Universitatea transilvania din brasov

AVC Hemoragic

Kinetoterapia Afecțiunilor Neurologice

Murariu Robert - Mihai

1/16/2015

2

Introducere

Accidentul vascular cerebral este o cauză majoră a tulburarilor funcționale, senzoriale,

cognitive și emoționale care afectează milioane de oameni din intreaga lume, aproximativ

100.000 de persoane din Europa Statele Unite ale Americii și Australia din care un procent de

20% mor în primele 6 luni, 50% rămân independeți, iar 30% își pierd autonomia motrică și

capacitatea de auto-îngrijire, conform rapoartelor International Stroke Trial.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătății, bolile cardiovasculare produc mai mult de

jumătate din totalitatea deceselor în Regiunea Europeană OMS, de 46 de ori mai multe decese şi

o povară a îmbolnăvirilor de 11 ori mai mare decât cea provocată de tuberculoză, malarie şi

HIV/SIDA combinate. În România, bolile cardiovasculare reprezintă, de asemenea, principala

cauză de mortalitate, fiind responsabile de 62% din numărul total al deceselor.

Incidența globală este în continua creștere, în special în forma sa ischemică.

“Simptomele AVC-ului se pot manifesta printr-o paralizie pe o parte a corpului, pierderea

totală sau parţială a vederii, sau pierderea capacităţii de a vorbi sau de a înțelege vorbirea. Apare

senzaţie de amorţeală sau furnicături, lucru ce se întâmplă foarte frecvent. Un accident vascular

cerebral care implică baza creierului poate afecta echilibrul, vederea, înghițirea, respirația și se

poate ajunge chiar la pierderea conştienţei.” [1]

“Procesul de reabilitare se folosește de kinetoterapie pentru ameliorarea forței și a

mersului,, masaj pentru tonus și troficitatea, logopedie pentru reeducarea funcțiilor vorbirii şi de

înghitire, terapie ocupaţională pentru recâștigarea coordonarii fine a braţelor şi mâinilor,

gimnastica etc. Scopul recuperării este ca pacientul să-și reia pe cât posibil activitățile normale

de inainte de accident .”[2]

Nu exista un tratament curativ eficient pentru AVC și drept urmare terapia acestei

afecțiuni se bazează în mare parte pe identificare pacienților cu risc și instruirea masurilor de

prevenție.

[1] . http://www.retetanaturista.ro/remediu-naturist/accident-vascular-cerebral-3.html 22.04.2013

[2] Ibidem, 2.04.2013

Accidente vasculare hemoragice: se produc atunci cand un vas de sange se rupe, sangele se acumuleaza si realizeaza compresia tesutului cerebral din jur. Acest

tip de accident cerebral este intalnit mai rar, in aproximativ 10-20 % din cazuri.

Evaluarea cazului de AVC:

Protocol de diagnostic și tratament AVC HEMORAGIC( după Dr. Dimela LUCA):

A. CLINIC

1. debut brusc cu cefalee severa (poate fi absenta in ½ din cazuri), crize convulsive

si/sau semne de focar;

2. tabloul clinic neurologic variaza functie de localizare(lobara, ggl bazali,cerebel sau trunchi

cerebral-cel mai frecvent pontine), de dimensiunea hematomului si de asocierea cu sangerare la

nivel ventricular; Hemoragii masive –evolutie fulminanata, cu coma rapid instalata. Hemoragii

mici-evolutie graduala; Deficitul motor nu este niciodata reversibil!

3. redoarea de ceafa (absenta insa in ½ cazuri)

4. HTA reactiva acuta (>decat valorile uzuale ale pacientului)

5. prototip: barbat obez, pletoric, hipertensiv

6. N.B: hemoragile din ruptura MAV sau secundare tratamentului anticoagulant pot

evolua mai putin zgomotos.

B. LABORATOR

1. Investigatii de rutina(biochimice,hematologice, teste de coagulare, teste de

inflamatie,EKG)± probe toxicologice.

