UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMATUL

TEZEI DE DOCTORAT

CONTRIBUŢII CLINICO-EPIDEMIOLOGICE

PENTRU CUNOAŞTEREA UNOR

PARTICULARITĂŢI ALE NEUROPROTECŢIEI ÎN

GLAUCOMUL CU UNGHI DESCHIS

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

PROF. UNIV. DR. DOINA AZOICĂI

DOCTORAND

POPA SEVER ANDREI

2011

2

CUPRINS

INTRODUCERE

STADIUL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I – STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE ŞI

TEHNICI DE EVALUARE A DINAMICII PRODUCERII UMORII

APOASE

1. Unele date anatomice

2. Dinamica producerii umorii apoase şi metode de investigare 2. 1. Producerea umorii apoase

2. 2. Compoziţia umorii apoase

2. 3. Funcţiile şi scurgerea umorii apoase 3. Tehnici de evaluare a dinamicii umorii apoase

3. 1. Cicloscopia

3. 2. Fluorofotometria 3. 3. Gonioscopia directă şi indirectă

3. 3. 1. Scalele utilizate pentru examinarea gradului de deschidere a

unghiului irido-cornean

3. 3. 1. 1. Scala Schaffer 3. 3. 1. 2. Scala Scheie

3. 3. 1. 3. Scala Spaeth

CAPITOLUL II – PRESIUNEA INTRAOCULARĂ ŞI METODE DE

EVALUARE

1. Tonografia

2. Presiunea venoasă episclerală

3. Tonometria 3. 1. Date generale

3. 2. Factori care influenţează presiunea intraoculară

3. 2. 1. Cu influenţă pe termen lung 3. 2. 2. Cu influenţă pe termen scurt

3. 3. Clasificarea tonometrelor

3. 3. 1. Tonometre prin identaţie 3. 3. 2. Tonometre prin aplanaţie

3. 3. 3. Tonometre noncontact

3. 3. 4. Alte tonometre

3

CAPITOLUL III – NEUROPATIA GLAUCOMATOASĂ ŞI

NEUROPROTECŢIA ÎN GLAUCOM

1. Date generale, definiţii şi clasificări 2. Factorii determinanţi ai glaucomului

3. Ipotezele privind iniţierea şi progresia neuropatiei glaucomatoase

4. Neuroprotecţia axonilor 5. Neuroprotecţia celulelor gliale

6. Factorii de supravieţuire din axoni

7. Neuroprotecţia endogenă prin precondiţionare 8. Neuroprotecţia celulelor ganglionare retiniene

9. Neuroprotecţia ţintită pe semnalizarea intracelulară a apoptozei

10. Semnalizarea apoptozei prin mitocondrie

10. 1. Familia proteinelor BCL în apoptoză 10. 2. Mediatorii morţii secundare a celulei ganglionare retiniene

10. 3. Mediatori proteici ai morţii CGR

10. 4. Mediatori cu acţiuni distructiv / protectoare

CAPITOLUL IV – VARIATE CAUZE INFECŢIOASE ŞI NEIN-

FECŢIOASE IMPLICATE ÎN PRODUCEREA GLAUCOMULUI

1. Introducere 2. Iridociclita

2. 1. Iridociclita acută

2. 2. Iridociclita subacută

2. 3. Iridociclita cronică 3. Uveita anterioară acută

4. Sarcoidoza

5. Artrita reumatoidă juvenilă 6. Spondilita anchilozantă

7. Pars planitele

8. Sindromul Posner-Schlossman

9. Ciclita eterocromică Fuchs0 10. Boala Behçet

11. Sindromul Reiter

12. Sindromul Grant 13. Boli infecţioase implicate în producerea iridociclitei

13. 1. Rubeola congenitală

13. 2. Sifilisul 13. 3. Lepra

13. 4. Meningococcemia diseminată

13. 5. Febra hemoragică cu sindrom renal (nefropatia epidemică)

4

13. 6. HIV / SIDA

13. 7. Listerioza

14. Alte forme de inflamaţie 14. 1. Coroidite şi retinite

14. 2. Sindromul Vogt-Koyanagi-Harada

14. 3. Oftalmia simpatică 14. 4. Alte forme de retinită sau coroidită

14. 5. Keratitele interstiţiale

14. 6. Keratouveita virală 15. Sclerita şi episclerita

16. Terapia cu steroizi şi riscul producerii glaucomului

17. Glaucomul posttraumatic

17. 1. Hipertensiunea oculară asociată cu hemoragia intraoculară / 49 17. 2. Glaucomul asociat cu contuziile oculare

18. Glaucomul prin arsuri şi radiaţii

18. 1. Glaucomul şi arsurile chimice cu baze 18. 2. Glaucomul şi arsurile chimice cu acizi

18. 3. Glaucomul şi arsurile termice

18. 4. Glaucomul şi radioterapia 19. Hipertensiunea oculară şi dezvoltarea glaucomului cu unghi deschis

20. Factorii de risc pentru inducerea glaucomului

CAPITOLUL V – CÂMPUL VIZUAL NORMAL ŞI MODIFICĂ-

RILE ÎNREGISTRATE ÎN GLAUCOM 1. Acuitatea vizuală

2. Simţul cromatic

3. Sensibilitatea la contrast 3. 1. Contrast spaţial

3. 2. Contrast temporal

4. Afectarea nervului optic

5. Pahimetria 6. Biomicroscopia ultrasonică

7. Oftalmoscopia confocală prin scanare laser

8. Tomografia în coerentă optică 9. Polarimetria prin scanare laser

10. Perimetria

11. Câmpul vizual normal şi modificările înregistrate în glaucom 11. 1. Pierderea vederii periferice

11. 2. Defecte localizate ale fibrelor nervoase

11. 2. 1. Defecte arcuate

5

11. 2. 2. Pragul nazal

11. 2. 3. Pragul vertical

11.3. Depresiuni generalizate sau centrale ale câmpului vizual

CAPITOLUL VI - ORIENTĂRI TERAPEUTICE

1. Antagoniştii beta-adrenergici

2. Agoniştii α-adrenergici 3. Inhibitorii de anhidrază carbonică

4. Miotice (Parasimpaticomimetice directe)

5. Analogii de prostaglandine

CONTRIBUŢII PROPRII

CAPITOLUL VII – EVALUĂRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE

ASUPRA PREVALENŢEI PACIENŢILOR CU GLAUCOM.

OBSERVAŢII ÎN PERIOADA 2006-2010

1. Introducere

2. Material şi metode 3. Rezultate şi discuţii

3. 1. Analiza repartiţiei anuale pe sex şi medii a 996 pacienţi cu glaucom,

incluşi în studiu 3. 2. Repartiţia anuală şi pe grupuri de vârstă a lotului de pacienţi inclus în

studiu

3. 3. Analiza anuală, clinico-epidemiologică, a prevalenţei formelor clinice

de glaucom 3. 4. Analiza apariţiei formelor clinice de glaucom pe grupurile de vârstă

din structura lotului de 996 pacienţi

3. 5. Prezenţa unor comorbidităţi la pacienţii cu glaucom, incluşi în studiu 3. 6. Evaluări asupra relaţiei dintre glaucomul cu unghi deschis şi prezenţa

unor vasculopatii

4. Discuţii

5. Concluzii

CAPITOLUL VIII – CERCETĂRI PENTRU CUNOAŞTEREA

IMPLICĂRII UNOR AFECŢIUNI ÎN PRODUCEREA GLAUCO-

MULUI. OBSERVAŢII PE UN LOT DE 158 PACIENŢI ASISTAŢI

ÎN CLINICA DE OFTALMOLOGIE, SPITALUL CLINIC DE

URGENŢĂ „N. OBLU”, IAŞI

1. Introducere 2. Material şi metode

3. Rezultate şi discuţii

3. 1. Analiza datelor privind evoluţia tensiunii arteriale

6

3. 2. Diabetul zaharat

3. 3. Ateroscleroza

3. 4. Vasospasmul 4. Concluzii

CAPITOLUL IX – CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA

IMPLICĂRII UNOR AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE ÎN

AGRAVAREA EVOLUŢIEI GLAUCOMULUI. OBSERVAŢII PE

174 PACIENŢI ASISTAŢI ÎN CLINICA OFTALMOLOGIE

1. Introducere 2. Material şi metode

3. Rezultate

3. 1. Unele particularităţi ale lotului de 115 pacienţi cu glaucom secundar

3. 2. Evaluarea relaţiei a 115 pacienţi cu glaucom secundar şi unele afecţiuni implicate în inducerea acestuia

3. 3. Analiza repartiţiei anuale şi pe grupuri de vârstă a unui lot de 115

pacienţi cu glaucom secundar, în relaţie cu unele afecţiuni cu risc 3. 4. Evaluări asupra a două cazuri de glaucom secundar, asitate în clinica

de specialitate

4. Discuţii 5. Concluzii

CAPITOLUL X – STUDIUL CLINIC, COMPARATIV, PE LOTURI

DE PACIENŢI CU GLAUCOM TRATAŢI CU NEUROROTECTOA-

RE, ÎN CLINICA DE SPECIALITATE, ÎN PERIOADA 2006-2010 1. Introducere

2. Material şi metode

3. Rezultate şi discuţii 3. 1. Evaluări asupra evoluţiei presiunii intraoculare medii

3. 2. Aspecte privind eficienţa unor programe terapeutice

3. 3. Unele rezultate asupra evoluţiei câmpului vizual

3. 4. Prezentarea in extenso a două cazuri de glaucom primar cu unghi deschis, incluse în studiu

4. Concluzii

CAPITOLUL XI - CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA

IMPLICAŢIILOR MEDICALE ŞI SOCIO-ECONOMICE ALE

ASISTENŢEI BOLNAVILOR CU GLAUCOM. OBSERVAŢII ÎNTR-

O CLINICĂ DE OFTALMOLOGIE 1. Introducere

2. Material şi metode

3. Rezultate

7

3. 1. Unele caracteristici ale lotului de 63 pacienţi cu glaucom, incluşi în

studiul pentru evaluarea unor costuri financiare, comparativ, în anul 2006,

respectiv 2010 3. 1. 1. Repartiţia pe sex

3. 1. 2. Repartiţia pe grupuri de vârstă

3. 1. 3. Repartiţia pe tipuri de glaucom 3. 1. 4. Analiza distribuţiei în raport cu gravitatea

3. 2. Unele evaluări ale costurilor financiare pentru asistenţa a 63 pacienţi

cu glaucom, internaţi în anul 2006 şi, comparativ, în 2010, în Clinica a II-a Oftalmologie

4. Discuţii

5. Concluzii

PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA

CONCLUZII FINALE

BIBLIOGRAFIE

LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE

ANEXA – Xerox al lucrărilor referitoare la Contribuţii proprii, publicate in extenso, în Revista Medico-Chirurgicală, Iaşi, cotată CNCSIS B+,

indexată MEDLINE şi Index Medicus

8

INTRODUCERE

Începând cu anul 1920, s-au efectuat numeroase studii

epidemiologice şi clinice pentru a evalua nivelurile prevalenţei

glaucomului, care, în general, este insuficient diagnosticat şi raportat. Polimorfismul manifestărilor clinice, îndeosebi celor de debut,

crează dificultăţi în stabilirea diagnosticului cât mai precoce şi astfel, să fie

posibil a se institui un tratament eficient inclusiv asociat cu strategiile pentru neuroprotecţie care să blocheze mecanismele care pot determina

deteriorări ale neuronilor retinei şi de la alte niveluri ale căilor vizuale.

La început, erau incluşi între cazurile cu glaucom, pacienţii cu

hipertensiune oculară dar după introducerea în folosinţă a gonioscopului, în 1938, de către Barkan, a fost posibilă cunoaşterea celor două tipuri de

glaucom, primar cu unghi deschis (GPUD), respectiv, cu unghi închis

(GPUI). Deja primele studii efectuate în anii următori au stabilit că

aproximativ, 2% din persoanele cu vârsta de peste 40 ani erau afectate de

glaucom. Începând cu anii 1970, s-au adus ameliorări în ce priveşte

metodologia investigaţiilor la nivel populaţional, stabilindu-se criterii

pentru o analiză structurală a persoanelor afectate, asociindu-se şi folosirea

analizatorului Fridman pentru evaluarea câmpului vizual. Astfel, s-a constatat că în majoritate cazurile de glaucom erau primare şi cu unghi

deschis.

A urmat efectuarea a numeroase studii, în variate arii geografice, care au permis categorisirea glaucomului pe etnii, grupuri de vârstă, sex şi

pe tipul de glaucom cu unghi deschis şi respectiv, închis.

Diferite studii epidemiologice au evidenţiat că deşi nivelul

presiunii intraoculare (PIO) constituie un evident factor de risc pentru apariţia glaucomului, acesta nu este suficient pentru a constata existenţa

glaucomului deoarece, în unele cazuri se constată modificări ale discului

optic şi a câmpului vizual în absenţa unor PIO crescute şi dimpotrivă, persoane cu presiune crescută şi fără nici o evidenţă a neuropatiei optice.

Studiile clinico-epidemiologice au reuşit să evalueze că în 2010, existau la

nivel mondial, 60,5 milioane de persoane cu glaucom, iar prognoza pentru 2020 arată o creştere de până la 79,6 milioane. Dintre acestea 74% vor fi

cazurile de GPUD, iar 59% din total cazuri de glaucom vor fi înregistrate la

femei. În Asia, prevalenţa este de 47% dintre care 87% cazuri de GPUI.

9

STADIUL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I

STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE ŞI TEHNICI DE

EVALUARE A DINAMICII PRODUCERII UMORII APOASE

Umoarea apoasă este în contact virtual cu toate porţiunile

globului ocular, deşi cele două structuri implicate in dinamica ei sunt corpul ciliar, locul de producere şi limbul sclero-cornean, locul de

absorbţie, acestea fiind în legătură strânsă cu elementele din jurul lor.

Corpul ciliar este ataşat pintenului scleral creând un spaţiu virtual supraciliar, între acesta şi scleră; pe secţiune, corpul ciliar are o formă

triunghiulară, reprezentată de procesele ciliare (locul de formare al umorii

apoase) situate intern şi anterior, extinzându-se aproximativ 2 mm posterior

la nivelul pars plicata (corona ciliaris); procesele ciliare apar structurate în aproximativ 70 de creste radiare (procesele ciliare majore), între ele

găsindu-se un număr egal de creste mai mici (procesele ciliare minore sau

intermediare); partea posterioară a corpului ciliar, pars plana (orbicularis ciliaris) are o porţiune internă netedă şi se uneşte cu coroida la nivelul ora

serrata.

