Reumatismul abarticularGabriela Udrea2014

Umarul

Patologia mansonului rotatorilorCapsulita adeziva

Anatomia umarului

Patologia mansonului rotatorilorInjuriile mansonului rotatorilor: - tendinita- iritatia tendoanelor si inflamatia burselor care acopera tendoanele- rupturi partiale/totaleCauze:- degenerare in relatie cu varsta sau traume repetitive ( tenis, volei, inot)- impingement arcul coracobrahial- depozite calcare- instabilitate

Tendinita de manson de rotatoriEtapa 1: Rupturi mici datorita injuriei repetitive Etapa 2: Cicatrizare si ingrosare tendon Etapa 3: Iritatie a bursei care inveleste tendonulEtapa 4: Tendon si bursa ingrosata (spatiul subacromial redusEtapa 5: Durere la compresie si crepitatie ( provocata de abductie)

Tendinita manson rotatoriSimptomeDurere inrautatita noapteDurere pe aspectul anterior al umarului/bratImposibilitate de a dormi pe umarul afectatBlocarea umarului cu abductia Forta musculara intactaDurerea se agraveaza la ABD intre 60 si 120 de grade

Testul Neer

Obiectiv: evidentierea conflicului coracoacromial.Metoda: - se stabilizeaza scapula - bratul flectat la 90 de grade, rotat intern este ridicat deasupra capului Durerea - un semn de conflict subacromial.

Test HawkinsDurerea cu efectuarea manevrei impingement subacromial sau tendinita manson rotatoriManevra: ridicarea bratului la 90 de grade cu rotatie interna

Testul canii goale M supraspinos pacientul cu bratele in ABD si flexie de 90 de grade cu policele privind in jos incearca sa ridice bratele contra- rezistenta impusa de examinator .Pacientul flecteaza apoi ambele coate la 90 de grade in timp ce examinatorul opune rezistenta la miscarea de rotatie externa evalueaza infraspinosul si rotundul mic care sunt implicati in rotatia externa

Ruptura manson rotatoriDurere agravata progresivDurere referita inf de deltoidInabilitate ABD+F ( scaderea fortei musculare)ABD dureroasa >50 gradeTestul canii goale pozitiv

Ruptura manson rotatoriCriterii de diagnostic CriteriiSlabiciune musculara supraspinos la testul canii goale Scaderea fortei musculare la REBlocaj la RE sau RI la testul HawkinsInterpretareManifestari care sugereaza Ruptura de manson de rotatoriToate cele 3 criterii de mai sus (98% sansa)2 criterii si varsta peste 60 de aniManifestari inconsistente cu Ruptura de manson de rotatori (

Imagistica in patologia manson rotatoriRgf umar :Calcificare a tuberozitatii humeraleArtroza acromioclaviculara/glenohumeralaSpatiul subacromial ingustat - intact manson rotator comprimat pe capul humeral - ruptura completa a manson permite capului humeral sa ascensioneze spre acromion UltrasonografieRMN

Ultrasonografie tendon supraspinosTendon supraspinos normal/sect longitudinala sect longitudinalTendon supraspinos Tendon supraspinos/sect transversalaTendon supraspinos/sect transversala

Tendinita de supraspinosTendinita calcifianta de supraspinos/longitudinal

Ruptura tendon supraspinos

UltrasonografieRMN

Tratament#Tratamentul conflictului coracoacromial:-Injectie corticosteroid subacromial + terapie fizicala pentru intarirea mansonului rotatorilor acromioplastie artroscopica #Tratamentul rupturilor partiale de manson de rotatori- tratament conservator in lipsa de raspuns acromioplastie artroscopica, debridare si reconstituirea mansonului rotatorilor# Tratamentul rupturilor totale de manson de rotatori -conservator sau chirurgicalIndicatii pentru tratamentul chirurgical:- tanar cu ruptura completa- deficit functional sever- lipsa ameliorarii in ciuda tratamentului conservator pentru 6 saptamani

Capsulita adeziva sau frozen shoulderIngrosare si contractura a capsulei glenohumerale reducerea volumului articular

