Puntea Pe Implante. Tehnologia de Realizare Si Modalitati de Agregare a Puntilor La Infrastructura

8/11/2019 Puntea Pe Implante. Tehnologia de Realizare Si Modalitati de Agregare a Puntilor La Infrastructura

1/76

INTRODUCERE

Implantologia oral este un domeniu care a acumulat n ultimul timpenorm de multe date fundamentale i clinice.

Implantologia oral, un amestec de chirurgie protetic i gnatologie, arevoluionat stomatologia n general i protetica dentar n special.

Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult n ultimul deceniu,nu numai peste ocean ci i n Europa. Pn n 1986 erau deja inserateaproximativ 100.000 de implante tip Brnemark la 25.000 de pacieni dinntraga lume. n 1994 doar n Frana au fost inserate 30.000 de implante iarn 1995 se preconiza inserarea unui numr de peste 100.000. Peste 15.000 demedici stomatologi din S.U.A. iserau implante n 1990, iar n Germania mai

mult de 6.000 de stomatologi practic reconstituiri protetice pe implante.Desigur, recordul l bat S.U.A. unde n 1992 au fost raportate aproximativ300.000 de implante dentare.

Este demn de reinut c implantologia oral ofer posibilitateatransformrii edentaiilor terminale unilaterale sau termino-terminale nedentaii intercalate precum i terapia edentaiilor pariale ntinse sau totalecu puni mobilizabile sau alte suprastructuri pe implante.

Concepia i realizarea unei puni pe implante sau mai exactreconstituirea protetic a unei edentaii prin punte pe implante, presupunensuirea unor noiuni precise, att despre inserarea implantului (timpulchirurgical) i realizarea suprastructurii protetice (puntea popriu-zis), ctmai ales despre integrarea gnatologic a acesteia.

Cei care cred c o punte pe implante poate fi realizat de ctre oricemedic sau tehnician dentar fr o pregtire temeinic prealabil n domeniu,se neal amarnic. Din pcate, eecurile nregistrate prejudiciaz sntatea

pacienilor i compromit implantologia oral.n continuare voi aborda acest capitol interesant al reconstituirilor

protetice pe implante, referindu-m doar la refacerile protetice prin puni.


2/76

2

NOIUNI TEORETICE I PRACTICEPRIVIND CONFECIONAREA PUNILOR PE

IMPLANT

Puntea pe implante este o pies protetic fix sau mobilizabil. Cmpulprotetic este constituit doar din implante, sau din implante i dini naturali,bree edentate precum i alte esuturi moi care au o continuitate cu piesaprotetic.

Puntea pe implante este doar una din posibilitile de reconstituireprotetic cu ajutorul implantelor.

Ce sunt implanturile dentare?

Implantul dentar este o rdcin artificial amplasat n maxilar folosindla ancorarea unei coronie sau puni dentare.n medicina general, dup Krber, prin implante se neleg diferite

dispozitive sau aparare din materiale aloplastice care se introduc n organismunde rmn temporar sau permanent n scopuri terapeutice sau de protezare(implante de cristal, valve cardiace, articulaii. Materiale de osteosintez).

n stomatologie, implantele constau n diferite dispozitive sau sistemedin materiale aloplastice (organice, anorganice, sau compozite) care seinser n grosimea unor esuturi ale aparatului dento-maxilar, cu scopul de aasigura retenie unei piese protetice. Ele pot fi transdentare, submucoase,subperiostale, intracorticale, intraosoase.

Implantarea este intervenia chirurgical prin care se inser un implantntr-un sistem biologic, n cazul nostru sistemul stomatognat.

Replantarea (reimplantarea) reprezint operaiunea de reinserare aunui dinte n alveola proprie din care a fost avulsat prin traumatisme sau prinextracie. Ea poate fi simpl sau asocia cu un implant de transfixaie.

Transplantarea reprezint operaiunea de transferare a unui dinte ntr-oalveol natural sau creat cirurgical, de pe o hemiarcad pe aceeaihemiarcad sau pe alta, la acelai individ - proces numit autotransplantare,

sau la un alt individ - proces numit homotransplantare.Cum vor fi amplasate implanturile?Implantul, care seamn cu un urub sau cilindru, este introdus n

maxilar. n decurs de 2 pn la 6 luni implantul i osul au timp s selipeasc pentru a forma o ancor pentru dintele artificial.

n acest timp poate fi purtat o lucrare temporar pentru nlociureadinilor. De multe ori este necesr i un al doilea pas pentru a descoperi


3/76

3

implanrul i pentru a ataa o extensie, bontul artificial. Gingia se va puteavindeca n cteva sptmni dup aceast intervenie. Un stlp metalic,denumit bont protetic, completeaz fundaia pe care va fi amplasat nouadantur. n final, medicul va confeciona puntea i o va ataa pe bonturile

protetice. n scurt timp pacientul i va recpta zmbetul i abilitatea de amesteca i de a vorbi.

n principiu, din evaluarea condiiei pacientului nu trebuie omiseurmtoarele:-edificarea pacientului despre utilitatea sau inutilitatea inserrii implantelordar i despre eventualele riscuri;-anamneza minuioas medical, stomatologic i social;-consultul unui medic internist pentru aprecierea condiiei generale;-consultaie stomatologic cu efectuarea unui examen exo- i endobucalrigurio;

-diferite aspecte sinoptice;-evaluarea locarizrii implantelor.

Contraindicaiile sistematice se refer la:-deficite imunitare majore;-cardiopatii majore, hipertensiune arterial sever, endocardite, diabeticiinsulino dependeni;-ciroze hepatice;-afeciuni pulmonare cronice obstructive;-mbolnviri frecventecu utilizare periodic sau ritmic de steroizi:-bolnavi cu neoplasme care au fcut, fac sau vor face chimioterapie;-maladii endocrine necontrolabile;-afeciuni psihotice;-abuz de droguri.

Contraindicaiile locare cuprind urmtoate le situaii:-igien bucal deficitar;-prezena unor resturi radiculare n grosimea oaselor alveolare;-afeciuni ale mucoasei bucale;-procese inflamatorii locale;-ofert osoas insuficient;

-pat osos deficitar din punct de vedere calitativ;-status cervico-oro-facial postradioterapie.

Dac nu exist contraindicaii generale sau locale atunci trebuie efectuatun examen exo- i endobucal riguros dublat de o investigare radiologic.

Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acopercrestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac,dispoziia anului paralingual (la mandibul). De asemenea, este foarte


4/76

4

important s se noteze curbura i nclinarea crestelor alveolare, gradulresorbiei verticale i orizontale ct i tipul de resorbie.

Investigarea radiologic const de obicei ntr-o radiografie panoramicce poate fi completat cu o ntegistrare intraoral cu film cu gril, oradiografie de profil i cu un film mucat. Tomografia i tomografiacomputerizat ofer date suplimentare de mare precizie.

Radiografia panoramic, pe lng o serie de avantaje prezint cadezavantaj eventualele modificri de poziie ale pacientului din timpulnregistrrii, percum i mrirea imaginii radiografice, proprie aparatului, fade situaia clinic. Dect situaia clinic (factori de mrire 1/1,2 1,7). Se

presupune deci, c imaginea panoramic este mai mare cu 30 70% ndimensiune vertical i cu 20 30% n dimensine orizontal dect situaiaclinic real.


5/76

5


6/76

6

CAPITOLUL 1.Clasificarea edentaiilor n restaurrile protetice

pe implante

n literatura de specialitate exist mai multe clasificri ale edentaiilor,care ns nu pot fi utilizate n implantologia oral dect even tual corelate cuaspectele calitative i cantitative ale osului restant.

Condiiile cantitativeale osului restant, indiferent de tipul de edentaie,se refer la nlimea, limea, lungimea i angulaia osului n care se

preconizeaz inserarea unui implant, precum i la relaia dintre implant i

suprastructura protetic. Se admite c trebuie s existe minimum 2mm de osn jurul oricrui implant.Osul alveolar la edentaieste supus n proporie variabilproceselor de

resorbie i atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, nultimele decenii au fost propuse mai multe clasificri. Astfel, Atwood a

propus n 1979 urmtoarele categorii de resorbie a osului mandibularedentar:1. Alveol cu dinte;2. Alveol postextracional;3. Creast alveolar nalt;4. Creast alveolar nalt i subire;5. Creast rotunjit, aplatizat;6. Creast concav-aplatizat.

O alt clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical iSwoope.

Ea a fost fcut pe baza ortopantomogramelor. Astfel, n funcie depoziia gurii mentoniere i de raportul dintre distana de la margineabazilar la gaura mentonier i distana de la marginea bazilar la creastaedenat, autorii admit trei clase de atrofie:

1. Atrofie nul2. Atrofie medie3. Atrofie accentuat

n 1985, Lekholm i Zarbau clasificat posibilitile de resorbie a osuluiedentat comparativ, la maxilar i la mandibul, n cinci grupe:

Acreste alveolare integreBresorbie minim a crestelor alveolare


7/76

7

Cresorbie accentuat, pn la arcul bazalal maxilarelorDresorbie incipient a bazei maxilarelorEresorbie extrem a bazei.

Un an mai trziu, Fallschussel a clasificat resorbia osului maxilaredentat astfel:

0. Os alveolar dentar1. Creast alveolar nalt i lat2. Creast alveolar nalt i ngust3. Creast alveolar nalt i ascuit4. Creast alveolar lat, redusca nlime5. Creast alveolar resorbit complet.

n 1987, Misch i Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentaiilorcu diferite grade de atrofie a osului restant, fcndu-o astfel utilizabil nreconstruciile protetice prin sau pe implante. Astfel, att edentaia total, ct

i cele patru clase ale edentaiei pariale enunate de Kennedy, au fostmprite n patru diviziuni (A D), n funcie de nlimea, limea ilungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizeaz oferta osoascantitativ.

n cazul edentaiei totale bimaxilare, funcioneaz urmtoarele patrudiviziuni:

A Osul restant, att la maxilar, ct i la mandibul, se preteaz pentruinserarea oricrei forme de implant.

