rev40

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

redaciaActualiti Stomatologice / Noiembrie 2008

www.actualitatistomatologice.ro

EDITOR EFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL TIINIFIC NAIONALPre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[tiClinica de Chirurgie OMFSpitalul Universitar de Stomatologie Prof. Dr. Dan Theodorescu, Bucure[tiMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

MembriProf. Dr. Dorin Borzea, ClujProf. Dr. Dorin Bratu, Timi[oaraProf. Dr. Vasile Burlui, Ia[iProf. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova

COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia BobocDr. Alexandru BrezoescuConf. Dr. Ion CanaveaDr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaDr. Ion NicolescuConf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Drago[ Stanciu, DecanConf. Dr. {erban }ovaruConf. Dr. Constantin VrlanDr. Anca Vereanu

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

COLEGIUL TIINIFIC INTERNAIONALPre[edinte: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUADecan-Emerit Universitatea Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUAProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. Andr P. Saadoun, Fran]a

COORDONATOR de EDIIEDr. Ana-Maria Her]a, medic [email protected]

TRADUCERE I REDACTAREDr. Lumini]a Badale, medic specialist

Redacie i secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretar de redacie: Mihaela Ionescu Tel: [email protected] Publicitate: 0723.640.333, [email protected]

Marketing: Dental NewsConsultan Marketing: Generic AV

Financial Manager: Ec. Lili [email protected]

COORDONATOR TIINIFICDr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie Prof. Dr. D. Theodorescu Bucure[ti

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca ZahariaMedic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie Prof. Dr. D. Theodorescu Bucure[ti

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista Actualit\]i Stomatologice, dac\ v-a]i schimbat adresasau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i nregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: [email protected] 359 753.

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]aStr.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

ISSN: 1583-6010

Tipar:

4

6n cuprinsNoiembrie 2008

educaie continu

dental update

practical applicationeditorial

dental feature

management

update in brief

28

38

70

80

86

20

50

62

Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fix la pacienii care urmeaz un tratament prin implante

O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice

Sistemul de management al disfunciei ocluzale: procesul de diagnostic

Hiposalivaia indus medicamentos: etiologie, diagnostic i tratament

Influena designului implantelor asupra sntii orale i generale

Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar

Polivinil siloxanii ca materiale de amprent pentru protezele mobilizabile. Partea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarri pe implante

Tehnicile adezive n practica de zi cu zi: aspecte eseniale

Rspunsurile corecte la articolele de educaie continu publicate n numrul trecut:

Conservarea alveolei post-extracionale n vederea inserrii de implante.

1d, 2c, 3d, 4b, 5b, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a; Instrumentarea i obturarea

treimii apicale radiculare. 1d, 2b, 3d, 4b, 5b, 6c, 7a, 8c, 9d, 10d.

48 Parodontologie

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine

firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei nso]ite de coordonatele voastre:

[email protected]

advertorial8

16

6

Igiena minilor n practica stomatologic.

De ce? Cnd? Cum?

Cum putei comunica mai bine n cabinet

Interpretarea CRITIC a articolelor de specialitate

1 x 1 = Charisma

Creeaz restaurri excepionale, practic invizibile, intr-o manier simpl i eficace.

sistem compact de nuantepotrivire facil, de excelen, a nuanelorefecte de culoare intrinsec naturale sering nou, ergonomic cu identificare uoar a nuanei

Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, [email protected]

Prezentare:

Noul compozit hibrid cu particule submicronice

din familia Charisma:

Charisma OPAL.

Noul Charisma OPAL.Simplicity + Usability = Beauty

E D I T O R I A L

Interpretarea CRITIC a articolelor de specialitate

Indicaiile par oarecum clare, ansele de re-

uit sunt analizate, sunt punctate statistici

care s ne ajute n luarea deciziei corecte.

Dar, situaia este att de simpl sau mai

exist i alte puncte de vedere?

Succesul n timp al structurilor monoim-

plantare i al dinilor tratai endodontic

i restaurai cu coroane a fost dovedit ca

fiind similar. Introducerea microchirurgiei

endodontice i utilizarea de mineral tioxide

aggregate (MTA) n cazurile de perforaii

i resorbii radiculare nclin balana ctre

alegerea terapiei endodontice. Argumen-

tele reuitei implantelor, expuse poate prea

agresiv, egalizeaz scorul.

n lumina celor prezentate, cum procedm,

de exemplu, n cazul unui incisiv lateral

maxilar, obturat radicular, cu o leziune

periapical de 2-5mm? Autorii recomand

extracia urmat de inserarea unui implant.

Ar trebui ns luat n considerare reinter-

venia endodontic?

i totui, cnd pstrm i cnd extragem

un dinte din zona estetic? V invit s v

exprimai prerile...

NUMRUL DE FA al revistei abordeaz

subiecte actuale ale practicii curente:

tehnici adezive, modaliti de amprentare

i de protezare provizorie n cazul terapiei

restaurative prin implante, etapele procesu-

lui de diagnostic al disfunciei ocluzale.

n Insist asupra disfunciei ocluzale, fiind un subiect cu modificri majore de-a

lungul anilor. Metodele de diagnostic

solicit clinicianului un nivel de cunotiine

specific i avansat. ntrebarea sincer este

daca ntr-adevr, noi, clinicienii, acordm

atenia necesar acestui subiect. Opiniile

exprimate n literatur difer de la o inter-

venie minim, conservativ pn la lefuiri

Prof. Adi A. GARFUNKELEditor ef

Actualiti Stomatologice

Medicin Oral Universitatea Ebraic i Hadassah,

Ierusalim, [email protected]

selective, sau chiar intervenii chirurgicale

n patologia articular. Suntem n msur

s recomandm pacienilor intervenii

extreme? Suntem suficient de pregtii

profesional pentru a decide?

n Planificarea interdisciplinar este indis-pensabil unui raionament serios ce st la

baza managementului unui altfel de caz:

un defect parodontal izolat, sever, n zona

frontal maxilar. Am fi ales aceai opiune

de tratament?

n Studiile regretatului Prof. Lenny Abrams, un nume de referin n stomatologie, stau

la baza unei analize a morfologiei dinilor

frontali. Patru aspecte critice ale morfolo-

giei frontale, adesea trecute cu vederea

n etapa restaurativ dar eseniale pentru

o estetic natural, sunt argumentate

dintr-o nou perspectiv. Sunt ntr-adevr

contrarii?

n Prevenirea infiltrrii bacteriene peri-implantare ar putea reduce posibilitatea

infectrii locale i, indirect, a complicaiilor

sistemice. Cum influeneaz designul

implantelor echilibrul oral i sistemic?

n Pluralismul medicamentos, aflat n continu cretere, va necesita din ce n ce

mai mult un management farmacologic

complex al multiplelor stri patologice.

O consecin hiposalivaia necesit

tratament adecvat. Pe ce ne bazm decizia

terapeutic?

Devine clar necesitatea unui diagnostic

corect, n urma cruia desigur c exist mai

multe posibiliti de tratament. Numai o

atitudine CRITIC a articolelor de specialita-

te ne va permite s adoptm o prere cu o

baz solid. Experiena clinic nu e de ne-

glijat dar trebuie s fie bazat pe literatura

de specialitate. Suntei de acord?

Numrul uria de articole de specialitate disponibile n jurnalele de profil conduce la imposibilitatea practic de a urmri n

mod curent toate noutile i schimb-

rile de profil. Situaia devine cu att mai

dificil cu ct necesitatea de a adopta o

atitudine critic fa de datele publicate

este mai accentuat.

Cu toate c articolele publicate n revis-

tele de renume sunt analizate, selectate

i revizuite de un corp editorial, res-

ponsabilitatea ultimativ ne revine

nou, clinicienilor. i ca un exemplu, n

numarul din iulie al revistei am publicat

articolul intitulat Cnd pstrm i cnd

extragem un dinte din zona estetic?.

8

10

Igiena minilor n practica stomatologic. De ce? Cnd? Cum?

Bibliografie:1. Myers R, Larson E, Cheng B, Schwartz A, Da Silva K,

Kunzel C. Hand hygiene among general practice dentists a survey of knowledge, attitudes and practices. J Am Dent

Assoc 2008;139:948957.

2. Reingold AL et al. Failure of gloves and other protective devices to prevent transmission of hepatitis B virus to oral

surgeons. JAMA, 1988, 259:2558-2560.

3. Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal

care. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2004;25:192-197.

4. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of hepatitis B virus [Review]. Semin Liver Dis 1981;1:27-32.

5. H . Pietsch Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels. J Hosp Infect.

2001; 33 36

6. Huber MA, Holton RH, Terezhalmy GT Cost Analysis of Hand Hygiene Using Antimicrobial Soap and Water Versus

an Alcohol-Based Hand Rub. J Contemp Dent Pract 2006 May;(7)2:037-045

RezumatNecesitatea unui astfel de articol ntr-o revist de actualiti din

domeniul stomatologic deriv din faptul c, pentru muli medici

stomatologi, igiena minilor reprezint o problematic desuet si care nu suscit interes, i asta n condiiile

unei prevalene extrem de ridicate a infeciilor nozocomiale. Chiar i n Statele Unite, unde exist nc din

2003 un Guideline pentru Prevenia Infeciilor n Practica Stomatologic, studiile au demonstrat o complian

sczut fa de recomandrile ce privesc igiena minilor1. Printre

principalele cauze ale complianei reduse au fost menionate: lipsa

timpului, uscarea sau iritaia minilor, percepia sczut a riscului

de transmitere a infeciilor precum i credina c utilizarea mnuilor

asigur suficient protecie.

Dr. Bogdan Ggiu-Topan Product Manager BODE Division TRIDENT MEDICAL COMPANY

Advertorial Compania Medimex

De ce?Probabil c fiecare dintre noi tie de ce este

necesar meninerea unei igiene adecvate

a minilor.

Cu toate acestea, ci dintre noi renun la a

se spla i dezinfecta pe mini spunndu-i

c se protejeaz suficient prin utilizarea

mnuilor?

Reingold i colab. n 1988 i Pessoa-Silva i

colab. n 2004 au artat c minile perso-

nalului medical pot fi contaminate, chiar

purtnd mnui, cu germeni precum Sta-

philococcus aureus, Enterobacteriacae, virusul

hepatitic B sau herpes simplex2,3.

Cel mai probabil, contaminarea s-a produs

ca urmare a unor mici defecte la nivelul m-

nuilor sau n urma procedurii de scoatere a

acestora.

Foarte interesant este, n cazul infeciilor cu

HVB, c marea majoritate a personalului me-

dical nu i amintete existena unei leziuni

percutanate. Persistena ndelungat a HVB

n mediul nconjurtor este cea care permite

inocularea ulterioar la nivelul altor leziuni

tegumentare sau ale mucoaselor4.

Putem, deci, afirma c exist suficiente do-

vezi care atest c mnuile trebuie schim-

bate dup fiecare pacient i c dezinfecia

minilor este o msur de precauie absolut

necesar dup scoaterea mnuilor.

Cnd?Deoarece pn n acest moment nu a ajuns

la cunotina noastr un ghid autohton de

practici recomandate pentru igiena minilor,

poate nu ar fi ru s ne ndreptm atenia

spre colegii notri cu mai mult experien.

Conform aceluiai Guideline pentru Prevenia

Infeciilor n Practica Stomatologic elaborat

de CDC, igiena minilor trebuie realizat n

urmtoarele situaii:

Cum?n acest moment, exist dou categorii de

produse dezinfectante pentru mini: spu-

nurile antimicrobiene i antisepticele pe

baz de alcool. Dei rmne la latitudinea

dumneavoastr ce tip de produs preferai

s utilizai, toate recomandrile actuale

indic folosirea de preferin a preparatelor

alcoolice. Argumentele n favoarea acestora

sunt att de natur tiinific, ct i de

natur economic5,6: eficacitate antimicro-

bian superioar, toleran dermatologic

superioar, nu necesit existena unei surse

de ap (steril n cazul dezinfeciei chirurgi-

cale), economie de timp alocat procedurii.

Concluziimbuntirea complianei fa de igiena

minilor trebuie s devin un deziderat

pentru orice furnizor de servicii medicale.

Numai prin educaie i prin contientizarea

importanei unei proceduri att de banale,

se va putea crete calitatea serviciilor oferite

clienilor dumneavoastr. i nu uitai, un

client mulumit va reveni cu plcere n

cabinetul dumneavoastr!

A D V E R T O R I A L

Tabelul 1

Procedur Produs Indicaii

Splarea minilor

Ap i spun normal

Cnd minile sunt vizibil murdare

Dezinfecia igienic a minilor

Ap i spun antimicrobian

Antiseptic pe baz de alcool

nainte i dup fiecare pacient sau dup atingerea fr mnui a suprafeelor sau obiectelor posibil contaminate cu snge sau saliv

Dezinfecia chirurgical a minilor

Ap i spun antimicrobianAntiseptic pe baz de alcool

naintea mbrcrii mnuilor sterile an-terior unei intervenii chirurgicale

Surs: Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings CDC 2003

Reclama DENTA

20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18

NEW YORK DENTAL orele 11,00 12,00Simpozion: Tehnici moderne de realizare a protezelor dentare - tehnica turn\rii - sistemul VERTEX

20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18

BREDENT TIM orele 13,00 14,00Simpozion: SKY PLAN Program de Planificare al Implantelor

DENTA, expozi]ie-fanion dedicat\ speciali[tilor din medicina dentar\

Dedicat\ speciali[tilor din domeniul medicinei dentare, expozi]ia interna]ional\ pentru echipamente, instrumentar, accesorii, materiale [i produse chimico-farmaceutice pentru medicina dentar\ [i produse pentru igiena oral\, DENTA [i-a c[tigat, n decursul anilor, un binemeritat loc de frunte pe pia]a de profil. Organizat\ de dou\ ori pe an, DENTA a dovedit de fiecare dat\ c\ reprezint\ cel mai important eveniment expozi- ]ional care se adreseaz\ n egal\ m\sur\ medicilor denti[ti, tehnicienilor dentari, produc\torilor [i dealerilor din domeniu, speciali[tilor [i cadrelor didactice universitare.

Edi]ia de toamn\ a DENTA 2008 se va desf\[ura in perioada 19 22 noiembrie 2008 la Romexpo - Trgul Interna]ional Bucure[ti, n pavilionele 14, 15, 16, 17, 18.

Manifestarea DENTA a devenit deja tradi]ional\ att pentru firmele importatoare romne[ti, ct [i pentru produc\torii de materiale, aparatur\ si instrumentar de specialitate din diverse ]\ri ale lumii, care doresc s\ p\trund\ pe pia]a din Romnia sau care activeaz\ deja pe pia]a din ]ara noastr\. La aceast\ edi]ie [i-au anuntat participarea 154 de firme din 10 ]\ri: Austria, Belgia, Elve]ia, Germania, Israel, Italia, Marea Britanie, Pakistan, Ungaria [i Romnia.

Ca [i la edi]iile anterioare, DENTA va asigura cadrul adecvat n care latura comercial\ se va mbina cu cea [tiin]ific\, prin intermediul manifest\rilor conexe organizate (simpozioane, demonstra]ii practice, cursuri de educa]ie continu\). Dac\ ]inem cont de faptul c\ edi]iile anterioare au captat interesul unui num\r important de speciali[ti, putem s\ fim ncrez\tori c\ [i aceast\ edi]ie va fi ncununat\ de acela[i succes. De altfel, [i sondajele de opinie realizate n rndul expozan]ilor la edi]ia corespunz\toare din toamna anului 2007 au relevat faptul c\ peste 82% au lansat noi produse, n timp ce aproape 75% au ini]iat noi contacte de afaceri. Avem convingerea c\ DENTA 2008 va aduce cu sine [i o diversificare a ofertei, dat fiind num\rul mare de companii participante, din ]ar\ [i din str\in\tate, precum [i suprafa]a mare de expunere.

Echipa de Proiect

21 noiembrie Sala Madgearu

Asocia]ia Medicilor Stomatologi cu Practic\ Privat\ din Romnia (A.M.S.P.P.R.) Filiala MUNTENIA 1 Curs de medicin\ oral\ orele 9,00 18,00Implantele dentare la pacien]ii cu afec]iuni sistemice: o solu]ie viabil\?Lector: Prof. Dr. Adi A. Garfunkel, Israel

20-21 noiembrie Sala B\lcescu, pavilion 18

SOCIETATEA ROMN| DE IMPLANTOLOGIE ORAL| {I BIOMATERIALEConferin]a Na]ional\ de Medicin\ Dentar\ Tehnici [i metode moderne `n implantologia oral\

Programul manifest\rilor conexe:

DENTA 2008 Edi]ia de toamn\, 19 - 22 noiembrie 2008, edi]ia a XX-a

ROMEXPO v\ invit\ s\ vizita]i:

D E N T A 2 0 0 8

15

I N F O

Lector: Prof. ADI A. GARFUNKELHadassah-Hebrew University Faculty of Dental Medicine founded by the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel

n INTRODUCERE

n IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II DIABETICI

- Management-ul situa]iilor de urgen]\.

n IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II HIPERTENSIVI

- Hipertensiunea ortostatic\; - Xerostomia;

- Hipertrofia gingival\; - Reac]ii lichenoide;

- Sindromul de gur\ ars\ - Interac]iunile medica]iei antihipertensive [i pierderea gustului; cu adrenalina;

- Management-ul situa]iilor de urgen]\; - Seda]ia n cazul pacien]ilor hipertensivi.

n UTILIZAREA ADRENALINEI LA PACIEN}II SISTEMICI

- Management-ul situa]iilor de urgen]\.

n TRATAMENTE CHIRURGICALE ORALE LA PACIEN}II CU TENDIN}E DE SNGERARE

- Agen]i anticoagulan]i orali; Agen]i antiplachetari.

n ATITUDINEA TERAPEUTIC| N CAZUL PACIEN}ILOR TRATA}I CU BIFOSFONA}I - PROTOCOL

n OSTEOINTEGRAREA IMPLANTELOR DENTARE N CAZUL PACIEN}ILOR IRADIA}I [i POST - CHIMIOTERAPIE

Taxa de participare 700 Ron. Plata se poate face: contul AMSPPR Muntenia 1, cod fiscal 9422939 IBAN: RO74BREL070001984RO11001, Libra Bank- sucursala {tefan cel Mare sau direct la sediul AMSPPR Muntenia 1 (Bucure[ti, Str. Drumul Taberei nr. 22, bl. T8, ap. 2, Parter).

Pentru mai multe informa]ii aveti la dispozi]ie tel. 0722.61.93.61 sau 021.413.07.68

Ofer spre NCHIRIERE CABINET STOMATOLOGIC dotat func]ional [i modern pentru 1-2 ture n BUCURETI, zona Pia]a Victoriei. Informa]ii la: 0729 933 313 sau 021 230 74 14.

Num\r maxim de participan]i: 100 de medici

Curs AMSPPR - Filiala Muntenia 1

Mica PUBLICITATE

IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II CU AFEC}IUNI SISTEMICE: O SOLU}IE VIABIL|?

Curs organizat `n cadrul DENTA de toamn\, sala Madgearu Complexul ROMEXPO, 21 Noiembrie 2008, 9.00 - 18.00

16

Cum putei comunica mai bine n cabinet

Pentru valorificarea ntregului po-tenial al cabinetului este necesar s se dezvolte o bun comunica-re. Comunicarea afecteaz fiecare aspect

al experienei unui pacient, de la pro-

gramarea unui consult de specialitate la

acceptarea unui anumit tratament.

Levin Group v recomand 10 sfaturi de urmat pentru o mai bun comunicare:

1. Fii pozitiv

O atitudine pozitiv este contagioas.

V poate influena echipa s trateze

provocrile ntr-o manier entuziast.

De asemenea, pacienii au mai mult

ncredere n oamenii pozitivi, iar ncrede-

rea este un factor esenial att pentru a

putea furniza cel mai bun tratament, ct

i pentru a convinge pacienii s accepte

modalitatea terapeutic propus.

2. Vorbii clar

Pare destul de simplu. Accentuai fiecare

cuvnt pe care l spunei. Unii oameni

au tendina de a-i sfri propoziiile fr

for, vocea stingndu-li-se treptat. Unii

vorbesc ncet de felul lor, alii pronun

cuvintele extrem de rapid, iar alii le

contopesc involuntar. Oricare ar fi stilul

dumneavoastr de a vorbi, dac echipa

v nelege cu dificultate, nu putei fi

sigur c mesajul dumneavoastr este bine

recepionat.

3. Stabilii contactul vizual

Privii-i pe oameni n ochi atunci cnd

le vorbii. Aceasta subliniaz att faptul

M A N A G E M E N T P R A C T I C

Roger P. Levin, DDS: How to improve practice

communication. Compendium,

27(10):536-538, October 2006

RezumatFelicitrile, ntlnirile,

marketing-ul, motivarea, informarea, prezentrile

de caz, training-ul, corespondena, comentariile,

relaiile cu clienii, convorbirile telefonice,

interaciunea cu pacienii toate acestea reprezint

forme de comunicare.

c, credei n ceea ce spunei, ct i c v

intereseaz interlocutorul. Dac evitai

contactul vizual, le vei oferi membrilor

personalului senzaia de neatenie.