Producerea umorii apoase are loc urmare a trecerii componentelor plasmatice în reţeaua capilară a proceselor ciliare. Pentru a

ajunge în camera posterioară, aceasta trebuie să treacă prin cele trei straturi

ale proceselor ciliare: peretele capilar, stroma şi epiteliul. Principala barieră

o constituie membrana celulară şi joncţiunile, substanţele trecând prin trei mecanisme diferite: difuziune (substanţele liposolubile); ultrafiltrare (apa şi

substanţele hidrosolubile, în funcţie de mărime şi încărcarea electrică) şi

secreţie (substanţele hidrosolubile de dimensiuni mari). Metabolismul vitrosului şi a retinei par, de asemenea, să fie legate

de UA, aminoacizii şi glucoza trec în vitros din UA. La acestea, se adaugă

rolul imunitar, celular şi umoral al UA, atunci când este prezentă o inflamaţie sau o infecţie.

3. Tehnici de evaluare a dinamicii umorii apoase

3. 1. Cicloscopia

3. 2. Fluorofotometria

3. 3. Gonioscopia directă şi indirectă

10

CAPITOLUL II

PRESIUNEA INTRAOCULARĂ ŞI METODE DE EVALUARE

3. 2. Factori care influenţează pe termen lung presiunea

intraoculară 3. 2. 1. Factori cu influenţă pe termen lung. Următorii factori par

a influenţa PIO, într-o manieră variabilă, în decursul întregii vieţi a unui

individ: amprenta genetică, vârsta, sexul, erorile refractive, rasa. Genetica. PIO în populaţia generală pare a fi condiţionată

ereditar, într-o manieră poligenică, multifactorială. PIO tinde să fie mai

mare la subiecţii cu excavaţie mai mare şi la cei care au rude cu glaucom cu unghi deschis.

Vârsta. Copiii au o PIO mai mică decât populaţia generală, deşi o

măsuratoare exactă nu se poate efectua. PIO medie este 11,4±2,4 mm Hg la

nou-născuţi şi 8,4±0,6 mm Hg la copii sub 4 luni. Un alt studiu a găsit PIO 18 mm Hg la prematuri. Anestezia generală sau agenţii hipnotici la copiii

mai mari scad PIO artificial. Sub halotan s-a găsit 7,8±0,4 mm Hg la vârsta

de 1 an cu o creştere gradată de aproximativ 1 mm Hg pe am de vârstă ajungându-se la 11,7±0,6 mm Hg la 5 ani.

3. 2. 2. Factori cu influenţă pe termen scurt : variaţiile diurne;

variaţiile posturale; mişcările pleoapelor şi ale ochilor; condiţii intraoculare; condiţii sistemice; condiţii de mediu; anestezia generală;

alimentele şi medicamentele.

3. 3. Clasificarea tonometrelor

3. 3. 1. Tonometrul prin indentaţie Schiøtz

3. 3. 2. Tonometre prin aplanaţie

3. 3. 3. Tonometre noncontact

3. 3. 4. Alte tonometre

CAPITOLUL III

NEUROPATIA GLAUCOMATOASĂ

Neuropatia glaucomatoasă este un răspuns la factorii de stres anormali (factori primari de risc) interacţionând cu câţiva factori secundari,

cum ar fi, în unele cazuri, o predispoziţie genetică. Din numeroase studii

clinice şi experimentale (35, 99, 142) reiese că nivelul PIO este un factor de risc primar pentru neuropatia optică la retina de mamifer.

11

O observaţie cu semnificaţie majoră este aceea că PIO, indiferent

dacă e la om (patologia scurgerii trabeculare în GPUD sau glaucoamele

secundare) sau este cauzată experimental sau are o bază genetică la animalele vertebrate (iepure, câine, şoarece, şobolan sau maimuţă)

determină o afectare a retinei.

Presiunea poate acţiona ca un stimul primar direct pentru apoptoza celulelor neurale, dar ipoteza dominantă este că anumite semnale secundare

determină necroza sau apoptoza CGR. În plus faţă de creşterea PIO există

numeroase dovezi din studii pe pacienţi cu PIO normală (glaucom cu tensiune normală) pentru a indică faptul că modificările hemodinamice

cronice, cum ar fi cele din apneea de somn sau disfuncţii vasospastice

episodice localizate în microcirculaţia oftalmică pot fi, de asemenea, factori

de risc primari. Aceasta afectează, în principal, CGR şi axonii lor localizaţi în zone unde vascularizaţia este limitată, cum ar fi retina şi capul nervului

optic / microvascularizaţia laminei cribrosa. Disfuncţii focale în reglarea

fluxului sangvin prin mecanisme intrinseci (autoreglatorii) sau extrinseci la acest nivel pot duce la stress ischemic a corpului CGR sau a axonilor

nemielinizaţi din capul nervului optic.

Ipotezele privind iniţierea şi progresia neuropatiei glaucomatoase. În principal, este necesar să se ia în considerare pierderea cronică a CGR şi

a fibrelor nervoase. În disfuncţia vasculară, incapacitatea microvaselor

retiniene, într-o arie localizată, de a se autoregla împotriva PIO poate duce

la hipoperfuzie şi ischemie focală care determină depăşirea mecanismelor autoreglării care temporar determină reperfuzia (mediată de creşterea

nivelului pCO2). Acest răspuns ciclic poate determina episoade tranzitorii

repetitive de ischemie-reperfuzie de-a lungul unei perioade lungi de timp, cauzând o pierdere focală graduală a CGR şi subţierea fibrelor nervoase la

acest nivel.

Un postulat similar poate fi formulat şi pentru episoadele de

ischemie-reperfuzie de la nivelul capului nervului optic / lamina cribrosa atunci când sunt supuse compresiunii prin creşterea PIO. Localizarea

patologiei microvasculare în subregiuni de la nivelul capului nervului optic

explică afectarea focală a afectării CGR şi subţierea fibrelor nervoase. Această teorie vasculară include ambele teorii generale asupra

iniţierii patologiei glaucomatoase retiniene: patologia axonală ducând la

pierderea CGR (primară sau moarte celulară retrogradă) sau afectarea corpului celulelor ganglionare, urmate de degenerare axonală (secundară

sau anterogradă). Este posibil ca amândouă formele să apară în glaucom.

12

CAPITOLUL IV

CAUZELE PRINCIPALE, INFECŢIOASE ŞI

NEINFECŢIOASE, IMPLICATE ÎN PRODUCEREA

GLAUCOMULUI

Orice porţiune a ochiului poate fi afectată de procesul inflamator,

incluzând uveea (uveită), corneea (keratite), sclera (sclerite) şi episclera (episclerite). Uveitele sunt de departe cele mai frecvente şi pot avea o

evoluţie acută sau cronică. Majoritatea formelor acute implică uveea

anterioară (irite sau iridociclite), pe când formele cronice, definite ca persistenţa inflamaţiei 3 luni sau mai mult, au fost clasificate în patru

grupuri: uveite anterioare (irite, iridociclite); uveite intermediare (pars

planite); uveite posterioare (coroidite sau corioretinite) şi uveite anterioare şi posterioare (panuveite).

Frecvenţa relativă a acestor patru tipuri de uveită cronică sunt

45,8%, 15,3%, 14,5% şi 24,5%. Forma cea mai frecventă de inflamaţie care

produce frecvent hipertensiune oculară este iridociclita. Alte cauze: sarcoidoza, artrita reumatoidă juvenilă, spondilita

anchilozantă, pars planitele, sindromul Posner-Schlossman, ciclita

eterocromică Fuchs, boala Behçet, sindromul Reiter, sindromul Grant. Bolile infecţioase implicate în producerea iridociclitei pot fi:

rubeola congenitală, sifilisul, lepra, meningococcemia diseminată, febra

hemoragică cu sindrom renal (nefropatia epidemică), HIV / SIDA, listerioza. Alte intervenţii cu risc: coroidite şi retinite, sindromul Vogt-

Koyanagi-Harada, oftalmia simpatică, alte forme de retinită sau coroidită,

keratitele interstiţiale, keratouveita virală, sclerita şi episclerita, terapia cu

steroizi, traumatismele, arsuri şi radiaţii.

CAPITOLUL V

CÂMPUL VIZUAL NORMAL ŞI MODIFICĂRILE ÎNREGISTRATE ÎN GLAUCOM

1. Acuitatea vizuală ete cea mai folosită metodă pentru a

evidenţia integritatea opticii oculare şi a mecanismelor neurale care

deservesc regiunea foveală. Acuitatea vizuală (AV) optimă necesită ca atât componenta optică cât şi cea neurală să funcţioneze corespunzător. Se

compară AV cu valorile anterioare cunoscute. Dacă este în scădere, trebuie

eliminată posibilitatea glaucomului cu unghid deschis (GPUD) sau cauzele

13

secundare ale pierderii vederii, fie că este vorba despre cataracte,

degenerescenţă maculară legată de vârstă (DMLV), modificări ale

suprafeţei oculare (de exemplu, sindromul de ochi uscat), sau efecte adverse ale medicaţiei actuale (în special, dacă sunt utilizate miotice).

2. Simţul cromatic. Reducerea sensibilităţii la vederea culorilor a

fost descrisă în diferite forme de glaucom şi poate preceda pierderea vederii centrale sau periferice detectate prin scăderea acuităţii vizuale sau a

perimetriei.

3. Sensibilitatea la contrast. Pierderi subtile a vederii centrale sau periferice la pacienţii cu glaucom pot fi detectate cu ajutorul testelor

standard de masurare a gradului de contrast necesar discriminării dintre doi

stimuli vizuali adiacenţi.

4. Afectarea nervului optic. Se produce într-o perioadă relativ lungă (luni sau ani) şi pare a fi datorată presiunii intraoculare (PIO)

ridicate. Pacienţii cu hipertensiune oculară (HTO) care nu au modificări la

nivelul discului optic, la nivelul fibrelor nervoase sau la câmpul vizual sunt consideraţi suspecţi de glaucom deoarece au un risc mai mare de a dezvolta

această afecţiune. Totuşi relaţia dintre HTO şi dezvoltarea leziunilor

rămâne neclară deoarece mulţi pacienţi cu HTO nu dezvoltă glaucom, pe când alţii, cu PIO aparent normală, dezvoltă modificări glaucomatoase.

Aceasta sugerează existenţa unei variabilităţi considerabile,

interindividuală, a nivelului PIO necesar să producă leziuni la nivelul

nervului optic. Oftalmoscopia confocală prin scanare laser (OCSL). OCSL

oferă imagini în timp real, tridimensionale ale discului optic şi ale fibrelor

nervului optic, fără necesitatea dilatării pupilare sau a transparenţei mediilor. Un sistem optic confocal focusează pe o porţiune mică de ţesut,

ceea ce creează imagini tomografice de rezoluţie mare. Ţesutul este

iluminat şi recreat punct cu punct printr-un punct stenopeic. Sistemul este

confocal deoarece atât punctul stenopeic de iluminare cât şi cel prin care se face achiziţia datelor corespunde aceluiaşi punct focal al ţesutului. O

imagine tridimensională poate fi obţinută prin variaţia coordonatelor x, y şi

z. Tomograful retinian Heidelberg (HRT) este disponibil ca sistem pentru achiziţia şi analiza imaginilor polului posterior, fiind util pentru

investigarea discului optic.

Câmpul vizual normal şi modificările înregistrate în glaucom. Fibrele nervoase care colectează informaţiile vizuale de la retină se adună

la aproximativ 10-15 grade nazal de fovee. Această regiune corespunde

capului nervului optic şi deoarece nu există fotoreceptori în această arie,

14

creează o depresiune la nivelul câmpului vizual normal („pata oarbă”).

Deoarece imaginea formată la nivelul retinei este inversată atât vertical cât

şi orizontal, pata oarbă este localizată temporal fixaţiei. Pierderea vederii periferice. Modificări la nivelul vederii

periferice a câmpului vizual (prag nazal periferic, prag vertical, defecte în

sectorul temporal) sunt mai frecvente în asociaţie cu scotoame în zona central arcuată, deşi la unii pacienţi cu modificări incipiente de câmp

vizual, defectele periferice pot fi singurele detectate.

CAPITOLUL VI

ORIENTĂRI TERAPEUTICE

Farmacoterapia antiglaucomatoasă este complexă, incluzând

preparate cu antagonişti beta-adrenergici, agonişti alfa-adrenergici, miotice, prostaglandine, inhibitori de anhidrază carbonică, agenţi hiperosmotici ş.a.

Antagoniştii beta-adrenergici, administraţi topic (beta-blocanţi),

au fost recunoscuţi pentru eficacitatea lor favorabilă, siguranţa şi abilitatea lor de a fi toleraţi. Aceştia supresează producţia umorii apoase de către

corpul ciliar dar nu întotdeauna presiunea intraoculară (PIO) este

satisfăcătoare atunci când sunt utilizaţi ca monoterapie. Agoniştii α-adrenergici sunt recent intraţi în arsenalul terapeutic,

începând cu apraclonidina, derivată din clonidină, dar cu o structură mai

polară şi mai puţin permeabilă pentru bariera hemato-encefalică. Ca urmare

are puţine efecte adverse cerebrale şi, de asemenea, sistemice (hipotensiune arterială). Brimonidina este cel mai recent agonist α-adrenergic.

Inhibitorii de anhidrază carbonică au fost folosiţi în tratamentul

glaucomului în ultimii 50 de ani. Anhidraza carbonică este o enzimă din epiteliul ciliar care dirijează secreţia de bicarbonat şi fluxul umorii apoase

în camera posterioară. Inhibiţia acestei enzime cu acetazolamidă

administrată oral scade producţia umorii apoase şi PIO cu 25-30%.

Miotice (Parasimpaticomimetice directe). Pilocarpina sau carbacolul au fost folosiţi pentru scăderea PIO dar au devenit mai puţin

folosiţi în urma apariţiei noilor preparate şi mai eficiente şi cu mai puţine

reacţii adverse. Analogii de prostaglandine sunt o clasă nouă de hipotensoare

oculare şi reprezintă cel mai mare pas în terapia glaucomului de la apariţia

timololului în 1978.

15

CONTRIBUŢII PROPRII

CAPITOLUL VII

CERCETĂRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE ASUPRA

PREVALENŢEI PACIENŢILOR CU GLAUCOM.

