Accidentul Vascular Hemoragic

Accidentul vascular Accidentul vascular hemoragichemoragic

AVCAVC

Acidentul vascular Acidentul vascular hemoragichemoragic

reprezintă un extravazat sanguin, difuz reprezintă un extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce interesează spaţiile sau localizat, ce interesează spaţiile lichidiene cerebrale şi/sau parenchimul lichidiene cerebrale şi/sau parenchimul cerebral, apărut în mod brusc în plină cerebral, apărut în mod brusc în plină stare de sănătate aparentă. stare de sănătate aparentă.

Cele mai frecvente cauze de AVC Cele mai frecvente cauze de AVC hemoragic sunt:hemoragic sunt:– hipertensiunea arteriala hipertensiunea arteriala – anevrismul cerebral anevrismul cerebral – malformaţia arteriovenoasă cerebrală malformaţia arteriovenoasă cerebrală

Anevrismele Anevrismele intracranieneintracraniene

DefiniţieDefiniţie– Anevrismul reprezintă o dilataţie patologică a unui vas, cel mai Anevrismul reprezintă o dilataţie patologică a unui vas, cel mai

frecvent arterial, fiind un punct de minimă rezistenţă vasculară frecvent arterial, fiind un punct de minimă rezistenţă vasculară a vasului respectiva vasului respectiv. .

– Cea mai frecventă cauză de hemoragie subarahnoidiană (SAH) Cea mai frecventă cauză de hemoragie subarahnoidiană (SAH) netraumatică 80% -din cazuri netraumatică 80% -din cazuri

Epidemiologie. Epidemiologie. – Hemoragia subarahnoidiană de cauza anevrismală are o Hemoragia subarahnoidiană de cauza anevrismală are o

incidenţă de 10 la 100.000 locuitori per an. incidenţă de 10 la 100.000 locuitori per an. – 1% din populaţie prezintă un anevrism cerebral, dar numai 1% din populaţie prezintă un anevrism cerebral, dar numai

jumătate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieţii;jumătate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieţii;– Fumatul şi alcoolul reprezintă factori de risc pentru formarea şi Fumatul şi alcoolul reprezintă factori de risc pentru formarea şi

ruperea anevrismelorruperea anevrismelor– Incidenţa maximă a rupturii anevrismelor este între 40 şi 60 de Incidenţa maximă a rupturii anevrismelor este între 40 şi 60 de

ani.ani.– Raportul între afectarea sexului feminin şi a celui masculin Raportul între afectarea sexului feminin şi a celui masculin

este de 1,6:1.este de 1,6:1.– Anevrismele cerebrale multiple se întâlnesc în 20% din cazuri.Anevrismele cerebrale multiple se întâlnesc în 20% din cazuri.


Clasificarea anevrismelorClasificarea anevrismelor DimensiuneDimensiune

– sub 3 mmsub 3 mm– 4-6 mm (mic)4-6 mm (mic)– 7-10 mm (mediu)7-10 mm (mediu)– 11-24 mm (mare)11-24 mm (mare)– peste 25 mm (gigant)peste 25 mm (gigant)

LocalizareLocalizare – în circulaţia anterioarăîn circulaţia anterioară

artera carotidă internăartera carotidă internă artera cerebrală anterioarăartera cerebrală anterioară artera cerebrală mijlocieartera cerebrală mijlocie

– în circulaţia posterioarăîn circulaţia posterioară artera vertebralăartera vertebrală artera bazilarăartera bazilară artera cerebrală posterioarăartera cerebrală posterioară

Morfopatologică Morfopatologică – sacularsacular– disecantdisecant– fusiformfusiform– microanevrismmicroanevrism


– Etiopatogenia anevrismelor intracranieneEtiopatogenia anevrismelor intracraniene. . Cauzele apariţiei anevrismelor intracraniene sunt Cauzele apariţiei anevrismelor intracraniene sunt

multiple:multiple:– tulburările hemodinamice, tulburările hemodinamice, – defect structural parietal,defect structural parietal,

genetic ( fapt dovedit de o anumită agregare familială), genetic ( fapt dovedit de o anumită agregare familială), infecţios (aşa numitele anevrisme micotice), infecţios (aşa numitele anevrisme micotice), traumatic traumatic tumoral. tumoral.

Anevrismele se dezvoltă ca rezultat al proceselor Anevrismele se dezvoltă ca rezultat al proceselor degenerative ale peretelui arterial, conjugate cu efectele degenerative ale peretelui arterial, conjugate cu efectele turbulenţei hemodinamice prezente îndeosebi bifurcaţiilor turbulenţei hemodinamice prezente îndeosebi bifurcaţiilor arteriale intracraniene. arteriale intracraniene.

