Rezumat Teza Ilie Slicaru

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,GRIGORE T.

POPA’’ IAŞI

FACULTATEA MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

Recuperarea prin biofeedback a sechelelor musculo-

ligamentare posttraumatice de la nivelul membrelor

inferioare la vârstnici

Rezumatul tezei de doctorat

Coordonator Ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. Neamţu Corneliu

Doctorand:

Ilie (Şlicaru) Adina Camelia

IAŞI 2014

3

CUPRINS

CAPITOLUL I. DATE ŞTIINŢIFICE CARE STAU LA BAZA CERCETĂRII

I.1. Date generale................................................................................................................ 5

I.1.1. Anatomia şi fiziologia musculo-ligamentară................................................. 5

I.1.2. Controlul motor........................................................................................... 19

I.1.3. Senescenţa – generalităţi............................................................................. 20

I.1.4. Aspecte psihosociale ale îmbǎtrânirii................................................................ 21

I.1.5. Aspecte biologice ale îmbǎtrânirii..................................................................... 21

I.2. Sechele posttraumatice............................................................................................... 24

I.2.1. Date generale............................................................................................... 24

I.2.2. Etiologie şi fiziopatologie sechelelor.......................................................... 25

I.2.3. Clasificări ale sechelelor posttraumatice..................................................... 28

I.2.4. Elemente de diagnostic clinic şi funcţional................................................. 28

I.2.5. Evaluarea aparatului locomotor................................................................... 28

I.3. Sechele musculo-ligamentare post-tramatice............................................................. 29

I.3.1. Etiologie, particularităţi fizio-patologice ale sechelelor musculo-

ligamentare........................................................................................................................ 29

I.3.2. Clasificarea leziunilor şi procesul de vindecare a ţesuturilor moi................30

I.3.3. Clasificarea sechelelor musculo-ligamentare.............................................. 35

I.3.4. Elemente de diagnostic diferenţial clinic şi funcţional a sechelelor

posttraumatice................................................................................................................... 36

I.3.5. Metode de explorare şi evaluare a sechelelor posttraumatice musculo-

ligamentare............................................................................................................ 36

I.4. Traumatismele la vârstnici – cauzele, consecintele şi prevenirea acestora................ 42

I.5. Efectele imobilizării şi recuperarea funcţionalǎ......................................................... 45

I.6. Prognosticul apropiat şi îndepărtat al sechelelor posttraumatice................................ 45

I.7. Biofeedback-ul ca metodǎ de cercetare şi tratament.................................................. 46

I.7.1. Definiţie....................................................................................................... 46

I.7.2. Mecanismul biofeedback-ului..................................................................... 47

I.7.3. Legătura dintre contracţia musculară şi biofeedback.................................. 48

I.7.4. Istoricul metodelor bazate pe biofeed-back................................................. 50

I.7.5. Tipuri de biofeedback folosite in recuperarea terapeutica........................... 50

I.7.6. Rezultate obţinute de-a lungul timpului prin folosirea biofeedback-ului ca

metodă de cercetare şi tratament....................................................................................... 52

I.7.7. Stimularea electrică funcţională asociată cu biofeed-back-ul

electromiografic în tratamentul recuperator...................................................................... 53

I.7.8. BFB şi selectivitatea antrenamentului........................................................ 56

I.8. Reguli şi principii de bază aplicarea kinetoterapiei la persoanele de vârsta a IIIa..... 57

CAPITOLUL II. CONTRIBUŢII PROPRII

II.1. Motivaţia alegerii temei................................................................................. 59

II.2. Scopul şi obiectivele cercetării...................................................................... 60

II.3. Material şi metodă......................................................................................... 63

II.3.1. Selectarea loturilor......................................................................................63

II.3.2. Protocoale de lucru......................................................................................69

II.3.3. Metodă.........................................................................................................86

4

CAPITOLUL III. REZULTATE.................................................................................. 129

III.1. Abordarea din punct de vedere statitic a loturilor.......................................129

CAPITOLUL IV. INTERPRETAREA REZULTATELOR; DISCUŢII...................... 191

IV.1. Interpretarea rezultatelor.............................................................................191

IV.2. Discuţii finale..............................................................................................196

CAPITOLUL V. ORIGINALITATEA CERCETĂRII................................................. 199

CAPITOLUL VI. DIRECŢII VIITOARE DE CERCETARE...................................... 201

CAPITOLUL VII. CONCLUZII.................................................................................. 203

BIBLIOGRAFIE........................................................................................................... 205

5

MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI

Deşi descoperită şi dezbătută încă din anii ’60, am avut şansa de a cunoaşte şi

utiliza această metodă în anul 2005, când în cadrul unei burse Erasmus-Socrate, am ajuns

în Centrul de recuperare neurologică din Lamalou les Bains, Franţa. Începând de aici,

unde am folosit alături de metodele de bază ale kinetoterapiei, aparatul de BFB – Satem,

în vederea reeducării echilibrului şi controlului postrural static şi dinamic la pacienţi cu

afecţiuni neurologice, experienţă pe care ulterior am expus-o în lucrarea de licenţă, am

continuat apoi cu lucrarea de dizertaţie din cadrul finalizării studiilor de masterat, unde

am schimbat domeniul de cercetare, trecând de la neurologie, la ortopedie-traumatologie.

Urmărind astfel evoluţia acetei metode şi nu doar a metodei dar mai ales a câmpului de

aplicare a acesteia, am continuat cu cercetarea în acest domeniu, al recuperării prin

biofeedback în ortopedie-traumatologie, îndreptându-mi atenţia asupra populaţiei

vârstnice, fiind o grupă de vârstă mai puţin asociată cu această metodă, cel puţin în acest

domeniu.

Am propus această temă spre cercetare, deoarece domeniul traumatologiei este o

arie destul de vastă, oferind o cazuistică destul de bogată şi diferită. Din acest domeniu,

sechelele posttraumatice fac subiectul multor cazuri de morbiditate, de pierdere a unor

capacităţi funcţionale temporar sau definitiv, în special la vârstnici. De aceea am venit cu

propunerea cercetării de tip aplicativ a unor metode de recuperare a acestor sechele

posttraumatice, la care, uneori se asociază o serie de tulburări induse de însuşi actul

ortopedico-chirurgical sau de imobilizarea care îi urmează.

Ceea ce aduce nou metoda propusă şi utilizată de mine în cercetare, faţă de

metodele clasice kinetoterapeutice este faptul că permite pacientului o conştientizare a

activităţii acestuia, a contracţiei musculare, mai concret, aceasta fiind posibilă cu ajutorul

aparatului Biopac. Această imagine concretă a activităţii musculare va orienta pacientul

în procesul de recuperare, ajutându-l să se autocorecteze.

Termenul de „biofeedback” a fost conceput la sfârşitul anilor 1960 pentru a

descrie proceduri de laborator utilizate pe atunci pentru a instrui subiecţii cercetărilor

experimentale cu privire la influenţarea activităţii cerebrale, tensiunii arteriale, ritmului

cardiac, şi a altor funcţii ale corpului care în mod normal nu pot fi controlate voluntar.

În acea perioadă, numeroşi oameni de ştiinţă aşteptau cu nerăbdare ziua în care

biofeedback-ul ne va oferi un grad ridicat de control asupra organismului nostru. Aceştia

credeau că vom putea, de exemplu, să ne impunem să fim mai creativi modificându-ne

modelele curentului cerebral. Unii credeau că biofeedback-ul ne va permite într-o zi să

evităm tratamentele medicamentoase care cauzează adesea efecte secundare neplăcute.

Actualmente, majoritatea oamenilor de ştiinţă sunt de acord că astfel de speranţe nu

erau realiste. În schimb, cercetările au demonstrat că biofeedback-ul poate ajuta la

tratarea multor boli şi stări dureroase, demonstrând că avem un control mai mare asupra

aşa-ziselor funcţii involuntare ale organismului decât credeam că este posibil. Dar s-a

demonstrat de asemenea că natura limitează puterea acestui control. Oamenii de ştiinţă

încearcă, în prezent, să stabilească nivelul controlului voluntar pe care îl putem exercita.

Astăzi biofeedback-ul este folosit atat în medicină, kinetoterapie cât şi în educaţie

fizică şi sport.

În domeniul medicinei, această tehnică a fost folosită cu succes în afecţiuni

precum: incontinenţă urinară, migrene şi cefalee, constipaţie, hipertensiune arterială,

6

reducerea simptomelor în deficitul de atenţie cu hiperactivitate, insomnii, fibromialgii,

controlul crizelor de astm, reducerea durerilor din timpul naşterii şi a durerii în general,

disfuncţii erectile.

În domeniul activităţii fizice şi sportului, biofeedback-ul este folosit pentru

obţinerea unor performanţe sportive.

Kinetoterapia foloseşte această tehnică în diverse afecţiuni, atât pentru corectarea

cât şi pentru îmbunătăţirea unor funcţii deficitare.

În plus, această metodă a fost utilizată în recuperarea sechelelor posttraumatice

dar în cea mai mare parte la sportivi şi tineri. Am venit cu propunerea de a o aplica şi la

vârstnic, datorită solicitării într-o mai mare măsură faţă de exerciţiile clasice de

kinetoterapie, a funcţiei cognitive şi a atenţiei. De asemenea un alt avantaj al acestei

metode este acela de a vedea sau auzi efectul solicitării musculare în acelaşi timp cu

realizarea acestuia şi anume posibilitatea de a vedea pe monitor intensitatea contracţiei

sau de a o auzi (semnal sonor), ceea ce ar putea reprezenta un stimul pentru pacient.

7

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII

SCOPUL acestui studiu îl reprezintă:

Stabilirea eficienţei metodei de recuperare prin biofeedback şi verificarea

posibilităţii de aplicare a metodei BFB ca metodă preferenţială de recuperare la

pacienţii vârstnici cu sechele musculo-ligamentare posttraumatice;

Analiza rezultatelor obţinute prin aplicarea metodei de BFB în recuperarea

sechelelor musculo-ligamentare posttraumatice la vârstnici.

IPOTEZELE cercetării:

1. Dacă folosirea biofeedback-ului vizual/auditiv poate conduce la creşterea

activităţii musculare evidenţiată prin valoarea biopotenţialului înregistrat, atunci la

pacienţii vârstnici cu sechele musculo-ligamentare posttraumatice se vor obţine creşteri

ale forţei musculare într-un interval de timp care se va corela cu nivelul cognitiv al

pacientului.

2. Dacă receptivitatea la stimulii sonori şi vizuali este diferită la persoanele

vârstnice, atunci şi valorile activităţii musculare, înregistrate cu ajutorul dispozitivului de

biofeedback şi electromiografie (BFB-EMG) în timpul şedinţelor de recuperare a

pacienţilor cu sechele musculo-ligamentare posttraumatice, vor fi diferite între persoane

cu aceeaşi vârstă şi acelaşi tip de sechele.

3. Dacă la una şi aceeaşi persoană receptivitatea la stimuli sonori este diferită faţă

de receptivitatea la stimuli vizuali, atunci şi nivelul activităţii musculare înregistrat cu

aparatul de biofeedback în timpul şedinţelor de recuperare la pacientul cu sechele

musculo-ligamentare posttraumatice, va fi diferit, corelat cu această receptivitate.

4. Dacă metoda biofeedback-ului este funcţională la pacienţii vârstnici, atunci

protocolul de recuperare a forţei musculare la pacienţii vârstnci cu sechele musculo-

ligamentare posttraumatice, la care parametrii articulari sunt semnificativ diminuaţi şi

împiedică recuperarea prin metode clasice, poate să includă doar această metodă ca

alternativă.

OBIECTIVE:

1. Stabilirea incidenţei sechelelor posttraumatice în general şi ulterior la vârstnic.

2. Identificarea criteriilor de selecţie a pacienţilor şi alcătuirea loturilor de pacienţi

vârstnici cu sechele musculo-ligamentare posttraumatice care pot fi incluşi în

studiu

3. Stabilirea unui program terapeutic de recuperare adecvat celor 2 loturi (martor şi

experimental) în vederea îmbunătăţirii parametrilor funcţionali;

4. Evaluarea eficienţei metodei de biofeedback electromiografic în vederea

recuperării sechelelor posttraumatice musculo-ligamentare de la nivelul

membrelor inferioare la vârstnic.

8

Am pornit în realizarea studiului meu, cu identificarea şi stabilirea incidenţei

sechelelor posttraumatice în general şi apoi în particular la nivelul membrelor inferioare

şi apoi incidenţa pe grupe de vârstă şi sex.

F rec vența sechelelor posttraumatice

41%42%

17%

S echele membre

S echele cap șitrunchiAlte afecțiuni

Grafic 1.II. Frecvenţa sechelelor posttraumatice în perioada de studiu (2010-2013)

Lunar au fost internaţi în structura de asistenţă şi recuperare pentru vârstnici în

care am activat, cca 30 pacienţi, din care circa 18 pacienţi (58%) cu sechele

posttraumatice iar 12 (42%) cu alte afecţiuni. Din cei 18 pacienţi cu sechele

posttraumatice 13 (70%) dintre aceştia prezintă sechele la nivelul membrelor iar 5 (30%)

la nivelul capului şi trunchiului. (Grafic nr. 1.II.)

R aportul loc alizării traumatis melor la nivelul

membrelor

9; 30%

21; 70%

MembresuperioareMembre inferioare

Grafic 2.II. Raportul localizării traumatismelor la nivelul membrelor la vârstnicii internaţi

9

De asemenea se poate observa o frecvenţă crescută a instalării sechelelor la

nivelul membrelor inferioare în raport cu cele superioare. (Grafic 2.II. )

Circa 39% din totalitatea traumatismelor afectează aparatul musculo-scheletic

(Grafic 3.II.) şi mai mult de jumătate acestea conduc la patologii de suprasolicitare,

generate de microtraumatisme repetitive ale ţesuturilor moi (muşchi, tendoane, ligamente,

capsule articulare, nervi, aponevroze şi fascii) (Grafic 4.II.).

Grafic 3.II. Distribuţia traumatismelor pe aparate la vârstnici

Tipuri de fracturi la nivelul membrului inferior

49%

17,50%

27,50%

6%

Fractură femur

Fractură bazin

Fractură tibie/peroneu

Fractură tars/metatars

Grafic 4.II. Distribuţia fracturilor la nivelul membrului inferior şi bazin la vârsnicii internaţi

Din 200 de pacienţi cu fracturi la nivelul membrelor inferioare, 98 (49%)prezentau fracturi la

nivelul femurului, 35 (17,5) la nivelul tibiei/peroneului, 55 (27,5) la nivelul bazinului şi doar 12

(6/)la nivelul tarsului şi metatarsului.

DISTRIBUŢIA TRAUMATISMELOR PE APARATE

39,10%

17,20%

12,20%

5,80%

25,70%

Musculoscheletice

Respiratorii

Gastro-intestinale

Tegumente

Altele

10

MATERIAL ŞI METODĂ

MATERIALUL ŞI METODA utilizate în cadrul protocolului de cercetare:

Abordarea eşantionului de subiecţi luat în studiu, am efectuat-o din punct de

vedere tearapeutic, rezultatele fiind apoi prelucrate statistic în vederea unei interpretări

obiective a datelor obţinute.

SELECTAREA LOTURILOR

Cercetarea s-a desfăşurat în cadrul unui centru de recuperare şi asistenţă (Sacile,

Pordenone, Italia) pentru vârstnici începând cu anul 2010 şi finalizat în ianuarie 2013. În

această perioadă, am lucrat cu un număr de 350 pacienţi, din care circa 200 au fost cu

sechele posttraumatice. Dintre sechelele musculo-ligamentare posttraumatice identificate,

am selectat ulterior un număr de 70 de pacienţi cu vârsta cuprinsă între 70 – 90 ani, cu

sechele posttraumatice la nivelul membrelor inferioare. Selectarea şi împărţirea

pacienţilor în 2 loturi a avut la bază rezultatele obţinute în primul rând la testul psihologic

Mini Mental State Examination (M.M.S.E.) [42], (au fost incluşi în studiu doar pacienţii

cu un punctaj între 18 şi 24 la M.M.S.E.) dar şi o anamneză bine realizată, etape efectuate

în colaborare cu psihologul, medicul terapeut şi întreaga echipă din cadrul centrului de

asistenţă şi recuperare pentru vârstnici.

Test cognitiv M.M.S.E. – test pentru evaluarea tulburărilor intelectuale şi prezenţa

deteriorării cognitive. Testul este constituit din 30 de itemi care se referă la şapte arii

cognitive: orientare în timp, orientarea în spaţiu, calcul, amintire, limbaj, apraxie

constructivă. Punctajul total este cuprins între 0 şi 30 puncte. Un punctaj mai mic decât

18 indică o afectare cognitivă gravă, puncatjul între 18 şi 24 indică o afectare moderată a

cogniţiei, iar punctajul egal cu 25 este considerat “borderline” (la limită), iar între 26 şi

30 – indice de mormalitate cognitivă. Aceşti indici sunt orientativi, fiind influenţaţi de

factori precum vârsta şi şcolarizarea subiectului. [42]

Un alt criteriu de selecţie, pentru a obţine o omogenitate a grupului, a fost localizarea

şi tipul de reducere al fracturii. Ca şi localizare a fracturii am selectat pacienţii cu fracturi

la nivelul extremităţii superioare a femurului cuprinzând: capul, colul şi masivul

trohanterian. Cea mai mar eparte a fracturilor se localizează în zonele mai fragile (de

exemlu la persoanele vârstnice în cea mai mare parte a cazurilor – la nivelul colulu

chirurgical). [137]

Au fost incluşi în studiu doar pacienţii cu fractură la nivelul femurului. Tipurile de

fracturi prezentate de pacienţi au fost:

- fractură de col femural;

- fractură de diafiză femurală;

- fractură peritrohanteriană.

Modul de reducere al fracturii a fost la toţi pacienţii chirurgical iar dintre tehnici au

fost următoarele:

- Proteză totală de şold (PTS) tehnică prin care sunt implantate două

piese, femurală şi cotiloidiană, cimentate cu ajutorul unui ciment

pentru os, atât la nivelul bontului femural cât şi la nivelul cavităţii

11

cotiloide, tehnică indicată în fracturile colului femural cu deplasare

parţială sau totală;[48, 99]

- Fractură redusă cu tijă PFN. Tija PFN – tijă proximală de femur cu un

unghi cervico-diafizar de 125º/130º/135º, 2 şuruburi proximale, 2

şuruburi distale şi 1 şurub de compresie, cu o lungime de la 80 la

120mm, este indicată în fracturi pertrohanteriene, intertrohanteriene

sau subtrohanteriene înalte;

- Fractură redusă cu tijă PFNA – tijă femurală proximală antirotatoire cu

o lungime de 170-240mm indicată în aceleaşi tipuri de fracturi ca şi

tija PFN.[133]

Protezarea totală a unui şold, care substituie de la cotil până la col ţi cap femural,

rezolvă problemele determinate de o fractură complexă a extremităţii superioare a

femurului şi de asemenea cele date de o coxartroză evoluată.[38]

Kinetoterapeutul se va informa asupra actului chirurgical, asupra conduitei adaptate:

calea de abrdare şi consecinţele acesteia. Riscurile de luxaţie a protezei trebuie

contracarate prin poziţionarea corectă a membrului inferior în repaos, prin alegerea

corectă a mobilizărilor coxo-femurale, educarea personalului şi a pacientului în legătură

cu posturările şi mişcările interzise în perioada imediat post-operatorie. [112]

Procentajul tipurilor de fracturi la cele două loturi a fost următorul:

Lot martor: 22 pacienţi cu Proteză totală de şold, 8 pacienţi cu tijă PFN şi 5

pacienţi cu tijă PFNA. (Grafic 5.II.)

Tipuri de interv enţie chirurgicală - lot martor

63%

23%

14%

PTS

PFN

PFNA

Grafic5.II. Reprezentarea grafic a tipurilor de intervenţie chirurgicală – lot martor

Lot experimental: 20 pacienţi cu Proteză totală de şold, 9 pacienţi cu tijă PFN şi 6

pacienţi cu tijă PFNA.(Grafic 6.II.)

12

Grafic 6.II.Reprezentarea grafică a tipurilor de intervenţie chirurgicală – lot experimental

Tabel 1.II. Structura loturilor studiate

PARAMETRU LOT EXPERIMENTAL LOT MARTOR

Structura lotului

Număr total de pacienţi 35 35

Pacienţi de sex feminin 26 24

Pacienţi de sex masculin 9 11

Vârsta medie 83,4 84,1

Leziuni traumatice

Proteză şold 20 22

Osteosinteză fracturi

peritrohanteriene femur cu

tijă PFN

9 8

Osteosinteză fracturi

peritrohanteriene femur cu

tijă PFNA

6 5

Tipuri de intervenţie chirurgicală - lot experimental

57%26%

17%

PTS PFN PFNA

13

TABEL GENERAL PACIENŢI

35

26

9

83,4

20

9

6

35

24

11

84,1

22

8

5

0 20 40 60 80 100

Număr pacienţi

Sex feminin

Sex masculin

Vârsta medie

PTŞ

PFN

PFNA

LOT MARTOR

LOT EXPERIMENTAL

Grafic 7.II.Reprezentarea grafică a structurii loturilor

Abordarea terapeutică a loturilor de subiecţi

Algoritmul de selectare a subiecţilor incluşi în studiu

Studiul cuprinde :

- 35 de pacienţi constituind lotul martor pe care am aplicat doar metode kinetoterapeutice

clasice (exerciţii de mobilizare activă, activă-asistată, pasivă, automobilizare, exerciţii de

tonifiere muculară)

- 35 de pacienţi constituind lotul experimental pe care am aplicat doar metoda

biofeedback-ului electromiografic (înregistrarea EMG a fost realizată cu aparatul

Biopac® MP150 cu electrozi de suprafaţă).

14

PROTOCOALE DE LUCRU

Anamneza

Prin anamneză, realizăm primul contact între pacient şi kinetoterapeut. De aceea

importanţa ei depăşeşte simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide şi

calea cunoaşterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social şi educaţional,

aspecte deosebit de importante în alcătuirea programelor de recuperare.

- Vârsta ne aduce multiple orientări legate de modalitatea evoluţiei proceselor de

reparare locală; asupra posibilităţilor de apariţie a eventualelor complicaţii determinate de

traumatism sau de imobilizare prelungită; asupra ritmului şi intensităţii procedurilor

metodologiei de recuperare.

- Profesia şi condiţiile de muncă şi viaţă ale pacientului trebuie cunoscute pentru

a aprecia direcţia pricipală de orientare a metodologiei de recuperare în vederea

recâştigării capacităţii de muncă.

- Antecedentele personale ne vor informa asupra antecedentelor patologice ale

pacientului, care paote sau nu să aibă importante repercursiuni asupra procesului de

reparare locală sau asupra capacităţii de adaptare la programul recuperator.

- Istoricul sechelei posttraumatice, începând cu condiţiile în care s-a produs

accidentul, tratamentele urmate (intervenţii chirurgicale, gipsuri, imobilizări), evoluţia

ulterioară a leziunilor iniţiale, apariţia complicaţiilor (infecţii, tromboflebite). Toate

aceste date ne precizează, de fapt, modalitatea în care s-a ajuns la starea clinică a sechelei

cu care se prezintă bolnavul.

Inspecţia

- Tipul constituţional şi greutatea pacientului aduc unele precizări mai ales pentru

ortostatismul şi mersul celor cu sechele ale membrelor inferioare.

- Poziţia sau atitudinea segmentului sau membrului lezat (poziţii specifice

anumitor afecţiuni, dezaxări, etc.).

- Deformările articulare, angulaţii sau incurbări anormale ale oaselor lungi,

calusuri mari care se exteriorizează deformând linia normală a osului, pierderi de

substanţă, de ţesuturi moi (tegument şi muşchi), cicatrici mutilante, atrofii musculare, etc.

- Aspectul tegumentelor şi al ţesutului subcutanat: culoare, troficitatea pielii şi a

fanerelor, reţeaua venoasă superficială, edemul segmentului interesat.

Palparea

- Temperatura tegumentelor indică procese inflamatorii (tegumente calde), sau

algodistrofice (tegumente reci).

- Gradul de supleţe al pielii şi ţesutului subcutanat, uscăciunea pielii (tulburări

trofice) sau, din contră, tegumente umede (algodistrofie iniţială).

- Depistarea diverselor modificări de consistenţă a ţesuturilor moi: hipotonie

musculară, turgorul subcutanat, cordonul tromboflebitic, retracţia tendinoasă, duritatea

cicatricei cheloide, miozitele calcare sau zonele de miogeloze, zonele de fluctuenţă, etc.

- Depistarea punctelor dureroase la presiune.

- Controlul pulsaţiilor arteriale.

- Palparea permite urmărirea continuităţii liniei osoase, a raporturilor între

reperele osoase.

- Mobilitatea anormală articulară sau osoasă se depistează de asemenea prin

palpare.

15

- Crepitaţiile sunt semne importante de urmărit; crepitaţiile ţesutului moale (în

sinovită, hematoame subcutanate, emfizemul subcutanat) sau osos (capetele de fractură)

sau cartilaginoase (fisurări ale cartilajului articular).

Măsurători

În afecţiunile aparatului locomotor, deci şi în sechelele posttraumatice, în cadrul

examenului clinic curent, măsurătorile ocupă un loc important, completând diagnosticul

şi orientând terapia.

Măsurătorile se fac comparativ, membrul afectat - membrul sănătos, cu o bandă

metrică. Se măsoară:

- circumferinţa articulară;

- circumferinţa segmentului;

- lungimea membrului traumatizat, sau lungimea segmentului de

membru.

Bilanţul articular - reprezintă măsurarea amplitudinilor de mişcare în articulaţii,

pe toate direcţiile de mişcare posibile în articulaţia respectivă. Amplitudinea de mişcare

articulară exprimă modul de mobilizare a unui segment şi nu gradul de mişcare. În

termeni anglo-saxoni este cunoscută sub denumirea de „range of motion”.

Este o tehnică specifică a examenului clinic, care contribuie în mare parte la

stabilirea diagnosticului funcţional şi se realizează cu ajutorul unui dispozitiv special

numit goniometru. Goniometrul permite măsurarea unghiului de mişcare, fiind construit

pe principiul „raportorului” folosit în geometrie. Există diverse tipuri, mai frecvent

folosite în clinică fiind goniometrele transparente, confecţionate din materiale plastice

uşoare. Goniometrul se compune dintr-un raportor (0º-180º) şi două braţe: unul fix şi

celălalt mobil. Cele două braţe se întâlnesc într-un punct, care reprezintă axul

goniometrului.

Fig. 23.II. Goniometru

Cu ajutorul goniometrului se determină atât amplitudinea mişcărilor pasive

(exprimată în grade), cât şi a celor active, în articulaţiile afectate de traumatism;

amplitudinea mişcării fiind unghiul descris de segmentul de membru din poziţia zero

până la poziţia maximă permisă de leziune sau sechelă. Determinările se fac în toate

axele de mişcare ale articulaţiei respective şi se compară cu valorile normale cunoscute,

putându-se stabili indici sau procente de capacitate funcţională pierdută sau restantă.

