Raport Strategie Asistenta Medicala Primara

7/27/2019 Raport Strategie Asistenta Medicala Primara

1/215

Asisten tehnic pentru Unitatea de Management a Proiectului APL 2 din cadrul Ministerului Sntii din Romnia, nvederea dezvoltrii unei Strategii pentru asistena medicalprimar din zonele slab deservite i a Planului de Aciuneaferent.

Contract N40

Raport Final

Elaborat de:

Tata Chanturidze

Februarie 2012

1


2/215

Cuprins

Mulumiri ............... 3

Not: Cuprinsul anexelor se numeroteaz separat.

2


3/215

Mulumiri

Echipa OPM ar dori s ii exprime aprecierea fa de departamentele i comisiile MinisteruluiSntii (MS), UMP-BM pentru APL 2, precum i fa de toi actorii care au participat la acestproiect.

n mod deosebit, suntem recunosctori pentru contribuia domnului dr. Paul erban, care adirijat ntregul proces implicat n elaborarea tuturor livrabilelor. Conducerea i sfaturile domnieisale au ajutat de la bun nceput echipa de proiect s obin o bun cunoatere a ngrijirilorprimare din Romnia, inclusiv specificitile zonelor izolate i slab deservite. Domnul dr. erbanne-a oferit acces la documente-cheie i a avut amabilitatea s ne prezinte partenerilor-cheie dinasistena medical primar. Considerm c succesul proiectului se datoreaz n mare partecontribuiei eseniale i dedicrii dr. Paul erban.

Am dori, de asemenea, s ne exprimm recunotinta fa de domnul Ing. Francisc Czobor,doamna dr. Maria-Cristina Dinescu i domnul dr. Cosmin Radu din cadrul UMP- BM pentru

APL2, pentru timpul acordat i eforturile pe care le-au depus n coordonarea i elaborarea

acestui document. Mulumiri speciale i datorm doamnei dr. Maria-Cristina Dinescu pentruimplicarea strns n discuii i ntalniri, precum i pentru comentariile critice i utile care au avuto influen asupra livrabilelor proiectului.

O apreciere special este dedicat reprezentanilor departamentelor MS, care au furnizat datestatistice i au influenat munca noastra prin ntlniri de lucru multiple. Suntem deosebit derecunosctori domnului dr. Clin Alexandru, director al Direciei Asisten Medical i PoliticiPublice de Sntate, care ne-a furnizat comentarii specifice cu privire la proiectul de Strategie idocumentul de sprijin pentru implementarea Strategiei; i, cel mai important a condus edinele,aducnd mpreun partenerii cheie din asistena medical primar. Acest lucru a subliniatcoordonarea MS, precum i dreptul de proprietate asupra Strategiei i Planului de Aciune.Multe mulumiri i domnului dr. Iordan Geant, consilier n cadrul Direciei Asisten Medical iPolitici Publice de Sntate, i doamnei ec. Georgiana Bumbac, director al Direciei Economicea MS, precum i domnului ec. Adrian Coco, director al Direciei Resurse Umane din MS.

Adresm mulumiri cordiale Societii Naionale de Medicina Familiei (SNMF), respectivdoamnei dr. Rodica Tnsescu, preedinte, i doamnei dr. Sandra Alexiu, secretar al SNMF,precum i doamnei dr. Raluca Zoianu. Mulumiri adresm n egala msur i doamnei dr.Cristina Isar, preedinte al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF),pentru exprimarea cunotinelor privind problemele i realizrile n domeniul ngrijirilor medicaledin Romnia.

Dorim s ne exprimm gratitudinea fa de domnul dr. Dorin Ionescu, Director General, idomnul dr. Marius Octavian Filip, Medic ef al Casei Naionale de Asigurri de Sntate(CNAS), pentru discuiile informative privind finanarea serviciilor medicale primare, precum ipentru contribuia substanial la finalizarea Planului de Aciune pentru 2012-2013.

Adresm mulumirile noastre sincere reprezentanilor medicinei de familie, ai direciilor desntate public i caselor de asigurri de sntate din Alba, Tulcea, Teleorman, Vaslui iBotoani, pentru discuiile sincere i informative din timpul vizitelor pe teren, care au avut

3


4/215

influen asupra Raportului privind Evaluarea Nevoilor i asupra Planului de Aciune, precum ipentru participarea acestora la atelierul privind Strategia de dezvoltare a asistenei medicaleprimare.

n cele din urm, le mulumim cu amabilitate colegilor din Colegiul Medicilor din Romnia,Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia,

Asociaia de Nursing din Romnia, precum i din mediul academic, pentru aportul lor nelaborarea livrabilelor proiectului.

I. Reperele de referin ale Proiectului

n data de 4 octombrie 2011, Ministerul Sntii din Romnia (MS), mpreun cu Unitatea deManagement al Proiectelor-BM pentru APL2, a contractat Oxford Policy Management, UK(OPM) pentru a implementa proiectul Asisten tehnic pentru Unitatea de Management alProiectelor -APL2 din cadrul Ministerului Sntii din Romnia, n vederea dezvoltrii uneistrategii pentru asistena medical primar n zonele slab deservite i a Planului de Aciuneaferent. Durata proiectului a fost fixat ca fiind de 4,5 luni, cu termen limit pe 14 februarie2012. La data de 7 februarie, proiectul a fost extins pn la 29 februarie, pentru a permite caplile finale s fie efectuate n perioada de valabilitate a contractului.

ase repere de referin au fost identificate pentru proiect:

1. Raportul Iniial Evaluarea Nevoilor n Asistena Medical Primar

2. Un Program naional de mbuntire a accesibilitii, eficienei i calitii nasistena medical primar (definit ca Programul de Investiii n timpul negocieriicontractului ; acordul a fost reflectat n Scrisoarea de nelegere , anexat la Contract). nstadiul de implementare, programul a devenit parte a raportului mai larg privind Sprijinirea

implementrii Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare, care a inclus ialte capitole: unul cu recomandri privind revizuirea cadrului legislativ pentru punerea naplicare a Strategiei, i altul cu recomandri privind revizuirea mecanismelor deachiziionare pentru ngrijirile medicale primare.

3. Strategia naional de dezvoltare a asistenei medicale primare n zonele rurale cuacces redus la astfel de servicii. Livrabilul a fost transformat ntr-o mai larga Strategie dedezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia pentru 2012-2020 .

4. Planul de Aciune aferent Strategiei naionale de dezvoltare a asistenei medicaleprimare n zone cu acces redus la astfel de servicii. Livrabilul a fost denumit Planul deAciune pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare

n Romnia, 2012-2013 .

5. Un Cadru de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013;

6. Raportul Final.

4


5/215

2. Fazele de implementare a proiectului i domeniile cheie de lucru

Proiectul a fost implementat n trei Faze, cu livrabilele respective, i n termenele limit indicate:

Faza I:

Raportul de Evaluare a Nevoilor n Asistena Medical Primar; Termen_14

noiembrie 2011;Faza II:

Strategia de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia pentru 2012-2020; Termen_3 Ianuarie 2012;

Documentul de sprijin pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a AsisteneiMedicale Primare (care conine Programul de Investiii); Termen_3 Ianuarie 2012;

Faza III:

Planul de Aciune pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a AsisteneiMedicale Primare n Romnia, pentru 2012-2013; Termen_7 Februarie 2012;

Cadrul de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013; Termen_7 Februarie 2012; Raportul Final; Termen_14 Februarie 2012.

Toate produsele livrabile au fost transmise Ministerului Sntii n timp. Toate livrabilele au fostaprobate de ctre MS n intervalul de timp definit n Contract.

Urmtoarele domenii-cheie de lucru au fost identificate per faz:

Faza I:

Evaluri pe teren n 4 judee Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui

Analiza privind cele mai bune practici internaionale de dezvoltare a asistenei medicale

rurale Analiza Raportului colii de Sntate Public din 2008

Rezumatul contextului ngrijirilor medicale primare din Romnia, n general

Rezumatul problemelor i realizrilor n asistena medical primar, cu accent pelocalitile rurale i izolate.

Faza II:

Elaborarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare pentru 2012-2020;

Elaborarea de recomandri privind modificrile n reglementrile legale referitoare langrijirile medicale primare;

Elaborarea de recomandri privind revizuirea reglementrilor legale referitoare langrijirile medicale primare;

Dezvoltarea Programului de Investiii n Asistena Medical Primar;

Discutarea proiectului de Strategie i a Programului de Investiii cu actorii-cheie;

Organizarea atelierului privind Strategia n Asistena Medical Primar cu actorii-cheie;

Finalizarea Strategiei n Asistena Medical Primar i a Programului de Investiii;

5


6/215

Faza III:

Elaborarea Planului de Aciune (PA) pentru 2012-2013;

Elaborarea Cadrului de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013;

Discutarea proiectului PA i al Cadrului M&E cu actorii-cheie;

Organizarea de edine cu actorii-cheie cu privire la PA i Cadrul M&E;

Finalizarea Planului de Aciune i a Cadrului M&E;

Livrabilele respective, care au fost aprobate de ctre MS dupa incheierea fiecrei faze, suntprezentate n anexele1, 2, 3, 4, i 5.

3. Partenerii cheie

Procesul de elaborare a Strategiei, a Planului de Aciune i a Cadrului de Monitorizare i

Evaluare a fost dirijat de MS, i a implicat partenerii-cheie din Asistena Medical Primarenumerati mai jos:

Dr. Paul erban, Preedintele Comisiei consultative pentru AMP, MS;

Reprezentanii UMP-BM pentru APL2:

- Ing. Francisc Czobor;

- Dr. Maria-Cristina Dinescu;

- Dr. Cosmin Radu;

- Ec. Adrian Niculae;

Directori de direcii i alt personal din cadrul MS:- Dr. Clin Alexandru, Director al Direciei Asisten Medical i Politici Publice de

Sntate;

- Dr. Ec. Adrian Coco, Director al Direciei Resurse Umane;

- Dr. Iordan Geant, consilier n cadrul Direciei Asisten Medical i Politici Publicede Sntate;

- Ec. Georgiana Bumbac, Director al Direciei Economice;

Managementul de vrf al Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS)

- Dr. Dorin Ionescu, Director General al CNAS;

- Dr. Marius Octavian Fillip, Medic ef al CNAS; Reprezentani ai asociaiilor profesionale:

- Dr. Rodica Tnsescu, Preedinte, Societatea Naional de Medicina Familiei(SNMF);

- Dr. Sandra Alexiu, Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF);

- Dr. Raluca Zoianu, membru al SNMF

6


7/215

- Dr. Cristina Isar, Preedinte al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei(CNSMF);

- Reprezentani ai Colegiului Medicilor din Romnia;

- Reprezentani ai Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i AsistenilorMedicali din Romnia;

- Reprezentani ai Asociaiei de Nursing din Romnia;

Reprezentani ai medicinei de familie, ai direciilor de sntate public i ai caselor deasigurri de sntate din judeele Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui. Lista persoanelorintervievate n cadrul vizitelor pe teren este inclus n Raportul de Evaluare a Nevoilor n

Asistena Medical Primar.

Medici de familie din mediul rural i directorul executiv al Direciei de Sntate Publicdin judeul Botoani.