Alterarea structurii tunicii medii, predominantă la nivelul Alterarea structurii tunicii medii, predominantă la nivelul bifurcaţiilor arterelor cerebrale bifurcaţiilor arterelor cerebrale

Experienţa clinică arată că dimensiunea critică a Experienţa clinică arată că dimensiunea critică a anevrismului este între 5 şi 10 mm.anevrismului este între 5 şi 10 mm.


Ruptura anevrismuluiRuptura anevrismului Consecinţele imediateConsecinţele imediate::

– Hemoragia subarahnoidiană, dar poate fi şi subdurală, intracerebrală şi secundar Hemoragia subarahnoidiană, dar poate fi şi subdurală, intracerebrală şi secundar intraventriculară.intraventriculară.

– Angajarea cerebrală poate apare fie ca o conseciţă directă a volumului hemoragiei, fie Angajarea cerebrală poate apare fie ca o conseciţă directă a volumului hemoragiei, fie datorită edemului cerebral instalat rapid datorită edemului cerebral instalat rapid

– In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacienţi decedează înaintea ajungerii la spital. In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacienţi decedează înaintea ajungerii la spital. – Hidrocefalia acută Hidrocefalia acută

Consecinţele tardiveConsecinţele tardive– ResângerareaResângerarea. 4,1% din anevrisme resângerează în prima zi, procentul reducându-se la . 4,1% din anevrisme resângerează în prima zi, procentul reducându-se la

1,5/zi pentru următoarele 2 săptămâni 1,5/zi pentru următoarele 2 săptămâni 25% în primele două săptămâni25% în primele două săptămâni Aproximativ 50% dintre anevrismele rupte resângerează în primele 6 luni, iar Aproximativ 50% dintre anevrismele rupte resângerează în primele 6 luni, iar 70% dintre cei care 70% dintre cei care

resângerează decedează ca urmare a acestui faptresângerează decedează ca urmare a acestui fapt. . Mortalitatea la 6 luni ajunge la aproximativ 50 %. Infarct cerebral –Mortalitatea la 6 luni ajunge la aproximativ 50 %. Infarct cerebral –

– VasospasmulVasospasmul reprezintă o reacţie particulară a vaselor cerebrale care apare la un interval reprezintă o reacţie particulară a vaselor cerebrale care apare la un interval de timp de 4-5 zile de la hemoragie, având drept rezultantă scăderea regională a presiunii de timp de 4-5 zile de la hemoragie, având drept rezultantă scăderea regională a presiunii de perfuzie cerebrală mergând până la infarct cerebral.de perfuzie cerebrală mergând până la infarct cerebral.

Perioada critică de instalare şi evoluţie a vasospasmului cerebral este într zilele 4-12, Perioada critică de instalare şi evoluţie a vasospasmului cerebral este într zilele 4-12, – Hidrocefalia cronicăHidrocefalia cronică o conseciţă a malrezobţiei lichidiene; o conseciţă a malrezobţiei lichidiene;

apare de obicei la peste 3 săptămâni de la sângerare,apare de obicei la peste 3 săptămâni de la sângerare, !!! Dacă în primele trei zile tratamentul trebuie să se adreseze numai !!! Dacă în primele trei zile tratamentul trebuie să se adreseze numai

anevrismului şi eventual hematomului adiacent, peste acest interval anevrismului şi eventual hematomului adiacent, peste acest interval tratamentul va trebui să se adreseze şi vasospasmului, complicaţiilor tratamentul va trebui să se adreseze şi vasospasmului, complicaţiilor ischemice ale acestuia, complicaţiilor bronhopulmonare şi nu de puţine ischemice ale acestuia, complicaţiilor bronhopulmonare şi nu de puţine ori trebuie tratată şi hidrocefalia.ori trebuie tratată şi hidrocefalia.

