U.S.M.F.”N.Testimitanu”

Catedra traumatologie si ortopedie.

Referat

Luxatiile traumatice ale aparatului locomotor.Generalitati.

Profesor: dr. în medicină, asist. univ. V. Ungureanu

A efectuat:Stanescu Tatiana st. anul IV,gr.1426.

Chisinau 2014

Cuprins:

Definitie.

Clasificarea luxatiilor.

Etiopatogenie.

Semne obiective.

Semne radiologice.

Metode de investigatii.

Tratament.

Complicatiile.

Bibliografie :

Cartea ortopedie si traumatologie-sub redactia prof.univ.F.Gornea

http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-generala-i/protocol-traumatologie-luxatii.pdf

http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/ortopedie-si-traumatologie/traumatologia-articulara-luxatii-si-entorse.php

http://kineto-art.ro/recuperare-luxatii/

Definitie:

LUXATIA-reprezinta pierderea permanenta a doua suprafete articulare,care isi pierd raporturile anatomica normale una fata de cealalta.Notiunea “permanenta” necesita a fi inteleasa astfel:pierderea contactului dintre suprafetele articulare se pastreaza pina in momentul constatarii de catre serviciul medical si confirmarii radiologice.

ETIOPATOGENIEMecanismele de producere sunt:1. Traumatismul direct, care acţioneaă pe o epifiză, perpendicular pe axul longitudinal al osului (sau oblic), în timp ce cealaltă epifiză este fixată;

2. Traumatismul indirect, reprezentat de rotaţia, torsiunea, flexia în direcţie anormală a articulaţiei, sau exagerarea unei mişcări normale;

3. lnflamatii de etiologii diverse (afecţiuni reumatice, artrite septice, sifilis) care distrug treptat aparatul capsulo- ligamentar, capetele articulare deplasându-se permanent sau doar la mişcări anumite, din raporturile normale (poliartrita reumatoidă gravă, artrite purulente cu evoluţie lungă, tabesul, etc);

4. Luxatii iatrogene, prin secţionarea accidentală sau neglijentă a aparatului capsule-ligamentar în cursul unor intervenţii chirurgicale.

ANATOMIA PATOLOGICA ŞI FIZIOPATOLOGIAPrincipalele condiţii de producere a unei luxaţii este lezarea gravă măcar a unei componente capsulo-ligamentare importante (ruptură completă, smulgere).Rupturilor capsulo-ligamentare li se asociază rupturi ale sinovialei, smulgeri ale inserţiilor osoase ligamentare sau musculare, rupturi musculare. Rareori formaţiuni vasculare sau nervoase aflate în apropiere pot fi interesate. Atitudinile vicioase după luxaţia unei articulaţii sunt determinate şi menţinute de ligamentele mai puternice şi tendoanele rămase intacte.

CLASIFICAREA LUXATIILOR

Clasificarea luxaţiilor poate fi discutată după diverse criterii:1. Comunicarea cu exteriorul- închise- deschise – dinăuntru:- dinafară2. Integritatea osoasă- fără fracturi- asociate cu fracturi - intraarticulare- decolări epifizare:- diafizare

3. Reductibilitate- reductibile spontan - traumatice- habituale (recidivante)- reductibile prin manevre- ortopedice- chirurgicale

- ireductibile - recente- vechi (inveterate)4. Momentul producerii- congenitale (intrauterine)- pernatale- post-traumatice accidentale- progresive (inflamatorii)5. Deplasarea- deplasare mare (încălecarea epifizelor)- tranzlaţie moderată- subluxaţii (deplasare parţială)

6. Vârsta- copii-rare- adolescenţi şi tineri-sportivi- adulţi (în special bărbaţi, 30-65 ani)- bătrâni - foarte rare, osteoporoza vârstei determinând fracturi7. Motivul. traumatice- convulsii (epilepsie, tetanos, etc.

Diagnostic clinic. Apar: deformarea importantă a regiunii, cu durere şi impotenţă funcţională;

mobilitatea anormală a segmentului, durerea şi crepitaţia osoasă dacă există o fractură

asociată. Pentru leziunea axului vascular principal: lipsa pulsului la periferie, extremitate rece,

paloare, hipo- sau anestezie, impotenţă funcţională, uneori stare de şoc. Pentru unele luxaţii,

restrângerea mobilităţii articulare, pentru alte luxaţii dimpotrivă, o mobilitate articulară

anormală.

- Anamneza. Este importantă şi medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obţinerea

datelor în legătură cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adresă, act de

identitate), felul accidentului (de muncă, rutier, heteroagresiune, etc.), locul şi ora

producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la

volan sau pasager), consumul de băuturi alcoolice anterior accidentului, afecţiuni

preexistente şi medicaţie administrată, felul transportului, starea de conştienţă,

pierderea conştienţei în momentul accidentului, amnezia perilezională.

