Coxartroza - varianta primara

69
Noțiuni de anatomie Anatomia articulaţiei coxofemurale Articulaţia coxofemurală este o articulaţie sferoidală tipică cu trei axe de mişcare, având o mare importanţă în statică şi locomoţie. În această articulaţie sunt unite capul femural şi acetabulul. Intre osul coxal si femur se afla această articulaţie, care este capabilă să realizeze miscari in toate planurile. Coxalul (vezi fig. x, ANEXE) este un os plan, voluminos şi neregulat, torsionat ca o alice. Este format din 3 piese distincte: ilionul, pubele, şi ischionul. Ilionul (os ilium) formează porţiunea superioara a osului şi reprezintă mai mult din jumătatea lui. Ilionul prezintă un corp (corpus ossis ilii) care participă la formarea acetabulului şi o porţiune superioară, turtită, comparată cu o aripă, aripa osului. Ischionul (os ischii) cuprinde porţiunea posterioară şi inferioară a osului, el are un corp si o ramură. Corpul participa la formarea acetabulului, constituind porţiunea posteroinferioară a acestei cavităţi. La limita dintre corp şi ramură se găseşte tuberozitatea ischiatică. Pubele (os pubis) reprezintă porţiunea anteroinferioara a osului, el are un corp şi două ramuri. Corpul participă la formarea porţiunii anteroinferioare a cetabulului. El se uneşte cu ilionul, iar la locul de unire se găseşte eminenţa iliopectinee. De la corp pleacă înainte ramura superioară, ea coteşte în unghi ascuţit (unghiul pubelui) şi se continuă cu ramura descendentă sau inferioară. Ramura inferioară a pubelui 1

description

Coxartroza - varianta primaralicenta lucrare absolvire proiect

Transcript of Coxartroza - varianta primara

Noiuni de anatomieAnatomia articulaiei coxofemuraleArticulaia coxofemural este o articulaie sferoidal tipic cu trei axe de micare, avnd o mare importan n static i locomoie. n aceast articulaie sunt unite capul femural i acetabulul. Intre osul coxal si femur se afla aceast articulaie, care este capabil s realizeze miscari in toate planurile.Coxalul (vezi fig. x, ANEXE) este un os plan, voluminos i neregulat, torsionat ca o alice. Este format din 3 piese distincte: ilionul, pubele, i ischionul.Ilionul (os ilium) formeaz poriunea superioara a osului i reprezint mai mult din jumtatea lui. Ilionul prezint un corp (corpus ossis ilii) care particip la formarea acetabulului i o poriune superioar, turtit, comparat cu o arip, aripa osului.Ischionul (os ischii) cuprinde poriunea posterioar i inferioar a osului, el are un corp si o ramur. Corpul participa la formarea acetabulului, constituind poriunea posteroinferioar a acestei caviti. La limita dintre corp i ramur se gsete tuberozitatea ischiatic.Pubele (os pubis) reprezint poriunea anteroinferioara a osului, el are un corp i dou ramuri. Corpul particip la formarea poriunii anteroinferioare a cetabulului. El se unete cu ilionul, iar la locul de unire se gsete eminena iliopectinee. De la corp pleac nainte ramura superioar, ea cotete n unghi ascuit (unghiul pubelui) i se continu cu ramura descendent sau inferioar. Ramura inferioar a pubelui se unete cu ramura ischionului, formnd ramura ischiopubian.Coxalul, prezint dou fee, patru margini i patru unghiuri. Faa lateral: Prezint n partea ei mijlocie o cavitate mare, numit acetabul. La formarea acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului. Dedesubtul acetabulului se gsete un orificiu mare , numit gaur obturat, la formarea ei contribuie ischionul i pubele. Deasupra acetabulului se gsete fa gluteal a aripii osului iliac.Faa medial : Este strbatut de linia arcuat ndreptat oblic de sus n jos i dinapoi nainte. Aceast linie mparte faa medial n 2 poriuni: 1. superior se gsete o suprafata escavat, numit fosa iliac pe care se inseera muschiul iliac, in partea ei posterioar se afl una dintre gaurile nutritive alea osului.2. dedesubtul liniei arcuate se gasesc: suprafaa sacropelvina alctuit din: tuberozitatea iliaca i faa auricular, dedesuptul feei auriculare se gsete o suprafa plan ce rspunde acetabulului, naintea suprafeei precedente se gsete gaura obturatNoiuni de fiziologieSuprafeele articulare sunt meninute in contact prin sinoviala, capsula articular intarit de ligamente, musculatura periarticular si presiunea atmosferic.Sinovialambrac faa profund a capsulei articulare i se reflect la inseriile coxale i femurale ale capsulei nconjurnd Suprafeele articulare. Ea se inser de partea cotiloidiana pe faa extern a bureletului, iar de partea femural pe poriunea intraarticular a colului ntre inseria capsulei i suprafaa cartilaginoas a capului femural. Capsula articularaAre forma unui manon conoid, cu baza mare inserat pe coxal i baza mic prins pe femur. Inseria pe osul coxal se face astfel: pe fa extern a labrului acetabular i pe periferia sprncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe faa laterals a ligamentului transvers al acetabulului, lsnd liber orificiul subjacent. Inseria pe colul femural este mai complex, dar n acelai timp mai important din punctul de vedere al studiului fracturilor. Ea nu se face ca la humerus n vecintatea capului, ci la mare distan, n felul urmtor. 1 .nainte, la limit lateral a colului, pe linia intertrohanteriana. 2.napoi, pe faa posterioar a colului, la unirea treimii laterale cu cele dou treimi mediale ale colului adic aproximativ la un deget medial de creast intertrohanteriana. 3.n sus i n jos, inseria capsulei urmeaz traiectul unor linii care unesc inseria anterioar cu cea posterioar. LigamenteCapsula articular este ntrit nainte, nuntru i napoi prin trei benzi ligamentare cunoscute sub numele de: ligamentul iliofemural, pubofemural i ischiofemural. 1. Ligamentul iliofemural sau ligamentul Bertin este cel mai puternic ligament al articulaiei. 2. Ligamentul pubofemural situat pe faa anterioar a articulaiei se inser pe eminena iliopubiana, creasta pectineala i ramura superioar a pubelui pe de o parte, iar de cealalt, fibrele lui se termin fixndu-se naintea trohanterului mic(o parte din ele se pierd n grosimea capsulei) acest ligament limiteaz abducia i rotaia extern. 3. Ligamentul ischiofemural situat pe faa posteroinferioar a articulaiei. El se inser pe ischion, napoia i dedesuprul acetabulului. De aici se ndreapt n sus i n afar spre femur. O parte a fibrelor sale se continu cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul ischiozunular), altele se fixeaz la baza trohanterului mare(fasciculul ischiosupracervical). Acest ligament limiteaz rotaia intern i adductia. 4.Ligamentul rotund este o lama fibroas, intraarticular, de form triunghiular.. Ligamentului capului femural i se atribuie o tripl important: 1. conine vase nutritive pentru capul femural, cu rol important n special n perioada de osteogenez 2. fund nconjurat de sinovial, el mrete suprafaa de secreie a acestei membrane 3. prin micrile lui contribuie la rspndirea sinoviei pe suprafeele articulare.

Muchii ce intervin n articulaia coxofemuralFaa anterioarFaa anterioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:Muchiul psoas iliac (iliopsoas) care este alctuit n partea superioar din dou poriuni:-muchiul psoas-muchiul iliacFaa superioarFaa superioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu: Muchiul fesier mijlociuFaa posterioarFaa posterioar a articulaiei coxofemurale este acoperit de muchii rotatori externi care de sus n jos sunt: Muchiul piriformMuchii gemenipelvieni Muchiul obturator intern Muchiul obturator extern Muchiul ptratul crural Muchiul fesier mareFaa inferioarFaa inferioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu: Muchiul pectineu Micul adductor, adductorul mijlociu i adductorul mare. Faa externFaa extern a oldului este acoperit de expansiunea aponevrotic a fasciei lata denumit i bandeleta lui Maissiat, care pornete de la creasta iliac, acoper fesierul mijlociu i marele trohanter i coboar pe faa extern a coapsei, spre gamb.

