SPITALUL:Judetean ConstanaMEDIC:B.L

SECIA: Urologie

DOSAR DE NGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

NUME:C PRENUME:I

VRSTA:67 SEXUL: M DOMICILIU:Valul lui Traian LOC:Valul lui Traian

STRADA:Vasile Alecsandri NR:36 BL: SC:

ET: AP: JUDEUL:Constana

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNRII ANUL: 2015 LUNA:05 ZIUA :09 ORA:8:00

DATA EXTERNRII ANUL:2015 LUNA:05 ZIUA:13 ORA:13:00

MOTIVELE INTERNRII: -discomfort n timpul mictiunii,jet slab nterrupt,senzaie Imperioas

de mictiune,urinar frecvente atat n timpul zilei ct i n timpul nopii

-usturimi,retenie incomplet de urin

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:HIPERPLAZIA BENIGNA A PROSTATEI

SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL

SITUAIA FAMILIAL:csatorit NR. COPII:2

SITUAIA SOCIAL: pensionar PROFESIA:electrician

CONDIII DE LOCUIT: locuiete la cas cu 4 camere,baie i buctrie,complet utilate,mobilate.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA

NUME: C PRENUME:M(fiul)

ADRESA:Valul lui Traian TEL:07295926178

NUME: PRENUME:

ADRESA: TEL:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:-tatl-cancer de prostate

PERSONALE-FIZIOLOGICE:

PERSONALE-PATOLOGICE:HTA esenial

FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:-consum frecvent cafea(2/zi),alcool

ocazional ,tigari 10-15/zi,alimentatie bogat in grasimi

ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul in vrst de 67 de ani,cunoscut n antecedente cu HTA esenial se prezint cu bilet de

internare de la medical specialist.Acuznd,urmtoarele simptome:-disurie,jet slab interrupt,senzaie

de miciune imperioas,retenie incomplete de urin.Simptomatologie accentuate in ultimele 3 luni

pacientul s-a prezentat la medical de familie in urm cu o lun si i-a prescris,Prostamol Uno 1/zi

Observnd ca sub tratament manifestrile nu dispar,s-a adresat medicului specialist care l-a examinat

i i-a dat bilet de internare pe secia de Urologie a SCJUC.n data de 09.05.2015 s-a prezentat cu

biletul pe sectia de Urologie i I s-a intocmit F O pentru internare.Este examinat prin tueu rectal de

catre medic,care pune n evident prostat marit de volum,de form globuloas,an median ters,

consistena ferm,elastic,bine delimitat,nedureroas la palpare.

Pacientul se interneaz pe secia de Urologie,pentru diagnostic si tratament de specialitate

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:ora20:00-Cefort1g

-Ketonal 1fiol

EXAMINRI:-tueu rectal

REGIMUL:-regim hiposodat-este hipertensiv

OBSERVAREA INIIAL

SITUAIA LA INTERNARE ::1,62cm G:93kg T.A:160/90mmHg P:88b/`

T:37,6C R: 19 VZ: bun AUZ:bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA:Pacientul st in pat,respir normal,ci respiratorii superioare libere,integre ,respirae

ampl cu o frecven de 19/`,tegumente calde si umede,roz colorate,nu prezint constrangeri fizice

care s modifice respiraia

2.A MNCA, A BEA:Pacientul,servete masa,n sala de mese a seciei,consum alimente aduse de

familie.Apetit normal,mucosae integre.Consum n medie 1700-1800 ml lichide/zi,dentiie bun.

3.A ELIMINA:Pacientul,prezint discomfort n timpul urinrii,jet slab interrupt,vezica nu se golete

n totalitate,usturimi n timpul miciunii,are n jur de 5-6 mictiuni n timpul zilei i 4-5 noaptea.

4.A TE MICA:Pacientul,prezint o coordonare armonioas a miscarilor.Are recomandare s evite

efortul zilnic,nu prezint alte constrngeri fizice,sistem osteoarticular integru.

5.A DORMI, A TE ODIHNI:Pacientul,acuzoboseal,are cearcne la ochii,se trezete noaptea pentru

a urina,iar ziua nu se poate odihni din cauza zgomotului din spital si din afara acestuia.Acas,obiuia

s doarm in jur de 6-7 h/zi

6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA:Pacientul,nu prezint constrangeri fizice,Se imbraca i se

dezbrac singur,veminte curate i ngrijite.