OBSERVAŢII ÎN PERIOADA 2006-2010

1. Introducere

Termenul de glaucom include un grup de afecţiuni care diferă în ceea ce priveşte manifestările clinice, în fiziopatologie şi conduita

terapeutică. În schimb, aceste afecţiuni sunt caracterizate prin leziuni la

nivelul nervului optic, scăderea câmpului vizual şi, în mod frecvent, au

relaţie cu creşterea nivelului PIO. După introducerea gonioscopiei, a fost posibilă diferenţierea glaucomului primar cu unghi deschis (GPUD) şi cel

cu unghi închis (GPUI). În cele mai multe cazuri, s-a menţionat că

persoanele în vârstă de peste 40 ani sunt afectate de GPUD, considerându-se a fi implicată hipertensiunea intraoculară (HTO) de peste 20 mmHg, dar

s-a constatat că există glaucom şi la persoane cu PIO normală.

2. Material şi metode Cercetările au inclus un lot de 8118 pacienţi, cu afecţiuni

oftalmologice, dintre care 996 (12,3%) cu glaucom, asistaţi în Clinica a II-a

Oftalmologie, Sp. Clinic de Urgenţe „Prof. dr. N. Oblu” Iaşi, în perioada 2006-2010. Lotul de 996 pacienţi cu glaucom a inclus, cumulativ, pentru

perioada luată în studiu: 371 (31,2%) bărbaţi şi 5625 (62,7%) femei;

provenind 448 (44,9%) din urban şi 557 (56,0%) din rural, repartizate în 5 subgrupuri de vârstă pentru intervalui demografic: 21-peste 61 ani şi

aparţinând la 4 forme clinice: GPUD (53,9%), GTN (22,6%), GPUI (5,7%)

şi GS (17,8%).

Culegerea informaţiilor s-a realizat computerizat, pornind de la foile de observaţie, fişele de anchetă clinico-epidemiologică şi rapoartele

oficiale periodice. Prelucrarea şi interpretarea rezultatelor s-au realizat prin

metode epidemiologice clasice şi computerizate, utilizând programele de statistică EPI/INFO şi SPSS.

3. Rezultate

3. 1. Analiza repartiţiei anuale pe sex şi medii a 996 pacienţi cu

glaucom, incluşi în studiu

16

Tabelul XIII

Unele caracteristici ale lotului de studiu

Anul Frecvenţa

absolută

Frecvenţa

procentuală

Frecvenţa procentuală

cumulată

2006 202 20,3 20,3

2007 177 17,8 38,1

2008 247 24.8 62,9

2009 142 14,3 77,1

2010 228 22,9 100,0

Total 996 100,0

GTN:

22.6%

GPUI:

5.7%

GS:

17.8%

GPUD:

53.9%

Fig. 14. Distribuţia pe categorii de forme clinice, a lotului de bolnavi cu

glaucom, inclus în studiul clinico-epidemiologic

3. 2. Repartiţia anuală şi pe grupuri de vârstă a lotului de

pacienţi inclus în studiu. Prevalenţa cazurilor de glaucom, de toate tipurile, a înregistrat o

dispersie anuală, pentru cei 5 ani luaţi în studiu, cu diferenţe

nesemnificative statistic (p>0,05), situaţie evidenţiată şi în ceea ce priveşte

repartiţia pe grupuri de vârstă, îndeosebi, pentru cele cuprinse între 21-50 ani.

3. 3. Analiza anuală, clinico-epidemiologică, a prevalenţei

formelor clinice de glaucom. În cei 5 ani luaţi în studiu, diagnosticul de certitudine a fost stabilit

pentru 996 cazuri asistate pentru una din cele 4 forme clinice de glaucom.

17

74

64

91

55

87

128

113

156

87

141

y(masc.) = 1,7x + 69,1

R2 = 0,0315

y(fem.) = 125

R2 = 0

0

50

100

150

200

2006 2007 2008 2009 2010 ani

nr. cazuri

masculin feminin Linear (masculin) Linear (feminin)

Fig. 15. Repartiţia, anuală, pe sex, a unui lot de 996 pacienţi cu glaucom, asistaţi într-o clinică de specialitate, în perioada 2006-2010

83

92

107

60

106

119

85

149

122

82

y(urban) = 1,4x + 85,4

R2 = 0,0131

y(rural) = 0,3x + 110,5

R2 = 0,0003

0

50

100

150

200

2006 2007 2008 2009 2010 ani

nr. cazuri

urban rural Linear (urban) Linear (rural)

Fig. 16. Repartiţia, anuală, pe medii, a unui lot de 996 pacienţi cu glaucom, asistaţi într-o clinică de specialitate, în perioada 2006-2010

18

Cu valori de prevalenţă semnificativ mai mari, au fost pacienţii cu

GPUD (53,9%), urmaţi de cei cu GTN (22,6%), GS (17,8%) şi GPUI

(5,7%). În cazul pacienţilor cu GPUD, valorile anuale de prevalenţă nu au avut diferenţe semnificative (p > 0,05), acestea mergând de la cele mai mici

în anul 2009 (50,7%), la cele mai mari, din 2010 (59,2%). Deci, această

formă clinică, atât anual, cât şi cumulativ, pentru perioada luată în studiu, a înregistrat, aproximativ, 50% din totalul cazurilor.

Prin comparaţie, celelalte forme clinice s-au situat pe poziţii

variate: a II-a – GTN: 22,6%, cu oscilaţii anuale între 15,3% (în 2010) şi 26,0% (în anul 2007) (p < 0,05); în a III-a poziţie - GS: 17,8%, cu 15,8% în

anul 2007 şi 21,1% în 2009 (p < 0,05); a IV-a – GPUI: 5,7%, cu variaţii

anuale mai mari, de 4,0% în 2006 şi 8,3% în 2010 (p < 0,05).

3. 4. Analiza anuală a formelor clinice de glaucom în relaţie cu

grupurile de vârstă şi pe mediu, a lotului de 996 pacienţi

Pentru a încerca să evidenţiem unele particularităţi ale prevalenţei celor patru forme clinice de glaucom, în relaţie cu grupurile de vârstă, s-a

realizat o analiză, pentru fiecare din cei 5 ani luaţi în studiu.

57,453,6 53

50,7

59,2

24,7 26 25,921,1

15,319,8

15,8 16,221,1

17,1

4 4,5 4,87 8,3

y(GPUD) = -2,07x + 58,85

R2 = 0,924

y(GTN) = -1,09x + 27,15

R2 = 0,3763

y(GS) = 0,43x + 17,15

R2 = 0,0446

y(GPUI) = 0,93x + 2,75

R2 = 0,821

0

20

40

60

80

100

2006 2007 2008 2009 2010 ani

% din total

GPUD GTN GS GPUI

Linear (GPUD) Linear (GTN) Linear (GS) Linear (GPUI)

Fig. 19. Repartiţia pe forme clinice de glaucom a unui lot de 996 pacienţi

asistaţi într-o clinică de specialitate, în perioada 2006 – 2010

19

Tabelul XXII

A. Tipurile de glaucom în relaţie cu vârsta

Tipul de

glaucom

Vârsta (ani)

20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 ≥71 Total

GPUD N 43 68 40 33 35 56 56 51 74 45 38 539

% 66,2 63,0 38,1 44,0 70,0 49,6 51,4 54.3 57,4 56,2 55,9 54,1

GPUI N 5 6 6 5 1 5 6 5 6 7 5 57

% 7,7 5,6 5,7 6,7 2,0 4,4 5,5 5.3 4,7 8,8 7,4 5,7

GS N 3 11 42 23 4 27 11 19 19 10 6 175

% 4,6 10,2 40,0 30,7 8,0 23,9 10,1 20.2 14,7 12,5 8,8 17,6

GTN N 14 23 17 14 10 25 36 19 30 18 19 225

% 21,5 21,3 16,2 18,7 20,0 22,1 33,0 20.2 23,3 22,5 27,9 22,6

Total N 65 108 105 75 50 113 109 94 129 80 68 996

% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100.0 100,0 100,0 100,0 100,0

B. Teste de semnificaţie statistică

Testul Chi-pătrat

Valoare df Semnif. asimpt. p

Pearson Chi-pătrat 86.731 30 .000

Raportul şanselor 82.428 30 .000

Coef. de contingenţă .283 .000

N 996 SS

20

În apariţia şi evoluţia sa, glaucomul, cu unele diferenţe de la o

formă clinică la alta, este influenţat de prezenţa unor comorbidităţi. Între

acestea, adesea sunt semnalate, cu pondere deosebită, hipertensiunea arterială (HTA), hipotensiunea arterială (hTA), diabetul zaharat (DZ),

ateroscleroza (ATS) şi bolile coronariene (BC).

Studiul nostru a evidenţiat prezenţa, în ordinea valorilor de prevalenţă, cumulativ pentru cei 5 ani, a HTA (26,9%), DZ (14,7%), hTA

(9,3%), ATS (8,9%) şi BC (4,6%). La acestea, se adaugă prezenţa

vasospasmului (32,5%), migrenei (19,2%) şi a extremităţilor reci (39,2%). Evaluările anuale şi pe categorii de comorbidităţi arată că HTA a fost

asociată, în proporţii medii, de 20-40%, cu diferenţe anuale nesemnificative

statistic (p > 0,05); DZ as înregistrat diferenţe anuale semnificative

(p<0,01); pentru hTA, ATS şi BC, diferenţele au fost puternic semnificative (p < 0,001). Pentru manifestările nesistemice, vasospasmul,

migrena şi extremităţile reci, valorile de prevalenţă nu au prezentat

diferenţe semnificative anuale şi, comparativ, între acestea (p>0,05). În perioada 2006-2010, cumulativ, au fost asistaţi, într-o clinică de

specialitate, 539 pacienţi cu GPUD, cu o repartiţie anuală cu mai puţin de

100 cazuri (2009 – 72; 2007 - 95) şi cu 104 la 134 cazuri în ceilalţi ani (2006 – 104; 2008 şi 2009 - 134). Pe primul loc s-a situat, cu valori

cumulative pentru 5 ani, prezenţa vasospasmului (59,0%), urmată de HTA

(49,7%), DZ (27,2%) şi ATS (16,5%).

Analiza anuală arată diferenţe semnificative pentru HTA (37,3% la 71,5%); ATS (8,3 % la 27,0%) (p < 0,05); DZ (15,0% la 44,2%) şi

vasospasm (68,6% la 83,1%).

Sunt cunoscute rezultatele obţinute, în cercetări clinico-epidemiologice, de către numeroşi autori care atestă implicarea, în mod

semnificativ, a comorbidităţilor luate în studiu, în apariţia şi evoluţia

glaucomului, precum şi în eficienţa unor programe terapeutice.

Se apreciază că GPUD este forma cea mai comună, în majoritatea ţărilor unde s-au realizat studi clinico-epidemiologice, ca, de exemplu, în

SUA, 60-70% dintre cazurile cu glaucom, totalizând, în anul 2000,

aproximativ 2,5 milioane, iar la nivel mondial, în 2010, se estima existenţa a 45 milioane, dintre care 4,5 milioane cu orbire bilaterală. În fiecare an,

peste 2 milioane de persoane dezvoltă glaucom.

Cele mai multe studii au fost efectuate în Europa occidentală şi în SUA, indicând o prevalenţă a cazurilor de GPUD de 0,5 – 1%, deşi au fost

semnalate şi valori de prevalenţă de 3 – 4% din populaţia în vârstă de peste

40 ani.

21

Tabelul XXXIII

Analiza statistico-matematică a relaţiei dintre glaucomul primar cu unghi deschis şi unele comorbidităţi semnalate în lotul de pacienţi studiaţi

A. Hipertensiunea arterială şi GPUD

HTA

GPUD

Total

Valoare

Semnif.

asimpt.

Semnif.

aprox.

DA NU Int. încredere

95%

DA 178 91 269 Pearson Chi-

pătrat 21.385 .000

33.0% 20.0% 27.0% Raportul

şanselor 21.740 .000

NU 361 365 726 Coef. de

contingenţă .145 .000

67.0% 80.0% 73.0%

Odds Ratio pt.

HTA (DA /

NU)

1.978 1.478 2.647

Total 539 456 995 Pt. cohorta

GPUD = DA 1.331 1.189 1.489

100.0% 100.0% 100.0% Pt. cohorta GPUD = NU

.673 .561 .807

B. Hipotensiunea arterială şi GPUD

hTA

GPUD

Total

Valoare

Semnif.

asimpt.

Semnif.

aprox.

DA NU Int. încredere

95%

DA 56 42 98 Pearson Chi-

pătrat .387 .534

10.4% 9.2% 9.8% Raportul

şanselor .388 .533

NU 483 414 897 Coef. de

contingenţă .020 .534

89.6% 90.8% 90.2% Odds Ratio pt.

hTA (DA / NU) 1.143 .750 1.741

Total 539 456 995 Pt. cohorta

GPUD = DA 1.061 .885 1.273

100.0% 100.0% 100.0% Pt. cohorta

GPUD = NU .929 .731 1.180

22

C. Diabetul zaharat şi GPUD

DZ

GPUD

Total

Valoare

Semnif.

asimpt.

Semnif.

aprox.

DA NU Int. încredere

95%

DA 106 41 147 Pearson Chi-

pătrat 22.356 .000

19.7% 9.0% 14.8% Raportul

şanselor 23.211 .000

NU 433 415 848 Coef. de

contingenţă .148 .000

80.3% 91.0% 85.2% Odds Ratio pt.

DZ (DA / NU) 2.478 1.686 3.641

Total 539 456 995 Pt. cohorta

GPUD = DA 1.412 1.252 1.593

100.0% 100.0% 100.0% Pt. cohorta

GPUD = NU .570 .436 .746

3. 6. Evaluări asupra relaţiei dintre glaucomul cu unghi deschis

şi prezenţa unor vasculopatii

În perioada 2006-2010, cumulativ, au fost asistaţi, într-o clinică de

specialitate, 539 pacienţi cu GPUD, cu o repartiţie anuală cu mai puţin de

100 cazuri (2009 – 72; 2007 - 95) şi cu 104 la 134 cazuri în ceilalţi ani (2006 – 104; 2008 şi 2009 - 134). Pe primul loc s-a situat, cu valori

cumulative pentru 5 ani, prezenţa vasospasmului (59,0%), urmată de HTA

(49,7%), DZ (27,2%) şi ATS (16,5%). Analiza anuală arată diferenţe semnificative pentru HTA (37,3% la 71,5%); ATS (8,3 % la 27,0%) (p <

0,05); DZ (15,0% la 44,2%) şi vasospasm (68,6% la 83,1%).

