consideraţii asupra tratamentului chirurgical versus tratamentul ...

1

Doctorand:Dr. IGNAT ANCA

Coordonator ştiinţific:Prof. Univ . Dr. Maria Voroneanu

IAŞI 2011

Doctorand:Doctorand:DDrr. . IGNAT ANCA IGNAT ANCA

Coordonator Coordonator şştiintiinţţific:ific:Prof. Univ . Dr. Maria VoroneanuProf. Univ . Dr. Maria Voroneanu

IAIAŞŞI 201I 20111

CONSIDERAŢII ASUPRA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL VERSUS TRATAMENTUL

CONSERVATOR ÎN PROCESELE PERIAPICALE ALE MOLARILOR

CONSIDERACONSIDERAŢŢII ASUPRA TRATAMENTULUI II ASUPRA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL VERSUS TRCHIRURGICAL VERSUS TRAATAMENTUL TAMENTUL

CONSERVATOR CONSERVATOR ÎÎN PROCESELE PERIAPICALE ALE N PROCESELE PERIAPICALE ALE MOLARILORMOLARILOR

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “ GR.T.POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂREZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ Ă ŞŞI FARMACIE I FARMACIE ““ GR.T.POPAGR.T.POPA”” IAIAŞŞII

FACULTATEA DE MEDICINFACULTATEA DE MEDICINĂ Ă DENTARDENTARĂĂREZUMATUL TEZEI DE DOCTORATREZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

3

1. INTRODUCERE................................................................................1 2. NOŢIUNI ANATOMO-CLINICE PRIVIND PULPA DENTARĂ .............. 4

3. PARTICULARITĂŢI ALE ETIOPATOGENIEI PARODONTITELOR APICALE CRONICE ..........................................................................10

4. ACTUALITĂŢI PRIVIND METODELE ŞI TEHNICILE DE DIAGNOSTIC ÎN LEZIUNILE PERIAPICALE CRONICE ŞI ENDO-PARODONTALE................................................................................21

5. ASPECTE PRACTICE PRIVIND TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE ..........................................................................31

6. METODOLOGIA CERCETÃRII .........................................................53 6.1. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ŞI SCOPUL CERCETÃRII.......................53 6.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI...................................................54 6.3. METODOLOGIA DE LUCRU ....................................................................55 6.4. BAZA DE DATE .......................................................................................56 6.5. LOTURI STUDIATE .................................................................................64

7. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND IMPLEMENTAREA PLATFORMEI „ENDONET” PENTRU FACILITAREA GESTIONĂRII DATELOR ŞI SCHIMBULUI DE INFORMAŢII ÎNTRE PRACTICIENII DE STOMATOLOGIE ŞI CHIRURGIE DENTO-ALVEOLARĂ..................... 69

8. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND PATOGENIA PERIAPICALĂ A MOLARILOR 1,2 versus M3 ŞI CORELAŢIILE CU INDICAŢIILE TERAPEUTICE .................................................................................... 83

9. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND INDICAŢIA TERAPEUTICĂ CONSERVATOARE PENTRU PACIENŢII CU PARODONTITĂ APICALĂ CRONICĂ A MOLARILOR .............................................................. 108

4

10. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND INDICAŢIA TERAPEUTICĂ CHIRURGICALĂ PENTRU PACIENŢII CU PARODONTITĂ APICALĂ CRONICĂ A MOLARILOR .............................................................. 117

11. APRECIERI PERSONALE PRIVIND CONSECINŢELE PRACTICE PENTRU ACTIVITATEA MEDICULUI STOMATOLOG ŞI A CHIRURGULUI DENTO-ALVEOLAR...........................................................................170

12 . CONCLUZII FINALE ................................................................. 176

BIBLIOGRAFIE.................................................................................... 187

Lista lucrărilor publicate din tematica de doctorat ......................... 204

5

6. METODOLOGIA CERCETĂRII 6.1. Motivaţia alegerii temei În cadrul patologiei endodontice, parodontita apicală cronică are o frecvenţă semnificativă şi de aceea, abordarea temei de cercetare îşi dovedeşte utilitatea.

Dată fiind ponderea mare a patologiei periapicale cronice, considerăm că importanţa cercetărilor noastre rezultă şi din faptul că prin stabilirea criteriilor diagnostice şi a variantelor terapeutice, putem obţine păstrarea dintelui pe arcadă o perioadă mai îndelungată.

Prin pierderea unităţilor odonto-parodontale apar modificări la nivelul elementelor componente ale sistemului stomatognat, indiferent de cauza sau amplitudinea edentaţiei.

Se produc astfel schimbări morfologice şi funcţionale a căror amploare este dificil de anticipat, având în vedere factorii diverşi care pot interveni în acest proces complex.

Având în vedere faptul că parodontitele apicale, complicaţii ale gangrenei pulpare, constituie una dintre cele mai spinoase probleme ale terapiei endodontice, am considerat necesar să actualizăm anumite aspecte ale diagnosticului, pentru a institui terapia adecvată cu cele mai mari şanse de menţinere pe arcadă a molarilor – M1, M2, M3, afectaţi pulpar şi periapical.

Tratamentul corect în parodontitele apicale cronice, individualizat pentru fiecare caz clinic, conservator sau chirurgical permite restabilirea integrităţii morfo-funcţionale a sistemului stomatognat.

Progresele înregistrate în medicina dentară contemporană vizând metodele profilactice şi curative, nu au reuşit să elimine patologia periapicală, în special în cazul molarilor.

De aceea considerăm că alegerea temei de studiu în cadrul tezei de doctorat este de o reală importanţă teoretică şi practică.

6.2. Scopul şi obiectivele studiului

SCOPUL PRINCIPAL al cercetărilor noastre a fost acela de a stabili prin mijloace clinico-statistice, informatizate o conduită terapeutică de tip conservator sau radical, justificată clinic şi paraclinic a medicului stomatolog şi a chirurgului dento-alveolar faţă de leziunile periapicale.

Principalele obiective urmărite în cadrul tezei mele de doctorat sunt:

Stabilirea incidenţei, a tipului patologiei periapicale şi a variantei terapeutice alese pentru pacienţii examinaţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator)

Evidenţierea incidenţei, a tipului patologiei periapicale şi a variantei terapeutice alese pentru pacienţii examinaţi în cabinetul de medicină dentară C.M.I. Dr. Ignat Anca, Suceava

6

Analiza comparativă a datelor obţinute, în corelaţie cu parametrii sex, vârstă, mediul de provenienţă

Evidenţierea factorilor ce intervin în stabilirea deciziei terapeutice în cazul pacienţilor cu parodontită apicală cronică

Prezentarea etapelor tratamentului conservator în parodontitele apicale cronice şi demonstrarea eficacităţii terapiei endodontice conservatoare

Analiza comparativă a diagnosticului iniţial clinic şi radiologic versus postoperator în cazul pacienţilor cu parodontită apicală cronică la care am constatat eşec al tratamentului conservator

Realizarea softului informatizat „EndoDent” pentru înregistrarea parametrilor de interes, stocarea imaginilor clinice şi radiologice la diferite momente în timp, generarea de rapoarte statistice şi a platformei „EndoNet”, cadru de colaborare pentru medici în vederea soluţionării anumitor cazuri clinice.

În cadrul tezei noastre de doctorat am urmărit ca scop final al cercetărilor analiza obiectivă a factorilor ce intervin în alegerea metodelor de tratament în cazul leziunilor periapicale, pentru a avea ca rezultat un ghid certificat clinic şi paraclinic, de un real folos atât în practica medicului stomatolog, cât şi a chirurgului dento-alveolar.

În concluzie, suntem de părere că există suficiente motive pentru alegerea acestei teme pentru teza de doctorat, în vederea conturării unor direcţii diagnostice şi terapeutice în cazul parodontitelor apicale cronice particularizate pe molari

6.3. Metodologia de lucru

În scopul atingerii obiectivelor propuse în teza mea de doctorat, am efectuat un studiu pe un eşantion uman reprezentativ format din 9721 pacienţi, trataţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator), din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi şi din 884 pacienţi trataţi în cabinetul personal, pe o perioadă de 3 ani, 1.01.2009-31.12.2010.

Abordarea eşantionului uman luat în studiu, am efectuat-o pe două direcţii:

• Clinico-statistic • Informatizat

Din punct de vedere clinic, selecţia cazurilor am realizat-o aleatoriu în raport cu adresabilitatea pacienţilor pe perioada desfăşurării studiului.

Cercetarea statistică a fost posibilă datorită colaborării cu Laboratorul de Informatică şi Chimie Teoretică, Facultatea de Chimie, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”, Iaşi, fapt care ne-a permis o interpretare de mare acurateţe a rezultatelor obţinute în urma studiului clinic şi de asemenea o analiză pertinentă a corelaţiilor între tipul patologiei periapicale şi variantele terapeutice.

Un element important al cercetării noastre informatice este reprezentat de realizarea unei aplicaţii software specializate numite „EndoDent” şi a unei platforme „EndoNet” utilizată pentru:

• Gestionarea cazurilor studiate în cadrul unei baze de date cu ajutorul aplicaţiei special create de noi „EndoDent”

7

• Crearea unui cadru de colaborare a medicilor prin protocoale P2P prin interconectarea clienţilor (Platforma „EndoNet”)

• Realizarea unor statistici pe baza cazurilor publicate de utilizatorii platformei „EndoNet” cu rezultate accesibile în cadrul aplicaţiei client „EndoDent”

• Analiza cost-beneficiu a implementării platformei „EndoNet” în cabinetele stomatologice.

Noutatea studiului nostru constă în actualizarea problematicii patologiei periapicale în cazul molarilor , deosebit de frecventă în practica medicului stomatolog şi a chirurgului dento-alveolar, cu evidenţierea criteriilor de stabilire a conduitei terapeutice conservatoare şi respectiv chirurgicale şi în implementarea platformei „EndoNet” în activitatea medicului stomatolog.