7. A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:Pacientul,prezint tegumente calde

i umede,temperature la internare a fost 37,6C

8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:Este o persoan curate,ngrijit,i face toaleta

zilnic,in limita posibilitilor i condiilor impuse de spitalizare.Pielea este curat ,ngrijit,vemintele

i lenjeria curate,folosete lenjerie adus de acas

9.A EVITA PERICOLELE:Pacientul,s-a adaptat condiiei de bolnav,evit conflictele cu colegi de

salon.Despre starea s-a actual este ngrijorat i vrea sa tie la ce se poate atepta.Prezint semen de

infecie urinar.

10. A COMUNICA:Este o persoan sociabil,vorbee cu placer despre el si familie.Limbajul este

inteligibil,vorbete correct coherent,are studii superioare.

11. A TE RECREEA:Pacientul st n pat,ascult la radioul personal,emisiuni informative,citete

ziarul,rezolv integrame.

12. A FI UTIL:Din relatrile pacientului relev faptul ca este mulumit de ceea ce a realizat pana

n present si dorete sa se ntoarc acas cat mai repede

13. A NVA:Pacientul,pune intrebri referitoare la boala sa,investigaii si tratament se adreseaz

cu ncredere pentru a primi informaii,personalului medical care se ocup cu ngrijirea sa.

14. A-I PRACTICA RELIGIA:Pacientul,este de religie cretin-ortodox,merge la biseric n

Fiecare duminic i srbtoare.

ALERGIC LA :Nu se tie allergic la vreun medicament sau aliment

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONTIEN:Orientat temporo-spaal

COMPORTAMENT:Adaptat starii de boal,accept tratament i investigaii

MODUL DE INTERNARE: SINGUR SALVARE FAMILIA X ALTUL

PARTICULARITI:Pacientul este adus de ctre fiul-su cu maina personal i este internat n

secia Urologie pe baza biletului de trimitere.

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIA SINGUR DE FAMILIE: familist X ALTUL:

MEDIU ( HABITAT) RURAL: X URBAN:

OCUPAII ( HOBBY):-i lace s mearg la pescuit i s grdinreasc n grdina din curte

PARTICULARITI:

PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR NEVOIE NESATISFCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE:

Nevoia de a elimina-alterarea eliminrii urinare legat de creterea n volum a prostatei .Manifestat

prin jen la urinare,jet slab rerupt,senzaie de miciune imperioas,disurie,polakiurie.

Nevoia de a dormi si a se odihni-alterarea somnului legat de nevoia frecvent de a urina,mai ales n

timpul noptii,zgomotele din spital,stress,anxiestate,manifestate prin oboseal marcat,cercne

scderea randamentului

Nevoia de a evita pericole-risc de infecie urinar legat de retenia incomplet de urin

Nevoia de a-si mentine temperature in limite normale,datorita procesului inflamator,manifestata prin

subfebrilitate.

POSIBILITI DE EVOLUIE

VINDECARE:

STABILIZARE, AMELIORARE:-sub suprveghere si tratament de specialitate

AGRAVARE:-posibile complicaii postoperatorii

DECES:

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL

Pacientul s recapete statusul eliminrilor spontan n decurs de 7-10 zile

Pacientul sa doarm cel putin 7 ore/noapte,consecutive cu rezolvarea tulburrilor mictionale

Pacientul s nvee tehnici de autongrijire i de autoprotectie la domiciliu,pe toat durata spitalizarii

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII

09.05.2015 8:00-internare pe baza biletului de trimitere de la medical specialist

8:30-recoltarea de produse biologice,sange,urin pentru urocultur

20:30-inceperea tratamentului cu antibiotic(Cefort 1 g)

10.05.2015 8:00-Echo abdominal+pelvin

8:30-radiografie renalimpl+ECK

14:30-pacientul este informat s sisteze alimentaia si se anuna ora interveniei

11.05.2015 9:00-pacientul este transportat in sala de operaii

10:30-pacientul este adus n salon este azat n decubit dorsal fr pern

11:00-se monitorizeaz diureza si funciile vitale

19:00-pacientul se ridic din pat,mnnc un iaurt

12.05.2015 8:00-pacientul prezint stare general bun

10:00-pacientului I se efectueaz o spltur vezical cu S F i betadin

13.05.2015 7:00-are primul scaun

11:00-externarea cu recomandarile de specialitate

OBIECTIVUL GLOBAL

Pacientul sa revin la un nivel optim de sntate care s-i permit reluarea,activitailor cotidiene

reintegrarea n familie i n viaa social i s poat s ii satisfc singur cele 14 nevoi fundamentale.