- Semne clinice subiective şi obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent

durerea şi anxietatea, precum şi deformarea importantă a regiunii, cu durere şi

impotenţă funcţională; mobilitatea anormală a segmentului, durerea şi crepitaţia

osoasă dacă există o fractură asociată. Pentru leziunea axului vascular principal: lipsa

pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, hipo- sau anestezie, impotenţă

funcţională, uneori stare de şoc. Pentru unele luxaţii, restrângerea mobilităţii

articulare, pentru alte luxaţii dimpotrivă, o mobilitate articulară anormală. Trebuie

consemnate pulsul, tensiunea arterială. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificată

imobilizarea provizorie, prezenţa unui eventual garou, existenţa plăgilor, mişcările

degetelor, sensibilitatea, pulsul.

Diagnostic paraclinic.

- Laborator: De importanţă deosebită este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de

muncă şi prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta sânge pentru hemoleucogramă,

glicemie, uree, coagulogramă, grup sanguin.

- Imagistica: Radiografia articulaţiei vizate în două incidenţe, torace,

electrocardiogramă. Pentru cei cu ischemie periferică, pulsoximetrie şi/sau eco

Doppler.

COMPLICATII

Complicaţiile, imediate sau tardive pot fi grave (rupturi vasculare sau nervoase, rupturi capsulare cicatrizate vicios, reducere necorespunzătoare, interpoziţii de părţi moi, infecţii, escare cutanate determinate de presiunea capetelor osoase luxate, flebotromboze, etc).Luxaţiile vechi inveterate presupun cicatrici fibroase, inextensibile, ale elementelor capsulo-ligamentare, interpoziţie de ţesuturi fibroase intraarticulare, sinchii sinoviale, etc. Cel mai adesea, în aceste cazuri, tratamentul este chirurgical (reducere, refacerea structurilor fibro-conjuctivo-elastice, liza aderenţelor, menţinerea reducerii prin aparate gipsate sau fixare metalică provizorie), sau ortopedic (reduceri sub anestezie). Rareori, unele luxaţii pot fi acceptate şi se poate renunţa la reducerea lor, instituindu-se un tratament recuperator (fizio-kinetobalneoterapie) intensă şi susţinută (bătrâni, diverşi taraţi, luxaţii vechi nedureroase şi cu deficit funcţional moderat, etc). Astfel de luxaţii care pot fi "acceptate" sunt relativ puţine (acromio-claviculară, sterno-claviculară, scapulo-humerală, interfalangiană, etc). în unele cazuri nerecuperabile se pot încerca artrodeze şi rezecţii epifizare.

TRATAMENTUL

Tratamentul luxaţiilor recente este ortopedic sau chirurgical.

Tratamentul ortopedic constă din reducerea sub anestezie locală sau generală, menevrele reproducând, în general, mecanismul de producere. Manevrele vor fi lente, progresive pentru a obţine relaxarea capsulo-ligamentară şi musculară, evitând astfel eventualele complicaţii (în special fractura

epifizelor sau decolărilor epifizare).

Tratamentul chirurgical: reducerea se face în cazurile de ireductibilitate ortopedică sau complicaţii.Menţinerea reducerilor se face în aparat gipsat sau cu transfixie metalică (broşe) articulară, în poziţie de repaos şi de stabilitate a articulaţiei, pentru cel puţin 21 de zile (în general), acesta fiind termenul minim de obţinere a unei cicatrizări capsulare cu capacitate de rezistenţă şi elasticitate.Recuperarea funcţională se institue imediat după aplicarea aparatului gipsat (contracţii musculare izometrice, mişcări active ale articulaţiilor neimobilizate) şi continuă (fizioterapie, balneoterapie, cultură fizică medicală) până la recuperarea totală. In cazuri de mişcări limitate sau reduceri articulare se vor evita mobilizările pasive sau sub anestezie, mişcările active, bine dirijate şi masajele musculare fiind singurele indicate.Sechelele grave după luxaţii (subluxaţii restante, artroze, necroze epifizare, redori dureroase, etc.) beneficiază, în ultimă instanţă de artrodeză.

