Universitatea “Ovidius” ConstanţaFacultatea de Psihologie şi Ştiinţele EducaţieiSpecializarea : PSIHOLOGIE

◄ Psihopatologie ►

Profesori coordonatori: Studenţi:Conf. Univ. Dr. CONSTANTIN ENĂCHESCU Asist. Univ. ANA – MARIA BEZEM Marcu Maria

Tudor Liliana Veronica Psihologie, an IV, I.F.R.

~ 2005 ~

Psihoza maniaco - depresivă

Domeniul psihozelor

Conform „Dicţionarului de psihiatrie”, psihoza este o boală mentală

gravă care vatămă în mod global personalitatea pacientului şi cel mai

adesea justifică o luare în sarcină terapeutică intensivă, uneori cu

necesitatea spitalizării contra voinţei pacientului.

Termenul „psihoză” a fost creat de psihiatrul austriac E.

Feuchtersleben, care l-a utilizat pentru prima dată în cursul său de

patologie mentală, inaugurat la Viena în 1844. În acest caz, el nu se

distingea de termenul de „nevroză” sau de „vesanie”, semnificând doar

„boală a spiritului”. Treptat va defini afecţiunile mentale cele mai grave,

lăsând termenului „nevroză” întregul domeniu al celor mai uşoare şi

despre care pacientul are conştiinţa caracterului lor morbid, ceea ce

permite tratarea lor cu acordul subiectului, pe când primele necesită adesea

să fie tratate contra voinţei sale.

Psihozele constituie cea mai complexă formă de manifestare

psihopatologică, care afectează personalitatea individului în totalitatea ei.

Prin natura şi gravitatea sa, psihoza ne apare ca o fatalitate, ca un destin

patologic al omului. Ea conferă persoanei o anumită „manieră de a fi, un

stil de viaţă, o formă de existenţă durabilă, esenţa unei personalităţi aparte

cu un echilibru precar” (P. Wiener).

Perturbarea profundă a relaţiei subiectului cu realitatea este criteriul

esenţial al psihozei, în special pentru psihanalişti, care vor repera, pe

urmele lui S. Freud, mecanisme psihotice specifice, pentru a o explica: în

2

primul rând proiecţia delirului, care urmează refulării şi prin care bolnavul

va proiecta în afara sa ceea ce refuză să recunoască drept realitate psihică

proprie.

Din punct de vedere psihopatologic, psihoza este o manifestare foarte

complexă a fenomenelor psihice morbide. Ea nu se reduce doar la boala

psihică, ci pune probleme legate de organizarea şi dinamica personalităţii

bolnavului. În acest sens, P. Wiener distinge următoarele aspecte:

structura psihotică desemnează acele caracteristici ale personalităţii

care autorizează medicul psihiatru la a decela psihoza încă dintr-o

fază clinică latentă;

procesul psihotic desemnează evoluţia temporală a psihozei;

boala psihică este reprezentată prin specificitatea tabloului clinic al

psihozei, în raport cu funcţiile psihice afectate şi cu modelul de

evoluţie clinico-psihiatrică al acesteia (periodic, continuu, acut,

cronicizant etc.)

Psihozele nu constituie un grup psihopatologic unitar. Din punct de

vedere clinico-psihiatric, ele sunt diferenţiate în raport cu factorii etiologici

care le produc. În acest sens, se disting:

- psihoze exogene determinate de cauze externe care acţionează asupra

sistemului nervos (traumatisme, infecţii, intoxicaţii, tumori cerebrale,

tulburări metabolice sau endocrine);

- psihoze endogene cauzate de factori constituţionali, de predispoziţii

interne, genetice (psihozele afective, psihozele din grupa

schizofreniei, psihozele schizo-afective, delirurile cronice

sistematizate simple sau halucinatorii).