2.2 Biomecanica olduluiArticulaia coxofemural este a doua articulaie ca marime(dup genunchi), are o suprafa de 16cm2, iar suprafaa total de contact (n timpul micrilor) e de 25-30cm2. Ca articulaie portant este structurat att pentru sprijin n stnd, ct i n mers, precum i pentru oscilaie, micare n faza de propulsie.Sprijinul rmne desigur principala problem biomecanica a oldului lund parte la el factorii osoi, o capsul puternic cu ligamente de ntrire, geometria capului i a colului femural, fora musculaturii periarticulare.Coxofemural face parte din grupa diartrozelor i anume a celor sferoide (enartroze) care realizeaz micarea reciproc a celor dou capete osoase (cotilul i capul femural), adic jocul articular, dup regula articulaiilor ovoide n care caz rularea capetelor se face ntotdeauna n aceeai direcie cu micarea oscilatorie a segmentului respectiv cu direcia de angulare.Dei are o suprafa de contact mare, suprafaa de presiune propriu-zis este limitat la polul superior i parial n mijlocul articulaiei.n ortstatism bipodal, presiunea care se exercit pe capul femural este egal cu jumtate din greutatea corpului minus greutatea membrului inferior respectiv, n staiunea unipodal presiunile sunt mult mai mari, cci intervine fora structurii periarticulare.n bipedism se poate realiza o static fr s intervin vreo contracie muscular stabilizatoare a oldului .Aa ceva se ntmpl cnd linia de gravitaie trece posterior de articulaie n care caz cderea pe spate este blocat de ligamentul Bertin-Bigelow, ligament anterior foarte puternic.Aceast situaie o ntlnim n stri patologice, n condiii obinuite de bipedism contracia muscular postural fiind prezent. Un rol constant n stabilirea bipodala l are aciunea antagonist a abductorilor i adductorilor.Cea mai bun presiune intraarticular i n static i n mers, cnd nregistrm i o foarte bun congruen, cu o bun nzvorre articular, este poziia oldului de extensie-rotaie intern i abducie. Ca o regul general n artrokinetic, poziia cea mai stabil a unei articulaii este aceea n care ligamentele i capsula sunt cel mai ntinse.2.2.1 Geometria articularCotilul nu acoper complet capul femural fiind necesar pentru acesta existena bureletului cartilaginos de pe marginea lui. Acest parametru al gradului de acoperire este msurabil pe radiografie prin "unghiul de acoperire''' format din linia vertical care cade n centrul capului femural i linia oblic care pleac de la acest punct tangent la marginea supero-extern a cotilului. Unghiul de acoperire sau unghiul Wiberg trebuie s fie cel puin egal cu 25-30 pentru a considera c pericolul subluxaiei capului femural nu exist. La copilul mic, dup natere, aceast displazie st la baza subluxaiei sau luxaiei de old.

Aceleai consecine pot rezulta i dintr-o prea mare oblicitate a cotilului, "unghiul de oblicitate " fiind format dintr-o linie oblic de la partea infero-intern a cotilului la cea supero-extern i linia orizontal. Un unghi mai mare de 10 poate deveni favorabil alunecrii capului femural.Segmentul proximal al femurului are o configuraie geometric extrem de important pentru mecanica articular. Se tie c axul colului femural nu este n prelungirea celui femural fcnd un "unghi de nclinaie'' de 125-135. nclinarea capului femural este n plan frontal. Transmiterea presiunii n ortostatism i n mers nu direct pe axul osului femural a dus la dezvoltarea unei structuri osoase trabeculare ca nite arce de rezisten n zona colului. Mrimea unghiului de nclinaie are influen asupra staticii i dinamicii oldului prin intermediul schimbrii forelor musculare.n afara unghiului de nclinaie, femurul prezint i "unghiul de torsiune" format de axul transvers al condililor femurului i axul colului femural. Acest unghi poate varia ntre 8 si 25.(normal 12). Cnd acest unghi crete, vorbim de "anteversie" n care caz diafiza este rotat lateral (n afar). Anteversia femurului induce genu valg i piciorul plat. Retroversia induce genu var cu un picior cav.

2.2.2 Aciunea mecano-funcional exercitat asupra oldului de musculatur

1.muchii flexori principali:-muchiul psoas iliac-muchiul tensor al fasciei lata-muchiul croitor-muchiul pectineu-muchiul drept anterior, micul i abductul mijlociu -muchiul drept intern2.muchii extensori:-muchiul fesier mare -sforarii coapsei -muchiul semitendinos -muchiul biceps femural -muchiul biceps femural -muchiul mare adductor

3.muchii abductori: - principali: -muchiul fesier mijlociu - secundari: -muchiul tensor al fasciei lata -muchiul fesier mare -muchiul fesier mare -muchiul psoas iliac4.muchii adductori : - principali: -muchii adductori-muchiul drept intern - secundari:-muchiul pectineu-muchiul fesier mare-muchiul psoas iliac

5.muchii rotatori externi:-muchiul piramidal-muchii gemeni superior i inferior -muchii obturatori interni i externi -muchiul ptratul crural -muchiul fesier mare

6.muchii rotatori interni:-principali:-micul i mijlociul fesier

Obiectiv 2. Coxartroza

Coxartroza manifest o uoar preferin pentru sexul feminin, la care predomin net diversele forme de displazie congenital de old. Formele secundare se manifest n general mai precoce (ntre 40 i 60 ani) dect formele primare (dup 60 ani). Acuzele determinate de coxartroz sunt n principal constituite de: durere; redoare articular (rigiditatea); impotena funcional. Tulburrile survin de obicei insidios.

Durerea iniial apare dup solicitri mecanice marcate, poziii monotone, prelungite, n ortostatism, i care, progresiv ncepe s nsoeasc pacientul n cursul zilei; perioadele indolore sunt din ce n ce mai reduse peste zi dar pentru c durerea n coxartroz este de tip mecanic, ea se va calma dup repausul nocturn. Dup o perioad de repaus sau imobilizare sunt prezente dificulti la reluarea micrii; totui redoarea dup imobilizarea de repaus dispare rapid. n evoluia coxartrozei durerea este factor perturbator n desfurarea mersului, inducnd mersul protectiv pentru oldul afectat, cu pasul scurt i balans pentru a ncrca mai puin capul femural . Acest mers iniiat prin durere declaneaz treptat un lan de decompensri de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungndu-se la restrngerea marcat a ariei de mers. Durerea este determinat de modificrile articulare i periarticulare i are iradiere inghinal, peritrohanterian, n fes si pe faa anterioar i/sau medial a coapsei pn n genunchi oldul care ip n genunchi ce pot determina suspicionarea eronat a unei leziuni a genunchiului. Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicai mai muli factori: staza vascular medular a osului spongios subcondral; reacia congestiv sinovial cu epanament articular; reacia procesului de condroliz; contractur i retracia dureroas a maselor musculare, consecutiv modificrilor articulare.

Redoarea articular oldul prezint o limitare articular progresiv cu tendin la dezvoltarea unor poziii vicioase (flexum de old n rotaie extern). Iniial, limitarea mobilitii articulare este dat de rspunsul articular antalgic prin aprare muscular periarticular la mobilizarea i ncrcarea dureroas. Progresiv, se dezvolt flexumul care scade presiunea articular dar modific solicitarea muscular, tendinoas i ligamentar (micrile cel mai precoce interesate n coxartroz sunt cele de extensie i rotaie, explorate prin manevrele Leri respectiv Forestier). Aceast situaie fiziopatologic dezvolt progresiv scleroz i retracie capsulo-tendinoas i ligamentar, cu organizarea poziiei vicioase flexum ireductibil cu adducie i rotaie extern. n acest stadiu evolutiv se dezvolt osteofitoza, posibil responsabil de redoarea articular. Redoarea i poziia vicioas instalate la nivelul oldului au ecou asupra segmentelor articulare supra i subiacente oldului. Astfel n lanul cinematic al membrului inferior se dezvolt concomitent i progresiv afectri la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul homolateral dar i pe oldul i genunchiul contralateral prin suprasolicitare compensatorie.

Bilanul pacientului trebuie s stabileasc dimensiunile reale ale tabloului clinic (durere, redoare, reacie inflamatorie) dar i nivelul funcional, cuantificnd:perimetrul de mers i prezena durerii; relaia durere-ortostatism prelungit; reacia prin solicitarea sportiv; prezena unor elemente clinico-funcionale de vecintate (genunchi, coloan lombo-sacrat, membrul inferior contralateral) ; utilizarea de baston sau crje (cadru).