NUME:CSECIA:Urologire

PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP

ALIMENTE PERMISE:lactate,finoase,carne de pui,sucuri naturale de fructe

ALIMENTE INTERZISE:grsimi,prjeli,buturi carbogazoase,fasole,varz

PREFERINE ALIMENTARE:pete,sarmale,mmlig cu brnz,prjituri de cas

ALIMENTAIA

DATA ORAREGIMUL ALIMENTAROBSERVAII

09.05.2015Regim hiposodatPentru evitarea creteri T A

10.05.2015Regim hiposodats-a recomandat sistarea

alimentaiei de la ora 14:00

pentru intervenia

endoscopic

11.05.2015Intervenie endoscopicApetit normal nu are greuri

-p o un iaurt,sup de legumei nu vars,alimentele sunt

aduse de acas

12.05.2015Regim hiposodati reia alimentaia normal

13.05.2015Exemplu de un meniu al zileiDup intervenie i-a reluat

dieta hiposodat

M D-1can de ceai de lmie

-unt,gem,pine

P-sup de pui

-musaca de legume

C-macaroane cu ciuperci

-compot

NUME:CSECIA:Urologie

PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICIUL:

TRATAMENT

DATAORAPRESCRIPIIMEDICINDICAII

09.05.201520:00CefortB.L1 g i.v

Ketonl+medicametele personale1fiol i.v

(Aspacardin,Tertemisif)

10.05.20159:00CefortB.L1g

FurosemidB.L1 fiola i.v

Ketonal B.L1 fiola i.v

GlucozB.L500 ml i.v

11.05.20159:00CefortB.L1g i.v

FurosemidB.L1 fiola i.v

AlgocalminB.L1fiola i.v

RingerB.L500ml i.v

FitomenadionB.L1 fiola i.v

21:00CefortB.L1g i.v

GlucozB.L500ml i.v

FurosemidB.L1fiola i.v

AlgocalminB.L1fiola i.v

KetonalB.L1fiola i.v

12.05.20159:00CefortB.L1g i.v

AlgocalimnB.L1fiola i.v

KetonalB.L1fiola i.v

FurosemidB.L1fiola i.v

S FB.L500 i.v

21.00CefortB.L1g i.v

FurosemidB.L1fiola i.v

AlgolcalminB.L1fiola i v

RingerB.L500ml i.v

KetonalB.L1fiola i.v

NUME:CSECIA:Urologie

PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP

EXAMENE BIOLOGICE

DATAORAEXAMENE CERUTE VALORI OBINUTE VALORI PREFERINA LABORATOR

09.05.20159:00 HEMOLEUCOGRAMA

Eritrocite4,3x10mm

Leucocite6500/mm5000-10000mm

Hemoglobina11g%14-16%

Hematocrit40%45%

VSH10mm/h1h:8-12mm

PLT235000mm

BIOCHIMIE

ALT10U/L

AST17U/L

Acid uric2,1mg%

Creatinin0,8mg%

Uree seric45mg%

Fosfaz acid15,8U/L

PSA6mg/ml

SUMAR DE URIN

Densitate1020

pH6.6

Leucociteabsent

Proteineabsent

Glucozabsent

Albumin urinarabsent

UROCULTUR80000germeni/ml urinNegativ

(bacteriunie moderat)

NUME:CSECIA:Urologie

PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP

EXAMENE PARACLINICE

DATAORA EXAMENE CERUTEMEDICREZULTAT

09.05.20159:30Tueu rectalB.LProstat de form

globulos cu an

median ters de

constistena ferm,

elastic,bine delimitat

nedureros la palpare

10.05.20158:30Echogrfie abdominal+pelvinB.LVezic urinar cu

reziduu urinar,lobul

median prostatic mrit

de volum,distensia

vezici urinare

9:00Radiogrfie renal simplB.LStare normal a rinichilor

i uretrelor dar i

distensia vezici urinare

NUME:CSECIA:Urologie

PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATAORATEMP.PULSRESP.T.A.DIUREZASCAUNSEMNTURA

09/05.20158:0037,6C88b/`19r/`160/901D.V

18:0037,3C87b/`17r/`140/80D.V

10.05.20158:0037,1C86b/`18r/`150/901400ml1D.V

18:0036,9C83b/`20r/`140-70D.V

11.05.20158:0037,4C87b/`19r/`160/901300mlD.V

18:0036,8C93b/`17r/`140/701400mlD.V

12.05.20158:0037,2C90b/`20r/`150/80D.V

18:0037,3C89b/`18r/`150/90D.V

13.05.20158:0037,1C88b/`20r/`160/801700ml1D.V

OBSERVAII/EVOLUIE

DATAORA OBSERVAII I INTERVENII

09.05.20158:00Pacientul se interneaz n secia Urologie cu diagnostic de HBP prezint

urmtoarele simptome:disurie,jet slab interrupt,senzaie imperioas de

miciune,retenie incomplet de urin,usturime

Nevoile afectate la internare sunt:nevoia de a elimina-prezint disurie,

retenie incomplete de urin,miciune imperioas.Nevoia de a evita pericole

prezint semen de infecie urinar.