6.4.Baza de date

Demonstrarea unei ipoteze necesită aplicarea calculelor statistice precum şi folosirea programelor informatice specializate pentru interpretarea corectă a datelor şi pentru stabilirea concluziilor prin metode specifice. Statistica medicală are ca obiectiv propriu de cercetare fenomenele din domeniul sănătăţii printr-o metodă parţial proprie, parţial comună cu a altor ştiinţe dar aplicată într-un specific necesităţilor proprii de cunoaştere logică a acestora (TUDOREL, STANCU 1995). Fiind o ştiinţă metodologică, studiază fenomenele şi procesele colective din natură şi societate pe baza observării lor ştiinţifice, a culegerii şi prelucrării detaliate a informaţiilor statistice cu scopul de a formula şi explica legile, legităţile şi regularităţile care le guvernează (SPIRCU, ŢIGAN 1997).

Un element esenţial pentru acurateţea datelor este reprezentat de stabilirea mărimii eşantionului, deci a numărului de cazuri care trebuie luate în studiu. Acesta este reprezentativ dacă are în componenţa sa un număr suficient de cazuri astfel încât rezultatele pot fi concludente pentru întreaga colectivitate din care provin. De asemenea, alegerea unui număr optim de cazuri este importantă din punct de vedere al eliminării sau reducerii erorilor (SACKETT 1991, ŢARCĂ M., ŢARCĂ V. 2005).

În cadrul cercetării noastre statistice am urmărit mai multe obiective:

1. Fixarea obiectului, scopului şi premiselor studiului, pe baza unei documentaţii cât mai complete

2. Alegerea metodelor de cercetare şi de prelucrare a informaţiilor obţinute 3. Efectuarea cercetării şi înregistrarea informaţiilor obţinute în cadrul cercetării şi

stocarea pe diferite medii a informaţiei 4. Controlul datelor statistice şi prelucrarea informaţiilor rezultate în cadrul cercetării 5. Codificarea informaţiilor şi prezentarea informaţiilor în vederea analizei prin tabele

statistice, sistemul de indicatori statistici, prezentarea grafică 6. Analiza şi sinteza studiului şi evaluarea, utilizând analiza matematică.

8

În cadrul acestei cercetări am folosit pentru prelucrarea statistică a datelor aplicaţia „EndoDent”, special creată de noi în acest scop.

De asemenea, am aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate pentru a corela şi a compara diverşi parametri:

teste specifice de corelaţie pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile calitative - Pearson, CHI pătrat (χ2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall sau Gamma

teste de compararea valorilor medii a unui parametru, corespunzător mai multor loturi de date - testul ANOVA, Scheffé, Spjotvol/Stoline. Am analizat principalii parametrii de interes şi am stabilit concluziile în funcţie de valorile lor. Parametrul de referinţă calculat în cadrul testelor (p) reprezintă nivelul de semnificaţie al testului, pe care l-am comparat cu p = 0,05 corespunzător unei încrederi de 95%. Valoarea lui p este semnificativă pentru pcalculat < 0,05.

6.5. Loturi studiate

SCOPUL PRINCIPAL al cercetărilor noastre a fost acela de a stabili prin mijloace clinico-statistice, informatice, o conduită terapeutică de tip conservator sau radical, justificată clinic şi paraclinic a medicului stomatolog şi a chirurgului dento-alveolar faţă de leziunile periapicale ale molarilor .

Sfera de cercetare a studiului nostru a vizat analiza parodontitelor apicale cronice la nivelul M1, M2, M3, în coroborare cu următorii itemi: „diagnostic - plan de tratament conservator sau chirurgical - cauze ale eşecurilor”.


Din punct de vedere clinic selecţia cazurilor am făcut-o aleatoriu în raport cu adresabilitatea pacienţilor pe perioada desfăşurării studiului.

Am remarcat frecvenţa foarte mare a patologiei periapicale. Astfel dintre cei 9721 pacienţi trataţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator), 3352 prezentau patologie periapicală (45%), în formă acută 1890 pacienţi şi 4479 pacienţi în formă cronică.

Dintre cei 884 pacienţi trataţi în cabinetul personal , 218 pacienţi (20%) au prezentat patologie periapicală, 233 pacienţi (28%) în formă acută şi 433 pacienţi (72%) în formă cronică.

9

Prima etapă de cercetare şi anume cea a studiului statistic am organizat-o pe următorii itemi:

• Dintre cei 9721 pacienţi care au fost selectaţi aleatoriu în raport cu adresabilitatea lor am diagnosticat cu patologie periapicală un procent de 45% (fig 42).

Fig. 42

Dintre cei pacienţii cu patologie periapicală, 66% s-au prezentat în fază acută, iar 34%au fost diagnosticaţi cu parodontite apicale cronice (fig 43).

Fig. 43

10

Pacienţii care s-au prezentat în FAZĂ ACUTĂ în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi au fost diagnosticaţi cu (fig 44):

parodontită apicală acută supurată stadiul I, II ..........78,6% supuraţii periosoase ........................................................14,4% chisturi periapicale supurate ...................................... 2% supuraţii ale lojelor superficiale sau profunde ..........5%

Fig. 44

Pacienţii care s-au prezentat în FAZĂ CRONICĂ în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi au fost diagnosticaţi cu (fig 45):

Osteită cronică periapicală .................................... 54,4% Granulom periapical .............................................. 38,4% Chist peripical ......................................................... 9,2%

Fig. 45

11

Analizând lotul de 884 pacienţi trataţi în cabinetul personal am constatat prezenţa patologiei periapicale la 177 pacienţi (20%) – fig.46 .

Fig.46

Dintre cei 177 pacienţi cu afecţiuni periapicale trataţi în cabinetul personal , 50 pacienţi (28%) s-au prezentat în formă acută şi 127 pacienţi (72%) în formă cronică (fig.47).

Fig.47

12

Cei 50 de pacienţi (28%) care s-au prezentat în fază acută în cabinetul privat au fost diagnosticaţi cu (fig.48):

parodontită apicală acută supurată stadiul I, II ........ 63,7% supuraţii periosoase ........................................................33,3% supuraţii ale lojelor superficiale .................................. 3%

Fig.48

Cei 127 pacienţi (72%) care s-au prezentat în fază cronică în cabinetul stomatologic personal au fost diagnosticaţi cu (fig.49):

Osteită cronică periapicală ................................. 55,3% Granulom periapical .............................................. 31,7% Chist peripical ........................................................ 13%

Fig.49

13

Studiile clinico-statistice le-am efectuat urmărind atât variabilele legate de terapia conservatoare cât şi pe cele corelate cu intervenţia chirurgicală.

7. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND IMPLEMENTAREA PLATFORMEI „ENDONET” PENTRU FACILITAREA GESTIONĂRII DATELOR ŞI SCHIMBULUI DE INFORMAŢII ÎNTRE PRACTICIENII DE STOMATOLOGIE ŞI CHIRURGIE DENTO-ALVEOLARĂ

O dată cu progresul tehnologic specific societăţii actuale, computerele şi accesul facil la Internet au revoluţionat posibilităţile de comunicare, de informare.

În medicină în general şi în medicina dentară în particular putem utiliza aplicaţii informatice şi servicii electronice diverse pentru a actualiza cunoştinţele, pentru a comunica mai simplu, pentru a putea face schimburi de experienţă în pofida distanţelor uneori semnificative şi a inevitabilei lipse de timp.

Avantajele obţinute astfel sunt semnificative şi de aceea am considerat utilă cercetarea noastră axată pe acest subiect.

7.1. Consideraţii privind rolul aplicaţiei software proprii „EndoDent” şi implementarea platformei „EndoNet” în cabinetul stomatologic

Acest capitol al tezei mele de doctorat îşi propune ca SCOP PRINCIPAL promovarea unei aplicaţii software proprii „EndoDent” şi a unei platforme informatice „EndoNet” pentru a eficientiza utilizarea calculatorului şi mai ales a Internet-ului. Intenţionez astfel să stimulez familiarizarea medicilor cu posibilităţile şi avantajele oferite de utilizarea acestui program.

Calculatorul a devenit o componentă importantă a activităţii medicale, Societatea Informaţională a secolului XXI permiţând comunicarea la nivel global şi accesul rapid la informaţie.

Acest acces la informaţie prin intermediul Internetului şi posibilitatea de a analiza un volum foarte mare de date cu ajutorul calculatorului, constituie avantaje semnificative prin generalizarea lor şi prin punerea la dispoziţia unui număr cât mai mare de medici şi instituţii medicale. De aceea, există o creştere a interesului faţă de aplicaţiile electronice prin intermediul Internetului.

7.2. Analiza cost-beneficiu pentru implementarea platformei „EndoNet” şi a aplicaţiei „EndoDent”

Considerăm că implementarea platformei „EndoNet” în activitatea medicului stomatolog îşi poate găsi multiple utilizări, având aplicabilitate atât în cazul cercetării abordate de noi, respectiv în endodonţie - chirurugie dento-alveolară, cât şi în alte domenii ale medicinii dentare.

Analiza costurilor 1. Investiţii interne necesare:

14

• Hardware şi Software • Transferul datelor în format electronic • Resurse umane

2. Costurile de creare ale platformei „EndoNet” • Hardware şi software • Design şi programare • Integrarea bazelor de date – Aplicaţia software „EndoDent”

3. Administrare şi întreţinere • Suport tehnic • Actualizări • Securizare • Informare şi promovare • Sprijinirea accesului la Internet.

Analiza beneficiului Multe dintre avantajele unei platforme informatice de acest tip sunt dificil de anticipat, dar considerăm necesară menţionarea unora dintre acestea:

1. Beneficii pentru medic şi respectiv instituţie medicală/cabinet stomatologic: Reducerea costurilor de furnizare a informaţiilor prin schimbul de fişiere Uşurarea colaborării între medicul stomatolog şi chirurgul dento-alveolar Accesul la forumul creat special pentru dezbateri pe teme medicale.