Complicaţiile postoperatorii tardive (redoarea articulară, artrita,oseita, algoneurodistrofia, artroza, etc.) vor fi tratate ca o boală aparte, prin reinternare înspital sau la policlinică, ambulator.Pentru complicaţiile postoperatorii imediate (generale şi locale) vom face atât profilaxie, cât şi(atunci când totuşi apar) tratament.Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea în membrul afectat, însoţităuneori de paloarea extremităţii, cu hipoestezie şi tegumente reci. Membrul este foarte dureros,mărit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care numai permite o bună circulaţie a sângelui în segmentul distal, afectând mai ales microcirculaţia.Apare fie la gambă (mai rar), fie la antebraţ (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluţiaacestei complicaţii în lipsa tratamentului adecvat este retracţia musculară cu fibrozareamuşchilor afectaţi şi, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai alespentru antebraţ, această situaţie este gravă, deoarece afectează major prehensiunea. De aceea,este nevoie de o corectare de urgenţă a condiţiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsată va ficorectată (se va crăpa aparatul ghipsat pe rază cubitală, desfăcând complet membrul până lapiele, aşadar secţionând şi faşa). Dacă nu este suficient, se intervine chirurgical făcându-sefasciotomie decompresivă. Sindromul poate apărea în urma unei osteosinteze, la care fascias-a suturat prea strâns. În acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. În cazuri deedem masiv, se poate lăsa deschisă şi pielea, urmând a fi suturată secundar, după dispariţiaedemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punând aparate ghipsate nu preastrânse şi plasând membrul operat în poziţie proclivă. Accidentatul va trebui să mişte degeteletimp de 10 minute pe oră.Hemoragia plăgii operatorii este o scurgere de sânge proaspăt, printre firele de sutură.Asistentul trebuie să remarce murdărirea cu sânge a pansamentului şi să-l schimbe. În caz căhemoragia presistă, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient în majoritateacazurilor spre a opri hemoragia. Dacă şi aşa hemoragia continuă, va fi anunţat medical operator, care va hotărî oportunitatea reintervenţiei, pentru efectuarea hemostazei.Sepsisul, sau infecţia plăgii operatorii se manifestă prin prezenţa semnelor celsiene (mărire devolum, tegumente eritematoase, căldură locală, durere) la care se adaugă impotenţafuncţională. Contaminarea plăgii se produce în marea majoritate a cazurilor în sala deoperaţie. De aceea, profilaxia infecţiei trebuie să aibă în vedere o asepsie riguroasă la bloculoperator, ordinea intervenţiilor trebuie să fie aleasă de maniera ca riscul de contaminaremicrobiană între operaţii să fie minim. Operaţiile de chirurgie ortopedică treuie din acestmotiv să le preceadă pe cele de chirurgie generală, toracică, plastică (dacă este vorba de plastiicutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar în aceeaşi specialitate, operaţiileaseptice vor preceda pe cele septice. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxiepreoperatorie, iar la operaţiile delabrante şi prelungite se vor administra antibiotice în scopprofilactic şi postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infecţiei incipiente se va face prinaplicarea de pungă cu ghiaţă (pe un prosop, pe locul edemaţiat şi eritematos), urmat de

poziţionarea membrului operat în poziţie proclivă. Dacă simptomele persistă şi apare febra, sevor tăia firele şi se va drena plaga. Dacă nici aşa nu se rezolvă infecţia, se va reintervenichirurgical (asanare chirurgicală cu debridare). În paralel cu toate aceste tratamente se voradministra antibiotice (la început cu spectru larg, apoi după antibiogramă) şi anticoagulante(heparină fracţionată).Escara este o plagă atonă cu necroză a ţesuturilor profunde, care apare fie în punctele undecorpul apasă cu mai multă greutate pe planul patului un timp mai îndelungat, fie la locul undeaparatul ghipsat apasă tegumentele, jenând circulaţia pe suprafaţa respectivă. Profilaxia seface prin aplicarea corectă a imobilizărilor, precum şi prin nursing. Tratamentul estechirurgical (de competenţa chirurgiei plastice) cuprinzând excizia plăgii şi pansarea zilnicăpână la apariţia granulaţiei plăgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liberădespicată, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingulşi antibioterapia pe cale generală, conform antibiogramei.Trombembolia poate apărea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar şi însindromul de zdrobire. Profilaxia necesită administrarea unui anticoagulant de tip heparinăfracţionată (de exemplu, Fraxiparină 0,6/zi pentru bărbaţi de 80 kg şi 0,3/zi pentru femei de60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul constă din dublarea dozei de anticoagulant,care apoi se ajustează în funcţie de coagulogramă.Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat după imbilizare. Profilaxia constă dinimobilizarea corectă, fără a strânge faşa. Trtamentul constă în despicarea aparatului ghipsat perază cubitală pentru membrul superior, sau pe rază anterioară pentru membrul inferior. Înlipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardivă a acestuia, se poate ajunge la sindromulVolkmann.Scăderea tensională se previne şi se tratează prin perfuzare adecvată cu soluţii cristaloide.Dacă aceasta nu este suficient, se administrează soluţii macromoleculare, eventual plasmă şisânge izo-grup izo-Rh. În ultimă instanţă, tensiunea arterială se menţine pe Dopamină.Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corectă afuncţiilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic, a pierderilor deproteine sanguine şi elemente figurate, cu menţinerea permeabilităţii căilor aeriene.Tratamentul constă din resuscitarea funcţiilor vitale, cu respiraţie artificială (cel mai bine prinintubaţie) şi masaj cardiac, eventual defibrilare elctrică. În ultimă instanţă, se face injecţieintracardiacă cu Adrenalină.Lipotimia se datorează scăderii bruşte a tensiunii arteriale, fie datorită hipovolemiei, fie prinreflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat petargă, nu ridicat în şezut). Tratamentul imediat constă din culcarea pacientului în decubitdorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corectă.Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului înainte de administrare. În cazulapariţiei alergiei la un medicament (după o anumită perioadă de timp de la administrare) se vaopri medicaţia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat deHidrocortizon sau cu antihistaminice, după gravitatea cazului. Şocul anafilactic se va tratadupă protocolul propriu acestei afecţiuni.