2. EEG (la cei cu crize, insa~33% din pacienti au doar crize electrice!);

3. punctia lombara nu se recomanda de rutina:

4. LCR franc hemoragic in cazurile cu

efractie ventriculara.

C. IMAGISTIC

1.CT cerebral in urgenta reevaluare imagistica obligatorie la 4 sapt (de obicei prin CT)

2. RMN –pt. decelarea MAV/anevrisme; in acut obligatoriu secvente T2 gradient

echo si PD (proton density)

3. angio-CT/RM –in suspiciunea de tromboza de sinusuri durale

4. .angiografie in cazuri selectionate –de electie in decelearea MAV,anevrisme

DIAGNOSTIC

GOLDEN STANDARD

1. CT crebral, angio-CT/RM – in suspiciunea de tromboza de sinusuri durale

2. RMN pt. decelarea MAV/anevrisme angiografie in cazuri selectionate pt.

MAV,anevrisme

TRATAMENT

A. Tratamentul medicamentos:

1.tratamenul HIC:solutii hiperosmolare(manitol 20%-0,75÷1g/kgc in bolus, apoi 0,25÷0,5g/kgc

la 3-6 ore;hiperevntilatie controlata pana la PCO2=30-35mmHg, desi efect tranzitor,diuretice

osmotice, barbiturice IV.

2. tratament HTA: scaderea de rutina nu este recomandata, la cei cu istoric de HTA tinta

terapeutica TA=170/100mmHg, iar fara istoric HTA, TA tinta 150/90mmHg; TA medie se scade

cu maxim 20%;

În acut se recomanda medicamete cu t1/2 scurt;de evitat nifedipina s.l si

scaderea brusca a TA

3.Tratamentul tulburarilor respiratorii, reechilibrare hidroelectrolitica (aport iv doar de solutii

normoosmolare) si metabolica(hiperglicemia persistenta >140mg/dlinsulinoterapie); mentinerea

pres de perfuzie cerebrala>70 mmHg;

4. Preventia tromboze venoase profunde si TEP-HGMM s.c la 3-4 la paceint plegic la 3-4 zile de

la debut; ciorapi elastici,mobilizare la pacient stabil hemodinamic.

5. Terapia complicatiilor:infectii-antibioticoterapie; crize epileptice –antiepileptice

specifice;

6. Sulfat de protamina in hemoragia post heparinoterapie; masa trombocitara si crioprecipitat in

cea post fibrinoliza; in hemoragia post AVC se utilizeaza vit.K 10 mg iv la 10 min +PPC 20

ml/kg pt normalizarea INR

7.profilaxia secundara: controlul tuturor factorilor de risc

B. Tratamentul chirurgical:

1. Craniotomie in caz de hematom superficial,ce nu se extinde pana la ggl bazali,cu

HIC si orice hematom cerebelos>3 cm;

2. Interventia in postacut in hemoragie asociata MAV evaluare neurochirurgicala

conform protocol.

3. Post-acut:hidrocefalia comunicanta-drenaj ventricular sau lombar;in hidrocefalia

obstructiva drenajul lombar este contraindicat.

PROGNOSTIC

Prognostic dependent de volum si localizare:

- Volumul ≤30ml – favorabil; >30 ml – nr redus de pacienti redevin independenti;

- Volum > 60 ml –mortalitate >90%;

- localizari frontale, occipitale- favorabil; putaminale –rata de mortalitate crescuta;

Prognostic imediat – grav(deces la 1 luna ~30÷35%; ); prognosticul pe scorul

functional la supravietuitori este favorabil in comparatie cu AVC ischemic.

Explorari complementare:

1. Examen CT cerebral: deși în primele 6 ore de la debut nu decelează aria de ischemie, are

o importanță primordială, fiind un examen imagistic de elecție.

