RECUPERAREAIN COXARTROZA

Codrina ANCUTA, MD, PhD, sef lucrari

DEFINIŢIE

artropatie degenerativa plurifactoriala heterogena

degradarea progresiva cartilaj articular reactia hipertrofica os subchondral reactie sinoviala intermitenta modificari clinice & radiologice caracteristice

cea mai frecventa boala reumatismalaprincipala cauza de disconfort & incapacitate functionala la varstnicIncidenta maxima: 55-75 ani Distributie sexe: F=B pana la 55 ani; F=2xB la > 55 ani (postmeno)

STRUCTURI AFECTATE

AR-TROZA

CARTILAJ

LIGAMENTE

OS

MUSCHI

CAPSULA ARTIC

SINOVIALA

CLASIFICAREPRIMITIVA / IDIOPATICA SECUNDARA

Localizata (cu variante topografice):

Periferica & axialaGenunchi (gonatroza)

Sold (coxartroza)artic mici ale mainilor

(poliartroza)

Generalizata/ difuza

afecteaza > 3 arii artic

Factor etiologic local

Factor etiologic sistemic

CLASIFICAREPRIMITIVA / IDIOPATICA SECUNDARA

Maini Coloana vertebrala :

spondiloza, discartroza, artroza AIP

Genunchi (femuro-tibial, femuro-patelar)

Sold (polar superior & inferior, concentrica)

Picior ASH, ATM, ATT, etc

Factor etiologic local Factor etiologic

sistemic

FACTORI DE RISC GENERALI LOCALI

Genetici/ereditate

varsta

sex

obezitate

Densitatea minerala osoasa

Hipermobilitatea

Alte boli: DZ, HTA

Solicitare anormala tes normale

Stress mecanic repetitiv (anom statica; supraincarcare ponderala, suprasolicitari repetate)

Traumatisme

Solicitare normala tes anormale

Alterari primitive ale articulatiilor (boli congenitale – displazii, luxatii congenitale, etc)

Alterari secundare

Boli inflamatorii, metabolice, endocrinologice, neurologice, infectioase

PATOGENIE

SINTEZA CARTILAJ

DEGRADARE

CARTILAJ

CARTILAJUL NORMAL

Dispersarea fortei

mecanice

Frecare minima

Adaptarea

suprafetelor osoase

TABLOUL CLINIC

DurereaDeformare articulara & dezaxarea

articularaDerobari Limitare amplitudinii de mobilizare &

Blocajul articular Instabilitatea articularaRedoare articularaLimitare perimetru de mersCrepitatii & cracmente

Forme clinice topografice

INVESTIGATII

RADIOLOGIC ULTRASONOGRAFIC

îngustarea spaţiului articular,

scleroză subcondrală, chiste subcondrale,

osteofite marginale +/-deformări,

subluxaţii, anchiloze

Modificari degenerative structuri artic: meniscuri, ligamente

Osteofite

Degradare cartilaj articular

Sinovita proliferativa fara semnal Doppler

OBIECTIVE TRATAMENT

PRIMARE SECUNDARE

calmarea durerii (antialgice);

reducerea inflamaţiei (antiinflamatoare);

regenerarea cartilajului (antiartrozice)

întârzierea evoluţieipreveniredeficit funcţionalmenţinerea calităţii vieţii

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

MEDICAŢIE SIMPTOMATICĂ (“SYMPTOM-MODIFYING DRUGS IN OA) CU EFECT RAPID

Antialgice – tramadol ( 200 mg/zi)

Acetaminofen (paracetamol): 2-4 g/zi;

Acetaminofen + tramadol = ZALDIAR

AINS clasice/ COX2specifice (coxibi): atentie la AINS ce distrug cartilaj (indometacin) si la cele ce protejeaza: nimesulide!!!

Glucocorticoizi intraarticular (discutabil) – produsi retard (beta/dexametazona) maxim 3 an, la interval de 1 luna

TRATAMENT FARMACOLOGIC

CU EFECT LENT (“SYMPTOMATIC SLOW-ACTING DRUGS FOR OA)

GLICOZAMINOGLICANI Săruri de glucozamina (sulfat, clorhidrat); Sulfat de condroitină;

DONA, ARTROSTOP, ARTROFLEX, YOGAFLEXAtentie la DZ!

Diacerheina (ART50) = anti-IL1

Extras nesaponificabil de avocado & soia (PIASCLEDINE)

vascosuplimentare acid hialuronic: 1inj intraarticulara/ saptamina, 3-5 sapt consecutiv, 1-2x/an fct de produs

ARTROZA COXO-FEMURALĂ

coxartroză/ osteoartrită coxo-femurală

modificări degenerative CF

artropatie cronica, dureroasă, progresivă şi major invalidantă

prevalenţă crescută la sexul masculin

principala cauză de dizabilitate şi de protezare la vârstnic

ARTROZA SOLDULUI

Frecvenţa primitivă:30-40% (F); secundară:60-70%

Durere: Tip mecanic (trohanterian,

fesier, inghinal) Limitare funcţională:

Tulburări de mers; Scăderea distanţei parcurse;Dificultate la urcatul scărilor;

Atitudine vicioasă: În flexum, rotaţie externă şi

adducţie Hipotrofie muşchi fesier şi

quadriceps Impotenţa funcţională

progresivă → deteriorarea calităţii vieţii

CRITERII DIAGNOSTIC (ACR)

durere la nivelul şoldului

si două din următoarele 3 item-uri

VSH < 20mm/h

osteofite femural sau acetabular

pensarea spaţiului intra-articular

PREZENTARE

Clasificare – 2 forme

primitivă

secundară (post traumatism, displazie, osteocondrita, coxita

Clinic

Durere

Poziţiile vicioase

Amiotrofii

Limitare amplitudine articulară

Reducere perimetrului de mers

MANAGEMENT

conservator - multidisciplinarcombaterea durerii limitarea progresivităţii leziunilormodificarea stilului de viaţă instituirea igienii articulare specifice şi de

cruţare ponderală

intervenţia chirurgicalăendoprotezarea, precedată & urmată de

terapia de readaptare funcţională & scheme comportamentale speciale

TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

Educaţia pacient & familie: cunoasterea OA & participare activa la trat

Modificarea stilului de viaţă: evitare suprasolicitării articularereducere ponderalăevitare poziţii vicioase utilizare cârja sau baston (controlateral şold

afectat!!!)folosire orteze de corecţie (sec inegalitatii de membre)

& dispozitive de asistare în micromediul casnic (toaletă, la masa de lucru, la baie, etc) şi profesional

încălţămintea cu talpa moale (absorbire şocuri)

Tratament fizical

Electroterapie antalgica Atentie – soldul – articulatie profunda!

Termoterapie – parafina ultrasonoterapie

TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

Promovarea antrenamentul fizic de prevenţie şi corecţie limitare progresivă capacitate efectuare

ADL & dificultăţi mers, urcat & coborât scăriconservarea / obţinerea a cel puţin 30

grade de flexie, extensia completă a articulaţiei, tonifierea abductorilor şi extensorilor

Exerciţiul aerobic

TRATAMENT CHIRURUGICAL

Endoprotezare

reduce simptomatologia & reda independenţa

proteze metal, plastic de mare densitate, material ceramic

durată de viaţă = 10- 15 ani pt proteza cimentata

Contraindicaţii

stare generala alterata, afecţiuni vasculare periferice, neuropatii, afecţiuni neuro-musculare

TRATAMENT CHIRURUGICAL

Artroplastia

bilanţ clinic & biologic obligatoriu!

program kinetic de tonifiere musc peri-articulara cu rol stabilizator & stretching musc retractate

design & componente proteza (analiza condiţii locale; greutate, varsta, nivelul activităţii, comorbidităţi)

Postoperator

profilaxia trombozei

exerciţii active

mobili zare precoce

reabilitarea debutează precoce şi continuă pentru mai multe luni (până la 12 luni) reproiectarea funcţională sold operat

TRATAMENT KINEZIOLOGIC ŞOLD PROTEZAT

imediat postchirurgie

scopul = prevenirea complicaţiilor pulmonare & vasculare

posturarea corectă membru operat: decubit dorsal, membrul operat extins, în uşoară abductie, nerotat, sprijinire lateral-extern cu o pătură făcută sul

exerciţii respiratorii

exerciţii de mobilizare membre superioare

pedalaje glezne

zilele următoare

menţinerea flexibilităţii

refacerea mobilităţii articulare

prevenirea atrofiilor

reeducarea membrului operat

exerciţii izometrice de mică intensitate pe toate grupele musculare

exerciţii active asistate sau direct active

promovarea ROM

exerciţii flexie-extensie, de inversie-eversie antepicior, flexie-extensie genunchi fără desprinderea piciorului de pe planul patului

2-3 zile - pacientul este coborât din patactivitate treptata, cu perioade scurte de

poziţii şezând la marginea patului, apoi ortostatism cu ajutorul cadrului metalic

ortostatism cu perioade mai lungi de timp

mersul între bare/ cadru metalic, cu încarcărea progresivă a membrului protezat (la început cu 20%!!!)

Progresivitatea – fct de tipul de proteză şi nivelul osteotomieiosteotomie intertrohanteriană încărcarea

& progreasia ex - după 6-8 săpt; abducţia anti-gravitaţionala după 8-12 săpt.

Dupa 3-4 săptămâni

obţinerea & menţinerea ROM pe toate sectoarele articulare

tonifierea grupelor stabilizatoare şold & genunchi

Etapa tardivă:

antrenament pt anduranţa - exerciţii cu rezistenţă mică, repetate;

antrenament la bicicletă cu şa înalt poziţionată

mersul cu sprijin unilateral.

Protectie sold prin: limitatarea exercitiilor intenseevitarea unghiuri mari ale

amplitudinii de mişcareevitarea activităţi recreaţionale cu

impact repetat şi consistent pe şoldevitarea mişcări solicitante de

amplitudine şi forţă

COD COMPORTAMENTAL PROTEZATI

Ce trebuie făcut?

exerciţii fizice regulate de menţinere a funcţiei mioartro kinetice

mers regulat cu încălţăminte cu talpa moale, pe teren plat

controlul greutăţii corporale

repaus cu o pernă între genunchi

menţinerea fitness-ului cardio-vascular

COD COMPORTAMENTAL PROTEZATI

Ce NU trebuie făcut? repaus pe partea operată se evită timp de 8- 12 săptămâni nu se abordează poziţia de picioare încrucişate sau picior

peste picior se folosesc scaunele cu cotiere se utilizează toaletele înalte nu se folosesc scaunele cu înălţime mică se evită rotaţiile la nivelul şoldului se evită unghiurile mari în articulaţia şoldului (flexia peste

900) stretching-urile viguroase sunt interzise exerciţiile în lanţ kinetic inchis - între bare / cadru de mers cu încărcare parţiala

RECUPERAREAIN GONARTROZA

GONARTROZA

artropatie cr degenerativă

prevalenţă crescută la sexul feminin

evoluţie cronică ce limitează capacitatea funcţională scăzând treptat toleranţa pentru ortostatism şi mers

ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

Frecvenţa: 43-57% (F:70-80%); Durere cr cu sediul antero-intern şi

posterior; Reducere perimetr de mers; Dezaxare: valg, var, flexum; Mărirea de volum artic (deformare

osoasă); Genunchi deformat, dezaxat, dureros

şi instabil (stadiile avansate); Indicele de evaluare – indexul

funcţional al lui Lequesne; Impotenţă funcţională progresivă →

scade calitatea vieţii.