4. Discuţii În anul 2000, se estima existenţa, la nivel mondial, a 66,8 milioane

persoane cu GPUD, dintre care 6,7 milioane cu orbire bilaterală. Quigley şi

Broman (318), în anul 2006, estimau că, în 2010 vor exista 60,5 milioane

de cazuri cu glaucom primar şi 79,6 milioane, în 2020. Orbire bilaterală vor înregistra 8,4 milioane în 2010 şi 11,2 milioane, în 2020. Se insistă pe

importanţa unui diagnostic precoce în glaucom, pornind de la datele din

antecedentele bolnavului şi cele care rezultă dintr-o examinare clinică generală şi una oftalmologică. Autorul menţionează faptul că semnele

iniţiale de glaucom sunt, adesea echivoce, motiv pentru care un diagnostic

de probabilitate va fi urmat de exaimnări folosind teste de sensibilitate, perimetria automatizată, polarimetria şi oftalmoscopia laser.

23

CAPITOLUL VIII

CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA IMPLICĂRII UNOR

AFECŢIUNI ÎN APARIŢIA GLAUCOMULUI. OBSERVAŢII

PE 996 DE PACIENŢI ASISTAŢI ÎN CLINICA DE

OFTALMOLOGIE, SPITALUL DE URGENŢĂ

„PROF. DR. N. OBLU” IAŞI

1. Introducere

De-a lungul timpului, au fost identificaţi mai mulţi factori de risc pentru declanşarea şi evoluţia glaucomului primitiv cu unghi deschis

(GPUD). Majoritatea dovezilor care atestă existenţa factorilor de risc în

etiopatogenia GPUD au fost obţinute prin evaluări ale prevalenţei sau studii caz-martor. Acestea au fost completate prin rezultatele obţinute în studii

clinice şi cele de cohortă, care au permis cunoaşterea incidenţei şi

prevalenţei cazurilor de GPUD.

2. Material şi metode

Studiul retroprospectiv, a fost realizat pe 8118 de pacienţi, internaţi

în Clinica a II-a Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. dr. N. Oblu” Iaşi, în perioada 2006-2010. Pacienţii au fost împărţiţi în două loturi,

unul cu cei diagnosticaţi cu glaucom (orice formă clinică) şi lotul martor

format din bolnavii internaţi pentru diverse patologii oculare. Au fost excluse internările multiple în cazul grupului cu patologie generală, iar în

grupul cu glaucom s-a urmărit evoluţia diferitelor patologii asociate,

precum şi identificarea factorilor de risc general şi ocular, asociaţi. Toţi pacienţii au fost evaluaţi clinic general şi oftalmologic, iar

rezultatele au fost incluse în fişa de observaţie clinică, folosindu-se

examinările interclinice, de medicină internă, paraclinice, reţinându-se, în

mod deosebit, antecedentele patologice. Datele, incluse într-o fişă clinico-epidemiologică, au fost prelucrate şi interpretate prin metode

epidemiologice, statistico-matematice şi computerizate.

3. Rezultate şi discuţii

3. 1. Analiza datelor privind evoluţia tensiunii arteriale

În Clinica a II-a Oftalmologie au fost internaţi, în perioada 2006-

2010, 8118 pacienţi (pacienţii cu internări multiple au fost luaţi în evidenţă, în studiu, la o singură prezentare). Dintre aceştia, 996 (21,0%) au prezentat

glaucom, fiind trataţi în perioada luată în studiu şi au fost evaluaţi la

24

intervale regulate, atât din punct de vedere clinic general, a afecţiunilor

asociate, cât şi oftalmologic.

În relaţie cu forma clinică, pacienţii cu glaucom au fost împărţiţi în subgrupuri incluzând: glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD),

glaucom cu tensiune normală (GTN), glaucom primitiv cu unghi închis

(GPUI) şi glaucoame secundare (GS). Dintre pacienţii cu glaucom, 539 (54,1%) au prezentat GPUD, 225 (22,6%) GTN, 57 (5,7%) pacienţi cu

GPUI şi 175 (21,6%) cazuri cu GS. În tot grupul cu glaucom, incidenţa

HTA a fost de 269 (27,0%) cazuri, ceea ce înseamnă o valoare de 3 ori mai mare decât în grupul martor, la care aceasta a fost de 8%. La nivelul

subgrupurilor s-a remarcat o pondere mai mare a pacienţilor cu HTA în

cazul pacienţilor cu GPUD – 178 (33,1%) - şi a celor cu GTN - 72

(32,0%). În subgrupurile cu GPUI – 5 (8,7%) – şi GS – 14 (8,0%), cercetările au evidenţiat că prevalenţa HTA a fost nesemnificativă statistic,

dar a avut valori semnificativ mai crescute (p< 0,05) la grupurile cu GPUD

şi GTN, motiv pentru care s-a acceptat implicarea factorului vascular în patogenia creşterii PIO.

225

175178

72

5 1457

539

0

100

200

300

400

500

600

GPUD GTN GPUI glaucoame

secundare

nr.

cazu

ri

cazuri cu glaucom

din care HTA

Fig. 28. Distribuţia valorilor de prevalenţă a cazurilor cu hipertensiune

arterială în diverse subgrupuri ale pacienţilor cu glaucom, luaţi în studiu

Am analizat incidenţa hipotensiunii arteriale, remarcându-se că

aceasta a fost moderat crescută la grupul cu GTN. Asocierea eventuală cu o hipotensiune arterială nocturnă nu a fost demonstrată, pacienţii neputând fi

supravegheaţi Holter pentru 24 de ore. Dintre pacienţii internaţi în Clinica a

II-a Oftalmologie, un număr de 285 (4%), din grupul celor internaţi pentru

altă patologie decât glaucomul, prezentau hipotensiune arterială.

25

225

175178

72

15 14

107

298 9

6832

3 257

539

0

100

200

300

400

500

600

GPUD GTN GPUI glaucoame

secundare

nr.

cazu

ri

total cazuri cu HTA cu DZ cu HTA+DZ

Fig. 30. Asocierea hipertensiunii arteriale şi a diabetului zaharat cu

diferite forme clinice de glaucom

Tabelul XLIII

Asocierea aterosclerozei şi a bolilor coronariene la pacienţii din subgrupurile cu glaucom

Tipul glaucomului Nr. total

cazuri

Ateroscleroză Boli coronariene

Nr. %* Nr. %*

GPUD 539 55 10,2 30 5,6

GTN 225 27 12,0 15 6,7

GPUI 57 3 5,2 1 1,8

G secundar 175 5 2,9 1 0,6

Total cumulativ 996 90 9,0 47 4,7

*pentru valorile mai mici de 10, proporţiile sunt orientative

În relaţie cu prezenţa comorbidităţilor, am observat că, la anumite

subtipuri ale papilei, recunoscute pentru asocierile cu alte boli cardiovasculare, prevalenţa pacienţilor cu HTA sistemică este mai mare,

îndeosebi la cei care prezintă aspect senil sclerotic şi lărgire concentrică.

Evidenţierea acestor tipuri poate favoriza o orientare mai bună asupra evoluţiei glaucomului, precum şi a patologiei cardiovasculare asociate.

26

298

79

165

95

1232

115

62

5 12

231

141

1135

28

511

0

100

200

300

400

500

600

GPUD GTN GPUI glaucoame

secundare

nr.

cazu

ri

total cazuri cu extremităţi reci

cu migrenă cu vasospasm

Fig. 31. Asocierea diverselor aspecte ale vasospasmului la pacienţii din

subgrupurile cu glaucom

Cea mai frecventă asociere am observat-o mai ales la pacienţii cu

GPUD şi GTN, iar hipotensiunea sistemică, în principal cea nocturnă, în unele cazuri, a fost asociată cu supramedicaţia pentru HTA. Hipotensiunea

nocturnă este un factor de risc cunoscut în etiopatogenia neuropatiei optice

ischemice, dar nu toţi pacienţii sunt predispuşi la apariţia acesteia.

CAPITOLUL IX

CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA IMPLICĂRII UNOR

AFECŢIUNI ÎN PRODUCEREA GLAUCOMULUI

SECUNDAR. OBSERVAŢII PE 174 PACIENŢI ASISTAŢI ÎN

CLINICA DE SPECIALITATE, ÎN PERIOADA 2006-2010

1. Introducere Polimorfismul etiologic, patogenic, clinic şi epidemiologic al

glaucomului, a determinat, de-a lungul vremurilor, să se elaboreze variate

definiţii şi clasificări. Toate schemele şi clasificările includ elemente

insuficiente şi arbitrare, multe cazuri de glaucom, luate individual, sunt dificil de inclus într-o categorie sau alta.

27

Glaucomul secundar poate fi cauzat de o mare diversitate de

afecţiuni intra- sau extraoculare, care creează dificultăţi pentru diagnostic,

îndeosebi unul precoce, terapie eficientă şi complianţa pacienţilor. În cercetările noastre, am urmărit să clarificăm unele aspecte

particulare pentru un lot reprezentativ de pacienţi cu diagnosticul de

glaucom secundar, stabilit în condiţiile unei asistenţe de specialitate, cu aspect prospectiv.

2. Material şi metode În studiu, au fost incluşi 174 pacienţi cu glaucom secundar, asistaţi

în Clinica a II-a Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. dr. N.

Oblu” Iaşi, în perioada 2006-2010. Dintre aceştia, 115 (65,0%) au prezentat

afecţiuni cu rol în apariţia glaucomului secundar, identificate clinic şi paraclinic, iar 61 (35,0%) cu afecţiuni neidentificate. Lotul analizat în

etapele cercetării a fost format din cei 115 pacienţi cu afecţiuni recunoscute

a favoriza apariţia glaucomului.

41

28

37

29

39

28

19

24

15

29

13

9

13 14

10

y(total) = -0,3x + 35,7

R2 = 0,0064

0

10

20

30

40

50

2006 2007 2008 2009 2010 ani

nr. cazuri

total pacienţi cu glaucom secundar afecţiuni identificate

afecţiuni neidentificate Linear (total pacienţi cu glaucom secundar)

Fig. 32. Situaţia anuală a unui lot de 174 pacienţi cu glaucom secundar, în

relaţie cu unele afecţiuni, asistaţi în perioada 2006 – 2010

28

3. Rezultate

3. 1. Unele particularităţi ale lotului de 115 pacienţi cu glaucom

secundar În perioada 2006 – 2010, din cei 174 pacienţi cu glaucom secundar,

au fost incluşi în studiu 115 cazuri pentru care au existat toate datele pentru

a le confirma diagnosticul. Repartiţia pe sex a evidenţiat că, în 3 din cei 5 ani, au predominat

valorile de prevalenţă ale sexului feminin, cu diferenţe semnificaive (55%

faţă de 64%), cu un raport masculin / feminin de: 0,84, iar cumulativ, pentru întreaga perioadă, s-a menţinut această diferenţă (M – 43,4% / F –

56,6%).

Repartiţia pe grupuri de vârstă. Au fost structurate 7 grupuri de

vârstă, iar analiza repartiţiei a evidenţiat, cumulativ, pentru ce 5 ani studiaţi, situarea pe primul loc, cu o prevalenţă de 41,7%, a grupului 31-40 ani, ceea

ce înseamnă o diferenţă puternic semnificativă, comparativ cu celelalte (p <

0,005). Evaluările anuale au arătat o ierarhizare similară cu cea de tip cumulative, pentru perioada luată în studiu. Astfel, pentru grupul de vârstă

31-40 ani, cu cele mai multe cazuri, diferenţele valorile anuale au fost

nesemnificative statistic (p > 0,05). Pentru pacienţii cu GS, incluşi în structurile demografice 31 – 70

ani, a rezultat că aceştia au reprezentat 88,7% din lotul de 115 cazuri. Dacă

ne referim la grupul de vârstă 31 – 50 ani, situate înte cele mai active socio-

economic, s-a observat că a înregistrat 60% din totalul cazurilor de GS luate în studiu. Comparativ cu celelalte grupuri de vârstă, acesta arată o

diferenţă foarte puternic semnificativă (p < 0,001).

3. 2. Evaluarea relaţiei a 115 pacienţi cu glaucom secundar şi

unele afecţiuni implicate în inducerea acestuia

În baza informaţiilor obţinute prin ancheta clinico-epidemiologică,

efectuată pentru cei 174 pacienţi cu GS, precum şi analiza rapoartelor retrospective, au fost luaţi în studiu retroprospectiv, 115 pacienţi pentru

care a fost posibilă identificarea, cu certitudine, a implicării, drept cauze

determinante, a 12 afecţiuni. Între acestea, pe primele 5 locuri, în ordinea prevalenţei, s-au

situat: terapia cu steroizi, iridociclita cronică, traumatismele oculare,

hyphema şi episclerita (91 cazuri: 79,1%), urmate la distanţe semnificative: iridociclita acută (4,4%), sclerita (4,4%), arsura corneeană (3,5%),

spondilita anchilozantă (3,5%), sarcoidoza (2,6%), sindromul Reiter (1,8%)

şi ciclita heterocromatică Fuchs (0,9%).

29

53,3

64,3 63

35,745,0

50,0

37,0

55,046,750,0

y(masc.) = 3,49x + 33,73

R2 = 0,505

y(fem.) = -3,49x + 66,27

R2 = 0,505

0

20

40

60

80

100

2006 2007 2008 2009 2010 ani

% din total

masculin feminin Linear (masculin) Linear (feminin)

Fig. 33. Repartiţia anuală şi pe sex a 115 pacienţi cu glaucom secundar,

incluşi în studiu

6,7

35,7

25,6

20,7

5,3

12,5

6,7

24,1

3,6

20

0 0

10,5

4,1

0

21,4

50,046,7

31,0

13,3

21,0

10,7

26,325,0

20,7

5,3

12,5

6,7

3,43,6

y(31-40 ani) = 1,17x + 34,29

R2 = 0,032

0

20

40

60

2006 2007 2008 2009 2010 ani

% din total

21-30 31-40 41-50 51-60

61-70 >71 Linear (31-40)

Fig. 34. Repartiţia anuală şi pe grupuri de vârstă a unui lot de 115 pacienţi

cu glaucom secundar, incluşi în studiu

30

25,2

19,1

14

11,3

9,7

4,4

4,4

3,5

3,5

2,6

1,8

0,9

0 5 10 15 20 25 30

post-terapie cu steroizi

iridociclită cronică

posttraumatic

hyphema

episclerită

iridociclită acută

sclerită

arsură corneeană

spondilită anchilozantă

sarcoidoză

sindrom Reiter

ciclită heterocromatică Fuchs

% din total

Fig. 35. Distribuţia cumulativă a numărului de afecţiuni implicate în producerea a 115 cazuri de glaucom secundar, în perioada 2006 – 2010

Multitudinea de afecţiuni care pot interveni în declanşarea şi

evoluţia GS explică dificultăţile în depistarea precoce şi în ceea ce priveşte cooperarea pentru implementarea unor programe terapeutice, pentru

afecţiunile cu risc de a induce glaucomul, precum şi pentru stoparea

evoluţiei nefavorabile a acestuia.

