Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie din Republica Moldova

n stomatologia moderna, sterilizarea si dezinfectia canalelor radicularea reprezinta o problema signifianta, deoarece in gangrena pulpara irigaiile endodontice reusesc sa indeparteze resturile necrozate si infectate doar in canalele principale, accesibile instrumentarului endodontic. In conditiile tehnicilor actuale, canalele secundare si canaliculele dentinare, iar uneori chiar si portiuni din canalele principale cu malformatii anatomice sau curburi accentuate, raman incomplet debridate de acest material organic, care constituie drept o sursa remanenta de infectie. Functiile principale ale tratamentului intracanalar sunt:

1.antiseptizarea- care previne sau opreste multiplicarea microorganismelor in tesuturile vii. 2.dezinfectia-eliminarea microorganismelor patogenice, prin utilizarea metodelor chimice sau fizice. Ea implica metode mecanice, prin utilizarea irigarilor si a pansamentelor locale.

Contextul clinic in care aplicam medicatia endodontica este variat si complex, deoarece pot interveni o serie de factori care predispun la infectie sau impiedica sterilizarea canalelor si procesul de vindecare periapicala:1. Resturile tisulare necrozate care pot impiedica atat sterilizarea canalelor cat si videcarea parodontiului apical.2. Microtraumatismele ocluzale, care uneori impun slefuiri selective pentru scoaterea dinocluziepe perioada tratamentului endodontic.3. Spatiile din canale, care impiedica contactul direct al medicamentului cu tesuturile, pentru a-si exercita actiunea.4. Secretia din canale, stiut fiind ca orice exsudat trebuie:- lasat sa dreneze, in parodontitele apicale acute exsudative;- indepartat cat mai des din canal, de 1-2 ori pe saptamana, in cazul parodontitelor apicale cronice, sau mai frecvent, intr-o parodontita apicala acuta exsudativa, dupa trecerea fazei acute.Inainte de obturarea canalului, medicatia intracanalara este utilizata pentru a reducenumarul microbilor, crescand astfel sansele de succes. Pe cand instrumentarea joaca cel maiimportant rol in timpul etapei de controlmicrobian din cadrul tratamentului de canal,medicatia intracanalara este un important adjuvant necesar pentru realizarea unei dezinfectiiconsecvent. Medicatia intracanalara poate fi clasificata in solutii de irigare saumedicamente ce raman in interiorul canalului intre programari.IRIGANTIIHipocloritul de sodium-este cel mai folosit irigantintracanalar avand atat effectantimicrobian, cat si de solubilizare a tesutului organic. Hipocloritul de sodiueste auto-limitatin ceea ce priveste capacitatea lui antimicrobiana si de aceea trebuie reimprospatat cat defrecvent se poate. Nu trebuie fortat dincolo de apex,pentru ca este toxic sipoate provocanecroza tesutului periapical. De asemenea au fost propuse variatii de concentratie pentrufolosirea acestui irigant intre 0,5% pana la 5,25, el devenind puternic iritantla o concentratiede peste 6%.Acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA 17%) este un agent dechelare frecvent folosit inasociere cu Hipocloritul de sodiupentru a indeparta detritusul dentinarramas dupainstrumentare. Actiunea sa antibacteriana este slaba, areinsa actiune demineralizanta sidecalcifianta la nivelul dentinei pericanalare si dupa un contact prelungit poatedeterminaeroziuni dentinare.Clorhexidina 2%este un alt irigant efecient, folosit impotriva microorganismelor dincanalul radicular. Este mai putin toxic incomparatie cu Hipocloritul de sodiu, dar iilipsestecapacitatea de a dizolva tesutul organic. Este lavaj de indepartare a NaOCl inainte deobturatia de canal cu materiale adezive.MTAD este un amestec de Doxiciclina, Acid citric si Tween 80, avando puternicaactiune antiseptic si de eliminare a detritusului dentinar remanent. Se foloseste in alternantacu NaOCl, deoarece MTAD nu este dizolvant tisular.