BAtt la maxilar, ct i la mandibul pot fi inserate implante cilindricei sub form de urub cu dimensiuni mai sczute, prognosticul fiind cevamai rezervat dect n cazul diviziunii A. Se recomand creterea suprafeeide contact dintre implant i os prin inserarea mai multor implante.

C Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul, n zonafrontal, a unor implante cilindrice sau urub de dimensiuni sczute. Lamaxilar nu este posibil inserarea implantelor endoosoase.

DSituaia existent este contraindicat inserrii implantelor. Ele se pottotui insera doar n asociaie cu intervenii de adiie osoas.

O clasificare mai complex a lui Misch are la baz mprirea fiecreicreste edentate n trei zone (dou posterioare, dreapta i stnga, i una

anterioar) i pe faptul c exist posibilitatea ca n aceste zone, oferta osoass nu fie identic. n funcie de numrul diviziunilor osoase existente n total

pe cele dou maxilare, se pot formula trei tipuri: tipul 1 (exist o singurdiviziune n cele trei zone A, B, C sau D), tipul 2 (diviziunea ofertei osoaseeste diferit n zonele posterioare fa de zona anterioar) i tipul 3(diviziunile ofertei osoase sunt diferite n cele trei zone).

Pentru clasele I i II Kennedy funcionez tot patru diviziuni.


8/76

8

n cadrul diviziunii A, dimensiunea vertical a osului restant susceptibilde a primi un implant este de peste 15mm, iar limea (V O) de peste 5mm.n aceast diviziune se pot efectua refaceriprotetice conjunte cu sprijin mixt(att pe dinii restani, ct i pe implante), dar i cu sprijin exclusiv peimplante.

Numrul implantelor care se inser depinde de numrul dintilor absenii de topografia i valoarea funcional a arcadei antagoniste.

n cadrul diviziunii B ne aflm n faa unui pat osos ami atrofiat, cudimensiune vertical de peste 10mm i cu o lime de aproximativ 5mm. naceast diviziune se pot insera implante tip urub sau cilindrice cu odimensiune mai mic. Pentru a dispersa mai bine forele este nevoie de unnumr mai mare de implante. Este diviziunea unde se bucur de mare succesimplantele lam.

n cadrul diviziunii C, atrofia osoas este accentuat, suportul osos

restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip urub saucilindrice. n cazuri de excepie, n ultimii ani au fost inserate totui astfel deimplante dup o intervenie prealabil de sinus lift (la maxilarul superior)sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibul), asociat cu unimplant de adiie osoas.

n cadrul grupei D ne aflm ntr-un domeniu de atrofie osoas extrem,care intereseaz i baza oaselor maxilare. La nivel mandibularatrofia poatefi att de avansat, nct canalul mandibular i gaura mentonier s se aflepecreast. n aceste cazuri devine dificil, dac nu chiar imposibil chiar i

protezarea mobilizabil.n cazuri speciale, cnd apare riscul de fractur osoas, se pot face

intervenii ce au drept scop creterea i stabilizarea patului osos, cum ar fimetodele de regenerare osoas dirijat.

Pentru clasele III i IV Kennedy sunt valabile urmtoarele diviziuni:n cadrul diviziunii A, substratul osos restant la mandibul are

urmtoarele dimensiuni: nlime de peste 20mm i lime peste 5mm. Lamaxilar substratul osos este ceva mai redus n sens vertical: nlimea de

peste 15mm i limea depete 5mm.n aceast situaie se pot insera implante urub i cilindrice, n funcie de

lungimea breei i de suprastructura preconizat.n cadrul diviziunii B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a

Kennedy este, n sens vertical de peste 10mm i n sens vestibulooral deaproximativ 5mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibul, nlimeadepete 15mm i limea este de aproximativ 5mm, iar la maxilar,nlimea depete 10mm i limea 5mm. Se pot insera implante cilindricede gabarit mic.


9/76

9

Diviziunile C i Dprezint un grad foarte avansat de atrofie osoasa,inserarea unui implant nefiind posibil, dect n cazuri excepionale.

Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut nvedere nu numai cantitatea ci i calitatea osului restant.

La oasele maxilare, conform clasificrii lui Lekholm i Zarb din 1985,se pot deosebi patru tipuri de caliti osoase:1. Os alctuit predominant din substan compact, omogen;2. Compact lat care circumscrie o spongios dens;3. Cortical subire asociat cu spongios dens;4. Cortical subire cu spongioas aerisit.

innd cont de toate aceste condiii calitative i cantitative ale osuluirestant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile nimplantologie:1. protez fix, care nlocuiete doar coroana dentar, avnd aspectul unui

dinte natural;2. protez fix, care nlocuiete coroana dentar i o poriune din rdcin:

contururile coronare aprnd normele n jumtatea ocluzal, dar alungite sauspraconturate n jumtatea gingival (aspect de coroan clinic alungit);3. protez fix, care nlocuiete coroanele dentare i esutul gingival din

zonele edentate, se confecioneaz din polimeri, ceramic sau metal;4. protez mobil, cu sprijin complet pe implante;5. protez mobil, cu sprijin att pe implante ct i pe esuturile moi.


10/76

10

CAPITOLUL 2.Noiuni generale privind punile pe implante:

a) Elemente componente

Elementele componente ale unei puni pe implante sau pe implante idini naturali sunt reprezentate de infrastructur (implantele propriu-zise)i de suprastructur (puntea) cu multiple posibiliti de agregare ntre ele.

2.1. Infrastructura

Prin infrastructur nelegem implantele dentare (cu toate componentele lor),

cnd puntea se srijin exclusiv pe implante sau implantele idinii naturalicnd puntea se agreg mixt.ntre infrastructur i suprastructur exist mai multe posibiliti de

agregare: firciune + cimentare, nurubare sau prin mijloace speciale demeninere si stabilizare (culise, magnei, telescoape etc.).

2.1.1. Clasificarea implantelor

Clasificarea implantelor se poate face dup mai multe criterii:

n funcie de raportul cu oferta osoas deosebim:-implante endoosoase (inserate n grosimea oaselor maxilare)-implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale)

Schroeder A. recunoate patru categorii de implante: transdentare,submucoase, subperiostale i endoosoase.

O clasificare american mai recent (St.C. Bayne) admite ase categoriide implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximaiv 80% dinimplantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute derdcini.

dup form:-implanterdcin (urub, cilindru, combinate)-implantelam-implanteac din punct de vedere al materialelor din care sunt confecionate:-metalice (oeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan)-polimerice (P.M.M.A.)


11/76

11

-ceramice (hidroxiapatite)-compozite-alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)

din punct de vedere imunologic distingem materiale:-autogene-alogene-xenogene

Indiferent de tipul implantelor, toate au o poriune ce nu se observ ncavitatea bucal (submucoas, subperiostal, intracortical sau intraosoas)io parte intrabucal vizibil deexaminator. Aceasta din urm poate aveaforme diferite i servete de obicei pentru agregarea suprastructurilor

protetice. Ea poart numele de stlp(abutment).Se admite c implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de

primele (stadiul I), implantele de stadiul II, dup inserarea n grosimeaoaselor maxilare, se acoper cu un urub de acoperire, apoi cu periost imucoas bucal. Aceast barier natural permite continuarea procesuluifiziologic de vindecare osoas fr aport de celule strine esutului osos. Prinactivitatea osteoblatilor se realizeaz o reacie osteoreparatorie careconduce la osteointrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni la maxilar).

Dup aceast perioada, zona n care au fost inserate implantele seredeschide chirurgical i se monteaz stlpii (abutments), care sunt

dispozitive cilindrice sau tranconice pe care se va agrega suprastructuraprotetic.Stlpi nlocuiesc de obicei uruburile de acoperire. Exist posibilitatea

(la unele sisteme de implante) ca uruburile de acoperire s rmn deasupramucoasei bucale.

Practic, o suprastructur sub form de punte dentar se poate agregaaproape la orice tip de implante, att juxtaosoase ct i intraosoase.

Un implant osteointegrat rspunde la percuie printr-un sunet careseamn cu lovirea unei stnci.

2.1.1.1.Implante rdcin

Implantele sub form de rdcin sunt detinate inserrii verticale ngrosimea oaselor alveolare. Suprafaa lor poate fi neted, cu filet, perforat,cu poroziti sau s prezinte diferite macroretenii, fiind confecionate dintr-


12/76

12

o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri n funcie dedesignul lor:-implantele rdcin cilindrice: prezint retenii microscopice i osuprafa poroas cu posibiliti de osteointegrare. Ele sunt introduse ntr-ocavitate preparat n prealabil n grosimea osului cu ajutorul unuiinstrumentar adecvat i au o form de cilindru, aa dup cum le spune inumele.-implantele rdcin urub:prezint uneori retenii macroscopice n care

ptrunde esutul osos, facilitnd astfel o fixare rigid. Aceste tipuri deimplante se nurubeaz n grosimea osului, prezentnd la suprafaa lor unfilet.-implantele rdcin combinate: cumuleaz trsturile ambelor tipuri

precedente de implante.

Componentele implantelor rdcin: corpul implantului: reprezint poriunea implantului destinat inserrii(plasrii chirurgicale) n grosimea osului maxilar. Poate fi extins uordeasupra crestei alveolare. urubul de acoperire: dup inserie, se plaseaz n extremitatea dinsprecavitatea bucal un dispozitiv de acoperire (urubul de acoperire), pentru a

preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secreii, pe parcursulosteointegrrii.

extensia permucozal (coletul implantului): dup o perioad de timp

suficient care pemite dezvoltarea umei interfee de suport implant-structurosoas\tisular se impune o a doua intervenie chirurgical cnd seredescoper implantul i se ataeaz acestuia un dispozitiv metalic, de obiceicilindric, prevzut cu un urub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numeteextensie permucozal pentru c el cotribuie la realizarea unei nchiderietane a fibromucoasei n jurul implantului. Extensia permucozal are oimportan deosebit deoarece menine viitorul an gingival alimplantului n vederea asamblrii stlpului. Acesta din urm va nlocuiulterior extensia permucozal. stlpul sau abutment-ul implantului: este segmentul implantului

utilizat ca sprijin i suprafa de retenie pentru elementul de agregare alsuprastructurii. n funcie de modalitatea de agregare se descriu 2 categorii

principale de implante-stlpi:-dispozitivele pentru punile cu retenie prin nurubare: prezint un filetinteror n vederea reteniei pretezei sau suprastructurii.-dispozitivele pentru punile cimentate: utilizeaz cimenturile dentare pentruretenia suprastructurii.


