CAZUL CLINIC NR.3

Nume:S.Prenume: A.Vrsta: 4 aniSexul:FReligia:ortodoxNaionalitatea:RomnDate variabile:Domiciliu:BotoaniCondiii de via: pacientul locuiete cu familia ntr-o cas cu 5 camere, salubre, bine nclzite; dispune de venituri materiale bune;Mod de petrecere a timpului liber: iese n ora cu familiaLimite senzoriale: acuitate auditiv normal; acuitate gustativ normal somnul - normal, linititor, odinitor; mobilitate - pacientul se poate deplasa singur, dar cu maredificultate din cauza ameelii;Antecedentele hetero-colaterale:fr importanAntecedentele personale patologice:fr importanInformaii legate de boalMotivele internrii: febr 39,4 greuri; vrsturi alimentare i biloase diaree colici abdominale febr deshidratare severIstoricul bolii:Pacientul n vrst de 4 ani, fr antecedente patologice, care n urm cu cteva ore prezent greuri, vrsturi, scaune subiri, crampe abdominale i paloare. Simptomatologia a aprut dup consumul de parizer n familie. Este internat mpreun cu sora de 2 ani.Diagnosticul de internare:Toxiinfecie alimentar Diagnostic externare: Toxiinfecie alimentar cu SalmonellaData internrii:15.03. 2015 Examen clinic pe aparate:Stare general: alterat;Tegumente i mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;Sistem ganglionar limfatic nepalpabilSistem osteo - articular: integru, articulaii mobile.Sistem musculo - adipos: bine reprezentat;Aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiraia; murmur vezicular prezent, bilateral; R=26 r/minutAparat cardio - vascular: matitate cardiac n limite normale; oc apexian n spatiul V intercostal stng; zgomote cardiace ritmice; T.A. 90/55 mm Hg; AV - 60/min artere periferice pulsatile; reea venoas periferic normal.Aparat digestiv i anexe: dentiie normal, corespunztoare vrstei, gingii aderente la dini; tranzit intestinal sever afectat; dureri abdominale; ficat i splina n limite fiziologice; scaune diareice multiple.Aparat uro - genital: loji renale libere, nedureroase; Giordano (-) bilateral; miciuni fiziologice; urini normocrome; organele genitale externe normal conformate;S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral.Probleme actuale de dependen: durere abdominal; dificultatea de a se alimenta i hidrata; greuri i vrsturi; diaree; hipertermie; anxietate; vulnerabilitatea fa de pericole; dificultatea de a se odihni;

PLAN DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE NGRIJIREOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE

Alterarea confortului fizic i psihic manifestat prin anxietateCopilul s prezinte o stare de bine-amplasez copilul n salon, n funcie de starea i afeciunea sa -asigur condiii de mediu adecvate, n saloane cu temperatur optim, fr cureni de aer, surse de infecie, zgomote deranjante -patul va fi prevzut cu grilaj pentru protecie-msor funciile vitale ale copilului (P, R, T, T.A), diurez, scaun, greutate corporal-calculez bilanul ingesta-excreta;-observ orice modificareaprut n starea de sntate a bolnavului i o notez n F.O.-pregtesc copilul pentru investigaii clinice i paraclinice-recoltez snge pentru analize de laborator i nsoesc copilul la investigaii paraclinice-transport probele de laborator n sectorul clinic;-administrez tratamentul prescris de ctre medicCopilul prezint o stare de bine

Dificultate de a se alimenta i hidrata din cauza vrstei- risc de deshidratareCopilul s fie alimentat corespunztor--asigur regimul igieno-dietetic conform vrstei copilului - ajut copilul n timpul servirii mesei-asigur necesarul de lichide zilnic-monitorizez funciile vitalei le notez n foaia de observaie -administrez la indicaia medicului:-Scobutil 1x2 f/zi;-Algocalmin 1x2 f/zi;-Papaverin 1x2 f/zi;-Amoxicilin 500 mg la 8 ore-Metoclopramid 1x2 f/zi-observ instalarea unor reacii adverse la administrarea medicamentelorPacientul ncearc s se adapteze la noul su rol, declar c durerea nu mai este chiar aa de evident.Pacientul i reia ncet-ncet funcia digestiv-stare general ameliorat

Greuri i vrsturidin cauza inflamaiei mucoasei digestiveCopilul s aib o stare de confort fizic n urmtoarele 3 zile, iar dispariia diarei n timp de 1-2 zile;Pacientul s fie echilibrat psihic n decurs de 3 zile;-asigur repausul fizic i psihic al pacientului;-menin igiena tegumentelor, a lenjeriei;-administrez tratamentul antispasticservesc pacientul cu alimente la temperatura acceptabila, prezentate atrgtor i la ore fixe;-calculez raia caloric 24 ore n funcie de activitate i vrstCopilul nu mai prezint greuri sau vrsturi

