Hemiplegiile si accidentele vasculare cerebrale

Oamenii sunt obişnuiţi să privească boala drept o alterare a stării de sănătate, care cu

anumite mijloace terapeutice şi în anumite cazuri poate fi înlăturate. Un progres extrem de

fructuos îl constituie luarea în considerare a conceptului de profilaxie, potrivit căruia există o

serie de măsuri, procedee, chiar medicamente, care folosite ştiintific, pot preveni starea de boală.

Medicina modernă a formulat chiar aforismul: „e mai uşor şi eficace să previi o boală decât să o

tratezi".

Pentru a preveni AVC-ul hemoragic, orice persoană trebuie să-şi controleze periodic

tensiunea arterială, ştiut fiind faptul că o presiune prea mare în vasele sangvine poate provoca

ruperea unuia dintre ele şi deci apariţia hemiplegiei.Un rol important în integrarea afectivităţii

pare să aparţină lobului frontal, în special porţiunii sale anterioare. Leziunea bilaterală a lobilor

frontali prin mecanism vascular, tumoral sau traumatic, determină modificări ale afectivităţii

nejustificate de cauze exterioare specifice. Cel mai adesea se constată modificarea dispoziţiei, în

sensul unei euforii total nejustificate. Alteori se înregistrează labilitate sau indiferenţă psihico-

afectiva.

Accidentul vasular cerebral (in engleză cerebrovascular accident)se produce în momentul în

care o anumită parte a creierului nu mai primeşte cantitatea de sânge necesară (implicit cantitatea de

oxigen).Există două moduri prin care se produce:

-prin blocarea unei artere de către un cheag de sâange(accident vascular cerebral ischemic);

-prin ruptura vasului de sâange (accident vascular cerebral hemoragic).

O parte din celulele nervoase din creier incetează să mai funcţioneze datorită lipsei de oxigen

şi nutrienţi.Dacă intervenţia medicală nu este promptă,efectele pot fi fatale.

Hemiplegia este frecvent cauzată de accidente vasculare cerebrale pe fondul

hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Câteodată declanşarea este bruscă, alteori este

progresivă; disfuncţia motorie sau senzorială este prezentă la membrele de pe o singură parte şi

este adesea însoţită de deviaţii ale ochilor şi gurii, hipersalivatie şi disfazie.

Cauzele ce pot determina declanşarea unei hemiplegii pot fi, după cum am menţionat şi mai sus

accidental vascular cerebral apoi se pot declanşa şi datorită unei compresiuni cerebrale şi nu în

ultimul rând, traumatismelor cranio-cerebrale.

Hemiplegiile datorate compresiunii cerebrale se datorează acelor formaţiuni tumorale cu

o evoluţie în general lentă. Evoluţia pacientului deseori este în concordanţă cu tipul de tumoare

(malignă sau benignă).

Hemiplegii datorate traumatismelor cranio-cerebrale, şi aici sunt incluse tipuri de

traumatisme, cum ar fi: acidntele rutiere, căderi, agresiuni, accidente de sport, accidente

domestice, plăgi produse de urme de foc.

Principalele aspecte clinice într-o hemiplegie sunt următoarele:

Hemiplegia cu comă: bolnavul este inconştient, membrele ridicate pasiv şi lăsate să

cadă, cad inert şi mai brusc pe partea hemiplegică. Hemifata paralizată este atonă, apărând semne

de paralizie: comisura bucală de partea paralizată coborâtă, şanţul naso-labial şters; reflexul

cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviaţie conjugată a capului şi ochilor.

Semnul Babinski este prezent. Apar modificări de tonus muscular şi reflexe osteo-tendinoare.

Hemiplegia flască se caracterizează prin: semne de paralizie facială, iar la nivelul

membrelui inferior şi superior de partea afectată, forţa musculară este abolită, reflexe osteo-

tendinoase abolite, semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodică: apare după perioada de hemiplegie flască. Se caracterizează

prin forţa musculară, de obicei, diminuată mult, contractură şi reflexe exagerate, semnul

Babinski prezent.

Simptomatologie

Hemoragia cerebrală este mai frecventă între 40-60 de ani. Debutul poate fi brutal, mai

ales diurn, cu ocazia unui efort bolnavul intrând direct în comă. Uneori hemoragia cerebrală

debutează cu cefalee violentă, ameţeli, greţuri şi vărsături urmate imediat de instalarea comei.