Capsulita adezivaRMN capsulita adezivaTratsaturile clinice ale capsulitei adeziveVarsta pacientului: 40-65 aniDebut insidios sau minimalDurere nocturna semnificativaLimitare semnificativa a miscarilor active si pasive in > 1 planToate miscarile in umar sunt limitate durerosDurere semnificativa si slabiciune musculara la rotatia interna

Capsulita adeziva TratamentConservator :AINSCorticosteroizi sistemic 40-60 mg/zi cu scadere 10 mg la 4 zileCorticosteroizi intra-articularKinetoterapie Manipulare sub anestezieChirurgical: (eliberarea capsulei si a lig coracohumeral) Procedeu deschisArtroscopic

Capsulita adeziva

CotulEpicondilita lateralaCotul jucatorului de tenisEpicondilita medialaCotul jucatorului de golf

Epicondilita lateralaCotul jucatorului de tenisF=B; > 40 aniActivitati repetitive de dorsiflexie a pumnului cu supinatieDg:Durere locala distal de epicondilul lateralDurere la dorsiflexia pumnului cu supinatie contra-rezistenta

Epicondilita lateralaCotul jucatorului de tenisUltrasonografie cot dreptScan longitudinal al tendonului extensor comun la un pacient cu epicondilita laterala.Tendonul este ingrosat si neomogen difuz cu calcificare (semn) si neregularitate a osului adiacent ( sageata)

Epicondilita medialaCotul jucatorului de golfAfectare rotund pronator, flexor radial si ulnar al carpuluiActivitati repetitive de flexie palmara si pronatieDg:Durere locala distal de epicondilul medialDurere la flexia pumnului cu pronatie contra-rezistenta

Epicondilita medialaCotul jucatorului de golf

Epicondilita lateralaTratamentRepaus 2-3 saptGheata: 2-3 x/ziAnalgeticAINS local, oralKinetoterapieTerapie fizicalaInjectie cu corticosteroidTerapie extracorporeala cu unde de socChirurgical : debridare,eliberarea originii musculare, reatasare

Epicondilita lateralaOrteze

Mana

Sindromul de canal carpianSindromul de canal Guyon Compresia distala a nervului radialTenosinovita De Quervain Degetul triger (tenosinovita stenozanta)

Sindromul de canal carpian(1)Canalul carpian format din oasele carpiane si ligamentul carpian transvers Prin canalul carpian trec : cele 9 tendoane flexoare ale degetelor ( flexorii digitali superficiali, flexorii digitali profunzi si flexorul lung al policelui) + n. median

Sindromul de canal carpian (2)Incidenta : decada a 4 a a 5 a de viata, frecv FEtiologie :diabetul zaharat, sarcina, hipotiroidismul, activitati repetitive de flexie a pumnului, AR, sclerodermie, idiopatic uneori : tumora cu celule gigante, lipoame rar: acromegalie, amiloidozaEsential pentru diagnostic: - parestezii pe aspectul volar al policelui, aratator, degetul lung si aspectul radial al inelarului- durerea trezeste pacientul din somn, pacientul baga mainile sub apa pentru a-si ameliora durerea, scutura mainile- simptome accentuate in hiperflexie, hiperextensie scrisul la calculator, condus- atrofie tenara in stadiile avansate- testul Phalen, semnul Tinel- studiile de conducere nervoasa, RMN

Sindromul de canal carpian (3)

Sindromul de canal carpian (4)Testul TinelTestul Phalen (1 min)

Sindromul de canal carpian (5) TratamentTratament conservator reducerea inflamatiei si tumefactiei tenosinovialei : -orteza pentru tunel carpian in timpul zilei si noptii-AINS- injectie cu steroid triamcinolone sau dexametazona si xilina 1% in canalul carpian injectarea corecta se reproduc paresteziile pe distributia n median

Persistenta simptomelor peste 2-3 luni de tratatment conservator corect decompresia chirugicala prin procedeu deschis sau endoscopic

