RAHITISMUL CARENŢIAL(RC)

TABLOU CLINIC

SEMNE OSOASE:

leziunile sunt simetrice ( exceptie deformarile craniene)

predomina in regiunile de crestere rapida ( metafizele oaselor lungi)

Localizare predominenta:

in I semestru: la niv. craniului si toracelui

in sem. II si > 1 an: oase lungi,col vertebr, bazin

SEMNE CRANIENE

CRANIOTABESUL datorat unei osificari insuficiente a cutiei craniene ( oasele cele mai solicitate din punct de vedere mecanic in primele luni de viata) motiv pentru care au o rezistenta scazuta ,la presiunea digitala dind senzatia de” minge de pinpong”

este considerat semn de evolutivitate pentru rahitism peste virsta de 3 luni.

DEFORMARI CRANIENE

bose frontale sau parietale

proieminenta occipitala

plagiocefalie

fontanela anterioara deschisa peste virsta de 1 ½ ani

MODIF. ALE MASIVULUI FACIAL

bolta ogivala

maxilar “in trapez”

aparitia tardiva a dintilor

vicii de implantare a dintilor

SEMNE LA NIVELUL TORACELUI

mătănii condrocostale( nodozitati vizibile sau palpabile la nivelul articulatiilor condro-costale)

şanţ submamar Harrison

stern înfundat sau proieminent ( ce uneori afectează respiraţia)

deformări ale claviculelor

SEMNE LA NIVELUL MEMBRELOR

Leziunile cartilajelor de crestere se manifesta prin prezenta de “brăţări metafizare” ( îngroşări ale metafizelor )la nivelul artic. radiocarpiene şi tibiotarsiene (uneori luînd aspect de maleolă dubla)

SEMNE LA NIV. COLOANEI VERTEBRALE SI BAZINULUI

cifoză dorsală şi lombară

micşorarea diametrului anteroposterior şi a celui lateral al bazinului

“coxa vara”: angulare a extremităţii superioare a femurului, cu deformarea diafizei care se încurbează avînd concavitatea orientată spre interior

Deformările bazinului, sechele ale unui rahitism netratat, se răsfring negativ în evoluţia sarcinii viitoarelor mame.

SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE

hipotonie musculară -cu staţionare şi regres în achiziţiile motorii (susţinerea capului, statul în şezut, mers) ,laxitate ligamentară

MANIFESTĂRI NEUROMUSCULARE

Hiperexcitabilitate neuromusculară atestată prin manevre specifice ca de exemplu semnul Chwosteck pozitiv (contractura orbicularului buzelor la percuţia scurtă a obrazului, la mijlocul liniei care uneşte tragusul cu comisura bucală de aceeaşi parte)

tresăriri frecvente, spontane sau la zgomote mici

tremurături ale extremităţilor

stridor laringian datorat laringomalaciei

convulsii- semn de gravitate atît prin riscul imediat, cît şi prin posibilele sechele ulterioare

SEMNE ASOCIATE

tendinţa la infecţii respiratorii frecvente favorizate de supletea excesiva a cutiei toracice si hipotonia musculara (“torace rahitic”)

hepatosplenomegalie (uneori)

paloare

transpiraţii predominent la ceafă (semn frecvent)

TRATAMENTUL PROFILACTIC ANTENATAL

Pentru ca transportul transplacentar al calciului si captarea lui de catre fat sa se faca in conditii bune, majoritatea autorilor sunt de parere ca profilaxia hipovitaminozei D este bine sa se inceapa in perioada prenatala, respectiv in ultimul trimestru de sarcina.

De aceea, se recomanda administrarea la gravida incepind din luna a 7-a de sarcina cite 500-1000 ui/zi de vit.D, zilnic, per os.

In cazurile in care nu se poate conta pe administrarea zilnica, se pot administra 4000-5000 ui pe saptamina, tot po.

Numai daca nu poate fi asigurata administrarea zilnica nici cea saptaminala, se va recurge la administrarea unei doze stoss de 200 000 ui de vit. D, tot per os la inceputul lunii a 7-a de sarcina.

ESTE CONTRAINDICATA ADM. PARENTERALA

PROFILAXIA POSTNATALA

regimul de viata si alimentatia au rol esential in profilaxia rahitismului, chiar daca nu sunt suficiente.

este preferata alimentatia la sin in primele 5-6 luni de viata

alimentatia mamei care alapteaza trebuie sa fie echilibrata si suplimentata cu vit.D, in aceleasi doze ca si pentru gravide.

IN PROFILAXIA RAHITISMULUI ,LAPTELE MATERN ARE URMATOARELE AVANTAJE:

contine metaboliti activi ai vitaminei D

asigura un raport calciu-fosfor optim pentru absorbtia celor 2 minerale

asigura ph acid continutului gastric si intestinal si are lactoza ceea ce favorizeaza absorbtia calciului si a vitaminei D.