4. Adresai-v tuturor pe nume

Fiecrui om i place s-i aud numele

pronunat. Cnd avei o conversaie

direct cu un membru al personalului,

folosii-i numele n timpul conversaiei.

Cnd vorbii cu 2 sau 3 persoane odat,

ncercai s menionai numele tuturor.

Cel mai bun mijloc de a capta atenia

cuiva este de a-i rosti numele. De cte

ori n decursul unei zile spunei cuiva din

echip Poi s faci asta, te rog? fr s-i

pronunai i numele?

5. Fii un asculttor activ

Ascultarea implic dou aspecte s

auzii ce se spune, dar mai ales ce nu se

spune. Adeseori, cel mai important mesaj

este comunicat tocmai prin ceea ce a fost

omis.

Ca lider al cabinetului, trebuie s v

deprindei s ascultai printre rnduri. Aa

cum spunea odat cunoscutul specialist

n afaceri Peter Drucker, cel mai important

lucru ntr-o conversaie este s auzi ceea ce

nu este rostit.

6. Nu v pierdei concentrarea

Mediul agitat din cabinetele medicale

dentare v poate sustrage atenia atunci

cnd vorbii cu membrii echipei.

Concentrai-v asupra subiectului con-

versaiei. Amintii-v c nimic nu este mai

important dect persoana cu care stai de

vorb n acest moment!

18

7. Artai empatie

Empatia este abilitatea de a te pune n

locul altei persoane. Privind anumite eve-

nimente din perspectiva unei alte persoa-

ne putei obine o mai bun nelegere a

membrilor personalului i a lucrurilor care

i preocup.

8. Adoptai politica uilor deschise

Comunicarea este ca o osea cu dou

sensuri. Echipa dumneavoastr trebuie

s simt c este firesc s v vorbeasc

despre provocrile ntlnite n cabinet i

despre orice problem aprut n viaa

personal care le poate afecta performan-

ele la locul de munc.

9. Avei simul umorului

Un element distractiv este esenial pentru

orice mediu de lucru. Rsul este adesea

cel mai bun antidot al stresului. Capacita-

tea de a rde din inim i relaxeaz pe cei

din jur. Simul umorului ajut la destin-

derea atmosferei, n special n perioadele

extrem de tensionate.

10. Respectai-v promisiunile

Daca spunei c vei face ceva, facei-o!

Bunii lideri se in de cuvnt. Pur i simplu.

mbuntii comunicarea din cabinet

Ce putei face pentru a spori abilitile de

comunicare ale echipei? Urmtorii pai v

vor ajuta s mbuntii comunicarea din

cabinetul dumneavoastr:

1. Creai o Declaraie de Viziune

Declaraia de viziune descrie calea pe care

cabinetul trebuie s o parcurg n urm-

torii 3-5 ani. Aceast informaie i ajut pe

membrii echipei s-i neleag mai bine

rolul n obinerea succesului pe termen

lung al cabinetului.

Declaraia de viziune trebuie s fie comu-

nicat n timpul edinelor de personal i

prin alte ci, incluznd scrisorile infor-

mative sau afiarea la avizierul destinat

angajailor.

2. Organizai edine matinale

Organizarea de edine matinale este

esenial pentru a avea un cabinet

productiv. Aceste ntlniri au scopul de a

pregti personalul pentru activitile zilni-

ce i de a asigura cea mai bun calitate a

ngrijirii oferite pacienilor. edinele mati-

nale sunt de asemenea o ocazie perfect

de a discuta orice problem ntlnit de

membrii echipei in decursul activitii lor.

3. Antrenai-v echipa

Training-ul echipei este o responsabilitate

major a oricrui lider. Pentru ca echipa s

se dezvolte, este necesar s fie antrenat.

Este esenial ca stomatologul s nelea-

g c echipa sa are nevoie de feedback

pentru a continua s-i mbunteasc

abilitile. Liderii eficieni i responsabili se

concentreaz asupra feedback-ului pozitiv,

specific i practic, care i ajut pe membrii

personalului s nvee, s se dezvolte i

s exceleze n ndeplinirea sarcinilor de

serviciu.

4. Creai scenarii pentru orice

interaciune cu pacienii

Poate cea mai important tehnic de

comunicare este crearea de scenarii, de-

oarece nu doar mbuntete abilitile

de comunicare ale echipei cabinetului,

dar ajut i la asigurarea unei mai bune

informri a pacienilor. Pe msur ce

membrii personalului i joac rolul i i

nva scenariile, echipa devine din ce n

ce mai contient de serviciile oferite de

cabinet.

Crearea de scenarii asigur, de asemenea,

coeziunea fundamental ntre membrii

echipei. Cnd pacienii sunt ngrijorai sau

pun diverse ntrebri, membrii echipei

le pot furniza rspunsuri consistente

i precise. Dac pacienii primesc de la

personal informaii medicale contradic-

torii, devin frustrai i muli au tendina s

refuze tratamentul recomandat. Atunci

cnd membrii echipei sunt bine antrenai,

acetia ntresc recomandrile medicului,

ceea ce are ca rezultat creterea numru-

lui de tratamente acceptate.

Trebuie s creai scenarii pentru orice

conversaie de rutin din cabinet. Nu le

spunei niciodat pacienilor de ce dorii

ca ei s fac ceva, ci de ce ar trebui s

doreasc ei nii s fac acel lucru. Iat

mai jos un exemplu:

Doamn Smith, dup ncheierea trata-

mentului de albire a dinilor, nu vei mai fi

preocupat s v ascundei zmbetul. Vei

putea zmbi atunci cnd vei simi nevoia.

Vei arta minunat i v vei simi mai bine.

Cuvintele-for trebuie ncorporate

obligatoriu n scenariile conversaiilor

cu pacienii n special la prezentarea

tratamentelor. Cteva exemple de cuvin-

te-for: minunat, extraordinar, fantastic,

fenomenal, genial.

5. nmnai fie ale postului

O fi a postului clar redactat elimi-

n incertitudinile privind ateptrile i

ndatoririle fiecruia. Atunci cnd membrii

echipei tiu ce se ateapt de la ei, se

descurc mai bine. Fiele postului repre-

zint cea mai bun cale de a comunica

limpede rolul fiecruia n activitatea

cabinetului.

Urmnd sfaturile prezentate n acest

articol, dumneavoastr i echipa ce v

secondeaz putei mbunti calitatea

comunicrii din cadrul cabinetului.

Tot ceea ce facei, n calitate de lider

al cabinetului, implic i comunicarea

cu echipa, pacienii i comunitatea, n

general. mbuntindu-v abilitile de

comunicare, putei deveni un lider mai

bun i v putei conduce echipa ctre un

nivel superior de eficien. Dezvoltnd

abilitile de comunicare ale personalu-

lui, vei ajuta cabinetul s-i sporeasc

potenialul i s ating un nivel mai mare

de succes. n

20

MANAGEMENT PRACTIC / Cum putei comunica mai bine n cabinet

i competen!

Anestezice Locale

UbistesinTM

UbistesinTM Forte

MepivastesinTM

Experien

Ne face o deosebit plcere s v informm c ncepnd cu data de 1 Septembrie 2008, ca urmare a fina-lizrii procesului de re-nregistrare la Agenia Naional a Medicamentului a anestezicelor locale produse de firma 3M ESPE n Germania i n conformitate cu legislaia romneasc n vigoare, binecunoscutele produse UbistesinTM, UbistesinTM Forte i MepivastesinTM au acum etichete i instruciuni de utilizare n limba romn.

Sperm c aceast modificare a etichetei, coroborat cu ambalajul deja cunoscut al carpulelor cu capete colorate (fiecare tip de anestezic are o culoare distinct) s fac mai rapid identificarea anestezicului pe care dorii s l utilizai i s v uureze munca n cabinet.

V mulumim pentru c preferai produsele 3M ESPE!

3M Romania SRL, 3M ESPE Dental Products, Bucharest Business Park, Str. Menuetului Nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, BucuretiTel. 021 202 80 00; 021 202 80 53; Fax +4 021 317 31 84

Nou!ncepnd cu data de1 Septembrie 2008 toate anestezicele

3M ESPE, produse n Germania, au etichete i

intruciuni de utilizare n limba romn!

Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar

D E N T A L F E A T U R E

Spear FM, Kokich V.G., Matthews D.P.: The esthetic management of a severe isolated

periodontal defect in the maxillary anterior. Compendium, 29(5): 281-287, June 2008

Rezumat

O pacient, n vrst de 30 ani, s-a prezentat la medicul specialist parodontolog datorit aspectului inestetic generat de spaiul ntunecat dintre incisivii central i lateral din cadranul maxilar drept (fig. 1). n urm cu mai muli ani, stomatologul generalist remarcase evoluia nefavorabil a unei pungi parodontale n aceast zon, ndrumnd pacienta ctre specialist. n urma consultului, acesta a optat pentru o procedur de grefare a situsului n vederea mbuntirii situaiei att la nivelul osului, ct i la nivelul prilor moi. Pacienta a afirmat c, dup prima intervenie, situaia s-a nrutit semnificativ, prin pierderea unei cantiti nsemnate de esut gingival. A consultat un al doilea medic parodontolog, care, dup examinare, a optat la rndul su pentru grefarea de os i de pri moi, soldat din nou cu accentuarea defectului. Pentru a minimiza aspectul inestetic al defectului, pacienta introducea zilnic un fragment de cear roz n spaiul liber deschis.

23

limitat de mai muli perei. n cazul de fa,

opinia parodontologilor a fost unanim:

a treia grefare de os nu este o opiune

viabil, putnd fi considerat varianta de

grefare de pri moi. Din nou ns, nu au

fost raportate metodologii de augmentare

a papilei interproximale care s permit

meninerea dimensiunii acesteia pe

termen lung. Au fost raportate doar cazuri

izolate n care s-a obinut pentru cteva

luni o augmentare a nlimii papilei prin

diferite tehnici chirurgicale.

24

DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar

Dup evaluarea statusului paci-entei, medicul parodontolog a prezentat cazul ntr-o edin de lucru, n vederea stabilirii diagnosticului

interdisciplinar i a planului de tratament.

n primul rnd, s-a ncercat stabilirea etio-

logiei defectului. Att incisivul central ct i

cel lateral erau vitali, aspectul parodoniu-

lui era clinic n limite normale cu excepia

zonei afectate, astfel nct s-a presupus

c, la un moment dat, n antecedente,

pacienta a suferit o parodontit acut de

etiologie necunoscut, localizat la acest

nivel.

Principalul obiectiv al echipei interdisci-

plinare a devenit modul de rezolvare al

defectului, att sub aspect biologic, ct i

estetic, avnd n vedere existena i a unei

linii a sursului foarte nalt.