2. Beneficii pentru pacienţi Posibilitatea de a beneficia de soluţia terapeutică justă, în acord cu datele

clinice şi paraclinice rezultată prin colaborarea între mai mulţi specialişti Facilitarea programărilor pentru consultaţie la chirurgul dento-alveolar şi

respectiv pentru intervenţia chirurgicală. Pentru a stabili impactul proiectului nostru trebuie să stabilim obiective detaliate, repere în timp şi criterii specifice. Ajustarea şi îmbunătăţirea permanentă, chiar la sugestia utilizatorilor, conduce la eficientizarea platformei „EndoNet”. Suntem de părere că un rol important îl are monitorizarea utilizării platformei şi stimularea lărgirii grupului de utilizatori. Încurajăm astfel utilizarea Internetului şi a calculatorului fapt ce poate determina dezvoltarea de noi servicii pentru a extinde indirect aria de lucru.

15

8. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND PATOGENIA PERIAPICALĂ A MOLARILOR 1,2 versus M3 ŞI CORELAŢIILE CU INDICAŢIILE TERAPEUTICE

Structura patologiei orale actuale , morbiditatea foarte mare prin afecţiuni stomatologice impun reconsiderări şi noi forme de abordare , noi strategii în domeniul asistenţei stomatologice şi a programelor de promovare a sănătăţii orale.

Pentru evoluţia optimă a societăţii în ansamblul ei , atât în ţările puternic dezvoltate cât şi în cele în curs de dezvoltare este primordială realizarea obiectivelor care stau la baza promovării medicinii omului sănătos.

În ultimele decenii , efervescenţa pe plan mondial în domeniul stomatologiei, sintetizată în acţiuni şi documente ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi în publicaţii de specialitate , evidenţiază faptul că elaborarea unor noi concepţii în domeniul protecţiei sănătăţii oro-dentare , axate pe ideea profilaxiei şi dispensarizării , a devenit o necesitate stringentă pentru întreaga omenire.

Acest deziderat major impune condiţii de prospectare a stării de sănătate oro-dentară a populaţiei în raport cu condiţiile de viaţă şi muncă, concomitent cu depistarea factorilor patogeni şi de risc , în vederea elaborării celor mai adecvate programe de sănătate .

Stomatologia contemporană după căutări şi evaluări complexe, şi-a redefinit obiectivele şi priorităţile , optând pentru protecţia şi promovarea sănătăţii orale la nivel populaţional prin evitarea riscurilor şi ameliorarea calităţii vieţii.

În acest context atitudinea conservatoare faţă de molari şi în special faţă de molarii de minte este luată tot mai des în discuţie , mai ales în ultimii ani . Orientarea modernă trebuie însă să fie pe cât posibil adaptată fără exagerări , dar motivată de indicaţii bine precizate.

Paradoxal însă, dezvoltarea de noi tehnici terapeutice conservatoare , de reducere şi chiar de eliminare a pierderii dinţilor prin carii şi parodontopatii a dus la o scădere semnificativă a utilităţii molarului de minte.

În acest sens există următoarea dilemă pentru medicii de practică dentară : “ Sunt riscurile posedării unui molar , a unui molar de minte mai presus de beneficiile care rezultă din includerea sa în dentiţie “ ?

Răspunsul la această întrebare este dat de un mozaic de situaţii şi condiţii:

Morbiditatea asociată molarilor ( în special cei cu rapoarte anatomice riscante, molarul de minte) care continuă să afecteze pacienţii, costurile de rezolvare a acestor probleme de patologie dento-parodontală fiind destul de ridicate

Din considerente educaţionale, economice, de accesibilitate şi psiho-emoţionale, pacientul evită mult timp să se adreseze medicului stomatolog, fapt care în cazul molarilor şi a molarului de minte este fatal prin întârzierea depistării şi prevenirii “ atacului patologic”

16

Vizavi de rolul şi utilitatea molarului de minte ca parte integrantă a aparatului dento-maxilar există controverse între specialităţile stomatologice , controverse care din păcate nu sunt în beneficiul imaginii acestui dinte

Existenţa acestor controverse, fiecare dintre ele însă fundamentate ştiinţific, duce la trend-uri ,atitudini şi concepte eronate care uneori au ca finalitate sacrificarea prematură şi din păcate ireversibilă a molarilor

SCOPUL principal al acestui segment al cercetărilor noastre a fost acela de a evalua atitudinea medicului stomatolog vizavi de molarul de minte pe baza incidenţei extracţiei molarilor de minte . De asemeni am încercat să evaluăm rolul pe care medicul stomatolog îl acordă molarului de minte comparativ cu molarul 2 şi molarul unu. .

În final ni s-a părut extrem de important să stabilim rolul pe care îl joacă medicul stomatolog în păstrarea sau sacrificarea molarului de minte şi de asemenea în modelarea atitudinii pacientului faţă de acest dinte.

OBIECTIVELE propuse de cercetarea noastră în acest capitol au urmărit următoarele aspecte:

Studiul incidenţei extracţiei molarului de minte dicatată de patologia dento-parodontală a molarului trei comparativ cu patologia molarului unu şi doi

Evaluarea prevalenţei cario-susceptibilităţii molarului de minte şi a ponderii indicilor de profilaxie stomatologică vizavi de molarului de minte în sensul evitării extracţiei acestuia

Evaluarea şi stabilirea graniţei medicale între practicianul stomatolog şi chirurgul oro-dentar sau maxilo-facial vizavi de atitudinea terapeutică ce trebuie adoptată în faţa patologiei molarului de minte precum şi în faţa indicaţiei de extracţie.

Colectarea şi analizarea prin teste informatice specifice a datelor oferite de Dosarul de Investigare O.M.S., ne-a ajutat să extragem o serie de concluzii pertinente, fundamentate ştiinţific, vizavi de cauzele cel mai frecvent întâlnite în practica stomatologică pentru care un molar de minte este sacrificat .

Odată cu penetrarea prin mucoasă molarul de minte vine sub influenţa mediului oral. Incidenţa cariilor la nivelul său este destul de mare datorită poziţiei, pungii pericoronare, absenţa funcţionalităţii care conduc toate la retenţia bridelor şi aderenţa plăcii.

Alţi factori favorizanţi care contribuie la o cariosusceptibilitate crescută a molarului de minte sunt :

o perioada de erupţie până molarul trei atinge planul de ocluzie este foarte variabilă şi îndelungată astfel încât avantajele autocurăţirii naturale sunt anulate o morfologia coronară este complicată ( convexităţi accentuate, şanţuri şi fisuri suplimentare) iar tiparul fisural, ocluzal este variabil şi deseori retentiv pentru placa bacteriană

17

o fisurile ocluzale sub formă de “ clepsidră” sau “ gât de sticlă” a căror bază este reprezentată doar de dentină , favorizează o evoluţie mai rapidă a cariei în prelungirea molarului de minte o datorită restricţiei de spaţiu , molarii de minte de regulă prezintă anomalii de poziţie( mezio-vestibulo sau infrapoziţie) ceeace face ca mijloacele uzuale de igienă orală să fie ineficiente chiar şi la pacienţii cei mai conştiincioşi Datorită numeroaselor cauze favorizante ale cariei dentare şi complicaţiilor ei , argumentăm de ce caria dentară se găseşte pe primul loc în indicaţia de extracţie a molarului de minte :

Atacul carios asupra molarului trei este determinat de absenţa măsurilor de menţinere a igienei orale Majoritatea pacienţilor nu deţin o tehnică corectă de periaj şi nivelul scăzut încă de trai nu le permite achiziţionarea de paste costisitoare cu proprietăţi dovedite în combaterea atacului carios Tipul de alimentaţie , alimentaţie bogată în zaharuri şi hidrocarbonaţi , are o influenţă puternică în inducerea patologiei carioase, care la nivelul molarului de minte are condiţiile cele mai optime de acţiune . Modificarea modului de alimentaţie ar putea fi una dintre măsurile de prevenire a cariei dentare.

Molarii de minte posedă procentul cel mai mare de absenţă (extracţie) prin carie comparativi cu molarii unu şi doi

Molarii de minte posedă procentul cel mai mare de absenţă prin afecţiunile dento-parodontale

De asemeni am putut identifica şi certfica influenţa în inducerea patologiei molarilor de minte a câtorva factori externi importanţi care ţin de pacient şi de medicul practician stomatolog

Dominarea patologiei molarului de minte implicată în extracţia molarului de minte de către patologia care este rezultatul tratării cu superficialitate a acestuia pe perioada existenţei asimptomatice a acestuia denotă o minimalizare , agravată de o neglijare a abordării corecte a problematicii molarului de minte erupt complet

Considerăm că pecialiştii de stomatologie generală, spre deosebire de chirurgii oro-dentari, trebuie să joace rolul de pivot în decizia de păstrare sau sacrificare a unui molar de minte . Medicii stomatologi constituie prin definiţie “contactul primar “ cu pacienţii, ei având la dispoziţie mai multe mijloace de intervenţie în primul rând pentru a schimba atitudinea pacientului vizavi de importanţa molarului de minte

Aşa cum am demonstrat în studiul nostru, cu toate că molarul de minte apare ultimul pe arcadă este unul din cei mai frecvenţi dinţi extraşi. Dacă decizia de sacrificare a molarului de minte este în cea mai mare parte responsabilitatea medicului stomatolog, certificarea diagnostică amplificată prin examinări clinice şi radiologice performante precum şi prevenirea apariţiei complicaţiilor postoperatorii , uneori dramatice sunt răspunderea strictă a chirurgului oro-dentar şi maxilo-facial

Indicaţia de sacrificare a unui molar de minte este un act complex care deşi este responsabilitatea chirurgului oral sau maxilo-facial , îşi are originea în atitudinea

18

pacientului şi a medicului stomatolog curant al acestuia, vizavi de utilitatea molarului de minte în ecuaţia dentară.

9. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND INDICAŢIA TERAPEUTICĂ CONSERVATOARE PENTRU PACIENŢII CU PARODONTITĂ APICALĂ CRONICĂ A MOLARILOR

Tratamentul parodontitei apicale cronice fie conservator, fie chirurgical, are ca scop menţinerea pe arcadă a dinţilor, atitudine biologic conservatoare, specifică medicinii dentare moderne (DE BONT 2003).

Pornind de la principiile enunţate de Schilder citat de BERMAN (2003) şi anume: debridarea, modelarea canalară şi obturarea canalelor, tehnicile şi materialele de tratament endodontic s-au diversificat ca şi cercetările privind rezultatele pe termen scurt, mediu şi lung.

SCOPUL PRINCIPAL al acestui segment al cercetării noastre este reprezentat de stabilirea algoritmului terapeutic conservator al parodontitelor apicale cronice .

OBIECTIVELE urmărite în cadrul acestui capitol au fost următoarele:

Prezentarea etapelor tratamentului conservator în parodontitele apicale cronice

Demonstrarea eficacitatăţii terapiei endodontice conservatoare Desprinderea unor concluzii practice, cu aplicabilitate în activitatea

medicului stomatolog şi a chirurgului dento-alveolar privind diagnosticul şi atitudinea terapeutică în cazul parodontitelor apicale cronice.


Din punct de vedere clinic selecţia cazurilor am făcut-o aleatoriu în raport cu adresabilitatea pacienţilor pe perioada desfăşurării studiului.

Am remarcat frecvenţa foarte mare a patologiei periapicale. Astfel dintre cei 9721 pacienţi trataţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator), 3352 prezentau patologie periapicală (45%), în formă acută 1890 pacienţi şi 4479 pacienţi în formă cronică.

Studiile clinico-statistice le-am efectuat urmărind variabilele legate de terapia conservatoare .

19

În funcţie de tipul leziunii periapicale, de reactivitatea pacientului am aplicat o terapie corespunzătoare. Astfel după asanarea cavităţii orale prin detartraj, periaj profesional, educaţie sanitară, extracţia resturilor radiculare irecuperabile şi obturarea provizorie a leziunilor carioase active am iniţiat terapia endodontică. După crearea accesului, am efectuat spălături cu soluţii antiseptice (Hipoclorit de sodiu 2,5%) şi am îndepărtat în totalitate resturile pulpare necrotice şi dentina alterată pentru 43 de pacienţi sau am dezobturat canalele radiculare în cazul tratamentelor endodontice vechi pentru 15 pacienţi.

Tratamentul mecanic l-am realizat utilizând micromotorul endodontic în asociere cu metoda manuală. Am creat accesul şi am efectuat spălături cu Hipoclorit de sodiu 2,5% pentru a îndepărta din resturile infectate. Cu ajutorul acelor Miller şi Kerr de diferite dimensiuni am cateterizat canalele. Am utilizat radiografii retro-dento-alveolare şi apex-locatorul iPex pentru stabilirea lungimii de lucru. Stabilirea lungimii canalului necesită noţiuni de morfologie dentară, un simţ tactil bine dezvoltat al practicianului, precum şi utilizarea examenului radiologic în incidenţă corespunzătoare, asociat frecvent cu măsurătorile efectuate cu ajutorul apex-locatorului (CERTOSIMO, MILOS 1999, GUTMANN, LEONARD 1995, HENDRICK 1994, SHANMUGARAJ, NIVEDHA 2007, VACHEY, LEMAGNEN, GRISLAIN 2003). Deoarece apex-locatoarele electronice sunt utile în creşterea preciziei de determinare a foramenului apical, am combinat această metodă cu examenul radiologic în stabilirea lungimii de lucru.KUTTLER (1955) şi GREEN (1956) au arătat că apexul coincide cu foramenul anatomic în maxim 50% din cazuri. Astfel se limitează utilitatea radiografiilor, chiar dacă acestea sunt realizate corect şi se susţine ideea asocierii apex-locatorului (PRATTEN, MCDONALD 1996).Apex-locatoarele electronice sunt folosite în practică de peste 30 de ani pentru stabilirea poziţiei apexului radicular, în vederea preparării şi obturării corecte a canalelor. Modelul electric al canalului radicular este descris succint ca fiind o impedanţă compusă dintr-o rezistenţă în paralel cu un condensator (WEIGER, JOHN, GEIGLE 1999). Aceasta impedanţă apare între cei doi electrozi de măsurare: electrodul de pe buză (cârligul) şi cel de pe acul endodontic (agrafa conectată la acul endodontic). Când un ac endodontic este introdus în canalul radicular, rezistenţa electrică scade şi capacitatea creşte, pe măsură ce acul se apropie de apex (KIM, LEE 2004).

Am lărgit canalul radicular până în dentină sănătoasă, pe toată lungimea canalului până în zona apicală.O etapă importantă în cadrul tratamentului conservator al parodontitei apicale cronice o reprezintă îndepărtarea manuală sau mecanică a dentinei alterate de pe pereţii canalului prin care se realizează debridarea şi îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate, iniţial pe porţiunea coronară a canalelor şi apoi către apex (KIM 2004).Am asociat tehnicii manuale şi utilizarea micromotorului endodontic deoarece acesta încorporează tehnica de vârf necesară îndeplinirii exigenţelor tratamentelor endodontice moderne, folosind ace endodontice Nichel-Titan (Ni-Ti). Aliajul de Nichel-Titan devine flexibil la creşterea temperaturii, astfel încât frecarea apărută între ac şi canalul radicular, creşte elasticitatea şi flexibilitatea acului, reducând şansele ruperii acestuia în timpul lucrului. Accesul pe canale curbe sau cu un traseu dificil este mult uşurat. Am răzuit pereţii canalului radicular asociind alternativ spălături cu soluţii antiseptice: hipoclorit de sodiu 2,5%, clorhexidină 0,2%, apă oxigenată 3% pentru evitarea împingerii rumeguşului dentinar în zona periapicală. Hipocloritul de sodiu 2,5% distruge germenii microbieni şi detritusul organic. Este alcalin, are efect antimicrobian şi în concentraţii mai mari (5%) este iritant. Zona apicală a rămas neatinsă până când am terminat raclarea dentinei de pe pereţii canalului,

20

iar între utilizarea acelor de diverse dimensiuni am făcut irigări ale canalelor cu soluţii antiseptice pentru îndepărtarea rumeguşului de dentină infectată. Am sterilizat canalele prin tratament medicamentos.

Tratamentul medicamentos nu substituie prepararea mecanică adecvată a canalului radicular, dar contribuie la obţinerea succesului terapeutic (MALAGNINO, GATTO 2003, SPANGBERG 1994).

Având în vedere faptul că microorganismele deţin un rol central în afectarea pulpară şi periapicală (ANDREESCU, CHERLEA, VARLAN 1998, ASIKAINEN, ALALUUSUA 1993, ASSED 1996, BRAUNER, CONRADS 1995, BUIUC, BOSNEA, STADOLEANU 1999, BYSTROM, SUNDQVIST 1981, FRANKLIN, WEINE 1996), debridarea mecanică şi irigarea sunt necesare pentru reducerea numărulului bacteriilor din sistemul canalicular radicular (ZELDOV 1990).

Soluţiile de irigare utilizate au ca scop îndepărtarea resturilor canalare mari, eliminarea florei microbiene, disoluţia resturilor pulpare mici, îndepărtarea "smear layer"-ului (NICA I., NICA L., ANGHEL 1993, WALTON, TORABINEJAD 2002).Pansamentul medicamentos trebuie să fie bactericid şi să producă modificări minime tisulare în regiunea periapicală (BALLAL, KUNDABALA, ACHARYA 2007, NICA 1996, RAY, TROPE 1995, REIT, DAHLEN 1988, WEST 2006), acţionând asupra metabolismului bacterian şi a mediului nutriţional local pentru mai multe zile sau săptămâni (GLICKMAN, KOCH 2000, MALAGNINO, GATTO 2003). În ceea ce priveşte sterilizarea canalelor radiculare, în cazul secreţiei seroase moderate şi persistente, pentru 51 pacienţi (75%) am efectuat tratament medicamentos cu antiseptice (Walkhoff, Rockle’s, Cresophene) sau paste cu antibiotice (Pulpomixine) ca pansament endocanalicular cu pansament coronar ocluziv .

Dacă secreţia s-a menţinut în continuare, pentru 7 pacienţi am aplicat obturaţie radiculară provizorie cu pastă iodoformată Walkhoff, cu o uşoară depăşire a apexului în vederea evitării unui abces medicamentos .

Pentru acei pacienţi cu secreţie iniţială abundentă, am efectuat drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos. După primul pansament cu antiseptic, 4 pacienţi prezentau secreţie limitată sau absentă, iar 13 aveau secreţie persistentă şi am aplicat al doilea pansament antiseptic. Pentru 5 pacienţi secreţia s-a redus considerabil, iar pentru 8 pacienţi am aplicat pastă iodoformată Walkhoff.

Am aplicat ulterior obturaţie provizorie cu hidroxid de calciu pentru 10-14 zile, deoarece are o acţiune antiseptică optimă şi favorizează vindecarea leziunilor osteolitice periapicale (FOREMAN, BARNES 1990). Ulterior am schimbat acest pansament endocanalar la interval de 30 de zile timp de 6 luni şi am evaluat radiologic evoluţia leziunilor periapicale.

Am constatat o evoluţie favorabilă în 83 de cazuri. Pentru 16 pacienţi leziunea şi-a păstrat caracteristicile, iar 12 pacienţi au prezentat acutizări repetate ale procesului periapical . Dacă evoluţia leziunii periapicale a fost favorabilă, am obturat etanş, definitiv, canalul radicular cu Forfenan şi conuri de gutapercă şi am efectuat radiografie de control .

