Croitoru Ileana

An V, seria D, grupa 39

HERNIILE HIATALE ȘI DIAFRAGMATICE reprezinta o categorie aparte a herniilor abdominale, defectul muscular (care reprezinta elementul definitor) fiind localizat la nivelul diafragmului. Termenul “hiatal” se refera la hiatusul diafragmatic al esofagului. Defectul muscular prezent in cazul acestor hernii permite organelor abdominale (cel mai frecvent stomac dar uneori si colon transvers, splina, etc)sa ascensioneze in cavitatea toracica, intermittent sau chiar permanent.

Simptomatologia care rezulta din cauza acestor modificari anatomo-patologice difera in functie de dimensiunile defectului si de volumul viscerelor herniate. Astfel putem sa intalnim preponderant fenomene digestive : pirozis (arsuri retrosternale), singult (sughit), eructatii, epigastralgii sau suferinte cardiace si pulmonare (tahicardie si palpitatii postprandiale, tuse si insuficienta respiratorie, etc). Primele tipuri de simptome apar in cazul herniilor hiatale mici (fiind identice ca manifestari si tratament cu boala de reflux gastro-esofagian), in timp ce herniile hiatale voluminoase si gigante prezinta preponderant fenomene de suferinta pulmonara si/sau cardiaca. Stabilirea diagnosticului - Consultul medical (esentiala fiind anamneza) ridica suspiciunea acestei afectiuni. Confirmarea este data de examinarile paraclinice: examenul radiologic cu substanta de contrast (gastrografin sau bariu) si endoscopia digestiva superioara. In anumite cazuri particulare sunt utile si alte investigatii mai complexe: pH- metria, manometria esofagiana, computer ecografia, RMN, eco-endoscopia, etc.Tratamentul - Majoritatea cazurilor beneficiaza de tratament medicamentos si igeno-dietetic. Este esential insa ca stabilirea acestuia si urmarirea rezultatelor sale sa se faca de catre medical specialist gastro-enterolog sau de medical de familie. - Exista o serie de situatii in care tratamentul chirurgical este indicat ferm: o Ineficienta tratamentului medicamentos o Defecte musculare mari ce antreneaza mai mult de 1/3 din stomac in cavitatea toracica, singur sau insotit de alte viscere o Complicatii severe (esofag Barett, incarcerare sau strangulare herniara, hemoragie digestive superioara, anemie). Proceduri chirurgicale Reparea defectului muscular este obiectivul interventiei chirurgicale. Pentru impiedicarea ascensiunii continutului gastric in esofag (consecinta a slabirii functiei sfincterului gastro-esofagian) se asociaza, de regula, o fundoplicatura (adica se creeaza o valva pneumatica,prin mansonarea esofagului cu portiunea fundica a stomacului), rolul sau fiind suplimentarea functia sfincterului gastro-esofagian. In functie de marimea defectului se

practica o sutura simpla a pilierilor diafragmatici sau se foloseste o plasa speciala pentru cavitatea peritoneala. Fundoplicaturile pot fi de mai multe tipuri: - Anterioare (tip Dor) - Posterioare (tip Toupet) Tipuri de abord - Abdominal (clasic sau laparoscopic) - Toracic (clasic sau toracoscopic) - Mixt – toracoabdomanal, de asemenea clasic sau laparoscopic

Ce tip de abord este mai bun? Pentru marea majoritate a situatiilor intalnite in practica este evident ca abordul laparoscopic este cel mai bun. Pentru pacient inseamna dureri postoperatorii de intensitate si durata reduse, refacere foarte rapida, spitalizare scurta (1-2 nopti postoperator), rezultat estetic mult superior. Pentru chirurg inseamna, in primul rand, vizibilitate superioara a structurilor anatomicei (se realizeaza astfel un deziderat clasic al chirurgiei – sa vezi bine ce faci, pentru ca sa faci bine ce vezi).