Sindromul de canal carpian

Sindromul de canal GuyonCompresia n ulnar la nivelul pumnuluiCanalul Guyon localizat la baza eminentei hipotenaren ( osul cu carlig, osul pisiform, lig carpian transvers)Etiologie: lipoame, chiste sinoviale, traumatisme repetitiveEsential pentru diagnostic:- parestezii pe aspectul volar al degetului mic si inelar- absenta paresteziilor pe aspectul ulnar dorsal al mainii- determinarea vitezei de conducere prin n ulnarTratament chirurgical- sectiune lig transvers carpian

Compresia distala a n radial superficialEsential pentru diagnostic:- parestezii pe aspectul dorsal al policelui, indexul si degetul lung +/- durereDg diferential: rizartroza, tenosinovita De QuervainTratament: chirugical de decompresie

Tenosinovita De Quervain (1)= inflamatia primului compartiment extensor dorsal care contine extensorului scurt al policelui si lungul abductor al policelui

Tenosinovita De Quervain (2)Testul FinkelsteinEsential pentru diagnostic:- durere pe aspectul radial al policelui la extensie si abductie- durere la extensia contrarezistenta a policelui- testul FinkelsteinDg diferential : rizartroza, compresia dorsala a nervului radial

Tenosinovita DeQuervainNormal sectiune transversaTenosinovita De Quervain sect transversaNormal sectiune longitudinalaTenosinovita De Quervain sect longitudinala

Tenosinovita De Quervain (3)Tratament conservator: - AINS - orteza - injectie cu steroid in ambele teci ale scurtului extensor al policelui si lung abductor police separate printr-un sept

Tratamentul chirurgical decompresia primului compartiment , efectuata in ambulator, rata foarte mica a complicatiilor si o mare rata de succes

Degetul trigger (tenosinovita stenozanta)Etiologie: AR,diabet zaharat, idiopatic, traumatisme mici repetitive, hipotiroidieIritatia si tumefactia tenosinoviei tendonului flexor la marginea proximala a chingii A1Esential pentru diagnostic: - blocarea degetului in flexie cu extensia pasiva a acestuiaTratament conservator ( cateva saptamani) : orteza pentru deget, AINS, injectie cu steroidTratament chirurgical : decompresia chirurgicala a chingii A1

Deget trigger

Sold

Bursita trohanteriana Bursita iliopectineeBursita ischiatica

Bursita trohanterianaEste frecvent nediagnosticata, la persoanele de varsta medie, femei.Cauze : stressuri repetitive ( alergat, ciclism, urcat scari), afect col lombar, RA, chirurgie sold, depozite calcare pe trohanter, inegalitatea membre inferioare )Principalul simptom este durerea in aria trohanteriana si aspectul lateral al coapsei. Mersul si statul pe partea afectata poate intensifica durerea. Debutul poate fi acut sau gradat. Uneori durerea poate mima o radiculopatie.Diagnosticul: palparea ariei trohanteriene si identificarea punctelor sensibile, durerea se inrautateste cu rotatia externa si abductia contrarezistenta.Tratamentul : infiltratie cu corticosteroid de deposit, AINS, scaderea in greutate, intarirea si intinderea fesierului mijlociu si a bandei iliotibiale.

Bursita trohanteriana

Bursita trohanteriana

Bursita iliopectineeLocalizarea bursei iliopsoasului : in spatele iliopsoasului, anterior de sold si lateral de vasele femurale. Traumele recurente (inot, alergat, balet, ridicat greutati Coxita, coxartrozaTendinita de iliopsoasSimptomele: -durere inghinala si la nivelul fetei ant a coapsei , poate iradia in fesa si lombar- durere la flexia soldului contra- rezistenta- durere la hiperextensia pasiva a solduluiPozitie antalgica : MI in flexie si rotatie externa

Bursita iliopectineeDiagnosticul Ultrasonografie : masa chisticaRMN. Bursita poate determina o obstructie venoasa femurala sau o compresie a nervului femoral.

