Ministerul Sntii Publice Colegiul Medicilor Asociaia de Neonatologie Comisia Consultativ de din Romnia din Romnia Pediatrie i Neonatologie

Reanimarea neonatal

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 05/Revizia 1

5.03.2010

2

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de ..........

Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nou-nscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fundaiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................

Tiprit la ........... ISSN ................

3

Cuprins:

1. Introducere .............................................................................................................. 7 2. Scop ......................................................................................................................... 7 3. Metodologia de elaborare ......................................................................................

3.1. Etapele procesului de elaborare ................................................................... 3.2. Principii ......................................................................................................... 3.3. Data reviziei .................................................................................................

8 8 8 9

4. Structur ................................................................................................................. 9 5. Definiii i evaluare ................................................................................................

5.1. Definiii ......................................................................................................... 5.2. Evaluare .......................................................................................................

9 9 9

6. Conduit profilactic (preventiv) ........................................................................ 10 7. Conduit terapeutic

7.1. Msuri generale . 7.2. Meninerea homeostaziei termice .. 7.3. Dezobstruarea cilor respiratorii .................................................................. 7.3.1. Poziionarea pentru dezobstrucie ...................................................... 7.3.2. Dezobstruarea propriu-zis a cilor respiratorii .................................. 7.4. tergerea/uscarea tegumentelor ................................................................. 7.5. Stimularea tactil ......................................................................................... 7.6. Evaluarea la fiecare 30 de secunde ............................................................ 7.7. Asigurarea respiraiei .................................................................................. 7.8. Meninerea circulaiei .................................................................................. 7.9. Medicamente necesare n timpul reanimrii ............................................... 7.10. Intubaia endotraheal .............................................................................. 7.11. Metode de aplicare a manevrelor de reanimare neonatal ....................... 7.11.1. Reguli generale ................................................................................ 7.11.2. Meninerea homeostaziei termice .................................................... 7.11.3. Dezobstruarea cilor respiratorii ....................................................... 7.11.4. Evaluarea periodic n timpul reanimrii neonatale .......................... 7.11.5. Ventilaia manual ............................................................................ 7.11.6. Presiunile ventilaiei cu presiune pozitiv ......................................... 7.11.7. Dispozitive de ventilaie manual ..................................................... 7.11.8. Intubaia endotraheal ...................................................................... 7.11.9. Masca laringian .............................................................................. 7.11.10. Administrarea oxigenului ................................................................ 7.11.11. Masajul cardiac extern ................................................................... 7.11.12. Medicaie ........................................................................................ 7.11.12.1. Adrenalina ............................................................................. 7.11.12.2. Volum-expanderi ................................................................... 7.11.12.3. Bicarbonatul de sodiu ............................................................ 7.11.12.4. Glucoza ................................................................................. 7.12. Considerente etice ...............................................................................

10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 16 16 17 17 18 19 19 20 20 20 20 21 21

8. Monitorizare 22 9. Aspecte administrative .........................................................................................

9.1. Pregtirea pentru reanimarea neonatal ..................................................... 9.2. Aspecte instituionale ..................................................................................

22 22 23

10. Bibliografie ............................................................................................................. 24

4

11. Anexe ...................................................................................................................... 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ............................... 11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ......................... 11.3. Anexa 3. Factori de risc asociai naterii .................................................... 11.4. Anexa 4. Tabel 1. Dispozitive de ventilaie manual .................................. 11.4. Anexa 4. Tabel 2. Intubaia endotraheal ................................................... 11.5. Anexa 5. Tabel 1. Situaii speciale n reanimarea neonatal ...................... 11.5. Anexa 5. Tabel 2. Reanimarea i ngrijirea prematurului ............................ 11.6. Anexa 6. ngrijirea postreanimare ............................................................... 11.7. Anexa 7. Medicaia utilizat n reanimarea neonatal ................................ 11.8. Anexa 8. Echipamentul i medicaia necesare pentru reanimare ............... 11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale pentru reanimarea neonatal ..... 11.10. Anexa 10. Minifarmacopee ....................................................................... 11.11. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatal ............................................

29 29 31 31 32 33 34 36 37 38 39 40 42 43

5

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Scriitor: Dr. Leonard Nstase

Membri: Dr. Doina Broscuncianu Dr. Miheala Demetrian

Dr. Emanuel Ciochin Dr. Andreea Dicu

Mulumiri

Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Dr. Gabriela Olariu Dr. Adrian Ioan Toma

Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

6

Abrevieri

RN reanimarea neonatal

VG vrst de gestaie

SAM sindrom de aspiraie meconial

GN greutate la natere

FC frecven cardiac

VPP ventilaie cu presiune pozitiv

MCE masaj cardiac extern TINN terapie intensiv neonatal

CPAP (continuous positive airway pressure) presiune pozitiv continu n cile areiene

PEEP (positive end-expiratory pressure) presiune pozitiv la sfritul expirului

CO2 dioxid de carbon

ML masca laringian

FiO2 fracie inspirat a oxigenului

PIP (peak inspiratory pressure) presiune maxim de inspir TA tensiune arterial

SIADH sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic (ADH) CVO cateterizarea venei ombilicale

BO bont ombilical

VO vena ombilical

7

1. Introducere

Este bine cunoscut astzi c n sala de nateri dintr-o maternitate trebuie s existe (cel puin) o persoan instruit n reanimarea nou-nscutului sau mcar o persoan capabil s instituie resuscitarea n mai puin de dou minute dup expulzia produsului de concepie. Reanimarea neonatal este una din cele mai mari responsabiliti ale personalului medical perinatal. n timp ce majoritatea nou-nscuilor evolueaz cu o tranziie fiziologic la viaa extrauterina i respir eficient dup natere, 10% dintre nou-nscui necesit intervenie activ pentru stabilirea funciei cardiorespiratorii normale, iar 1% au nevoie de msuri extinse de reanimare pentru a supravieui[1,2]. Asfixia la natere reprezint 15% din decesele neonatale anuale la nivel global[1,2]. Prognosticul nou-nscuilor cu asfixie la natere ar putea fi mbuntit prin cunoaterea i aplicarea pe scar larg a ghidului de reanimare neonatal. Reanimare neonatal (RN) este totalitatea procedurilor, manevrelor i terapiei medicale utilizate pentru a ajuta nou-nscutul n tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin sau n cazul n care n timpul perioadei neonatale apare insuficiena cardio-respiratorie. Obiectivele RN sunt aceleai la nou-nscut ca i la adult: - asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare - asigurarea respiraiei spontane - asigurarea circulaiei. n plus, la nou-nscut, RN are ca obiectiv i: - instalarea primei respiraii i susinerea ei - meninerea temperaturii corporale. Ghidul de reanimare neonatal este conceput la nivel naional i precizeaz (ntr-o formulare relativ) standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop

Scopul ghidului de resuscitare neonatal este de a standardiza la nivel naional criteriile de iniiere ale reanimrii neonatale i modul de realizare a acesteia. Obiectivele ghidului sunt : - prezentarea concentrat a celor mai noi metode de RN, aplicabile n toate unitile sanitare n care se acord asisten medical nou-nscutului - prezentarea celor mai indicate gesturi medicale n situaii clinice specifice - elaborarea unui protocol final care prezint sistematizat situaia clinic i gestul corespunztor de reanimare ce poate fi utilizat de orice cadru medical implicat n practicarea RN. Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice) - aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou-nscuilor, sugarilor i copiilor mici - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast tem - integrarea unor servicii de prevenie i monitorizare - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale Ghidul de reanimare neonatal este astfel conceput nct s poat fi aplicat la nivelul tuturor maternitilor, indiferent de gradul acestora, responsabilitile medicale ale fiecarui membru al echipei de reanimare fiind necesar a fi stabilite n fiecare instituie de coordonatori medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, moae, asistente medicale de neonatologie i pediatrie. Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local, regional i naional.

8

3. Metodologia de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Bucureti n perioada 7-8 decembrie 2009, respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic Reanimare neonatal a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare este bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.

9

3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur

Acest ghid de neonatologie este structurat n subcapitole: - definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) - conduit preventiv - conduit terapeutic - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii i evaluare

5.1. Definiii Standard Termenul de nou-nscut se aplic oricrui copil cu vrsta cronologic cuprins

ntre 0 i 28 de zile de via[1-6]. C

Standard Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu vrst de gestaie (VG) mai mic de 37 de sptmni (mai puin de 259 zile de sarcin)[7-10].

C

Standard Nou-nscut la termen (sau matur) este nou-nscutul cu VG cuprins ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260 - 294 zile de sarcin)[7-10].

C

Standard Nou-nscut postmatur (post-termen) este nou-nscutul cu VG mai mare de 42 de sptmni (peste 294 zile de sarcin)[7-10].

C

Standard Nou-nscutul viguros este copilul care prezint: - eforturi respiratorii eficiente - tonus muscular bun - frecven cardiac peste 100 bti/min[1-5,11].