4. Echipa de proiect

Componena iniial a echipei de proiect a fost urmtoarea:

Echipa internaional:

Kees Schaapveld Team Leader, expert n ngrijiri medicale primare

Tata Chanturidze Manager de proiect, consultant n politici de sntate

Tamar Gabunia consultant n ngrijiri primare/medicina familiei

Wolfgang Tiede consultant juridic

Robin Thompson consultant finanare n sntate

Echipa locala:

Cons. Jur. Alexandra Bejan consultant juridic

Soc. Cristina Pdeanu consultant n cercetare calitativ

Dr. Teodora Ciolompea membru al echipei de evaluare n teren, administrator local deproiect

Ec. Mihaela Cimpoeau economist

Echipa a beneficiat n mod continuu de sprijin excelent din partea membrilor echipei din Oxfordn finanare i administrare:

Emma Barker Administrator de proiectHelen Blake Manager financiar de proiect

n faza de implementare, Robin Thompson a prsit proiectul, ca urmare a demisiei sale dincadrul Oxford Policy Management. CV-urile a doi consultani n finanare n sntate - MichaelThiede i Roland Panea au fost prezentate Ministerului Sntii i Bancii Mondiale nvederea examinrii. S-a luat hotrrea s fie implicai ambii consultani, pentru a se asiguraimplementarea nentrerupt a proiectului. Astfel, Michael Thiede a fost implicat n furnizareaactivitilor din Faza II, i anume n elaborarea recomandrilor pentru revizuirea mecanismelor

7


8/215

de achiziionare a serviciilor medicale primare. Roland Panea a fost angajat n implementareaactivitilor Fazei III, respectiv n estimarea costurilor pentru Planul de Aciune.

Le mulumesc clduros tuturor consultanilor i personalului auxiliar pentru devotamentul nmunca depus, precum i pentru realizrile lor.

5. Procesul de dezvoltare a rezultatelor livrabile

Procesul de elaborare a livrabilelor proiectului cuprinde urmtoarele:

Munca de teren pentru culegerea de date primare (in Faza I);

Culegerea i analizarea de date secundare;

edine, consultri;

Elaborarea livrabilelor i diseminarea lor ctre parteneri (MS/UMP-BM);

Feedback de la partenerii-cheie;

Diseminarea livrabilelor actualizate, n stadiu de proiect, ctre o gam mai largde pari interesate;

Atelier cu o gam mai larg de pri interesate;

Finalizarea produselor livrabile;

Transmiterea livrabilelor ctre Comisia MS;

Feedback de la Comisie;

Realizarea de versiuni finale pe baza feedback-ului de la Comisie;

Produsele livrabile aprobate de ctre MS/UMP-BM;

Livrabilele aprobate, semnate de ctre Ministru.

8


9/215

ANEXA 1: Raportul privind Evaluarea Nevoilor n Asistena MedicalPrimar din Romnia

FAZA I

Raportul privind

Evaluarea Nevoilor n AsistenaMedical Primar din Romnia

Elaborat de:

Kees Schaapveld

Tata Chanturidze

Tamar Gabunia

Wolfgang Tiede

Cristina Pdeanu

Octombrie, 2011

9


10/215

Mulumiri

Echipa OPM dorete s i exprime aprecierea fa de direciile i comitetele din cadrulMinisterului Sntii (MS), Unitatea de Management a Proiectului Bncii Mondiale

(UMP BM) APL2 i toi decidenii i profesionitii implicai care au contribuit la acestproces.

Suntem n special recunosctori pentru contribuia extraordinar a domnului dr. PaulSerban, consilier al ministrului sntii, care a coordonat ntregul proces necesarpentru elaborarea prezentului raport. De asemenea, am dori s ne exprimmrecunotina fa de domnul inginer Francisc Czobor, coordonatorul UMP BM, doamneidoctor Maria-Cristina Dinescu, domnilor doctor Cosmin Radu i economist AdrianNiculae din cadrul UMP BM APL2 pentru timpul acordat i eforturile depuse n vedereacoordonrii i elaborrii acestei evaluri.

Ne exprimm, de asemenea, o deosebit apreciere fa de reprezentanii direciilor MScare ne-au pus la dispoziie datele i ne-au comunicat informaiile necesare evalurii ncadrul multiplelor reuniuni organizate n vederea evalurii. Suntem n specialrecunosctori domnilor doctor Clin Alexandru, Directorul Direciei de AsistenMedical i Politici Publice, doctor Iordan Geanta, consilier n cadrul Direciei de

Asisten Medical i Politici Publice i doamnei economist Georgiana Bumbac,Directorul Direciei Economic al MS.

Dorim s ne exprimm recunotina fa de domnii doctor Dorin Ionescu, DirectorGeneral, i doctor Marius Octavian Fillip, Medic-ef la Casa Naional de Asigurri deSntate, pentru discuiile informative privind finanarea ngrijirii primare.

Mulumiri speciale Societii Naionale de Medicina Familiei/Medicin General (SNMF),n special doamnelor doctor Rodica Tnsescu, Preedinte, i doctor Sandra AlexiuTanasescu, Preedinta Departamentului de medicina familiei n mediul rural al SNMF.De asemenea, transmitem mulumiri doamnei doctor Cristina Isar, Preedinta CentruluiNaional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF) pentru informare privindproblemele i realizrile n domeniul serviciilor de ngrijire primar n mediul rural.

Mulumiri sincere i reprezentanilor din domeniile medicinei de familie i sntiipublice, precum i ai Caselor Judeene de Asigurri de Sntate din Alba, Tulcea,Teleorman i Vaslui.

Mulumiri speciale membrilor echipei locale, doamnelor: consilier juridic AlexandraBejan, expert Cristina Padeanu i doctor Teodora Ciolompea, care i-au oferit sprijinulpentru evalurile pe teren i analiza cadrului de reglementare, i au avut contribuiivaloroase la ntocmirea raportului.

10


11/215

Abrevieri

BI = Bucureti Ilfov

C = central

CNAS = Casa Naional de Asigurri de Sntate

EMC = Educaie Medical Continu

UE = Uniunea European

MF = medic de familie

MdF = medicin de familie

MG = medic generalistMS = Ministerul Sntii

NE = Nord-Est

PNS = Programe Naionale de Sntate

RON = moneda Romniei

S = Sud;

SE = Sud-Est

SV = Sud-Vest

IP = ngrijire primar

AMP = asisten medical primar

OMS = Organizaia Mondial a Sntii

NV = Nord-Vest

V = Vest

11


12/215

Cuprins

Mulumiri 2

Lista de abrevieri 3

Capitolul

Anexa 3: Prezentare succint a constatrilor eseniale privind accesul, gradul deacoperire i resursele umane n legtur cu serviciile de ngrijire primar n mediul ruraldin Romnia (Raportare din 2007)80

Anexa 4: Recomandrile OMS pentru meninerea personalului medical n mediul rural 82

Anexa 5: Prezentarea general i analiza cadrului juridic al asistenei medicale primare nRomnia 84

12


13/215

CAPITOLUL 1: Introducere

Prezentul raport reprezint primul rezultat livrabil pus la dispoziie de ctre o echip deconsultani ai Oxford Policy Management (OPM) care asigur asisten MinisteruluiSntii din Romnia n elaborarea unei strategii naionale i a unui plan de aciunepentru mbuntirea furnizrii serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale

defavorizate i izolate. Obiectivele specifice ale asistenei tehnice sunt urmtoarele:

Elaborarea unei evaluri pe teren a nevoilor de ngrijire medical primar nmediul rural din patru judee, pe baza unei evaluri cuprinztoare a nevoilorefectuate anterior, respectiv n 2008, de ctre coala Naional de SntatePublic i Management Sanitar;

ntocmirea unei prezentri succinte a experienelor internaionale n furnizareaserviciilor de asisten medical primar n zonele rurale i izolate, cuprezentarea aspectelor semnificative care ar putea fi relevante pentru Romnia;

Redactarea strategiei i a planului de aciune menionate mai sus, cu propunereaunui plan de monitorizare i evaluare pentru perioada de implementare.

Prezentul raport se refer la primele dou obiective specifice i este n curs derealizare. Acest raport va contribui la ndeplinirea obiectivului general al misiunii echipeide consultani, care const n elaborarea strategiei.

Pentru nceput, este necesar s facem unele observaii referitoare la terminologie. Deitermenul de asisten medical primar (conceput de Organizaia Mondial a Sntiila conferina Alma-Ata din 1978) este folosit deseori ca echivalent al ngrijirii primare, nu

nseamn chiar acelai lucru. Asistena medical primar este un concept mult maicomplex i mai idealist. n prezentul raport, vom folosi termenul de ngrijire primar ca iconcept mai general, care acoper servicii medicale de baz ce pot fi folosite de ctrepopulaie fr o trimitere la un nivel mai specializat de asisten medical. n Romniai n Uniunea European, ngrijirea primar i medicina de familie sunt deseoriconsiderate aproape echivalente, dei n realitate nu sunt: medicina de familiereprezint serviciile furnizate de ctre medici de familie (MF) i asisteni medicali,precum i de alte tipuri de personal paramedical. ngrijirea primar include n mod oficiali farmacitii, medicii stomatologi i alte profesii. Raportul nostru se refer aproape ntotalitate la medicina de familie, ns folosim i termenul de ngrijire primar, chiar dac

ntr-un sens destul de restrns.

n Romnia se poate face o distincie ntre medicii de familie i medicii generaliti,

distincie care nu exist conform normelor europene. n Romnia, medicii generalitisunt medici de familie care fie nu au definitivat programul de rezideniat n medicin defamilie cu durata de 3 ani, dup absolvirea studiilor, fie nu au parcurs studiile deperfecionare necesare pentru a deveni specialiti n medicina de familie.

ntruct consolidarea viitoare a serviciilor de ngrijire primar rural nu poate fi privitizolat de starea actual a ngrijirii primare din Romnia, vom ncepe capitolul 2 cu oprezentare general a situaiei curente a serviciilor de ngrijire primar din Romnia.

13


14/215

Acest capitol descrie realizrile obinute prin reformele recente, dezvoltarea resurselorumane, accesibilitatea serviciilor (din punct de vedere geografic i nu numai),finanarea, furnizarea i utilizarea serviciilor, cadrul legal i cteva comparaiiinternaionale. Capitolul 2 se bazeaz pe numeroase surse i rapoarte, inclusiv peproiectul de raport al Organizaiei Mondiale a Sntii devenit disponibil de curnd iintitulat Evaluarea structurii i furnizrii serviciilor de ngrijire primar n Romnia

proiect ntocmit pe baz de studii.Capitolul 3 prezint un rezumat al constatrilor eseniale din raportul intitulat:Propunere de elaborare a unei strategii pentru un program naional de mbuntire aaccesului la serviciile medicale de baz n zonele defavorizate ntocmit de ctre coalaNaional de Sntate Public i Management Sanitar (2008). Acest raport foartecuprinztor este disponibil doar n limba romn.

Capitolul 4 prezint succint constatrile eseniale ale echipei OPM n urma evalurii peteren la scar redus ntreprinse de ctre aceasta n patru regiuni selectate de ctreMinisterul Sntii: Delta Dunrii (judeul Tulcea), Moldova (judeul Vaslui), regiuneaSud (judeul Teleorman) i zona Carpailor Occidentali (judeul Alba). Aceast evaluare

a avut la baz raportul discutat la capitolul 3, suplimentat prin ntrebri adiionale.Evaluarea a evideniat nevoile specifice de servicii de ngrijire primar n zonele ruralei izolate, inclusiv n ceea ce privete organizarea i furnizarea, finanarea, accesul,calitatea serviciilor, disponibilitatea i starea infrastructurii fizice, rolul asistenilormedicali, referirea pacienilor, organizarea asistenei medicale de urgen, stimulentelei elementele de motivare a furnizorilor de servicii de ngrijire primar i gradul demulumire al pacienilor.

Capitolul 5 cuprinde o analiz a modului n care alte ri au abordat problemele legatede furnizarea serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale i izolate, pe baza lucrrilorpublicate care prezint experiena din anumite ri. n cadrul capitolului se discut

despre utilizarea stimulentelor financiare i nefinanciare pentru atragerea i meninerean zonele rurale a personalului medical care presteaz servicii de ngrijire primar. Suntmenionate exemple de bune practici din lume, precum i exemple de ri care auobinut mbuntiri semnificative ale serviciilor de ngrijire primar n mediul rural. Suntprezentate problemele legate de asigurarea personalului n unitile sanitare rurale,precum i stimulentele care aduc cele mai bune rezultate din punct de vedere almobilizrii i meninerii resurselor umane n aezrile izolate.

Capitolul 6 conine o prezentare general preliminar a problemelor curente ntlnite ncadrul ngrijirilor primare n zonele rurale din Romnia, precum i n cadrul ngrijiriiprimare n general, incluznd aici serviciile urbane. Au fost evideniate probleme i n

ceea ce privete medicina de familie ca sub-sistem al sistemului sanitar din Romnia nansamblu. Acestea sunt mprite n probleme legate de politic, finanare, resurseumane, calitate, infrastructur fizic, organizare i probleme de ordin juridic. Aceastaeste o prezentare general preliminar, ntruct discuiile referitoare la planificarepurtate cu decidenii i specialitii implicai vor continua i vor reprezenta baza pentruStrategia naional de dezvoltare a asistenei medicale primare n mediul rural.

Capitolul 7 prezint succint problemele eseniale i elementele de stimulare a schimbriii definete etapele ce trebuie parcurse n continuare n drumul ctre elaborarea

14


15/215

Strategiei rurale i a Planului de aciune. Primul proiect de Strategie trebuie prezentatMinisterului Sntii pn la sfritul lunii noiembrie 2011. Acest proiect va fi apoidiscutat cu ceilali factori majori implicai n decembrie 2011. Propunerile referitoare laplanul de aciune i cadrul de monitorizare i evaluare trebuie prezentate n perioadaianuarie februarie 2012.

15


16/215

Capitolul 2: Prezentare general a situaiei curente a ngrijirilorprimare din Romnia

2.1. Realizri n cadrul ngrijirii primare din Romnia

ngrijirea primar s-a dezvoltat semnificativ n Romnia n ultimii 20 de ani, n ciuda

contextului aflat n permanent schimbare dominat de tranziii socio-economice,schimbri n tendinele demografice i epidemiologice, schimbri subite ale politicilorprivind organizarea sistemului sanitar, finanarea acestuia i prestarea serviciilormedicale.

Caseta 1: Realizri majore n cadrul ngrijirii primare din Romnia

Crearea profesiei de medic de familie (eliminarea diferenierii ntre pacieniicopii i pacienii aduli)

Opiunea de a alege un medic de familie, ns obligaia de a avea un astfel demedic

Aceste servicii acoper aproape ntreaga populaie

Aproape toi medicii de familie au ncheiat contracte cu CNAS

Metod standard de plat a furnizorului

Pachete de servicii standard

Introducerea autorizrii i reautorizrii, pe baza EMC

Introducerea programului de rezideniat cu durata de 3 ani (cerin UE)

Reformele privind serviciile de ngrijire primar au fost iniiate n Romnia la mijloculanilor 1990, odat cu introducerea unor modificri majore n ceea ce privete furnizareai finanarea serviciilor, respectiv organizarea la nivelul a opt judee pilot (1994), acesteafiind ulterior extinse la nivel naional n anii urmtorii. Pacienilor li s-a oferit opiunea dea-i alege furnizorul de servicii medicale, impunndu-li-se, ns, obligaia de a avea unastfel de furnizor, ntruct serviciile de ngrijire primar acopereau aproape ntreagapopulaie (detalii mai jos).

A fost instituit profesia de medic de familie, cu drepturi clar definite pentru medicii defamilie (MF) i medicii generaliti (MG). Diferenierea ntre furnizarea serviciilor de

ngrijire primar ctre aduli i copii a fost eliminat, iar MF/MG li s-a atribuit un rol deprim contact cu pacienii.

Reformele ulterioare au inclus transformarea MF/MG n furnizori independeni deservicii, prin adoptarea Legii asigurrilor sociale de sntate (Legea 145/1997). Medicii

16


17/215

de familie au nceput s fie contractai direct de ctre Casele Judeene de Asigurri deSntate (CJAS), responsabile de prestarea serviciilor ctre populaia asigurat ncadrul contractului cadru naional anual (Proiectul de raport OMS/NIVEL/CPSS, 2011).Majoritatea medicilor de familie au devenit furnizori independeni de servicii medicaleprimare, avnd dreptul de a obine venituri suplimentare din practica privat.

n 2007, competenele i responsabilitile MF/MG au fost analizate i extinse, ceea cea generat o cretere a randamentului, prin efectuarea unui numr mai mare deconsultaii i vizite la domiciliu, nregistrarea unui numr mai mare de pacieni iasigurarea unei acoperiri mai bune n cazul asistenei medicale de urgen (proiectul deraport OMS/NIVEL/CPSS).

Ulterior, s-a pus accentul asupra nevoilor pacienilor prin asigurarea unei ngrijiriorientate ctre pacient, n contextul consolidrii ngrijirii primare ca element esenial alreformei sectorului sanitar (2008)1. Comisia Prezidenial pentru analiza i elaborareapoliticilor din domeniul sntii publice a naintat propuneri privind crearea unui sistemde servicii de ngrijire primar cuprinztor i coordonat, ntr-un document de politic

intitulat: Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului. Comisia a subliniat rolulechipelor multidisciplinare, eficiena i diversificarea serviciilor, investiiile n resurseumane i cabinete, mbuntirea sistemelor informatice n domeniul sntii iintroducerea practicii medicale bazate pe dovezi.

n medicina de familie a fost introdus un program de formare cu durata de trei ani lanivelul ciclului educaional superior, precum i standarde i cerine privind educaiamedical continu (EMC). Astzi, toate cele 12 universiti de medicin din Romniaofer programul de formare n medicina de familie (cu durata de trei ani) la nivelulciclului educaional superior, n cadrul acestui program nscriindu-se aproximativ unsfert din numrul total al absolvenilor facultilor de medicin. Un an din cadrul acestui

program este alocat practicii ntr-un cabinet medical de servicii de ngrijire primar.

Regulamentele privind EMC au obligat toi medicii de familie s respecte cerinelestabilite de ctre Colegiul Medicilor pentru pstrarea autorizaiei de liber practic.Dup cel puin cinci ani de practic, MF i asistenii medicali au dreptul s susin unexamen n urma crui obin un certificat ce reprezint cea mai nalt calificareprofesional n domeniu. Medicii care dein titlul de medici primari i asistenii medicalicare dein gradul principal primesc un venit mai mare. Motivaiile financiare istimuleaz pe muli practicani ai acestor profesii s obin aceste titluri profesionale(Societatea Naional de Medicina Familiei, 2011).

Sistemul fix de salarizare a fost nlocuit cu un mecanism complex de achiziionare aserviciilor, cuprinznd plata per capita pe grupe de vrst, plata per servicii i prime nfuncie de gradul profesional (Institutul de Sntate Public, 2009). Noile mecanisme deplat au inclus stimulente pentru creterea accesului n zonele defavorizate.

1

Comisia Prezidenial pentru Sntate; Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului; 2008

17


18/215

Cele mai recente reforme din perioada 2010-2011 au introdus modificri n ceea ceprivete achiziionarea serviciilor medicale, nlocuind diferitele niveluri prin norme imodificnd raportul dintre plata per capita i plata per servicii (care reprezint venitulmedicului de familie) de la 70:30 la 50:50. Alte reforme au inclus acordarea dreptului dea presta servicii pentru persoanele neasigurate, n schimbul unei pli per servicii ilimitarea numrului zilnic de cazuri finanate prin plata per servicii. Aceste iniiative au

fost percepute ntr-o manier diferit de furnizorii de servicii de ngrijire primar, uniifiind n favoarea acestei schimbri pozitive, iar alii susinnd c modificrile nureprezint stimulente substaniale pentru MG/MF i nici nu cresc venitul global alacestora.

Diferitele iniiative de reform descrise mai sus au avut ca rezultat mbuntireaanumitor aspecte ale modului de organizare i furnizare a serviciilor de ngrijire primar.Cu toate acestea, contextul socio-economic, tendinele epidemiologice i demografice,complexitatea geografic i deficienele sistemice n implementare au limitat obinerearezultatelor dorite. Caracteristicile ngrijirii primare i comparaiile regionale indicrealizri insuficiente i necesitatea continurii mbuntirilor.

2.2. Finanarea serviciilor de ngrijire primar

Dintre rile UE, Romnia are cel mai redus procent de cheltuieli totale pentru sntate(CTS) din Produsul intern brut (PIB), cheltuind doar n jur de 5,5% din PIB pentrusntate (2008). Este un nivel considerabil mai redus dect media Eur-A [subregiuneselectat de OMS] (9,56% n 2008), precum i dect media rilor vecine (Diagrama2.1). Aceeai situaie este valabil i pentru cheltuielile totale pentru sntate raportatela paritatea puterii de cumprare (PPC), valoarea CTS per capita exprimat n PPC(665 USD) fiind cea mai sczut din regiunea Eur-A (A se vedea Figura 2.1 i Tabelul

2.1 de mai jos).

Cheltuielile publice pentru sntate reprezint 81% din cheltuielile totale pentrusntate, 19% fiind cheltuieli private pentru sntate. Fondurile publice pentru sntatesunt constituite din plata asigurrilor obligatorii de sntate, efectuat n cote egale dectre asigurat i angajator conform Legii asigurrilor sociale de sntate introduse n1998.

Persoanele fr venituri proprii, precum copiii, tinerii, persoanele cu handicap, veteraniide rzboi i persoanele aflate n ntreinerea asigurailor beneficiaz de acces gratuit laasigurrile de sntate. Pentru unele grupuri speciale, precum soldaii nrolai i

deinuii, contribuiile la asigurare sunt pltite din bugetele diferitelor ministere.Figura 2.1: Cheltuielile totale pentru sntate exprimate ca % din Produsul intern brut alrilor selectate

18


19/215

estimri OMS; CTS ca procent din PIB, rile selectate,

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru toi n Europa

Tabelul 2.1: Indicatori cheie privind finanarea serviciilor medicale n Romnia irile selectate, 2008

riCheltuielile totale pentrusntate (CTS) ca % din

PIB, estimri OMS

Cheltuielile publicepentru sntate ca % din

CTS, estimri OMS

Cheltuielile totale pentrusntate, per capita, nPPC USD, estimri OMS

Bosnia i Heregovina 10,3 58,2 867

Bulgaria 7,3 57,8 910

Croaia 7,8 84,9 1.496

Ungaria 7,4 70,3 1.419

Romnia 5,5 81 665

Serbia 9,8 62,5 838

Eur-A 9,56 77,09 3.280,9


n 2010, finanarea ngrijirii primare reprezenta 6,8% din valoarea cheltuielilor totalepentru asigurri de sntate, n ultimii trei ani aceasta scznd semnificativ de la8,8% n 2008 pn la 7,8% n 2009 i la 6,8% n 2010 (CNAS, 2010). Aceste reduceri

au urmat majorrii semnificative din perioada 2004-2008, respectiv de la 5,1% dincheltuielile totale pentru asigurri de sntate n 2004 pn la 8,8% n 2008 (Tabelul2.2; Diagrama 2.2). CNAS i SNMF comunic valori diferite pentru cheltuielile alocate

ngrijirii primare n perioada 2009-2010.

Figura 2.2: Finanarea ngrijirii primare n Romnia, 20042010

19


20/215

Milioane RON (cf. SNMF); Milioane RON (cf. CNAS)

Bugetul alocat ngrijirii primare, milioane lei, Romnia, 2004 2010

Surse: Rapoartele de activitate ale CNAS, perioada 2004-2010;SOCIETATEA NAIONAL DE MEDICINA FAMILIEI / MEDICIN GENERAL : Finanarea Sistemului sanitar i a medicinei de familie

n Romnia 1990-2010

Tabelul 2.2: Finanarea ngrijirii primare n Romnia, 2004-2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Finanarea AMP ca

% din cheltuieliletotale pentruasigurrile desntate

5,01% 4,95% 4,54% 5,81% 8,80% 7,81% 6,84%

Surse: Rapoartele de activitate ale CNAS 2004-2010Not: SOCIETATEA NAIONAL DE MEDICINA FAMILIEI / MEDICIN GENERAL, Finanarea sistemului sanitari a medicinei de familie n Romnia 1990-2010 pune la dispoziie valori diferite pentru finanarea ngrijirii primare nperioada 2009-2010, respectiv 7,2% n 2009 i 6,1% n 2010.

2.3. Remuneraia i stimulentele alocate MF/MG

n prezent, majoritatea MF/MG sunt prestatori de servicii independeni. RemuneraiaMF/MG este format din pli per capita i pli per servicii. Plile per capita sunt nfuncie de numrul i vrsta persoanelor nregistrate i pot fi mai mari n funcie delocaie (mediul urban sau rural). Plile per capita se efectueaz n limita a 2.200 depacieni per MF/MG. MF/MG care au mai muli pacieni nscrii pe list primesc pentrurestul pacienilor doar pli per servicii (SNMF/MG, 2011). Plata per servicii acoperpn la 20 de consultaii pe zi. Medicii care au peste 2.200 de pacieni nscrii pot avea24 de consultaii pe zi, pltite prin tarif per serviciu. n mod similar, medicii care au peste3.000 de pacieni sunt remunerai n limita a 28 de consultaii pe zi, prin plata perservicii.

20


21/215

Contractele nu prevd nicio remuneraie pentru costurile i investiiile legate decabinetul medical (respectiv renovarea i ntreinerea spaiului i a echipamentelor).MF/MG pot s obin resurse suplimentare furniznd servicii private pltite separat.

Venitul lunar mediu brut pentru un cabinet de MF este de aproximativ 1650 de euro(Societatea Naional de Medicina Familiei, 2011). Acest venit trebuie s acoperesalariile asistenilor medicali i ale personalului auxiliar, costurile de ntreinere, utilitilei alte taxe, medicului de familie rmnndu-i un venit personal de aproximativ 450-550de Euro.

Exist unele stimulente financiare destinate medicilor care lucreaz n zonele rurale iizolate (bonus suplimentar cuprins ntre 10% i 100%) i celor cu gradul profesional demedic primar atestat prin examene de specialitate (bonus de 20%), respectivpenalitate de 10% pentru medicii care nu promoveaz examenul de rezideniat.

2.4. Accesibilitatea serviciilor de ngrijire primar (accesul financiar )

Majoritatea serviciilor de ngrijire primar sunt disponibile gratuit, ns exist o list deservicii prestate de ctre MF/MG care sunt pltite de ctre pacieni. Conform Legii,MF/MG au obligaia de a afia lista acestor servicii n cabinet i de a-i informa pepacieni n privina costurilor.

Pentru medicamentele i injeciile prescrise de ctre MF/MG exist un sistem decoplat. Reglementrile definesc lista medicamentelor subvenionate total sau parial dectre stat, precum i valoarea coplii n cazul anumitor produse farmaceutice iintervenii medicale. Mai exact, Lista A cuprinde medicamentele cu coplat de 10%;Lista B include medicamentele cu o coplat de 50%, iar Listele C1 i C2 cuprindmedicamentele cu coplat de 0%. Acestea din urm sunt medicamente pentru cancer,

diabet, anumite boli cardiace i hepatice, HIV/SIDA i medicamente administrate ntimpul transplantului de organe. Aceste liste sunt stabilite de comun acord de ctre MSi CNAS.

Subvenia acordat penrtu majoritatea medicamentelor se aplic la preul unuimedicament generic. Dac medicamentul generic nu este disponibil, preul subvenionatdevine simbolic. Coplata reprezint o povar financiar semnificativ n special pentrulocuitorii din mediul rural, fiind agravat de inexistena farmaciilor i de lipsamedicamentelor generice n drogherii.

Un studiu efectuat de ctre OMS a artat c majoritatea pacienilor intervievai au

menionat c dificulti legate de obinerea medicamentelor lipsa acestora, costurile icoplata. O cincime dintre pacienii intervievai au declarat c pltesc pentru vizitele ladomiciliu, iar o cincime c pltesc pentru a se prezenta la un medic specialistdup ceprimesc o trimitere. Zece la sut dintre pacienii intervievai au declarat c refuz sau

ntrzie s se prezinte la MF/MG din motive financiare.

21


22/215

2.5. Resurse umane

n ultimii 20 de ani, medicina de familie a reprezentat o specialitate medicalrecunoscut n Romnia, existnd dou organizaii naionale care coordoneazdezvoltarea acesteia. Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF) are un rolamplu n stabilirea i implementarea standardelor profesionale i de ngrijire clinic.

Federaia Naional a Patronatelor de Medicin de Familie (FNPMF) se ocup deaspectele comerciale i de cele privind angajarea celor care practic medicina defamilie. De asemenea, exist i un Centru Naional de Studii pentru Medicina Familiei(CNSMF) care contribuie la consolidarea fundamentelor tiinifice ale disciplinei i areun rol important n elaborarea ghidurilor de practic clinic n medicina de familie.

Conform datelor puse la dispoziie de CNAS/MS, la 30 iunie 2010 existau 11.379 demedici de familie/medici generaliti contractai de Casa Naional de Asigurri deSntate, dintre care

5147 (45,2%) erau medici de familie care au susinut examene suplimentare pentru

obinerea celei mai nalte calificri (medici primari),

4565 (40,1% ) erau medici de familie care au parcurs programul de rezideniat de 3 ani

sau un program de formare echivalent (medici specialiti),

1667 (14,6%) erau medici fr specializare/rezideniat n medicina de familie

(medici).

Cu toate acestea, conform altor surse, n ar existau aproximativ 14.835 MF/MG,reprezentnd 35,5% din numrul total al medicilor, asistenilor medicali i moaelor la

nivel naional [baza de date Sntatea pentru Toi (BD SPT); 2006]. Acestediscrepane statistice impun interprearea cu precauie a numerelor prezentate ncontext naional. Se pare c exist o medie de 1.894 de locuitori pe medic de familie (ase vedea tabelul 3 de mai jos).

Tabelul 2.3: Specialitii medicali care lucreaz n domeniul ngrijirii primare nRomnia, pe anii selectai

Furnizori activi de servicii de ngrijire

primarNumr

Numr depersoane per

lucrtorsanitar

% din numrultotal al medicilor,asistenilormedicali imoaelor *

Numrul total al medicilor 41.455 (BD SPT)

38. 449 (MS)

Numrul total al asistenilor medicaliactivi

85.785 (BD SPT)

Numrul total al moaelor active 4.913 (BD SPT)

MF/MG contractai de Casa Naionalde Asigurri de Sntate (2009)

11.348 1.894 29,5% (MS)

22


23/215

Numrul total de MF/MG, conform bazeide date SPT (2006)

14.835 1.449 35,8% (BD SPT)

Asisteni n cadrul asistenei medicaleprimare (2006)

10.596 2.029 12,6

Moae n cadrul asistenei medicaleprimare (2006)

378 56.878 7,7

Asisteni medicali specializai npediatrie (2006)

935 22.995 1,1

Surse: Baza de date Sntatea pentru Toi; MS Romnia

n 2010, 16% din absolvenii facultilor medicale s-au nscris la programul derezideniat n medicina de familie (Tabelul 2.4), ceea ce nseamn cu 50% mai puindect n 2009. Muli MF/MG au precizat c absolvenii aleg rezideniatul n medicina defamilie ca soluie temporar pentru perioada n care caut oportuniti profesionale nalte discipline. Acest lucru arat c este posibil ca aceast profesie s nu se bucure deun statut bun i poate indica apariia n viitor a anumitor probleme de meninere a uneifore de munc adecvate pentru a susine servicii de asisten medical primar de

nalt calitate.

Conform MS, n 2012 vor absolvi aproximativ 1.300 de rezideni n medicina de familie.MS este preocupat s gseasc locuri de munc suficiente pentru acest grup i asolicitat ca problema s fie abordat n cadrul strategiei de asisten medical primar

n mediul rural.

Tabelul 2.4: Numrul de rezideni n medicin de familie n perioada 2008-2010

Numr de rezideni 2008 2009 2010

Numrul total de rezideni n toatespecialitile clinice

2.327 2.625 2.740

Numrul de rezideni n medicina de

familie500 858 445

Numrul de rezideni n medicina defamilie, exprimat ca %

21% 33% 16%

Sursa: coala Naional de Sntate Public, RomniaNot: Aceste cifre se refer la numrul de nscrii pe an

n cazul asistenilor medicali, media recent este de 1.291 de pacieni nregistrai perasistent2. n ultimii zece ani s-a manifestat o tendin descendent n ceea ce privetenumrul de asisteni la nivel naional, ca urmare a lipsei de stimulente financiare iprofesionale pentru meninerea profesiei. n prezent, rolul clinic ndeplinit de asisteniimedicali a fost restrns din cauza actelor medicale pe care trebuie s le ntocmeasc,iar volumul lor de lucru a crescut prin adugarea unor responsabiliti administrative.

Sistemul sanitar nu recompenseaz cazurile de bun practic n asistena medical, iarvenitul asistenilor este supus deciziei subiective a MF/MG care i pltesc pentru muncadepus.

2

Proiectul final de raport al OMS: Evaluarea structurii i a furnizrii serviciilor de ngrijire primar n Romnia;

ngrijirea primar n Regiunea European OMS; OMS Europa; 2011

23


24/215

Importana asistenilor medicali este recunoscut pe deplin de ctre asociaiileprofesionale pentru medicina familiei, care au susinut mbuntirea programelor deeducaie medical continu destinate asistenilor, precum i introducerea unor contractecare s prevad o remuneraie stabilit obiectiv.

2.6. Productivitate

Conform normelor naionale, n localitile urbane, numrul minim de pacieni nscriipentru care medicul poate ncheia contract de furnizare de servicii medicale primareeste de 1.000, numrul optim la nivel naional fiind de 1.800 pacieni la un MF/MG. ncazuri excepionale, n unele judee aceast limit este redus n zonele rurale pentru apermite nfiinarea cabinetelor de medicin de familie n sate cu mai puin de 1000 delocuitori. O comisie (Comisia Mixt Paritar) stabilete numrul minim de pacienidin fiecare jude. Aceasta este format din 2 reprezentani judeeni din partea CNAS, 2reprezentani din partea DSP, 2 din partea organizaiilor medicilor de familie i 1reprezentant al CMR.

Cu toate acestea, n urma unei evaluri s-a constatat c numrul real de pacienivariaz ntre 1.090 i 3.310 pe medic de familie (raportul colii de Sntate Public,Romnia, 2007). Lund n considerare numrul de 11.379 de MF/MG contractai deCasa Naional a Asigurrilor de Sntate, rezult o medie de 1.955 de persoanealocate fiecrui medic generalist din Romnia. Aceast cifr este mai ridicat dect nmulte ri din vestul Europei (a se vedea Tabelul 2.5). Totui, aceste cifre nu indic ocriz sever de medici de familie la nivel naional.

Comparaiile i statisticile ar trebui analizate atent pentru a evita extragerea unorconcluzii greite. n Olanda, de exemplu, un cabinet individual standard are 2.300 declieni, ns acest lucru se ntmpl deoarece exist un numr tot mai mare de medicicare lucreaz cu jumtate de norm (de exemplu 1,5 medici mpart un cabinet), medianaional fiind de 1.401 de pacieni per MG.

Tabelul 2.5: Populaia, MG i populaia alocat MG n rile selectate, 2008

ri Populaie (SPT 2008)Nr. de MG (SPT

2008)Populaia per MF

Romn ia 21.504.442 11.000 (date MS) 1.955

Suedia 9.219.638 5.734 1.608

Bulgaria 7.623.395 4.786 1.593

Danemarca 5.489.022 3.685 1.490

Olanda 16.445.594 11.741 1.401

Spania 45.593.384 33.349 1.367

Marea Britanie 61.383.156 46.497 1.320

24


25/215

Norvegia 4.768.212 3.901 1.222

Estonia 1340675 1147 1169

Surse:Baza de date SPT a OMS; MS Romnia

Criza sever de MF/MG din unele localiti conduce la stabilirea unor norme mai maride ctre Casa Naional a Asigurrilor de Sntate. n cadrul evalurii OMS privind

Moldova, Muntenia i Transilvania, aproximativ 9% dintre respondeni au menionatexistena unei crize de personal de peste ase luni, inclusiv a unei crize de MF/MG,asisteni medicali i personal auxiliar.

Majoritatea MF/MG au declarat c lucreaz 40 de ore pe sptmn, un MF avnd nmedie 26,3 de consultanii pe zi, n timp ce un MG consult 24,2 pacieni pe zi (proiectulde raport OMS/NIVEL/CPSS, 2011). Este opusul a ceea ce s-ar fi ateptat s seconstate n urma unei comparaii ntre zonele rurale i cele urbane. Explicaiile furnizatede MAFM se refer la migraia recent a medicilor i la informaiile depite, care nuprezint ncredere. De asemenea, cifrele ar putea avea drept cauz sistemele de plati decontare care permit efectuarea de pli pentru serviciile prestate unui numr de

minimum 20 de pacieni pe zi.

2.7. Accesul fizic, geografic i n timp util la ngrijirea medical primar

Constatrile privind accesul incluse n aceast seciune sunt extrase din studiilecantitative i calitative ntreprinse de ctre coala Naional de Sntate Public(2008), OMS (2009-2011) i OPM (2011) n regiunile/judeele selectate din Romnia.Dei aceste studii nu sunt reprezentative la nivel naional, ele ofer o nelegeresuficient a accesibilitii fizice, geografice i n timp util la serviciile de asistenmedical primar n aezrile rurale.

Conform evalurii efectuate de ctre OMS n Moldova, Muntenia i Transilvania nperioada 2010-2011, aproape 75% din populaie a avut acces la serviciile de ngrijireprimar parcurgnd distana necesar n doar 20 de minute, iar majoritatea pacienilor(90,0%-94,5%) au putut s consulte un medic n aceeai zi. Dou treimi dintre mediciau declarat c au program de consultaii seara cel puin o dat pe sptmn. Doar10% au un astfel de program o dat pe lun. 95% dintre medici au declarat cpacienilor li se pune la dispoziie un numr de telefon apelabil n situaii de urgen ncazul n care cabinetul lor este nchis. 45% dintre persoanele cu dizabiliti i cele carese deplaseaz n scaun cu rotile au declarat c accesul fizic la spaiul cabinetului esteinadecvat.

Conform evalurii efectuate de ctre echipa OPM n perioada septembrie-octombrie2011 n patru judee (Tulcea, Teleorman, Vaslui i Alba), persoanele din zonele demunte i teritoriile nconjurate de ap se confrunt n continuare cu dificulti n ceea ceprivete accesul la serviciile de ngrijire primar. n unele sate mici, medicii de familie iasistenii de la cabinetele medicilor de familie sunt disponibili doar o zi sau dou pesptmn. Serviciile de douzeci i patru de ore sunt asigurate doar n zonele cucentre de permanen la care accesul este de obicei dificil pentru locuitorii satelorizolate.

25


26/215

Aceste constatri sunt similare cu cele ale evalurii ample efectuate de ctre coalaNaional de Sntate Public n 2008, conform creia 83,9% din populaia rural era

nregistrat la medici de familie, n timp ce 16,1% din populaia din zonele rurale nuavea un medic de familie permanent n 2007. Acest lucru nseamn c nu existaacoperire cu servicii ale MF/MG pentru 153.904 de locuitori din 88 de aezri. Numrullocuitorilor pentru care nu exista acoperire cu astfel de servicii varia foarte mult pe

regiuni, cea mai grav situaie nregistrndu-se n regiunile de Sud-Est (49.145), Sud(35.156) i Vest (24.180).

n urma aceluiai studiu s-a constatat c aproximativ 30% dintre locuitorii acestorregiuni puteau s ajung la medic parcurgnd o distan cuprins ntre 5 i 10 km.Valoarea median a distanei pn la MF/MG era de 4 km, cuartila inferioar fiind de 7-50 km din punctul de furnizare a serviciilor.

2.8. Utilizarea serviciilor de ngrijire primar

Numrul de prezentri n ambulatoriu per persoan pe an n Romnia este n scdere.

n 2006 s--au nregistrat 5,6 prezentri n ambulatoriu per persoan, n timp ce n 2009aceast cifr a sczut la 4,7 (OMS, BD SPT). Cifra este mai redus dect media UE,

ns este la acelai nivel cu cifrele din multe ri din estul Europei, inclusiv Ungaria,Estonia i Serbia. Acestea nu reprezint prezentri pentru ngrijire primar per pacientper an.

O cifr de 4-6 prezentri per an la un furnizor de servicii de ngrijire primar ar putea ficonsiderat normal din perspectiv internaional. n majoritatea rilor, ns, la astfelde prezentri particip i ali furnizori de servicii de ngrijire primar i specialiti (uneorimedici stomatologi i farmaciti) la nivel ambulatoriu. Astfel, ntruct furnizareaserviciilor este asigurat de ctre diferii furnizori de servicii de ngrijire primar, cifra din

Romnia este dificil de interpretat.

Diagrama 2.3: Prezentri n ambulatoriu per persoan per an n rile selectate, 2009

26


27/215

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru Toi n Europa

Diagrama 2.4: Tendine n ceea ce privete prezentrile n ambulatoriu per persoanper an n rile selectate,1990-2009

Prezentri n ambulatoriu per persoan per an, estimri OMS


Numrul prezentrilor la furnizorii de servicii de AMP pe regiuni nu a fost disponibilpentru acest studiu i n aceast faz. CNAS va fi abordat cu noi ntrebri privindaceste cifre.

2.9. Gradul de mulumire al pacienilor

27


28/215

Pe baza datelor calitative i cantitative disponibile n urma evalurilor efectuate de ctreOMS i OPM n regiunile selectate, se poate concluziona c majoritatea pacienilor suntmulumii de activitatea depus de ctre MF/MG. n timpul vizitelor pe teren, consultaniiOPM au remarcat respectul pe care oamenii l manifest fa de medicii lor generalitipentru dedicaia de care dau dovad, inclusiv fa de pacienii neasigurai. Un respectdeosebit a fost manifestat fa de MF/MG care proveneau din zona respectiv i care

erau considerai oamenii locului, manifestnd o grij deosebit fa de steni.n Moldova, Transilvania i Muntenia, ntre 77% i 82% dintre respondeni au afirmat catunci cnd cabinetul este deschis, se pot prezenta de urgen la un MF/MG pentru oconsultaie n aceeai zi, iar aproximativ acelai procent a afirmat c slile de ateptaresunt confortabile i c n timpul programului de lucru este uor s contactezi telefonicun medic pentru a primi sfaturi. Aproape 80% dintre respondeni au spus c ntotdeaunaexist un medic disponibil atunci cnd se prezint la cabinet n zilele sptmnii. Doar15,9% - 19% au afirmat c exist un medic disponibil n weekend-uri [sursa: OMS2011].

n urma aceluiai studiu s-a constatat c aprecierea fa de MF/MG a fost diferit ntremediile urban i rural, respondenii din zonele urbane neavnd o prere la fel de bundespre disponibilitatea i calitatea serviciilor de ngrijire furnizate, n ciuda posibilitii dea ajunge la cabinet cu un mijloc de transport n comun.

2.10. Prezentare general a legislaiei privind serviciile de ngrijire primar

Cadrul legal al ngrijirii primare din Romnia reprezint o combinaie ntre legislaiaprimar i legislaia secundar.

Legislaia primar

n Romnia, exist trei legi principale privind serviciile de ngrijire primar: Legea95/2006 privind reforma n domeniul sntii, Legea 215/2001 a administraiei publicelocale i Legea 263/2004 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primareprin centre de permanen.

Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006 abordeaz problematica asisteneimedicale primare n cadrul a trei titluri:- Titlul II se refer la Programele Naionale de Sntate (PNS). Programele Naionalede Sntate cuprind programe de evaluare, programe profilactice i cu scop curativpentru problemele de sntate public. Programele sunt finanate de la bugetul de stat

i din Fondul naional de asigurri sociale de sntate (fond de stat).- Titlul III se refer la elementele de baz ale asistenei medicale primare i definetetermeni de baz precum asisten medical primar, medicin de familie, medic defamilie etc. De asemenea, prevede condiiile de furnizare a asistenei medicale ncabinetele de medicin de familie i cuprinde prevederi privind obligaiile prilorimplicate, organizarea cabinetului medicului de familie, tipurile de servicii medicalefurnizate pacienilor i finanarea medicinei de familie. Aceste prevederi sunt detaliate nHotrrea de Guvern nr. 1389/2010.