Tratamentul infiltratie cu corticosteroid; In cazurile recurente este necesara excizia bursei

Bursita iliopsoasului

Bursita ischiaticaTraumatisme repetate ale tuberozitatii ischiatice sau sezutul prelungit pe suprafete dure. Durerea apare la sezut. Exista o sensibilitate dureroasa peste tuberozitatea ischiatica. Folosirea pernelor si injectia locala cu corticosteroid sunt folositoare

Bursita ischiatica

Genunchiul

Sindromul femuropatelarBursitele si tendiniteleDeranjamentele interne ale genunchiului

Sindromul dureros femuropatelarsau condromalacia patellaeFrecv la adolescente degenerarea cartilajului hialin al rotuleiCauze: - subluxatia rotuliana - tendinita rotuliana - bursita prepatelaraSimptome: - durere unilaterala sau bilaterala fata anterioara a genunchiului agravata de activitate ( urcat si coborat scari, genuflexiuni);- durere la miscarea rotulei pe femur, genu valg- redoare, crepitatii, colectii lichidiene

Tratament : - exercitii izometrice de intarire a cvadricepsului- AINS- injectie intraartic. 20 mg triamcinolone+xilinaIn ciuda a mai multi ani de durere de genunchi in adolescenta, majoritateaa nu dezvolta boala degeneraativa femuropatelara in viata adulta - artroscopic : debridare/ lavaj/ corectia instabilitatii rotulei

Condromalacie patelaraSindrom dureros femuropatelar

Sindromul dureros femuropatelar (condromalacia patellae)

Bursitele si tendiniteleLocalizari frecvente pentru bursita : pes anserine, bursa prepatelaraLocalizari frecvente pentru tendinite: - tendonul cvadriceps la insertia pe polul sup patelar- bandeleta iliotibiala in aria epicondilului femural lateralDurerea este legata de activitatea fizica, ameliorata de repausStructuri extraarticulare, nu exista colectie articulara,tumefactia este localizata in bursa si tendonAmplitudinea miscarilor nu este modificata decat de durereRadiografiile valoare dg mica in bursite si tendinite!Dg diferential : sdr femuropatelarpatologia meniscalaartrozapatologia osoasa oculta ( fractura de stress, osteonecroza, tumori)leziuni de parti moi ( chiste)

Bursita prepatelaraEste rezultatul traumei repetitive, precum ingenunchierea frecventa; durerea este usoara, indiferent daca se aplica presiune pe bursa. Tratamentul consta in aspirarea lichidului.

Chist Baker

Chist Baker- chist popliteu

acumulare lichid prin comunicare normala cu bursa semimembranos sau gastrocnemian hernierea sinovialei prin capsula rupta Multe raman localizate la nivelul genunchiului, unele coboara in gambadurere si tumefactie sub genunchi si superior in gamba confundate cu TVP pe care o pot de altfel si produce Cauze: RA, artroze, rupturi meniscaleClinic: asimptomatic sau durere numai la miscare iar cand este inflamat sau se rupe discomfort continuuExamenul fizic : masa palpabila, ferma, dureroasa in spatiul popliteuTeste diagnostice : ultrasonografie , RMN Tratament :Chistele din RA se remit sub punctie artici + cortico localChistele mari, cronic simptomatice chirurgical :inlaturarea chistului, inchiderea comunicarii cu articulatia, suturaa cap medial gastrocnemian la capsula posterioara

Chist Baker

Deranjamentele interne ale genunchiului (1)=afectare a structurilor intraarticulare ale genunchiului sugerate de : blocaje, pocnituri in articulatie debutate brusc si asociate cu traumatisme sau manevre provocatoaresimptomele mecanice apar intermitent, asociate cu si exacerbate de activitate, ameliorate de repauscrepitatiile frecvente, intermitenteRupturi meniscaleRupturi de lig colaterale ( stress in valg si var in extensie completa sau flexie usoara)Rupturi de lig incrucisate ant si posterior ( testul sertarului anterior si posterior)

Glezna si piciorDisfunctie de tendon tibial posteriorSindromul de tunel tarsianFasceita plantaraDeformarea Haglund, bursita retrocalcaneana si bursita pre- AchilianaTendinita AchilianaHalux valgus