C

Standard La nou-nscut respiraia eficient trebuie sa fie ampl, fr efort al musculaturii toracice, cu frecven constant de 40-60 respiraii/minut[1-7].

C

Standard Apneea primar este apneea n care stimularea nou-nscutului duce rapid la reluarea respiraiilor spontane[1-6].

C

Standard Apneea secundar este apneea n care stimularea nou-nscutului nu este suficient pentru reluarea respiraiilor spontane[1-6].

C

Standard Hipoxia este scderea concentraiei tisulare de oxigen[12,13]. C Standard Hipoxemia este scderea concentraiei sangvine arteriale de oxigen[12,13]. C Standard Asfixia perinatal reprezint afectarea ftului sau nou-nscutului datorit scderii

oxigenului sangvin (hipoxie) i/sau fluxului sangvin (ischemie) n diferite organe cu o intensitate i durat suficiente pentru a produce mai mult dect modificri funcionale sau biochimice trectoare[1-6].

C

Standard Medicul i asistenta trebuie s utilizeze diagnosticul de asfixie perinatal doar n cazul coexistenei afectrii multiorganice i a modificrilor de status acidobazic bine documentate secundare hipoxiei i/sau ischemiei cu debut ante-, intra i postnatal[1-6].

C

Standard Reanimarea neonatal (RN) reprezint totalitatea procedurilor, manevrelor i terapiilor medicale utilizate pentru a ajuta nou-nscutul n tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin sau n cazul n care n timpul perioadei neonatale apare insuficiena cardio-respiratorie, previzibil sau imprevizibil[1-6].

C

5.2. Evaluare Standard nainte de natere medicul i asistenta trebuie s identifice factorii de risc ce pot

ajuta la anticiparea necesitii reanimrii[1-4]. C

Argumentare n prezena factorilor de risc este necesar pregtirea echipamentului de reanimare suplimentar i solicitarea de personal medical suplimentar pentru ca msurile de reanimare s fie prompte i eficiente[1-6,14,15].

IV

10

Standard Medicul neonatolog trebuie s cunoasc factorii de risc care cresc probabilitatea nevoii de resuscitare la natere[1-4].

C

Argumentare Mai mult de jumtate din nou-nscuii care necesit reanimare la natere pot fi identificai nainte de natere lund cu atenie n considerare factorii de risc anteriori sau concomiteni sarcinii i naterii[1-4].

IV

Standard Medicul obstetrician i moaa trebuie s solicite din timp echipa de RN pentru a fi prezent n sala de nateri cnd se anticipeaz necesitatea resuscitrii[1-4].

C

Argumentare Reanimarea neonatal complet necesit cel puin dou persoane instruite[3,4,11]. IV Standard Pentru orice natere cu risc echipa de RN trebuie s pregteasc i s verifice din

timp echipamentul necesar reanimrii. C

Argumentare Echipamentul de reanimare neonatal gata pregtit i n bun stare de funcionare permite iniierea prompt a RN[1-4].

IV

Standard Medicul i asistenta de neonatologie i obstetric trebuie s recunoasc factorii de risc antepartum pentru asfixie neonatal (anexa 3).

B

Argumentare Factorii enumerai mai sus se asociaz frecvent cu necesitatea RN[3-7,11]. III Standard Medicul i asistenta de neonatologie i obstetric trebuie s recunoasc factorii

de risc intrapartum pentru asfixie neonatal (anexa 3). B

Argumentare Factorii enumerai mai sus se asociaz frecvent cu necesitatea RN [3-7,11]. III

6. Conduit profilactic (preventiv)

Standard Medicul, asistenta i/sau echipa de reanimare trebuie s contientizeze faptul c succesul RN depinde de urmtorii factori: - anticiparea necesitii reanimrii - pregtirea din timp a echipamentului i medicaiei necesare reanimrii - prezena personalului instruit n sala de nateri - organizarea responsabilitilor fiecrui membru al echipei de reanimare - aplicarea prompt i corect a tuturor pailor protocolului de RN[3-5,11,16].

C

Argumentare Anticiparea, abordarea sistematic i rapid crete eficiena msurilor de RN asigurnd att succesul resuscitrii ct i ansa unui prognostic mai bun pe termen ndelungat[1-3,5,11,16]

IV

7. Conduit terapeutic

7.1. Msuri generale Standard Imediat dup natere medicul sau asistenta trebuie s evalueze nevoia iniierii

manevrelor de reanimare[1,3,4,11]. C

Argumentare Aproximativ 50% din nou-nscuii care necesit reanimare la natere nu sunt identificai pe baza datelor anamnestice materne[3-7,11].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s stabileasc necesitatea iniierii reanimrii rspunznd la urmtoarele ntrebri: - este sarcina la termen? - este lichidul amniotic clar? - nou nscutul respir sau plnge viguros? - are nou-nscutul tonus muscular bun?[1,3,5,11].

C

Argumentare Nou-nscutul la termen, fr suferin perinatal nu necesit reanimare la natere[1,3,5,11].

IV

Standard Dac nou-nscutul este la termen, are respiraii spontane eficiente sau plnge viguros, are tonus muscular bun iar lichidul amniotic este clar, medicul sau asistenta trebuie s asigure ngrijirile de rutin ale nou-nscutului.

C

Argumentare Nou-nscuii cu adaptare bun la viaa extrauterin necesit ngrijiri de rutin[1,5,11,14-17].

IV

Standard Medicul trebuie s coordoneze acordarea de ngrijiri de rutin ale nou- nscutului care nu necesit reanimare neonatal prin: - asigurarea homeostaziei termice - dezobstrucia cilor respiratorii superioare, dac este nevoie[1,5,11,16].

C

Argumentare Nou-nscuii care nu necesit reanimare la natere se adapteaz bine la viaa extrauterin doar prin aplicarea ngrijirilor de rutin[1,5,11,16].

IV

11

Standard Medicul sau asistenta i/sau echipa de reanimare neonatal trebuie s iniieze RN dac rspunsul este nu la cel puin una din ntrebrile anterioare[1,11,16].

C

Argumentare Nou-nscutul prematur, cel cu suferin intrauterin, n travaliu i/sau expulzie necesit de cele mai multe ori msuri de reanimare la natere[1,11,16].

IV

7.2. Meninerea homeostaziei termice Standard Medicul, asistenta sau echipa de reanimare neonatal trebuie s asigure

imediat dup natere echilibrul termic al nou-nscutului[1-5,11,16,18,19]. B

Argumentare Nou-nscutul are o suprafa corporal mare raportat la greutate ceea ce determin o pierdere accentuat a cldurii corporale; hipotermia scade presiunea arterial a oxigenului, agraveaz acidoza metabolic i crete rata mortalitii neonatale [2-4,6,7,11,16,18-21].

IIa

7.3. Dezobstrucia cilor respiratorii 7.3.1. Poziionarea pentru dezobstrucie Standard Pentru dezobstrucia cilor respiratorii superioare medicul sau asistenta trebuie

s aeze nou-nscutul n decubit dorsal sau lateral, cu gtul n poziie neutr (nu n flexie sau hiperextensie).

C

Argumentare Aceast poziie face ca faringele posterior, laringele i traheea s se situeze pe aceeai linie, facilitnd intrarea aerului[5,11,14,15,22,23].

IV

7.3.2. Dezobstruarea propriu-zis a cilor respiratorii Standard Medicul sau asistenta trebuie s efectueze dezobstrucia cilor respiratorii n

urmtoarele situaii: - apnee - respiraie superficial sau ineficient - prezena lichidului amniotic .

C

Argumentare Prezena oricrui tip de obstacol la nivelul cilor aeriene mpiedic intrarea aerului spre plmni i interfer att cu respiraia spontan ct i cu ventilaia asistat[3,4,6,7,11,22].

IV

Standard Dac lichidul amniotic este meconial dar copilul este viguros, medicul sau asistenta vor dezobstrua cile respiratorii astfel: - tergerea gurii i nasului cu o compres steril - aspirarea cilor respiratorii superioare cu sonda conectat la o surs de aspiraie.

C

Argumentare Aerul nu poate ptrunde n plmni prin cile respiratorii obstruate[3-7,11,22]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie s aspire gura nou-nscutului naintea aspirrii

nasului[3-5,11]. C

Argumentare Mucoasa nazal este o zon puternic reflexogen i poate declana aspirarea n trahee a secreiilor din cavitatea bucal[2-7,11,22].

IV

Optiune Medicul sau asistenta pot s nu aspire intrapartum (nainte de degajarea umerilor) oro-nasofaringele nou-nscutului cu lichid amniotic meconial.

A

Argumentare Aspirarea meconiului intrapartum din oro-nasofaringele nou-nscutului cu lichid meconial nu reduce incidena apariiei sindromului de aspiraie meconial (SAM), nevoia de ventilaie mecanic sau mortalitatea[1,16,22,24-26].

Ib

Standard Medicul trebuie s aspire endotraheal imediat dup natere nou-nscutul care nu este viguros i are lichid amniotic meconial.