2. Examen IRM,

3. Masurarea debitului de sange cerebral,

4. EEG: Relevă eventuale focare epileptogene

5. Angiografia,

Complicațiile hemoragiei cerebrale

1. Resângerarea,

2. Inundarea ventriculiară.

Conform protocolului clinic național se recomandă pentru persoanele cu AVC să fie

evaluate nutrițional și la nivel de hidratare imediat după spitalizare sau prezentare. Monitorizarea

alimentării şi utilizării suficiente a lichidelor trebuie efectuată zilnic, iar masa corporală să fie

măsurată regulat.

Se recomandă o varietate de metode pentru menţinerea şi ameliorarea alimentaţiei şi

utilizării suficiente a lichidelor. Aceasta necesită tratarea unor probleme specifice care

influenţează alimentaţia şi hidratarea, asigurarea asistenţei în procesul de alimentaţie în cazurile

speciale, utilizând alimentele şi lichidele de consistenţă adaptată pacienţilor cu disfagie şi oferind

alimentele conform preferinţelor ale pacientului. Dacă alimentaţia orală un este posibilă se

instalează sondă nazogastrală sau gastrostomă.

Evaluarea Kinetică

1. Mișcarea activă

- tehnici de evaluare generală: ADL ( Activities of Daily Living), FIM (Functional

Independence Measurement );

- tehnici de evaluare specifică: scala Rivermed, scala Berg, scala Ashworth, bilanț

articular, bilanț muscular;

2. Tonusul muscular:

- tonus muscular de repaus;

- tonus muscular de acțiune;

- tulburările detonus muscular;

3. Reflexele:

a. tulburări de coordonare:

- dismetria și hipermetria;

- adiadocokinezia (imposibilitatea de a efectua mișcări antagoniste)

- asinergia;

b. Sensibilitatea:

- sensibilitatea subiectivă;

- sensibilitatea obiectivă;

- exteroceptivă - superficială;

- proprioceptivă - profundă;

- simțul discriminării tactile și dureroase;

- simțul stereognozic;

- simțul schemei corporale;

c. Tuburările trofice și vegetative.

Etapele procesului de recuperare

Faza I

Obiective: Mijloacele

1. Evitare, corectarea apariției deformățiilor, redorilor articulare și atitudinilorvicioase, deposturărilor.

Posturare în poziție funcțională folosind atele simple, mulate plastice, usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile, întinderi pasive prelungite (stretching) pe antagonistii celor paralizați.

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate Elemente de facilitare (atât extero- cât şiproprioceptive) tehnici FNP în special întinderilerapide, mobilizări articulare pasive pe toatăamplitudinea pentru menţinerea imaginiikinestezice, biofeedback.

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic Posturarea elevată, ortezare, mănuşă, bandaj,ciorap elastic.

4. Creşterea funcţiilor fibrelor musculare restantesănătoase

Mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mişcării folosind elementele de facilitare exteroceptive (atingerea uşoară,contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metode Kabat (diagonalele de flexie şi extensie pentru membrele superioare aplicate în funcţie de tipul leziunii), mobilizări active şi active cu rezistenţă, electrostimulare, biofeedback.

5. Menţinerea/îmbunătăţirea mobilităţii şi forţeisegmentelor neafectate de paralizie

Exerciţii active pe toată amplitudinea de mişcare, exerciţii izometrice, exerciţii active cu rezistenţă.

6. Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile de bază

exerciţii şi tehnici de însuşire iniţială acontrolului, a echilibrului, a coordonării şi apatternelor corecte în acţiunile motrice; exerciţii de reeducare a balansului în posturile de bază; exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în posturile de bază.

7. Însuşirea tehnicilor de transfer asistate exerciţii de rostogolire din decubit dorsal îndecubit lateral, ridicarea din decubit lateral în

şezând, din şezând în pat în fotoliu/scaun cu rotile, din şezând în ortostatism

Faza acută (flască): se instalează în primele 3-4 săptămâni după AVC, perioadă în care lipseste

tonusul muscular, fiind recomandate anumite execiții de mobilizare pasivă: posturări, elongații,

exerciții pentru menținerea mobilității articulare, se urmărește recăștigarea tonusului postural, se

vor combate contracturile musculare, urmărindu-se poziționarea cât mai rapidă în șezând, pentru

evitarea forării de trombi, a escarelor de decubit prelungit, a hipotensiunii posturale.