Rata de recidive depinde depinde in primul rand de experienta echipei chirurgicale, fiind sub 1% pentru echipe bine antrenate, indiferent daca abordul este laparoscopic sau clasic. Unele situatii particulare (hernii diafragmatice posttraumatice, gigante, recidivate, etc) necesita un abord combinat, toraco-abdominal sau doar un abord thoracic (clasic sau miniinvaziv).

Abordul laparoscopic presupune 4 sau 5 mici incizii la nivelul abdomenului, de 0.3 sau 1 cm (vezi fig. alaturata). Inciziile folosesc la introducerea telescopului conectat la o camera de luat vederi (cu posibilitate de marire a imaginii pana la de 10X si rezolutie de tip HD) si intrumentelor asa zis de lucru. Cu ajutorul acestora se realizeaza manevrele operatorii (disectie, coagulare, taiere, sutura). Instrumenetele laparosopice sunt mult mai fine decat cele utilizate in chirurgia deschisa, clasica si de aceea gesturile chirurgicale in abordul laparoscopic se realizeaza cu o acuratete superioara celor din chirurgia deschisa. Utilizarea echipamentelor de electrochirurgie si mai ales a celor foarte modern ( cum este Ligasure) scurteaza mult din durata operatiei dar mai ales cresc siguranta gestului operator.

Timpul operator Depinde de dificultatea cazului si de experienta echipei operatorii. In situatii comparabile, timpul operator este de regula semnificativ mai redus in cazul abordului laparoscopic, find in medie sub o ora.

Incepand cu anul 1995 au intrat in uzul marilor centre chirurgicale occidentale, metodele de chirurgie miniinvazive, laparoscopice si chiar torcoscopice a HH. De aceasta tehnica moderna pot beneficia marii obezi, ea oferind o lumina si un abord excelent asupra jonctiunii esogastrice. Cu toate ca nu este lipsita de riscuri ( perforatii, leziuni de trocar, pneumotorax, paramediastin ) recuperarea postoperatorie este mult mai rapida.

CONCLUZII

1. Interventiile chirurgicale efectuate in special pentru cazurile de hernie hiatala sau complicatii ale BRGE sunt operatii antireflux, de corectare anatomo-fiziologica (fundoplicaturile, gastropexiile, operatia Angelchik).

2. Datorita posibilitatilor de diagnostic si tratament medicamentos foarte eficient, numarul interventiilor chirurgicale pentru hernie hiatala au scazut mult in ultimii ani.

3. Progresele inregistrata in ultimii ani, atat di punct de vedere farmacologic, cat si al metodelor chirurgicale miniinvazive (laparoscopia si toracoplastia), precum si cresterea nivelului educational al populatiei (stil de viata, alimentatie rationala), au dus la o rata mai mare de vindecare a BRGE si la o ameliorare a calitatii vietii acestor pacienti.

BIBLIOGRAFIE

1. Cadiere J. B. - Fundoplicature selon Nissen in "Cours Europeen de chirurgie laparoscopique" (sub red. J. B. Cadiere), Syllabus. Continuing Education Center FDCI, Bruxelles, 3-eme Ed., 1995 2. Dallemagne B. - Nissen's fundoplication in "Laparoscopic Surgery" (sub red. M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret). Ed. Mason Milano-Paris-Barcelona, 19943. Dragomirescu C. - Chirurgia laparoscopica. Actualitati si perspective. Ed. Tehnica, Bucuresti, 19964. Duca S. - Chirurgia laparoscopica. Ed. Paralela 455. Târcoveanu - Elemente de chirurgie laparoscopica, Vol. 2. Ed. Polirom, 19986. Scott Conner C. E. H., Cuschieri A., Carter F. J. - Minimal Access Surgical Anatomy. Ed. Lippincott Williams et Wilkins, 20007. Zinner M., Schwartz S., Ellis H.: Maingot's Abdominal Operations. Vol. I, Tenth Edition, International Edition, 1997.