Psihozele endogene pot fi diferenţiate în:

3

psihoze hipertimice (afective)

Aspectele principale ale psihopatologiei vieţii afective sunt: stările

anxioase, stările depresive, psihoza maniaco-depresivă, suicidul.

psihoze hipotimice (schizofrenii)

psihoze delirante paralogic sistematizate (paranoia şi

parafrenii).

Definiţia bolii şi evoluţia studiului psihozei maniaco-depresive

Psihoza maniaco-depresivă este o psihoză endogenă de tip bipolar,

caracterizată printr-o alternanţă succesivă de accese depresiv

melancoliforme şi accese maniacale, întrerupte de faze de remisiune.

Termenul a fost introdus în Franţa, în 1907, de către Deny şi Camus.

Reluând ansamblul cercetărilor lui E, Kraepelin, ei definesc psihoza

maniaco-depresivă astfel: „Este o psihoză constituţională, esenţialmente

ereditară, caracterizată prin repetiţia, alternanţa, juxtapunerea sau

coexistenţa unor stări de excitaţie şi de depresie”.

Diferitele stări care sunt încadrate în psihoza maniaco-depresivă erau

cunoscute încă din antichitate. Termenii de „manie” şi „melancolie”,

folosiţi încă de Hippocrat, defineau complexe fenomenologice aproximativ

identice cu cele de care sunt legate şi astăzi aceste denumiri.

Pe timpul lui Esquirol şi Morel, când diversele semne sau stări erau

interpretate drept boli aparente, mania şi melancolia – cu alte cuvinte

starea maniacală şi cea depresivă – erau considerate, de asemenea, drept

afecţiuni de sine stătătoare. În această perioadă, caracterizată prin

4

predominanţa gândirii psihiatrice franceze, s-au făcut foarte multe sub

raportul descrierii minuţioase a stărilor patologice şi al izolării unor forme

speciale. Printre realizările din această perioadă se numără izolarea

psihozei circulare (folie circulaire) de către psihiatrii Falret şi Baillarger,

ca o revenire periodică şi alternativă a fazelor maniacală şi depresivă (folie

alternante) sau dubla repetiţie, apărută după un interval mai mult sau mai

puţin prelungit de acalmie, a unei stări maniacale care trecea direct într-o

stare depresivă (folie à double forme).

Kraepelin, în tendinţa de a părăsi studiul pur simptomatic şi de a

stabili entităţi nosologice separate a atras atenţia şi asupra acestui grup de

afecţiuni. Asemănarea deosebită între starea maniacală şi cea depresivă,

indiferent dacă se observă ca o boală unică în tot cursul vieţii sau ca faze

ale psihozei circulare, l-au îndreptăţit să se întrebe dacă aşa-numitele manii

şi melancolii nu reprezintă cumva diferite faze ale aceluiaşi proces şi nu

boli de sine stătătoare. Analiza clinică a acestor forme, în care s-au

constatat extrem de multe elemente comune, cu tot caracterul aparent

complet opus al stărilor maniacale şi depresive, l-au îndreptăţit să răspundă

afirmativ la această întrebare. Kraepelin a lărgit cadrul psihozei maniaco-

depresive, iar în ultima perioadă de activitate a negat cu desăvârşire

existenţa melancoliei ca o boală deosebită a oamenilor în vârstă şi

considera că aşa-numita melancolie de involuţie este un puseu de psihoză

maniaco-depresivă, care se manifestă pentru prima dată la o vârstă

înaintată.

Psihoza maniaco-depresivă, împreună cu demenţa precoce

(schizofrenia) a fost printre primele entităţi clinico-nosologice izolate de E.

Kraepelin în clasificarea bolilor psihice făcută de acesta.

5

Falret a descris forme uşoare de psihoză periodică. Independent de

aceasta, Kahlbaum va izolat diferite forme ale psihozei periodice sub

denumirea de ciclotimie. Mai târziu, S. A. Suhanov şi I. V. Kannabih s-au

ocupat cu studiul problemei ciclotimiei.

Ciclotimia

Sindromul maniaco-depresiv se diferenţiază ca o particularitate

clinică în cadrul psihozelor hipertimice endogene, prin evoluţia succesivă

(periodică, intermitentă, alternă sau continuă) a crizelor maniacale şi

melancolice, care se dezvoltă, de obicei, pe un fond ciclotimic

constituţional. Terenul somatopsihic pe care se grefează psihoza maniaco-

depresivă este reprezentat aşadar de „constituţia picnică”, corespunzătoare

„temperamentului ciclotim”.

Ciclotimia reprezintă o anumită constituţie somatopsihică, cu

alternanţa stărilor de euforie productivă şi disforie asteno-depresivă,

alternanţă care nu depăşeşte însă limitele normalităţii ideo-afective.

Limitele ciclotimiei circumscriu un spaţiu larg între normalitate şi

psihoza maniaco-depresivă, spaţiu ce include pe lângă diversitatea

aspectelor comune şi numeroase personalităţi excepţionale, ca de

exemplu: Byron, Schuman, Verlaine, Musset, Goethe, Rossini, Eminescu,

Călinescu etc., alternanţa ciclotimică determinând speculaţiile despre aşa-

zisa corelaţie dintre „geniu şi nebunie”.

Deşi constituţia ciclotimică nu implică decompensarea psihotică

obligatorie, se întâlneşte totuşi de obicei ca fond premorbid în cazul

bolnavilor afectaţi de sindromul maniaco-depresiv.

6

Trecerea de la ciclotimia constituţională la psihoza maniaco-

depresivă o marchează exaltarea hipertimică euforică sau disforică,

concomitent cu alterarea discernământului asupra propriei persoane şi a

interrelaţiilor sociale.

Formele clinice ale psihozei maniaco-depresive

Psihoza maniaco-depresivă este caracterizată prin apariţia periodică,

ciclică a unor accese depresive sau maniacale alternante. Tulburările sunt

predominante în sfera afectivă, în activitatea bolnavilor şi în

comportament. Există însă şi forme monopolare, în care se notează

evoluţia clinică periodică a crizelor de manie sau a celor de melancolie. În

funcţie de tipul de evoluţie clinico-psihiatrică, se pot descrie următoarele

tipuri:

1. Forma unipolară, reprezentată prin mania acută simplă şi

melancolia acută simplă. Accesele maniacale, respectiv cele de tip

depresiv-melancoliform se succed periodic, la intervale regulate de timp.

Ambele situaţii sunt caracterizate prin evoluţia periodică a bolii afective,

aşa cum se poate observa în următoarele grafice:

(+)

Dispoziţie afectivă

Manie acută simplă

7

(+)

Dispoziţie afectivă

(-)

Melancolie acută simplă

2. Forma bipolară este mult mai complexă. Din punctul de

vedere al evoluţiei clinico-psihiatrice ea îmbracă trei forme clinice, aşa

cum se poate observa şi în schemele următoare:

a. manie-melancolie continuă (folie à double forme

circulaire) în care accesele de manie sunt urmate de

accese de melancolie, fără interval liber între ele.

(+)

(-)

8

b. manie-melancolie intermitentă (folie à double forme

intermittente) în care după un acces de manie-melancolie,

urmează un interval liber, iar apoi procesul psihotic se

repetă identic.

(+)

(-)

c. manie-melancolie alternantă (folie périodique à forme

alterne) în care accesele de manie sunt urmate de intervale

libere, apoi survin accesele melancoliforme, urmate de un

interval liber şi procesul psihotic continuă la fel.

(+)

(-)

9

Crizele maniacale şi depresiv - melancoliforme

Din punct de vedere clinic, psihoza maniaco-depresivă se

caracterizează prin prezenţa a două tipuri de episoade sau crize:

1. maniacale sau expansive;

2. depresiv – melancoliforme.

1.Crizele maniacale sau expansive

Termenul „manie” este utilizat din antichitate spree a desemna o

stare de excitaţie. Debutul este adesea brusc, bolnavul devenind exuberant,

hiperactiv şi insomniac. Accesul maniac este uneori precedat de un semn

premonitor.