Ulterior am restaurat coronar dinţii trataţi, prin obturaţii fizionomice, inlay-uri sau aparate gnatoprotetice conjuncte. Am monitorizat pacientul clinic şi radiologic pe

21

durata tratamentului şi după finalizarea acestuia, pentru a observa evoluţia leziunii periapicale.

În cazul eşecului tratamentului conservator, am recomandat tratament chirurgical: metode ajutătoare tratamentului endodontic sau extracţia dentară . Aceşti pacienţi au fost îndrumaţi spre Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iaşi, unde am efectuat intervenţiile chirurgicale.

10. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND INDICAŢIA TERAPEUTICĂ CHIRURGICALĂ PENTRU PACIENŢII CU PARODONTITĂ APICALĂ CRONICĂ A MOLARILOR

Studiul nostru va realiza în continuare o comparaţie între rezultatele terapiei conservatoare şi ale celei chirurgicale în patologia indusă de parodontitele apicale cronice şi de a stabili dacă există o limită practică pentru perioada de observaţie, în care să se aprecieze cazul ca fiind eşec sau succes trapeutic.

Toate acestea considerăm că pot constitui un model teoretic de indicaţie, realizare şi evaluare a succesului unei intervenţii chirurgicale salutare, pentru păstrarea pe arcadă a dinţilor cu patologie periapicală de natură endodontică

Urmare a preocupărilor atât în practica curentă cât şi în cursul pregătirii temei de doctorat, mi-am propus obiectivele :

Adunarea unui material documentar care să integreze datele disparate din literatura de specialitate

Studierea patologiei periapicale de origine endodontică, prin determinarea rolului şi a ponderii tratamentului chirurgical în programul complex de reabilitare, tratament şi recuperarea funcţională şi structurală a dintilor cu gangrenă

Pentru realizarea scopului cercetărilor noastre , au fost nominalizate următoarele obiective:

Elaborarea unui program informatizat complet, terapeutic general şi de recuperare care cuprinde: Diagnosticul corelat cu stadiul evolutiv Obiectivele generale şi particulare ale fiecărui caz clinic Obiectivele şi motivaţia terapiei conservatoare Obiectivele şi motivaţia terapiei chirurgicale Studierea cazuisticii care să constituie baza de date pentru prelucrarea statistică Determinarea factorilor patogenici de bază, a riscului declanşării patologiei periapicale Precizarea elementelor clinice, a investigaţiilor paraclinice, explorări funcţionale şi teste biologice pentru diagnosticul de certitudine şi a diagnosticului diferenţial

22

Demonstrarea efectului terapeutic cert al metodelor chirurgicale ajutătore tratamentului endodontic Scurtarea semnificativă a perioadei de tratament şi scăderea preţului de cost al tratamentului.

Prezenţa unui proces osteitic sever, care a afectat corticala osoasă, impune o atenţie sporită la îndepărtarea ţesutului de granulaţie şi a altor formaţiuni patologice; erodarea tăbliei vestibulare ar putea însemna prezenţa în aceeaşi stare a peretelui sinuzal de exemplu. Pe de altă parte, prezenţa unei tăblii osoase vestibulare integre pune problema trepanării, care trebuie executată după protocolul descris anterior, pentru a nu provoca necroze osoase şi a da posibilitatea dezvoltării unei flore patogene. Deasemeni, de starea corticalei osoase trebuie să ţinem cont la măsurile pe care le vom lua postoperator. Un proces cronic, cu activitate redusă, poate fi eradicat mecanic; un proces activ, care a distrus corticala osoasă, poate necesita instituirea unei terapii antibiotice pentru prevenirea complicaţiilor septice.

1. Prima direcţie a cercetărilor noastre a vizat analiza atitudinii vizavi de indicaţia pentru terapia conservatoare din punctul de vedere a unui specialist endodont versus specialistul de stomatologie generală versus chirurgul oral.

Necesitatea intervenţiei chirurgicale de tipul rezecţiei apicale este probabil consecinţa unui eşec al tratamentului conservator, a unei greşeli de tehnică, sau a comodităţii practicianului, care preferă să recurgă la o intervenţie chirurgicală înainte chiar de a tenta un tratament conservator.

Un set de 75 radiografii intraorale retro-dento-alveolare ale pacienţilor trimişi pentru chirurgie periapicală de către medicii din reţeaua stomatologică a judeţului Iaşi, le-am colectat pe o perioadă de 3 luni.

În general, radiografiile au fost recomandate de către medicul de reţea. Radiografiile au fost evaluate independent de către un chirurg oro-maxilo-facial, un endodont şi un stomatolog de practică generală (medic specialist) urmărindu-se :

Cauza probabilă a inflamaţiei şi a radio-transparenţei periapicale Tipul de dinte pentru care se solicită interventţia Existenţa şi dimensiunea radio-transparenţei apicale Posibilitatea accesului coronar Posibilitatea de a reface obturaţia radiculară Posibilitatea tratamentului endodontic nechirurgical

În studiul nostru, bazat pe examinarea radiografică, au fost considerate ca fiind indicaţii reale pentru chirurgia periapicală 40-65% din cazuri, celelalte putând fi rezolvate fără tratament chirurgical

23

În general endodontul a considerat mult mai mulţi dinţi ca acceptabili pentru retratare decât generalistul sau chirurgul OMF. Acest fapt sugerează că specializarea şi experienţa influenţează foarte mult decizia terapeutică.

În primul rând în studiul nostru observaţiile au fost făcute doar pe baza analizărilor radiografiilor în timp ce semnele şi simptomele şi semnele clinice pot să fi influenţat decizia terapeutului. Totuşi este greu de crezut că mulţi dinţi consideraţi apţi pentru retratare au trebuit să fie trimişi pentru chirurgie endodontică ca urmare doar a durerii sau tumefierii.

Probabil că în multe cazuri, terapeutul specialist care a recomandat chirurgia endodontică poate să fi considerat retratarea o procedură dificilă, laborioasă, costisitoare şi extrem de îndelungată.

Este totuşi chestionabilă din punct de vedere etic dacă această motivaţie este validă atunci când se recomandă procedura chirurgicală.

Deoarece principala cauză a inflamaţiei periapicale este de natură endodontică tratamentul chirurgical nu poate fi considerat ca de primă elecţie, deoarece nu debridează canalul radicular, aşa cum face terapia endodontică. Niciodată chirurgia periapicală nu trebuie realizată înainte de a se fi realizat tratamentul convenţional canalar nechirurgical.

2. Ce-a de a doua direcţie a cercetărilor noastre a urmărit demonstrarea eficacitatăţii terapiei endodontice conservatoare.

Patologia pacienţilor a cuprins toată gama de afecţiuni periapicale ce au avut ca punct de plecare o afecţiune endodontică în care flora microbiană este foarte puternic reprezentată şi anume gangrena pulpară.

Astfel lotul pe care s-a efectuat studiul a cuprins un număr de:

72 de cazuri ce prezentau granuloame periapicale din care 25 epiteliale şi 47 conjunctive

49 de cazuri prezentau abcese periapicale cronice cu imagine radio transparentă neconturată de tip osteitic

15 cazuri prezentau chisturi periapicale de dimensiuni reduse, conform examenului Rx realizat preoperator.

3. Ce-a de a treia direcţie a cercetărilor noastre a avut drept scop corelarea rezultatelor clinice şi radiografice după chirurgia endodontică, în asa fel încât criteriul radiografic să poată fi utilizat pentru evaluarea vindecării periapicale.

Materialul folosit în studiul actual a fost compus din 120 cazuri care au fost supuse chirurgiei periapicale.

4. Ce-a de a şasea direcţie a studiului nostru a vizat 114 pacienţi care au răspuns invitaţiei de a veni la control după chirurgia periapicală. Am fost selecţionat cazuri reprezentative, ale căror radiografii au fost digitizate cu ajutorul unui scanner special pentru filme radiologice. Pe baza acestor radiografii s-au realizat măsurători relative de densitate osoasă.

24

Scopul studiului a fost de a aprecia, prin mijloace informatizate, densitatea osoasă din zona de rezecţie şi de a evalua, în corelaţie cu datele clinice, succesul vindecării. S-au evaluat 228 clişee radiografice, de la 114 pacienţi .

Maşina de calcul utilizată a fost PC compatibilă, echipată cu un procesor AMD Athlon la 2200 MHz, 256 MB memorie RAM, 40GB HDD.

Mediul de operare a fost reprezentat de Windows XP Professional, Service Pack 2 .

Pentru analiza comparativă a gradului de afectare a pierderii integrităţii osoase, folosind examenul radigrafic am utilizat programul de computer ACD See ver 6.0.

Cu ajutorul acestuia s-a putut măsura variaţia LUMINOZITĂŢII pe diferite zone ale radiografiilor retro alveolo dentare în cazurile rezecţie apicală.

Această variabilă corespunde DENSITĂŢII OSOASE existând între acestea o relaţie de directă proporţionalitate, astfel putându-se urmări comparativ distrucţia osoasă sau gradul de refacere osoasă şi osul sănătos.

Măsurătorile au fost făcute în zona apexului rezecat, cuprinzând atât apexul, cât şi zona de os înconjurătoare, fiind comparate apoi cu valori măsurate în zone apreciate cu ochiul liber ca fiind sănătoase.

5. Deoarece un mod util de a evalua o metodă chirurgicală este de a studia cauza eşecului, scopul acestui segment al cercetărilor noastre a fost de-a identifica posibilele cauze ale esecului după chirurgia endodontică.

Materialul pentru studiul clinico-radiografic a constat în 89 de cazurile considerate eşec (28 nesigure cu o perioadă de observatie de 4 ani, sau mai mult şi 41 nesatisfăcătoare), dintre cazurile iniţiale luate în studiu.

CONCLUZII FINALE

1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice fie conservator, fie chirurgical, are ca scop menţinerea pe arcadă a dinţilor, atitudine biologic conservatoare, caracteristică dominantă a medicinii dentare moderne.