MEDICATIA DINTRE PROGRAMARIHidroxidul de calciu- reprezinta tendinta actuala atratamentului medicamentos ingangrene pulpara si in parodontita apicala cronica.Proprietati:-Inducerea formarii de tesut calcificat-Actiune antimicrobiana atat asupra germenilor gram pozitiv cat si gram negativ-Descompunerea materialului necrotic-Eliminare asecretiei persistente din canale-Controlul resorbtiei radiculare-Biocompatibilitate tisulara-Ph alcalinIndicatii:-Necroza, gangrena pulpara simpla si parodontita apicala cronica-Resobtie radiculara externa si interna-Apexificare-Fracturi orizontale-Cai false-Fractura orizontala inchisa-Dupa replantarea unui dinte avulsionatModul de prezentare al hidroxidului de calciu poate fi pasta sau pulbere si lichid. In endodontie se folosesc paste care nu fac prizein canal (Pulpdent; Reogan )sau se poateprepara extemporaneu din pulbere dehidroxid de calciu si sulfat de bariuin amestec cuapa distilata / ser fiziologic / xilina /clorhexidina, pana la consistenta dorita.ANTISEPTICELEIndicatii:-Lavaje edodontice in cadrul tratamentului mecano-chimic-Pansamente temporare intre sedintele de tratament-Lavaje dinte-fistula-Dupa paste cu antibiotice care nu continantifungice-Asociate cu agenti fizici: diatermie, ionoforeza1. Aldehide- sunt substante cu actiune antiseptica al caror efect se implica prin blocarea radicalilor amino ale proteinelor celulare bacteriene.a) formocrezol (formaldehida 19%, crezol 35%, apa 46%, glicerina ) in pansament.b) formaldehida- este un gaz solubil in apa, solutia de 40% fiind cunoscuta sub denumirea de formol. Fixeaza si denatureaza proteinele din bacterii, puternicefect antiseptic, inactiveaza ptomainele. Solutiile de formaldehida sunt dezinfectanti puternici, dar si foarte toxici, de aceea ea se asociaza des cu fenoli(tricrezol de exemplu). Actiunea sa antimicrobiana este de tip bacteriostatic si se exercita prin intermediul vaporilor eliberati din pansamentul endodontic, cel putin 24 de ore. Formaldehida are dezavantajul unei mari toxicitati, motiv pentru care in contact cu tesuturile moi produce o puternica reactie inftamatorie, iritatanta, urmata de necroza. Chiar sub forma de vapori, cum actioneaza in pansamentele endodontice, poate genera parodontite apicale acute hiperemice datorita marii capacitati de difuziune, care se mentine in pofida efectului coagulant.2. Halogeni se caracterizeaza printr-un potential dezinfectant invers proportional cu masa lor atomica si pot genera reactii alergice.