BILANŢ CLINIC & FUNCŢIONAL

intensitatea durerii deviaţiile în plan frontal (genul flexum,

recurvatum) & sagital (genul valgum, varum)

tumefacţia puncte & zone dureroase stabilitatea articulară hipotrofia sau retractura muşchilor

stabilizatori

TRATAMENT

Obiective limitarea sau îndepărtarea intervenţiei

unor factori de risc limitarea durerii interceptarea verigi patogenice prin care

să se încetinească ritmul degradării componentelor articulare

TRATAMENT CONSERVATOR

măsuri non-farmacologice educaţia pacientul fizio-kinetoterapie cu rol antialgic, trofic, de

asuplizare articulară şi de menţinere funcţională

farmacologice analgezice non- opioide (paracetamol, AINS) suplimente nutritive (condroitina, glucozamina) medicaţie cu administrare intra-articulară de tip

corticoid (produşi retard) vâscosuplimentare cu derivaţi de acid

hialuronic decontracturante

TRATAMENT FIZICAL-KINETIC

roluri antialgic & antiinflamator asuplizant & trofic de menţinere funcţională

utilizeaza electrostimulare antalgică (diadinamic, TENS,

medie frecvenţă, galvanizare, ionizare, ultrasunet) termoterapia (căldura superficială/ profundă;

diatermie) masajul hidro-kinetoterapia

OBIECTIVE RECUPERARE FUNCŢIONALA

posturare & ortezare pt reducerea deviaţii frontale/ sagitale genunchi

refacera stabilităţii - tonifiere grupelor adiacente, la distanţă

ameliorarea mobilităţii artic femuro-patelară ameliorarea mobilităţii restabilirea unghiurilor utile de mers în

articulaţia femuro- tibială

Kinetoterapia în puseul inflamator

posturarea genunchiului la unghiuri diferite de flexie;

efectuarea de contracţii izometrice din poziţii nedureroase pentru cvadriceps şi hamstrings;

tracţiuni cu genunchiul în flexie de 250; mobilizări active- asistate până la limita

durerii a articulaţiei femuro-patelare; mobilizări active, la început fără

gravitaţie, a articulaţiei femuro-tibiale.

KT în afara puseului inflamator

posturarea genunchiului pt combatere poziţii vicioase (flexum) refacera cursei rotuliene ameliorarea ROM creşterea unghiului de flexie lăsând să persiste deficitul de

extensie sau ameliorarea extensiei, oportunitate care începe cu eliberarea aderenţelor capsulo-ligamentare prin masaj classic, masaj Cyryax, mobilizarea rotulei, mobilizări femuro- tibiale pasive pe ambele direcţii de mişcare;

îmbunătăţirea flexiei se fac mobilizări pasive în flexie apăsând manual rotula pentru a evita întinderile dureroase ale tendonului rotulian; mişcările se asociază cu mobilizări de flexie- extensie în articulaţia tibiotarsiană;

tehnicile ţine- relaxează (contracţia ischiogambierilor) şi contracţie- relaxare pentru cvadriceps

KT în afara puseului inflamator

creşterea forţei şi rezistenţei muşchilor cvadriceps, ischio gambieri, triceps, tensor fascia lata prin izometrie şi izotonie stabilitatea articulară;

antrenamentul static şi dinamic, initial în descărcare primul abordat este cvadricepsul, extensor şi stabilizator al

genunchiului exerciţiile tip Troisier (contracţie 6 sec, pauză 6-10 sec) ischiogambierii sunt tonifiaţi static exercitii de tip co- contracţie cvadriceps- ischiogambieri reeducarea propriocepţiei- static şi dinamic exerciţiul aerobic - antrenament la bicicle ta ergometrică cu

condiţia ca genunchiul să fie în extensie în momentul în care pedala este în poziţie joasă;

mobilizarea articulaţiilor învecinate şi tonifierea grupelor musculare ale membrului inferior

TRATAMENT CHIRURGICAL

Chirurgia paleativă tip emondaj lavaj articular

chirurgie radicală proteze uni- sau bi-compartimentale

pre &postoperator – program de reeducare funcţională