Examenul funcional obiectiv se va aprecia prin:

examenul clinic n clinostatism, notnd att simetria membrelor inferioare ( lungimea segmentelor, volumul, aspectul) ct i atitudinile spontane ale oldului afectat (flexum i rotaia extern); examenul clinic n ortostatism apreciaz: modificrile de static, punnd n eviden atitudinea vicioas n flexum, rotaia extern a oldului; inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin; examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fr flexum) i coloanei (aprecierea lordozei lombare); examenul n ncrcare unipodal (se apreciaz durerea i stabilitatea) frecvent se deceleaz imposibilitatea staiunii unipodale prin insuficien de muchi fesier mijlociu; testare a posibilitii poziiei ghemuit - frecvent incomplet prin durere i redoare articular sau imposibil; examenul mersului, analiznd lungimea i regularitatea pasului, direcia piciorului n raport cu axul de mers (prezena rotaiei externe), bascularea de bazin i hiperlordoza lombar, insuficiena stabilizatorilor, dinamica durerii n mers.Toate aceste micri ale articulaiei coxofemurale se execut n jurul axei de micare i se materializeaz n trei varieti principale: flexia-extensia; abducia-adducia; circumducia i rotaia.

EtiopatogenieCoxartrozele se observ mai ales la subieci peste 40 ani, iar frecvena lor crete odat cu vrsta. O analiz a cauzelor care produc apariia ei permite distingerea a dou grupe de coxartroze: coxartroze secundare i coxartroze primitive numite i idiopatice.

Clasificare Coxartroza primitiv (primar, esenial sau indiopatica) evolueaz n absena unei cauze decelabile, ncadrndu-se ntr-un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulaia oldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezint 45% din cazurile de coxartroz i practic nu atrage dup sine deficite funcionale sesizabile de pacient, las o mobilitate peste unghiurile utile ale oldului, iar radiografia nu arat distructii sau pensari importante ale spaiului articular. Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolt pe fondul unei cauze locale preexistente care modific anatomia articular, afecteaz circulaia capului femural sau creaz distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cnd sunt bilaterale nu au simetrie perfect n aspectul radiologic, sau n simptomatologie clinic. a) Frecvena coxartrozei este destul de mare i ea crete o data cu naintarea n vrst Lawrence arat c la subiecii ntre 15 i 24 de ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri n vreme ce aceleai leziuni radiologice le ntlnete la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani. b) Rasa, climatul, modul de via nu par s influeneze frecven coxartrozei, totui de exemplu, coxartroza apare rar n China. c) Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroz rmn clinic multe i Kellgren i Lawrenc arat c numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroz la old prezentau semne clinice de suferin. Malformaii ileocoxofemurale. Este de regul o malformaie subluxant a oldului. Mai rar ea este o protruzie acetabular, o coxa plan, o coxa vara consecutiv unei alunecri epifizare sau unei displazii coxofemurale. Malformaia subluxant a oldului, mai frecvent la femei, unde poate mbrca un caracter ereditar i familiar. Este o form minor a luxaiei congenitale a oldului, ntre ele existnd multiple forme intermediare. Malformaia subluxant congenital este frecvent bilateral, n acest caz coxartroza are tendina de bilaterizare rapid, spre deosebire de cazurile unilaterale cnd coxartroza n general rmne unilateral.Malformaia subluxant a oldului la unele cazuri este evident la nivelul cotilului sau capului femural. n formele ei iniiale comport o subluxaie supero-extern a capului femural. Cotilul se bvalizeaz, conturul su devine oblic n sus i nafar fcnd cu orizontala un unghi mai mare de 10 deschis n sus.Atunci cnd exist subluxaie, aceasta se face n sus i nafar. Deplasarea n sus se evideniaz radiologie prin ruperea arcului cervico-obturator i prin elevarea polului inferior al capului femural sub bucla U-ului cotiloidian. Deplasarea nafar face ca circumferina capital insuficient acoperit, s depeasc sprnceana cotiloid. De asemenea, apare o mrire a distanei ntre capul femural i fundul cavitii cotiloide, o lateralizare.Subluxaia supero-extern a capului femural este un element inconstant al malformaiei subluxante a oldului. Ea lipsete frecvent i numirea de malformaie subluxant exprim mai mult nrudirea apropiat a displaziei n cauz cu luxaia congenital dect cu existena unei deplasri a capului femural. Displazia fr subluxaie nu este evideniat ntotdeauna n acelai timp. Aceasta face ca de multe ori diferenierea ntre un old normal i displazie s se fac greu, existnd ntre aceste forme situaii intermediare greu evideniate. Toate acestea demonstreaz c malformaia subluxant este o cauz foarte important a coxartrozei, dar n acelai timp malformaia subluxant mbrac forme diverse ntre oldul normal i oldul malformat, de la forme discrete pn la forme uor vizibile. Acest lucru este un argument n plus pentru cei care au preconizat depistarea sistematic la nou nscui a malformaiilor subluxante a oldului la care cteva luni de abducie realizeaz nu numai profilaxia malformaiei congenitale a oldului dar i a displaziei subluxante coxofemurale surs de coxartroza a vrstei adulte.Protruzia acetabular idiopatic ocup locul doi n cadrul malformariilor coxofemurale care se pot complica cu coxartroza. De obicei afecteaz sexul feminin, este bilateral, trece adesea neobservat pn la apariia coxartrozei sau uneori se manifest la nceput printr-o uoar limitare a abduciei.Celelalte malformaii, mai rare, incriminate n etiologia coxartrozei sunt: coxa plana ca sechel a osteocondritei juvenile a oldului, coxa vara ca sechel a unei epifiziolize femurale a adolescentului.TraumatismeleMarile traumatisme ale oldului: fracturile colului femural n special cele subcapitale, luxaia traumatic a oldului, marile contuzii ale oldului fr fracturi decelabile, fracturile cervicale incomplete care pot trece neobservate se complic frecvent cu coxartroza.Mecanismele producerii coxartrozei secundare sunt valabile avnd ca puncte de plecare leziuni cartilaginoase, microtraumatismele antrenate de o proast coaptaie articular dup reducerea defectuoas a fracturilor, leziuni de origine vascular care compromit vascularizaia corpului femural.Coxitele infectioase subacute i cornicePrin leziunile cartilaginoase i osteocartilaginoase pot genera coxartroza. De asemenea coxitele reumatismale cronice, cele din poliartrita cronic reumatismal de exemplu se pot complica cu reacia artrozic secundar.Osteocondrita disecant a olduluiAfeciune caracterizat prin leziuni de osteonecroz subcondral, evolueaz obinuit spre coxartroz.Cauze favorizanten afar de aceste cauze generatoare de coxartroz se mai pot lua n consideraie unele cauze favorizante cum ar fi: profesiunea, dezechilibrrile statice ale bazinului consecutive inegalitii membrelor inferioare genu valg esenial sau varum, scoliozele lombare care prin tulburarea mecanicii articulare pot antrena dezvoltarea coxartrozei, este de remarcat i faptul c toate afeciunile unei articulaii coxofemurale determin un surmenaj funcional al articulaiei opuse, expus la o uzur prematur.

2.5 Criterii de sustinere a diagnosticului

a)examenul clinic- semne subiective si obiectiveb)investigaii paraclinice- examen radiologie, probe laborator