a)Solutie de hipoclorid de sodiu NaOCl 0.5%-5.25%, irigare- in stomatologie folosim cloramine (lavaje endodontic pentruproprietatile sale antiseptice), hipocloritul de sodiusi clorhexidina. Gelul cu clorhexidina sepoate folosi simplu sau in combinatie cu hidroxidulde calciu pentru o actiune antimicrobianacrescuta;b)Solutie apoasa de iod I2 2% in solutie de iodura de potasiu KI 5% pentru irigare si pansament de scurta durata, paste antiseptice cu actiune temporara in tratamentul necrozei,gangrenei, parodontitei apicale cornice, in tratamentul de canal al dintilor temporari subformade pasta iododoformata Walkoff. Este cea mai putin toxica si iritanta solutie endodontica, dar poate genera colorari si reactii alergice. lodoformul, unul din cele mai vechi antiseptice folosite in endodontie, si-a restrans practic indicatiile doar la prepararea unor paste medicamentoase prozorii, rezorbabile sau a unor obturatii de canal de durata in asociere cu eugenatul de zinc sau cimentul fosfat de zinc. c) Solutia Walkoff- (iodoform, dorfenol, timol 3-5%, oxid de zinc) este o pasta rezorbabila, indicata in schema clasica de tratament endodontic medicamentos al parodontitelor apicale cronice nefistulizate, la care nu putem sista secretia de pe canale prin antisepticele cunoscute. Plasata provizoriu in canalele radiculare cu acul Lentulo, pentru 2-3 saptamani sub pansament ocluziv, de regula sisteaza secretia gratie efectului antibacterian si stimulant al proceselor reparatoare tisulare locale exercitate de iod.3. Fenoli- sunt dezinfectanti puternici care nu au o putere mare de penetratie tisulara, deoarece precipita proteinele.sunt substante volatile, cu tensiune superficiala scazuta, usor solubile in apa. Fenolul sau acidul carbolic (9 partifenol cu o parte de apa) a fost introdus in endodontie pentru actiunea sa antimicrobiana, de coagulare a proteinelor si unusor efectanestezic de suprafata. Pentru stomatologie se foloseste sub diversecombinatii:*solutie Walkoff (monoclorfenol, camphor, mentol) - puternicbacteriostatic, iritant pentrutesuturile periapicale si potential antigenic;*tricrezol (2,3,4 metilfenol) - este de 3 ori mai activca fenolul, dar mai putinactiv caformolul;*crezophen (paramonoclofenol, hexaclorofen, timol, dexametazona) -tolerabilitateperiapicala ameliorate, penetrabilitate bunaa) Fenol camforat- fenol 30%, camfor 60%, etanol 10%, pansament. Mai este numita si solutia Chlumsky. Fenolul camforat, obtinut prin dizolvarea fenolului in camfor si alcool, detine proprietati antibacteriene si este mai putin toxic, datorita mecanismului de eliberare lenta a fenolului din solutie. De subliniat ca toxicitatea sa tisulara este mai redusa decat a multor antiseptice uzuale in tratamentele endodontice, precum paramonoclorfenolul, tricrezolformalina, cresatina sau solutia iodo-iodurata 2%.b)PMCP- crezophen (paramonoclofenol 2%, hexaclorofen, timol, dexametazona) tolerabilitate periapicala ameliorate, penetrabilitate buna, solutie apoasa pentru irigare.c)CMCP-para-mono-clorfenol camforat, camfor 65% PMCP 35%, pansament.d)Eugenol- este un antiseptic si analgezic ceva mai iritant decit uleiul de cuisoare din care se extrage. Se aseamana dupa compozitia chimica cu fenolul, dar are un potential iritant mai mare. Se utilizeaza in pansament.

4. Clorhexidina- digluconat de clorhexidina in solutie apoasa de 0.12%- 2%, pentru antiseptizare si in irigarile canalelor.5. Dexametazona si betametazona - au o durata de actiune lunga (timp de injumatatire biologic de 36-54 ore) si o potenta foarte mare, fiind de aproape 25 ori mai active decat hidrocortizonul. Se utilizeaza in tratamentul medicamentos endodontic.Antibioticele in terapia intracanalaraIn tratamentele enodontice moderne pastele cu antibiotic sunt evitate din cauza capotselecta rezistenta microbiana si pot avea efecte alergene. Au fost folosite paste cu antibiotic pebaza de Metronidazol, Penicilina, Clindamicina, Ciprofloxacin, Tetraciclina pentru actiunea lorbacteriostatica si bactericida, insa studiile recente confirma superirioritatea hidroxidului de calciu. Se pot folosi paste cu antibiotic inasocoiere cu costicosteroizi (Ledermix; Pulpomixin), cu enzime sau antifungice.Corticoizii sunt folositi pentru actiunea lor de reducere a dureriide la nivelul pulpei dintilor vitali, fiind ineficienti in tratarea dintilor devitali. Au efect favorabil in fazade debut a inflamatiei, dar in faze tardive intarzie vindecarea, scad numarul de fibroblasti, perturbasinteza de colagen si secretia de anticorpi.Pasta PBSCeste frecvent folosita de medicii stomatologi, contine: Penicilina-efectiva impotriva bacteriilor gram pozitive.

Bacitracina-efectiva impotriva bacteriilor rezistente la penicilina.

Streptomicina-efectiva impotriva bacteriilor gram negative.

Caprilat de sodiu-actiune fungicida.

- Actual,Nistatinul inlocuieste caprilatul de sodiu

PBSC si-a pierdut din importanta in infectiile usoare bacteriene, restrangandu-si in prezent indicatiile doar in infectii grave, unde se manifesta rezistenta la alte antibiotice.Sulfonamide: sunt folosite in amestec cu apa distilata sterila,aplicate intracanalar ,in cazul abceselor periapicale acute.