Pacientului i se efectueaz de catre medic examen clinic general,urmat de

tueu rectal i anamnez.

8:30Pacientul este transportat in salon i se recolteaz snge pentru bilanul

hematologic i urin pentru sumar de urin urocultur+antibiogram

20:00I se instituie tratament cu antibiotic (Cefort 1g i.v n 10ml S F)i AINS

10.05.20158:00Pacientul are cearcne la ochii,afirm c nu s-a odihnit sufficient deoarece

s-a trezit pentru a urina

12:00Pacientul este informat ca dupa masa de prnz sa sisteze alimentaia

c in ziua urmtoare va intra n sala de operatii

Se pregatete pacientul pentru intervenie,semnez comsimmntul este

informart,instruit sa-i fac o igien riguroas a regiuni perineale

13:00Pacientul face ECG,dup care I se face examen cardiologic pe secie de

ctre medical cardiolog

11.05.20159:30Se transport pacientul n sala de operaii unde i se i montez o sond

vezical Foley

11:00Pacientul este adus in salon,este aezat n pat,n decubit dorsal fra pern,

are sond vezical i o perfuzie cu Ringer 500 ml cu Furosemid o fiol,

Algocalmin 1fiol,Fitomenadion1fiol

Se supravgheaz pacientul,se msoar funciile vitale,T.A130/70mmHg

P 90b/`,se msoar cantitatea de urin din pung-450ml i se observ

caracteristicile urinii care este cu o uoar tent rozalie(hematurie)

Pacientul este nvelit cu o ptur i se mai monteaz o perfuzie cu S F

Se administreaz medicaie antialgic la indicaia medicului,conform cu

nevoile pacientului

20:00Pacientul se ridi din pat,acuz o uoar ameeal,slbiciune,mnnc un

iaurt i puina sup adus de familie.

12.05.20158:00Pacientul prezint o stare general bun,se administreaz medicie

antialgic pentru combaterea durerii.

Afirm c nu s-a putut odihnii din cauza sondei vezicale,a durerii.

CONCLUZII GENERALE

Evoluia nevoilor fundamentale, tratamentul i efectele, evoluia valorilor examenelor medicale, etc.

Pacientul C I n vrst de 67 de ani din localitatea Valul lui Traian se interneaz pe baza biletului de

trimitere de la medical specialist n sectia de Urologie a SCUJC cu urmtoarele simptome:disurie,jet

slab trerupt,senzaie imprerioas de miciune,poakiurie,retenie incomplete de urin

Se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate.Nevoile afectate la internare au fost:

Nevoia de a elimina-acuz jet slab interrupt,senzaie imperioas de micune,retenie incomplet de

urin i nevoia de a evita pericole:pacientul prezint usturimi o posibil infecie urinar.

Medicul specialist efectueazun examen clinic general,anamnez amnunit din care aflm ca i

tatl pacientului a suferit de cancer de prostate,efectueeaz un tuu rectal ce pune n evidena prostat

mrit de volum,nedureroas la palpare,Dup instalarea pacientului n salon se recolteaz,snge

pentru bilan hematologic i urin pentru examenul sumar de urin i urocultur+antibiogram

Rezultatul analizelor au evideniat un nivel mare al PSA 6ng i a Fosfazei acide 15,8U/L,semne

ntritoare a diagnosticului de HBP.

Se evalueaz funciile vitale:T A160/90mmGH,P88b/` T37,6C i se recomand regim hiposodat

ntruct pacientul este hipertensiv,s evite efortul fizic,frigul i umezela,Se instituie un tratament

profilactic cu antibiotic n ziua internrii i se programeaz pentru investigaii,face un echo pelvin ce

pune n eviden retenia de urin i modificarea de volum a prostatei,urmat imediat de radiografia

renal simpl care arat starea normal a rinichilor i uretrelor dar i distensia vezicii urinare.

Se practic TUP-P pe cale endoscopic.La ntoarcerea din sala de operatii pacientul are montat

sond vezical Foley i o perfuzie cu soluie Ringer i Algocalmin.Pacientul este aezat n pat n

decubit dorsal,fr pern ntruct intervenia a avut loc sub rahianestezie.Se suprvegheaz n

continuare functiile vitale,se monitorizeaz diureza precum i caracteristicile urinii,care este

hematuric.Post-operator pacientul a avut o evolutie favorabil bun,stare general bun.