Limitarea mişcării într-o articulaţie poate fi dată de afectarea diferitelor structuri:

piele (cicatrici retractile), muşchi-tendon (retracturi, contracturi), ligamente (scurtări

operatorii), capsulă articulară (retracţie, rezecţie), capete osoase articulare (distrugeri de

cartilaj, fracturi), spaţiu articular (corp străin intraarticular).

16

Testarea musculară (bilanţul muscular) sau „testing”-ul muscular reprezintă un

sistem de tehnici de examinare manuală, pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a

unor grupuri musculare. Alături de testarea articulară, bilanţul clinic muscular este un

element fundamental al diagnosticului funcţional al posttraumaticului.

Scopul bilanţului muscular:

ajută la elaborarea diagnosticului complet funcţional cât şi la precizarea

nivelului lezional al bolii neurologice;

stă la baza alcătuirii programului de recuperare şi stabileşte, secvenţial,

rezultatele obţinute prin aplicarea acestui program;

ajută la determinarea tipului unor intervenţii chirurgicale;

conturează deseori prognosticul funcţional al subiectului.

Tehnica bilanţului muscular a fost revoluţionată de Ch. Rocher şi se bazează pe

utilizarea gravitaţiei ca factor facilitator sau rezistiv la care se adaugă şi alte rezistenţe

externe.

Există diverse metode de cotare pentru bilanţul muscular manual, astfel: Metoda

Lovett (1917), Metoda Lowman (1922 cu cotare în cifre), Metoda Kendall (1936 cu

cotare în procente), Metoda Brunnstrom-Dennen (1940, cu cotare în iniţiale). La noi în

ţară se foloseşte o scală de evaluare cu 6 trepte (0-5) ce a fost preluată şi ulterior

revizuită, de Fundaţia Naţională de Paralizie Infantilă în 1946. La acest gen de cotare se

obişnuieşte pentru o mai bună departajare a forţei musculare, să se adauge la cifra

gradului semnale de (+) sau (-). Adăugarea notaţiilor cu (+) şi (-) a fost introdusă, în 1961

de către cercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer şi Harrington pentru o mai bună

diferenţiere în scopul cercetării.[8]

Scăderea sau pierderea forţei musculare normale poate fi de cauză neurogenă (în

paralizii) sau pur miogenă (în atrofii de imobilizare).

Indiferent de cauză, testarea este aceeaşi, iar notaţia pe cele 5+1 trepte ale scării

capacităţii funcţionale musculare se păstrează. Aceste trepte se exprimă astfel:

Forţa 0 = lipsa oricărei contracţii musculare evidente;

Forţa 1 = se simte la palpare mişcarea tendonului muşchiului sau chiar se poate

observa o uşoară contractură a muşchiului, dar această contracţie este incapabilă să mişte

segmentul chiar în poziţii facilitatoare;

Forţa 2 = contracţia musculară poate mobiliza segmentul pe toată amplitudinea,

dar numai dacă a fost suprimată gravitaţia;

Forţa 3 = reprezintă forţa unui muşchi de a deplasa segmentul, pe toată

amplitudinea, împotriva forţei de gravitaţie;

Forţa 4 = reprezintă forţa unui muşchi de a mobiliza complet segmentul contra

unei rezistenţe medii, este forţa de contracţie a muşchiului care poate învinge nu numai

gravitaţia, ci şi o rezistenţă moderată;

Forţa 5 = indică posibilitatea de a efectua mişcarea, pe toată amplitudinea de

mişcare, împotriva unei forţe exterioare sau a unei rezistenţe opusă de kinetoterapeut,

egală cu valoarea forţei normale. Această normalitate este apreciată prin comparaţie cu

segmentul opus, sănătos, sau dacă şi acesta este afectat, pe baza experienţei

kinetoterapeutului, care va ţine cont de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare

fizică a subiectului.

17

Evaluarea staticii şi mersului

În cazul traumatismelor membrelor inferioare, simplul testing musculo-articular

nu este suficient pentru a aprecia corect starea funcţională.

Statica şi mersul sunt rezultatul conlucrării unui ansamblu de forţe musculare, de

tensiuni capsulo-ligamentare, de reflexe miotatice şi proprioceptive, de procese centrale

de coordonare şi echilibru vestibulare şi cerebrale, senzitive şi senzoriale, care realizează

continuu condiţiile respectării legilor statice şi dinamice ale mecanicii corpului solid.

Este apreciată atât statica bipodală, cât şi cea unipodală. Se notează: alinierea

normală a segmentelor sau flexumul, recurvatum-ul, valgul, varul articular; forţa

musculo-ligamentară se susţinere; sprijinul plantar; axul centrului de greutate al corpului

şi capacitatea de susţinere (ce poate fi alterată de durere, atrofia musculară, insuficienţa

ligamentară, fractură, angulaţii mari articulare).

În acelaşi sens, se apreciază mersul, care ca proces dinamic permite în plus

evidenţierea coordonării, a mobilităţii articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor

forţelor musculare a membrelor inferioare şi implicit a eventualelor paralizii, a gradului şi

tipului de şchiopătare ca expresie a suferinţei membrului traumatizat.

Se apreciază, de asemenea, posibilitatea mersului cu sprijin în două cârje sau într-

un baston.

Evaluarea anomaliilor de mers la vârstnici

Acest test este o scară de măsură, care permite cuantificarea în cifre a

observaţiilor cu privire la mers şi urmărirea progresului unei reeducări – util pentru a

evalua capacitatea de a trăi singur. Testul se adresează persoanelor în vârstă care prezintă

abateri de la normal, cu posibilitatea de corectare. (Tabel 1.I.)

Pentru evaluare se va folosi următoarea scală exprimată în trepte de gravitate :

0 – normal;

1 – deviaţie moderată;

2 – deviaţie marcată;

3 – anormal.

Tabel 2.II. Cotaţia evaluării anomaliilor de mers la vârstnici [8]

Evaluarea generală

1 Iregularitatea mersului: lipsa de sincronizare între paşi şi balansul braţelor.

2 Nesiguranţa mersului: ezitări, alterarea propulsiei, pierderea balansului braţelor.

3 Anomalii ale traiectoriei: pierderea rectitudinii traiectoriei.

4 Mers legănat: lărgirea poligonului de sprijin şi balansarea marcată a trunchiului.

5 Mers clătinat: pierderea bruscă a echilibrului în plan frontal.

Evaluarea dinamicii mişcărilor membrelor inferioare:

6 Procentajul sprijinului unipodal din timpul mersului.

7 Calitatea atacului cu talonul.

8 Gradul de pierdere a amplitudinii de mişcare a şoldului pe extensie în timpul

mersului.

9 Gradul de pierdere a amplitudinii de mişcare a genunchiului în timpul mersului

18

Evaluarea echilibrului - menţinerea liniei gravitaţionale a corpului înăuntrul

poligonului de sprijin.

Linia de gravitaţie este verticala, care trecând prin centrul de greutate al corpului, se

proiectează în interiorul bazei de susţinere.

Baza de susţinere este aria care suportă greutatea unui corp sau obiect. În cazul

corpului omenesc, are formă geometrică variabilă şi este delimitată anterior de vârful

piciorelor, lateral de marginea lor externă şi posterior de linia călcâielor. Baza de susţinere

poate fi reprezentată de punctele prin care segmentele corpului uman iau contact cu solul.

Echilibrul stabil se realizează când prin modificarea poziţiei corpului, proiecţia

centrului de greutate rămâne tot în interiorul bazei de susţinere.

Echilibrul instabil se realizează când prin modificarea poziţiei corpului, centrul de

greutate tinde să se proiecteze în afara bazei de susţinere.

Echilibrul indiferent se realizează când corpul este dezechilibrat, dar înălţimea şi

poziţia centrului de greutate rămân nemodificate.

Evaluarea stabilitatăţii - proprietatea unui corp de a-şi recâştiga echilibrul fără să

cadă, atunci când acesta este perturbat.

Această recâştigare de echilibru se face prin intervenţia sistemului musculo-

scheletal. Stabilitatea este invers proporţională cu înălţimea centrului de gravitaţie al

corpului şi direct proporţională cu mărimea bazei de susţinere.

Centrul de greutate sau de gravitaţie al corpului reprezintă punctul masei

corporale în care acţionează forţele gravitaţionale. Corpul omenesc poate adopta poziţiile

cele mai diferite, modificând continuu punctul asupra căruia se aplică forţa gravitaţională,

de aceea centrul de greutate al corpului nu ocupă un loc fix, variază de la o poziţie la alta

şi de la o secvenţă a mişcării la alta. Centrul de gravitaţie al fiecărui segment al corpului

este situat la unirea 1/3 proximale cu 1/3 medie. [30]

La subiecţii vârstnici, capacitatea de control a posturii, echilibrului şi stabilitǎţii

articulare se reduc progresiv, fie pentru faptul cǎ scade sensibilitatea structurilor

proprioceptive fie din cauza unei medieri mai slabe a sistemului nervos central care

reelaboreazǎ date inexacte şi programeazǎ rǎspunsuri motorii ineficace.

Protocolul de recuperare, comun ambelor loturi, atât martor cât şi experimental:

Anamneză (Nume, Prenume, Data naşterii, Adresă, Nr. Tel. Contact,

Provenienţa, Data externării, Diagnostic, Indicaţii medicale, Indicaţii

terapeutice);

Evaluare kinetoterapeutică;

Obiective;

Program de recuperare;

Informarea personalului auxiliar în legătură cu capacităţile pacientului la

internare şi evoluţia ulterioară a acestora, în vederea manevrării

bolnavului;

Jurnalul şedinţelor de kinetoterapie

19

METODĂ

Programul terapeutic stabilit şi aplicat fiecărui pacient a fost următorul:

A. Lotul martor: exerciţii de mobilizare activă, activă-asistată, pasivă,

automobilizare, ex de tonifiere muculară, 1 şedinţă/zi, 6 zile/săptămână, timp de

3-4 săptămâni.

Programul kinetoterapeutic a constat în:

- Aplicaţii reci şi tehnici de masaj (Masaj de drenaj – în scopul îmbunătăţirii

circulaţiei, Masaj Transversal Profund pentru relaxarea contracturilor musculare)

– pentru reducerea durerii şi a inflamaţiei;

- Reeducarea trecerii iniţial din decubit dorsal în semişezând, apoi şezând la

marginea patului şi până la ortostatism. Trecerea prin aceste poziţii s-a făcut

progresiv, cu creşterea progresivă a menţinerii fiecărei posturi, în funcţie de

reacţia şi adaptările pacientului;

- Refacerea forţei musculare, segmentar şi global prin: mobilizări pasive, active,

automobilizări, exerciţii de tonifiere musculară atât la nivelul membrului afectat

cât şi la membrul controlateral şi membre superioare.

- Exerciţiile au constat în : exerciţii active- simple din decubit dorsal de tipul flexie-

extensie gleznă, flexie-extensie genunchi, flexie-extensie, abducţie-adducţie

coapsă dar şi exerciţii active cu rezistenţă (manuală, cu benzi elastice sau cu

greutăţi de 500 maxim 1000 grame): Mobilizări active fără rezistenţă : acestea au fost executate de către pacient, pe

următoarele mişcări :

o Flexie : din decubit lateral, pacientul execută flexia genunchiului pâna la limita

acesteia. S-a lucrat în serii de câte 10 repetări. Pe parcursul perioadei de

tratament, s-a crescut numărul de seturi, de la 2 la 4 ;

o Extensie : din şezând la marginea mesei de tratament, gambele în afara ei şi cu

genunchii flectaţi, pacientul a fost instruit să extindă genunchii cât de mult poate,

menţinând 2 secunde poziţia finală, apoi să revină la cea iniţială încet şi să încerce

pe cât de mult poate să controleze mişcarea. Ritmul executării mişcărilor a fost

unul lent, cu perioada de revenire fiind dublă ca şi durată. Astfel cvadricepsul a

realizat contracţii izotonice concentrice şi excentrice. S-a lucrat în serii de câte 10

repetări. Pe parcursul perioadei de tratament, s-a crescut numărul de seturi, de la 1

la 4.

Mobilizări active cu rezistenţă : rezistenţa a fost asigurată de către mâna

kinetoterapeutului. S-a lucrat pe următoarele mişcări :

o Flexie : pacientul în decubit lateral, genunchiul extins, kinetoterapeutul de partea

genunchiului afectat. O priză a fost pusă la nivelul 1/3 distale a coapsei (pentru

stabilizare) şi una la nivelul 1/3 distale a gambei. Pacientul a executat flexia

genunchiului împotriva rezistenţei asigurată de priza de pe gambă. La sfârşitul

mişcării poziţşia finală se păstrează timp de 3 secunde, executându-se astfel o

izometrie. S-a lucrat în serii de câte 10 repetări. Pe parcursul perioadei de

tratament, s-a crescut numărul de seturi, de la 3 la 5 ;

o Extensie : pacientul în şezând la marginea mesei de tratament, gambele înafara ei

şi cu genunchii flectaţi, terapeutul în faţa lui, de partea afectată. O priză, pentru

20

stabilizare, se pune deasupra genunchiului, iar priza care oferă rezistenţa la

nivelul 1/3 distale a gambei. Pacientul execută extensii de genunchi, cu păstrarea

poziţiei finale timp de 3 secunde, executând o izometrie. S-a lucrat în serii de câte

10 repetări. Pe parcursul perioadei de tratament, s-a crescut numărul de seturi, de

la 3 la 5.