SUPLIMENTAREA ALIMENTATIEI CU VIT.D

ESTE OBLIGATORIE IN PREVENIREA RAHITISMULUI IN TARA NOASTRA !

De obicei se incepe chiar din prima saptamina de viata. Deficitul tranzitoriu de hidroxilare hepatica a vitaminei D, este controversat si, in orice caz, pentru copilul nascut cu G> de 1500 g nu constituie o contraindicatie a inceperii profilaxiei antirahitice din a 7-a zi de viata.

SCHEME DE PROFILAXIE

De la 7 zile pina la 18 luni: 500-1000 ui zilnic (la sugarii alimentati la sin sunt suficiente 500 ui/zi)

De la 18 luni pina la 12 ani, aceleasi doze dar numai in perioadele reci ale anului

( lunile cu “r”: septembrie aprilie)

Preparatele de vit. D,de obicei sunt dozate la 500 ui/pic.Deci se adm. 1-2 pic/zi

Preparatul cel mai utilizat la noi este VIGANTOL

PROFILAXIA CU DOZE STOSS sub forma injectabila

Trebuie rezervata numai unor categorii:

famillii necompliante la administrarea zilnica a Vigantolului

sindroame de malabsorbtie

diarei cronice

SCHEMA:

cite 200 000 ui dupa nastere apoi la 2,4,6,9,12 si 18 luni, si ulterior numai in anotimpul rece, aceeasi doza din 2 in 2 luni, pina la 15 ani.

INFECTIILE INTERCURENTE NU CONTRAINDICA ADMINISTRAREA PREPARATELOR DE VIT.D!

ADMINISTRAREA DE CALCIU NU ESTE NECESARA IN PROFILAXIA RAHITISMULUI DACA ALIMENTATIA COPILULUI CONTINE MINIM 500 ml LAPTE/ZI! ( este insa obligatorie in tratamentul rahitismului).

TRATAMENTUL CURATIV

Aparitia semnelor de rahitism carential impune:

trecerea de la dozele profilactice de vit.D la doze terapeutice

administrarea concomitenta de Ca

Initierea tratamentului presupune existenta a cel putin doua semne clinice caracteristice

Investigatiile biologice si radiologice se impun doar in caz de:

diagnostic incert

forme grave de rahitism

lipsa de raspuns la dozele terapeutice uzuale de vit.D.

FORMELE USOARE SI MEDII

Administrarea zilnica a 4000 ui/zi de vit D ( 8 pic. de Vigantol/zi),timp de 6-8 saptamini, apoi se revine la doza profilactica de 2 pic/zi ( 1000 ui/zi)

FORMELE GRAVE CU HIPOCALCEMIE MANIFESTA (CONVULSII) SI COPII CU MALABSORBTIE

Administrarea a 3 doze stoss a cite 100 000 ui de vit.D2 sau D3 im, la interval de 3 zile, apoi o doza de 200 000 ui dupa 30 de zile im sau po.

Aceasta schema se poate folosi si in formele usoare si medii, dar numai la copiii a caror familii sunt necooperante la administrarea zilnica.

TRATAMENTUL RAHITISMULUI PRESUPUNE SI ADM. DE CALCIU

3-4 sapt. in formele comune

6-8 sapt. in formele hipocalcemice

DOZA UZUALA:

500 mg/zi ( 1 tb de Ca lactic sau 5 ml de Ca gluconic 10%) po pina la virsta de 5 ani si 1000 mg/zi la copiii mai mari.

I n hipocalcemii severe, diagnosticate adesea dupa crize de convulsii hipocalcemice, se impune tratament cu doze mari de calciu si anume 2 ml/kg Ca gluconic 10% initial in perfuzie ,apoi per os timp de 6-8 sapt.

EFECTELE TRATAMENTULUI

Dupa aplicarea uneia din schemele mentionate, rahitismul se vindeca “ in trepte”:

Ca si P seric se normalizeaza in 7-10 zile

FA se mentin crescute cit timp se mentin si modificarile radiologice ( aprox. 3 sapt.)

Vindecarea radiologica se evidentiaza prin aparitia unei linii de calcificare si aparitia nucleilor de crestere.

DACA RAHITISMUL CONTINUA SA EVOLUEZE DUPA APLICAREA COMPLETA A UNEIA DIN SCHEMELE MENTIONATE, TREBUIE DE EVALUAT DACA:

tratamentul a fost corect aplicat

preparatul utilizat este activ sau nu

( perioada lunga de la fabricare,conditii necorespunztoare de pastrare)

sau este o forma de rahitism vitamino D rezistent, pentru care trebuie investigatii suplimentare.