Carte Endodontie

195
 UNIVERSITATEA DE VEST “ VASILE GOLDIŞ “ ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ DISCIPLIN A DE ODONTOLOGIE – PARODONTOLOGIE MUGUR-GEORGE POPESCU ENDODONŢIE noţiuni avansate curs pentru studenţii anului V 2004

description

carte endo

Transcript of Carte Endodontie

Page 1: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 1/195

 

UNIVERSITATEA DE VEST “ VASILE GOLDIŞ “ ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

DISCIPLINA DE ODONTOLOGIE – PARODONTOLOGIE

MUGUR-GEORGE POPESCU

ENDODONŢIE

noţiuni avansate

curs pentru studenţii anului V

2004

Page 2: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 2/195

  2

 

AUTORI:

Mugur-George Popescu, conferenţiar universitar, doctor în ştiinţe

medicale, medic primar, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea

de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad

Alina Son, asistent universitar, medic specialist, Facultatea deMedicină Dentară, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad

COLABORATORI:

Diana Marian, asistent universitar, medic specialist, Facultatea de

Medicină Dentară, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad

Adriana Butaru,  preparator universitar, Facultatea de Medicină

Dentară, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad

Kristina Kuriatko, preparator universitar, Facultatea de Medicină

Dentară, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad

Page 3: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 3/195

  3

 

CUPRINS

Capitolul 1. RADIOLOGIA ENDODONTICĂ

Capitolul 2. TERAPIA OCALEXICĂ

Capitolul 3. URGENŢE ENDODONTICE 

Capitolul 4. CHIRURGIA ENDODONTICĂ

Capitolul 5. ACCIDENTE DATORATE PROCEDURILOR

ENDODONTICE

Capitolul 6. MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR DENTARE

Capitolul 7. RETRATAREA EŞECURILOR TERAPIEI

ENDODONTICECapitolul 8. ENDODONŢIA PREVENTIVĂ: PROTEJAREA

PULPEI

Capitolul 9. INTERRELAŢIILE ENDODONTO-PARODONTALE

Capitolul 10. ALBIREA DINŢILOR VITALI ŞI DEVITALI

Capitolul 11. EVALUAREA SUCCESULUI ŞI EŞECULUI

TERAPEUTIC

BIBLIOGRAFIE

Page 4: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 4/195

  4

Capitolul 1. RADIOLOGIA ENDODONTICĂ

Radiografiile periapicale sunt esenţiale pentru procedurile diagnosticului oral. Radiologia esteimportantă pentru toate aspectele tratamentului endodontic: diagnostic, planul tratamentului,

determinarea perioadei de muncă, controlul procedurilor de obturaţie, şi controalele următoare

ale rezultatelor tratamentului. Tehnicile radiologice se despart în două categorii principale:

metodele radiologice de diagnosticare şi monitorizare a bolii, şi radiografii folosite ca ajutor

tehnic în timpul tratamentului. Capitolul curent prezintă radiologia ca ajutor la diagnosticare,

cu o menţionare limitată a folosirii radiografiilor la controlul tehnic al tratamentului.

În timp ce leziunile inflamatoare acute pot fi recunoscute după semnele şi simptomele

clinice, parodontita apicală cronică mai frecventă este detectată în principal, şi câteodată

exclusiv, prin caracteristicile radiografice.

Deseori diagnosticul radiologic al parodontitei apicale este considerat neînsemnat şi i

se atribuie un statut scăzut şi puţină importanţă. Acest fapt este reflectat de sărăcia

 publicaţiilor care relatează despre detaliile radiografiei periapicale. Oricum, un asemenea

diagnostic apare frecvent în practică, şi bazarea pe interpretarea radiologică la multe dintre

deciziile de tratament (obturaţie radiculară, chirurgie endodontică, extracţie) face evidentă

necesitatea cunoştinţelor extinse şi bazate pe experienţă despre caracteristicile radiologice ale

 parodontitei apicale sunt importante şi pentru practicant, şi pentru specialist. Randamentul dat

de diagnostic poate fi considerat bun şi relativ la riscurile asociate cu radiografia endodontică.

Radiologia parodonţiului apical normal

Apexurile radiculare variază ca morfologie, şi sunt fixate în oase de diferite densităţi şi

texturi. De aceea este dificil să se definească “caracteristici radiologice periapicale normale”.

Cu toate acestea există caracteristici generale ale anatomiei apexului dentar, ale ligamentului

 parodontal (PDL) şi ale laminei dure a alveolei, care au o importanţă decisivă pentru

interpretarea imaginilor de raze X ale dinţilor din fiecare grup de dinţi. În orice caz, peste

aceste caracteristici comune se suprapun variaţii anatomice individuale şi specifice zonei, care

 pot deregla procesele de diagnosticare.

Page 5: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 5/195

  5

Există câteva elemente cheie în anatomia parodonţiului apical şi a structurilor înconjurătoare,

care trebuie evaluate prin radiografie.

 Apexul şi foramenul canalului pulpar.  Apexul dentar cu foramenul apical şi ramificaţiile

 pulpei reprezintă structura cea mai importantă, de vreme ce procesele patologice apar de cele

mai multe ori ca răspuns la infecţia microbiană a sistemului canalului radicular. Folosirea

lichidelor de constrast radio-opace pentru a vizualiza radiografic aceste structuri este

 promiţătoare. Vârful apexului radicular este de obicei într-un unghi cu axa lungă a rădăcinii,

deviind în orice direcţie (mezial, facial, distal, sau lingual). De altfel, foramenul apical se află

de obicei lateral faţă de vârful anatomic al apexului. Aceasta înseamnă că apexul care apare

 pe radiografie reprezintă rar adevăratul nivel al foramenului. În timp ce apexul este în mod

normal rotunjit şi bine definit, pot să apară sau pot să fi apărut procese resorbtive care pot să

ducă la “tocirea” capătului rădăcinii pe radiografie. Resorbţia poate urma deplasării

ortodontice a dinţilor, dar apare frecvent şi în timpul parodontitei apicale cronice, unde poate

să afecteze chiar foramenul. După vindecare suprafaţa resorbită poate deveni netedă, dar

rareori se reîntoarce la starea dinaintea maladiei.

Cimentul. Localizarea radiografică a apexului şi a foramenului se complică mai mult printr-o

variaţie a cantităţii de ciment secundar depus la apexul dintelui după atriţie, abraziune sau

după alte procese fiziopatologice ale coroanei clinice, ducând la extruzia dintelui.

Spaţiul periodontal al ligamentului.  Descrierea radiografică precisă a apexului dentar şi a

împrejurimilor sale osoase este posibilă datorită ligamentului parodontal (PDL). PDL are o

structura radiotransparentă, care oferă un contrast faţă de elementele mineralizate

înconjurătoare. Deşi PDL are o lărgime biologică de bază care previne anchiloza dintelui, el

 poate fi lărgit dacă dintele are mobilitate crescută. Parodontita marginală avansată cauzeazădeseori creşterea mobilităţii dinţilor implicaţi, şi în asemenea cazuri PDL apical poate fi lărgit

substanţial. Rolul PDL este acela de a preveni anchiloza dintelui.

 Lamina dură. Lamina dură este un termen radiografic aplicat marginii corticale a osului aflat

la imediata periferie a spaţiului PDL. Poate fi privită ca o continuare a plăcii corticale (vezi

mai jos). Integrarea ei în fibrele colagene ale PDL o face să pară un perete radio-opac aproape

neîntrerupt în jurul rădăcinii, dar rezervele de sânge, limfă şi nerv pentru pulpă şi PDL trebuiesă treacă prin lamina dură prin canale de diferite mărimi.

Page 6: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 6/195

  6

 

Corticala osoasă.  Ca şi alte oase, maxilarul şi mandibula sunt aşezate în plăcile corticalei

osoase. Apexurile rădăcinii sunt localizate frecvent în apoziţie strânsă fie faţă de plăcile

 bucale/orale, fie faţă de plăcile vestibulare corticale. Apexurile radiculare vestibulare şi

apexurile dinţilor maxilari cu o singură rădăcină ating de obicei placa corticală vestibulară;

incisivul lateral reprezintă o excepţie deoarece apexul lui radicular deviază palatal frecvent.

La maxilar, câteodată corticala osoasă facială este discontinuă deasupra rădăcinilor, lăsând

insule sau şuviţe de PDL suspendate doar în ţesut moale. Această denudare poate să

 pornească de la apex până la parodonţiu, dar poate fi demonstrată cu greu pe radiografii.

Premolarii mandibulari pot fi deseori suspendaţi în osul medular; dacă nu este aşa, apexurile

radiculare mandibulare tind spre placa corticală linguală.

Osul medular.  Organizarea părţii centrale medulare a mandibulei şi maxilarului variază în

structură şi densitate. Modelul trabecular care provoacă aparenţa unei texturi pe radiografii

este tipic fin-granular în maxilar şi mai aspru cu spaţii medulare mai largi în mandibulă.

Organizarea trabeculelor este determinată de stresul funcţional; câteodată se poate vizualiza

suspensia funcţională a dinţilor prin organizarea osului medular.

Structurile anatomice locale. Un număr de structuri anatomice definite ale oaselor şi ale

zonelor înconjurătoare se va suprapune pe radiografiile periapicale.

Canalul incisiv.  Canalul incisiv este o structură în formă de canal localizată central între

incisivii centrali superiori. Poate varia ca mărime şi formă de la o linie subţire până la o

radiotransparenţă în formă de ic sau inimă, câteodată formând un chist.

Cavitatea nazală. Partea superioară frontală a maxilarului formează podeaua părţii frontale acavităţii nazale. Această podea pare să fie marginea radioopacă a două zone radiotransparente

 proiectându-se în mod normal peste apexurile incisivilor maxilari centrali. Aceste proiecţii

includ frecvent vîrful nasului, care apare ca o radioopacitate difuză peste apexuri.

 Fosa canină.  Fosa canină reduce densitatea osului deasupra incisivului lateral maxilar,

mimând câteodată parodontita apicală.

Page 7: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 7/195

  7

Sinusul maxilar. Sinusul maxilar are de obicei două recesuri care apar deasupra premolarilor

şi molarilor din maxilar. Morfologia variabilă a sinusurilor face importantă urmărirea

conturului lor pe radiografiile periapicale pentru a diferenţia între graniţa inferioară a lobilor

lor şi contururile granuloamelor sau chisturilor apicale, şi pantele apexurilor radiculare şi

lamina dură care se proiectează pe aceaşi zonă. Mai mult, simptomatologia maladiilor

sinusurilor maxilare poate necesita evaluarea radiografică a acestor structuri.

 Arcada zigomatică. Arcada zigomatică sprijină muşchiul maseter şi se poate proiecta peste

apexurile molarilor maxilari. Acest fapt poate face ca distingerea structurii periapicale să fie

aproape imposibilă.

Gaura mentonieră.  Se ştie că gaura mentonieră dereglează diagnosticarea corectă a

 parodontitei apicale a caninului sau a premolarului prim şi mai ales a celui doi. Localizat de

obicei între apexurile radiculare a premolarilor, foramenul se poate găsi frecvent, dar nu

întotdeauna, pe radiografiile periapicale. În unele cazuri poate mima toate semnele radiologice

clasice ale parodontitei apicale la aceşti dinţi.

Canalul alveolar inferior.  În mandibulă canalul alveolar inferior trece central de la zona

retromolară la gaura mentonieră, şi poate sau nu să apară pe radiografii. Apropierea de

apexurile dinţilor din zonă poate afecta imaginea radiografică a regiunii periapicale, şi, ceea

ce este mai important, poate duce la riscul unor complicaţii în timpul endodonţiei şi a

 procedurilor chirurgicale din acea regiune.

Torus palatin şi torus mandibular.  Aceştia sunt proiecţii osoase care pot acoperi detaliile

structurilor periapicale în timpul diagnosticului.

Principii ale radiografiei periapexului

Prezentăm două abordări diferite la luarea radiografiilor periapicale: plasarea angulată

a filmului şi proiecţiile paralele. În timp ce proiecţia angulată poate oferi informaţii adecvate

şi în unele cazuri poate fi singura abordare realistică, tehnica proiecţiei paralele are multe

avantaje practice şi teoretice şi ar trebui folosită oricând este posibil. Folosirea de port-filme

cu indicatori ai direcţiei de proiecţie facilitează mult geometria de expunere reproductibilă;

Page 8: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 8/195

  8

Plasarea paralelă film/dinte reduce la minim suprapunerea cu sinusurile maxilare, arcada

zigomatică sau canalul mandibular.

Se pot obţine informaţii adiţionale cu alte tehnici, de exemplu folosirea filmului

ocluzal, a ortopantomografiilor, a radiografiilor sinusului şi a craniului, şi prin metode

radiografice specifice.

Parodontita apicală

Parodontita apicală cronică reprezintă un răspuns în general inflamator, localizat în

ţesutul moale, şi apare radiografic drept o reducere a densităţii minerale a zonei afectate. Osul

medular şi/sau corticala osoasă au fost înlocuite de ţesut moale sau de lichid în forma unui

granulom sau a unui chist.

Corelări histologice.  Tradiţional, descrierea histologică a procesului unei boli oferă

caracteristici definitorii ale bolii. Deseori se consideră că validitatea şi relevanţa

caracteristicilor radiologice depind cel mai mult de cât de bine reflectă ele imaginea

histologică a bolii. Un număr de studii s-a referit la relaţia dintre caracteristicile histologice şi

cele radiologice ale parodontitei apicale. Pornind de la aceste studii se pot face câteva

generalizări:

(1) Imaginea radiografică a parodontitei apicale cronice (CAP) este întotdeauna mai mică

decât extinderea histologică a leziunii.

(2) Absenţa semnelor radiografice a CAP nu exclude prezenţa ei; prezenţa unor semne

radiografice clare este realmente patognomonică.

(3) Radiografia nu poate fi folosită la diferenţierea dintre un granulom şi un chist.

Cel mai extins şi penetrant studiu care corelează histologia şi radiologia parodontitei

apicale a fost întreprins de Brynolf, şi ceea ce urmează se bazează în mare parte pe

descoperirile ei la aproximativ 300 dinţi.

Caracteristicile radiologice.  La un caz obişnuit, o CAP de o anumită întindere poate fi

diagnosticată cu uşurinţă după radiografie. Problemele se crează când semnele radiograficesunt puţine şi mici, ceea ce se poate întâmpla dacă leziunea este tânără sau de mărime mică, şi

Page 9: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 9/195

  9

când alte structuri anatomice umbresc detaliile zonei periapicale. În aceste cazuri cunoştinţele

 provenite din studiile corelative au cea mai mare importanţă.

Schimbările structurale osoase reprezintă un semn primar al parodontitei apicale: În timp ce

textura osoasă normală reflectă organizarea osoasă ca răspuns la încărcarea funcţională,

frecvent având trabecule osoase care radiază din zona apicală, stadiile timpurii ale

 parodontitei apicale se caracterizează prin dezorganizarea acestui model. Câteodată, zona de

dezorganizare poate fi descoperită şi separată de modelul osos normal înconjurător, dar poate

avea de asemenea o tranziţie difuză către osul normal.

 Lărgirea spaţiului ligamentului parodontal este în mod tradiţional considerată ca semn al

 parodontitei apicale. Cu toate acestea este un semn cu importanţă limitată, deoarece este de

asemenea o caracteristică o dinţilor mobili asociaţi deseori cu parodontită marginală avansată,

şi proiecţia poate favoriza vizualizarea ei. Când o PDL lărgită reflectă parodontită apicală,

există de multe ori o tranziţie destul de bruscă de la PDL neafectat coronal cu un pas mai sus

ca mărime la PDL apical afectat de inflamaţie.

O altă caracteristică asociată frecvent cu parodontita apicală este dezintegrarea laminei dure.

În timp ce cedarea osului pentru a acomoda răspunsul inflamator trebuie să includă lamina

dură pentru expansiune, continuitatea şi densitatea laminei dure reprezintă un semn slab de

CAP. Acest fapt apare din cauză că imaginea radiografică a structurii este vulnerabilă la

variaţii individuale mici ale densităţii, ale numărului de canale normale care o perforează, şi

ale unghiului de expunere. Oricum, mai ales dacă se foloseşte în comparaţie cu radiografii ale

aceloraşi rădăcini expuse în acelaşi unghi într-o stare dinaintea maladiei (tehnica de expunere

 paralelă), şi lărgimea PDL şi continuitatea laminei dure pot ajuta la stabilirea diagnosticului.

Când devine evidentă pierderea minerală a osului periapical, procesul de diagnosticarea este

mult mai uşor de parcurs. Totuşi, în absenţa unei radiotransparenţe clare, este greu să se

identifice semne patognomonice de CAP adevărate. Urmând sau acompaniind schimbările

structurale osoase, se poate observa o schimbare a imaginii care poate fi descrisă ca un efect

“puşcă de vânătoare”: materialul de bază al osului este intact, dar micile spaţii medulare au

crescut ca mărime. Acestea sunt situaţii unde este important să se decidă dacă semnul reflectă

o CAP sau în curs de vindecare (vezi mai jos).

Page 10: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 10/195

  10

O radiotransparenţă în formă de picătără la un apex, cu un PDL care se subţiază spre zonele

normale la aspectele laterale ale rădăcinii şi laminei dure absente, este realmente

 patognomonică pentru CAP . Combinată cu descoperiri care confirmă existenţa unei pulpe

necrotice, este certă.

Caracteristici de condensare

 Natura reactivă a osului produce câteodată os mai dens mai ales ca răspuns la iritanţi

de grad inferior. Condensarea parodontitei apicale reprezintă un răspuns la pulpită cronică.

Dacă se indică tratament, în câteva cazuri această condiţie poate fi vindecată printr-un

tratament conservativ al pulpei vitale.

Caracteristici ale vindecării

Se cunoaşte puţin despre caracteristicile radiografice de vindecare a parodontitei

apicale. Imediat după instrumentaţia şi obturarea unui dinte cu parodontită apicală poate

urma, de fapt, o creştere trecătoare a densităţii osoase în primele câteva săptămâni.

Formarea de chist/granulom

Se crede că expansiunea leziunii continuă până când există o balanţă între funcţia

 protectoare (de limitare) a ţesuturilor şi violenţa organismelor infectoare. Balanţa este dată de

formarea unui granulom, care poate să se dezvolte sau nu într-un chist. Expansiunea urmează

drumul celei mai scăzute rezistenţe, şi granulomul/chistul poate fi privit drept o pungă de

ţesut moale/fluid ataşată dintelui în partea unde se află canalul pulpar. Un chist format în

întregime se poate să se fi separat complet de apexul radicular, formând un chist “adevărat”.Corpul leziunii nu se va proiecta neapărat în zona periapicală; el poate fi suprapus peste

structuri coronal şi lateral faţă de rădăcină. În majoritatea cazurilor, leziunea va avea o parte

mare în aceste zone, motiv pentru care leziunea în practică este mai mare decât imaginea ei

radiografică.

Parodontita apicală cronică se poate întinde de la mărimi abia detectabile până la

mărimi care implică o parte mare a osului maxilar. Dacă sunt leziuni mari, este dificil ca procesul să se deosebească de alte boli care apar în zonă şi, mai ales, să se identifice dintele

Page 11: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 11/195

  11

(sau dinţii) care reprezintă sursa infecţiei. Descoperirea laminei dure peste rădăcinile care se

alflă la graniţa leziunii reprezintă cea mai importantă unealtă în această privinţă, în plus faţă

de descoperirile clinice şi testele pulpare.

În general se crede că prezenţa unei margini radioopace împrejurul

chistului/granulomului indică o situaţie mai stabilă în comparaţie cu leziunile demarcate

difuz. Acest fapt este sprijinit de descrierea radiografiilor care reflectă parodontita apicală

cronică cu caracteristici de exacerbare, făcută de Brynolf: aici, osul periferic leziunii centrale

 prezintă un rebord cu radiaţii de fâşii radiotransparente în zonele înconjurătoare. Oricum, nu

avem încă informaţii ca să asociem anumite caracteristici radiografice ale CAP cu

 probabilitatea unor probleme clinice acutre iminente. Recunoaşterea că unele leziuni chistice

sunt disociate de la apexul radicular poate reactiva interesul cu privire la diferenţierea

radiografică a chisturilor şi granulomilor.

Variaţii regionale

În general, CAP apare la dinţii cu un risc crescut de carii. De vreme ce CAP se

asociază adesea cu dinţii care au avut parte de tratament endodontic fără succes, incisivii

maxilari, premolarii primari şi molarii primari pot fi supraprezenţi. Oricum trebuie avut în

vedere faptul că relaţiile anatomice pot să îmbunătăţească sau să diminueze probabilitatea de

detectare a CAP. Structurile suprapuse mai puţine din mandibulă pot face ca leziunile din

maxilarul inferior să fie detectate mai uşor decât cele din maxilarul superior. Prin contrast,

leziunile din molarii maxilari pot rămâne nedetectate dacă proiecţia nu separă osul zigomatic

de zona periapicală.

Localizările laterale

Sistemul canalului pulpar are ieşiri către parodonţiul din delta apicală, precum şi în

alte locuri de-a lungul rădăcinii. De aceea infecţia canalului pulpar poate să inducă

 parodontita în aceste locuri. În afară de localizarea din zona apropiată ieşirii pulpare, imaginea

radiografică a unor asemenea leziuni este similară cu parodontita localizată apical; trebuie

însă făcută deosebirea între ele şi chistul parodontal lateral sau parodontita de origine

marginală. Localizarea canalelor laterale poate fi dificilă pe radiografiile convenţionale, şiîncercările de a îmbunătăţi posibilitatea de detectare cu agenţi radio-opaci şi radiografii

Page 12: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 12/195

  12

digitale au avut câtva succes, dar puţin. Obturaţia radiculară urmăreşte câteodată canalul

lateral asociat cu leziunea.

Localizările la nivelul furcaţiei

În mod similar, ieşirile din sistemul canalului pulpar spre zona de furcaţie a dinţilor

 pluriradiculari pot duce la inflamaţia acestor locuri. S-a relatat că asemenea canale accesorii

din zona de furcaţie a molarilor apar la 76% din molari. Imaginea radiografică este de obicei

identică cu leziuni similare din infecţii marginale, şi este necesară investigaţia clinică atentă

 pentru a identifica sursa infecţiei ca să se instituie un tratament adecvat.

Impactul implicării medulare versus cea corticală

Cortexurile oaselor maxilare contribuie foarte mult la radioopacitatea zonei periferice.

Un proces inflamator care implică doar sau în principal partea medulară a osului, are mai

 puţine şanse să fie detectat pe radiografii, în comparaţie cu leziunile care implică cortexul

osului. Mai ales în cazurile în care măduva osoasă este în mare parte ţesut moale cu trabecule

osoase puţine şi fine, formarea granulomului sau chistului lasă puţine urme în ţesutul

mineralizat pentru a deveni vizibilă pe radiografie.

Pe baza unor studii experimentale in vitro vaste s-a afirmat chiar că leziunile nu pot fi

detectate dacă osul cortical nu este implicat, şi chiar perforat. Acest fapt forma un contrast

izbitor faţă de modul tradiţional de atribuire a unei mari importanţe detaliilor minuscule legate

de integritatea laminei dure sau de lărgimea PDL. Studiile histologice/radiologice corelative

 plasează posibilitatea de detectare undeva la mijloc: schimbările în textura osului şi

organizarea care reflectă osul medular pot fi detectabile, deşi cu dificultate, pe multeradiografii.

Parodontita apicală incipientă

Inflamaţia cronică a pulpei: parodontita apicală condensatoare

Page 13: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 13/195

  13

  Leziunea pulpei datorată unei leziuni carioase sau a unei restauraţii cu microinfiltraţii

nu dă ca rezultat imediata necrozare şi infecţie a întregului sistem de canal pulpar. Poate să

apară o stare de inflamaţie pulpară cronică, asociată în unele cazuri cu formare de ţesut osos

reactiv la apexul dintelui implicat. Aceasta este numită parodontită apicală condensatoare.

Dacă nu este tratată, această stare se va dezvolta de obicei până la parodontită apicală cronică.

Pot fi necesare extirparea completă a pulpei şi obturaţia radiculară, dar în unele cazuri

selective s-a putut obţine vindecarea pulpei, şi câteodată şi restituţia osului apical doar prin

tratament restaurativ.

Cedarea apicală trecătoare

Aceasta este o situaţie specială care poate să apară după trauma dinţilor anteriori, mai

ales la răni de luxaţie. Trauma poate avea ca rezultat pierderea sensibilităţii pulpare, şi

radiografiile pot prezenta procese resorbtive ale apexului şi ale osului înconjurător, mimând

stadii timpurii ale parodontitei apicale. Oricum, dacă pulpa nu se infectează, există un

 potenţial pentru inversarea procesului cu repararea suprafeţei apexului şi remodelarea

structurii osoase periapicale, incluzând restabilirea laminei dure.

Dinţii cu obturaţie radiculară cu parodontită apicală

Regresia spontană a parodontitei apicale la rădăcinile netratate nu apare efectiv

niciodată. La dinţii cu obturaţie radiculară însă poate fi greu de hotărât dacă o leziune este în

 proces de vindecare, este stabilă, sau se extinde. Nu există date cunoscute despre imaginea

leziunilor în proces de vindecare în relaţie cu leziunile stabile sau care de extind. De aceea nu

este suficientă o singură interpretare radiografică pentru acest tip de diagnostic. Singurele

informaţii precise se pot obţine prin urmărirea leziunii în timp. La un an de la tratament

aproape toţi dinţii trataţi pentru parodontită apicală cronică vor prezenta semne de vindecare

suficiente pentru a fi detectate pe radiografie.

Imaginea radiologică a ţesuturilor periapicale după chirurgia apicală are câteva

trăsături unice. Însăşi procedura chirurgicală elimină orice masă mineralizată reziduală

deasupra leziunii, când se excizează sau se chiuretează, oferind o imagine radiografică

 postoperativă cu o radiotransparenţă mai pronunţată decât cea preoperativă. Când apare

Page 14: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 14/195

  14

vindecarea, are o imagine mai variată şi este deseori neregulată în comparaţie cu procesul de

vindecare de după tratamentul canalului radicular. Nu este obişnuită formarea de ţesut

cicatricial apical cu trabecule osoase radiind dintr-un centru care poată să rămână

radiotransparent pe o perioadă nedefinită. Absenţa parodontitei apicale poate fi încă

diagnosticată, dacă radiografia prezintă o lamină dură continuă şi nu există descopeiri clinice.

Şi radiotransparenţele persistente pot fi asociate cu leziunile în proces de vindecare în urma

tratamentului de canal radicular, şi să crede că apar după ce amândouă plăcile corticale au fost

 perforate de inflamaţie sau de către procedurile chirurgicale. Prezenţa excesivă a materialului

de obturaţie este o sursă posibilă pentru inflamaţia persistentă, dar o reacţie de tip corp străin

limitată la materialul excesiv poate să nu necesite retratare.

Diagnostic diferenţial

Parodontita apicală cronică stabilită este în primul rând şi cel mai mult caracterizată

 printr-o radiotransparenţă periapicală asociată cu rădăcina printr-o pierdere a laminei dure

 peste foramen spre pulpă. Clinic acest fapt este aproape totdeauna asociat cu pulpă necrotică

insensibilă la testarea de vitalitate. În mod ocazional însă parodontita cronică apicală se poate

dezvolta pe lângă pulpa parţial necrozată şi infectată cu ţesut pulpar vital normal apical.

Ceea ce urmează reprezintă o listare a unor leziuni relativ comune care pot să prezinte

dificultăţi la diagnosticul diferenţial al parodontitei apicale. Nu este o listare completă a

leziunilor oaselor maxilare.

Parodontita marginală

După cum indică şi numele, parodontita care îşi are originea în aspectul gingival are

unele trăsături radiologice şi clinice comune cu parodontita care porneşte de la infecţie

 pulpară. S-au menţionat deja răspunsurile apicale la mobilitatea dentară crescută ca urmare a

 parodontitei marginale. Mai mult chiar, ţesutul granular care apare din cauza infecţiei pungii

se poate extinde spre partea apicală a rădăcinii şi poate mima parodontita apicală adevărată.

Câteodată o leziune endo-parodontală adevărată se formează prin infecţie pulpară şi marginală

care ajunge la apex. În această situaţie, controlul infecţiei este efectiv imposibil şi intervenţia

chirurgicală este de obicei inevitabilă. Trebuie să se diferenţieze între această situaţie şi o

Page 15: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 15/195

  15

leziune apicală primară cu scurgere prin parodonţiu; în acest caz nu trebuie neapărat să existe

o infecţie stabilită a parodonţiului. Rezoluţia procesului apical şi a leziunii laterale poate fi

 posibilă doar prin tratament endodontic. Răspunsurile furcaţiei la infecţia marginaşă pot să nu

se distingă pe o radiografie de răspunsurile aceleaşi zone la infecţia sistemului de canal

 pulpar. Testarea vitalităţii pulpei şi evaluarea clinică a leziunii marginale sunt necesare pentru

diagnosticul diferenţial.

Fractura verticală

Fracturile radiculare, mai ales fracturile radiculare verticale, prezintă probleme

speciale de diagnosticare. Iniţial, dinţii sparţi sau fracturaţi pot să nu fi infectat pulpele şi

situaţia clinică poate fi rezolvată prin tratament conservativ fără extirpare a pulpei (restauraţii

adezive, coroană de acoperire). Fracturile verticale de durată pot fi privite ca pe o variantă a

 parodontitei apicale, prin faptul că există într-adevăr o infecţie a sistemului de canal pulpar

care duce la manifestarea radiologică sau clinică a parodontitei. Oricum, dinţii foarte mobili

 pot prezenta o imagine radiografică similară cu fracturile radiculare verticale. Fracturile

radiculare verticale au fost asociate cu dinţii cu obturaţie radiculară la care forţele laterale din

timpul condensării obturaţiei de canal pot să fi fost excesive, sau cu tensiuni induse prin

 plasarea unui pivot în dinţii cu obturaţie radiculară, dar mai apare, deşi rar şi la dinţii intacţi

sau obturaţi cu pulpe vitale. Sindromul dintelui spart se leagă mai frecvent de dinţii vitali

fracturaţi la care se implică doar o parte limitată sau nici o parte a parodonţiului.

Osteomielita

Osteomielita este de obicei o continuare a parodontitei apicale cu leziunea măduvei

osoase. Se pare că infecţia se răspândeşte chiar prin os şi nu mai depinde de dintele infectatcarezervor de organisme cauzative. Imaginea radiografică este foarte variabilă, cu procese

sclerozatoare şi osteolitice, care apar câteodată la acelaşi pacient. O variantă cunoscută sub

numele de osteomielita lui Garré se caracterizează prin extinderea plăcii corticale şi simptome

clinice blânde.

Chistul parodontal

Page 16: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 16/195

  16

  Chistul parodontal este o entitate clinică care poate fi sursa unor confuzii diagnostice.

În mod tipic, acest chist este localizat între rădăcini în zona canină/premolară şi se crede că

 provine din reziduuri celulare sau de ţesut de la lamina dentară din ligamentul parodontal al

dintelui asociat. Descoperirea unei lamine dure complete şi intacte şi a pulpelor vitale la dinţii

învecinaţi stabileşte diagnosticul. Tratamentul se face prin excizie chirurgicală.

Chistul dentigen

Chisturile dentigene sunt asociate cu epiteliul din jurul coroanelor dinţilor neerupţi. De

obicei nu prezintă dificultate majoră în diagnosticul diferenţial la parodontita apicală,

deoarece dinţii erupţi din zonă vor avea lamină dură neîntreruptă şi pulpă vitală.

Chisturile de dezvoltare

Canalul incisiv poate prezenta o dezvoltare de chist cu caracteristici radiologice şi

clinice similare cu parodontita apicală. Se poate proiecta peste unul din incisivi, şi urmărirea

radiologică a laminei dure le la aceşti dinţi poate să nu fie uşoară. Răspusurile vitalităţii

dintelui devin deosebit de importante în diagnosticarea diferenţială.

Chistul osos traumatic

Această leziune relativ neobişnuită în maxilare nu este un chist adevărat, ci un simplu

spaţiu mort fără acoperire epitelial. Cauza sa este necunoscută. Pacienţii sunt de obicei tineri,

iar majoritatea leziunilor apare în al doilea deceniu al vieţii. Mandibula este mai des afectată

decât maxilarul, iar leziunea este de obicei foarte bine definită cu expansiuni printre rădăcinile

din zonă.

Ameloblastomul

Multe leziuni maxilare apar ca radiotransparenţe multiloculare, şi ameloblastomul are

de obicei o aparenţă multiloculară cu trabecule osoase separând ceea ce pare a reprezenta lobi

ai leziunii osoase. Apare de obicei în al patrulea sau al cincelea deceniu al vieţii, şi cel mai

frecvent sunt afectate părţile posterioare ale mandibulei. Ameloblastomul se caracterizează prin cauzarea frecventă a resorbţiei radiculare extensive în zonă, iar placă corticalei osoase

Page 17: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 17/195

  17

 poate fi extinsă. Variantele radiografice în unele locuri pot prezenta dificultăţi la diagnosticul

diferenţial pentru parodontita apicală. Ameloblastomul este considerat agresiv local, şi are

 potenţial definitiv pentru transformare malignă.

Displazia cementară

Din cauza asocierii sale directe cu elemente ale PDL, displazia poate fi câteodată o

 provocare. Oricum, pulpele dinţilor afectaţi sunt de obicei vitale la testare, şi diagnosticarea

corectă a displaziei cementară nu trebuie urmată de nici un tratament. Se consideră că

reprezintă o leziune reactivă, fără o sursă cunoscută de iritaţie sau stimul. Prezintă o

 predilecţie pentru dinţii anteriori ai mandibulei şi variază ca imagine de la structuri

radiotransparente la început până la structuri mai radioopace mai târziu. Cimentoblastomul

este o leziune de relaţie, în mod caracteristic asociată cu molarii mandibulari.

Granulomul celulelor gigantice

Acesta aparţine leziunilor fibroosoase, împreună cu fibromul osificator, hemangiomul

şi displazia fibroasă. Prezintă, ca de obicei, radiotransparenţe destul de mari (10-20 mm) cu

reborduri mai mult sau mai puţin bine definite, şi cu trabecule slabe care se văd adesea prin

leziune. Leziuni mai mari devin frecvent multiloculare. S-a relatat un caz special de granulom

al celulelor uriaşe de corp străin la un dinte cu obturaţie radiculară.

Hemangiomul

Caracteristicile radiologice ale acestei leziuni sunt similare cu cele ale granulomului

celulelor uriaşe. Poate prezenta o imagine “în fagure” şi fecvent este multiloculară.

Afecţiunea sistemică

 Hiperparatiroidismul primar provoacă o imagine radiotransparentă generală a osului

şi poate da mai târziu radiotransparenţe rotunde sau ovale bine definite care pot să semene cu

ameloblastomul. Granulomul eosinofil osos se poate manifesta în oase şi poate da semne

radiologice care mimează parodontita apicală, câteodată asociindu-se cu necroza pulpară adinţilor implicaţi.

Page 18: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 18/195

  18

Radiografia digitalizată

Avantajul de bază al radiografiei convenţionale constă în cantitatea mare de informaţii

dată de fiecare imagine. Însă în esenţă este o unealtă de evaluare calitativă a structurilor

anatomice şi patologice. Tehnica digitalizării acestor informaţii ar putea extrage mai multe

informaţii cantitative din radiografie. După digitalizare se pot aplica metode computerizate de

îmbunătăţire a contrastului şi luminozităţii şi de modificare a geometriei de expunere. Mai

mult decât atât se pot efectua măsurători densitometrice bazate pe computer ale radioopacităţii

obiectelor şi zonelor din imagini. S-a explorat tehnologia în încercările de a distinge între

granuloame şi chisturile rediculare.

Tehnica subtracţiei digitale oferă mijloace de evaluare numerică a schimbărilor din

radioopacitatea zonei în timp. Această metodă poate fi folosită la monitorizarea vindecării, a

dezvoltării leziunilor periapicale sau a altor leziuni osoase.

Subtracţia digitală la diagnosticul schimbărilor inflamatoare periapicale a avut însă un

succes limitat. Se pare că zgomotul de fond al variaţiilor din geometria de expunere şi din

schimbările structurale osoase normale, care au loc în timp, reduce sensibilitatea acestei

metode de monitorizare a schimbărilor osoase periapicale. Mai mult, fazele timpurii ale

 parodontitei apicale cronice pot fi caracterizate mai mult prin schimbări structurale decât prin

reduceri ale densităţii minerale, ceea ce reduce specificitatea subtracţiei digitale la această

aplicaţie.

În schimb se poate folosi o metodă mai robustă, care foloseşte densitometrie simplă.

Prin înregistrarea densităţii relative a zonei periapicale, în comparaţie cu o zonă osoasă

normală periferică, schimbările în timp din această relaţie pot fi folosite la monitorizareadezvoltării sau vindecării parodontitei apicale. În condiţii optime de expunere, developare a

filmului şi digitalizare, s-a arătat că această metodă dă semne cantitative de vindecare în timp

de o lună de la tratamentul iniţial.

În timp ce utilizarea computerului şi metodele radiologice cantitative sunt încă în curs

de dezvoltare, aplicarea lor practică, mai ales în combinaţie cu senzori pentru digitalizare

directă (vezi mai jos), se răspândeşte deja în cabinete şi clinici în toată lumea.

Page 19: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 19/195

  19

Tehnici radiologice speciale

Se folosesc tot mai mult senzori pentru digitalizare directă. Ei transmit semnalul

radiografic direct la sistemul de calcul, memorând imediat imaginea şi manipulând-o direct pe

monitor. Folosirea senzorilor în locul filmului radiologic poate reduce cantitatea de radiaţii

necesară şi produce instantaneu imagini afişate de sistemul de calcul. Viteza şi simplitatea

sunt factori importanţi în ceea ce priveşte această nouă metodologie; elimină de asemenea

 problemele de mediu asociate cu substanţele chimice folosite la developarea şi fixarea

radiografiilor şi la film.

S-au întreprins studii experimentale şi clinice pentru a compara performanţa

imaginilor direct digitalizate cu radiografii convenţionale la diagnosticarea parodontitei

apicale. În mod tipic, eficacitatea diagnosticului cu imagini digitalizate se poate compara cu

cel obţinut cu radiografiile convenţionale, însă este puţin mai slabă. În contrast cu

diagnosticarea parodontitei marginale şi carioase, tehnicile de îmbunătăţire a imaginii par să

ofere puţin pentru a îmbunătăţi performanţa diagnosticului în cazurile parodontitei apicale.

Se pot obţine mai multe informaţii prin aplicarea unui echipament sofisticat, de

exemplu imaging cu rezonanţă magnetică (MRI) şi tehnici de tomografie computerizată (CT).

MRI a fost aplicat cu succes la diagnosticul diferenţial al ameloblastomului şi

cheratochisturile ondotogenice. CT aplicată leziunilor maxilarului poate ajuta la detectarea şi

diagnosticarea unui număr de variate situaţii clinice; s-au analizat cu CT chisturi, granuloame

ale celulelor gigantice şi alte condiţii. S-a descoperit că mai ales software-ul proiectat pentru

aplicaţiile dentare este folositor. Imaging nuclear se foloseşte pentru detectarea schimbărilor

fiziologice la os şi la ţesutul moale. S-a aplicat la studiile leziunilor aplicare, inclusiv

osteomielita. S-a afirmat că îmbunătăţirea bazată pe software a radiografiilor panoramice estefolositoare pentru diagnosticarea bolilor mandibulei.

Page 20: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 20/195

  20

Capitolul 2. TERAPIA OCALEXICĂ

Unanimitatea autorilor şi endodontiştilor este de acord cu afirmaţia - devenită dogmă

- asupra necesităţii obturaţiei canalare după tratamentul radicular pentru a asigura o vindecarede durată. Unii autori au mers mai departe considerând că acţiunea iatromecanică a obturaţiei

de canal este nu numai necesară ci şi suficientă, în timp ce orice altă acţiune iatrochimică este

superfluă şi uneori chiar nocivă.

Astfel după J.C. Hess, tehnica de obturaţie convenţională “… vindecare depinde

numai de perfecta obturare în lungime şi volum a canalului radicular”.

În realitate, după cum arată experienţa zilnică perfecţiunea obturaţiei de canal este

adesea incertă, eventualele spaţii lacunare reprezintă un real risc de reinfectare şi deci se justifică adăugarea la materialele de obturaţie a unor factori antiseptici de tip permanent.

Terapia ocalexică este un tratament, ce se poate defini de la “A” la “Z” ca fiziologic şi

 biologic. Terapia ocalexică asigură endodonţiului patru certitudini:

  catabolismul pulpar şi proloiferarea microbiană sunt oprite, din acid mediul devine

alcalin;

  activitatea enzimatică este anulată; când pH-ul trece de la 8,5 ea devine imposibilă;

  leucocitoza creşte şi capacitatea de apărare este maximă;

  refacerea osoasă este accentuată prin îndepărtarea obstacolelor care se opun

activităţii fosfatazei alcaline.

Prin combinarea acestor factori, oferiţi de un pH optim, se obţine o acţiune terapeutică

eficientă ( Descordes, 1976 ). La toate acestea se adaugă garanţia tehnicii hexocalexice care

este electivă pentru că materialul este esenţialmente biofil şi alcalinizarea de la 11 la 13 se

 produce lent, dar constant.

Prin acţiunea sa complexă de expansiune în canalele aberante şi canaliculii dentinari,

 prin acţiunea sa litică asupra resturilor necrotico-gangrenoase şi prin acţiunea de stimulare a

 proceselor de reparaţie tisulară, hidroxidul de Ca este un medicament cu largi posibilităţi de

utilizare în tratamentele endodontice.

Page 21: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 21/195

  21

FOCARELE RADICULARE

a) Focarul periapical.  Situaţia anatomică a periapexului şi reacţiile biologice ale

acestuia ne îndepărtează de concepţia arhaică a “periapexului - focar de infecţie”.Periapexul se poate considera o zonă de trecere a infecţiei, “martorul” şi “victima

 provizorie” a unei infecţii endodontice şi în mod sigur nu un centru anatomic de diseminare.

b) Focarul endodontic. Toţi autorii au arătat responsabilitatea endodonţiului canalar

“gol” sau mai precis “lacunar”. Acest punct de vedere s-a părut a fi confirmat de rezultatele

obturaţiei de canal, dar nu şi de ionofreză. Ionofreza prin penetraţia ionică în toate canalele

mecanic inaccesibile şi în particular la nivelul anfracturozităţilor ramificaţiilor deltei apicale,

sterilizează conţinutul lor şi distruge conţinutul lor organic (acţiunea litică a ionului OH).Consecutiv acţiunii litice aceste spaţii rămân goale şi vindecarea survine şi este

stabilită după cum constată cu surprindere J.C. Hess.

În concluzie, nu starea de vacuitate a canalului este cea de temut ci conţinutul său când

este format rezidii pulpare mortificate, infectate şi necrotoxice sau din produse

medicamentoase la fel de toxice. Deci focarul de infecţie permanent al dintelui dacă nu se află

nici la nivelul periapexului şi nici al endodonţiului canalar trebuie căutat la alt nivel.

c) Focarul ectodontic.  Acest nivel este situat în ectodonţiu constituit de masa

dentinară, unde există:

  un spaţiu cavitar considerabil;

  sediul unei putrefacţii necrotice când a încetat vitalitatea pulpară.

După cum se ştie tubulii dentinari sunt de diametre suficient de minuscule (de la 2 la 5

microni) pentru a fi “dispreţuiţi” şi totuşi prin numărul lor între 15000 şi 50000 pe milimetru,

rezultă un volum cavitar integrat practic enorm. Considerând un caz tipic mediu de tubuli cu

un diametru de 3,5 microni şi cu un număr de 35000 pe milimetru pătrat: calculul secţiunii

tubulare este următorul:

0,00352 x 3,14 x 35000 = 0,329

Ceea ce semnifică că volumul cavitar total (multi-micro-criptic) al tubulilor reprezintă

35% din volumul total dentinar. Kerebel a demonstrat existenţa tubulilor secundari, care

ridică încă volumul micro-multi-cavitar al endodonţiului.

Page 22: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 22/195

  22

  Din punct de vedere ponderal se constată aproximativ acelaşi raport de mărime. Masa

minerală a ectodonţiului reprezintă 70% din complex, rămâne 30% formată esenţialmente

dintr-o masă hidroorganică distribuită în cea mai mare parte în tubuli dentinari.

Dacă se consideră că un canal ocupă numai 5 până la 10% din volumul radicular,

rezultă că volumul cavitar al tubulilor este practic echivalent unui canal monstruos (de la 3

 până la 6 ori un canal normal).

Manevra condensării laterale în obturaţia de canal are ca obiectiv final închiderea

orificiilor tubilor. Nu rezultă decât “izolarea focarului endodontic, care va rămâne latent şi

care poate avea repercusiuni periapicale în caz de imperfecţiune a obturaţiei de canal.

Este deci preferabil ca în loc să închidem infecţia într-o închisoare endodontică, să

eliminăm produsele de necroliză printr-un tratament ocalexic (incinerare chimică).

OXIDUL DE CALCIU. PROPRIETĂŢI ŞI MOD DE ACŢIUNE

Folosirea oxidului de calciu (var nestins) a fost introdusă în 1952 de Bernard în

endodonţie. Metoda ocalexică a lui Bernard (nume ce derivă de la oxid de calciu expansiv în

limba franceză Oxyde de Calcium Expansif ), se bazează pe fenomenele fizico-chimice ale

reacţiei oxidului de calciu cu apă. În canalele radiculare reacţia se produce între lichidele

endodontice şi oxidul de calciu corespunzător introdus sub formă de pastă mai mult sau mai

 puţin consistentă. Oxidul de calciu pulbere se transformă în pastă cu un lichid compus din

glicol etilic, alcool şi urme de apă, pentru a putea fi introdus în spaţiul endodontic denumit de

Bernard “spaţiul de rezervă”. După Bernard, acest spaţiu se poate limita la 1/3 superioară a

canaliculului, de unde se va extinde în final în întreg endodonţiul.

1. PROPRIETĂŢILE REACŢIEI OCALEXICE

Compusul este dotat cu două proprietăţi fundamentale:

   prima se poate defini ca “penetrant”;

  a doua îl revendică ca “sterilizant”.

“Penetranţa” este dată de reacţia oxidului de calciu cu apă endodontică cu formare de

hidroxid de calciu, care volumetric depăşeşte de 3 ori volumul oxidului de calciu introdus.

CaO + H2O Ca(OH)2 

Page 23: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 23/195

  23

  1 vol 2 vol 3 vol

Hidroxidul de calciu format penetrează şi canalele accesorii, aberante şi canaliculii

dentinari care pe imaginea radiografică sunt invizibili, dar care sunt sedii de infecţie şi factori

cauzali ai granulomului, chiar când canalul radicular este tratat corect. Reuşeşte să penetreze

şi cele mai recurbate canale care sunt dificil de penetrat cu alte medicamente şi chiar cu

manevre mecanice de alezaj, fără grave riscuri de a produce căi false.

Expansiunea a fost demonstrată de Bernard cu ajutorul testului cu cromogen roşu prin

folosirea de fenolftaleină. Acest test pare sigur deoarece colorantul adăugat se evidenţiază

numai acolo unde s-a format hidroxid de calciu. Mecanismul acestui test este următorul:

fenolftaleina care este un colorant din grupul trifenilmetililor, virează de la incolor la roşu la

un pH de peste 9.

A doua proprietate e dată de acţiunea grupării oxidril de liză a substanţei organice

necrozate prin crearea unui mediu alcalin (pH - 11) incompatibil cu viaţa microorganismelor

din flora endodontică, trebuie reamintit că Ca(OH)2 este biofil în contact cu ţesuturile vii).

În canalele (principale, secundare, aberante) şi în canaliculii dentinari, Ca(OH)2 

format, în prezenţa CO2  (provenit din liza substanţei lor organice), dă naştere la CaCO3 

(carbonatare) care este solid şi stabil, rezistând la alezare. Această indurare utilă în faza finală

a reacţiei ocalexice poate fi prejudiciată dacă survine în faza expansivă când blochează,

fenomen ce apare când se utilizează anterior produse ce conţin eugenol sau grupări fenolice

(sol. Walkoff, Clumschi).

Reacţia ocalexică fundamentală se poate deci sintetiza astfel:

CaO + H2O Ca(OH)2 + CO2  CaCO3 + H2O

A. Oxidul de calciu uşor

Unele tipuri de oxid de calciu au proprietatea de a suferi o expansiune volumetricăcând sunt hidratate. În condiţii tehnice bine determinate este posibil să controlăm şi să

utilizăm proprietăţile expansive, pentru a introduce hidroxidul de calciu în canalele

inaccesibile şi tubulii dentinari.

Ionul OH al hidroxidului de calciu Ca(OH)2 - la fel ca şi cel de la ionofreză - NaOH -

 provoacă liza materiei moarte.

Coeficientul de expansiune este variabil în funcţie de modalităţile de prezentare şi

conservare ale oxidului (higroscopic). În contact cu anumite minerale (cum ar fi silicaţii) se produce o modificare substanţială a fenomenului de expansiune din cauza unui proces de

Page 24: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 24/195

  24

absorbţie complex: expansiunea poate fi anulată sau blocată de un proces de indurare

cementară.

De notat creşterea dimensională a varului nestins este variabilă după originea sa

geologică: de la 1,20 (Senonches) 1,58 (Antony) la 2 (La Here) şi 2,5 pentru unele tipuri de

calcar “gras”. Pentru unele tipuri de calcar s-a observat nu o creştere dimensională

(expansiune) ci o contracţie volumetrică de la 20 la 35%.

Folosind artificii de preparare (în particular o dublă spatulare) s-a putut ajunge într-un

 prim timp la un coeficient de expansiune de 2,8 (adică un volum de 2,8 de hidroxid de calciu

la un volum de oxid de calciu).

Dar deoarece aplicarea oxidului de calciu “in dente” e limitată de volumul părţii

accesibile, pentru a trata canalul în totalitatea sa este necesar să facem un coeficient de

expansiune suficient de mare sau să aplicăm de mai multe ori pasta pentru a distruge în

totalitate substanţa organică.

Această necesitate de a aplica repetat pasta a priori inexplicabilă, apare justificată dacă

ne gândim la volumul cavitar al tubilor, care reprezintă de la 3 până la 6 ori volumul canalului

radicular.

Când coeficientul de expansiune este de 2,8 în cavitate expansiunea este de 1,8 la

 primul aport, 3,6 la al doilea şi 5,4 la al treilea.

Materialul expansiv constă într-o pastă care suferă:

1.  o parietalizare (densificare pe pereţii unui canal);

2.  o fluidificare centrală (generatoare a fluxului ionic: ioni OH).

Acest fenomen dublu a fost observat şi la nivelul tubulilor dentinari (Cohen - Scali).

B. Oxidul de calciu “greu” (hexocalex)

Descoperirea unui nou tip de oxid de calciu a repus totul în discuţie: principiulexpansiv, tehnica operatoare, rezultatele şi perspectivele de aplicare.

Prima caracteristică observată, la caest tip de oxid constă în expansiunea care ajunge la

un coeficient de 6,4 (raţiune pentru care acesta a fost denumit “hexocalex” deoarece are un

coeficient de ordinul 6).

A doua caracteristică este cristalografia sa care a fost identificată fără dubii,

cristalografia nu mai este cuboidă ci e eflorescentă (în “conopidă”).

H. Hamel a demonstrat prin difracţie cu raze X, că forma de “conopidă” depinde deagregarea a doi oxizi cu cristalografia fundamentală de tip cuboid. Cu alte cuvinte, este vorba

Page 25: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 25/195

  25

de o arhitectură diferită pornind de la un material de construcţie identic (varietate alotropică,

Hamel).

O altă caracteristică fizică, referitoare la proprietăţile sale ponderale: sub formă de

 pulbere sau sub formă de pastă densitatea sa este de 2,3 ori mai mare decât a oxidului de tip

convenţional, este vorba deci de un oxid “greu”.

Într-un recent studiu J.A. Cohen-Scali analizând la microscop electronic cu baleiaj

repartiţia de calciu în tubii dentinari după ocalexpansiune, a observat că oxidul de calciu

“greu” reprezintă de 3 ori mai mult decât oxidul de calciu “uşor”.

Un artificiu de procedură tehnică permite încă creşterea coeficientului de expansiune:

în faza lichidă glicolată la 80% este posibil să se încorporeze un volum suplimentar de 44%

de oxid “greu”.

“Spaţiul provizional endodontic” conţine o cantitate mai mare de molecule de oxid de

calciu şi expansiunea ajunge la 6,4x1,44=9,2.

În termeni practici: un singur aport endodontic de hexocalex este mai eficace decât

 patru aporturi de oxid uşor (Biocalex 4).

Rezultă că la un dinte hexocalexizat tot materialul putrid este eliminat printr-un singur

aport. Se observă, cantitatea de oxid “greu” care prisoseşte în cavitatea ecto şi endodontică

rămâne în “rezervă” sub o formă care trebuie cunoscută în mod particular.

Cu un oxid uşor expansiunea se face prin “permutare” în hidroxid de calciu cu apa

endodontică disponibilă: aceasta înseamnă că volumul total rămâne constant şi nu se produce

nici o creştere a presiunii nici în timpul, nici după expansiune.

Trebuie să ne reamintim că hidroxidul se fluidifică în centrul cavităţii şi se

condensează pe pereţi: ceea ce ne obligă - dacă vrem un material de obturaţie dur - să folosim

un element complementar rigid, fie să utilizăm un element care să provoace indurarea

hidroxidului de calciu de formare, cum ar fi un compus eugenolat. Astfel se elimină “rezerva

de expansiune” şi disponibilităţile ulterioare de ioni OH.Cu oxidul “greu” totul este schimbat: o primă expansiune în faza lichidă se produce şi

la oxidul “uşor”, fără presiune. Dar în momentul în care apa disponibilă s-a consumat - în

 particular cea provenită din liza substanţelor organice - se produce o a doua expansiune în

faza “seacă” care acum este tridimensională.

În aceste condiţii nu se mai produce o fluiditate centrală. Expansiunea “seacă” blocată

 pe pereţii canalelor şi tubilor suferă o contracţie care se traduce prin:

1.  o “impasiune” (presiune şi condensare de tip marmorean);2.  o “coalescenţă” (parietală perfectă.

Page 26: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 26/195

  26

Această induraţie - lăudată de unii, deplânsă de alţii, poate fi controlată, ceea ce este

necesar în cazul în care trebuie să penetrăm din nou canalul radicular. În practică se poate lăsa

în centrul canalului un con de plastic. De asemenea este posibil de refluidificat hexocalexul,

aplicând o buletă de vată umedă în camera pulpară: în toate cazurile rezerva de ioni OH este

asigurată.

O altă diferenţă între oxidul uşor şi cel greu constă în viteza respectivă de reacţie

 privind hidratarea lor.

Oxidul de calciu de tip uşor are caracteristic o mare aviditate pentru apă şi reacţia de

hidratare este de tip exoterm, deoarece viteza de reacţie se ridică cu temperatura, procesul se

 poate defini “catenar” şi acceleraţia devine “explozivă”. Datorită acestor proprietăţi a fost

calificat oxidul de calciu “var nestins” şi hidroxidul de calciu “var stins”.

S-ar putea crede că oxidul greu în concordanţă cu densitatea sa crescută va prezenta o

reacţie mai accentuată şi totuşi se produce contrariul: reacţia este în medie de zece ori mai

lentă - (oxidul de calciu “greu” putând fi definit ca var calin) - proprietate care are consecinţe

din cele mai fericite.

METODA OCALEXICĂ

Tartamentul endodontic al leziunilor periapicale utilizat multă vreme, viza pe de o

 parte sterilizarea endodonţiului şi pe de altă parte a leziunii periapicale. Acest tratament, în

esenţă medicamentos, făcea apel la utilizarea antisepticelor forte, agresive pentru ţesuturile

 periapicale, servind mai degrabă la compensarea imperfecţiunilor preparaţiei şi obturaţia de

canal câteodată incompletă.

Experienţele au arătat că vindecarea este mai rapidă dacă se respectă periapexul.

Tehnicile actuale utilizează deci metode mai puţin iritante. Asanarea endodonţiului asociatăutilizării tehnicilor endodontice biologice, induce cicatrizarea spontană a periapexului.

Aceasta implică criterii riguroase de preparare şi obturare a canalelor.

Prepararea canalelor vizează suprimarea ţesutului pulpar şi a agenţilor patogeni

reprezentaţi de microorganisme şi resturi organice, prin acţiunea mecanică şi fizico-chimică.

Scopul obturaţiei este de a pune sistemul canalar în afara circuitului, prin realizarea

unei umpleri precise, ermetice şi durabile a orificiului apical.

Dinţii purtători de leziuni periapicale necesită o atenţie mai deosebită în ceea ce

 priveşte:

Page 27: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 27/195

  27

  stabilirea limitei apicale a preparaţiei;

  instaurarea unui mediu biologic favorabil cicatrizării;

   problema numărului de şedinţe intermediare;

  alegerea tehnici de obturare.La originea inflamaţiei ce determină leziunile periapicale sunt toxinele şi enzimele

 bacteriene şi produşii de degradare ai proteinelor tisulare pulpare. Tratamentul logic al

leziunilor periapicale este deci suprimarea inflamaţiilor.

În cazul unei pulpe necrotice sau chiar infectate, alegerea medicamentului endodontic

depinde de relaţia între efectul bactericid şi biocompatibilitatea bună a remediului folosit.

Pentru completarea alezării canalului radicular este indicată spălătura cu efect de

curăţire optim, dar şi bine tolerată de ţesuturile vii periapicale. Hipocloritul de sodiu

îndeplineşte aceste condiţii în mod satisfăcător.

Hipocloritul de sodiu (NaOCl) este astăzi substanţa cea mai răspândită în endodonţie

 pentru că dezintegrează resturile de ţesut pulpar necrotic, are efect puternic antiseptic prin

descompunerea proteinelor pulpare şi bacteriene (Shih şi colab., 1970, Senia şi colab., 1975,

Weine şi colab., 1976).

Efectul de albire este util pentru limpezirea cavităţii endodontice în găsirea intrării

canalelor. Datorită efectului de gresare el uşurează înaintarea instrumentarului de canal.

Se utilizează o concentraţie între 2,5-3% pentru că efectul antibacterian este suficient

şi nu distruge şi ţesutul vital (Trepegnier şi colab., 1977).

Rezultatele cele mai bune s-au evidenţiat prin spălături cu hipoclorit de sodiu

alternând cu apă oxigenată H2O2 (Schugkosters şi Kelterl, 1981, Grossman, 1978, ş.a).

Reacţia între cele două substanţe eliberează oxigen care are un efect puternic

 bactericid:

 NaOCl + H2O2 = NaCl + H2O + O2 

În plus se formează spumă care transportă prin spumegare ţesutul necrotic şi

descompus la suprafaţă.

Ultima spălătură trebuie să fie făcută întotdeauna cu NaOCl, pentru că H2O2

rămânând în canal se combină cu perixodaza sanguină sau materialul organic şi eliberează

oxigen molecular, ca urmare apare o presiune şi mai târziu tumefiere şi dureri (Grossman,

1978).