Stretching : s-a folosit metoda întinderii pasive, executate de către kinetoterapeut,

pentru următorii muşchi :

o Ischiogambieri : pacientul în decubit dorsal. Kinetoterapeutul duce şoldul

pacientului în flexie de aproximativ 900. Menţinând coapsa în această poziţie,

începe lent să extindă genunchiul pacietului, până când obţine întinderea

ischiogambierilor. Pacientul trebuie să comunice cu terapeutul, spunându-i în

orice clipa ce simte la nivelul feţei posterioare a coapsei. Stretching-ul este

eficient, dacă senzaţia resimţită nu este una de durere, ci de întindere puternică.

După ce s-a atins o astfel de poziţie se menţine 30 secunde, apoi kinetoterapeutul

încearcă să crescă extensia genunchiului şi flexia şoldului, pentru a atinge o nouă

poziţie. In timpul şedinţelor, de regulă, s-au executat 4-5 manevre de întindere ;

o Cvadriceps : pacientul în decubit lateral. Kinetoterapeutul duce coapsa în

extensie, cu genunchiul flectat, până obţine întinderea musculaturii anterioare a

coapsei. Din acest punct, creşterea strethcingului se face prin flectarea

genunchiului. In timpul şedinţelor, de regulă, s-au executat 4-5 manevre de

întindere.

- Refacerea amplitudinii articulare de asemenea prin mobilizări active, pasive,

auomobilizări (din decubit dorsal sau din ortostatism la scara fixă - spalier),

pedalieră;

- Reeducarea echilibrului şi a mersului: exerciţii de echilibru din şezănd sau

ortostatism, exerciţii de echilibru din ortostatism la scara fixă/spalier, exerciţii de

mers între barele paralele înainte, înapoi, în lateral, însoţite de mişcări de

coordonare ale braţelor, reeducarea mersului cu mijloace ajutătoare de mers

(cârje, cadru de mers, rollator), urcatul şi coborâtul treptelor (urcă primul

membrul inferior sănătos, apoi cârjele împreună cu membrul inferior afectat iar la

coboâre contrariu)

Tabel 3.II. Sinteza unui protocol de recuperare lot martor

TEHNICA/PROCEDEUL OBIECTIVUL DOZAJUL

Masaj terapeutic al coapsei Decontracturare

5 min Stimulare

Mobilizări pasive în

articulaţia coxo-femurală Creşterea amplitudinii de mişcare 5 min


articulaţia genunchiului Creşterea amplitudinii de mişcare 5 min

Flexie activă

fără rezistenţă

Creşterea amplitudinii de mişcare

Reantrenarea mersului

2 seturi x 10

repetări

4 seturi x 10

repetări

Extensie activă Creşterea amplitudinii de mişcare 2 seturi x 10

21

fără rezistenţă Reantrenarea mersului repetări

4 seturi x 10

repetări

Flexie activă

cu rezistenţă Creşterea forţei musculare

3 seturi x 10

repetări

5 seturi x 10

repetări

Extensie activă

cu rezistenţă Creşterea forţei musculare

3 seturi x 10

repetări

5 seturi x 10

repetări

Stretching ischiogambieri Creşterea elasticităţii musculare

Creşterea amplitudinii de mişcare 2 min

Stretching cvadriceps Creşterea elasticităţii musculare


Antrenament

neuroproprioceptiv

Îmbunătăţirea echilibrului,

stabilităţii 10 minute

B. Lotul experimental: metoda Biofeedback ElectroMioGrafic (BFB-EMG) 1

şedinţă/zi, 6 zile/săptămână, timp de 3-4 săptămâni. Programul kinetoterapeutic în

mare parte este comun cu cel aplicat pacienţilor din lotul martor. Este înlocuită

doar partea de tonifiere musculară unde tehnica de biofeedback ia locul

exerciţiilor active de tonifiere.

Programul kinetoterapeutic a constat în:

- Aplicaţii reci şi tehnici de masaj (Masaj de drenaj – în scopul îmbunătăţirii

circulaţiei, Masaj Transversal Profund pentru relaxarea contracturilor musculare)

– pentru reducerea durerii şi a inflamaţiei;

- Reeducarea trecerii iniţial din decubit dorsal în semişezând, apoi şezând la

marginea patului şi până la ortostatism. Trecerea prin aceste poziţii s-a făcut

progresiv, cu creşterea progresivă a menţinerii fiecărei posturi, în funcţie de

reacţia şi adaptările pacientului;

- Tonifierea musculară pentru muşchiul cvadriceps, prin exerciţii active-simple şi

active cu rezistenţă a fost înlocuită de şedinţă de biofeedback, cu o durată de 10

minute. O şedinţă de recuperare prin biofeedback s-a desfăşurat astfel:

Înainte de începerea şedinţei, i-am explicat pacientului în ce constă tehnica respectivă

şi lipsa riscurilor. Pacientul în decubit dorsal, electrozii fixaţi pe muşchiul cvadriceps –

electrodul de referinţă şi electrodul care înregistrează potenţialul electric al muşchiului în

timpul contracţiei, fixat în apropierea joncţiunii musculo-tendinoase. Electrozii au fost

plasaţi pe mşchiul cvadriceps, după degresarea prealabilă a tegumentului. Exprimarea

înregistrării s-a făcut prin metodă grafică, imagine care poate fi vizualizată pe ecranul

monitorului la care este conectat aparatul iar maniera de lucru a fost următoarea: comand

contracţia musculară fără ca pacientul să vizualizeze graficul (doar la prima şedinţă),

contracţie menţinută timp de 5 secunde urmată de o pauză egală cu timpul de lucru, timp

de un minut, apoi aceeaşi procedură dar cu pacientul care vizualizează graficul şi auzind

inclusiv semnalul acustic pentru momentul când trebuie să contracte când trebuie să

relaxeze. În restul şedinţelor pacientul vizualizează/aude la fiecare contracţie

22

graficul/semnalul sonor care indică intensitatea contracţiei musculare (cu cât undele

graficului sunt mai înalte şi semnalul acustic mai ascuţit, cu atât contracţia este mai

eficientă).

În acest studiu am ales ca parametru monitorizat, diferenţa de potenţial electric

deoarece, include, atât evoluţia potenţialului de contracţie (media potenţialelor electrice

din timpul ciclurilor de contracţie din cadrul unui protocol), cât şi potenţialul din timpul

relaxării (din cadrul aceluiaşi protocol); cu cât această diferenţă este mai mare, cu atât

controlul neuromotor al proceselor fiziologice caracteristice muşchiului urmărit, cât şi

forţa dezvoltată sunt mai mari; de asemenea, media potenţialelor de contracţie depinde,

într-o anumită măsură, şi de viteza de reacţie (rising-time), respectiv de timpul necesar de

la primirea semnalului vizual sau sonor până la atingerea potenţialului de contracţie, iar

media potenţialelor electrice din perioadele de relaxare sunt influenţate şi de viteza cu

care muşchiul este capabil să se relaxeze (drop-time). Pentru restul grupelor musculare de

la nivelul membrelor inferioare am folosit aceleaşi metode de tonifiere ca şi la pacienţii

din lotul martor.

- Refacerea amplitudinii articulare de asemenea prin mobilizări active, pasive,

auomobilizări (din decubit dorsal sau din ortostatism la scara fixă - spalier),

pedalieră

- Reeducarea echilibrului şi a mersului: exerciţii de echilibru din şezănd sau

ortostatism, exerciţii de echilibru din ortostatism la scara fixă/spalier - s-a folosit

placa de echilibru, timp de 10 minute la fiecare şedinţă, s-a lucrat cu sprijin

bipodal, ochii deschişi şi dezechilibrările anunţate, exerciţii de mers între barele

paralele înainte, înapoi, în lateral, însoţite de mişcări de coordonare ale braţelor,

reeducarea mersului cu mijloace ajutătoare de mers (cârje, cadru de mers,

rollator), urcatul şi coborâtul treptelor (urcă primul membrul inferior sănătos, apoi

cârjele împreună cu membrul inferior afectat iar la coboâre contrariu)

Tabel 4.II. Sinteza unui protocol de recuperare lot experimental

TEHNICA/PROCEDEUL OBIECTIVUL DOZAJUL

Masaj terapeutic al coapsei Decontracturare

5 min Stimulare


articulaţia coxo-femurală Creşterea amplitudinii de mişcare 5 min


articulaţia genunchiului Creşterea amplitudinii de mişcare 5 min


articulaţia gleznei Creşterea amplitudinii de mişcare 5 min

Biofeedback electromiografic Creşterea forţei musculare 10 min

Stretching ischiogambieri Creşterea elasticităţii musculare


Stretching cvadriceps Creşterea elasticităţii musculare


Antrenament neuroproprioceptiv Îmbunătăţirea echilibrului, stabilităţii 10 minute

23

REZULTATE

În urma aplicării planurilor de recuperare propuse, cel specific lotului martor

(kinetoterapie clasică) şi metoda specifică lotului experimental (biofeedback), am obţinut

o serie de rezulate.

Aşa cum obiectivele propuse atât pentru subiecţii din lotul experimental cât şi

pentru cei din lotul martor au fost obiective pe termen lung şi obiectve pe termen scurt,

de asemnea am obţinut rezultate imediate şi rezultate tardive.

Rezultatele imediate au fost acelea de diminuare a durerii şi inflamaţiei, de

îmbunătăţire a amplitudinii articulare şi a forţei musculare la nivelul membrelor

inferioare.

Rezultatele tardive au fost reprezentate de reducerea gradului de dependenţă în

activităţile zilnice, igienă, deplasare, îmbunătăţirea echilibrului şi reluarea mersului,

urcatul/coborâtul treptelor şi deci obţinerea unor rezuştate mai bune la testele funcţionale.

Rezultatele evaluărilor iniţială şi finală pentru fiecare pacient atât din lotul martor

cât şi cel experimental, au fost ordonate în cele două tabele de mai jos, iar interpretarea

statistică reprezentată prin grafice şi tabele în continuare, reprezentări ce ne conferă o

imagine mai clară a eficienţei metodelor folosite.

Tipul studiului este studiu experimental: capabil să dovedească relaţia cauzală

între fenomenele puse în discuţie şi care are la bază comparaţia dintre două loturi: lotul

experimental şi lotul martor. Studiul este “simplu orb”, cercetătorul având acces la

informaţie, adică el ştie care este lotul căruia i s-a aplicat strategia experimentală.

Design-ul studiului este acela de trial randomizat cu lot martor în care subiecţii

sunt similari şi sunt alocaţi randomizat grupurilor de tratament şi urmăriţi pentru apariţia

rezultatului studiat.

Din punct de vedere al analizării şi interpretării statistice a rezultatelor obţinute,

am folosit metoda SPSS: Analyze – Paired Samples T Test, Analyze – Independent T

Test şi Corelaţia Pearson.

EVOLUŢIA VALORILOR OBŢINUTE LA TESTELE DE PERFORMANŢĂ

NEUROMOTORIE – COMPARATIV LOT MARTOR, LOT EXPERIMENTAL

În continuare am realizat interpretările valorilor obţinute prin aplicarea Testului t

Student în urma comparării rezultatelor iniţiale cu cele finale pentru lotul experimental,

pentru lotul martor, precum şi a comparării rezultatelor finale ale lotului experimental cu

cele ale lotului martor.

TESTUL CONLEY. Se observă că valorile mediei aritmetice se încadrează după cum

urmează: pentru lotul experimental iniţial s-a înregistrat o medie aritmetică de 4.11 şi

final 2,06, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a performanţelor cu 2,05, iar pentru lotul

martor iniţial s-a înregistrat o medie de 4,03, iar final 3,66, ceea ce reprezintă o

îmbunătăţire a performanţelor cu 0,37. Astfel, se observă o îmbunătăţire a scorului

pentru lotul experimental într-o mai mare măsură decât pentru lotul martor. După cum se

observă în graficul următor la testarea finală lotul experiment a avut un scor de 2,06, iar

lotul martor 3,66, ca urmare diferenţa dintre cele două fiind de 1,6, ceea ce semnifică

faptul că lotul experiment a înregistrat un rezultat mai bun decât lotul martor la testarea

finală.

24

Grafic 14.II. Evoluţia valorilor la Testul Conley, comparativ lot martor şi experimental

TESTUL BINA. Se observă că valorile mediei aritmetice se încadrează după cum

urmează: pentru lotul experimental iniţial s-a înregistrat o medie aritmetică de 410,29 şi




pentru lotul experimental într-o mai mare măsură decât pentru lotul martor. După cum se

observă în graficul următor la testarea finală lotul experiment a avut un scor de 325,14,

iar lotul martor 393,14, ca urmare diferenţa dintre cele două fiind de 68, ceea ce

semnifică faptul că lotul experiment a înregistrat un rezultat mai bun decât lotul martor la

testarea finală.

Grafic 15.II. Evoluţia valorilor la Testul BINA, comparativ - lot martor şi experimental

4,11

2,06

4,033,66

0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50

Valorile medii

rezultate din

punctajul

obţinut la test

Experiment Martor

Initial

Final

410,29

325,14

451,43393,14

0

100

200

300

400

500

Valorile

medii ale

punctajului

obţinut

Experiment Martor

Initial

Final

25

TESTUL TINETTI: Se observă că valorile mediei aritmetice se încadrează după cum

urmează: pentru lotul experimental iniţial s-a înregistrat o medie aritmetică de 13,43 şi




pentru lotul experimental într-o mai mare măsură decât pentru lotul martor.

Grafic 16.II. Evoluţia valorilor la Testul Tinetti, comparativ - lot martor şi experimental

TESTUL NRS: Se observă că valorile mediei aritmetice se încadrează după cum

urmează: pentru lotul experimental iniţial s-a înregistrat o medie aritmetică 3,57 şi final

1,54, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a performanţelor cu 2,03, iar pentru lotul martor

iniţial s-a înregistrat o medie de 3,66, iar final 2,80, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a

performanţelor cu 0,86. Astfel, se observă o îmbunătăţire a scorului pentru lotul

experimental într-o mai mare măsură decât pentru lotul martor. După cum se observă în

graficul următor la testarea finală lotul experiment a avut un scor de 1,54, iar lotul martor

2,80, ca urmare diferenţa dintre cele două fiind de 1,26, ceea ce semnifică faptul că lotul

experiment a înregistrat un rezultat mai bun decât lotul martor la testarea finală.