a) Examenul clinic- semne subiective si obiectiveDebutul bolii este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate crescnd.Durerea este de tip mecanic,este agravat de mers,de sprijin prelungit, de oboseal si este calmat de repaus.Rar unii bolnavi au dureri nocturne.Impotena funcional este de intensitate variabil,la inceput fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scrilor,apoi ca o jen ce-l mpiedica s-i lege ireturile pantofilor, s-i ncrucieze picioarele,chioptarea aprnd in general dupa 2-5 ani de evoluie. Semne obiective:Bolnavul se examineaz n mers, stnd n picioare.La mers putem observa schiopatarea,bolnavul evitnd s se sprijine pe membrul inferior afectat, o poziie vicioas , cu membrul inferior n uoar flexie , addus i rotat extern. Coborrea pliului fesier , atrofie muscular. .n decubit la examinarea mobilitii articulaiei coxofemurale,se remarc o limitare dureroas a flexiei coapsei pe bazin abduciei i rotaiei.n decubit ventral observm i limitarea extensiei coapsei.Semnele locale de inflamaie lipsesc. b) Investigaii paraclinice- ex radiologic, probe laborator Se efectueaz examenul de fa al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare sunt necesare radiografii i din alte incidentea. Radiografia standard arat de partea afectat: -o pensare a interliniului articular -osteofitoz pe zonele,marginale ale capului femural -osteoscleroz cu osteocondensare de o parte i de alta a pensarii n zona de presiune maxim -osteoporoz sub form de geode n capul femural i n cotil 2.6. Evolutie si pronostic Evoluia este lent, progresiv cu impotena funcional ce se accentueaz n timp determinnd invaliditatea dup 7-15 ani de evoluie. Datorit intensificrii durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie muscular, bolnavul resimind necesitatea sprijinului n baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial unilateral devine bilateral prin suprasolicitare excesiv a coxofemuralei opuse . Diagnostic pozitiv -se bazeaz pe anamnez,examen clinic i examen radiologic, preciznd de la nceput forma clinic (primitiv sau secundar)deoarece coxartroza secundar poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce. Diagnostic diferenial . -de departe cel mai important diagnostic diferenial este coxartroza coxit.Pentru acest motiv vom meniona aici cteva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei: Criterii clinice -debut anterior vrstei de 40 ani -debut brutal al durerii cu evoluie rapid -durere de tip inflamator continu, accentuat nocturn neinfluenat de repaus -redoare matinal persistent -antecedente de boal inflamatorie (PR) sau infecioas (TBC) Criterii biologice -VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare -semne de sinovit inflamatorieCriterii radiografice Leziunile radiologice n coxartroz constau n: ngustarea interliniei articulare, alterarea structurilor osoase, deformrile capului femural i ale cotilului, deplasrile capului femural n raport de cotii i apoziiile marginale numite i osteofitoze. Pensarea interliniei articulare este un semn care traduce uzura cartilajului articular. Osteofitoza, care se dezvolt att n jurul circumferinei cartilaginoase a cotilului ct i la suprafaa colului femural, constituie un important aspect radiologic.Osteoscleroza apare de regul la nivelul zonelor de sprijin, mai ales atunci cnd exist i o pensare a spaiului articular -remaniere osoasa rapid -far osteofitozAlte diagnostice difereniale se face cu: -sciatic (atunci cnd e vorba de o durere posterioar a feei i coapsei) la care manevrele de elongaie a sciaticului sunt pozitive. Marneffe clasific coxartrozele n patru stadii: Stadiul 1: cap femural sferic (sau uor aplatizat), pensare articular i congruen articular. Stadiul 2: capul femural i-a pierdut sfericitatea cu nfundarea zonei portante, interlinie articular congruen sau discret incongruen .Stadiul 3: cap femural deformat, interlinie articular pensat, nereglat, discongruen cu condensarea cotilului i subluxaia capului.Stadiul 4: cap femural foarte deformat cu imagine "n pictur", distracia interliniei articulare. Cotilul apare incontinient, cu condensri i geode. Raportul cap-cotil se prezint ca o subluxaie.

2.7. Tratamentul coxartrozei

Tratamentul coxartrozei beneficiaz de mijloace ortopedice, medicamentoase, fizioterapeutice, prescripii igienico-dietetice, kinetoterapeutice i chirurgicale.1.tratament profilactic3tratament igieno- dietetic4.tratament medicamentos5.tratament ortopedic- chirurgical

Coxartroza secundar este in primul rnd o afeciune ortopedic chirurgical si doar in al doilea rnd o afeciune reumatologic. Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articular. Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei secundare, beneficiaz de tratament ortopedico- chirurgical care va ncerca corecia anatomic local, articular a acestor stari precokotice. Dintre strile precokotice prezentm aici cteva care beneficiaz de tratament chirurgical: Ineficienta de cotil:- ineficiena de cotil, cotilul fiind oblic, permind capului femural s alunece n sus rupnd astfel arcul cervico- abductor i instalnd sebluxatia de old. Aceste vicii arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri de operaii, considerate c intervenii precoce profilactice.

Necrozele asopatice- necrozele asopatice de cap femural, de asemenea nainte de a determina incongluenta articular beneficiaz de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue n stri precoxatice, sunt afeciuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce n scopul prevenirii coxartrozei. - artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii i repaus articular, nepermitandu- se ncrcarea articulaiei. - artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemural motiv pentru care se trateaz precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind indicat doar c intervenie paleativa.

Obiectiv 3. Programul de recuperare

a) Medicaia zis patogenetica sau de fond a artrozei. Sulful, caurile de iod sau vitamin B- 1 au fost administrate n artroze pretinzndu- se a fi medicaie specific artrozelor, cu efect n regenerare cartilajului articular, fapt ce nu aputut fi dovedit i a crei eficacitate este discutabil. b) Medicaia antialgic antiinflamatorie i decontracturanta. Din categoria antialgicelor, medicamentul de baz este i rmne acidul acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic cruia i se descoper cu timpul noi i importante virtui terapeutice. Aadar, medicamentul cu valene multiple, aspirina, pe lng efectul anti alergic i uor antiinflamator, este util n profilaxie i n tratamentul artrozei propriu- zis. Administrarea se face n doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, n funcie de toleran, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburri auditive, hemoragice etc. Dat fiind dificila toleran, n primul rnd digestiv, la doze mari i prelungite, se prescriu astzi preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult mai bine tolerate. Dintre preparatele puse la dispoziie de industria noastr farmaceutic mentionam:1.Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin)2.Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu aciune antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul.3.Aminofemazone (Pyramidon)- comprimat.4.Paracetamol- comprimate, are o aciune antialergic si antipiretic evident fr aciune antiinflamatorie, dar mai bine tolerat in dozele uzuale de 3- 4 comprimate pe zi, pe o durat de circa 10 zile.5.Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200 miligrame (6- 8 capsule)6.Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20 miligrame se administreaz in doza de ntreinere de 1 drajeu pe zi.

c) Prescripii igienico-dietetice ce sunt indispensabile pentru formele etiologice de coxartroz, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile att pentru pacienii operai ct i pentru recalcitrani. Ele se rezum la:-evitarea obezitii printr-un regim alimentar raional-evitarea oboselii articulare prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a purtrii de greuti.-folosirea bastonului sau crjei-meninerea mobilitii articulare maxime prin gimnastica articular zilnic, n decubit, prin folosirea bicicletei i pe ct posibil practicarea notului.

d)Tratamentul kinetoterapeuticIntr n discuie coxartroza secundar, indiferent de cauz, care determin disfuncionaliti de sustenie i coordonare. Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face n funcie de stadializarea clinico-anatomo-funcional a bolii.Stadiul intial: dureri n ortostatism i la mers prelungit, "oboseal" muscular local, reducerea amplitudinilor "de lux" ale oldului.Stadiul evoluat: dureri n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare curent, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.Stadiul final: dureri intense, limitarea marcat a mobilitii pn la anchiloz, atitudini vicioase ireductibile.Aprecierea funciei oldului se face, desigur, pe baza testelor musculare i articulare, ca i a celor globale.Pe baza evalurii funcionale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie recuperatorie n coxartroz.

Tratamentul urmrete:-combaterea durerii-refacerea stabilitii oldului-tonifierea musculaturii-refacerea mobilitii-reluarea mersului

e)Tratamentul chirurgicalDup momentul aplicrii aciunii terapeutice i al obiectivului urmrit, interveniile chirurgicale practicate n coxartroz sunt: preventive, curative i paleative.-tratamentul preventiv - urmrete corijarea defectelor conformaiei articulare nainte de apariia artrozei, a aa ziselor preartroze; problema important i deosebit de delicat a indicaiei tratamentului chirurgical este momentul interveniei i tehnica folosit.-tratamentul curativ- are ca scop vindecarea afeciunii; n funcie de cauza care 1-a determinat pe bolnav s consulte specialistul, durere, redoare articular, indicaiile de tehnic difer n funcie de simptomul predominant.-tratamentul paleativ- are drept scop limitarea evoluiei afeciunii, ameliorarea pe ct este posibil a simptomelor prezentate.