AVC-ul se instalează brusc în plină sănătate aparentă. Este numit şi ictus apoplectic(brusc,subit)

apoplexie-lovitură, suprimarea bruscă a funcţiilor unui organ. AVC-ul se caracterireaza prin

pierderea motilităţi unei părţi din corp asociată sau nu cu tulburări de echilibru,

senzitive,senzoriale şi de limbaj.În hemoragia cerebrală se pot distinge 2 perioade:

Perioada 1 - caracterizată prin debut brutal mai ales diurn având ca factori favorizanţi

oboseala, excesele alimentare, eforturile fizice, expunerile la soare, schimbările de presiune

atmosferică, schimbările bruşte de temperatură, bolnavul putând intra direct în comă; este mai

frecventă intre 50-60 de ani. Hemoragia cerebrală poate avea un debut cu cefalee violentă,

ameţeli, vertij puternic, greţuri sau vărsături urmate de instalarea comei.

Uneori anumite simptome prevestesc accidentul hemoragic: vertij intens, pareze tranzitorii,

epistaxisuri repetate.

Perioada 2-consta în agravarea bruscă a stării generale a pacientului cu apariţia

hemiplegiei, tahicardiei sau bradicardiei (semn de HTIC) obnubilări ,insuficienta

cardiorespriatorie acută. Evoluta este variabilă,unii pacienţi mor în ziua ictusului,alţii în a treia

sau a patra zi şi alţii se pot vindeca cu sechele. Riscul unei hemoragii în lunile sau anii care

urmează este mare.

În hemoragia cerebrală se descriu trei faze evolutive:

faza comatoasă

faza de hemiplegie flască

faza de hemiplegie spastică

Faza comatoasă:

a)Forme clinice

Aspectul general al bolnavului în comă se caracterizează prin următoarele semne: facies

congiestionat. În timpul expiraţiei obrazul pe partea paralizată se umflă luând aspectul „semnul

pânzei de corabie”. Aerul este eliminat în timpul expiraţiei prin comisura bucală de partea opusă

„pacientul fumează pipa”.

Comă este caracterizată prin pierderea totală a conştiinţei, sensibilităţii şi motilităţii voluntare.

În forme grave apar tulburări de ritm cardiac, respirator, febră mare (poate atinge 39-40 grade C),

creşterea TA.

Simptomele care pot însoţii coma sunt:

- hemiplegia - membrul inferior este rotat în exterior iar piciorul pe partea paralizată este în

extensie, braţul paralizat este în abducţie.

- capul şi globii oculari sunt deviaţi spre partea hemiplegică dacă focarul cerebral este iritativ,

sau spre partea opusă dacă focarul cerebral este distructiv.

- respiratia este zgomotoasă, datorită hipotomiei valului palatin şi mucozităţilor din faringe şi

laringe uneori se constată respiraţie de tip Cheyne-Stokes.

b)Examenul neurologic -evidenţiază comă.

Pe lângă pierderea conştiinţei apar şi următoarele semne:

- sensibilitatea este alterată în comele profunde şi bolnavul nu reacţionează nici la excitanţi

dureroşi;

- motilitatea şi tonusul muscular sunt dispărute;

- reflexele în general sunt abolite;

- abolirea fluxului de deglutiţie;

- in comele superficiale se pun uneori în evidenţă reflexele cutanate abdominale de partea

sănătoasă, fiind abolite cele de pe partea hemiplegică;

- semnul Babinski este prezent pe partea hemiplegică (la excitarea margini externe a tălpii cu un

ac, apare ca răspuns ridicarea degetelor şi răsfirarea lor).

c) Alte semne clinice

- frecvent s-a constatat incotinenţă de urină şi constipaţie, mai rar incotinenţă de fecale;

- temperatura uneori creşte progresiv ajungând până la 39 - 40 grade C;

- TA poate fi mărită.

d) Forme clinice

-hemoragia cerebrală de la nivelul nucleilor cenuşii centrali;

-hemoragia intraventriculară completează tabloul clinic prin prezenţa contracturii musculare

generalizate cu caracter continuu sau periodic. La aceeaşi bolnavi se constată o febră de tip

central cu ascensiune rapidă şi tetraplegică cu semnul Babinski bilateral;

-hemoragie în LCR se manifestă prin semne meningeale (redoarea cefei, Babinski),febră, cefalee

şi alte semne care tratează un simdrom de HTIC.

-hemoragia în trunchiul cerebral se caracterizează prin paralizie facială, pupile miotice, strabism

divergent, mişcări nesistematizate ale globilor oculari, hemiplegia iniţială trece în tetraplegie;

-hemoragia cerebeloasă se întâlneşte relativ rar iar comă este superficială. Bolnavul acuză

ameţeli cu senzaţie giratorie, tulburări de coordonare şi de echilibru precum şi vărsături.