Sindromul maniacal, ca şi cel depresiv, poate fi întâlnit în cadrul mai

multor tulburări psihice, stări toxice sau neuroinfecţii.

Din punct de vedere psihopatologic, stările maniacale sunt

caracterizate prin următoarele tipuri de tulburări:

tulburări psihice caracterizate printr-o exaltare generală, interesând

următoarele sectoare ale vieţii psihice:

- mimică mobilă, privire strălucitoare, expresie jovială şi

euforică, atitudine amicală;

- comportamentul se caracterizează printr-o mare labilitate

psihomotoare, putând atinge formele agitaţiei psihomotoare

cu manifestări violente, antisociale;

- limbajul se caracterizează prin logoree, strigăte, vociferări;

- dispoziţie afectivă euforică, bună dispoziţie însoţită de

strigăte, gesticulaţie largă, adesea dezordonată;

10

- tulburări de ordin intelectual manifestate prin atenţie

distributivă, de o mare labilitate, dar incapabilă de a se fixa pe

ceva anume, o exaltare a memoriei, fugă de idei, imaginaţie

bogată.

tulburările somato-fizice se caracterizează prin următoarele tipuri de

manifestări: insomnii, scăderea sau creşterea apetitului alimentar, scădere

în greutate, tulburări endocrine.

Formele clinice ale stărilor maniacale pot fi sistematizate în

următoarele grupe nosologice:

mania acută – este caracterizată printr-o stare de excitaţie

psihomotoare generală, de scurtă evoluţie clinică, care se poate repeta la

anumite intervale, alternând uneori cu crize depresiv-melancoliforme. În

cadrul acesteia se pot distinge două forme clinice:

- mania acută tipică – o psihoză caracterizată printr-o excitaţie

psihomotoare accentuată şi dezordonată, interesând sfera psihică, dar la

care sunt asociate şi tulburări somatice;

- mania subacută – o stare de excitaţie maniacală moderată ca

intensitate. Excitaţia psihomotoare nu are caracter dezordonat; ea se

limitează la o stare de euforie cu exaltarea imaginaţiei, hipermnezie şi

logoree.

mania cronică – se succede maniei acute, evoluând sub forma unei

tulburări cronice continue. Se caracterizează printr-o stare continuă de

excitaţie psihomotoare dezordonată, logoree, nelinişte şi instabilitate. Ea

poate îmbrăca două tipuri de tablouri clinico-psihiatrice:

- mania cronică simplă – caracterizată prin excitaţie psihomotoare

dezordonată, logoree, asociaţii ideative superficiale, putând ajunge la o

11

stare de incoerenţă şi acte de violenţă;

- mania cronică delirantă – difuză, nesistematizată, dar în unele

cazuri poate avea forma unui delir sistematizat tematic.

Toate fenomenele care intră în tabloul stării maniacale prezintă

caracterul unei excitaţii psihice care cuprinde deosebit de puternic sfera

afectivă, emoţională. Pe primul plan găsim o stare subiectivă neobişnuit de

bună, o bucurie care se revarsă fără cauze, cu o desfăşurare înlesnită a

reprezentărilor, cu slăbirea reţinerilor, ceea ce face foarte uşoară trecerea la

acţiune. Putem aprecia cele trăite sufleteşte de bolnavi după descrierile pe

care le fac după vindecare. Se capătă impresia că cele trăite în starea

maniacală pot fi excepţional de plăcute, cum nu se pot întâlni într-o stare

obişnuită, chiar dacă situaţia din viaţă se prezintă excepţional de favorabilă.

În plus, aceste trăiri se disting totdeauna printr-o pregnanţă deosebită. Acest

lucru devine deosebit de evident în cazurile în care cel care se îmbolnăveşte

de psihoză maniaco-depresivă este un scriitor sau un pictor sau, în genere, o

persoană care posedă o bogăţie de mijloace de expresie .