28


29/215

- Titlul XII reglementeaz profesia de medic i organizarea i funcionarea ColegiuluiMedicilor din Romnia.Legea nr. 263/2004 reglementeaz furnizarea serviciilor de asisten medical prinintermediul unei instituii suplimentare (n afara cabinetelor de medicin de familie i aspitalelor), respectiv centrele de permanen. Legea reglementeaz nfiinarea,organizarea i funcionarea acestor centre.

Legislaia secundar

Legislaia secundar privind ngrijirea primar n Romnia este format din mai multehotrri i ordine ale Guvernului:

- Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010 este un contract-cadru care fundamenteazrelaiile contractuale ntre furnizorii de servicii medicale (medicii etc.) i casele deasigurri de sntate (asigurtorii de sntate).- Ordinul nr. 864/538/2011 cuprinde normele metodologice de aplicare a HotrriiGuvernului nr. 1389/2010. De asemenea, cuprinde norme privind pachetele de serviciimedicale furnizate n cadrul asistenei medicale primare, respectiv un pachet minimal,

un pachet pentru persoanele care se asigur facultativ i un pachet de servicii medicalede baz.

- Prin Ordinul nr. 163/93/2008 se aprob criteriile de ncadrare a cabinetelor demedicin primar n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea medical.Ordinul se refer la sistemul de puncte folosit pentru a calcula procentul total demajorare a punctelor per capita, primit de cabinetele de medicin de familie n funciede condiiile de desfurare a activitii. Mai exact, ordinul specific modul n care artrebui adaptat sistemul de puncte pentru a lua n considerare aspectele demografice,diferenele regionale i condiiile de lucru specifice ale medicilor.

- Ordinul nr. 697/112/2011 pune n aplicare Legea nr. 263/2004 privind asigurareacontinuitii asistenei medicale primare prin centrele de permanen. Parial, ordinulreformuleaz prevederile Legii nr. 263, ns n acelai timp detaliaz aspectele privind

nfiinarea, organizarea i funcionarea centrelor de permanen.

- Hotrrea de Guvern nr. 1388/2010 se refer la structura i obiectivele ProgramelorNaionale de Sntate (PNS), punnd n aplicare Titlul II din Legea privind reformasntii din 2006. Exist trei categorii principale de programe: programe naionale desntate de evaluare, programe naionale de sntate profilactice i programe naionalede sntate cu scop curativ, structurate n programe i subprograme (enumerate,

mpreun cu obiectivele acestora). Ordinul nr. 1591/1110/2010 reglementeaz cadrulgeneral de realizare a programelor naionale de sntate, competenele unitilormedicale implicate n derularea programelor naionale de sntate, bugetul, structurafiecrui program, activitile unitilor medicale care deruleaz programele naionale desntate, indicatorii de evaluare i alte detalii tehnice.

- Ordonana Guvernului nr. 124/1998, republicat, reglementeaz organizarea ifuncionarea cabinetelor medicale (cabinet medical individual, cabinete medicale

29


30/215

grupate, cabinete medicale asociate, societate civil medical, uniti medico-sanitarecu personalitate juridic), precum i sursele de venit ale cabinetelor medicale.

2.11. Concluzii

n concluzie, este evident c Romnia a nregistrat o evoluie semnificativ n domeniul

ngrijirii primare pe parcursul tranziiei de la modelul Semashko bazat pe fostulsistem sovietic la medicina de familie modern. Este, de asemenea, clar c existprobleme semnificative care necesit mbuntiri imediate sau treptate.

Problemele i provocrile cu care se confrunt n prezent ngrijirea primar din Romniavor fi discutate n capitolul 6. Este esenial s menionm, totui, c majoritateaprovocrilor vizeaz ntr-o msur foarte mare deficienele ntregului sistem de serviciide ngrijire primar, nefiind cauzate doar de problemele serviciilor de ngrijire primardin mediul rural.Prin urmare, propunem ca planul strategic s abordeze i problemele de amploare alemedicinei de familie i medicinei generale din Romnia, precum i aspectele specificeale ngrijirii primare n zonele rurale i izolate.

30


31/215

Capitolul 3: Constatrile eseniale ale raportului colii Naionale deSntate Public privind ngrijirea primar n mediul rural

Pentru a informa factorii decizionali n legtur cu lacunele i deficienele n furnizareaserviciilor de ngrijire primar n zonele rurale din Romnia, coala Naional de

Sntate Public i Management Sanitar a efectuat n 2008 un studiu cuprinztorprivind unitile de ngrijire primar din mediul rural. Acest studiu a evaluat calitateainfrastructurii serviciilor de ngrijire primar i accesul la acestea, resursele umane,precum i gradul de acoperire i complexitatea serviciilor de ngrijire primar oferitepopulaiei rurale.

Studiul a analizat corelaiile care exist ntre unitile de furnizare a serviciilor dengrijire primar, spitale i servicii de urgen. Echipa responsabil de studiu a folositinstrumente calitative i cantitative pentru identificarea factorilor eseniali care mpiedicprestarea eficient a serviciilor de medicin a familiei i care ar putea generanesatisfacerea nevoilor populaiei n materie de servicii medicale. Studiul a acordat o

atenie deosebit evalurii accesului la serviciile de ngrijire primar n cazul populaieidin zonele izolate la care se ajunge cu dificultate n principal zone de deal, de muntesau din teritoriile nconjurate de ap unde aezrile sunt situate la distane mari unelede altele i de cel mai apropiat ora. n plus, accesul este afectat sever de condiiilemeteorologice.

Studiul a evaluat anumite caracteristici ale reelei existente de servicii de ngrijireprimar, ale structurii i unitilor acesteia, ulterior caracteristicile fiind transformate ncriterii de selectare a zonelor defavorizate din punct de vedere medical care necesitsprijin n vederea consolidrii infrastructurii de furnizare a serviciilor de ngrijire primari pentru mbuntirea prestrii serviciilor (a se vedea tabelul 3.1).

Tabelul 3.1: Criterii de selectare a zonelor defavorizate din punct de vederemedical

1. Caracteristicile populaiei

Proporie ridicat a populaiei cu statut socio-economic sczut/a satelor n care peste 40%din populaie triete n srcie

Sate cu o pondere ridicat a populaiei vrstnice

Indicatori de sntate slabi comparativ cu media la nivel naional (mortalitate infantil,mortalitate matern, procent ridicat al comorbiditilor cardiovasculare).

2. Amploarea asigurrilor de sntate pentru populaie

Procent mare de neasigurai (> 25% neasigurai) Numr mediu de pacieni nscrii pe lista MF (> 2.000 de pacieni)

3. Disponibilitatea resurselor umane

Sate fr medic de familie

Sate fr niciun fel de personal medical (medici de familie i asisteni medicali)

> 2.500 de locuitori la 1 medic de familie > 2.500 de locuitori la 1 asistent medical

Insuficiena celorlalte tipuri de personal (numr, tip i distribuie)

31


32/215

Nivel insuficient de formare n unele domenii de specialitate

4. Disponibilitatea infrastructurii fizice

Sate fr cabinete de medicin de familie

Sate fr ali specialiti [= punctul 3]

Sate fr farmacie/punct farmaceutic

Vechimea cldirilor n care funcioneaz cabinetele de medicin de familie depete 45

de ani Cldirea n care funcioneaz cabinetul medical este deteriorat n proporie de peste 50%

Cabinete fr autorizaii de funcionare

Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale fac obiectul unui litigiu

Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale nu dispun de sistem de canalizare

Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale nu dispun de ap curent

Lipsa spaiului adecvat pentru desfurarea activitilor medicale

Lipsa echipamentelor sau existena unor echipamente depite moral

Lipsa mijloacelor de transport pentru vizitele la domiciliu

5. Accesibilitatea geografic

Distan de > 4 km ntre un sat i cel mai apropiat cabinet de MdF Distan de > 14 km pn la cel mai apropiat centru de permanen

Distan de > 22 km ntre sat i cel mai apropiat spital

Distan de > 20 km ntre sat i cea mai apropiat staie de ambulan

Distan de > 8 km ntre sat i cea mai apropiat farmacie, cel mai apropiat punctfarmaceutic sau drogherie

Distana fa de cel mai apropiat drum asfaltat

Lipsa mijloacelor de comunicare (telefon, conexiune la internet)

6. Furnizarea serviciilor

Furnizarea unor servicii complete n funcie de nevoile populaiei (de ex. ngrijire paliativ,ngrijire la domiciliu, centru socio-medical, centru de asisten medical comunitar)

Program de lucru limitat al medicilor de familie i asistenilor medicali Lipsa accesului la serviciile medicale disponibile non-stop

Aceste criterii au servit drept instrument pentru efectuarea unor analize integrate, careau permis identificarea zonelor defavorizate din punct de vedere medical, precum iformularea unor sugestii specifice menite s mbunteasc infrastructura fizic, nivelulechipamentelor, accesul la serviciile de ngrijire primar i calitatea acestora. Dateleregionale colectate pe baza criteriilor selectate sunt prezentate succint n anexa 3.

n raportul OPM de fa, constatrile eseniale ale Studiului colii Naionale de SntatePublic 2008 sunt prezentate n corelaie cu reeaua existent de servicii de ngrijire

primar. Dei evaluarea a fost efectuat n 2007, pn n prezent nu a fost pus npractic niciun proiect major de investiii. Prin urmare, constatrile continu sreprezinte cele mai bune dovezi disponibile care vor sta la baza procesului decizional iplanificrii strategice.

32


33/215

1. 3.1. Acces

n 2007, infrastructura serviciilor de ngrijire primar din mediul rural din Romnia aconstat n 4.338 de cabinete de medicin de familie (87%), 659 de puncte medicale(13%) i 154 de centre de permanen care ofereau servicii n afara programuluiobinuit de lucru pentru cazurile urgente. De asemenea, existau 1.073 de cabinetemedicale n care personalul era constituit din ali specialiti (de ex. medic stomatolog,pediatru, gastroenterolog, obstetrician-ginecolog). n plus, existau 1.770 de farmacii ipuncte farmaceutice care asigurau accesul la medicamente pentru comunitile rurale.

Cabinetele de medicin de familie nu existau n fiecare aezare. Astfel, 88 de sate, cuun numr total de 153.904 de locuitori, nu dispuneau de niciun fel de unitate defurnizare a serviciilor de ngrijire primar.

Populaia din 34% dintre comune/sate (din cele 780 incluse n studiu) locuia la odistan mai mic de 1 km de un cabinet de medicin de familie. Pentru 30% dintrecomune/sate, distana maxim pn la o unitate de AMP era de 5-10 km. Cu toateacestea, persoanele din aproximativ 16% dintre comune/sate locuiau la o distan de10-50 km fa de un cabinet de medicin de familie sau alt tip de unitate de ngrijiriprimare. Comunele/satele situate la o distan mai mare dect media naional deunitile de furnizare a serviciilor de ngrijire primar se aflau n regiunile Nord-Vest,Nord-Est i Sud-Vest (a se vedea tabelul 3.1). Aceast distribuie inegal a unitilor defurnizare a serviciilor de ngrijire primar a fost identificat drept o problem important,care creeaz bariere n calea accesului i ar putea determina rezultate negative asuprasntii.

Tabelul 3.1. Numrul de comune/sate situate la o distan mai mare dect medianaional de cabinetele de medicin de familie i de alte tipuri de uniti de

ngrijire primar

Regiune Distanapn la cel

mai apropiatcabinet deMdF >4 Km

Distanapn la cel

mai apropiatcentru de

permanen> 14 km

Distanapn la cel

maiapropiat

spital > 22km

Distana pnla cel maiapropiat

serviciu deambulan

> 20 km

Distana pn lacea mai

apropiatfarmacie > 8 km

Nord-Vest 274 121 208 219 177Nord-Est 217 - 203 236 260Sud-Vest 155 112 201 213 199

Sud - 125Judeele cu numr

maxim decomune/sateBH 74 - 54 55 -VS - - - 47 71OT - 46 - 54 55CJ - - - - 48

33


34/215

2. 3.2. Acoperire

n 2007, 83,9% din populaia rural era nregistrat la medici de familie, n timp ce unprocent de 16,1% nu avea un medic de familie permanent. Cel mai mare procent al

populaiei nenregistrate la medici de familie a fost observat n regiunea Sud (19,8%),urmat de regiunea Sud-Est (19,6%) i de regiunea Nord-Est (17,2%). A se vedeaprocentul populaiei nregistrate la medici de familie, n figura 3.1.

Figura 3.1: Procentul populaiei nregistrate la medici de familie, pe regiuni (2007)

Abrevieri: S Sud; SE Sud-Est; NE Nord-Est; SV Sud-Vest; NV Nord-Vest; C Centru; V Vest; BI Bucureti Ilfov.

Aceste constatri indic faptul c serviciile de ngrijire primar nu acoper nc ntreagapopulaie. Factorii (respectiv lipsa asigurrilor, gradul ridicat de mobilitate/migraie,mentalitatea, barierele geografice n calea accesului etc.) care pot mpiedica locuitoriizonelor rurale s se nscrie pe lista unui medic de familie trebuie analizai i abordaiadecvat.

3. 3.3. Resurse umane

n 2007, existau 4.627 de medici de familie i 5.679 de asisteni medicali care lucrau nzone rurale. Treizeci i doi la sut dintre medici i 69% dintre asisteni locuiau naceleai comune/sate n care prestau servicii medicale. n medie, numrul pacienilor

nscrii era de 1.585 per medic de familie i de 1.291 per asistent medical. Cu toate

34


35/215

acestea, numrul pacienilor per medic de familie varia ntre 1.090 i 3.310, n optcomune/sate nregistrndu-se peste 2.000 de pacieni per medic de familie. Figura 3.2.de mai jos indic variaia regional a raportului pacient/medic de familie ipacient/asistent medical, cele mai ridicate valori fiind observate n BI, urmat de regiunileNord-Est i Sud-Est.

Existau 1.451 de asisteni medicali comunitari

3

cu o medie de 6.026 de pacieni i 285de mediatori sanitari romi, cu o medie de 1.108 persoane per mediator (variind foartemult ntre 994 i 56.475). Existau, de asemenea, 1.467 de specialiti (medicistomatologi, pediatri, gastroenterologi, obstetricieni-ginecologi) care ofereau i serviciide ambulatoriu comunitilor locale. Raportul asistent medical/medic era de 1,2,observndu-se o variaie regional semnificativ ntre 0,7 i 1,9.

Figura 3.2. Variaia regional a raportului pacient/medic de familie i pacient/asistentmedical (2007)

Numrul de pacieni per furnizor de servicii de ngrijire primarNumr de pacieni per medic de familieNumr de pacieni per asistentMedie

3

Conform definiiei incluse n raport, un asistent medical comunitar trebuie s ofere ngrijiri medicale la

domiciliu, educaie pentru mamele tinere, consiliere n domeniul sntii reproductive (contracepie, igiena

sarcinii, vaccinri, profilaxia bolilor cu transmitere sexual), consiliere privind efectele consumului de alcool,

supravegherea femeilor dup natere i a nou-nscuilor fr asigurare, asigurarea triajului n coli i grdinie,

asigurarea supravegherii cazurilor de TBC, susinerea mobilizrii n campaniile de vaccinare, colaborarea cu

lucrtorii sociali/poliia n cadrul investigaiilor sociale.

35


36/215

Raportul concluzioneaz c, dei n anumite comuniti exist un numr insuficient demedici de familie i asisteni de medicin general, acesta nu este totui un fenomenrspndit n unitile de furnizare a serviciilor de ngrijire primar din mediul rural. Cutoate acestea, autorii i-au exprimat temerea c aceast criz de personal se vaaccentua dac rata de utilizare a serviciilor de medicin de familie de ctre populaiarural va crete, dac medicii de familie i vor lrgi aria serviciilor prestate prin

includerea serviciilor de urgen n afara programului de lucru i dac migrareamedicilor i asistenilor ctre statele membre UE va continua. Ca posibil soluie laaceast problem, raportul subliniaz nevoia de introducere a unor strategii eficiente derecrutare i meninere a furnizorilor de asisten medical primar n mediul rural. Fraceste politici, mediul rural s-ar putea confrunta n viitor cu probleme mai severe nlegtur cu resursele umane. Implicarea autoritilor locale ar putea s susin acestepolitici prin oferte atrgtoare de locuine, transport i alte stimulente financiare i/saunefinanciare.

4. 3.4. Infrastructura fizic pentru unitile de ngrijire primar

n 2007, majoritatea spaiilor de AMP (90%) se aflau n proprietatea administraiei localei doar 5% n proprietatea medicilor de familie.Raportul a evaluat infrastructura fizic a 2.631 de cabinete medicale. Vechimea medie acldirilor era de 45 de ani, 20% dintre acestea avnd peste 60 de ani. Majoritateacabinetelor de MdF i a punctelor medicale necesitau anumite reparaii (de exemplu,reparaii interioare 36%, repararea utilitilor 22%, reparaii exterioare 16%, reparareaacoperiului 26%, reparaii capitale 7% i consolidarea cldirii 6%). Tabelul 3.2. de mai

jos prezint nevoile de dezvoltare a infrastructurii fizice identificate n diferite regiuni.

Tabelul 3.2. Numrul unitilor de furnizare a serviciilor de ngrijire primar carenecesit diferite tipuri de reparaii

Regiune

Reparaiiinterioare

Reparareaacoperiului

Utiliti(ap,

sistemde

canalizare,

nclzire,gaze)

Reparaiiexterioare

Reparaii

capitale

Consolidareacldirii(inclus

iv afunda

iei)

Curi

interioare

(deex.trotuaretc.

)

Reparaiinecesare,

frspecifica

reanaturii

acestora

Altele

BI 5 1 3 1 0 2 2 0 2C 170 85 114 106 8 30 37 8 25NE 262 163 225 204 11 44 64 11 24NV 219 140 171 147 22 29 67 12 20S 338 213 236 176 23 64 46 23 28

SE 217 101 132 143 14 42 28 3 14SV 193 91 143 129 16 25 25 8 10V 189 141 149 98 9 26 36 5 25

Numrultotal de

1.593 935 1.173 1.004 103 262 305 70 148

36


37/215

unitimedicale

carenecesitreparaii

Aceste date indic faptul c infrastructura fizic a unitilor de furnizare a serviciilor de

ngrijire primar este foarte veche i uneori deteriorat, ceea ce poate afecta severcalitatea serviciilor. Raportul realizat n urma studiului indic faptul c investiiile ninfrastructura pentru serviciile de ngrijire primar nu se numr printre prioritileadministraiilor publice locale. Medicii, dei recunosc c investiiile sunt mai mult dectnecesare, nu sunt dispui s ia msuri din cauza incertitudinii legate de rentabilitateainvestiiilor ntr-un spaiu care nu le aparine.

3.5. Echipamente

Studiul a constatat c majoritatea medicilor de familie dispun de echipamentesuficiente pentru a-i presta serviciile n mod eficient. Cu toate acestea, sunt necesare

investiii suplimentare n vederea modernizrii echipamentelor i mbuntirii capacitiide diagnostic pentru a evita trimiterile la al doilea nivel de asisten medical, precumdotarea cu electrocardiografe, ecografe i dispozitive pentru efectuarea analizelorsimple de laborator.

n majoritatea cabinetelor MF i a punctelor medicale erau disponibile echipamentele debaz necesare personalului care presteaz servicii de medicin de familie. Cu toateacestea, medicii au raportat nevoia de a dispune de echipamente i calculatoare noi.Tabelul 3.3. de mai jos prezint lista echipamentelor identificate ca fiind necesare ncabinetele de medicin de familie. Trebuie menionat faptul c n lista echipamentelordorite a fost inclus i ecograful, ceea ce reflect intenia medicilor de familie de a

extinde obiectul de activitate al cabinetului i de a oferi servicii suplimentare dediagnostic care n mod normal nu fac parte din serviciile de ngrijire primar, ns arputea fi solicitate de ctre pacieni.

Tabelul 3.3. Numrul cabinetelor de medicin de familie care necesit un anumitechipament, din cele 4.997 de cabinete ale MF i puncte medicale incluse nstudiu

Echipament Nr. %Calculator 1.066 21,3%Electrocardiograf 947 19%Instrumente medicale 888 17,8%Echipamente de sterilizare 605 12,1%Microanalizor de laborator 435 8,7%Glucometru 408 8,2%Ecograf 381 7,6%Telefon/fax 249 5%Mas ginecologic 236 4,7%Trus de prim ajutor/trus pentruintervenii chirurgicale minore

231 3,7%

Negatoscop 213 3,1%

37


38/215

Otoscop 185 3,7%Tonometru 130 2,6%Cntar pediatric 105 2,1%Frigider 94 1,9%Conexiune la internet 75 1,5%Oftalmoscop 57 1,1%Oto-rino-laringoscop 36 0,7%

Ambulan 30 0,6%Altele 476 9,5%

5. 3.6. Tipurile i organizarea serviciilor de ngrijire primar

Majoritatea medicilor de familie lucreaz n cabinete individuale private. Unii mpartacelai spaiu, ns i administreaz afacerea independent. Chiar i atunci cndlucreaz n aceeai cldire, medicii nu ncearc s ncheie nelegeri privind angajarea

n comun a personalului auxiliar i administrativ sau achiziionarea/utilizarea n comun aanumitor echipamente.

Studiul a identificat percepia foarte variat pe care publicul int (specialitii medicali,administraia public local i publicul) o are n legtur cu serviciile care trebuiefurnizate de ctre cabinetele de medicin de familie. Serviciile considerate necesareau cuprins educaia n materie de sntate a femeilor nsrcinate, copiilor i publiculuilarg, nfiinarea unor cabinete medicale n coli, oferirea de controale medicale completei regulate, imunizarea, ngrijirea la domiciliu a vrstnicilor i a persoanelor cu handicap,diagnosticarea precoce a bolilor psihice, ngrijiri pre- i postnatale i ngrijirea nou-nscuilor. Muli respondeni au menionat lipsa serviciilor stomatologice pe plan local careprezentnd o problem important. n plus, au fost subliniate dificultile n accesareaserviciilor specializate, disponibile n principal n zonele urbane. n urma studiului s-a

constatat c serviciile specializate n regim ambulatoriu sunt foarte solicitate de ctrepacieni, ceea ce genereaz trimiteri nejustificate de ctre medicii de familie pentrudiagnostic i/sau consultaii.