DiareeCopilul s-i recapete echilibrul hidric i nutriionaln 1-2 zile-recoltez produsele pentru examen bacteriologic (coprocultura);-menin permanent legatura cu aparintorii pacientului;-ncurajez permanent;-educ membrii familiei n privina dietei-pacientul simte o ameliorare, nu mai prezint scaune diareice

Alterarea somnului datorit spitalizrii manifestat prin somn modificat, superficial, treziri frecventeCopilul s prezinte un somn linitit i odihnitor conform vrstei-asigur copilului un confort i un mediu linitit i securizant-asigur un regim de via echilibrat cu respectarea orelor de baie, alimentaie, somn-urmresc orarul somnului i al trezirilor i notez n FO-administrez medicaia prescris de medicCopilul este mai linitit-doarme mai bine

Risc crescut pentru complicaii datorit imunitii sczuteCopilul s nu prezinte complicaii-s fie respectate normele de prevenire a infeciilor intraspitaliceti- iau msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale: -curenie -dezinfecie -sterilizare -purtarea echipamentului de protecie-ritm regulat de via, ore fixe de alimentaie

Pacientul prezint o stare de bine

ANALIZE DE LABORATOR

Numele probeiTehnica de recoltareValori normaleValori obinute

Timp QuickPuncie venoas9 ml snge + 1 ml oxalatT.Q.=12 - 14111211

Timp HowellPuncie venoas 9 ml snge + 1 ml oxalatT.H. =113011-21301116011

ColesterolemiePuncie venoas, vacutainer cu dop rou1,80 -2,80 g0/003,35 g0/00

VSHPuncie venoas 1,6 ml snge + 0,4 ml citrat de Na1 - 10 mm/ora7 - 13 mm/2 ore10 mm/1 ora

Ionograma sericPuncie venoas 10 ml snge pe sticlue heparinateNa=135-152 mEq/lK+=3,5-5,4 mEq/lCl-=94-111 mEq/lCa2+=4,5-5,5 mEq/lFe3+=80-120 y%I1=3-8y%P+=2-4 MGMg=1,8-3,4 mg %Cu+=80-107 %Na=137,7 m Eq/lK+=4,10 mEq/lCa2+=4,7 mEq/lFe3+=100 m Eq/l

GlicemiePuncie venoas 5 ml snge sau 2 ml snge + 4 ml florur de Na uscat0,80-1,20 mg %94 mg %

FibrinogenPuncie venoas 4,5 ml snge + 0,5 ml citrat de Na200 - 400 mg241 mg %

LipidemiePuncie venoas 5 - 10 ml snge600 - 800 mg815 mg %

TransaminazePuncie venoas 5 - 10 ml sngeTGO=2 - 20 U.I.TGP = 2 - 16 U.I.17,8 U.I.19,60 U.I.

CreatininaPuncie venoas 5 - 10 ml snge0,6 - 1, 20 mg %1,19 mg %

HemoculturaRecoltarea sngelui prin puncie venoas pe mediu de culturNegativNegativ

Uree sanguinSe recolteaz prin puncie venoas 5 - 10 ml snge0,20 -0,40 g%00,40 g%0

Examen de urinSumar de urinCuloare galben citrinPh acidDensitate 1010 - 1025Urdulinogen: normalSedimente: rare epiteliiLeucocite: foarte rareGlucoza: absentPigmeni biliari: abseni-rare epitelii-frecvente leucocite-numeroase hematii

UroculturaDup toaleta riguroas a organelor genito - urinare, se recolteaz urina din mijlocul jetului urinar ntr-o eprubet steril-negativ-negativ

CoproculturaSe recolteaz scaun n recipiente sterile speciale, din trei locuri diferite-negativSe evideniaz Salmonella Typhimurium

SUPRAVEGHERA FUNCIILOR VITALE

DataT.A.PulsRespiraieTemperatur

17.02.2015100/55mmHg100/min30/min38.80C

18.02.201595/55mmHg98/min33/min38.40 C

19.02.201595/60mmHg110/min32/min37.70 C

20.02.201595/55mmHg100/min35/min370 C

TRATAMENT

EVALUARE FINAL

Pacienta M.G., n vrst de 56 ani, internat n spitalul judeean de urgen ,, Mavromati", n urma investigaiilor i al tratamentului administrat se externeaz n stare ameliorate cu urmtoarele recomandri: Evitarea expunerii la frig, evitarea contactului cu ap rece, purtarea de mbrcaminte adecvat, clduroas Regim alimentar adecvat Continuarea tratamentului prescris Control periodic