S.L. Dr. Anton Knieling

a. în general, oasele craniului sunt constituite din:tăblia internătăblia externădiploia – în care se află canalele venoase diploiceb. grosimea oaselor cutiei craniene este variabilă;

oasele calvariei au o grosime şi structură mai regulată pe cînd baza craniului cuprinde regiuni masive cu ţesut spongios abundent şi altele subţiri formate numai din os compact.

Oasele din vecinătatea foselor nazale sunt aparent oase masive; în realitate acestea sunt scobite, prevăzute cu largi cavităţi aerice: osul sfenoid cu sinusul sfenoidal, maxilarul cu sinusul maxilar, etmoidul cu labirintul etmoidial.

Factori morfogenetici Modelarea formei şi arhitecturii oaselor craniene

acţiunea encefaluluimuşchii masticatorigravitaţia

Arhitectura finală a craniului

creierul exercită asupra pereţilor cranieni, în timpul dezvoltării presiuni variabile prin modificarea intermitentă a volumului său în raport cu circulaţia sangvină

lobii cerebrali, în timpul creşterii lor acţionează asupra pereţilor craniului ca un masiv în expansiune, cu o forţă de suprafaţă; este vorba despre o acţiune fină şi delicată, dar persistentă; aşa se explică întipărirea circumvoluţiilor cerebrale şi a vaselor sangvine pe faţa endocraniană

Viscerocaniul este alcătuit din: sistem de lame orizontale: baza craniului,

planşeul orbitei, bolta palatină sistem de lame verticale: vomerul cu lama

perpendiculară a etmoidului, peretele lateral al foselor nazale şi peretele lateral al craniului

Acest complex de lame osoase, printre care există spaţii libere, este determinat de presiunile masticatorii.

Important – cunoaşterea sistemului arhitectonic al craniului este de mare importanţă pentru înţelegerea fracturilor iradiate ale craniului

Descris de către Feliset (1873) apoi de Poirier (1899) sistemul arhitectonic al craniului a fost revizuit şi completat de către Gr. T. Popa în studiul său asupra structurii funcţionale a durei mater craniene (1924).

posterior prin liniile occipitale

Arcurile transversale

ale bazei craniului sunt

unite pe linia mediană

pritr-un stîlp

longitudinal, sagital

care porneşte din

dreptul şeii turceşti, pe

care o ocoleşte lateral,

înconjură gaura

occipitală, continuîndu-

se prin creasta

occipitală internă cu

arcul sagital al bolţii.

Stîlpul frontonazal ia naştere în urma presiunii exercitate la nivelul dinţilor canini şi incisivi; curentul de presiune urcă prin apofiza frontală a maxilarului şi se răsfrînge dedesubtul şi deasupra orbitei în marginea supraorbitală a frontalului, unde se neutralizează prin unirea sa cu cel de-al doilea stîlp

Stîlpul zigomatic este foarte puternic şi reprezintă curentul de presiune care ia naştere la nivelul primului molar; el urmează creasta zigomatico-alveolară, întărind peretele lateral al antrului maxilar şi trece apoi în osul zigomatic, unde se împarte în două direcţii: o ramură merge merge de-a lungul marginii laterale a orbitei prin apofiza zigomatică a osului frontal şi ajunge la marginea supraorbitală unde se uneşte cu stîlpul fronto-nazal; a doua ramură numită ramura arcului zigomatic, trece prin grosimea arcului zigomatic spre osul temporal şi apoi deasupra articulaţiei temporo-mandibulare spre linia temporală superioară

Stîlpul pterigo-palatin este datorat presiunii care iau naştere la nivelul molarilor posteriori, presiune care urcă prin osul palatin şi apofiza pterigoidă. El transmite presiunea direct asupra bazei craniului în dreptul regiunii de întîlnire a stîlpului sagital medial al bazei cu arcul transvers anterior

Arhitectura viscerocraniului se prezintă sub aspectul unui turn al cărui vîrf se află la nivelul simfizei mentoniere şi baza îndreptată în sus spre neurocraniu. El este realizat de un sistem de platforme – lame osoase orizontale. Platformele sunt consolidate de sisteme lamelare verticale.

Prima platformă este formată din bolta palatină care uneori prezintă pe linia mediană la nivelul suturii palatine mediane o îngroşare osoasă – torus palatin + produsă de întîlnirea presiunilor laterale ale apofizelor palatine.

A III-a platformă este alcătuită de tavanul orbitelor, întărită anterior de marginea superioară a orbitei.

În funcţie de violenţa impactului şi de locul asupra căruia acţionează, linia de fractură a oaselor bolţii poate iradia către etajele bazei craniului, care sunt delimitate virtual de reliefurile reprezentate de cele două apofize mici ale sfenoidului care împreună cu şanţurile optice separă etajul anterior de cel mijlociu al endobazei şi de cele două stînci temporale care la rîndul lor separă etajul mijlociu de cel posterior.

Stînca temporală joacă un rol deosebit în cadrul fracturilor bazei craniului deoarece este aşezată între peretele lateral cranian şi piesa bazilară; este unită cu sfenoidul şi occipitalul printr-un sistem de o oarecare elasticitate care permite amortizarea pînă la un anumit grad a şocurilor ce se transmit la acest nivel. Depăşirea acestei elasticităţi produce fractura izolată sau asociată a stîncii temporale.

Iradierea către bază a şocului datorat impactului cranian se face de obicei prin spaţiile cuprinse între stîlpii de rezistenţă, fără a fi însă exclusă şi fracturarea acestora.