C

Argumentare Riscul de a dezvolta SAM este de 9-12% din naterile complicate cu lichid amniotic meconial[1,3,4,11,16,24,27,28-32].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s nu efectueze aspiraia endotraheal la nou-nscutul viguros[16,22,28,33,34].

A

Argumentare Studii randomizate controlate au demonstrat c practica decris mai sus nu ofer nici un beneficiu[16,33,34] sau poate chiar nruti situaia[16,34] dac nou-nscutul este viguros.

Ib

7.4. tergerea/uscarea tegumentelor Standard Medicul sau asistenta trebuie s tearg imediat dup natere tegumentele

nou-nscutului. C

Argumentare Uscarea tegumentelor nou-nscutului la natere reduce pierderile de cldur meninnd homeostazia termic[1,3-7,11,19].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s tearg cu blndee (tamponare cu un scutec cald i uscat) nou-nscutul prematur.

C

Argumentare Orice manipulare n plus poate favoriza hemoragiile cerebrale la aceast categorie de nou-nscui, mai ales la cei cu VG sub 28 de sptmni sau

IV

12

greutate la natere (GN) sub 1000g[1,3-7,11,19]. 7.5. Stimularea tactil Standard Medicul i asistenta trebuie s in cont de faptul c manevrele de poziionare

i tergere a tegumentelor nou-nscutului reprezint stimularea tactil pentru iniierea respiraiei[1,3-7,11,19].

C

Argumentare n cazul apneei primare respiraia poate fi iniiat de stimularea tactil[1,3-5,11]. IV Standard Medicul i asistenta trebuie s aplice metodele corecte de stimulare tactil

pentru instalarea primei respiraii: - aplicarea de bobrnace i/sau masarea uoar a plantelor - masarea uoar a musculaturii paravertebrale.

C

Argumentare Aceste manevre de stimulare tactil pot fi eficiente dar trebuie s nu fie traumatizante[1,3-7,11,19].

IV

Recomandare Stimularea tactil poate fi folosit i dup iniierea respiraiei (prin ventilaie cu balon i masc) pentru a asigura continuitatea respiraiei eficiente.

C

Argumentare La nou-nscut amplitudinea i ritmul respirator sunt variabile[1,3-7,11,19]. IV 7.6. Evaluare la fiecare 30 secunde Standard Medicul i asistenta trebuie s execute manevrele de mai sus n 30 de

secunde[1,3,4,11]. C

Argumentare Prelungirea peste 30 de secunde agraveaz asfixia n cazul apneei secundare[1,3-5,11].

IV

Standard Pe durata reanimrii medicul sau asistenta trebuie s evalueze rezultatele i necesitatea continurii reanimrii monitoriznd la fiecare 30 de secunde: - respiraia - frecvena cardiac - coloraia[1,3,4,6,7,11,35,36].

C

Argumentare Dup eforturile respiratorii iniiale sau dup asigurarea ngrijirilor de rutin nou-nscutul trebuie s aib respiraii eficiente pentru a-i mbunti coloraia i pentru a menine o frecven cardiac (FC) peste 100 bti/minut. Pe baza evalurii respiraiei, FC i a coloraiei se va lua decizia de reanimare (iniierea sau continuare acesteia)[1,3,4,6,7,11].

IV

7.7. Asigurarea respiraiei Standard Medicul sau asistenta trebuie s administreze oxigen suplimentar dac nou-

nscutul respir, FC este >100 bti/minut dar este cianotic dup 30 secunde de reanimare[1,3-7,11,16].

C

Argumentare Cianoza poate fi determinat n aceast situaie de o presiune parial scazut a oxigenului[2-4,6,7,11].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s monitorizeze clinic nou-nscutul dac pacientul se rozeaz dup administrarea suplimentar de oxigen[1,3-7,11].

C

Argumentare Orice nou-nscut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatal care necesit tratament[1,3-7,11,16].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s iniieze ventilaia cu presiune pozitiv (VPP) pe masc cu balon dac nou-nscutul prezint cianoz persistent dup administrarea oxigenului n flux liber[1-7,11,16].

C

Argumentare Cianoza generalizat persistent indic lipsa oxigenrii adecvate datorat respiraiei ineficiente[6,7,14,15,23].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s iniieze VPP pe masc cu balon dac nou-nscutul prezint apnee i FC sub 100 bti/minut dup 30 secunde de reanimare.

C

Argumentare Lipsa respiraiilor spontane dup 30 secunde de reanimare accentueaz deficitul de oxigenare (i acidoza)[1-7,11,16].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s evalueze nou-nscutul dup 30 secunde de VPP.

C

Argumentare Dup aplicarea timp de 30 secunde a unei manevre suplimentare de RN este necesar re-evaluarea nou-nscutului pentru aprecierea efectelor acesteia[1,3-7,11,16]

.

IV

Standard

Medicul sau asistenta trebuie s asigure nou-nscutului ngrijiri postresuscitare, dac nou-nscutul respir, are FC peste 100 bti/minut i este rozat dup 30 de secunde de VPP (respectiv 60 secunde de la natere)[1,3-7,11,16].

C

Argumentare Orice nou-nscut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatal care necesit tratament[2-7,11,16].

IV

13

7.8. Meninerea circulaiei Standard Medicul i asistenta trebuie s continue VPP nc 30 de secunde i s

administreze concomitent masaj cardiac extern (MCE)[14,15,17,18,22] dac nou-nscutul are o FC sub 60 bti/minut la 60 de secunde de via[1,3-7,11,14-16,18,22].

C

Argumentare Prin MCE, fora de contracie a unui cord hipoxic poate fi crescut att mecanic - direct - ct i prin mpingerea sngelui oxigenat n principal n circulaia coronarian comparativ cu circulaia sistemic[4,6,7,14,15,18,22].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie sa re-evalueze nou-nscutul dup 30 secunde de MCE i VPP [1,3-7,11,16].

C

Argumentare Eficiena unor manevre de RN aplicate timp de 30 de secunde st la baza deciziei de a continua, nceta sau de a aplica manevre suplimentare de RN[1-7,11,16]

.

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s nceteze MCE i s continue VPP manual dac dup 30 de secunde de MCE i VPP concomitente FC crete peste 60 bti/minut.

B

Argumentare Frecvena cardiac peste 60 bti/minut obinut dup MCE poate fi meninu ulterior doar cu VPP aplicat corect[1,3-7,11,14-16,18].

IIa

Standard

Medicul i asistenta trebuie s continue MCE, VPP manual i s pregteasc intubaia endotraheal dac dup 30 de secunde de MCE i ventilaie manual FC rmne sub 60 bti/minut.

C

Argumentare Ventilaia cu presiune pozitiv pe sonda endotraheal asigur o ventilare pulmonar mai eficient dect ventilaia cu masca[1,3-7,11,16].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s ntrerup MCE i s continue ventilaia pe sonda endotraheal dac dup 30 de secunde de MCE i ventilaie manual FC crete peste 60 bti/minut.

C

Argumentare mbuntirea FC dup MCE poate fi meninut n acest situaie doar cu VPP adecvat[1,3-7,11,16].

IV

7.9. Medicaia necesar n timpul RN Standard Medicul i asistenta trebuie s continue MCE, ventilaia pe sonda endotraheal

i s administreze adrenalin dac FC rmne sub 60 bti/minut dup 30 de secunde de ventilaie manual i alte 30 de secunde de MCE concordant cu ventilaia.

C

Argumentare Fora de contracie a cordului crete dup administrarea adrenalinei[1,3-7,11,16,37]. IV Optiune Medicul poate indica administrarea unei noi doze de adrenalin la un interval de

2-3 minute de la doza precedent dac FC nu crete peste 60 bti/minut. C

Argumentare mbuntirea FC poate apare dup administrarea unor doze suplimentare de adrenalin[1,3-7,11,14-16].

IV

Standard nainte de administrarea unei noi doze de adrenalin medicul trebuie s se asigure c ventilaia asistat i MCE sunt efectuate corect.

C

Argumentare De cele mai multe ori, o singur doz de adrenalin este suficient dac ventilaia asistat i MCE sunt efectuate corect[1,3-7,11,16].

IV

Standard Medicul trebuie s indice administrarea urmtoarelor doze de adrenalin pe cale intravenoas (vena ombilical), dac este posibil[1,3-7,11,16].

B

Argumentare Efectul adrenalinei administrate intravenos este mai rapid iar administrarea pe cale endotraheal necesit doze mult prea mari pentru a fi eficiente. Difuziunea din cile aeriene spre vasele pulmonare i de aici spre inim depinde de eficiena ventilaiei[38-42].

III

Optiune Medicul poate indica administrarea adrenalinei i intraosos sau endotraheal. C Argumentare n situaiile n care este imposibil abordarea unei linii venoase, adrenalina se

poate administra intraosos sau endotraheal dar eficiena acestor ci alternative este mai redus fa de cea a cii intravenoase[1,3-7,11,16,25].

IV

Standard Medicul trebuie s indice administrarea unui volum-expander dac exist suspiciunea pierderii de snge sau exist semne de oc (paloare, perfuzie proast, puls slab) sau copilul nu rspunde adecvat la msurile de reanimare anterioare.