3. 3. Analiza repartiţiei anuale şi pe grupuri de vârstă a unui

lot de 115 pacienţi cu glaucom secundar, în relaţie cu unele

afecţiuni cu risc

La nivelul perioadei de 5 ani, repartiţia anuală a celor 12 entităţi

considerate cu risc pentru a induce GS, a avut o dispersie multianuală, dar

cu tendinţă de concentrare pe cazurile asociate cu: terapia cu steroizi, iridociclita cronică, traumatismele oculare, hyphema şi episclerita. Aceste

cinci afecţiuni, cumulativ pentru perioada luată în studiu, au totalizat 91

(79,1%) din întregul lot de 115 pacienţi. Şi analiza anuală a evidenţiat ponderea crescută a intervenţiei celor cinci afecţiuni considerate cu risc

glaucomagen: 2006 – 78,5%; 2007 – 84,2%; 2008 – 75,0%; 2009 – 86,0%;

2010 – 68,9%.

31

Deşi au fost interesate toate cele şase grupuri de vârstă incluse în

analiza clinico-epidemiologică, în fiecare an, cel mai afectat de GS, a fost

grupul de vârstă 31 – 40 ani (2006 – 35,7%; 2007 – 35,7%; 2008 – 50,0%; 2009 – 46,6%; 2010 – 31,0%), pentru ca, pentru toate celelalte grupuri de

vârstă (41 - ≥ 71 ani), să se înregistreze: 2006 – 42,8%; 2007 – 36,8%;

2008 – 45,8%; 2009 – 46,6%; 2010 – 68,9% (p < 0,05).

3. 4. Evaluări asupra a două cazuri de glaucom secundar,

asitate în clinica de specialitate Cazul I. – Bolnava N.A., în vârstă de 44 ani, se prezintă în

ambulator, cu dureri oculare, cefalee frontală, cu hipermetropie mică şi

presbiopie; polul anterior de aspect normal, iar oftalmoscopic se observă o

excavaţie C/D=0,7, cu nazalizare a vaselor sangvine şi deplasarea excavaţiei spre temporal. Fără indicaţie de specialitate, pacienta a urmat,

timp de un an, tratament topic cu un preparat conţinând antibiotic şi

steroizi. PIO peste 21 mm Hg motivează efectuarea curbei nictemerale. Diagnosticul: glaucom secundar indus de cortizon; s-a instituit

tratament local cu timolol şi dorzolamidă, presiunea ţintă fiind 17-18 mm

Hg. După un interval de o lună, presiunile medii au fost: 17,71 mmHg / OD şi 17,28 mmHg / OS. Perimetria a arătat o MS de 19,43 dB / OD şi de

18,53 dB / OS. S-a decis continuarea tratamentului hipotensor ocular cu

timolol şi dorzolamidă, cu urmărirea ulterioară.

Cazul II. – Bolnavul M.I., în vârstă de 47 ani, solicită asistenţă la camera de gardă, urmare a scăderii accentuate a acuităţii vizuale

(posttraumatism forte, cu 4 zile anterior – minge de tenis de câmp), cu

dureri şi fotofobie. Acuitatea vizuală OD =1 fc, OS=1/10 fc nc. Polul anterior OD în limite normale, OS congestie conjunctivală intensă

perikeratic, secreţie apoasă abundentă; edem cornean în toate straturile; în

CA prezenţa hyphemei grad II (jumătate din CA), pupila în mioză,

răspunde dificil la stimulii luminoşi, cristalin normal poziţionat, transparent. La gonioscopie: OS cu unghi deschis pe 360° şi nu se

decelează structurile angulare din cauza edemului cornean. La examenul

fundului de ochi se observă o excavaţie de aproximativ 0,1 / OD şi 0,1 / OS, fără alte modificări. Presiunea intraoculară la momentul internării a

fost de 12 mmHg / OD şi de 35 mmHg / OS.

Se indică tratament cu antibiotice şi antiinflamator steroidian topic pentru irita asociată, repaus la pat, cura hidrică (2 litri lichide pe zi),

antihemoragice (vitamina K, etamsilat), cicloplegice pentru prevenţia

apariţiei sinechiilor iriene posterioare, tratament topic cu timolol şi

32

dorzolamidă (Cosopt) pentru hipertensiunea oculară, s-au evitat analogii de

prostaglandină, fiind proinflamatori.

Diagnostic: OS - traumatism ocular forte, contuzie oculară, hyphema grad II, irita, glaucom secundar posttraumatic cu unghi deschis.

Pacientul a fost spitalizat până la rezorbţia totală a hyphemei,

moment în care acuitatea vizuală era 1, la gonioscopie se putea observa unghiul deschis, grad 3 pe toată circumferinţa.

Alte cauze şi afecţiuni cu risc de a produce GS sunt: hemoragiile

intraoculare, postvitrectomie, prezenţa uveitelor, sarcoidozei, amilozidozei, artrita reumatoidă juvenilă, viroze herpetice, luesul, tumorile intraoculare

ş.a.

CAPITOLUL X

STUDIU CLINIC, COMPARATIV, PE LOTURI DE

PACIENŢI CU GLAUCOM, TRATAŢI CU

NEUROPROTECTOARE, ÎN CLINICA DE SPECIALITATE,

ÎN PERIOADA 2006-2010

1. Introducere

Este unanim acceptat faptul că PIO poate acţiona ca un stimul

primar direct pentru apoptoza celulelor neurale, dar anumiţi factori

secundari determină necroza sau apoptoza celulelor ganglionare retiniene (CGR).

Localizarea patologiei microvasculare în subregiuni de la nivelul

capului nervului optic explică afectarea focală a CGR şi subţierea fibrelor nervoase. Toate aceste conjuncturi legate de o patologie vasculară care

iniţiază neuropatia optică glaucomatoasă aduc multiple justificări pentru

folosirea modelelor de ischemie-reperfuzie şi pentru utilizarea agenţilor neuroprotectori în glaucom.

2. Material şi metodă

Studiul a fost efectuat în Clinica a II-a Oftalmologie, Spitalul Clinic „Prof. dr. N. Oblu” Iaşi, pe un lot de 8118 pacienţi, în perioada 2006

- 2010. Aceştia au fost împărţiti în două subloturi, unul tratat pentru

afecţiuni generale oftalmologice, celălalt format din 996 (12,3%) pacienţi cu glaucom, care au fost reîmpărţiti în mai multe grupuri, în relaţie cu

forma clinică.

33

Pentru studiul comparativ al efectelor neuroprotectoare a diferitelor

programe terapeutice, pacienţii cu glaucom (GPUD şi GTN) au fost

subgrupaţi în 3 loturi: un lot martor – pacienţi cu glaucom, care nu au primit medicaţie

neuroprotectoare, fiind trataţi prin scăderea PIO;

un lot care a primit medicaţie topică (certificată şi de alte studii ca având acţiune neuroprotectoare);

un lot care a primit, pe lângă medicaţia locală care scade PIO, şi

medicaţie generală. Pacienţii cu GPUD şi cei cu GTN (764 cazuri – 76,7% din total)

au fost şi ei subîmpărţiţi în relaţie cu aspectul câmpului vizual, la prima

vizită. În evaluările noastre, am luat în consideraţie orientările Academiei

Americane de Oftalmologie (428) şi datele din Ghidul European pentru Glaucom (424), cu clasificarea menţionată de Hodapp

et al.

(146), în raport

cu nivelul de afectare a câmpului vizual.

Din cei 764 de pacienţi, 268 (35,0%) au prezentat o pierdere incipientă de câmp vizual, 442 (57,8%) cu pierdere moderată şi 54 (7,1%)

avansată.

3. Rezultate şi discuţii

3. 1. Evaluări asupra evoluţiei presiunii intraoculare medii

La prima prezentare pacienţii au fost examinaţi oftalmologic

minuţios (presiune intraoculară – curbă nictemerală, examenul oftalmologic complet al polului anterior şi al celui posterior, perimetria computerizată

statică, simţul cromatic, pahimetrie, OCT), la care am asociat un examen

general, urmărind şi existenţa unor comorbidităţi (diabet zaharat, hipertensiunea oculară, ateroscleroza) şi factori de risc corelaţi

(vasospasmul, lipidemia).

La prima prezentare, PIO era semnificativ crescută. Curba

nictemerală efectuată la primul consult oftalmologic, cu ajutorul unui aplanotonometru Goldmann, s-a desfăşurat pe parcursul a 24 de ore la

intervale fixe şi a urmărit să determine profilul tensional nictemeral. Orele

de măsurare a PIO au fost standardizate: 9, 12, 15, 18, 21, 24 şi 6. În relaţie cu aspectul curbei nictemerale, s-a calculat o presiune

medie, s-au determinat valorile extreme şi diferenţa între acestea (variaţiile

tensionale nictemerale). La şase luni s-a repetat curba nictemerală la aceleaşi intervale orare. Valorile PIO au fost corectate în funcţie de

grosimea corneei centrale, după ecuaţia Herndon (Alcon Ocuscan RXP®).

34

Primul grup, considerat lotul martor, a fost alcătuit din 55 de

pacienţi la care media tensiunii a fost de: 24,11 ± 2,65 mm Hg.

Tabelul XLIX

Evoluţia presiunii intraoculare medii în intervalul orar, la prima internare şi

la 6 luni

Orele

Media 9 12 15 18 21 24 6

PIO medie 25,02 25,65 25,07 23,96 22,82 22,47 23,80 24,11

DS 4,49 3,06 2,43 2,62 2,60 2,93 3,81 2,65

PIO medie 16,19 16,68 16,30 15,58 14,83 14,61 15,47 15,66

DS 2,78 1,99 1,58 1,71 1,69 1,90 2,47 1,70

Scăderea PIO

(%) 35,29 34,97 34,98 34,97 35,01 34,98 35 35,05

3. 2. Aspecte privind eficienţa unor programe terapeutice

Tratamentul efectuat cu diverse topice antiglaucomatoase, a fost

urmat de scăderea PIO, semnificativă statistic (p = 6,85*10-38

). Medicaţia folosită în tratamentul glaucomului a scăzut PIO sub nivelul presiunii ţintă,

calculată individual pentru toţi pacienţii incluşi în studiu. Presiunea ţintă a

fost considerată cea de nivel maxim, calculată după iniţierea tratamentului

care previne apariţia altor afectări glaucomatoase, iar evoluţia glaucomului a fost încetinită.

Grupul al doilea a fost tratat cu topice antiglaucomatoase, între

care dorzolamida care, ca şi ceilalţi inhibitori ai anhidrazei carbonice, acţionează asupra fluxului sangvin ocular, efect considerat neuroprotector.

În principal, grupul al doilea a fost tratat cu dorzolamidă, în

asociere cu o prostaglandină sau în combinaţie fixă: dorzolamidă cu timolol 0,5% (Cosopt). Presiunea medie iniţială a fost 24,73±2,78 mm Hg, cu

variaţii în curbele nictemerale, la evaluarea iniţială şi la controlul de la 6

luni. Se observă o scădere semnificativă a PIO la 6 luni, în medie cu

34,88% (p=4,44*10-39

), însoţită de o aplatizare a curbei tensionale, eficienţa cea mai mare fiind dimineaţa, atunci când PIO era iniţial mai ridicată.

Grupul al treilea de pacienţi a primit medicaţie locală cu topice

antiglaucomatoase, care indiferent de clasă au scăzut semnificativ PIO. Pe lângă această medicaţie topică, pacienţii au primit un vasodilatator cerebral

(nicergolină 30 mg), administrat pe parcursul a 6 luni. Se observă o scădere

semnificativ statistică a PIO la 6 luni (p=2,43*10-41

), ceea ce înseamnă o

scădere medie de 31,8% pentru întregul lot.

35

3. 3. Unele rezultate asupra evoluţiei câmpului vizual

Într-o perioadă de 5 ani, au fost efectuate 21603 câmpuri vizuale de la 1637 pacienţi. Atunci când câmpul vizual era anormal, se continua

pentru a confirma anomalia. În cazul nostru, 748 de câmpuri au fost

anormale, din care 703 (94%) aveau indici corespunzători, iar 45 (6 %) necorespunzători La retestare, anomaliile au apărut la 604 (85,9%) din cele

703 originale. Rezultatele depind de curba de învăţare şi variabilitatea pe

termen lung a câmpului vizual. La primul grup, cel tratat cu topice antiglaucomatoase, fără a

conţine dorzolamidă, SM a fost iniţial 33,9 ± 1,29 dB, iar după tratament,

aceasta a fost 33,46 ± 1,16 dB. S-a observat scăderea cu 0,44 dB, în medie,

a SM, tratamentul topic reuşind doar o încetinire a evoluţiei bolii glaucomatoase. Evoluţia CV a fost semnificativă (p = 0,009).

La grupul al doilea, cel tratat cu dorzolamidă, SM iniţială a fost de

34,09 ± 1,04 dB, iar după tratament, aceasta a ajuns la 34,35 ± 0,89 dB. Se observă o creştere a SM cu aproximativ 0,26 dB, aspect care poate fi

explicat prin curba de învăţare, cunoscută pentru fiecare metodă subiectivă

de analiză a funcţiei vizuale, fie prin modificarea SM datorate creşterii fluxului sangvin ocular, atât la nivelul capului nervului optic, cât şi la cel

retinian.

Grupul al treilea, cel tratat general cu nicergolină a avut o evoluţie

favorabilă semnificativă, de la 33,95 ± 0,99 dB înaintea tratamentului, la 34,46 ± 1,12 dB (creştere de 0,51 dB) (p = 0,000525). Evoluţia este

explicată prin efectele nicergolinei asupra fluxului sangvin, care a

determinat scăderea intensităţii ischemiei datorate creşterii PIO, prin scăderea directă a PIO dată de nicergolină.

Această evoluţie a fost remarcată de mai mulţi autori, studiile fiind

axate pe electrofiziologia retiniană (PEV), această explorare fiind

cantitativă.