Tendinita tibiala posterioara

Disfunctie de tendon tibial posteriorEsential pentru diagnostic : - precoce: durere in lungul tibialului posterior- boala severa: picior plan valgClinic: initial : durere in lungul tibialului post, inf de maleola mediala in special la palpare si la ABD contrarezistentatendonul elongat, subtiat si nu poate stabiliza zona mediotarsianapicior plan valgprivit din spate piciorul in valg halux valgus, degete in ciocan;Tratamentul : repausul, AINS, orteza fixa de picior; interventie chirurgicala

Sindromul de tunel tarsianEsential pentru diagnostic : - compresia n tibial posterior in tunelul tarsian produce durere pe aspectul medial al gleznei si parestezii plantare - percutia post de maleola mediala (semnul Tinel) reproduce simptomele Cauze: fracturi ale piciorului, deformare in valg a piciorului, hipermobilitate, chiste sinoviale, inflamatia tendoanelor.Clinic : simptomatologia reprodusa de pronatia excesiva a piciorului dorsiflexia fortata si pronatia maximala ptr 15 secStudii imagistice si alte teste. - EMG si det vitezelor de conducere nervoasa: prelungirea latentei motorii si sensitive si incetinirea vitezei de conducere nervoase.- RMN vizualizarea tunelului tarsian in suspiciunea de formatiune ocupatoare de spatiu Tratamentul: corectie la pantofi depronatizarea piciorului, injectii cu corticosteroizi in tunelul tarsian, adesea decompresie chirurgicala.

Sindrom de tunel tarsian sectiune longitudinala ultrasonografic

Sindromul de tunel tarsian

Fasceita plantaraEsential pentru diagnostic : - durere calcaneana dimineata, diminua cu mersul- durere si sensibilitate anterior de zona care preia greutatea corpului la nivelul calcaneuluiCauze: idiopatica, trauma, mers prelungit, pantofi necorespunzatori, spondilartrite Clinic: durere in aria plantara a calcaneului, dimineata la trezire, foarte severa la primii pasi si dupa o ameliorare initiala se inrautateste dupa amiaza, in special dupa statul prelungit in picioare sau mers, durerea este lancinanta. Palparea - sensibilitate anteromedial pe tuberculul calcanean medial la originea fasciei plantare.Tratamentul: repaus, AINS, folosirea pernite; infiltr corticoForme recalcitrante: detensionarea chirurgicala a fasciei plantare

Fasceita plantara

Deformarea HaglundEsential pentru diagnostic :- Aspectul postero-superior al calcaneului este proeminent si dureros, - Dovada Rx a deformarii Haglund a calcaneului (aberatie anatomica)Deformarea Haglund iritatia calcaneu posterior inflamatia bursei localizate intre tendonul Achile si calcaneu ( bursita retrocalcaneana) sau bursita adventiciala ( intre tegument si tendonul lui Achile)Studiile imagistice. Rgf sau RMN Tratamentul: evitarea pantofilor cu piele foarte dura, cu orteza, masaj cu ghiata, AINS; cazurile refractare ( interv chirurgicala)

Deformarea Haglund

Tendinita ahilianaEsential pentru diagnostic: - durere calcaneana post cu initierea activitatii si cu dorsiflexia - sensibilitatea la insertia tendonului Achile pe calcaneu sau la 4-5 c proximal de aceastaStudii imagistice: Rgf ( profil , axiale calcaneene)osteofite insertionale, calcificari tendoane RMN intinderea si localizarea rupturilor liniare intratendinoase, esentiala inaintea interventiei chirurgicale Tratamentul: repaus, AINS, corectie a pantofilor, cu ridicarea calcaiului, un splint cu usoara flexie plantara, terapie fizicala NB: injectia cu corticosteroid este contraindicata deoarece poate induce ruptura de tendon.

Halux valgusDeviatie mediala a metatarsianului 1 si deformare in valg a I artic MTFCauze:tendinta genetica, purtarea de pantofi ascutiti, secundar artrozei generalizate sau RA.Manifestari clinice: deformare a articulatiei, asimpt sau dureroasa deformare dureroasa a antepiciorului ( deget II in ciocan, metatarsalgie); o bursita adventiciala pe artic MTF 1; Tratament: evitarea pantofilor cu bot ascutit, orteze, interventie corectoare ortopedica)

**********************************