CAPITOLUL 3MATERIAL I METOD

3.1. Alctuirea loturilor experimentale

Pacienii care au fost cooptai n acest experiment se aflau n tratament de recuperare, internai la Spitalul Judeean Dr Tr Severin. Pentru mprirea subiecilor n loturile experimentului am studiat fiele de internare, radiografiile i am cerut opinia medicilor pentru a alege conform ipotezei cazurile de lucru. Pe o perioad de un an (mai 2007 mai 2008) am studiat 10 pacieni cu coxartroz secundar la Spitalului Clinic Judeean de Urgen DROBETA TURNU-SEVERIN Sectia Ortopedie , dintre care 6 brbai i 4 femei.Ca si criterii de includere, au fost persoane cuprinse intre 49-65 de ani, iar din cadrul coxartrozelor aflate n tratament, am ales coxartrozele secundare, neoperate, avnd o pensare sau o ngustare uoar a spaiului articular care nu blocheaz posibilitatea de micare, respectiv de recuperare a unei amplitudini de micare.Au fost eliminai din studiul nostru pacienii ce prezentau coxartroze consecutive luxaiilor congenitale de old coxartroze postraumatice cu afectare intraarticular, coxartrozele cu osteoporoz avansat sau cu o scleroz avansat asupra suprafeelor articulare (ce bloca micarea) ori la pacienii cu risc la luxaii.Exerciiile unui program tip coxartroz constau n flexii-extensii ale membrelor inferioare, alternativ, apoi simultan, cu genunchii flectai, apoi extini, exerciiile se fac att prin tehnici autopasive sau activo-autopasive. Pacientul asistnd micarea membrului inferior prin traciunea executat la nivelul genunchiului, direct cu minile sau indirect printr-o ching, ct i prin contracii active, se continu programul cu exerciii de abducie, adducie executate cu descrcarea greutii (pe planul patului sau avnd membrul inferior suspendat axial), activ cu rezisten (elastic prins la nivelul gleznelor) ct i antigravitaional (din decubit lateral); urmeaz exerciii pentru ameliorarea forei muchilor extensori din poziii de patrupedie (sau pentru cei care pot adopta aceast poziie din decubit ventral) prin contracii izometrice (meninerea poziiilor).Programul include i adoptarea i meninerea unor poziii corective (3-5 minute) pentru combaterea flexumului i a rotaiei externe, acest obiectiv realizndu-se cu ajutorul sculeilor aezai n partea distal a coapsei i bazinului (din poziia de devubit ventral), aezai sub fes (n decubit dorsal) i pe partea extern a coapsei. Pedalarea la biciclet ncheie de obicei edina de tratament pe uscat.Pacienii au fost evaluai: iniial la prezentarea la medicul de recuperare ,6 luni i 12 luni.

Tabel nr 1. Repartiia lotului in funcie de sex

Nr. Crt.IniialVrstSex

1AC63F

2CM52F

3CA49B

4IP60B

5PD62B

6MR65B

7SA55B

8CG51B

9MG57F

10SC59F

Metode de evaluare

3.2. Testing articularTestarea articular a oldului s-a efectuat n varianta pasiv: ca i materiale necesare ne-am folosit de un goniometru simplu. Amplitudinile articulare considerate normale au fost flexie 145, extensie 25, rotaie intern 45, rotaie extern 45, abducie 45, adducie 40.Articulaia coxofemural este o enartroz cu trei grade de libertate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru stabilitate i pentru mobilitate.Micrile efectuate de aceast articulaie sunt: flexie i extensie, abducie i adducie, rotaie i circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii sale pe diafiz, micrile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie.

Amplitudinile medii normale ale acestor micri sunt urmtoarele:

FlexiaExtensiaAbducia-AdduciaRotaia InternRotaia Extern

Activ90 -120 30 60 -70 35 15

Pasiv110 -150 50 70-80 40 20

Diferena20-30 20 105 5

Amplitudinile medii normale ale micrilor oldului variaz dup poziia genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 20-30).Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul unei axe transversale care trece prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei biomecanice transversale este reprezentat de vrful marelui trohanter.Goniometrul se aeaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe axa lung a coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la 0, n dreptul axei lungi a coapsei. Pentru determinarea flexiei, subiectul se aeaz n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, n decubit ventral.Abducia i adducia se execut n plan frontal, n jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanica antero-posterioar se repereaz pe faa anterioar a oldului, n plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale. Goniometrul se aeaz n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului n plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat distal n dreptul axei lungi ai coapsei.Rotaiile intern i extern se execut n plan transversal, n jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culc n decubit ventral pe mas, cu genunchiul flectat la 90 i cu piciorul la zenit. Goniometrul se aeaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical la zenit, suprapunndu-se axei lungi a gambei.Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la 125 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145-150.Poziia de preferat este n decubit dorsal, mai rar, n decubit lateral, cu partea de testat n sus.Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar) i braul mobil de-alungul coapsei, ctre condilul lateral.Atenie:-s se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mna a spinei iliace antero-superioare-muchii ischiogambieri retracturai limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins.Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoas-iliacul, tensorul fasciei lata i croitorul. Pn la orizontal intervin i adductorii i dreptul intern, iar de la orizontal n sus-fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Muchii flexori sunt mai puternici dect muchii extensori.Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20, iar cu el flectat nu depete 10. Extensia pasiv atinge 30.Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral (uneori se recurge i la decubitul lateral). Goniometrul se aeaz ca la testarea flexiei.Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii lombare. n aceast poziie, ligamentele ilio-pubian i ischio-femural se ntind i fixeaz puternic capul n cavitate.Extensorii principali sunt: semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural, ajutai de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu i de fesierul mic. n meninerea poziiei de hiperextensie intervine i fesierul mare. Cnd coapsa se afl dincolo de orizontal, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern i ptratul femural.Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital.Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45.Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins. Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace antero-superioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul patelei.Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns o abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de 50-60.Atenie:-o micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul coxofemuralei testate.-bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n msurtoare.Cnd coapsele sunt extinse, amplitudinea maxim de abducie este de 60, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 120. n flexia maxim a coapselor, abducia atinge 70, ntre ambele coapse formndu-se un unghi de 140.Abducia este efectuat de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu i croitor. Este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian (cnd coapsa e n extensie) i a ligamentului pubo-femural (cnd coapsa este n flexie). Muchii abductori sunt mai slabi i mai puini ca numr dect adductorii.Adducia este imposibil din poziia anatomic zero, cu membrele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, asociind sau nu i o flexie a genunchiului.Atenie:-s se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece uneori nu se sesizeaz c oldul este n uoar abducie-corpul poate s se aplece spre partea n care se face micarea falsificnd rezultatul msurtorii.La efectuarea adduciei particip: psoas-iliacul, fesier mic, dreptul intem, pectineul, cei trei adductori, semitendinosul i semimembranosul.Rotaia intern (medial) are o amplitudine de 35-45, mai mare n cazul celei pasive.Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor:-din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90. Este important ca spina iliac antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate- toate acestea laolalt fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90, braul mobil, de-alungul gambei, care se mic spre n afar.-o alt poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a oldului.-de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90 ,ducerea spre nainte a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunchiul la 90 .ducerea n afar a gambei determin rotaia intern n old.Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare), fesierul mic, semitendinosul i semimembranosul. Rotaia intern este limitat de ligamentul ischio-femural i fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se testeaz n aceleai moduri ca i aceasta.Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare, cei 2 gemeni, piramidalul, cei 2 obturatori, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i croitorul.Micarea de rotaie extern e limitat de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural i de ligamentul rotund.Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o amplitudine mai mic dect a umrului.Poziia funcional de imobilizare (artrodeza) este n flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.

Antrenarea flexiei:-din decubit dorsal se execut flexia de genunchi i old-din decubit dorsal cu genunchii flectai sau ntini se efectueaz ridicri ale trunchiului pn la poziia eznd cu genunchii flectai-din decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execut flexi ale oldului cu sau fr flectare de genunchi-din poziia stnd pe genunchi i mini se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n fa spre podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului (poziia mahomedan)-din ortostatism se flecteaz oldul i geunchiul, trecnd o minge pe sub coaps-din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu proiecia trunchiului n fa.

Fig 3.1. Msurarea flexiei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, cu oldul i genunchiul membrului de testat flectate; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea postero-distal a coapsei execut flexia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia medio-axilar, iar cu braul mobil va urmri condilul lateral femural. Nu se permite pacientului s ridice bazinul de pe planului patului.

Antrenarea extensiei:-din decubit ventral, cu bazinul fixat, se execut extensii din old, cu i fr flectarea genunchiului-din decubit dorsal, cu genunchii flectai, se fac ridicri ale bazinului-din poziia ghemuit se fac treceri repetate la poziia ortostatic-din decubit ventral, cu membrele inferioare pe mas i trunchiul n afara mesei, se fac ridicri ale trunchiuluidin poziia eznd se prinde ferm bara spalierului i se execut ridicri ale trunchiului cu genunchiul i oldul flectat-din decubit dorsal minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus, clciele neprsind solul

Fig 3.2. Msurarea extensiei

Ex. Pacientul a fost poziionat n stnd unipodal, cu ambii genunchi ndoii, astfel nct bazinul s fie sprijinit de marginea mesei, trunchiul aplecat nainte pe masa de tratament, minile apuc marginea mesei; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea antero-distal a coapsei execut extensia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia medio-axilar, iar cu braul mobil va urmri condilul lateral femural (Pacienii care prezentau extensia cu valori pozitive au fost testai din poziia de decubit dorsal, genunchiul membrului testat uor flectat). Nu se permite pacientului s ridice - desprind bazinul de marginea mesei.