12

Dispoziţia subiectivă neobişnuit de bună poate fi apreciată şi după

mimica vie a bolnavilor, după tot aspectul şi comportarea lor. Ei râd

totdeauna zgomotos, gesticulează mult, iar mişcările lor expresive sunt

perfect adecvate cu trăirea psihică. Tendinţa lor de a face glume, de a

dansa, de altfel fără ca ambianţa să fie deseori convenabilă pentru aceste

manifestări de veselie, constituie de asemenea expresia dispoziţiei lor

subiective euforice. Acestor particularităţi ale stării afective le corespunde

nu numai trecerea subiectivă uşoară de la o reprezentare la alta, dar şi o

creştere reală a activităţii. Ea poate fi apreciată, în primul rând, după

caracterul particular al vorbirii bolnavilor. Ei sunt în genere foarte volubili.

Caracteristic nu este însă propriu-zis faptul că ei vorbesc mult, ci că în

vorbirea lor se pot observa semnele unei anumite productivităţi. Este

evidentă însă accelerarea desfăşurării reprezentărilor. Chiar prin simpla

observare a bolnavului suntem net izbiţi de caracterul împrăştiat al vorbirii

lui. Orice impresie nouă îi obligă pe bolnavi să uite ceea ce constituia până

atunci o preocupare pentru atenţia lor şi le îndreaptă gândurile într-o

direcţie nouă. Deoarece importanţa reprezentărilor este pierdută, toate

fenomenele, atât cele însemnate, cât şi cele complet lipsite de importanţă

sunt capabile să atragă în aceeaşi măsură atenţia bolnavului. Toate aceste

trăsături apar foarte clar la examenul bolnavilor. La orice întrebare ei

răspund printr-un torent de cuvinte, iar fiecare cuvânt atrage după sine un

lanţ nou de imagini. În cazul în care agitaţia este deosebit de puternică se

poate vorbi de un fenomen special de vârtej sau fuga de idei, în care

reprezentările se succed cu o rapiditate atât de mare, încât deşi vorbirea

bolnavului este accelerată, ea nu reuşeşte să ajungă şirul gândurilor şi nu le

13

poate înregistra cu precizia şi platitudinea cu care acest lucru se face în

stare normală.

Este caracteristic faptul că bolnavii maniacali care posedă o atenţie

foarte vie, cu înclinaţie spre difuziune, remarcă totul până în cele mai mici

amănunte şi trag repede concluzii corespunzătoare, care ne uimesc prin

perspi8cacitatea şi spontaneitatea lor. Este drept că deseori concluziile lor

sunt prea pripite, insuficient gândite şi nu totdeauna juste, deoarece ele nu

se bazează pe toate datele care urmează să fie analizate.

Starea subiectivă euforică ne face să înţelegem de ce la ei apar

deseori idei delirante de grandoare. De cele mai multe ori se poate vorbi

numai de o exagerare patologică, morbidă, a situaţiei, frumuseţii şi

talentelor bolnavului. Prin conţinutul lor, ideile delirante se situează în

limitele posibilului, dar nu corespund situaţiei reale a bolnavilor.

Bolnavii maniaci îşi enunţă ideile aparent în glumă, ca o fantezie, iar

dacă sunt întrebaţi cu insistenţă ei pot renunţa uneori la ele.

O altă caracteristică a acestor bolnavi este hipersexualitatea. În

cazurile uşoare lucrurile se limitează la o cochetărie specială, la tendinţa de

a se îmbrăca ţipător, de a se împodobi cu tot ce cade sub mână şi la discuţii

cu subiect erotic şi uşuratic.

În cazul unui grad mai pronunţat de excitaţie, hipererotismul se

traduce prin tendinţa de a stabili cu uşurinţă legături cu persoane puţin

cunoscute sau complet necunoscute. Când sunt tulburări psihice foarte

pronunţate, se înregistrează totdeauna tendinţa de a se dezgoli fără a fi

jenaţi de prezenţa altora.

