REPERE ANATOMICE ALE TRATAMENTULUI DE CANAL

Anatomia apexului se bazeaz pe patru repere: constricia apical, jonciunea cementodentinar, foramenul apical i apexul radiologic. Anatomia canalelor radiculare i a apexului poate fi studiat prin diverse tehnici de laborator, cum ar fi injectarea de albastru de metilen, cerneala neagra de India, colorarea cu hematoxilin, turnarea din metal sau plastic, infuzie cu gel radio-opac, radiografie sau terapia canalului radicular in vitro. Vertucci in 1984 a utilizat o metod precis, cu faze complexe de laborator, numit tehnic de compensare a dinilor care const n obsevarea atent a canalelor, foamenului apical i constriciei apicale, prin injectarea unui colorant.

Fig. 1. Imaginea microscopic a apexului premolarului doi maxilar, unde (AC) constricia apical, (AA) apexul anatomic, (AF) foramen apical

Conceptul clasic despre anatomia apexului este data de Kultter .El a descoperit faptul c, de obicei, canalul radicular este redus spre apex si apoi se extinde pentru a forma foramenul apical.Costricia apical este considerat partea cea mai ingusta a canalului radicular i a fost gasit la mai puin de jumatate din dinii studiai ntr-o publicaie, dei ali autori sugereaz faptul c ea nu este prezent n special n cazul radacinilor resorbite.

Fig. 2. Morfologia apexului radicular

Un alt studiu a evaluat morfologia constriciei apicale din rdcinile palatinale ale molarilor maxilari folosind microtomografia computeriazat i a raportat c ea a fost prezent doar n cazul a 34% dintre rdcini. Ea nu a putut fi identificat histologic la multi dini, deoarece procesele inflamatorii asociate cu o pulp necrotic duc la resorbia rdcinii i la pierderea constriciei apicale. Cu toate acestea, apexlocatorul nu a fost influenat de resorbia rdcinii i a fost capabil s detecteze cea mai ngust parte a canalelor n regiuni cu resorbie.Ricucci si Longeland susin necesitatea cunostinelor anatomice bune, interpretarea atent a radiografiilor, nsotit de senzaia tactil i vizual a sngerrii la vrf pentru a ajunge la stabilirea locatiei constriciei apicale.Conceptul clasic este formarea prin intermediul constriciei apicale a foramenului minor sau diamentrului mic, iar formanenul apical formeaz foramenul major sau diamentrul mare. n realitate, n mai mult de 60% dintre cazuri, foramenul apical nu se afl la vrful rdcinii, ci distana dintre foramenul apical i vrful radiologic variaz de la 0,5 i pn la 3 mm. Distana dintre constricia apical (cnd este prezent) i foramenul apical variaz ntre 0,5 -1 mm pentru dini de diferite vrste. Un studiu pe 50 de premolari mandibulari a gsit constricia apical poziionat ntotdeauna la nivelul jociunii cementodentinare. Pe sectiune, forma constriciei apicale a fost gasit n 48% dintre cazuri, forma oval sau circular restul de 52% forme conice i paralele. n seciunile orizontale, dimensiunea oro-vestibular a canalului de la nivelul constriciei apicale a fost mai mare decat cea mezio-distal, cu 0,05mm.Constricia apical reprezint cea mai mic dimensiune de lucru, iar in 2006, Societatea Europeana de Endodonie recomand ca determinarea lungimii de lucru ar trebui fcut ct mai aproape de acest punct. De asemenea, cnd forma canalului este divergent apical, este dificil de instrumentat i de umplut etan, iar cele mai favorabile rspunsuri biologice au fost cand instrumentarea i umplerea s-au ncheiat la constructia apical. Kultter recomand ca toate procedurile de canal s fie terminate la o,5 mm de formanul apical, deoarece acest punct este considerat a fi cel mai aproape de constricia apical.Foramenul apical este un punct de reper de incredere, iar terminarea tratamentului de canal la nivelul lui garanteaz c ntreaga procedur este realizat n interiorul canalului. Deviaia foramenului apical de la vrful rdcinii este comun i are o frecvena de 17-100% din cazuri. Media distanei dintre foramenul apical i apexul radicular a fost gasit mai mic de 1 mm, iar o distan mai mare a fost asociat cu mbtrnirea i cu depunerea de cement. Abaterea poate s difere n funcie de tipul de dinte, doar 1-5% din incisivii centrali maxilari au avut foramenul apical la distana mai mare de 1 mm fa de apexul radicular, dar o abatere mai mare a fost observata pe dinii posteriori, lucru atribuit depunerii de cement la vrful rdcinii la o adaptare la forele ocluzale mai mari i ca o compensare a uzurilor dentare.Jonciunea cementodentinar este un punct histologic ce nu poate fi localizat, iar aspectul su clinic variaz de la dinte la dinte. Separarea celor dou tipuri de esuturi a fost greu de recunoscut histologic i este considerat imaginar, iar mai trziu mai multe studii au rapotat apariia microscopic a jonciunii cementodentinare. ntr-un studiu pe 268 de dini, doar 37 de dini nu au afiat jonciunea cementodentinar, chiar i la o magnificare mai mare. Ambele pri s-au ncheiat la acelai nivel, la 53% dintr-un grup de dini mai tineri i 60% dintr-un grup de dini mai n vrst. Un alt studiu a aratat c ambele nivele ale jonciunii cementodentinare au coincis doar n 5% dintre cazuri. Sigilarea sistemului de canal radicular la acest nivel teoretic ar bloca invazia microbiana, dar jonciunea cementodentinar este un punct histologic ce nu poate fi localizat.Shilder a recomandat extinderea instrumentrii i tratamentului de canal radicular pn la nivelul apexului radiologic probabil pentru a include ramificaiile apicale n dezimfecie, dar cu toate acestea, tratamentul canalelor laterale a fost practic imposibil. Simon sugera instrumentarea pana la apexul radiologic, iar apoi s se creeze o oprire pentru umplerea rdcinii. Multe studii au artat c extinderea tratamentului cu 2-3 mm de la apexul radiologic este puternic asociat cu un prognostic favorabil.

Fig. 3. Anatomia canalului radicular vizualizat prin micro tomografia comuterizat