Studiul a constatat c locuitorii rurali sunt preocupai de fragmentarea i lipsa decontinuitate a furnizrii serviciilor. Majoritatea cabinetelor de medicin de familie erau

nchise seara i noaptea, comunitile locale neavnd posibilitatea s apeleze laserviciile de asisten medical atunci cnd aveau nevoie. n schimb, locuitoriiobinuiau s se deplaseze n comuna/satul vecin n care un medic generalist avea unprogram de lucru regulat, s apeleze la automedicaie, s se adreseze altor specialitimedicali disponibili n zona nvecinat, respectiv asisteni comunitari, departamentele

de urgen ale spitalelor sau s cheme ambulana.

Respondenii din unele aezri rurale au menionat accesul limitat i calitateanesatisfctoare (lipsa medicamentelor i a truselor de urgen) a serviciilor medicalede prim ajutor/de urgen oferite de ctre centrele de permanen. n plus, accesul laprodusele farmaceutice nu era ntotdeauna garantat. Dei n anumite zone existaufarmacii, oamenii nu puteau s obin medicamentele compensate incluse n planurile

38


39/215

de asigurri deoarece farmaciile respective nu aveau ncheiat un contract cu CasaNaional de Asigurri de Sntate.

Analizele calitative bazate pe interviurile informative cu persoane cheie i pe discuiile ncadrul focus grupurilor au indicat n mod clar c modelul serviciilor de ngrijire primarare drept caracteristici de baz continuitatea i complexitatea i c trebuie depuse toate

eforturile pentru a elimina fragmentarea n furnizarea serviciilor, a stabili corelaiieficiente i a mbunti coordonarea ntre unitile de ngrijire primar, spitale,specialiti n servicii de ambulatoriu i serviciile de urgen. Rolul de prim contact cupacienii al medicilor de familie trebuie ntrit i susinut prin acte normative imecanisme administrative adecvate pentru a asigura continuitatea serviciilor de ngrijirei utilizarea eficient a resurselor.

6. 3.7. Analize integrate

Au fost ntreprinse analize integrate, care au combinat toi indicatorii selectai, pentru aidentifica regiunile cele mai defavorizate, n care reeaua serviciilor de ngrijire primar

i unitile sale nu sunt suficiente pentru a rspunde eficient nevoilor de serviciimedicale de baz ale populaiei. Analizele au indicat c regiunile se confrunt cudificulti la diferite niveluri din punct de vedere al accesului la serviciile de ngrijireprimar i al calitii acestora. S-a constatat c regiunile mai srace, n care oamenii arputea avea cea mai mare nevoie de servicii medicale de baz i acces nelimitat laacestea, sunt cele mai dezavantajate. Rezultatele evalurii au indicat c multe aspecteale serviciilor de ngrijire primar sunt subdezvoltate n regiunile Nord-Est, Sud i Sud-Est comparativ cu media din zonele rurale. Problemele legate de furnizarea serviciilorde ngrijire primar nu au fost att de rspndite n alte regiuni (a se vedea tabelul 3.4).

Pe scurt, raportul arat c Studiul privind ngrijirea primar rural derulat n 2008 pune

la dispoziie suficiente dovezi pentru a arta c serviciile de ngrijire primar n uneleregiuni rurale din Romnia trebuie mbuntite pentru a rspunde nevoilor curente iviitoare ale populaiei. Abordarea acestor probleme ar necesita strategii ample ieforturi concertate att din partea autoritilor naionale i locale, ct i a specialitilormedicali i comunitilor locale.

Problemele legate de furnizarea serviciilor de ngrijire primar n mediul rural nu pot fiprivite i abordate izolat de politicile naionale generale de natur social i sanitar.Programele de investiii ce au ca scop mbuntirea infrastructurii sanitare pe plan local(i care sunt n mod evident necesare) trebuie completate cu strategii naionale eficientedestinate mbuntirii accesului, acoperii i, cel mai important, performanei furnizorilorde servicii de ngrijire primar. Pe calea ctre mbuntire este esenial facilitarearelaiilor pozitive i flexibile ntre furnizorii de servicii medicale i prile implicate nplanificarea i finanarea serviciilor de ngrijire primar, inclusiv reprezentanii MS,CNAS i ai autoritilor locale, pentru a asigura mobilizarea eficient a resurselordisponibile i a oferi un rspuns adecvat la nevoile specifice ale comunitilor rurale.

39


40/215

Tabelul 3.4. Regiunile defavorizate din punct de vedere medical, identificate prinanalizele integrate pe baza rezultatelor studiului din 2008

Criterii de evaluare NE S SE V NV SV C BI Total/Medie

Numrul de criteriinendeplinite

8 6 6 5 3 2 2 2 -

% persoanelor caretriesc n srcie(2005)

35,4 29,9 29,2 18,1 17,7 32,1 20,3

8,1 -

% persoanelorneasigurate

17,2% 19,8% 19,6% 16,10%

Numrul de pacieniper medic de familie 2273 2141

2.354

1.545

Numrul de pacieniper asistent medical

1805 16281.98

11.291

Raportul asistent

medical/medic defamilie 1 0,9 1,2

% specialitilormedicali carelocuiesc n aceeaicomunitate n care iexercit meseria

67,3%62,8%

61,3%

69%

Numrul de locuitoriai aezrilor n carenu exist medic defamilie

49.145 35.15624.18

0153.904

Numrul localitilorn care nu exist

niciun tip de unitatemedical

16 19 12 88

Numrul localitilorfr centre depermanen

415 443 152 2.330

Numrul localitilorfr farmacie

232 197 1.091

Cele mai vechi spaiifolosite de cabinetelede MdF (vechime >45 de ani, carenecesit reparaiisemnificative)

Da Da Da -

Lipsa sistemului decanalizare i a apeicurente

26% 17% 15% -

Nevoie deechipamenteidentificat

Da Da Da -

40


41/215

Capitolul 4: Constatri eseniale n urma vizitelor pe teren ale echipeiOPM

Echipa OPM, bazndu-se pe datele i concluziile incluse n raportul colii Naionale deSntate Public, acesta fiind un raport de referin, a planificat i a ntreprins vizite peteren n regiuni n care se anticipa c exist un numr ridicat de comune/sate carebeneficiaz de servicii medicale insuficiente. Echipa de experi internaionali i locali avizitat aezri din patru judee (Tulcea, Teleorman, Vaslui i Alba) i a intervievat medicide familie, asisteni medicali, pacieni, reprezentani ai Casei Naionale de Asigurri deSntate, ai Direciilor de Sntate Public (DSP) regionale i ai administraiei locale(lista persoanelor contactate este prezentat n Anexa 2).Subiectele examinate pe parcursul acestor vizite pe teren au inclus modul deorganizare a ngrijirii primare i modalitatea de prestare a serviciilor, infrastructura fizici echipamentele, accesul i calitatea, rolul asistenilor medicali, atitudinea oamenilor i

liderilor comunitii fa de serviciile de ngrijire primar, precum i provocrile isoluiile posibile. Abordarea i metodologia pentru aceast analiz se gsesc n Anexa1. Observaiile i constatrile eseniale ale evalurii sunt prezentate succint mai jos.

7. 4.1. Organizarea serviciilor de medicin de familie

Serviciile de medicin de familie sunt organizate ntr-un cadru de contractare stabilit dectre Casa Naional de Asigurri de Sntate. Toi medicii de familie intervievai au

ncheiat contracte cu casele de asigurri de sntate judeene. Cu toate acestea, eiofer i un set de servicii n afara contractului (de ex. vizite suplimentare la domiciliu,ecografii) pacienilor lor, n schimbul unei taxe modeste, iar n unele regiuni oferservicii i pacienilor neasigurai (de ex. agricultori, persoane fr venituri etc).Marea majoritate a medicilor de familie lucreaz ntr-un cabinet medical individual. Doarciva dintre medicii intervievai lucreaz n aceeai cldire cu un alt medic, ns nu

mpart cheltuielile administrative i costul utilitilor.Numrul pacienilor nscrii la medicii de familie variaz mult, la unii medici de familiefiind nscrii 800 de pacieni, iar la alii peste 3000. Percepia medicilor de familie asupraa ceea ce nseamn dimensiune rezonabil a populaiei nscrise pe listele lor este, deasemenea, diferit. Unii susin c pot presta servicii eficiente doar pentru 500 depacieni, n timp ce ali colegi consider c pot presta servicii pentru cel puin 2000 depacieni.

Serviciile prestate de ctre medicii de familie includ managementul bolilor cronice(hipertensiune, diabet), tratamente de scurt durat, imunizare, ngrijire prenatal,planificare familial, controale medicale regulate ale nou-nscuilor, principalele analizemedicale de laborator cu folosirea benzilor de testare a urinei, a electrocardiografului iuneori a ecografului. Acestea din urm sunt foarte solicitate de pacieni i muli medicide familie ncearc s obin competene n diagnosticul imagistic.Se anticipeaz c medicii de familie vor juca un rol activ n activitile de promovare asntii i de consiliere pentru un stil de via sntos. Cu toate acestea, unii dintremedicii de familie intervievai au precizat c durata consultaiilor nu este suficient

41


42/215

pentru a oferi pacienilor sfaturi n legtur cu stilul de via sau c pacienii nu suntinteresai de acest aspect.Toi medicii de familie intervievai au cel puin un asistent medical angajat. Acestarspunde de sarcinile administrative, organizeaz apelurile telefonice pentrumonitorizarea pacienilor care sufer de boli cronice, precum i controalele medicaleregulate ale nou-nscuilor, iar la nevoie pot acorda i msuri de prim ajutor.

Medicii de familie din unele sate sunt implicai activ n furnizarea de servicii n afaraprogramului de lucru pacienilor care se prezint cu boli grave sau celor care reprezinturgene medicale. n unele zone, medicii de familie sunt organizai n centre depermanen i ofer comunitilor locale servicii non-stop. Medicii de familie, asisteniimedicali, liderii comunitilor, reprezentanii Direciei de Sntate Public i pacieniiintervievai sunt cu toii foarte convini de importana unei astfel de structuri, pe care oconsider mai mult dect necesar. Cu toate acestea, exist preocupri legate decantitatea medicamentelor, echipamentelor i spaiilor, ceea ce mpiedic centrele depermanen s i ndeplineasc scopul n mod eficient.

Rolul administraiei locale n susinerea ngrijirii primare n zonele rurale/izolate

n general, reprezentanii administraiei locale i exprim interesul i bunvoina pentruconsolidarea serviciilor de ngrijire primar n comunitile respective. Cu toate acestea,msura n care administraiile locale ofer sprijin real variaz foarte mult. Problemaesenial este c administraiile locale sunt proprietarii spaiilor n care funcioneazmedicii de familie.

Cele mai bune practici internaionale impun ca, n baza calitii de proprietar,administraia local s i asume responsabilitatea pentru modernizarea cldirilor i

ntreinerea acestora ntr-o stare corespunztoare pentru a permite furnizarea unorservicii decente de ngrijire primar. Realitatea n Romnia este, ns, diferit: n unele

comuniti, are loc o renovare periodic a acoperiului sau a unei pri a cldirii, n timpce autoritile locale din alte comuniti consider c medicina de familie este o afacereprivat administrat de ctre un medic de familie, prin urmare investirea n dezvoltareaacesteia este dincolo de responsabilitile lor.

O colaborare strns ntre di

Raport Strategie Asistenta Medicala Primara

Documents

Transcript of Raport Strategie Asistenta Medicala Primara