14

Dacă lucrurile nu ajung la o stare de excitaţie prea pronunţată, mulţi

bolnavi recunosc ei înşişi caracterul morbid al tendinţelor lor sexuale şi

acestea sunt chinuitoare pentru ei.

Unul din simpomele cele mai caracteristice la bolnavii maniacali este

creşterea tendinţelor şi în primul rând tendinţa marcată la activitate. De

îndată ce se instalează o stare de agitaţie cât de puţin pronunţată, bolnavii

nu stau nici un minut în repaus. Excitaţia nu îmbracă un caracter

convulsiv, ci se compune din executarea unui şir de acte în vederea unui

scop.

Creşterea tendinţelor se manifestă prin accentuarea poftei de

mâncare. Cum prezintă deseori crize de iritaţie, accese de mânie, ei pot

comite agresiuni, pot insulta şi prezintă în general diverse manifestări de

agresivitate.

Din punct de vedere psihopatologic, crizele maniacale s-ar

caracteriza prin următoarele tipuri de tulburări psihice:

- dispoziţie euforică, mimică mobilă;

- logoree, limbaj în versuri sau moriatic;

- polipragmazie;

- agitaţie psihomotoare;

- fugă de idei, asociaţii ideative prin asonanţă;

- hipersexualitate, agresivitate.

Bolnavul maniaco-depresiv nu conştientizează modificările

semnificative ale conduitei sale şi refuză orice tratament, considerându-se

„sănătos” şi într-o formă fizică şi psihică excepţională.

2.Crizele depresiv - melancoliforme

15

Sindromul depresiv constă într-o scădere trecătoare sau durabilă a

dispoziţiei psihice sau a tonusului psihic. În cadrul sindromului depresiv se

notează existenţa a două componente clinice:

Componenta fizico-somatică se caracterizează prin activitate redusă,

gesturi limitate şi puţine , mimică precară cu aspect trist, bolnavul se mişcă

încet , puţin sau preferă să stea în pat , inert cu privirea în gol , inexpresiv.

Este acuzată o stare de oboseală generală inexplicabilă, insomnii. Se

notează prezenţa unor tulburări de ordin neuro vegetativ , cum ar

fi :scăderea ponderală inapetenţă stare saburală, constipaţie hipotensiune

arterială.

Componenta psiho-afectivă se caracterizează printr-o scădere

generală a tonusului psihic. Se notează următoarele aspecte

psihopatologice:astenie fizică, scăderea randamentului intelectual, slăbirea

atenţiei, dificultăţi de evocare mnezică, oboseală rapidă la cel mai

neînsemnat efort, slăbirea voinţei, dispoziţie tristă, senzaţie de apăsare

sufletească, depresivitate de diferite intensităţi , sentiment de inferioritate,

nelinişte anxioasă, durere morală, sentiment de culpabilitate, o atitudine de

pesimism şi deznădejde legată de viitor. La aceste tulburări cu caracter

afectiv se adaugă adesea tulburări din sfera gândirii, de tipul unui “delir

melancolic” –idei de culpabilitate, idei de ruină, sărăcie, doliu, .

Din punct de vedere psihopatologic , sindromul depresivpoate lua

aspecte clinico- psihiatrice diferite, în raport cu conţinutul. În sensul

acesta, se descriu următoarele tipuri.

- sindromul melancolic, caracterizat prin depresie gravă , imobilitate

motorie, anxietate, delir melancolic, sindromul Cottard.

16

- Sindromul depresiv-anxios, forma în care , din punct de vedere

psihopatologic, predomină, alături de depresivitate, o stare marcată

de nelinişte anxioasă.

- Sindromul ipohondriac, marcat de asocierea la starea depresivă a

cenestopatiilor şi ideilor ipohondriace.

- Sindromul asteno-depresiv, forma care asociază depresivităţii o stare

marcată de astenie cu bradikinezie şi bradipsihie.