Se continua cu tratament antibiotic pentru a perveni apariia infecia,se msoar diureza i se noteaz

caracteristicile urinii.

Dup intervenia endoscopic au aprut urmtoarele problem:-alterarea comfortului risc de infecie,

dar sub supraveghere i tratament au avut o evoluie bun.La indicai medicului I se face pacientului

o spltur vezical cu S F i betadin pentru a preveni blocarea cateterului i apariia infecei

La externare se vaa pacientul cum s-i fac toaleta regiunii,organelor genital a meatului urinar

pentru a preveni infecia

Pacientul se externeaz cu sonda urinar i cu recomandrile de specialitate,urmnd sa revin la

control i pentru scoaterea sondei pe data de 18.05.2015

Pacientul este transportat acas de ctre fiul su cu maina personal

RECOMANDRI LA EXTERNAREEXPLICAREA ACESTORA

Pacientul se externez pe data de 13.5.2015 cu urmtoarele recomandri:

-s evite frigul i umezeala

-regim hidirc-2l de lichide/zi

-regim hiposodat pentru HTA esenial

-Ofloxin capsule 200mg 1/zi

-Diclofenac duo capsule 75mg la nevoie

-Algocalmin la nevoie

-continuarea tratamentului cardiologic

-s revina la control la data stabilit

-sa revina peste 30 de zile pentru rezultatul AP

-s semnalizeze medicului orice modificare legat de diurez i urin

-igien local

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:maina fiului

OBSERVAII LA EXTERNARE

Pacientul se externeaz n stare general ameliorate. echilibrat hermodinamic i hedroelectroloitic

Putnd sa-i satisfac singur cele 14 nevoi fundamentale.

BOLNAVUL:C.I

DIAGNOSTIC:HBP

PLAN DE NURSING

NR.CRTDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE

1Alterarea eliminriiPacientul s revin la un nivel-se asigur condiii optime de microcli-Obiectiv realizat

urinare legate de optim de eliminari dupmatparial.Pacientul i-a

creterea n volum ainstituirea tratamentului-se msoar funciile vitale si vegetativereluat eliminarea

prostatei,manifestatchirurgical.-se msoar diurezaspontan dup

prin jet slab,ntrerupt-se instruiete pacientul s evite s seintervenie.

senzaie de miciuneabin de la urinat

imperioas,disurie.-se recomand evitarea efortului fizic

-se adimnistreaz antibiotic la indicaia

medicului

-se recolteaz snge pentru PSA i

Fosfaza acid

-se instruiee pacientul

-se recolteaz probe de urin pentru

examenul sumar de urin i urocultur

2Alterarea perioadei dePacientul s revinla un nivel-se aerisete salonul zilnicObiectiv realizat

odihn legat de nevoiaoptim de odihn.-se linitete pacientul n cea ce priveteparial dup

frecvent de a urina maistarea sa.intervenie pacientu

ales n timpul noptii -se explic scopul i natura intervenieis-a putut odihni mai

Stress,anxietate-se asigur un mediu calm,linititbine

manifestate prin cearcne-se ncerc pe ct posibil ndeprtarea

obosealsurselor zgomotose

-se administreaz la nevoie anxiolitice

BOLNAVUL:C I

DIAGNOSTIC:HBP

PLAN DE NURSING

NR.CRTDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE

3Risc de infecie legat dePacientul s fie capabil s -se msoar zilnic funciile vitale iObiectiv realizat

retenia incomplet derecunoasc semnele de infecieanuna medical dac apar modificaripacientul nu a facut

urin.semnificative ale T sau Pinfecie urinar

-se msoar zilnic diureza i se observ

caracteristicile urinei

-se administreaz antibiotic i.v la

indicaia medicului.

4Alterarea comfortuluiPacientul s revin la un nivel-se evalueeaz nivelul comfortului iObiectiv realizat

legat de durere,prezenaoptim de comfortse depisteaz factori perturbatorisub tratament

sondei vezicale-se administreaz medicaie antialgicmedicamentos

intervenia endoscopicla indicaia mediculuidurerile s-au

se manifest prin facies-se st cu pacientu n timpul investigaiediminuat i pacientu

crispat,anxietate,cereres-a putut odihni mai

de medicaie antialgicbine.

5Posibil risc de infeciePacientul s previn sau s-se msoar funciile vitale i vegetativeObiectiv realizat

legat de interveniadepisteze infecia-se nva pacientul care sunt semnelepacientul este

chirurgical prezenade infeciecapabil s

cateterului vezical-se administreaz profilactic antibioticrecunoasc semnele

pentru a preveni infecia urinarde infecie

-se anuna mediull cu privire la orice

modificare aput