2. Dată fiind ponderea mare a patologiei periapicale cronice, considerăm de mare actualitate tema aleasă, importanţa cercetărilor noastre rezultând din faptul că prin stabilirea criteriilor diagnostice şi a variantelor terapeutice, putem obţine păstrarea dintelui pe arcadă o perioadă mai îndelungată.

3. Scopul principal al cercetărilor noastre a fost acela de a stabili prin mijloace clinice şi statistice-informatizate, o conduită terapeutică de tip conservator sau radical a medicului stomatolog şi a chirurgului dento-alveolar faţă de leziunile periapicale particularizate pe molari.

25

4. Parodontita apicală este o consecinţă a infecţiei endodontice care se constituie la nivelul ţesutului pulpar necrozat fie anterior, fie concomitent cu invazia microbiană. Ea se manifestă ca un răspuns de apărare al gazdei la microorganismele din sistemul canalicular radicular.

5. Pulpa necrotică reprezintă un habitat selectiv pentru microorganisme precum coci, bacili, spirochete, bacterii filamentoase. Orice microorganism care infectează canalul radicular are potenţial de a iniţia o inflamaţie periapicală, iar virulenţa şi patogenitatea speciilor individuale variază considerabil.

6. În ecuaţia diagnostică a unei afecţiuni pulpare/periapicale, examinarea extra- şi intraorală constituie o primă etapă definitorie a abordării pacientului.

7. Testele diagnostice trebuie să utileze metode de stimulare standardizate din punct de vedere al duratei, gradului şi modului de aplicare.

8. Examenul radiografic este principalul examen complementar utilizat în endodonţie, pentru stabilirea corectă a diagnosticului, a indicaţiilor de tratament, pentru planificarea tratamentului şi urmărirea vindecării periapicale.

9. Alegerea terapiei parodontitelor apicale cronice se face în ansamblul întregului organism în corelaţie strânsă cu reactivitatea acestuia şi dependent de acesta, luând în considerare factori de ordin local şi general.

10. În alegerea metodei de tratament pentru parodontita apicală cronică intervin şi alţi factori în afară de starea generală a pacientului şi datele clinice şi paraclinice obţinute pentru dintele respectiv: sexul, vârsta, mediul de provenienţă, specialitatea medicului examinator etc.

11. Cu ajutorul testelor statistice specifice (ANOVA, Fischer, Chi-pătrat) aplicate pe date colectate de la nivelul eşantionului uman studiat de noi am dorit să stabilim o corelaţie între specialitatea medicului examinator şi varianta terapeutică propusă pentru parodontita apicală cronică. Testul de corelaţie demonstrează faptul că varianta de tratament conservatoare sau chirurgicală este corelată cu specialitatea medicului examinator, medic specialist Chirurgie dento-alveolară sau medic de Stomatologie generală.

12. Am pus în evidenţă faptul că medicii specialişti Chirurgie dento-alveolară indică mai frecvent varianta radicală de tratament faţă de medicii de Stomatologie generală. Deci, specialitatea medicului examinator reprezintă un factor important în alegerea conduitei terapeutice, fapt susţinut de valoarea nivelului de semnificaţie p=0.0031 < 0.05 şi de coeficientul de corelaţie r=0.87142. Valoarea lui chi-pătrat este 7.4361, deci mai mare decât 3.84 şi în concluzie distribuţia cazurilor este semnificativă.

13. Aplicând testele de corelaţie am demonstrat relaţia dintre refacerea coronară incorectă sau absenţa refacerii coronare şi eşecul tratamentului endodontic conservator.

14. Aplicând testele specifice, am corelat omogenitatea obturaţiei radiculare şi respectiv respectarea lungimii de lucru cu eşecul tratamentului endodontic conservator.

26

15. În cazul eşecului tratamentului conservator, am recomandat tratament chirurgical: metode ajutătoare tratamentului endodontic – rezecţia apicală sau extracţia dentară .

16. Gravitatea leziunii poate influenţa decizia terapeutică şi de aceea diagnosticul corect al patologiei periapicale este foarte important. De exemplu, în cazul chisturilor periapicale, terapia conservatoare are rezultate limitate şi cel mai frecvent se indică metode chirurgicale

17. Un obiectiv al tezei de doctorat îl reprezintă promovarea unei aplicaţii software proprii „EndoDent” şi a unei platforme informatice „EndoNet” pentru a eficientiza utilizarea calculatorului şi mai ales a Internet-ului. Intenţionez astfel să stimulez familiarizarea medicilor cu posibilităţile şi avantajele oferite de utilizarea acestui program.

18. Computerul permite eficientizarea activităţii medicului stomatolog prin întocmirea fişelor fiecărui pacient, stocarea unor imagini clinice şi radiologice, care vor fi disponibile pentru o analiză comparativă ulterioară de exemplu, realizarea programărilor, realizarea unor rapoarte statistice, corespondenţa electronică etc.

19. Pentru structurarea corespunzătoare a datelor obţinute prin cercetarea noastră, am considerat necesară realizarea unei aplicaţii proprii care să permită stocarea şi gestionarea corectă a informaţiilor. Am realizat un program informatic numit ”EndoDent”, aplicaţie stand-alone (poate rula independent de platforma „EndoNet”) care permite gestionarea informaţiilor cu privire la cazurile analizate de utilizator.

20. Programul informatic realizat de noi este facil de utilizat, permite înregistrarea parametrilor de interes şi stocarea imaginilor clinice şi radiologice la diferite momente în timp, poate genera rapoarte statistice şi prin conectivitatea cu platforma “EndoNet”, asigură schimbul de date între utilizatorii simultani ai platformei.

21. Dacă se asigură conectivitatea cu platforma “EndoNet”, aplicaţia client “EndoDent” permite schimbul de date între utilizatorii simultani ai platformei. Astfel, un medic stomatolog poate prezenta un caz pe care îl consideră semnificativ sau se poate consulta cu alţi colegi, poate întocmi statistici în funcţie de parametrii doriţi.

22. Platforma „EndoNet” reprezintă un cadru de colaborare pentru medici prin protocoale P2P şi este alcătuită din cel puţin un server care gestionează accesul la platformă şi permite interconectarea clienţilor. Accesul la platformă se realizează pe baza unui cont de utilizator creat la cerere.

23. După conectare, care se realizează direct prin intermediul aplicaţiei client „EndoDent”, utilizatorul poate selecta din lista cazurilor înregistrate şi poate memora în baza de date cazurile pe care doreşte să le facă publice, prin intermediul platformei „EndoNet”. La distribuirea informaţiei prin intermediul platformei se respectă confidenţialitatea datelor personale ale pacienţilor.

24. Considerăm că implementarea platformei „EndoNet” în activitatea medicului stomatolog îşi poate găsi multiple utilizări, având aplicabilitate atât în cazul

27

cercetării abordate de noi, respectiv în endodonţie - chirurugie dento-alveolară, cât şi în alte domenii ale medicinii dentare.

25. Pentru a stabili impactul proiectului nostru trebuie să stabilim obiective detaliate, repere în timp şi criterii specifice. Ajustarea şi îmbunătăţirea permanentă, chiar la sugestia utilizatorilor, conduce la eficientizarea platformei „EndoNet”.

26. Suntem de părere că un rol important îl are monitorizarea utilizării platformei şi stimularea lărgirii grupului de utilizatori. Încurajăm astfel utilizarea Internetului şi a calculatorului fapt ce poate determina dezvoltarea de noi servicii pentru a extinde indirect aria de lucru.

27. Tema noastră de doctorat oferă date actualizate despre tratamentul parodontitelor apicale cronice, constituind astfel o sursă de informare deosebit de utilă în practica de medicină dentară şi de chirurgie dento-alveolară.

28. Ori de câte ori patologia periapicală subzistă în condiţiile unui tratament endodontic considerat ca fiind corect, prin chirurgie endodontică - în speţă rezecţie apicală, se poate îndepărta focarul patologic apical şi periapical, creîndu-se astfel condiţiile pentru vindecarea proceselor patologice periapicale, pentru restructurarea tisulară completă. Rezecţia apicală are scopul de a evita extracţia dintelui cauzal, păstrând o situaţie cât mai favorabilă viitoarelor lucrări protetice.

29. Rezecţia apicală este intervenţia chirurgicală prin care se îndepărtează porţiunea apexiană a rădăcinii, împreună cu elementele patologice din jurul său. Ea are scopul de a îndepărta focarul patologic apical şi periapical, pentru a face posibilă obturaţia corectă a canalului radicular .

30. Privită din punctul de vedere al conservării dinţilor, rezecţia apicală este un procedeu valoros în evitarea edentaţiei precoce, ea fiind de fapt considerată ca o metodă chirurgicală ce vine în ajutorul terapiei endodontice conservatoare. Operaţia este salvatoare când alte metode conservatoare de tratament nu au obţinut vindecarea leziunilor periapicale.

31. Necesitatea intervenţiei chirurgicale este probabil consecinţa unui eşec al tratamentului conservator, a unei greşeli de tehnică, sau a comodităţii practicianului, care preferă să recurgă la o intervenţie chirurgicală înainte chiar de a tenta un tratament conservator.

32. Din totalul pacienţilor, la care au fost indicaţii pentru rezecţie apicală, ponderea femeilor este mult mai mare ca cea a bărbaţilor, fapt justificabil pe de o parte prin frica inerentă de operaţie ca manoperă în sine, frică mai mare la bărbaţi (oricât ar părea de paradoxal), şi pe de altă parte de preocuparea mai intensă a femeilor de sănătate oro-dentară.