13/76

13

urubul de acoperire: un stlp destinat nurubrii utilizeaz un capacigienic pentru a prevenii invazia esuturilor nevindecate nc, la nivelul arieidelimitate de corpul implantului. dispozitivul (capa) de transfer: servete la poziionarea analog a

implantelor n amprent, fiind definit prin poriunea corpului sau stlpuluiimplantului care se transfer n amprent iar ulterior n modelul de gips.Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer:

-dispozitivul de transfer indirect (DTI) se nurubeaz n stlp sau n corpulimplantului el rmnnd pe cmpul protetic la ndeprtarea amprentei dincavitatea bucal. Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor deamprent elastice.-dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o componentcu orificii, adesea ptrat i un urub lung care o asigur la stlpul sau corpulimplantului.

stlpul analog: este un stlp identic cu cel fixat n implant i care sesubstituie pe modelul stlpului adevrat aflat n cavitatea bucal.

capa: este o garnitur subire, uzual destinat adaptrii (etanrii) custlpul implantului, asigurnd legtura ntre stlp i protez sausuprastructur.Capele pot fi prefabricate i turnate.

2.1.1.2.Implante lam

Implantele lam reprezint a doua mare categorie de implanteendoosoase. Lamele in cont de dimensiunea orizontal a patului osos, elefiind plate i nguste n sens vestibulo-oral. Se pot insera, oriunde creastaalveolar este ngust i nu permite inserarea unor implante urub.

Un element caracteristic al lamelor este reprezentat de gtul acestoracare conecteaz corpul implantului cu stlpul permucozal. Corpulimplantului este prevzut cu orificii sau fante.

Lamele constituie implantul de elecie n edentaiile terminalemandibulare n cazul unei creste alveolare cu o lime de 2,5 5mm i onlime minim de 10mm deasupra canalului mandibular.

2.1.1.3.Implante subperiostale i intracorticaleImplantele subperiostale au avut o perioad de glorie (1955 1965),

dup care au fost oarecum pe nedrept abandonate datorit prejudiciilor pecare le aduceau patului osos n principal liz osoas).


14/76

14

Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantulsubperiostal unilateral i implantul tripodal al lui Linkow.

2.1.2. Implante endoosoase: generaliti

Implantele endoosoase sunt dispozitive din materiale aloplastice care seinser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni oinfrastructur protetic.

Prefixul endo desemneaz faptul c aceste implante se inser ngrosimea oselor maxilare de obicei n poziie vertical sau oblic.

Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme:a) Implante sub form de rdcin (roat form implants) sunt concepute

pentru a fi introduse ntr-un suport osos vertical sub form de coloan. Ele

pot fi netede, prevzute cu depresiuni, orificii sau perforate i pot fi sau nuacoperite cu diferite materiale. Exist dou tipuri de baz: cilindrice curetenie i legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prinlovituri repetate cu ciocanul i sub form de urub, care se infileteaz n

patul osos i sunt prevzute cu retenii macroscopice care asigur fixareaosoas primar. Exist i forme hibride ntre cele dou forme descrise caremprumut elemente de la ambele tipuri.

Toate aceste implante pot fi de stadiu I sau de stadiul II.

b) Implantele lam (blade) necesit prezena unei dimensiuni orizontale aosului fiind plate i nguste n sens vestibulo-oral. Lama se unete cu stlpul(abutement) printr-un gt (col). Este tipul de implant endoosos cu cea maiveche utilizare, referindu-ne la epoca modern. Promotorul acestui tip deimplant, Leonard Linkow, a acumulat experien de peste 30 de ani i adezvoltat implantul att pe plan tehnologic (design i biomateriale) ct i din

punct de vedere chirurgical i protetic.Iniial lamele au fost concepute ca implante de stadiul I, az i existnd n

plus i implante de stadiul II: Sub VentIntraSubmerged i Sub Vent Extra Semisubmerged. Tot ca o variant a lamelor iniiale exist tipul

lamelor de reinserie utilizate atunci cnd o lam oarecare a fost ndeprtadatorit procesrlor osteitice periimplantare.


15/76

15

2.1.2.1. Metode de transfixaie a dinilor frontali.

n general, autorii fiecrui sistem de transfixaie i prezint metodaproprie de inserare a fiecrui tip de implant. Totui, la baza tuturor acestorprocedee stau dou tipuri de intervenii:

transfixaia dentar, fr realizarea concomitent a unei rezeciiapicale, metod ce a fost descris i recomandat de Wirzn 1970 i transfixaia dentar asociat cu rezecie apical, metoda fiinddescris de Pruin, care a denumit-o fixaie transdentar.

La ora actual, aceste procedee au fost modificate i/sau completae,ifecrui sistem existent pe pia corespunzndu-I un procedeu mai mult saumai puin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, aufost descrise i metode de replantare i/sau transplantare a dinilor naturali,asociate cu transfixaia-replantare i/sau transplantarea armat.

2.1.2.1.1. Transfixaia fr rezecie apical, dup WirzDup o perioad de cercetare de doi ani, Universitatea din Zrich, Wirz

recomand transfixarea dinilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal.n 1970, n lucrarea Transfixarea dinilor stlpi mandibulari, autorul

prezint metoda de inserare a unui implant edodontic i endoosos la nivelulcaninilor mandibulari restani pe arcad, asociat cu solidarizarea lor cu barDolder iurmat de supraprotezare.

Stabilizarea dintilor cu mobilitate crescut i cu retracie parodontalpn la nivelul trimii apicale a rdcinii este frecvent utilizat, cu rezultatebune, mai ales n asociere cu o protezare mobilizabil.

Metoda lui Wirz are indicaie limitat la dinii frontali mandibulari,eventual i la primul premolar, cu afectare parodontal. Dar care s prezinteminimum 2 3mm de parodoniul marginal ataat de dinte, care trebuie srealizeze nchiderea etan a spaiului periodontal. De asemenea, ca icondiie obligatorie, este necesar prezena unui parodoniu apical sntos lanivelul acestor dini.

Etape de lucru:

nainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat untratament parodontal corect al dinilor respectivi, care s cuprind ieventualele intervenii chirurgicale necesare.

Atunci cnd rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boalafiind stopat, se evalueaz din nou condiiile locale, n vederea realizriitransfixaiei dentare.


16/76

16

Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizareadintelui i tratamentul mecanic al canalului radicular. Acesta se face cuinstrumente standardizate, avnd grij s se elimine toate resturile de pulpi s se evite contaminarea cu saliv sau coninut din punga parodontal.

Canalul radicular va fi splat iniial cu soluii antiseptice i se vadetermina lungimea exact pn la nivelul apexului, apoi se usuc foartebine, de preferat cu conuri de hrtie. Urmtoarea etap o reprezint realizarea preparaiei osoase, cuajutorul unei freze calibrate la aceeleai dimensiuni (lungime i grosime) cuale viitorului implan. Se foreaz cu grij, fr presiune, rcirea fcndu-secu ser fiziologic. Dup extragerea frezei din canal, se spal prepara ia cu serfiziologic steril i canalul radicular se usuc (pn la apex). Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se vaaplica pn la apex o past rezorbabil de obturat canale,de tipul pastelor

Walkhoff, Asphalin A, Spad fr ntritor etc. n continuare se va aplica implantul de transfixaie, cu ajutorul cheii

prevzute n trus. nurubarea se face cu grij, pentru a evita apariia stres-ului la acest nivel.

Tija de transfixaie se introduce pn la lungimea calibrat, dup care sesecioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea radicular seva face cu o rin compozit.

Dup o perioad de vindecare variabil, se va prepar bontul radicular,n vederea, realizrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.

Aceast metod s-a dovedit a fi o soluie de succes, permindprelungirea duratei de viaa a dinilor afectai parodontal i realizarea uneiproteze mobilizabile cu sprijin mixt a unei puni dentare (n realitate o puntepe implant).

Exist dovezi c, dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cusprijin pe dini transfixai, stabilitatea acestora a rmas aceeai ca ceaobinut imediat dup integrarea implantului endodontic.

2.1.2.1.2. Transfixaia cu rezecie apicaln toate celelalte situaii clinice care se preteaz la transfixaie denta,

dect cle expuse n capitolul precedent, este de dorit dac nu chiarobligatoriu, efectuarea unei rezecii apicale n aceeai edin cu inserareaimplantului endodontic. Astfel se poate avea un control direct asupraancorrii transpicale pn n os sntos i se pot ndeprta toate resturile deciment care reflueaz din canalul radicular.


17/76

17

n continuare vom prezenta dou sisteme dintre cele mai uzuale, careapeleaz la acest procedeu de inserarea a implantului de transfixaie.

2.1.2.1.2.1. Transfixaia cu implante din ceranic aluminoas (Bioceram)

Una dintre cele mai utilizate metode de fixare transradicular utilizeazimplante conice (trapered pins) din ceramic aluminoas.

Sistemul de tije Bioceramdestinate transfixaiei dentare are urmtoarelecaracteristici: form conic i suprafa foarte neted; sunt alctuite din ceramic monocristalin de oxid de aluminiu(Al2O3); au o lungime de 40mm iun diametru de 1,7mm, care scade treptat

spre poriunea apical (ultimii 16mm) la 1,6mm.Implantul necesar inserrii acestui tip de implant de transfixaie este

alctuit din: dou freze de canal , cu diametrul prii active de 1,3, respectiv1,7mm; dou ace de canal tip burgiu (Reamer);

un dispozitiv de msurare a preparaiei;Lungimea de lucru poate fi fixat (marcat) n fiecare etap cu ajutorul

unor stopere din silicon.

Etape de lucru Trepanarea i prepararea iniial a canalului radicular se realizeaz

preoperator, prin mijloace endodontice.