În această etapă masajul terapeutic se efectuează în scopul tonifierii și troficității

musculare și vasculare în ședințe de cate 15-20 minute. Având efect de încălzire locală prin

ameliorarea circulației sanguine și limfatice, stimularea aparatului respirator și circulator,

creterea tonusului muscular, creșterea metabolismului baza celular, diminuarea senzației de

oboseală și sunt necesare până la 40 de ședinte de masaj.

Această etapă include pacienții cu risc medical moderat, capabili fizic și mental să învețe

și să participe la programul individual de recuperare. Se desfășoara în unități spitalicești

specializate, cub coordonarea medicului specialist de recuperare.

Programul durează minim 3 ore zilnic, 3-5 zile/ săptămână.

Faza II:

Obiective Mijloace

1. Promovarea controlului motor:- mobilitatea

- stabilitate

- mobilitate controlată

- coordonare şi abilitate

- exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist,exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite,tehnici de mişcare cu opriri succesive;- exerciţii cu contracţie în zona scurtă amusculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracţie;- exerciţii pe lanţ kinetic închis într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cu încărcare/ descărcare de greutate, cu odificări de ritm şi viteză de reacţie-repetiţie-execuţie;- exerciţii pe lanţ kinetic deschis, într-una saumai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cumodificări de ritm-viteză, învăţare-

consolidare perfecţionare a secvenţialităţii normale a mişcărilor; eliminarea mişcărilor perturbatoare/inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei;îmbunătăţirea preciziei – pentru mişcări simple,simetrice, asimetrice, homo- şi heterolaterale ale segmentelor corpului.

2. Recuperarea sindromului umărului durerosprin:- obţinerea unghiurilor articulare normale prin:inhibiţia hipertoniilor musculare (miotatice,miostatice, antalgice); creşterea elasticităţii(întinderea) ţesutului contractil; creştereaelasticităţii (întinderea) ţesutului necontractil;asuplizarea tuturor ţesuturilor moi periarticulare;creşterea amplitudinii mişcărilor artrokinematice (alunecare, rotaţie conjunctă, detracţie); creşterea forţei musculare de cocontracţie periarticulară de tip izometric; izoton (concentric, excentric, izokinetic, pliometric); auxoton – pe toată amplitudinea sau în zonele scurtă/ medie/ lungă a muşchiului.

- mobilizări pasive, relaxări postizometrice;- exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist,exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite,tehnici de mişcare cu opriri succesive;- exerciţii cu contracţie în zona scurtă amusculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentăa musculaturii agonist-antagoniste, cocontracţie;- tehnici FNP

3. Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile complexe

- exerciţii de reeducare a controlului şiechilibrului static în posturile complexe; exerciţii de reeducare a orientării şi stabilităţii posturale, exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback

4. Însuşirea tehnicilor de transfer independente

- exerciţii de rostogolire din decubit dorsal îndecubit lateral, ridicarea din decubit lateral înşezând, din şezând în pat în fotoliu/ scaun curotile, din şezând în ortostatism

5. Reeducarea mersului - exerciţii cu sprijin unipodal; exerciţii cu balans de pe un picior pe altul, exerciţii pentru reeducarea strategiei: umerilor, şoldurilor, genunchilor, paşilor mici; exerciţii pentru controlul şoldului şi genunchiului la membrul afectat, exerciţii pentru ajustarea dorsoflexiei plantare afectate, exerciţii pentru reeducarea fazelor de mers, exerciţii de însuşirea

mersului cu baston: unipod, tripod, urcarea-coborârea scărilor.