33. Un număr crescut de cazuri indicate pentru rezecţie apicală se găseşte în jurul vârstelor de 20 şi de 40 de ani; pe de altă parte, se observă faptul că vârsta a IlI-a reprezintă o excepţie în ceea ce priveşte indicaţiile rezecţiei apicale, iar vârstele mici nu beneficiază de această intervenţie

34. În ceea ce priveşte cazuistica legată de rezecţiile apicale, din Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială, diagnosticele la venire au fost, pe departe, cele de

28

osteită periapicală termen folosit generic, pentru radiotransparentele periapicale, mai ales de către medicii de practică generală, urmate fiind de chisturi, şi granuloame.

35. Din intervenţiile din Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială, diagnosticul care reprezintă majoritatea covârşitoare a indicaţiilor de rezecţie apicală îl reprezintă osteita cronică periapicală. Acest diagnostic este urmat la mare distanţă de granuloame şi chisturi, ca patologie odontală. Celelalte diagnostice sunt în număr foarte redus, constituind practic excepţii.

36. Stomatologul de practică generală care intâlneşte o problemă endodontică care, în opinia sa nu poate fi tratară prin tehnici ne chirurgicale, va trimite de obicei pacientul la chirurgul oral/maxilo-facial pentru chirurgia periapicală.Cauzele cele mai frecvente sunt inflamatia periapicală cronică, vizibilă pe radiografie ca o radiotransparenţă, în combinaţie cu un canal radicular, cu acces coronar restricţionat.

37. Din perspectivă endodontică, chirurgia periapicală este indicată doar atunci când s-a încercat realizarea unui tratament de bună calitate, dar nu a putut fi finalizat, sau în cazul în care nu s-a produs vindecarea după tratament.

38. Un set de 75 radiografii ale pacienţilor trimişi pentru chirurgie periapicală de către medicii din reţeaua stomatologică a judeţului Suceava, au fost colectate pe o perioadă de 3 luni. În general, radiografiile au fost recomandate de către medicul de reţea. Radiografiile au fost evaluate independent de către un chirurg OMF, un endodont şi un stomatolog de practică generală (medic specialist).

39. Evaluând radiografiile disponibile, observatorii au considerat ca indicaţii reale pentru chirurgia endodontică doar 40-65% din cazurile trimise. restul fiind posibil de retratat endodontic

40. Semnificativ. endodontul şi medicul de practică generală, au considerat realizabilă retratarea , mult mai frecvent, în comparaţie cu chirurgul oral. poziţia dintelui neavând influenţă asupra raţionamentului

41. În patogeneza indicaţiilor de rezecţie apicală intră, fără doar şi poate, condiţiile puţin propice unei terapii endodontice "ca la carte" cum ar fi respectarea normelor de asepsie şi antisepsie cerute de o intervenţie endodontică.

42. Se constată însă o prevalenţă deosebit de mare a osteitei cronice periapicale. În aceste cazuri, nici nu se mai tentează terapia endodontică, fie din comoditate, fie din raţiuni financiare (materialele şi substanţele medicamentoase care ar putea trata pe cale endodontică această afecţiune fiind costisitoare), şi se trece direct la indicaţia de rezecţie apicală.

43. În general endodontul a considerat mult mai mulţi dinţi ca acceptabili pentru retratare decât generalistul sau chirurgul OMF. aceasta sugerează că specializarea şi experienţa influenţează foarte mult decizia terapeutică.

44. Un procentaj substanţial din cazurile trimise pentru chirurgie endodontică au fost considerate ca fiind nefondate, fapt ce confirmă presupunerea că pacienţii cu probleme endodontice au fost trimişi pentru tratament chirurgical mult mai adesea decât este necesar, conform datelor oferite de examenul radiologic. În studiul nostr,. bazat pe examinarea radiografică, au fost considerate ca fiind indicaţii reale pentru chirurgia periapicală 40-65% din cazuri, celelalte putând fi rezolvate fără tratament chirurgical .

29

45. Deşi rata de succes a retratării endodontice nechirurgicale este mai scăzută decât în cazul tratamentelor de novo, pot exista şi alţi factori care influenţează decizia de a trimite cazuri care par apte pentru retratare.

46. Probabil că în multe cazuri, medicul care a recomandat chirurgia endodontică poate să fi considerat retratarea o procedură dificilă şi cronofagă. Este totuşi chestionabilă din punct de vedere etic dacă această motivaţie este validă atunci când se recomandă procedura chirurgicală.

47. Deoarece principala cauză a inflamaţiei periapicale este de natură endodontică,

tratamentul chirurgical nu poate fi considerat de elecţie, deoarece nu debridează canalul radicular. aşa cum face terapia endodontică

48. Niciodată chirurgia periapicală nu trebuie realizată înainte de a se fi realizat tratamentul convenţional canalar nechirurgical. În practică însă din multiple motive, această interpretare nu este intotdeauna adevărată deoarece factori precum costul, tipul de asigurare medicală, îndemânarea operatorului şi durata tratamentului pot juca un rol important.

49. Pornind de la principiul biologic care s-a impus în practica medicală în general şi în practica stomatologică în special, mi-am propus să evaluez şi o serie de metode terapeutice, în parodontitele apicale cronice care să determine dacă este posibilă vindecarea periapicală şi prin tratament conservator, ca o alternativă a tratamentelor chirurgicale radicale.

50. Lotul pe care s-a efectuat studiul a cuprins un număr de 72 de cazuri ce prezentau

granuloame periapicale din care 25 epiteliale şi 47 conjunctive, 49 de cazuri prezentau abcese periapicale cronice cu imagine radio transparentă neconturată de tip osteitic, 15 cazuri prezentau chisturi periapicale de dimensiuni reduse, conform examenului Rx realizat preoperator.Manoperele terapeutice au fost efectuate după un protocol operator standard ce a cuprins şi medicaţie canalară pe bază de hidroxid de calciu.

51. Urmărirea pe o perioadă de 6-12 luni a cazurilor luate în studiu a relevat atenuarea / dispariţia radiotransparenţei periapicale, în funcţie de dimensiunea procesului periapical şi reactivitatea organismului. Urmărind evoluţia cazurilor am constatat că o instrumentaţie chemo-mecanică a canalelor radiculare trebuie să fie completă în prima şedinţă, instrumentarea parţială alterând echilibrul florei bacteriene în favoarea celei patogene fapt ce ar putea favoriza dezvoltarea inflamaţiei periapicale.

52. Ori de câte ori patologia periapicală a subzistat, în condiţiile unui tratament

endodontic considerat ca fiind corect, s-a recomandat rezecţia apicală pentru îndepărtarea focarul patologic apical şi periapical, şi pentru crearea condiţiilor de vindecare a proceselor patologice periapicale. Materialul folosit în studiul de evaluare a vindecării post rezecţie apicală l a fost compus din 120 cazuri care au fost supuse chirurgiei periapicale

30

53. Un număr total 114 cazuri au fost urmărite pe toată perioada de observaţie, dintre 93 au fost considerate succes (91.2%) şi 9 (8.8%) au fost considerate eşecuri, dupa perioada de observaţie .Pe baza rezultatelor clinice, corelate cu evaluarea radiografică s-a realizat următoarea clasificare a vindecării apicale post rezecţie apicală, după perioadă de observare minimă de un an : Grupa 1 – Vindecare completă -85 de cazuri

Grupa 2 – Vindecare incompletă (ţesut cicatrizat) -15 cazuri

Grupa 3 – Vindecare incertă - 5

Grupa 4 – Vindecare nesatisfăcătoare (eşecuri)-4

54. Vindecarea ce are loc dupã rezecţia apicală include repararea tuturor componentelor pariodontale : cementul, ligamentul desmodontal,osul. Vindecarea cu cicatrice fibroasã arată de obicei un defect în osul cortical. Anchiloza poate fi un mod de vindecare cicatricială. Ţesuturile parodontale adiacente rãdãcinii obturate pot fi fãrã schimbãri inflamatorii sau cu diferite grade de inflamaţie. În unele cazuri se poate produce proliferare epitelială în ţesutul periapical moale sau acoperind suprafaţa rãdãcini. Este posibil ca mãduva osului periapical pânã la cicatrice să fie înlocuită de ţesut fibros.

55. Rezultatul procedurilor din chirurgia endodontică uzuală este evaluat prin măsuri clinice şi radiografice. Deoarece, din punct de vedere clinic, o inflamaţie periapicală cronică este foarte adesea fără simptome, doar o evaluare clinică a vindecării are o valoare limitată, în timp ce radiografia, pe de altă parte, poate să reflecte schimbările histologice în regiunea periapicală.

56. În vindecarea apreciativă post chirurgie periapicală, doi factori pot să complice interpretarea radiografiilor. Mai întâi, prezenţa uzuală a ţesutului cicatrizat fibros periapical în zona intervenţiei care, în contrast cu terapia endodontică conservativă, împiedică interpretarea radiografică. În al doilea rând, o linie de secţiune oblică a rădăcinii face imposibil să se demonstreze radiografic vreo schimbare a ţesutului adiacent obturaţiei radiculare

57. În aprecierea vindecării post rezecţie apicală, criteriul radiografic utilizat a presupus evaluarea unor parametri precum: lăţimea spaţiului parodontal sau a rarefierii,prezenţa şi lăţimea lamina durei sau marginea osului compact marcând spaţiul parodontal sau o rarefiere,grosimea laminei dura în părţile laterale ale parodonţiului, conturul rarefierii,dispunerea rarefierii în raport cu apexul,forma extinderii rarefierii din spaţiul parodontal,structura osoasă la nivelul rarefierii apicale,structura osoasă perifierică laminei dura sau rarefierii,resorbţia radiculară (inflamatorie sau de înlocuire), mărimea rarefierii în comparaţie cu o radiografie anterioară luată după operaţie.

31

58. Grupul cu vindecare completă a inclus 85 de cazuri, la care am întâlnit re-formarea a unui spaţiu parodontal, ceea ce înseamnă că lamina dura trebuie să fie continuă în jurul apexului. Lăţimea spaţiului parodontal în regiunea apicală a fost lărgită până la de două ori faţă de cea normală în jurul părţilor neincluse a rădăcinii. S-a tolerat un mic defect în lamina dura (maxim 1mm2) apropiat de zona de rezectie a rădăcinii radăcinii.Cavitatea osoasă era umplută cu os, deşi aceasta putea să nu aibă aceeaşi radiocapacitate şi structură ca osul neimplicat.