3. 4. Prezentarea in extenso a două cazuri de glaucom primar

cu unghi deschis, incluse în studiu Cazul I – A.C., 60 de ani, de sex feminin, prezintă o scădere

moderată a vederii, dureri oculare şi cefalee matinală, astigmatism

hipermetropic. Polul anterior în limite normale. La gonioscopie s-a observat unghi deschis pe 360°, iar la fundul de

ochi se observă o excavaţie de aproximativ 0,5 pe OD şi 0,4 pe OS.

36

Presiunea medie a fost de 23,28 mm Hg pentru OD şi 21,42 mm

Hg pentru OS. Atât presiunea medie cât şi unele valori nictemerale sunt

superioare limitei considerate normale pentru PIO, în timp ce anumite valori corespund intervalului normal. Câmpul vizual a arătat: MS - 31,49

dB pentru OD, cu o treaptă superioară, iar la OS, MS: 30,51 dB, cu un

scotom central relativ. Pe baza acestor explorări s-a decis diagnosticul de AO Glaucom primitiv cu unghi deschis. Pacienta a fost inclusă în lotul de

pacienţi trataţi cu medicaţie topică (Timolol, Dorzolamidă).

La o lună de la iniţierea terapiei, presiunea intraoculară era normală, pacienta nemaiavând acuzele subiective pentru care venise în

ambulatoriu. Curba tensională, la trei luni, a arătat o scădere semnificativă

a PIO (Presiunea medie 15,42 mm Hg OD, 16,28 mm Hg OS, Presiunea

ţintă calculată a fost 17-18 mm Hg). După acelaşi interval, câmpul vizual a evidenţiat o ameliorare: MS

- 31,45 Db la OD şi 30,78 dB la OS. (31,49 dB pentru OD, la OS 30,51dB

la prima investigare) şi nu mai prezenta modificările incipiente de glaucom. La medicaţia topică, pacienta nu a prezentat efecte adverse. S-a continuat

medicaţia topică, cu evaluarea stării oculare, la interval de 3 luni. După un

an de la prima consultaţie, câmpul vizual al pacientei a prezentat MS 32,18 dB la OD şi 31,78 dB la OS.

Cazul II – C.I., de 24 ani, sex feminin, se prezintă pentru dureri

oculare la efort vizual prelungit, însoțit de cefalee frontală. Clinic, nu se

evidențiază patologii asociate. Examenul oftalmologic: pol anterior de

aspect normal, gonioscopie cu unghi deschis grad 2-3 în toate cadranele.

Examenul fundului de ochi a evidenţiat o excavație ușor lărgită, raport

C/D=0,5 la ambii ochi, ușor mai mare la OD. Curba nictemerală a arătat o

PIO mult crescută.

Presiunea medie: 26,14 mm Hg pentru OD și 29,14 mm Hg la OS.

Perimetria computerizată: MS de 31,9 dB la OD și de 30,51 dB la OS.

Ambele câmpuri au prezentat treaptă verticală. La examenul OCT au fost

obiectivate aspectul nervului optic şi modificările stratului fibrelor nervoase retiniene.

Pe baza curbei tensionale si a explorărilor s-a stabilit diagnosticul

de AO - glaucom primitiv cu unghi deschis, urmat de inițierea

tratamentului cu timolol si dorzolamidă. Pacienta a revenit la control peste o lună şi la trei luni, când s-a efectuat din nou curba tensională. Presiunea

medie la 3 luni a fost 16,14 mm Hg la OD și 17,14 mm Hg OS.

Câmpul vizual a înregistrat o ameliorare, cu MS de 31,68 dB la OD

și de 31,88 dB la OS (față de 31,9 dB pentru OD și de 30,51 dB la OS).

37

Programele terapeutice folosite în tratamentul glaucomului au

numeroase niveluri de acţiune, unele clase de substanţe având chiar mai

multe, urmărind fie scăderea secreţiei umorii apoase, cum e cazul inhibitorilor anhidrazei carbonice, fie creşterea eliminării umorii apoase

prin calea clasică (betablocante) sau pe cea uveo-sclerală

(prostaglandinele).

CAPITOLUL XI

CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA UNOR IMPLICAŢII

MEDICALE ŞI SOCIO-ECONOMICE ALE ASISTENŢEI

BOLNAVILOR CU GLAUCOM. OBSERVAŢII ÎNTR-O

CLINICĂ DE OFTALMOLOGIE

1. Introducere

Costurile ridicate pentru managementul glaucomului sunt dependente şi de complexitatea multiplilor parametri şi variabile, luate în

consideraţie la stabilirea diagnosticului şi prognosticului care, în mare

măsură, au fost clarificate prin studii populaţionale. Multe studii epidemiologice s-au axat pe identificarea factorilor de risc şi pe focalizarea

rezultatelor spre o aplicabilitate clinică.

2. Material şi metode În studiu a fost inclus un lot de 63 pacienţi cu GPUD, asistaţi în

Clinica a II-a Oftalmologie a Spitalului Clinic de Urgenţe „Prof. dr. N.

Oblu” Iaşi, în anul 2006 şi 2010. Pentru comparaţii, culegerea datelor clinico-epidemiologice pentru cei 63 pacienţi au fost împărţiţi în două

subloturi, cu 31 pacienţi asistaţi în anul 2006 (49,2%) şi 32 (50,8%) în anul

2010. În lotul I/2006 au fost incluşi 14 (45,0%) pacienţi de sex masculin şi 17 (55,0%) feminin şi în lotul II/2010 (47% bărbaţi şi 53% femei).

3. Rezultate

3. 1. Unele caracteristici ale lotului de 63 pacienţi cu glaucom,

incluşi în studiul pentru evaluarea unor costuri financiare,

comparativ, în anul 2006, respectiv 2010

În anul 2006, au fost studiaţi 31 pacienţi dintre care 14 (45,0%) bărbaţi şi 17 (55,0%) femei. În anul 2010, din cei 32 pacienţi, 15 (47,0%)

au fost bărbaţi şi 17 (53,0%) femei.

38

Între valorile de prevalenţă, diferenţa, între cele două sexe şi cei doi

ani, nu a fost semnificativă statistic (p > 0,05). Pentru cele 5 grupuri de

vârstă decadale, valorile de prevalenţă, atât în 2006, cât şi în 2010, nu au prezentat diferenţe semnificative (p > 0,05).

În cazul evaluării pentru intervalul demografic 20-40 ani, cu o

prevalenţă de 29,0% reprezintă, aproximativ 1 / 3 faţă de grupurile cuprinse între 41 - ≥ 61 ani, cu o valoare de 71,0%, diferenţa fiind puternic

semnificativă (p<0,005). În anul 2010, diferenţele sunt cu o intensitate mai

redusă, fiind de 40,6% între 20-40 ani, faţă de 62,5% pentru restul grupurilor de vârstă (p < 0,05).

Atât în 2006, cât şi în 2010, cu evaluări separate sau cumulative,

GPUD s-a situat, cu diferenţe puternic semnificative statistic (p<0,001), pe

primul loc faţă de celelalte tipuri de glaucom: în 2006 (45,1%), 2010 (56,2%) , iar cumulativ, pentru cei doi ani: 50,8%.

Analiza distribuţiei în raport cu gravitatea a evidenţiat

predominanţa formelor clinice de glaucom cu evoluţie uşoară şi medie (40,0%, respectiv 36,5%), faţă de 24,0% forma severă. A rezultat, totuşi, că

aproximativ 1 / 4 din cazurile de glaucom pot evolua sever, cu grave

implicaţii medicale şi socio-economice.

3. 2. Unele evaluări ale costurilor financiare pentru asistenţa a

63 pacienţi cu glaucom, internaţi în anul 2006 şi, comparativ, în

2010, în Clinica a II-a Oftalmologie S-au inclus în studiu costurile pentru diagnostic, trei categorii de

tratament (numai medical; medical şi laser; chirurgical), cazare şi

alimentaţie. Tabelul LIII

Costul unor proceduri terapeutice non-farmacologice în glaucom, evaluate

într-o clinică de specialitate Proceduri Costuri (RON)

Laseroterapia

- trabeculoplastie laser – argon - trabeculoplastia laser selectivă sau iridotomia laser

200-400

Terapia chirurgicală - trabeculectomie simplă;

- trabeculectomie cu iridectomie;

- trabeculectomie cu antimetaboliţi;

- trabeculectomie cu implantarea unor dispozitive pentru drenaj

extern (valva Molteno, valva Ahmed, şuntul Ex-press);

- în cazuri grave: evisceraţia.

930

1000

1500

2000-3000

1000

39

În 2005, The United States Preventive Services Task Force

(USPSTF) a constatat insuficienţa datelor şi a recomandat efectuarea de

examinări tip screening la adulţi, pentru a cunoaşte riscurile şi prevalenţa cazurilor de glaucom. Se consideră că, astfel, se vor putea evita depistările

tardive, în stadii avansate, cu complicaţii şi care să necesite o asistenţă

costisitoare. O depistare precoce a bolii va reduce impactul atât de negativ, socio-economic şi asupra calităţii vieţii.

Tabelul LV O sinteză orientativă asupra unor costuri financiare necesare pentru

asistenţa a 63 pacienţi cu glaucom, comparativ, în 2006 şi 2010

Anul Nr.

cazuri

Costuri în RON pentru:

Stab.

diagn.

Tratament

Cazare Alim. Total Numai

medical

Med.+

laser Chir

2006 31 4650 302 1780 4950 13.350 730 25.762

2010 32 8000 296 3150 9150 28.500 1520 50.616

Total

cumulativ 12.650 598 4930 14.100 41.850 14.100 2250 76.378

În evaluările unor autori, a rezultat că, pentru un examen

oftalmologic complet, pentru un diagnostic de rutină şi stabilirea unui tratament, costul este de 417 $ SUA, la care, dacă se adaugă 78 $ pentru

asistenţa în ambulator, ajunge la 495 $ pentru un pacient.

Calculând raportul cost / beneficiu, cu referire la costul total „per

QALY” pierdută, se ajunge la costuri anuale, pentru un pacient, de 28.000 – 46.000 $ SUA.

Screeningul rămâne obiectivul major, care poate reduce costurile

induse de glaucom şi, în plus, acesta are şi un impact prevenţional, inclusiv prin evitarea evoluţiei spre agravare.

Costurile pentru screeningul clinico-epidemiologic sunt,

incomparabil, mai reduse decât toate costurile legate de asistenţa

pacientului cu glaucom şi, în plus, se adaugă impactul benefic populaţional şi posibilităţile de a depista, pe scară largă, afecţiunile care, după un număr

de ani, pot determina apariţia glaucomului.

40

PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA 1. Teza, urmare a cercetărilor clinico-epidemiologice, de tip

retroprospectiv, pe loturi reprezentative de pacienţi cu glaucom primar cu

unghi deschis, aduce informaţii utile iniţierii unor noi cercetări multidisciplinare, pentru a ameliora indicatorii de depistare precoce a

factorilor de risc şi neutralizarea acţiunii lor în direcţia deteriorării

neuronilor retinei şi de la alte niveluri ale căilor vizuale.

2. Unele din concluziile finale ale tezei vor stimula promovarea de cercetări populaţionale, care să reducă impactul nefavorabil existent, în

ceea ce priveşte realizarea unui diagnostic precoce, asociat cu intervenţii de

prevenţie primară şi elaborarea de programe terapeutice bazate pe strategiile moderne ale neuroprotecţiei în glaucom, în general şi a celui cu

unghi deschis, în principal.

3. Se deschide perspectiva efectuării unor cercetări populaţionale care să permită o zonare geografică, în raport cu prevalenţa purtătorilor de

factori de risc glaucomatogeni şi, astfel, să se realizeze o mai eficientă

intervenţie prevenţională, de tip primar, cu impact favorabil, atât medical,

cât şi socio-economic. 4. Multitudinea de aspecte clinico-epidemiologice, evidenţiate în

concluziile cercetărilor incluse în teză, vor determina noi orientări medicale

şi socio-economice, la diferite niveluri, pentru a reduce valorile de prevalenţă a bolnavilor cu glaucom, depistate tardiv, care, în proporţii

semnificative, îşi pot pierde capacitatea vizuală, afectând grav calitatea

vieţii individuale, de familie şi comunitare.

5. Unele din concluziile inserate în teză vor crea, de asemenea, perspective favorabile în direcţia ierarhizării intervenţiilor farmacologice

pentru sporirea eficienţei acestora, în ceea ce priveşte neuroprotecţia în

glaucom, în general şi în cel primar cu unghi deschis, în special.

CONCLUZII FINALE (cu referire la „Contribuţii proprii”)

1. Cercetările noastre au inclus un lot de 8118 pacienţi cu afecţiuni oftalmologice, dintre care 996 (12,3%) cu glaucom, asistaţi în Clinica a II-a

Oftalmologie, Sp. Clinic de Urgenţă „Prof. dr. N. Oblu”, Iaşi, în perioada

2006-2010.

41

Cumulativ, pentru perioada celor 5 ani luaţi în studiu, cei 996

pacienţi cu glaucom au inclus: 371 (37,2%) bărbaţi şi 625 (62,7%) femei,

provenind: 448 (44,9%) din urban şi 557 (56,0%) din rural, repartizaţi în cinci grupuri de vârstă, pentru intervalul demografic: 21 – peste 60 ani şi

aparţinând la patru forme clinice: GPUD (53,9%), GTN (22,6%), GPUI

(5,7%) şi GS (17,8%). 2. Analiza distribuţiei anuale şi pe grpuri de vârstă a evidenţiat o

dispersie anuală cu diferenţe nesemnificative, pentru intervalul demografic

21 – 50 ani (21 – 30 ani: 16,6%; 31 – 40 ani: 18,2%; 41 – 50 ani: 15,8%). Pentru grupul de vârstă 51-60 ani (20,3%) şi peste 60 ani (23,0%), diferitele

valori de prevalenţă nu au prezentat diferenţe semnificative statistic.

Cumularea, în timp, în mod asociativ, a acţiunii mai multor factori

de risc, glaucomatogeni, explică creşterea valorilor de prevalenţă a bolnavilor din grupul de vârstă 51 – peste 60 ani (43,2% din întregul lot de

996 cazuri). Dacă ne referim la grupurile 21-40 ani, prevalenţa a fost de

34,8%, faţă de 59,0% pentru 41 – peste 60 ani. 3. În cei 5 ani luaţi în studiu, diagnosticul de certitudine a fost

stabilit pentru 996 cazuri cu cele patru forme clinice. Pacienţii cu GPUD nu

au prezentat valori de prevalenţă cu diferenţe anuale semnificative (cele mai mici în 2009 – 50,7% şi cele mai mari în 2010 – 59,2%), reprezentând

aproximativ 50% din total cazuri.