Faza de hemiplegie flască

Simptomatologia clinică descrisă mai sus este caracterizată pentru comele profunde din

hemiplegia cerebrală. Frecvent (70-80%) în câteva ore sau după una-două zile simptomatologia

se agravează şi bolnavul decedează. Mai rar, tabloul clinic se ameliorază treptat, bolnavul iese

din comă şi rămâne cu o hemiplegie flască şi cu urme piramidale patologice.

Faza de hemiplegie spastică

După una - două luni de debut hemiplegia flască se transforma în hemiplegie spastică cu

contractură de tip piramidal şi efece patologice.

Din punct de vedere al modului de debut şi al evoluţiei ictusului hemoragic se descriu:

-hemoragie cerebrală supra-acută;

-hemoragie cerebrală acută;

-hemoragie cerebrală sub-acută.

Hemoragia cerebrală supra-acută

Ictusul se declanşează dramatic, survine de obicei în timpul zilei, în plină activitate, în urma

unor stări tensionate negative sau după alţi factori favorizanţi adesea se declanşează fără nici o

cauză aparentă. Brusc bolnavul are o cefalee intensă, duce mâna la cap, spune cuvinte

neinteligibile, după care cade şi intră în comă. Comă este întotdeauna profundă, bolnavul fiind

areactiv la stimuli verbali.

Examinat bolnavul prezintă un facies voluptos care alături de obezitate formează „faciesul

apoplectic”. La nivelul aparatului respirator bolnavul prezintă: bronhoplegie, acumulare de

mucozităţi în căile respiratorii, o respiraţie periodică de tip Cheyne-Stokes.

Există o hipertermie iniţială centrală ce ulterior poate creşte în raport cu gravitatea cazului şi

eventualele complicaţii ce pot apărea ducând la transpiraţii profunde, de obicei în timpul

ictusului; TA tinde să scadă apoi menţinându-se ridicată ca apoi să oscileze între tahicardie şi

bradicardie.

Examenul neurologic evidenţiază: asimitrie facială, semnul „pânzei de corabie”, semnul „pipei”

şi deficit motor de tipul hemiplegie flască, însă există şi cazuri când se constată spasticitatea de

la început în jumătatea paralizată.

În comă bolnavul mai poate prezenta: retenţie sau incotinenţă de urină, albuminurie, glicozurie.

Mai pot apărea procese şi tulburări trofice de decubit în partea paralizată (edeme, escare).

Examenul oftalmologic poate evidenţia modificările vasculare date de HTA, ateroscleroză, LCR

- sangvinolent în majoritatea cazurilor.

Semne clinice de agravare: scade TA progresiv, bradicarie datorită creşterii temperaturii ,

inversarea ritmului respirator, hipotimie musculară geralizată cu abolirea totală a reflexelor

cutanate şi osteotendinoase.

Hemoragia cerebrală acută

Debutul acut este forma cea mai frecventă şi se carcterizează prin:

-cefalee violentă urmată de instalarea comei,

-coma superficială (una-două zile),

-sindrom meningian: vărsături, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kernig (flexia

coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse la încercarea de ridicare a trunchiului în poziţie

şezândă), semnul Brudzinski (flectarea puternică la un membru inferior al gambei pe coapsă şi a

coapsei pe bazin ceea ce determină în mod reflex o mişcare similară a membrului opus).

Coma se poate agrava progresiv ducând la accentuarea simptomatologiei vegetative şi evoluând

spre exitus într-o perioadă de câteva zile. Evoluţia poate să tindă şi spre recăpătarea cunoştinţei

dar cu sechele motorii (deficit hemiplegic).

Hemoragia cerebrală sub-acută

Se instalează o stare de obnubilare asociată cu nelinişte, precedată de semne premonitorii. Într-o

treime din cazuri starea comatoasă lipseşte.

Examenul neurologic evidenţiază un deficit senzitivo-motor pe un hemicorp.

Evoluţia este în general favorabilă cu supravieţuirea bolnavului, dar cu mari sechele

neurologice.

Uneori tulburările se intensifică la exitus, alteori evoluţia trece printr-o serie de ameliorări şi

intensificări ale simptomatologiei.

Hemoragia cerebrală după localizarea sângerării şi manifestărilor clinice pe care le poate

prezenta se împarte în:

hemoragie capsule-striată,

hemoragie la nivel talamic,

hemoragie la nivel hipotalamic,

hemoragie la nivelul unui lob,

hemoragie intraventriculară,

hemoragie cerebeloasă,

hemoragie de trunchi cerebral.

Odată hemiplegia instalată, pacientul va intra în sfera de activitate a echipei de

recuperare, care este formată din medici de diverse specialităţi, kinetoterapeuţi, ergoterapeuţi,

logopezi, ortopezi, asistente medicale şi infirmiere. Este foarte important ca evaluarea şi

tratamentul să înceapă cât mai precoce posibil.