3,57

1,54

3,66

2,80

0,000,50

1,001,502,002,503,003,50

4,00

Valorile

medii ale

punctajului

obtinut

Experiment

Initial

Final

Grafic 17.II. Evoluţia valorilor – test NRS, comparativ - lot martor şi experimental

13,43

21,11

11,06

18,69

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Valorile

medii ale

punctajului

obţinut

Experiment Martor

Initial

Final

26

TESTUL BARTHEL MOB: Se observă că valorile mediei aritmetice se încadrează după

cum urmează: pentru lotul experimental iniţial s-a înregistrat o medie aritmetică 7,80 şi final

17,17, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a performanţelor cu 9,37, iar pentru lotul martor

iniţial s-a înregistrat o medie de 7,37, iar final 16, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a

performanţelor cu 8,63. Astfel, se observă o îmbunătăţire a scorului pentru lotul

experimental într-o mai mare măsură decât pentru lotul martor. După cum se observă în

graficul următor la testarea finală lotul experiment a avut un scor de 17,17, iar lotul martor

16, ca urmare diferenţa dintre cele două fiind de 1,17, ceea ce semnifică faptul că lotul

experiment a înregistrat un rezultat mai bun decât lotul martor la testarea finală.

7,80

17,17

7,37

16,00

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00

Valori

medii ale

punctajului

obtinut

Experiment

Initial

Final

Grafic 18.II. Evoluţia valorilor la Testul Barthel, comparativ - lot martor şi experimental

TESTUL FORŢA MUSCULARĂ CVADRICEPS: Se observă că valorile mediei

aritmetice se încadrează după cum urmează: pentru lotul experimental iniţial s-a

înregistrat o medie aritmetică 2,86 şi final 4,37, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a

performanţelor cu 1,51, iar pentru lotul martor iniţial s-a înregistrat o medie de 2,63, iar

final 3,80, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a performanţelor cu 1,17. Astfel, se observă

o îmbunătăţire a scorului pentru lotul experimental într-o mai mare măsură decât pentru

lotul martor. Astfel, se observă o îmbunătăţire a scorului pentru lotul experimental într-o

mai mare măsură decât pentru lotul martor. După cum se observă în graficul următor la

testarea finală lotul experiment a avut un scor de 4,37, iar lotul martor 3,80 ca urmare

diferenţa dintre cele două fiind de 0,57, ceea ce semnifică faptul că lotul experiment a

înregistrat un rezultat mai bun decât lotul martor la testarea finală.

27

2,86

4,37

2,63

3,80

0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50

Valorile

medii ale

punctajului

obtinut

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 19.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei forţei cvadricepsului, comparativ - lot martor şi

experimental

TESTUL FORŢA MUSCULARĂ ISCHIOGAMBIERI: Se observă că valorile mediei






lotul martor. După cum se observă în graficul următor la testarea finală lotul experiment

a avut un scor de 4,23, iar lotul martor 3,21 ca urmare diferenţa dintre cele două fiind de

0,31, ceea ce semnifică faptul că lotul experiment a înregistrat un rezultat mai bun decât

lotul martor la testarea finală.

3,29

4,23

3,00

3,91

0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50

Valorile

medii ale

punctajului

obtinut

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 20.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei forţei muşchilor ischiogambieri, comparativ - lot

martor şi experimental

28

TESTUL FORŢĂ MUSCULARĂ FLEXORI COAPSĂ: Se observă că valorile mediei










2.66

4.03

2.63

3.37

0.000.501.001.502.002.503.003.504.004.50

Valorile

medii ale

punctajului

obtinut

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 21.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei forţei Flexori coapsă, comparativ - lot martor şi

experimental

TESTUL FORŢĂ MUSCULARĂ EXTENSORI COAPSĂ: Se observă că valorile

mediei aritmetice se încadrează după cum urmează: pentru lotul experimental iniţial s-a









29

2,91

3,74

2,69

3,11

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

Valorile

medii ale

punctajului

obtinut

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 22.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei forţei Extensori coapsă, comparativ - lot martor şi

experimental

TESTUL FORŢĂ MUSCULARĂ ABDUCTORI COAPSĂ: Se observă că valorile










2,97

3,83

3,09

3,51

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

Valorile

medii ale

punctajului

obtinut

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 23.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei forţei musculare Abductori coapsă, comparativ -

lot martor şi experimental

30

TESTUL AMPLITUDINE ARTICULARĂ FLEXIE COAPSĂ: Se observă că valorile






lotul martor. După cum se observă în graficul următor la testarea finală lotul experiment a

avut un scor de 87,29, iar lotul martor 81,43 ca urmare diferenţa dintre cele două fiind de



55,43

87,29

58,29

81,43

0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00

Grade de

miscare

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 24.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei amplitudinii articulare pentru flexie coapsă,

comparativ - lot martor şi experimental

TESTUL AMPLITUDINE ARTICULARĂ EXTENSIE COAPSĂ: Se observă că

valorile mediei aritmetice se încadrează după cum urmează: pentru lotul experimental

iniţial s-a înregistrat o medie aritmetică 10,71 şi final 16,57, ceea ce reprezintă o

îmbunătăţire a performanţelor cu 5,86, iar pentru lotul martor iniţial s-a înregistrat o

medie de 11,57, iar final 13,57, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a performanţelor cu 2.

Astfel, se observă o îmbunătăţire a scorului pentru lotul experimental într-o mai mare

măsură decât pentru lotul martor. După cum se observă în graficul următor la testarea

finală lotul experiment a avut un scor de 16,57, iar lotul martor 13,57 ca urmare diferenţa

dintre cele două fiind de 3, ceea ce semnifică faptul că lotul experiment a înregistrat un

rezultat mai bun decât lotul martor la testarea finală.

31

10,71

16,57

11,57

13,57

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00

Grade de

miscare

Experiment

Initial

Final

Grafic 25.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei amplitudinii articulare pentru extensie coapsă,


TESTUL AMPLITUDINE ARTICULARĂ ABDUCŢIE COAPSĂ: Se observă că


iniţial s-a înregistrat o medie aritmetică 20 şi final 27,71, ceea ce reprezintă o

îmbunătăţire a performanţelor cu 7,71, iar pentru lotul martor iniţial s-a înregistrat o

medie de 22,43, iar final 25,29, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a performanţelor cu

2,86. Astfel, se observă o îmbunătăţire a scorului pentru lotul experimental într-o mai

mare măsură decât pentru lotul martor. După cum se observă în graficul următor la

testarea finală lotul experiment a avut un scor de 27,71, iar lotul martor 25,29 ca urmare

diferenţa dintre cele două fiind de 2,43, ceea ce semnifică faptul că lotul experiment a

înregistrat un rezultat mai bun decât lotul martor la testarea finală.

20,00

27,71

22,43

25,29

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grade de

miscare

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 26.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei amplitudinii articulare pentru abducţie coapsă,


32

TESTUL AMPLITUDINE ARTICULARĂ FLEXIE GENUNCHI: Se observă că valorile



performanţelor cu 26,85 iar pentru lotul martor iniţial s-a înregistrat o medie de 70,86, iar

final 87,14, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a performanţelor cu 16,28 Astfel, se

observă o îmbunătăţire a scorului pentru lotul experimental într-o mai mare măsură decât

pentru lotul martor. După cum se observă în graficul următor la testarea finală lotul

experiment a avut un scor de 92,14, iar lotul martor 87,14 ca urmare diferenţa dintre cele

două fiind de 5, ceea ce semnifică faptul că lotul experiment a înregistrat un rezultat mai

bun decât lotul martor la testarea finală.

65,29

92,14

70,86

87,14

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

Grade de

miscare

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 27.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei amplitudinii articulare pentru mişcarea de flexie a

genunchiului, comparativ - lot martor şi experimental

TESTUL AMPLITUDINE ARTICULARĂ EXTENSIE GENUNCHI: Se observă că


iniţial s-a înregistrat o medie aritmetică -5,57 şi final -2, iar pentru lotul martor iniţial s-a

înregistrat o medie de -6,14, iar final -4,57. Se observă o îmbunătăţire a scorului pentru

lotul experimental într-o mai mare măsură decât pentru lotul martor.

-5,57

-2,00

-6,14

-4,57

-7,00

-6,00

-5,00

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

Grade de

miscare

Experiment Martor

Initial

Final

Grafic 28.II. Evoluţia amplitudinii articulare pentru mişcarea de extensie a genunchiului,


33

INTERPRETAREA REZULTATELOR

La finalul cercetării, în urma analizării valorilor iniţiale şi finale obţinute la testele

aplicate pe pacienţii din cele două loturi s-a putut evidenţia evoluţia pacienţilor.

Analizând graficele în care am reprezentat media valorilor iniţiale şi finale a fiecărui test,

lot martor şi lot experimental, se poate observa o bună evoluţie a pacienţilor atât din lotul

experimental cât şi din cel martor, ceea ce îmi demonstrează că ambele metode folosite

au fost eficiente.

Printr-o analiză simplă a graficelor în care am reprezentat evoluţia forţei

musculare (Gr.39.II., Tabel 27.II.) şi amplitudinii articulare (Gr.40.II., Tabel 28.II.)se

observă o îmbunătăţire a acestora, obţinându-se o creştere mai bună a forţei musculare pe

anumiţi muşchi (cvadriceps şi ischiogambieri) şi respectiv a amplitudinii articulare în

unele articulaţii, aceasta fiind direct proporţională cu solicitarea în mai mare măsură a

acestor muşchi. Rezultatele testing-ului muscular obţinute cu fiecare şedinţă de

recuperare, au avut un rol important în timpul programului recuperator, în funcţie de

acestea am putut interveni aducând modificări în ceea ce privește intensitatea şi durata

exercițiilor. Bineînţeles, in momentul modificării acestor parametrii ai exerciţiului fizic,

am ţinut cont de vârsta, capacităţile şi patologia asociată a pacientului şi am adaptat

programul fiecărui pacient.

Tabel 27.II. Evoluţia forţei musculare – lot experimental şi lot martor

Legendă: F.M. – forţă musculară

TFL – Muşchi Tensor Fascia Lata

F.M. Cvadriceps

F.M. Ischiogambieri

F.M. Iliopsoas

F.M. Fesieri

F.M. TFL

Lot experimental 4,37 4,23 4,03 3,74 3,83

Lot martor 3,8 3,91 3,37 3,11 3,51

34

Tabel 28.II. Evoluţia amplitudinii articulare – lot experimental şi lot martor

4,37

4,23

4,03

3,74

3,83

3,8

3,91

3,37

3,11

3,51

0 1 2 3 4 5

F.M. Cvadriceps

F.M.

Ischiogambieri

F.M. Iliopsoas

F.M. Fesieri

F.M. TFL

Punctaj mediu obtinut la evaluarea fortei musculare

Lot martor

Lot experimental

Grafic 39.II. Evoluţia mediei forţei musculare la cele două loturi

87,29

16,57

27,71

92,14

-2

81,43

13,57

25,29

87,14

-4,57

-20 0 20 40 60 80 100

Flexie coapsă

Extensie

coapsă

Abducţie

coapsă

Flexie

genunchi

Extensie

genunchi

Amplitudinea articulara medie (grade)

Lot martor

Lot experimental

Grafic 40.II. Evoluţia mediei amplitudinii articulare la cele două loturi

O creştere a forţei musculare şi a amplitudinii articulare a condus implicit la o

îmbunătăţire a punctajelor obţinute la testele funcţionale (Conley, BINA, Tinetti, Barthel)

Flexie coapsă Extensie coapsă Abducţie coapsă

Flexie genunchi

Extensie genunchi

Lot experimental 87,29 16,57 27,71 92,14 -2

Lot martor 81,43 13,57 25,29 87,14 -4,57

35

(Tabel 29.II., Gr. 41.II.), deci la o îmbunătăţire a calităţii vieţii şi la o creştere a

autonomiei în realizarea activităţilor zilnice.

Tabel 29.II. Valori medii ale punctajelor obţinute la testele funcţionale

Conley BINA Tinetti Barthel

Lot experimental 2,06 325,14 21,11 17,17

Lot martor 3,66 303,14 18,6 16

Evoluţia celor două loturi -teste funcţionale

0

50

100

150

200

250

300

350

Conley BINA Tinetti Barthel

Lot experimental

Lot martor

Grafic 41.II. Evoluţia valorilor medii la evaluarea funcţională a celor două loturi

Legendă: Valorile graficului 41.II. reprezintă media valorilor iniţiale şi finale

obţinute la testele funcţionale: Conley, BINA, Tinetti, Barthel.

În ceea ce priveşte evoluţia lotului experimental mai poate fi evidenţiată şi prin

analiza valorilor obţinute iniţial şi final în timpul şedinţelor de recuperare cu ajutorul

aparatului Biopac.( Tabel 30.II., Gr.42.II.)

36

Evoluţia contracţiei maxime cvadriceps cu metoda biofeedback

0

0,5

1

1,5

2

p1

p2p3

p4

p5

p6

p7

p8

p9

p10

p11

p12

p13

p14

p15

p16p17p18p19p20

p21

p22

p23

p24

p25

p26

p27

p28

p29

p30

p31

p32

p33p34

p35

Grafic 42.II. Reprezentarea grafică a evoluţiei valorii medii maxime a contracţiei

cvadricepsului prin metoda biofeedback

Legendă: Valorile reprezentate grafic 42.II., semnifică mediile valorilor maxime

(iniţial şi final) obţinute de către pacienţii lotului experimental prin aplicarea metodei

BFB – EMG.