Şocul produs de impactul ce acţionează asupra regiunii frontale se poate transmite către bază, urmînd un traseu care interesează incizura supraorbitară şi plafonul orbitei, opridu-se de regulă la nivelul aripilor mici ale osului sfenoid. Există însă posibilitatea ca linia de fractură să meargă mai departe către jumătatea opusă a etajului anterior prin fracturarea osului etmoid sau către etajul mijlociu, cu interesarea canalului optic şi a fantei sfenoidale pînă către etajul mijlociu. O astfel de fractură se poate solda cu lezarea nervului optic în canalul osos respectiv sau a nervilor patetic şi oculomotor extern, la nivelul găurilor ovală şi rotundă mare.

Forţa impactului ce acţionează asupra regiunii temporale (eventualitate frecventă) se poate transmite către etajul mijlociu al bazei, urmînd axul mare al stîncii, prin şanţul pietros, către gaura ruptă anterioară, cu posibilitatea de propagare către etajul anterior, cu interesarea apofizelor clinoide anterioare şi a găurii optice, către partea opusă, cu interesarea şeii turceşti şi cu risc de deschidere a sinusului longitudinal şi către etajul posterior prin fracturarea perpendiculară a stîncii temporalului interesînd astfel urechea internă.

Impactul ce acţionează asupra regiunii occipitale poate produce o fractură limitată la nivelul fosei cerebeloase; linia de fracctură poate să iradieze, urmînd sutura pietro-bazilară, pînă la vîrful stîncii temporale sau la şeaua turcească, lezînd perpendicular stînca temporalului ce uneşte între ele cele două găuri rupte – anterioară şi posterioară.

În funcţie de localizarea anatomică a focarului de fractură:

fracturi de calotă cranianăfracturi de bază de craniu

Fracturile de calotă craniană

în funcţie de tipul fracturii distingem:fracturi liniarefracturi diastaticefracturi dehiscentefracturi denivelatefracturi cominutive

fractura liniară – se caracterizează prin unicitatea traiectului care interesează ambele tăblii osoase ale calvariei; „fisura” interesează doar una dintre tăbliile osoase. Fracturile liniare pot fi rectilinii sau angulare.

fractura diastatică – apare la nivelul suturilor craniene determinînd separarea (disjuncţia) acestora. Este descrisă la orice vîrstă fiind mult mai frecventă la copii. Termenul este sinonim cu dehiscenţă de sutură craniană

fractura dehiscentă este caracterizată prin existenţa între marginile osoase ale fracturii a unui spaţiu de mai mulţi milimetri sau de peste un centimetru. Subjacent acestor fracturi pot exista dilacerări duro-cerebrale. O fractură dehiscentă poate exista ca fractură unică sau asociată cu alte fracturi liniare nedehiscente

fractura denivelată este caracterizată prin deplasarea uneia dintre marginile fracturii (sau a unei eschile) pe o distanţă, egală cel puţin cu grosimea calotei la nivelul focarului de fractură. Fracturile denivelate pot fi: extruzive sau intruzive

în fractura denivelată extruzivă fragmentele osoase sunt proiectate deasupra planului calotei craniene

în fractura denivelată intruzivă fragmentele osoase sunt deplasate sub planul calotei craniene

Fractura denivelată intruzivă se mai numeşte „fractură înfundată”

cînd sunt deplasate mai multe fragmente fractura este denivelată extruzivă/intruzivă multieschiloasă

cînd fragmentul deplasat este unic fractura este denivelată extruzivă/intruzivă simplă

fractura cominutivă de calotă craniană este diagnosticată cînd două sau mai multe traiecte liniare se intersectează. Aceste fracturi liniare iradiază de obicei de la nivelul locului de acţiune al agentului traumatic

În majoritate sunt fracturi liniare ale calotei care se extind la nivelul bazei craniului. Porţiunile osoase cel mai frecvent interesate sunt:

porţiunea orbitală a osului frontallama ciuruită a etmoiduluiosul sfenoidporţiunea scuamoasă şi pietroasă a osului

temporalosul occipital

Fracturile porţiunii orbitale ale osului frontal, a sfenoidului dar mai frecvent a lamei ciuruite a etmoidului pot genera fistule de LCR nazale (rinolicvoree).

Fractura peretelui posterior al sinusului frontal cu dilacerarea duro-arahnoidiană subjacentă poate produce rinolicvoree prin scurgerea LCR prin ductul fronto-nazal

Fracturile de etaj mijlociu al bazei craniului cu implicarea sinusului sfenoidal pot genera fistule de LCR la nivel nazal

Cînd o fractură de stîncă temporală este asociată cu dilacerare duro-arahnoidiană suprajacentă şi perforarea membranei laterale ipsilaterală apare fistula de LCR otică (otolicvoree)

În unele situaţii de fractură a stîncii temporale, LCR-ul poate pătrunde la nivelul urechii medii şi să se exteriorizeze dacă membrana timpanică este indemnă prin trompa lui Eustachio (care se deschide la nivelul nazofaringelui).

Fracturile transversale de stîncă temporală produc în marea lor majoritate pareză periferică de nerv facial şi pareză vestibulo-cohleară ipsilaterală.

anosmie prin traumatizarea nervului olfactiv uni –sau bilateral scăderea acuităţii vizuale unilateral prin traumatizarea nervului optic

respectiv de o fractură a canalului optic, aflat la nivelul bazei aripii mici a osului sfenoid

Nervul abducens poate fi traumatizat în fracturile de clivus Nervul trigemen, nervul oftalmic sau cel maxilar poate fi lezat în

fracturile de etaj anterior şi respectiv mijlociu.

Prin implicarea arterelor de la baza craniului şi mai ales a carotidei interne se pot produce:

fistule carotido-cavernoase anevrism traumatic de carotidă (în porţiunea pietroasă sau

cavernoasă) ocluzia arterei, dilacerarea arterei