59. În grupa cu vindecare incompletă (15 cazuri) exista o rarefiere care, comparată cu o radiografie post-operativă, putea să fi scăzut în mărime ori să fi rămas staţionară. Adesea structura osoasă nu se putea recunoaşte în rarefiere. Periferia rarefierii a fost adesea asimetrica şi demarcată de o margine de os compact. Legătura dintre rarefiere şi spaţiul parodontal avea formă angulară. Osul din jurul rarefierii arăta fie o structura bine conturată, fie zone cu trabeculaţie largă, avănd zone radiotransparente.

60. În cazurile în care s-a produs regenerarea osului, lamina dura apărea în jurul apexului, izolând o rarefiere în os. Dacă inflamaţia era prezentă, tranziţia din spaţiul parodontal spre zona de rarefiere avea formă de pâlnie; conturul rarefierii fiind adesea circular.

61. Grupa de vindecare incertă a reprezentat cazurile cu un grad anume de regenerare a osului, în aşa fel că rarefierea originală părea să fi scăzut în comparaţie cu radiografia post-operatorie sau din timpul perioadei de evaluare. Dimensiunea rarefierii avea în general o lărgime de două ori mai mare decât spaţiul parodontal normal.

62. Vindecare nesatisfăcătoare (eşecuri) : Semnele radiografice a acestei grupe au fost aceleaşi ca şi cele ale vindecării incerte, cu excepţia că în acest caz, rarefierea a fost ori lărgită ori neschimbată în comparaţie cu o radiografie post-operatorie.

63. În ceea ce priveşte corelaţia dintre simptomele clinice şi criteriile radiografice pentru evaluarea vindecării, pe durata perioadei de evaluare, dintre cei 114 pacienţi, 27 au prezentat simptome obiective şi 33 simptome subiective, după ce au fost urmăriţi mai mult de un an după intervenţia chirurgicală . Atât simptomele subiective cât şi obiective au fost concentrate în grupa vindecării nesatisfăcătoare. Dintre cele 19 cazuri cu simptome subiective în grupele cu vindecare completă şi incompletă, 11 prezentau sensibilitate la nivelul dintelui sau a regiunii apicale. Opt cazuri aveau simptome periodice vagi sau greu de definit.

64. Criteriile radiografice descrise sunt capabile să diagnostice prezenţa ţesutului cicatrizat cu siguranţa de 90%. Prezenţa ţesutuli cicatrizat nu are importanţă clinică, atât timp cât nu este inflamat. Variabila radiografică – o extindere în formă de pâlnie a spaţiului parodontal în rarefiere – pare să indice prezenţa inflamaţiei. Perioada prelungită de vindecare pentru unele cazuri de ţesut cicatrizat ar putea să rezulte din observaţia aparentă că nu s-a produs o regenerare a osului pe toata perioada de evaluare.

32

65. Problema vindecării osului operat este de importanţă majoră, deoarece de starea acestui os va depinde valoarea funcţională a dintelui sau chiar, în ultimă instanţă, succesul sau eşecul intervenţiei. Metodele şi tehnicile mai mult sau mai puţin moderne, executate corect, aduc un plus de calitate plăgii osoase şi deci şi proceselor de vindecare a osului.

66. Calitatea vindecării osoase s-a dovedit a depinde foarte mult de: calitatea inciziei şi a decolării, îndepărtarea completă a ţesuturilor patologice, calitatea suturii, starea de sănătate a pacientului.Nu cu totul surprinzător este faptul că o intervenţie executată corect are şanse mari de reuşită indiferent de dintele de operat şi de sexul pacientului.

67. În acest context importanţa calităţii radiografiilor ar trebui să fie accentuată. În studiul prezent, de obicei doar o singură prezentare a fost disponibilă pentru fiecare rezultat. Dacă radiorafiile făcute în diversele proiecţii ar fi disponibile, s-ar putea obţine, fără îndoială, interpretării mult mai exacte.

68. Pentru evaluarea prin mijloace informatizate a vindecării periapicale după rezecţie au fost selecţionate cazuri reprezentative, ale căror radiografii au fost digitizate cu ajutorul unui scanner special pentru filme radiologice. S-au evaluat 228 clişee radiografice pe baza cărora s-au realizat măsurători relative de densitate osoasă şi de a evalua, în corelaţie cu datele clinice, succesul vindecării.

69. Maşina de calcul utilizată a fost PC compatibilă, echipată cu un procesor AMD Athlon la 2200 MHz, 256 MB memorie RAM, 40GB HDD.

70. Mediul de operare a fost reprezentat de Windows XP Professional, Service Pack 2. Pentru analiza comparativă a gradului de afectare a pierderii integrităţii osoase, folosind examenul radigrafic am utilizat programul de computer ACD See ver 6.0.

71. Cu ajutorul acestuia am putut măsura variaţia luminozităţii pe diferite zone ale radiografiilor retro alveolo dentare în cazurile rezecţie apicală.

72. Această variabilă corespunde densităţii osoase existând între acestea o relaţie de directă proporţionalitate, astfel putându-se urmări comparativ distrucţia osoasă sau gradul de refacere osoasă şi osul sănătos.

73. Măsurătorile au fost făcute în zona apexului rezecat, cuprinzând atât apexul, cât şi zona de os înconjurătoare, fiind comparate apoi cu valori măsurate în zone apreciate cu ochiul liber ca fiind sănătoase.

74. Metoda chirurgicală este o terapie radicală, şi datorită mplicaţiilor sale deosebite, este de dorit să aibă finalitatea urmărită în cât mai multe situaţii. Cu toate acestea,

33

există un număr de cazuri ce prezintă o vindecare osoasă manifestată radiologic sub 80%, ceea ce înseamnă practic fie persistenţa unui proces inflamator - infecţios, fie o regenerare tisulară necorespunzătoare. Din ipotezele menţionate ca sursă a unei vindecări osoase sub aşteptări, cea de a doua pare a ridica probleme mai deosebite.

75. Deoarece un mod util de a evalua o metodă chirurgicală este de a studia cauza eşecului, am incercat să identificăm şi posibilele cauze ale eşecului după chirurgica endodontică, sens în care am evaluat 89 de cazurile considerate eşec (28 nesigure cu o perioadă de observatie de 4 ani, sau mai mult si 41 nesatisfăcătoare), dintre cazurile iniţiale luate in studiu . de asemeni studiul histologic a constat din 9 piese operatorii obţinute de la cazurile considerate vindecare incertă/nesatisfăcătoare, ca urmare a necesităţii de reintervenţie .

76. Cazurile urmărite un timp lung după intervenţia chirurgicală pot arăta complicaţii ce pot să nu aibă nici o conexiune cu terapia chirurgicală endodontică: fractura rădăcini, formarea unei pungi parodontale, percolarea obturaţiei radiculare, ori o perforare mecanică a rădăcinii pentru aplicarea de dispozitive corono-radiculare .

77. Printre cauzele esecului ce pot fi atribuite tehnicii chirurgicale pot fi de asemenea incluse o tehnica operatorie necorespunzătoare sau o insuficientă cunoaştere a anomaliilor rădăcinii. Descoperirile făcute în cercetările noastre arată că o curăţire insuficientă şi obturaţia radiculară incorectă sunt cele mai frecvente cauze ale resorbţiei inflamatorii periapicale.

78. Se poate concluziona că rolul obturării insuficiente a rădăcini în inflamaţia periapicală, aparent este datorată, înainte de toate, prezentei rămăşitelor ţesutului necrotic, infectat sau nu, în spaţiul dintre obturaţia radiculară şi peretii canalului.În 3 cazuri în care chistul a fost diagnosticat în timpul operatiei, o biopsie a arătat reformarea chistului. Aparent, ceva epiteliu al chistului a fost lăsat în timpul intervenţiei iniţale. Aceasta accentuează importanţa unei îndepărtări corecte a învelişului căptuselii chistului

79. Eşecuri ale rezecţiei apicale apar şi în cazul în care nu se respectă indicaţiile acesteia şi nu se evaluează corect toate elementele de care depinde succesul intervenţiei (dinte, suport osos, starea generală a pacientului).

80. O altă cauză de eşec o constituie nerespectarea contraindicaţiilor privind efectuarea rezecţiei apicale în cadrul unor afecţiuni generale care vor expune la complicaţii sau nu vor permite restructurarea reparatorie osoasa şi recuperarea morfofuncţională a dintelui.

81. Cauzele cele mai frecvente ale eşecurilor rezecţiei apicale sunt rezecţia insuficientă care secţionează apexul incomplet lăsînd porţiuni cu canaliculi infectaţi şi cement necrotic, rezecţia completă dar fără îndepărtarea apexului, rezecţia întinsă lăsînd o rădăcină prea scurtă, simpla secţiune parţială în grosimea rădăcinii sau lezarea rădăcinilor dinţilor vecini.

34

82. În Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială- Ambulator - Iaşi în care rezecţia apicală constituie o intervenţie de rutină, luînd în considerare factorii expuşi, în afară de cîteva complicaţii inflamatorii care s-au rezolvat fie prin antibioterapie fie prin drenarea şi ulterior meşarea cavităţii postoperatorii şi cicatrizarea prin granulare per secundam toţi dinţii la care s-au efectuat rezecţii apicale au beneficiat de recuperare morfo-funcţională normală.

83. Rezecţia apicală este o tehnică valoroasă de păstrare pe arcadă a unor unităţi odonto-parodontale altminteri compromise din punct de vedere morfologic şi funcţional

consideraţii asupra tratamentului chirurgical versus tratamentul ...

Documents

Transcript of consideraţii asupra tratamentului chirurgical versus tratamentul ...