În urma analizei rezultatelor obţinute la evaluarea MMSE, am observat de

asemenea, o corelaţie între punctajul obţinut şi valorile obţinute la contracţia muşchiului

cvadriceps cu ajutorul metodei de biofeedback. Astfel, cu cât valorile testului MMSE

sunt mai crescute cu atât pacientul a dat dovadă de o capacitate mai mare de concentrare

şi atenţie, datorită căreia a putut obţine o contracţie mai puternică prin stimularea acustică

sau vizuală de către aparatul folosit.

37

DISCUŢII FINALE

Faptul că frecvenţa traumatismelor la vârstnici este mai mare la membrele

inferioare (21,7% faţă de 9,3%), se datorează după părerea noastră faptului că, pe de o

parte pacienţii din această ctegorie de vârstă prezintă frecvent căderi, iar pe de altă parte

aceştia nu prestează activităţi productive în care sunt implicate membrele superioare,

aspect ce caracterizează populaţia prevârstnică, cu diferite ocupaţii fizice.

În urma realizării acestei cercetări am putut observa că au fost confirmate toate

cele patru ipoteze de la care am pornit şi atingerea parţială scopului propus. Atingerea

scopului propus s-a realizat dor parţial deoarece metoda de recuperare a sechelelor

posttraumatice musculo-ligamentare la nivelul membrelor inferioare la pacienţii din lotul

experimental nu a fost reperezentată în unanimitate de metoda BFB-EMG, ci a fost

combinată şi cu alte mijloace, metode şi tehnici de recuperare. Am efectuat aplicarea

metodei BFB-EMG doar pe muşchiul cvadriceps al pacienţilor din lotul experimental,

datorită contraindicaţiilor folosirii contracţiei izometrice la vârstnic. Am demonstrat pe

de altă parte eficacitatea acestei metode în recuperarea sechelelor musculo-ligamentare

posttraumatice la vârstnic, prin obţinerea unei îmbunătăţiri a forţei musculare a

cvadricepsului, într-o perioadă mai scurtă de timp datorită posibilităţii de participare

activă şi conştientă a pacientului în stimularea contracţiei musculare, în timp ce la

pacienţii din lotul martor am putut observa o atenţie, concentrare şi cpolaborare mai

scăzută în timpul exerciţiilor de tonifiere musculară a cvadricepsului datorită intervenţiei

rutinei şi ulterior a stării de somnolenţă. Grupa de vârstă din care fac parte subiecţii celor

două loturi, fiind o grupă de vârstă care se confruntă atât cu o polipatologie care îmi

limitează şi influenţează programul de recuperare cât şi mai ales cu tulburări ale ritmului

somn-veghe, acest lucru a avut un rol deosebit de important în obţinerea unei participări

active şi conştiente în timpul şedinţelor de recuperare. Astfel pacienţii care erau stimulaţi

auditiv şi vizual (dar mai ales auditiv – cu jutorul semnalului acustic al aparatuli Biopac)

în timpul şedinţei de recuperare, au obţinut rezultate nu neaparat mai bune, dar într-o

perioadă de timp mai scurt, reuşindu-se o valorificare a mai bună a timpului alocat

recuperării. Trebuie să menţionez că obţinerea unei îmbunătăţiri a parametrului - forţă

musculară cvadriceps, a depins nu doar de metoda utilizată ci şi de alţi parametrii precum

vârstă şi afecţiuni asociate.

Prin folosirea acestei metode de recuperare consider că se poate obţine atât o

reducere a perioadei de recuperare cât şi o colaborare mult mai activă şi mai conştientă a

pacientului, solicitând şi alte funcţii precum coordonare, învăţare, reeducare audio-

neuromusculară [78], legea efectului [131]. De asemenea aplicarea metodei BFB-EMG

favorizează, pe lângă obiectivele comune cu metodele clasice kinetoterapeutice precum

recuperarea neuro-musculară, prevenirea sau stagnarea procesului de atrofie,

îmbunătăţirea mobilităţii articulare, dar mai ales creşterea motivaţiei de a participa activ

la recuperare (prin vizualizarea directă şi imediată a efectului), facilitarea învăţării

motorii, efectul feedback, creşterea capacităţii de control voluntar.

Atingerea scopului cercetării şi anume demonstrarea eficeinţei metodei BFB-

EMG în recuperarea sechelelor musculo-ligamentare poasttraumatice la vârstnic a fost

demonstrată prin obţinerea unor rezultate satisfăcătoare la pacienţii lotului experimental.

Astfel la pacienţii lotului experimental realizând corelaţia între rezultatele iniţiale şi

finale se poate observa că cele mai puternice corelaţii pozitive s-au obţinut pentru probele

38

Conley, BINA, Tinetti, EVA, Flexie şi extensie genunchi şi s-a păstrat ierarhia

rezultatelor, adică cei care au avut rezultate bune iniţial, au obţinut rezultate bune şi la

final. În urma analizei statistice, prin observarea corelaţiilor vârstă-performanţe teste,

perioadă de recuperare – performanţe teste, cât şi a interpretării testului T Student pentru

variabile dependente şi variabile independente, se observă în primul rând o îmbunătăţire a

valorilor testelor funcţionale, ceea ce îmi reflectă eficacitatea programului de recuperare

şi atingerea obiectivului final - refacerea funcţionalităţii, în acest caz a mersului

pacientului.

Analizând şi comparând rezultatele obţinute de către subiecţii celor două loturi

experimental şi martor, nu se poate spune că nu sunt diferenţe importante între valorile

testelor, deoarece eficacitatea metodelor folosite a depins într-o proporţie destul de

crescută de vârsta pacientului, de gradul de colaborare al acestuia dar şi de bolile

asociate, parametrii care au variat de la un pacient la altul şi care nu mi-au permis

stabilirea unei omogenităţi a lotului din acest punct de vedere. Deşi valoric nu pot

demonstra o mai bună eficacitate a metodei folosite faţă de metodele clasice de

kinetoterapie, datorită variabilităţii celorlalţi factori, printr-o analiză obiectivă, pot afirma

ca metoda BFB-EMG este o metodă mai eficientă care m-a condus la atingerea scopului

şi obiectivelor propuse, dar şi la stimularea ţi îmbunătăţirea şi a altor funcţii ale

pacientului.

Studii asupra electromiografiei la noi în ţară au fost realizate în diverse afecţiuni

şi grupe musculare, în patologia ortodontică, uterină, intestinală. [85-93, 130].

Alte rezultate în domeniu, şi anume folosirea metodei BFB-EMG, au fost obţinute

încă din anii ’60 când A.Marinacci şi Horande [78] introduc noţiunea de „reeducare

audio-neuro-musculară”, adică feedback-ul în scopul creşterii forţei în musculatura foarte

slabă, sau mai târziu în 1969 când H. Booker şi coolaboratorii [14] utilizează aceeaşi

tehnică a biofeedback-ului în scop invers şi anume de inhibare, de relaxare a musculaturii

spastice, Fields [41], 1978 care combină tehnica biofeedback cu stimularea electrică

funcţională.

În toate aceste articole s-a folosit metoda BFB-EMG fie ca metodă de diagnostic,

fie ca metodă de recuperare, pe pacient adult-tânăr sau chiar pe alte grupe musculare. O

altă diferenţă între cercetarea mea şi cele anteriaoare, ar fi aceea că s-a folosit ca şi

metodă electrostimularea musculară pe când în cercetarea mea am folosit doar

înregistrare electromiografică fără stimulare.

39

ORIGINALITATEA CERCETĂRII

Originalitatea cercetării constă în aplicarea metodei biofeedback –

electromiografic în vederea recuperării sechelelor posttraumatice la vârstnic. În periada

de documentare în vederea propunerii spre cercetare a acestei teme, am pornit de la ideea

de recuperare prin biofeedback a sechelelor posttraumatice la adult. Dar pe măsura

informării în domeniu, am descoperit mai lmulte cercetări de acest gen în domeniu,

grupele de vârstă fiind aceleaşi – adult, şi / sau sportiv, ceea ce m-a determinat să mă

reorientez către o altă grupă de vârstă şi anume aceea a vârstnicului.

Metoda de biofeedback-electromiografic a fost de asemenea utilizată şi la această

grupă de vârstă dar, conform surselor de informare pe care le-am accesat eu, în alte

direcţii şi pe alte afecţiuni. Un alt element de originalitate a fost acela că am folosit

această metodă de BFB-EMG, utilizând doar partea de stimulare auditivă şi/sau vizuală a

aparatului şi nu şi aceea de electrostimulare, oferindu-i astfel pacientului posibilitatea de

a participa activ la recuperarea forţei musculare. Deoarece metoda folosită de mine este o

metodă bazată pe izometrie, iar acest tip de contracţie nu este indicat a fi utilizată decât

pe perioade scurte, am redus aplicarea acesteia doar pe muşchiul cvadriceps. Din toate

grupurile musculare urmărite pe timpul recuperării am ales cvadricepsul deoarece este un

muşchi important în realizarea mersului şi este primul muşchi din musculatura

membrului inferior, care pierde atăt forţă cât şi troficitate, în cazul unei imobilizări.

Aspectele originale ale cercetării au fost următoarele:

1. Ceea ce metoda BFB-EMG aduce nou faţă de kinetoterapia clasică, este faptul

că permite pacientului conlucrarea continuă a pacientului prin conştientizare şi

automonitorizare pe tot parcursul programului de recuperare, întărindu-i

permanent acestuia motivaţiile unei atitudini şi comportament activ;

2. Metoda folosită de noi asigură autocorectările pe care le execută însuşi

pacientul care devine mai interesat de creşterea performanţei musculare şi ulterior

a recuperării funcţionalităţii globale;

3. Automonitorizarea aplicată este stimulatorie şi ajută la îmbunătăţirea

sistemului de învăţare, fapt dovedit de creşterea performanţei execuţiei contracţiei

musculare prin BFB-EMG în cursul desfăşurării programului pe termen lung;

4. Am constatat scăderea stării de anxietate şi depresie pe măsura avansării

pacienţilor în programul BFB-EMG, comparativ cu aplicarea singulară a

kinetoterapiei clasice;

5. Metoda BFB-EMG utilizată de noi o apreciez ca fiind, comparativ cu

aplicarea kinetoterapiei clasice singulare, o cale de comunicare multiplicată şi

directă cu pacientul , care dă posibilitatea inducerii la acesta a creşterii motivaţiei,

a reducerii situaţiei de dependenţă, a diminuării atitudinii pasive sau chiar de

indiferenţă a acestuia; mai multt, pot afirma pe baza experienţei şi a observaţiilor

personale obţinute, că această metodă conţine astfel şi elemente de psihoterapie

care prin atitudinea sa optimistă, de încurajare şi consiliere neîntreruptă, grăbeşte

educarea şii recuperarea comportamentului neuro-motor al pacientului prin

trecerea acestuia din starea atitudinală pasivă, la cea activă, prin conştientizarea

obiectivă a beneficiului obţinut. Această conştientizare constituie la rândul ei un

punct de plecare pentru amplificarea motivaţională, creindu-se astfel, după

părerea mea, posibile circuite nervoase de feed-back pozitiv la pacient.

40

DIRECŢII VIITOARE DE CERCETARE

Deoarece cercetarea mea s-a desfăşurat pe pacienţi din afara României (limitându-

mă la specificarea doar a ţării – Italia, dar nu şi a locului exact al desfăşurării cercetării

deorece nu am obţinut acordul scris al conducerii structurii respective), propun ca direcţie

viitoare de cercetare, un studiu comparativ între lot de pacienţi din Italia şi lot de pacienţi

din România în acelaşi domeniu de recuperare a sechelelor posttraumatice la nivelul

membrelor inferioare, deoarece atât experienţa actuală cât şi cea anterioară pe pacienţi

din România, mi-a permis observarea unor diferenţe de organizare şi abordare din partea

ambelor părţi (terapeut, pacient), subiect care poate fi dezbătut într-o viitoare cercetare.

O altă direcţie pe care s-ar putea continua cercetarea actuală, este aceea a

selectării loturilor, în funcţie de profesia desfăşurată în prezent (în cazul în care nu este

pensionar), sau anterior, în perioada activă, de asemenea un alt criteriu poate fi acela de

împărţire a loturilor în funcţie de mediu, urban sau rural; ambele situaţii oferind cu

siguranţă nivele diferite ale capacităţii de colaborare a fiecărui pacient.

Din punct de vedere al metodei sau a dispozitivului de biofeedback folosit, având

în vedere evoluţia tehnologică din zilele noastre, cu siguranţă acestea oferă o varietate în

acest domeniu, pornind de la sistemele SATEM (IT) de tipul dispozitivelor Monocanale

EMG (MYOFEEDBACK VD79, MYOTRON VD11, MYOTRON BM11), Bicanale

EMG(EMG-2X VD12, EMG-2X BM12), 4 canale EMG(EMG-4X VD16, EMG-4X

BM16), 8 canale EMG(EMG-8X VD17, EMG-8X BM17), EMG + goniometru

(MYGOTRON VD14), Basografia (STABITRON II,WALK VD20), Kinesiologia,

analiza pasului, a mişcărilor complexe (LAB-8X VD18S, LAB-14X VD19) sau

dispozitive de biofeedback care conectate la smartphone sau tabletă şi prin electrozi de

dimensiuni mici la nivelul pielii, oferă informaţii despre conductanţa tegumentului, sau

răspunsul galvanic al pielii (GSR - Galvanic Skin Response), identificându-se atfel starea

de stress şi intervenindu-se asupra acesteia cu ajutorul biofeedback-ului (Minfield eSense

Skin Response).[148, 152]

De asemenea cercetarea se poate extinde, în sensul aplicării metodei BFB-EMG,

ca metodă de recuperare şi pe alte segmente ale corpului (membre superioare, centuri,

partea dorsală a trunchiului), dar şi în sensul extinderii aplicării metodei pe mai multe

grupe musculare.

http://www.satem.it/vd79.htm


http://www.satem.it/bm11.htm









http://www.satem.it/stii.htm




41

CONCLUZII

Deşi descoperită încă din anii 60, metoda biofeedback-ului a cunoscut o amploare

în ultimul deceniu, fiind în prezent folosită ca şi metodă de recuperare într-o serie de

afecţiuni. Apartele de Biofeedback pot fi folosite în : Recuperare, Psihofiziologie,

Urologie, cefalee/Relaxare, Analiza mersului.