Urmeaz rezecia apical i prepararea canalului cu freza de canalpn la nivelul noului apex. Lungimea canalului se marcheaz cu un stopperdin silicon. n etapa urmtoare se prepar canalul cu freza mai scurt, diametrulde 1,7mm, aceasta oprindu-se la o distan de 3mm de noul apex. Cu primul instrument, mai lung (cu diametrul de 1,3mm) se depete

noul apex cu 13mm, ptrunznd pn n os sntos. Treapta format n treimea apical a rdcinii se reduce cu ajutorulacelor de canal. Se va obine astfel o preparaie conic la acest nivel. Pe toate instrumentele care se utilizeaz se stabilete lungimea delucru cu ajutorul unui stopper din silicon. Preparaia realizat se controleaz cu o sond gradat.


18/76

18

Dup splarea, uscarea i sterilizarea canalului, acesta se obtureaz cuun ciment de canal (de exmplu, Diaket) i se introduce implantul conic detransfixaie pn cnd vrful este vizibil n geoda osoas realizat duprezecie.

Vrful tifului se cur de materialul de obturare cu o bulet de vati, n continuare pinul va fi introdus printr-un dop din silicon pn la limitapreparaiei osoase. Dopul se va ndeprta prin secionare cu un bisturiu.Implantul astfel introdus va avea o suprafa foarte neted i curat, frresturi de ciment de canal. Toaleta final a implantului se face prin irigarea cu soluie steril deser fiziologic. Suturarea plgii se face cu fir steril neresorbabil.

Dup priza final a cimentului radicular i nchiderea plgii, poriuneacoronar a tifului se va tia cu ajutorul unui disc siamantat.

Postoperator este necesar o radiografie de control, cu rol de martor nevoluia implantului. Dup o fixare transradicular, poriunea coronar atifului poate servi i la reconstituirea bontului. n caz de distrucii coronarentinse se indic sistemul Dildei, care prezint i un dispozitiv coronar ce seva nuruba pe tiful radicular.

2.1.2.1.2.2. Transfixaia cu implante din titan (sistemul ZWK, dupDildei)

Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift Kronenaufbau-System),elaborat de Dildei n 1985, este un sistem biocomponent dispozitivradicular i dispozitiv coronar care se nurubeaz pe tiftul radicular,ambele componente fiind alctuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei

prezint avantaje n cazul unor dini cu distrucii coronare sau mobilitatedentar crescut. ntr-un singur timp de lucru se poate stabiliza rdcinadentar i reconstitui coroana.

Caracteristicile acestor implante de transfixaie sunt: au form conic, cu convergen de 3;

sunt alctuite dintr-un aliaj de titanTiAl6V4; sunt livrate n dou dimensiuni co diametru de 1,8mm, respectiv2,3mm; poriunea coronar a tifului are form de urub pe care se va fixadispozitivul coronar.


19/76

19

Instrumentele necesare pentru realizarea prepariei dentare i osoasesunt:

dou freze de canal conice, calibrate, cu rcire intern; o frez plan pentru realizarea preparaiei coronare exacte;

chei pentru aplicarea tifului radicular i a dispozitivului coronar dintitan. Frezele de canal sunt calibrate n funcie de tiful utilizat.Sistemul este prezentat n mai mute variante, avnd o lungime (tift

radicular +dispozitiv coronar) ntre 14 i 28mm, n funcie de cazul clinic.Etape de lucru

nainte de a realiza rezecia apical se secioneaz coroana la 2mmsupragingival i se prepar bontul radicular; Urmeaz etapa chirurgical de rezecie apical; Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu rcireintern;

n continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan, circular, nunghi de 90 cu canalul radicular preparat, la nivelul de acces n canalulradicular. Urmeaz vidarea canalului i verificarea tijei; Se face dezinfecia i uscarea canalului i apoi se obtureaz cu unsealer de canal; n timpul urmtor se introduce mplanul de titan cu ajutorul unei chei,

pn proemin prin noul apex, se cur poriunea respectiv de ciment i seintroduce n continuare printr-un dop de silicon, pn n poziia final;

Dup priza primar a cimentului de canal i , implicit, imobilizareatifului radicular, se nurubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat,

pentru a evita scoaterea, mobilizarea implantului; Se ndeprteaz dopul de silicon, se curt implantul cu un fir demtase, se spal cu ser fiziologic i apoi se face controlul geodei osoase; Sutura plgii i prepararea bontului radicular sunt fazele de lucrufinale din edina respectiv.

Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.Avantajele acestui sistem constau n :

-biocompatibilitatea materialului;-variante multiple;-reconstituire coronar intraoperatorie;-manipulare uoar;-prin forma conic se realizeaz o nchidere marginal bun, la nivel apical;-risc sczut de fractur radicular.


20/76

20

2.1.3. Implante imediate

Tendina de vindecare a unei plgi postextracionale i de regenerareosoas endoalveolar a determinat o serie de cercettori s foloseasc aceste

procese dirijate natural, de ctre organism n implantologia oral. Au aprutastfel o categorie aparte de implante cele imediate care se inser

postextracional (spre deosebire de implantele tardive care necesit un patosos structurat i consolidat).

Iat cteva sisteme de implantare imediate, care se utilizeaz maifrecvent n Europa.

2.1.3.1.Implantul Friolit (tip Tbingen)Avantajele acestui implant descrise nc din 1976 de Schulte i Heimke

sunt:-inserare uoar postextracional-realizare uoar a suprastructurii protetice;-preuri de cost acceptabile i posibiliti largi de producie n vederea uneiasistene de mas.

Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat n funcie departicularitile morfo-funcionale i biomecanice ale alveolei devenit liber.

Autorii au pornit de le urmtoarele ipoteze:a)protecie epitelial (circatrizant) optim postextracional

b)utilizarea potenialului de contracie a ligamentelor lui Klliger menajaten cursul extracieic)prin mrirea suprafeei implantului forele de presiune ce se aplic pe

pereii alveolei scadd)vrful implantului trebuie s fie rotunjit pentru a diminua efectul de pane)pe suprafaa implantului exist arii perpendiculare care transmit forele attorizontal ct i vertical.

Soltesz a demonstrat c suprafeele n trepte ale implantului sunt maifavorabile (din punctul de vedere al transmiterii forelor) dect un cilindrusau un urub simplu.

Implantul cu suprafaa n trepte, sub form de trunchi de con saucilindric se produce cu dametre de 4, 5, 6 sau 7mm.


21/76

21

Prin realizarea la suprafa a unor microorificii de aproximativ 200mse obine o mrire a suprafeei cu aproximativ 50 80%. Implantul are ungt cu o suprafa neted care ajut recolarea viitoarei inserii epiteliale.

2.1.3.2. Implantul Frialit 2

Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat ntre anii 1988 -1990, ca o variant aimplantului Frialit 1. Acest implant este confecionat din titan pur acoperitcu hidroxiapatit. Se prezint sub form de cilindru sau urub, ambele ntrepte.

Bontul coronar sau stlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirealaturilor conului formnd un unghide 15.

Frialit 2 are o stabilitate primar bun, de aceea, el se recomand cnd

nu exist o congruen perfect ntre patul osos i implant (situaie de altfelfrecvent ntlnit la implantele imediate).

Implantele se livreaz n ambalaje sterile putndu-se insera ca atare fra mai fi sterilizate.

Frialit 2 este un implant de stadiul doi a crui ncercare se face abiadup o perioad de osteointegrare.

2.1.3.3.Implantul Bioceram tip E (Mrchen)

Implantul Bioceram al lui Mrchen este un urub din ceramicmonocristalin de Al2O3care a fost elaborat att ca implant imediat ct i caimplant tardiv i are o rspndire larg n Japonia. El se prezint n treivariante de lungimi (short =19mm, medium =22mm, long =25mm) i cu 2tipuri de spire, cu diametrul de 3mm i 4mm.

Filetul este ascuit i se termin cu o poriune neted mai ngust sprecolet(umr). Distanele dintre vrful implantului i marginea superioar aumrului msoar 9mm la implantele scurte i medii i 11mm la implantelelungi.

Corpul implantului (fr filet) are o lime de 3mm, ca i stlpul, careprezint o faet pe o parte oferind o retenie bun cheii de inserare oimplantului i a suprastructurii coronare.

2.1.3.4. Sistemul Reimplant


22/76

22

Acest sistem permite (dup principiul frezrii computerizate) iinserarea unui implant rdcin din titan la cteva ore de la extracia sauavulsia unui dinte, n general monoradicular.

Dintele extras este repus apoi n alveol, pentru msurarea cu uninstrument special a spaiului periodontal. De asemenea, se marchez cu ofrez pe rdcin nivelul marginii alveolei, dup care urmeaz separareacoroanei de rdcin.

Urmeaz rcirea i dezinfectarea canalului radicular, n vederea fixriin adaptorul aparatului Reimplant C.N.C.-Center, unde rdcina estescanat cu un fascicol laser, informaiile fiind transmise unui compiuter.Datele sunt corectate innd cont de lrgimea spaiului periodontal msuratanterior, aspect indinspensabil pentru obinerea unei stabiliti primare.

Suprafaa implantului este apoi sablat cu Al2O3. Urmeaz apoirealizarea stlpului implantului.

Dup sterilizare, implantul este reilserat n alveol, n prealabil evidatde cheagul sanguin, esuturile de granulaie i debriuri. Stlpul este inlocuitcu urub de acoperire. Odat osteintegrarea realizat, urubul de acoperire seschimb cu un stlp cu cap hexagonal, urmrind a se derula apoi fazeleclinico-tehnice de realizarea a suprastructurii.

2.1.3.5. Aprecieri critice asupra implantelor imediate

Avantajul major al implantelor imediate este c ele nu necesit ointervenie chirurgical suplimentar extraciei dentare, inserarea lorfcndu-se n aceiai edin cu ndeprtarea dintelui respectiv. De asemenea,un alt avantaj e reprezentat de faptul c atunci cnd se ndeprteaz unimplant imediat, defectul osos este identic cu cel de dup o extracie dentarobijnuit, vindecarea fcndu-se n acelai mod i fiind relativ puintraumatizant pentru pacient.

Cu toate avantajele pe care le prezint implantele imediate, este depreferat meninerea pe arcad a dinilor naturali, chiar i devitali, deiSchroder (1983) prefer n anumite cazuri implantul unui tratament

endodontic dificil sau insuficient.Contraindicaiile i indicaiile limit ale implantelor imediate mai

trebuie nc verificate clinic. Cert este c n casul parodontitelor apicaleacute sau aubacute prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicatinserarea unui implant imediat.

Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitateaprimar bun a acestora. Atunci cnd structura osului este deficitar (de


23/76

23

exemplu dup o rezecie apical executat anterior de extracia dinteluirespectiv) sau n cazul unui spaiu redus pn la planeul foselor nazale,respectiv al sinusului maxilar, este contraindicat inserarea implantelorimediate Bioceram.

Rezumnd aceste date, rezult c implantele imediate sunt tot mai rarutilizate n prezent.

2.1.4. Implantele tardive

De un implant tardiv se vorbete atunci cnd inserarea acestuia are locdup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9 -12 luni de la oextracie dentar. n cazul dinilor parodontici, cu implantare precar,vindecarea osului alveolar dupa extracia acestora se face mult mai rapid,

deoarece cantitatea de os ce trebuie s se formeze este mult mai mic dectla o alveol normal, deci un implant tardiv se poate insera ceva mairepede (6 -9 luni).

Cercetri clinice au demonstrat cimplantele tardive dau rezultate multmai bune dect implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c nsituaia inserrii implantelor tardive nu se intervine n zone afectatetraumatic sau infecioase, patul osos preparat trebuie s fie perfect congruentcu dimensiunile implantului ales.

Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe:

implante cilindrice

implante urub implante lam.Alegerea tipului de implant se face n funcie de situaia clinic,

experiena personal a medicului i de ansa de succes pe care o prezintfiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

2.1.4.1. Implante cilindriceImplantele cilindrice sunt implante tridimensionale ncadrate de atuorii

americani alturi de implantele urub n categoria implantelor rdcindeoarece din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecumasemntoare cu rdcina natural a unui dinte. Aceste implante sunt de celemai multe ori utilizate n zona anterioar mandibular la pacieni edentaitotal. Ca i caracteristici generale, implantele sub form de rdcin dentar

prezint un diametru n medie de 3,75mm fiind ns implantele de 10 -16mm.


24/76

24

Implantele cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vedereaprelurii i distribuirii forelor ocluzale ctre esutul osos nconjurtor.

Pe pia exist o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaboratede diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Biovent alesistemului Corevent, implantele TCP, integral, cilindrul Steri-oss(Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram i Novoplant etc.

Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan, aliaje de titan sauhidroxiapatit, pe suprafaa lor avnddiferite straturi depuse: TPFS.Hidroxipatit, fosfat tricalcic etc.

Dezvoltarea sistemelor de implante este n continuare evoluie, aprndmereu variante noi de acoperire a suprafeelor (n mai multe straturi).Rezultatele de pn acum ale implantelor acoperite cu aazisele materiale

bioreactive nu relev diferene eseniale fa de implantele clasice din titanneacoperite.

2.1.4.2. Implante urub

n concepia autorilor americani, implantele urub fac parte dincategoria implantelor sub form de rdcin dentar. Deci, principiullor este asemntor implnatelor cilindrice, acela de a substitui o rdcinn sens tridimensional, ct mai aproape de dimensiunile i forma naturala acesteia.

Exist o mutitudine de variante de implante urub care se deosebescdin punct de vedere al formei, al designului, a astructurii de suprafa cti din punct de vedere al materialului din care sunt confeconate (tantal,titan ceramic aluminoas, mono- sau policristalin) i al materialului deacoperire (plasm de titan, hidroxiapatit, pelicule extracelulare).Diferitele tipuri de uruburi se deosebesc i ca posibiliti deosteointegrare i ca rspuns la solicitrile protetice ulterioare.

Dintre sistemele de implante urub cele mai cunoscute n Europaamintim:-Biocortical (Grafalmann);

-Bio-Ceram (Kyocera);-Biolox (Brinkmann);-BonefitITI (Buser);-Brnemark;-HA-TI (Ledermann);-PittEasyBioOss (Grafelmann);-Steri-Oss Implant System (Denar Corporation);


25/76

25

-Tramonte;-TPS (Ledermann).

Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de ctre ADA.

2.1.5. Metode de transfixaie a dinilor frontali.

n general, autorii fiecrui sistem de transfixaie i prezint metodaproprie de inserare a fiecrui tip de implant. Totui, la baza tuturor acestorprocedee stau dou tipuri de intervenii: transfixaia dentar, fr realizarea concomitent a unei rezeciiapicale, metod ce a fost descris i recomandat de Wirzn 1970 i

transfixaia dentar asociat cu rezecie apical, metoda fiinddescris de Pruin, care a denumit-o fixaie transdentar.

La ora actual, aceste procedee au fost modificate i/sau completae,ifecrui sistem existent pe pia corespunzndu-I un procedeu mai mult saumai puin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, aufost descrise i metode de replantare i/sau transplantare a dinilor naturali,asociate cu transfixaia-replantare i/sau transplantarea armat.

2.1.5.1. Transfixaia fr rezecie apical, dup Wirz

Dup o perioad de cercetare de doi ani, Universitatea din Zrich, Wirzrecomand transfixarea dinilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal.n 1970, n lucrarea Transfixarea dinilor stlpi mandibulari, autorul

prezint metoda de inserare a unui implant edodontic i endoosos la nivelulcaninilor mandibulari restani pe arcad, asociat cu solidarizarea lor cu barDolder iurmat de supraprotezare.

Stabilizarea dintilor cu mobilitate crescut i cu retracie parodontalpn la nivelul trimii apicale a rdcinii este frecvent utilizat, cu rezultatebune, mai ales n asociere cu o protezare mobilizabil.

Metoda lui Wirz are indicaie limitat la dinii frontali mandibulari,

eventual i la primul premolar, cu afectare parodontal. Dar care s prezinteminimum 2 3mm de parodoniul marginal ataat de dinte, care trebuie srealizeze nchiderea etan a spaiului periodontal. De asemenea, ca icondiie obligatorie, este necesar prezena unui parodoniu apical sntos lanivelul acestor dini.

Etape de lucru:


26/76

26

nainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat untratament parodontal corect al dinilor respectivi, care s cuprind ieventualele intervenii chirurgicale necesare. Atunci cnd rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala

fiind stopat, se evalueaz din nou condiiile locale, n vederea realizriitransfixaiei dentare. Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizareadintelui i tratamentul mecanic al canalului radicular. Acesta se face cuinstrumente standardizate, avnd grij s se elimine toate resturile de pulpi s se evite contaminarea cu saliv sau coninut din punga parodontal. Canalul radicular va fi splat iniial cu soluii antiseptice i se vadetermina lungimea exact pn la nivelul apexului, apoi se usuc foarte

bine, de preferat cu conuri de hrtie. Urmtoarea etap o reprezint realizarea preparaiei osoase, cuajutorul unei freze calibrate la aceeleai dimensiuni (lungime i grosime) cuale viitorului implan. Se foreaz cu grij, fr presiune, rcirea fcndu-secu ser fiziologic. Dup extragerea frezei din canal, se spal prepara ia cu serfiziologic steril i canalul radicular se usuc (pn la apex).

Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se vaaplica pn la apex o past rezorbabil de obturat canale,de tipul pastelorWalkhoff, Asphalin A, Spad fr ntritor etc. n continuare se va aplica implantul de transfixaie, cu ajutorul cheii

prevzute n trus. nurubarea se face cu grij, pentru a evita apariia stres-

ului la acest nivel.Tija de transfixaie se introduce pn la lungimea calibrat, dup care sesecioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea radicular seva face cu o rin compozit.

Dup o perioad de vindecare variabil, se va prepar bontul radicular,n vederea, realizrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.

Aceast metod s-a dovedit a fi o soluie de succes, permindprelungirea duratei de viaa a dinilor afectai parodontal i realizarea uneiproteze mobilizabile cu sprijin mixt a unei puni dentare (n realitate o puntepe implant).

Exist dovezi c, dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cusprijin pe dini transfixai, stabilitatea acestora a rmas aceeai ca ceaobinut imediat dup integrarea implantului endodontic.


27/76

27

2.1.5.2. Transfixaia cu rezecie apical

n toate celelalte situaii clinice care se preteaz la transfixaie denta,dect cle expuse n capitolul precedent, este de dorit dac nu chiarobligatoriu, efectuarea unei rezecii apicale n aceeai edin cu inserareaimplantului endodontic. Astfel se poate avea un control direct asupraancorrii transpicale pn n os sntos i se pot ndeprta toate resturile deciment care reflueaz din canalul radicular.

n continuare vom prezenta dou sisteme dintre cele mai uzuale, careapeleaz la acest procedeu de inserarea a implantului de transfixaie.

2.1.5.2.1. Transfixaia cu implante din ceranic aluminoas (Bioceram)

Una dintre cele mai utilizate metode de fixare transradicular utilizeazimplante conice (trapered pins) din ceramic aluminoas.

Sistemul de tije Bioceramdestinate transfixaiei dentare are urmtoarelecaracteristici: form conic i suprafa foarte neted; sunt alctuite din ceramic monocristalin de oxid de aluminiu(Al2O3); au o lungime de 40mm iun diametru de 1,7mm, care scade treptatspre poriunea apical (ultimii 16mm) la 1,6mm.

Implantul necesar inserrii acestui tip de implant de transfixaie estealctuit din: dou freze de canal , cu diametrul prii active de 1,3, respectiv1,7mm; dou ace de canal tip burgiu (Reamer);

un dispozitiv de msurare a preparaiei;Lungimea de lucru poate fi fixat (marcat) n fiecare etap cu ajutorul

unor stopere din silicon.Etape de lucru

Trepanarea i prepararea iniial a canalului radicular se realizeazpreoperator, prin mijloace endodontice. Urmeaz rezecia apical i prepararea canalului cu freza de canal

pn la nivelul noului apex. Lungimea canalului se marcheaz cu un stopperdin silicon. n etapa urmtoare se prepar canalulcu freza mai scurt, diametrulde 1,7mm, aceasta oprindu-se la o distan de 3mm de noul apex.


28/76

28

Cu primul instrument, mai lung (cu diametrul de 1,3mm) se depetenoul apex cu 13mm, ptrunznd pn n os sntos.

Treapta format n treimea apical a rdcinii se reduce cu ajutorulacelor de canal. Se va obine astfel o preparaie conic la acest nivel.

Pe toate instrumentele care se utilizeaz se stabilete lungimea delucru cu ajutorul unui stopper din silicon.

Preparaia realizat se controleaz cu o sond gradat. Dup splarea, uscarea i sterilizarea canalului, acesta se obtureaz cuun ciment de canal (de exmplu, Diaket) i se introduce implantul conic detransfixaie pn cnd vrful este vizibil n geoda osoas realizat duprezecie. Vrful tifului se cur de materialul de obturare cu o bulet de vati, n continuare pinul va fi introdus printr-un dop din silicon pn la limita

preparaiei osoase. Dopul se va ndeprta prin secionare cu un bisturiu.Implantul astfel introdus va avea o suprafa foarte neted i curat, frresturi de ciment de canal. Toaleta final a implantului se face prin irigarea cu soluie steril deser fiziologic. Suturarea plgii se face cu fir steril neresorbabil.

Dup priza final a cimentului radicular i nchiderea plgii, poriuneacoronar a tifului se va tia cu ajutorul unui disc siamantat.

Postoperator este necesar o radiografie de control, cu rol de martor nevoluia implantului. Dup o fixare transradicular, poriunea coronar a

tifuluipoate servi i la reconstituirea bontului. n caz de distrucii coronarentinse se indic sistemul Dildei, care prezint i un dispozitiv coronar ce seva nuruba pe tiful radicular.

2.1.5.2.2. Transfixaia cu implante din titan (sistemul ZWK,dup Dildei)

Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift Kronenaufbau-System),elaborat de Dildei n 1985, este un sistem biocomponent dispozitivradicular i dispozitiv coronar care se nurubeaz pe tiftul radicular,ambele componente fiind alctuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei

prezint avantaje n cazul unor dini cu distrucii coronare sau mobilitatedentar crescut. ntr-un singur timp de lucru se poate stabiliza rdcinadentar i reconstitui coroana.

Caracteristicile acestor implante de transfixaie sunt: au form conic, cu convergen de 3;


29/76

29

sunt alctuite dintr-un aliaj de titanTiAl6V4; sunt livrate n dou dimensiuni co diametru de 1,8mm, respectiv2,3mm; poriunea coronar a tifului are form de urub pe care se va fixa

dispozitivul coronar.Instrumentele necesare pentru realizarea prepariei dentare i osoasesunt: dou freze de canal conice, calibrate, cu rcire intern;

o frez plan pentru realizarea preparaiei coronare exacte; chei pentru aplicarea tifului radicular i a dispozitivului coronar dintitan. Frezele de canal sunt calibrate n funcie de tiful utilizat.

Sistemul este prezentat n mai mute variante, avnd o lungime (tiftradicular +dispozitiv coronar) ntre 14 i 28mm, n funciede cazul clinic.

Etape de lucru

nainte de a realiza rezecia apical se secioneaz coroana la 2mmsupragingival i se prepar bontul radicular; Urmeaz etapa chirurgical de rezecie apical; Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu rcireintern; n continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan, circular, nunghi de 90 cu canalul radicular preparat, la nivelul de acces n canalulradicular. Urmeaz vidarea canalului i verificarea tijei;

Se face dezinfecia i uscarea canalului i apoi se obtureaz cu unsealer de canal; n timpul urmtor se introduce mplanul de titan cu ajutorul unei chei,

pn proemin prin noul apex, se cur poriunea respectiv de ciment i seintroduce n continuare printr-un dop de silicon, pn n poziia final; Dup priza primar a cimentului de canal i , implicit, imobilizareatifului radicular, se nurubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat,

pentru a evita scoaterea, mobilizarea implantului; Se ndeprteaz dopul de silicon, se curt implantul cu un fir de

mtase, se spal cu ser fiziologic i apoi se face controlul geodei osoase; Sutura plgii i prepararea bontului radicular sunt fazele de lucrufinale din edina respectiv.

Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.Avantajele acestui sistem constau n :

-biocompatibilitatea materialului;-variante multiple;


30/76

30

-reconstituire coronar intraoperatorie;-manipulare uoar;-prin forma conic se realizeaz o nchidere marginal bun, la nivel apical;-risc sczut de fractur radicular.

Cteva aprecieri asupra implantelor endoosoase

Dup descrierea ctorva sisteme de implante endoosoase, se considernecesar sistematizarea unor criterii generale impuse acestora, n vedereaobinerii unui succes al refacerii protetice pe termen ct mai lung. Pentruaceasta, trebuie s inem cont de cteva aspecte chirurgicale, protetice,

parodontale, precum i de momentul optim de inserare al implantului.

Astfel, este recomandabil ca orice sistem de implante, s fie trecut pesteo anumit perioad de testare experimental i clinicnainte de a fi introdusn practica curent.

Dimensiunile implantului trebuie s-i confere acestuia rezistenamecanic, materialul din care este confecionat trebuie s fie biocompatibil,iar configuraia acestuia trebuie s permit agregarea unei suprastructuri

protetice corespunztoare i s transmit ct mai fiziologic forele ocluzalesubstratului osos.

Implantul trebuie s ofere posibilitatea unei inserri ct mai puintraumatizante.Nu n ultimul rnd, unui sistem de implant i se impune s fieeconomic, adic costul implantului n sine, al instrumentarului i alaccesoriilor s fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip mediu.

Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de implant trebuie sprezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatearealizrii unei preparaii osoase congruente cu dimensiunile implantului. Deasemenea n cursul frezriii osului trebuie asigurat o rcire permanent cuser fiziologic steril, de preferat find instrumentarul cu rcire intern

preconizat de Kirschner i colaboratorii sai nc din 1975.Intervenia chirurgical n sine, trebuie s fie ct mai puin traumatizant,

iar n timpul manoperelor trebuie evitat neaprat contaminarea suprafeeiimplantului. n acest sens, este de preferat ca implantele din titan s fiemanipulate doar cu instrumente a cror parte activ are suprafaa din titan.

Dup inserarea implantului, acestuia trebuie si se asigure o perioad devindecare fr ca el s suporte solicitri, pentru a permite desfurarea

procentului de osteointegrare, determinat pentru succesul implantului.


31/76

31

Aspectele protetice trebuie luate n considerare de la nceput, nainte deplanificarea inserrii unui implant. Ele sunt determinate pentru alegereasistemului de implant, a numrului implantelor care vor fi inserate, poziieiacestora, precum i a axului lor de inserie. n realizarea supra-sructurii

protetice, trebuie respectate principiilebiofuncionale, gnatologice i estetice.Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie s

permit o igienizare optim. n acest sens, coletul implantului trebuie s aibo lime suficient, o seciune rotund sau oval i o suprafa neted ilucioas. Prin determinri ale indiciilor gingival i sulcular i prin sondareaadncimii pungilor gingivale, s-a demonstrat c cele mai bune rezultate s-auobinut cu implantele din ceramica aluminoas.

Cu privire la momentul inserrii, deosebim implante imediate i tardive.n 1994, Spiekerman a propus urmtoarele criterii de succes pentru un

implant inserat:

-implantul solitar s fie imobil-s nu apar radiotransparen periimplantr-atrofia vertical a osului s nu depeasc 4mm, la dou controale succesive;-s nu lezeze nervul dentar inferior i s nu ptrund n sinusul maxilar saufosele nazale;-adncimea anului gingival s nu depeasc 5mm, mezial, distal,vestibular sau oral la dou controale succesive;-rata de succes dup 5 i 10 ani s fie de 85% respectiv 80%.

2.2.Suprastructura

n succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficientbilanul dento-parodontal al stlpilor naturali restani i vindecareaesuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiarmai importante sunt designul, biostatica i biodinamica refacerii proteticefinale.

Nici un dinte, orict de sntos ar fi i nici un implant orict deosteointegrat ar fi nu rezist sub o refacere protetic conceput greit.

Implantele se inser pentru a fi ulterior ncrcate. ncrcarea lor se faceprin intermediul pieselor protetice. Pe unul sau mai multe implante se potconfeciona diferite categorii dde proteze dentare: puni cimentate, punimobilizabile, puni demontabile, proteze mobile. Toate aceste proteze seconstituie n ceea ce se numete suprastrucur.

n cazul realizrii unei suprastructuri mobilizabile, n special atunci cndancorarea se face prinintermediul barelor cu clrei, protezarea propriu-zis


32/76

32

a infrastructurii se compune din dou pri, mezostructura care este fixat deinfrastructur prin cimentare sau uruburi i suprastructura propriu-zisancorat de mezostructurprin clrei sau alte elemente speciale.

Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim oagregare exclusiv pe implante i o agregare mixt (pe implante i pe diniinaturali).

Agregarea punilor fixe se completeaz prin cimentare sau nurubare.Cimentarea se poate face att pe stlpii naturali ct i pe cei artificiali, ntimp ce nurubarea se practic aproape n exclusivitate pe stlpii artificialiai implantelor.

2.2.1. Principii de realizare

Odat cupierderea dinilor naturali, la nivelul crestei edentate aparprocese ireversibile de atrofie i rezorbie osoas. Procesul de rezorbiedebuteaz postextracional i avanseaz ulterior constant.

De remarcat c resorbia vertical este de 4 ori maimare la mandibuldect la maxilar.

Chiar dac resorbia osoas este minim, ntotdeauna nlimea spaiuluiprotetic oferit de creasta alveolar va fi mai mare dect spaiul protetic alaceleiai zone populat anterior cu dini naturali. Aadar, orice coroanclinic corespunztoare elementelor de agregare sau corpului de punte peimplante va aprea mai mare dect coroana clinic a dintelui natural.

n confecionarea suprastructurilor protetice trebuie sa inem seama de:-forele pe care le dezvolt muchii ridictori ai mandibulei la cazulrespectiv.-diferenele de mobilitate existente ntre dinii naturali i implante n cadrulagregrilor mixte;-cantitatea i calitatea ofertei osoase.

Toi acesti factori vor influena designul suprastructurii.Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie ct mai apropiat de

morfologia dinilor naturali (cnd acetia exist) i s respecte schema

ocluzal n funcie de conceptul gnatologic adoptat.Dimensiunea vestibulo-oral a suprafeei oclizale va fi de regul mai

mic dect a dinilor naturali sau a unei puni pe dinii naturali, dar reducerasuprafeei ocluzale nu se va efectual niciodat n detrimentul stopurilorocluzale.

Tehnicianul dentar va asigura (ncepnd cu modelarea machetei)posibilitile reale de integrare a suprastructurii n funcionalitatea aparatului


33/76

33

dento-maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale vagenera n final un stres major la interfaa os implant.

n confectionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurri proteticepe implante trebuie respectete cteva principii i reguli:a) pasivitatea suprastructurii.

Este absolut necesar obinerea unei relaii pasive ntre suprastructur iinfrastructur, ceea ce va permite distribuia adecvat i uniform a forelorocluzale spre interfaa os implant.b) limea suprafeei ocluzale n sens vestibulo-oral

S-a demonstrat c limea mai mic a suprafeelorocluzale a punilor peimplant determin creterea eficienei masticaiei la aceti pacieni.c) limita cervical

n majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival amarginilor suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie sa faciliteze, prin

prezena ambrazurilor, posibilitatea unei igienizri perfecte i a uneistimulri gingivale. Pacienii trebuie instruii asupra necesitii imperioasede meninere n perfect stare a igienei regiunii de jonciune implant-esuturimoi. Unele dintre sistemele noi de implante lansate n vederea satisfaceriiexigenelor estetice, permit plasarea juxtagingival sau chiar intratisular amarginilor gingivale ale protezei.d) mrimea coroanelor

elementele de agregare i componentele corpului de punte vor aprea dedimensiuni mai mari dect diniinaturali preexisteni, datorit fenomenuluide resorbie osoas, adeseori cu implicaii nefaste asupra fizionomiei. Acestdezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.

n concluzie, puntea propriu-zis format din elemente de agregare icorpul de punte alctuiete suprastructura care se agreg la infrastructur(implante dentare, sau implante i dini naturali).

Ea restabilete parametrii optini ai morfologiei i funcionalitii unuisegment de arcad sau a unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect ncadrul unui aparat dento-maxilar.

Puntea mobilizabil i supraprotezele sunt alte alternative utilizatefrecvent n protezarea pe implante.


34/76

34

b) Modaliti de agregare a punilor la infrastructur

La ora actual n implantologie, se descriu trei mari posibiliti deagregare ale suprastructurii protetice la infrastructur:a) agregare prin cimentare;

b) agregare prin nurubare;c) agregare prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare(MSMSS);

Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se faceprin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpulimplantului prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau nurubare icimentare.

Stlpii implantelor la care suprastructura se agreg prin nurubare suntprevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregarea prin cimentareau, de obicei, o form tronconic i sunt prevzui cu macroretenii pentru afacilita aceast modalitate de agregare.

Adeseori, n restaurrile protetice pe implante se apeleaz la agregri speciale, prin telescoape, culisare, magnei etc. Aceste construcii proteticesunt mobilizabile.

Mijloacele speciale de meninere, sprijin i stabilitate se folosescfrecvent n cazul protezrilor hibride.

b.1. Agregarea prin cimentare

Fixarea unei puni pe implante la infrastructur (la stlpii implantelor)se poate face prin cimentare sau nurubare.

Cimentarea punilor pe implante, ca procedeu de fixare, se practic maiales n situaii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezintdelimitri clare ale terminaiei n zona cervical i cu precdere n agregrile

pur implantare. n agregrile de tip mixt exist riscuri mai mari dedecimentare dect n cele prin implantare datorit diferenelor de mobilitatea stlpilor.

n fixarea punilor pe implante se utilizeaz att procedeul de cimentarect i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mairedus), care asigur retenia doar prin reducerea deplasrii paralele a dou


35/76

35

suprafee nvecinate. Pentru obinerea unei retenii optime este necesarexistena unui anumit grad de rugozitate a suprafeelor.

Stlpii artificiali ai implantelor prezint de obicei pe suprafaa lordiferite sisteme de macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi sablai.

Fixarea unei puni pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid deZn (FOZ), cimenturi pe baz de rini precum i cu cimenturi

polielectrolitice de tip policarboxilat de Zn (PCZ) sau ionomer de sticl(CIS), care realizeaz de fapt o lipire.

n cazul cimentrii unei puni pe implante trebuie s inem cont de faptulc cimenturile (celeclasice) nu ader la suprafaa metalic a unui implantaa cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali (datoritstructurii chimice diferite). La ora actual exist tipuri de stlpi de implantedestinai cimentrii, a cror caracteristici const n existena unor anuricirculare i/sau verticale cu adncimea de 1mm. Principalul rol al acestor

anuri este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de rotaie lanivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol estecel de retenie adiional, n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloacede retenie adiional sunt reprezentate de microretenii obinute prin gradajacid al intradosului scheletului metalic.

O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n fapul cntre stlpul infrastructurii i suprastructur exist un spaiu de aproximativ40 m, destinat cimentului i care poate fi extins pn la marginearestaurrii, deoarece n cazul implantelor nu se pune problema cariilorsecundare. Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic este pasiv, adicamortizeaz i distribuie uniform spre esutul osos stresul ocluzal. Acest faptconstitue un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe implante,deoarece o distribuie inadecvat a forelor constitue cauza primar arezorbiei osoase, fracturii i mobilitii implantului.

Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiionala, potapare n timp complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute,deoarece nu ntotdeauna descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiindnecesar ablaia punii.

Protocolul operaiunii de cimentare se desfoar la fel ca i n protetica

tradiional, prepararea cimenturilor i manipularea lor efectundu-seconform indicaiilor din prospectele acestor materiale dentare.


36/76

36

b.2. Agregarea prin nurubare

Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei

fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implantva fi ntotdeauna demontabil. Una din modalitaile de agregare a punilordemontabile este aceea prin nurubare.

Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructurofer o siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permitoricnd accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite iefectuarea unor reoptimizri sau repartiii, precum i unele extinderiulterioare.

Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare asuprastructurii la infrastructura protetic. Aceste uruburi se nfileteaz nnite orificii speciale situate pefaa ocluzal a stlpilor implantelor.

Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a suprastructurii, n cazulunor cerine estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materialefizionomice, de obicei cu rini diacrilice compozite.

Acoperirea (placare) se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia.Spaiul care urmeaz a fi placat este cunoscut sub numele de trapocluzal.

Existena unor fore de torsiune supraliminare la nivel ocluzal poateproduce deplasri ale urubului de fixare ceea ce antreneaz implicit

resorbii osoase, mobilizarea implantului sau/i fracturarea lui.Deoarece stresul functional la nivelul suprafeelor ocluzale alesuprastructurilor este maxim fracturile rinilor diacrilice compozite de lanivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente.

n cazul acestor fracturi, corecia este dificil, necesitnd etapesuplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.

n multe cazuri, pentru o redare ct mai fidel a esteticii n regiuneaanterioar, se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a uneisuprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesit de asemeneaefort i etape clinico-tehnice suplimentare.


37/76

37

b.3.Agregarea prin mijloace speciale de menineresprijin i stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a impus n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare

perfect a regiunii joncionale implant-esuturi moi i totodat reduce iamortizeaz o parte din forele ocluzale.

Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale demeninere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de ctremedicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizri i stimulri gingivalecorecte n regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.

Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt:->realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implant->asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dinteluinatural, realiznd o legtur stabil i inofensiv pentru esuturile

parodontale i osul de la interfaa implantului->amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-esut osos->asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare.

b.3.1.AGREGAREA PRIN TELESCOAPE

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cliniceconfeciunat din metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Pestecap se aplic suprastructura restaurrii protetice.

Meninerea i stabilitatea punii pe implante se ralizeaz prin ficiuneadintre cap i suprastructur.

Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare n laboratorul detehnic dentar dar exist i sisteme de telescoape prefabricate.

Agregarea telescopatasigur:->sprijin la nivelul feei ocluzale->ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina coronar.->meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii ntre cap isuprastructura protetic.->distribuia adecvata a forelor masticatorii suportului parodontal (la diniinaturali) i suportului osos (la stlpii implantelor).


38/76

38

b.3.2.AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEILOR.

Pentru realizarea unei agregri magnetice, este necesar ca n poriuneaendoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic,iar n intradosul suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul uneirini acrilice autopolimerizabile.

Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun,aceast modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje unul din acesteaviznd n special rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice.La acest tip de agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practicsupraprotezarea.

b.3.3. AGREGAREA PRIN SISTEME SPECIALE DE TIP CULIS

Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, genmatrice-patrice. Una din cele dou componente va fi fixat n elementul deagregare a suprastructurii (patricea) iar cealalt va fi solidarizat la corpul de

punte (matricea).n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare,

reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implantelor,iar matricea este realizat sub forma unei caviti retentive n corpul de

punte al suprastructurii.Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin friciunea care apare

ntre cele dou suprafee aflete n contact. Acest tip de agregare esterecomandat cu precdere atunci cnd exist o infrastructur mixt (dininaturali i implante).

De exemplu, absenta primului i al celui de-al doilea molar mandibularsau maxilar, cnd arcada antagonist este reprezentat de dini naturali,

poate fi rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implante cu olungime de cel putin 12mm.

Culisele folosite n implantologie pot fi prefabricate (Conex cu urub,culisa lui Fletecher, Degussa i altele) sau de semiprecizie (confecionate n

laborator).


39/76

39

b.3.4. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL UNOR BARE CUCALREI.

Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol demezostructur i cu clrei n suprastructur este unul din sistemele deancorare foarte cunoscut i frecvent utilizat n protetica implantologic.

Bara cu clrei reprezint elementul de ancorarea predilect n toatecazurile cnd este indicat supraprotezarea, dar i pentru punile care dindiferite motive trebuie s fie mobilizabile.

Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implante,are rolul re solidarizare a acestora i de retenie pentru suprastructur.

Bara cu clrei de tip Dolder (bara oval) sau bara rotund sunt folositen special n protezri pe implante n regiunea interforaminal, deoarece

permit o rotaie a protezei n jurul axei barei.

n cadrul punilor mobilizabile se folosesc sisteme bar clreiculisabile care pot fi prefabricate sau confectionate individual de tehnician.

Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat idemontabil, prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical(nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul traverseazsuprastructura i clreul, nurubarea fcndu-se n bar (n mezostructur).

b.3.5. AGREGAREA PRIN COMBINAREA MAI MULTOR MIJLOACESPECIALE DE MENINERE, SPRIJIN I STABILIZARE.

Agregarea unei puni demontabile pe implante i dini naturali esteposibil prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culis)al cror numr variaz n funcie de numruldinilor naturali (sau degrupurile de dini solidarizate prin coroane). Acesta presupune ca agregareala nivelul implantelor sa fie prin nurubare.

Atunci cnd suntem pui n situaia de a executa o punte demontabil(care poate fi ndeprtat numai de clinician) pe dinii naturali i peimplantele monocorp (de exemplu urub Bauer sau urub bicortical) care nu

prezint un stlp cu filet interior (pentru urubul ocluzal), trebuie s

recurgem n general la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmeazs fie combinate trebuie fcute att dup critriicare satisfac cerinelemecanice de asigurarea a stabilitii ct i dup retenia oferit.

Totodat trebuie inut cont ca un element de ancorare special s nuinflueneze negativ fizionomialucrrii.

Punile mobilizabile pe dini naturali i implante necesit combinareamai multor elemente speciale de meninere, sprijin i stabilizare.


40/76

40

n reuita acestor lucrri, relativ complicate din punct de vedere tehnic,ingeniozitate, precizia i priceperea tehnicianului joac un rol hotrtor.


41/76

41

c) Noiuni de biomecanic a punilor pe implante

Totalitatea procedeelor de analiz i determinare a solicitrilor i

deformrilor osoase fac obiectul de studiu al biomecanicii.n restaurrile protetice pe implante cunotinele de biodinamic suntimportante deoarece dinii i implantele prezint diferene majore deimplante. Nici la ora actual nu tim cu certitudine dac implantele trebuiesau nu s imite mobilitatea fiziologic dentar.

Exist multe studii care au determinat c implantele nu trebuie sdispun de sisteme speciale de amortizare, substratul osos n care se inser

putnd s suporte aceste fore.Diferena mare de mobilitate ntre unii dini naturali i implante

reprezint unul din principalii factori care stau la baza eecurilor

biomecanice din cadrul restaurrilor protetice pe implante cu agregri mixte(dinii naturali i implante).

Meninerea prin intermediul implantelor a unei suprafee de sprijinasemntoare cu cea a dinilor naturali prexeisteni are o importanmajorla direcionarea fiziologic, n ax, a forelor masticatorii, scznd rataeecurilor biomecanice ale restaurrilor protetice pe implante.

Dintre mijloacele de optimizare a ariei de sprijin amintim: utilizarea pe ct posibil a implantelor cu suprafee acoperite (deexemplu cu hidroxioapatit), considerate mai puin expuse eecului

traumatic comparativ cu cele din titan pur sau din aliaje de titan cu suprafeeneacoperite; creterea rezistenei la stres a substratului osos prin aplicarea gradat aunor fore de intensitate progresiv asupra implantelor; conectarea implantelor la dinii naturali devitalizai n prealabil dacsituaia clinic oimpune; adaptarea suprafeei ocluzale a suprastructurii la suprafaa de sprijin ainfrastructurii, prin:-reducerea dimensiunii vestibulo-orale a tablei ocluzale, n vederea stabiliriiunui ghidaj de grup redus dar balansat.-evitarea att a suprastructurilor cu relief ocluzal aplatizat (care contribuie lareducerea eficienilor cu relief ocluzal aplatizat (care contribuie la reducereaeficienei masticatorii) ct i a celor cu relief ocluzal foarte accentuat(predispuse la concentrarea stresului la nivelul infrastructurii i implicit lainterfaa os implant).


42/76

42

-ghidajul protetic trebuie s fie n concordan cu cel existent la diniinaturali, prevenind astfel disfunciile temporo-mandibulare.-meninerea n ocluzie doar a molarilor (cnd situaia clinic o permite)entiti odontale suficiente asigurrii unei bune eficiene masticatorii.

controlul transmiterii fortelor masticatorii printr-o examinare atent amasticaiei i deglutiiei. n cazul cnd se depisteaz prezena unorparafuncii (bruxism) se recomand utilizarea gutierelor.

Factorii care ofer cele mai utile informaii pentru stabilirea ariei desprijin optime a unui implant sunt reprezentai de :a) suprafaa de sprijin a dintelui/dinilor existeni anterior

b) calitatea ofertei osoasec) suprafaa ocluzal a suprastructurii.

O apreciere corect a ariei de sprijin i o bun cunoatere a repereloranatomice de la nivelul crestelor alveolare, constituie veritabile repere care

faciliteaz ulterior alegerea dimensiunilor corecte ale implantului.S-a stabilit c durabilitatea unei puni fixe pe implante la un edentat

parial este egal sau chiarsuperioar unei restaurri conjunctive tradiionalepe dintii stlpi naturali.

c.1.Infrastructura

Implantologia oral ofer o serie de avantaje comparativ cu proteticaclasic prin posibilitatea alegerii numrului, topografiei, implantelor ct i

prin posibilitatea de a conferi stlpilor un numr, o nlime, conicitate,angulaie, ruguzitate, retenie i rezisten adecvate.Topografia unui implant trebuie s in seama de cteva principii

generale privind direcia forelor exercitate asupra corpului implantului.Astfel:-forele axialeaplicate pe corpul implantului reduc stresul compresiv i pecel tensional, contribuind la stabilizarea punii pe implante.-forele orizontaleproduc o cretere a stresului compresiv ct i a celuitensional, destabiliznd puntea.-forele oblice se descompun ntr-o component axial (favorabil) i una

orizontal (nociv).Cu ct unghiul sub care se alic fora este mai mare, cu att stresurile

tensionale, torsionale i compresive cresc, chiar dac intensitatea forei esteaceeai.

Se recomand o topografie i o poziionare a implantelor care s permitrecepionarea maxim a forelor axiale, stabilizatoare.


43/76

43

Topografia ideal a implantului se consider a fi la jumtatea limiiosului restant n direcie vestibulo-oral, sau chiar uor nspre zona osoasmai dens.

Numrul implantelor trebuie s fie n concordan att cuntinderea restaurrii protetice ct i cu particularitile cmpului protetic .Atunci cnd se remarc o cretere n intensitatea i durata de aplicare acomponentelor orizontale ale forelor asupra restaurrii protetice sprijinite peimplante, numarul acestora trebuie s creasc n vederea distribuirii stresului

pe un numr mai mare de implante.Limea implantului constituie de asemenea un mijloc

important de diminuare a stresului funcional la interfafaa implant-os.Implantele late prezint o arie de contact osos mult mai mare la nivelulcrestei edentate comparativ cu implantele nguste. Acest fapt contribuie nfinal la reducerea stresului compresiv i tensional.

Prin urmare, cu ct diametrul cervical al implantelor este ami mare, cuatt aria de contact osos crete i stresul funcional de la nivelul cresteiedentare scade.

Retenia i rezistena stlpilorRetenia unei restaurri protetice turnate se opune ndeprtrii acesteia

de-a lungul axei de inserie. Rezistena este fora care se opune mobilizriidinilor sub aciunea forelor ocluzale de diferite orientri.

n general cimenturile au o rezisten mai mare la compresiune dect latraciune i o mai bun retenie dect rezisten. Configuraia stlpilorimplantelor trebuie s se realizeze astfel nct s previn descimentarea.

nlimea preparaieieste un factor esenial n ceea ce priveteeficacitatea reteniei. Creterea nlimii preparaiei nu duce doar la cretereasuprafeei de retenie ci i la o dispoziie mai axial a pereilor fa deaciunea stresului tensional. Creterea nlimii stlpului duce la creterearezistenei cimentului sub aciunea forelor orizontale dar i la scdereaforelor de torsiune la nivelul zonelor cimentate.

Rugozitatea.Suprafeele rugoase cresc gradul reteiei datorit ptrunderii cimentului

n macro- i microreteniile componentei metalice. n cazul cimentrii unei

puni pe implante trebuie s inem cont de faptul c aderena unor cimenturila aliaje nu este identic cu cea existent la nivelul dentinei bonturilordinilor naturali.

Axa de inseriea unei restaurri protetice conjuncte pe implantenu este (de cele mai multe ori) identic cu direcia forelor funcionaleexercitate n timpul masticaiei. Dac acestea sunt ns similare, are loc odiminuare dramatica a reteniei. De aceea, pentru a mbunti rezistena


44/76

44

punilor necimentate se recomand o diferen de 15 ntre axa de inserie apiesei protetice i axa forelor axiale.

c.2.Suprastructura

O dat cu pierderea dinilor naturali, osul sufer procese de atrofie irezorbie,prin urmare, coroana clinic a suprastructurii va aprea aproapeconstant mai mare dect coroana anatomic a dintelui natural, chiar dacresorbia osoas este minim.

Dei se remarc unele deosebiri n principiile de realizare asuprastrcturilor cimentate fa de cele retenionate prin urub, exist anumitereguli obligatorii la care se supun ambele tipuri de restaurri.a) Limea tablei ocluzale n sens vestibulo-oral. S-a demonstrat c o lime

sczut a tablei ocluzale n aceast direcie

Puntea Pe Implante. Tehnologia de Realizare Si Modalitati de Agregare a Puntilor La Infrastructura

Documents

Transcript of Puntea Pe Implante. Tehnologia de Realizare Si Modalitati de Agregare a Puntilor La Infrastructura