Dezavantaje: au fost raportate coloratii galbui ale dintilor dupa folosire.

Pasta Grossman (Grossmans paste)

Contine: Penicilina G potasica 1.000.000 unitatiBacitracina 10.000 unitati

Sulfat de streptomicina 1.0 gram

Caprilat de sodiu 1.0 gram

Silicon fluid 3ml

Orice alt substituent trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

Sa fie activ d.p.d.v bacteriologic impotriva tuturor bacteriilor

Sa nu irite tesuturile periapicale

Sa fie usor de folosit intracanalar(ca irigant)

Sa nu sensibilizeze pacientul -dezvoltarea rezistentei bacteriene.

Utilizarea antibioticelor pentru sterilizarea canalelor radiculare, sub forma pansamentelor endodontice, urmeaza regulile generale ale oricarei antibio-terapii locale. De aici decurge marele risc al reactiilor de sensibilizare sau de formare a unor tulpini microbiene rezistente.Rezistenta microbiana, indiferent daca este naturala sau dobandita, se manifesta prin ineficienta antibioticelor asupra microorganismelor. Ea este favorizata de o concentratie prea mica, inactiva, a antibioticului, de o durata prea scurta de actiune, sau de o mare concentrare a germenilor in canalele radiculare.

De aceea, in tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple sau complicate se folosesc de preferinta antibiotice cu mecanism de actiune bactericid, toxice la administrarea pe cale generala, dar bine tolerate tisular in administrare locala, avand o capacitate alergizanta redusa, cum ar fi baci-tracina, asociata cu neomicina sau polimixina.Pentru a actiona eficient in sterilizarea medicamentoasa a canalelor radiculare, preparatele comerciale sau magistrale complexe pe baza de antibiotice trebuie sa respecte urmatoarele conditii:

- folosirea preferentiala a unor antibiotice bactericide, cu o buna histo compatibilitate si potential alergizant minim;- utilizarea preferentiala a unor asocieri de antibiotice care sa acopere un spectru antimicrobian cat mai intins;- utilizarea unor antibiotice active pe microflora patogena specifica gangrenei pulpare (bacili anaerobi gram-negati din genul Bacteroides);- doza de administrare corespunzatoare.

- stoparea antibioticelor la care s-a dezvoltat rezistenta microbiana;- caile de administrare, prin alegerea antibioticelor capabile de realizare a unor concentratii active in aplicatii topice, la locul de actiune (bacitracina, neomicina, polimixina B);- utilizarea antimicoticelor, cum ar fi caprilatul de sodiu, acidul propilenic, glicolul, 8-oxichinoleina sau a antibioticelor cu rol antimicotic (stamicin); in cazul pastelor de antibiotice lipsite de componenta antimicotica, in practica curenta, dupa indepartarea antibioticelor din canal urmeaza o sedinta de pansament endodontic cu p-monoclorfenol camforat, care se stie ca exercita si o actiune antimicotica;- utilizarea unor substante antiinflamatoare nespecifice (corticoizi) pentru amendarea sindromului dureros parodontal apical sau prevenirea lui, ca consecinta a tratamentului biomecanic;- utilizarea enzimelor (de regula, proteolitice) oare, in urma descompunei proteinelor degradate si reducerii gradului de legare proteica a antibioticelori potenteaza efectul prin cresterea difuzibilitatii si a concentratiei active locale;- alegerea unui excipient care sa asigure o difuzibilitate maxima, cum sunt cei hidrosolubili (metilsilicona, etilenglicolul sau carboximetilceluloza), care intrunesc si avantajul de a putea fi mai usor indepartati de pe canalAbces Remedy Past

Past radioopac pentru obturarea temporar a canalelor radiculare infectate, are efect i efect antiseptic. Este o past temporarp de umplere a canalului radicular. Se folosete la dezinfectarea canalului radicular in tratamentul pulpitei cronice ulcerativ (K04.4) i necroz pulp (K04.1);

umplere temporar a canalelor infectate dup Pulpectomie.

MOD DE UTILIZARE

Pulpectomie sau necrectomi urmat de tratament mecanic i farmacologic pe canalul uscat.

Dup necrectomie, materialul este lsat sub bandajul de cel puin 7 zile. n acest timp, a redus semnificativ durerea i contaminarea bacterian. Dac este necesar, o umplere temporar poate fi repetata de 1-2 ori la intervale de cteva zile.

Preparatele actuale n pofida faptului c, conin paraformaldehida, de exemplu, Abces Remedy componen: [praf de paraformaldihid 1,1%, oxid de zinc, sulfat de bariu-penru contrastul roentgen i lichid (formaldehid 43,8%, crezot i timol)], n final apar ca componeni deja formai, care dein proprieti bactericide i antiseptice i doar parial conduc la cristalizarea esutului radicular.

Eugenolul este un alt remediu utilizat frecvent n tratamentul formelor distructive de periodontit apical cronic i cunoscut pentru facultatea sa de a stimula procesele de osteoneogenez. Acest preparat este folosit i ca substrat n obturarea radicular curativ [ .., .., 1996; Tepel J., 1994]. El este folosit ca baza lichid pentru unele silere de obturaie permanent.

Glucocorticoizii se administreaz n terapia intracanalar pentru aciunea lor nespecific de inhibare a proceselor inflamatorii exsudative [Barker B.C., 1971,1972; .., 1990; Abbot P.V., 1992; Kaufman E., 1994; Nicolaiciuc V., 1997], a celor necrotice i proliferative. Pansamentele sau obturaiile pe canal, care conin corticosteroizi, fiind administrate n tratarea periodontitei apicale cronice distructive, demonstreaz urmtoarele proprieti: -intrzie procesul de regenerare osoas prin reducerea numrului i funciei fibroblatilor; - perturb sinteza colagenului i inhib procesul de sulfatare a proteoglicanilor substanei fundamentale; - inhib reaciile inflamatorii i imune defensive, fagocitoza i sinteza interferonului; - stagneaz procesul de elaborare a matricei proteice osteoide.

Drept remediu, ce consolideaza aceste preparate este folosit pe larg Endomethasone, avnd n componea sa (praf - dexametazon 0,01gr, hydrocortizon acetat 1,00 gr, timol iodat 25,00 gr, la fel i paraformaldehid 2,2 gr i lichid - eugenol 91 ml, ulei de ment 4,5 ml, ulei de anis 4,5 ml), manifestnd proprieti antiseptice determinate de paraformaldehid i antiinflamatorii datorate dexametazonei i hydrocortizonului acetat.

La moment, n stomatologia modern pe larg sunt ntrebuinate preparatele ce conin rini aminoepoxide[7]. Spre deosebire de preparatele descrise anterior, aceste remedii asigur autoadezivitate i concomitent, manifest proprieti de sigilare foarte pronunate. Astzi, ele sunt un standard mondial pentru obturaea canalelor radiculare. Unul dintre remediile de acest tip, recunoscute la nivel mondial, este AH plus.

Cercetrile clinice realizate n terapia de canal a periodontitelor apicale acute, i celor cronice, pulpitelor acute i cronice au ajuns la momentul, ca nu numai silerul, dar i fillerul determin rezultatele tratamentului endodontic. Ca filler este folosita gutaperca, indiferent n ce faz se afla ea - sau .Bibliografie:

1. Principii si decizii terapeutice in endodontie, Iasi 2008, Anca melian, Gabriel Melian, Gabriela Geletu, Maria Vataman, pag. 42-45.

2. Endodontie clinica si practica, Bucuresti 2004, Andrei Iliescu, Memet Gafar.

3. http://www.esanatos.com/ghid-medical/odontologie/tratamentul-inflamatiilor-pulpare/sterilizarea-canalelor-radicul42637.php4. Ghid de practica in endodontie, Bucuresti 2010.5. http://www.esanatos.com/print.php?ida=87336. http://www.slideshare.net/PARTHPMT/intra-canal-medicaments7. Anil Kohli ,Text Book ofEndodontics, 20102.8. Ioan Valeriu Cherlea, Endodontie, EdituraCermaprint, 20103.9. Martin Trope, Gilberto Debelian, Manual de endodontie pentru medicul dentist,EdituraQuintessenz Verlags-Gmbh