Antrenarea abduciei:-din decubit dorsal se execut abducii, alunecnd pe o plac (membrul inferior sntos este fixat la nivelul coapsei cu o curea)-din decubit lateral pe partea sntoas se ridic membrul inferior, genunchiul fiind extins-din decubit ventral se fac abducii-din poziia suspendat se fac abducii cu ambele membre inferioare, apoi cel sntos se fixeaz la spalier i se execut abducia doar cu cel afectat-din poziia suspendat, minile prinznd bara spalierului i membrele inferioare fiindsprijinite pe bara spalierului, se deplaseaz n abducie un membru inferior i membrulsuperior de aceeai parte

Fig. 3.3. Msurarea abduciei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca bazinul s nu fie translat sau basculat (ridicat) n plan frontal;Pentru micarea de abducie diferena const n faptul c mna kinetoterapeutului se plaseaz pe partea medio-posterioar a zonei distale a coapsei.Nu se permite pacientului s basculeze bazinul nici n planul frontal i nici n planul sagital.

Antrenarea adduciei Rar mai avem nevoie s cretem amplitudinea adduciei, iar contractura-retractura necesit exerciii pentru ntinderea i nu pentru tonifierea lor.-din decubit dorsal se efectueaz ncruciarea membrelor inferioare cu oldul flectat i cu genunchiul ntins-din poziia suspendat se ridic membrele inferioare, n timp ce o minge sau un sac de nisip sunt inute ntre picioare sau ntre genunchi

3.4. Msurarea adducei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca bazinul s nu fie translat sau basculat (ridicat) n plan frontal.Pentru testarea adduciei membrul inferior heterolateral a fost poziionat n abducie; Kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea latero-posterioar (pentru adducie), n zona distal a coapsei, execut adducia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul geniometrului pe spina iliac anterosuperioar, braul fix l orienteaz perpendicular pe axul longitudinal al corpului (spre spina iliac anterosuperioar contralateral), iar cu braul mobil va urmri mijlocul rotulei.

Antrenarea rotaiilor:-din decubit ventral, bazinul este fixat, iar genunchiul este flectat la 90 ,se deplaseaz gamba n afar (rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern).-eznd turcete, se apas spre podea genunchii (rotaie extern).-din ortostatism vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele se ndeprteaz (rotaie intern), apoi se face micarea invers.-mers cu vrfurile picioarelor nuntru sau cu vrfurile n afar.

Fig 3.5. Rotaia extern Fig. 3.6. Rotaia intern

Ex. Pacientul a fost poziionat n eznd, cu genunchiul i oldul flectat la 90, kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea lateroposterioar - pentru RE i medioposterioar - pentru RI n zona distal a gambei execut rotaiile pasive;Cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe mijlocul rotulei, braul fix l orienteaz spre spina iliac anterosuperioar homoletaral, iar cu braul mobil va urmri mijlocul distanei intermaleolare. Nu se permite pacientului s deplaseze coapsa n adducie-abducie sau s modifice unghiurile de 90 din articulaiile oldului i genunchiului.

3.3 Testing muscular

Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. Scopul acestui bilan este multiplu: ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, ct i la precizarea nivelului lezional; st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului.Pentru testarea forei musculare, se utilizeaz o scar cu 6 trepte (5 - 0). Astfel fora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore exterioare; fora 4 (bun): reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional, complet,segmentul contra unei rezistene medii; fora 3 (acceptabil): este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten); fora 2 (mediocr): permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei; fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia; fora 0 (zero): muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie.

Bilanul muscular al principalilor muchi ai articulaiei coxofemurale este:Tonifierea musculaturiiTonifierea abductorilor oldului este obiectivul principal, pentru asigurarea stabilitii unipodale, n mers. Abductorii asigur orizontalitatea bazinului, fiind responsabili de stabilitatea lateral a acestuia.Exerciiile de tonifiere se execut din decubit contralateral. Pentru accentuarea antrenamentului fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins i n rotaie extern. Pentru antrenarea cu precdere a tensorului fascia lata se flecteaz cu 30-40 coapsa. Abducia se va executa contra unei rezistene, realiznd izometria, ori cu ncrcare progresiv cu ajutorul unor greuti aezate pe treimea distal a gambei.Este bine s antrenm fora muscular a abductorilor n poziia de lungime ct mai mare a lor (deci cu membrul inferior n abducie). Flexorii coapseiSe tonific psoasiliacul din poziia eznd (oldul la 90) i cu genunchiul la 90. Astfel sunt scoi din aciune flexorii accesori. Se fiecteaz coapsa contra unei rezistene.

FlexiaMuchiul: iliopsoas De stabilizat: pelvisulPoziia FG: decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o plac sau susinut, cu genunchiul extins f1: palpare imposibil, fiind un muchi profound f2: flexia coapsei, genunchiul fiind meninut ntins Poziia AG: a).decubit dorsal, cu oldul i genunchiul extinse b).din eznd, cu gamba atrnat-f3: din poziia AG: a).se ridic membrul inferior, cu genunchiul extins-f4 i f5: din poziia a) .sau b). rezistena pe faa anterioar a coapsei n 1/3inferioarSubstituie: n poziia FG, abdominalii, basculnd posterior pelvisul, mimeaz flexiaolduluiNot:- sartorius ca muchi accesor flexor, supleaz deficitul iliopsoasului, din poziiaAG (b), coapsa se flecteaz, cu rotare extern i abducie.- tensorul fasciei lata, i el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern i va abduce coapsa.

Extensia De stabilizat: pelvisul palpare simpl in centrul fesei Tonifierea marelui fesier, muchi principal al extensiei coapsei, joac un rol important n stabilitatea oldului i a bazinului n plan antero-posterior. Este indispensabil la urcatul unei pante sau a scrilor, la alergat. Tonifierea fesierului mare trebuie s se fac cu excluderea ischiogambierilor. Din decubit ventral, genunchiul se flecteaz la 90, apoi se execut extensii cu rezisten ale coapsei. Contracia izometric a fesierilor se efectueaz i din decubit dorsal, cu genunchii flectai, prin ridicarea bazinului, sau din decubit ventral, trunchiul fiind n afara mesei.Substituie prin: extensia coloanei lombare HiperextensiaMuchiul: gluteus maximus De stabilizat: pelvisul i coloana lombar Poziia FG: decubit heterolateral, cu susinerea coapsei de testat i genunchiul flectat la 90. f1: palpare simpl n centrul fesei f2: hiperextensia coapseiPoziia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 (pentru scoaterea ischiogambierilor din aciunea de hiperextensori ai coapsei).-f3: hiperextensia coapsei-f4 si f5: rezistena pe faa posterioar a coapsei n 1/3 inferioarSubstituie prin: extensia coloanei lombare

AbduciaMuchii: gluteus medius, gluteus minimus i tensor fasciae lataeDe stabilizat: pelvisulPoziia FG: decubit dorsal, cu genunchiul extins-f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu i mic) lateral de articulaia coxofemural, subcreasta iliac- palparea tensorului, caudal de spina iliac supero-anterioar-f2: abducia coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecarea pe planul patului (sauprin susinere de ctre testator)Poziia AG: decubit heterolateral, oldul i genunchiul de sprijin, flectate; oldul i genunchiul membrului de testat, extinse-f3: se ridic membrul inferior complet ntins-f4 i f5: rezistena pe faa lateral a 1/3 inferioar a coapseiSubstituie prin: - flexia lateral a trunchiului - rotaia extern cu flexie a oldului

AdduciaMuchii: adductor magnus, adductor longus i adductor brevis De stabilizat: pelvisulPoziia FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare n abducie, cu oldurile i genunchii extini-f1: palpare pe faa medial a coapsei-f2: se adduce membrul inferior prin alunecarea pe pat (sau prin susinere de ctretestator)Poziia AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susinut n abducie de ctre testator, oldurile i genunchii, n extensie-f3: se adduce membrul inferior, depind linia de simetrie-f4 i f5: rezistena se aplic pe faa medial a coapseiSubstituie: - n decubit dorsal, prin rotaia intern a oldului - n decubit lateral, prin rotaia intern i flexie

Rotaia internMuchii: gluteus minimus, gluteus medius i tensor fasciae latae De stabilizat: femurul, deasupra genunchiuluiPoziia FG: decubit dorsal, cu oldul flectat la 90 .genunchiul la 90 i membrul netestat extins f1: palpare (ca la abducie) f2: se roteaz intern coapsa, micnd ca pe un levier, n afar, gamba i piciorul Poziia AG: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului f3: se mic spre lateral gamba f4 i f5: rezisten pe faa lateral n 1/3 distal a gambei Substituie prin: adducie cu flexia oldului

Rotaia externMuchii: obturator internus i obturator externus, gemellus superior i inferior, piriformis (piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului Poziiile: ca la rotaia intern, micrile n sens opus Palparea primilor ase rotatori se face n grup, posterior de marele trohanter Substituie prin: abducie cu flexia oldului. Tonifierea pelvitrohanterienilorAcest grup de muchi au un mare rol n stabilitatea posterioar. Pelvitrohanterienii sunt rotatori externi. Tonifierea lor se face prin exerciii izometrice. Pacientul este n decubit dorsal, cu gambele atrnnd la marginea mesei sau a patului, coapsa fiind fixat. Se face rotaia extern a oldului prin ducerea gambei nntru peste cealalt gamb. Rezistena se aplic pe faa extern a gleznei, n timp ce o contrarezistent se aplic pe faa extern a genunchiului.