Raionament

Pentru a nelege raiunea ce se afl n

spatele procesului decizional privind pla-

nul de tratament, vor fi trecute n revist

caracteristicile biologice de baz ale zonei

papilei interproximale.

Cel mai important element al raiona-

mentului este reprezentat de aprecierea

cantitii de esut gingival care poate fi

susinut predictibil de osul interproximal,

fiind evaluat n medie la 4,5mm (fig. 2).

De aceea, n prezena dinilor adiaceni,

nlimea papilei (presupunnd c ambra-

zura gingival are dimensiuni normale)

se va situa ntre 4-4,5mm deasupra osului

interproximal. Pacienta din cazul de fa

prezenta o reducere a osului interproximal

de 5mm (fig. 3); n consecin, n cadrul

edinei interdisciplinare, au fost trecute n

revist variantele terapeutice posibile.

Dac osul interproximal ar fi fost cauza

real, soluia evident ar fi fost o grefare

de os de 5mm, care, mpreun cu o

regenerare posibil de 4,5mm de pri

moi supra-osoase, ar fi reprezentat soluia

ideal. Este ns demonstrat c o cretere a

dimensiunii verticale a osului dintre dinii

adiaceni este virtual imposibil, cu excep-

ia situaiei de augmentare a unui defect

Figura 2 ntre dinii naturali adiaceni organismul este capabil s susin supraosos o gingie interproximal de 4,5mm nlime.

Figura 3 Pe Rx se observ c problema fundamental este dat de pierderea a 5mm din osul interproximal dintre 1.1. i 1.2.

Figura 4 Dac se inser un implant singular adiacent unui dinte natural, nlimea gingival se pstreaz la 4,5mm deasupra crestei osoase interproximale a dintelui natural restant.

Figura 1 Principala problem acuzat de pacient era prezena unui defect parodontal sever ntre 1.1. i 1.2.

Dimensiunea festonului osos

(3mm)

Dimensiunea festonului osos (cel mult 3mm)

Dimensiunea festonului gingi-val (4,5mm)

Dimensiunea festonului gingival (cel mult 4,5mm)

Dar, prin augmentarea esutului gingival

interproximal, se face rabat de la principiul

de baz al dimensiunii esutului moale

care poate fi meninut deasupra osului

interproximal; dac defectul s-ar umple

cu esut moale, ar fi vorba de 9,5mm de

gingie deasupra osului crestal. Deoarece

adeziunea biologic n aceast zon este

poate de 2mm, va rezulta o pung paro-

dontal de 7,5mm ntre central i incisivul

lateral. Astfel, a fost respins i ideea de

grefare de pri moi.

S-a luat apoi n considerare varianta extrac-

iei incisivului lateral. Pentru a nelege

raionamentul acestei opiuni, este necesa-

r considerarea biologiei esutului gingival

dintre dini i implante i a celui dintre

dini i puni. n cazul unui implant singu-

lar adiacent unui dinte natural, nlimea

crestei osoase a dintelui natural dicteaz

i nlimea papilei. De asemenea, sunt

necesari 4,5mm de gingie care s acopere

osul interproximal dintre implant i dinii

adiaceni (fig. 4). Cnd sunt inserate mai

multe implante alturate, valoarea medie a

nlimii esuturilor moi ce pot fi meninu-

te deasupra crestei interproximale osoase

se ncadreaz ntre 3-3,5mm. Cnd un corp

de punte se fixeaz de un dinte natural

sau de un implant, s-a constatat c, dup

grefarea de esut conjunctiv, esutul moale

poate fi meninut la o dimensiune de

6-9mm deasupra crestei osoase din zona

corpului de punte. Avnd la dispoziie

toate aceste date, se impune reexaminarea

opiunilor de tratament existente pentru

cazul de fa.

Opiuni de tratament considerate

(1) n primul rnd s-a considerat nlocu-

irea incisivului lateral cu un implant

unidentar. Din nou, a fost apreciat ca

fiind critic valoarea de 4,5mm ce s-ar fi

putut obine pentru dimensiunea papilei

supracrestale adiacente dintelui natural.

Esenial, dac incisivul lateral ar fi fost nlo-

cuit cu un implant, papila ar fi rmas exact

n aceeai locaie ca n prezent, la 4,5mm

coronal de osul restant, distal de incisivul

central drept. De aceea, s-a renunat la ide-

ea de extracie a incisivului lateral, urmat

de inserarea unui implant unidentar.

(2) A doua variant de tratament discutat

a fost extragerea ambilor incisivi (lateral

i central) i nlocuirea lor cu dou

implante adiacente. Prin aceast metod

s-ar fi obinut un maxim de 3-3,5mm de

gingie deasupra osului dintre implantele

adiacente. Dar, prin aceast variant,

chiar fr rezorbia osului interproximal

Figura 6 Dup extruzia ortodontic, nivelul marginii gingivale din vecintatea 1.2. este mbuntit, dar ambrazura interproximal a rmas destul de larg.

Figura 7 Pe Rx se constat o nclinare distal a rdcinii incisivului lateral.

Figura 8 S-a redus din suprafaa mezial a 1.2. pentru a i se permite rdcinii acestuia s se apropie mai mult de 1.1.

Figura 5 Designul ortodontic iniial al configuraiei bracketurilor necesare erupiei forate a 1.1. i 1.2.


25

7-8mm. Aceast tehnic, totui, prezint

cel mai nalt grad de predictibilitate n ce

privete mbuntirea nivelului papilei,

deoarece augmentarea crestal prin esut

conjunctiv este o procedur cu predictibi-

litate mare.

n cele din urm, dup evaluarea tuturor

opiunilor de tratament enumerate, s-a de-

cis n cadrul echipei, translatarea osoas

ca fiind soluia ideal. Era evident c osul

ridica cele mai multe probleme i, dac se

reuea corectarea nivelului osos, dificulta-

tea tratamentului ar putea fi minimizat.

Translatarea osului este cunoscut ca

erupie ortodontic. Este important de

subliniat c erupia ortodontic doar a

incisivului lateral drept nu ar fi rezolvat

problema la nivel interproximal deoarece

s-ar fi obinut o translatare a esutului ves-

tibular i a osului spre coronar, dar, dup

extracia dintelui, nivelul osos al centralului

ar fi fost cel care ar fi dictat nlimea

gingiei interproximale.

curent, s-ar pierde cel puin 1-1,5mm din

nlimea prezent a papilei.

(3) Alt posibilitate discutat a fost extrac-

ia incisivilor, central i lateral, urmat

de augmentarea osoas vertical i de

inserarea a dou implante adiacente.

nlimea prilor moi dintre cele dou

implante s-ar fi ncadrat totui ntre

3-3,5mm. Cu toate acestea, dac interven-

ia de grefare osoas ar fi reuit, cantitatea

de os suplimentat vertical ar fi putut s

ridice nlimea papilei peste nivelul iniial.

Evalund realist creterea vertical de

os ce s-ar fi putut obine dup extracia

incisivilor lateral i central, parodontologul

a fost de prere c, n cel mai bun caz, ar

fi fost vorba de o cretere osoas vertical

de 2, maxim 3mm. Dac s-ar fi obinut o

cretere vertical de os de 3mm, ce ar fi

susinut ali 3,5mm de pri moi suprao-

soase, este clar c, dei aspectul papilei

s-ar fi mbuntit, ar fi rmas nc mult

sub nivelul celor din zonele nvecinate.

Datorit imprevizibilitii rezultatului

grefrii, a fost abandonat i aceast

variant de tratament, care presupunea

extracia ambilor incisivi i grefarea osoas

consecutiv.

(4) innd seama de cantitatea de pri

moi care pot fi meninute deasupra

crestei osoase sub o punte, urmtoarea

opiune ar consta n extracia incisivului

lateral i nlocuirea printr-un corp de

punte, suplimentat cu o intervenie

de grefare de esut conjunctiv pentru

a crete nivelul gingival. Prin grefarea de

esut conjunctiv s-ar fi putut obine astfel

semnificativ mai mult gingie deasupra

osului fa de oricare dintre tehnicile de

implantare descrise. Totui, dac grefarea

de esut conjunctiv ar fi reuit i s-ar fi

meninut o nlime tisular supraosoas

de 6-9mm, distal de incisivul central

drept ar fi rmas o pung parodontal de

26


Figura 9 - Dup finalizarea tratamentului ortodontic i inserarea coroanei provizorii, anul gingival al 1.2. este de numai 4mm.

Figura 10 - (A) Finalizarea tratamentului ortodontic i inserarea unei coroane provizorii. (B) Rezultatul obinut, un an mai trziu. Se observ uoara retracie.

Figura 11 - n momentul inserrii coroanei definitive, esutul era sntos i adncimea anului era mai mic de 4mm.

Figura 12 - S-a adugat la reconstituirea final o papil minim de porelan pentru a nlocui poriunea de papil ce nu a putut fi refcut.

Figura 13 - Prin examinarea comparativ a Rx preoperatorii i a celor de la 6 ani dup tratament se constat pstrarea sntii parodoniului i a osului adiacent.

9

11

13

12

10 A 10 B

Preoperatoriu Dup 6 ani

28

De aceea, dac este necesar s se transla-

teze spre coronar osul interproximal dintre

cei doi incisivi trebuie ca ambii dini s

erup coronar. Prin translatarea lent spre

coronar a incisivilor, esuturile vestibulare i

osul, inclusiv cel interproximal, i vor urma.

S-a decis ncercarea de erupie ortodontic

a dinilor, att ct este posibil.

Tratamentul pacientei a nceput cu fixarea

bracketurilor ortodontice astfel nct s se

permit erupia incisivilor lateral i central

de pe hemiarcada dreapt maxilar.

S-a ncercat intenionat o erupie mai

pronunat a lateralului dect a frontalului

(fig. 5). Iniial, s-a urmrit translatarea

incisivului lateral drept spre coronar pn

cnd marginea gingival vestibular va

ajunge la un nivel comparabil cu cel al

gingiei contralaterale. n tot acest timp,

pe msur ce dintele cobora, s-a inut sub

observaie esutul gingival interproximal

i osul. Pentru ca esuturile moi i osul s

urmeze micarea dintelui, este recoman-

dat un proces de erupie lent. n general,

ortodontul a impus o erupie de 0,5-1mm

pe lun, urmat de pstrarea poziiei timp

de nc o lun dup fiecare milimetru de

translatare coronar. Pe msur ce dinii

au cobort, nivelul gingiei vestibulare a

incisivului lateral drept a cobort pn

aproape de cel ideal, comparabil cu cel de

pe arcada contralateral (fig. 6).

n acest punct al tratamentului, totui,

ambrazura interproximal era nc

destul de larg. Examinnd radiografia,

s-a observat c rdcina incisivului lateral

era nclinat spre distal, formndu-se o

ambrazur gingival foarte larg (fig. 7).