Anevrismele Anevrismele intracranieneintracraniene Simptomatologie Simptomatologie

– Semnele clinice premonitoriiSemnele clinice premonitorii in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este precedat in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este precedat

de o cefalee deosebit de intensă, care a precedat cu ore de o cefalee deosebit de intensă, care a precedat cu ore sau cu câteva zile debutul efectiv al boliisau cu câteva zile debutul efectiv al bolii

– Debutul clinic Debutul clinic este de cele mai multe ori brutal, este de cele mai multe ori brutal, Cefaleea- atroce (cea mai puternică durere de cap din Cefaleea- atroce (cea mai puternică durere de cap din

viaţă), viaţă), vărsături vărsături alterarea stării de conştienţă - peste 50% din cazurialterarea stării de conştienţă - peste 50% din cazuri Semnele clinice de iritaţiSemnele clinice de iritaţiee meningeale meningeale- - două trimi din două trimi din

cazuricazuri deficitul neurologic deficitul neurologic

Gradarea clinică a SAHGradarea clinică a SAH. . Scala Hunt & HessScala Hunt & Hess– gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minimă, uşoară gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minimă, uşoară

redoare de ceafăredoare de ceafă– gr.2 cefalee moderată sau severă fără deficite gr.2 cefalee moderată sau severă fără deficite

neurologice altele decât ale nervilor cranienineurologice altele decât ale nervilor cranieni– gr.3 somnolenţă, confuzie sau deficit focal uşorgr.3 somnolenţă, confuzie sau deficit focal uşor– gr.4 stupor, hemipareză moderată sau severă, schiţe de gr.4 stupor, hemipareză moderată sau severă, schiţe de

decerebrare şi tulburări vegetativedecerebrare şi tulburări vegetative– gr.5 comă profundă, rigiditate de decerebrare, gr.5 comă profundă, rigiditate de decerebrare,

muribundmuribund


Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic– Tomografia computerizată Tomografia computerizată fără administrare de substanţă de fără administrare de substanţă de

contrast cât mai repede contrast cât mai repede hemoragie subarahnoidiană -92% cazuri,hemoragie subarahnoidiană -92% cazuri, hemoragie intraventriculară -20% cazuri,hemoragie intraventriculară -20% cazuri, hematom intracerebral - 19% cazuri,hematom intracerebral - 19% cazuri, hemoragie subdurală,hemoragie subdurală, zone hipodense,zone hipodense, efect de masă,efect de masă, hidrocefalie -16% cazuri,hidrocefalie -16% cazuri, anevrism anevrism După cinci zile de la debut 58% din pacienţi au o tomografie normală.După cinci zile de la debut 58% din pacienţi au o tomografie normală.

Angio CT- Aparatele moderne de Tomografie computerizată Angio CT- Aparatele moderne de Tomografie computerizată permit, prin programe de reconstrucţie tridimensională, permit, prin programe de reconstrucţie tridimensională, evidenţierea circulaţiei cerebrale arteriale cu punerea în evidenţierea circulaţiei cerebrale arteriale cu punerea în evidenţă a anevrismelor intracranieneevidenţă a anevrismelor intracraniene

– Avantajele metodei constau în rapiditatea şi neinvazivitatea metodeiAvantajele metodei constau în rapiditatea şi neinvazivitatea metodei– În cazurile grave, care nu permit temporizare, angio-CT poate În cazurile grave, care nu permit temporizare, angio-CT poate

rămâne singura explorare imagistică în vederea intervenţiei rămâne singura explorare imagistică în vederea intervenţiei chirurgicalechirurgicale


– RMN- Angiografia-RMN- Angiografia-Tehnică modernă, Tehnică modernă, neinvazivă, care neinvazivă, care evidenţiază vasele evidenţiază vasele cerebrale şi implicit cerebrale şi implicit modificările apărute pe modificările apărute pe acesteaacestea

– Are o fidelitate de până Are o fidelitate de până la 95% astfel încât , la 95% astfel încât , pentru cazuirle care nu pentru cazuirle care nu pot fi angiografiate, pot fi angiografiate, investigaţia poate fi investigaţia poate fi suficientă în vederea suficientă în vederea intervenţiei chirurgicale intervenţiei chirurgicale


Angiografia cerebrală Angiografia cerebrală este metoda cea mai este metoda cea mai concludentă:concludentă:– aprecierea localizării exacte aprecierea localizării exacte

a anevrismului,a anevrismului,– a coletului anevrismaa coletului anevrisma– orientarea sacului orientarea sacului

anevrismalanevrismal– Diagnosticarea anevrismelor Diagnosticarea anevrismelor

unice sau multipleunice sau multiple– Trebuie efectuată pe Trebuie efectuată pe

arterele carotide şi arterele carotide şi vertebrale. vertebrale.

– Constituie primul pas în Constituie primul pas în tratamentul endovascular al tratamentul endovascular al anevrismelor intracranieneanevrismelor intracraniene


Atitudinea terapeuticăAtitudinea terapeutică– Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Obliterarea anevrismului este recomandat a Obliterarea anevrismului este recomandat a se efectua cât mai repede posibil, obişnuit în se efectua cât mai repede posibil, obişnuit în primele 48 de ore de la debut. Tratamentul primele 48 de ore de la debut. Tratamentul chirurgical precoce, drenajul ventricular şi chirurgical precoce, drenajul ventricular şi tratamentul agresiv de terapie intensivă au tratamentul agresiv de terapie intensivă au înbunătăţit rezultatele obţinute. înbunătăţit rezultatele obţinute.

Tratamentul chirurgical şi medical, permite Tratamentul chirurgical şi medical, permite la cinci ani obţinerea unei recuperări la cinci ani obţinerea unei recuperări complete în 58% din cazuri şi reducerea complete în 58% din cazuri şi reducerea mortalităţii la 26%. mortalităţii la 26%.


Alte variante de tratament Alte variante de tratament cuprind: cuprind: – tehnicile endovasculare tehnicile endovasculare - tot mai des utilizate:- tot mai des utilizate:

Presupun introducerea unei spirale (coil) în interiorul anevrismului cu scopul ocluderi interne şi Presupun introducerea unei spirale (coil) în interiorul anevrismului cu scopul ocluderi interne şi favorizării trombozării în timp a anevrismuluifavorizării trombozării în timp a anevrismului

Pericol de repermeabilizare a anevrismului şi apariţie a resângerăriiPericol de repermeabilizare a anevrismului şi apariţie a resângerării Anevrimul poate fi perforat în timpul manoperelor caz în care trebuie convertită intervenţiaAnevrimul poate fi perforat în timpul manoperelor caz în care trebuie convertită intervenţia Emboizarea la distanţă prin derapajul materialuluiEmboizarea la distanţă prin derapajul materialului

– Wrappingul- reprezintă acoperirea sacului anevrismal cu material allo sau autogen pentru Wrappingul- reprezintă acoperirea sacului anevrismal cu material allo sau autogen pentru întîrirea peretelui şi reducerea riscului de sângerareîntîrirea peretelui şi reducerea riscului de sângerare

– trappingul trappingul – cliparea progresivă a vasului afectat proximal şi distal de anevrism;– cliparea progresivă a vasului afectat proximal şi distal de anevrism;– ocluzia vasului afectatocluzia vasului afectat

Prognosticul Prognosticul – gradul Hunt-Hess gradul Hunt-Hess

bun-gradele 1-2 bun-gradele 1-2 mediu-gradul 3 mediu-gradul 3 grav- gradele 4-5 grav- gradele 4-5

– vasospasmulvasospasmul– cantitatea de revărsat sanguin intracranian evidenţiată CTcantitatea de revărsat sanguin intracranian evidenţiată CT– hipertensiunea arterialăhipertensiunea arterială– existenţa unui hematomexistenţa unui hematom– condiţia medicală generalăcondiţia medicală generală– vârstavârsta– intervalul de la debut la internarea în spitalintervalul de la debut la internarea în spital

MALFORMAŢIILE MALFORMAŢIILE VASCULARE CEREBRALEVASCULARE CEREBRALE

Reprezintă un grup de anomalii Reprezintă un grup de anomalii vasculare cerebrale de dezvoltare vasculare cerebrale de dezvoltare embriologicăembriologică

clasificarea malformaţiilor vasculare clasificarea malformaţiilor vasculare pe criterii anatomo-patologice:pe criterii anatomo-patologice:

Malformaţii arteriovenoase propriu-zise(MAV). Malformaţii arteriovenoase propriu-zise(MAV). Cavernoame, sunt reprezentate de ghemuri Cavernoame, sunt reprezentate de ghemuri

vasculare care nu au aferenţe şi eferenţe vasculare care nu au aferenţe şi eferenţe vasculare vizibile angiografic, vasculare vizibile angiografic,

Malformaţii venoase Malformaţii venoase Malformaţii capilare(teleangiectazii)Malformaţii capilare(teleangiectazii)

Malformaţii arterio- Malformaţii arterio- venoasevenoase

DefiniţieDefiniţie – ghemuri vasculare cu unul sau mai ghemuri vasculare cu unul sau mai

multe artere nutritive, şi unul sau multe artere nutritive, şi unul sau mai multe vase de drenaj venos între mai multe vase de drenaj venos între care se realizează numeroase şunturi care se realizează numeroase şunturi arterio-venoase.arterio-venoase.

EpidemiologieEpidemiologie. . Prevalenţa 0,14%, Prevalenţa 0,14%, cu predominanţă uşaoară a sexului cu predominanţă uşaoară a sexului masculin. Rata hemoragiei este masculin. Rata hemoragiei este estimată la 2-3% pe an. Rata estimată la 2-3% pe an. Rata anuală a mortalităţii este de 1%, iar anuală a mortalităţii este de 1%, iar vârsta medie pentru decesele vârsta medie pentru decesele survenite ca urmare a hemoragiei survenite ca urmare a hemoragiei este cu 15 ani mai mică decât la este cu 15 ani mai mică decât la populaţia generalăpopulaţia generală

Clasificarea Clasificarea Spetzler-Martin care Spetzler-Martin care ţine cont de:ţine cont de:

– Dimensiunea AVMDimensiunea AVM– Caracteristicile drenajului venosCaracteristicile drenajului venos– Elocvenţa neurologică a creierului Elocvenţa neurologică a creierului

adiacent malformaţiei.adiacent malformaţiei. Prin sumarea punctelor- 5 grade (I-Prin sumarea punctelor- 5 grade (I-

V), integrarea unei malformaţii în V), integrarea unei malformaţii în aceste grade având importanţă în aceste grade având importanţă în stabilirea conduiteistabilirea conduitei

CRITERIUCRITERIU PUNCTEPUNCTE

DimensiuniDimensiuni

Mică(<3 cm)Mică(<3 cm)

Medie(3-6 cm)Medie(3-6 cm)

Mare(>6 cm)3Mare(>6 cm)3

11

22

33

Elocvenţa creierulElocvenţa creieruluui i adiacentadiacent

Elocvent1Elocvent1 11

Non-elocventNon-elocvent 00

SuperficialSuperficial 00

ProfundProfund 11


Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic– Manifestarea clinică cea mai frecventă a MAV Manifestarea clinică cea mai frecventă a MAV

este hemoragia, prezentă în 41-79% din cazuri, este hemoragia, prezentă în 41-79% din cazuri, având localizare intraparenchimatoasă (60% având localizare intraparenchimatoasă (60% din cazuri), mortalitatea cauzată de această din cazuri), mortalitatea cauzată de această hemoragie fiind în jur de 3%.hemoragie fiind în jur de 3%.

– Altă formă de manifestare-crize epileptice (11-Altă formă de manifestare-crize epileptice (11-33% din cazuri)33% din cazuri)

– Cefaleea, ca simptom unic de manifestare este Cefaleea, ca simptom unic de manifestare este prezentă în 10% din cazuriprezentă în 10% din cazuri

– deficitul neurologic progresiv - 10% din cazuri. deficitul neurologic progresiv - 10% din cazuri. – La copilul mic, furtul vascular realizat de o MAV La copilul mic, furtul vascular realizat de o MAV

mare se poate manifesta prin insuficienţă mare se poate manifesta prin insuficienţă cardiacă.cardiacă.


Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic– Tomografia computerizatăTomografia computerizată

Clinica malformaţiilor vasculare obligă medicul care îl internează Clinica malformaţiilor vasculare obligă medicul care îl internează la o investigaţie CT Examenul CT trebuie să fie prima investigaţie la o investigaţie CT Examenul CT trebuie să fie prima investigaţie în orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el în orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el hemoragic sau nu, precum şi în orice accident vascular cerebral.hemoragic sau nu, precum şi în orice accident vascular cerebral.

MAV se prezintă de regulă ca o formaţiune spontan hiperdensă, MAV se prezintă de regulă ca o formaţiune spontan hiperdensă, situată oriunde în creier, de formă triunghiulară pe secţiune, cu situată oriunde în creier, de formă triunghiulară pe secţiune, cu vârful spre ventricul. La administrarea substanţei de contrast vârful spre ventricul. La administrarea substanţei de contrast MAV se contrastează net, de cele mai multe ori împreună cu MAV se contrastează net, de cele mai multe ori împreună cu vasele de drenaj, vasele de drenaj,

– Rezonanţa magnetică nucleară. Rezonanţa magnetică nucleară. RMN este o investigaţie de înaltã acurateţe care aduce precizări RMN este o investigaţie de înaltã acurateţe care aduce precizări

asupra dimensiunilor exacte ale malformaţiilor vasculare, cât şi a asupra dimensiunilor exacte ale malformaţiilor vasculare, cât şi a raporturilor cu structurile nervoase adiacente.raporturilor cu structurile nervoase adiacente.

De asemenea RMN este capabil să depisteze leziunile mici şi De asemenea RMN este capabil să depisteze leziunile mici şi poate pune mai pregnant în evidenţă elementele constitutive ale poate pune mai pregnant în evidenţă elementele constitutive ale nidusului şi ale vaselor de alimentare şi drenaj, nidusul aparând nidusului şi ale vaselor de alimentare şi drenaj, nidusul aparând cu aspectul de fagure de mierecu aspectul de fagure de miere

Angio - RMN-ul Angio - RMN-ul aduce informaţii suplimentare asupra aduce informaţii suplimentare asupra structurilor vasculare care compun malformaţia precum şi a structurilor vasculare care compun malformaţia precum şi a caracteristicilor fluxului sangvin din aceastacaracteristicilor fluxului sangvin din aceasta


AngiografiaAngiografia rămâne rămâne metoda definitorie atât metoda definitorie atât pentru diagnosticul pentru diagnosticul MAV cât şi pentru MAV cât şi pentru abordarea abordarea chirurgicală,evidenţiind chirurgicală,evidenţiind ::– vasele nutritive,vasele nutritive,– dimensiunile şi forma dimensiunile şi forma

nidusului, nidusului, – numărul şi destinaţia numărul şi destinaţia

vaselor de drenajvaselor de drenaj – Permite de asemenea Permite de asemenea

embolizarea principaleor embolizarea principaleor vase nutritive vase nutritive


Atitudinea terapeuticăAtitudinea terapeutică Tratamentul trebuie să ţină seama de următorii factori:Tratamentul trebuie să ţină seama de următorii factori:

– dimensiunedimensiune– localizarelocalizare– drenajul venosdrenajul venos– vârsta pacientuluivârsta pacientului– starea medicală generală starea medicală generală – factori subiectivifactori subiectivi

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical este de elecţie. Dacă sângerarea nu impune o este de elecţie. Dacă sângerarea nu impune o intervenţie chirurgicală de urgenţă, aceasta poate fi realizată după 3-4 săptămâni intervenţie chirurgicală de urgenţă, aceasta poate fi realizată după 3-4 săptămâni de la debut. Scopul operaţiei este excizia totală a malformaţiei. Rămânerea unui de la debut. Scopul operaţiei este excizia totală a malformaţiei. Rămânerea unui rest de AVM face ca riscul de resângerare să fie identic cu cel existent în absenţa rest de AVM face ca riscul de resângerare să fie identic cu cel existent în absenţa intervenţiei chirurgicale. intervenţiei chirurgicale.

EmbolizareaEmbolizarea se realizează prin tehnici endovasculare neuroradiologice şi este se realizează prin tehnici endovasculare neuroradiologice şi este indicată pentru malformaţiile mari, complexe, situate în zone elocvente indicată pentru malformaţiile mari, complexe, situate în zone elocvente neurologic. Embolizarea poate fi realizată în mai multe şedinţe şi se poate neurologic. Embolizarea poate fi realizată în mai multe şedinţe şi se poate completa cu rezecţia chirurgicală sau radiochirurgie, dacă este necesarcompleta cu rezecţia chirurgicală sau radiochirurgie, dacă este necesar

RadiochirurgiaRadiochirurgia. Se utilizează radiaţiile gama (gamma knife). Se administrează . Se utilizează radiaţiile gama (gamma knife). Se administrează obişnuit într-o singură şedinţă, dar rezultatul apare într-un interval de timp de obişnuit într-o singură şedinţă, dar rezultatul apare într-un interval de timp de până la aproximativ un an şi jumătate de la iradiere, în tot acest timp persistând până la aproximativ un an şi jumătate de la iradiere, în tot acest timp persistând acelaşi risc de sângerare ca şi la MAV netratată. Este indicată mai ales în AVM acelaşi risc de sângerare ca şi la MAV netratată. Este indicată mai ales în AVM mici, situate profund în substanţa cerebrală.mici, situate profund în substanţa cerebrală.

Prognosticul.Prognosticul. Mortalitatea şi morbiditatea în urma tratamentului chirurgical nu Mortalitatea şi morbiditatea în urma tratamentului chirurgical nu depăşesc în general 5%. depăşesc în general 5%.

CavernoameCavernoame DefiniţieDefiniţie. . Cavernoamele reprezintă Cavernoamele reprezintă

malformaţii rare circa 5-13% au malformaţii rare circa 5-13% au aspectul unor spaţii sinusoidale cu aspectul unor spaţii sinusoidale cu pereţii adeseori hialinizaţi şi pereţii adeseori hialinizaţi şi imprgnaţi cu calciu şi hemosiderină. imprgnaţi cu calciu şi hemosiderină.

Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic. . Cavernoamele Cavernoamele se manifestă în special prin crize se manifestă în special prin crize comiţiale, hemoragii şi efect de comiţiale, hemoragii şi efect de masă. masă.

Diagnosticul imagistic Diagnosticul imagistic a fost a fost revoluţionat de introducerea revoluţionat de introducerea examenului RMNexamenului RMN care permite care permite depistarea cavernoamelor. Aspectul depistarea cavernoamelor. Aspectul tipic este de „fagure de miere” cu tipic este de „fagure de miere” cu nucleu central reticular înconjurat nucleu central reticular înconjurat de o capsulă cu semnal mai redus de o capsulă cu semnal mai redus ce conţine hemosiderinăce conţine hemosiderinăExamenul CT-scan pune Examenul CT-scan pune în evidenţă în evidenţă o lziune hiperdensă de mici o lziune hiperdensă de mici dimensiuni, în condiţiile unui dimensiuni, în condiţiile unui cavernom nerupt. La cazurile la care cavernom nerupt. La cazurile la care se produce hemoragia, cavernomul se produce hemoragia, cavernomul este mascat de hematomeste mascat de hematom

CavernoameCavernoame

Atitudinea terapeuticAtitudinea terapeuticăă– În cazurile asimptomatice, descoperite În cazurile asimptomatice, descoperite

incidental, atitudinea cea mai corectă este de incidental, atitudinea cea mai corectă este de urmărire clinicourmărire clinico--imagistică.imagistică.

– Abordarea chirurgicală este tratamentul de Abordarea chirurgicală este tratamentul de elecţie în cavernoamele simptomatice, elecţie în cavernoamele simptomatice, excepţie făcând cavernoamele situate în excepţie făcând cavernoamele situate în zone relevante clinic care dau crize comiţiale zone relevante clinic care dau crize comiţiale cupabile cu tratament antiepileptic. cupabile cu tratament antiepileptic.

– Gamma knife şi embolizarea sunt ineficiente Gamma knife şi embolizarea sunt ineficiente în tratamentul acestei patologii.în tratamentul acestei patologii.

Hematomul intracerebral Hematomul intracerebral primarprimar

Definiţie. Definiţie. Hematomul intracerbral primar este o colecţie Hematomul intracerbral primar este o colecţie sanguină situată intraparenchimatos, apărută fără o cauză sanguină situată intraparenchimatos, apărută fără o cauză locală evidentă.locală evidentă.

Etiopatogenie. Etiopatogenie. Accidentul vascular hemoragic de tipul Accidentul vascular hemoragic de tipul hematomului intracerebral primar (HIP) apare la vârste mai hematomului intracerebral primar (HIP) apare la vârste mai tinere decât apare în mod obişnuit accidentul vascular tinere decât apare în mod obişnuit accidentul vascular ischemic. De obicei pacienţii sunt hipertensivi cunoscuţi, la ischemic. De obicei pacienţii sunt hipertensivi cunoscuţi, la care tratamentul medicamentos nu asigură controlul optim care tratamentul medicamentos nu asigură controlul optim al HTA. Incidenţa anuală este de 15 la 100.000 de locuitori, al HTA. Incidenţa anuală este de 15 la 100.000 de locuitori, reprezentând aproximativ 10% din totalul AVC. reprezentând aproximativ 10% din totalul AVC.

Diagnostic clinicDiagnostic clinic– Debutul clinic este de obicei brutal(50-75% din cazuri) cu un Debutul clinic este de obicei brutal(50-75% din cazuri) cu un

sindrom de hipertensiune intracranian, în care cefaleea severă sindrom de hipertensiune intracranian, în care cefaleea severă este sau nu însoţită de vărsături, pe fondul unei alterări a stării este sau nu însoţită de vărsături, pe fondul unei alterări a stării de conştienţă, cel mai frecvent sub formă de comă.de conştienţă, cel mai frecvent sub formă de comă.

– Semne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip Semne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei.deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei.


Diagnosticul imagisticDiagnosticul imagistic– Tomografia computerizatăTomografia computerizată

Studiul fără contrast este examinarea Studiul fără contrast este examinarea de elecţie atunci când avem de elecţie atunci când avem suspiciunea unui HIP.suspiciunea unui HIP.

Arată dimensiunea şi localizarea Arată dimensiunea şi localizarea hematomuluhematomulu

Poate identifica asocierea unei SAH Poate identifica asocierea unei SAH (suspiciune de anevrism) (suspiciune de anevrism)

a rupturii intraventriculare, a rupturii intraventriculare, edemului cerebral sau a prezenţei edemului cerebral sau a prezenţei

unei alte leziuni intracraniene unei alte leziuni intracraniene (malformaţie vasculară, tumoră).(malformaţie vasculară, tumoră).

– Rezonanţa magnetică (RMN). Rezonanţa magnetică (RMN). Este utilă atunci când HTA nu este Este utilă atunci când HTA nu este cauza plauzibilă a HIP. Poate cauza plauzibilă a HIP. Poate identifica o malformaţie vasculară, identifica o malformaţie vasculară, tumoră sau anevrism.tumoră sau anevrism.

– Angiografia Angiografia pune în evidenţă pune în evidenţă anevrismul, malformaţia vasculară şi anevrismul, malformaţia vasculară şi uneori tumora atunci când acestea uneori tumora atunci când acestea sunt la originea HIP. Trebuie sunt la originea HIP. Trebuie interpretată cu circumspecţie atunci interpretată cu circumspecţie atunci când este negativă, deoarece când este negativă, deoarece anevrismul rupt poate fi trombozat anevrismul rupt poate fi trombozat tranzitor sau AVM comprimată de tranzitor sau AVM comprimată de hematom.hematom.


Atitudine terapeutică.Atitudine terapeutică. Antihipertensiv şi de susţinere a funcţiilor vitale atunci când este necesar. HTA Antihipertensiv şi de susţinere a funcţiilor vitale atunci când este necesar. HTA

severă va fi redusă cu 25% pe parcursul a 24 ore pentru a evita o hipoperfuzie severă va fi redusă cu 25% pe parcursul a 24 ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebrală severă. cerebrală severă.

Tratamentul ChirurgicalTratamentul Chirurgical – Indicaţii Indicaţii – localizarea la nivelul putamenuluilocalizarea la nivelul putamenului: Pacient fără alte afecţiuni grave, cu un hematom de 3-5 : Pacient fără alte afecţiuni grave, cu un hematom de 3-5

cm diametru, care se deteriorează neurologic. Nu prezintă crize de decorticare sau cm diametru, care se deteriorează neurologic. Nu prezintă crize de decorticare sau decerebrare.decerebrare. Scopul este evacuarea hematomuluişi hemostazaScopul este evacuarea hematomuluişi hemostaza

– localizarea talamică.localizarea talamică. Poate duce la compresiunea ventriculului trei şi consecutiv la Poate duce la compresiunea ventriculului trei şi consecutiv la hidrocefalie biventriculară, clinic manifestată printr-o agravare relativ rapidă a pacientului. hidrocefalie biventriculară, clinic manifestată printr-o agravare relativ rapidă a pacientului. In acest caz tratamentul chirurgical se rezumă la efectuarea unui drenaj ventricular extern.In acest caz tratamentul chirurgical se rezumă la efectuarea unui drenaj ventricular extern.

– localizarea cerebeloasălocalizarea cerebeloasă. Pacient a cărui stare neurologică se agravează progresiv, dar nu . Pacient a cărui stare neurologică se agravează progresiv, dar nu prezintă crize de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea poate produce o prezintă crize de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea poate produce o hidrocefalie triventriculară. Tratamentul chirurgical vizează evacuarea hematomului şi, hidrocefalie triventriculară. Tratamentul chirurgical vizează evacuarea hematomului şi, dacă hidrocefalia este prezentă, drenajul ventricular externdacă hidrocefalia este prezentă, drenajul ventricular extern

– localizare subcorticală. localizare subcorticală. Se evacuează chirurgical dacă au efect de masă sau starea Se evacuează chirurgical dacă au efect de masă sau starea pacientului se agravează sub tratament medical.pacientului se agravează sub tratament medical.

– ruptura intraventriculară.ruptura intraventriculară. Evacuarea chirurgicală a hematomului şi drenaj ventricular Evacuarea chirurgicală a hematomului şi drenaj ventricular extern.extern.

Prognosticul Prognosticul Depinde de: localizarea şi dimensiunea hemoragiei, vârsta Depinde de: localizarea şi dimensiunea hemoragiei, vârsta pacientului, complicaţiile posthemoragice (edem cerebral, hidrocefalie, angajarea pacientului, complicaţiile posthemoragice (edem cerebral, hidrocefalie, angajarea cerebrală), patologii asociate (embolie pulmonară, infarct miocardic, pneumonie)cerebrală), patologii asociate (embolie pulmonară, infarct miocardic, pneumonie)

Accidentul Vascular Hemoragic

Documents

Transcript of Accidentul Vascular Hemoragic