3.5. Tratamentul kinetoterapeutic propriu-zis al coxartrozei n general acest program urmrete patru obiective principale:- scderea durerilor- creterea stabilitii oldului - creterea gradului de coordonare i echilibru n mersSuprimarea durerii este realizat prin:-tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant-termoterapie bazat pe efectul antialergic i decontracturant al cldurii, parafina, hidroterapie-masoterapie blnd, decontracturant-electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe musculatura dar se mai pot folosi cureni galvanici si cureni diadinamici-posturiSuprimarea durerii este realizat prin:-tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant-termoterapie bazat pe efectul antialergic i decontracturant al cldurii, parafina, hidroterapie-masoterapie blnd, decontracturant-electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe musculatur dar se mai pot folosi cureni galvanici i cureni diadinamici-posturi

Componentele programului Kinetic sunt:1. Posturile- coxartroza are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i n special, flexumul i rotaia extern care agraveaz disfuncia.- Posturile au caracter preventiv n stadiul iniial, sunt corectoase n stadiul evolutiv i devin n stadiul final cci nu mai pot fi eficiente.- Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastreaz 10- 30 si se repet de 3-4 ori pe zi, i pentru evitarea rotaiei externe cnd se mentin 5- 10 se repet de mai multe ori pe zi.- Posturile fixe se utilizeaz pentru noapte, oblignd membrul inferior s rmn n poziia anatomic i se realizeaz prin atele realizate din faa gipsata sau materiale termoplastice.2. Tonifierea musculaturii Deosebit de important este tonifierea musculaturii deductoare a oldului care este reperabil pentru staiunea unipodala, pentru mersul echilibrat far latero-flectari, hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic, tonsorul fasciei lata, reprezint musculatura principal abductoare si laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilanului muscular de obicei este nevoie si de tonifierea muchilor rotator (mai ales intern) extensori ai oldului i extensori ai genunchiului, apoi flexori i rotatori ai oldului.

3. Refacerea mobilitii articulare - dei realizarea stabilitii oldului (prin tonifiere muscular) este mai important n coxartroz dect mobilitatea, totui nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare. n stadiul iniial ncercm s prevenim apariia redrii articulare, iar n celelalte dou stadii urmrim recuperarea gradelor de micare pierdute. Din punct de vedere funcional ne intereseaz mai des micarea de flexie- extensie apoi abducia i rotaia intern. Refacerea mobilitii articulare trebue s se fac fr durere i se realizeaz prin: - mobilizri pasive - n hipotonii musculare foarte mari cnd nu mobilizeaz articulaia. - mobilizri anto-pasive executate de bolnavi, mna sau membru inferior sntos. - mobilizri activo-pasive - din suspendat n ching cu traciune la scripete. - mobilizri activo-libere pe planet talcata sau nclat cu osete cu akotting- uri pentru flexie i abducie. Un element deosebit de important pentru mobilizarea articular a unui coxartric este pedalarea pe biciclet, pentru c realizeaz evitarea ncrcrii articulaiei oldului. Cu bicicleta termometrica sau simpl se realizeaz i creterea forei i rezistenei musculare. Preciznd c este bine oldul, s se lucreze numai cu descrcare de greutate, pe mas de kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau i mai bine prin hidroterapie n bazin cu ap cald. Avantajele hidrokinetoterapiei const n asocierea suplurii de greutate n apa, cu efectul decontracturant i antialgic al apei calde i cu realizarea unei bune tonifieri musculare. 4. Refacerea stabilitii oldului - se realizeaz prin exerciii analitice de tonifiere muscular. Aceste exerciii se adreseaz n deosebi i pelvitro- hanteriorilor. Poziiile de stabilitate sunt cu att mai important de refcut, cu ct musculatura este mai slab. Se tie c se poate menine bipedismul n prezena doar a tricepsului sural i a capacitii funcionale a musculaturii spatelui i abdomenului, toi ceilali muchi putnd fi paralizai, cu condiia pstrrii unei poziii funcionale a membrelor inferioare, a bazinului i a oldului. De aceea, reducerea eventualului flexum, a rotaiei externe i, mai rar, a adduciei reprezint obiective importante n recuperare: Posturile libere sunt poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau a reduce o deviaie:-Pentru flexum, poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub abdomen, pentru delordozare. Se accentueaz fora de extensie a oldului, aplicnd o a doua pern sub genunchi i, eventual, o greutate pe bazin. Din decubit dorsal, se plaseaz o pern sub bazin, membrul afectat este ntins, iar cel sntos se sprijin pe talp.-Pentru derotaia extern, pacientul se aeaz n decubit heterolateral, membrul inferior afectat ncrucieaz pe cel sntos, oldul este flectat, piciorul se sprijin de pat prin marginea intern, iar clciul este uor ridicat. Din decubit dorsal, oldul i genunchiul sunt flectate (MI sntos extins). Se las s cad coapsa liber spre linia median, piciorul rulnd pe marginea lui intern.-Pentru adducie, din decubit dorsal se evit deplasarea membrului sntos i se aplic o pern ntre coapse. Posturile libere se in de la 10-30 minute i se repet de 3-4 ori pe zi.Posturile fixate se execut n dou feluri:a)prin montaje cu scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit;b)prin atele schimbate progresiv.

Manipulrile sunt mult mai puin utilizate la old, dect la alte articulaii. Sunt ns folosite manipulrile prin traciune, care sunt eficiente att pentru durere, ct i pentru mobilizare.-Micrile pasive;-Micrile active -Corectarea poziiei trunchiului i bazinului.Coloana vertebral i bazinul compenseaz deviaia oldului.

5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers. Elementul de baz este recuperarea prin exerciii active: contracii izometrice la nceput, apoi exerciii dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate i n final contrarezisten. 6. Creterea poziiei bazinului, meninerea unei funcionaliti ct mai perfecte a coloanei lombare (suplee, for muscular, abdominal i paravertebral) a genunchiului homolateral, mobilitate, stabilitate activ, i a ntregului membru inferior heterolateral (mobilitate i stabilitate pentru old i genunchi).

7. Tehnica ocupaional n coxartroz se utilizeaz doar acele forme care se efectueaz eventual di decubit, bazate pe pedalaj, alunecri pe planet cu roile giroplane etc. Dintre sporturi: ciclism, nataie, schi, clrie.Stretchingul reprezint tehnica de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale, i const n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare. Diferite modaliti de aplicare a stretchingului se ntlnesc n cadrul antrenamentului sportiv, unde s-a constatat c, folosirea acestuia n partea de pregtire a organismului pentru efort (aa numita "nclzire"), a redus cu peste 35% accidentele sportive.Stretching-ul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) i se bazeaz pe ntinderea.onduleurilor fibrelor de colagen. Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire", dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui.Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent deoarece, atunci cnd fora de ntindere este mare i / sau aplicat rapid, exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii.Muchiul, ca i cele mai multe esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De aceea, trebuie inut seama de faptul c, dac muchiul este alungit pn n zona plastic, iar aceast alungire este meninut un timp prea ndelungat, muchiul va rmne cu un caracter elastic de un grad inferior. Pe de alt parte ns, creterea rezistenei muchiului la ntindere este direct proporional cu mrirea frecvenei ntinderilor.