S-a considerat c este necesar s se reduc

mezial dimensiunea coronar a incisivului

lateral pentru a se permite o repoziionare

mezial a rdcinii i pentru a se reduce

dimensiunea ambrazurii gingivale (fig. 8).

Deoarece incisivul lateral a devenit sensibil,

s-a practicat pulpectomie, urmat de un

tratament endodontic complet.

Pasul urmtor al tratamentului ortodontic

a fost deplasarea mezial a coroanei i

rdcinii incisivului lateral spre incisivul

central. Odat realizat aceast deplasare,

dimensiunea ambrazurii gingivale s-a

redus, contactul interdentar s-a mutat spre

apical i papila a avansat coronar. n acest

moment, s-a finalizat etapa de tratament

ortodontic.

Apoi s-au reevaluat variantele de trata-

ment. Papila nu era ideal i imaginea

radiologic a dintelui nc sugera un pro-

gnostic rezervat, dar toi membrii echipei

au fost de acord c orice tratament care ar

implica extracia nu va oferi rezultate supe-

rioare celor ce s-ar obine prin pstrarea

lateralului.

Pentru moment s-a decis temporizarea in-

terveniei asupra lateralului i imobilizarea

acestuia de caninul drept printr-un fir de

srm palatinal, pn la dispariia mobilit-

ii. S-a evideniat mezial de lateralul drept

o adncime a anului gingival de 4mm

(fig. 9). Sistemul provizoriu de imobilizare

a fost meninut un an, timp n care s-a

nregistrat o oarecare retracie a papilei

interproximale dintre incisivul central i cel

lateral drept (fig. 10A-B). Totui, incisivul

lateral nu mai prezenta mobilitate i nu se

nregistra sngerare la palparea cu sonda,

iar adncimea anului s-a pstrat sub

4mm (fig. 11).

S-a realizat apoi o coroan definitiv

metalo-ceramic cu un adaos minim de

ceramic roz pentru a masca spaiul redus

rmas pn la nivelul prilor moi (fig. 12).

Iniial s-a utilizat un sistem de imobilizare

cu srm palatinal fixat pe suprafaa

coroanei ceramice i pe canin. Srma a fost

meninut pentru aproximativ 6 ani; nu

a fost necesar nlocuirea acesteia nici n

urmtorii 4 ani (fig. 13). Att mobilitatea,

ct i adncimea anului s-au pstrat

neschimbate pe parcursul celor zece ani

care au trecut de la tratament. Practic nu

s-a nregistrat niciun fel de modificare a

nivelului prilor moi adiacente dintelui

tratat (fig. 14, 15).

Concluzii

Scopul acestui articol a fost de a descrie

modul n care a fost tratat cazul unei

paciente care s-a prezentat cu un defect

parodontal izolat sever din zona frontal.

Sunt evidente avantajele abordrii interdis-

ciplinare a tratamentului unui astfel de caz.

n pofida progreselor tehnicilor regenera-

tive i a implantelor, pacienii care prezint

situaii similare cu cea descris anterior

sunt dificil de tratat dac incisivul lateral

este extras la nceputul tratamentului. n


Figura 14Zmbetul pacientei PREOPERATOR, fr adaosul de cear roz.

Figura 15Zmbetul pacientei POSTOPERATOR, la 6 ani dup finalizarea tratamentului.

Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fixla pacienii care urmeaz un tratament prin implante

Restaurrile supraimplantare s-au dovedit a fi un tratament protetic predictibil cu rat mare de succes pentru reabilitarea pacienilor cu edentaii

pariale sau totale. Brnemark i colabora-

torii recomandau o perioad de vindecare

de 4-6 luni n cazul unui protocol etapizat.

Restaurrile provizorii se impun pentru

refacerea funcionalitii, foneticii i este-

ticii (fig. 1). Ideal, restaurarea provizorie l

va ajuta pe pacient s se obinuiasc cu

forma restaurrii finale protejnd n acelai

timp situsul chirurgical prin evitarea ncr-

crii transmucozale.

Printre tehnicile de restaurare provizorie se

numr: restaurrile mobilizabile (flipper,

Essix provizorie) sau restaurrile pariale

fixate (puni cimentate adeziv, restaurri

fixe cu sau fr utilizarea unor implante de

tranziie).

Aceste variante au fost descrise pe larg n

literatura de specialitate.

Totui, dac sprijinul protezei provizorii

mobilizabile este oferit de esutul moale

subiacent, este posibil ca n zona situsului

chirurgical vindecarea s fie perturbat

de presiunile nedorite. Dac presiunea se

transmite n zona de vindecare, aceasta ar

putea fi n detrimentul supravieuirii finale

a implantului, indiferent dac acesta a

fost inserat ntr-o singur etap sau n doi

timpi.

Mai mult dect att, o protez provizorie

mobilizabil nu este uor acceptat de

majoritatea pacienilor, datorit naturii sale

specifice. Restaurrile provizorii cu proteze

pariale fixate (PPF) sunt preferate deoare-

ce se elimin ncrcarea transmucozal i

nu sunt mobilizabile. Totui, dinii adiaceni

trebuie s fie preparai pentru acoperire

total sau parial pentru a susine restau-

rarea provizorie fix.

Pentru a ntruni cerinele de vindecare

neperturbat i de restaurare provizorie

fix, au fost utilizate restaurri provizorii

pe implante de tranziie cu diametru

mic. Acestea permit vindecarea n bune

condiii a situsului implantar i/sau a grefei

de creast osoas i, n acelai timp, refac

funcionalitatea i estetica pe toat peri-

oada n care este nevoie de o restaurare

provizorie.

Scopul urmrit prin trecerea n revist a

acestor date din literatur este de a discuta

diferitele tipuri de restaurri provizorii

folosite curent n timpul tratamentului

prin implante i de a sublinia indicaiile,

contraindicaiile, avantajele i dezavantaje-

le fiecreia n parte.

Materiale i metod

Articolul de fa a rezumat 118 articole pe

aceast tem din jurnalele de specialitate

publicate n limba englez ntre ianuarie

1986 i februarie 2007. Cuvintele-cheie

utilizate au fost:

(1) restaurare provizorie n tratamentul

prin implante (57 articole);

(2) restaurri provizorii fixe (19 articole);

(3) implante de tranziie (2 articole);

(4) protez mobilizabil interimar pentru

implante (40 de articole).

Sang-Choon Cho et al: Fixed and removable provisional options

for patients undergoing implant treatment. Compendium, 28(12): 604-609, Nov 2007

RezumatProtezarea provizorie poate fi cea mai

problematic etap a tratamentului prin implante. Alegerea modalitii

de protezare provizorie (restaurri mobilizabile cu sprijin dentar sau cu

sprijin implantar) se va face n funcie de cerinele estetice i funcionale, de perioada de timp pentru care se face restaurarea i de uurina realizrii.

Articolul de fa sintetizeaz informaiile din 118 articole publicate pe aceast tem

n limba englez din ianuarie 1986 pn n februarie 2007. Vor fi de asemenea puse n discuie indicaiile, avantajele

i dezavantajele diferitelor tipuri de restaurri provizorii.

Obiectivele urmritediscutarea avantajelor i

dezavantajelor diferitelor tipuri de restaurri provizorii utilizate n

timpul tratamentului prin implante;

explicarea situaiilor cnd se recomand utilizarea restaurrilor

provizorii fixe, respectiv a celor mobilizabile, la pacienii care

urmeaz un tratament prin implante;

descrierea restaurrilor provizorii utilizate curent, a indicaiilor

i contraindicaiilor acestora la pacienii care urmeaz un tratament

prin implante.

30

E D U C A I E C O N T I N U

Proteza parial mobilizabil interimar

O protez parial mobilizabil (PPM) inte-

rimar este adesea utilizat ca restaurare

provizorie nainte de a se finaliza tratamen-

tul printr-o protez supraimplantar (fig. 2).

Simplitatea realizrii, costul redus i uurin-

a aplicrii sunt cele mai evidente avantaje

ale acestui tip de restaurare provizorie. Un

alt avantaj este posibilitatea de a interveni

asupra PPM interimare din rin acrilic

pentru a o adapta la modificrile aduse

anatomiei crestale n cazul pacienilor care

necesit mai multe proceduri de extracie,

de amprentare a prilor moi sau dure i

de inserare de implante. Utilizarea unei

PPM este mai puin apreciat n tratamen-

tul unor edentaii pariale, deoarece aceas-

ta este masiv, interfereaz cu vorbirea i

poate declana un rspuns inflamator al

prilor moi. Pacienii cu reflex de vom

puternic sunt adesea incapabili s poarte

o protez mobilizabil care acoper parial

palatul. Pe parcursul perioadei iniiale a

osteointegrrii i dup augmentarea de

esuturi moi sau dure, proteza mobilizabil

trebuie s rmn pasiv fa de situsul

implantar. Pentru a realiza acest deziderat

ar putea fi necesar s se realizeze un spaiu

discret ntre creast i coletul dinilor

artificiali (fig. 3).

Alt dezavantaj al PPM interimar este

imposibilitatea sa de a contribui la contu-

rarea prilor moi cu excepia unui singur

caz descris n care pentru a se realiza acest

deziderat s-a utilizat o PPM cu un corp de

punte ovat. n raportul respectiv s-a ales

un dinte acrilic de protez, s-a adaptat n

concavitatea ovat i s-a fixat pe model

cu ajutorul unei rini acrilice preparate

extemporaneu. PPM a fost ajustat astfel

nct s nu vin n contact cu bontul de

vindecare, dar n acelai timp s ofere

sprijin i s permit igienizarea arhitecturii

esutului moale. Totui, tehnica punii

ovate este de obicei asociat cu restau-

rrile pariale fixate, deoarece acestea au

32

EDUCAIE CONTINU / Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fix

Figura 1Bre edentat n zona estetic.

Figura 3Reducerea punii dup augmentarea crestei.

Figura 5Restaurare provizorie fixat adeziv cu rin. Rezultatul estetic a fost compromis datorit masivitii compozitului i a discrepanei ntre dimensiunea dinilor.

Figura 2Protez parial mobilizabil provizorie cu sprijin tisular.

Figura 4Essix provizorie acoper dinii adiaceni utilizai ca sprijin.

Figura 6Protez parial fixat cimentat adeziv cu rin.

1

3

5

2

4

6

sprijin dentar i ofer stabilitatea dorit pe

parcursul remodelrii esuturilor moi.

Essix provizorie

Essix provizorie se confecioneaz, fie n ca-

binet, fie n laborator, dintr-o folie termo-

plastic transparent ce va susine corpul

de punte corespunztor dinilor lips (fig.

4). Puntea se confecioneaz prin aplicarea

foliei, care, sub presiune mare, la cldur i

n vacuum, acoper dinii protezei. Tehnica

este relativ rapid i ieftin, fiind de aceea

convenabil de pus n practic. Presiunea

pe situsul chirurgical este uor de evitat,

deoarece are sprijin dentar. Acest tip de

restaurare nlocuiete dinii lips i evit

ncrcarea transmucozal pe parcursul

vindecrii situsului post-extracional, a

transformrii acestuia sau a chirurgiei

implantare.

Totui Essix provizorie ar putea s nu fie o

soluie potrivit de restaurare pe termen

lung, deoarece estetic este inacceptabi-

l pentru pacient. Mai mult dect att,

sprijinul se realizeaz pe dinii adiaceni ai

arcadei i astfel masticaia devine dificil.

n plus, prin abraziunea ocluzal, durabili-

tatea ei este limitat.

Restaurri provizorii fixate

Printre metodele de protezare provizorie

fix se numr fixarea prin adeziune a din-

ilor naturali extrai, a dinilor de protez

sau a protezelor pariale ranforsate cu me-

tal. Dinii acrilici sau dinii naturali extrai

pot fi fixai adeziv la suprafeele dentare

adiacente demineralizate n prealabil,

aceast procedur fiind de obicei indicat

pe termen scurt. Rezultatele estetice sunt

n unele cazuri inacceptabile datorit

masivitii rinii compozite (imposibil de

evitat deoarece este important pentru

meninerea corpului de punte) din spaiile

proximale (fig. 5). O protez parial fixat

rinic adeziv (PPFRA) este meninut i se

sprijin pe dinii adiaceni i astfel rmne

pasiv fa de situsul chirurgical (fig. 6).

PPFRA ranforsate cu metal turnat au fost

iniial dezvoltate ca variant conservativ

de nlocuire a dinilor, dar sunt n prezent

utilizate ca proteze provizorii la pacienii

cu implante. Totui, obinerea unei estetici

optime poate fi o problem la acest tip de

protez, deoarece dinii subiri sau trans-

pareni sunt adesea incapabili s masche-

ze culoarea gri a sistemelor de meninere

palatinale. n plus, o PPFRA este relativ

scump pentru o protez pe termen scurt

i poate necesita preparaii pe dinii adia-

ceni. Mai mult dect att, retenia protezei

nu este predictibil, deoarece se poate

dezlipi frecvent.

n cazurile n care dinii adiaceni situsului

chirurgical necesit coroane de nveli, PPF

sunt o opiune convenabil i predictibil

ce nu compromite situsul operator. Perel a

propus modificarea secvenei de trata-

ment prin pstrarea unor dini irecupe-

rabili compromii parodontal pentru a

menine PPF n timpul fazei de vindecare;

aceasta va putea fi apoi transformat n

protez cu sprijin supraimplantar prin

cptuire intraoral cu rin autopolime-

rizabil, fr s mai fie necesar realizarea

unei alte proteze mobilizabile de tranziie

(extracie seriat).

Restaurrile provizorii se pot consti-

tui ntr-o adevrat provocare pentru

practician, deoarece adesea trebuie s fie

utilizate pe o perioad de timp mai lung.

Astfel, au fost descrise diferite tehnici de

cretere a rezistenei restaurrilor provizorii

33

prin adugarea unor structuri metalice

de ranforsare (fig. 7). Aceste proteze, la fel

ca alte restaurri provizorii dentare, pot

funciona fr s exercite presiuni asupra

esutului gingival. Este necesar un efort

minim pentru a ndeprta protezele acrili-

ce atunci cnd acestea trebuie modificate.

n plus, PPF contribuie, de asemenea, la

conturarea esuturilor moi. Din nefericire,

se pot fractura sau desprinde, pot provoca

sensibilitate radicular sau carii recurente.

Implantele de tranziie

Faza de vindecare pentru procedurile de

augmentare de pri moi i dure necesit

evitarea total a excesului de presiune

asupra esuturilor crestei grefate i/sau

regenerate i asupra implantelor n sine.

Pentru a rezolva problema, mai muli

autori au descris o tehnic de evitare

a suprasolicitrii transmucozale prin

utilizarea de implante de tranziie (IT)

ncrcate imediat n vederea susinerii unei

restaurri fixe provizorii. Aceste implante i

permit pacientului s utilizeze o restaurare

provizorie fix cu form i funcionalitate

asemntoare cu cea a protezei definitive.

Protezele provizorii cu sprijin pe IT sunt

bine acceptate i n cazul cnd sprijinul

este total supraimplantar (fig. 8).

Implantele de tranziie pot fi inserate n

situsurile implantare preconizate, nainte

de executarea procedurii de augmentare

a crestei, sau n vecintatea situsurilor

implantelor finale. Aceste implante sunt

ncrcate imediat dup cptuirea n

cabinet cu rin autopolimerizabil a

protezei pariale mobilizabile interimare

sau a coroanelor policarbonate. Cercet-

rile, att pe oameni, ct i pe animale, au

demonstrat c ncrcarea timpurie poate

determina o integrare de succes, mrind

n acelai timp cantitatea de os care vine

n contact direct cu suprafaa implantului.

Dup ncrcarea imediat s-a raportat obi-

nerea unor cantiti mari de os ntre spirele

implantelor, precum i n jurul apexului

acestora. Utilizarea IT permite o vindecare

neperturbat a situsului implantar i/sau

grefat, eliminndu-se necesitatea realizrii

unei proteze mobilizabile, permind, de

asemenea, o conturare corespunztoare

a prilor moi pentru un rezultat final mai

bun (fig. 9, 10). Dei aceste implante au

fost utilizate cu bune rezultate, ncrcarea

excesiv a IT poate duce la fracturare. Mai

mult dect att, inserarea IT prea aproape

de situsul implantului final poate perturba

integrarea complet a acestuia i a esutu-

rilor dure adiacente.

Concluzii

Realizarea restaurrii provizorii poate fi cea

mai problematic etap a tratamentului

prin implante. Printre tehnicile disponi-

bile azi se numr restaurrile provizorii

mobilizabile, cu sprijin dentar sau cu sprijin

implantar. Alegerea tipului de protez pro-

vizorie ar trebui s in cont de cerinele

estetice i funcionale, de considerentele

financiare, de durata perioadei de provi-

zorat i de dificultatea realizrii. Trebuie

analizate cu grij avantajele i dezavan-

tajele fiecrei tehnici n parte (tabelul 1)

n lumina necesitilor specifice fiecrui

pacient (tabelul 2).

34

Figura 7Restaurare provizorie cu armtur metalic cu sprijin pe dinii adiaceni.

Figura 9Restaurarea provizorie fixat pe implante de tranziie permite o conturare postoperatorie a prilor moi.

Figura 8Transformarea unei proteze mobilizabile ntr-o protez cu sprijin pe implante de tranziie.

Figura 10Implante de tranziie utilizate ca sprijin pentru o restaurare provizorie fixat.


7

9

8

10

Tabelul 1 - Avantaje, dezavantaje i recomandri pentru alegerea variantei de restaurare provizorie

Tipul de restaurare provizorie

Avantaje Dezavantaje Contraindicaii Recomandare

Flipper (protez)

Uor de:n Fabricat n Inserat n Modificat

n Iniiaz inflamaia prilor moin Interfereaz cu fonaian Implic o ncrcare transmucozal

n Regenerare osoas ghidatn Reflex de vom

n Pacienii la care sunt necesare mai multe proceduri

Essix provizorie n Rapid i necostisitorn Nu implic ncrcare transmucozal

n Nu este durabiln Inestetic

n Perioad lung de provizorat n Provizorat de scurt durat

Restaurare provizorie fixat

Dinte fixat adeziv

n Se execut n cabinet n Se poate dezlipi n Perioad lung de provizorat n Provizorat de scurt durat

Restaurare fixat adeziv

n Nu implic ncrcare transmucozal

Restaurare cu sprijin dentar

n Esteticn Nu implic ncrcare transmucozaln Permite conturarea prilor moi

n Costuri de laborator marin Necesit prepararea dinilor adiaceni

n Dini adiaceni care nu necesit acoperire total

n Perioad lung de provizoratn Imobilizarea dinilor compromii parodontaln Extracii seriate

Restaurare cu sprijin pe implante de tranziie (IT)

n Esteticn Nu implic ncrcare transmucozaln Permite conturarea prilor moi

n Risc de fracturare a implantelor de tranziien Poate perturba integrarea protezei finale

n Bre unidentar n Perioad lung de provizorat



Tabelul 2 - Repere pentru alegerea tipului de restaurare provizorie

Flipper (protez) Essix provizorie Dinte fixat adeziv Punte fixat adeziv Punte cu sprijin dentar

Implante de tranziie

Estetic + - 0 0 + +

Funcionalitate - - 0 0 + +

Fonetic - - + + + +

Sprijin - - + + + +

Confort - - + + + +

ncrcare transmucozal

Da Nu Nu Nu Nu Nu

Conturarea prilor moi

Nu Da Nu Da Da Da

Dimensiunea breei 1-6 elem. 1-4 elem. 1 1-6 elem. ntreaga arcad ntreaga arcad

Durat 6 luni 1 lun 1 lun Pn la restaurarea final Pn la restaurarea final Pn la restaurarea final+ Bun, - Slab, 0 Moderat

Pe baza rezultatelor acestui studiu se

poate concluziona:

(1) Restaurrile fixe cu sprijin dentar sau

pe IT, comparativ cu protezele provizorii

mobilizabile, sunt mai uor acceptate

de pacieni i sunt calitativ superioare

din punct de vedere funcional, estetic,

fonetic, al sprijinului, al confortului i al

conturrii esuturilor moi.

(2) Utilizarea restaurrilor provizorii cu spri-

jin pe IT poate fi o abordare mai conserva-

tiv dect utilizarea PPF cu sprijin dentar,

nemaifiind necesar prepararea dinilor

adiaceni.

(3) Tipul de lucrare provizorie trebuie s

fie stabilit inndu-se seama de avantajele

i dezavantajele fiecrei tehnici n parte,

de condiiile locale ale zonei edentate, de

necesitile protetice ale dinilor adiaceni

situsului edentat i de dorinele i nevoile

pacientului. n

1. Pentru perioada de vindecare, pacienii aflai n tratament cu implante au nevoie de restaurare provizorie pentru: a. funcionalitate; b. fonetic; c. estetic; d. toate cele de mai sus.

2. Dac sprijinul protezei provizorii mobilizabile este asigurat de esuturile moi subiacente pot aprea: a. presiune pe situsul chirurgical n perioada de vindecare;

b. prelungirea duratei tratamentului; c. interfereaz cu vorbirea; d. dificulti la masticaie.

3. Care sunt avantajele utilizrii protezelor pariale mobilizabile (PPM) interimare pentru restaurarea provizorie pe perioada tratamentului prin implante? a. nu interfereaz cu vorbirea; b. nu implic o ncrcare transmucozal; c. sunt simplu de fabricat, costurile sunt reduse, pot fi uor inserate i modificate;

d. sunt recomandate la pacienii cu un puternic reflex de vom.

4. Ce dezavantaje prezint utilizarea PPM interimare? a. sunt restaurri masive care interfereaz cu vorbirea; b. nu au capacitatea de a facilita conturarea esuturilor moi; c. sunt restaurri masive care pot iniia un rspuns inflamator al prilor moi; d. toate cele de mai sus.

5. Essix provizorii nu sunt neaprat potrivite pentru restaurarea provizorie de lung durat deoarece:

a. sunt inacceptabile estetic pentru pacieni; b. implic ncrcarea transmucozal; c. exercit presiuni asupra situsului chirurgical; d. sunt cronofage i scumpe.

6. Protezele provizorii fixate utilizate n tratamentul prin implante sunt: a. PPM interimare; b. proteze Essix; c. dini extrai sau dini de protez fixai adeziv i proteze pariale ranforsate metalic fixate adeziv (PPFRA); d. PPM interimare i Essix provizorii.

7. PPFRA sunt relativ scumpe pentru o restaurare de scurt durat i pot necesita: a. prepararea dinilor adiaceni; b. utilizarea rinii autopolimerizabile; c. exercitarea de presiuni pe situsul chirurgical; d. ncrcare transmucozal.

8. Implantele de tranziie: a. pot fi inserate numai dup augmentarea crestei; b. pot fi inserate nainte de augmentarea crestei; c. nu pot fi inserate imediat dup cptuirea n cabinet; d. nu pot fi inserate n imediata vecintate a situsurilor implantelor definitive.

9. ncrcarea excesiv a IT: a. poate duce la fracturarea acestora; b. este recomandabil; c. poate determina fracturarea osului; d. poate duce la apariia unor infecii.

10. Alegerea variantei de restaurare provizorie trebuie s in seama de: a. condiiile locale ale zonei edentate; b. necesitile protetice ale dinilor adiaceni situsului edentat; c. dorinele i nevoile pacientului; d. toate cele de mai sus.

Chestionar 1E D U C A I E C O N T I N U

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Variante de

protezare

provizorie

mobilizabil sau

fix la pacienii

care urmeaz un

tratament prin

implante.

educaie continu

a b c d

Rspunsurile corecte se vor publica n numrul

urmtor al revistei.

CHESTIONAR 1 / nr. 40 / Noiembrie 2008

37

O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice

SStudiul este mprit n trei segmen-te interdependente:(1) re-examinarea aspectului diferi-telor elemente ale frontului dentar;

(2) sublinierea modului n care fiecare

dintre componente contribuie la aspectul

general;

(3) analiza perspectivei observatorului

(poate cea mai important, dar mult prea

adesea neglijat).

Studiile recent publicate demonstreaz c

diferitele considerente fizionomice sunt

eseniale pentru ramura estetic a sto-

matologiei i c lucrarea executat trebuie

s respecte standardele impuse de profesie

pentru refacerea formei i culorii n armonie

cu ntreaga dentiie i cu caracteristicile faci-

ale i gingivale. Aceiai autori atenioneaz

c, dei adesea este considerat sufici-

ent aprecierea profesionistului privind

ntrunirea cerinelor de sntate oral, n

stomatologia estetic, judecata pacientului

este singura n msur s stabileasc dac

rezultatul este corespunztor.

Pe baza datelor obinute printr-un studiu

al American Academy of Esthetic Dentistry,

R. Goldstein afirm c elementul psihologic

reprezentat de experiena traumatizant a

re-tratrii unui pacient se constituie ntr-un

obstacol suplimentar pentru medicul dentist,

deoarece de multe ori n astfel de situaii,

pacientul poate fi tentat s adopte o soluie

estetic stereotip care s contravin formei,

coloristicii i armoniei naturale. De aceea,

este esenial ca medicul dentist i echipa

sa s acioneze clar i precis n vederea

prezentrii, refacerii i, dac se impune,

chiar protejrii anatomiei dentare naturale,

a armoniei compoziionale i dento-faciale,

respectndu-i obligaiile ce decurg din

calitatea lor de profesioniti ce acioneaz

pentru binele pacientului. Articolul de

fa intenioneaz s sprijine echipele de

medicin dentar care urmresc s ating

un astfel de el.

Dinii frontali maxilari i mandibulari

prezint caracteristici complet contrarii

sub aspectul a patru factori estetici

eseniali. Cum aa?

Conform cu primul compendiu de stoma-

tologie estetic, acceptarea tratamentului

de ctre pacient este considerabil mai uor de

obinut dac restaurarea protetic rspunde

la dou necesiti estetice de baz: respect

normele fiziologice i reprezint o mbunt-

ire a atractivitii zmbetului i a expresiilor

faciale asociate. Este esenial pentru

medicul dentist estetician s sublinieze

fa de pacient importana analizrii inter-

relaiilor dintre dini, esuturile gingivale

vizibile, buze i particularitile faciale, att

n timpul edinei de diagnostic, ct i n

momentul stabilirii planului de tratament.

Printr-o astfel de atitudine se creeaz o

relaie bun cu pacientul care va avea un

alt nivel de ateptare, reducndu-se riscul

de apariie a unor viitoare nenelegeri.

Interaciunea social este de fapt adevra-

tul test al reuitei iluziei restaurrii dentare.

Distana dintre vorbitori poate fi variabil,

dar, de obicei, nu se ajunge la o distan

Greenberg JR: Can they really be opposite? A new look at four critical

aspects of anterior dental morphology. Compendium, 29(7): 378-386, Sept 2008

Rezumatnc se pot observa restaurri dentare al cror

design nu respect caracteristici ale dinilor naturali considerate a fi de baz. Ceea ce

presupune c, dei informaia a fost corect transmis ca parte a pregtirii de specialitate,

nu a fost corect aplicat clinic.

Articolul de fa va trece n revist 4 aspecte eseniale ale morfologiei dentare frontale

(adesea trecute cu vederea n etapa de restaurare), prezentate ntr-un format uor de

inut minte: al contrariilor.

Obiectivele urmriterecunoaterea importanei

proporionalitii limilor/nlimilor, a simetriei bilaterale,

a formei muchiei incizale i a ambrazurilor incizale asupra

aspectului general;

utilizarea formulei contrariilor ca instrument didactic pentru a facilita restaurarea predictibil i cu aspect

natural a dinilor frontali;

nelegerea perspectivei observatorului asupra esteticului dentar i

nsuirea modului de exploatare a particularitilor acestuia.

40

E D U C A I E C O N T I N U

la baz parametrii de anatomie dentar

publicai n literatura de specialitate, cei 30

ani de practic clinic a autorului i studiile

publicate de regretatul Dr. Leonard Abrams.

Cercetrile recente arat c unele dintre

vechile concepte, cum ar fi raportul de aur,

nu sunt confirmate tiinific i nici nu sunt

bine apreciate de ochiul stomatologului

sau al omului obinuit. Studiile tiinifice

continu s sprijine necesitatea pstrrii

proporionalitii i a simetriei faciale,

precum i recunoaterea formei naturale.

Limea/nlimea dinilor frontali

Valorile medii ale limii i nlimii dinilor

frontali maxilari sunt prezentate n tabelul

1. Diferena medie ntre nlimea inci-

sivilor, lateral i central, este de 2mm. O

restaurare frontal maxilar plcut estetic

trebuie s respecte aceste date. Se prefer

ca raportul ntre limea i nlimea incisi-

vilor maxilari s fie n jur de 78%, pentru a

se crea un aspect plcut.

Limea dinilor frontali mandibulari se

regsete n tabelul 2. La mandibul, dife-

rena medie de lime ntre incisivii centrali

i laterali este de numai 0,5mm, prea mic

pentru a putea fi observat n relaiile

sociale normale.

Experii n anatomie dentar recomand s

nu se ncerce realizarea diferit a incisivilor

centrali i laterali mandibulari. De fapt,

afirm chiar c o astfel de ncercare ar

compromite frumuseea natural a ansam-

blului dentar.

Prima regul a contrariilor:

Subliniai diferenele de dimensiune

dintre incisivii maxilari (n limitele impu-

se de parametrii anatomici standard) i

reducei diferenele de lime/nlime

dintre incisivii mandibulari (fig. 1-6).

Simetria bilateral

Dintele care respect cel mai bine simetria

bilateral este, n dentiia uman, incisivul

central mandibular.

Caninul mandibular respect simetria n

mai mare msur dect cel maxilar.

Incisivii i caninii maxilari naturali, tineri i

atractivi nu respect n general simetria

bilateral, chiar dac stomatologii i tehni-

cienii ar putea s i considere simetrici i s

i restaureze n consecin.

Excepie ar putea face dinii cu abraziune

avansat a muchiei incizale. Abrazarea

muchiilor determin apariia unei simetrii

bilaterale mai pronunate la toi incisivii.

A doua regul a contrariilor:

Accentuai simetria bilateral la realiza-

rea dinilor frontali mandibulari i redu-

cei cu bun-tiin simetria bilateral a

compoziiei frontului maxilar (fig. 7).

mai mic de 30cm ntre observator i

statusul dentar. De asemenea, trebuie s

i amintim pacientului c dentiia sa este

vizibil numai att ct o dezgolesc buzele

n momentul unui zmbet larg. Sunetul i

poate fi utilizat ca test pentru a face dife-

rena ntre ceea ce poate fi vzut i ceea

ce se afl n culise, dincolo de cortina

buzelor. Din nou, medicii dentiti trebuie

s clarifice acest aspect cu pacientul, nc

de la prima edin de consultaie.

Anumite aspecte ale anatomiei naturale

dentare sunt accentuate de perspectiva

observatorului, n vreme ce altele sunt

ascunse. Aceste elemente anatomice vizi-

bile trebuie s fie redate corect i cu grij.

Absena integrrii oricruia dintre aceste

elemente vizibile ale complexului dento-

gingival poate fi extrem de evident. Att

stomatologul, ct i tehnicianul dentar

trebuie s neleag acest principiu i s

testeze restaurrile din aceast perspectiv

att n timpul procesului de fabricaie, ct

i la proba intraoral.

Cei patru factori estetici eseniali sunt:

(1) proporionalitatea ntre valorile limii/

nlimii dinilor frontali;

(2) simetria bilateral;

(3) muchiile incizale;

(4) ambrazurile incizale.

Informaiile prezentate n continuare au

42

EDUCAIE CONTINU / O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice

Tabelul 1 - Valori dimensionale ale dinilor frontali maxilari

nlimea coroanei, dimensiunea cervico-incizal (mm)

Lungimea rdcinii (mm) Diametrul mezio-distal coronar (mm)

Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical

Incisiv central 10,5 13 8,5 7

Incisiv lateral 9 13 6,5 5

Canin 10 17 7,5 5,5

Tabelul 2 - Valori dimensionale ale dinilor frontali mandibulari

nlimea coroanei, dimensiunea cervico-incizal (mm)

Lungimea rdcinii (mm) Diametrul mezio-distal coronar (mm)

Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical

Incisiv central 9 12,5 5 3,5

Incisiv lateral 9,5 14 5,5 4

Canin 11 16 7 5,5

Premolar 1 8,5 14 7 5

43

Figura 1 - n urma unui tratament ortodontic, pacientul s-a prezentat pentru reataurarea edentaiei 3.1.-4.1.Figura 2 - Pentru restaurare s-a utilizat o punte fixat adeziv cu rin. Efectul vizual este reuit datorit pstrrii caracteristicilor de baz ale limii i nlimii dinilor din grupul frontal mandibular. Atenie: nu este vorba despre un dinte care pare ct doi, ci sunt cinci dini care par a fi ase!

Figura 3 - Pacient cu o restaurare protetic fix necorespunztoare, realizat prin acoperirea cu coroane de nveli a 1.3.-2.3. Limea lateralilor este foarte apropiat de cea a incisivilor centrali adiaceni. Efectul de ansamblu este unul nenatural. Se observ i diferene inestetice ale nivelului marginii gingivale.Figura 4 - Zmbetul larg al pacientului descoper doar segmentul coronar al acestor dini, astfel nct planul de tratament s-a axat pe corectarea discrepanelor coronare sub raportul limii i nlimii i nu pe incorecta conturare a marginilor gingivale sau pe expunerea radicular.Figura 5 - Planul de tratament a cuprins modificarea diametrelor mezio-distale ale centralilor (mrirea) i lateralilor (reducerea) astfel nct s se restabileasc proporia armonioas lime-nlime (cu o diferen de lime ntre centrali i laterali de 1,5-2mm).Figura 6 - Aspectul postoperator al zmbetului.


1

3

5

2

4

6

incizal devine invizibil pentru obser-

vatorul cu care individul interacioneaz

social. Restaurrile frontale maxilare la care

muchia incizal este vizibil sunt nenatu-

rale i neatractive. La mandibul, unghiul

dintre axul dintelui i planul vertical este

de 22 la incisivul central, de 23 la incisivul

lateral i de 12 la canin.

Muchiile incizale

La maxilar, unghiul dintre axul dintelui i

planul vertical este, n medie, de 28 la

incisivul central, de 26 la incisivul lateral i

de 16 la canin. La toi aceti dini, profilul

coronar se ncurbeaz palatinal din trei-

mea medie spre incizal, astfel nct muchia

44


Figura 8 - Dini naturali frontali poziionai corespunztor cu unghiurile de emergen fiziologice.Figura 9 - Diagram ce simuleaz perspectiva observatorului asupra dinilor frontali maxilari i mandibulari.Figura 10 - Diagram ilustrnd aspectul natural al muchiilor incisivilor mandibulari din perspectiva observatorului.

Figura 7 - Simetria bilateral a incisivului central mandibular.

Figura 14-15 - Restaurare frontal mandibular cu crearea incorect a unor ambrazuri incizale, genernd un aspect de gard. Dup ndeprtarea buzelor, se observ restaurarea supraimplantar din dou elemente, realizat cu mare grij din multe alte puncte de vedere.

Figura 11 - Diagram reprezentnd ambrazurile incizale corecte anatomic pentru 3.3.-4.3.. Este o perspectiv de laborator i nu una funcional.Figura 12 - Pacientul prezint perspectiva observatorului, orientat funcional, cunoscut sub numele de imagine. Aparentele spaii i neregulariti sunt de fapt elemente ale anatomiei feei linguale i nu ale celei vestibulare.Figura 13 - Dac elementele anatomice linguale nu mai pot fi vizualizate, se dovedete absena ambrazurilor incizale din perspectiva vestibular.

8

11

14 15

12 13

9 10

46


Toi aceti dini pot fi poteniali susintori

ai contactului dento-dentar funcional,

glisnd pe planul nclinat spre palatinal al

frontalilor maxilari, n timpul micrii de

propulsie a mandibulei. n ocluzia norma-

l i respectnd majoritatea conceptelor

de tratament ocluzal, acest contact implic

un aspect exterior funcional similar cu cel

din zona lateral. Acest model funcional

implic vizibilitatea direct a muchiei

incizale la dinii frontali mandibulari. Chiar

dac prin atriie/abraziune forma muchiei

incizale se modific, ea rmne constant

vizibil de ctre observator. Vizibilitatea

muchiei incizale a frontalilor mandibu-

lari n timpul vorbirii i a altor activiti

funcionale este o component esenial

a perspectivei observatorului orientat

funcional, numit de Abrams the view

(imaginea).

A treia regul a contrariilor:

La o compoziie dentar frontal atrac-

tiv, normal anatomic, muchia incizal

a dinilor maxilari nu este niciodat

vizibil, n vreme ce muchia incizal a

dinilor mandibulari este ntotdeauna la

vedere (fig. 8-10).

Ambrazurile incizale

Caracteristic pentru incisivii mandibulari

este prezena a trei mici protuberane inci-

zale n momentul erupiei. Acestea dispar

ns rapid prin atriie de ndat ce dintele

devine funcional.

Figura 16Pacientul s-a prezentat cu compromiterea suportului radicular la nivelul jonciunii smal-cement a 3.1 i 3.2. Planul de tratament includea coroane de nveli solidarizate.

Figura 17Preparaiile finale.

Figura 18 - Ansamblul metalo-acrilic provizoriu. Aceast restaurare a fost modelat cu uurin, realizndu-se forme simetrice, cu limi egale. Nu s-au creionat ambrazuri incizale din perspectiva vestibular. S-a acordat o atenie special muchiilor incizale, astfel nct s se armonizeze cu dinii adiaceni. Figura 19 - Aspectul zmbetului cu restaurarea provizorie.

Figura 20 - Diagram ilustrnd poziia natural i variaiile nivelului ambrazurilor incizale la frontalii maxilari tineri, integri. Figura 21 - Aspectul dentiiei n timpul zmbetului larg la un pacient cu un tipar inversat al ambrazurilor incizale i o linie concav, neatractiv, a muchiilor incizale maxilare. Planul de tratament a presupus refacerea coronar a 1.2., faete ceramice laminate pentru 1.3. i pentru ceilali incisivi i o faet ceramic laminat pentru a acoperi coroana de nveli metalo-ceramic preexistent de pe 2.3.Figura 21 - Restaurrile finale au fost astfel proiectate nct s recreeze forma i direcia ambrazurilor similar cu diagrama din fig. 20. S-a creat o linie convex a muchiilor incizale.

16

18

20 21 22

17

19

ncepnd cu acest moment, limea ma-

xim a incisivilor mandibulari se regsete

la nivelul muchiei incizale. De aceea nu

se poate vorbi de existena unor ambra-

zuri gingivale cnd se analizeaz dinspre

vestibular incisivii inferiori. Neregularitile

i particularitile individuale observate la

incisivii mandibulari reprezint elemente

ale anatomiei linguale i nu a celei vestibu-

lare (fig. 11-13).

Aceast caracteristic anatomic este

adesea neglijat la realizarea restaurrilor

dentare din zona frontal mandibular.

Rezultatul este de multe ori un aspect

neatractiv de gard (fig. 14-15). Restau-

rrile care respect principiile anatomice

corecte sunt mai simplu de realizat i se

armonizeaz mai bine cu dinii naturali

(fig. 16-19). La dinii frontali maxilari tineri

se observ dinspre vestibular ambrazurile

incizale. Aceste ambrazuri sunt definite de

limita incizal a punctului de contact inter-

proximal i se deplaseaz spre gingival pe

msur ce ne deprtm de linia median

nspre distal. Astfel, ambrazura incizal din-

tre incisivii centrali este localizat mai spre

incizal fa de ambrazura dintre central

i lateral, care la rndul ei este localizat

mai incizal dect cea dintre lateral i canin

(fig. 20). La o dentiie sntoas, aceste

raporturi relaioneaz n oglind cu nivelul

jonciunii smal-cement i cu poziia osului

crestal.

Apariia unei abraziuni incizale severe

modific adesea aceste relaii, astfel nct

toate ambrazurile incizale adiacente ajung

s se situeze la acelai nivel. Stomatologul

i tehnicianul trebuie s decid, n conse-

cin, dac urmeaz s creeze un aspect

mai tineresc sau nu cnd poziioneaz am-

brazurile incizale din compoziia frontului

dentar maxilar (fig. 21-22).

A patra regul a contrariilor:

Nu se regsesc ambrazuri incizale pe

faa vestibular a frontalilor mandibu-

lari; ambrazurile incizale pronunate i

variate sunt o caracteristic natural

vizibil la incisivii maxilari.

Concluzii

Adesea, stomatologii i tehnicienii tind

s aplice aceeai formul cnd proiec-

teaz i realizeaz dinii frontali maxilari i

mandibulari. Articolul de fa a ncercat

s argumenteze ideea c incisivii maxilari

i cei mandibulari prezint caracteristici

anatomice cheie pentru aspectul estetic

natural al compoziiei. Au fost prezentate

date morfologice i de perspectiv privind

patru aspecte: limea i nlimea dinilor

frontali; simetria bilateral; muchiile inciza-

le; ambrazurile incizale. n


1. Cercetrile recente confirm veridicitatea vechilor concepte: a. raportul de aur; b. asimetria proporiilor faciale; c. recunoaterea formei naturale; d. toate cele de mai sus.

2. n medie, la maxilar, diferena ntre limea incisivului central i cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm.

3. n medie, la mandibul, diferena ntre limea incisivului central i cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm.

4. Dintele cel mai simetric bilateral din dentiia uman este: a. incisivul lateral maxilar;

b. incisivul central maxilar; c. caninul mandibular; d. incisivul central mandibular.

5. Simetria bilateral trebuie s fie cu bun-tiin ignorat la realizarea:

a. unei structuri frontale maxilare; b. doar a incisivilor maxilari; c. doar a caninilor maxilari; d. unei structuri frontale mandibulare.

6. La maxilar, la incisivi i canin, profilul coronar este astfel conturat pornind din treimea medie spre incizal nct muchia incizal devine invizibil pentru observatorul cu care individul interacioneaz social astfel: a. se continu drept n jos; b. se ncurbeaz spre posterior n direcie palatinal; c. se ncurbeaz uor nspre vestibular; d. se rot

rev40

Documents

Transcript of rev40