C

Argumentare n cazul hipotensiunii dovedite sau a pierderilor de volum medicul trebuie s ia msuri de refacere a volumului circulant[1,3-7,11,16,25,43].

IV

7.10. Intubaia endotraheal Standard Medicul trebuie s efectueze intubaia endotraheal la natere sau oricnd n

timpul RN dac nou-nscutul are hernie diafragmatic (diagnostic antenatal sau C

14

aspect clinic sugestiv). Argumentare Inflaiile administrate pe masc cu balonul duc la umplerea cu aer a stomacului

i intestinelor herniate n torace, mpiedicnd expansiunea pulmonar[3-7,11,14,15,44]

.

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s efectueze intubaia endotraheal la nou nscutul cu prematuritate extrem (GN sub 1000g).

C

Argumentare Nou-nscuii cu prematuritate extrem adesea nu au respiraii spontane suficiente sau eficiente i necesit administrare de surfactant exogen pe cale endotraheal[3-7,11,14,15,44,45].

IV

Opiune Medicul poate s efectueze intubaia endotraheal dac ventilaia corect cu presiune pozitiv pe masc i balon: - e necesar mai mult de cteva minute - nu are drept rezultat mbuntirea strii clinice - nu determin o expansiune toracic adecvat.

C

Argumentare n aceste situaii intubaia endotraheal mbuntete eficiena i uureaz ventilaia asistat[3-7,11,14,15,44].

IV

Opiune Medicul poate lua n considerare efectuarea intubaiei endotraheale a nou-nscutului care necesit MCE (FC sub 60 bti/minut).

C

Argumentare Intubaia poate facilita coordonarea MCE cu ventilaia pentru a maximiza eficiena fiecrei ventilaii cu presiune pozitiv[3-7,11,14,15,44].

IV

Opiune Medicul poate efectua intubaia endotraheal dac este nevoie de administrarea medicaiei endotraheale.

C

Argumentare Calea de administrare endotraheal a medicaiei este salvatoare n cazul abordului venos dificil[3-7,11,14,15,44].

IV

7.11. Metode de aplicare ale manevrelor de reanimare neonatal

7.11.1. Reguli generale Standard Medicul i asistenta trebuie s respecte succesiunea celor 4 categorii de aciuni

ale RN[1,2,5,11,16,22,25]: 1. paii iniiali de stabilizare:

- asigurarea stabilitii termice - eliberarea cilor aeriene - stimularea tactil a respiraiei

2. ventilaia cu presiune pozitiv 3. masajul cardiac extern 4. administrarea medicaiei

C

Argumentare Abordarea corect, sistematic i rapid crete eficiena msurilor de RN asigurnd att succesul resuscitrii ct i ansa unui prognostic mai bun pe termen ndelungat[1-3,5,11,16].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s respecte regulile de asepsie i antisepsie pe toat durata RN.

E

Argumentare Nerespectarea acestor reguli poate conduce la infecii locale sau sistemice. IV 7.11.2. Meninerea homeostaziei termice Standard Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului la termen

medicul i/sau asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi eficiente: - plasarea nou-nscutului sub o surs de caldur radiant - uscarea tegumentelor prin tergere - ndeprtarea scutecelor ude i nfarea n scutece nclzite[16,18,22,25,46].

C

Argumentare Aceste metode sunt eficiente pentru meninerea temperaturii corporale normale la nou-nscutul la termen[1,16,18,22,25,47].

IV

Standard Medicul i/sau asistenta trebuie s plaseze nou-nscutul prematur sub o surs de caldur radiant imediat dup natere[1-42,47-50].

A

Argumentare Prematurii cu VG sub 32 de sptmni sau GN sub 1500g pierd mult mai repede caldur[1,3,4,11,16,51,52] datorit raportului suprafa corporal/greutate mare, a imaturitii neurologice, musculare (lipsa flexiei membrelor pe lng trunchi care reduce suprafaa tegumentar expus) i tegumentare[3,4,6,7].

Ib

Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s asigure pentru prematurii cu greutate sub 1500 g i VG sub 32 de sptmni tehnici suplimentare de meninere a temperaturii corporale ca de exemplu mpachetarea n folie de plastic transparent pn la nivelul gtului fr tergerea prealabil a tegumentelor i

A

15

aplicarea unei cciulie pe cap i botoei n picioare[3,46-53]. Argumentare Prematurul este poikiloterm. Capul are suprafa mare i vascularizaie bogat

ceea ce determin pierderi mari i rapide de cldur la acest nivel. Prematurii au, comparativ cu nou-nscutul matur, raport suprafa corporal/greutate corporal mai mare i imaturitate central i periferic a funciei de termoreglare neurologic i tegumentar[3,5,46,48-53].

Ib

Standard Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze temperatura corporal a nou-nscutului[1,49-51].

A

Argumentare Dei mic, riscul de hipo/hipertermie poate exista mai ales n cazul RN prelungite[49-50]. Ambele tulburri pot conduce la dezechilibre metabolice i hidroelectrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator i hemodinamica neonatal[47,50,54].

IIb

7.11.3. Dezobstrucia cilor respiratorii Standard Medicul sau asistenta trebuie s efectueze aspirarea secreiilor din cile

aeriene superioare cu sonda de 10 Fr conectat la o surs de presiune negativ cu o valoare maxim a presiunii de 100 mmHg, adaptat n funcie de consistena lichidului amniotic[1,5,11,16].

C

Argumentare O presiune peste 100 mmHg obstrueaz sonda i poate provoca leziuni ale mucoasei orofaringiene[1,3-5,7,11,16,55].

IV

Standard Dac este necesar, medicul sau asistenta trebuie s efectueze aspirarea la intervale de 5 secunde pe o durat de maxim 5 secunde[5,55].

E

Standard Medicul sau asistenta trebuie s opreasc aspirarea cilor respiratorii superioare dac apar bradicardie sau apnee n timpul acesteia[5-7,11,16].

C

Argumentare Stimularea faringelui posterior n timpul aspirrii prelungite i/sau profunde poate determina reflex vagal cu bradicardie i apnee[2-7,11,16].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s foloseasc pentru aspirarea endotraheal (de exemplu n cazul lichidului amniotic meconial) urmtoarea procedur: - sub laringoscopie direct se aspir orofaringele cu o sond de 12/14 Fr pentru vizualizarea glotei - dup vizualizarea glotei se aspir traheea direct prin intubarea ei cu sonda de aspiraie - se repet manevra pn la scderea cantitii de lichid amniotic meconial aspirat[56-58].

C

Argumentare Aspirarea endotraheal necesit o bun vizualizare a glotei[5,11,16]. IV Opiune Medicul poate s foloseasc pentru aspirarea endotraheal (de exemplu n

cazul lichidului amniotic meconial) urmtoarea procedur: - sub laringoscopie direct se aspir orofaringele cu o sond de 12/14 F pentru vizualizarea glotei - se introduce sonda endotraheal, adecvat greutii nou-nscutului, n trahee - se ataeaz sonda enotraheal la o surs de aspiraie (este necesar o pies special n T) - aspirarea se efectueaz pe msur ce sonda endotraheal este retras lent[1,25,45,59,60].

C

Argumentare Aspiraia endotraheal necesit o bun vizualizare a glotei[5,11,16]. IV

7.11.4. Evaluarea periodic n timpul reanimrii Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze FC prin auscultaia ariei

precordiale cu stetoscopul. C

Argumentare Ausculaia cu stetoscopul reprezint o modalitate sigur de evaluare a FC[16,35,36].

IV

Opiune Medicul sau asistenta pot s evalueze rapid FC prin palparea bontului ombilical. C Argumentare Aceasta metod este mai puin exact dar util pentru asistente care nu au la

ndemn un stetoscop[16,35,36]. IV

Recomandare Dac pulsul e nedetectabil n 30 sec sau sub 100 bti/minut medicul sau asistenta trebuie s evalueze FC prin auscultarea ariei precordiale.

C

Argumentare Evaluarea FC prin palparea bontului ombilical nu este cea mai rapid metod i subestimeaz valoarea frecvenei cardiace[16,35,36].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze coloraia tegumentar prin observaie direct.

C

Argumentare Dac ventilaia i MCE sunt eficiente nou-nscutul se rozeaz rapid[1,16,35,36,61,62].

IV

16

Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze coloraia prin monitorizarea saturaiei n oxigen, transcutanat, dac un pulsoximetru este disponibil n sala de nateri.

C

Argumentare Evaluarea clinic a coloraiei nou-nscutului poate fi subiectiv[16,35,36,61,62]. IV

7.11.5. Ventilaia manual Standard nainte de a ncepe VPP medicul sau asistenta trebuie:

- s aleag o masc de mrime potrivit - s se asigure de permeabilitatea cilor respiratorii - s poziioneze corect capul nou-nscutului - s se poziioneze corect la capul pacientului.

C

Argumentare Toate aceste msuri asigur premizele unei ventilaii eficiente[1,3-7,11,16,22,25]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie s aleag o masc de mrime adecvat greutii

nou-nscutului astfel nct aceasta s acopere nasul, gura i vrful barbiei. C

Argumentare O etaneizare bun ntre masc i faa nou-nscutului este esenial pentru a obine presiunea pozitiv necesar destinderii plmnilor[1,3-7,11,16,22,25].

IV

Standard n timpul VPP medicul sau asistenta trebuie s se aeze la capul pacientului sau lateral de acesta.

C

Argumentare Ambele poziii descrise permit vizualizarea toracelui i abdomenului pentru monitorizarea clinic a nou-nscutului[1,3,4,11].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s administreze VPP cu o frecven de 40-60 respiraii/minut.

C

Argumentare Nou-nscutul sntos la termen respir cu o frecven de 40-60 respiraii/minut[1-4,6,7].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s evalueze eficiena VPP prin mbuntirea prompt a FC.

C

Argumentare Ventilarea eficient a plmnului asigur o oxigenare adecvat a cordului concretizat prin mbuntirea FC [1-7,11,16].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s evalueze eficiena VPP urmrind amplitudinea micriilor peretelui toracic.

C

Argumentare Administrarea unei presiuni adecvate de inflaie determin micarea peretelui toracic cu amplitudine egal cu cea a unei respiraii spontane[1-7,11,16].

IV

7.11.6. Presiunile ventilaiei cu presiune pozitiv Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze cu ajutorul unui

manometru presiunile de inflaie manual administrate[11,25,63,64]. B

Argumentare Monitorizarea ventilaiei manuale cu manometrul permite evitarea barotraumei i producerea sindroamelor de pierdere de aer[1,3,4,11,25,63,64].

IIb

Recomandare Se recomand ca medicul s efectueze VPP cu o presiune de inflaie de 20 cm H2O (dac exist posibilitatea monitorizrii presiunilor de inflaie).

B

Argumentare Presiunea inspiratorie de 20 cm H2O este suficient pentru o respiraie neonatal normal n majoritatea cazurilor[1,3,4,11,25].

IIb

Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze VPP cu presiunea minim ce determin o micare eficient a toracelui i mbuntirea FC (dac nu exist posibilitatea monitorizrii presiunilor de inflaie).

B

Argumentare mbuntirea FC apare dac plmnul este bine ventilat iar evitarea presiunilor mari de inflaie scade riscul de barotraum i sindroame de pierdere de aer[1-4,11,25]

.

IIb

Optiune Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflaii (de VPP) cu o presiune de 30-40 cm H2O la nou-nscuii la termen fr respiraie spontan i fr rspuns iniial al FC la VPP.

B

Argumentare Inflarea unui plmn plin cu lichid pulmonar fetal i maximizarea deschiderii spaiilor alveolare necesit presiuni de 30-40 cm H2O[1,11,16,22,25,65-72].

III

Optiune Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflaii (de VPP) cu o presiune de 20-30 cm H2O la prematuri fr respiraie spontan i fr rspuns iniial al FC la VPP.

B

Argumentare Inflarea unui plmn prematur, cu deficit de surfactant, plin cu lichid pulmonar fetal i maximizarea deschiderii spaiilor alveolare necesit presiuni de 20-25 cm H2O[1,11,16,22,25,65-72].

III

Optiune Medicul sau asistenta pot administra primele 5 inflaii de VPP cu timp inspirator mai lung, de circa 2-3 secunde.

B

Argumentare Inflarea unui plmn plin cu lichid pulmonar fetal i maximizarea deschiderii IIb

17

spaiilor alveolare necesit un timp inspirator mai lung (2-3 secunde)[14-16,22,65]. Recomandare Se recomand ca medicul s indice administrarea de presiune pozitiv continu

n cile aeriene (CPAP) i/sau presiune pozitiv la sfritul expirului (PEEP) la prematurii care respir spontan dar au efort respirator sau saturaia sczut a oxigenului.

A

Argumentare CPAP si PEEP sunt foarte eficiente pentru mbuntirea volumului pulmonar prin meninerea spaiului alveolar la prematuri, care au imaturitate morfologic i biochimic pulmonar[1,11,16,25,28,73-75].

Ib

7.11.7. Dispozitive de ventilaie manual (anexa 4 tabel 1) Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s efectueze ventilaia manual cu

unul din urmtoarele dispozitive: - balon de resuscitare autogonflabil - balon de anestezie - resuscitator cu piesa n T.

B

Argumentare Ventilarea eficient a plmnului la nou-nscut poate fi obinut cu oricare din cele 3 dispozitive[1,28,76-78].

IIb

Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s cunoasc modul de funcionare al fiecruia din cele trei dispozitive de ventilaie manual.

C

Argumentare Fiecare dispozitiv are avantaje i dezavantaje (anexa 4 tabel 1). Cunoaterea tuturor dispozitivelor de ventilaie manual existente n unitate creaz premiza folosirii corecte a acestora[1,3-5,11].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s cunoasc modul de funcionare al tuturor dispozitivelor de ventilaie pulmonar utilizate n RN existente n unitate.

C

Argumentare Balonul autogonflabil este singurul dispozitiv de ventilaie manual care nu necesit flux (surs de gaz comprimat) pentru a fi destins putnd fi utilizat pentru RN i n lipsa acestuia. Cunoaterea tuturor dispozitivelor de ventilaie manual existente n unitate creaz premiza folosirii corecte a acestora[1,3-5,11].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s utilizeze n RN a prematurilor, mai ales a celor cu VG sub 32 de sptmni ventilaia cu resuscitator cu piesa T[1,3,4,11,76-78].

B

Argumentare Principalele avantaje ale folosirii resuscitatorului cu piesa T n RN sunt: - presiunile de inflaie intite i timpii inspiratori lungi sunt mai constant obinute - meninerea destinderii alveolare prin realizarea PEEP-ului, factor extrem de important n special la prematurii sub 32 sptmni, la care colabarea alveolelor este frecvent secundar deficitului de surfactant[1,3,4,11,76-79].

III

Standard Medicul sau asistenta trebuie s introduc o sonda orogastric, s aspire coninutul gastric i s lase sonda deschis, pe loc, n cazul nou-nscutului care necesit VPP manual pe masc mai mult de 2 minute.

C

Argumentare Administrarea ndelungat a inflaiilor cu masc i balon sau cu resuscitator cu piesa T determin acumularea aerului n stomac, ceea ce poate mpiedica expansionarea adecvat a plmnului sau poate provoca regurgitarea coninutului gastric[1,5,11].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s introduc sonda orogastric pe o distan egal cu cea dintre comisura bucala/aripioara nazala - lobul urechii, plus cea dintre lobul urechii i punctul situat la jumtatea distanei apendicele xifoid i ombilic.

C

Argumentare Aceste msurtori ale lungimii pe care trebuie introdus sonda orogastric previn plasarea acesteia prea sus (n esofag) sau prea jos (n duoden)[3-5,8-11,14,15,23,45]

.

IV

7.11.8. Intubatia endotraheal (anexa 4 tabel 2) Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s verifice nainte de intubaie dac

lama laringoscopului se cupleaz la mner, becul este funcional i bateriile laringoscopului sunt ncrcate.

E

Argumentarea Surpriza nefuncionrii laringoscopului din cauzele enumerate mai sus duce la pierderea de timp preios n cazul necesitii intubrii de urgen n cadrul RN[3-5,11]

.

IV

Standard Medicul trebuie s aleag lama de laringoscop adecvat greutii nou-nscutului.

C

Argumentare Lama de laringoscop adecvat permite vizualizarea mai rapid a glotei i scade riscul leziunilor locale i a eecului intubaiei[3-5,11].

IV

Standard Medicul trebuie s aleag sonda de intubaie adecvat pentru VG i GN. C

18

Argumentare Sonda endotraheal prea mare crete riscul de lezare a corzilor vocale i de apariie a stenozei subglotice postintubaie iar sonda prea mic favorizeaz scurgerile de aer pe lng sond, scznd eficiena ventilaiei[14,15,23,45,80].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s foloseasc lama de laringoscop dreapt pentru intubarea nou-nscutului.

C

Argumentare Lama de laringoscop dreapt este cea mai adecvat anatomiei oro-faringo-laringiene a nou-nscutului[6,7,14,15,23,45,80].

IV

Standard Medicul trebuie s nu utilizeze sonde de intubaie cu balona la nou-nscut. C Argumentare Utilizarea sondelor de intubaie cu balona la nou-nscut este asociat cu

leziuni severe ale traheei[14,15,23,45,80]. IV

Recomandare Se recomand ca medicul s reia VPP cu balon pe masc cu oxigen 100% dac nu reuete intubaia endotraheal n 20 de secunde.

C

Argumentare Majoritatea nou-nscuilor care necesit intubaie endotraheal desatureaz sever i fac bradicardie dup 20 de secunde fr ventilare i oxigenare adecvate[3,4,11,14,15,23,45,80].

IV

Optional Medicul poate folosi mandrenul pentru intubaia endotraheal a nou-nscutului. C Argumentare Folosirea mandrenului la intubaie confer sondei o rigiditate mai mare i

permite o manevrare mai bun a acesteia[14,15,23,45,80]. IV

Standard n cazul folosirii mandrenului medicul trebuie s verifice ca acesta s poat fi scos cu uurin.

C

Argumentare Un mandren cu multe curburi se poate bloca conducnd la scoaterea sondei[3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].

IV

Standard n cazul folosirii mandrenului medicul trebuie s verifice ca vrful acestuia s nu depeasc vrful sondei sau fanta lateral i mandrenul s fie asigurat (prin ndoire la captul superior) astfel nct s nu avanseze n timpul intubaiei.

C

Argumentare Dac mandrenul depete aceste repere poate produce leziuni ale traheei[3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].

IV

Standard Medicul trebuie s verifice clinic dac intubaia a fost efectuat corect n trahee (anexa 4 tabel 2).

C

Argumentare Semnele clinice orienteaz rapid medicul asupra poziiei corecte a sondei de intubaiei n trahee[3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].

IV

Standard Medicul trebuie s verifice poziia exact a vrfului sondei de intubaie n trahee prin efectuarea radiografiei toracice dac nou-nscutul rmne intubat dup RN.

C

Argumentare Pe radiografia toracic se evideniaz cel mai bine poziia vrfului sondei de intubaie[3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s indice ca prima radiografie a nou-nscutului (dac este necesar) s fie toraco-abdominal i cu sonda orogastric plasat.

C

Argumentare O astfel de radiografie toraco-abdominal aduce mai multe informaii cu un minim de expunere radiologic[3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].

IV

Standard Medicul trebuie s (re)poziioneze vrful sondei endotraheale la nivelul vertebrei T2 T4 sau la 1 cm deasupra carinei.

C

Argumentare Aceast poziionare a sondei endotraheale scade riscul detubrii accidentale i asigur ventilarea simetric a celor doi plmni[3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].

IV

Opiune Medicul poate verifica poziia sondei de intubaie n trahee (exceptnd intubaia pentru aspirarea lichidului amniotic meconial) i prin folosirea unui detector de CO2 colorimetric ataat sondei de intubaie[81-86].

B

Argumentare Cu ajutorul acestui dispozitiv se poate determina rapid i cu mare sensibilitate i specificitate dac sonda de intubaie este n trahee sau esofag[82-85].

IIa

Standard Medicul trebuie s cunoasc cele dou situaii de rezultate fals negative ale folosirii detectorului CO2 colorimetric: - debit cardiac sczut - flux sangvin pulmonar sczut sau absent.

C

Argumentare n aceste situaii este necesar cercetarea vizual a poziiei sondei de intubaie naintea retragerii acesteia[1,16,25].

IV

7.11.9. Masca laringian (ML) Opiune Medicul poate utiliza masca laringian n RN n urmatoarele situaii[1,16,28,87-96]:

- malformaii congenitale care afecteaz gura, buzele sau palatul care fac dificil realizarea etaneitii cu balon i masc - malformaii ale gurii, limbii, faringelui sau gtului care fac dificil examinarea

B

19

laringelui cu laringoscopul - mandibula foarte mic sau limba de dimensiuni mari, ca n cazul sindroamelor Pierre Robin sau Down[93,94]. - VPP cu masc i balon sau resuscitator cu pies n T nu este eficient, iar ncercrile de intubare nu sunt fezabile sau eueaz[92].

Argumentare Cnd nou-nscutul nu poate fi ventilat i intubat utilizarea ML este o alternativ eficient[87-96].

III

7.11.10. Administrarea oxigenului Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze oxigen suplimentar

dac: - nou-nscutul este cianotic - este necesar VPP[1,3-5,11,16,25,80].

A

Argumentare Oxigenarea tisular sczut fiziologic din perioada de tranziie feto-neonatal este exacerbat uneori n timpul naterii determinnd afectare sistemic i tisular (hipoxie i hipoxemie)[1,3-5,11,22,15].

Ib

Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze oxigen cu concentraie (FiO2) 100 % n timpul RN.

A

Argumentare Oxigenarea tisular sczut fiziologic n perioada de tranziie feto-neonatal este exacerbat de problemele de la natere sau n timpul naterii determinnd afectare sistemic i tisular (hipoxie i hipoxemie)[1,3-5,11,22,15].

Ib

Opiune Medicul poate folosi orice concentraie de oxigen (de la 21% la 100%) pentru reanimarea nou-nscutului la termen sau aproape de termen, lund decizii individualizate i pe baza propriei experiene.

A

Argumentare Reanimarea cu aer este sigur, reduce mult mortalitatea i morbiditatea neonatal iar existena blenderelor de aer i oxigen face posibil administrarea oricrei concentraii de oxigen de la 21 la 100%[1,16,22,25,28,44,97-105].

Ia

Opiune Medicul poate iniia RN a prematurului cu concentraii de oxigen sub 100 %. C Argumentare Resuscitarea nou-nscutului prematur cu FiO2 sub 100 % (ex. 30%) scade

stresul oxidativ, inflamaia si consecutiv nevoia de oxigen i riscul de displazie bronhopulmonar[106,107].

IV

Standard Dac medicul efectueaz RN cu aer trebuie s dispun de surse de aer comprimat, surs de oxigen i blender.

C

Argumentare Sursele de oxigen i aer i blender-ul permit administrarea, la nevoie, a unui amestec variabil de oxigen i aer[1,16,22,25,28,44,97-105].

IV

Standard Medicul trebuie s administreze oxigen suplimentar dac nu exist o ameliorare dup 90 de secunde de la iniierea reanimrii dac aceasta a fost iniiat cu aer sau concentraii de oxigen mai mici de 100%.

C

Argumentare Administrarea de oxigen suplimentar poate ameliora statusul clinic neonatal[1,11,16,22,25,28,97-105].

IV

7.11.11. Masajul cardiac extern (MCE) Standard Dou persoane instruite n RN trebuie s efectueze RN n momentul n care

devine necesar i MCE. C

Argumentare MCE nu este eficient dac plmnii nu sunt ventilai eficient de ctre a doua persoan, concordant cu MCE[1,3-5,11,14,15,18].

IV

Standard Medicul sau asistenta care efectueaz compresiile toracice trebuie s se plaseze lateral de nou-nscut.

C

Argumentare Aceast poziie permite plasarea corect a minilor pentru efectuarea MCE[1,3-5,11,14,15,19]

.

IV

Standard Medicul sau asistenta care aplic ventilaie manual trebuie s stea la capul nou-nscutului.

C

Argumentare Poziionarea la capul nou-nscutului este aleas pentru a putea realiza o presiune de inflaie corect i pentru a observa amplitudinea micrilor toracelui[1,3-5,11,14,15,19].

IV

Standard Medicul sau asistenta trebuie s efectueze MCE folosind tehnica policelui sau tehnica celor dou degete.

A

Argumentare Ambele metode permit efectuarea unor compresii toracice eficiente[1,11,16,108-111]. Ib Standard Medicul sau asistenta trebuie s realizeze compresiile toracice comprimnd

toracele n 1/3 inferioar a sternului, imediat sub linia mamelonar. C

Argumentare Poziia cordului nou-nscutului este retrosternal, imediat sub linia mamelonar[1,11,16,108-111].

IV

20

Standard Medicul sau asistenta trebuie s comprime cutia toracic cu 1/3 din diametrul antero-posterior al acesteia (aproximativ 1-1,5 cm).

C

Argumentare O astfel de comprimare a toracelui asigur o compresie eficient a cordului ntre stern i coloana vertebral, asigurnd umplerea cordului cu snge i pomparea acestuia n arterele mari[1,16,22,25,28].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s efecteze MCE concordant cu ventilaia manual, cu un raport de 3:1, efectund 120 evenimente/minut (90 compresii i 30 inflaii).

C

Argumentare Acest raport asigur o oxigenare eficient prin maximizarea ventilaiei la o FC optim[1,16,22,112,113].

IV

7.11.12. Medicaie (anexa 7) 7.11.12.1. Adrenalina Standard Medicul trebuie s indice administrarea intravenoas de adrenalin n doza de

0,01-0,03 mg/kg/doz (0,1-0,3 ml/kg/doz din soluia 1:10000). B

Argumentare Doze mai mari determin hipertensiune exagerat, scderea funciei miocardice, afectare neurologic i crete riscul de hemoragie intraventricular la prematuri[1,25,114-118].

IIa

Standard Medicul trebuie s administreze la nou-nscut adrenalin cu concentraie de 1:10000.

C

Argumentare Sensibilitatea crescut a vaselor nou-nscutului impune folosirea unor diluii mai mari[1,3,4,6,7].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s administreze adrenalina pe sonda endotraheal n doz de 0,03-0,1 mg/kg/doz (0,3-1 ml/kg/doz din soluia 1:10000).

B

Argumentare Adrenalina administrat endotraheal este eficient la doze mult mai mari (de 3-5 ori) dect dozele intravenoase[1,25,38,41,42,114].

III

7.11.12.2. Volum-expanderi Standard Medicul trebuie s indice administrarea unei prime doze de volum-expander n

cantitate de 10-20 ml/kg atunci cnd e necesar umplerea patului vascular (vezi mai sus).

C

Argumentare Aceast doz este, n cele mai multe cazuri, suficient pentru refacerea volemiei nou-nscutului[1,3,4,6,7,11].

IV

Optiune Medicul poate administra o a doua sau mai multe doze de volum-expanderi de 10 ml/kg dac nu se obine o ameliorare important dup prima doz.

C

Argumentare O pierdere volumetric masiv se poate corecta prin administrarea suplimentar de volum-expanderi[1,3,4,6,7,11].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s folosesc pentru terapia hipovolemiei nou-nscutului urmtorii volum-expanderi: - ser fiziologic (NaCl 0,9%) - soluie Ringer lactat[1,3,4,6,7,11,25,119,120].

A

Argumentare Soluiile izotonice cristaloide sunt cele mai eficiente i mai lipsite de riscuri n obinerea expansiunii volemice la nou-nscut (inclusiv prematur)[25,119-121].

Ib

Recomandare Se recomand ca medicul s foloseasc mas eritrocitar OI Rh negativ pentru tratamentul hipovolemiei prin pierdere de snge.

C

Argumentare Oxigenarea periferic este eficient la valori normale ale hemoglobinei, valori obinute dintr-un volum de snge fr efecte antigenice[1,3,4,6,7,11,25,119,120].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s indice administrarea lent a volum-expanderului, n 5-10 minute.

C

Argumentare Administrarea rapid de volum-expanderi la nou-nscut, mai ales la prematuri, poate provoca hemoragii cerebrale[1,3,4,6,7,11].

IV

Opiune Medicul trebuie s administreze volum-expanderul n sistemul vascular (vena ombilical sau vena periferic).

C

Argumentare Calea venoas reprezint calea cea mai fiziologic de refacere a volemiei[1,3,4,6,7,11].

IV

Opional Medicul poate administra volum-expanderul pe cale intraosoas dac nu s-a reuit abordul unei linii venoase.

C

Argumentare Calea intraosoas este mai uor i mai rapid de abordat[3,4,6,7,11]. IV 7.11.12.3. Bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) Recomandare Se recomand ca bicarbonatul de sodiu s nu fie folosit n RN n sala de

nateri. B

Argumentare Administrarea de bicarbonat de sodiu n timpul RN nu mbuntete Iia

21

supravieuirea i se asociaz cu risc crescut de hemoragie intraventricular la prematur[22,25,118,122,123].

Opiune Medicul poate indica administrarea de bicarbonat de sodiu n cadrul RN dac nou-nscutul prezint acidoz metabolic evideniat prin analiza gazelor sangvine.

C

Argumentare Acidoza metabolic nu se poate corecta singur dect prin mecanisme care intr lent n aciune[22,25,118,122,123].

IV

Opiune Medicul poate indica administrarea de bicabonat de sodiu n situaia n care FC rmne sub 60 bti/minut dup administrarea a 2 doze de adrenalin.

C

Argumentare Alcalinizarea mediului sangvin face cordul mai receptiv la aciunea adrenalinei[6,106,107].

IV

7.11.12.4. Glucoza Recomandare Se recomand ca medicul s indice administrarea intravenoas a unui bolus de

glucoz (cu concentraie maxim a soluiei glucozate administrate de 10%) de 250 mg/kg in timpul RN.

C

Argumentare Administrarea glucozei n perioada imediat postnatal normalizeaz glicemia necesar miocardului postasfixie. Glucoza se consum rapid n caz de suferin hipoxic i rezervele neonatale de glicogen sunt sczute, mai ales la prematur i nou-nscutul mic pentru VG[15,17].

IV

7.12. Considerente etice Standard Medicul trebuie s aplice n RN aceleai principii etice ca i la copilul mare i

adult[6,11,124]. E

Argumentare Nou-nscutul are aceleai drepturi ca oricare alt individ, indiferent de vrst[11,124].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s informeze prinii despre secvena i riscurile manevrelor de reanimare nainte de nceperea RN dac posibilitatea RN este anticipat i s obin consimmntul acestora[6,11,124].

C

Argumentare Informarea prenatal a prinilor n situaiile n care nevoia de RN poate fi anticipat permite obinerea consimmntului informat al prinilor pentru efectuarea pailor RN[11,124].

IV

Standard Medicul trebuie s in cont c fac excepie urgenele medicale care pun n pericol viaa nou-nscutului[11,124].

C

Argumentare Exist situaii neanticipate pentru informarea prinilor i obinerea consimmntului informat pentru aplicarea procedurilor de RN[11,124].

IV

Standard Medicul trebuie s considere prinii ca fiind cele mai potrivite persoane etic i legal - pentru asumarea responsabilitii i luarea de decizii n ceea ce privete nou-nscutul[11,124].

C

Argumentare Prinii sunt rudele care au responsabilitate legal privind viaa nou-nscutului lor[6,7,11,124].

IV

Standard Medicul trebuie s ofere informaii relevante, corecte i oneste n limbaj corespunztor privind riscurile i beneficiile fiecrei opiuni de tratament.

C

Argumentare Luarea unei decizii se face numai pe baza unei informri complete[6,7,11,124]. IV Standard Medicul trebuie s acorde prinilor timpul necesar pentru a analiza cu grij

fiecare opiune, pentru a pune ntrebri suplimentare i a afla alte preri. C

Argumentare Orice persoan care i asum responsabiliti are dreptul la informaie[1,6,7,11,124].

IV

Standard Medicul trebuie s ina cont de faptul c necesitatea reanimrii reprezint deseori o urgen neateptat, cu posibiliti reduse de a primi consimmntul informat naintea efecturii RN.

C

Argumentare Numai 50% din cazurile care necesit RN pot fi anticipate nainte de natere[1,6,7,11,124].

IV

Standard Medicul trebuie s aib n vedere c i atunci cnd exist posibilitatea ntlnirii cu prinii, dubiile legate de severitatea malformaiilor congenitale, VG exact, ansele de supravieuire, riscul unor handicapuri severe fac dificil luarea de ctre prini a unei decizii n interesul copilului.

C

Argumentare O patologie neonatal care pune n pericol viaa sau care are prognostic neurologic i de dezvoltare nefavorabil este greu acceptat de prini[1,6,7,11,124].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s ia n considerare situaiile n care hotrrea prinilor nu este rezonabil i nu este n interesul copilului (de exemplu n anencefalie).

C

22

Argumentare O patologie sever cu debut intrauterin nu poate fi corectat prin RN[1,6,7,11,124]. IV Standard Medicul trebuie s evalueze naintea iniierii RN urmtoarele aspecte:

- ansele de reuit ale tratamentului - riscurile implicate n aplicarea sau neaplicarea tratamentului - msura n care terapia, n cazul succesului, va prelungi viaa - durerea i disconfortul asociate cu terapia - calitatea anticipat a vieii nou-nscutului cu i fr tratament[125].

C

Argumentare Orice tratament poate avea rezultate limitate, efecte adverse i complicaii[1,11,124].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s consulte comitetul de etic medical al unitii unde i desfoar activitatea pentru luarea unor decizii n concordan cu legislaia existent[1,11,124].

E

Recomandare Se recomand ca medicul s nu iniieze reanimarea neonatal n urmtoarele cazuri: - VG confirmat sub 24 sptmni sau GN sub 500g, fr semne de viabilitate - anencefalie - trisomie 13 sau 18 confirmate[126-128].

B

Argumentare Afeciunile de mai sus sunt asociate cu o moarte prematur aproape sigur, iar la rarii supravieuitori gradul de morbiditate este ridicat[1,127-128].

IIa

Opiune Medicul poate efectua RN n aceste situaii doar la dorina prinilor, dup informare corect prealabil i cu consimmntul informat al acestora[1,11,127-128]

.

C

Argumentare Deciziile privind starea de sntate a nou-nscutului trebuie luate de ctre prinii corect informai[124].

Recomandare Medicul trebuie s evite s ia decizii definitive privind reanimarea nainte de naterea unui nou-nscut cu afeciuni asociate cu prognostic nesigur, cu anse de supravieuire minime i/sau o rat a morbiditii relativ ridicat (de exemplu VG de 23-25 sptmni i greutatea estimat 400g)[3,4,6,7,11,44].

C

Argumentare Vrsta de gestaie i greutatea estimate anterior naterii pot fi eronate, metodele de estimare avnd diferite marje de eroare[132,133].

IV

Standard Medicul trebuie s avertizeze prinii c deciziile de management neonatal anterioare naterii se pot modifica n funcie de starea copilului i de evaluarea postnatal a VG.

IV

Argumentare Trebuie avute n vedere incertitudinile legate de VG (erori de 1-2 sptmni) i greutatea estimat (erori de 100-200 g) i posibila implicare a restriciei de cretere intrauterin[3,4,6,7,11,44,132,133].

C

Recomandare Se recomand ca medicul s nceteze eforturile de RN dac nu apar bti cardiace dup 10 minute de la iniierea acesteia.

B

Argumentare Date curente arat c dup 10 minute de asistolie, nou-nscuii au anse minime de supravieuire sau supravieuiesc cu handicapuri severe[1,3,4,6,7,11,15,44].

IIb

8. Monitorizare

Standard Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze n secia de terapie intensiv neonatal (TINN) orice nou-nscut care a necesitat msuri avansate de RN (anexa 6).

C

Argumentare Orice nou nscut ce a necesitat RN poate prezenta complicaii datorate asfixiei perinatale[3,4,6,7,11,14,15,44,45].

IV

9. Aspecte administrative

9.1. Pregtirea pentru reanimarea neonatal Standard La solicitarea obstetricianului sau moaei, un cadru medical instruit n RN

trebuie s fie prezent n sala de natere la fiecare natere. C

Argumentare Prezena n sala de nateri a unei persoane instruite n RN crete ansele de supravieuire fr sechele ale nou-nscutului cu asfixie sau dificulti de adaptare la viaa extrauterin la natere[1-7,11].

IV

23

Standard O persoan instruit n RN (medic sau asistent de neonatologie/pediatrie ori medic sau asistent de obstetric-ginecologie sau moa) trebuie s fie prezent n sala de natere la toate naterile cunoscute cu risc.

C

Argumentare Prezena n sala de nateri a cel puin unei persoane instruite n RN, indiferent de specialitatea acesteia, crete ansele de supravieuire fr sechele ale nou-nscutului cu asfixie sau dificulti de adaptare la viaa extrauterin la natere. Din sarcinile cu risc pot rezulta nou nscui cu risc care necesit RN[1-7,11].

IV

Standard

Medicul trebuie s efectueze nainte de reanimare urmtoarele: - creterea temperaturii n spaiul de reanimare - verificarea i pregtirea echipamentului necesar reanimrii.

C

Argumentare Echipamentul gata pregatit in stare de functionare scade riscul accenturii i/sau prelungirii asfixiei[3-7,11,14,15,17].

IV

9.2. Aspecte instituionale Standard La nivelul fiecrei uniti spitaliceti unde au loc nateri trebuie s existe o

echipa de RN[1-7,11]. C

Argumentare Numai n 50% din nateri se poate prevedea necesitatea RN iar prezena personalului medical instruit n RN crete rata de succes a RN i scade riscul de deces neonatal i de morbiditi asociate asfixiei neonatale[3-7,11,14,15,44].

IV

Standard Fiecare membru al echipei de RN trebuie s-i cunoasc bine responsabilitile[3-7,11,14,15,44].

E

Standard

Echipa de RN trebuie s i asume urmtoarele responsabiliti: - instruire periodic i permanent a medicilor i asistentelor care efectueaz RN - asigurarea prezenei unei echipe de RN pentru sala de nateri (saloane de expulzie i sala de operaii cezariene) - anunarea din timp a echipei de RN pentru a fi prezent la natere. - verificarea funcionalitii echipamentului de reanimare anterior momentului naterii[1].

E

Opiune n maternitile de nivel I care nu au n schema de functionare medic neonatolog (sau anestezist instruit n RN) reanimarea nu se poate realiza dect pn la intubaia orotraheal.

E

Argumentare Intubaia traheal nu poate fi practicat dect de medicii cu specialitatea sau competen n neonatologie i/sau terapie intensiv.

E

Standard Fiecare unitate sanitar n care se desfoar nateri trebuie s asigure un spaiu n care s se efectueze reanimarea care trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii[3,4,11,18,134,135]: - amplasare n sala de nateri sau n apropierea ei - amenajare ntr-o camera nalt (pentru instalarea mesei de reanimare cu cldur radiant) dotat cu surs de oxigen, aer medical, aspiraie i asigurat cu temperatur constant (25-26oC)[16,18,22,134] - s aib un spaiu special pentru depozitarea medicamentelor folosite n RN, cu accesibilitate maxim - sa aib un protocol scris pentru cunoaterea i practicarea corect a RN care s cuprind i responsabilitile fiecrui membru al echipei[1,50].

C

Argumentare Aceast organizare asigur efectuarea prompt a RN ntr-un climat cu temperatur optim pentru nou-nscut[1,50].

IV

Standard Fiecare unitate sanitar n care se desfoar nateri trebuie s aib protocoale prin care s statuteze urmtoarea secvenialitate a aciunilor n cazul anunrii naterii unui nou-nscut care necesit RN: - anunarea echipei de RN n timp util - efectuarea anamnezei sarcinii i travaliului cu identificarea din foaia de observaie matern a aspectelor perinatale care pot conduce la asfixie - discuie antenatal cu prinii pentru prezentarea riscurilor la care poate fi expus nou-nscutul.

C

Argumentare Jumtate din nou-nscutii care necesit RN pot fi identificai pe baza anamnezei sarcinii i travaliului[3-7,11,14,15,44].

IV

Recomandare Se recomand ca fiecare secie de nou-nscui sau unitate sanitar care asigur asisten medical la natere (inclusiv staiile de ambulan) s redacteze protocoale proprii avnd la baz standardele cuprinse n prezentul ghid.

E

24

Recomandare Se recomand ca fiecare medic de familie i asistentele medicilor de familie s se instruiasc privind msurile de RN pentru a putea oferi asisten prompt i corect nou-nscutului nscut la domiciliu.

E

10. Bibliografie

1. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038

2. Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Ed Philadelphia 2008; 723-728

3. Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 59-86, 142-146

4. Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martins Neonatal Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed St Louis MO Mosby 2006; 483-596

5. Ghid de reanimare neonatal al Asociaiei de Neonatologie din Romnia. 2004. 6. Rennie J: Robertons textbook of neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112, 219-241,

267-280, 355-368 7. Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. In Gomella TL:

Lange, 6th Lange Clinical Science Ed 2009; 15-30, 43-68, 192-199, 217-219, 224 8. World Health Organization: International Classification of diseases and health related problems. 10th

Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115 9. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines

for Perinatal Care. 5th Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379 10. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal

Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364

11. Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation. 5th Ed Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics and American Heart Association 2006;

12. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M: Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F152-F155

13. Santina AZ, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Updated: Nov 19, 2009 http://emedicine.medscape.com/article/973501-followup; accesat februarie 2010

14. Resuscitation Council (UK): Resuscitation guidelines. Resuscitation Council (UK), London 2000; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010

15. Resuscitation Council (UK). Newborn life support provider course manual. Resuscitation Council (UK), London 2001; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010

16. Van den Dungen FAM, van Veenendaal MB, Mulder ALM: A Dutch consensus. Eur J Pediatr 2009; DOi 10.1007/s00431-009-1091-0

17. Resuscitation Council (UK) Resuscitation Guidelines 2005; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010 18. Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D et al: International Guidelines

for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2000; 106: E29

19. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez A, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 67: S97-S133

20. Stephenson J, Du J, Tk O: The effect if cooling on blood gas tensions in newborn infants. J Pediatr 1970; 76: 848-852

21. Gandy GM, Adamsons Jr K, Cunningham N, Silverman WA, James LS: Thermal environment and acidbase homeostasis in human infants during the first few hours of life. J Clin Invest 1964; 43: 751-758

22. Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908

23. World Health Organization: Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. World Health Organization, Geneva 2006; ISBN 9241546700; http//www.who.int/child-adolescent-health/publications/ CHILD_HEALTH/PB.htm; accesat februarie 2010

24. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM et al: Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicenter,randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597-602

25. M Escobedo: Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation Review. J of Perinatology 2008; 28: S35-S40

26. Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42

27. Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42, v-vi

25

28. Morley C: New Australian neonatal resuscitation guidelines. J of Pediatrics and child Health 2007; 43: 6-8 29. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J

Pediatr 1974; 85: 848-852 30. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal

attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110 31. Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome

occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736 32. Yoder BA: Meconium-stained amniotic fluid and respiratory complications: impact of selective tracheal

suction. Obstet Gynecol 1994; 83: 77-84 33. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al: Delivery room management of the apparently vigorous meconium-

stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000; 105: 1-7 34. Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous,

meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500. DOI:10.1002/14651858.CD000500

35. Kamlin CO, ODonnell CP, Everest NJ et al: Accuracy of clinical assessment of infant heart rate in the delivery room. Resuscitation 2006; 71: 319-321

36. Owen CJ, Wyllie JP: Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation 2004; 60: 213-217 37. Ziino AJA, Davies MW, Davis PG. Epinephrine for the resuscitation of apparently stillborn or extremely

bradycardic newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003849. DOI: 10.1002/14651858.CD003849

38. Ralston SH, Voorhees WD, Babbs CF: Intrapulmonary epinephrine during prolonged cardiopulmonary resuscitation: improved regional blood flow and resuscitation in dogs. Ann Emerg Med 1984; 13: 79-86

39. Ralston SH, Tacker WA, Showen L, Carter A, Babbs CF: Endotracheal versus intravenous epinephrine during electromechanical