Cel mai folosit n kinetoterapie este stretching-ul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului), cu o meninere a ntinderii ntr-o ntindere de uor disconfort, timp de 15-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Meninerea stretching-lui pe aceast durat i gsete explicaia n faptul c, dac rspunsul fusurilor neuromusculare este imediat, pentru stimularea optim a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex a muchiului respectiv), ntinderea trebuie s dureze minimum 6 sec. Studii recente au artat c, dup primele patru repetri ale stretching-lui (dintr-un total de 10) s-au nregistrat modificrile cele mai avantajoase, respectiv o cretere de 10% din lungimea iniial de repaus. Stretching-ul ciclic, mecanic, a fost aplicat pacienilor cu limitare de mobilitate dnd rezultate bune, dar incovenientul l constituie faptul c necesit o aparatur complicat.Atunci cnd pacientul particip activ, prin contracia agonitilot la stretching-ul musculaturii anatagoniste, avem de-a face cu stretching-ul activ. In kinetoterapie se folosete rareori stretching-ul activ pur, deoarece este dificil (i chiar contraindicat) s se menin o contracie izometric a agonistului la o intensitate eficient, astfel nct muchiul antagonist s poat fi meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns de avantajele unui stretching.activ, se combin meninerea timp de 10-20 sec. (la antrenai chiar 30 sec.) a contraciei izometrice (dar nu de intensitate maxim, pe grupe musculare relativ bine localizate i cu atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretching pasiv, indus de kinetoterapeut, sau cu un autostretching pasiv (de preferin din poziii n care se folosete greutatea segmentului sau a subiectului).Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o pare se are n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, de pe de alt parte se poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiile edemaiate, inflamate i/sau infectate, muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut, cu timpul, pot s genereze leziuni). Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativ), corticoterapia, ct i naintarea n vrst determin o slbire a rezistenei esutului conjunctiv, ceea ce oblig kinetoterapeutul-ul la precauie n aplicarea stretching-lui.Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretching-lui ar fi urmtoarele:-tehnici de relaxare general, efectuarea naintea stretching-lui;-masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching;-poziia iniial i cea n care se va executa stretching-ul propriu-zis s fie stabil, relaxat i comod;-exerciiile s fie executate ntre orele 14,30 i 16,30, deoarece atunci senregistreaz maximul capacitii de mobilitate articular;-nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min;-stretching-ul s fie precedat de micri active pe ntregul ROM (combatereatixotropiei);-i se cere pacientului s se gndeasc la muchiul ntins i s "triasc" ntinderea;-respiraia s fie uniform i linitit;-n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup stretching-ul unei grupemusculare, se aplic stretching-ul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura ceamai contractat);-nu se face stretchig pe dou grupe musculare simultan;-stretching-ul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective;-durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretching-lui) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare;-dup edina (edinele) de tratament ce au avut n program stretching-ul, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseal muscular.Creterea forei musculare n special a abductorilor. Exerciii active pe ntreaga amplitudine de micare, avndu-se n vedere problemele biomecanice i de stres compresiv asupra articulaiei, ca i n cazurile de obezitate (se instituie un program pentru slbire), inegalitate a membrelor inferioare, displazia congenital a oldului (o cretere a congruenei suprafeelor articulare se poate obine prin creterea tocului - pantofi ortopedici pe partea opus coxartrozei); Tehnicile de mobilizare activ nu se efectueaz cu schimbri brute ale direciei i cu modificri brute ale velocitii micrii. Acestor pacieni predispui la accelerarea schimbrilor degenerative li se recomand s evite alergarea, mersul i ortostatismul prelungit i s practice mai ales notiil, ciclismul i exerciiile din poziiile de descrcare. Utilizarea crjei este recomandat. Se urmrete meninerea forei i mobilitii oldului pentru o stabilizare bun i pentru o distribuie adecvat a forelor de ncrcare.1. Mobilizrile pasive - sunt utilizate n scopul meninerii micrilor normale sau al rectigrii lor, caz n care se asociaz cu ntinderile.Mobilizrile pentru flexia oldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziiaischiogambierilor retracturai. Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat. Abducia i adducia necesit i ele fixarea bazinului. Rotaiile pasive se execut n decubit ventral, cu gamba flectat, sau n decubit dorsal, rulnd cu dou mini coapsa.

Fig.3.7. Flexia oldului, mobilizare pasiva iniial

Fig.3.8. Flexia oldului, mobilizare pasiva final

Fig.3.9. Extensia oldului, mobilizare pasiva iniial

Fig.3.10. Extensia oldului, mobilizare pasiva final

2. Micrile activo-pasiveAceste micri sunt mai indicate dect manevrele pasive. Sunt preferate exerciiile de suspendare-traciune cu ajutorul scripeilor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu membrele superioare sau cu membrul inferior sntos.3.Mobilizrile active libereSunt cele mai utilizate n recuperarea redorilor articulare ale oldului.4.Exercii de facilitaren condiiile limitrii unor micri prin contractura-retractura musculaturii antagoniste, se folosete tehnica contracie-relaxare (hold-relax). De obicei, este vorba de ischiogambieri, adductori i psoasiliac. Se execut o contracie izometric a muchiului contracturat la nivelul de rezisten dureroas a acestuia. Apoi se face brusc o relaxare. Se poate asocia i o ntindere a muchiului pentru a ctiga treptat amplitudine de mobilitate. Unele tehnici FNP, cum sunt RO, RC, ILO au prin ele nsele valoare de tehnici de inhibiie activ. Combinarea acestor tehnici, modul concret de aplicare, precum i adugarea unor elemente FNP (rotaia articulaiei, atingeri uoare, vibraii) rmne deschis practicii kinetoterapeutice, deoarece rezultatele pot diferi n funcie de tipul articulaiei lezate.5. Exercii de pedalajMobilizarea articulaiilor prin pedalajul la biciclet este larg utilizat, deoarece permite micarea fr a ncrca suprafaa portant. Se poate realiza concomitent i tonifierea muscular (cvadriceps).-evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului-micri libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea n ortostatism-corectarea cu susintoare plantare (talonete) a piciorului plat-evitarea tocurilor nalte-evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat n genunchi).Abordarea coxartrozei n stadiile avansate este ngreunat de nsi mentalitatea pacienilor ce prezint dureri mari, refuz kinetoterapia, ateptnd soluii salvatoare: chirurgia ortopedic. Obiectivele n aceast faz sunt: restaurarea funcionalitii oldului la un nivel optimal i restaurarea micrilor artrokinetice (la un nivel optimal).Aici intervine terapia ocupaional: care va ine seama de evitarea ortostatismului. Astfel:-pacientul va fi nvat cum s foloseasc crja i modalitile de mers care s reduc durerile i s creasc distanele de parcurs;-se adapteaz scaunele, WC-ul, prin ridicarea acestora pentru a scdea necesarul de flexie;-cum s execute activitile zilnice la noile grade de amplitudine n old (nclat, ridicatul obiectelor de pe jos, etc);-se va crete extensibilitatea capsular, avndu-se n vedere iritabilitatea crescut ce va determina durere i spasm muscular (mobilizrile se vor face ncet)-ca sporturi indicate menionm notul, ciclismul, canotajul.

CAPITOLUL 6RECOMANDRI

S se consulte medicul imediat ce apar dureri persistente la old sau n coaps, nsoite de dificultate la urcatul scrilor. Ciclismul sau micrile de pedalare la biciclet ergonomic trebuie practicat constant de bolnavii cu coxartroz, la toate vrstele Gimnastic medical la domiciliu (program kinetic) Evitarea eforturilor este obligatorie, iar gimnastica abuziv i forarea mersului nu ajut, ci grbesc evoluia artrozei Evitarea frigului, umezelii Mersul cu descrcare (baston) Diet pentru reducerea excesului de greutate Fizioterapie, balneoterapie, masaj Pentru a diminua procesul de deteriorare a articulaiilor este grija pentru greutatea corporal, de preferat fiind cea aflat uor sub limita normal. Cu ct bolnavul de coxartroz este mai slab, cu att va tolera mai bine boala i va simi ameliorrile aduse de tratament. Tratamentul medicamentos prescris de medic Consultul periodic de specialitate

BIBLIOGRAFIE:

1.Dobrescu, D., Manolescu, E. i colab. - Memo med'2004, Ediia a V-a, Editura Minesan, Bucureti, 20042.Gligor, . Gligor, R. - Breviar de farmacologie. Editura Politehnica, Timioara, 20043.Gligor, . - Elemente de fiziopatologie practic, Editura Politehnica, Timioara, 20044.Ivan, Gh. Gheorghe - Coxartroza, Editura Scrisul Romnesc, Bucureti, 19955.Nowak, T. J., Handford, A. G. - Pathophysiology, Third Edition, Mc Graw Hill, Boston, New York, San Francisco, 20046.Oravian M. Ghid de anatomie Aparatul locomotor, Editura Mirton, Timioara, 20037.Popescu, D. E., lonescu, R. - Compendiu de reumatologie. Ediia a IlI-a, Editura Tehnic, seria Medicin, Bucureti, 19978.Srbu, Elena Kinetoterapia in afeciunile reumatologice, Editura Eurobit, Timioara, 20079.Sbenghe, T. - Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, 1987

WEBGRAFIE

www.topmasaj.ro/download/afect7.doccommons. wikimedia.orgwww.sfatulmedicului.ro/articole/ortopedie/coxartroza

21