Faza II - postacută este caracterizată prin redobăndirea treptată a mișcărilor voluntare și

a tonusului muscular, recăpătându-se un oarecere control asupra membrului afectat. Îm această

etapă neuronii sănătoși preiau funcția neuronilor lezați din creier.

Se vor efectua exerciții active, de contracție excentrică-concentrică, exerciții pentru

echilibru din șezând (ex. rotații ale capului, trunchiului, mișcări de întinere și apucare a unui

obiect situat la înălțime sau la nivelul solului, etc). Aceste exerciții au rolul de a crește forșa

musculară și de posturare articulară corectă.

Masajul se menține inițial ca in faza precedentă, apoi se va trece la masaj decontracturant,

masajul sistemului nervos periferic, masaj combinat cu elongații și tracțiuni ale coloanei

vertebrale și membrelor, masaj antalgic, drenaj limfatic, masaj sedativ pentru depresivi.

Această etapă se adresează acolor bolnavi cu un risc minim de instabilitate medicală, ce

pot avea unele limitări cognitive sau fizice.

Programul individual se desfăşoară în unităţi spitaliceşti specializate pentru recuperare

subacută, sub îndrumare medicală de specialitate. Programul este de 1-3 ore zilnic, 3-5 zile

săptămânal, până la trecerea la următoarea etapă.

Faza III -

Obiective: Mijloace:

1. Consolidarea şi perfecţionarea controluluipostural, a echilibrului, a coordonării şi apatternelor corecte în acţiunile motrice

- exerciţii şi tehnici de reeducare a ritmului şitempoului în executarea activităţilor motrice;exerciţii şi tehnici de dezechilibrare posturală;tehnici de biofeedback.

2. Îmbunătăţirea controlului muscular prinformarea/ perfecţionarea imaginii corecte amişcării.

- tehnici de biofeedback (activă şi pasivă)

3. Menţinerea mobilităţii, troficităţii musculare şicombaterea atitudinilor vicioase a membruluiafectat:

- mobilizări; posturări de corecţie; diagonaleleKabat, manşon de fixare; exerciţii cu alternanţaagonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de

mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opririsuccesive.

4. Combaterea atitudinilor defectuoase aleaparatului locomotor.

- mobilizări pasive; posturări de corecţie; orteze.

5. Învăţarea mişcărilor paliative - exerciţii complexe şi combinate cu câtevasarcini concomitente.

6. Consolidarea mersului - variante de mers; mers cu obstacole; urcareacoborâreascărilor.

7. Automatizarea mişcărilor uzuale - exerciţii funcţionale variative prin metodacircuitului.

Faza cronică durează maxim 6-12 luni. Sunt decisive pentru redobândirea capacităţii de

a sta în poziţie ortostatică, a coordonării mersului, a mişcărilor de fineţe ale membrelor

superioare, a vorbirii. Se adresează pacienţilor stabili medical, cu minimă necesitate de asistenţă

medicală. Cuprinde programe de recuperare în spital sau în ambulatoriu, dar şi programe de

recuperare la domiciliu.

De preferat ca această fază să se desfăşoare în unităţi specializate în recuperare balneară.

Kinetoterapia este foarte importantă şi în această perioadă, deoarece prin repetarea exerciţiilor de

kinetoterapie, funcţiile neuronilor afectaţi sunt preluate de creierul sănătos.

Aproximativ 60-70% dintre pacienţi redobîndesc capacitatea de ridicare în picioare şi

capacitatea de mers.

Durata exerciţiilor creşte la 20-30 de minute. Masajul terapeutic se menţine în aceiaşi

parametri şi în această etapă. Durata unei şedinţe creşte la 30-45 de minute.

Hidrokinetoterapia (mişcarea în apă) este o procedură de success în tratarea sechelelor

post AVC.