Celelalte forme clinice au înregistrat, în ordine: GTN – 22,6%; GS

– 17,8%; GPUI – 5,7%, iar ierarhizarea se poate considera dependentă de nivelurile socio-economice ale pacienţilor, natura adresabilităţii, mărimea

indicelui de depistare, diagnosticul şi intervenţia terapeutică, complianţa

pacienţilor la tratament ş.a. Analiza anuală a relaţiei dintre forma clinică şi grupurile de vârstă

ale pacienţilor a evidenţiat, pentru GPUD, diferenţe semnificative de la

grupul de vârstă 21-30 ani (19,2 %) la 31-40 (9,6 %), nesemnificative, între

41-50 şi 51-60 (18,2 % / 17,3 %) şi puternic semnificative statistic pentru > 60 ani (35,6 %).

Pentru celelalte forme clinice (GTN, GPUI, GS), s-au înregistrat

variaţii anuale atât semnificative, cât şi nesemnificative, care pot fi luate în consideraţie în elaborarea şi implementarea unor programe prevenţionale şi

terapeutice.

4. Între comorbidităţile evidenţiate în studiul nostru, în ordinea valorilor de prevalenţă, s-au înregistrat, cumulativ, pentru cei 5 ani, în

ordine: HTA (26,9%), DZ (14,7%), hTA (9,3%), ATS (8,9%) şi boala

coronariană (4,6%). La acestea, s-au adăugat prezenţa vasospasmului

42

(32,5%), migrenei (19,2%) şi a extemităţilor reci (39,2%). Analiza anuală a

relaţiei GPUD cu prezenţa unor vasculopatii a evidenţiat existenţa, cu

diferenţe semnificative, a HTA (37,3% la 71,5%); ATS (8,3 la 27,0%); DZ (15,0% la 44,2%) şi vasospasmului (68,6% la 83,1%). Aceste date atestă

importanţa cercetărilor clinico-epidemiologice în a dovedi implicarea, în

mod semnificativ, a unor comorbidităţi, în apariţia, evoluţia şi eficienţa unor programe terapeutice în glaucom.

5. Rezultatele studiilor asupra implicării factorilor vasculari sunt

contradictorii, probabil datorită faptului că numai la unii dintre pacienţii cu glaucom, joacă un rol semnificativ. Studiile pe subgrupuride pacienţi pot da

rezultate mai sugestive, care să permită o predicţie mai bună a incidenţei şi

evoluţiei glaucomului. Deşi mecanismele patogenice în glaucom pot fi

similare, sunt valoroase coroborările dintre aspectele papilei nervului optic şi forma clinică. Hipertensiunea arterială este un factor de risc evidenţiat

prin numeroasele studii şi, totuşi, acestea nu oferă însă o evidenţă clară a

implicării, deşi tensiunea arterială sistolică şi diastolică sunt cercetate independent, cea mai mare valoare etiopatogenică s-a dovedit a avea

tensiunea arterială diastolică.

Noi am observat o prevalenţă mai mare a HTA la pacienţii glaucomatoşi, mai evidentă la cei cu GPUD şi la cei cu GTN.

6. În relaţie cu prezenţa comorbidităţilor, am observat că, la

anumite subtipuri ale papilei, recunoscute pentru asocierile cu alte boli

cardiovasculare, prevalenţa pacienţilor cu HTA sistemică este mai mare, îndeosebi la cei care prezintă aspect senil sclerotic şi lărgire concentrică.

Evidenţierea acestor tipuri poate favoriza o orientare mai bună asupra

evoluţiei glaucomului, precum şi a patologiei cardiovasculare asociate. Cea mai frecventă asociere am observat-o mai ales la pacienţii cu

GPUD şi GTN, iar hipotensiunea sistemică, în principal cea nocturnă, în

unele cazuri, a fost asociată cu supramedicaţia pentru HTA. Hipotensiunea

nocturnă este un factor de risc cunoscut în etiopatogenia neuropatiei optice ischemice, dar nu toţi pacienţii sunt predispuşi la apariţia acesteia.

O comparaţie între neuropatia optică glaucomatoasă şi cea optică

ischemică susţine importanţa teoriei vasculare a glaucomului, explicând evoluţia imprevizibilă a pacienţilor cu GTN, precum şi a celor cu GPUD, la

care PIO s-a redus până la un nivel considerat normal, dar la care evoluţia

clinică este progresivă. 7. Modificările microvasculare au fost implicate în etiopatogenia

glaucomului, ceea ce explică relaţia cu DZ, deseori fiind o patologie

43

asociată. Studiul nostru a evidenţiat o prevalenţă mai mare a DZ la pacienţii

cu glaucom, deşi există numeroase studii cu rezultate contradictorii.

Diabetul zaharat, prin afectarea microcirculaţiei retiniene poate determina apariţia factorilor de creştere vasculari ca urmare a ischemiei

tisulare, apariţia rubeozei iridiene şi creşterea PIO prin afectarea scurgerii

de la nivelul canalului Schlemm printr-o membrană neovasculară. Glaucomul preexistent poate accelera ischemia tisulară, prin modificările

pe care le generează asupra vaselor din aria prelaminară. Se sugerează

necesitatea unor studii asupra asocierii între DZ şi glaucom, în relaţie cu evoluţia celor două afecţiuni.

8. Perturbările vasculare aterosclerotice sunt factori de risc

potenţiali care se întâlnesc mai frecvent la pacienţii cu GTN şi cu GPUD,

iar modificările constau în principal în scăderea fluxului sangvin în anumite structuri vasculare. Posibilitatea de observare directă a plăcilor

ateromatoase, la nivelul circulaţiei retiniene, conduce la ideea afectării

circulaţiei de la nivelul capului nervului optic, dar o asemenea vizualizare nu a fost încă pusă în practică, aşa cum se întâmplă în teritoriul carotidian

sau la nivelul aortei abdominale.

9. Vasospasmul a fost inclus între factorii de risc, urmare a observaţiilor care au dovedit că migrena apare mai frecvent la pacienţii cu

GTN, iar sindromul vasospastic apare la pacienţii în vârstă şi se aseamănă

cu GTN. Studiul nostru a evidenţiat o preponderenţă a vasospasmului la

GTN, dar şi faptul cp pacienţii cu GPUD au o incidenţă semnificativă (p<0,05) a manifestărilor periferice ale vasospasmului, de tipul

extremităţilor reci, migrenei, conducând la ideea de scădere a fluxului

sangvin în anumite teritorii, prin acest mecanism. 10. De-a lungul vremurilor, s-a evidenţiat, pentru glaucom, un

polimorfism etiologic, patogenic, clinic şi epidemiologic, care a determinat

emiterea a numeroase definiţii şi clasificări. În cele din urmă, s-a impus o

clasificare simplă, care ia în consideraţie, îndeosebi, nivelul presiunii intraoculare (PIO), cu urmările sale negative asupra troficităţii nervului

optic, cauzând perturbarea câmpului vizual. S-a impus clasificarea,

devenită uzuală, care include: glaucomul congenital, primar cu unghi deschis (GPUD), cu tensiune normală (GTN), primar cu unghi închis

(GPUI) şi glaucomul secundar (GS).

11. Glaucomul secundar poate fi cauzat de o mare diversitate de afecţiuni intra- sau extraoculare, care creează dificultăţi pentru un

diagnostic precoce, terapie eficientă şi complianţa pacienţilor. În studiu, au

fost incluşi 174 pacienţi cu GS, asistaţi în clinica de specialitate, pe durata a

44

5 ani. Dintre aceştia, 115 (65,0%) au prezentat afecţiuni cu rol în apariţia

GS, identificate clinic şi paraclinic şi au fost incluşi în etapele cercetării.

Repartiţia pe sex a lotului de studiu a evidenţiat predominanţa sexului feminin, în 3 din cei 5 ani incluşi în cercetări.

Analiza pe 7 grupuri de vârstă, cumulativ, pentru cei 5 ani, a situat

pe primul loc, cu o prevalenţă de 41,7%, grupul 31-40 ani, situaţia fiind similară şi în cazul evaluărilor pentru fiecare an calendaristic, cu diferenţe

anuale nesemnificative statistic. Privind situaţia globală pentru structurile

demografice 31-70 ani, s-a constatat că acestea au reprezentat 88,7% din cei 115 pacienţi cu GS. Diferenţa a fost puternic semnificativă statistic,

când s-au comparat valorile de prevalenţă pentru grupul 31-50 ani, cel mai

activ socio-economic, care a cumulat 60,0% din totalul cazurilor de GS.

12. Din lotul iniţial de 174 bolnavi cu GS, 115 (65,0%) au evidenţiat, retroprospectiv, prezenţa a 12 afecţiuni care, cu certitudine, au

fost implicae în declanşarea şi evoluţia GS. Între acestea, pe primele 5

locuri s-au situat, cu 79,1%: terapia cu steroizi, iridociclita cronică, traumatismele oculare, hyphema şi episclerita. La distanţe semnificative, au

mai fost semnalate: iridociclita acută, sclerita, arsura corneeană, spondilita

anchilozantă, sarcoidoza, sindromul Reiter şi ciclita heterocromatică Fuchs. Analiza repartiţiei pentru fiecare din cei 5 ani luaţi în studiu, a

afecţiunilor cu risc, a constatat o largă dispersie anuală a celor 12 entităţi

considerate cu risc pentru GS. A fost, însă, evidenţiată tendinţa la

concentrare a cazurilor asociate cu: terapia cu steroizi, iridociclita cronică, traumatismele oculare, hyphema şi episclerita. În fiecare an, cel mai afectat

de GS, a fost grupul de vârstă 31-40 ani, pentru ca, pentru toate celelalte

grupuri luate împreună, să se înregistreze valori de prevalenţă semnificativ mai reduse.

13. Cercetările, în ansamblul lor, au dovedit că prevenţia GS este

realizabilă la nivel de prevenţie primară, incluzând depistarea precoce prin

screening clinico-epidemiologic, a persoanelor cu una din multiplele afecţiuni cu potenţial determinant sau favorizant în apariţia GS. În acest

sens, pledează şi datele evidenţiate în cele două cazuri de GS, evaluate în

timpul cercetărilor. 14. Glaucomul cu unghi deschis este o neuropatie optică

progresivă, cronică caracterizat de modificări morfologice la nivelul

capului nervului optic şi al straturilor fibrelor retiniene în absenţa altor boli oculare sau anomalii congenitale. Moartea progresivă a celulelor retiniene

ganglionare şi pierderea de câmp vizual sunt asociate cu aceste modificări.

45

Tratamentul glaucomului este diversificat, acesta reduce

semnificativ PIO, aşa cum am demonstrat şi noi pe lotul de 165 pacienţi,

scăderea tensiunii fiind semnificativă la fiecare din cele trei grupuri. Tratamentul fiind eficient, am încercat să asociem o evoluţie mai bună a

unor indici cu monitorizarea clinică favorabilă, stabilă sau evolutivă.

Această evoluţie depinde de mulţi factori, în principal factorii de risc, care sunt un teren favorabil sau nu pentru diverse terapii (hipertensiune arterială,

diabet zaharat, ateroscleroză).

Programele terapeutice folosite în tratamentul glaucomului au numeroase niveluri de acţiune, unele clase de substanţe având chiar mai

multe, urmărind fie scăderea secreţiei umorii apoase, cum e cazul

inhibitorilor anhidrazei carbonice, fie creşterea eliminării umorii apoase

prin calea clasică (betablocante) sau pe cea uveo-sclerală (prostaglandinele). Aceste mecanisme de acţiune scad PIO la un nivel

optim. Cu toate acestea, rezultatele terapiei sunt diferite, pacienţii nu

răspund similar, evoluţia fiind mai rapidă sau mai lentă. 15. Funcţia vizuală poate fi cuantificată în glaucom prin diversele

tehnici de perimetrie computerizată. Standardizarea acestor metode a

permis o evaluare corectă a evoluţiei bolii glaucomatoase. În studiul nostru am observat că o anumită medicaţie a determinat o

evoluţie mai lentă a degradării câmpului vizual faţă de evoluţia naturală

acceptată de aproximativ 1 dB/an. Alte medicaţii administrate au reuşit o

creştere a sensibilităţii medii, prin activarea altor mecanisme decât cele primare de scădere a tensiunii intraoculare.

Dorzolamida, un inhibitor al anhidrazei carbonice acţionează şi

prin creşterea fluxului sangvin ocular, atât la nivelul capului nervului optic cât şi la nivel retinian. Prin creşterea fluxului sangvin se realizează o

încetinire a apoptozei celulelor ganglionare retiniene, acestea fiind

implicate în etiopatogenia evoluţiei nefavorabile a funcţiei vizuale în

glaucom. Teoria vasculară a glaucomului este din ce în ce mai studiată, dorzolamida reuşind să impună, prin acţiunea sa, această teorie ca un factor

important de evoluţie, altul decât PIO.

Medicaţia generală adăugată terapiei topice, poate fi utilă, atunci când acţionează la anumite niveluri la care boala glaucomatoasă determină

o afectare. Nicergolina este un vasodilatator, atât cerebral cât şi ocular, la

care se asociază efectul de creştere a turn-overului dopaminei, neurotransmiţător cu nivel crescut în ischemie.

16. În studiul realizat, s-a observat că, deşi PIO a fost scăzută

semnificativ la toate loturile, proporţiile fiind asemănătoare (35,05% la

46

grupul 1; 34,88% la al doilea şi 31,97% la al treilea), evoluţia parametrilor

funcţionali vizuali (CV) a fost diferită, CV evoluând mai bine la pacienţii la

care influenţa asupra fluxului sangvin ocular a fost mai mare, cel mai bine răspunzând pacienţii trataţi general cu nicergolină (-0,44 dB la grupul 1;

0,26 dB la grupul 2 şi 0,51 dB la grupul 3). Aceste rezultate urmează a fi

validate în practică, posibilitatea de a încetini evoluţia nefavorabilă a bolii glaucomatoase, fiind de larg interes deoarece observaţiile clinice au sugerat

intervenţia altor mecanisme etiopatogenice, de unde au rezultat şi noi

orientări terapeutice, unele acţionând prin scăderea PIO, altele prin creşterea fluxului sangvin ocular.

Cele două cazuri clinice prezentate in extenso susţin rezultatele

cercetărilor efectuate pe lotul de pacienţi cu glaucom, trataţi cu

neuroprotectoare. 17. Cercetările au inclus un lot de 63 pacienţi cu glaucom, asistaţi

în anul 2006 şi, comparativ, în 2010, cu diferenţe nesemnificative pentru

cele două sexe, cu vârste cuprinse între 20 - ≥ 61 ani, evaluaţi în raport cu tipul de glaucom şi nivelurile gravităţii evoluţiei clinice. Culegerea

informaţiilor s-a realizat pe baza foilor de observaţie, fişei de anchetă

clinico-epidemiologică, rapoartelor statistice periodice, inclusiv cele referitoare la diferite categorii de costuri.

Repartiţia pe sex, atât pentru lotul din anul 2006 (31 pacienţi), cât

şi pentru cel din 2010 (32 pacienţi), ca şi analiza prevalenţei pe 5 grupuri de

vârstă decadale nu a evidenţiat diferenţe semnificative. În cazul evaluării pe intervale demografice, 20-40 ani, respectiv 41 - ≥ 61 ani, s-au semnalat

diferenţe puternic semnificative, ultimul segment al grupurilor de vârstă (41

- ≥ 61 ani) înregistrând 71,0% din total. 18. Atât în anul 2006, cât şi în 2010, luate separat sau cumulativ,

valorile de prevalenţă pentru GPUD au fost de 50,8% din total. În ordinea

formelor clinice de gravitate (uşoară, medie, severă), pentru fiecare din cei

doi ani luaţi în studiu şi cumulativ, valorile de gravitate uşoară şi medie au fost predominante. Totuşi, aproximativ 1 / 4 din cazuri au evoluat sever

(24,0%).

Evaluările costurilor financiare au inclus: diagnosticul, diferite categorii de tratament, cazarea, alimentaţia, asistenţa pentru comorbidităţi

(HTA, DZ). Cumulativ, pentru cei 63 pacienţi, în anul 2006 şi 2010, s-au

cheltuit, în total, 76.378 RON, ceea ce dovedeşte că patologia glaucomatoasă este costisitoare şi cu grave implicaţii medicale şi socio-

economice.

47

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Ajtony C, Balla Z, Somoskeoy S, Kovacs B. Relationship bteween

visual field sensitivity and retinal nerve fiber layer thickness as measured by optical coherence tomography. Invest. Ophthalmol. Vis.

Sci, 2007, 48,1, 258-263.

2. Albis-Donando O. The Ahmed valve. In: Shaarawy T, Mermoud A, editors: Atlas of Glaucoma Surgery. Anshan Tunbridge Wells, UK,

2006, pp 58-76.

3. Amerasinghe N., Aung T. Angle-closure: risk factors, diagnosis and treatment. In: C. Nucci et al. (Eds.): Progress in Brain Research; vol.

173, 2008, 31-46.

4. Anderson DR, Chauhan B, Johnson C, et al. Criteria for progression of

glaucoma in clinical management and in outcome studies. Am. J. Ophthalmol, 2000, 130, 6, 827-829.

5. Aung T, et al. Surgical management of primary angle closure

glaucoma. In: Weinreb R, Friedman D, editors: Angle closure and angle closure glaucoma: report of the 3rd AIGS consensus meeting.

The Hague, Kugler, 2006.

6. Brittain CJ, Saxena R, Waldock A: Prospective comparative switch study from timolol 0.5% and latanoprost 0.005% to bimatoprost 0.03%.

Adv Ther, 2006, 23, 68-74.

7. Brusini P.: Monitoring glaucoma progression. In: C. Nucci et al (Eds.):

Progress in Brain Rsearch; vol. 173, 2008, 59-73. 8. Carassa R.G.: Surgical alternative to trabeculectomy. In: C. Nucci et al

(Eds.); Progression in Brain Research; vol. 173, Elsevier, 2008, 255-

302.

9. Călugăru M., Chisăliță D.: Glaucomul. In: Tratat de oftalmologie; P.

Cernea (red.); Editura Medicală, Bucureşti, 2002, 529-616.

10. Cedrone C, Mancino R, Cerulli A, et al. Epidemiology of primary

glaucoma: prevalence, incidence, and blinding effects. In: C. Nucci et al (Eds.); Progression in Brain Research; vol. 173, 2008, 3-14.

11. Cernea P (red.): Tratat de oftalmologie. Ed. Medicală, Bucureşti, 2002.

12. Chen TC, Ang RT, Grosskreutz CL: Brimonidine 0.2% versus

apraclonidine 0.5% for prevention of intraocular pressure elevations after anterior segment laser surgery. Ophthalmology, 2001, 108, 1033-

1038.

48

13. Danesh-Meyer HV, Carrol SC, et al: Correlation of retinal nerve fiber

layer measured by scanning laser polarimeter to visual field in ischemic

optic neuropathy. Arch. Ophthalmol., 2006, 124, 12, 1720-1726. 14. Drance S: The changing concept of glaucoma in the 20th century. In:

Van Buskirk EM, Shields M, editors: 100 years of progress in

glaucoma. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997. 15. Dumitrache M: Glaucomul. In: Oftalmologie; M. Dumitrache; Editura

Naţional, Bucureşti, 1998, 141-170.

16. Ferreras A., Pablo LE, Pajarin AB: Diagnostic ability of the Heidelberg Retina Tomograph 3 for glaucoma. Am. J. Ophthalmol, 2008, 145,2,

354-359.

17. Foster PJ, He M, Liebmann J: Epidemiology, classification and

mechanism. In: Weinreb RN, Friedman DS, editors: Angle closure and angle closure glaucoma. The Hague, Kugler, 2006.

18. Frampton JE: Topical brimonidine 0,2% timolol 0.5% ophthalmic

solution: in glaucoma and ocular hypertension. Drugs Aging, 2006, 23, 753-758.

19. Frick KD, Gower EW, Kempen JH, Wolf LJ: Economic impact of

visual impairment in The United States. Arch Ophtalmol, 2007, 125, 544–550.

20. Friedman DS, et al: Eye Disease Prevalence Research Group:

prevalence of open-angle glaucoma among adults in the United States,

Arch Ophthalmol, 2004, 122, 532-538. 21. Garway-Heath D.F.: Early diagnosis in glaucoma. In: C. Nucci et al

(Eds.): Progress in Brain Research; vol. 173, 2008, 47-57.

22. Goldberg LD, Walt J: Cost consideration in the medical management of glaucoma in the US: estimated yearly costs and cost effectiveness of

bimatoprost compared with other medications. Pharmacoeconomics,

2006, 24, 251-254.

23. Gupta N, Yucel YH: Glaucoma as a neurodegenerative disease. Curr. Opin. Ophthalmol, 2007, 18, 20, 110-114.

24. Jacobs DA, Galetta SL: Neuro-ophthalmology for neuroradiologists.

AJNR Am. J. Neuroradiol., 2007, 28, 1, 3-8. 25. Kobelt-Nguyen T, et al.: Costs of treating primary open angle

glaucoma and ocular hypertension: a retrospective, observational two

year chart reviwe of newly diagnosed patients in Sweden and The United States. J. Glaucom, 1998, 7, 95-104.

49

26. Manni G., Oddone F., Parisi V., et al: Intraocular pressure and control

corneal thickness. In: C. Nucci et al (Eds.). Progress in Brain research;

vol. 173, 2008, 25-30. 27. Miglior S, Zeyen T, Pfeiffer N, et al: Results of the European

Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology, 2005, 112, 3, 366-375.

28. Mills RP, budenz DL, Lee PP, et al: Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease. Am J. Ophthalmol,

2006, 141, 24-30.

29. Minassian D: Epidemiological research methods: an outline. In: Johnson G, Minassian D, Weale R, editors: The epidemiology of eye

disease, London, Arnold, 2003, 31-41.

30. Nguyen N, et al: Screening relatives of patients with familial chronic

open angle glaucoma. Ophtalmol, 2000, 107, 1294-1299. 31. Noecker RJ, Walt JG: Cost-effectiveness of monotherapy treatment of

glaucoma and ocular hypertension with lipid class of medications. Am

J Opthalmol, 2006, 141 (1 suppl): S15-S18. 32. Nouri-Mahdavi K, et al: Advanced Glaucoma Intervention Study:

Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the

Advanced Glaucoma Intervention Study. Ophthalmology, 2004, 111, 9, 1627-1635.

33. Nucci C, Osborne NN, Bagetta G, Cerulli L: Glaucoma – An open

window to neurodegeneration and neuroprotection. vol. 173, Ed.

Elsevier, 2008. 34. Rein DB, et al: The economic burden of major adult visual disorders in

The United States. Arch. Ophthalmol, 2006, 124, 1757-1760.

35. Rein DB, Wittenborn JS, Lee PP, et al.: The cost-effectiveness of Routine Office-based identification and subsewuent medical treatment

of primary open angle glaucoma in The United States. Amer. Acad.

Ophtalmol., 2009, 5, 522-529.

36. Scuderi G.L., Cesareo M., Perdicchi A., Recupero S.M.: Standard automated perimetry and algorithms for monitoring glacoma

progression. In: C. Nucci et al (Eds.). Progression in Brain research,

vol 173, 2008, 77-99. 37. Shiose Y, Kitazawa Y, Tsukahara S, et al: Epidemiology of glaucoma

in Japan – a nationwide glaucoma survey. Jpn. J. Ophthalmol, 1991,

35, 2, 133-155. 38. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV: Epidemiologic and

socioeconopmic aspects of the glaucomas. In: Becker-Straffer’s

50

Diagnosis and therapy of the glaucomas; Stamper, Lieberman, Drake

(eds.), Mosby, Elsevier, 2009, 1-6.

39. Taylor HR, Pezzullo ML, Keeffe JE: The economic impact and cost of visual impairment in Australia; Br. J. Ophtalmol., 2006, 90, 972-975.

40. Thylefors B, Negrel AD: The global impact of glaucoma. Bull. WHO,

1994, 72, 323-329. 41. Vetrugno M., Cantatore F., Ruggeri G. et al: Primary open angle

glaucoma: an overview on medical therapy. In: C. Nucci et al (Eds.);

Progression in Brain Research; vol. 173, Elsevier, 2008, 181-193. 42. Vijaya L, George R, Arvind H: Prevalence of angle-closure disease in a

rural population of southern India. Arch Ophthalmol, 2006, 124, 403-

409.

43. Vijaya L, George R, Arvind H: Prevalence of primary angle-closure disease in an urban south Indian population and comparison with a

rural population. Ophthalmology, 2008, 115, 655-659.

44. Weinreb RN, Greve EL, editors: Glaucoma diagnosis: structure and function. Amsterdam, Kugler, 2004.

45. Weinstein MC, O’Brien B, Hornberger J, et al: Principles of good

practice for decision analytic modeling in health-care evaluation: report of the ISPORTask Force on Good Research Practices-Modeling

Studies. Value Health, 2003, 6, 9-17.

46. Wiggs JL: Genetic etiologies in glaucoma. Arch. Ophthalmol, 2007,

125, 30-37. 47. Yip JLK, Foster PJ: Ethnic differences in primary angle-closure

glaucoma. Curr. Opin. Ophthalmol., 2006, 17, 175-180.

48. Zhen Z, Chen B: Effects of Pravastatin on neuroprotection and neurogenesis after cerebral ischemia in rats. Neurosci. Bull, 2007, 23,

189-197.

49. *** European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for

Glaucoma. In: European Glaucoma Society (Ed.), Dogma Srl, Savona, Ch.1, 2003, 30-41.

50. *** U.S. Preventive Services Task Force. Screening for glaucoma:

recommendation statement; Ann. Fam. Med., 2005, 3, 171-172.

51

CURRICULUM VITAE

Nume şi prenume: POPA Sever Andrei

Data şi locul naşterii: 28 mai 1973, Iaşi Stare civilă: căsătorit, un copil

Studii:

1991 - Liceul “Emil Racoviţă” Iaşi;

1997 - Facultatea de Medicină, UMF “Gr.T.Popa” Iaşi; 2005 - medic specialist oftalmolog;

2010 - medic primar oftalmolog;

Activităţi profesionale: 1996 - membru fondator al Asociaţiei Române de Neurooftalmologie si

organizator la “Primul Congres Român de Neurooftalmologie”, Iaşi;

1999, iunie - admis prin concurs ca preparator la Disciplina Oftalmologie, Facultatea de Medicină Stomatologică, UMF

“Gr.T.Popa” Iaşi;

2000, ianuarie - admis prin concurs ca medic rezident în Clinica a II-a

Oftalmologie, Iaşi. 1999-2002 - preparator la Disciplina Oftalmologie, Facultatea de

Medicină Stomatologică, UMF “Gr. T. Popa” Iaşi;

2003 - admis prin concurs ca asistent universitar la Disciplina Oftalmologie, Facultatea de Medicină Stomatologică, UMF

“Gr.T.Popa” Iaşi;

2005 - admis prin concurs ca doctorand în ştiinte medicale;

2004-2006 - membru în colectivele de cercetare pentru 2 granturi (CNCSIS şi CERES);

2007-2008 - participant la studiul clinic internaţional multicentric

randomizat dublu orb, faza Iib, D1520C00001 Verum 2009-2010 - participant la studiul clinic internaţional multicentric

randomizat dublu orb, LQBG

Cărţi: 1. Diagnosticul afecţiunilor căilor optice – Principii şi concepţii; sub

redacţia D. Costin, Editura BIT, Iaşi, 1996. Autor al capitolului IV.1.

Anomalii congenitale ale papilei şi nervului optic.

2. Oftalmologia; sub redacţia D. Costin. Editura Apollonia, Iaşi, 1999. Coautor al capitolului IV. Neurooftalmologie.

3. Complicatiile oculare induse de diabetul zaharat. Dănuţ Costin, Sever

Popa, Ion Cijevschi, Andreea Costin. Editura Apollonia, Iasi, 2001.

52

4. Elemente practice de examinare clinico-paraclinică în oftalmologie.

Ion Cijevschi, Dănuţ Costin, Sever Popa. Editura Apollonia, Iaşi, 2001.

5. Chirurgia cristalinului. Tehnica facoemulsificării. Dănuţ Costin, Sever Popa, Bogdan Sargu. Editura InterGlobal, Iaşi, 2003.

6. Ghid pentru practica medicului de familie, vol.II; editată sub redacţia

Florina Filip-Ciubotaru; Editura Junimea, Iaşi, 2010. Autor al capitolului „Examenul oftalmologic în practica medicului de familie”.

Abilităţi: limbi străine cunoscute : engleză, franceză – nivel academic, scris si

vorbit; germană, italiană – conversaţional.

cunoştinţe de operare PC : Microsoft Office, EPI/INFO, SPSS,

Internet.