Am pornit în realizarea acestui studiu de la ideea folosirii acestei metode pe

subiecţi cu sechele musculo-ligamentare posttraumatice. Studiind literatura de

specialitate şi alte cercetări pe această temă, am observat că în cea mai mare parte a

studiilor s-au aplicat pe subiecţi tineri sau sportivi. Pornind de aici mi-am restrâns aria de

cercetare doar pe grupa vârstnicilor, grupă de vârstă pe care nu am găsit studii pe tema

recuperării sechelelor posttraumatice, utilizâind ca metodă de recuperare biofeedback-ul

electromiografic în ortopedie-traumatologie.

Ca în orice studiu, am pornit cu documentarea ştiinţifică, după care a urmat

stabilirea materialului şi a metodei. Am pornit în selectarea şi alcătuirea celor două

grupuri de pacienţi începând cu anul 2010 şi până în 2014, perioadă în care am avut

posbilitatea să lucrez într-o structură de recuperare pentru vârstnci din Italia. În toţi aceşti

ani, dintre pacienţii internaţi lunar am selctat pacienţii cu sechele postfractură la nivelul

femurului iar ulterior dintre aceştia au fost selectaţi doar aceea care în urma evaluării au

obţinut un punctaj la testul MMSE cuprins între 18-24, pentru a avea siguranţa că se

poate obţine o colaborare în ceea ce priveşte aplicarea metodei de biofeedback.

După această perioadă de 4 ani, concluziile rezultate au fost următoarele:

1. Din 350 pacienţi cu care am lucrat în această perioadă, 200 prezentau sechele

posttraumatice, iar dintre aceştia doar 70 au corespuns criteriilor de selecţie.

2. Am observat o incidenţă mai crescută a sechelelor posttraumatice la nivelul

membrelor inferioare faţă de alte segmente.

3. În ceea ce priveşte incidenţa pe sexe a sechelelor posttraumatice la nivelul

membrelor inferioare, persoanele de sex feminin sunt mai expuse riscului de producere a

acestora;

4. în urma aplicării acestei metode, obiectivele au fost atinse iar ipotezele de la care

am pornit, au fost confirmate.

5. În urma aplicării celor două protocoale de recuperare la pacienţii incluşi în studiu,

rezultatele obţinute au fost satsfăcătoare, metoda de biofeedback dovedindu-se eficientă

în ceea ce priveşte obţinerea îmbunătăţirii forţei mucular.

6. În ceea ce priveşte valorile obţinute la testele de evaluare în urma aplicării celor

două protocoale de recuperare lotului martor şi lotului experimental, nu se observă o

diferenţă considerabilă între acestea ceea ce nu indică o eficienţă mai mare a metodei

BFB-EMG comparativ cu programul clasic de kinetoterapie aplicat lotului martor, dar

nici rezultate negative – ineficienţa metodei.

7. Perioada de recuperare în care s-au atins obiectivele propuse iniţial, a depins în

mare măsură de patologia asociată a pacientului, de capacităţile pacientului de

concentrare şi colaborare, dar şi acuitatea vizuală/auditivă a acestuia.

8. În urma evaluărilor finale şi a interpretării statistice, se observă că metoda de

recuperare prin biofeedback a avut un efect bun şi foarte bun asupra performanţelor

subiecţilor grupului experimental în cadrul probelor Conley, BINA, Tinetti, NRS, Forţă

Musculară Cvadriceps, Flexori Coapsă , Extensori Coapsă şi efect mediu asupra

42

performanţelor în cadrul testelor Berthel_mob, Forţă Musculară Ischiogambieri,

Amplitudine articulară Flexie Coapsă, Amplitudine articulară Extensie Coapsă,

Amplitudine articulară Abducţie Coapsă, Amplitudine articulară Flexie Genunchi,

Amplitudine articulară Extensie Genunchi.

9. În urma realizării acestui studiu, analizând rezultatele şi interpretarea acestora, pot

concluziona că în vederea recuperării/îmbunătăţirii forţei musculare segmentare la un

pacient vârstnic, sunt eficiente în egală măsură atât exerciţiile kinetoterapeutice de

tonifiere musculară cât şi metoda de biofeedback-electromiografic, metoda BFB-EMG

având un avantaj şi anume acela de a menţine şi stimula în mai mare măsură atenţia şi

concentrarea pacientului.

10. Un important aavantaj al metodei BFB-EMG este faptul că dacă pentru efectuarea

exerciţiilor de tonifiere, la un moment dat mişcarea se transformă într-un automatism, în

cazul metodei BFB-EMG, atenţia şi concentrarea pacientului este solicitată în

permanenţă fiind stimulată de semnalul acutic sau vizual.

11. În obţinerea unei recuperări cât mai bune într-o perioadă de timp mai scurtă, un

rol important l-a avut atât psihoterapia cât şi metodologia recuperării sechelelor

posttraumatice la vârstnic. În majoritatea cazurilor, traumatismul fizic este însoţit şi de o

traumă psihică, nu doar la vârstnic ci la majoritatea pacienţilor. În mod special la

vârstnic, traumatismul fizic poate bloca pacientul din punct de vedere psihic, al

motivaţiei, colaborării, comunicării. Tosmai de aceea consider că metoda BFB-EMG, a

avut un rol important şi pe această direcţie şi nu doar pe cea fizică, musculară. Aceasta a

stimulat pacientul în sensul creşterii motivaţiei acestuia de a participa activ şi eficient la

recuperarea proprie, dar şi la reducerea stării de dependenţă, a atitudinii pasive sau chiar

indiferente faţă de mediul înconjurător.Alături de metoda BFB-EMG, în această direcţie,

un rol important l-au avut şi şedinţele de psihoterapie, realizate de către psiholog, dar şi

atitudinea optimista a kinetoterapeutului, de încurajare şi consiliere, elemente care au

grăbit şi întărit recuperarea şi care au contribuit la reeducarea comportamentului neuro-

motor prin conştientizare.

Datorită argumetelor expuse în cele concluziile de mai sus, dar mai ales a ultimelor

trei, consider că mai această metodă poate fi folosită cu succes în reeducarea/recuperarea

vârstnicului atât în afecţiuni ortopedico-traumatice, cât şi în alte tipuri de patologii.

43

BIBLIOGRAFIE

1. Adrian E. D., Bronk D. W. – The discharge of impulses in Motor Nerve Fibres. Part II

The frequency of Discharge in reflex and vountary contractions, J. Physiol. (Lond.),

1929, 67, 119-151

2. Agnoli A.- R. Anchisi - A. Tamburello, Il biofeedback in neuropsichiatria e medicina

psicosomatica, CIC, Roma, 1980

3. Alden KJ, Garcia J., - Dissociation of charge movement from calcium release and

calcium current in skeletal myotubes by gabapentin. Am J Physiol Cell Physiol, 2002 –

283(3): C 941-9

4. Alexa O., Stratan L. – Noţiuni de bază în ortopedie-traumatologie, Litografia U.M.F.

Iaşi, 1999, p.13

5. Anchisi R. - M. Gambotto Dessi, - Manuale del biofeedback: psicologia e medicina

comportamentale, Cortina, Torino, 1996

6. Antonescu Dinu M. – Patologia aparatului locomotor, vol. I, ed. Medicală, Bucureşti

2006

7. Attwood,G., Dyer, G., Skipworth, g., - Statistics, Oxford, Heinemann Educational

Publishers, 2000

8. Balint T., Diaconu I., Moise A., - Evaluarea aparatului locomotor, Ed. PIM, Iaşi 2007

(11-20), (233)

9. Basmajian J.V. - Biofeedback in physical medicine and rehabilitation, 3 rd ed.

Philadelphia: Lippincott-Raven, 1988.

10. Basmajian J. V., - Il biofeedback. Aspetti teorici ed applicazioni pratiche [1983],

Piccin, Padova, 1985

11. Basmajian, J.V. – A New Six-Channel Electromyograph for Studies on Muscle, IRE

Trans. on Medical Electronics, PGME, 11 Quly – 1958

12. Basmajian, J.V. – Computer analysis of the EMG, British Journal of Clinical

Equipment (January 1976), 85-89

13. Bamajian, J.V., De Luca C.J. – Muscles Alive. Their functions revealed by

Electromyography, Edit. Wiliams &Wilkins, Comp. Baltimore (1985)

14. Booker, H., Rubow, R.& Coleman, P. – Simplified feedback in neuromuscular

retraining. An automated approach using elctromyographic signals;Archives of Physical

Medicine and Rehabilitation, 1969, 50: 621-625

15. Borgi R., Plas F. – Traumatologie et reeducation, Monographies Bois Larris n.15,

Masson, 1982

16. Brown W. F. – The physiological and technical basis of electromyography, Boston:

Butterworth, 1984; 37-49

17. Brener C., - Breve corso di psicoanalisi, Martinelli, Firenze, 1967

18. Buchthal F., Pinelli P. – Acta med. Scand., 1952, suppl.266, 135-327

19. Buchtahal F.- Electromyography in the evaluation of mucle diseas. Neurol. Clin., 3:

573-598, 1985

20. Budzynski and Stoyva – An instrument for producing deep relaxation by means of

analog information feedback, Journal of Applied Behavior Analysis, 1969, 2: 231-237

21. Campbell AJ, Robertson MC. - Implementation of multifactorial interventions for fall

and fracture prevention. Age Ageing 2006;35:60-4.

44

22. Călcăianu G., Stoica I. – Electroencefalografie şi electromiografie, Ed. Med.,

Bucureşti, 1963

23. Chiari Gabriele, - Biofeedback, emozione e malattia, Franco Angeli, Milano, 1982

De Pascalis V., Biofeedback e autocontrollo, Bulzoni, Roma, 1981

24. Chiari P.,Mosci D,Fontana S. - Valutazione degli strumenti di misura del rischio di

cadute dei pazienti, Assistenza infermieristica e Ricerca ,2002,21,3:117-124

25. Christanell, Franz; Hoser, Christian; Huber, Reinhard; Fink, Christian; Loumajoki,

Hannu – The influence of electromyographic biofeedback therapy on knee extension

following anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled trial,

SMARTT: Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy &; 2012, Vol. 4 Issue

1, p 1.

26. Clemson L, Mackenzie L, Ballinger C, Close JCT, Cumming RG. - Environmental

interventions to prevent falls in community-dwelling older people a meta-analysis of

randomized trials. J Aging Health2008;20: 954-71.

27. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. - Prevention of falls in

the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet1999;353:93-7.

28. Comi G. – Basic concepts of clinical surface electromyography. In: Hermes HJ,

Merletti R, Freriks B (Eds). European Activities on Surface ElectroMyography,

Proceedings of the first general SENIAM workshop, Torino Italy, September 1996.

Roessing Research and Development b.v. Enschede: 49-50

29. Cole K. J. – Grap force control in older adults, Journal of Motor Behavior, 1991, 23,

251-258

30. Cordun M. - Postura corporală normală şi patologică, Ed ANEFS, Bucureşti 1999,

p. 13 – 17

31. Cupido C.M., Hicks A.L. and Martin J. – Neuromuscular fatigue during repetitive

stimulation in elderly and young adults, Eur J Appl Physiol Ocup Physiol 1992, 65 (6),

pp: 567-572

32. Davison J, Bond J, Dawson P, Steen IN, Kenny RA, Davison J, et al. - Patients with

recurrent falls attending accident & emergency benefit from multifactorial intervention:

a randomised controlled trial. Age Ageing2005;34: 162-8.

33. DeLisa J. A., Gans B. M. – Rehabilitation Medicine: Principles and practice;

Lippincott-Raven Publishers, 1998

34. De Luca, C., Knafliz, M.,. - Surface Electromyography: What’s New? CLUT Torino,

1992.

35. Dorfman L, Howard J, & Mc Gill. (1989). Clinical studies using automatic

decomposition electromyography (ADEMG) in needle and surface EMG. En Desmedt JE

(ed), Computer aided Electromyography and expert systems. Clinical neurophysiology

espantos. Amsterdam, Elsevier, 189-204

36. Dubois Reymond – Precis d’electromyographie, Maloine, S.A., Paris 1959

37.19.c.98. Dumitru D. – Single muscle fiber discharges (inertion activity, endplate

potentials, positive sharp waves, and fibrilation potentials): A unifying proposal. Muscle

Nerve, 1996; 19: 221-226, 229-230

38. Dunand J. – Influence d’une prothese thotale de hanche sur la mise en charge lors du

premier pas. Ann. Kinesi, 1981, 8, 181-194

45

39. Engaddi I., nucleo Alzheimer IDR - La riabilitazione del paziente demente con

frattura di femore – Epidemiologia delle cadute e delle fratture nella demenza, Milano,

29-30 nov. 2008

40. Ferrario A., Monti G.B., Jelmoni G.P. - Traumatologia e lesioni muscolare. Milano:

Edi – ermes, 1999

41. Fields H.L. Basbaum A.I.,– Endogenous pain control mechanisms: Review and

hypothesis. Ann. Neurol. , 4, 451-462, 1978.

42. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR, "Mini-mental state". A practical method for

grading the cognitive state of patients for the clinician in Journal of psychiatric research,

vol. 12, nº 3, 1975, pp. 189–98

43. K. Francesconi, Giovanni Gandini - MUOVERSI PER NON SUBIRE IL TEMPO Teoria,

metodologia e didattica dell’attività motoria per la terza età, edi-ermes, 2007 p.3-10

44. Franzini-Armstrong C. – The structure of the triad: local stimulation experiments then

and now. In: Simmons RM (Ed.), Muscular Contraction, Cambridge University Press,

Cambridge (1992), pp 53-66

48. N. Georgescu, O. Alexa, T. Cozma, Ortopedie – Traumatologie, Univ. De Medicină

şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi, 1996 p.111-139

49. Gill T. et al. - Gerentology 2005; 51: 340-345

50. Gitte A. J.,Stolov W. C.– AAEM minimonograph 16: Instrumentatioanmeasuremenin

electrodiagnostic medicine – Part I Muscle Nerve 1995; 18: 799-811

51. Gitte A.J.,Stolov W. C.–AAEM minimonograph 16: Instrumentatioanmeasuremenin

electrodiagnostic medicine – Part II Muscle Nerve 1995; 18: 812-824

52. CV. Granger, LS. Dewis; NC. Peters; CC. Sherwood; JE. Barrett, Stroke

rehabilitation: analysis of repeated Barthel index measures. in Arch Phys Med Rehabil,

vol. 60, nº 1, gennaio 1979, pp.14-7

53. Green W. A. – Operant conditioning of the GSR using partial reinforcement,

Psychological Review, 1966, 19 : 571-578

54. Guyton, Arthur C., John E. Hall - Tratat de fiziologie a omului, Editura Medicală

Callisto, 2007;

55. Hashemi, J., Morin, E., Mousavi, P., Mountjoy, K., & Hashtrudi-Zaad, K. (2012).

EMG–force modeling using parallel cascade identification. Journal of Electromyography

and Kinesiology 22(3), 469–477

56. Haulică, I., - Fiziologie umană, Edit. Medicală, Bucureşti, 1989, 149 - 790

57. Hazzard's - Geriatric Medicine and Gerontology, 2009

58. Henderson, C. N. (2012). The basis for spinal manipulation: Chiropractic perspective

of indications and theory. Journal of Electromyography and Kinesiology, 22(5), 632-642

59. Huxley HE: - A personal view of muscle and motility mechanisms. Annu Rev Physiol

58:1, 1996

60. Isch F. – Electromyographie. Doin (Gaston et Cie), Paris, 1962

61. Jonas G., - Verso una scienza dell'autocontrollo. Biofeedback e apprendimento

viscerale, Astrolabio, Roma, 1976

62. Kahler S - „Times are changing”,Symposion Geriatric, Jounal Canadian dental,

nr.5-1988

63. Kamiya, J., - Conscious control of brain waves, Psychology Today, 1968, 1: 55-60

64. Keen DA, Yue GH, Enoka RM - Training-related enhancement in the control of

motor output in elderly humans; J Appl Physiol (1985). 1994 Dec; 77(6):2648-58.

46

65. Kellett J.- Acute soft Tissue injuries – a review of the literature. Med. Sci. Sports

Exerc. 1986; 18 (5): 489 – 500

66. Kimmel, H.D., - Instrumental conditioning of autonomically mediated behavior,

Psychological Bulletin, 1967, 67 : 337-345

67. Kochar MS. - Management of postural hypotension. Curr Hypertens Rep 2000;2:457-

62.

68. Laforest S , St-Pierre DMM, Cyr J, Gayton D. - Effects of regular exercise on muscle

strength and endurance in elderly. Eur J Appl Physiol , 1990; 990:104.Laforest, St.

Pierre, 1990

69. Langlais F., Aubriot J.H., Yon L., Postel M. – Les protheses cephaliques dans les

fractures du col femoral, Revue Chir. Ortho., 1977, 63, 797-814

70. Leadbether W. B. Cell – Matrix response in tendon injury. Clin Sports Med. 1992; II

(3): 533-578

71. Leading Causes of Injury Deaths by Age Group Highlighting Unintentional Injury

Deaths, United States – 2007(Source: National Center for Health Statistics (NCHS),

National Vital Statistics System. Produced by: Office of Statistics and Programming,

National Center for Injury Prevention and Control, CDC.)

72. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. - Drugs and falls in older people: a

systematic review and meta-analysis. I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr. Soc

1999;47:30.

73. Liddell, E. G. T., & Sherrington, C. S. (1925). Recrutment and some other factors of

reflex inhibition. Proc. R. Soc. Lond. Ser. B., 97, 488–518

74. Logan PA, Coupland CAC, Gladman JRF, Sahota O, Stoner-Hobbs V, Robertson K,

et al. - Community falls prevention for people who call an emergency ambulance after a

fall: randomised controlled trial. BMJ2010; 340:c2102.

75. Lungu, Ovidiu, Ghid instructiv pentru SPSS 10.0.Ed. Erota, Iaşi, 2001

76. Magee, David J. – Orthopedic Physical Assessment, third edition, Elsevier, 2002;

77. FI. Mahoney, DW. Barthel, unctional Evaluation: the Barthel Index. in Md State Med

J, vol. 14, febbraio 1965, pp. 61-5

78. A. Marinacci, A.A. and Horande, M., - Electro-Myogram in Neuro Muscular re-

Education, Bull of the Los Angeles Neurol. Soc., 25, 1960, number 2, 57

79. Middaugh SJ, Kee WG. – Advances in electromyiographic monitoring and

biofeedback in the treatment of chronic cervical and low pack pain. Adv Clin Rehabil.

1987; 1: 137-172

80. B. Miller - Learning of visceral and glandular reponses, 1969, Science, 163 : 434-

445

81. Ioan Miron, Periodizarea efortului fizic, un nou principiu în kinetoterapie şi

Medicină, Verlag Forschungsinsitut Mannheim, 2008 p. 113-125

82. Moffet DF, Moffet SB, Schauf CL – Human Physiology: Foundation &Frontiers,

1993, pp 290-323

83. Morse, JM. Enhancing the safety of hospitalization by reducing patient falls.

American Journal of Infection Control 2002; 30: 376-80.

84. Nanni G. - Classificazione delle lesioni muscolare. Atti del Convegno “Attualita nel

trattamento delle lesioni tendinee e muscolare del’arto inferiore”. Isokinetic. Bologna,

2000

47

93. Olivier P. – La reeducation de fractures de la region trochanterienne des persones

agees, Ann. Kinesi., 1978, 5, 523-532

94. Olson R.P. – Definition of biofeedback, in M.S. Schwarty (2nd ed.), Biofeedback: a

practitioner’s guide, Guilford Press, New York, 1987

95. Oraviţan Mihaela - „Studiul eficienţei biofeedback-ului electromiografic în

recuperarea leziunilor posttraumatice ale genunchiului” - Universitatea de Vest din

Timişoara, Facultatea de EducaţieFizică şi Sport), Biofeedback in rehabilitation: a

review of principles and practices. 10/01/1981;

96. Pancheri (a cura di), - Biofeedback. Tecniche di controllo in psichiatria,

psicosomatica e medicina, Bulzoni, Roma, 1979

97.. Perell KL, Nelson A, Goldman RL et al. - Fall risk assessment measures: an analytic

review. Journal of Gerontology: Biological Science and Medical Science 2001;56:761-6.

98. Pit SW, Byles JE, Henry DA, Holt L, Hansen V, Bowman DA. - A quality use of

medicines program for general practitioners and older people: a cluster randomised

controlled trial. Med J Aust2007;187:23-30.

99. Popescu R., Trăistaru R. – Recuperarea membrului inferior ortezat şi protezat, Ed.

Med. Universitară, Craiova, 2007, p 32

100. Portero P., - Developpement de la force et la puissance des muscles de la cuisse.

Ann. Kinesith., 1991, 18, 9, 451-453

101. Prablanc, C., Martin, O.,1992. - Automatic control during hand reaching at

undetected two-dimensional target displacements. In: J Neurophysiology (2):455-469.

102. Raez, M. B. I., Hussain, M. S. F., & Yasin, M. (2006). Techniques of EMG signal

analysis: detection, processing, classification and applications. Biological procedures

online, 8(1), 11-35.

103. Conf. Univ. Dr. Raveica Gabriela - Kinetoterapia în afecţiuni ortopedico-traumatice

– note de curs;

104. Reid D C. – Sports injuries assessment and Rehabilitation. New York: Churchill

Livingstone ED, 1992: 65-83

105. Resnik D.: - Imaging dell’apparato muscolo-scheletrico. Verduci Editore. Roma

1999

106. Ridayre, B. (1978). Le dictionnaire marabout de la médicine. Ed. S.A. Les

Nouvelles Editions Marabout, Verviers.

107. Rideau Y., Duval A. – Function des muscles de la region anterieure de la cuisse:

bilan electromyographique. Anatomica Clinica, 1978, I, 29-42

108. Rizzello C., Ligazzolo M.A., 1992. - Principi di trattamento. In: De Giovanni

Emilio: Il trattamento riabilitativo nelle lesioni traumatiche dell’arto inferiore. Edizioni

Sbm, Bologna.

109. Rolla, E. - Rilassamento e autocontrollo, Centro Maier Edizioni, Torino, 1989

110. Rolla, E., E. Manca, - Il rilassamento muscolare, Edizioni Omega, Torino, 1986

111. Rougier, P., - Visual feedback induces opposite effects on elementary centre of

gravity and centre of pressure minus centre of gravity motions in undisturbed upright

stance. In: Clinical biomechanics, vol. 18, no. 4, pp. 341-349(9). 2003

112. Rydell N. – Forces acting on the femoral head-prothesis, Acta orthopedica

Scandinavia, 1966 (Supp. 88 ad vol. 37), 1-132

113. Sacco, G., Testa, D. – Biofeedback e psicosomatica, Teorie ed applicazioni, Franco

Angeli, 2012, p. 13 – 16

http://www.educus.com/Journals/R7030271-17.html

http://www.educus.com/Journals/R7030271-17.html

48

114. Sbenghe T. – Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală,

Bucureşti, 1999; p. 405-430

115. Sbenghe T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală,

Bucureşti 1996; p. 301-304

116. Sbenghe T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale

membrelor,Editura Medicală, Bucureşti, 1981; p. 17 - 120

117. Sbenghe T. – KINESIOLOGIE Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, 2002 ,

p. 49 - 53

118. Scrimali T.- L. Grimaldi, - Il biofeedback dell'attività elettrodermica, Franco

Angeli, Milano, 1982

119. Severio Colonna. Legamento Crociato anteriore: rieducazione funzionale e

valutazione dei risultati. Edi-ermes

120. Sirtori, Valeria – Il biofeedback elettromiografico nella rieducazione del ginocchio,

Scienza Riabilitativa - Riabilitazione Oggi, 1997

121. Snyder, C., Noble, M. - Operant conditioning of vasoconstriction, Journal of

Experimental Psychology, 1968, 77 : p. 263-268

122. Sorescu, Maria E. – Asistenţa socială a persoanelor vârstnice. Editura Universităţii

din Craiova, Craiova (2005), p. 6-10

123. Stálberg, E., Nandedkar, S., Sanders, D., & Falk, B. (1996). Quantitative Motor Unit

Potential Analysis. Journal of Clinical Neurophysiology, 13, 401-26.

124. Stalberg, E., & Trontelj, J. V. (1994). Single Fiber Electromyography. Studies in

Healthy and Diseased Muscle. New York: Raven Press.

125. Stamatoiu, I., B. Aşglan, C. Vasilescu – Electromiografie clinică, Ed. Medicală,

Bucureşti- 1981, p. 9-11, 55-68

126.. Stashut, D., & De Luca, C. (1989). Update on the decomposition electromyography:

an analysis of the EMG signals. Desmedt JE (ed) Computer aided Electromyography and

expert systems, Clinical neurophysiology espantos. Amsterdam, Elsevier, 39-53.

127. Stegeman, D., Merletti, R., Rau, G., Hagg, G., Harlaar, J., Baten, C., Hogrel, J.Y.CD

rom SENIAM 2000.

128. Ster J., De Godebout J., Dotte P., - Traitement de sequelles des fractures du femur.

Extrait Journal de Kinesitherapy, 1963, 108

129. Sudeck P. – Ueber die acute untztindliche Knochenatrophie. Arch. Klin. Chir. 1900

130. Tărâţă M., Cuţui M., Neştianu V. – Analiza electromiografică cantitativă în

patologia ortodontică. Conferinţa Naţională de Informatică Medicală, 24-26 Noiembrie

1994, Iaşi, vol. Conferinţei, p 123

131. Thorndike, E.L. – Animal Intelligence: an Experimental Study of the Associative

Processes in Animals, Psychological Monographs, 1989, 1911

132. Tinetti ME. - Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J. Med

2003;348:42-9.

133. Tomoaia, Gh., - Traumatologie osteoarticulară, Ed. aIIIa, Editura Medicală

Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca 2008, p. 88-90

134. UMF Iaşi - Disciplina de fiziologie – elemente de fiziologie (fascicola IV) 1979 pag

191-201

135. Vahlensieck M., Reiser M.: Resonanza magnetica del’apparato muscolo-

scheletrico. UTET. Torino 2003

Rezumat Teza Ilie Slicaru

Documents

Transcript of Rezumat Teza Ilie Slicaru