Obiective Mijloace

1. Profilaxie secundară a deposturărilor - posturări corective, tehnici FNP, mobilizăripasive.

2. Profilaxia terţiară a deficienţelor - ortezări, mobilizări pasive, stretching.

3. Corectarea paternului de mers - exerciţii analitice de corecţie a fazelor de mers; variante de mers.

4. Menţinerea/ creşterea antrenamentului la efort

- exerciţii libere; mers pe distanţă; variante demers; bicicleta ergometrică, exerciţii de respiraţie, exerciţii prin circuit.

Tratamentul fizical-kinetic va cuprinde obligatoriu:

a. Posturări,

b. Mobilizări pasive,

c. Ridicare în așezat,

d. Trecere în ortostatism și din nou in așezat,

e. Antrenarea echilibrului, coordonării și stabilității,

Modalități de intervenție:

a. Supravegherea posturării,

b. Educarea însoțitorului,

c. Mijloace de kinetoterapie de intervenție la patul bolnavului,

d. Mobilizarea progresivă la pat,

e. Transferuri asistate sau independente,

f. Verticalizarea,

g. Exerciții cu mijloace tehnice ajutătoare,

h. Exerciții la masă de înălținea fotoliului rulant (masa Bobath),

i. Variante de mers,

j. Exerciții de reeducare a mersului,

k. Mobilitatea în fotoliu rulant ( în secție, în spital, în afara clădirii).

Utilizarea ortezei robotizate Lokomat. Este o orteză pentru mers cu acţionare electrică,

controlată de un computer,cu rolul de a asista antrenamentul pe o bandă rulantă. Ortezele pentru

mers sunt prevăzute cu un dispozitiv de acţionare pentru articulaţia şoldului şi unul pentru

articulaţia genunchiului. Lokomatul susţine deplasarea prin mers, cu ghidarea picioarelor

pacientului pe baza unui tipar fiziologic al mersului, cu posibilitatea de a opta pentru nivelul de

susţinere al greutăţii corpului.

“După cum reiese din literatura de specialitate, dar şi din experienţa de 20 de ani de

activitate a unităţii noastre, programul de fizioterapie trebuie să înceapă cât mai devreme, ştiut

fiind faptul că cel mai mare grad de recuperare se realizează în primele două luni de la

producerea AVC-ului şi într-un procent mai mic în următoarele şase luni. Deci, primele 6-8 luni

ale programului de fizioterapie sunt şi cele mai importante, deoarece aduc şi cele mai multe

rezultate în procesul de recuperare neuro-motorie.”[Negrescu, p.124 ]

Bibliografie

Format electronic:

1. http://www.hofigal.eu/poze_revista/nr26_pagina20.pdf

2. http://www.retetanaturista.ro/remediu-naturist/accident-vascular-cerebral-3.html

22.04.2013

3. . https://www.google.ro/url?

sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CCgQFjAB&url=http%3A%2F

%2Fwww.umfiasi.ro%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacultatea%2520de

%2520Medicina%2FConf%2520dr.%2520Cuciureanu%2520Dan%2FHEMORAGIA

%2520CEREBRALA%2520CURS

%25206.ppt&ei=Tse2VPusC8P7UOW6gdgE&usg=AFQjCNHoiQ3P7IXxYKA_z__px-

Yq12D1gQ&sig2=rFD1iYtI-jM8MQcKMg9tQg

4. NEGRESCU. C., BARDAC. D.I. - PARTICULARITĂŢI ALE RECUPERĂRII UNUI CAZ

DE AVC HEMORAGIC, AVÂND ÎN ANTECEDENTELE PROFESIONALE CONDIŢII

DEOSEBITE DE MUNCĂ – PREZENTARE DE CAZ- 2013, pag. 124.

5. http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr2-ro/Neagoe-ro.pdf

6. MORARU. A., PASCAL. O., HAMIȚCHI, E. et all - Reabilitarea medicală a bolnavului

cu accident vascular cerebral - Protocol clinic naţional, 2012 - Chișinău. -

http://old.ms.md/_files/13319-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf