PREZENTARE DE CAZ CLINIC

(schem)

I. AM AVUT DE EXAMINAT

1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________

*n vrst de _____

*de profesie ___________________

*din ___________________________

localitatea sau mediul (urban sau rural),

2. care s-a internat n serviciul nostru

*la data de _____________

*n urm cu ____________

ore, zile, sptmni,

3. n condiii de :

*urgen (direct),

*din ambulator,

*prin transfer din

secia, clinica, spitalul etc. ____________________________

4. pentru :

*motivele internrii, bine sistematizate, n ordinea semnificaiei :

vitale,

diagnostice, terapeutice, prognostice, de evaluare a capacitii de munc etc.II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1. Heredo-colaterale i

2. Personale :

=fiziologice :

menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauz normal sau patologic etc. _____

=patologice :

*infecto-contagioase : rugeol, rubeol, poliomielit, hepatit epidemic, SIDA etc. ;

*purttor de AgHepatic, HIV etc. ____________

*parazitare _______________________________

*medicale, ________________________________

*boli profesionale _________________________

*chirurgicale :

>>comune _____________________

>>speciale _____________________

chirurgie laparoscopic, trepanaii, protez cardiac, transplant (renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze vasculare etc.

*tratamente cronice : _____________________

dializ renal, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante, antianemice, cortizon, tuberculostatice etc.

* consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri propriu-zise, altele) :

>>cronic _____________________ .

>>ocazional _____________________

*intolerane medicamentoase, alergii etc. ____________

reinem ___________________

sau

nu reinem dect ________________

elementele care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual ____________________________________________III. DIN ISTORICUL AFECIUNII AM AFLAT C SUFERINA ACTUAL

1. Dateaz de ____________

2. Cnd a debutat

*insidios,

*brusc, brutal

>>n plin sntate aparent sau

>>ca urmare a _____________________

unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu toxic etc.,

3. Prin apariia _____________________

semnele de debut ale afeciunii : ______________________________ .4. n perioada urmtoare, semnele iniiale au evoluat ctre :

*estompare,

*dispariie,

spontan sau sub influena tratamentului (ce fel ?) *agravare,

*apariia unor noi simptome sau semne _____________________

care anume i n ce msur au contribuit la ntregirea simptomatologiei etc. 5. Consultul medical,

*iniial _____________________

*ulterior _____________________

nivel, diagnostic ; *internri _____________________

n ce servicii *diagnostice stabilite _____________________

*tratamente urmate _____________________

*rezultate etc. _____________________

IV. EXAMENUL OBIECTIV :

confirm sau nu, datele anamnestice ; prezentarea datelor normale i patologice se epuizeaz n dou mari capitole :

A. EXAMENUL LOCAL i

B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE I SISTEME

A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitile i afeciunile chirurgicale, reprezint unul dintre elementele eseniale ale prezentrii, cel care polarizeaz toate datele de dezvoltare a ntregii prezentri. El poate fi plasat

La nceputul examenului obiectiv (de preferat) sau

n finalul acestui examen, n raport cu obinuinele candidatului.

Examenul local va fi mult mai dezvoltat dect cel general, trebuie s dovedeasc spiritul de sintez, cultura chirurgical i general a candidatului, capacitatea de a descrie, a sugera, de a concentra i sistematiza ; el folosete semiologia general a examenului medical (inspecie, palpare, percuie, auscultaie .a.), poziiile diverse ale bolnavului sau ale examinatorului, utilizeaz manevre uzuale sugestive, fr a meniona simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie s le obiectiveze ; examenul local trebuie perfect conturat, nct s serveasc celorlalte dezvoltri ale prezentrii.Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflndu-se n ortostatism, se constat o formaiune tumoral voluminoas, oblong, care destinde hemiscrotul respectiv, de mrimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de aspect. La palpare, formaiunea are limite nete, precise, este net detaabil de planurile adiacente, este moale, elastic, omogen, depresibil, reductibil, cu garguiment, nedureroas, nepulsatil, incoercibil de sus n jos, expansibil la efortul de tuse. Dup reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, l arat dehiscent, permeabil la dou laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate tisular mult diminuat. n clinostatism, formaiunea este timpanic la percuie i se reduce la manevrele simple.

B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :

1. Aparat cu aparat, n ordinea cunoscut :

*stare general,

*tegumente i mucoase,

*musculo-adipos,

*ganglio-limfatic,

*osteo-articular ;

*respirator,

*cardio-vascular,

*digestiv,

*uro-genital,

*sistem nervos,

*sistem endocrin,

*stare psihic etc. sau

2. Pe segmente (cap, gt, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) ntr-o ordine fireasc i util.

Se pot prezenta : *toate elementele de semiologie normal i patologic (acolo unde este cazul) ale fiecrui aparat i sistem n parte, sau

*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate n prezent de afeciunea n discuie, ori

*care pot avea legtur direct cu afeciunea principal i-i pot modifica evoluia.

DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE I SISTEME

*reinem _____________________

sau

*nu reinem dect _____________________

sau

*nu reinem elemente cu semnificaie particular pentru boala actual etc.

*EXAMENUL OBIECTIV trebuie s includ i :

*Temperatura sau curba termic ____________

*Tensiunea arterial ______/_______mmHg i

*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,

*Tueul vaginal _____________________

*Tueul rectal _____________________ .

Dup caz, pot fi consemnate : *Respiraia i caracterele sale ______________________

*Diureza orar sau pe 24 ore, n evoluie ________

*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________

*Curba ponderal etc. _____________________

Pentru situaii speciale se vor consemna : *Eliminrile neobinuite :

>>vrsturi _____________________

ritm, cantitate, caractere

>>sputa _____________________

aspect, cantitate, caractere etc.

>>lichide de fistul (biliar, stercoral, purulent etc.)

aspect, cantitate, caractere etc.V. DIN ELEMENTELE DE :

ANAMNEZ,

din EXAMENUL LOCAL i

din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME,

M-AM ORIENTAT CTRE

A. O SUFERIN DE TIP _____________________

respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal, vascular, endocrin etc., respectiv B. Ctre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______

C. BINE SUSINUT sau SUGERAT de :

* _____________________

* _____________________

* _____________________

simptomele definitorii pentru diagnosticul enunat.VI. ATT PENTRU

* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI ct i pentru

*CONTURAREA STRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESAR O EXPLORARE COMPLEMENTAR, REPREZENTAT DE :

1. Explorri biologice : fizice, chimice, bacteriologice etc. _____________________

n snge, urin, fecale, sput, alte secreii sau umori etc.2. Cercetare imagistic :

* radiologie (simpl sau cu substane de contrast) ____________

* echografie _____________________

* endoscopie _____________________

* scintigrafie _____________________

* examene microscopice diverse etc. _____________________

3. Explorri funcionale _____________________

4. Explorri complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear etc. _____________________

Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii complexe, subliniind semnificaia lor.

Se vor nominaliza i eventualele explorri necesare cazului dat, dar neefectuate : mi-ar fi fost utile i ________

care mi-ar fi putut evidenia ________

ar fi putut confirma ________

mi-ar fi infirmat suspiciunea de _______

Se va evita niruirea n bloc a tuturor explorrilor posibile (comisia nu poate fi pclit !) dar fr legtur cu cazul prezentat, solicitnd doar explorri i examene intite, justificate de observaia n discuie.

VII. N CELE DIN URM,

A. DATELE DE ANAMNEZ,

B. EXAMENUL OBIECTIV i

C. EXPLORAREA COMPLEX, mi permit conturarea unui

1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :

* ________________

afeciunea principal (una singur ntotdeauna)

I DE

* _____________________

* _____________________

afeciunile nsoitoare, n ordinea relaiilor posibile cu afeciunea principal.2. n acelai timp putem contura i :

*UN DIAGNOSTIC DE FORM CLINIC sau ETAP EVOLUTIV _____________

*UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca i

*UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC dup caz _________

3. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident sau este bine susinut... sau ... nu comport elemente de eroare, nu mi se pare lipsit de interes sau este necesar trecerea n revist a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL :

*de semn sau simptom _____________________ ,

*de organ _____________________ ,

*de afeciune _____________________ ,

*de sindrom etc. _____________________ .

ATENIE ! Sistematizarea corect a elementelor de diagnostic diferenial este relevant pentru pregtirea i orientarea candidatului i trebuie s ocoleasc unele capcane posibile : nu se vor opune afeciunile acute cu cele cronice, bolile funcionale cu cele organice, afeciunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori suferine pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare .a.m.d.

4. FA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT, ESTE DE :

A. ________________ (afeciunea principal, cu diagnostic complet, inclusiv forma clinic sau etapa evolutiv, ntr-o formulare ct mai concis)

B. ________________

C. ________________

D. ________________

afeciunile nsoitoare, la fel de concis conturate.N.B. Atenie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenioas, nu accept includerea de semne sau simptome sau exprimri ndoielnice, de tip observaie sau suspiciune etc.

VIII. EVOLUIA CAZULUI :

A. FR TRATAMENT, afeciunea poate evolua ctre :

*Vindecare spontan _____________________

anse, condiii, sechele posibile etc. *Ameliorare _____________________

*Cronicizare _____________________

form, risc, sechele etc. *Complicaii (acute sau cronice, locale sau generale, funcionale sau anatomice etc.) ________

tip, gravitate, rezolvare, risc etc.*Agravare_____________________

mecanism, manifestri, forme etc. *Stri ireversibile sau deces _____________________

mecanisme, durat etc.

B. CU TRATAMENT :

CONSIDERM C BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE :

*TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic, recuperator, complex ________________________________

se vor trece n revist modalitile, tipul, posibilitile i limitele tratamentului medical, ce se urmrete, ce se poate sconta, ansele de reuit, durat etc.*CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICAL, tratamentul medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, ca adjuvant sau de completare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil s aduc :

= vindecarea,

= ameliorarea sau

= scoaterea bolnavului din zona de risc :

*vital,

*anatomic sau

*funcional etc.