Page 28: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 28/195

  28

  Se ştie că mai rămân resturi pulpare în canalul radicular dacă s-a făcut tratamentul

mecanic temeinic şi spălături abundente, mai ales în cazurile în care avem de-a face cu

canalele încurbate sau cu ramificaţii apicale şi canale colaterale. Ţesut necrotic şi

microorganisme rămase mai ales în canaliculii dentinari ai predentinei şi dentinei trebuie

distruse prin chemoterapie. În acest sens se introduce medicamentul ales în canal în aşa fel

încât să vină în contact cu microorganismele. Se poate şi un medicament care eliberează un

gaz şi distruge astfel bacteriile. Ca şi spălăturile şi medicamentul endodontic trebuie să aibă o

relaţie favorabilă între efectul antimicrobian şi cel citotoxic. Tricresolformalina,

 paramonoclorfenolcamforul, prezintă o toxicitate ridicată prin care explică şi efectul de

coagulare, urmate de necroza de colicvaţie (gangrena; Florey, 1970).

Acest mecanism poate fi demonstrat cu tricresolfomalina, unii autori susţin părerea

eronată că este o substanţă fixatoare de ţesut. Dimpotrivă tricresolformalina cazeză la nivelul

 pulpei ca şi la nivelul ţesuturilor întregului organism o necroză de coagulare în urma unor

tulburări de circulaţie. Prin chemotoctism granulocitele neutrofile ajung în ţesutul interstiţial.

Se formează o necroză de colicvaţie care se răspândeşte la nivelul întregii pulpe dentare.

De aceea aceste medicamente nu sunt favorabile în contact cu ţesuturile vii.

Folosirea hidroxidului de calciu în endodonţie se datorează unor fenomene biologice

“bizare” pe care le induce în contact cu ţesuturile vii sau moarte.

Hidroxidul de calciu este capabil să lizeze şi să facă să dispară în totalitate materii

organice mortificate şi în acelaşi timp să respecte materia organică vie chiar stimulându-I

metabolismul şi favorizând repartiţia osoasă, cementară şi dentinară.

Folosit în coafajele directe, hidroxidul de calciu favorizează formarea dentinei

secundare.

Pentru Seltzer şi Bender, acest mecanism deşi insuficient cunoscut, ar fi legat de

alcalinitatea hidroxidului de calciu, favorabilă repartiţiei osoase, cementare şi dentinare. Deşi

alcalinitatea nu este singura cauză a acestui comportament, deoarece hidroxidul de amoniu laacelaşi pH determină necroza şi lichefierea pulpei.

Prezenţa ionilor de calciu, deşi cercetările lui Sciaskz şi Pisanti au arătat cu ajutorul

calciului radioactiv că ionii de calciu care intră în dentina neformată în cazul cofrajelor directe

nu provin din hidroxidul de calciu ci din curentul circulator.

Bender şi Setzer arată că hidroxidul de calciu plasat în pulpa vie provoacă necroza de

suprafaţă prin distrugerea membranelor celulare, demonstrată in vitro de Kawakara, în timp ce

ţesutul subiacent este scăldat într-un mediu alcalin de hidroxid de calciu, favorabil proceselorde repartiţie prin neodentinogeneză.

Page 29: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 29/195

  29

  Stratul necrotic este saturat de ionii de calciu, celulele ţesutului pulpar subiacent se

diferenţiază în odontoblaste care secretă matricea organică dentinară, care se va calcifica cu

calciul adus de circulaţia sanguină. Procesul de neodentinogeneză devine atât de activ încât

duce la transformarea întregului ţesut pulpar în dentină, antrenând o dominare completă a

endodonţiului.

Potenţialul osteogenetic al hidroxidului de calciu, a fost pus în evidenţă de Mitchell şi

Shankwalker, prin Shankwalker, prin implantare de bulete cu hidroxid de calciu în ţesutul

celular subcutanat cu apariţia unor clarificări heterotipice.

Analizând acţiunea hidroxidului de calciu, Seltzer şi Bender accentuează alcalinitatea

şi prezenţa ionilor de calciu, fără nici o referire la ionii OH.

Alţi autori văd în procesul de neodentinogeneză un proces mai mult sau mai puţin

morbid ce ar rezulta din reacţia la stressul provocat de hidroxidul de calciu.

Un rol important în cunoaşterea acţiunii hidroxidului de calciu îi revine lui P. Bernard,

care arată că nu există nimic paradoxal în comportamentul său, dar pentru a înţelege ce pare

“bizar” în acest comportament este necesar să cunoaştem fenomenul de carbonatare al

hidroxidului de calciu.

Hidroxidul de calciu în contact cu hidroxidul de carbon se transformă instantaneu în

carbonat de calciu după cum arată reacţia:

Ca(OH)2 + CO2  CaCO3 

Această transformare e demonstrată de barbotarea în apă de var a aerului expirat,

imediat apa care era limpede se tulbură prin formarea unui precipitat insolubil de carbonat de

calciu. Hidroxidul de calciu este atât de avid de bioxid de carbon încât poate să-l extragă din

aerul atmosferic unde diluţia este de 3/1000.

În fenomenele vitale, bioxidul de carbon reprezintă factorul metabolic cel maiimportant. Deşi în general este un toxic cu acţiune rapidă mortală, el este un stimulent al

respiraţiei şi un factor de stabilizare a echilibrului acido-bazic, având implicit o acţiune de

stimulare a activităţii biologice, prin reacţiile în lanţ ce le antrenează.

În contact cu ţesuturile vii producătoare de bioxid de carbon, hidroxidul de calciu se

transformă în carbonat de calciu, care nu are nici o acţiune caustică asupra ţesuturilor. Efectul

antialcalin al bioxidului de carbon tisular este rezultatul inactivării hidroxidului în mediu

vital, atât timp cît acest mediu şi-a conservat activitatea metabolică bazală, care esteexacerbată tocmai de deficitul obţinut în bioxid de carbon. Dar acţiunea hidroxidului de calciu

Page 30: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 30/195

  30

în mediu viu nu este doar pasivă şi negativă, prin neutralizarea acţiunii sale chimice, ci şi una

activă, cu un val propriu metabolic. În ţesuturile vii, între bioxidul de carbon şi carbon este un

raport constant. Dacă bioxidul de carbon este consumat în prezenţa hidroxidului de calciu, el

trebuie rapid înlocuit pentru a menţine constant acest raport. Se produce astfel o accelerare a

metabolismului bazal prin creşterea activităţii celulare.

În aceste condiţii Pierre Bernard a denumit hidroxidul de calciu - “medicament

metabolic bazal” - întrucât el exaltă mecanismele biologice fundamentale, proprietate pe care

nu o are nici o substanţă folosită în endodonţie.

De aceste elemente profită procesele de închidere apicală, vindecarea şi reparaţia

 periapicală.

În ţesuturile lipsite de vitalitate unde nu se găseşte bioxid de carbon vital nu se

întâmplă aceleaşi fenomene ca şi în cazul ţesuturilor vitale, hidroxidul de calciu conservându-

şi activitatea sa chimică. El se carbonează prin dezintegrarea materiei organice cadaverice în

uree, apă şi bioxid de carbon. Deci nu există un paradox, comportamentul diferit rezultă din

carbonatări diferite.

În cazul ţesuturilor ischemice, în stare de necrobioză hidroxidul de calciu în absenţa

 bioxidului de carbon vital îşi va conserva puterea sa caustică, ducând la distrugerea completă

a materiei organice.

În deceniul 80 sub conducerea asist. Dr. Marcu Viorica s-au efectuat cercetări “in

vitro” privind efectul bactericid al unor paste pe bază de hidroxid de calciu.

Pentru că în terapia dinţilor gangrenoşi acţiunea antimicrobiană a medicaţiei folosită

după alezare este esenţială, s-a urmărit prin metoda de testare antimicrobiană difuzimetrică

Kiby-Bauer, acţiunea unor paste pe bază de hidroxid de calciu (Pasta Albon; Bernard;

hidroxid de calciu pur; Frank; Laurichesse, Maisto) în raport cu un martor obişnuit folosit în

terapia endodontică, pastă iodoformată Walkoff.

Rezultatele se arată, în general, puterea bactericidă a pastelor pe bază de hidroxid decalciu prin prezenţa unei zone de inhibare a creşterii bacteriene de circa 0,5 mm, dar puterea

 bactericidă este mai mică decât a pastei Walkoff. Haloul de inhibiţie este mai mic la pastele ce

nu conţin antiseptice (Bernard, Albou).

Efectul antibacterian este mai puţin spectaculos decât în observaţiile lui J.A. Scali într-

un stadiu asemănător, pentru ca suprafaţa mare de contact cu aerul cât şi cantitatea mare de

 proteine din mediul de cultură, fac ca o parte din hidroxidul de calciu să se carbonizeze,

transformându-se într-o substanţî inertă chimic şi bacteriologic.

Page 31: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 31/195

  31

  În spaţiile endodontice condiţiile fiind diferite, puterea bactericidă este posibil mai

mare, datorită conservării proprietăţilor sale chimice.

Tehnica de lucruExpansiunea ocalexică penetrează şi obturează spontan orice spaţiu endodontic inaccesibil

 pentru instrumentele şi antisepticele convenţionale.

Ocalexul (oxidul de calciu expansiv) produce hidroxidul de calciu.

Prepararea mecanică a canalului. Nu este obligatorie alezarea până la foramentul

apical, putând lăsa expansiunii rolul de a penetra antraumatic, delta apicală şi periapexul;

curăţirea mecanică numai a părţii accesibile (spaţiul provizional - maximum 3/4 din canalul

radicular) nu se utilizează antiseptice drastice (coagulante şi toxice). La rigoare se poateutiliza hipoclorit de sodiu. După utilizarea hipocloritului de sodiu, se spală cu apă şi nu se

uscă cu aer. Trebuie să ţinem cont că insuflând aer în canal creem o bulă de aer, ce formează

un obstacol expansiunii, prin crearea unor perini izolante între oxidul de calciu şi apa

endodontică.

Prepararea pastei. Se face în mod simplu prin amestecarea pulberei cu lichid apoi

după voie pentru a modifica consistenţa pastei.

Consistenţa pastei este lăsată la aprecierea profesionistului şi este în funcţie deamploarea canalului principal şi a celor secundare precum şi de existenţa unei reacţii

granulomatoase periapicale.

Introducerea pastei în canal. Se utilizează un ac Lentulo cu diametru mai mic decât

canalul, sau decât spaţiul provizional, pentru a nu introduce aer în canal, între pastă şi apa

endodontică. În toate cazurile evităm introducerea cu înţeparea parodonţiului apical pentru a

evita traumatismul inutil.

 Nu trebuie uitat, să se acopere pasta cu o buletă de preferinţă nehidrofilă, pentru aevita contactul între pastă şi materialul de obturaţie provizorie, între pastă şi pereţii cavităţii

coronare.

Obturarea provizorie a cavităţii. Se poate efectua cu orice fel de ciment de obturaţie

 provizorie, care nu conţine eugenol.

Eugenolul în contact cu hidroxidul de calciu care a penetrat tubii dentinari coronari dă

o coloraţie gri-albăstruie definitivă.

Obturaţia de canal. Se poate efectua cu un material de obturaţie da canal pe bază de

eugenol sau orice alt material de obturaţie de canal.

Page 32: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 32/195

  32

  Protocolul operator are în vedere prepararea biomecanică - antiseptică prin

instrumentaţie şi spălături cu apă oxigenată sau hipoclorit de sodiu soluţie 3%, determinarea

lungimi dintelui şi introducerea pastei, fără a fi necesară umplerea totală a canalului.

După 4 săptămâni, se deschide şi se examinează conţinutul canalar:

1.  Dacă apare alb şi dur - se încearcă străpungerea cu un instrument a stratului

superficial. Dacă acesta se prăbuşeşte în gol, avem de a face cu o eroare tehnică.

Trebuie făcută o nouă aplicaţie.

2.  Dacă apare alb şi dur - se încearcă străpungerea cu un instrument şi se constată că

întreg canalul este obturat, avem de a face cu un dinte foarte calcificat care a

consumat puţin oxid de calciu şi a avut loc o expansiune limitată dar suficientă.

Pentru a putea obtura definitiv canalul se solubilizează conţinutul său cu ser

fiziologic sau apă de var.

3.  Dacă se prezintă fluid, de culoare gri, cu miros de gangrenă se face o nouă aplicare.

Pentru noua aplicare se face o spălătură cu ser fiziologic şi se aplică o nouă doză de

 pastă.

4.  Dacă se prezintă foarte fluid, uneori tulbure, alteori mai clar, cu miros de gangrenă,

se află în faţa unei leziuni periapicale granulomatoase. Este necesară o nouă

aplicaţie.

5.  Dacă se prezintă cu o consistenţă uşor mai scăzută decât pasta iniţial aplică, reacţia

s-a produs: culoarea tinde spre gri, mirosul “sui generis” (de albituri spălate cu

sodă). Se trece la obturaţia de canal.

Tratamentul dintilor cu dezvltare apicala incompleta

 Etiologie

Dintii cu dezvoltare incompleta apicala sau cu apexul larg (apex needificat), au ca

etiologie caria dentara complicata sau un traumatism cu expunerea pulpei si afectarea

 periapexului, inainte de maturarea completa a radacinii. In asemenea situatii, rezulta un canal

mai larg spre apex decat in apropierea zonei cervicale.

Tratamentul acestui tip de leziune, urmat de obturare corecta a canalului, este foarte

greu de realizat in conditii obisnuite de terapie endodontica, fiind necesara interventia unor

metode chirurgicale. Avâdnd in vedere insa faptul ca asemenea cazuri se intalnesc cu

Page 33: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 33/195

  33

 precadere la pacienti foarte tineri (copii) si cooperare dificila se impune ca solutie terapeutica

o metoda ce sa permita dezvoltarea completa a apexului, metoda numita apexpgeneza, pusa la

 punct de catre Frank si Ostby.

Tratamentul apexului larg al dintilor cu pulpa vie (Apexogeneza) 

Apexogeneza in aceste situatii are ca tehnica indepartarea pulpei afectate dupa o

 prealabila anestezie si izolare cu diga. In cazul efectuarii pulpotomiei se indeparteaza 1-2 mm

din pulpa coronara (Schröder si Granath 1971, Magnusson 1981), iar in cazul amputatiei,

vitale este necesara extirparea pulpei coronare in intregime. Pulpa se excizeaza cu ajutorul

unui instrument de mana bine ascutit, excavator sau freza globulara activa. In urma acestei

excizii trebuie sa rezulte o plaga pulpara curata in urma spalarii ei cu o solutie Ringer si evitat

formarea unui cheag. Preparatele pe baza de hidroxid de calciu se pun peste plaga, iar restul

coroanei se obtureaza cu ciment oxifosfat de zinc sau cugenat de zinc.

Succesul operatiei este conditionat de mentinerea in stare vitala a pulpei radiculare si

un control regulat la 3-6 luni prin examene clinice si radiologice pana la inchiderea completa

a apexului.

Tratamenul apexului larg deschis al dintilor devitali (Apexificare)

Dintii maturi se caracterizeaza prin prezenta unei constructii apicale situate la 0,15

mm la tineri si 0,7 mm la adulti fata de apexul anatomic. Exista situatii cind la nivelul unor

radacini apexul este larg depasind uneori ultimul numar de instrument endodontic (1,40 mm)

a caror pereti pot fi paraleli sau usor divergenti spre apex (pilnie). Mortificarea pulpei poate sa

aiba loc inainte de edificarea completa radiculara, situatie in care apexcul deschis insoteste o

radacina scurta cu pereti paraleli sau divergenti spre apex. Dinti cu apex larg ca rezultat al

necrozarii pulpei inainte de maturarea completa a radacinii, situatie in care radacina respectiva

este scurta, cu pereti paraleli sau divergenti spre apex.

Etiologie: aceste modificari se produc sub influenta urmatorilor factori:

  carie dentara;

  traumatisme;  forte excesive actionate asupra dintelui (aparate ortodontice)

Page 34: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 34/195

  34

  resorbtii externe;

   procese inflamatorii de vecinatate;

  resorbtii interne.

Tratamentul: consta in instituirea procedurii de apexificare.Tehnica apexificarii boala pulpara si periapicala asociata unui canal divergent spre

apex, cu o radacina imatura ridica mari dificultati in ceea ce priveste metoda terapeutica.

In primul rind un diametru canalar mai mare apical si mai mic coronar ingreuneaza

efectuarea tratamentului mecanic in ceea ce priveste debridarea completa; lipsa unui stop

apical ingreuneaza tehnica de obturatie radiculara iar peretii subtiri ai canalului radicular sint

 predispusi la fracturi.

Apexificarea are ca obiectiv principal o reparatie apicala a dintelui in cauza prin

formarea unei bariere de tesut la acest nivel, oferind in felul acesta posibilitatea efectuarii unei

obturatii radiculare prin tehnicile de condensare, fara a exista pericolul impingerii meterialului

de obturatie dincolo de apex.

In scopul efectuarii apexificarii au fost recomandate o serie de materiale si tehnici:

 paste antiseptice si antibiotice, oxid de zinc si paraclorfenol, metacrezilacetat camforat,

tricalciufosfat de calciu colagenic sub forma de gel, hidroxid de calciu, cheag sanguin, etc.

Tehnica:

  se izoleaza dintele cu diga;

  se creaza o cavitate de acces suficient de mare pentru a permite un tratament radicular

corespunzator;

  indepartarea debriurilor necrotice si resturilor pulpei din camera pulpara si portiunea

coronara a canalului alternind cu spalaturi de hidroxid de sodiu

  determinarea lungimii de lucru cu ace pila nr. 35 al carui virf trebuie sa fie bont,

  tratamentul mecanic propriu-zis asociat cu o buna irigare,

  uscarea canalului cu conuri de hirtie de diametru si lungime corespunzatoare

  introducerea pastei de hidroxid de calciu cu ace corespunzatoare sau prin injectare pina la

umplerea in usor exces al canalului si complimarea pastei cu o buleta de vata ce se lasa in

orificiul coronar al canalului,

  obturatia coronara cu ciment oxifosfat de zinc.

Page 35: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 35/195

  35

Evolutie

 Evaluarea procesului de apexificare se face la trei luni de la tratament printr-un examen

radiografic pentru evidentierea inchiderii apexului. Calitatea tesutului format se face prin

testarea cu ajutorul unui ac pila nr. 35 care nu trebuie sa penetreze aceasta portiune inmomentul introducerii sale pina la acest nivel. Daca nu s-au obtinut asemenea rezultate, se

recomanda o noua aplicare de parta pe baza de hidroxid de calciu, iar evaluarea

rezultatelor se face dint 3 in 3 luni pina la obtinerea unei cicatrizari corespunatoare in

sensul inchiderii apicale care sa permita obturarea radiculara prin tehnici adecvate

(condensare).

Page 36: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 36/195

  36

Capitolul 3. URGENŢELE ENDODONTICE

 PARTEA I - Diagnosticul

Diagnosticarea corectă a semnelor şi simptomelor urgenţei orofaciale a pacientului esteobligatorie pentru rezolvarea lor corespunzătoare. Diagnosticul endodontic este de obicei

direct. Procesul de diagnosticare endodontică, se concentrează pe urgenţele cu potenţial

complex şi se împarte în următoarele etape:

1. Procurarea datelor pentru diagnostic

a. Anamneza b. Examinarea clinică

c. Evaluarea radiografică

2. Determinarea diagnosticului

a. Implicarea endodontică

 b. Consideraţii parodontalec. Consideraţii restauratorii

d. Diagnostice diferenţiale.

Aderenţa la acestă schemă formulată sistematic pentru achiziţia şi analiza datelor esenţiale de

la pacientul examinat măreşte capacitatea de diagnosticare a clinicianului. 

1.Procurarea datelor pentru diagnostic. 

a. Anamneza.

Antecedente personale. Secvenţa diagnosticului trebuie să înceapă cu o evaluare completă a

antecedentelor personale. În plus faţă de asigurarea unei protecţii medico-legale o informare

atentă asupra statusului medical al pacientului ne va ajuta în identificarea situaţiilor cu risc

mare şi ne va îndruma în luarea deciziilor procedurilor terapeutice ce ar trebui modificate

Page 37: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 37/195

  37

(programarea în şedinţe scurte la pacienţii cu afecţiuni coronare pentru a micşora stresul),

crescute (profilaxie cu antibiotice pentru pacienţii cu valvulopatii) sau chiar refuzarea

tratamentului (pacienţii cu diabet necontrolat).

Din punct de vedere al diagnosticului diferenţial o urmărire atentă a antecedentelor poate să

ducă la descoperirea unor indicii importante, care la rândul lor pot facilita identificarea

factorului (lor) etiologic implicat în urgenţa stomatologică. De exemplu, o anemie semilunară

(talasemie) poate sugera posibilitatea unei necroze pulpare spontane.

Formulare tipizate care necesită doar o simplă urmărire a unei liste oferite de afecţiuni

specifice poate reprezenta o metodă convenabilă pentru colectarea antecedentelor, mai ales

când aceasta este completată de pacient înainte de începrea examinării.

Trebuie să accentuăm totuşi că stomatologul trebuie să revină împreună cu pacientul asupra

datelor furnizate mai detailat pentru a detecta informaţii scăpate din vedere sau din jenă. Mai

mult s-ar putea ca o anumită afecţiune specifică care il afectează pe pacient să nu fie trecut în

formularul standard şi pacientul să presupună că aceasta să nu fie importantă şi să nu o

menţioneze.

Diagnosticianul trebuie să dezvolte antecedentele personale conducând pacientul într-un

dialog ale cărei zone de concentrare trebuie să cuprindă:

1. Afecţiuni semnificative

2. Accidente grave

3. Probleme emoţionale

4. Obicieiuri vicioase (tutun, alcool sau droguri)5. Spitalizări anterioare

6. Medicaţii

7. Tratamente medicale curente

8. Simptome care pot indica o afecţiune nediagnosticată sau anormalităţi la variatele sisteme

ale corpului.

Ori de câte ori este indicat stomatologul trebuie să urmăreasca şi să înregistreze semnelevitale ale pacientului (puls, tensiune, rata respiratorie şi temperatura). Dacă există vreo

Page 38: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 38/195

  38

 problema legată de statusul medical curent al pacientului, medicul de o specialitate

corespunzătoare trebuie consultat.

Datele medicale semnificative pentru stomatolog trebuiesc introduse sistematic în fişa

 pacientului. Statusul curent medical al pacientului trebuie să fie periodic revăzut.

Antecedente dentare.  Antecedentele dentare reprezintă următorul pas în procesul de

diagnostic. Cuplate cu evaluarea antecedentelor personale antecedentele dentare metodice şi

meticuloase identifică de obicei problema şi indică tratamentul corespunzător dacă pacientul

este chestionat cu atenţie şi răspunsurile analizate corect.

Pacientul trebuie mai întii să prezinte problema care îl afectează în cea mai mare măsura cu

 propriile sale cuvinte. Afirmaţiile lui trebuie să cuprindă caracteristicile principale ale

 problemei şi circumstanţele în care au apărut. După înregistrarea afirmaţiilor, stomatologul

 poate cere pacientului să îi dea clarificări şi informaţii suplimentare.

Diagnosticianul se bazează pe cuvintele alese de pacient în faza interogatorie a diagnosticului.

Trebuie reţinut că afirmaţiile pacientului depind de variabile cum ar fi inteligenţa,

vocabularul, factori psiho-sociali (origine etnică, cultură, religie). Componenta emoţională a

durerii poate fi afectată de variabile cum ar fi vârsta, sexul, experienţe dentare anterioare,

nivel cultural şi socio-economic.

Investigatorul trebuie să fie conştient de faptul că răspunsurile pacientului pot fi dificil de

interpretat sau verificat, deoarece durerea este un fenomen complex şi subiectiv. Pentru a

evita să fie indus în eroare, stomatologul trebuie să aibă răbdare, atenţie şi perspicacitate.

Mai multe aspecte ale simptomelor pacientului trebuiesc elucidate în timpul interogatoriului:

1. Topografia - locul(urile) în care sunt percepute simptomele

2. Cronologia - debutul, cursul clinic şi schema temporală a simptomelor

3. Calitatea - descrierea factorului ce dă neplăcerea maximă

4. Intensitatea - severitatea simptomelor percepute

5. Factori adiţionali - stimuli ce agravează, uşurează sau influenţează în alt fel simptomele

6. Factori complementari - tratamente anterioare sau alte detalii legate de zona interesată.Scopul acestei împărţiri este de a asigura o evaluare completă şi logică a antecedentelor

Page 39: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 39/195

  39

dentare. Aceste categorii nu se exclud mutual. De fapt o evaluare adecvată a unui aspect

adecvat poate implica detalii concurente la mai multe categorii. Examinatorul trebuie să

adopte o linie de chestionare corespunzătoare cu natura situaţiei clinice. Pentru a evita

confuzia pacientului toate întrebările trebuie să fie explicite şi clar formulate.

Topografia. Pacientul este rugat să indice locaţia problemei dureroase direct cu ajutorul unui

deget. Aceasta evită ambiguitatea sau confuzia ce însoţesc exprimarea verbală. Stomatologul

notează dacă locul indicat este precis sau vag, localizat sau difuz. Dacă simptomele radiază

sau se referă la alte regiuni (decât intraoral) pacientul este rugat să indice direcţia şi

extinderea.

Diagnosticianul trebuie să nu uite că durerea endodontică de la o sursă solitară (de exemplu

 primul molar inferior stânga cu o pulpită ireversibilă) poate fi perceput în zona lui specifică

sau în una sau mai multe locaţii pe aceeaşi parte (unul sau mai mulţi dinţi, cadranul dentar

antagonist, zona orbiculară stânga, regiunea oftalmică stângă, spaţiul temporal stâng sau

sectorul cervical stâng). Aceste identificări sunt mai consistente cu cât afectarea pulpitică este

mai avansată dar pot apare şi la dinţii depulpaţi. Este axiomatic ca locaţia specifică şi cauza

durerii principale trebuie verificate prin procedurii de diagnostic de confirmare înainte de a

iniţia o terapie ireversibilă.

În acest stadiu preliminar de investigare stomatologul poate acumula suficiente date pentru a

deduce diagnosticul corect, sau mai sunt necesare alte informaţii.

Cronologia. Manifestările temporale ale simptomelor endodontice sunt extrem de variabile şi

cu potenţial de confuzie.

 Debutul. Pacientul este rugat să declare când a perceput prima dată simptomele asociate cu

durerea principală. După aceasta el este ghidat să-şi reamintească detalii ale unor evenimente

specifice (proceduri dentare sau incidente traumatice) sau condiţii (stresuri emoţionale) ce pot

fi legate de declanşarea simptomelor.

Cursul clinic şi schema temporală.  Debutul şi episoadele care îl succed sau orice alte

simptome sunt descrise. Stomatologul trebuie să deducă şi să înregistreze întregul curs clinical simptomelor cu accent pe următoarele:

Page 40: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 40/195

  40

 

1. Modul - este declanşarea sau dispariţia fiecărui episod spontană sau provocată? Este bruscă

sau gradată? Stimuli provocatori sau adăugaţi pot fi asociaţi şi identificaţi, este declanşarea

indusă imediat sau întârziat?

2. Periodicitatea - simptomele se produc cu regularitate? Este declanşarea simptomelor

 previzibilă şi reproductibilă, sau este sporadică si ocazională?

3. Frecvenţa - au persistat simptomele fără remisiuni de la debut, sau apariţia lor a fost

intermitentă? Dacă sunt episodice, cât de des apar simptomele? Frecvenţa lor pentru fiecare

simptom, sau a crescut sau a scăzut în intensitate?

4. Durata - după declanşarea simptomele sunt momentane sau trenează? Lungimea

 persistenţei trebuie menţionată, chiar dacă aproximativ, în secunde, minute, ore sau intervale

mai lungi de timp măsurabile. Dacă factorii provocatori au fost identificaţi, simptomele sunt

 percepute numai pe durata stimului, sau se continuă?

Exersând, stomatologul trebuie să fie capabil să descrie subtil întreaga schemă cronologică a

simptomelor pacientului, de la debut pâna în prezent şi cu toţi parametrii temporali aşa cum i-

am definit.

Calitatea. Pacientul este rugat să descrie detailat fiecare simptom asociat cu urgenţa prezentă.

Caracterul şi calitatea simptomelor este importantă în diagnosticul diferenţial şi poate ajuta pe

clinician să indentifice etiologia urgenţei endodontice.

Anumite adjective au fost utilizate în mod curent pentru a descrie durerile somatice de originesimilară. De exemplu o durere surdă profundă este adesea caracteristică pentru durerile

 profunde tisulare (proceduri chirurgicale implicând intervenţii pe os). O durere pulsatilă

indică în general că stimulii agresori sunt asociaţi cu sistemul vascular arterial (pulpite

ireversibile, cefalee). Dureri ascuţite, lancinante sunt adesea cauzate de afecţiuni ce implică

nervii dentarii, ganglionii senzoriali sau inervaţia periferică (pulpite ireversibile, nevralgia

trigeminală), un singur episod poate să fie rezultatul unei leziuni a ţesuturilor musculare sau

ligamentare (subluxaţie mandibulară, fractura radiculară, perforarea iatrogenă a parodonţiului).

Page 41: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 41/195

  41

 

Deoarece pulpa dentară este un ţesut conjunctiv compus din elemente variate (nervoase,

vasculare, fibrilare, celulare, şi intercelulare) şi deoarece ţesuturile pulpare sunt în contiguitate

cu suportul ligamentar parodontal şi sunt plasate în strânsă asociere cu structurile complexului

craniofacial nu trebuie să ne mire că manifestările subiective rezultate ca urmare a urgenţelor

endodontice sunt numeroase şi extrem de variate. Mulţi termeni au fost utilizaţi pentru a

descrie simptomele de origine endodontică - durere de tip pulsatil, radiant, fulgerător, surd şi

altele.

După descrierea tipului de durere stomatologul trebuie să determine factorii care o produc.

Aceasta va include elementele care modifică durerea spaţial, temporal, sau intensitatea ei. De

exemplu un stimul termal poate prelungi, intensifică, radia sau muta o durere pulsatilă cauzată

de o pulpită ireversibilă şi pot schimba chiar caracterul durerii.

 Intensitatea.  Intensitatea durerilor dentare poate să fie foarte variată. De exemplu o

 parodontită apicală cronică se poate exacerba şi se va manifesta ca un acces acut phoenix.

Răspunsul pacientului la durere este de asemenea extrem de variabil. Toleranţa la durere şi

reactivitatea sunt afectate de numeroşi factori depinzând individual de pacient şi de situaţia

clinică dată.

Întinderea sau gravitatea unei afecţiuni particulare nu pot fi determinate numai de severitatea

durerii percepute de pacient.Pentru clinicianul endodontist, totuşi, intensitatea durerii este

adesea cel mai semnificativ factor dictând extinderea afectării şi indicând modul de tratament

într-o situaţie de urgenţă.

Stomatologul ar trebui să măsoare nivelul durerii pacientului. Pentru a realiza aceasta sunt

recomandate mai multe metode:

1. Indexul durerii. Pacientul este rugat să clasifice gradul de durere cu un număr de la 0 la 10

unde 0 indică absenţa discomfortului şi 10 o durere severă sau intolerabilă. Acest sitstem este

recomandabil deoarece utilizează unităţi cuantificabile ce permit comparaţii subtile ale

intensităţii durerii în orice moment al evoluţiei clinice.

Page 42: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 42/195

  42

2. Clasificarea durerii. Pacientul este instruit să clasifice nivelul durerii în trei categorii -

uşoară, moderată sau severă.

3. Efectul durerii. Gradul durerii poate fi de asemenea evoluat şi în măsură în care (a) cum

afectează activitatea zilnică a pacientului sau (b) ce măsuri sunt necesare pentru a obţine

calmarea simptomatică (analgezice, odihnă). Ca regulă generală durerea ce interferează cu

activităţile ocupaţionale sau de relaxare, care necesită repaus la pat, utilizarea unor analgezice

 puternice, sau trezeşte pacientul din somn profund pot fi considerate mai severe decât cele cu

manifestări mai reduse.

Pacientul trebuie să indice de asemenea dacă intensitatea fiecărui tip de durere este constantă

în creştere sau în scădere.

Trebuie remarcat că pentru o situaţie endodontică particulară pot fi percepute diferite nivele

de intensitate în legătură cu variate tipuri de durere. De exemplu o parodontită apicală acută

secundară unei pulpite ireversibile poate să se prezinte clinic ca o durere slabă, surdă,

constantă cu o sensibilitate moderată şi prelungită la căldură şi cu o durere severă lancinantă

la percuţie.

Ori de câte ori simptomele clinice reproductibile pot fi identificate, ca în exemplul anterior,

intensitatea dureri va arăta care test diagnostic este cel mai relevant. Stomatologul va

reproduce în mod uzual simptomele cu intensitatea dureroasă cea mai mare ce permit

localizarea sursei urgenţei endodontice.

 Factori adiţionali. Pacientul este rugat să menţioneze toţi factori care provoacă, intensificăsau afectează în orice fel simptomele percepute. Nivelul de intensitate asociat cu fiecare

stimul va fi inclus în răspuns. O atenţie deosebită va fi acordată intervalului scurs între stimul

şi răspuns. Să presupunem că un tânar de 24 de ani se prezintă cu o durere intensă nelocalizată

radiantă produsă la căldură. În încercarea de a reproduce durerea stomatologul aplică

secvenţial sursa de căldură pe mai mulţi dinţi. Declanşarea dureri este întârziată dar

stomatologul nu a aflat asta mai înainte şi în momentul în care durerea se declanşează,

stomatologul testează alt dinte. Diagnosticul greşit dat de interpretarea eronată a faptelor duce

Page 43: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 43/195

  43

la iniţierea unei terapii endodontice pe un dinte greşit. Pacientul va reveni în scurt timp

deoarece nu ia fost rezolvat dintele cauzal.

Simptomele pot fi evaluate mai bine de investigator dacă sunt intelese circumstanţele în care

ele se produc.

1. Stimului locali. Stimuli care urmează pot fi adesea asociaţi cu simptomele dentare:

a. Cald

 b. Rece

c. Dulce

d. Muşcat

e. Mestecat

f. Percuţie

g. Manipulare

h. Palpare

2. Factori condiţionali. Factorii condiţionali pot influenţa percepţia durerii. Astfel de situaţii

care predispun sau precipită declanşarea simptomelor pot fi descrişi de pacienţi:

a.  Modificări în postură  - cefalee accentuate de înclinarea sau suflarea nasului implică

interesarea sinusurilor maxilare.

 b.  Momentul zilei  - Înţepenirea sau durerea articulaţiilor la trezire indică o disfuncţie

mandibulară sau o afectare a articulaţiei tempomandibulare.

c.  Activităţi  - durerea ce apare după activităţi fizice sau extenuante poate reflecta leziuni

endodontice sau implică o afecţiune coronarină. O modificare în presiunea barometrică cum

ar fi în scufundarea subacvatică sau zborurile la altitudine înaltă pot indica o leziune pulapară

sau afectarea sinusului.

Evaluarea sistematică a factorilor condiţionali poate permite stomatologului să discearnă

locaţia corectă şi cauza unei urgenţe endodontice care altfel poate crea probleme diagnostice.

Page 44: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 44/195

  44

 Factori complementari.  Când o urgenţă apare imediat după un tratament stomatologic (de

exemplu, dureri foarte puternice la stimuli termici după aplicarea unei obturaţii cu amalgam),

identificarea problemei poate să fie directă şi diagnosticul simplu.

Totuşi stomatologul poate fi confruntat cu diagnostice în tratamente de urgenţă în care

simptomele sunt vagi şi etiologia nu este uşor de identificat. În asemenea situaţii reamintirea

unor incidente semnificative (traumatisme), simptome sau tratamente anterioare, sau coplicaţii

implicând zona urgenţei endodontice pot facilita diagnosticul.

b. Examinarea clinică. Într-o urgenţă obiectivul primar al evaluării clinice este identificarea

şi localizarea precisă a sursei cauzatorare a durerii.

Stomatologul trebuie să conducă examinarea extraorală şi intraorală a ţesuturilor dure şi moi

într-o ordine precisă. Stabilirea unei abordări metodice şi aplicarea unei rutine formulate vor

duce la identifcarea rapidă a trăsăturilor pertinente procesului de diagnostic. Rezultatele

obţinute ca urmare a examinării clinice inclusiv rezultatele şi testele diagnostice trebuie

înregistrate (vezi formularul următor).

Examinarea clinică constă în două faze: (1) inspecţia urmată de (2) testele diagnostice.

Inspecţia.  O examinare regională completă începe cu o urmărire vizuală atentă efectuată

împreuna cu palparea, percuţia şi evaluarea parodontală.

O evaluare parodontală va include sondarea pungilor, determinarea nivelului ataşamentului

gingiei şi notarea gradului de mobilitate a dintelui.

Testele diagnostice. Corectarea acestor proceduri serveste la un scop dublu:

1. Localizarea simptomelor reproductibile ce caracterizează urgenţa

2. Evaluarea comparativă a structurilor dento-alveolare pentru detectarea unor situaţii

anormale responsabile de simptomatologia pacientului.

Capacitatea de diagnostic a stomatologului este influenţată semnificativ de înţelegerea

anatomiei şi fiziologiei normale şi alterate şi de eficienţa în administrarea diverselor testeclinice.

Page 45: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 45/195

  45

 

Clinicianul trebuie să standardizeze fiecare stimul diagnostic în relaţie cu durata, gradul şi

modul de aplicare şi să evite să sperie pacientul, pregatindul prin remarci privind natura

testului ce va fi aplicat.

Răspusul pacientului la un test dat poate fi prin ridicarea unei mâini sau a unui deget la

declanşarea sau pe întreaga durată a unei reacţii percepute după aplicarea unui stimul.

Stomatologul trebuie să includă de asemenea un control adecvat pentru fiecare set de teste

aplicate. Mai mulţi dinţi adiacenţi, antagonişti şi omologi trebuiesc testaţi aleator pentru a

stabili nivelul normal de răspuns al pacientului.

Răspusurile pacientului la testele diagnostice trebuie să fie comparate cu datele subiective din

antecedentele dentare. Numai astfel diagnosticianul poate să fie sigur că simptomele au fost

recreate cu acurateţe şi sursa durerii localizată cu precizie.

Teste termice.  Metodele de aplicare a temperaturii (gutaperchă încălzită, instrumente

încălzite, polipant, etil clorid, gheaţă uscată) pot furniza un diagnostic relativ corect. Deşi

aceste tehnici sunt rapide în aplicarea stimulului, ocazional ele nu stimulează sursa originală

suficient pentru ca diagnosticul să fie relevant. Suprafaţa pe care se aplică precum şi

temperatura aplicată pot varia foarte mult.

Ori de cite ori simptome pulpitice sunt provocate de ingestia de lichide calde sau reci,

stomatologul trebuie să izoleze dintele ce va testat cu o digă şi să scalde întreaga regiune

coronară în apă. Temperatura apei trebuie să fie ajustată pentru a corespunde temperaturi

responsabile a prezenţei simptome.

Clinicianul trebuie să fie conştient că repetarea stimulilor termali la acelaşi dinte într-un

interval scurt de timp poate duce la rezultate conflictuale, ceea ce impune pauze pentru a

elimina perioadele refractare.

Percuţia.  Dacă simptomele prezente includ durere la muşcare sau masticaţie, punîndul pe

 pacient să mestece un rulou de vată prin mişcări secvenţiale, individual pe fiecare dinte poatefi mai precis şi revelator decît o simplă percuţie axială în situaţiile clinice neclare.

Page 46: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 46/195

  46

 

Miscările mandibulei din timpul mestecatului facilitează detectarea fracturilor verticale

radiculare şi coronare, a disarmoniilor ocluzale, artropatii temporomandibulare, disfuncţii

miofaciale ca şi inflamaţii ale ligamentelor parodontale secundare unei afecţiuni endodontice

sau parodontale. După ce ruloul de vată a fost utlizat pentru a îngusta zona de sensibilitate

masticatorie la doi dinţi (dintele respectiv şi antagonistul) percuţia selectivă din diverse

unghiuri cu un instrument bont poate să ducă la izolarea dintelui responsabil de simptomele

 percepute.

Testarea electrică a pulpei. Clinicianul trebuie să fie atent în ceea ce priveşte corectitudinea

testului electric. Potenţialul pentru rezultate eronate poate fi atribuit lipsei de acurateţe a

aparatelor electronice, răspunsurile aberante ale dinţilor, greşeli de tehnică (plasarea şi

unghiul de contac al vîrfului electrodului pe suprafaţa de contact).

Testarea electrică a pulpei trebuie văzut ca un ajutor în detectarea răspunsului neural pulpar şi

nu ca un corelator cuantificabil al afecţiunilor pulpare.

Transiluminarea.  Fracturile coronare verticale şi orizontale sunt mai uşor de detectat cu

instrumentele noi, îmbunătăţite cu fibre optice. Transiluminarea trebuie să fie un test de rutina

atunci când căutăm fracturi coronare discrete.

Inflamaţia. Inflamaţia orofacială este o manifestare comună şi potenţial complicată a

 patogeniei odontogene (abces parodontal lateral sau periapical). Distensia ţestuturilor moi

 poate merge de la formarea unui simplu parulis până la infecţii extensive cu infectarea

spaţiilor profunde şi pot fi prezente ca unic simptom sau să însoţească alte manifestări clinice

incluzând durere la presiune de la uşoară până la intolerabilă.

Majoritatea inflamaţiilor de origine edodontică sunt produse de împingerea resturilor pulpare

necrotice şi a bacteriilor din sitemul canalar radicular de către soluţiile irigante, ce infiltrează

ţesuturile moi pe căile periapicală sau perilaterală.

Cauzele iatrogene ale inflamaţiei endodontice includ: prepararea inadecvată a accesului,

curăţarea şi prepararea mecanică a canalului, tehnicile de opturare precum şi substanţele cu potenţial toxic din materialele pentru obturaţia de canal. Inflamaţia poate fi considerată ca o

Page 47: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 47/195

  47

consecinţă de rutină a procedurilor endodontice chirurgicale şi nu este considerată de obicei

ca o urgenţă.

Cauza majorităţii inflamaţiilor orofaciale poate fi identificată din antecedentele dentare

corelate cu examinarea clinică şi radiologică. Totuşi stomatologul care este confruntat cu o

situaţie de urgenţă neclară în care inflamaţia este predominantă sau simptom solitar trebuie să

fie capabil să distingă tumefacţiile de origine dentară de măririle de altă etiologie (boli

sistemice, inflamaţii de origine nedentară, tumori).

Următoarea schemă este recomandată pentru diagnosticul simptomatologiei inflamaţiilor

orofaciale:

1. Identificarea trăsăturilor cilinice ale inflamaţiei. Aceasta este realizată prin inspecţie

sistematică şi palpare bilaterală a ţesuturilor intraorale şi extraorale. O atenţie deosebită

trebuie acordată următoarelor elemente:

a. Topologia

(1) Locaţia

(2) Mărimea

(3) Forma

 b. Caracteristici fizice

(1) Consistenţa

(2) Mobilitate(3) Fluctuenţa

(4) Temperatura de suprafaţă

c. Ţesuturi afectate

(1) Identificarea ţesuturilor implicate (os sau ţesuturi moi)

(2) Extinderea în planurile tisulare şi spaţiile anatomice

Page 48: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 48/195

  48

2. Obţinerea radiografiilor pentru detectarea naturii şi extinderii implicării osoase. Trebuie

determinat dacă leziunea este osteosclerotică, osteogenică sau osteolitică. Radiografii

suplimentare pot fi necesare pentru a include şi marginile leziunilor extensive.

3. Efectuarea unei evaluări parodontale atente. Inflamaţia de origine parodontală la fel ca şi

cea de origine parodontal - endodontică prezintă caracteristic pungi sau defecte osoase la

sondare.

4. Efectuarea testelor diagnostice necesare pentru a determina implicarea endodontică. Toţi

dinţii din apropierea unei inflamaţii trebuiesc evaluaţi în privinţa vitalităţii pulpare. Ca regulă

inflamaţia de entiologie endodontică apare secundar după necroza pulpară.

5. De obicei o inflamaţie ce nu poate fi atribuită unei etiologi dentare trebuie supusă la un

examen bioptic pentru diagnostic histlogic definitiv.

6. Conţinutul inflamaţiei ţesuturilor moi trebuie examinat prin aspirare cu o siringă de

anestezie înaintea oricărei intervenţii chirurgicale. Incizia şi drenajul nu trebuiesc efectuate

decât în prezenţa unei colecţii purulente confirmată prin inspecţie vizuală.

c. Evaluarea radiografică. Aici sunt cuprinse care contribuie la localizarea şi identificarea

 problemei ridicate de pacient.

Radiografiile orale pot avea o valoare foarte mare în stabilirea diagnosticului diferenţial.

Trebuie totuşi evitată expunerea pacientului la examinări radiologice excesive sau care nu

sunt necesare. Xeroradiogafia reduce cantitatea de radiaţie ionizantă necesară obţinerii uneiimagini clare uşor de citit a zonei investigate.

Deşi excesul de radiaţii este descurajat, stomatologul care trebuie să rezolve urgenţa nu

trebuie să accepte radiografii ale pacientului ori cît de recent au fost ele efectuate. Astfel de

radiografii pot să nu reflecte cu acurateţe starea prezentă a structurilor dentare (gradul de

implicare patologică sau extinderea vindecării când aceasta se produce). Mai mult alterările

iatrogenice (formarea de praguri, perforaţii sau separaţii cu instrumente endodontice) nu suntvizibile dacă au fost create subsecvent acestor radiografii.

Page 49: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 49/195

  49

 

Radiografiile pentru diagnostic trebuie să acopere complet zona studiată şi să aiba o imagine

de calitate. Plasarea corespunzatoare a filmului, expunerea, prelucrarea şi manipularea sunt

esenţiale în obţinerea unor radiografii de înaltă calitate.

Diagnosticul radiografic trebuie făcut într-o manieră sistematică şi scrupuloasă. Folosirea unei

lupe şi a unei iluminări corespunzătoare ajută examinatorul să discearnă detaliile subtile şi

intricate ale imaginii radiologice (continuitatea ligamentului parodontal, modificări patologice

incipiente implicând ţesuturile dentoalveolare dure, prezenţa de ramificaţii ale sistemului

canalar radicular).

O înţelegere profundă a principiilor radiologice şi a limitelor lor este esenţială pentru

interpretarea cu acurateţe a radiografiilor. Identificarea corectă a oricăror modificări

radiologice ce poate explica simptomele pacientului, presupune ca diagnosticianul să

cunoască structurile anatomice regionale şi variatele lor caracteristici în situaţiile de sănătate

sau boală.

Stomatologul trebuie să cunoască variatele tipuri de examinare radiologică necesare

diferitelor diagnostice ale durerii orofaciale. Aceste tehnici se clasifică după cum urmează:

1. Radiografii intraorale

a. Vedere periapicala

 b. Vedere interproximală

c. Vedere ocluzală

2. Radiografii panoramice

3. Radiografii extraorale

a. Proiecţie transparietală

 b. Proiecţie transfaringiană

c. Proiecţie mandibulară laterală(1) Film oblic lateral

Page 50: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 50/195

  50

  (2) Film de profil

d. Proiecţii posteroanterioare

(1) Vedere Waters

(2) Vedere Caldwell

e. Proiecţia laterală a craniului

Proiecţii intraorale. Acest tip de proiecţii sunt utilizate în mod obişnuit de stomatolog şi se

obţin rapid:

1.  Radiografiile periapicale  furnizează imagini de înaltă definiţie a întregului dinte, a

complexului ligamentar parodontal şi a structurilor adiacente. Porţiunea inferioară a

sinusurilor maxilare este adesea vizibilă pe filmele periapicale ale dinţilor maxilari posteriori.

Modificarea angulaţiei în sens orizontal şi/sau vertical poate fi necesară pentru o mai bună

diferenţiere a structurilor suprapuse. Modificarea contrastului şi densităţii filmului pot fi

cerute pentru a creşte valoarea diagnostică a radiografiei.

2.  Radiografia interproximală (bite-wing) este utilă în relevarea regiunilor coronală şi

cervicală ce pot fi mai neclare la radiografia periapicală. Acest tip de radiografie poate

vizualiza obstrucţii sau obliterari ale camerei pulpare, rezorbţii, leziuni carioase, şi coafaje

 pulpare sub obturaţii existente precum şi alterări ale crestelor alveolare la nivelul furcaţiei şi

interproximal.

3.  Radiografiile ocluzale  permit examinarea unor zone întinse la nivelul mandibulei sau a

maxilarului. Sunt utile în detectarea şi evaluarea spaţială a extinderii şi deplasării în fracturii,

impactări şi rădăcini restante. Porţiuni din sinusurile maxilare pot fi de asemenea vizibile pe

filmele ocluzale maxilare. Calcul la nivelul sublinguale şi submaxilare şi la nivelul ducturilor pot fi detectaţi în filmele ocluzale mandibulare.

Radiografiile panoramice. Reprezintă un mijloc suplimentar întraoral versatil şi important

 pentru diagnostic. Deşi limitat de nivelul scăzut al detaliului, distorsionări, suprapuneri şi

 posibilitatea apariţiei unor umbre, radiografia panoramică este utila în supravegherea situaţiei

generale şi plasamentul întregii dentiţii mandibulare şi maxilare, a osului alveolar şi

continuitatea structurilor osoase, a regiunii orbitale şi nasale, şi a sinusurilor adiacente.

Page 51: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 51/195

  51

Radiografiile extraorale. Folosesc filme mari încărcate în casete plate şi sunt cerute

ocazional pentru a suplimenta informaţia furnizată de radiografiile intraorale şi panoramice.

Ele pot ajuta la diagnosticul diferenţial al afecţiunilor articulaţiilor temporo mandibulare, ale

maxilarului şi mandibulei şi ale întregului complex craniofacial. Prezenţa corpilor străini, a

unor traumatisme sau afecţiuni osoase pot fi vizualizate prin diverse tehnici de radiografii

extraorale.

Deşi o radiografie de rutină poate detecta un proces patologic neaşteptat, radiografia trebuie

 privită ca un mijloc ajutător de confirmare în procesul de diagnosticare a urgenţei.

Stomatologul trebuie întotdeauna să fie conştient de potenţialul de eroare radiologic şi să nu

accepte radiografia ca unic criteriu în iniţierea tratamentului. Rezultatele rafiografice trebuie

corelate cu anamneza şi examinarea clinică şi confirmate prin teste diagnostice.

2. Determinarea diagnosticului. Faza finală a diagnosticului consistă în analiza sistematică a

tuturor datelor semnificative acumulate prin anamneză, examinare clinică şi evaluare

radiografică. Scopul acestui act este determinarea cu precizie a cauzei semnelor şi

simptomelor prezente ale pacientului şi recomandarea sau efectuarea urgenţei

corespunzătoare.

a. Implicarea endodontică. Stomatologul trebuie să determine dacă semnele şi simptomele

sunt întradevăr de natură endodontică. Dacă ne aflam într-o astfel de situaţie, pasul următor

este să confirmăm localizarea şi să determinăm natura specifică a problemei endodontice. Din

datele diagnostice colectate stomatologul trebuie să fie capabil să distingă dacă ne aflăm în

 prezenţa unei afecţiuni pulpare limitată la dinte sau dacă avem o extindere în zona periapicală

sau ţesuturile perilaterale. După aceasta trebuiesc identificaţi factorii etiologici (carii,

traumatisme, obturaţii, anomali de dezvoltare). Indiferent dacă implicarea endodontică este

sau nu evidentă diferitele cauze ale urgenţei trebuiesc întotdeauna avute în vedere.

 b. Consideraţii parodontale. Secvenţial dupa analiza endodontică, trebuiesc evaluate

rezultatele examinării parodontale. Dacă o cauză endodontică nu a putut fi detectată, trebuie

determinat dacă motivul prezentelor simptome ale pacientului nu este de natură parodontală.

Chiar şi atunci când patologia endodontică a fost diagnosticată categoric, clinicianul trebuie

să determine dacă factorii parodontali nu contribuie şi ei la apariţia urgenţei (leziune

combinată endodontic-parodontală) şi dacă implicarea concomitentă a parodonţiului nuafectează negativ prognosticul păstrării dintelui. Dacă există o afectare parodontală

Page 52: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 52/195

  52

semnificativă, gradul de implicare şi natura bolii trebuiesc evaluate. Această evaluare ajută la

stabilirea terapiei definitive. De exemplu o rezorbţie extensivă a osului alveolar ce nu justifică

 păstrarea dintelui, are ca tratament extracţia, deşi simptomatologia acută ar putea fi rezolvată

 prin proceduri endodontice conservative.

c. Consideraţii restauratorii. După examinarea parodontală trebuie evaluată posibilitatea de

restaurare a dintelui implicat. Dacă acest dinte nu poate fi restaurat adecvat, se recomandă

extracţia.

d. Diagnostice diferenţiale. Deoarece semnele şi simptomele pot avea şi etiologii

neodontogene şi deoarece asemenea entităţi patologice pot coexista cu afectări endodontice şi

 parodontale, diagnosticul diferenţial cu afecţiuni nondentare trebuie întotdeauna avut în

vedere. Această axiomă este importantă în mod particular atunci când simptomele prezente

sunt inconşitente cu o etiologie endodontică sau parodontală. Acelaşi principiu se aplică

atunci când simptomele sunt consistente pentru factori de etiologie dentară dar localizarea şi

cauza nu pot fi confirmate prin testele diagnostice efectuate.

Cauzele neodontogene ale simptomelor orofaciale pot fi clasificate în mai multe categorii: (1)

organice, (2) funcţionale, (3) vasculare, (4) neuralgice, (5) psihogenice. Câteodată o entitate

 patologică poate fi inclusă în mod justificat în mai mult decât unul din aceste grupuri, în

special dacă antecedentele primare sunt multifactoriale, nesubstanţiale, sau contradictorii.

Trebuie accentuat că scopul principal al acestei clasificări a factorilor nedentari este să

uşureze eventuala trimitere a pacientului la medicul de specialitatea corespunzătoare.

Includerea definitivă într-o entitate patologică rămâne secundară unui diagnostic precis şi unui

tratament corespunzător.

Afecţiuni organice. Implică alterări ale structurilor organelor şi ţesuturilor corpului adaptate

la funcţii specifice.

Simptome orofaciale pentru care nu a fost detectată o cauză dentară pot avea o etiologie

organică. De exemplu parestezia mandibulară nedentară poate avea ca etiologie o compresie

tumorală. Parestezia facială şi maxilară ce nu pot avea o origine dentară se pot explica printr-o

afecţiune a sinusurilor maxilare. Afecţiunile sinusurilor maxilare ( inflamaţii, chisturi, tumori,traumatisme) sunt cauzele nedentare cele mai comune a unor simptome odontale. Faptul că

Page 53: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 53/195

  53

 procesul alveolar al dinţilor maxilar posterior formează porţiunea inferioară a sinusului

maxilar explică această observaţie. Simptomele produse de afecţiunile sinusurilor maxilare

implică ochii (anomalii de vedere, lăcrimare excesivă, parestezie, durere), nasul (scurgeri,

epistaxis, obstrucţie), şi faţa (parestezie infraorbitală, nazal laterală, şi a buzei superioare,

edem, durere). Manifestările intraorale includ durerea, parestezia, anestezia, sensibilitatea la

 percuţie şi palpare a regiuni maxilare molar-premolar de partea implicată.

Afecţiunea sinusală cu prevalenţă maximă este sinusita maxilară ce poate lua forme cronice,

subacute şi acute. Sinusita este adesea precipitată de o infecţie a tractului respirator superior

sau de o rinită alergică; dar poate fi adesea cauzată de o deviaţie de sept, despicătura palatină,

 polipi nazali, şi unor proceduri stomatologice ce au traumatizat sinusul. Simptomele acute ale

sinusitei maxilare se pot accentua când pacientul strânge din dinţi sau se înclină înainte.

Pacientul reclamă o senzaţie de dinte înalt şi cefalee frontală. Concomitent simptomele pot

include exudat seropurulent sau mucopurulent, stare generală alterată şi dacă infecţia s-a

întins dincolo de sinusuri febră şi frisoane.

Aproximativ 25% din cazurile diagnosticate cu sinusită maxilară cronică sunt secundare unor

infecţii dentare. Chiar dacă pacientul are semne şi simptome ce indică o sinusită cronică

stomatologul trebuie să efectueze o examinare atentă pentru a identifica şi exclude problemele

dentare. Palparea, percuţia şi testele de vitalitate pulpare sunt esenţiale pentru un diagnostic

diferenţial corect.

Afecţiuni funcţionale. Acestea tulbură performanţele normale ale ţesuturilor sau organelor

fără a produce modificări structurale sau organice. În această categorie intră sindromul

miofacial disfuncţional dureros, cea mai întâlnită afecţiune a regiunii articulaţiei

temporomandibulare (ATM). Următoarele componente se asociază în acest sindrom psihofiziologic:

1. Stres emoţional sever

2. Înclestare şi bruxism

3. Disarmonii ocluzale.

Caracteristicile majore ale acestei afecţiuni includ durere cu origine unilaterală, limitareamişcării mandibulei, şi sensibilitate la palparea musculaturii masticatorii. Durerea percepută

Page 54: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 54/195

  54

este de obicei surdă şi poate avea intensităţi variabile. Crepitaţiile articulaţiei

temporomandibulare iniţiate de obiceiurile încleştării maxilarelor şi scrâşnitului, pot fi

aparente clinic. Auscultaţia şi palparea pot facilita detecţia unor sunete de la nivelul ATM.

Durerea orofaciala este probabil rezultatul spasmului musculaturii masticatorii. Această

durere poate radia sau porni aparent de la dinţi, limba, palat, ATM, ureche, cap, sau gît.

Acest sindrom este semnificativ pentru stomatolog datorită prevalenţei sale în rîndul

 pacienţilor. Aproximativ 20% din pacienţi prezintă simptome ale acestei afecţiuni.

Caracteristic pentru acest sindrom este frecvenţa lui mai mare la femei decit la bărbaţi.

Diagnosticul este bazat pe observaţii clinice. Examinarea radiogafică a ATM este de obicei

nesemnificativă, deşi modificări degenerative secundare pot fi detectate oczional în stadiile

avansate.

Sindroame vasculare dureroase. Sunt afecţiuni clinice datorate unor simptome de origine

circulatorie periferică. O proporţie semnificativă a cefaleelor sunt produse de tulburări ale

circulaţiei vasculare craniene. Dintre acestea tulburările funcţionale asociate cu migrena sunt

 prevalente.

Migrena este o manifestare clinică caracterizată prin dureri severe şi pulsaţii puternice

unilaterale. Durerea se poate manifesta şi bilateral şi este de obicei postoculară. Senzaţii de

greaţă şi vomă sunt adesea întâlnite în timpul crizei. Durata uzuală este masurată în ore şi

chiar zile. Ocazional migrena pare să aibă punct de plecare dentiţia maxilară posterioară.

Simptoamele prodromale ale migrenei clasice includ ameţeala, paloare, transpiraţii, frisoane,

şi amorţeala sau furnicături ale gurii şi mâinilor. Aura, care precede şi semnalează debutul

unei crize, cuprinde în mod clasic turlburări ale câmpului vizual (scotoame), intoleranţă lalumină (fotofobie), şi aversiune la zgomot şi stres.

Durerea asociată cu migrena este cauzată de dilatarea arterelor extracraniene şi este produsă

de obicei de factori psihologici.

Anxietatea emoţională şi stresul sunt frecvent identificate ca factori predispozanţi.

Page 55: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 55/195

  55

Cefaleea mai poate fi un simptom comun în infecţii sistemice intracraniene acute,

hipertensiune, traumatisme craniofaciale, şi neoplasme intracraniene. Afecţiuni ale ochilor,

urechilor, nasului, gâtului, şi dinţilor pot produce dureri cefalice. Stomatologul trebuie să aibă

în vedere aceste entităţi ori de câte ori cefaleea este asociată la o urgenţă stomatologică.

Afecţiuni neuralgice.  Sunt afecţiuni în care simptomul dominant este o durere paroxistică

extinsă de-a lungul traectului unui nerv sau în zona sa de distribuţie.

 Nevralgia trigeminală este în primul rînd semnificativă pentru stomatolog deoarece implică a

V-a pereche de dinţi cranieni (de obicei a doua şi a treia ramură). Deşi etiologia reală este

 pâna în prezent neclară, cea mai curentă teorie sugerează că afecţiunea s-ar datora unei iritaţi

cronice a nervului trigeminal şi a lipsei de inhibiţie a nucleului trigeminal. Lipsa efectelor

inhibitorii duc la descărcări paroxistice în nucleul trigeminal.

Durerea în nevralgia trigeminală este percepută distinct ca o înţepătură, junghi sau

împuşcătură similare cu un şoc electric. Episoadele sunt caracterizate prin apariţia lor bruscă,

intensitate extremă, şi durată scurtă (deobicei durează citeva secunde). Mai puţin tipică este

durerea intensă urmată de perioade lungi cu o jenă vagă sau senzaţii de arsură. Simptomele

acute sunt percepute unilateral în fiecare criză.

O trăsătură patognomonică majoră a nevralgiei trigeminale este prezenţa zonei trăgaci (trigger

zone) o regiune localizată sensibilă la atingere sau mişcare, la nivelul gurii, feţei sau gâtului.

Stimulii provocatori pot include atingerea uşoară, vorbitul, mestecatul, spălatul feţei, şi

suflatul nasului.

Diagnosticul diferenţial al simptomelor ce implică durerea puternică iradiantă includ

afecţiunile dentare (pulpite ireversibile, dinţi fracturaţi). Un pacient cu simptome nevralgice

acute provocate de mişcare sau stimularea unor zone trăgaci dar unde cauzele dentoalveolarenu pot fi găsite trebuie îndrumat la un medic neurolog pentru evaluarea lor definitiva.

Afecţiuni psihogenice. Sunt entităţi în care simptomele au o origine emoţională sau

 psihologică şi nu una organică.

Durerea orofacială poate fi simptomul predominant la pacienţii suferind de afecţiuni

 psihosomatice. Durerea psihogenică facială şi cefaleea pot rezulta stări de rău mental şidepresii. Pacienţii suferind de ipohondrie manifestă în mod caracteristic o anxietate legată de

Page 56: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 56/195

  56

sănătatea lor şi pot cădea victime unor stări de boală simulată. Credinţa falsă că există o

alterare organică sau fiziologică pot duce la simptome somatice aparente. Durerea

 psihogenică poate fi secundară unor reacţii de conversie isterică, in care emoţiile se

transformă în manifestări sensoriale sau motorii.

Ori de câte ori anamneza revelează simptome de natură nespecifică şi examinarea clinică şi

radiografică nu pot depista factori ce implică o cauza organică, stomatologul trebuie să aibă în

vedere etiologia psihogenică atunci când face diagnosticul diferenţial al durerii orofaciale.

În concluzie dacă urgenţa a fost identificată pozitiv că problema endodontică şi localizarea a

fost precis determinată, stomatologul trebuie să informeze pacientul asupra rezultatelor

examinării (afectare parodontală preexistenta, status pulpar, gradul de afectare alveolar,

consideraţii restaurative), să recomande planul de tratament, abordări alternative, riscuri şi

 prognostic.

 PARTEA A II-A - Tratamentul  

Prudenţa recomandă aplicarea trei reguli în tratamentele urgenţelor endodontice:

1. Niciodată nu se începe un tratament stomatologic până când nu suntem siguri de diagnostic.

2. Este mai bine să nu facem nici un tratament decât să facem un tratament prost.

3. Când avem dubii cereţi ajutorul altui coleg!

Având în minte aceste trei reguli clinicianul va practica o asistenţă de nivel ridicat şi în

condiţii de stres redus. Clinicianul trebuie să fie sigur că toate semnele şi simptomele sunt

coerente cu diagnosticul determinat înainte de a iniţia orice tratament.

Dacă diagnosticul nu corespunde semnelor şi simptomelor prezente ale pacientului, este mai

înţelept să cerem ajutorul unui coleg. Dacă examinarea arată că diagnosticul este o problemă

endodontică dificilă, este mai bine pentru pacient, şi mai puţin stresant pentru clinician, să

îndrumam cazul spre un specialist în edodonţie. Dacă examinarea sugerează că problemele

 pot fi de etiologie nondentară atunci pacientul va fi dirijat spre cel mai apropiat medic

specialist (neurolog, otorinolaringolog).

Page 57: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 57/195

  57

 

Toate tratamentele descrise în continuare se referă la dinţi permanenţi cu apexul edificat.

Tratamentul simptomatic.  Durerea la temperatură. Când simptomul acut al pacientului este

durerea la temperatură, în mod uzual discomfortul merge de la moderat la sever şi dureaza

câteva secunde sau se mai prelungeşte la contactul dintelui (sau dinţiilor) cu un stimul termic.

Există trei categorii generale care pot cuprinde situaţia în care pacientul are astfel de dureri.

Înainte de tratamentul endodontic. În această situaţie trebuie să determinăm sursa.

Când semnele, simptomele şi antecedentele dentare indică o pulpită reversibilă urmatoarele

 principii ghidează direcţia tratamentului:

1. Plasarea unui pansament sedativ pentru cîteva săptămini permite pulpei să revină la statusul

neinflamator, clinic intact (coafaj indirect).

2. Dacă a fost detectată o leziune carioasă, după anestezia locală şi izolare, ţesuturile alterate

 pot fi îndepărtate de pe dinte.

3. Dacă o obturaţie recentă a precedat simptomele termice dureroase, opturaţia trebuie

înderpărtată. Cavitatea preparată trebuie obturată cu o restauraţie temporară sedativă (zinc

oxid-eugenol, I.R.M.). Când anestezia a trecut, pacientul trebuie să constate o îmbunătăţire

imediată. După câteva săptămâni restauraţia sedativă va fi înlocuită cu o obturaţie finală dacă

toate simptomele au dispărut şi pulpa are un răspuns moderat şi tranzitoriu la testarea termică

şi electrică.

Când semnele, simptomele şi antecedentele dentare indică diagnosticul de pulpită ireversibilă,

 pulpa trebuie îndepartată imediat. Obţinerea unei anestezii profunde la un dinte cu o pulpăinflamată ireversibil poate fi dificil, în special la molari mandibulari cu o simptomatologie

acută. Pentru a obţine o anestezie totală în aceste cazuri, dacă parodonţiul este sănătos,

recomandăm călduros suplimentarea (nu înlocuirea) anesteziei locale convenţionale cu o

injecţie intraligamentară. Mai mult, aceasta ajută la reducerea anxietăţii pacientului şi a

stresului clinicianului. După instalarea anesteziei profunde şi crearea câmpului operator,

 procesele carioase prezente trebuiesc exerate integral. Apoi se prepară cavitatea de acces şi

 pulpa este complet extirpată. O pulpotomie înaltă poate depărta simptomele termice înmajoritatea cazurilor, dar extirparea completă este recomandabile pentru rezultatele ei

Page 58: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 58/195

  58

favorabile pe termen lung. Este discutabil dacă este necesară utilizarea unei medicaţii

intracanalare. Dacă pulpa este îndepartată complet şi canalele preparate corespunzător, nu este

nevoie de pansamente intracanalare. După obturarea canalelor dintele este obturat provizoriu.

Dacă terapia endodontică implică un dinte posterior, dintele se recomandă ca dintele să fie

scos din ocluzie pentru a micşora simptomatologia unei posibile parodontite apicale

secundare extirpării pulpei şi reduce şansele de fractură coronare. Trebuie remarcat că nu

există un consens în comunitatea endodontică privind necesitatea scoaterii din ocluzie în

vederea minimizării durerii postoperatorii. Deoarece se recomandă ca toţi dinţi posteriori să

fie încoronaţi după terapie enodontică pentru a preveni fractura coronară, scoaterea din

ocluzie poate fi efectuată acum oferindu-i pacientului un grad mai mare de comfort.

Clinicianul poate să prescrie un analgezic uşor (aspirina, paracetamol) pentru câteva zile.

Majoritatea pacienţilor nu necesită deobicei medicaţie analgezică.

După iniţierea tratamentului edodontic dar înainte de obturaţia de canal.  Dacă

antecedentele dentare sugerează un diagnostic de pulpită reversibilă sau ireversibilă după

extirparea totală a pulpei, orice simptome termice pe care pacientul le are sunt cauzate de un

alt dinte.

Mutarea aparentă a durerii la un dinte sub tratament endodontic nu este rară. Pentru a

demonstra aceasta pacientului (care adesea este neâncrezator) daţi-i pacientului o oglindă

care-i permite să observe stimularea termică a dintelui cu tratament endodontic. Când

 pacientul observă că stimulii termici nu reproduc durerea, atunci prin examinarea termică a

celorlaţi dinţi din acelaşi cadran sau din cadranul antagonist dacă este necesar, identificăm

sursa reală a durerii.

După obturaţia de canal. Abordarea este identică cu cea precedentă, deoarece în ambelesituaţii un alt dinte este sursa durerii stimulate termic.  Durere la percuţie. Când durerea este

 produsă de muşcare sau mestecare - care pot fi confirmate prin testul de percuţie - aceasta

indică inflamaţia ligamentului parodontal. Simptoma nu arată statusul pulpar. De aceea este

obligatorie efectuarea testului termic şi electric pentru a determina vitalitatea pulpei înainte de

iniţierea tratamentului. Dacă dintele este încoronat (coaroana ceramo-metalică), o cavitate

mică de testare este necesară pentru a verifica statusul clinic al pulpei.

Page 59: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 59/195

  59

Înainte de tratamentul edodontic. Dacă pecuţia produce durere, vitalitatea pulpară trebuie

verificată.

Dacă pulpa este vitală, utilizaţi hârtie de articulaţie pentru a identifica prematurităţile ocluzale

ale dintelui şi ajustaţi coroana clinică la o ocluzie normală. Plîngeri din această categorie apar

mai adesea după plasarea recentă a unei restauraţii pe un dinte posterior. După îndepartarea

 prematurităţii ocluzale, recomandaţi pacientului să mestece pe partea cealaltă pentru câteva

zile. Înainte de a părăsi cabinetul pacientul trebuie să aibă senzaţia că dintele este mai

confortabil. După câteva zile ligamentul parodontal ar trebui să revină la starea normală şi

 pacientul să nu aibă nici un fel de discomfort la masticaţie.

Dacă pulpa este nevitală, tratamentul edodontic trebuie început imediat. După administrarea

anesteziei locale şi crearea câmpului operator, se prepară cavitatea de acces. După

determinarea lungimii de lucru a canalului, toate resturile de ţesuturi pulpare sunt complet

extirpate şi canalul este debridat minuţios. Ca regulă dintele nu trebuie lăsat deschis decât

dacă avem un exudat persistent ce trebuie drenat. Dacă este vorba de un dinte posterior,

clinicianul trebuie să îl scoată din ocluzie. Dacă nu avem secreţii la deschiderea canalului, nu

sunt necesare antibioticele, dacă nu avem inflamaţie şi pacientul nu are un mecanism de

apărare debilitat. Prescrierea unui analgezic uşor (aspirina) se dovedeşte a fi mai mult decât

adecvată în majoritatea cazurilor dacă canalele au fost curăţate în mod minuţios.

Un mijloc util de a ne mări numărul de pacienţi este să sunăm pacientul a doua zi, deoarece el

atunci ar trebui să se simtă mult mai bine. Pacienţii sunt încântaţi de acestă simplă chemare

telefonică. De departe, majoritatea vă vor spune că simt o îmbunătăţire evidentă; şi dacă din

întâmplare simptomele trenează el va fi plăcut surprins de grija pe care i-o acordaţi.

După iniţierea tratamentului edodontic dar înainte de obturaţia de canal. Durerea la

muşcătură sau masticaţie trebuie confirmată prin percuţie. Există mai multe motive pentu care

acest simptom poate apare sau persistă postoperator: suprainstrumentarea (trecerea cu

instrumentarul edodontic dincolo de foramenul apical), împingerea dincolo de foramen a

resturilor pulpare necrotice sau bacteriene sau un contact ocluzal.

Dinte iniţial vital. Deoarce extirparea pulpară vitală este o procedură de amputaţie, poate fianticipată o oarecare inflamare temporară a ligamentului parodontal. Această posibilitate

Page 60: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 60/195

  60

trebuie să fie explicată clar pacientului înaitea tratamentului. Majoritatea pacienţilor vor tolera

o mică inflamaţie temporară fără să se plângă; uni vor necesita analgezice uşoare pentru

câteva zile.

Potenţialul inflamator poate fi micşorat dacă dintele a fost scos din ocluzie anterior iniţierii

terapiei endodontice. Tratamentul este bazat pe gradul de discomfort pe care pacientul îl

încearcă. Dacă dintele este uşor sensibil la percuţie şi dacă toate canalele au fost minuţios

debridate, este suficientă asigurarea pacientului că fenomenele sunt pasagere. Dacă dintele

este moderat sau extrem de sensibil la percuţie, după administrarea anesteziei locale şi crearea

câmpului operator, obturaţia temporală este îndepărtată şi sistemul canalar radicular este

examinat cu atenţie pentru a depista prezenta exudatului. Dacă există exudat, canalul

(canalele) va fi irigat copios cu o soluţie slabă de hipoclorid de sodiu. Apoi lungimea

canalului va fi reconfirmată şi prepararea canalului va fi repetată.

Inainte de închiderea dintelui, trebuie să fim siguri de uscarea completă a canalului - care

trebuie să şi rămână uscat. Se plasează o bulete de vată în camera pulpară şi se închide cu

cavit. Verificaţi ocluzia din nou şi îndepărtaţi contactele premature. Se pot prescrie analgezice

uşoare şi pacientul trebuie sfătuit să mestece pe partea cealaltă pentu câteva zile (majoritatea

 pacienţilor ştiu asta în mod intuitiv).

Dinte iniţial nevital. Tratamentul unui dinte iniţial nevital este în principiu la fel ca pentru

dintele vital. Totuşi, în toate cazurile pansamentul teporal trebuie îndepărtat după anestezia

locală şi crearea cămpului operator. Examinaţi cu atenţie canalul şi dacă există exudat

determinaţi tipul şi volumul. Dacă canalul este lipsit de exudat, plasarea unuei bulete de vată

şi a cavitului în camera pulpară şi reverificarea ocluziei sunt suficiente. Dacă exudatul este

 prezent, notaţi tipul şi volumul (exudat uşor hemoragic, exudat purulent considerabil). Dupăirigaţii copioase se repetă prepararea mecanică a canalului. Se confirmă cu conuri de hârtie

uscarea completă a canalului. În majoritatea cazurilor canalele vor fi complet uscate, totuşi

dacă exudatul persistă se lasă dintele deschis pentru o zi pentru a drena. Se plasează o bulete

de vată în camera pulpară şi pacientul este rugat să revină a doua zi pentru a i se dezinfecta

canalele şi a i se închide dintele. Când un dinte trebuie lăsat deschis pentru drenaj, pacientul

este sfătuit să mănânce pe partea opusă, să clătească cu soluţii calde frecvent, şi să-şi spele

dinţii de multe ori şi îngrijit. Trebuie accentuat că, ori de câte ori este posibil, dintele trebuie

Page 61: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 61/195

  61

închis, deoarece la un dinte deschis datorită florei orale cresc posibilităţile subsecvente de

acutizare.

După obturaţia de canal.  O sensibilitate uşoară la muşcare sau masticaţie este destul de

comună după obturaţia de canal. Pentru a micşora anxietatea pacientului, trebuie să îi

explicăm că dintele va fi probabil sensibil la muşcare pentru câteva zile. Dacă pacientul a fost

informat înainte de aceste simptome uşoare tranzitorii, de obicei nu sunt probleme. Dacă nu a

fost informat, cele mai uşoare simptome de sensibilitate la muşcare şi mestecare pot cauza

îngrijorare. (“Cum poate să doară un dinte dacă i s-a scos nervul ?”).

Frecvenţa unor asemenea situaţii poate fi redusă prin instrucţiuni atente pentru acasă, atât

verbale cât şi scrise. Utilizaţi hârtia de articulaţie pentru a verifica ocluzia pacientului şi a fi

sigur că nu există contacte premature. Prescrierea de analgezice uşoare şi clătitul cu apa caldă

sunt deobicei suficiente în astfel de situaţi. Totuşi, dacă durerea la percuţie este puternică şi

durează mai mult de câteva zile, reexaminaţi radiografia postoperatorie cu atenţie. Depăşirea

cu gutapercă dincolo de foramenul apical sau debridarea şi obturarea incompletă sunt cel mai

adesea sursele acestor probleme.

Dacă gutaperca nu este în depăşire reluarea tratamentului mecanic este indicată. In cazul

depăşirii cu con de gutapercă se indică chirurgia periapicală.

În situaţiile în care durerea la percuţie persistă, nu este recomandată utilizarea îndelungată a

analgezicelor, pentru două motive: (1) apar efecte adverse nedorite la analgezicele şi

antibioticele folosite pe termen lung, (2) sursa problemei nu a fost eliminată.

 Inflamaţia. Înaintea tratamentului endodontic. Natura, localizarea şi extinderea inflamaţiei,

împreună cu determinarea vitalitaţii pulpare, indică tipul de tratament clinic. Dacă dinanameneză examinarea clinică şi radiografică se stabileşte că inflamaţia este de origine

dentară şi dintele este vital, atunci diagnosticul cel mai comun este abces parodontal lateral.

Tratamentul endodontic nu este indicat. Deobicei sondarea pungii parodontale duce la drenaj

 pe la nivelul sulcusului.

Dacă dintele este nevital, diagnosticul edodontic poate fi abces apical acut sau abces phoenix.

Palparea şi examinarea vizuală vor indica dacă inflamaţia este moale şi fluctuentă sau fermă şiindurantă, aproape de apex sau mai îndepărtată de sursa dentară, difuză sub mucoperiost de-a

Page 62: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 62/195

  62

lungul planurilor fasciale sau circumscrisă la un singur dinte. Dacă inflamaţia este moale şi

fluctuentă şi dintele nevital a fost indentificat, se indică incizie şi drenaj. Câteodată o regiune

inflamată poate părea moale şi gata pentru incizie, dar după efectuarea ei clinicianul constată

că drenajul obţinut este numai hemoragic. Aceasta nu uşurează situaţia pacientului ba mai

mult poate complica condiţiile prezente.

Următoarele proceduri sunt recomandate ori de câte ori clinicianul are în vedere incizarea în

vederea drenarii a unei zone inflamate:

1. După administrarea unei anestezii în baraj se ataşează un ac gros la o siringă cu aspiraţie ce

conţine o fiola de anestezic pe jumătate şi se puncţionează mucoasa inflamată; se injectează

două, trei picături de anestezic şi apoi se aspiră.

2. Dacă exudatul purulent este prezent el va apare în fiolă. Trebuie confirmată prezenţa lui

înainte de incizie şi drenaj, deoarece dacă exudatul este numai hemoragic zona nu este

 pregatită pentru incizie.

3. Dacă tehnica de aspiraţie nu indică incizia şi drenajul, recomandăm clătirea zonei cu apă

foarte caldă. Prescriem un antibiotic corespunzător şi cerem pacientului să revină când

inflamaţia este mai mare sau devine moale.

Indiferent dacă s-au efectuat sau nu incizia şi drenajul dintele care este sursa inflamaţiei

trebuie tratat imediat.

După efectuarea anesteziei şi crearea câmpului operator dintele este scos din ocluzie şi

cavitatea de acces este preparată (cu turbină pentru a micşora vibraţiile). Chiar îndepartarea

tavanului camerei pulpare poate permite drenajul. Câteodată, după crearea accesului la nivelul

camerei pulpare, canalele pot apare uscate. Totuşi, după ce am pătruns cu o pilă şi amnegociat canalul se deblochează calea. Aceasta devine evidentă la îndepartarea pilei care este

urmată la câteva secunde de un exudat purulent hemoragic ce se revarsă din canal.

Dacă drenajul se face prin canale radiculare, trebuie lăsat să continue mai multe minute. În

majoritatea cazurilor el se va opri repede. Când s-a oprit, canalul (canalele) trebuie curăţat

minuţios - dacă avem timpul necesar şi dacă pacientul poate să tolereze să stea pe scanul

dentar pentru o debridare completă a canalului. Dacă drenajul sau exudatul din canale nu seopreşte după cinci pâna la zece minute, dintele se lasă deschis să dreneze pâna a doua zi.

Page 63: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 63/195

  63

 

Tipul, doza şi cantitatea de antibiotice care se administrează pacientului sunt cele obişnuite în

astfel de situaţii. Administrarea de analgezice puternice nu este indicată în aceste cazuri.

Evident acest tip de urgenţă necesită o supraveghere atentă a pacientului. Dacă este posibil

 pacientul trebuie văzut a doua zi de către clinician pentru a evalua gradul de îmbunătăţire a

situaţiei. În marea majoritate a cazurilor tratamentul recomandat va fi suficient pentru a

rezolva inflamaţia. Totuşi, deoarece multe microorganisme dezvoltă la antibioticele folosite în

mod curent efectuarea unei culturi din exudat poate fi utilă pentru pacienţii care nu răspund la

antibioticele convenţionale (penicilina sau eritromicina). Deobicei clinicianul trece de la un

antibiotic cu spectru larg la altul, pâna când pacientul răspunde la tratament şi inflamaţia

cedează. Din fericire această ruletă emprirică cu antibiotice este în final încununată de succes;

dar pentru pacientul nefericit care este gazda unor microorganisme rezistente şi virulente,

folosirea empirică (abuzul?) de antibiotice poate duce la întârzierea efectului tratamentului.

De aceea ori de câte ori este descoperit un exudat purulent hemoragic efectuarea unei

antibiograme este recomandabilă.

După iniţierea tratamentului edodontic dar înainte de obutraţia de canal.  Situaţiile

 principale care predispun la acest tip de urgenţă sunt următoarele:

1. Parodontita apicală cronică fără fistulă.

2. Reluarea unui dinte tratat edodontic anterior.

3. Debridarea incompletă a unui dinte necrotic.

4. Blocarea în canal a unui ac de irigaţie (sodium hipoclorid).

Primele trei situaţii au ca factor comun tulburarea echilibrului dinamic dintre microorganisme,

toxine şi restruile necrotice din sitstemul canalar radicular şi celulele inflamate cronic ceînconjoară apexul. Acest tip de urgenţă este în particular neliniştitoare pentru pacienţi. La

urma urmei, când pacientul s-a prezentat la tratament, nu prezenta nici un fel de simptome

dureroase. Apoi, după debridarea canalului şi închiderea cavităţii de acces, pacientul constată

apariţia inflamaţiei - deobicei la cîteva ore dupa ce a părăsit cabinetul. Unii pacienţi pot chiar

întreba pe jumatate sarcastic “Cum aţi obţinut un rezultat atât de rapid?”. Terapia inflamaţiei

este identică cu cea descrisă anterior. Totuşi stomatologul este atenţionat să (1) verifice

vitalitatea dinţilor adiacenţi, doearece există întotdeauna posibilitatea ca din coincidenţă undinte adiacent să fie sursa inflamaţiei, (2) verifice parodonţiul marginal, deoarece există

Page 64: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 64/195

  64

 posibilitatea ca din coincidenţă să se dezvolte în jurul unui dinte recent tratat edodontic un

abces parodontal lateral. Când urgenţele endodontice sunt rezolvate clinic în această manieră

 pacientul va constata o uşurare semnificativă într-un interval de câteva minute. Un alt tip de

urgenţă ce implică inflamaţia, alături de durere se proate produce în rare ocazii chiar când

 pacientul stă pe scaunul stomatologului. El poate prezenta următoarele simptome în timp ce

clinicianul îi irigă canalul radicular: (1) durere extremă şi bruscă (deşi i s-a administrat

anterior anestezia); (2) inflamare în câteva minute; (3) hemoragii prelungite şi profuze din

canalul radicular. Acestea sunt patognomonice pentru accidentul cu hipoclorid. Cauza este

evident blocarea acului de irigaţie în canalul radicular în timp ce irigantul este introdus.

Aceasta produce forţarea soluţiei dincolo de canal în ţesuturile periapicale. Clinicianul nu va

avea probleme în punerea diagnosticului. Reacţia pacientului este atât de rapidă, intensă, şi

alarmantă (atât pentru pacient cât şi pentru clinician) încât necesită autodisciplina din partea

clinicianului pentru a evita prima reacţie, panică!

Rezolvarea acestei situaţii rare se face după cum urmează:

1. Păstraţivă cumpătul; nu intraţi în panică!

2. Cereţi ajutorul mai multor persoane dacă e nevoie pentru a ţine pacientul aşezat pentru ai

 putea administra o anestezie în baraj sperînd să atenuăm durerea. Administrarea unui sedativ

injectat intramuscular şi a unui analgezic au efecte benefice.

3. Permiteţi sângerării să continue. Organismul încearcă să dilueze şi să îndepărteze el însuşi

fluidul toxic. Continuaţi aspiraţia pâna când sângerarea încetează. În funcţie de cantitatea,

concentraţia şi temperatura soluţiei forţate dincolo de apex, aceasta poate dura între cinci şi

douăzeci de minute.

4. Administrarea unui antibiotic puternic intramuscular (de preferinţă) sau oral.

5. Trimiterea pacientului la un chirurg maxilofacial sau edodontist pentru continuareatratamentului.

Bineînţeles acest tip de urgenţă se poate evita complet dacă respectăm două reguli simple în

timpul irigaţiei canalului radicular: (1) nu blocaţi acul în canal, (2) injectaţi soluţia incet.

După obturaţia de canal. Deşi numeroşi factori pot precipita situaţia, cel mai comun include

instrumentarul şi materialul de obturaţie care înoculeşte ţesuturile apicale cu microorganismesau cu toxinele lor.

Page 65: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 65/195

  65

 

Deoarece canalele au fost obturate, posibilităţile de tratament sunt ceva mai limitate. Când

canalele au fost obturate minuţios tridimensional pîna la strimptoarea preforaminală, nu avem

 prea mult de câstigat prin îndepărtarea materialului de obturaţie. Dacă inflamaţia este redusă

şi localizată, recomandăm pacientului să clătească frecvent cu apă caldă permiţând

organismului să rezolve inflamaţia fără să fie necesare alte tratamente sau medicaţii sistemice.

Dacă inflamaţia persistă mai mult de cîteva zile sau dacă are dimensiuni mai mari sau devine

moale şi fluctuentă, clinicianul trebuie să folosească aspiraţia cu acul pentru a verifica natura

exudatului. Mulţi clinicieni prescriu antibiotice în acest moment în special dacă inflamaţia

 pare să crească ca mărime, doar ca precauţiune. Din nou, recoltarea exudatului pentru

antibiogramă în caz că situaţia nu se rezolvă rapid este recomandabilă.

Tratarea acestei probleme depinde în primul rînd de fermitatea inflamaţiei (moale sau

indurată) de localizarea inflamaţiei, şi de calitatea şi nivelul obturaţiei de canal. Evaluarea

obturaţiei de canal influenţează planul de tratament. Când canalul (canalele) este obturat bine

(dens tridimensional şi pina la strâmtoarea foraminală), intervenţia chirurgicală poate fi

evitată. Dacă există o obturaţie de canal corespunzătoare sau o depăşire masivă cu material de

obturaţie de canal dincolo de foramenul apical, atunci retratarea nechirurgicală sau intervenţia

chirurgicală sunt indicate pentru rezolvarea problemei. Dacă chirurgia este singura alternativă,

clinicianul trebuie să studieze cu atenţie localizarea apexului în raport cu reperele anatomice.

Dacă accesul chirurgical este dificil sau dacă gaura mentonier, canalul mandibular, sau

sinusurile sunt în apropierea apexului stomatologul este sfătuit să trimită cazul la edodontist

sau chirurgul maxilofacial, decât să încerce intervenţia chirurgicală care poate produce lezarea

structurilor anatomice.

Aşa cum s-a arătat anterior - şi trebuie accentuat - verificaţi dacă dintele vecin sau parodonţiulnu sunt sursa inflamaţiei.

 Durere spontană.  Durerea poate să apară în orice moment: înainte, în timpul sau după

terminarea tratamentului endodontic.

Înainte de iniţierea tratamentului endodontic. Dacă pacientul prezintă durere de origine

endodontică, diagnosticul poate să fie o pulpită ireversibila simptomatică, necroză parţială saugangrenă cu interesare periapicală. Experienţa clinică considerabilă, combinată cu numeroase

Page 66: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 66/195

  66

studii de cercetare, indică aproximativ 90% din pacienţi necesitând tratament de urgenţă ca

avînd o durere de origine pulpară. Cel mai bun mijloc de a îndeparta durerea îl reprezintă

debridarea sistemului canalar radicular în întregime - indiferent de întinderea inflamaţiei

 pulpare sau necrozei.

Uni pacienţi s-ar putea să nu fi dormit sau mâncat pe o periodă mai lungă din cauza afecţiunii

lor acute. Obosiţi şi flămânzi, ei sunt dificil de contolat. Dacă au suferit o durere intensă,

 prelungită, şi fără pauze înainte de a ajunge în cabinetul nostru, adesea lacrimi de uşurare

însoţesc dispariţia durerii odată cu instalarea anesteziei. Atingerea profesională cu mâna ca şi

linistirea verbală pot avea o semnificaţie benefică. Oferind pacientului un lichid cald ce

împrospătează cum ar fi ciocolata caldă (înainte de începerea tratamentului dar după

instalarea anesteziei demonstrând atenţie faţă de pacient (suport psihologic) şi furnizăm o

sursa temporara de energie (zahar).

Când diagnosticul a fost pus, clinicianul administrează o anestezie profundă, scoate dintele

din ocluzie, crează câmpul operator, şi îndepărtează pulpa sau resturile ei prin tratament

mecanic şi spălături. Prescrierea unui analgezic uşor este recomandată deoarece o durere

temporară este adesea întâlnită după tratament. Prescrierea analgezicului atunci când durerea

reprezintă motivul urgenţei este ca o poliţă de asigurare. Pacientul probabil nu va avea nevoie

de ea, dar este bine să o aibă, “în caz că”. La domiciliu se recomandă odihna, clătitul cu

lichide calde frecvente în următoarele zile, şi o alimentaţie consistentă pentru ca pacientul să

îşi recapete puterile.

După iniţierea tratamentului endodontic dar înainte de efectuarea obturaţiei de canal. 

Cea mai frecventă cauză a acestei situaţii este extirparea incompletă a pulpei din cauza

debridarii necorespunzătoare sau din cauza existenţei unui canal suplimentar ce a fost omis.Într-un studiu pe o mie de dinţi Schilder arată că acutizarea după instrumentarea parţiala este

de două ori mai frecventă decît cea care apare după instrunentarea completă. Când pacientul

vine la cabinet cu durere imediat după iniţierea unui tratament edodontic, primul pas este să

confirmăm că sursa ei este dintele sub tratament. Din pură coincidenţă, un dinte adiacent sau

antagonist poate fi noua sursă a durerii. Posibil, datorită tipului de simptome, pacientului i se

 pare că durerea vine de la dintele aflat sub tratament. Când a fost confirmat că sursa durerii a

fost dintele în tratament se administrează anestezia locală pentru a stopa durerea.

Page 67: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 67/195

  67

După crearea cîmpului operator se îndepărtează obturaţia provizorie. Examinăm fiecare canal

cu un con fin de hârtie şi determinăm dacă există vreo urmă de exudat. Deasemenea

reexaminam radiografiile şi controlăm camera pulpară, căutând cu atenţie canale

suplimentare. Un exudat seros sau hemoracic poate fi rezultatul unor reziduri de ţesuturi

 pulpare sau consecinţa suprainstrumentării. Dacă în canal fluidul seros/hemoragic zemuieşte,

repetăm procedura de preparare a canalului. După debridarea minuţioasa a canalului uscăm cu

conuri de hârtie. Dacă durerea s-a datorat unor resturi pulpare canalul va fi uşor de uscat.

Dacă sursa durerii este de origine periapicală, exudatul va reapare ori de cite ori vom spăla şi

încercăm să-l uscăm. Aplicarea unei paste de hidroxid de calciu intracanalar, va acţiona ca o

medicaţie cu efect în oprirea exudatului.

După îndepărtarea obturaţiei provizorie clinicianul poate constata aspectul uscat al canalului.

Seltzer şi Naidorf sugerează că dacă diagnosticul original a fost o pulpită ireversibila şi

canalele apar uscate la redeschidere, şi dacă nu există o altă contraindicaţie specifică, o

singură aplicaţie topică de corticosteroizi îndepartează rapid durerea fără nici un efect

secundar. Introdusă cu ajutorul unei pipete fine sau a unei pile sterile sau con de hârtie, soluţia

îşi face efectul în câteva minute. Validitatea acestui tratament a fost demonstrată chimic

atunci când cazurile au fost selectate cu atenţie.

După obturaţia de canal. Suprainstrumentarea şi împingerea sealerului sau a conului dincolo

de apex sunt cauzele principale ale durerii după obturaţia de canal. Totuşi stomatologul

trebuie să aibă totdeauna în vedere că un alt dinte sau o afecţiune nedentară să fie sursa

durerii. Când canalele sunt obturate bine şi nu există materiale de obturaţie în depăşire,

analgezicele intrainflamatorii sunt cel mai adesea suficiente pentru a controla durerea până

când aceasta dispare. Dacă obturaţia de canal pare scurtă cu mai mult de un milimetru de

apexul radiologic sau canalul apare obturat neetanş, este recomandat să reobturăm canalele.

Când canalele sunt obturate bine dar materialul de obturaţie este în depăşire, pacientul trebuie

informat. Dacă pacientul ştie că vor fi probabil unele dureri după obturaţie, aceasta ajută la

micşorarea anxietăţii. Deobicei analgezicele uşoare controlează durerea temporală ce apare

adesea după obturaţia de canal. Dacă există o mică depaşire cu material de obturaţie (sub un

milimetru), probabil că organismul se va acomoda dupa câteva zile de durere puţin intensă.

Totuşi, dacă o cantitate semnificativă de material de obturaţie a pătruns în ţesuturile periapicale şi durerea persistă mai mult de

Page 68: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 68/195

  68

 câteva zile, chirurgia apicală va fi probabil necesară pentru a elimina inflamaţia cronică.

În toate cazurile de durere postobturaţie ocluzia trebuie verificată. Este frecvent ca o

inflamaţie periapicală uşoară să împingă dintele în hiperocluzie. În această situaţie este

necesară scoaterea dintelui din ocluzie imediat.

Ocazional analgezice medii pînă la puternice sunt necesare pentru a calma durerea. Din cauza

creşterii nefericită a numărului de persoane care abuzează de medicamente, prescrierea lor

trebuie urmărită de aproape de stomatolog. Utilizarea combinaţie antibiotice cu steroizi pentru

combaterea durerii postobturaţie a fost recomandată de Grossman, Marshall şi Walton în

absenţa unor contraindicaţii specifice. Datorită naturii contoversate celor care vor să utilizeze

această metoda le este recomandat să studieze cu atenţie aceste preparate.

O problemă estetică apare când o porţiune de coroană, sau o întreagă coroană, se fracturează

la un dinte care suferă sau a suferit un tratament edodontic. Problema devine urgenţă atunci

când implică un dinte anterior. Deşi nu sunt simptome, situaţia este neplăcută în special când

afectează viaţa sociala a pacientului.

Dacă s-a fracturat numai o bucată din dinte, problema se rezolvă prin aplicarea unei coroane

temporare cimentate cu un material provizoriu.

Dacă întreaga coroană s-a fracturat, tipul de tratament depinde dacă obturaţia de canal a fost

realizată sau nu.

1. Canalul nu a fost obturat. Ideal (dacă timpul o permite) canalul radicular trebuie obturat. Ocoroană temporară este apoi cimentată pe un ştift prefabricat ce este cimentat în canal.

2. Canalul a fost obturat.  În această situaţie se aplică un ştift metalic prefabricat care se

cimentează în canalul radicular şi peste care se cimentează o coroană provizorie.

3. Canalul nu este obturat şi pacientul este “înghesuit” în activitatea cabinetului.  Pentru

această situaţie recomandăm următoarea procedură:

a. Plasaţi un con de hârtie în canalul radicular; tăiaţi capătul conului astfel încât acesta săocupe numai jumătatea apicală a canalului.

Page 69: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 69/195

  69

 b. Plasaţi câteva bulete de vată în canal deasupra conului de hârtie.

c. Cimentaţi temporar un ştift prefabricat în canalul radicular.

d. Cimentaţi o coroană provizorie peste acest ştift.

e. Instruiţi pacientul să se abţină de la masticaţie cu acest dinte pâna când tratamentul

edodontic permanent şi tratamentul restaurator definitiv nu au fost completate.

Page 70: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 70/195

  70

Capitolul 4. CHIRURGIA ENDODONTICĂ 

Tratamentul canalului radicular este o procedură relativ de succes dacă aspectele

diagnostice şi cele tehnice sunt realizate cu grijă. Majoritatea afecţiunilor pulpare şi periapicale sunt cel mai bine tratate nechirurgical. În general, se crede că dacă tratamentul

canalului radicular eşuează, se indică chirurgia pentru corecţie. Acest lucru nu este neapărat

adevărat; majoritatea eşecurilor sunt cel mai bine corectate prin retratare. Există totuşi, situaţii

în care chirurgia este necesară pentru a păstra dintele care altfel ar fi extras.

Acest capitol descrie atât indicaţiile cât şi procedurile utilizate în chirurgia

endodontică. Majoritatea procedurilor trebuie realizate de clinicieni şi specialişti

experimentaţi, nu de către practicienii generalişti. Totuşi, practicienii trebuie să se priceapă la

diagnostic şi schema terapeutică şi trebuie să fie în stare să recunoască ce proceduri sunt

corespunzătoare în diferite situaţii. De aceea, clinicienii trebuie să fie atent la ce proceduri

sunt posibile pentru ale putea prezenta pacienţilor ca oţiuni terapeutice. Sunt incluse în acest

capitol descrierile inciziei de drenaj, chirurgia apicală, chirurgia corectivă, amputaţia

radiculară, hemisecţia şi bicuspidarea.

Incizia pentru drenaj

 Incizia pentru drenaj eliberează exudatul purulent sau hemoragic dintr-o tumefacţie

a unui ţesut moale. Obiectivele constau în evacuarea exudatelor şi puroiului, factori iritanţi

 potenţiali şi toxici. Îndepărtarea lor accelerează vindecarea şi reduce disconfortul

determinat de factorii iritanţi şi de presiunea produsă de către aceştia. Realizarea

majorităţii inciziilor intraorale ar trebui să intre în atribuţiile practicienilor generalişti.

Indicaţii 

Cel mai bun tratament pentru tumefacţia produsă de un abces apical acut şi o necroză

 pulpară este stabilirea drenajului la nivelul dintelui afectat. Deseori, nu se poate realiza un

drenaj adecvat prin dintele respectiv; a doua opţiune este realizarea drenajului ţesutului moale.

Ocazional drenajul este realizat prin ţesutul moale chiar când poate fi obţinut prin dinte.

Motivul este că pot exista două (sau mai multe) abcese separate necomunicante – unul la

nivelul apexului iar celălalt localizat în submucoasă sau în spaţiul anatomic. Deci, dacă este

necesar şi fezabil, este indicat acest drenaj suplimentar.

Page 71: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 71/195

  71

  Drenajul prin ţesutul moale este îndeplinit cel mai eficient atunci când tumefacţia este

fluctuentă. O tumefacţie fluctuentă este o masă lichidiană la care semnul valului sau mişcarea

apare la aplicarea unei presiuni. Senzaţia este similară celei simţite la apăsarea bule cu apă sau

a unui pacheţel de sos picant. Incizarea unei tumefacţii fluctente drenează imediat şi

determină o calmare rapidă. Dacă tumefacţia nu este fluctuantă sau indurată (fermă),

rezultatul este mai puţin predictibil şi deseori apare în dren doar sânge sau lichide seroase.

Deşi rezultatul nu este tot atât de dramatic sau complet ca şi cel obţinut prin incizarea unei

tumefacţii fluctuente, o incizie nefluctuentă scade presiunea şi facilitează vindecarea prin

reducerea factorilor iritanţi şi creşterea circulaţiei în zonă.

Contraindicaţii 

Există relativ puţine contraindicaţii la efectuarea inciziei. Tumefacţiile difuze, de obicei, nu se

incizează. Pacienţii cu timpi de sângerare şi coagulare prelungiţi sunt abordaţi cu precauţie.

Un abces în spaţii anatomice profunde poate necesita un tratament mai complex; pacientul ar

trebui îndrumat spre chirurgia maxilo-facială pentru o incizie extraorală sau intraorală

agresivă.

Procedură

 Anestezia 

Anestezia profundă este dificil de realizat în prezenţa inflamaţiei, tumefacţiei şi

exudatului. Infiltraţia directă subperiostală nu numai că este ineficientă ci poate fi şi

dureroasă. De asemenea, nici infiltraţia standard nu este complet eficientă. De aceea, se

 preferă tehnicile de blocare anestezică regională. Blocările sunt cele mandibulare pentru ariile

 posterioare, mentoniere bilaterale pentru mandibula anterioară, alveolare postero-superioare

 pentru maxilarul posterior şi infraorbitale pentru aria premaxilară. Acestea pot fi suplimentate

cu infiltraţia regională.

Dacă blocul anestezic regional nu este suficient, poate fi utilizată una din cele două

metode adiţionale. Poate fi încercată prima dată infiltraţia dinspre periferie spre tumefacţie.Soluţia anestezică este injectată încet  la presiune şi adâncime limitată.; aceasta este urmată de

injecţii adiţionale în ţesutul anesteziat anterior, deplansându-ne progresiv spre centrul

tumefacţiei. Această procedură duce la o anestezie îmbunătăţită fără un disconfort extrem.

Cea de-a doua tehnică este utilizarea topică a cloruri de etil. Un jet din acest agent este

direcţionat de la distanţă spre tumefacţie, permiţând volatilizarea lichidului la suprafaţa

ţesutului. În câteva secunde, ţesutul de pe direcţia jetului se albeşte. Incizia se realizează rapid

sub spray-uri continue de anestezic. Această anestezie topică este suplimentară bloculuianestezic sau este utilizată doar când este necesară o incizie mică efectuată rapid.

Page 72: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 72/195

  72

   Incizia 

După anestezie, incizia este efectuată orizontal sau vertivcal cu un scalpel nr. 11, 12,

sau 15. incizia trebuie să fie efectuată adânc prin periost până la os. Dacă tumefacţia este

fluctuentă, puroiul iese imediat, urmat de sânge. Uneori, apare doar un exudat

serosanguinolent, lucru acceptabil de altfel. Dacă tumefacţia nu este fluctuentă, secreţia

 predominantă este cea hemoragică.

 Drenajul  

După incizia iniţial, poate fi plasat în apropierea acesteia un mic pansament

hemostatic, apoi se deschide pentru a lărgi tractul de drenaj. Această procedură este indicată

 pentru tumefacţii extinse; incizia iniţială şi lărgirea consecutivă oferă, de obicei, un drenaj

suficient. Dacă este necesar un dren datorită drenajului iniţial limitat, se plasează în incizie o

 bucată tăiată în formă de I sau de ferigă dintr-o digă de cauciuc sau o bucată de faşă cu

iodoform (sutura este opţională). Drenul trebuie îndepărtat după 2-3 zile; dacă nu este suturat,

 pacientul şi-l poate scoate singur.

Chirurgia apicală

Chirurgia apicală este realizată de obicei pentru a îndepărta o porţiune din rădăcină cu

un spaţiu canalar nedebridat sau pentru a obtura retrograd canalul atunci când un sigiliu nu

 poate fi finalizat ortograd (prin coroană). Uneori, este suficient doar un chiuretaj apical fără

rezecţie radiculară.

Indicaţii 

În general, există trei indicaţii:

1.  eşec terapeutic probabil prin abordare nechirurgicală

2.  reluarea tratamentului pentru un tratament al canalului radicular nereuşit este

imposibil de realizat sau nu s-ar obţine rezultate mai bune

3.  este indicată biopsia.

Chirurgia apicală poate fi necesară în următoarele situaţii.

 Probleme anatomice 

Un canal ce nu poate fi negociat, blocajul, sau curbura severă radiculară pot împiedica

o instrumentare sau obturaţie adecvată. Tratamentul convenţional sau reluarea tratamentului

(dacă este posibilă) canalului radicular înainte de chirurgie creşte rata de succes a procedurii

chirurgicale. Însă, dacă nici una nu este realizabilă, poate fi necesară îndepărtarea porţiunii

Page 73: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 73/195

  73

neinstrumentate şi neobturate de rădăcină, sau realizarea unei obturări pe cale inversă a

canalului. Perforarea anatomică a apexului radicular prin ţesutul osos (fenestraţie), deşi rară,

 poate necesita aplicarea procedurilor chirurgiei apicale după tratamentul canalului radicular.

Uneori, chiar după o obturaţie aparent corespunzătoare, se menţine disconfortul şi inflamaţia

dacă apexul radicular protruzează prin os. Această situaţie este corectată prin secţionarea

oblică spre interiorul ţesutului osos.

Ocazional, instrumentarea sau obturaţia este compromisă prin resorbţia extensivă a

rădăcinii apicale. În acest caz, poate fi necesară expunerea rădăcinii, îndepărtarea ariei de

resorbţie şi, apoi, retroobturarea rădăcinii.

 Erorile procedurale 

Ruptura instrumentelor, apariţia proeminenţelor, perforaţiile şi obturaţiile

supradimensionate grosolane pot duce la eşecul tratamentului canalului radicular, necesitând

intervenţia chirurgicală. Obturaţiile supradimensionate moderate nu reprezintă, ele însăşi, o

indicaţie chirurgicală; dacă simptomele persistă sau se accentuează sau dacă vindecarea nu

apare radiologic, este necesară, frecvent, intervenţia chirurgicală.

 Materiale ce nu pot fi îndepărtate din canal  

Atunci când este posibilă, se recomandă reluarea tratamentului în caz de eşec

terapeutic. Totuşi, ştifturile sau pilonii definitivi sau materialele de obturaţie radiculare ca de

exemplu, conurile de argint, amalgamul, sau pastele neabsorbabile împiedică, deseori,

reluarea tratamentului. Cea mai bună alternativă este abordarea chirurgicală, incluzând chiar

obturaţia capătului terminal radicular.

 Fracturile radiculare apicale 

Deşi segmentarea apicală apărută ca urmare a fracturilor orizontale posttraumatice se

vindecă, de obicei, fără intervenţie terapeutică, uneori canalul apical devine necrotic şi nu se

 poate trata. În aceste cazuri, această porţiune apicală va necesita îndepărtare chirurgicală.

Chirugia exploratorie Uneori, chiar după un tratament al canalului radicular aparent corespunzător, nu apare

vindecarea, sau pacientul prezintă în continuare disconfort. Chirurgia exploratorie poate

evidenţia fracturi verticale radiculare nedetectate, orificii adiţionale apicale şi laterale (posibil

canale uitate), perforaţii, ramificaţii apicale, supraobturaţiile sau alte cauze de eşec. Odată ce

cauza a fost determinată, problema este corectată, sau dacă reapare eşecul, se intreprinde

extracţia sau amputaţia radiculară. Chirugia exploratorie trebuie iniţiată, doar după ce cauzele

corectabile nechirurgical sunt eliminate. Exemple de astfel de cauze sunt canale omise, dinţi

Page 74: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 74/195

  74

crăpaţi, traumatisme ocluzale, durere iradiată (de la un alt dinte) sau debridare sau obturare

necorespunzătoare.

 Biopsia 

Deşi majoritatea afecţiunilor patologice asociate apexului sunt endodontice, pot apare

leziuni neendodotice. De aceea, există situaţii în care este indicată biopsia. Oricare din

situaţiile următoare pot fi candidate ale biopsiei:

  radiotransparenţă periapicală fără etiologie pulpară clară

  anestezie sau parestezie labială

  apariţia de pulpă vitală la preparaţia accesului sau la testare

  istoric de malignitate

  imagine radiografică ce nu îndeplineşte criteriile de afectare endodontică.

Contraindicaţii 

Contraindicaţiile sunt relativ puţine. Există patru mari categorii: (1) factori anatomici,

(2) complicaţii medicale sau sistemice, (3) folosirea abuzivă a chirurgiei, (4) cauză

neidentificată a eşecului terapeutic.

 Factorii anatomici 

Inaccesibilitatea ariei de aplicare a procedurii chirurgicale datorită localizării dintelui,

unor zone ca sinusul maxilar sau fosele nazale, configuraţiei osoase neobişnuite sau

 proximităţii pachetelor vasculo-nervoase pot reprezenta contraindicaţii sau, cel puţin impun

 precauţie sau abordări speciale. De exemplu, o creastă externă oblică groasă asociată unui

molar mandibular sau apexul în vecinătatea canalului mandibular pot compromite accesul

chirurgical. Aceşti factori depind, de asemenea, de îndemânarea operatorului. Alte situaţii

care pot contraindica chirurgia apicală sau pot influenţa abordurile chirurgicale includ

lungimea foarte scurtă a rădăcinii (imposibilitatea apicoectomiei), boală parodontală severă

(prognostic sumbru, chiar cu chirurgie) sau dinte ce nu poate fi restaurat.

Complicaţii medicale sau sistemice Probleme de sănătate sistemice serioase sau anxietate extremă fac pacientul să fie un

candidat prost pentru chirurgie. Chirurgia poate fi contraindicată şi la pacienţii cu afecţiuni

hematologice, boli în stadiul terminal, diabet necontrolat, sau afecţiune cardiacă severă, sau la

cei imunocompromişi.

Utilizarea abuzivă a chirurgiei 

Aşa cum s-a menţionat anterior, chirurgia nu este indicată atunci când abordarea

nechirurgicală poate fi reuşită. Managementul chirurgical al tuturor afecţiunilor periapicale

Page 75: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 75/195

  75

accesibile sau al leziunilor mari periapicale nu este raţional. În aceste situaţii, tratamentul

canalului radicular rezolvă problemele fără a supune pacientul la o traumă suplimentară.

Cauzele neidentificate ale eşecului terapeutic 

Este important de reţinut că, utilizarea chirurgiei pentru a corecta eşecul unui

tratament fără a cunoaşte cauza este puţin probabil să fie reuşită.

Secvenţa timpilor chirurgiei apicale

Secvenţa tipică a paşilor urmaţi în chirurgia apicală este urmatoarea:

1.  Stabilirea căii de acces

2.  Incizia şi realizarea lamboului

3.  Accesul apical

4.  Chiuretajul periradicular5.  Rezecţia radiculară terminală

6.  Preparaţia (retrogradă) şi restauraţia terminală

7.  Închiderea lamboului şi suturarea inciziei

8.  Îngrijirile postoperatorii şi recomandări

9.  Îndepărtarea suturilor şi evaluarea.

Stabilirea căii de acces

Primul stadiu necesită expunerea câmpului operator prin incizia şi realizarea unui

lambou din ţesutul moale gingival, mucoasă şi periostul supraiacente. O incizie şi un lambou

 bine realizate oferă un acces chirurgical bun şi duce la o vindecare grabnică. Se utilizează

următoarele criterii şi principii generale:

1.  Aportul sanguin adecvat ţesuturilor lamboului este asigurată printr-o bază largă de

inserţie.

2.  Inciziile deasupra defectelor osoase sau a leziunilor periapicale sunt evitate; ele pot

genera fenestrări postoperatorii ale ţesutului moale sau dehiscenţa suturii.

3.  Lamboul este realizat pentru un acces maxim prin evitarea unei inserţii limitate.

4.  Trebuie evitate unghiurile ascuţite la nivelul lamboului. Colţurile ascuţite sunt dificil

de repoziţionat şi suturat şi pot deveni ischemice şi se pot deşira, ducând la o

vindecare întârziată şi, chiar la formarea ţesutului cicatricial.

5.  Inciziile şi realizarea lamboului includ periostul ca parte a lamboului. Orice părţi sau

resturi celulare de periost neridicate cu lambouul vor sângera, compromiţând

vizibilitatea.

Page 76: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 76/195

  76

6.  Papila interdentară nu trebuie despicată (incizia nu trebuie realizată prin aceasta). Ea

trebuie inclusă sau exclusă din abord; despicarea poate duce la deşirarea ţesuturilor.

7.  Inciziile verticale sunt extinse pentru a permite depărtătorului să se sprijine pe os şi să

nu afecteze porţiuni ale lamboului.

8.  Se utilizează o incizie minimă care să cuprindă cel puţin un dinte de fiecare parte a

câmpului operator.

Deşi există multe scheme de realizare a abordului, trei îndeplinesc necesităţile chirurgiei

apicale: abordul submarginal curb (semilunar), abordul submarginal dreptunghiular

(Leubke-Oschenbein) şi abordul mucoperiostal total (sulcular).

Abordul submarginal curb.  Acest abord este uşor curbat, de formă semilunară

realizat printr-o incizie orizontală în mucoasa adiacentă, cu convexitatea în vecinătateamarginii gingivale libere. Este simplu şi uşor de realizat oferind acces spre apex fără a

influenţa ţesuturile din vecinătatea coroanelor. Dezavantajele sale constau în accesul limitat

cu vizibilitate slabă, în ruptura colţurilor inciziei dacă se încearcă mărirea accesului prin

tracţionarea ţesuturilor, şi ancorarea inciziei direct deasupra leziunii dacă defectul chirurgical

este mai mare decât s-a anticipat. Marginile inciziei se vindecă frecvent prin cicatrice.

Abordul submarginal curb este limitat de prezenţa frenum-ului, inserţilor musculare sau

 proeminenţelor canine sau ale altor oase. Datorită multiplelor probleme, în general, nu se

indică această cale de abord. 

Abordul submarginal. Acest abord triunghiular sau dreptunghiular este un abord

submarginal curb modificat. Se realizează o incizie orizontală festonată la nivelul gingiei

adiacente continuată de una sau două incizii verticale. Acest abord este cel mai frecvent

utilizat la nivelul regiunii maxilare anterioare. Cerinţele sunt prezenţa unei gingii de 4 mm şi

un bun status paradontal.

Acest abord oferă un acces şi o vizibilitate mai bune decât cele obţinute prin abordul

submarginal curb, şi un risc mai mic de incizie a ţesuturilor deasupra defectului osos.

Dezavantajele constau în posibila cicatrizare prin ţesut fibros şi sângerare ale marginilor de la

nivelul câmpului operator. De asemenea, oferă o vizibilitate mai slabă decât lambouul

mucoperiostal total.

Abordul mucoperiostal total. Abordul mucoperiostal (sulcular) total este o incizie la

nivelul crestei gingivale cu ridicarea completă a papilelor interdentare, marginii gingivale

libere, a gingiei adiacente şi mucoasei alveolare. Poate avea o singură (abord triunghiular) sau

o dublă (abord dreptunghilar) incizie verticală. Permite un acces şi o vizibilitate maximale,

Page 77: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 77/195

  77

 previne incizia deasupra unui defect osos, şi are o tendinţă mai scăzută la sângerare. Acest

abord permite chiuretajul parodontal, netezirea rădăcinii şi remodelarea osoasă, şi se vindecă

cu formarea unei cicatrici minime. Dezavantajele lui constau în dificultatea de închidere şi

suturare, şi alterarea (de lungime şi formă) a marginii libere gingivale, ca şi, de asemenea, în

 posibila hipotrofie gingivală postoperatorie, expunând marginile coronare.

 Incizia şi realizarea lamboului 

Se realizează o incizie cu un scalpel nr. 15 sau altul corespunzător. Pentru a preveni

ruptura în cursul ridicării lamboului, incizia trebuie realizată prin periost până la os. Ţesutul

este ridicat cu ajutorul unui elevator periostal ascuţit începând de la incizia verticală şi apoi

continuând cu componenta orizontală. Deoarece periostul este ridicat ca parte integrantă a

lamboului, elevatorul trebuie să fie în contact ferm cu osul pe măsură ce ţesutul este desprins,

folosind o forţă fermă controlată. Ţesutul este ridicat până la obţinerea unui acces şi o

vizibilitate adecvate la câmpul operator concomitent plasându-se un retractor la nivelul osului.

 Accesul apical  

Realizarea accesului apical este următorul pas. În majoritatea cazurilor, osul a fost

resorbit, fiind vizibilă o leziune de ţesut moale sau cu ajutorul unei sonde prin explorare se va

localiza zona apicală. Dacă zona resorbită este mică, marginile pot fi îndepărtate şi lărgite prin

utilizarea unei dalte de os ascuţite sau cu o freză rotundă, până când este vizibil apexul. Dacă

există o distrucţie osoasă limitată, radiografiile în asociaţie cu topografia anatomică radiculară

şi osoasă vor ajuta la localizarea apexului. Îndepărtarea osului cu ajutorul frezei se realizează

sub irigaţie salină sterilă abundentă.

Chiuretajul periradicular  

Următorul pas constă în îndepărtarea ţesutului moale patologic din jurul apexului prin

chiuretaj. Acest lucru este necesar pentru

  Obţinerea accesului şi a vizibilităţii spre apex

  Îndepărtarea ţesutului inflamat  Obţinerea unei fragment de biopsie pentru examenul histologic

  Diminuarea hemoragiei.

Ţesutul îndepărtat trebuie supus unei examinări histologice şi diagnosticării.

Ţesutul trebuie desprins cu grijă, ideal fără a fi rupt, cu ajutorul unei chiurete ascuţite

corespunzătoare ca dimensiune. Acest proces ar trebui să lase o cavitate osoasă curată.

Porţiunile de ţesut restante nu trebuie să compromită vindecarea. Aportul sanguin la dintele

adiacent trebuie păstrat. Apoi, se examinează apexul pentru a determina necesitatea şi abordul pentru rezecţia sau reparaţia radiculară terminală.

Page 78: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 78/195

  78

   Rezecţia radiculară terminală 

Urmează apoi rezecţia radiculară terminală. Ea implică rezecţia porţiunii apicale a

rădăcinii. Acest pas este deseori parte integrantă a chirurgiei periradiculare şi are două

indicaţii:

  Realizarea accesului canalar pentru examinare şi posibila plasare a unei restauraţii

radiculare terminale. Rădăcina este de obicei secţionată oblic pentru a oferi vizibilitate

şi un acces complet la porţiunea terminală a rădăcinii.

  Pentru a îndepărta porţiunea netratată de canal. Această procedură poate fi necesară la

 pacienţii cu rădăcini dilacerate sau cu canale blocate sau cu proeminenţe, sau în cursul

accesului la ţesutul lingual sau palatin.

Secţionarea apicală este realizată cu o freză conică fisură la viteză înaltă sub irigaţie salină

sterilă. Secţiunea oblică trebuie să aibă o inclinare de aproximativ 45° pe direcţia facio-

linguală. În general, cantitatea de rădăcină îndepărtată depinde de necesitatea realizării unei

apicoectomii. Totuşi, trebuie îndepărtat suficient apex radicular pentru

  A obţine accesul spre suprafaţa radiculară palatino-linguală.

  Orientarea canalului spre centrul rădăcinii secţionate.

  Expunerea canalelor şi fracturilor adiţionale. Dacă au fost descoperite canale sau

fracturi, apexul trebuie redus mai mult pentru eliminarea acestora.

Preparaţia şi restauraţia radiculară terminală

Este indicată preparaţia şi restauraţia radiculară terminală atunci când nu pare a fi

adecvat un sigiliu apical. Se realizează o preparaţie de clasa I pe o adâncime de 2-3 mm la

nivelul canalului. O anatomie apicală radiculară mai complicată poate necesita alte tipuri de

 preparaţii. Recent, s-au introdus instrumentele ultrasonice pentru preparaţia retrogradă.

Acestea oferă, în unele situaţii, unele avantaje de control şi facilitare a utilizării, şi permit o

mai mică secţionare oblică a apexului radicular şi o îndepărtare mai restrânsă.Se inserează apoi, un material de restauraţie retrograd, în cavitatea preparată. Aceste

materiale trebuie să fie

  Bine tolerate de către ţesutul apical

   Neresorbabile şi să aibă o capacitate de sigilare bună

  Uşor de insertat

   Neafectate de umezeală

  Vizibile radiologic.

Page 79: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 79/195

  79

Se folosesc frecvent amalgamul (preferabil fără zinc) şi Super EBA. S-au mai folosit guta-

 perca, Cavit, IRM, compozitul şi agregatul mineral de trioxid, însă cu mai puţine rezultate

reuşite.

 Închiderea lamboului şi suturarea 

Apoi, lambouul este plasat în poziţia sa iniţială şi se aplică o presiune digitală

moderată timp de 5 minute peste un pansament umed. Aceasta permite expresia unei

hemoragii cu originea sub lambou, adaptarea iniţială, o mai uşoară suturare şi o mai mică

sângerare şi tumefiere postoperatorie.

Sutura este frecvent realizată cu mătase, deşi şi alte fire sunt acceptate, inclusiv 4-0

absorbabil. Există mai multe tehnici de suturare, inclusiv în saltea întreruptă şi continuă.Sunt

folosite de obicei suturile întrerupte. La acestea, acul trece mai întâi prin ţesutul lamboului şi

apoi prin ţesutul nedetaşat; suturile sunt legate printr-un nod simplu chirurgical. Nodul nu va

fi realizat peste linia de incizie deoarece poate produce iritaţie şi inflamaţie, întârziind

vindecarea.

 Îngrijiri postoperatorii şi recomandări 

Se transmit pacientului atât recomandări orale cât şi scrise. Recomandările trebuie

scrise într-un limbaj simplu, de înţeles. Ele trebuie să diminueze anxietatea pacientului cu

 privire la sechele postoperatorii normale prin noţiuni despre promovarea vindecării şi a

confortului.

Următoarele informaţii reprezintă recomandări pentru pacienţi. Noţiunile din

 paranteze precedate de „Notă” sunt destinate practicianului şi nu pacientului.

1.  Este normală o uşoară tumefiere şi modificare a culorii mucoasei. Se poate folosi o

 bucată de gheaţă aplicată pe suprafaţa externă a feţei sub o uşoară presiune timp de 20

minute, cu 5 minute pauză, până seara la culcare. [Notă: Gheaţa şi presiunea (mai ales)

diminuă sângerarea şi tumefacţia şi asigură un efect analgezic.]

2.  Este normală apariţia unei sângerări minore. Dacă sângerarea creşte în volum, se plasează un tampon de faşă umezit şi se aplică o presiune digitală timp de 15 minute.

Dacă sângerarea continuă se apelează la un specialist.

3.   Nu se ridică buza pentru a se inspecta zona. Suturile sunt legate imediat sub buză şi

 pot fi rupte.

4.  Începând din ziua următoare, se clăteşte uşor  gura de trei-patru ori pe zi, cu o soluţie

de o lingură de sare de bucătărie dizolvată în apă caldă. Este important spălatul cu

grijă pe dinţi, însă periajul dentar viguros poate afecta plaga operatorie. Seara laculcare trebuie spalaţi dinţii şi folosită aţa dentară pe toate zonele, cu excepţia zonei

Page 80: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 80/195

  80

operate. Următoarea seară se poate realiza, cu mare atenţie, periajul dentar a dinţilor

corespunzători ariei operate.

5.  Se urmează o dietă uşoară, mestecând pe partea opusă. Se beau multe lichide şi se

mănâncă alimente moi ca de exemplu, brânză de vaci şi iaurt, ouă şi îngheţată. [Notă:

Sunt esenţiale, după intervenţia chirurgicală, o dietă şi un aport lichidian

corespunzătoare. Pacienţii îşi pierd de obicei apetitul după intervenţie, fiind necesară

încurajarea de a mânca şi a bea.]

6.  Este normală apariţia unui uşor disconfort. Dacă s-a prescris medicaţie antalgică, se

vor respecta recomandările. Dacă nu s-a indicat nici o medicaţie antalgică, se iau, dacă

este necesar, medicamentele preferate eliberate fără prescripţie medicală. Dacă nu sunt

destul de eficiente, se apelează la un specialist. [Notă: Surprinzător, durerea este mică

deseori după intervenţia chirurgicală endodontică nefiind necesare analgezice

 puternice.]

7.   Nu se fumează în primele trei zile după intervenţie.

8.  Dacă apare o tumefacţie sau o durere excesivă, sau apare febra, se apelează imediat, la

un specialist. [Notă: Tumefacţia , durerea excesivă sau febra indică o infecţie (foarte

rară) ce necesită antibioterapie sau un alt procedeu terapeutic. Trebuie realizat un

consult al pacientului.]

9.  Respectaţi programarea la control pentru scoaterea firelor de sutură. [Notă: Firele de

sutură sunt scoase la 3-6 zile după intervenţie.]

10. Se apelează la un specialist dacă apar acuze sau există unele nelămuriri.

Vindecarea

Intervenţia chirurgicală presupune manipularea unor ţesuturi sănătoase. Repunerea la

loc a acestor ţesuturi permite vindecarea de primă intenţie. Manipularea atât a ţesuturilor moi

(periost, mucoasa gingivală şi alveolară), cât şi a ţesuturilor dure (dentină, cement, ligament

 parodontal şi os) se realizează în cursul inciziei, disecţiei şi exciziei.

Ţesutul moale

Stadiile iniţiale ale vindecării implică reacţii de coagulare şi inflamaţie şi constau în

elemente celulare şi chimice. Mecanismul de coagulare este important deoarece are la bază

conversia fibrinogenului în fibrină; sub presiune cheagul formează un strat subţire. Eşecul

Page 81: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 81/195

  81

coagulării duce la sângerare la nivelul plăgii. Componenta inflamatorie a vindecării este

reprezentată de o reţea complexă de elemente intrinseci şi extrinseci.

Vindecarea iniţială epitelială constă în formarea unei bariere epiteliale, formată din

straturi de celule epiteliale ce depind nutritiv de ţesutul conjunctiv subiacent. Stratul epitelial

migrează de-alungul reţelei de fibrină până ia contact cu celulele epiteliale situate în marginea

opusă a plăgii operatorii, formând o punte epitelială.

Componenta tisulară conjunctivă provine din fibroblaşti, diferenţiaţi din celulele

ectomezenchimale şi atraşi la nivelul plăgii operatorii prin mediatori celulari şi umorali.

Vasele sanguine adiacente asigură nutrienţii necesari fibroblaştilor şi precursorilor lor, care

elaborează colagenul, iniţial de tipul III, apoi de tipul I. Macrofagele au rol major în acest

 proces. Pe măsură ce se realizează vindecarea, scade numărul fibroblaştilor, acompaniată de

dezagregarea şi reagregarea colagenului într-o reţea mai organizată.

Ţesutul dur

Ca şi pentru ţesutul moale, răspunsul ţesutului dur se bazează pe fibroblast, ducând la

sinteza de substanţă fundamentală, cement şi formarea matricei osoase. Depozitarea de

cement nou de către cementoblaste începe la circa 12 zile după intervenţia chirurgicală.;

uneori, dentina rezecată şi chiar unele materiale de restauraţie retrograde pot fi acoperite de un

strat subţire de cement. Dentina expunsă acţionează ca o forţă inductoare pentru noul cement

ce se formează de la periferie spre centru.

Vindecarea osoasă începe prin proliferarea celulelor endosteale într-un cheag din plaga

operatorie. La 12-14 zile, apare o reţea trabeculară şi osteocitele, conducând la o rapidă

maturare a matricii de colagen în decurs de 30 de zile. Acest proces se realizează dinspre

interior spre exterior, finalizându-se prin formarea unui os lamelar matur, vizibil radiologic.

Chirurgia corectivă

Aceste proceduri sunt, în special, destinate corectării defectelor patologice şi

iatrogene.

Indicaţii

 Erori procedurale 

Corectarea perforaţiilor radiculare prezintă deseori o dificultate mai mare decât

 procedurile destinate doar porţiunii terminale radiculare. Tipic, aceste accidente apar în cursul

Page 82: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 82/195

  82

accesului, preparaţiei canalare, sau procedurilor restaurative (de obicei plasarea unui ştift). Ele

necesită un management restaurativ ca de altfel şi unul endodontic.

Localizarea perforaţiei este deseori un factor limitativ al reuşitei tratamentului. Dacă

defectul este situat în aria proximală radiculară, în imediata vecinătate a dintelui adiacent,

reparaţia este o problemă; accesul la acesta este dificil fără a afecta dintele adiacent. Acest

lucru este valabil mai ales pe suprafaţa linguală a dinţilor mandibulari. Însă, defectele situate

 pe suprafaţa facială sunt mai uşor şi mai cu succes tratate.

 Perforaţiile resobtive 

Perforaţiile resorbtive apar, tipic, în treimea cervicală a rădăcinii ca sechele la

traumatisme sau la procedurile interne de albire. Defectele pot fi localizate la nivelul

suprafeţei radiculare sau pot comunica cu canalul.

Tehnică

 Reparaţia acestor defecte pune probleme deosebite. Deseori un defect de pe

suprafaţa radiculară cuprinde suprafaţa palatină sau linguală, compromiţând accesul şi

hemostaza. Reparaţia este frecvent realizată cu amalgam, sau, dacă câmpul poate fi

menţinut uscat, cu ionomer de sticlă sau agent ligant al dentinei cu răşină compozită.

 Materialele estetice sunt preferate pentru reparaţiile faciale deoarece amalgamul poate fi

observat ca un tatuaj.

Dacă ştiftul perforează rădăcina, trebuie redus astfel încât să fie cuprins în totalitate în

structura radiculară. Apoi defectul este reparat cu amalgam sau Super EBA; amalgamul poate

fi corodat ca urmare a reacţiile electrolitice determinate de neasemănarea metalelor ştiftului şi

amalgamului.

Reparaţiile porţiunii cervicale ale rădăcinii sunt deseori cele mai dificile de realizat şi

menţinut deoarece comunicarea cu şanţul gingival duce la colapsul. Acest lucru înseamnă că

tratamentul parodontal (ca de exemplu alungirea coroanei) este necesar concomitent cu

reparaţia.

Amputaţia, hemisecţia şi bicuspidarea radiculară 

Cele două tipuri de intervenţii descrise înainte, incizia pentru drenaj şi chirurgia

apicală, implică acţiunea doar asupra osului, ţesuturilor moi şi rădăcinii; această ultimă

intervenţie presupune o acţiune asupra coroanei.

Page 83: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 83/195

  83

  Amputaţia radiculară reprezintă îndepărtarea unei sau mai multor rădăcini a unui

dinte multiradicular. Rădăcina afectată (sau rădăcinile) sunt secţionate la nivelul

 joncţiunii cu şi în coroană. În general, această procedură este realizată în molarii maxilari,

dar poate fi aplicată şi pe rădăcinile mandibulare.

Hemisecţia este divizarea chirurgicală a unui dinte multiradicular. La molarii

mandibulari, dintele este divizat bucolingual la nivelul bifurcaţiei. La molarii maxilari,

diviziunea se face meziodistal, de asemenea, prin bifurcaţie. Rădăcina cu defect sau

afectată periodontic şi porţiunea corespunzătoare a coroanei sunt apoi îndepărtate.

Bicuspidarea  este divizarea chirurgicală (asemănătoare hemisecţiei), dar sunt

 păstrate coroana şi rădăcina celor două jumătăţi obţinute. Această procedură poate fi

realizată atât la molarii maxilari cât şi la cei mandibulari, dar este mai frecventă la dinţi

mandibulari. Dacă defectul osos sever sau distrucţia structurii osoase este limitată, iniţial,

la aria bifurcaţiei, hemisecţia şi chiuretajul bifurcaţiei permit păstrarea ambelor jumătăţi.

Fiecare jumătate poate fi restaurată pentru a semăna cu un bicuspid, de unde termenul de

bicuspidare.

 Amputaţia radiculară sau hemisecţia 

Indicaţii 

   Deplasare datorată unui defect osos sever ca urmare a unei afecţiuni parodontale

asociată cu rădăcina sau bifurcaţia, nici una dintre ele nefiind tratabilă

  Una sau mai multe rădăcini sunt imposibil de tratat atât prin mijloace

convenţionale cât şi prin chirurgie datorită unor instrumente rupte, perforaţiilor

sau canalelor calcificate

   Rădăcina nu este tratabilă ca urmare a cariilor, resorbţiei sau unei perforaţii severe

  Fractură radiculară verticală

   Segmentul dentar este de importanţă strategică şi poate fi restaurat doar dacă

cealaltă rădăcină sau coroană este îndepărtatăContraindicaţii

  Suport osos insuficient pentru rădăcina sau rădăcinile restante

  Fuziunea sau proximitatea celeilalte rădăcini astfel că secţionarea rădăcinii nu este

 posibilă

  Prezenţa unor dinţi de sprijin puternici (dintele afectat trebuie extras şi plasată o

 proteză)

Page 84: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 84/195

  84

Bicuspidarea

 Indicaţii 

  Perforaţia bifurcaţiei

  Afectare a bifurcaţiei cauzată de o boală parodontală  Carii cervicale bucolinguale la nivelul bifurcaţiei

Contraindicaţii 

  Bifurcaţie adâncă (tavan gros al camerei pulpare)

  Jumătate nerestaurabilă

  Boală parodontală (fiecare jumătate trebuie să fie parodontal curată)

  Imposibilitatea continuării tratamentului canalului radicular la cealaltă jumătate

  Fuziune radiculară

Tehnică 

Atât la dinţii mandibulari cât şi la cei maxilari, amputaţia radiculară este realizată

 printr-o secţiune orizontală pentru a separa rădăcina de coroană. Coroana rămâne intactă, iar

segmentul radicular este îndepărtat. De aceea coroana este în consolă deasupra segmentului

radicular extras. O altă abordare se realizează printr-o secţiune verticală, coroana dintelui

opus corespunzătoare rădăcinii ce va fi amputată este remodelată, scăzându-se astfel forţele

ocluzive şi făcând procedura mai uşoară. Pe măsură ce coroana este modelată, o freză este

introdusă oblic în rădăcină, ducând la un contur anatomic mai bun.

Hemisecţia se realizează printr-o secţionare verticală prin coroană până la bifurcaţie.

Rezultă o completă separaţie a a părţii hemisecţionate(coroană şi rădăcină) de segmentul

dentar ce este păstrat. Aceste tehnici pot sau nu să necesite un lambou. Deseori, dacă rădăcina

este afectată periodontic, se îndepărtează fără lambou. Dacă se indică remodelarea osoasă,

este necesar un lambou înainte de realizarea rezecţiei radiculare. Deseori se realizează un

lambou sulcular fără incizia verticală. Totuşi, oricând există unele incertitudini, trebuie

realizat un lambou; acest lucru este de ajutor întotdeauna.

Prognostic 

Fiecare caz este unic şi are un prognostic diferit în funcţie de situaţie. Rezultatele

îndepărtării rădăcinii sunt bune, cu toate că unii le-au considerat doar satisfăcătoare. Reuşita

este definită de păstrarea dintelui în absenţa oricărei patologii. Succesul depinde de următorii

factori:

  Diagnostic

  Selecţia cazurilor

Page 85: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 85/195

  85

  Respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor

  Secţionarea şi preparaţia dintelui fără o altă afectare

  Restauraţia

  Foarte important, igiena orală bună

De asemenea, eşecurile depind de

  Carii (cea mai frecventă cauză de eşec)

  Fracturi radiculare

  Forţe ocluzive excesive

  Proceduri restaurative slab calitative

  Probleme endodontice netratabile

  Boală parodontală

Dacă procedurile sunt realizate corect şi dintele este restaurat corect, factorul major ce

influenţează succesul este igiena orală a pacientului. Pacientul trebuie să fie doritor şi

capabil de a îndeplini proceduri accesorii de prevenire a acumulării tartrului, mai ales în

zona adiacentă celei care a fost odată bifurcaţia. Nerealizarea acestui lucru va duce la

formarea unor carii netratabile sau la boală parodontală. Dentistul trebuie să convingă

 pacientul să menţină această arie fără depunere de tartru. Un tratament ce a fost reuşit

timp de 5 ani poate eşua mai târziu. De aceea, stabilirea reuşitei sau eşecului trebuie să fie

 precaută şi să se extindă pe mai mulţi ani.

Cazurile ce trebuie îndrumate spre specialist

Deşi procedurile descrise în acest capitol par a fi simple, chirurgia endodontică

necesită training, experienţă şi îndemânare chirurgicală considerabilă. Astăzi se acordă o

atenţie deosebită standardelor ingrijirilor şi litigiilor. Acest lucru împreună cu existenţa

specialiştilor experimentaţi înseamnă că dentistul generalist trebuie examineze cu atenţie

rezultatele expertizei sale şi să evalueze cu acurateţe dificultatea cazului înainte de a pune în

 practică procedura chirurgicală. Aceste intervenţii sunt, de obicei, ultima şansă de păstrare a

dintelui şi necesită un nivel înalt de cunoştinţe şi analizare pentru a asigura reuşita. Lipsa

trainingului poate duce nu numai la pierderea dintelui ci şi la afectarea structurilor adiacente,

la parestezie prin injurie nervoasă, la perforaţii ale sinusului, la fenestraţii ale ţesutului moale

şi la complicaţii postoperatorii hemoragice şi infecţioase.

Page 86: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 86/195

  86

  În multe situaţii, accesul la câmpul operator este dificil şi chiar posibil hazardat.

Leziunile foarte vechi largi pot influenţa structurile adiacente, necesitând tehnici speciale

 pentru rezoluţie. Pachetul vasculo-nervos din vecinătatea molarilor, premolarilor mandibulari

şi vârfurilor radiculare palatine maxilare predispune la parestezie şi hemoragie excesivă

 postoperatorie. Tratamentul problemelor endodontice din aceste zone impun o evaluare

 preoperatorie atentă şi o îndemânare chirurgicală considerabilă. Prezenţa unei corticale osoase

groase şi a proeminenţelor osoase de-a lungul mandibulei şi la nivelul palatului, frenum-ului

şi inserţiilor musculare, a fenestraţiilor corticalei osoase şi a variatelor cavităţi sinusale

necesită o îndemânare chirurgicală considerabilă şi experienţă pentru a realiza accesul la

majoritatea dinţilor.

În concluzie, majoritatea procedurilor chirurgicale endodontice necesită mai mult

training şi experienţă decât cele câştigate prin programa stomatologică. Fără training-uri

adiţionale postuniversitare şi experienţă, aproape la toate cazurile ce implică intervenţii

endodontice convenţionale (ca de exemplu, incizia pentru drenaj) trebuie luată în considerare

îndrumarea spre un specialist.

Foarte importantă este diagnosticarea corectă, algoritmul terapeutic, evaluarea

cazurilor, stabilirea prognosticului şi evaluarea la fiecare control. Dentistul generalist ar trebui

să cunoască aceste noţiuni dar poate opta pentru îndrumarea sau un consult al unui specialist

endodontist. Specialistul este mai în măsură să îndeplinească aceste scopuri ca de altfel să

evalueze rezultatul pe termen scurt şi lung.

Page 87: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 87/195

  87

Capitolul 5. ACCIDENTE DATORATE PROCEDURILOR ENDODONTICE 

Tratamentul canalului radicular, ca de altfel alte discipline stomatologice, este asociat

uneori unor circumstanţe nedorite sau neprevăzute; acestea sunt denumite, în general,accidente datorate procedurilor . Totuşi, nici ruptura radiculară din cursul procedurilor

chirurgicale orale şi nici expunerea mecanică a pulpei din cursul preparaţiei cavitare n-ar

trebui să-i împiedice pe specialiştii competenţi în realizarea acestor proceduri.

Cunoaşterea factorilor etiologici implicaţi în aceste accidente este esenţială pentru

 prevenirea lor. În plus, trebuie reţinute metodele de recunoaştere şi tratament ca de asemenea,

efectele acestor accidente asupra prognosticului. Cele mai multe probleme pot fi evitate prin

respectarea principiilor de bază ale diagnosticului, planului de tratament, preparaţieiaccesului, curăţării şi modelării, obturaţiei, şi preparaţiei ulterioare ale cavităţii.

Exemple de accidente în cursul procedurilor sunt înghiţirea sau aspirarea de

instrumente endodontice, perforaţia radiculară sau coronară, formarea de prag, detaşarea

instrumentelor, supra- şi subobturarea canalelor radiculare, şi fractura verticală a rădăcinii.

Practicianul atent îşi va folosi cunoştinţele, dexteritatea, intuiţia, răbdarea la limitarea acestor

accidente. În cazul apariţiei unui accident în cursul tratamentului canalului radicular, pacientul

va fi informat asupra procedurilor care vor urma, ca de altfel asupra modalităţilor de terapie

alternative şi a efectului acestui accident asupra prognosticului. Un practician competent

învaţă din experienţele trecute şi aplică cele învăţate în încercările ulterioare. În sfârşit, un

 practician care îşi cunoaşte limitele va recunoaşte cazurile potenţial dificile şi, pentru evitarea

unei erori de procedură (sau dacă această eroare a fost deja comisă), va îndruma pacientul

spre un endodontist. Beneficiarul va fi pacientul, care va primi cel mai bun tratament.

 În acest capitol vor fi discutate diferite tipuri de accidente procedurale care pot

apărea în diverse etape ale ale tratamentului canalului radicular, de la etiologie la

 profilaxie şi tratament. În plus, se vor descrie efectele acestor accidente asupra

 prognosticului pe termen scurt şi lung. 

Perforaţiile din cursul preparaţiei accesului

Obiectivul principal al accesului spre cavitate este realizarea unui traiect rectiliniu şi

liber spre foramenul apical. Accidente, ca de exemplu îndepărtarea excesivă de ţesut dentar

Page 88: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 88/195

  88

sau perforaţia, apar în cursul încercărilor de a localiza canalele, sau ca rezultat direct al

eşecului obţinerii unui acces rectiliniu spre canale. 

Cauze

În ciuda variaţiilor anatomice ale configuraţiei dinţilor, camera pulpară, în cele maimulte cazuri, este situată în centrul   coroanei. Sistemul pulpar este localizat în axul lung al

dintelui. Neluarea în consideraţie a gradului de inclinare axială a dintelui faţă de dinţii

adiacenţi şi osul alveolar poate duce la cavitaţie sau la perforaţie a coroanei sau rădăcinii la

diferite nivele. Imposibilitatea menţinerii frezei paralel cu axul lung la dintelui poate produce

de asemenea, cavitaţie sau perforaţie. Această problemă apare frecvent atunci când

 practicanul este obligat să se ghideze după imaginea reflectată într-o oglindă intraorală la

realizarea preparaţiei accesului – de exemplu, la dinţii maxilari şi mandibulari anteriori. Înaceste situaţii, tendinţa naturală este de a depărta freza de axul lung al rădăcinii pentru a

obţine o imagine mai bună prin oglindă. Relaţia de paralelism dintre freză şi axul lung al

dintelui trebuie menţinută în cursul preparaţiei accesului. Neverificarea orientării deschiderii

accesului în cursul preparaţiei poate duce la perforaţie. Practicianul trebuie să verifice

 periodic respectarea relaţiei freză – dinte. Mijloacele accesorii ale evaluării progresiunii sunt

reprezentate de radiografii şi iluminarea prin fibră optică.

Căutarea camerei pulpare sau a orificiilor canalare printr-o cavitate de acces incomplet

 preparată poate duce la accidente. Nerecunoaşterea momentului în care freza trece printr-o

cameră pulpară mică sau aplatizată (asemănătoare unui disc) la un dinte cu rădăcini multiple

 poate produce cavitaţia sau perforaţia bifurcaţiei.

Forma coroanei este deseori neparalelă cu axul lung al dintelui; direcţionarea frezei

de-a lungul formei nealiniate poate genera o perforaţie coronară sau radiculară.

Prevenţie 

Examenul clinicEste foarte importantă cunoaşterea în detaliu a morfologie dintelui, atât a suprafeţei

externe cât şi a celei interne şi a relaţiilor dintre ele. Apoi localizarea şi inclinaţia dintelui

trebuie raportată al dinţii adiacenţi şi osul alveolar pentru a evita realizarea unui acces

necorespunzător. În plus, radiografiile dinţilor din diferite unghiuri oferă informaţii despre

mărimea şi extinderea camerei pulpare şi despre prezenţa unor modificări interne precum

calcificări sau resorbţii. Radiografia este o proiecţie bidimensională a unui obiect

tridimensional; prin variaţia unghiului orizontal de expunere se obţine o imagine, cel puţin

Page 89: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 89/195

  89

distorsionată a celei de a treia dimensiune, de ajutor prin oferirea de informaţii anatomice

adiţionale.

Proceduri operatorii

Utilizarea unei digi de cauciuc în cursul tratamentului canalului radicular este de

obicei obligatorie. Totuşi, în situaţiile în care se anticipează apariţia unor dificultăţi în

localizarea camerelor pulpare (ca de exemplu, dinţii deviaţi, forme dentare disorientate, sau

camere calcificate) se preferă iniţierea accesului fără diga de cauciuc datorită unui mai bun

aliniament coroană-rădăcină (vezi cap. 12). Astfel, în cazul în care accesul se realizează fără

 plasarea digii de cauciuc, instrumentele intracanalare ca de exemplu, pilele, frezele sau

 broşele nu trebuie utilizate decât după securizarea lor cu o bucată de aţă dentară Camerele sau

canalele îngustate trebuie cercetate cu atenţie, îndepărtându-se, de fiecare dată, mici cantităţi

de dentină.

O altă metodă folositoare de izolare şi vizualizare a aliniamentului coroană-rădăcină

este utilizarea unei digi „despicate”. Această digă este aplicată în regiunea anterioară fără

clema digii de cauciuc sau în regiunea posterioară a sectorului izolaţiei dacă dintele distal

 poate fi prins cu clema. De asemenea, eliminarea clemei metalice din câmpul operator permite

orientarea radiologică a preparaţiei accesului coronar.

Pentru a orienta accesul, freza poate fi plasată în orificiul preparaţiei (securizată cu

tampoane de vată) şi apoi radiografiată. Se obţin informaţii despre adâncimea accesului în

raport cu dispunerea canalului. De reţinut este faptul că un canal singular este localizat în

centrul rădăcinii. Radiografia facială directă va prezenta raporturile mziodistale; un film

orientat mezial sau distal va arăta dispunerea faciolinguală. Această procedură este folositoare

localizării micilor canale.

Utilizarea iluminării prin fibră optică în cursul preparaţiei accesului poate ajuta la

localizarea canalelor. Această lumină puternică iluminează cavitatea în cazul în carefasciculul este orientat prin deschiderea accesului (lumină reflectată) şi iluminează baza

(lumină transmisă – directă) când lumina este direcţionată pe suprafaţa externă a dintelui. În

cel din urmă caz, orificiul canalar apare ca o pată închisă. În cazul utilizării în această manieră

a iluminării prin fibră optică, este de folos o bază de acces netedă, produsă cu o freză de

 penetrare directă. O dentină bazală neregulată produsă de o freză rotundă, opreşte lumina

transmisă, ducând la confuzie de interpretare. Utilizarea lupelor sau a unui microscop ajută,

de asemenea, la localizarea unui orificiu mic.

Page 90: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 90/195

  90

Diagnosticare şi tratament

Perforaţia ţesuturilor moi ale periodonţiului este, de obicei, urmată imediat de hemoragie.

Hemoragia din canal sau cameră este dificil de oprit; plasarea unui vârf de hârtie sau

tampon de vată poate creşte sau reporni sângerarea. Însă, perforarea coroanei, rădăciniisau bifurcaţiei nu produce întotdeauna, instantaneu, o hemoragie profuză. Osul este relativ

avascular în comparaţie cu ţesutul moale; perforaţia mecanică poate produce iniţial doar o

hemoragie egală cu cea din ţesutul pulpar. Perforaţiile trebuie depistate precoce, pentru a

evita distrucţia ulterioară a ţesutului periodontal prin instrumente intracanalare şi iriganţi.

Primele semne de perforaţie pot fi următoarele: (1) durere apărută brusc în cursul

determinării lungimii de lucru, sub anestezie locală adecvată preparaţiei accesului; (2)

hemoragie apărută brusc; (3) durere atroce sau gust neplăcut în cursul irigaţiei cu

hipoclorit de Na; (4) alte semne, incluzând o pilă prost poziţionată la radiografie, sau un

ligament periodontal indicat de un locator apical, care este mult prea scurt pentru

lungimea de lucru la introducerea iniţială a pilei.

Durerea postoperatorie severă, neobişnuită, poate apărea ca urmare a procedurilor de

curăţare şi modelare realizate printr-o perforaţie nedetectată. La o şedinţă ulterioară, sediul

 perforaţiei va fi hemoragic datorită inflamaţiei ţesutului înconjurător. Prognosticul general

al dintelui trebuie evaluat în funcţie de valoarea strategică a dintelui, localizarea şimărimea defectului şi potenţialul de restituţie.

Perforaţia la nivelul ligamentului periodontic, în orice zonă va avea un efect negativ

asupra prognosticului pe termen lung. Stomatologul trebuie să informeze pacientul asupra

 prognosticului şi să monitorizeze atent răspunsul periodonţiului pe termen lung la terapie.

În plus, pacientul trebuie să cunoască ce semne sau simptome indică eşecul şi dacă apare

nereuşita ce terapie ulterioară se va aplica.

Perforaţiile din cursul accesului pun diferite probleme. Când apare o perforaţie sau

este puternic suspectată, trebuie luată în consideraţie trimiterea pacientului la un endodontist.

În general, un specialist stabileşte mai bine schema terapeutică şi rezolvă aceste cazuri. De

asemenea, după evaluarea pe termen lung, pot fi necesare alte proceduri ca de exemplu

chirurgia, dacă ulterior apar eşecurile.

Page 91: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 91/195

  91

Perforaţia radiculară laterală

 Situarea şi mărimea perforaţiei din cursul accesului, sunt variabile importante în

 perforaţia laterală. Dacă defectul este localizat la sau sub nivelul arcadei osoase,

 potenţialul reparatoriu este bun. Defectul este mai uşor de „exteriorizat” şi poate fi reparat

cu material de restauraţie standard, ca de exemplu amalgam, ionomer de sticlă sau

compozit. Chiuretajul periodontal sau o procedură flap (cu lambou) sunt uneori necesare

 pentru a plasa, îndepărta sau nivela excesul de material de restauraţie. În unele cazuri, cea

mai bună reparaţie este plasarea unei coroane întregi cu marginea extinsă apical pentru a

sigila defectul.

Perforaţia situată deasupra arcadei osoase, în treimea coronară a rădăcinii are, în

general, cel mai prost prognostic. Mijloacele de fixare, deseori, se retrag şi se formează o

 pungă parodontală ce se extinde apical până la cel puţin adâncimea defectului. Scopul

terapeutic constă în poziţionarea porţiunii apicale a defectului sub arcada osoasă. Extensia

radiculară ortodontică este, în general, procedura de elecţie pentru dinţii din zona estetică.

Alungirea coroanei poate fi luată în consideraţie atunci când rezultatul estetic nu trebuie

compromis sau când dinţii învecinaţi necesită terapie chirurgicală periodontică. Restaurarea

internă a acestor perforaţii cu agregat de trioxid mineral (ATM) pare că oferă o bună sigilare.

 Perforaţia bifurcaţiei Perforaţia bifurcaţiei este de obicei de două tipuri: „directă” sau „neregulată”;

 fiecare dintre ele este produsă şi tratată diferit şi au prognostic variat. Perforaţia directă 

apare de obicei în cursul căutării orificiului canalar. Este mai degrabă un defect de

 „împungere” a bifurcaţiei cu o pilă; de aceea, este uşor accesibilă şi poate fi mică ca

dimensiuni şi are pereţi. Acest tip de perforaţie ar trebuie reparat imediat cu amalgam,

 IRM, Cavit sau ATM pentru a sigila defectul. Prognosticul este satisfăcător spre bun.

O  perforaţie „neregulată” afectând zona bifurcaţiei a suprafeţei radiculare coronareeste rezultatul lărgirii excesive cu pilele sau a frezelor Gats-Glidden. În timp ce perforaţiile

directe sunt de obicei accesibile şi deci pot fi reparate prin proceduri nechirurgicale,

 perforaţiile neregulate sunt, în general, inaccesibile, necesitând abordări mai laborioase.

Sechela frecventă a perforaţiilor neregulate este inflamaţia, urmată de dezvoltarea unei pungi

 parodontale. Eşecul pe termen lung se datorează scurgerii materialului de restauraţie, ducând

la colaps parodontal cu pierderea mijloacelor de fixare.

Tratamentul nechirurgical

Page 92: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 92/195

  92

  Dacă este posibilă, reparaţia nechirugicală a perforaţiilor bifurcaţiei este preferată

alterării chirurgicale a dintelui. Tradiţional, pentru sigilarea acestor defecte s-au utilizat clinic

sau experimental, materiale ca amalgamul, gutaperca, zinc oxid-eugenol, Cavit, hidroxid de

Ca, os uscat congelat şi peliculă de indiu. Restauraţia este dificilă datorită problemelor de

vizibilitate, controlului hemoragiei şi a utilizării şi capacităţii de sigilare a materialelor de

restauraţie. Recent, s-a introdus conceptul matricei pentru restauraţie. Pentru perforaţiile

accesibile se compactează un material biocompatibil, ca de exemplu hidroxiapatita, prin

 perforaţie pentru a umple complet orice defect al osului determinat de agentul cauzal.

Hemoragia este controlată prin inserţia unui material matricial. Acesta permite o mai bună

 plasare a materialului restaurator permanent ca amalgamul pentru a sigila defectul. În general,

 perforaţiile apărute în cursul preparaţiei accesului ar trebui sigilate imediat, cu respectarea

accesibilităţii canalelor. Perforaţiile mici, (mai puţin de 1 mm) pot fi sigilate, de obicei, fără

matrice. Repararea imediată, experimentală, a perforaţiilor cu ATM pe animale, pare foarte

 promiţătoare.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia implică proceduri restaurative mai complexe şi o igienă orală

corespunzătoare din partea pacientului. Procedurile chirurgicale posibile sunt hemisecţia,

 bicuspidarea, amputaţia radiculară şi reimplantarea de intenţie. Dinţii cu rădăcini divergente şi

cu nivele osoase ce permit preparaţia adecvată a marginilor coronare se pretează atât pentru

hemisecţie cât şi pentru bicuspidizare. Reimplantarea de intenţie este indicată atunci când

defectul este inaccesibil sau când există probleme multiple, ca de exemplu perforaţia

combinată cu detaşarea instrumentelor, sau când prognosticul celorlalte proceduri chirurgicale

este prost. Dentistul şi pacientul trebuie să conştientizeze că prognosticul tratamentului

dinţilor alteraţi prin chirurgie este rezervat datorită dificultăţii tehnice crescute asociată cu

 procedurile restaurative şi necesităţile igienice orale impuse. Rădăcinile rămase sunt

 predispuse la carii, boală parodontală şi fractură radiculară verticală.

Prognostic

Variabilele ce afectează prognosticul pe termen lung al perforaţiei sunt reprezentate de

localizarea defectului în raport cu arcada osoasă; lungimea trunchiului radicular;

accesibilitatea la reparare; mărimea defectului; prezenţa sau absenţa comunicării parodontale

a defectului; timpul scurs dintre perforaţie şi reparaţie; capacitatea de sigilare a materialului

de restauraţie; şi factori subiectivi, ca de exemplu, competenţa practicianului şi, atitudinea şi

Page 93: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 93/195

  93

igiena orală a pacientului. Recunoaşterea timpurie şi restauraţia va îmbunătăţi prognosticul

 prin minimalizarea efectului asupra ţesuturilor periodontale produs de infecţie, pile şi iriganţi.

În plus, o perforaţie mică (mai puţin de 1 mm) produce o mai mică distrucţie tisulară şi se

 pretează mai bine la reparaţie decât una mare. Markerii apicali electronici sau radiografiile

oblice cu pile în poziţie ajută la depistarea timpurie.

O perforaţie nerecunoscută sau netratată la nivelul bifurcaţiei duce la un defect

 parodontal comunicant spre şantul gingival în câteva săptămâni sau uneori în câteva zile. O

comunicare parodontală preexistentă cauzată de perforaţie înrăutăţeşte prognosticul; de aceea,

intervalul de timp dintre perforaţie şi reparaţie ar trebui să fie cât mai scurt posibil. Sigilarea

imediată a defectului reduce incidenţa colapsului periodontal. Pentru a stabili cel mai bine

 prognosticul pe termen lung stomatologul trebuie să monitorizeze simptomele pacientului,

modificările radiografice şi mai ales statusul parodontal. Radiografiile şi tratarea

 parodonţiului în cursul mai multor şedinţe sunt cele mai bune metode de stabilire a succesului

sau eşecului procedurii de reparare.

Accidentele din cursul curăţării şi modelării

Cele mai comune accidente procedurale din cursul curăţării şi modelării sistemului

canalicular radicular este formarea unui prag, crearea unui nou canal, perforaţia

radiculară, separarea instrumentului şi extensia periapicală a soluţiei de irigat. Corecţia

acestor accidente poate fi dificilă şi deseori necistă chirurgie.

Formarea pragului

Prin definiţie, formarea pragului a avut loc atunci când lungimea de lucru nu mai poate

fi abordată şi s-a pierdut accesibilitatea originală a canalului. Cauzele majore ale formării unei

 prag includ:

1.  acces necorespunzător rectiliniu în canal;

2.  obstruarea unui canal curbat cu lungime de lucru insuficientă;

3.  supralărgirea unui canal curbat mic;

4.   pierderea accesibilităţii prin debridusuri compactate în canalul apical.

Profilaxia formării unei prag

Evaluarea preoperatorie. Prevenirea formării unei prag începe cu examinarea

radiografiilor preoperatorii realizate pentru curbură, lungime şi mărime iniţială.

Page 94: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 94/195

  94

Curfrezaile. Cel mai important sector este treimea coronară a canalului radicular.

Curbura severă coronară predispune la formarea unei prag la nivelul canalului apical. Accesul

rectiliniu spre orificiul canalului poate fi obţinut în cursul preparaţiei accesului, însă

accesibilitatea spre treimea apicală a canalului poate fi obţinută doar prin lărgirea coronară.

Curburile apicale severe necesită proceduri de curăţire şi modelare într-o secvenţialitate

corectă pentru a menţine accesibilitatea.

 Lungimea. Canalele mai lungi sunt mai predispuse la formarea de prag decât cele

scurte. Este necesară o atenţie sporită pentru a menţine accesibilitatea şi a preveni formarea

unei prag.

 Mărimea iniţială. Canalele cu diametru mai mic sunt mai susceptibile la formarea de

 prag decât canalele cu diametru mai mare.

În concluzie, cele mai predispuse la formarea de prag sunt canalele înguste, curbate

 şi lungi. Radiografiile fiind imagini bidimensionale, nu pot oferi informaţii corecte despre

forma şi curbura sistemului canalicular radicular. Toate canalele radiculare au un anumit grad

de curbură incluzând curburile vestibulo-orale, care pot să nu fie evidenţiate pe expunerile

vestibulare directe (de ex, rădăcina palatină a molarilor maxilari)

Procedee tehnice. Determinarea lungimii de lucru din cursul procesului de curăţare şi

modelare este o continuare a procesului accesului. Accesul rectiliniu optim la treimea apicală

nu se obţine până când curăţarea şi modelarea nu s-au finalizat. O măsurătoare de acurateţe a

lungimii de lucru este o necesitate deoarece micşorarea în lungime a curăţării şi modelării este

 preludiu formării de prag. Reexaminarea şi irigaţia frecventă, împreună cu utilizarea

lubrifianţilor este de la sine înţeleasă! Hipocloritul de sodiu poate fi folosit iniţial pentru

controlul hemoragiei şi îndepărtarea debriurilor. Însă, acest agent nu poate să asigure de unul

singur o lubrifiere maximală.

Glicerina sau produsele bazate pe glicerină ca de ex. Glyde sau RC-Prep ar trebui

folosite pentru lubrifiere. Deoarece aceste materiale sunt vâscoase, ele sunt introduse înregiunea apicală a canalului cu ajutorul pilei. Lubrefierea îmbunătăţită permite inserţia mai

uşoară a pilei, scade rezistenţa la acţiunea pilei şi contribuie la îndepărtarea debriurilor.

Lubrifiantul este îndepărtat uşor prin irigare cu hipoclorit de sodiu.

O mişcare de alezare de la 1/8 la ¼ a pilei ar trebui utilizată în treimea apicală.

Mişcarea pilei direcţionată în afara bifurcaţiei este folosită pentru modelarea de tip pâlnie a

canalului şi reduce curfrezaa coronară. Fiecare pilă trebuie folosită până când este prea mică

 pentru canal înainte de a trece la o mărime mai mare.

Page 95: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 95/195

  95

Canalele cu curbură coronară severă necesită o tehnică de curăţare şi modelare step-

 back pasivă. Pe lungimea de lucru se foloseşte o pilă nr. 15. Cu o irigaţie şi o lubrifiere

maximală, canalul este lărgit pasiv şi progresiv prin tehnica step-back. Pila 15 este reverificată

frecvent pentru a menţine accesibilitatea. Această tehnică reduce curbura coronară şi lărgeşte

canalul. Se obţine un control mai bun asupra pilelor pentru lărgirea şi curăţirea treimii apicale

a canalului ca ultim pas. Folosind această tehnică, şansele de a se forma pragle sunt reduse.

 Managementul   pragurilor  

Odată creată, o proeminenţă este dificil de corectat. Prima încercare ar trebui să fie

ocolirea acesteia cu pila nr.10 sau nr.15 pentru a recâştiga lungimea de lucru. Vârful pilei (2-3

mm) este uşor curbat şi este folosit în canal pe direcţia curburii acestuia. De ajutor sunt

lubrifianţii. Printr-o mişcare de „agăţare” se încearcă găsirea canalului original, care este

situat imediat la limita apicală a pragi. Dacă se localizează canalul original, pila este apoi

folosită printr-o mişcare de alezare şi rareori printr-o mişcare de sus în jos necesară

 prezervării dimensiunilor şi îndepărtării debriurilor, deşi acest lucru poate fi doar parţial

reuşit. Odată ce s-a format pragul, chiar dacă iniţial este depăşită, instrumentele şi materialele

de obturaţie tind să fie direcţionate spre aceasta.

Dacă canalul original nu poate fi depistat prin această metodă, atunci curăţarea şi

modelarea canalului existent este finalizată la noua lungime de lucru. Câteodată, lărgirea

canalului poate permite ca pragul să fie ocolit datorită unui acces îmbunătăţit spre zona

apicală. Pilele curbate mici sunt utilizate în maniera descrisă anterior pentru o ultimă

încercare de a depăşi proeminenţa. Dacă se reuşeşte, canalul apical trebuie curăţat şi lărgit la

un diametru corespunzător. Îndepărtarea completă sau reducerea pragului uşurează obturaţia.

Prognostic

Succesul tratamentului canalului radicular asociat pragurilor depinde de cantitatea de

debriuri lăsate în porţiunea canalară neinstrumentată şi neobturată. Această cantitate depindemomentul formării pragului în cursul procesului de curăţare şi modelare. În general, regiunile

apicale mici şi curate ale canalelor cu prag au un prognostic bun. Pacientul trebuie informat

asupra prognosticului, despre importanţa examinării de control şi care sunt semnele de eşec

terapeutic. Apariţia viitoare a simptomelor clinice şi a semnelor radiologice de eşec poate

necesita îndrumarea spre chirurgia apicală sau reluarea tratamentului.

Page 96: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 96/195

  96

Formarea căii false

Cauze şi prevenţie

Devierea de la traiectul original al sistemului canalar radicular şi crearea unei căi false

cauzează producerea exagerată de prag; aceasta este iniţiată de factorii ce determină formarea

 pragurilor. Din această cauză, recomandările de prevenire ale formării pragurilor trebuie

urmate pentru a evita producerea de căi false. Secvenţa nefericită este următoarea: se

formează un prag şi se pierde lungimea corectă de lucru. Operatorul, în dorinţa de a recâştiga

această lungime, „forează” apical cu fiecare pilă, creând astfel o cale falsă.Utilizată persistent,

 pila poate penetra suprafaţa rădăcinii.

 Managementul  

 Negocierea canalului original care prezintă un prag exagerat este de obicei foartedificilă. Rareori canalul original poate fi localizat, renegociat şi preparat. Pentru a obtura,

dentistul trebuie să determine dacă există o perforaţie (dacă există, lungimea de lucru se

reduce cu 1-2 mm), apoi să potrivească conul principal şi să înceapă obturaţia. Dacă nu există

o perforaţie, canalul este obturat printr-o tehică cu guta-percă înmuiată împreună cu un sealer

a canalului radicular.

 Prognostic 

Prognosticul depinde de posibilitatea de renegociere a canalului original şi procentulde canal principal rămas neinstrumentat şi neobturat. Dacă nu există o perforaţie, cazurile în

care canalul original poate fi renegociat şi obturat au un prognostic similar cu cele fără

complicaţii. În schimb, atunci când o mare porţiune din canalul principal este neinstrumentată

şi neobturată, prognosticul este prost, iar cazul trebuie reevaluat periodic. Eşecul terapeutic

necesită de obicei abordul chirurgical pentru a rezeca canalul neinstrumentat şi neobturat.

Perforaţiile radiculare

Rădăcinile pot fi perforate la diferite nivele în cursul curăţării şi modelării. Localizarea(apicală, medie, cervicală) a perforaţiei ca de altfel stadiul tratamentului în care s-a produs

aceasta influenţează prognosticul. Răspunsul parodontal la injurie este influenţat de nivelul şi

mărimea perforaţiei. Perforaţiile apărute în stadiile iniţiale ale curăţării şi modelării pot afecta

 posibilitatea de a finaliza acest important stadiu.

Perforaţiile apicale

Acest tip de perforaţii apare prin foramenul apical (suprainstrumentare) sau princorpul radicular (cale falsă perforantă).

Page 97: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 97/195

  97

Etiologie şi simptomatologie. Instrumentarea canaliculară dincolo de foramenul

apical determină perforaţia. Lungimea de lucru necorespunzătoare sau imposibilitatea de a

menţine lungimea de lucru corectă produce „plesnirea” sau „explozia” foramenului apical.

Apariţia de sângerare proaspătă la nivelul canalului sau pe instrumente, durere în cursul

 preparaţiei la un pacient înainte asimptomatic şi pierderea bruscă a stopului apical sunt

indicatori ai perforaţiei apicale. Depăşirea cu pila cea mai mare (finală) a apexului radiologic

este de asemenea un semn. Acest accident procedural poate fi confirmat prin măsurare cu un

apex locator.

Prevenţie. Pentru a preveni perforaţia apicală trebuie stabilită lungimea de lucru

corespunzătoare şi menţinută pe tot parcursul procesului. În canalele curbate, trebuie luată în

considerare flexibilitatea pilelor în funcţie de mărimea lor. Tehnica de step-back şi lărgirea

îndreaptă cumva canalul şi diminuează efectiv lungimea de lucru cu aproape 1-2 mm,

necesitându-se o compensare.

Tratament . Tratamentul include stabilirea unei noi lungimi de lucru, crearea unui pat

apical şi obturarea canalului pe noua sa lungime. În funcţie de mărimea şi situarea

 foramentului apical, se va stabili o nouă lungime de lucru cu 1-2 mm sub locul

 perforaţiei. Canalul este apoi curăţat, modelat şi obturat la noua lungime de lucru.

Conul principal trebuie potrivit apical cu cloroform .

 Prognostic. Succesul terapiei depinde în principal de mărimea şi forma defectului. Un

apex deschis sau de forma unei con inversat este dificil de sigilat, permiţând extensia

materialelor de obturaţie. În plus, fezabilitatea (practibilitatea) reparării chirurgicale

a perforaţiei poate influenţa rezultatul final.

 Perforaţiile laterale (medioradiculare)

Etiologie şi simptomatologie.  Aşa cum s-a menţionat înainte, imposibilitatea de a

menţine curbura canalului este cauza majoră a formării pragurilor. Abordarea canalelor cu

 prag nu este întotdeauna posibilă, aplicarea unei presiuni şi forţe prost direcţionate asupra

unei pile poate genera formarea unei căi false şi chiar producerea unei perforaţii apicale sau

medioradiculare. Pentru a evita aceste perforaţii, trebuie luaţi în calcul aceiaşi factori

menţionaţi anterior pentru prevenirea formării pragurilor: (1) mărimea şi gradul curburii

canalului şi (2) rigiditatea pilelor cu număr mare. Pilele mari plus canale curbate egal prag..

Page 98: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 98/195

  98

Simptomele existenţei unei perforaţii laterale sunt similare simptomelor perforaţiei

apicale, de ex. sângerarea proaspătă în canalul radicular sau durere brusc apărută, şi devierea

instrumentelor de la traiectul lor original. Penetrarea instrumentală în afara rădăcinii

radiologice este indicatorul hotărâtor.

Tratament . Scopul terapeutic este de a curăţa, modela şi obtura întregul sistem

canalar radicular al dintelui afectat. După ce perforaţia a fost confirmată, se

urmăresc etapele dezvoltate anterior pentru bypass-ul canalelor cu prag. Dacă

încercările de abordare a porţiunii apicale sunt nereuşite, practicianul trebuie să se

concentreze pe curăţarea, modelarea şi obturarea segmentului coronar al canalului.

Se stabileşte o nouă lungime de lucru pentru această rădăcină; canalul este apoi

curăţat, modelat şi obturat la noua lungime de lucru. Pentru irigaţia canalului

 perforat trebuie utilizată o soluţie salină sau de hipoclorit de sodiu de concentraţie

mică (0,5 %). Contactul soluţiei de irigat concentrate în ţesuturile periodontale

înconjurătoare poate produce o inflamaţie severă.

Prognostic. Succesul terapeutic depinde parţial de proporţia de canal rămas neobturat

şi debridat. Un alt factor este obturaţia, dificilă datorită lipsei stopului (matricei); guta-perca

tinde să se extindă în cursul condensării. Perforaţiile din vecinătatea apexului apărute după odebridare completă sau parţială a canalului au un prognostic mai bun decât cele apărute mai

devreme. Pe lângă mărimea porţiunii de canal necurăţată şi neobturată, sunt importante şi

dimensiunile şi accesibilitatea chirurgiei la perforaţii. În general, perforaţiile mici sunt mai

uşor de sigilat decât cele mari. Datorită accesibilităţii chirurgiei, perforaţiile spre suprafaţa

vestibulară sunt mai uşor de reparat, având un prognostic mai bun decât celelalte.

La control, se realizează examinări parodontale şi radiologice; eşecul terapeutic

necesită în general chirurgie sau alte abordări terapeutice. Aceste abordări depind de

severitatea perforaţiei, de importanţa strategică a dintelui şi de localizarea şi accesibilitatea

 perforaţiei. Tehnicile corective includ repararea zonei perforate, rezecţia radiculară la nivelul

 perforaţiei, amputaţia radiculară, hemisecţia şi extracţia.

Perforaţiile radiculare coronare

Etiologie şi simptomatologie. Perforaţiile radiculare coronare apar în cursul preparaţiei accesului, în încercarea de a localiza orificiile canalare sau în cursul procedurilor

Page 99: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 99/195

  99

de lărgire cu pile sau frezele Gates-Glidden (sau alezoarele Peeso). Perforaţiile din cursul

 preparaţiei accesului pot fi rezolvate cu ajutorul metodelor descrise anterior la Perforaţiile

din cursul preparaţiei accesului. Îndepărtarea lucrărilor de restauraţie vechi când este

 posibil, folosirea iluminării prin fibră optică, utilizarea lupelor sau a microscopului şi

explorarea precaută a canalelor calcificate pot preveni apariţia majorităţii acestor probleme în

cursul preparaţiei accesului. Lărgirea cu atenţie (step-back) şi utilizarea conservatorie a

frezelor de lărgire este necesară în cursul procedurilor de curăţare şi modelare.

Tratament şi prognostic. O perforaţie neregulată la nivelul bifurcaţiei are cel mai

sărac prognostic pe termen lung dintre toate tipurile de perforaţii. Defectul este, de obicei,

inaccesibil unei reparaţii adecvate. Trebuie încercată sigilarea defectului prin interior, însă,

chiar şi aşa prognosticul fiind nefavorabil. Se recomandă îndrumarea spre un specialist.

Fracturarea instrumentelor

Etiologie

Flexibilitatea limitată şi forţarea instrumentelor intracanalar combinată cu utilizarea

necorespunzătoare poate produce fracturarea intracanalară a instrumentelor. Orice instrument

se poate rupe; în acest accident fiind implicate cel mai frecvent pilele şi frezele. Forţarea şiutilizarea repetată a pilelor uzate este cauza principală a separării. Defectele de fabricaţie la

 pile sunt rare.

Recunoaştere

Scoaterea din canal a pilelor scurtate cu un vârf tocit şi totodată pierderea

accesibilităţii pe lungimea originală sunt principalele semne pentru un instrument fracturat. O

radiografie este obligatorie de realizat pentru confirmare. Este imperios necesar ca pacientul

să fie informat de accident, de semnificaţia lui, despre ce fel de procedură va fi urmată şi

despre efectul asupra prognosticului. Este necesară, de asemenea, o documentaţie detailată.

Prevenţie

Cunoaşterea proprietăţilor fizice şi a limitelor de utilizare a pilelor este importantă.

Este necesară lubrefierea continuă cu soluţie de irigat sau lubrefianţi. Se va examina fiecare

instrument înainte de utilizare. Dacă o pilă nespiralată sau în spirală este rotită şi examinată în

reflexie la lumină polarizată se vor mări distorsiunile canelurilor. Pilele mici trebuie înlocuite

Page 100: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 100/195

  100

frecvent, uneori după o singură utilizare într-un canal mic. Fiecare număr de pilă este folosit

în canal până când este foarte larg pentru această pilă înainte de a se trece la mărimea

următoare.

Tratament

Există în general 3 abordări: (1) încercarea de îndepărtare a instrumentului; (2) încercarea

de a o ocoli; (3) repararea şi obturarea segmentului. Îndepărtarea cu ultrasunete sau cu alte

 pile este uneori posibilă, dar în general sunt necesare alte metode.

Tratamentul iniţial este similar celui dezbătut mai înainte pentru prag. Folosind o pilă

mică şi urmând indicaţiile descrise la negocierea praglor, practicianul încearcă să

depăşească (să ocolească) instrumentul separat. Dacă se reuşeşte, se folosesc pilele

Hedstrom şi tire-nervurile în încercarea de a agăţa şi scoate segmentul; rareori se reuşeşte.

Apoi se curăţă canalul, se modelează şi se obturează pe noua lungime de lucru. Dacă

instrumentul nu poate fi depăşit, trebuie realizate preparaţia şi obturaţia la nivelul coronar

al fragmentului.

Prognostic

Prognosticul depinde de cât de multă porţiune din canalul apical a fost debridată şi

obturată până la şi inclusiv restul instrumental. Prognosticul este prost pentru canalele

nedebridate în care s-a separat un instrument mic în apropierea apexului sau dincolo de

foramenul apical în cursul fazelor iniţiale ale preparaţiei. Din motive medico-legale, pacientul

trebuie informat (cu documentaţie la dosar) de fracturarea unui instrument. În ciuda

îngrijorării pacientului şi dentistului, studiile clinice arată că prognosticul majorităţii cazurilor

de instrumente rupte tratate corespunzător este favorabil.

Dacă apare un eşec terapeutic, instrumentul fracturat poate fi îndepărtat chirurgical.

Rădăcinile accesibile sunt rezecate, cu plasarea apoi de material de obturaţie retrograd.Accesibilitatea apexului radicular pentru intervenţia chirurgicală este importantă pentru

rezultatul final.

Page 101: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 101/195

  101

Alte accidente

 Aspiraţia sau ingestia

Aspiraţia sau ingestia este un eveniment serios, dar care poate fi uşor evitat prinmăsuri corespunzătoare. Aspiraţia sau ingestia unui instrument intracanalar este rară.

Utilizarea unei digi de cauciuc reprezintă modalitatea standard de prevenire a unei astfel de

ingestii sau aspiraţii.

Dispariţia unui instrument care a alunecat printre degetele dentistului, urmată de o tuse

violentă sau efort de regurgitare şi confirmată radiologic prin prezenţa unei pile în tractul

digestiv sau în căile respiratorii, este semnul major. Aceşti pacienţi necesită îndrumarea

imediată către un serviciu medical pentru diagnosticare corespunzătoare şi tratament.

Conform unui studiu realizat de Grossman, 87 % din aceste instrumente sunt înghiţite, restul

fiind aspirate. Tratamentul chirurgical este necesar pentru unele dintre cele înghiţite şi pentru

aproape toate cele aspirate.

Extruzia substanţelor irigante

Blocarea unui ac în canal (sau mai ales prin perforaţie) cu exprimarea forţată a

substanţei de irigat (în special hipoclorit de sodiu) produce lezarea tisulară şi discomfort

 pacienţilor. Introducerea unor ace de diametru mai mic decât cel al canalului cu substanţă

irigantă şi irigaţia atentă cu presiune mică sau utilizarea acelor perforate previne exprimarea

forţată a soluţiei irigante în ţesuturile periradiculare. Apariţia bruscă a unei dureri ascuţite şi

 prelungite în cursul irigaţiei urmată de o salivaţie difuză apărută rapid indică, de obicei,

 penetrarea soluţiei în ţesuturile periradiculare.

Episodul acut diminuă spontan în timp; iniţial nu este necesară prescrierea de

antibiotice sau drenajul chirurgical. Tratamentul este paliativ. Se prescriu analgezice şi se

calmează pacientul. Datorită efectului dramatic al extruziei NaOCl, se efectuează un control

frecvent pentru a se urmări evoluţia.

Accidente în cursul obturaţiei

Curăţarea şi modelarea corespunzătoare reprezintă cheia în prevenirea apariţiei

 problemelor de obturaţie, deoarece aceste accidente sunt produse de obicei de o preparaţie

Page 102: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 102/195

  102

canalară insuficientă. În general, canalele preparate adecvat sunt obturate fără nici un

accident. Calitatea obturaţiei reflectă prepararea canalului. Uneori, totuşi apar probleme.

Subobturarea

Etiologie

Unele cauze ale subobturării includ un obstacol natural la nivel canalar, un prag

 produs în cursul preparaţiei, lărgire insuficientă, un con principal neadaptat şi o presiune de

condensare inadecvată. Bypass-ul (dacă este posibil) obstacolului natural sau artificial pentru

a crea un con inversat (o pâlnie) neted este o modalitate de evitare a subobturării. Calitatea şi

lungimea obturaţiei este determinată radiologic.

Tratament şi prognostic

Se preferă îndepărtarea şi reaplicarea terapiei unei guta-perca subobturate. Încercarea

de a împinge guta-perca apical cu pluggerul la presiune crescută poate duce la fracturarea

rădăcinii. Dacă metoda de obturare este prin condensare laterală, conul principal trebuie

marcat pentru a indica lungimea de lucru. Dacă se suspectează deplasarea conului principal,

se efectuează o radiografie de control înainte  de îndepărtarea excesului de guta-perca.

Îndepărtarea poate fi îndeplinită prin scoaterea conurilor în ordine inversă introducerii.

Îndepărtarea guta-percăi din canalele obturate prin condensare laterală este mai uşoară decât

din cele obturate prin alte tehnici.

Supraobturaţia

Extensia materialului obturator determină lezarea tisulară şi inflamaţia. Disconfortul

 postoperator (sensibilitatea la masticaţie) durează, de obicei, câteva zile.

Etiologie

Supraobturaţia este de obicei sechela suprainstrumentării la nivelul foramenului

apical. Când se deschide apexul prin îndepărtarea unei constricţii naturale sau artificiale, nu

mai există nici o matrice pe care să se realizeze condensarea; condensarea necontrolată

forţează extensia materialelor. Alte cauze includ resorbţia inflamatorie şi dezvoltarea

incompletă a rădăcinii.

Page 103: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 103/195

  103

Prevenire

Pentru a evita supraobturaţia, trebuie respectate măsurile de prevenire a perforaţiei

foramenului apical. Preparaţia sub formă conică cu o „matrice” apicală previne, de obicei,

supraobturaţia. Un con principal potrivit poate fi fabricat prin aplicaţii de scurtă durată asolventului la nivelul vârfului. Dacă se suspectează o supraobturaţie, trebuie realizată o

radiografie înainte ca excesul de guta-perca să fie îndepărtat. Ca şi în cazul subobturaţiei,

masa de guta-percă poate fi îndepărtată dacă nu s-a realizat sigilarea.

Tratament şi prognostic

În cazul apariţiei de semne sau simptome ale eşecului tratamentului endodontic, poate

fi necesară chirurgia apicală pentru a îndepărta materialul de la nivelul ţesuturilor apicale şi

 pentru a introduce un material retrograd. Prognosticul pe termen lung este determinat de

calitatea sigiliului apical, de cantitatea şi compatibilitatea biologică a materialului extruzat, de

răspunsul gazdei şi de toxicitatea şi capacitatea de ermetizare a materialului retrograd.

Fractura verticală radiculară

Fractura verticală radiculară pune probleme deosebite şi din această cauză trebuie

evitată.

Etiologie

Factorii etiologici includ procedurile terapeutice ale canalului radicular şi factori

asociaţi, ca de exemplu plasarea unui ştift. Cauza principală a fracturii verticale radiculare

este cementarea ştiftului; a doua ca importanţă este condensarea forţată în scopul obturării

unui canal prea mult sau puţin preparat.

Prevenţie

Cele mai bune mijloace de prevenire a fracturii verticale radiculare, asemănătoare

 procedurilor terapeutice ale canalului radicular, sunt preparaţia canalară corespunzătoare şi o

utilizare echilibrată a presiunii în cursul obturaţiei. Motivaţia principală pentru lărgirea

canalelor este asigurarea spaţiului necesar instrumentelor de condensare. Pluggerele digitale

determină mai puţin stress şi deformare rădăcinii decât analogii lor de mână.

Simptome

Fracturile verticale radiculare foarte vechi sunt deseori asociate cu o pungă parodontală

îngustă sau cu o deschidere a tractului sinusal, ca de altfel şi cu o radiotransparenţă

Page 104: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 104/195

  104

laterală ce se extinde spre porţiunea apicală a fracturii verticale. Pentru confirmarea

diagnosticului, o fractură verticală trebuie vizualizată. De obicei,

este necesară explorarea chirurgicală pentru a vizualiza acest accident.

Prognostic şi tratament

Fracturile verticale radiculare sunt factorii de iritaţie majoră ai parodonţiului; din

această cauză, ele au cel mai rău prognostic dintre accidentele procedurale. Tratamentul

constă în îndepărtarea rădăcinii afectate în cazul dinţilor pluriradiculari ţi extracţia dinţilor

monoradiculari.

Accidente din cursul preparaţiei spaţiului ştiftului

Pentru a preveni perforaţia radiculară, guta-perca poate fi îndepărtată până la nivelul

dorit cu ajutorul pluggerelor încălzite sau prin înmuiere cu cloroform şi îndepărtată cu pilele.

Această spaţiere pilot a ştiftului oferă o trecere de minimă rezistenţă frezelor de calibrare. În

cursul preparării unui canal pentru plasarea unui ştift, frezele trebuie utilizate secvenţial,

începând cu mărimea ce corespunde pasiv la nivelul dorit fără a fi acţionată. Dimensionarea

greşită şi preparaţia inadecvată poate determina o perforaţie la orice nivel.Simptome

Simptomele perforaţiilor şi cele ale fracturilor verticale radiculare sunt într-o anumită

măsură similare. Prezenţa unei deschideri a tractului sinusal sau defecte evidenţiate ce se

întind spre baza ştiftului reprezintă semne ciclice ale fracturii radiculare sau perforaţiei.

Radiografiile prezintă frecvent o radiotransparenţă de-a lungul rădăcinii sau la nivelul

 perforaţiei.

Tratament şi prognostic

Prognosticul fracturilor verticale radiculare apărute după preparaţia spaţiului ştiftului şi după

inserţia ştiftului este acelaşi cu cel al fracturilor apărute în cursul obturaţiei; rădăcina afectată

(sau dintele) este complet compromisă şi trebuie îndepărtată. Aşa cum s-a subliniat anterior,

 prognosticul perforaţiei radiculare din cursul preparaţiei spaţiului ştiftului depinde de

mărimea rădăcinii, localizarea în funcţie de accesoriul epitelial şi de accesibilitatea pentru

reparaţie. Managementul perforaţiei ştiftului este în general chirurgical şi se realizează ori

 prin alungirea coronară sau, mai ales, prin reducerea ştiftului la limitările dentinare şi sigilarea

Page 105: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 105/195

  105

cu materiale de obturaţie corespunzătoare. Perforaţiile radiculare mici ce sunt localizate în

regiunea apicală şi sunt accesibile tratamentului reparatoriu chirurgical au un prognostic mai

 bun decât cele largi, situate în apropierea sanţului gingival sau inaccesibile. Datorită

complexităţii diagnosticului, tehnicilor chirurgicale şi evaluării următoare, cazurile de

 perforaţie a ştiftului ar trebui îndrumate spre un endodontist.

Page 106: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 106/195

  106

Capitolul 6. MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR DENTARE

 Existenţa unui traumatism dentar implică pulpa dentară, direct sau indirect; în

consecinţă, considerentele endodontice sunt importante în evaluarea şi tratarea injuriilordentare. Scopul acestui capitol este descrierea tehnicilor de examinare, a îngrijirilor de

urgenţă, opţiunilor terapeutice şi posibilelor sechele în cazul traumatismelor dentare.

 Importanţa vârstei . Traumatismele dentare apar cel mai frecvent la grupul de vârstă

7-15 ani. Vârsta prezintă avantaje şi dezavantaje. Avantajele constau în: pulpa dinţilor de

copil este mai mare decât cea a dinţilor adulţilor şi are un mai bun aport sanguin şi un

 potenţial de vindecare mai crescut. Dezavantajele sunt: creşterea poate fi întreruptă la

nivelul rădăcinilor imature ale dinţilor cu pulpa afectată, rămânând mici şi slabi. Fractura

cervicală spontană poate apare mai târziu datorită pereţilor de dentină subţiri. De aceea, în

cazul apariţiei la copil a unei injurii dentare, se fac toate eforturile pentru a menţine

vitalitatea pulpară.

Clasificare . Clasificarea injuriilor traumatice conduce la o mai bună comunicare şi

răspândire a informaţiilor. Sistemul folosit în acest capitol se bazează pe clasificarea

Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii modificată de către Andreasen. Este de preferat altor

clasificări deoarece este acceptată internaţional, având un format descriptiv bazat pe

argumente anatomice şi terapeutice.

Clasificarea traumatismelor dentare

 Fractura smalţului: cuprinde doar smalţul şi include fracturile marginale ale acestuia şi fracturile

sau fisurile incomplete ale smalţului

 Fractura coronară fără afectare pulpară: fractură necomplicată ce cuprinde smalţul şi dentina; fără

expunerea pulpei

 Fractura coronară cu afectare pulpară: fractură complicată ce implică smalţul, dentina şi expunere

 pulpară

 Fractura radiculară:  fractură doar a rădăcinii cuprinzând cementul, dentina şi pulpa. Este

cunoscută, de asemenea, ca fractură radiculară orizontală

 Fractura coronaro-radiculară:  fractură dentară care cuprinde smalţul, dentina şi cementul

radicular, şi poate sau nu implica pulpa

 Luxaţia: deplasare a dintelui; include şocul, subluxaţia, luxaţia laterală, luxaţia externă şi luxaţia

internă

 Avulsia: completa deplasare a unui dinte din alveola sa

 Fractura procesului alveolar (mandibular sau maxilar): fractură a alveolei sau a procesului alveolar

Page 107: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 107/195

  107

 Examenul clinic şi diagnosticul  

 Examinarea unui pacient cu traumatism dentar trebuie să includă următoarele:

simptomul principal, istoricul bolii actuale, istoricul medical pertinent şi examenul clinic.

 Accentul în acest capitol s-a pus pe acele aspecte ale examinării care sunt specific legate de

trauma dentară.

 Istoric 

Trebuie obţinute rapid informaţii pertinente despre injuria traumatică parcurgând o

anumită schemă.

Simptomul principal 

 Simptomul principal este exprimat de pacient prin cuvintele sale, ca de exemplu,

 „Mi-am rupt dintele” sau „Mi se mişcă dintele”. Dar poate să nu fie exprimat, la pacienţii

cu traumatisme evidente.

Istoricul bolii 

 Pentru a obţine istoricul bolii (traumatismului), dentistul pune câteva întrebări

specifice, ca de exemplu

  Când şi cum a apărut trauma? Se înregistrează data şi ora producerii accidentului.

Trebuie menţionat cum a avut loc – accident de maşină, locul de joacă, sau altele.

 Astfel de informaţii sunt utile în căutarea de dinţi avulsionaţi şi de fragmente de

dinte implantate în alte zone, stabilirea unei posibile contaminări, stabilirea

 factorului timp în funcţie de care se alege tratamentul şi potenţialul de vindecare, şi

a constatării căderii unei obturaţii datorită accidentului.

  Au mai existat în trecut, alte injurii ale gurii sau dinţilor?  De obicei, indivizii

 prezintă multiple traumatisme repetate dacă sunt predispuşi acidentelor. S-a

observat că, o fractură coronară sau radiculară apărută la un moment dat poate firezultatul unui traumatismul petrecut cu ceva timp înainte.

  Care sunt problemele de acum cu dintele sau dinţii?  Durerea, mobilitatea şi

interferenţele ocluzale sunt simptomele comune. Descrierea simptomelor de către

 pacient ar trebui să ajute la diagnosticare.

Istoricul medical

Istoricul medical al pacientului este deseori semnificativ. De exemplu, pacientul poate fi

alergic la medicaţia prescrisă, poate lua medicamente care pot interacţiona cu noile

Page 108: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 108/195

  108

medicamente propuse, sau poate avea un status clinic care poate afecta tratamentul.

Statusul imunizării antitetanice trebuie înregistrat; poate fi indicat un rapel la pacienţii cu

 plăgi contaminate ca de exemplu, avulsii, penetrări şi leziuni penetrante ale buzei şi

ţesutului moale.

Examenul clinic

Trebuie examinate ţesuturile moi ale gurii şi buzelor, ca de altfel şi structurile dentare

şi de susţinere.

Ţesuturile moi 

Scopul evaluării stării ţesutului moale este determinarea extinderii tisulare a injuriei şi

identificarea şi îndepărtarea corpurilor străine din plagă. În cazul fracturilor coronare cu

dilacerări tisulare, plăgile sunt examinate vizual şi radiologic pentru fragmente dentare.

Buzele sunt zone predispuse impactului cu corpuri străine. Totodată, dilacerările severe pot

necesita sutură.

Scheletul facial  

Scheletul osos facial este examinat în scopul găsirii posibilelor fracturi ale maxilarelor

sau ale proceselor alveolare. Asemenea fracturi, atunci când implică alveolele dentare, pot

 produce necroză pulpară la dinţii asociaţi traiectului fracturii. Fracturile alveolare se

suspectează atunci când câţiva dinţi sunt mobili în bloc, când deplasarea dintelui este mare

sau în caz de dezaliniere ocluzală.

 Dinţii şi ţesuturile de susţinere 

Examinarea dinţilor şi a ţesuturilor de susţinere ar trebui să ofere informaţii despre

afectarea posibilă a ţesuturilor dure dentare, pulpă, ligamentelor parodontale şi a alveolelor

osoase. Următoarele criterii reprezintă o metodă sistematizată de culegere a informaţiilor.

Mobilitatea. Dinţii sunt examinaţi (cu blândeţe) pentru evaluarea mobilităţii,observând dacă şi dinţii adiacenţi se mişcă la mobilizarea unuia singur (indicând o fractură

alveolară). Gradul de mobilizare orizontală este notat cu: 0 pentru lipsa mobilităţii, 1 pentru o

uşoară (<1mm), 2 pentru una marcată (>1 mm) şi 3 pentru una severă (>1 mm) mobilitate

orizontală şi verticală. Dacă nu există mobilitate, dintele este percutat în căutarea unei

sonorităţi de anchiloză (sonoritate metalică). Absenţa mobilităţii poate indica un status normal

sau faptul că dintele „s-a blocat” în os, ca de exemplu în cazul intruziei.

Page 109: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 109/195

  109

  Deplasarea. Un dinte deplasat este localizat în afara poziţiei sale normale. Dacă apare

ca rezultat al unei injurii traumatice se consideră a fi un dinte luxat . În secţiunea Luxaţii se

descriu diferitele tipuri de deplasare.

Afectarea periradiculară. O injurie asupra structurilor de susţinere a dinţilor poate

determina tumefacţie şi sângerare inclusiv a ligamentului parodontal. Aceşti dinţi sunt

sensibili la percuţie, chiar la una uşoară. Deplasarea apicală cu afectarea vaselor ce intră prin

foramenul apical poate conduce la necroză pulpară dacă aportul sanguin este compromis.

Prin percuţie se identifică dinţii cu afectare periradiculară. Percuţia trebuie realizată cu

 blândeţe deoarece dinţi traumatizaţi sunt deseori destul de dureroşi chiar la o percuţie uşoară.

La începerea examinării sau a testelor, dinţii netraumatizaţi trebuie examinaţi primii. Acest

lucru duce la creşterea încrederii şi înţelegerii procedurilor de către pacient. Este important ca

 pe lângă testarea dintelui sau dinţilor vizaţi de afirmaţiile pacientului, dinţii adiacenţi ca de

altfel, şi antagoniştii trebuie examinaţi. Astfel este posibilă recunoaşterea altor patologii

dentare de care pacientul nu are cunoştinţă sau nu sunt evidente clinic. Dacă apar complicaţii

tardive ale acestor dinţi adiacenţi sau opozanţi, informaţiile obţinute mai devreme pot fi de

ajutor în diagnostic.

Afectarea pulpară. Integritatea pulpară este foarte importantă. Trauma poate duce la

rezorbţia dentinei (internă) sau la metamorfoze calcice (obliterare) cu modificarea culorii

dintelui (efect de îngălbenire) sau necroză pulpară, care poate avea ca rezultat o rezorbţie

inflamatorie radiculară externă.

Statusul pulpar poate fi determinat prin simptome, istoric şi teste clinice. Există două

teste clinice care merită toată consideraţia datorită aplicabilităţii lor la dinţii traumatizaţi –

testul electric pulpar (EPT) şi zăpada carbonică (gheaţa de dioxid de carbon). Aceste teste

sunt, în general, de încredere în evaluarea şi monitorizarea statusului pulpar, excepţie făcând

dinţii cu dezvoltare incompletă radiculară. Protocolul EPT şi pentru zăpadă carbonică sunt

discutate în secţiunea finală a Injuriilor luxante.Examinarea radiografică. Radiografiile sunt examinate pentru aflarea unei fracturi a

osului sau dinţilor şi a stadiului dezvoltării acestora. Fracturile radiculare orizontale şi

luxaţiile laterale sunt deseori trecute cu vederea deoarece poziţionarea convenţională poate

scăpa neregularităţile ce nu sunt paralele cu fasciculul de raze X. De aceea, expunerea

 prelungită verticală ocluzală este de ajutor. Trebuie realizate de rutină mai multe expuneri

 pentru examinarea unui traumatism dentar pentru a obţine o imagine completă a injuriei.

Aceiaşi mărime a filmului poate fi folosită atât în regiunile anterioare cât şi pentru cele posterioare ale gurii. Filmul trebuie să fie destul de mare pentru a cuprinde doi incisivi fără

Page 110: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 110/195

  110

distorsiuni ale imaginii. Este de asemenea importantă utilizarea unui cadru de film pentru a

obţine imagini radiografice standard, în special pentru comparaţiile ulterioare.

O examinare minuţioasă şi o documentaţie de acurateţe formează baza un plan

terapeutic corespunzător. Informaţiile culese oferă, de asemenea, date despre accident care pot

fi necesare imediat sau mai târziu unor scopuri legale.

Injurii specifice

Fracturile smalţului

Ciobirea şi fisurarea limitată la nivelul smalţului nu constituie prin ele însele o

ameninţare pentru pulpă. Prognosticul este bun; însă injuria ce produce fractura, poate

determina deplasarea dintelui şi afectarea vaselor sanguine ce irigă pulpa. Dacă dintele este

sensibil la percuţie sau dacă există şi alte semne de afectare, trebuie urmate recomandările de

la Injuriile luxante. Pot fi suficiente şlefuirea şi netezirea marginilor neregulate sau restaurarea

structurii dentare pierdute.

Fracturile coronare fără expunere pulpară

 Descriere 

Aceste fracturi coronare implică smalţul şi dentina fără expunerea pulpară. Astfel de

injurii, de obicei, nu sunt asociate cu durere severă şi, în general, nu necesită asistenţă de

urgenţă. Prognosticul este bun, dacă nu există o injurie luxantă suplimentară a ligamentului

 periodontal sau a vascularizaţiei apicale de nutriţie pulpară, în care caz dintele poate fi

sensibil la percuţie. Dacă da, trebuie urmate recomandările de la Injuriile luxante (ca şi cele de

la fracturile coronare).

Tratament  

 Începând cu apariţia tehnicii gravării acide, restaurarea conservatoare cu răşini

compozite a incisivilor cu fracturi coronare a devenit posibilă fără punerea în pericol a

 pulpei. Mai conservatorie este realipirea fragmentului separat de smalţ-dentină. Aceasta

necesită un agent de legare la dentină (adeziv dentinar) după gravarea acidă pentru a

creşte rezistenţa la fractură a incisivului restaurat. Rezultatele clinice ca şi cele

experimentale ale adezivului au arătat că realipirea fragmentelor coronare smalţ-dentinăreprezintă o procedură restauratoare semipermanentă acceptabilă şi nu ameninţă

Page 111: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 111/195

  111

viabilitatea pulpară. În general, lipirea fragmentelor rupte reprezintă un progres în

tratamentul fracturilor anterioare. Structura anatomică este refăcută perfect cu un

material ce şlefuieşte identic ca pentru dinţii adiacenţi neafectaţi. De asemenea, statusul

 pulpar poate fi monitorizat în siguranţă.

Timpul acordat acestei proceduri restaurative este minim.

 Dinţii primari 

Fracturile coronare sunt mai puţin comune la dentiţia primară decât la cea permanentă.

Ideal, tratamentul pentru dentiţia primară este acelaşi ca şi pentru dinţii permanenţi; însă

cooperarea pacientului dictează managementul. Nu este chiar atât de importantă restaurarea

fracturii coronare la dentiţia primară; astfel că locul fracturii poate fi netezit fără restaurare.

Fracturi coronare cu expunere pulpară Descriere 

Această implică smalţul, dentina şi pulpa. Pulpa este expusă, astfel că fractura devine

„complicată”, termen deseori utilizat pentru aceste tipuri de injurii. Sunt observate extinderea

fracturii, stadiul dezvoltării radiculare şi intervalul de timp scurs de la traumatism.

Extinderea fracturii ajută la stabilirea tratamentului pulpar ca de altfel şi a necesităţilor

de restaurare; o fractură mică poate fi supusă terapiei pulpară şi poate fi refăcută printr-o

restaurare de compozit gravată cu acid. O fractură extinsă poate necesita un tratament al

canalului radicular printr-o coroană susţinută cu ştift şi miez (post and core-supported crown)

în funcţie de vârsta pacientului.

Stadiul maturaţiei radiculare este un factor important în alegerea realizării unei

 pulpotomii sau pulpectomii. Dinţii imaturi au pereţi radiculari subţiri; la aceşti dinţi, efortul

trebuie îndreptat spre prezervarea pulpei pentru a permite continuarea dezvoltării radiculare.

Acest lucru se realizează cel mai bine printr-o „pulpotomie superficială”. Terapia pulpei

viabile urmată de restaurarea cu gravare cu acid este deseori fezabilă la dinţii maturi. Totuşi,dacă dimensiunile pierderi dentare necesită o restaurare cu o coroană, este necesar de obicei

tratamentul canalului radicular.

Intervalul de timp scurs dintre injurie şi examinare poate influenţa direct sănătatea

 pulpară. În general, cu cât un dinte este tratat mai repede, cu atât prognosticul prezervării

 pulpei este mai bun. Totuşi, ca o regulă, pulpa ce a fost expusă mai puţin de o săptămână este

acceptabilă pentru o pulpotomie, dacă s-a optat pentru acest tratament. Se cunosc cazuri de

 proceduri de pulpotomie reuşite la care pulpa a fost expusă pentru mai multe săptămâni, însă prognosticul se înrăutăţeşte pe măsură ce pulpa rămâne expusă pentru mai mult timp.

Page 112: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 112/195

  112

Tratamentul fracturilor coronare 

Dinţii cu fracturi coronare şi expunere pulpară pot fi trataţi sau prin pulpotomie sau

 prin tratament al canalului radicular înainte de restaurarea structurii dentare pierdute. Dacă

este prevăzut o terapie a pulpei viabile, este importantă realizarea tratamentului cât mai

curând posibil după traumatism.

Pulpotomia. Principalul motiv de recomandare a terapiei pulpei viabile la un dinte cu

fractură expusă este prezervarea ţesutului pulpar. Acest lucru este important, mai ales, la dinţii

imaturi la care formarea radiculară continuă va duce la un dinte mai puternic, mai rezistent la

fracturi decât unul cu pereţii radiculari subţiri.

În trecut, pulpotomia însemna îndepărtarea ţesutului pular până la sau sub nivelul

cervical al dintelui. Îndepărtarea ţesutului pulpar din acea zonă a dintelui poate duce la

slăbirea dintelui, predispunându-l la fracturi. În ultimii ani, Cvek a popularizat o pulpotomie

mai conservatorie şi mai superficială, fiind denumită uneori tehnica Cvek . Această

 pulpotomie superficială păstrează ţesutul pulpar din zona cervicală, permiţând acestei arii

radiculare să producă mai mult ţesut dur.

Selecţia cazurilor . Pulpa poate fi necesar a fi îndepărtată până la sau sub nivelul

cervical atunci când se fracturează întreaga coroană a unui dinte imatur. Se realizează apoi

 pulpotomia pentru încurajarea dezvoltării radiculare adiţionale suficiente necesare contrucţiei

consecutive a ştiftului şi miezului pentru susţinerea unei coroane. Aceste cazuri sunt relativ

rare.

Selecţia cazurilor pentru pulpotomia superficială include dinţii maturi şi imaturi care

 pot fi apoi restauraţi cu un compozit gravat cu acid. În general, cazurile presupun mai degrabă

dinţi imaturi pentru motivele enunţate mai sus.

Tehnică. Tehnica pulpotomiei începe cu anestezia şi izolarea cu o digă de cauciuc.

Dentina expusă este spălată cu o soluţie anestezică sau salină. Orice ţesut de granulaţie apărut

este îndepărtat cu un escavator tăios de la nivelul plăgii pulpare. Acest lucru oferă posibilitatea unei determinări mai corecte a dimensiunilor şi localizării expunerii. Apoi,

ţesutul pulpar este îndepărtat până la o adâncime de 2 mm sub locul expunerii. Această

îndepărtare de pulpă, relativ mică reprezintă motivul denumirii acestei metode pulpotomie

 parţială sau superficială.

Pulpotomia este realizată cu un diamant rotund răcit cu apă (de dimensiunea de

aproximativ a unei freză rotunde nr. 4) montată într-o piesă de mână la viteză mare. Straturile

superficiale ale ţesutului pulpar sunt îndepărtate uşor şi gradat, începând de la locul expuneriişi extinzându-se în pulpă pe o adâncime de 2 mm sub locul expunerii.

Page 113: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 113/195

  113

  După amputarea pulpei până la nivelul dorit, se realizează o cavitate dentinară în jurul

 plăgii pulpare. Plaga este spălată cu blândeţe cu soluţie salină şi se aşteaptă realizarea

hemostazei. Apoi plaga este din nou spălată pentru îndepărtarea cheagului şi protejată cu un

liner cu hidroxid de calciu. Acum cavitatea restantă este sigilată cu atenţie cu un cement rigid

sau ionomer de sticlă. După plasarea cementului, dintele poate fi restaurat cu compozit gravat

cu acid.

Luând în considerare dezintegrarea în timp a materialelor cu hidroxid de calciu,

dintele este retratat oricând este posibil, după un interval de timp de 3-12 luni, pentru a

îndepărta stratul iniţial de hidroxid de calciu şi a-l înlocui cu un adeziv dentinar. Acesta va

 preveni microcontaminarea la nivelul zonei în care hidroxidul de calciu iniţial a fost deteriorat

şi realizează un spaţiu între noua punte dentinară şi restaurarea ce o acoperă.

 Evaluarea tratamentului. Tratamentul este evaluat după 6 luni şi apoi anual. O

 pulpotomie reuşită trebuie să îndeplinească următoarele criterii:

1.  Dintele este asimptomatic şi integru funcţional.

2.   Nu există nici o dovadă radiologică de parodontită apicală.

3.   Nu există semne de rezorbţie radiculară.

4.  Dintele răspunde la testarea vitalităţii pulpare (dacă acesta este posibil).

5.  Dacă dintele nu este matur la momentul tratamentului, sunt evidente dezvoltarea

rădăcinii şi formarea continuă a dentinei. Dacă pulpa devine necrotică sau formarea

dentinei este oprită, este necesară apexificarea.

Pulpotomia superficială reuşită poate fi considerată ca tratament definitiv, având o rată a

succesului pe termen lung, bună. Totuşi, în cazul unei rădăcini imature, se poate

întreprinde o terapie completă a canalului radicular din motive protetice.

Terapia canalului radicular. Dinţii cu rădăcini mature pot fi supuşi atât pulpotomiei cât

şi terapiei canalului radicular; tratamentul canalului radicular este de obicei necesar

adaptării unor necesităţi protetice. De exemplu, dacă coroana s-a fracturat în regiunea

marginii gingivale,tratamentul canalului radicular este necesar pentru plasarea unui

dispozitiv corono-radicular şi a unei coroane.

 Dentiţia primară 

Fracturile coronare cu expunere pulpară apar la dentiţia primară, deşi mai puţin frecvent

decât la dinţii permanenţi. Tratamentul include pulpotomia, terapia canalului radicular,

sau extracţia, în funcţie de vârsta pacientului şi de cooperarea acestuia. Dacă rădăcina esterezorbită mai mult de jumătate, dintele este extras. Dacă se optează pentru terapia

Page 114: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 114/195

  114

canalului radicular, canalul este obturat cu pastă pe bază de zinc oxid-eugenol. Fracturile

coronare pot fi restaurate cu compozit gravat cu acid.

Fracturile radiculare

 Descriere 

Fracturile radiculare cuprind fracturile radiculare intra-alveolare, fracturile radiculare

orizontale şi fracturile radiculare transversale. Ele apar rareori şi pot fi dificil de detectat.

Pe radiografii, o fractură radiculară este vizibilă dacă fasciculul de raze X trece prin

linia de fractură. Deoarece aceste fracturi, frecvent, au un traiect transversal-oblic

(implicând pulpa, dentina şi cementul), ele pot fi omise dacă traiectoria fasciculului

central nu este paralelă cu linia de fractură. Din acest motiv, se include un fascicol tangent

vertical pe lângă fasciculul normal paralel atunci când se suspectează o fractură radiculară.

Acest fascicul adiţional, de exemplu, la aproximativ 45°, va ajuta la detectarea multor

fracturi, în special din regiunile apicale.

Clinic, fracturile radiculare se pot prezenta ca dinţi mobili şi deplasaţi, cu durere la

masticaţie. Simptomele sunt în general uşoare. Dacă mobilitatea şi deplasarea segmentului

coronar sunt absente sau minore, pacientul poate să nu aibe nici o acuză şi să nu solicite

tratament. În general, cu cât fractura este mai cervicală, cu atât apare o mai mare

mobilitate şi deplasare a segmentului cervical. De asemenea, este mai probabilă

 producerea necrozei pulpare la acest segment. Tratamentul (aplicarea unei atele)

fracturilor radiculare este indicat dacă segmentul coronar este mobil. Astfel, fracturile

radiculare la nivelul regiunilor apicale nu necesită un tratament imediat, însă rămân sub

observaţie pe termen lung.

 Asistenţa de urgenţă 

Dacă se constată existenţa unei fracturi radiculare, tratamentul iniţial presupunerepoziţionarea segmentului coronar (dacă este deplasat) şi o atelă rigidă. Repoziţionarea

segmentului coronar poate fi realizată uşor prin presiune digitală asupra coroanei până la

alinierea segmentului, sau poate fi mai complicată, necesitând diferite abordări

ortodontice. Atunci când segmentul coronar a fost repoziţionat, trebuie stabilizat pentru a

 permite reparaţia parodonţiului.

Stabilizarea poate fi realizată printr-o fixare rigidă cu o sârmă ortodontică şi răşină

gravată cu acid. Intervalul de timp necesar purtării atelei trebuie să fie suficient pentru a

Page 115: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 115/195

  115

 permite calcificarea, probabil atât intern la nivelul spaţiului pulpar, cât şi extern de-a

lungul liniei de fractură. Se recomandă 12 săptămâni de stabilizare. Dacă are loc reparaţia

fără apariţia vreunui semn de necroză pulpară, dinţii cu fractură radiculară nu necesită

tratament al canalului radicular.

Sechele ale fracturilor radiculare. Fracturile radiculare sunt caracterizate prin apariţia

metamorfozelor calcificate (obliterare) la nivelul unuia sau ambelor segmente; astfel că

rezultatele testului electric al pulpei (EPT) pot fi foarte mari sau absente. Absenţa

răspunsului la EPT, însă, în absenţa vreunei dovezi de necroză pulpară (leziuni osoase

apicale sau laterale, simptome adeverse, şi altele) nu indică necesitatea tratamentului

canalului radicular. Majoritatea fracturilor radiculare se vindecă spontan sau după punerea

unei atele.Tratamentul canalului radicular . Tratamentul canalului radicular este indicat atunci

când afecţiunea este evidentă, de obicei datorită unei necroze pulpare la nivelul porţiunii

coronare, consecutiv ducând la leziuni inflamatorii adiacente liniilor de fractură.

Procedura endodontică, atunci când este necesară, este deseori complexă; îndrumarea spre

un specialist trebuie luată în considerare. Diferitele modalităţi de terapie sunt enumerate în

tabelul următor. Recomandarea actuală este de tratare a segmentului coronar al canalului.

Pulpa din segmentul apical rămâne de obicei viabilă.Procedurile terapeutice pentru fracturile radiculare şi necrozele pulpare

  Tratamentul canalului radicular pentru ambele segmente, coronar şi apical

  Tratamentul canalului radicular pentru segmentul coronar, fără aplicarea unui tratament pentru

segmentul apical (dacă pulpa este viabilă)

  Tratamentul canalului radicular pentru segmentul coronar, rezecţie chirurgicală a segmentului

apical

  Tratamentul canalului radicular segmentului coronar, precedat de inducţia ţesutului osos la

locul fracturii („apexificare” – procedura tipică pentru deschiderea canalului la capătul apicalal segmentului coronar)* 

  Atelă intraradiculară cu un ştift folosit pentru a fixa cele două segmente intern

  Implant endodontic, la care partea apicală a implantului înlocuieşte segmentul radicular apical

rezecat chirurgical

  Extruzia radiculară, în care segmentul coronar este îndepărtat, iar segmentul apical este

extruzat pentru a permite restaurarea structurii dentare coronare absente. Tratamentul

canalului radicular este realizat la nivelul segmentului apical, înainte de extruzia sa*această procedură este cel mai frecvent recomandată în prezent, oferind cele mai bune rezultate.

Page 116: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 116/195

  116

 Dentiţia primară

Fracturile radiculare nu sunt frecvente la dentiţia primară. Acelea care apar însoţite de

o marcată deplasare coronară trebuie tratate prin îndepărtarea segmentului coronar şi

lăsarea apexului radicular in situ. Orice încercare de îndepărtare a apexului radicular poateafecta mugurele dintelui permanent subiacent. La fel ca la dinţii permanenţi, fracturile

radiculare neacompaniate de mobilitate, de obicei, nu necesită tratament dacă nu apar

 probleme ulterioare.

Fracturile coronaro-radiculare 

 Descriere 

Aceste fracturi sunt oblice şi implică atât coroana cât şi rădăcina. Dinţii anteriori

 prezintă aşa-numita fractură daltă, care traversează coroana în diagonală şi se extinde

subgingival spre suprafaţa radiculară. Ele se aseamănă fracturii coronare dar sunt mai

extinse şi mult mai grave deoarece ele includ rădăcina. Altă varietate este fractura ce

fărâmiţează coroana. Bucăţile sunt ţinute în poziţie doar prin porţiunea segmentului

fracturat ce este încă ataşată ligamentului parodontal sau ţesutului gingival. În oricare din

aceste fracturi, pulpa este de obicei, dar nu întotdeauna expusă.

În contrast faţă de celelalte injurii traumatice în care dinţii posteriori sunt rareori

implicaţi, fracturile coronaro-radiculare apar deseori la premolari şi molari. Sunt frecvente

fracturile cuspidiene extinse subgingival. Din punct de vedere diagnostic, ele pot fi dificil

de identificat în stadiile iniţiale ale dezvoltării. De asemenea, fracturile verticale în lungul

axului radicular sunt dificil de identificat şi diagnosticat.

Fracturile coronaro-radiculare ale dinţilor posteriori nu pot fi asociate întotdeauna cu

un incident traumatic unic, deşi accidentele de bicicletă sau maşină pot duce la asemenea

urmări. Riscul este crescut la o lovitură rapidă a bărbiei; excoriaţiile pielii de la nivelul bărbiei pot reprezenta un semn al acestei fracturi. De asemenea, trebuie examinaţi toţi

dinţii posteriori cu o sondă ascuţită pentru a detecta mobilitatea unor fragmente desprinse.

 Examinarea 

Un aspect important al examinării fracturilor coronaro-radiculare este îndepărtarea

tuturor fragmentelor desprinse înainte de stabilirea tratamentului, după realizarea

radiografiilor şi a anesteziei. Fragmentele dentare deseori sunt extinse în sacul alveolar;

indiferent de extensia apicală a fracturii, segmentele desprinse sau mobile trebuie

Page 117: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 117/195

  117

îndepărtate pentru a determina dacă structura dentară restantă este restaurabilă. Este

obişnuită căutarea, la un dinte a cărui coroană s-a spart în câteva bucăţi, dacă efectul

cominutiv s-a extins şi la rădăcină. Radiografiile adiţionale din diferite unghiuri pot ajuta

la identificarea liniilor de fractură radiculare.

 Asistenţa de urgenţă 

Dinţii cu fractură coronaro-radiculară sunt deseori dureroşi; asemenea injurii necesită

frecvent asistenţă de urgenţă. Aceasta poate consta doar din îndepărtarea fragmentelor

dentare desprinse, însă, deseori, ea poate include terapie pulpară. Dacă rădăcina este

imatură, pulpotomia este preferată pulpectomiei, în timp ce pulpectomia este tratamentul

de elecţie la pacienţii cu dinţi maturi, complet dezvoltaţi. Tratamentul definitiv trebuie

amânat până la stabilirea tratamentului endodontic şi restaurativ complet.

Stabilirea tratamentului

Fracturile coronaro-radiculare se complică deseori cu expunere pulpară şi pierdere

extensivă de structură dentară. La stabilirea unui plan de tratament, trebuie luate în

considerare mai multe probleme: ce este mai bună pentru dinte, pulpotomia sau

 pulpectomia? După îndepărtarea fragmentelor desprinse, există suficientă structură

dentară pentru a susţine a restaurare? Este fractura subgingivală situată sub un nivel la

care marginea restaurarei să poată fi plasată, altfel fiind necesare extruzia radiculară sau

gingivoplstia sau alveoloplastia? Trebuie extras dintele şi înlocuit cu o punte sau implant?

Dacă se optează pentru o extracţie spaţiul obţinut poate fi acoperit ortodontic? Acestea

reprezintă câteva dintre întrebările ce trebuie puse. Datorită acestei complexităţi, este

 benefică implicarea unei echipe formate din specialişti în endodoţie, parodontologie,

ortodonţie şi protetică, în stabilirea unui plan terapeutic.

 Dentiţia primară 

O fractură coronaro-radiculară pe o dentiţie primară duce de obicei la extracţie; uneori,

există suficientă structură dentară restantă pentru o restaurare.

Traumatismele luxante 

 Descriere 

Injuriile luxante determină traume structurilor de suport dentare şi deseori afectează

 pachetul vasculo-nervos aferent pulpei. Cauza este, de obicei, un impact neaşteptat, ca de

exemplu, o lovitură sau căderea pe un obiect dur. În general, cu cât este mai severă luxaţia

Page 118: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 118/195

  118

(implicând o deplasare mai mare), cu atât este mai mare afectarea parodonţiului şi a pulpei

dentare. Tabelul de mai jos prezintă sumar semnele clinice şi radiografice asociate

diferitelor tipuri de luxaţii.

Semne clinice tipice ale diferitelor tipuri de traumatisme luxante

Semne clinice Contuzie Subluxaţie Luxaţia

externă

Luxaţia

internă

Luxaţie

laterală

Mobilitate anormală - + + -(+)*  -(+)

Sensibilitate la

 percuţie

+ +(-) ± -(+) -(+)

Tonalitatea la

 percuţie

 Normal** Opac Opac Metalic Metalic

Răspuns pozitiv la

testingul pulpar

± ± -(+) -(+) -(+)

Dislocare evidentă

clinic

- - + + +

Dislocareradiografică

- - + + +

*semnul din paranteză semnifică o prezenţă mai puţin frecventă

**dinţii cu dezvoltare radiculară incompletă şi dinţii cu leziuni inflamatorii marginale sau periapicale vor

răspunde cu o tonalitate opacă la percuţie

Contuzia. Dintele este sensibil doar la percuţie. Nu este prezentă o creştere a mobilităţii,

iar dintele nu este deplasat. Pulpa poate răspunde normal la testare şi nu există nici o

modificare radiografică.

Subluxaţia. Dinţii subluxaţi sunt sensibili la percuţie şi prezintă o mobilitate crescută.

Deseori este prezentă o sângerare sulculară, indicând afectarea vasculară şi ruptura

ligamentului parodontal. Nu se evidenţiază vreo deplasare, iar pulpa poate răspunde normal la

testare. Semnele radiografice sunt nesemnificative.

Page 119: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 119/195

  119

  Luxaţia externă. Aceşti dinţi sunt parţial deplasaţi de-a lungul axului lung. Astfel,

aceşti dinţi au mobilitate mult crescută, deplasarea fiind prezentă radiografic. Pulpa, de obicei,

nu răspunde la testare.

Luxaţia laterală. Traumatismul a deplasat dintele lingual, bucal, mezial sau distal –

adică, din poziţia sa normală în axul lung. Dacă apexul a fost translocat în cursul deplasării,

dintele poate fi ferm. Sensibilitatea la percuţie poate fi sau nu prezentă, având o tonalitate

metalică dacă dintele este ferm, indicând că rădăcina a fost comprimată în osul alveolar.

Luxaţia internă. Dinţii sunt comprimaţi în alveolele lor pe o direcţie axială (apicală).

Ei prezintă o mobilitate diminuată şi se aseamănă cu anchiloza.

 Examinarea şi diagnosticul  

Tablourile clinice ale celor cinci tipuri de traumatisme luxante ar trebui să fie

suficiente pentru stabilirea diagnosticului iniţial. Starea pulpară trebuie monitorizată continuu

 până la stabilirea diagnosticului definitiv, care, în unele cazuri, durează câteva luni sau ani.

Zăpada carbonică şi EPT sunt utilizate la monitorizarea statusului pulpar.

Contuziile răspund în general la testarea pulpar. Deoarece injuria este puţin severă,

aportul sanguin pulpar foarte probabil că se va restabili. Dinţii din grupul subluxaţiilor tind să

menţină sau să recupereze sănătatea pulpară evidenţiată prin testare, dar într-o proporţie mai

mică decât în cazul contuziilor. În ambele cazuri, un dinte imatur cu un apex deschis are un

 prognostic mai bun. Răspunsurile pulpare ale dinţilor din grupul luxaţiilor – externă, internă,

laterală – sunt frecvent, absente, iar aceste pulpe deseori nu-şi recuperează sănătatea, chiar

când pulpa este vitală. Excepţiile sunt reprezentate de dinţii imaturi cu apexuri larg deschise.

Aceşti dinţi deseori redobândesc sau păstrează viabilitatea pulpară chiar după injurii severe.

Monitorizarea stării pulpare necesită o programare a testării pulpare şi a evaluării

radiologice pentru o perioadă de timp destul de lungă pentru a permite o determinare a

rezultatului cu o anumită certitudine. Acest lucru poate necesita 2 sau mai mulţi ani. Statusul pulpar este cel mai bine monitorizat prin testare pulpară, radiografii, evoluţia

simptomatologiei şi observarea modificărilor de culoare ale coroanei.

Testarea pulpară. Zăpada carbonică sau EPT sunt utilizate la testarea dinţilor supuşi

traumatismelor; câţiva dinţi adiacenţi şi opozanţi sunt incluşi în acest test. Nu este neobişnuită

absenţa iniţială a răspunsului, şi nici a unui răspuns puternic. Retestarea se realizează după 4-

6 săptămâni; rezultatele sunt înregistrate şi comparate cu cele iniţiale. Dacă pulpa răspunde în

ambele cazuri, prognosticul supravieţuirii pulpei este bun. Un răspuns pulpar absent latestarea iniţială, dar este prezent la retestare indică o probabilă îmbunătăţire a viabilităţii

Page 120: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 120/195

  120

 pulpei, deşi se cunosc cazuri cu o înrăutăţire ulterioară. Dacă pulpa nu răspunde în ambele

cazuri, prognosticul este indecis şi starea pulpei nesigură. În absenţa unor dovezi de necroză

 pulpară, dintele este retestat după 3-4 luni. Lipsa în continuare a răspunsului poate semnifica

o necroză pulpară prin infarct, dar nu este suficientă pentru stabilirea diagnosticului de

necroză pulpară. Aceasta datorită faptului că, pulpa poate pierde inervaţia senzitivă dar poate

 păstra aportul sanguin. Din această cauză, trebuie să fie prezente şi alte semne şi simptome ce

indică o necroză pulpară înainte de iniţierea procedurilor endodontice.

Evaluarea radiografică. Radiografia iniţială realizată imediat după traumatism nu

este prea relevantă pentru starea pulpei. Totuşi, este foarte importantă pentru evaluarea

generală a traumatismului dinteluişi alveolei şi serveşte ca bază de comparaţie pentru

radiografiile ulterioare. Aceste radiografii sunt realizate la intervale regulate similare testării

 pulpare. Sunt căutate semne de resorbţie, atât internă cât şi externă, şi modificări osoase

 periradiculare. Modificările resorbtive, în special cele externe, pot apare la scurt timp după

traumatism; dacă nu se întreprinde nici o acţiune de stopare a procesului destructiv, mare

 parte din rădăcină va fi pierdută. Resorbţia inflamatorie poate fi controlată printr-o intervenţie

endodontică timpurie.

Calcificarea sau obliterarea spaţiului pulpar se întâlneşte frecvent după un traumatism

luxant. Denumite şi metamorfoze calcice, aceste obliterări canalare pot fi parţiale sau

complete (după câţiva ani) şi nu necesită tratament al canalului radicular, cu excepţia

 prezenţei unor semne şi simptome ce indică o necroză pulpară.

Modificări ale coloraţiei coroanei. Traumatismul pulpar poate cauza o modificare a

culorii, chiar la câteva zile de la injurie. Consecutiv, dacă pulpa nu se vindecă ci devine

necrotică, apare o coloraţie gri-închis a coroanei, deseori însoţită de o pierdere a transparenţei.

De asemenea, pot apare modificări ale culorii datorate numeroaselor metamorfoze calcice.

Astfel de modificări ale coloraţiei sunt galben-brune şi nu indică o afectare patologică

 pulpară. Alte semne şi simptome sunt necesare diagnosticului de necroză pulpară.Ulterior, aceste modificări pot fi reversibile. Aceasta se întâmplă relativ rapid după

injurie şi indică că pulpa este viabilă. Majoritatea dinţilor sunt sănătoşi; unele modificări

ireversibile ulterioare sunt datorate necrozei şi necesită o evaluare pe termen lung.

Page 121: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 121/195

  121

Tratament  

Traumatismele luxante, indiferent de tipul lor, deseori prezintă un diagnostic şi un

tratament complex ce necesită un consult de specialitate.

Pentru contuzii nu este necesar un tratament imediat. Pacientul trebuie să pună în

„repaus” dintele (evitarea muşcăturii) până când sensibilitatea diminuă. Se monitorizează

statusul pulpar.

Subluxaţiile nu necesită tratament dacă mobilitatea este moderată; dacă mobilitatea

este de gradul 2, poate fi necesară o stabilizare. Se plasează pentru 2 săptămâni o atelă semi-

sau nerigidă.

Traumatismele luxante externe sau laterale necesită repoziţionare şi imobilizare cu

atele. Durata imobilizării este variabilă în funcţie de gravitatea injuriei. Luxaţiile externe

necesită doar 2-3 săptămâni de imobilizare, în timp ce luxaţiile însoţite cu fracturi osoase sunt

imobilizate până la 8 săptămâni. Tratamentul canalului radicular este indicat dinţilor cu

diagnostic de pulpită ireversibilă sau necroză pulpară. Un astfel de diagnostic se stabileşte pe

 baza unei combinaţii de semne şi simptome ca de exemplu, modificări ale culorii coroanei,

absenţa răspunsului pulpar la EPT şi leziune radiologică periradiculară. Afectarea severă

 pulpară se însoţeşte de deplasări mai mari.

Tratamentul luxaţiei interne depinde de gradul de maturaţie pulpară. Dacă dintele este

incomplet format având un apex deschis, el poate reerupe. Dacă este complet dezvoltat, va fi

necesară o externalizare (extruzie) activă la scurt timp de la injurie, de obicei cu ajutorul unui

dispozitiv ortodontic. În cazuri extreme de intruzie, în care dintele a fost complet presat în

alveolă, este necesară repoziţionarea chirurgicală. Repoziţionarea chirurgicală trebuie, totuşi,

să fie doar parţială, fiind completată cu externalizarea ortodontică pentru a minimaliza riscul

 pierderii marginii osoase şi a anchilozei. Tratamentul canalului radicular este indicat pentru

dinţii cu luxaţie internă cu excepţia rădăcinilor imature, în care caz pulpa poate fi

revascularizată.Orice injurie luxantă cu semne şi simptome de pulpită ireversibilă necesită tratament

al canalului radicular; procedura este convenţională şi poate fi realizată într-o singură şedinţă.

Dacă pulpa este necrotică, tratamentul este realizat în una sau două şedinţe cu plasarea de

hidroxid de calciu în canalul preparat pentru 1-2 săptămâni înainte de obturaţie.

Dentiţia primară

Contuziile şi traumatismele subluxante nu necesită vreun tratament. Evaluarea pulparăeste limitată la observaţia clinică şi radiologică. Modificarea persistentă a culorii coroanei

Page 122: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 122/195

  122

indică de obicei, necroza pulpară, ducând sau la tratamentul canalului radicular sau la

extracţie. Modificarea coloraţiei dinţilor primari se poate normaliza, semnificând probabil o

însănătoşire a pulpei. Metamorfozele calcice reprezintă urmarea comună a injuriilor luxante.

Acestea schimbă culoarea coroanei primare spre galben-închis, nefiind patologică şi nu

necesită vreun tratament.

Luxaţiile externe şi laterale pot rămâne netratate, sau dintele poate fi extras în funcţie

de severitatea traumatismului. Luxaţiile interne trebuie atent evaluate pentru a determina

direcţia intruziei. Radiografiile oferă informaţiile corespunzătoare. Dacă dintele luxat apare

scurtat pe film, apexul este orientat spre fascicolul de raze X. Astfel că, aceşti dinţi nu

 prezintă nici un pericol pentru succesorul permanent şi poate fi lăsat să reerupă. Dacă dintele

apare a fi alungit, apexul este orientat spre dintele permanent şi poate reprezenta un risc

 pentru mugurele succesorului permanent. Dintele trebuie extras cu atenţie dacă influenţează

succesorul permanent. Se evaluează, de asemenea, simetria mugurilor dinţilor permanenţi.

Avulsiile 

 Descriere 

Un dinte avulsionat este acel dinte care a fost dislocat complet din alveola sa. Dacă

dintele este reimplantat, ligamentul parodontal are şanse mari de vindecare în cazul unei

reimplantări rapide. Timpul şi mediile de păstrare sunt factorii cei mai critici pentru o

reimplantare reuşită. Este importantă prezervarea celulelor ligamentului pardontal şi a fibrelor

ataşate suprafeţei radiculare prin menţinerea umidităţii dintelui şi diminuarea manipulării

rădăcinii.

Tratament  

Pot apare trei situaţii cu presupun avulsiile: (1) anunţ telefonic a unei avulsii,

reprezentând situaţia oportună pentru reimplantarea imediată (în câteva minute); (2) pacientul

se prezintă la cabinet cu un dinte avulsionat de mai puţin de 2 ore; sau (3) dintele este scos de

 peste 2 ore.Reimplantarea imediată. Prognosticul reimplantării este îmbunătăţit prin

reimplantare imediat după avulsie. Multe persoane – părinţi, antrenori şi alţii – cunosc

 procedura de urgenţă şi pot reimplanta dintele. Unii pot cere sfaturi la telefon; procedura

utilizată pentru reimplantarea imediată este următoarea.

Primul ajutor în caz de avulsie dentară

1.  se spală dintele sub jet de apă rece (10 secunde).

2.  nu se freacă dintele.3.  se reintroduce dintele în alveolă printr-o uşoară presiune digitală.

Page 123: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 123/195

  123

4.  se menţine dintele în poziţie (sau cerem pacientului să-l menţină).

5.  se apelează imediat la un serviciu de urgenţă.

La sosirea pacientului la serviciul de urgenţă, după reintroducerea dintelui la locul

accidentului, reimplantarea trebuie examinată atât clinic cât şi radiologic. Dentistul va căuta

traumatismele adiţionale şi va evalua dintele reimplantat din punct de vedere al stabilităţii şi

alinierii. Urmează procedura descrisă în secţiunea următoare (cu excepţia etapei de

reimplantare).

Reimplantarea la 2 ore de la avulsie. Dacă reimplantarea imediată nu este posibilă,

 pacientul trebuie îndrumat spre cabinetul stomatologic, transportul dintelui avulsionat

făcându-se în condiţii de umezeală. Cel mai bun mediu de transport este mediul de conservare

comercial, fiziologic salin (indisponibil de obicei); laptele reprezintă o excelentă alternativă.

Saliva este acceptabilă, pe când apa nu este bună pentru păstrarea viabilităţii celulare.

La sosirea pacientului:

1.  dintele este pus într-un lichid fiziologic salin.

2.  aria traumatizată este radiografiată, cautându-se semne de fractură alveolară.

3.  locul avulsiei este examinat cu atenţie pentru evidenţierea fragmentelor osoase libere

care vor fi îndepărtate. Dacă alveola este astupată, ea este deschisă uşor cu ajutorul

unui instrument.

4.  alveola este irigată cu blândeţe cu ser salin pentru a îndepărta coagulul contaminat.

5.  dintele este prins în serul salin cu un forceps de extracţie pentru a evita manipularea

rădăcinii.

6.  dintele este examinat pentru debriuri, care dacă sunt prezente, sunt îndepărtate cu un

 pansament înmuiat în soluţie salină.

7.  dintele este reinsertat în alveolă; după această reinserţie parţială cu forcepsul, se

utilizează o presiune digitală uşoară sau pacientul muşcă pe un pansament până când

dintele este fixat.8.  se verifică alinierea corespunzătoare şi se evită hiperocluzia. Dilacerările tisulare moi

sunt strâns suturate, în special cervical.

9.  dintele este stabilizat pentru 1-2 săptămâni cu o atelă.

10. s-a sugerat că ar trebui prescrise antibiotice în aceiaşi doză ca cea pentru infecţiile

orale moderat-uşoare. Se recomandă un rapel de vaccin antitetanos dacă ultimul

vaccin s-a efectuat cu peste 5 ani în urmă.

11. se administrează o dietă uşoară şi analgezice uşoare dacă este necesar; se calmează pacientul.

Page 124: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 124/195

  124

Tratamentul canalului radicular este indicat pentru dinţii maturi şi este optim de realizat

după 1 săptămână şi înainte de îndepărtarea atelei (atela stabilizează dintele în cursul

 procedurii). Excepţia de la tratamentul canalului radicular obişnuit este reprezentată de

dinţii imaturi cu apexuri larg deschise; ei pot fi revascularizaţi dar trebuie evaluaţi la

intervale regulate de 2, 6 şi 12 luni după reimplantare. Dacă evaluările ulterioare indică o

necroză pulpară, este indicat tratamentul canalului radicular – incluzând probabil

apexificarea.

Reimplantarea la peste 2 ore după avulsie. Dacă dintele este scos din alveolă de

 peste 2 ore (şi nu a fost menţinut umed într-un mediu corespunzător), celulele şi fibrele

ligamentului periodontal nu supravieţuiesc indiferent de staduil dezvoltării radiculare.

Resorbţia implantului (anchiloza) va fi cea mai probabilă sechelă după reimplantare. Deaceea, eforturile terapeutice dinaintea reimplantării presupun tratarea suprafeţei radiculare

 pentru a reduce (încetini) procesul resorbtiv.

La sosirea pacientului:

1.  aria avulsiei dentare este examinată, radiografiile fiind utilizate în căutarea unor

fracturi alveolare.

2.  se îndepărtează de pe suprafaţa radiculară debriurile şi resturile aderente de ţesut

moale.

3.  dintele este înmuiat într-o soluţie de fluorură de sodiu 2,4% (acidifiată la pH 5,5)

 pentru 5-20 de minute. Dacă dintele a fost păstrat într-un mediu fiziologic, nu este

necesară înmuierea în soluţia de fluorură.

4.   pulpa este extirpată şi canalul este curăţat, modelat şi obturat în timp ce dintele este

ţinut într-un pansament înmuiat în fluorură. Deseori procedura se realizează pe direcţie

apicală dacă rădăcina este imatură.

5.  alveola este aspirată cu atenţie pentru îndepărtarea cheagurilor. Apoi este irigată cu

soluţie salină. Posibil să fie necesară mai întâi anestezia.

6.  dintele este reimplantat cu blândeţe în alveolă, verificându-se alinierea

corespunzătoare şi contactul ocluzal.

7.  se pune o atelă pentru 3-6 săptămâni.

Sechele ale reimplantării

Resorbţia externă apare frecvent. Au fost identificate trei tipuri: superficială,

inflamatorie şi a implantului.

Page 125: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 125/195

  125

Resorbţia superficială. Examinarea microscopică a dinţilor reimplantaţi relevă

lacune de resorbţie la nivelul cementului. Acestea nu sunt de obicei vizibile pe radiografii. Ele

sunt reparate prin depunerea de cement nou, realizându-se astfel vindecarea.

Resorbţia inflamatorie. Resorbţia inflamatorie apare ca răspuns la prezenţa unei

 pulpe necrotice infectate şi a unui traumatism al ligamentului periodontal. Apare la dinţii

reimplantaţi ca de altfel şi în alte tipuri de injurii. Este caracterizată de pierderea structurii

dentare şi a osului adiacent alveolar. Resorbţia diminuă de obicei după îndepărtarea pulpei

necrotice, astfel că prognosticul este bun. Tratamentul canalului radicular este, din această

cauză, recomandat de rutină pentru dinţii reimplantaţi cu apexuri închise.

Resorbţia implantului. În cazul resorbţiei implantului, structura dentară este resorbită

şi înlocuită cu os. Rezultatul este anchiloza; osul se contopeşte cu suprafaţa radiculară.

Caracteristicile anchilozei sunt lipsa mobilităţii fiziologice, incapacitatea dintelui de a erupe

împreună cu dinţii adiacenţi (ducând la subocluzie la subiecţii tineri), şi o tonalitate metalică

„solidă” la percuţie. În prezent, nu există tratament pentru resorbţia implantului, care tinde a fi

continuă până când rădăcina este înlocuită de os. La dinţii păstraţi mult timp, extraalveolar, în

medii uscate, procesul resorbtiv este aparent încetinit prin imersia dintelui în fluorură înainte

de reimplantare.

 Dentiţia primară 

Reimplantarea dinţilor primari avulsionaţi nu este recomandată datorită riscului de

afectare a succesorului permanent. Pierderea prematură a incisivului primar nu este serioasă,în

general.

Tratamentul canalului radicular  

La dinţii maturi avulsionaţi, în cazul reimplantării nu se aşteaptă restabilirea

vascularizaţiei pulpei. Revascularizarea poate apare la dinţii imaturi cu apexuri larg deschise,

dar nu este predictibilă. Aceşti trebuie monitorizaţi radiografic pe o perioadă de timp pentru

apariţia necrozei pulpare.La dinţii maturi reimplantaţi, tratamentul canalului radicular este cu siguranţă indicat

şi trebuie realizat la aproximativ 1-2 săptămâni după reimplantare. Atela poate rămâne pe

 parcursul tratamentului pentru imobilizare. Utilizarea hidroxidului de calciu ca antimicrobian

intracanalar între şedinţele de tratament poate fi de folos; este util, în special, dacă canalul

radicular este infectat, condiţie ce poate apărea mai ales dacă tratamentul canalului radicular

este întârziat mai mult de câteva săptămâni după reimplantare.

Page 126: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 126/195

  126

  Procedura constă în curăţare şi modelare, urmată de plasarea de hidroxid de calciu

 pentru cel puţin 1-2 săptămâni. Obturaţia se realizează apoi cu guta-perca. Este necesară

evaluarea pe termen lung; pot apare pe parcurs probleme complexe.

Restaurarea, atât temporară cât şi permanentă, reprezintă cheia succesului. Sigilarea

este critică între şedinţe şi după obturaţie. Pentru stabilitate pe termen lung, se indică un

adeziv dentinar cu compozit şi gravare acidă.

Fracturile alveolare

 Necroza pulpară este deseori asociată fracturilor alveolare, care la rândul lor pot fi

aosciate cu alte injurii importante faciale. Iniţial şi urgent este necesar managementul

fracturii, care deseori este realizat de un chirurg maxilofacial. În cazul în care pacientul poate

suporta un examen stomatologic, se examinează dinţii situaţi pe linia de fractură, cât şi cei

adiacenţi. Absenţa răspunsului la EPT, dacă nu revine îndecurs de 3-6 luni, deseori, dar nu

întotdeauna, este un indicator al necrozei pulpare. Astfel că, este necesară prezenţa şi a altor

semne (radiotransparenţă apicală), înainte de aplicarea ulterioară a terapiei. Tratamentul

canalului radicular este indicat atunci când s-a diagnosticat necroza pulpară.

Page 127: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 127/195

  127

Capitolul 7. RETRATAREA EŞECURILOR TERAPIEI ENDODONTICE 

Ca şi alte proceduri stomatologice, tratamentele canalului radicular pot eşua. În

 prezent, se efectuează multe asemenea tratamente. Numărul nereuşitelor a crescut aşadar,managementul lor prezentând probleme endodontice complexe şi semnificative. Aceasta este

aria în care practicianul generalist şi endodontistul trebuie să coopereze îndeaproape în

 beneficiul pacientului. Eşecurile apar frecvent; reluarea tratamentului este componenta majoră

a multor practici endodontice.

Reluarea tratamentului unui eşec este cerut de cererea crescută de prezervare a

dinţilor. Se deosebeşte de tratamentul iniţial al canalului radicular prin unele considerente

unice cu privire atât la restauraţia existentă cât şi la obstrucţiile canalare. Managementul reuşit

al reluării tratamentului depinde de înţelegerea acestor considerente ca şi de modul de aplicare

a tehnicilor de retratare, inclusiv a recunoaşterii avantajelor şi dezavantajelor lor. Datorită

complexităţii şi dificultăţilor implicate, reluarea tratamentului este de obicei, realizată de către

endodontist. Totuşi diagnosticul, schema terapeutică, şi, dacă este necesar, îndrumarea

 pacienţilor sunt responsabilităţile dentistului generalist. Aceste aspecte de asistenţă

stomatologică depind de recunoaşterea considerentelor specifice ale reluării tratamentului ca

şi, de cunoaşterea tehnicilor de bază.

Există, în general, două modalităţi de abordare a dinţilor a cărui tratament al canalului

radicular a eşuat: reluarea tratamentului şi chirurgia apicală.

 Reluarea tratamentului   repetă tratamentul canalului radicular prin abord coronar.

Obiectivul său este de a curăţa canalul de agenţi iritanţi, în majoritatea lor, microorganisme

care, sau au supravieţuit terapiei anterioare sau, s-au infiltrat după tratament. Astfel că,

reluarea tratamentului este în concordanţă cu raţionamentul biologic al terapiei canalului

radicular, şi este de preferat oricând este posibil.

Cea de-a doua abordare, chirurgia apicală , încearcă blocarea microorganismelor în

interiorul canalului prin sigilarea apicală a canalului. Lăsarea debriurilor şi a

microorganismelor în canal contravine raţionamentului biologic. Astfel că, chirurgia este

alternativa secundară dacă reluarea tratamentului nu este fezabilă, sau este contraindicată

 sau a eşuat, probabil datorită microorganismelor care au invadat ţesutul periapical. 

Page 128: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 128/195

  128

Considerentele specifice

Reluarea tratamentului şi tratamentul canalului radicular iniţial împart aceleaşi principii

 biologice şi obiective terapeutice. Totuşi, multe reluări ale tratamentului necesită repetarea

unor proceduri anterior nereuşite. Următoarele considerente se referă la:1.  De obicei dintele a fost restaurat. Pentru a fi reluat tratamentul, restauraţia trebuie

îndepărtată, perforată, sau chiar sacrificată, fiind necesare, ulterior, proceduri

restaurative adiţionale.

2.  Reluarea tratamentului poate fi realizată doar pentru a îmbunătăţi o obturaţie

nesatisfăcătoare, chiar atunci când tratamentul precedent a fost reuşit. Uneori, noua

obturaţie nu pare a fi îmbunătăţită; în aceste cazuri reluarea tratamentului nu a fost

recomandabilă.3.  Alterările morfologice rezultate în urma tratamentului precedent pot reprezenta

neaşteptate provocări tehnice şi terapeutice.

4.  Rata de succes a reluării tratamentului este, în general mai mică decât cea a

tratamentului iniţial.

5.  Pacienţii pot fi mai îngrijoraţi de repatarea tratamentului şi de posibilele sale rezultate

decât erau de tratamentul iniţial, care este privit mai degrabă ca o rutină. În consecinţă,

acceptul lor depinde de o bună comunicare şi înţelegere a modalităţilor terapeutice

alternative, inclusiv a avantajelor şi dezavantajelor.

Aceste considerente deosebesc retratarea de tratamentul iniţial al canalului radicular. De

asemenea, ele complică selecţia cazurilor, aceasta fiind un proces subiectiv. În consecinţă,

abordarea terapeutică a eşecurilor a fost inconstantă; unii dinţi au fost extraşi, alţii retrataţi şi

unii au fost trataţi chirurgical. Din păcate, majoritatea au rămas netrataţi, în ciuda prezenţei

unei patologii. Eşecul implementării tratamentului indică o pregătire necorespunzătoare şi o

nesiguranţă a dentiştilor privitor la managementul acestor cazuri eşuate. Această incertitudine

subliniază importanţa selecţiei cazurilor şi a schemei terapeutice în cadrul evaluării

nereuşitelor tratamentului canalului radicular; impunerea acestor aspecte ale asistenţei de

specialitate vor diminua abordările necorespunzătoare şi complicaţiile inoportune.

Page 129: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 129/195

  129

Selecţia cazurilor

Reluarea tratamentul se realizează după ce tratamentul anterior a produs semne şi

simptome definitive de eşec terapeutic. Totuşi, chiar şi în cazurile considerate încă reuşite poate fi reluat tratamentul dacă apare un potenţial de nereuşită pe viitor a terapiei.

Determinarea succesului şi eşecului este bazată pe datele clinice şi radiologice. De asemenea,

diagnosticul diferenţial pune în evidenţă entităţi clinice ce seamănă cu nereuşitele

endodontice. Apoi, se alege cel mai adecvat tratament bazat pe criteriile discutate în

 paragrafele următoare.

Eşecurile constituiteEşecurile tratamentului canalului radicular sunt asociate cu stările patologice şi uneori

cu simptomele. În prezenţa unei patologii periradiculare rezultate ca urmare a necrozei

 pulpare şi infecţiei (rareori rămasă netratată), eşecurile tratamentului anterior necesită o

abordare corespunzătoare. Din nou, reluarea tratamentului este alegerea, chiar când canalul

 pare a fi bine obturat. Totuşi, fezabilitatea reluării terapiei trebuie evaluată cu atenţie, iar

chirurgia considerată ca o alternativă.

Retratarea necesită restabilirea atât a accesului coronar cât şi a accesibilităţii canalului.

Ocazional, uneori, posibilitatea fracturii dentare sau a unui defect ireparabil al restaurarei

contraindică îndepărtarea coroanelor şi ştifturilor, făcând nefezabil accesul. Când accesul

 poate fi obţinut, se evaluează abilitatea de a negocia canalul pentru a redobândi

accesibilitatea; acest lucru poate fi prea riscant şi de aceea, este contraindicat. Dacă reluarea

tratamentului pare a nu fi fezabilă, se preferă chirurgia. Reluarea tratamentului poate fi

încercată, totuşi, dacă nu există nici un risc semnificativ de afectare a restaurarei dintelui.

În plus, trebuie revăzuţi sistematic următorii factori clinici: (1) necesitateatratamentului; (2) prognosticul general şi (3) fezabilitatea reluării tratamentului. Fezabilitatea

cuprinde dificultatea de abordare terapeutică a canalului, complicaţiile potenţiale şi

contraindicaţiile.

Page 130: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 130/195

  130

 Istoricul cazului  

Sunt examinaţi următorii factori:

Radiografiile anterioare. Filmele mai vechi sunt comparate cu cele mai recente

 pentru a susţine diagnosticul.

Simptomele anterioare. Simptomele precedente sunt comparate cu cele prezente, tot

în scop diagnostic.

Intervalul de timp scurs de la tratamentul precedent. Determinarea definitivă a

succesului sau a eşecului necesită o perioadă de observaţie de luni sau ani. Este necesar un

interval de timp pentru a evita un diagnostic prematur de eşec (sau reuşită).

Istoricul tratamentelor anterioare. Tratamentul precedent afectează marcant selecţia

cazurilor. De exemplu, dacă s-a realizat o pulpectomie, probabil că au apărut metamorfozele

calcare. Dacă există riscul unei perforaţii în timpul căutării sau deschiderii unui canal,

reluarea tratamentului nu este fezabilă. În cazul unui istoric încărcat de reluări ale terapiei

eşuate repetat sau de terapie chirurgicală apicală, se suspectează o fractură verticală; reluarea

ulterioară a tratamentului este contraindicată şi se preferă extracţia.

Standardele tratamentului anterior. Dacă nereuşita apare ca urmare a unui

tratament al canalului radicular prost realizat, şansele de succes pot fi crescute prin reluarea

terapiei. Totuşi, uneori eşecul este determinat de dificultatea cazului sau factori incontrolabili;

aceste limitări compromit, de asemenea, reluarea tratamentului, acesta fiind considerat

nefezabil. Diferenţierea acestor două situaţii necesită o cunoaştere a circumstanţelor realizării

tratamentului iniţial ca şi a operatorului precedent. De exemplu, dacă tratamentul a fost

realizat de un endodontist, reluarea tratamentului este puţin probabil să ofere o îmbunătăţire.

 Examenul clinic 

Simptomele. Severitatea simptomelor determină urgenţa aplicării şi tipul

tratamentului; uneori se indică tratamentul chirurgical. De exemplu, la pacienţii cu patologie periapicală simptomatică acută, ameliorarea apare imediat după chirurgie dar poate fi

întârziată prin reluarea tratamentului. În anumite cazuri (ca de exemplu, tractul sinusal

orofacial), chirurgia diminuează anxietatea şi este de primă intenţie.

Posibilitatea restaurarei. La dinţii ce nu pot fi restauraţi atât reluarea terapiei cât şi

chirurgia sunt contraindicate; se preferă extracţia.

Suportul parodontal. Reluarea tratamentului este indicată atunci când raportul

coroană-rădăcină ar fi compromis prin chirurgie. Totuşi, dacă prognosticul parodontal este prost, reluarea tratamentului este contraindicată şi se preferă extracţia.

Page 131: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 131/195

  131

 Anatomia 

Canalele netratate. Canalele netratate pot conţine ţesut necrotic şi microorganisme,

necesitând o curăţare şi obturaţie corespunzătoare. De accea, prezenţa unui canal netratat

trebuie luată în considerare la fiecare caz de eşec; de obicei este indicată mai degrabă reluarea

tratamentului decât chirurgia.

Configuraţia canalară. Reluarea tratamentului canalelor curbe, calcificate şi

divergente este dificilă, putând da naştere la complicaţii, ca de exemplu perforaţii. Dacă

negocierea canalelor este considerată improbabilă sau nesigură, retratarea este nefezabilă.

Obturaţia 

Dificultatea îndepărtării materialelor de obturaţie depinde de următorii factori:

Extensia apicală. Obturaţiile subdimensionate sunt frecvent îndepărtate fără

dificultate; uneori aceste canale nu pot fi negociate apical dincolo de obturaţie. Materialele de

obturaţie supradimensionate (o indicaţie tradiţională a chirurgiei) pot fi retrase uneori prin

canal. Această procedură delicată este deseori nereuşită; în acest caz este necesară chirurgia.

Altfel, obturaţiile supra- şi subdimensionate necesită rareori tratament chirurgical. Dacă, însă,

canalul este deja accesibil, reluarea tratamentului este încercată prima; chiar dacă nu s-a

atins obiectivul, cel puţinn canalul a fost curăţat şi reobturat, îmbunătăţind prognosticul

chirurgical.

Materialele de obturaţie. Îndepărtarea unor materiale de obturaţie, ca de exemplu,

cementurile rigide sau răşinile, necesită instrumente ultrasonice sau rotative, ce presupun

riscul perforaţiei. Dacă astfel de materiale greu de îndepărtat pot duce la perforaţie, reluarea

tratamentului este nefezabilă.

 Factorii iatrogeni 

Factorii iatrogeni cuprind obstrucţiile canalare (fracturarea instrumentelor, capete de

freză, obturaţii din materiale solide), perforaţii şi proeminenţe. Aceşti factori complică atâtreluarea terapiei cât şi prognosticul. Dacă negocierea canalului pare a fi improbabilă sau

 prognosticul este dubios, reluarea tratamentului nu este indicată. Poate fi necesară chirurgia,

ori ca tratament adjuvant, ori de sine stătătoare.

Complicaţii potenţiale 

Complicaţiile pot apărea în cursul preparaţiei accesului sau în cursul renegocierii

canalelor obturate. Datorită faptului că tratamentul chirurgical alternativ poate determina

Page 132: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 132/195

  132

complicaţii, riscurile potenţiale ale ambelor proceduri trebuie cântărite. Pentru fiecare caz se

alege tratamentul cel mai puţin hazardant.

Consideraţii ce ţin de pacient  

Disponibilitatea de timp. Tratamentul convenţional poate fi un mare consumator de

timp. La pacienţii care nu doresc sau care nu au timp disponibil, reluarea tratamentului nu este

realizabilă.

Resursele financiare. Retratarea deseori necesită o nouă restaurare, care poate fi de

durată şi scumpă. Acest lucru poate fi evitat dacă se apelează la chirurgie. Deci, în unele

cazuri reluarea tratamentului poate fi nerealizabilă din punct de vedere financiar.

Consimţământul. După explicarea şi discutarea necesităţii tratamentului,

alternativelor şi asocierea beneficiilor şi a riscurilor, pacientul participă la alegerea abordării

terapeutice.

 Experienţa operatorului  

Următoarele cerinţe sunt de bază pentru reluarea tratamentului. Atunci când nu sunt

îndeplinite, retratarea ar trebui evitată selectiv. Totuşi, deoarece alţi practicieni pot îndeplini

aceste cerinţe, este corectă îndrumarea către aceştia.

Disponibilitatea de timp. Uneori, un număr excesiv de pacienţi în tratament

împiedică punerea în practică a tratamentelor consumatoare de timp. De exemplu, un dentist

cu un număr mare de pacienţi arondaţi este puţin probabil că va relua tratamentul unui caz

complex. În aceste circumstanţe, reluarea tratamentului nu este preferabilă.

Instrumentarul. Reluarea tratamentului depinde deseori de utilizarea unor

instrumente speciale. Nu se indică reluarea tratamentului dacă acestea nu sunt disponibile.

Experienţa. Multe tehnici de retratare necesită o considerabilă pregătire şi experienţă.

Fiecare caz trebuie evaluat din punct de vedere al experienţei practicianului şi tratat sautrimis, în consecinţă.

 În concluzie, evaluarea dificultăţii şi fezabilităţii reluării tratamentului determină

alegerea între retratare sau chirurgie. Endodonitştii analizează diferit fezabilitatea reluării

tratamentului faţă de operatorii mai puţin experimentaţi; de aceea, consultarea lor asupra

cazurilor de eşec a tratamentului canalului radicular este necesară. Cazurile în care

retratarea pare a fi dificilă ar trebui rezolvate, preferabil de către endodontist pentru a

diminua complicaţiile şi a creşte şansa succesului. Sunt cuprinse în acest grup şi cazurilece prezintă pulpotomie eşuată, înaintea reluării tratamentului sau a chirurgiei apicală;

Page 133: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 133/195

  133

canale curbe sau dilacerate; suspectarea prezenţei unei proeminenţe; obturaţie

supradimensionată; canale obstruate de obiecte metalice, calcificări, cement tare sau

corpuri străine; obturaţii cu con de argint; şi perforaţii. Cazurile mai puţin complicate pot

 fi tratate de către stomatologii generalişti.

Eşecuri posibile

Deseori, un tratament necorespunzător al canalului radicular este reuşit iniţial, dar

eşuează mai târziu, de exemplu, după plasarea unui nou ştift. De aceea, cazurile aparent

reuşite sunt evaluate din punct de vedere al potenţialului de eşec luând în considerare

corectitudinea obturaţiei şi a sigiliului coronar ca de altfel şi restaurarea actuală. În general,

dacă eşecul este probabil ar trebui realizată reluarea tratamentului. Însă, retratarea însăşi se poate complica sau poate eşua. Deoarece aceste cazuri sunt reuşite de obicei, reluarea

tratamentului evoluând spre eşec este frustrantă. De aceea, necesitatea şi practicarea reluării

tratamentului unui caz care nu va eşua în final trebuie atent cântărită.

În cazurile reuşite cu o restaurare şi sigilare apicală corespunzătoare (toate canalele

sunt obturate compact pe o lungime acceptabilă), potenţialul eşecului viitor este mic, şi de

aceea retratarea nu este necesară. Potenţialul nereuşitei este crescut atunci când obturaţia nu

este corespunzătoare sau este expusă salivei. Atât timp cât nu este indicată o nouă restaurare,retratarea nu este necesară. Totuşi, datorită unui posibil eşec, se indică o observaţie continuă.

Se vor lua în considerare atât efortul depus pentru restaurare cât şi posibila restricţionare a

retratării. Astfel, în ciuda reuşitei aparente de moment, se indică reluarea tratamentului.

Totuşi, ca întotdeauna, se iau în considerare la început, fezabilitatea şi prognosticul reluării

tratamentului. Dacă reluarea tratamentului nu este fezabilă, se continuă observaţia, împreună

cu realizarea unei restauraţii temporare. Chirurgia nu reprezintă o măsură preventivă datorită

asocierii scurtării rădăcinilor şi a hipotrofierii marginii osoase. Totuşi, această abordare poatefi necesară la un eşec viitor.

Pentru a concluziona consideraţiile ce guvernează selecţia cazurilor pentru reluarea

tratamentului, atât pacientul cât şi operatorul sunt interesaţi în reuşită şi sunt implicaţi în

luarea unei decizii. Prognosticul reluării tratamentului trebuie evaluat cu grijă, ţinând cont de

toţi factorii discutaţi anterior. Această evaluare ia în considerare tratamentele alternative şi

 posibilele lor avantaje pentru fiecare caz. Este foarte important ca, înainte de reluarea

tratamentului, trebuie identificată cauza probabilă a eşecului în scopul alcătuirii unei scheme

Page 134: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 134/195

  134

terapeutice corespunzătoare. Din nou, se discută cu pacientul terapiile alternative şi rezultatele

aşteptate.

Stabilirea accesului

 În multe cazuri de reluare a tratamentului, accesul coronar este obstrucţionat de o

coroană, un ştift, un miez care trebuie îndepărtate. Totuşi, îndepărtarea întregului complex

al restaurarei nu este uneori necesară sau este contraindicată. Această secţiune a lucrării

subliniază diferitele consideraţii şi tehnici legate de îndepărtarea sau păstrarea coroanelor,

a ştifturilor, şi a miezurilor.

Coroanele Restaurările simple sunt îndepărtate de obicei, pentru reluarea tratamentului.

Coroanele, dacă sunt satisfăcătoare, sunt păstrate. Avantajele şi dezavantajele păstrării

coroanei şi realizarea retratării prin coroană sunt enumerate mai jos.

 Avantaje 

Menţinerea condiţiilor aseptice. Prin plasarea a unei digi de cauciuc este temporar

uşurată păstrarea acestor condiţii.

Funcţia. Se păstrează ocluzia, contactele interproximale şi aspectul estetic.

 Dezavantaje 

Vizibilitatea radiografică. Factorii ce afectează retratarea pot să nu fie vizibili.

Exemple pot fi perforaţiile, extensiile coronare ale conurilor de argint şi calcificările orificiilor

canalare.

Vizibilitatea clinică. Un dinte fracturat poate să nu fie identificat în cazul prezenţei

coroanei.

Dificultatea accesului. Datorită neclarităţii morfologiei, preparaţia accesului este

complicată şi consumatoare de timp, putând duce la erori ireparabile.

Contaminarea. Marginile prost adaptate şi/sau cariile secundare permit contaminarea

în cursul reluării tratamentului şi între cure.

Aceste consideraţii sugerează că coroana trebuie îndepărtată deseori, însă fiecare caz

trebuie evaluat individual. Dacă coroana trebuie înlocuită oricum, aceasta este îndepărtată ca

 prim pas al reluării tratamentului. În acest caz sunt incluse coroanele cu adaptare marginală

 proastă sau carii secundare, şi cele ce necesită înlocuire din considerente protetice. Sunt

Page 135: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 135/195

  135

considerate posibile excepţii cele a căror aspect estetic sau funcţional trebuie menţinut sau

când izolarea probabil că va fi compromisă. În aceste cazuri, coroana este păstrată temporar

 pentru a uşura reluarea tratamentului sau pentru a menţine funcţia şi estetica.

Coroanele satisfăcătoare trebuie păstrate. Ele, însă, pot fi îndepărtate temporar şi

recimentate după retratare. Astfel, îndepărtarea trebuie să fie atraumatică, pe cât posibil,

utilizând retractori de coroană pe direcţia inserţiei. Dacă coroana nu este îndepărtată, cavitatea

de acces preparată este reparată in situ după retratare, de obicei cu un miez de amalgam;

această procedură (păstrarea şi repararea accesului) este cea obişnuită.

Ştiftul şi miezul 

În multe cazuri de reluare a tratamentului, accesul include îndepărtarea ştiftului şi a

miezului. Îndepărtarea ştiftului poate produce fractura dentară. Acest risc creşte la ştifturile

lungi de diametru mare. Uneori, ştifturile se rup în canal şi complică reluarea tratamentului,

sau încercarea de îndepărtare a sa este nereuşită şi frustrantă. Sunt necesare instrumente şi

tehnici speciale pentru îndepărtările previzibile, controlate ale ştifturilor cu un risc minim.

Sunt descrise aici unele tehnici de bază pentru cunoaşterea generală; detalii mai amănunţite

sunt date în articolele de specialitate.

Pentru a facilita îndepărtarea, trebuie întâi slăbită retenţia ştiftului.

Tehnică: cementul este dezintegrat prin vibraţii ultrasonice de înaltă intensitate (preferabil

 piezoelectric) aplicate pe ştift. Timpul necesar vibraţiilor depinde de retenţie. Atunci când este

necesar, ştiftul este separat cu grijă de dentina coronară prin forare sau folosind un vârf ascuţit

ultrasonic. Această tehnică poate fi suficientă pentru a îndepărta ştifturile prefabricate.

Dacă majoritatea metodelor conservatoare nu merg, ştiftul trebuie extras. Tehnică:

 pentru a preveni fractura radiculară, se foloseşte un instrument special de extracţie a ştiftului

 pentru a trage ştiftul de-a lungul axei sale. Forţa aplicată este controlată prin sprijinirea

instrumentului pe suprafaţa orizontală a dintelui, permiţând o îndepărtare atraumatică şi mai

 previzibilă a ştiftului. Această tehnică eficientă şi relativ sigură este preferată datoritămaximalizării reuşitei îndepărtării ştiftului şi minimalizează producerea fracturii dentare şi a

aplicării inutile a chirurgiei.

Uneori, îndepărtarea concomitentă a ştiftului şi a miezului poate fi evitată. Ştifturile

 prefabricate sunt deseori scoase fără miezul întreg, permiţând retenţia coroanei.

Tehnică: coroana este, ori deschisă pentru acces, ori este temporar îndepărtată. Accesul este

stabilit prin miezul materialului spre ştift. Aşa cum s-a descris anterior, ştiftul este apoi

separat, i se aplică vibraţii pentru timp îndelungat şi retras. După retratare miezul este reparat,de obicei cu amalgam.

Page 136: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 136/195

  136

  La dinţii multiradiculari, ştiftul poate fi lăsat în canal atunci când îndepărtarea pare

riscantă, reluarea tratamentului fiind indicată doar pentru celelalte canale. Tehnică: accesul

este stabilit prin miez doar la canalele retratate, lăsând ştiftul neatins. După retratare, miezul

este reparat cu amalgam.

 Negocierea canalelor

Pentru a recâştiga accesibilitatea, canalele trebuie renegociate prin îndepărtarea sau

ocolirea materialelor de obturaţie sau a obiectelor metalice. Evitarea transportării apexului  

reprezintă o provocare şi depinde în primul rând de obţinerea unui acces rectiliniu nerestrictiv.

Accesul precedent este evaluat; deseori este subdimensionat şi trebuie corectat pentru afacilita îndepărtarea materialelor în scopul lărgirii canalare ulterioare.

Îndepărtarea materialelor

 Majoritatea materialelor de obturaţie retratate sunt guta-perca, conuri de argint,

 paste şi cementuri. În plus, uneori se găsesc instrumente fracturate. Recent, materiale cu

miez solid ca de exemplu Thermafil-ul, necesită a fi retratate. Unele tehnici de bază sunt

dezvoltate aici pentru interesul general.

Guta-perca 

Guta-perca se îndepărtează cu pilele sau intrumente rotatorii, cu ajutorul solvenţilor.

Solvenţii pot fi utilizaţi selectiv; uneori, dizolvarea guta-percăi nu este de dorit.

Porţiunea coronară a gutapercăi, cea mai condensată, de obicei trebuie îndepărtată

 prima oară. Tehnică: o freză Gates-Glidden sau o freză Peeso având diametrul corespunzător

canalului este rotită încet (astfel încăt canelurile să împingă guta-perca în afară) aplicând o

 presiune minimă apical pe o lungime de 2-4 mm. Acesta accelerează îndepărtarea, formeazăun receptacol pentru solvent şi îmbunătăţeşte accesul. De asemenea pot fi folosite

instrumentele calde, însă ele produc doar un spaţiu limitat iar accesul nu este îmbunătăţit.

Selectarea tehnicii de îndepărtare a gutei-perca depinde de următoarele consideraţii:

Densitatea obsturaţiei. Scoaterea unei gutaperci slab condensate poate să nu necesite

solvenţi. Totuşi, gutaperca bine condensată necesită solvenţi doar dacă instrumentele rotatorii

nu sunt utilizate în condiţii de siguranţă.

Page 137: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 137/195

  137

  Curbura canalului. În canalele curbe, dizolvarea gutapercăi ajută la prevenirea

transportării apexului, apariţia pragurilor sau perforaţiei. În canalele înguste, reluarea

tratamentului poate fi grăbită prin utilizarea instrumentelor rotatorii.

Extensia apicală. Dizolvarea unei obturaţii neextinse ajută la prevenirea apariţiei

 pragurilor. Îndepărtarea unei guta-percăi supradimensionate necesită angajarea şi retragerea

conului principal; astfel că solvenţii sunt contraindicaţi.

Gradul de dificultate. Îndepărtarea gutapercăi este complexă atunci când canalele

sunt obturate dens, curbate sau cu proeminenţe sau când obturaţia este supra- sau

subdimensionată. Aceste cazuri necesită expertizare şi ar trebui trimise la specialişti.

Conurile de gutaperca slab condensate pot fi, deseori, angajate şi retrase cu pilele.

Tehnică: canalul obturat este prima dată penetrat cu o freză sau o pilă K. Apoi, se răsuceşte

uşor o pilă Hedstrom în masa de guta-percă, printr-o rotaţie controlată în sensul acelor de

ceasornic. Se evită presiunea apicală pentru a preveni deplasarea apicală şi supraextensia

gutapercăi. Atunci când apare rezistenţă, pila este retrasă în acelaşi mod. Însă, poate fi

necesară împingerea pilei periapical pentru a evita separarea gutapercăi la nivelul foramenului

apical.

Îndepărtarea guta-percăi bine condensate poate fi facilitată cu instrumentele rotatorii,

însă doar în canalele drepte.

Tehnică: obturaţia este penetrată cu un instrument, rotit uşor cu minimă presiune. Pentru a

evita formarea pragurilor, perforaţia sau ruptura, forarea încetează când debriurile de

gutaperca opresc acţiunea. Apoi porţiunea negociată de canal este debridată şi lărgită cu pile

Hedstrom sau freză Gates-Glidden în secvenţă inversă pentru a îmbunătăţi accesul.

Pentru retratarea canalelor curbe sau cu gutapercă bine condensată, ar trebui utilizaţi

solvenţii. Solvenţii sunt toxici; trebuie evitată pătrunderea lor apicală. Guta-perca este

solubilă în cloform, disulfit de carbon, benzen, xilen, uleiuri esenţiale, metil-cloroform,halotan, terebentină albă modificată. Eficacitatea acestor solvenţi este diferită, la fel ca

solubilitatea diferitelor tipuri de guta-perca. Cloroformul este cel mai eficient solvent, având

avantajul celei mai mari volatilităţi. Există discuţii asupra potenţialului său carcinogenic şi a

utilizării sale clinice, dar folosirea sa în stomatologie nu este interzisă. Însă, inhalarea

 prelungită de vapori de cloroform poate avea efecte adverse asupra sănătăţii; în cazul reluării

tratamentului, sunt necesare luarea unor precauţii corespunzătoare.

Tehnică: o cantitate minimă de cloroform este introdusă cu o siringă printr-un orificiu canalarlărgit, evitând inundarea camerei. Operatorii vor purta măşti de protecţie, iar nasul pacientului

Page 138: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 138/195

  138

este acoperit cu digă de cauciuc. Canalul este negociat gradat cu pilele utilizând o presiune

apicală limitată, adăugând solvent când este necesar.

Accesul apical este îmbunătăţit prin lărgire cu ajutorul pilelor Hedstrom. Pilele sunt

utilizate apoi, la îndepărtarea resturilor înmuiate de guta-perca. Apoi se determină lungimea

de lucru. Deseori pilele nu pot fi deosebite de guta-perca; pilele mai largi sau un dispozitiv de

localizare a apexului confirmă lungimea de lucru.

Pe lângă aceste tehnici de bază pentru îndepărtarea guta-percăi folosite în retratare, s-a

sugerat o altă metodă utilizând instrumentele automate. Această modificare grăbeşte

negocierea canalului şi uşurează managementul de urgenţă al cazurilor acute în care trebuie

realizat drenajul pentru ameliorarea simptomelor.

 Pastele şi cementurile 

Pastele şi cementurile sunt materialele de obturaţie principale în anumite zone ale

lumii. Unele pot fi înmuiate cu solvenţi, dar altele nu, ca de exemplu răşinile sau cementul

zinc fosfat. Solubilitatea şi capacitatea de negociere depind de duritate şi compoziţie; aceşti

factori nu pot fi determinaţi radiologic dar poate fi testaţi clinic. Retratarea pastelor şi

cementurilor este un proces complex. Evitarea complicaţiilor depinde de experienţă; altfel

aceste cazuri trebuie îndrumate spre specialişti. Endodontiştii au experienţă şi instrumentele

necesare pentru cea mai bună rezolvare a acestor cazuri. De fapt, eşecul îndepărtării pastelor

şi cementului, şi negocierii întregului canal poate necesita chirurgia.

Pastele maleabile pot fi îndepărtate cu pilele; este necesară atenţie pentru evitarea

transportarea apexului. Folosind o secvenţialitate de trepanare a coroanei se elimină pastele

coronare şi se permite un acces convenabil negocierii canalului apical.

Cementurile rigide trebuie inmuiate cu solvenţi şi rezolvate în acelaşi mod ca pastele.

Dacă cementurile nu se înmnoaie, pot fi dispersate prin vibraţii ultrasonice. Tehnică: o pilă

endosonică vibrează moderat la nivelul canalului sub presiune apicală uşoară şi irigaţiecontinuă pentru a scoate debriurile. Pentru a preveni perforaţia, traiectoria este monitorizată

radiografic. Această procedură este consumatoare de timp; complicaţiile posibile fiind

separarea pilelor şi perforaţia.

Dacă cementul nu cedează, poate fi scos cu instrumentele rotatorii.

Tehnică: accesul este extins pentru a reduce restricţia. Apoi o freză lunguiaţă, tăioasă, mică,

sau rotundă este rotită foarte încet sub o presiune apicală uşoară. Se subînţelege realizarea

unor radiografii de confirmare frecvente. Uneori, golurile de la nivelul cementului asigurăaccesibilitatea.

Page 139: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 139/195

  139

  Conurile de argint şi instrumentele fracturate 

Obiectele metalice ca conurile de argint şi instrumentele fracturate sunt extrase cu

dispozitive speciale sau împinse afară după au fost ocolite şi agăţate cu pilele. Acest lucru

reprezintă o piatră de încercare şi necesită un management de expert. Practicienii

neexperimentaţi ar trebui să evite aceste cazuri, care trebuie trimise la specialişti.

Fezabilitatea îndepărtării obiectelor metalice depinde de accesibilitatea lor şi de

secţiunea transversală a canalului. Obiectele localizate coronar (la nivelul rădăcinilor drepte şi

largi) sunt cele mai accesibile. Localizarea apicală şi curbura canalelor restricţionează

accesibilitatea. Neregularităţile secţiunii transversale a canalului permit pilelor ocolirea

instrumentelor obstruante.

Oricând este posibil, conurile de argint trebuie extrase din camera pulpară prin

extensiile lor coronare, care trebuie păstrate. Tehnică: vibraţia ultrasonică (nu şi forarea) rupe

cementul la nivelul camerei. Conurilor de argint li se aplică vibraţii, apoi sunt prinse cu

ajutorul unor pense speciale şi extrase. Dacă miezul este de amalgam, acesta este separat de

dentina înconjurătoare şi dislocat, împreună cu conurile de argint implantate.

Un obiect metalic care nu poate fi agăţat trebuie ocolit ori pentru a permite scoaterea

lui din canal în cursul preparaţiei canalare, ori pentru finalizarea tratamentului fără

îndepărtare.

Tehnică: pilele (şi uneori solvenţii) sunt utilizaţi pentru ocolirea obstrucţiei. Apoi canalele

sunt pilite, preferabil prin vibraţie ultrasonică şi irigate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi apă

oxigenată. Din nou, fracturarea pilei şi perforaţia reprezintă complicaţiile posibile. De

asemenea, obiectul poate fi deplasat apical. Ca alternativă, pilele pot fi utilizate în jurul

obiectului şi apoi împinse coronar; această procedură este consumatoare de timp şi poate

 provoca separarea pilelor.

Ca ultimă alternativă, obiectele metalice situate integral în canal, pot fi îndepărtate cu

dispozitive speciale de extracţie. Utilizarea acestor instrumente rigide necesită un accesnerestrictiv. Sunt disponibile câteva dispozitive, toate incluzând o freză-trepan ascuţită şi

diferiţi extractori.

Tehnică: obiectul este atins cu freza Gates-Glidden. Apoi se foloseşte o freză trepan pentru a

tăia un canal, în jurul obiectului de aproximativ 2 mm adâncime. Traiectoria frezei este

controlată prin numeroase radiografii. Se aplică un extractor corespunzător, apoi se strânge, i

se aplică vibraţii ultrasonice şi apoi retras. Complicaţia este reprezentată de perforaţie; această

 procedură poate fi aplicată în siguranţă doar la rădăcinile largi şi rectilinii sau la nivelecoronare. Deoarece se sacrifică considerabile cantităţi de dentină radiculară, dintele este

Page 140: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 140/195

  140

slăbit, fiind mai susceptibil la fractură. Această tehnică este consumatoare de timp şi este

semnificativ mai puţin predictibilă la dinţii posteriori decât la cei anteriori. În general,

dispozitivele de extracţie sunt inferioare bypass-ului ultrasonic şi nu reprezintă prima alegere

în extragerea obiectelor metalice.

Atunci când un obiect metalic este ocolit dar nu este îndepărtat, preparaţia canalară şi

obturaţia sunt finalizate convenţional; obiectele rămân prinse în obturaţie. Dacă obiectul nu

este ocolit, doar porţiunea canalară accesibilă este retratată. Prognosticul este mai bun în

absenţa patologiei apicale.

Finalizarea retratării

După ce materialele şi obstrucţia canalară a fost îndepărtată, retratarea este finalizată

 prin procedurile de rutină. Este esenţială curăţarea canalului; sigiliul şi guta-perca nu sunt în

totalitate îndepărtate de pe pereţii canalari. De asemenea, pilele tind să taie pe aceiaşi direcţie

ca la tratamentul iniţial, ducând la o lărgire neregulată şi suprafeţe neatinse. Pentru o mai bună

curăţare în cursul retratării, canalul mai trebuie lărgit. Accentul se pune, iarăşi, pe o modelare

corespunzătoare prin lărgirea circumferinţei canalului. Din nou, este necesar un acces

convenabil, larg şi rectiliniu. În cele mai multe proceduri ale reluării tratamentului, canalul

găzduieşte microorganisme. Astfel, un medicament eficient intracanalar (ca de exemplu,

hidroxid de calciu) îmbunătăţeşte dezinfecţia. În final, canalul este corect obturat şi dintele

este restaurat corespunzător. Evaluarea rezultatului este similară cu cea a tratamentului iniţial

al canalului radicular.

Prognosticul pe termen scurt şi lung al tratamentului

Pe termen scurt, unele reluări ale tratamentului se pot manifesta cu durere

 postoperatorie şi cu accese dureroase. Procedurile agresive pot ajunge la iritaţie periapicală.

Astfel, finalizarea retratării într-o singură şedinţă nu este de ales, mai ales la dinţii cu

 patologie periapicală. Reluarea tratamentului poate duce la mai multe complicaţii procedurale

decât cel iniţial, inclusiv la perforaţii, fracturi ale pilelor şi obturaţii supra- sau

subdimensionate. Aceşti factori trebuie comunicaţi pacientului înainte ca reluarea

tratamentului să înceapă pentru a evita frustrarea, nemulţumirea şi posibilele litigii.

Page 141: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 141/195

  141

  Rata de succes pe termen lung, generală, a reluării tratamentului este joasă comparativ

cu cea a tratamentului iniţial. Totuşi, reluarea tratamentului pentru a obţine o îmbunătăţire

tehnică la dinţii potenţial eşuaţi, este foarte reuşită (94-98%). În contrast, retratarea dinţilor cu

 patologie periapicală este mai puţin predictibilă (62-78%).

Comunicare şi trimiterea la specialist

Considerentele asociate cu reluarea tratamentului (selecţia cazurilor, necesităţile

tehnice, complicaţiile procedurale, prognosticul pe termen scurt şi lung) sunt explicate

 pacientului. Astfel, se obţine consimţământul informat corespunzător. Atât retratarea şi

 procedurile restaurative următoare sunt autorizate de către pacient.Comunicarea acestor factori este de asemenea esenţială atunci când pacientul este

trimis la un endodontist. Această cunoaştere permite pacientului cântărirea tuturor

informaţiilor relevante şi pregătirea pentru consultul cu un specialist. De asemenea, există o

şansă mică ca endodontistul să ofere nişte informaţii contradictorii.

Trimiterea trebuie să fie scrisă şi să includă toate informaţiile relevante. Aceasta

cuprinde toate consideraţiile relevante despre pacient, detalii despre istoricul cazului şi

radiografiile precedente, ca şi rezultatul schemei terapeutice prostetice şi restaurative, mai ales

 pentru dinţii ce trebuie retrataţi. Dacă tratamentul a fost început de dentistul care trimite

 pacientul, trebuie incluse procedurile de urgenţă sau retratarea încercată, detalii şi radiografii

ale procedurilor realizate. Trimiterile la mijlocul curei terapeutice (retratarea s-a încercat) sunt

asociate cu o incidenţă înaltă a complicaţiilor şi ar trebui evitate. Dar când apare o asemenea

trimitere, este esenţială comunicarea dintre dentistul care trimite şi endodontist.

Page 142: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 142/195

  142

Capitolul 8. ENDODONŢIA PREVENTIVĂ: PROTEJAREA PULPEI 

Scopul acestui capitol este evidenţierea măsurilor preventive de protejare a dentinei şi

 pulpei de injurii. De ar trebui stomatologul să fie interesat de protejarea pulpei? De ce esteatât de important acest minuscul ţesut? Pe lângă rolul principal de formare a dentinei, pulpa

serveşte ca organ senzorial. Anumiţi stimuli activează receptorii senzitivi din pulpă şi

 parodonţiu să declanşeze reflexe de apărare, ca de exemplu, deschiderea gurii, necesară

 protecţiei dintelui contra fracturii. Dacă este necesară îndepărtarea pulpei, trebuie luat în

considerare impactul tratamentului endodontic asupra dintelui. Pentru a realiza o pulpectomie,

 preparaţia cavităţii accesului duce la îndepărtarea unei cantităţi considerabile de structură

dentară. Rezultatul poate fi ca cuspizii să se slăbească şi să fie predispuşi la fractură.

Tratamentul canalului radicular poate, de asemenea, compromite o restauraţie existentă,

ducând astfel la înlocuirea acesteia. Sunt implicate şi costul canalului radicular ca şi

discomfortul şi neplăcerile potenţiale ale pacientului.

Complexul dentină-pulpă

Pulpa dentară este un ţesut ectomezenchimal diferenţiat ce produce componentadentinară a dinţilor mamiferelor. Anatomia intimă şi relaţiile fiziologice dintre dentină şi

 pulpă au determinat autorii să trateze aceste ţesuturi drept un complex. Procesele

odontoblastice şi nervii pulpari din interiorul tubulilor dentinari fac ca dentina să fie un ţesut

viu. În consecinţă, în cursul realizării procedurilor clinice, practicianul trebuie să privească

dentină viabilă ca orice alt ţesut viu.

Caracteristicile specifice ale pulpei

Pulpa este un ţesut conjunctiv fibros, lax asemănător celorlalte ţesuturi conjunctive din

organism. Totuşi, pulpa este unică prin lipsa circulaţiei colaterale astfel că aportul sanguin

este limitat la câteva arteriole ce intră prin foramenul apical în dinte. În plus, pulpa este

închisă într-un spaţiu rigid din ţesut dur, transformând-o într-un ţesut cu complianţă scăzută

asemănător creierului, măduvii spinării şi patului unghial, fiecare răspunzând diferit la stimuli

inflamatori faţă de celelalte ţesuturi. La majoritatea ţesuturilor, semnele cardinale aleinflamaţiei sunt reprezentate de roşeaţă, căldură, tumefacţie, durere şi impotenţă funcţională.

Page 143: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 143/195

  143

Tumefacţia este rezultatul hiperemiei reactive şi a permeabilităţii vasculare crescute; aceste

reacţii vasculare duc la formarea de edem la nivelul ţesutului. Pe măsură ce creşte presiunea,

ţesutul se tumefiază, încercând să diminueze presiunea. Pulpa nu se poate tumefia. Presiunea

tisulară crescută este un factor major de producere a durerii asociată reacţiilor inflamatorii

acute. De aceea, durerea este, în general, mai severă la nivelul ţesuturilor cu complianţă

scăzută. Astfel, edemul pulpar sau formarea abcesului sunt mult mai dureroase decât o leziune

asemănătoare de la nivelul unui ţesut mai compliant precum pielea.

Atunci când pulpa este subiectul unei injurii, apare o creştere semnificativă a presiunii

intrapulpare. Presiunea sanguină are valoarea cea mai mare la nivelul vaselor arteriale,

scăzând progresiv în valoare la nivelul arteriolelor, capilarelor, venulelor postcapilare şi

venulelor, în această ordine. Datorită rigidităţii dentinei, pulpa nu se poate dilata; o creşte

rapidă a presiunii intrapulpare poate duce la compresiunea venulelor, crescând astfel

obstrucţia vasculară (rezistenţa la curgere). Deoarece sângele se drenează din pulpă prin

venule, compresiunea vasculară poate duce la reducerea fluxului sanguin pulpar. O reducere

susţinută a fluxului sanguin (congestie pasivă) poate produce, eventual, ischemie. Dacă fluxul

sanguin normal nu este restabilit, poate apare ischemia la nivelul injuriei tisulare, ducând

 probabil la ireversibilitatea leziunii. Se pare că limfaticele prezintă acelaşi fenomen, în care

caz drenarea lichidelor acumulate va fi blocată. Datorită mediului pulpar slab compliant,

agenţii vasoactivi ca de exemplu bradichinina şi prostaglandinele scad  fluxul sanguin pulpar,

spre deosebire de efectul lor de creştere a fluxului sanguin în celelalte ţesuturi. Agenţii

vasoactivi posibil să crească vulnerabilitatea pulpei la injurie.

Reducerea fluxului sanguin în asociere cu utilizarea anestezicelor

locale

Substanţele vasoconstrictoare adăugate anestezicelor locale au un efect profund asupra

fluxului sanguin pulpar, depinzând de locul injectării soluţiei. Vasoconstrictorul potenţează şi

 prelungeşte efectul anestezic. Injecţia în ligamentul periodontal (PDL) cu anestezic ca de

exemplu, lidocaină 2% cu epinefirnă 1:100000, scade semnificativ fluxul sanguin pulpar. Din

fericire, rata consumului de oxigen la nivelul pulpei este relativ scăzută; dacă este necesar

celulele pulpare pot produce energie anaerob pe calea pentozo-fosfaţilor a metabolismului

glucidic. Astfel, o pulpă sănătoasă poate supravieţui unor episoade relativ scurte de ischemie.

S-a enunţat că o pulpă ischemică după o injurie severă poate sângera atunci când este supusă

Page 144: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 144/195

  144

unei traume, ca de exemplu, în cursul preparaţie coronare complete. Totuşi, în condiţii

experimentale, preparaţia adâncă cavitară după o injecţie PDL cu 2% lidocaină şi epinefrină

nu reuşeşte să producă hemoragia pulpară sau alte elemente de afectare.

Dentina secundară (reparatorie) neregulată

Formarea dentinei secundare neregulate poate reprezenta un mecanism fundamental de

apărare. Acest mod natural de sigilare a tubulilor dentinari secţionaţi sau afectaţi, permit

dintelui să se apere contra atriţiei, cariei dentare şi altor forme de traumatisme. Dentina

 primară (de creştere) este formată în cursul dezvoltării dintelui, în timp ce dentina secundară

fiziologică (normală) este depusă în jurul pulpei în tot cursul vieţii pulpei viabile, astfel încât produce diminuarea progresivă cu vârsta a camerei. Dentina secundară neregulată

(reparatorie) se formează la capătul pulpar al acelor tubuli ce sunt în contact cu agenţii iritanţi

ca de exemplu, atriţia structurii dentare şi cariile dentare.

Datele sugerează că dentina secundară neregulată protejează pulpa prin reducerea

accesului agenţilor iritanţi. Se pare că acestă formă de dentină este tot atât de permeabilă ca

cea primară sau chiar mai mult, dar posibil ca zona de joncţiune dintre cele două forme de

dentină este o arie de permeabilitate scăzută.

Tehnicile de tăiere la viteză mare folosind jetul de apă ca sistem de răcire poate

diminua formarea dentinei secundare neregulate prin minimalizarea efectului traumei asupra

 pulpei.

Există o concepţie greşită cum că hidroxidul de calciu (Ca(OH)2) stimulează formarea

dentinei secundare neregulate atunci când este aplicat ca bază sau căptuşeală a cavităţii.

Experienţa sugerează că această noţiune nu este reală. Alt studiu nu a găsit nici o diferenţă

semnificativă între cantitatea sau grosimea dentinei secundare neregulate sub silicat,

amalgam, hidroxid de calciu, zinc oxid-eugenol sau compozit atunci când sunt introduse în

cavităţi de adâncime comparabilă. Dentina secundară neregulată se pare că se formează ca

răspuns la un traumatism ca urmare a preparaţiei cavitare mai degrabă decât la un material de

restauraţie. Folosit ca agent de protecţie la expunerile mecanice, hidroxidul de calciu oferă un

mediu consistent, dar tranzitoriu antimicrobian, formării “punţilor” de dentină. Însă, pe

termen lung eficienţa sigilării hidroxidului de calciu este foarte scăzută; microcontaminările

 prin continuitate duc la carii recurente, penetrare bacteriană prin punte, infecţie pulpară şi

eventual, necroză.

Page 145: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 145/195

  145

Funcţia senzorială a pulpei

La 150 m de pulpă în interiorul dentinei, complexul tubular viabil este complet lipsit

de fibre nervoase, astfel că joncţiunea dentino-smalţ (DEJ) este o arie foarte senzitivă. Tubuliidentinari conţin procesele odontoblastice şi un lichid ce provine din vasele sanguine pulpare.

Stimulii sunt transmişi de la suprafaţa externă a dintelui la fibrele nervoase din pulpa

subiacentă prin intermediul lichidului din interiorul tubulilor dentinari. Conform teoriei

hidrodinamice a sensibilităţii dentinei, expunerea suprafeţei dintelui la rece sau cald

determină retracţia sau expansiunea lichidului în tubuli, creându-se forţe hidraulice. Aplicarea

unei soluţii hipertonice, flux de aer sau a unei sonde produce o ieşire rapidă a lichidului din

tubulii dentinari. Mişcarea rapidă a lichidului reprezintă mecanismul de transmitere prindeformarea mecanoreceptorilor senzitivi ai terminaţiilor nervoase situate la nivelul tubulilor şi

 pulpei, ducând la producerea de semnale dureroase.

Potenţialul reparatoriu al pulpei

Teoretic, pulpa este capabilă de a răspunde la injurie ca orice alt organ al corpului.

 Ea este bine vascularizată şi are o rezervă amplă de celule conjunctive capabile de iniţiereareparaţiei. În plus, pulpa poate produce dentina secundară neregulată, izolându-se de

agenţii iritanţi. Însă, dinţii sunt supuşi unor variate forme de traume ce pot limta

capacitatea de răspuns a pulpei la injurii. La dinţii afectaţi parodontal, de exemplu, pulpa

 poate avea mai puţine fibroblaste şi vase de sânge, dar mai multe fibre de colagen şi

calcificări distrofice decât cea normală. Pulpa astfel afectată poate fi compromisă din

 punct de vedere al iniţierii reparaţiei conjunctive. Totuşi, trebuie determinat cu precizie

dacă aceste pulpe sunt mai puţin rezistente la injurii.

Permeabilitatea dentinei

Dentina este permeabilă datorită prezenţei tubulilor. Soluţiile se pot mişca prin dentină

în orice direcţie, adică spre pulpă sau spre cavitatea orală. Atunci când, bacteriile invadează

structura dintelui ca urmare a cariilor sau procedurilor de restauraţie, substanţele eliberate de

ele difuzează prin tubuli spre pulpă pe baza gradientului de concentraţie; când aceşti produşi pulpari ajung la nivelul pulpei, ei determină o reacţie inflamatorie. Substanţele potenţial

Page 146: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 146/195

  146

iritante de origine bacteriană sunt reprezentate de enzime, produşi intermediari ai respiraţiei

celulare, proteaze, endotoxine, fragmente de perete celular şi amoniac. Majoritatea acestor

substanţe sunt şi antigene şi determină un răspuns imunologic. Astfel, la o scară mai mare,

 permeabilitatea dentinei determină gradul de expunere a pulpei la stimuli inflamatori şi

imunologici.

În cazul cariilor, tubulii dentinari de sub leziunea cariată devin, frecvent, parţial

ocluzaţi de depozite minerale. Alte cauze de ocluzie tubulară sunt reprezentate de atriţie,

eroziune şi fractura structurii dentare. Formarea dentinei neregulate reduce, de asemenea,

 permeabilitatea dentinei.

Permeabilitatea dentinei prezintă un interes deosebit când se iau în considerare

efectele procedurilor restauratorii asupra pulpei. Restauraţiile care nu oferă o sigilare perfectă

 permit existenţa unei soluţii de continuitate între restauraţie şi structura dentară, permiţând

 bacteriilor să pătrundă şi să colonizeze cavitatea. Fără luarea unor măsuri preventive

corespunzătoare, produşii bacterieni toxici pot difuza din cavitate în pulpă şi determina o

reacţie inflamatorie. Din acest motiv, s-au dezvoltat lacurile şi materialele de capitonare ale

cavităţii în încercarea de a bloca deschiderile tubulilor dentinari şi de a preveni accesul

substanţelor iritante.

De asemenea există alţi factori care limitează permeabilitatea. De exemplu, la câteva

ore după preparaţia cavitară, permeabilitatea dentinei poate să scadă considerabil. Această

reducere dramatică apare ca rezultat al acumulării de proteine plasmatice la nivelul tubulilor.

Mecanismul responsabil precis al pătrunderii proteinelor în tubuli este necunoscut. Aparent,

traumatismul asociat preparaţiei cavitare determină inflamaţie şi o creştere a permeabilităţii

vasculare. Acest lucru permite proteinelor plasmatice să treacă din vasele sanguine mici şi să

difuzeze în tubulii dentinari. Semnificaţia clinică a acestui fenomen necesită cercetări viitoare.

Patologia pulpară

Cauzele specifice ale afectării pulpare includ infecţia bacteriană şi injuria rezultată din

impact, fractură dentinară, atriţie, abraziune, eroziune sau tratament stomatologic. Infecţia

 bacteriană este determinată cel mai frecvent de carii, însă pulpa poate deveni infectată şi ca

urmare a fracturii dentare, boală periodontică foarte severă, sau proceduri restaurative.

În acest capitol atenţia este îndreptată spre procedurile terapeutice stomatologice ca şi

cauză a afectării pulpare şi cum poate prevenită sau minimalizată injuria pulpară.

Page 147: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 147/195

  147

 

Efectele procedurilor restauratorii

 Dintre diferitele forme de tratament stomatologic, procedurile restaurative sunt celemai frecvent cauzatoare de injurie pulpară. Traumatizarea pulpei nu poate fi întotdeauna

evitată, în special în cursul excavaţiei unor leziuni carioase adânci sau preparaţiei dinţilor

 pentru coroanele complete. Totuşi, clinicianul abil prevenit asupra pericolelor posibile ale

 fiecărui pas al procesului restaurativ, poate minimaliza sau evita injuria.

Adâncimea preparaţiei cavitare

Permeabilitatea dentinară creşte exponenţial cu creşterea adâncimii cavităţii deoarece

atât diametrul cât şi densitatea tubulilor creşte pe măsură ce cavitatea se adânceşte. Astfel, cucât cavitatea este mai adâncă cu atât este mai mare suprafaţa tubulară în care pot penetra şi

difuza substanţele toxice potenţiale la nivelul pulpei. Este importantă, de asemenea, lungimea

tubulilor dentinari de sub cavitate. Pe măsură ce difuzează, substanţele sunt mai diluate şi

neutralizate de către lichidul dentinar. O dentină restantă de grosime de 2 mm este, de obicei,

suficientă pentru a proteja pulpa de cele mai multe tipuri de iritanţi. Totuşi, există întotdeauna

o microcontaminare; este recomandabil să se sigileze dentina independent de grosimea

dentinei restante.

Aşa cum s-a menţionat anterior, adâncimea cavităţii determină limita la care amputaţia

 proceselor odontoblastice determină o injurie a odontoblaştilor. Dacă procesele sunt extrem

de apropiate de corpul celular odontoblastic, celula poate suferi o injurie ireversibilă.

Preparaţia cavitară şi coronară

Căldura produsă prin frecare Căldura produsă prin frecare apare ori de câte ori o freza sau o piatră abrazivă intră în

contact cu structura dentară. Din anii 1950 metoda de preparaţie a smalţului şi dentinei

implică freza din oţel, la viteze de rotaţie mici şi cuplu de torsiune mare fără a fi răcite cu apă.

În consecinţă, dentina viabilă era frecvent arsă, iar pulpa afectată ca urmare a căldurii

excesive. Uneori pulpa a fost supusă unei călduri crescute cu până la 20 F. Cercetările au

relevat că creşterea temperaturii intrapulpare la acest nivel este capabilă de injurie severă a

ţesutului pulpar.

Page 148: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 148/195

  148

  Conductivitatea termică a dentinei este relativ mică. Din acest motiv tăierea judicioasă

nu pare a afecta pulpa doar dacă grosimea dentinei dintre preparaţie şi pulpă este mai mică de

1 mm. Chiar şi atunci, este posibilă apariţia unui răspuns uşor. Probabil că cea mai mare

cantitate de căldură produsă prin frecare este generată în cursul utilizării unei pietre

diamantate mari pentru prepararea dinţilor la o coroană completă. Căldura generată în cursul

 preparaţiei cavitare poate avea, de asemenea, un efect desicant prin “fierberea” lichidului

tubulilor dentinari spre suprafaţa dentinei.

“Înroşirea” dentinei în cursul preparaţiei cavitare sau coronare se crede a fi datorată

căldurii produse prin frecare ducând la injurie vasculară (hemoragie) la nivelul pulpei. În

aceste condiţii dentina primeşte o coloraţie rozalie la scurt timp după procedura operatorie.

Preparaţia coronară realizată fără folosirea unui sistem de răcire determină o reducere marcată

a fluxului sanguin pulpar, probabil datorită stazei vasculare şi trombozelor.

În absenţa infecţiei sau a altor complicaţii, pulpa arsă va fi supusă unui proces de

reparaţie. Însă, o pulpă deja compromisă de carii sau care este ischemică ca urmare a unei

injecţii PDL cu anestezic local ce conţine vasoconstrictori, poate fi mai vulnerabilă la injuria

termică decât o pulpă sănătoasă.

Cantitatea de căldură produsă în cursul tăierii este determinată de presiunea exercitată

asupra frezei sau pietrii şi durata contactului instrumentului de tăiere cu structura dentară. Cea

mai sigură cale de preparare a structurii dentare este utilizarea unui instrument de tăiere la

viteze de rotaţie ultra-rapide (100000-250000 rpm), a unui sistem de răcire cu apă eficient, cu

 presiune uşoară şi tăiere intermitentă. În cazul tăierii la viteze înalte, freza crează o arie de

turbulenţă ce tinde să reflecte jetul de apă. De aceea, trebuie folosit un jet de aer-apă la volum

şi presiune suficiente dacă dorim ca răcirea să fie eficientă şi să contracareze turbulenţa

rotatorie.

Preparaţia cavitară cu o piesă de mână la viteză mică, o freza ascuţită şi la presiune

uşoară, intermitentă este doar uşor mai injurioasă decât tăierea la viteze mari. Tăierea la vitezemici este indicată mai degrabă ca mijloc de siguranţă la finalizarea preparaţiei cavităţii decât

utilizarea unei piese de mână la viteze mari având sistemul de răcire cu apă oprit.

 Injuria odontoblastelor  

Odontoblastele sunt celule fragile care, din păcate, pot fi supuse unor variate insulte în

cursul procedurilor restaurative. Pe lângă căldură şi vibraţie, ele pot fi expuse la toxine

 bacteriene, acizi, agenţi de sterilizare caustici şi alţi iritanţi chimici. Deoarece procesele

odontoblastice sunt extinse în afara tubulilor dentinari, ele pot fi amputate în cursul

Page 149: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 149/195

  149

 preparaţiei cavitare. Totuşi, acest lucru nu duce obligatoriu la moarte celulară dacă amputarea

 procesului nu este în vecinătatea corpului celular.

Chiar şi o preparaţie atentă poate determina o modificare intracelulară la nivelul

odontoblastelor situate sub cavitate. Aceste modificări cuprind rupturi ale membranelor

mitocondriale şi a reticulului endoplasmic rugos. Atunci când, injuria celulară este reversibilă,

numărul organitelor celulare revine la normal în câteva zile.

Uscarea dentinei 

Aplicarea prelungită a unui jet de aerul comprimat asupra unei dentine viabile proaspăt

expuse cauzează o ieşire rapidă a lichidului din tubuli dentinari deschişi. Diametrul tubulului

dentinar este extrem de mic; la mijlocul distanţei dintre pulpă şi DEJ diametrul mediu al

tubulilor este de doar 1,5 m. Cu cât este mai mic calibrul tubului capilar cu atât este mai

mare presiunea. De aceea, îndepărtarea lichiduluii din tubuli cu ajutorul unui jet de aer

determină acţiunea unor forţe capilare puternice. Acestea în schimb duc la o ieşire rapidă a

lichidului dentinar atunci când este îndepărtat din capătul distal al tubulilor prin uscarea

dentinei. Lichidul îndepărtat din tubuli este înlocuit de lichidul din pulpă.

Aşa cum s-a menţionat mai înainte, ieşirea rapidă a lichidului din tubulii dentinari

stimulează mecanoreceptorii din pulpa subiacentă, producându-se astfel durerea. Ieşirea

rapidă a lichidului determină, de asemenea, deplasarea odontoblastelor ; odontoblastele sunt

dislocate din stratul odontoblastic şi împinse spre tubuli. La scurt timp de la dislocare celulele

se autolizează şi dispar. Provenind din pulpa nesupusă la injurii prin carii sau alţi factori,

odontoblastele dislocate sunt înlocuite de de celule noi derivate din celulele odonto-

 producătoare situate într-o zonă bogată în celule din pulpă. În acest fel, stratul odontoblastic

este reconstituit prin “înlocuirea” odontoblastelor capabile de producere a dentinei secundare

neregulate.

Uscarea viguroasă doar a dentinei nu determină o injurie severă a pulpei subiacente.

Brännström a realizat experimente în care un jet de aer comprimat aplicat timp de 2 minutecavităţilor de clasă V ale dinţilor premolari umani. El a găsit că desicaţia produce doar un

răspuns slab inflamator şi că pierderea de odontoblaste a fost frecvent urmată de formarea de

dentină secundară neregulată.

Recent, au apărut agenţi de uscare conţinând solvenţi lipidici ca de exemplu acetona şi

eterul. Datorită rapidei evaporări, aplicarea acestor substanţe pe dentina expusă determină

forţe hidrodinamice la nivelul tubulilor, producând frecvent dislocări ale odontoblaştilor. De

asemenea, solvenţii lipidici pot afecta celulele. De aceea, cavităţile ar trebui uscate, mai

Page 150: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 150/195

  150

degrabă, cu tampoane de vată şi jeturi scurte de aer decât cu chimicale iritante. Uscarea

 prelungită cu aer trebuie evitată pentru a păstra integritatea odontoblaştilor.

Curăţarea cavităţii 

Metoda tradiţională de curăţare a pereţilor cavitari de salivă şi debriuri de tăiere este

spălarea cavităţii cu un jet de apă. Însă, spălarea cu apă este ineficientă la îndepărtarea

 stratului unsuros-murdar , strat constituit din fragmente de cristale minerale microscopice şi

matrice organică rezultate atunci când structura dentară este tăiată cu o freză sau daltă. Acest

strat influeanţează aderenţa materialelor restaurative adezive ca de exemplu agenţi liganzi ai

dentinei. Pentru a îndepărta stratul grăsos-murdar, s-au realizat agenţii de curăţare acizi ai

cavităţii. Unele straturi grăsos-murdare pătrund în tubulii dentinari, formând “dopuri grăsos-

murdare”.

Dizolvarea stratului grăsos-murdar deschide tubulii dentinari, crescând semnificativ

 permeabilitatea dentinei. Dacă dentina este lasată nesigilată, difuzarea agenţilor iritanţilor spre

 pulpă poate intensifica şi prelungi severitatea reacţiilor pulpare. Totuşi, stratul grăsos-murdar

anumite proprietăţi utile. Prin blocarea orificiilor tubulilor dentinari, dopurile grăsos-murdare

scad puternic permeabilitatea dentinei, limitând astfel difuziunea substanţelor spre pulpă. De

asemenea, stratul grăsos-murdar este impermeabil bacteriilor, prevenind astfel accesul

microorganismelor la tubulilor dentinari. Deşi managementul ideal al stratului grăsos-murdar

este subiectul cercetărilor viitoare, pare a fi corectă încercarea de a păstra dopurile grăsos-

murdare.

Alcoolul a fost odată utilizat pentru a curăţa şi usca pereţii cavităţii înainte de plasarea

restauraţiei. Deoarece alcoolul afectează odontoblastele şi creşte permeabilitatea dentinei, nu

mai este recomandat pentru curăţare.

 Degresarea acidă 

Acizii organici şi anorganici sunt deseori folosiţi pentru a degresa smalţul şi dentina

 preparaţiilor cavitare pentru a creşte retenţia sistemelor răşinilor adezive. Chiar după apariţiagelulilor acide pentru degresarea smalţului, acidul poate intra în contact cu dentina.

Degresarea acidă a dentinei creşte permeabilitatea dentinei. Astfel, dacă apare o substanţă de

continuitate într-o cavitate la care pereţii au fost degresaţi cu acid şi sigilaţi prost, agenţii

iritanţi posibil să ajungă la pulpă. Totuşi, în absenţa microcontaminărilor, degresantul acid, el

însuşi, nu pare a produce o injurie pulpei. Motivul constă în faptul că dentina este

demineralizată de către acid, se eliberează ioni de calciu şi fosfat, producându-se o acţiune de

neutralizare. Datele arată că chiar când sunt plasaţi în cavităţi adânci, degresanţii acizidetermină doar o mică creştere a concentraţiei ionilor de hidrogen la nivelul pulpei.

Page 151: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 151/195

  151

   Dezinfecţia cavităţii 

Încă din anii 1950, se foloseau de rutină agenţi antimicrobieni potenţi ca de exemplu

fenol, timol, creosot de fag, nitrat de argint pentru dezinfecţia cavităţii. Însă, aceste substanţe

caustice nu mai sunt recomandate astăzi; agenţii care distrug bacteriile sunt capabili să

afecteze pulpa. Unii practicieni sugerează germicizi mai uşori ca de exemplu, benzalkoniu

clorid şi 9-aminoacridină. Deşi aceşti agenţi sunt probabil bine toleraţi de către pulpă,

eficacitatea lor clinică nu este testată.

 Realizarea unui mulaj 

Materialele de hidrocoloid şi pe bază de cauciuc nu afectează pulpa atunci când sunt

utilizate pentru realizarea unui mulaj al preparaţiilor caviitare şi coronare. Totuşi, compuşii de

modelare încălziţi pot afecta pulpa; combinarea căldurii cu presiunea pot fi dăunătoare pulpei.

Temperaturi ridicate până la 52°C au fost înregistrate la nivelul pulpei în timpul realizării unui

mulaj cu inel de cupru.

Cementarea piesei turnate. 

În cursul cementării coroanelor, plombelor şi a punţilor, se pot dezvolta forţe

hidraulice puternice la nivelul pulpei pe măsură ce cementul comprimă lichidul în tubulii

dentinari. În preparaţiile adânci acest lucru poate determina separarea stratului de odontoblaşti

de predentină, rezultând o injurie uşoară. Pentru a reduce această presiune, se realizează

caneluri în piesa turnată pentru a permite cementului să iasă. Astfel se uşurează aşezarea

 piesei turnate şi scade presiunea asupra pulpei.

Uneori apare durerea în cursul sau după cementarea piesei turnate. Se pare că durerea

apare cu frecvenţă moderată atunci când se folosesc cementuri de fosfat de zinc sau de

ionomeri de sticlă, dar, în general, disconfortul nu durează foarte mult.

Materiale de restauraţie

Din punct de vedere al impactului biologic al materialelor de restauraţie asupra pulpei,

 proprietăţile fizice sunt mai importante decât compoziţia chimică. De mulţi ani s-a observat că

unele materiale de restauraţie sunt mai iritante decât altele. Totuşi, cauza iritaţiei rămâne

neclară. Se presupune că materialele de restauraţie conţin chimicale toxice ce se pot scurge

din restauraţie şi difuzează prin tubulii dentinari afectând pulpa. Până recent această explicaţie

a fost universal acceptată, dar după investigaţii tehnice sofisticate şi după o mai bună

interpretare a rezultatelor au apărut noi aspecte ale cauzei injuriei pulpare.

Page 152: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 152/195

  152

   Rolul bacteriilor  

Există o puternică evidenţă că microcontaminarea ce duce la colonizarea pereţilor

cavităţii este cauza majoră a injuriei pulpare. S-au utilizat puncte histobacteriene pentru a

corela răspunsul pulpar la materialele de restauraţie. S-a găsit o puternică corelaţie între

 prezenţa bacteriilor sub restauraţie şi inflamaţia pulpei subiacente.

Studii efectuate pe animale în condiţii de sterilitate au arătat implicarea bacteriilor ca

factor în injuria pulpară după proceduri de restauraţie. Atunci când s-au aplicat cementuri

acide pe pulpe expuse la molarii de şobolan în condiţii normale şi de sterilitate, nu a apărut

inflamţia pulpară la lotul steril. Pe pulpele în condiţii normale s-au observat bacterii în

asociere cu inflamaţia şi necroza.

Alte mijloace de studiere a rolului bacteriilor este “sigilarea de suprafaţă” a

restauraţiilor. Sigilarea de suprafaţă implică îndepărtarea părţii externe a restauraţiei şi

înlocuirea ei cu ZnOE. Acest material previne penetrarea bacteriană prin spaţiul dintre

restauraţie şi pereţii cavităţii. Aceste experimente de sigilare de suprafaţă au arătat că

materialele de restauraţie potenţial iritante ca de exemplu amalgamul, răşinile compozite,

cementul silicat şi cementul zinc-fosfat produc doar o zonă subţire de contact necrozată fără

inflamaţie semnificativă atunci când sunt plasate pe pulpe expuse, umane şi de maimuţă. În

experimentele de sigilare de suprafaţă, Cox şi colaboratorii au observat deseori formare de

 punţi dentinare în cazul plasării în contact cu pulpa a răşinilor compozite, a cementului silicat

şi a cementului zinc-fosfat.

Unele bacterii pot rămâne în stratul grăsos-murdar după ce dintele a fost restaurat.

Însă, microorganismele necesită nutrienţi pentru a-şi menţine viabilitatea; dacă nu au substrat

nutritiv, ele mor. S-a sugerat că bacteriile vor creşte sub restauraţie doar   în prezenţa unei

microsoluţii de continuitate.

Toxicitatea materialelor  

Anumite materiale de restauraţie sunt compuse din chimicale ce pot irita pulpa. Totuşi,atunci când sunt plasate în cavitate, dentina, de obicei, neutralizează sau previne ajungerea

ingredientelor în contact cu pulpa în concentraţie crescută pentru a cauza o injurie. De

exemplu, eugenolul din ZnOE este potenţial iritant, dar doar o mică cantitate difuzează spre

 pulpă. Acidul fosforic este o componentă a cementului silicat şi zinc-fosfat. Decade întregi s-a

crezut că injuria se datora cantităţii crescute de ioni de hidrogen ce ajung la pulpă. Totuşi,

capacitatea de neutralizare a dentinei limitează în mare parte posibilitatea ionilor de hidrogen

de a atinge pulpa.

Page 153: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 153/195

  153

   Microcontaminarea

Microcontaminarea este o problemă majoră a stomatologiei restaurative. Până la

apariţia celei de-a patra generaţii de sisteme adezive ligante a dentinei, majoritatea

materialelor nu se adaptau suficient structurii dintelui pentru asigura un sigiliu marginal sigur

împotriva contaminărilor. Însă, chiar dacă se realizează o bună adaptare în momentul inserţiei,

 pot apare crăpături ale materialului datorită modificărilor fizice sau chimice, care reprezintă

zone de rezistenţă minimă ce pot duce la microcontaminări. Acest proces este exemplificat de

crăpăturile apărute în anumite răşini acrilice în cursul polimerizării. Dacă un material de

restauraţie are un coeficient de expansiune termică mai mare decât a structurii dentare, o

scădere a temperaturii va provoca apariţia de zone de contracţie de minimă rezistenţă.

O altă cauză a microcontaminării este deformarea elastică a structurii dintelui produsă

de forţele masticatorii. Cu alte cuvinte, smalţul şi dentina înconjurând restauraţia rigidă se

îndoaie şi se mişcă, determinând zone de minimă rezistenţă. Acest lucru este valabil, în

special, la creşterea contaminării la restauraţiile MOD adânci. Forţele masticatorii pot avea un

efect marcat de contaminare la cavităţile de clasa V restaurate cu compozit. Într-un studiu

realizat pe maimuţe, contaminarea a fost mai mare la dinţii cu ocluzie funcţională decât la

dinţii adiacenţi fără antagonişti.

Experienţa operatorului influenţează, de asemenea, microcontaminările. Calitatea

 preparaţiei şi modul în care materialul este inserat poate influenţa major adaptarea. În cazul

unui amalgam din aliaj, metoda de inserţie şi plasticitatea aliajului sunt cei mai importanţi

factori în determinarea extensiei microcontaminării. În acest sens, amalgamtoarele

computerizate oferă o mai bună triturare a amalgamului decât dispozitivele vechi mecanice.

Controlul umidităţii este de asemenea important deoarece unele materiale de

restauraţie pot dezvolta microcontaminări marginale.dacă ele sunt contaminate cu salivă în

cursul plasării.

 Nici unul din vechile materiale restaurative permanente menţionate anterior nu oferă osigilare marginală pe termen lung. Agenţii adezivi şi liganţi dentinari recent apăruţi au arătat

că se cuplează (hibridizează) cu dentina viabilă. Aceste noi materiale sunt promiţătoare în

 prevenirea microcontaminărilor. Fără o sigilare pe termen lung a dentinei restante sau a

 punţilor dentinare, va apare microcontaminarea, ducând la colonizarea bacteriană şi chiar

inflamaţie pulpară. Din acest motiv se recomandă hibridizarea dentinei cu un sistem adeziv ca

de exemplu 4-META.

 Materialele exotermice Unele cementuri maleabile generează căldură în cursul plasării; s-a sugerat că acest

Page 154: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 154/195

  154

lucru poate cauza injuria pulpei. Cel mai exotermic material este cementul zinc-fosfat

(ZnOP). Totuşi, în cursul plasării temperatura intrapulpară creşte cu doar 2°C. O creştere de

această măsură nu este suficientă pentru a produce o injurie.

 Materialele higroscopice 

Unele materiale higroscopice pot cauza o injurie prin absorbirea lichidului din pulpă.

Însă, există slabe corelaţii între proprietăţile hidrofile ale materialelor şi efectul asupra pulpei.

Umiditatea absorbită de materiale este probabil mult mai mică decât cea extrasă din dentină în

cursul uscării cavităţii, procedură ce determină o inflamaţie pulpară nesemnificativă.

 Proprietăţile biologice ale materialelor specifice 

Eugenol zinc-oxid. ZnOE are multe utilizări în stomatologie, având o lungă istorie ca

material de obturaţie temporar, material de capitonare cavitară, bază de cementare şi agent

 plastificare pentru cementările provizorii ale pieselor turnate. Înainte de apariţia hidroxidului

de calciu, ZnOE a fost materialul de preferinţă pentru coafajul pulpară.

Eugenolul, cel mai activ ingredient biologic al ZnOE, este un derivat fenolic, fiind şi

un toxic tisular. De asemenea, are proprietăţi antibacteriene. Utilitatea Eugenolului în

controlul durerii poate fi atribuită abilităţii sale de a bloca transmisiei impulsurilor nervoase.

Cercetătorii au descoperit că o mixtură subţire de ZnOE reduce semnificativ activitatea

nervoasă intradentară când este plasat într-o preparaţie adâncă pe dinţi de pisică..

ZnOE are alte proprietăţi folositoare în prevenţia injuriei pulpare şi în reducerea

sensibilităţii postoperatorie a dintelui. Cel mai important este faptul că asigură un sigiliu

 biologic bun; de asemenea, prin proprietăţile sale antimicrobiene suprimă creşterea

 bacteriană, reducând astfel formarea de metaboliţi toxici ce pot cauza inflamaţia pulpară.

Dintre materialele de restauraţie testate, doar ZnOE inhibă într-adevăr creşterea bacteriană

sub restauraţie.

Cementul zinc-fosfat. ZnOP este un agent de plastifiere şi de bază popular în

stomatologia restaurativă. Prezintă o mare elasticitate şi din această cauză este frecvent folositca bază sub restauraţiile de amalgam. S-a crezut că faza de acid fosforic lichid produce injurii

 pulpei. Însă, studiile recente au arătat că nu este cazul. Cementarea pieselor turnate cu ZnOP

este bine tolerată de către pulpă. Cercetătorii au găsit că ZnOP determină sensibilitate pulpară

mai probabilă în cursul cementării şi la 2 săptămânii după cementare decât ionomerul de

sticlă. Totuşi, la 3 luni după cementare nu există nici o diferenţă între sensibilităţi.

Cementul policarboxilat. Atunci când este plasat sau utilizat ca cement de plastifiere,

zinc policarboxilatul nu irită pulpa. În cementarea coroanelor şi a plombelor, atât policarboxilatul şi ZnOP se contractă suficient încât să nu permită accesul bacteriilor. În

Page 155: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 155/195

  155

consecinţă, nu este necesară aplicarea unui lac protector sau a unei capitonări a pereţii

cavităţii; realizând acest lucru scade adeziunea cementului.

Răşinile de restauraţie. Primele sisteme composite răşinoase şi ligante adezive se

contractă în cursul polimerizării, ducând la o microcontaminare grosieră şi colonizare

 bacteriană a cavităţii. Bacteriile de pe pereţii cavitari şi din dentina axială sunt asociate cu

inflamaţie pulpară moderată. După o perioadă de timp, unii compuşi absorb apa şi se

expandează, încercând să compenseze contracţia iniţială. Pentru limitarea

microcontaminărilor şi a îmbunătăţii retenţia, marginile smalţului sunt teşite şi degresate cu

acid pentru a facilita mecanismul de legare. În comparaţie cu răşinile neobturate, noile răşini

compozite prezintă un coeficient de expansiune (dilatare) termic similar cu cel al structurii

dintelui. La recent apărutele sisteme compozite ligante adezive hidrofilice (ca de exemplu, 4-

META, Syntac), problema contaminării marginale pare a fi diminuată.

Cementurile ionomer de sticlă. Cementurile de ionomer de sticlă au apărut, prima

dată, ca un material de restauraţie estetic. Studiile de biocompatibilitate arată că aceste

cementuri, în general, nu au nici un efect asupra pulpei.

Prin utilizarea unor pulberi cristaline fine şi a tehnologiei de polimerizare uşoară,

cementurile maleabile de ionomer de sticlă au ajuns să rivalizeze cu ceilalţi agenţi de

 plastifiere. Rezultatele studiilor de microcontaminare au arătat că cementurile de ionomer de

sticlă asigură o sigilare marginală bună atunci când sunt folosite la cementarea pieselor

turnate in vitro. Deşi s-au raportat multiple cazuri de sensibilitate pulpară asociată cu

utilizarea cementurilor de ionomer de sticlă, se pare că nu există nici o diferenţă de

sensibilitate între ionomerul de sticlă şi cementurile de ZnOP; sunt rare problemele

endodontice.

Amalgamul. Amalgamul este cel mai răspândit material de restauraţie a dinţilor

 posteriori. Problema cu amalgamul vechi, strunjit este fisurarea în cursul plasării, ce duce la

microcontaminări. De-a lungul timpului, această microcontaminare scade pe măsură ce seacumulează produşi de coroziune între pereţii cavităţii şi restauraţie. Amalgamul nou dintr-un

aliaj bogat în cupru prezintă o inflamaţie uşoară spre moderată care diminuă în timp, probabil

datorită coroziunii progresive (mai lentă decât la amalgamurile strunjite) şi o

microcontaminare redusă.

Protectorii

 Lacurile, materialele de capitonare şi bazele cavităţii 

S-a încercat minimalizarea efectelor microcontaminărilor prin utilizarea lacurile şimaterialele de capitonare ale cavităţii. Lacurile sunt soluţii de solvenţi organici şi răşine.

Page 156: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 156/195

  156

Materialele de capitonare sunt constituite dintr-o suspensie de substanţe ca de exemplu,

hidroxid de calciu, polistiren şi ZnOE într-un lichid volatil organic sau soluţie apoasă. Când

se evaporă solventul, un film subţire de reziduuri formează un înveliş peste dentină şi

sigilează deschiderile tubulilor. Cementurile mai groase (bazele) pot fi utilizate, de asemenea,

 pentru a capitona cavitatea; bazele groase în cavităţile superficiale ocupă prea mult spaţiu,

interferând cu retenţia şi slăbind restauraţia.

Lacurile asigură o barieră parţială pe termen scurt împotriva iritanţilor care pot

 produce o injurie pulpei. Când se aplică pe dentină, ei nu se leagă şi nici nu formează un

înveliş impermeabil. Este necesară aplicarea a două-trei straturi pentru a scădea numărul

golurilor. Deşi straturile de lac se dezintegrează uneori, ele compensează contracţia iniţială a

amalgamului, reducând astfel microcontaminarea până cânnd produşii de coroziune umplu

locurile goale apărute la contracţie.

Pashley şi asociaţii au determinat că lacurile, materialele de capitonare şi bazele reduc

 permeabilitatea dentinei, lacurile cel mai puţin, iar bazele cel mai mult.

 Efectul de “izolaţie” al bazelor  

Există o concepţie greşită cum că este necesară plasarea unei baze sub restauraţia

metalică pentru a proteja pulpa de şocul termic sau hipersensibilitate. Dentina este un excelent

izolator; o izolare adiţională termică este rareori necesară. De fapt, bazele de cement groase

nu sunt mai eficiente decât un strat subţire de lac pentru prevenirea sensibilităţii termice,

indicând că sensibilitatea postrestaurativă se datorează măcar puţin microcontaminării.

În concordanţă cu teoria hidrodinamică a sensibilităţii dentinei, încălzirea sau răcirea

rapidă a dintelui determină expansiunea sau contracţia lichidului din tubulii dentinari, ducând

la o deplasare rapidă a acestuia în tubuli. Probabil că mişcareea acestui lichid produce

modificări de presiune ce activează terminaţiile nervoase mecanosenzitive situate în pulpa

subiacentă, ducând la apariţia durerii. Când un dinte este restaurat cu amalgam, apar găuri în

 jurul restauraţiei pe măsură ce se plasează materialul, acumulându-se lichid în aceste găuri.Dacă dentina nu este sigilată, lichidul din găurile de contracţie comunică direct cu lichidul din

tubulii subiacenţi. Atunci când restauraţia este supusă la alimente sau lichide foarte reci,

lichidul din găurile de contracţie şi tubulii dentinari se contractă, ducând la activarea

hidrodinamică a fibrelor nervoase senzitive şi la o durere acută. Noul sistem adeziv ligant al

dentinei diminuă microcontaminarea; astfel că lichidul din zona marginală este separat de

lichidul din tubulii dentinari, reducând astfel volumul lichidului supus modificărilor de

temperatură.

Page 157: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 157/195

  157

  Inflamaţia este în relaţie cu hipersensibilitatea postoperatorie. Preparaţia cavitară

traumatică produce frecvent o reacţie acută inflamatorie la nivelul pulpei. Aceasta determină o

creştere a presiunii intrapulpare şi o activare a mediatorilor inflamaţiei ca de exemplu,

 bradichinina şi prostaglandina E2, ce pot induce o stare de hiperalgie*. Până când nu se

rezolvă inflamaţia, pulpa reacţionează la stimulii care în mod normal nu determină stimuli

dureroşi. Hiperalgia este mult mai profundă în ţesuturile de tipul pulpei şi patului unghial,

care sunt ţesuturi de complianţă joasă, decât la nivelul ţesuturilor mai distensibile ca de

exemplu, mucoasa.

Factorii adiţionali

Căldura produsă prin lustruire 

Se generează destulă căldură prin frecare în cursul lustruirii restauraţie, pentru a afectaserios pulpa. Lustruirea continuă a restauraţiilor de amalgam cu puncte de cauciuc, la viteze

mari produce la nivelul pulpei o creştere a temperaturii cu până la 16°C; o încălzire de o

asemenea valoare poate produce necroza tisulară. Pentru siguranţă, lustruirea trebuie făcută cu

discuri sau semisfere de cauciuc la viteză mică la presiune intermitentă şi cu lichid de răcire.

 Îndepărtarea restauraţiilor metalice 

Utilizarea frezei pentru îndepărtarea restauraţiilor metalice poate produce nivele înalte

de căldură prin frecare, expunând pulpa la injurii. Un sistem de răcire ca de exemplu jetul de

aer sau o combinaţie de apă şi aer evită o leziune de arsură la nivelul pulpei. Este, de

asemenea, recomandată utilizarea intermitentă a polizoarelor folosind o presiune uşoară.

 Boldurile

Boldurile folosite la fixarea amalgamului sau a altui material necesită precauţie;

afectarea pulpei poate apare la preparaţia unei găuri pentru un bold, sau la plasarea unui bold.

Sistemele de răcire nu ajung în adâncimea preparaţie boldului. În cursul preparaţiei găurii

 boldului, există întotdeauna riscul de expunere pulpară. Mai mult, boldurile fixate prin frecare

 produc frecvent microfracturi ce se pot extinde prin dentină la pulpă, supunând-o la iritaţie şi

la efectele microcontaminării.

Hipersensibilitatea postoperatorie

Atunci când pacienţii se plâng de hipersensibilitate după o procedură restaurativă,

durerea pot fi un semnal de alarmă că pulpa este afectată. Deseori (dar nu întotdeauna) există

o relaţie între sensibilitatea dintelui şi inflamaţia pulpară. Disconfortul este, de obicei, de

*

 Hiperalgia este starea în care sensibilitatea fibrelor nervoase senzitive este crescută, iar pragul dureros estediminuat. Un exemplu bun este sensibilitatea crescută a zonei tegumentare cu arsură solară la nivelul căreia chiarstimuli minori pot cauza durere.

Page 158: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 158/195

  158

scurtă durată; dacă persistă sau este spontan, injuria a dus probabil la o pulpită ireversibilă.

Mulţi pacienţi supuşi unui tratament restaurativ prezintă anumite grade de disconfort

 postoperatoriu. Sensibilitatea la rece este frecventă; cea la cald mai puţin.

Durerea produsă prin presiune percutantă indică o afectare a ligamentului parodontal

ca urmare a hiperocluziei. Hiperocluzia nu afectează pulpa dar poate produce o

hipersensibilitate tranzitorie, care de obicei dispare prin ajustarea ocluziei.

Sumarul măsurilor de protecţie

Majoritatea injuriilor pulpei datorate procedurilor restauratorii pot fi evitate prin luarea

unor anumite precauţii.

Căldura  produsă în cursul preparaţiei este diminuată printr-o tăiere uşoară,

intermitentă, cu un sistem de răcire cu apă eficient şi o piesă de mână la viteze înalte.Preparaţiile ar trebui finalizate cu freze ascuţite şi la viteze joase.

 Desicarea dentinei trebuie evitată atunci când se usucă cavitatea înainte de inserţia

restauraţiei; noile capsule hidrofilice de generaţia a patra leagă şi hibridizează dentina viabilă

în prezenţa unei umidităţi a suprafeţei.

Substanţele chimice pe dentina proaspăt expusă poate difuza şi poate afecta pulpa. De

aceea, agenţii de uscare, curăţare şi sterilizare caustici ca de exemplu, acetona, fenolul şi

nitratul de argint trebuie evitaţi şi sunt ineficienţi oricum.

Trebuie luate în considerare proprietăţile fizice, ca şi cele chimice atunci când se alege

materialul de restauraţie. Acestea prezintă caracteristici precum coeficientul de dilatare

termică, modulul de elasticitate, contracţia în timpul polimerizării şi adaptarea la structura

dentară.

Bazele şi materialele de capitonare instabile şi solubile (majoritatea conţinând

hidroxid de calciu) nu trebuie folosite pe podeaua unei cavităţi adânci. Cariile recurente sunt

frecvent întâlnite sub materialele de capitonare şi bazele de acest tip în decurs de un an.

 Microcontaminarea  reprezintă o ameninţare mai mare decât constituenţii toxici ai

materialului în sine. Din momentul apariţiei găurilor în jurul restauraţiei, trebuie folosit un

adeziv ligant hibridizat, un lac sau un material de capitonare împreună cu alte materiale de

restauraţie pentru a preveni microcontaminarea.

 Lustruirea restauraţiilor metalice este o sursă potenţială de căldură. Lustruirea

intermitentă cu un sistem de răcire adecvat aer-apă va reduce riscul injuriei pulpare.

Page 159: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 159/195

  159

  Oricând există un semn de întrebare asupra răspunsului pulpar la patologia anterioară

sau la procedura restauratorie, pacientul trebuie controlat la intervale regulate pentru

evaluarea statusului pulpar şi al restauraţiei.

Proceduri ortodontice

Din fericire, mişcarea dintelui nu este o cauză frecventă de patologie pulpară, deşi

necroza pulpară reprezintă câteodată o complicaţie. Forţele implicate pot produce modificări

la nivelul fluxului sanguin pulpar. De asemenea, utilizarea oxigenului de către celulele

 pulpare este diminuată ca urmare a acţiunii forţelor ortodontice. Ca urmare a acţiunii arcului

de sârmă, dinţii sunt deseori hipersensibili la rece pentru câteva zile sugerând că structurilesenzoriale sunt afectate tranzitoriu. Uneori, dinţii trataţi ortodontic cu pulpă viabilă nu

răspund la testul electric al pulpei. Acest lucru este rezultatul alterării fluxului sanguin sau

injuriei fibrelor nervoase senzitive ce intră în apex.

Electrochirurgia 

Deşi odată electrochirurgia a fost utilizată pentru gingivoplastie, popularitatea sa este

în scădere. Dacă vârful electrodului ia contact cu o restauraţie de amalgam de clasa V mai

mult de o secundă, pulpa este sever afectată. Chiar plasarea unei baze sub restauraţie nu poate

 preveni injuria. Efectele diferitelor lasere asupra pulpei sunt necunoscute atunci când sunt

folosite pentru gingivoplastie.

Managementul pulpei viabile

Efectul patogenic al etiologiei naturale

Cariile.

Cariile apar după ce flora cariogenică atacă, penetrează, degradează şi alterează

smalţul şi dentina. Îndepărtarea cariilor mari şi preparaţia pentru restauraţie se realizează cu

instrumente rotative. Instrumentele manuale sunt evitate în vecinătatea peretelui pulpar pentru

a preveni expunerea accidentală mecanică a pulpei. Îndepărtarea finală a dentinei cariate este

realizată, în general, cu o freză mare rotundă, la viteză mică până când dentina este încă destulde rezistentă pentru o instrumentare ulterioară. Pentru prevenirea cariilor recurente, se

Page 160: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 160/195

  160

realizează, în prezent, de rutină condiţionarea şi hibridizarea stratului grăsos-murdar al

dentinei. Pregătirea terapeutică a dentinei şi hibridizarea sa cu un sistem adeziv (de ex. 4-

META) pare să asigure o soluţie de termen lung atât a componentei pasive (sensibilitatea

 postoperatorie) şi a celei active (cariile recurente, inflamaţia pulpară) ale microcontaminării.

 Eroziunea, abraziunea, atriţia şi fisurarea

Cu o frecvenţă tot mai crescută, vârstnicii noştri îşi păstrează dinţii naturali. În

consecinţă, stomatologii se întâlnesc cu o incidenţă crescută a problemelor dentare legate de

vârstă. Pe lângă cariile radiculare, dinţii vechi prezintă semne tipice de uzură.  Eroziunea 

rezultă ca urmare a efectelor acizilor orali sau gastrici asupra smalţului şi dentinei sau ca

urmare a “sorbirii” constante a băuturilor acide. Leziunile de abraziune rezultă, în general, ca

urmare a unor obiceiuri orale necorespunzătoare ca de exemplu, scobitori, ace sau alte obiecte

dure sau printr-un periaj dentar prea agresiv cu paste de dinţi abrazive, deseori în încercarea

de a albi dinţii. Rezultatul este crearea de defecte cervicale pe suprafaţa labială a dinţilor.

Leziunile de atriţie  apar la ocluzii proaste sau după anumite obiceiuri orale, ducând la

fărâmiţarea smalţului şi dentinei viabile. Leziunile de  fisurare  rezultă ca urmare a fracturii

smalţului şi dentinei în regiunea cervicală a dinţilor cu ocluzie traumatică. Înainte, aceste

lezinui au fost restaurate cu materiale ca de exemplu, foiţă de aur, amalgam, silicat sau sistem

compozit de răşini. Însă, prin îmbunătăţirile recente aduse sistemului compozit, sunt

disponibile acum restauraţii permanente care sunt funcţionale, acceptabile estetic şi nu sunt

contaminate.

Menţinerea intactă a pulpei viabile

Este de dorit menţinerea unei pulpe intacte sănătoase. Menţinerea unei pulpe intacte,

viabile este preferabilă tratamentului canalului radicular sau altor proceduri endodontice

complexe, scumpe şi consumatoare de timp. În cazul unei leziuni carioase adânci, unii autori

 pledează pentru coafajul indirect al pulpei, procedură ce evită expunerea pulpei în cursul

îndepărtării dentinei cariate. O altă abordare este indepărtarea întregii dentine cariate, chiar

dacă înseamnă expunerea pulpară, şi apoi coafajul ţesutului pulpar expus cu un material de

capitonare biocompatibil (coafaj pulpar directă). Altă abordare este indepărtarea ţesutului

 pulpar inflamat şi apoi coafajul ţesutului restant cu o îmbrăcăminte ce va duce la vindecare

(pulpotomie). Rata succesului acestor proceduri este variabilă şi depinde în mare parte de un

diagnostic şi un raţionament clinic corect.

Page 161: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 161/195

  161

Coafajul indirect pulpar  

Coafajul pulpar indirect este folosit în managementul leziunilor carioase adânci la care

îndepărtarea întregii dentine cariate ar duce probabil la expunere pulpară. Aderenţii cred că

expunerea mecanică ar trebui evitată astfel încât pulpa să nu fie supusă unei injurii adiţionale.

Coafajul pulpar indirect este luat în considerare doar când nu există istoric de pulpalgie sau

semne de pulpită ireversibilă. După ce a fost îndepărtată dentina moale, fărâmiţată sau

 poroasă, se introduce sau ZnOE sau hidroxid de calciu la nivelul dentinei restante pentru a

omorî sau supresa bacteriile. Se crede că coafajul pulpar indirect produce mai puţine daune

decât expunerea pulpară şi crează un mediu propice formării dentinei secundare neregulate.

Se aşteaptă câteva săptămâni până ce se produce rezoluţia procesului carios şi a inflamaţiei

 pulpare; obturaţia temporară şi capitonajul cu ZnOE sau hidroxid de calciu sunt apoi,

îndepărtate şi înlocuite cu o restauraţie definitivă.

Coafajul pulpar indirect rămâne un subiect puternic controversat. Unii dentişti cred că

această formă de tratament nu este garantată, argumentând că nu este posibilă determinarea

statusului pulpar până ce nu s-a îndepărtat toată dentina cariată. Dacă un număr mare de

 bacterii a invadat pulpa, s-a dezvoltat deja o pulpită ireversibilă. Alţii consideră că principiile

 biologice ale stomatologiei restaurative impun îndepărtarea întregii dentine cariate, chiar dacă

se ajunge la expunerea pulpară. Însă unii cred că dacă pulpita ireversibilă nu s-a dezvoltat

încă, este posibil ca coafajul pulpar indirect să fie reuşit. Realitatea confirmă ultima părere.

Coafajul pulpar direct  

Există două indicaţii pentru coafajul pulpar direct: expunerea pulpară mecanică

accidentală şi expunerea cauzată de îndepărtarea dentinei cariate. Aceste două tipuri de

expunere diferă prin faptul că starea pulpei este normală în cazul expunerii mecanice

accidentale în timp ce aceasta este cel mai probabil inflamată sub o leziune cariată adâncă.

Prognosticul este mult mai favorabil pentru leziunile cu pulpă normală sănătoasă.

Expunerea mecanică apare în cursul preparaţiei cavităţii sau a altor procedurirestaurative ca de exemplu plasarea unui bold. Până recent, hidroxidul de calciu a reprezentat

standardul în tratamentul expunerilor mecanice. Acest material se credea că stimulează

diferenţierea noilor celule asemănătoare odontoblastelor, care vor forma apoi dentina

secundară neregulată. Totuşi, studiile au arătat că nici ionul de calciu şi nici ionul de hidroxil

nu este necesar pentru formarea “punţilor de dentină”. În orice caz, hidroxidul de calciu este

eficient atunci când este plasat în contact direct cu ţesutul pulpar viabil. El oferă un efect

antimicrobian de scurtă durată, iar unele materiale de capitonare comerciale de hidroxid decalciu prezintă o interfaţă rugoasă pe care fibroblastele pot să prolifereze şi să se diferenţieze

Page 162: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 162/195

  162

în celule capabile de a elabora matricea dentinară. Din păcate, majoritatea materialelor de

capitonare de hidroxid de calciu se dizolvă şi dispar în decursul unui an ca urmare a

microcontaminării. În consecinţă, ar trebui plasată o restauraţie temporară IRM peste

capitonajul de hidroxid de calciu astfel încât să fie înlocuit ulterior. După 2 luni, obturaţia

temporară şi capitonajul de hidroxid de calciu trebuie îndepărtat, iar locul expunerii inspectat

 pentru prezenţa punţilor de dentină. Dacă procedura de acoperire a fost reuşită, se plasează un

sigiliu adeziv dentinar hibridizat ca de exemplu, 4-META, pe dentina şi smalţul restante

 pentru a sigila permanent tubulii şi a preveni accesul bacterian ce poate determina carii

recurente şi eşecul procedurii de acoperire. Dintele este, apoi restaurat cu un material de

restauraţie permanent.

În general, expunerea carioasă reprezintă o reacţie inflamatorie severă şi este posibil să

ducă la o pulpită ireversibilă. În acest caz, coafajul pulpar ar trebui întreprinsă doar ca o

măsură temporară. Dacă expunerea carioasă apare în cursul îndepărtării dentinei cariate la un

dinte asimptomatic şi nu există suficient timp pentru iniţierea tratamentului endodontic, pulpa

 poate fi acoperită temporar cu ZnOE sau hidroxid de calciu, iar pacientul este programat

 pentru un tratament al canalului radicular cât mai curând posibil.

 Pulpotomia 

Când apare o expunere pulpară, pulpotomia este o alternativă la coafajul pulpar sau la

tratamentul canalului radicular. Pulpotomia, aşa cum a fost descrisă de Cvek, presupune

îndepărtarea întregii dentine cariate şi apoi îndepărtarea ţesutului pulpar până la nivelul pulpei

radiculare. Bontul pulpar viabil este acoperit cu un material de capitonare de hidorxid de

calciu şi dintele este restaurat temporar cu IRM. Câteva luni mai târziu capitonajul şi IRM-ul

sunt înlocuite cu un sigiliu adeziv hibridizat legat în smalţul şi dentina restantă şi restaurat cu

material restaurativ permanent. Pulpotomia parţială (îndepărtarea doar a ţesutului inflamat)

este o abordare interesantă, ce necesită mai multe studii.

Există două probleme posibile ale pulpotomiei ca tratament endodontic permanent.Este imposibil de determinat dacă s-a îndepărtat întreg ţesutul bolnav, deoarece inflamaţia sau

necroza se pot extinde într-unul sau mai multe canale radiculare şi determina eşecul

 pulpotomiei. Cealaltă problemă este că ţesutul pulpar radicular restant se poate mineraliza,

ocluzând canalele radiculare şi făcând imposibil sau dificil viitorul tratament endodontic.

Page 163: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 163/195

  163

Capitolul 9. INTERRELAŢIILE ENDODONTO-PARODONTALE

 Invazia agenţilor iritanţi de la nivelul pulpei patologice, în ţesuturile periradiculare

duce la variate modificări ale parodonţiului. Natura şi extiderea leziunii inflamatoriidepinde de câţiva factori ca de exemplu, virulenţa iritanţilor la nivelul sistemului canalar

radicular, capacitatea de apărare a gazdei şi vechimea afecţiunii. Modificările

 periradiculare pot fi limitate la parodonţiul apical sau se pot extinde coronar şi comunica

cu cavitatea orală printr-un tract sinusal, de obicei, prin mucoasă, ocazional de-a lungul

suprafeţei radiculare ieşind la nivelul sulcusului.

Modificările patologice ale parodonţiului coronar arată că mecanismul implicat în

afecţiunea parodontală este similar celor implicate în patogeneza leziunilor periradiculare.

Cea mai importantă diferenţă dintre cele două este originea lor şi direcţie de progresiune.

Afecţiunea parodontală tinde să se extindă apical, în timp ce leziunile periapicale se pot

extinde apical sau coronar. Ne putem aştepta ca leziunile parodontale şi cele periradiculare la

anumite stadii de dezvoltare să se asemene între ele. În cele mai multe cazuri, diagnosticul

diferenţial dintre cele două procese este bine definit deoarece, de obicei, leziunea primară este

ori endodontică, ori parodontală la origine; adevărata leziune combinată (originară atât

cervical cât şi periapical) este neobişnuită. Totuşi, diagnosticul diferenţial este dificil.

Diagnosticul este important pentru instituirea unui tratament corespunzător şi

 prevenirea neînţelegerilor dintre dentist şi pacient asupra prognosticului unei leziuni

endodonto-parodontale. Acest capitol pune în discuţie variatele aspecte ale acestor leziuni,

inclusiv a (1) posibilelor comunicări anatomice dintre pulpă şi parodonţiu, (2) mecanismului

implicat în patogeneza acestor leziuni, (3) algoritmilor procedurali de diagnostic clinic, (4)

clasificării leziunilor endodonto-parodontale şi (5) selecţiei acelor cazuri care pot fi rezolvate

de practicianul generalist şi indentificarea celor care trebuie trimise specialistului.

Modalităţi de comunicare dintre pulpa dentară şi parodonţiu

 Sacul dentar, precursorul parodonţiului, este în relaţie intimă cu papila dentară. Pe

măsură ce are loc maturaţia radiculară, cementumul formează un strat impermeabil

deasupra dentinei. Comunicarea directă dintre pulpă şi parodonţiu ajunge să fie limitată la

 foramenul apical şi canalele laterale (accesorii). Îndepărtarea cementului din cursul

tratamentului parodontal duce la comunicare între parodonţiu şi pulpă prin intermediul

Page 164: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 164/195

  164

canalelor dentinare expuse. Canaliculele anatomice de comunicare dintre spaţiul pulpar şi

 parodonţiu cuprind foramenul apical, canalele laterale (accesorii) şi tubulii dentinari.

Foramenul apical

Deschiderea apicală a rădăcinilor reprezintă principala cale de comunicare dintre pulpăşi ligamentul parodontal. Invazia agenţilor iritanţi de la pulpa patologică (necrotică) prin

foramenul apical spre ţesuturile periradiculare iniţiază şi perpetuează răspunsul inflamator.

Consecinţele sale includ distrucţia ligamentului parodontal şi resorbţia osoasă, a cementului şi

chiar, a dentinei.

Deşi s-a stabilit o relaţie clară cauză-efect între afecţiunea pulpară şi inflamaţia

 parodonţiului, nu se poate spune acelaşi lucru despre efectul bolii parodontale asupra pulpei.

Însă, dacă placa acoperă întreaga lungime a rădăcinii, ajungând la vasele apicale, va apăreainflamaţia pulpară urmată de necroză.

Canalele laterale (accesorii) 

 Incidenţă 

Atunci când învelişul epitelial al rădăcinii cedează înaintea formării dentinei

radiculare, sau persită vasele sanguine situate între papila dentară şi sacul dentar, se formează

canalele laterale şi accesorii. Incidenţa acestor canale variază nu numai cu diferitele tipuri de

dinţi, ci şi cu nivelul radicular la care apar. În general, canalele laterale apar mai frecvent la

dinţii posteriori decât la cei anteriori şi mai des în porţiunile apicale ale rădăcinilor decât la

nivelul segmentelor coronare. Incidenţa canalelor accesorii la nivelul bifurcaţiei dinţilor

multiradiculari este raportată a fi cea mai scăzută de 2 procente şi cea mai înaltă de 77 de

 procente. Responsabile pentru disparitatea procentajelor sunt diferenţele dintre tehnicile

experimentale; adevărata incidenţă rămâne încă necunoscută.

Schimbul de agenţi iritanţi 

În ciuda acestor variaţii, este bine stabilit că aceste canale laterale şi accesorii patente

 pot conduce substanţele toxice dinspre pulpă spre parodonţiu sau viceversa. Toxinele

(iritanţii) din spaţiul pulpar induc inflamaţia parodontală printr-un canal lateral sau accesoriu

 patent. Însă, efectul toxinelor din spaţiul parodontal asupra pulpei este mai puţin clar. Un

canal lateral patent adiacent unei leziuni parodontale poate furniza destule substanţe toxice

 pulpei pentru a induce a patologie sau alte modificări ca de exemplu atrofie, calcificare şi

inflamaţia pulpei. Totuşi, nu s-a demonstrat prin studii histologice pe dinţii extraşi că

 pulpitele ireversibile, sau necrozele pulpare s-ar datora unei boli parodontale severe.

 Identificare 

Page 165: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 165/195

  165

  Deşi canalele laterale şi accesorii sunt frecvente, ele nu sunt, de obicei, vizibile pe

radiografii. De fapt, ele sunt identificate doar atunci când sunt umplute cu materiale

radioopace după obturaţie. Indiciile radiografice ale canalelor laterale înaintea obturaţiei sunt

(1) îngroşare localizată a ligamentului parodontal pe suprafaţa laterală radiculară şi (2) o

leziune laterală francă. Deoarece canalele laterale pot participa la patogeneza leziunilor

 parodontale, defectele mici la examinare care nu se extind la foramenul apical sunt sugestive

 pentru astfel de canale.

Tubulii dentinari

Generalităţi 

Tubulii dentinari se întind de la pulpă până la joncţiuea dentină-smalţ (DEJ) şi

 joncţiunea cemento-dentinară (CDJ). Aceşti tubuli au un diametru de aproximativ 2,5 μm învecinătate pulpei şi de aproape 1 μm la nivelul DEJ şi CDJ. Deşi nu s-a realizat o cuantificare

a tubulilor, numărul lor este mare, de aproximativ 15000 de tubuli dentinari pe milimetru

 pătrat în apropierea DEJ. Tubulii dentinari conţin fluid tisular, procese odontoblastice şi fibre

nervoase. Pe măsură ce dinţii îmbătrânesc şi suportă diverse agresiuni, aceşti tubuli tind să se

calcifice; astfel că numărul tubulilor patenţi descreşte.

Schimbul de iritanţi 

Stratul continuu de cement reprezintă o barieră eficientă împotriva penetrării

 bacteriilor şi produşilor lor. Însă, absenţa congenitală a cementului deasupra dentinei

radiculare, îndepărtarea cementului în cursul tratamentului profilactic sau parodontal, sau

afectarea lui din cursul unei injurii traumatice poate duce la deschiderea a numeroase

canalicule de comunicare între pulpă şi ligamentul parodontal. Teoretic, aceşti tubuli pot

reprezenta calea de transmitere a metaboliţilor toxici produşi în cursul afectării pulpare sau

 parodontale în ambele direcţii.

Suprafaţa radiculară denudată de cement şi expusă cavităţii orale nu are un efect

semnificativ asupra pulpei. Totuşi, dacă impactul traumei duce la afectarea cementului sub

inserţia parodontală, toxinele originare din pulpa necrotică pot produce o inflamaţie ce se

 poate extinde la parodonţiu şi resorbţie radiculară.

Page 166: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 166/195

  166

Efectele afectării pulpare şi a procedurilor endodontice asupra

 parodonţiului

 Afectarea pulparăAgenţii iritanţi de la nivelul pulpei necrotice pot induce alterări patologice în

 parodonţiu. Un studiu realizat pe maimuţe a arătat că o leziune periradiculară la nivelul

molarilor tinde să se răspândească preferenţial spre bifurcaţie prin spaţiile medulare şi nu doar

 prin ligamentul parodontal. De aceea, modificările patologice de origine pulpară nu sunt

întotdeauna limitate la ţesuturile apicale. Leziunea inflamatorie poate fi adiacentă rădăcinii şi

 poate prezenta un defect adânc ce simulează un reces parodontal. Ca urmare a dezvoltării unei

leziuni endodontice, parodonţiul este înlocuit de ţesut conjunctiv inflamator fără pierdereainserţiei conjunctive pe suprafaţa radiculară. Acest lucru este în contrast cu detaşarea şi

 pierderea inserţiei parodontale din cursul afectării acestuia. După reuşita tratamentului

canalului radicular, aceste modificări patologice dispar; apoi, parodonţiul revine la normal.

Procedurile endodontice

Alterările iatrogene ale parodonţiului pot apare în cursul terapiei canalului radicular.

Aceste alterări pot determina o leziune (leziune endodontică primară) ce seamănă leziunii

 parodontale. De exemplu, se poate dezvolta o reacţiei inflamatorie acută la nivelul

 parodonţiului cu resorbţie a cementului şi a osului alveolar după extirparea pulpară. Mai mult,

curăţarea şi modelarea sistemului canalar radicular poate împinge debriurile spre ligamentul

 parodontal, inducând o reacţie inflamatorie. De asemenea, acţiunea pilelor, frezelor sau a

materialelor de obturaţie la nivelul parodonţiului vor determina la o afectare a acestuia.

Accidentele de procedură, ca de exemplu perforaţia plafonului camerei pulpare în

cursul preparaţiei accesului sau perforaţiile radiculare apărute pe parcursul curăţării şi

modelării sau preparaţia spaţiului necesar ştiftului afectează parodonţiul. Perforaţiile, înspecial, deseori, sunt destructive progresive şi frecvent determină defecte parodontale. În plus,

fractura radiculară verticală din cursul obturaţiei sau plasării ştiftului duce frecvent la defecte

mici ce simulează boala parodontală.

Efectele asupra vindecării parodontale

S-a presupus că materialele utilizate la nivelul canalelor în cursul tratamentului

canalului radicular (de exemplu, materiale de sigilare şi medicamente) se pot scurge prin

tubuli şi determina necroza cementului. Aceste lucru ar fi întârziat sau împiedicat vindecarea

Page 167: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 167/195

  167

 parodonţiului inflamat. Aparent, acest fenomen nu apare atâta timp cât materialele de

obturaţie rămân la nivelul sistemului canalar radicular. Totuşi, un dinte la care tratamentul

canalului radicular nu a reuşit sau cu o pulpă necrotică poate prezenta o vindecare întârziată

sau necorespunzătoare după terapia parodontală. Probabil, ca agenţii iritanţi sunt bacterieni şi

ajung la nivelul parodonţiului lateral prin tubulii dentinari.

Efectele maladiei şi procedurilor periodotale asupra pulpei

 Nu există nici o îndoială că agenţii iritanţi din sistemul canalar radicular pot trece prin

canalele laterale sau accesorii sau foramenul apical şi determină modificări patologice la

nivelul parodonţiului. Însă, este discutabil dacă afecţiunea parodontală influenţează pulpa prinaceleaşi canale. Diferenţele de concentraţie şi potenţa iritanţilor de la nivelul pulpei necrotice

comparabil cu cele din parodonţiu pot explica de ce severitatea reacţiilor inflamatorii diferă

 pentru fiecare ţesut.

Afecţiunea parodontală

Agenţii etiologici ai bolii parodontale sunt situaţi la nivelul sulcusului, fiind continuu

contracaraţi de sistemele de apărare ale gazdei de la nivelul acestei zone vulnerabile.

Răspunsul la bacterii este imunologic sau inflamtor, parodonţiul fiind înlocuit cu ţesut degranulaţie infiltrat cu celule de apărare. În schimb, pulpa necrotică nu este accesibilă apărării

gazdei, conţinând agenţi iritanţi foarte potenţi (în special bacterii şi produşii lor) ce produc

modificări patologice la nivelul parodonţiului. Deşi în cărţi şi articole se afirmă că leziunile

 parodontale produc inflamţia şi chiar necroza pulpei, această relaţie nu este fundamentată.

Lipsa unei documentaţii corespunzătoare despre cazuistică şi observaţii histologice ca şi

imposibilitatea de control sunt posibilele cauze de incertitudine asupra efectelor bolii

 parodontale asupra pulpei.Boala parodontală progresivă duce la migrarea apicală a inserţiei şi la expunerea

suprafeţei radiculare în cavitatea orală şi la agenţi iritanţi ca de exemplu, placa bacteriană.

Seltzer afirmă că canalele laterale accesibile florei orale pot transmite produşii toxici spre

 pulpă, putând duce la modificări atrofice, degenerative, inflamatorii şi resorbtive. Pe de altă

 parte, alţi cercetători au găsit o slabă sau nici o relaţie cauză-efect între boala parodontală şi

modificările inflamatorii pulpare.

Există unele dovezi că o afectare parodontală severă, ca de exemplu acumulare de

 placă la nivel radicular în apropierea sau la apex, poate determina necroză şi inflamaţie.

Page 168: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 168/195

  168

Procedurile parodontale

Tratamentul parodontal invaziv, ca de exemplu, chiuretajul adânc ce secţionează

vasele apicale, va determina necroza pulpară. Exfolierea şi netezirea suprafeţelor radiculare

îndepărtează cementul şi duce la deschiderea tubulilor şi probabil a canalelor laterale şiaccesorii. Dacă netezirea nu îndepărtează straturi  semnificative  (adânci) de dentină, nu este

sigur că aceasta duce la modificări patologice semnificative la nivelul pulpei.

Sunt necesare mai multe studii pentru a investiga şi documenta efectele bolii şi

 procedurilor parodontale asupra pulpei, altfel, informaţiile actuale indică că aceste efecte (cu

excepţia celor foarte invazive) sunt minime sau nesemnificative.

Diagnosticul diferenţial al leziunilor endodonto-parodontale

Criteriul esenţial este originea patologiei. Pentru a preveni diagnosticul greşit, pentru a

stabili un prognostic corespunzător şi pentru administrarea unei terapii corecte, este necesară

evaluarea rezultatelor unor serii de teste (vezi tabelul). Trebuie evitată considerarea unui

 singur test sau simptom!

Date clinice şi radiografice ale leziunilor endodonto-parodontale*Tipul leziunii Localizarea

dintelui

Carii şi

restauraţii

extinse

Teste de

vitalitate

Defect mic Pierdere

osoasă

unghilară

sau

verticală

Palpare şi

percuţie

Natura

tratamentului

Origine

endodontică

 primară

+ + - + - ± Tratamentul

canalului

radicularOrigine

 parodontală

 primară

- - + - + ± Tratament

 parodontal

Combinaţie ± ± - - + ± Tratamentul

canalului

radicular şi

 parodontal

*multe dintre aceste date diagnostice reprezintă generalităţi; pot exista excepţii.

Page 169: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 169/195

  169

Semne şi simptome subiective

Este necesară o abordare sistematică şi standardizată a testelor subiective şi obiective.

Un istoric al bolii complet cu detalii despre localizare, durată, intensitate şi frecvenţă a durerii,

ca de altfel şi medicaţia utilizată în caz de disconfort pot oferi informaţii folositoare în

determinarea sursei patologiei. În general, boala parodontală este un proces cronic şi

generalizat acompaniat de o durere slabă ca intensitate sau absentă. În contrast, leziunile

 pulpare şi periradiculare sunt fenomene localizate, fiind mai degrabă asociate cu simptome

acute cu necesită analgezice. Totuşi, durerea atât din afecţiunea pulpară cât şi cea parodontală

reprezintă mai degrabă o excepţie decât o regulă; majoritatea acestor leziuni trebuie

diagnosticate fără a lua în considerare intensitatea durerii.

Datele radiografice

Radiografiile constituie pivotul în diagnosticul diferenţial al leziunilor endodontice şi

 parodontale. Leziunile parodontale sunt deseori asociate cu pierdere osoasă unghiulară întinsă

de la regiunea cervicală spre apex. În contrast, leziunile periapicale ating parodonţiul apical,

ocazional întinzându-se cervical. Aceste aspecte radiografice ale leziunilor parodontale sau

 periradiculare sunt întrucâtva patognomonice, dar pot apare şi combinaţii. Procesul patologic

al afecţiunii parodontale produce de obicei, resorbţie osoasă în sens cervical spre apical;

leziunea periapicală se extinde dinspre apical spre cervical. Aceste aspecte radiologice nu

sunt, însă, solide. De aceea, valoarea diagnostică a radiografiilor nu este sigură, trebuind

folosite cu o anumită reţinere. Alte date, în special testele obiective sunt mai importante.

În plus la pierderea angulară osoasă, care de obicei patognomonică pentru boala

 parodontală, absenţa feţei bucale, linguale sau a ambelor arată rădăcina şi canalul la nivelul

 pierderii osoase. Leziunile endodontice rareori, chiar extrem de rar, dau o asemenea imagine

radiografică.

Caracterul generalizat al bolii parodontale este un alt element radiologic important. De

obicei, leziunile parodontale nu sunt izolate la un singur dinte, deşi există asemenea cazuri.

Din nou, este importantă efectuarea unor teste adiţionale.

Teste clinice

Vitalitatea 

Rezultatele acestor teste sunt în general, dar nu complet reale. În plus, variabilitatea

răspunsului la anumiţi stimuli printre pacienţi ca şi, neconcordanţa ocazională a rezultatelor la

dinţii multiradiculari reprezintă elemente de incertitudine. Din nou, diagnosticul şi

 planificarea tratamentului nu trebuie să se bazeze pe o singură procedură de testare pulpară.

Page 170: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 170/195

  170

  Pulpele viabile ale dinţilor afectaţi parodontal răspund în limite normale la stimulări

termice, electrice sau dentinare (test cavitate). Testul cavitate este precis şi important în

diagnosticul diferenţial endodonto-parodontal. Poate fi testul definitiv, mai ales la dinţii cu

coroane, datorită importanţei determinării vitalităţii sau necrozei pulpare. O leziune

endodontică primară este asociată invariabil cu necroza pulpară (lipsa răspunsului) chiar la

dinţii multiradiculari. În contrast, o leziune primară parodontală este de obicei asociată cu o

 pulpă viabilă, reactivă. Este adevărat, uneori există leziuni combinate, adică, endodontic

 primare şi parodontale primare. În aceste cazuri, necroza pulpară se datorează, de obicei, altor

cauze, ca de exemplu, carii adânci, restauraţii sau traume.

Sondarea

Datorită inerentelor limitări ale testărilor pulpare şi confuziei imaginilor radiografice

ale leziunilor parodontale sau endodontice, sondarea parodontală este un test util în

diagnosticul diferenţial. Sondarea atentă oferă informaţii despre originea şi cauza bolii, ca de

altfel şi pentru modalitatea terapeutică şi prognostic. Defectele prezente la sondare având

apărute ca urmare a unei leziuni parodontale sunt de obicei, largi şi nu sunt extinse spre apex.

În contrast, defectele provenite din leziuni endodontice (acestea nu sunt pungi) sunt de obicei,

înguste şi extinse spre foramenul apical sau spre deschiderile canalelor laterale. Totuşi,

canalurile de dezvoltare, fracturile radiculare verticale, pintenii de smalţ şi, uneori, o leziune

 parodontală adevărată poate simula un defect îngust provenit de la o leziune endodontică.

Trebuie subliniat că există uneori neconcordanţe – leziunile endodontice şi parodontale se pot

mima reciproc.

 Palparea şi percuţia 

Palparea ţesuturilor moi ce acoperă dinţii în stadiile avansate de leziune parodontală

sau periradiculară are o valoare mică sau chiar nulă. Totuşi, palparea gingiei coronare în

stadiile iniţiale ale parodontitei sau palparea unei leziuni incipiente la nivelul apexurilor

radiculare poate fi cumva folositoare pentru diagnosticul diferenţial al leziunilor periradiculare de cele parodontale. Percuţia, atunci când este pozitivă, arată cu anumită

 probabilitate prezenţa unui răspuns inflamator la nivelul ligamentului parodontal. Însă,

datorită faptului că atât leziunile parodontale, cât şi cele endodontice produc inflamaţie la

nivelul ligamentului parodontal, testul de percuţie nu este de încredere pentru diferenţierea

acestor boli.

 Alte date 

Pe lângă datele şi testele clinice, examinarea vizuală a dinţilor şi gingiilor aduceinformaţii adiţionale în sprijinul rezultatelor testelor. Dacă problema este primar endodontică,

Page 171: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 171/195

  171

trebuie  să existe un factor etiologic pentru necroza pulpară! Cariile, restauraţiile întinse

restauraţiile sau dinţii fracturaţi, istoric cert de traumă, modificări de culoare a coroanelor, sau

atriţie severă sunt deseori asociate cu leziuni endodontice ce simulează boala parodontală.

Absenţa defectelor coronare evidente împreună cu recesuri parodontale sunt semnificative

 pentru leziunea parodontală primară. Placa şi tartrul şi gingivitele sau periodontitele

generalizate îndică prezenţa defectelor parodontale.

Testul cavitate poate fi determinant pentru viabilitate în cazurile în care examinarea

radiologică, celelalte teste de vitalitate şi alte proceduri au rezultate neconcludente. Este

important de ştiut că defectele de origine parodontală sunt în general asociate cu un test

cavitate (pulpa vitală) pozitiv, în timp ce defectele de origine pulpară produc un răspuns

negativ.

Clasificarea leziunilor endodonto-parodontale

Defectele parodontale ca de exemplu leziunile osoase, sondări adânci şi modificările

 patologice ale ţesuturilor moi manifestate prin tumefacţie, stomă de tract sinusal şi disconfort

nu sunt întotdeauna datorate unei boli parodontale. Aceste modificări patologice, împreună cu

semne şi simptome clinice ca de exemplu, sensibilitate la palpare şi percuţie, mobilitate

crescută şi semne radiografice evidente de distrucţie osoasă pot fi produse şi de leziunile

endodontice. Aşa cum s-a menţionat mai înainte, obiectivele sunt diagnosticul corect, un

tratament definitiv corect şi prognosticul rezultatului. Acest lucru necesită o clasificare a

diferitelor tipuri de defecte parodontale bazată pe rezultatele testelor clinice diagnostice.

Aceste defecte parodontale pot clasificate în trei tipuri:

  De origine endodontică

  De origine parodontală

  De origine endodonto-parodontală (adevăratele leziuni combinate).

Defecte de origine endodontică

Defectele parodontale de origine pulpară sau periapicală sunt asociate cu dinţi cu

 pulpă necrotică, de obicei, extinsă în toate canalele (dacă dintele este multiradicular).

Pulpitele ireversibile rareori (probabil niciodată) vor determina formarea de defecte

evidenţiate la sondare sau osoase de origine endodontică (tract sinusal) la nivelul sulcusului.

Examinarea clinică dezvăluie de obicei, cauza care a determinat necroza pulpară.

 Diagnostic 

Page 172: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 172/195

  172

  Testul de vitalitate. Dintele nu reacţionează la acest test.

Procedură endodontică anterioară. Dacă este prezentă, această procedură este de

 proastă calitate.

Caracteristicele sondării. Sondarea prezintă un sulcus normal în jurul dintelui cu

excepţia unei zonei cu un defect îngust. Introducerea unui con de guta-perca sau a unei sonde

 parodontale în tractul sinusal arată un defect adânc, extins de obicei, la apex sau la un canal

lateral, probabil. Dinţii cu tract sinusal pot sau nu fi sensibili la percuţie sau palpare.

Semne şi simptome. Poate exista sau nu un disconfort. Uneori, există abcese

localizate cu o uşoară tumefacţie. Leziunea primar endodontică şi secundar parodontală este o

leziune periapicală extinsă coronar.

Tratament şi prognostic 

Deoarece aceste leziuni sunt iniţiate şi întreţinute de toxine (iritanţi) din cadrul

sistemului canalar prin intermediul periapexului şi nu sunt adevărate recese parodontale,

curăţarea adecvată şi modelarea ca şi obturarea duce, în mod normal, la rezoluţie. Defectele

de sondare şi mobilitatea dispar repede. Aceste leziuni nu necesită vreun tratament

 periodontic suplimentar şi nu trebuie chiuretate înainte de a fi evaluate rezultatele

tratamentului canalului radicular. Prognosticul este bun şi depinde de reuşita tratamentului

canalului radicular.

Defecte de origine parodontală

 Diagnostic 

Examinarea clinică. Este important de evidenţiat dacă leziunea cervicală este izolată

la un singur dinte sau este generalizată. Boala parodontală este de obicei, generalizată;

 parodontitele sunt la început rezultatul formării plăcii sau a tartrului. Dinţii afectaţi pot sau nu

să fi suportat proceduri operatorii extensive şi prezintă diferite grade de mobilitate.

Testele de vitalitate. Aceşti dinţi răspund la testele de vitalitate.

Caracteristicele sondării. Spre deosebire de leziunile de origine pulpară, defectele

 bolii parodontale tind să fie largi şi în formă de V. Creasta prezintă la sondare răspunsuri în

limite normale. Apoi, sonda atinge fundul lin printr-o „pantă” (step-down fashion).

Adâncimea diminuă apoi, printr-un „urcuş” (step-up), sonda ajungând la adâncimea normală

în cealaltă parte a recesului.

Aspectul radiologic. Examinarea radiografică a dinţilor afectaţi parodontal arată o

 pierdere osoasă generalizată verticală şi orizontală de-a lungul suprafeţelor radiculare de

diferite nivele.

Page 173: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 173/195

  173

  Semne şi simptome. Ca şi în cazul leziunilor primar endodontice şi secundar

 parodontale, pot sau nu exista simptome semnificative.

Tratamet şi prognostic 

Deoarece aceste leziuni nu sunt de origine pulpară, tratamentul canalului radicular nu

duce la rezoluţie. Cu alte cuvinte, prognosticul acestor leziuni depinde în totalitate de

tratamentul parodontal; nu este indicat un tratament al canalului radicular suplimentar, mai

ales dacă pulpa este vitală. Uneori, este necesar tratamentul canalului radicular ca adjuvant al

terapiei parodontale. Un exemplu este tratamentul administrat împreună cu amputaţia sau

hemisecţia radiculară pentru îndepărtarea rădăcinii insolvabile, afectate parodontal. În acest

sens, cercetările recente au arătat că vindecarea unei leziuni parodontale primare tratată nu

este corespunzătoare dacă infecţia canalului radicular (necroza) este prezentă. De aceea,

trebuie tratată infecţia canalului radicular, chiar dacă nu este în relaţie directă cu leziunea

 parodontală.

Leziunile combinate endodonto-parodontale adevărate

Aceste leziuni constau din două leziuni concurente – o prezenţă neobişnuită. Una este

leziunea periradiculară independentă ce provine de la o necroză pulpară; iar cealaltă este o

leziune parodontală independentă ce progresează apical spre leziunea periradiculară. În

funcţie de stadiul dezvoltării, pot sau nu comunica. Diagnosticul, tratamentul şi prognosticul

cuprind caracteristici ale ambelor leziuni.

 Diagnostic 

Dinţii cu leziuni combinate endodonto-parodontale nu răspund la rece, cald,

electricitate sau testele cavităţii. La examinarea radiologică, apare o mică pierdere osoasă a

crestei şi o leziune independentă periradiculară de origine pulpară. Examinarea parodontală şi

sondarea dintelui cu leziune combinată prezintă placa, tartru, parodontită şi un reces

 parodontal larg, conic caracteristic defectului parodontal.

Tratament şi prognostic 

Tratamentul leziunilor combinate constă din ambele terapii, endodontică şi

 parodontală. Prognosticul general depinde de fiecare factor. În cazurile în care leziunile

 parodontale şi periradiculare comunică, curăţarea completă şi obturarea previne trecerea

agenţilor iritanţi din leziunea periradiculară spre defectul parodontal. Astfel că, un tratament

adecvat al canalului radicular trebuie să ducă la rezoluţia leziunii periradiculare; astfel că

leziunea combinată a devenit un defect parodontal. Prognosticul dintelui afectat ajunge să

depindă în totalitate de rezultatul terapiei parodontale. Rezultatele testelor clinice şi

Page 174: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 174/195

  174

radiologice, ca de altfel şi tratamentele necesare diferitelor defecte ale parodonţiului sunt

 prezentate în tabelul de mai sus.

Există discuţii asupra faptului că o leziune primară endodonto-parodontală veche poate

evolua uneori spre o leziune parodontală reală autoîntreţinută cu pierderea inserţiei; în acest

caz aceasta va fi adevărata leziune combinată şi deci va necesita un tratament parodontal

suplimnetar. Nu există nici o dovadă că acest lucru se întâmplă; leziunile „vechi” au fost

tratate cu succes prin terapia canalului radicular fără un tratament parodontal adjuvant.

Trebuie aplicat în prima etapă tratamentul convenţional al canalului radicular.

Cazurile care trebuie îndrumate spre specialişti

Cazurile de îndrumat sunt împărţite în două categorii: cazuri cu diagnostic dificil şi

cazuri cu tratament complicat. Cazurile endodonto-parodontale pot fi complexe atât din punct

de vedere diagnostic cât şi din cel terapeutic. Mai întâi este dilema diagnosticului sau schemei

terapeutice. Problema cauzei primare (leziune endodontică sau periodontică sau combinată),

în multe asemenea cazuri este confuză. Dacă dentistul este nesigur sau se înşeală asupra

diagnosticului, cel mai probabil că tratamentul va fi incorect. Asemenea cazuri cu probleme

de diagnostic este cel mai bine de trimis la specialist de la început.

Cazurile cu tratament complicat necesită, de asemenea trimitere. Dentistul poate

diagnostica problema şi să stabilească schema de tratament corect, însă îl depăşeşte alegerea

terapiei corespunzătoare, endodontică sau parodontală.

Page 175: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 175/195

  175

Capitolul 10. ALBIREA DINŢILOR VITALI ŞI DEVITALI

Modificarea coloraţiei dentare

Discromia dinţilor poate apărea prin pătarea sau afectarea smalţului dinţilor, rezultând

în apariţia petelor obişnuite de tutun, cafea sau ceai, sau a alimentelor bogate în coloranţi.

Discromia apare de asemenea, ca urmare a penetrării structurii dentare de unii agenţi de

decolorare, prin administrarea sistematică a medicamentelor ca de exemplu, antibioticele de

tipul tetraciclinelor, ingestia excesivă de fluorură în cursul dezvoltării smalţului dentar,

eliberarea la nivelul tubulilor dentinari de produşi de metabolism ai organismului în cursul

 bolii (de exemplu bilirubina din timpul icterului), traumatismul (mai ales descompunereahemoglobinei), sau pigmenţii eliberaţi din medicamente sau materialele folosite în

stomatologie. Deseori, discromia este o combinaţie a acestora şi a altor factori genetici, de

mediu, medicali sau stomatologici.

La majoritatea pacienţilor, o bună examinare vizuală de către un dentist familiarizat cu

o largă varietate de probleme specifice de modificare a coloraţiei va sugera etiologia şi în

consecinţă tehnica corespunzătoare albirii.

Diagnosticul Dezvoltarea diagnosticului trebuie să cuprindă o intensă profilaxie pentru a îndepărta

 pătarea superficială care poate cuprinde o discromie mai intrinsecă. Trebuie avut grijă şi de

(1) stabilirea culorii naturale înainte de începerea tratamentului, (2) starea dinţilor şi a gurii în

general, (3) evaluarea sensibilităţii pacientului, (4) realizarea unui complet istoric medical, cu

 particularizare pe diagnosticul oricăror probleme sistemice sau de medicaţie care pot afecta

coloraţia dinţilor, şi (5) determinarea obiceiurilor pacientului ca de exemplu fumatul sau

cafeaua care pot contribui la discromie şi care din acestea pot fi influenţate în scopul

menţinerii efectului tratamentului.

Diferenţa majoră între tehnicile de înălbire este reprezentată de vitalitatea sau

nevitalitatea dintelui.

Pentru dinţii vitali, la care pulpa este vie, agentul de albire trebuie aplicat pe exteriorul

dintelui, în timp ce pacientul este nemişcat, iar ţesuturile şi faţa acestuia sunt complet

 protejate. Cu fiecare şedinţă de terapie, agentul de înălbire penetrează structura dintelui sau

dinţilor cu culoare modificată – smalţul şi dentina – în scopul eliberării moleculelor

răsupnzătoare de discromie. Utilizarea luminii de intensitate mare sau a unor timpi de

Page 176: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 176/195

  176

expunere mai mari pentru agenţii de înălbire creşte penetrarea. Gravarea poate, de asemenea,

îmbunătăţii efectele albirii prin îndepărtarea peliculei sau a altor substanţe organice şi prin

 penetrarea uşoară a smalţului, posibil prin expunerea mai uşoară a ariilor mai adânci ale

smalţului al înălbitor.

Atunci când discromia dintelui provine din interiorul camerei pulpare, ce se datorează

ţesutului necrotic pulpar sau agenţilor de decolorare întroduşi în cameră ca parte a

tratamentului stomatologic, tratamentul de albire trebuie să se realizeze la nivelul camerei.

Acest lucru se poate realiza în cabinetul stomatologic, prin utilizarea unei lămpi

calde/luminoase pentru activarea agentului de înălbire introdus încamera pulpară. Alternativ,

agentul de înălbire este lăsat pentru câteva zile la nivelul camerei printr-o procedură

ambulatorie pe drept cuvânt numită metoda „walking bleach”. Această procedură mai lungă

 poate fi mai adecvată discoloraţiilor mai vechi şi mai greu de îndepărtat.

Albirea dinţilor vitali 

Cele mai timpurii eforturi de albire se găsesc în secolul trecut şi s-au concentrat pe

 găsirea unui agent de albire eficient care putea fi aplicat pe dinţii vitali cu culorea

modifcată. Cel interesat de istoria stomatologiei trebuie să se oprească la articolul lui

 Zaragoza. Prin 1918, Abbot a introdus precursorul combinaţiei folosită în prezent la

albirea dinţilor vitali: un agent de albire peroxid de hidrogen sau superoxol şi un

accelerator al reacţiei chimice reprezentat de un dispozitiv generator de lumină sau

căldură. Însă doar în ultima decadă, datorită necesităţii albirii petelor de tetraciclină a

dinţilor vitali, înălbirea a început să devină o componentă de bază a practicii stomatologice

estetice. De aceea, ni se pare corect să începem descrierea problemelor ce pot fi rezolvate

 prin albire, cu această relativ nouă problemă dentară care a dus la soluţionarea multor

altor probleme.

Discromia datorată tetraciclinei. La sfârşitul anilor 50 şi începutul anilor 60,

cercetătorii şi practicienii au început să ia la cunoştinţă impactul noilor antibiotice pe bază de

tetracicline asupra formării dintelui. Copiii cărora li s-a administrat pentru cel puţin 3 zile

tetracilcină vor prezenta o discromie permanentă a dinţilor. În căutarea unui tratament care va

rezolva această discromie cauzată de utilizarea (încă) răspândită a acestui antibiotic, dentiştii

au apelat încă o dată la albire. În 1970, Cohen şi Parkins au publicat o metodă de albire a

dinţilor cu culoare modificată la adulţii tineri care au fost supuşi la un tratament intensiv şi de

Page 177: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 177/195

  177

lungă durată cu tetraciclină pentru fibroză chistică. Rezultatele au fost promiţătoare, astfel că

în anii care au urmat practicienii şi-au îndreptat energiile spre dezvoltarea procedurilor de

albire nu numai a petelor datorate tetraciclinei ci şi a discoloraţiilor intrinseci şi extrinseci.

Dinţii sunt cei mai susceptibili la discromia tetraciclinei în perioada formării lor, adică

începând din al doilea trimestru al vieţii intrauterine până la aproximativ 8 ani. Molecula de

tetraciclină pare să chelează calciul şi ajunge să fie încorporată în cristalul de hidroxiapatit din

frontul de mineralizare. Astfel dinţii preiau culoarea ţesutului de mineralizare. Aceasta

înseamnă că pătarea cu tetraciclină nu este situată la nivelul smalţului ci mai degrabă implică

dentina, matricea căreia este formată în cursul perioadei în care este luat medicamentul.

Severitatea pătării – şi motivul prin care pătarea cu tetraciclină este atât de variabilă în

extindere, coloraţie, adâncime a petei şi localizare – depinde de momentul şi durata

administrării, tipul tetraciclinei şi de doză.

Pătarea uşoară în galben sau în gri cu tetraciclină poate răspund bine la trei sau mai

 puţine şedinţe de albire, pe când petele galben sau închis necesită de două ori mai multe

şedinţe. Pătarea extinsă cu tetraciclină având pete albastru sau gri închis dispuse sub formă de

 benzi, răspunde pozitiv însă benzile rămân de obicei evidente chiar după un tratament

extensiv. Dinţii pătaţi datorită tetraciclinei cu benzi marcate pot necesită o albire în

combinaţie cu unele tehnici de placare.

Pătarea datorată fluorozei. Smalţul dentar marmorat apare atunci când copiii

ingerează cantităţi excesive de fluorură în cursul formării smalţului şi calcificării, de obicei

din a treia lună de gestaţie până în al optulea an de viaţă. Atunci când concentraţia de fluorură

trece peste 4 la un milion, majoritatea populaţiei tinere expuse poate dezvolta o discromie

moderată spre severă a suprafeţei dentare.

Concentraţia crescută de fluorură posibil să determine alteraţii metabolice ale

amenoblastelor, ducând la o matrice defectă şi la o calcificare necorespunzătoare. Examinarea

histologică a dinţilor afectaţi va arăta o hipomineralizare, o suprafaţă poroasă situată sub unstrat superficial bine mineralizat.

Majoritatea efectelor fluorozei apar la dentiţia permanentă, cei mai afectaţi fiind dinţii

 premolari, urmaţi de molarii II, incisivii, caninii şi primii molari maxilari, iar incisivii

mandibulari sunt cei mai puţin afectaţi. Atunci când concentraţia de fluorură este foarte înaltă,

 poate fi afectată dentiţia primară.

 Natura şi severitatea problemelor legate de fluoroză este foarte variată, depinzând de

mulţi factori ca de exemplu, vulnerabilitatea genetică, intensitatea şi durata expunerii şimomentul în dezvoltarea smalţului în care a apărut aportul excesiv de fluorură. În general,

Page 178: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 178/195

  178

apar două tipuri de afectări – discromia şi defectele de suprafaţă – pentru care albirea are o

importanţă diferită. Albirea este o modalitate eficientă pentru majoritatea problemelor de

 pătare şi discolorare ale fluorozei, în special atunci când apare pigmentaţia pe suprafaţa

netedă a smalţului. Este o terapie adjuvantă folositoare pentru acei dinţi la care pătarea este

însoţită de cavitaţie şi alte anumite defecte ale suprafeţei. Nu este adecvată pentru acei dinţi la

care fluoroza a produs o pierdere severă a smalţului.

Când ia în considerare albirea pentru fluoroză sau alte stări, dentistul trebuie să fie

atent la petele albe sau opace sau la pătare multicoloră, în special la cea striată. Albirea va

deschide culoarea dintelui dar doar relativ la culoarea iniţială, astfel că discromia striată va fi

decolorată mai puţin, rămânând uşor striate. Dinţii cu pete opace sau albe rareori pot înălbiţi

atât de mult ca petele. În aceste cazuri, albirea este mai adecvată utilizării ca preparare a

consolidări, îndepărtării unor sau a tuturor petelor închise sau atenuarea discrepanţei culorii

înainte ca faţeta să fie plasată pe dinte.

Discromia extrinsecă. Deşi albirea acţionează bine şi de obicei rapid în discoloraţiile

cauzate de tutun, cafea, ceai, alimente cu coloranţi, are un dezavantaj major: chiar seriile

extesive de înălbire nu au efect pentru aplicaţia continuă de agenţi de decolorare, iar dentistul

trebuie să convingă pacientul de necesitatea schimbării obiceiurilor de folosire a alimentelor,

 băuturilor, tutunului care pot anula efectul albirii.

INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE ALBIRII DINŢILOR

VITALI

Indicaţii Contraindicaţii

1. pete uşoare de tetraciclină 1. pulpe extrem de largi

2. fluoroză 2. aşteptări prea ridicate ale pacientului3. îmbătrânirea 3. dinţi foarte închişi la culoare

4. dinţi galbeni 4. dinţi sensibili

5. boli sistemice 5. pacient nerăbdător

Page 179: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 179/195

  179

 

Defectarea şi/sau reflecţia materialelor folosite la restauraţie.

1.  restauraţiile de culoarea dintelui ca de exemplu, acrilice, cementurile silicate sau

compoziturile pot face ca dintele să pară mai gri sau discolorat. Aceste discolorări

răspund bine la albire urmată de înlocuirea restauraţiilor degradate.

2.  amalgamurile, chiar din argint sau aur, pot transpare prin smalţ. În unele cazuri,

albirea poate să nu fie necesară dacă materialele pot fi schimbate cu un material mai

 puţin vizibil. Dacă nu, încoronarea poate fi o alternativă preferabilă.

3.  uleiurile, iodurile, nitraţii, sigiliile canalului radicular, pilonii şi alte materiale utilizate

în restauraţia stomatologică pot determina discromia. Durata de timp necesară acestor

substanţe de a penetra tubulii dentinari va determina discromia reziduală afectând

astfel reuşita procesului de albire.

4.  cariile dentare reprezită o cauză primară de pigmentare urâtă, ce poate fi observată ca

un halou opac alb sau o discromie gri. Cauza discromiei trebuie îndepărtată înainte de

albire. Poate apărea chiar o coloraţie brună spre negru adâncă ca urmare a degradării

 bacteriene a resturilor alimentare din aria cariată sau a plombei degradate. Dacă

această defecţiune este reparată şi se realizează o curăţare corespunzătoare, înăbirea

 poate să nu fie necesară.

Produşi patologici ce produc discromia dinţilor prin infuzia dentinei în cursul

dezvoltării ei. Deşi există un număr mare de condiţii patologice, majoritatea lor sunt rare atât

ca frecvenţă cât şi ca specificitate. Asemenea exemple pot fi:

1.  dinţi primari verde-albăstrui sau bruni pot apărea la copiii cu icter neonatal sever.

Aceste pete sunt rezultatul pătării postnatale a dentinei de către bilirubină şi

 biliverdină.

2.  eritroblastoza fetală, rezultatul incompatibilităţii factorului Rh între mamă şi făt, este

caracterizată prin distrucţia unui mare număr de eritrocite. Printre multe alte probleme,degradarea acestor celule sanguine determină o pigmentare intrinsecă a dentinei

dinţilor în dezvoltare ai nou-născuţilor.

3.   porfiria, o afecţiune şi mai rară, determină o producţie excesivă de pigment ce

infuzează dentina şi duce la apariţia dentiţiei primare şi permanente de culoarebrun-

 purpurie.

Aceste stări patologice pot fi tratate, uneori, eficient prin albire.

Produşi patologici ce produc discromia dinţilor prin interferarea cu formarea matriceinormale sau calcificarea smalţului

Page 180: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 180/195

  180

1.  stările genetice ce determină uneori hipocalcificarea sau hipoplazia smalţului, cuprind

amelogeneza imperfectă şi labio-palato-schizis.

2.   bolile dobândite cu un efect similar cuprind paralizia cerebrală (insuficienţa motorie

cerebrală), afecţiuni renale şi alergii severe. Injuriile traumatice ale creierului,

neurologice şi altele pot interfera, de asemenea, cu dezvoltarea normală a smalţului.

3.  deficienţele de vitamina A,C şi D, calciu şi fosfor în timpul perioadei de formare pot

duce la hipoplazia smalţului. (Asemenea deficite nu afectează adulţii de această

manieră.)

Dacă aceste stări patologice produc diformităţi ale dinţilor sau pete albe, răspunsul la

albire este slab; punerea de coroane reprezintă un tratament mai adecvat.

 Se urmează paşii 1 la 9 pentru albirea dinţilor vitali.

1.  se aplică o soluţie proaspăt preparată de agent de albire* sau Superoxol pe aria de

smalţ pătată expusă printr-o digă de cauciuc prin utilizarea unui aplicator cu

vârfuri de vată. Se menţine 5-10 minute.

2.  se reaplică mixtura şi apoi imediat se lustruieşte smalţul cu un disc fin.

3.  se lasă această mixtură pe smalţ şi se albeşte cu lumină pentru 5 minute cu ajutorul

unui dispozitiv aşezat la 13 inci de dinţii de albit. Se fixează reostatul la 5 şi se

lucrează la temperatură confortabilă pacientului. La fel ca înpătarea cu tetraciclină

cea mai eficientă albire va apare la temperaturile cele mai înalte, dar deoarece

dintele este direct expus căldurii există posibilitatea injuriei pulpare.

4.  se repetă această secvenţă de aplicare a lustruirii cu hârtie abrazivă, şi se încălzeşte

cu lumină până ce se obţine nuanţa dorită, apoi se neutralizează prin curăţare cu

hipoclorit de sodiu 5,25% şi se spală cu un jet de apă caldă înainte de îndepărtarea

digii de cauciuc şi a excesului de Orabase.

Pentru dinţii pătaţi prin fluoroză, un rezultat satisfăcător al tratamentului se obţine după

doar 1-2 şedinţe. După ultima şedinţă, dentistul poate lustrui dinţii albiţi cu un dispozitiv

rotativ impregnat pentru a obţine un luciu mai bun.

Pacientului trebuie să i se spună că dinţii pot fi cretoşi datorită deshidratării şi că se

vor închide la culoare după câteva zile de la tratament, însă mai puţin faţă de nuanţa

 precedentă. Unii pacienţi acuză o sensibilitate crescută la rece pentru 24-48 de ore fiind

necesar să evite vremea rece şi alimentele şi băuturile reci. Majoritatea pacienţilor îşi pot alina

* soluţia McInnes: o parte dietil eter, 5 părţi acid hidrocloric 26%, 5 părţi peroxid de hidrogen 30% (Superoxol)

Page 181: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 181/195

  181

disconfortul din perioada următoare albitului prin luarea a 2 tablete de aspirină sau

acetaminofen la fiecare 4-6 ore. Prognosticul dinţilor pătaţi prin fluoroză rezolvaţi în 1-2

şedinţe este excelent. Succesul tehnicii de înălbire este direct legat de aşteptările pacientului.

Deseori o înălbire până la nuanţa albă „mother-of-pearls”este o îmbunătăţire majoră pentru

 pacient spre deosebire de culoarea galben pestriţ anterioară. Toţi pacienţii sunt atenţionaţi

asupra necesităţii albirii anuale de „touch-up” recomandată pentru îndepărtarea petelor noi

apărute.

Albirea dinţilor devitali

Albirea reprezintă o alegere excelentă pentru dinţii devitali discoloraţi. Faptul că pulpa

este deja moartă face inutilă precauţia majoră a albirii – aceea că o căldură excesivă poate

afecta pulpa – şi oferă o manevrabilitate a temperaturii instrumentului de albire. Caldwellafirmă că dintele devitalizat poate fi încălzit la aproximativ 133° C fără a produce vreun

disconfort pacientului. Această temperatură va creşte eficienţa agentului de albire de 200 de

ori.

De fapt, capacitatea dintelui devitalizat de a suporta căldura, a făcut din albire un

instrument acceptabil de corectare a discromiei apărute la aceşti dinţi. Deşi, Garretson a

 publicat în 1895 un studiu asupra albirii dinţilor devitali, utilizarea albirii dinţilor fără pulpă a

apărut în anii 1950 când succesul tehnicii la dinţii vitali a îndreptat atenţia cercetătorilor

stomatologi spre folosirea ei la dinţii fără pulpă. Dentişti precum Pearson, au încercat

accelerarea activării procesului albirii la dinţii fără pulpă prin utilizarea chimicalelor care au

nu numai capacitatea de albire ci şi cea de eliberare a oxigenului; acestea vor assigura aceiaşi

activare a procesuluide albire ca şi căldura. Pearson a lăsat agentul său de albire, Superoxol,

în camera pulpară pentru 3 zile. Nutting şi Poe au dus am ideparte această abordare în 1967

 prin tehnica ambulatorie „walking bleach” în care s-a sigilat în camera pulpară o mixtură de

Superoxol şi perborat de sodiu pentru o săptămână.

Contraindicaţii 

1.  restauraţii extinse cu răşini silicate sau acrilice. (Aceşti dinţi pot să nu aibă destul

smalţ pentru a răspunde la albire.)

2.  fisuri şi smalţ hipoplazic sau sever afectat.

3.  discromie datorată sărurilor metalice, în special amalgamul de argint. (Tubulii

dentinari pot fi virtual saturaţi de acest aliaj şi pot duce la pătare care nu poate fi

îndepărtată de nici un produs de albire.)

 Indicaţii 

Page 182: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 182/195

  182

  Unele tipuri de pete ale dinţilor devitali pot fi îndepărtate prin albire de suprafaţă, dacă

dinţii devitali sunt subiectul unor pătări externe sau altora asemănătoare dinţilor vitali, iar

cauzele discromiei pot cuprinde probleme specifice dinţilor devitali. Bineînţeles că dinţii

devitali pentru albire trebuie să parcurgă aceiaşi profilaxie atentă ca şi cea pentru dinţii vitali,

iar oricare restauraţie defectă trebuie înlocuită.

Dacă însă discromia dintelui a apărut din interiorul camerei pulpare, tratamentul de

albire poate fi necesar a fi aplicat în interiorul camerei. Dacă s-a realizat înainte un canal

radicular, acesta oferă oportunitatea albirii din interiorul camerei pulpare.

Discromia dinţilor devitali ca urmare a degenerării pulpare. Cea mai frecventă

cauză de discromie a dinţilor devitali este probabil hemoragia din camera pulpară ca urmare a

unei traume severe. Sângele din vasele rupte este împins hidraulic în tubulii dentinari unde se

 produce hemoliza celulelor roşii, eliberând hemoglobina. Această hemoglobină eliberată este

apoi degradată, eliberând fierul ce formează un compus negru prin combinarea cu hidrogenul

sulfurat rezultând sulfura de fier. Discromia gri-maronie dată de aceşti produşi de degradare

conţinuţi de pulpa necrotică este familiară oricărui dentist.

Degenerarea pulpară fără hemoragie duce tot la necroză tisulară, ce conţine diferiţi

 produşi de degradare.

Canalul radicular incomplet. Altă cauză frecventă de discromie dentară este canalul

radicular incomplet în care debriurile pulpare sunt lăsate în dinte sau nu există o restaurare

coronară corespunzătoare. Eşecul îndepărtării tuturor rămăşiţelor pulpare, a ţesutului rezidual

din coarnele pulpare, materialul de obturaţie şi medicamentele poate duce la modificarea

culorii. În toate aceste condiţii, gradul discromiei este direct dependent de durata de timp

dintre moartea pulpei şi terapie. Cu cât compuşii ce modifică culoarea sunt în cameră cu atât

este mai adâncă penetrarea întubulii dentinari şi discromia mai mare – şi în consecinţă cu atât

sunt mai greu de albit. Modificarea de lungă durată a culorii reprezintă marele obstacol în

calea reuşitei tratamentului dinţilor devitali şi devine factorul major în alegerea aplicării procedurii în şedinţe sau dacă pacientul necesită o expunere mai susţinută împlicând tehnica

„walking bleaching”.

Page 183: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 183/195

  183

Tehnicile de albire devitalizate aplicate dinţilor vitali 

Abou-Rass pledează pentru ceea ce ei numesc „endodonţia intenţională” – adică,

îndepărtarea pulpei sănătoase în scopul plasării înălbitorului în interiorul dinţilor vitali

sever discoloraţi. Deşi, noi aparţinem unei şcoli care crede că nu trebuie umblat la dinţiisănătoşi, recunoaştem că uneori dinţii nu răspund la albiri repetate şi aceasta poate

reprezenta o alternativă viabilă în cazuri selecţionate. Fields a prezentat un caz cu

tratament endodontic pe dinţi pătaţi cu tetraciclină care a eşuat la repetate albiri vitale.

Page 184: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 184/195

  184

Capitolul 11. EVALUAREA SUCCESULUI ŞI EŞECULUI TERAPEUTIC

 Nu toate tratamentele canalelor radiculare sunt reuşite. Acest lucru este evident.

Recunoaşterea, acceptarea şi managementul eşecului sunt dificile şi implică un set complex defactori. În general, s-a înstăpânit concepţia că tratamentul canalului radicular are o reuşită de

90-95 %. Acest procent nu este totalmente exact, ducând la confuzie în rândul dentiştilor şi

 pacienţilor. Aceste procente generale nu trebuie luate în seamă, ci mai degrabă trebuie evaluat

individual fiecare caz, în scopul stabilirii procentului probabilităţii reuşitei. Din numeroase

studii reiese faptul că acest procent variază larg. Mai importantă este predicţia rezultatului

fiecărui caz, informarea pacienţilor şi evaluarea tardivă a rezultatului tratamentului.

Prognosticul

Prognosticul este cuvântul cheie. Se referă la predicţia reuşitei sau eşecului în situaţii date.

Dar cum se defineşte succesul şi eşecul? Interpretarea reuşitei depinde de fiecare

 practician. Criteriu de succes al unui dentist poate fi acela ca tratamentul să reziste până

 plăteşte pacientul onorariul, iar criteriul de eşec poate fi contactarea dentistului de către

 pacient acuzănd simptome severe. La cealaltă extremă este cerinţa riguroasă de absenţă

completă a celulelor inflamatorii. Criteriile realiste se găsesc între cele două extreme –

mai aproape de ultima.

Rata succesului

Care este rezultatul anticipat al tratamentului canalului radicular? Se cunosc procente

valide? S-au făcut multe încercări de a găsi un răspuns, având o rată a succesului variind între

53 şi 95 %. Aceste discrepanţe sunt greu de echilibrat cu terapia actuală bazată pe date

ştiinţifice. Totuşi există motive pentru asemenea diferenţe.Deşi s-au publicat numeroase studii asupra prognosticului analizând efectele diferiţilor

factori asupra reuşitei şi eşecului, multe variabile fac interpretarea rezultatelor acestor studii

dificilă. Aceste dificultăţi includ subiectivismul observatorului (cu diferite criterii de succes);

subiectivismul în interpretarea radiografiilor; nivele variabile de complianţă a pacientului

(control); subiectivismul răspunsului pacientului, variabilitatea răspunsului gazdei la terapie;

validitatea relativă şi reproductibilitatea metodei de evaluare; posibilitatea de control asupra

unor variabile ca de exemplu mărimea loturilor şi diferenţele dintre perioadele de observaţie.

Page 185: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 185/195

  185

Avantajele cunoaşterii prognosticului procedurilor terapeutice ale canalului radicular

sunt reprezentate de dezvoltarea unor metode terapeutice mai raţionale, evitarea fracturilor ce

determină o incidenţă crescută a eşecului şi o mai bună înţelegere a procesului vindecării. Se

subliniază din nou că, generalizarea predicţiei succesului şi eşecului nu sunt adecvate cazului

individual; prognosticul pentru fiecare caz clinic trebuie bazat pe datele şi factorii terapeutici

relevanţi pentru acest caz.

Când să prognosticăm

Determinarea sau încercarea de prognosticare a rezultatului se realizează la diferite

momente: înainte, în timpul şi după tratament. Prognosticul se modifică între aceste intervale

în funcţie de ceea ce apare sau este descoperit în timpul sau după tratament. Astfel, ceea ce se

consideră a avea un prognostic favorabil la început se poate transforma într-un prognostic prost sau mai puţin favorabil la încheierea procedurii.

Cum să prognosticăm

Pacientul trebuie informat întotdeauna despre posibilitatea eşecului. Predicţia

rezultatului (dacă s-a realizat înaintea, în cursul sau după tratament) poate fi explicată prin una

din cele două modalităţi. Prima modalitate este prin generalizare când rezultatul anticipat este

favorabil, indecis sau nefavorabil. Cea de-a doua modalitate este mai uşor de înţeles de către

 pacient. De exemplu, dentistul evaluează toţi factorii implicaţi într-o anumită problemă şi apoistabileşte că şansa de reuşită pe termen lung este 60 %. Astfel că rămân 40 % şanse ca

tratamentul să nu reuşească. Prin această metodă pacienţii înţeleg mai bine starea cazului,

 putând participa la decizia aplicării unei proceduri. Ei ştiu că există posibilitatea ca lucrurile

să nu meargă bine. De asemenea, pacienţii acceptă mai uşor eşecul dacă şi când apare dacă

sunt bine informaţi despre şansele eşuării tratamentului.

Variabilitatea rezultatelor terapeutice

 Nu este dificilă explicarea diferenţelor marcante dintre ratele succesului din diversestudii ale prognosticului. Există multe variabile, singure sau în combinaţie, care influenţează

rezultatul tratamentului; unele dintre aceste variabile sunt uşor de identificat, altele sunt

necunoscute. Astfel, nici un studiu nu oferă toate răspunsurile. Cel mult, toate studiile,

considerate ca un grup, sunt indicatori generali. O analiză completă ar include modul de

concepere a studiilor, calificarea practicienilor, tehnicile folosite în terapia canalului radicular

şi perioadele de observaţie. De egală importanţă ar fi şi criteriile folosite pentru evaluarea

rezulatelor terapeutice.

Page 186: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 186/195

  186

Pentru a redefini principalele puncte, următoarele sunt consideraţii importante: (1)

 procentele generale nu sunt semnificative prin ele însele, fiind prea variabile; (2) fiecare caz

trebuie evaluat individual, ţinând seama de toţi factorii relevanţi pentru acest caz.

Factori ce influenţează succesul şi eşecul

Un studiu „clasic” vechi al lui Strindberg a corelat rezultatele terapeutice de factorii

 biologici şi terapeutici. Cu timpul, şi alte variabile au fost corelate cu succesul şi eşecul

terapeutic. Însă aceste variabile sunt, cel mult, generalităţi datorită naturii şi complexităţii

 problemelor.

Unii din factorii ce influenţează rezultatul sunt reprezentaţi de prezenţa unei patologiiapicale, extinderea obturaţiei (lungă sau scurtă), tipul dintelui, vârstă, sex, calitatea şi

tehnica obturării, perioada de observaţie, tipul de medicaţie intracanalară şi statusul

microbiologic al canalului dinaintea obturaţiei. Aceştia reprezintă o parte din cei 22 de

factori a căror influenţă potenţială asupra ratei de succes endodontic a fost evaluată.

Astfel, concluziile au arătat mai degrabă diferenţe de opinie decât un consens despre

influenţa factorilor asupra ratei succesului. Totuşi, unii factori importanţi: extensia

materialului de obturaţie (supra sau subobturarea), calitatea proastă a obturaţiei şi o perioadă lungă de observaţie influenţează negativ rezultatele tratamentului. Prezenţa unei

 patologii periapicale anterior aplicării terapiei determină o vindecare puţin probabilă. Însă,

nici localizarea dintelui (maxilar sau mandibular, anterior sau posterior) şi nici factorii

demografici (vârstă şi sex) nu par a influenţa rezultatul terapeutic.

De asemenea, statusul clinic al pacientului nu pare a avea o influenţă asupra reuşitei

sau eşecului. Nici o boală sau condiţie patologică sistemică specifică nu este corelată cu

întârzierea sau vindecarea incompletă sau nu pare să accentueze eşecul. Este evident că pacientul cu stare clinică compromisă sever sau tarat poate fi un candidat prost pentru

tratamentul canalului radicular.

Când să evaluăm

Pe lângă lipsa de consens asupra criteriilor de stabilire a reuşitei sau eşecului,

intervalul de timp necesar ţinerii sub observaţie postoperatorie este controversat. Perioadele

Page 187: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 187/195

  187

de ţinere sub observaţie variază între 6 luni şi 4 ani. 6 luni reprezintă o perioadă de evaluare

rezonabilă pentru primul control iar 4 ani pentru evaluarea finală (deşi eşecul poate apare la

mulţi ani după aceea). Totuşi, cea mai importantă întrebare este: la ce moment este puţin

 probabil că rezutatul terapeutic se va modifica? Răspunsul este: o leziune radiologică care nu

s-a modificat sau chiar s-a mărit în decurs de un an este puţin probabil să se rezolve de la sine;

astfel că tratamentul este un eşec. Din păcate, reuşita aparentă la un an poate să nu rămână

definitivă; eşecul este posibil în orice moment.

Metode de evaluare

Determinarea reuşitei sau eşecului se realizează prin examinări histologice, clinice(semne şi simptome) şi radiologice. Este evident că doar rezultatele examinării clinice şi

criteriile radiografice pot fi evaluate de către dentist; examinarea histologică este în general un

mijloc de cercetare.

Examinarea clinică

Sunt evaluate, de obicei, semnele şi simptomele. Prezenţa unora dintre ele, dacă este

marcată şi persistentă, este un semn de nereuşită. Este important de ştiut că o greşeală

frecventă este punerea semnului egal între reuşită şi absenţa durerii şi a altor simptome din punct de vedere al criteriului clinic. Totuşi, există deseori o stare patologică fără simptome

semnificative. Studiile arată că există o corelaţie slabă între starea patologică şi simptomele

corespunzătoare. Criteriile clinice ale succesului stabilite de către Bender şi asociaţii includ

următoarele:

1.  absenţa durerii şi a tumefacţiei

2.  dispariţia tractului sinusal

3.  fără impotenţă funcţională4.  fără evidenţierea distrucţiei ţesutului moale

Unele dintre acestea pot fi constatate de către pacient, altele doar de către stomatolog.

Persistenţa semnelor adverse semnificative (de ex, tumefacţia sau tract sinusal) sau

simptomelor indică eşecul.

Date radiografice

Conform acestor date, fiecare caz este clasificat ca un succes, eşec sau indecis.

Page 188: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 188/195

  188

Succesul  este indicat de absenţa leziunii apicale resorbtive radiografic. Aceasta înseamnă

că leziunea prezentă la un anumit moment al tratamentului s-a rezolvat sau că nu s-a

dezvoltat nici o leziune pe durata tratamentului. Astfel, reuşita se constată prin dispariţia

sau absenţa unei arii de rarefacţie după un interval postterapeutic de 1-4 ani.

 Eşecul  este reprezentat de persistenţa sau apariţia unei patologii evidente radiologic.

Această leziune specifică este radiotransparentă, care se lărgeşte, persistă sau a apărut după

tratament.

 Indecizia  este indicată de o stare de incertitudine. Situaţia patologică (leziunea

radiotransparentă ) nu s-a agravat, dar nici nu s-a îmbunătăţit semnificativ. Statusul de

indecizie evoluează spre eşec dacă situaţia (nerezolutivă) continuă în general după un an.

Semnificativ este faptul că regenerarea completă radiologică a structurilor periapicalenu apare întotdeauna. Se întâlnesc ocazional variaţii ale imaginii radiologice, ca de exemplu,

un spaţiu al ligamentului periodontal apical uşor mai larg decât cel normal, sau poate exista

un desen trabecular neobişnuit. Totuşi, o radiotransparenţă apicală ce rămâne neschimbată

(neresorbită) indică eşecul terapeutic. Unii cercetători afirmă că o radiotransparenţă

 persistentă reprezintă o vindecare prin ţesut cicatricial. Acest lucru nu este adevărat; cicatricea

 periapicală aparând după chirurgie, în special în regiunea incisivului maxilar.

Interpretările radiologice imperfecte sunt factori adiţionali importanţi ce complică

evaluarea. Datorită faptului că radiografiile sunt mijloacele de evaluare primare, tehnicile

radiologice şi interpretarea sunt importante; criteriile de evaluare trebuie respectate întocmai.

Sunt importante tipul filmului şi timpul de expunere, angulaţia fascicolului şi a filmului şi

condiţiile similare de vizualizare a radiografiilor. Inconsecvenţa la radiografiile de control

 poate duce la o falsă evaluare a succesului sau eşecului terapeutic. Pot apărea interpretări fals

 pozitive sau fals negative. De ex, limita anatomică a unei structuri radiotransparente sau

radioopace poate fi „împinsă” spre apex prin modificarea unghiului fascicolului, putând fi

greşit interpretată ca o leziune în dezvoltare. De asemenea, o opacitate poate masca o leziune

în dezvoltare. Datorită acestor variaţii, validitatea rezultatelor evaluării tratamentului doar pe

 baza radiografiilor nu este sigură. Leziunile periapicale s-au „vindecat” doar prin simpla

modificare a tehnicii radiologice sau a unghiurilor fasciculului.

Subiectivismul personal influenţează de asemenea interpretarea radiologică.

Modificările radiologice tind să varieze în funcţie de ochiul celui care interpretează,

determinând opinii inconsecvente ale diverşilor examinatori.

Page 189: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 189/195

  189

Examinarea histologică

Tratamentul reuşit din punct de vedere histologic este evidenţiat prin reconstituirea

structurilor periapicale şi absenţa inflamaţiei. Două studii asupra rezultatelor după examinarea

histologică au ajuns la concluzii diferite. Datorită faptului că amândouă s-au realizat pecadavre, statusul preoperator şi alţi factori clinici nu au fost cunoscuţi. Prin lipsa studiilor

histologice prospective, corect urmărite, nu se poate stabili cu certitudine gradul corelaţiei

dintre datele histologice şi imaginile radiografice. De asemenea, evaluarea histologică de

rutină a ţesuturilor periapicale la pacienţi este imposibil de pus în practică. Din această cauză,

datele clinice (semne şi simptome, ca şi imaginile radiologice) sunt singurele mijloace de

stabilire a succesului şi eşecului.

Cauzele eşecului endodontic

În general, cauzele eşecului pot fi enumerate de la cea mai frecventă la cea mai puţin

frecventă: (1) erori de diagnostic şi etapizare a tratamentului; (2) contaminarea coronară; (3)

cunoaşterea insuficientă a anatomiei pulpare; (4) debridarea necorespunzătoare; (5) erori

chirurgicale; (6) erori de obturaţie; (7) protecţie restauratorie inadecvată şi (8) fractura

radiculară verticală.

Diferitele proceduri asociate cu tratamentul canalului radicular se împart în 3 faze: preoperatorie, intraoperatorie şi postoperatorie. Deoarece eşecul endodontic este în relaţie

cu aceste stadii, cauzele eşecului se clasifică în funcţie de acestea.

Cauzele preoperatorii

Eşecul terapiei canalului radicular se datorează deseori diagnosticului greşit, erorilor

în schema de tratament, selecţiei necorespunzătoare a cazurilor, sau tratamentului unui dinte

cu prognostic prost. Diagnosticarea incorectă ia naştere prin lipsa sau interpretarea greşită a

informaţiilor, clinice sau radiologice. Radiografia constituie principalul mijloc în evaluarea

 preoperatorie a configuraţiei anatomice a sistemului canalar radicular. Neidentificarea

imaginii corespunzătoare pentru a determina diferitele aberaţii ale sistemului canalar (în

special canalele omise) duce, de obicei, la eşec; această modalitate de eşec implică, de

asemenea, insuficienta cunoaştere a anatomiei pulpare.

Fracturile coronare sau radiculare sunt deseori diagnosticate greşit sau nedepistate

timpuriu. Defectele parodontale asociate apoi cu resorbţie osoasă sunt produse printr-o

Page 190: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 190/195

  190

inflamaţie cronică. Aceste defecte apar într-un stadiu tardiv şi sunt demonstrate clinic şi

radiologic.

Selecţia cazuisticii determină fezabilitatea şi aplicabilitatea tratamentului. Identificarea

(şi evitarea) cazurilor sortite eşecului indiferent de calitatea terapiei face parte din schema

terapeutică, ca de altfel şi identificarea cazurilor ce beneficiază de un management mai bun

din partea unui endodontist. Unele eşecuri datorate unei selecţii deficitare sunt corelate cu o

evaluare greşită a nivelului de cooperare a pacientului ca şi dificultăţilor tehnice ce apar în

cursul tratamentului. Eşecul poate fi asociat şi condiţiilor neprevăzute (ca de exemplu,

implicarea parodontală secundară) ce apar în cursul sau după terapie. Această situaţie nu

 poate fi prevăzută întotdeauna înainte de aplicarea tratamentului.

Prognosticul este predicţia pe termen lung a rezultatelor terapiei şi se bazează pe starea

dintelui şi calitatea tratamentului. Uneori, ca în cazurile de avulsie dentară, prognosticul este

 prost, însă încercarea de a aplica tratamentul (reimplantarea şi tratamentul canalului

radicular) este justificată în ciuda tuturor dificultăţilor. Pierderea dintelui poate fi prevăzută,

dar deşi tratamentul în cele din urmă eşuează, acest tip de eşec este acceptabil atât pentru

dentist, cât şi pentru pacientul informat.

Cauze operatoriiMulte eşecuri operatorii se datorează unor erori de procedură operatorie. Aceste

 proceduri au obiective mecanice şi biologice, asigurându-se astfel o curăţare, modelare şi

obturare a sistemului canalar radicular şi o restaurare coronară consecutivă. Respectarea

strictă a acestor obiective este importantă pentru un tratament de succes.

Nerealizarea obiectivelor mecanice

Obiectivele mecanice sunt legate de preparaţia endodontică a cavităţii (de exemplu,

deschiderea accesului şi modelarea canalului). Preparaţia cavitară corespunzătoare uşurează

curăţarea sistemului canalar şi obturaţia tridimensională. Cel mai important obiectiv este un

acces bine realizat. O cavitate de acces inadecvată poate fi sau subdimensionată sau

supradimensionată datorită încercărilor nereuşite de a realiza conturul după anatomia internă a

camerei. Dacă cavitatea accesului este subdimensionată poate fi omis un canal. În plus,

manevrabilitatea instrumentului este limitată, ducând la o curăţare şi modelare insuficientă şi

chiar la ruperea instrumentului. O altă urmare a preparaţiei accesului subdimensionat poate fi

Page 191: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 191/195

  191

retenţia tisulară la nivel cameral la un dinte anterior. Aceste resturi pulpare determină o

coloraţie anormală a coroanei, considerată a fi un eşec.

Cavităţile de acces supradimensionate sunt preparate pe seama dentinei; diminuarea

exagerată slăbeşte dintele, permiţând apariţia fracturilor. O altă eroare în preparaţia accesului

 poate fi perforaţia pereţilor sau tavanelor camerei pulpare, crescând astfel şansele de eşec.

Modelarea canalului include crearea unui con şi preparaţia apicală ultrasonică. O

eroare frecventă este eşecul menţinerii curburii canalului. Astfel se modifică morfologia

canalului având un efect negativ asupra calităţii debridării şi obturaţiei, compromiţând, deci,

rezultatele tratamentului. Deviaţia marcată de la conturul original canalar şi lărgirea prea mare

a canalelor curbe sau preparaţia exagerată a zonei „periculoase” poate determina o perforaţie.

Deşi perforaţiile pot fi sigilate şi corectate chirurgical, în general ele cauzează o iritaţie

continuă a ţesuturilor de susţinere, putându-se dezvolta o leziune.

Un instrument fracturat poate influenţa rezultatul tratamentului în funcţie de stadiul

 preparaţiei canalare care a fost completă în momentul apariţiei accidentului şi de statusul

 pulpei restante. Dacă pulpa este viabilă sau separarea apare după o instrumentare completă,

 probabilitatea eşecului este mică.

Nerealizarea obiectivelor biologice

Obiectivele biologice cuprind îndepărtarea sau reducerea factorilor iritanţi existenţisau potenţiali din spaţiul pulpar, sigilarea acestui spaţiu, controlul microbian, şi

managementul inflamaţiei periapicale. Împreună cu obiectivele mecanice, ele reprezintă

elementele tratamentului canalului radicular. Curăţirea este de importanţă majoră pentru o

reuşită terapeutică. Debriurile pulpare restante se pot deschide în parodonţiu, iritând ţesutul

 periapical şi punând în pericol reparaţia. Însă studiile asupra instrumentării canalului radicular

au dus la concluzia că debridarea completă a canalului este practic imposibilă, şi de aceea

diminuarea acţiunii şi sigilarea factorilor iritanţi sunt punctele cheie. Prezenţa bacteriilor lanivel canalar are, de asemenea, un efect negativ asupra rezultatului. Bacteriile intracanalare

contribuie la inflamaţia periapicală şi distrucţie dacă ele sau produşii lor metabolici au pătruns

în parodonţiu.

Adaptarea procedurilor operatorii la spaţiul canalar duce la o mai bună prospectare a

reparaţiei. Suprainstrumentaţia pe perioade limitate produce anumite afectări tisulare,

hemoragie periapicală şi inflamaţie tranzitorie uşoară. Instrumentaţia excesivă continuă

 provoacă un răspuns inflamator persistent capabil de resorbţie dentară şi a ţesuturilor osoase.Suprainstrumentaţia poate produce însămânţarea microorganismelor din canal în periapex,

Page 192: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 192/195

  192

chiar compromiţând rezultatul. Suprainstrumentarea poate scoate dentină sau coji de ciment,

detectate în ţesuturile periapicale ale dinţilor cu tratament eşuat. De asemenea, resturile

epiteliale Mallasez proliferează, ducând la formarea unui chist apical, care nu se vindecă aşa

cum se presupune ca urmare a tratamentului canalului radicular.

Obturaţia supradimensionată poate reactiva inflamaţia periapicală; severitatea reacţiei

depinzând de tipul şi calitatea materialului folosit. În timp ce guta-perca este bine tolerată,

unele sealere sunt iritante şi chiar toxice. Conurile de argint sunt uşor iritante când se

corodează. Metoda preferată de obturaţie canalară presupune utilizarea materialelor adaptate

spaţiului canalar. Erorile de obturaţie sunt determinate de o slabă modelare a canalului sau de

alegerea necorespunzătoare a tehnicii de obturaţie. Obturaţia slab condensată, subobturată sau

conţinând goluri este corelată cu contaminarea apicală sau coronară. Mai mult, sigilarea

completă a întregului sistem canalar radicular este de folos în prevenirea contaminării

microbiene din cavitatea orală, a reinfecţiei consecutive şi a eşecului. Atât subobturaţia cât şi

supraobturaţia duc la eşec, mai ales în prezenţa necrozei pulpare şi a leziunii apicale.

Cauze postoperatorii

Incidentele postoperatorii sunt rezultatul eşecului direct sau indirect al tratamentului.

Acestea cuprind traumatismul şi fractura, afectarea parodontală şi proasta concepere sauabsenţa restaurării finale. Restauraţia coronară protejează structura dentară. Restauraţia

sigilată previne infectarea din cavitatea orală a sistemului canalar, proces care permite difuzia

salivei şi a bacteriilor apical, determinând eşecul tratamentului. Studiile realizate in vitro au

evidenţiat o corelaţie bine definită între coroanele slab sau nerestaurate ale dinţilor trataţi prin

endodonţie şi infiltrările de coloranţi şi bacteri prin canale. Longevitatea dintelui tratat

endodontic este afectată în lipsa restauraţiei finale, realizată de obicei în scurt timp după

obturaţie.Erorile de restaurare pot compromite reuşita. Un ştift poate produce perforaţie sau

fractură. Fracturile verticale radiculare şi consecinţele lor, manifestate de obicei postoperator,

sunt produse de forţarea obturaţiei şi reconstrucţia protetică. Îndepărtarea excesivă a dentinei

necesară ştiftului slăbeşte rădăcina şi creşte susceptibilitatea fracturii.

Eşecul poate apare dintr-o cauză neendodontică, chiar dacă tratamentul canalului

radicular este corespunzător. Exemplele sunt reprezentate de efectele negative ale

tratamentului ortodontic sau afecţiuni parodontale. Deseori este imposibil de a stabili cauza

exactă a eşecului. Alteori, o combinaţie de cauze poate influenţa rezultatul final.

Page 193: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 193/195

  193

 

Alţi factori

 Numărul de şedinţe de tratamentPrin consens, studiile prognostice nu stabilesc nici o relaţie aparentă între succesul şi

eşecul terapeutic şi numărul de şedinţe de tratament. Totuşi, aceste studii reprezintă media şi

nu pot fi generalizate la totalitatea cazurilor; unii pacienţi trebuie trataţi în mai multe şedinţe

 pentru a asigura succesul.

Retratarea eşecurilor

Interesant este faptul că dacă eşecul este retratat prin mijloace convenţionale, rata

succesului este echivalentă cu cea a tratamentului convenţional iniţial dacă cauza eşecului

este identificată şi corectată. Astfel, rata succesului pentru cazurile supuse repetării terapiei

convenţionale a fost determinată a fi bună în general.

Page 194: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 194/195

  194

BIBLIOGRAFIE

1.  BERUTTI E., MARINI R.,-A scanning electron microscopic evaluation of

the debridement capability of sodium hypochlorite at different temperatures,

J.Endod. 22:9, p.467-470, 1996

2.  BUSSLINGER, A., B.SENER, F.BARBAKOW,-Effects of sodium

hypoclorite on nickel-titanium LightSpeed instruments, Int.Endod.J, 31(4),

 p.290-43.  CHERLEA VALERIU-Tratamentul endodontic, Editura Naţional 2000

4.  D.A.KOSA, G.MARSHALL, J.C.BAUMGARTNER, An analysis of canal

centering using mechanical instrumentation technique, JOE 25:441-445 june

1999

5.  DUMMER P.M., McGINN J.H., REES D.G.-The position and topography of

the apical canal constriction and apical foramen, Int.Endod.J 17:192, 1984

6.  FERRAZ, C.C. et. al., Apical extrusion of debris and irrigants using two

hand and three engine-driven instrumentation techniques, Int.Endod.J.34(5),

 p.354-8, 2001

7.  GARIP, Y. and M.GUNDAY-The use of computed tomography when

comparing nickel-titanium and stainless steel files during preparation of

simulated curved canals, Int.Endod.J., 34(6), p:452-7

8.  JOHNSON W.-Endodontie-le choc des technologie, de vieilles responses a

de nouveaux problemes. Congres de l’Association Dentaire Francaise, Paris

1994

9.  KEN KOCH, DENIS BRAVE-The ultimate rotary file?, Oralhealth p.59-64,

martie 2002

10. MEMET GAFAR, CONSTANTIN ANDREESCU-Odontologie şi

Parodontologie, Editura Didactică şi Pedagogică 1983

Page 195: Carte Endodontie

7/17/2019 Carte Endodontie

http://slidepdf.com/reader/full/carte-endodontie-568c26197519b 195/195

11. MORGAN L.F., MONTGOMERY S.-An evaluation of the crown-down

 pressureless technique J.Endod.10:49, p.1-8, 1984

12.  NICA I.-Endodonţie, Ed. Mirton, 1996

13. POPESCU M., TAHA ABED, MANCAS C., NICA L.-Bazele succesului în

endodonţie, Ed. Guttenberg Arad, 2000

14. POPESCU M.-Endodonţie, noţiuni de bază, Ed. Sophia, Arad 2002

15. PRATTEN D.H., McDONALD N.J.-Comparison of radiographic and

electronic working length, J.Endod:22:173-6, 1996

16. RUDDLE C.J.-Current concepts for preparing the root canal system,

Dentistry Today 20:2, p.76-83, 200117. SCHILDER H.-Cleaning and shaping the root canal sistem, DentClin of