INDICAIA CHIRURGICAL ARE UN CARACTER :

= ABSOLUT sau CATEGORIC, n condiii de :

*urgen imediat _____________________

*urgen amnat _____________________

ct timp, sub ce tratament, parametrii urmrii etc. *intervenie programat _____________________

dup ct timp etc. = RELATIV, n raport cu :

*ineficiena tratamentului medical,

*afeciunea i forma clinic,

*vrsta, starea general, alterarea altor sisteme i aparate etc.

*posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical i anestezic etc.

= RISCUL ANESTEZIC i OPERATOR

va fi trecut n revist n funcie de : vrst : 1 punct bolnavi sub un an i peste 60 ;

starea general a bolnavului :

1 punct bolnavi fr afeciuni asociate ;

2 puncte bolnavi cu afeciuni asociate dar compensate ;

3 puncte bolnavi cu afeciuni asociate decompensate ;

4 puncte bolnavi gravi, muribunzi ;

amploarea interveniei :

1 punct operaie mic ;

2 puncte operaie mijlocie ;

3 puncte operaie mare ;

4 puncte reintervenie precoce ;

operaie n urgen : 1 punct.

n cele din urm, bolnavul se poate nscrie pe o scal de risc, ntre 3 i 10 puncte ; n plus, trebuie avute n vedere i competena, dotarea echipei, etc.

Exist multiple scale de apreciere a riscului anestezic i operator, dar n cele din urm acesta poate fi redus la cele mai logice enunri : risc redus sau mic, mediu, major.

= MOMENTUL OPERATOR _____________________

va fi stabilit n raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi care l contureaz.IX. INTERVENIA CHIRURGICAL are n vedere :

A. PREGTIREA PREOPERATORIE :

*General _____________________

>>biologic : hidro-electrolitic, volemic i acido-bazic ; redresarea strilor de anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze, combaterea unor infecii sau supuraii, tratamente specifice etc.

>>visceral : cord, pulmon, vase, hepato-renal, urinar etc.

*Local _____________________

B. ANESTEZIA ________________

C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________

D. INSTRUMENTAR I ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :

*Comun _____________________

*Special _____________________

*Aparatur i condiiile necesare pentru asigurarea confortului chirurgical ______________

E. INTERVENIA CHIRURGICAL PROPRIU-ZIS :

1. INTERVENIA PROPUS :

*Radical sau cu viz de radicalitate ______________

*Paliativ _____________________

*n unul sau mai muli timpi _________

se vor trece n revist tipul interveniei, modalitile de realizare, dificultile posibile etc.

2. VARIANTELE POSIBILE sau OPIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE INTERVENIE _______________

justificare, modaliti de realizare etc. 3. CALEA DE ABORD PROPUS ____________

motivaie, avantaje, dezavantaje4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :

* explorarea local : organul afectat i leziunea cu toate caracterele sale : localizare, limite, profunzime, aspect, mrime, mobilitate etc. ;

* explorarea regional : vizeaz rapoartele leziunii cu viscerele din vecintate sau conexe : extensie, penetraie, compresiune, adenopatii, staii ganglionare etc., etc.

* explorarea general : se refer la totalitatea organelor asupra crora avem acces, grupelor ganglionare centrale, strii vaselor etc.

Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma necesitatea interveniei, tipul acesteia, elementele tactice etc. 5. PLANUL INTERVENIEI :

*timpii principali _____________________

*detalii tehnice _____________________

6. RISCURI, INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile ____________

modalitile de prevenire sau rezolvare etc.X. NGRIJIRILE POSTOPERATORII :

*generale _____________________

*locale _____________________

*speciale _____________________ etc.

XI. COMPLICAII POSTOPERATORII :

*imediate, precoce, tardive _____________________

*previzibile, posibile, neateptate ________________

se vor trece n revist modalitile de prevenire, manifestrile de debut, ale complicaiei declanate, tratament, prognostic etc.XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAIILE LA EXTERNARE :

*durat, condiii ____________________

*regim alimentar i de via _________________________

*control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________

*tratamente i ngrijiri deosebite _____________________

*reluarea activitii, integrare socio-profesional ________________

*tratament recuperator _____________________________

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :

*imediat _____________________

*ndeprtat : vital, anatomic, funcional etc._____

*sechele postoperatorii etc._____________________

XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________

*rezult din . sau const n . : a debutat printr-o complicaie a avut simptomatologie intricat cu a evoluat pe un teren . a fost neglijat n condiiile s-a prelungit nejustificat tratamentul medical nu a beneficiat de a fost interpretat n mod eronat ca particularitatea cazului const n lipsa de particularitate (!?!) .

XV. CONCLUZIILE _________________________________

ncheie o expunere magistral de caz clinic, perfect ncadrat n cele 20 de minute acordate de Comisie.

SUCCES !