- Sindromul de depersonalizare, tulburarea psihopatologică ce

asociază depresiei tulburări de depersonalizare, idei de imortalitate şi

suferinţă morală.

- Sindromul depresiv-obsesiv, care asociază în acelaşi tablou clinic

depresia cu preocupările obsesive.

În ceea ce priveşte cauzele sindromului depresiv , acestea pot fi

numeroase:

- cauze exogene, de natură psiho-traumatizantă emoţional, aşa cum

apar ele în cazul nevrozelor sau al reacţiilor depresive.

- cauze endogene , cum sunt formele psihotice de depresie – boala

afectivă, PMD.

- depresia de involuţie din perioada de climacteriu.

- depresia vasculară din cursul hipertensiunii arteriale sau al

arteriosclerozei cerebrale, legată de un fond organic cerebral

vascular.

- Depresia de origine organică cerebrală din cursul PGP,

neurosifilisului, encefalitelor, tumorilor cerebrale, traumatismelor

cerebrale

17

- Depresia secundară consecutivă unor afecţiuni somatice de natură

infecţioasă, toxică, endocrină, metabolică.

Stările depresive

Orice slăbire trecătoare sau durabilă a stării de dispoziţie afectivă sau

a tonusului psihic este considerată o depresie. Depresia poate fi psihică,

somatică, sau psihosomatică -A Porot. .

Depresia nu este în mod obligatoriu o stare patologică , ci este în

rpimul rând o stare de dispoziţie afectivă a omului , fie în raport cu

circumstanţele vieţii cotidiene, fie în raport cu “variatiile ciclice”ale naturii

persoanei sale sau cu natura “endonului” său.

Orice dispoziţie emoţional-afectivă are trei momente:

- etapa de echitimie, de echilibru emoţional, reprezentând “punctul de

normalitate”

- starea depresivă, de tristeţe.

- Starea maniacală , de euforie, bună dispoziţie.

Se disting două modele de dispoziţie emoţională : modelul bipolar şi

modelul triunghiular.

1. Modelul bipolar este reprezentat conform schemei următoare:

Stare de tristeţe

depresia

Dispoziţia normală echitimia

Stare de euforie mania

2. Modelul triunghiular este reprezentat conform schemei de mai jos:

Echitimie

Stare de normalitate

18

Tristeţe

Stare depresivă

K.L.Kelerman remarcă următoarele aspecte psihopatologice în sfera

stărilor depresive:

- depresia ca stare de dispoziţie normală a persoanei umane.

- depresia ca simptom clinico-psihiatric.

- depresia ca sindrom psihopatologic

- depresia ca boală psihică

În aprecierea stărilor depresive , se discută următoarele aspecte:

a)distincţia bipolar –unipolar:

-un singur tip de manifestări clinice(depresie sau manie)

- o alternanţă de manifestări succesive( depresie sau manie)

b) dimensiunea nevrotic –psihotic:se apreciază în raport cu formele şi

gradul de severitate al tulburărilor şi evoluţiei psihopatologice

c)distincţia endogen –exogen sau reactiv de factură relaţional extremă

şi endogen de factură structural-dispoziţional internă.

d)distincţia primar- secundar, un aspect care se raportează la

următoarele :

- tulburarea afectivă primară :PMD

- tulburarea afectivă secundară : tulburările depresive din cursul altor

boli psihice.

P. Kielholz distinge trei clase de depresii:

a)depresiile somatogene - depresiile organice, depresiile simptomatice.

b) depresiile endogene- depresiile schizofrenice, depresiile ciclice,

depresiile periodice, depresiile tardive.

Euforie

Stare maniacală

19

c) depresiile psihogene- depresiile nevrotice, depresiile de epuizare,

depresiile reacţionale.

Un loc particular în cadrul psihopatologiei stărilor depresive a fost

rezervat în ultimile decenii ale secolului XX delimitării şi studiului

depresiei mascate.

Termenul “depresie mascată”desemnează procesul depresiv exprimat

din punct de vedere clinico-psihiatric prin manifestări de tip exclusiv

somatic(P. Kielholz). Ceea ce caracterizează acest tip de tulburări

psihopatologice este fenomenul de conversiune a simptomelor. El se

observă în special în cursul evoluţiei clinice a depresiilor psihogene şi

endogene , când procesul depresiv este acoperit , mascat, de o diversitate

de tulburări vegetative sau de tulburări organice funcţionale. Cele mai

frecvente manifestări clinice ale depresiei mascate sunt următoarele:

-insomniile

- cefaleele

- impresia de sufocare şi de constricţie toracică

- tulburări cardiace

- tulburări gastro-intestinale

- sindromul scapulo-cervical

Starea melancolică se caracterizează prin hipertimie anxioasă până la

durere morală autoacuzatoare, cu agitaţie anxioasă sau stupor.

Debutul accesului psihotic melancolic endogen se poate produce la

orice vârstă, întâlnindu-se totuşi cu o mai mare frecvenţă după vârsta de 30

de ani şi îndeosebi la femei, stările melancolice cuprind până la 3 /5 din

totalul bolnavilor spitalizaţi.

20

Deşi melancolia endogenă apare în afara unor cauze exogene

manifeste, debutul său poate fi totuşi favorizat de traume psihice(pierderi

de bunuri materiale, dificultăţi sociale, conflicte familiale, situaţii de

abandon sau frustraţie etc. ) suferinţe somatice sau presenium.

Accesul melancolic endogen acut este precedat de obicei de o trăire

penibilă de neputinţă, singurătate, inutilitate şi culpabilitate, care

confluează progresiv în anxietate manifestă cu orbire mintală până la

raptus suicidar.

Ca şi în cazul maniei, formele clinice ale sindromului depresiv

endogen se diferenţiază în funcţie de particularităţile fiecărui bolnav în

parte , ei rămânând totuşi în acelaşi grup psihopatologic prin hipertimia

dureroasă ce-l caracterizează, indiferent de vârstă , sex sau cultură.

Dispoziţia sumbră polarizează deplasarea ideo-afectivă hipertimică

anxioasă, caracteristică accesului de melancolie acută.

Instinctele apar defulate paradoxal faţă de semnificaţia lor biologică

datorită, probabil, unei excitaţii talamice stagnante.

Instinctul de alimentare apare deturnat prin conversiune ideatică,

deoarece bolnavul anxios atunci când este alimentat înghite ce i se

introduce în gură, rugându-se în acelaşi timp să nu i se mai dea să mănânce

deoarece nu merită să trăiască, după cum nici bulimia nu este totdeauna

exclusă.

Somnul este profund perturbat, agripnia constituind regula în accesul

melancolic acut.

Instinctul de conservare apare în mod caracteristic deturnat prin

pulsiuni automutilatoare sau raptus suicidar, sub presiunea ideică a groazei

de suferinţă .

21

Instinctul social apare de asemenea deturnat paradoxal, întrucât

melancolicul suferă profund datorită faptului că se consideră incapabil de a

iubi pe cei apropiaţi , trăire monomaniacă atât de penibilă încât îl

determină uneori la actul heterosuicidar, spre a-i mântui pe cei apropiaţi de

suferinţa pe care consideră că le-o provoacă.

Emotivitatea, exaltată în sens anxios, poate să ajungă până la

analgezie şi automutilare. Sentimentele sunt polarizate stagnant ca trăiri

penibile atât de intense, încât pot să ajungă până la perplexitate sau “orbire

mintala” cu delir de negare, persoana melancolică având impresia că

nimeni şi nimic nu mai există în afara păcatelor şi suferinţelor sale.

Cunoaşterea corespunde fondului hipertimic anxios-definind durerea

morală, culpabilitatea şi autoacuzarea:

- percepţia poate fi perturbară până la blocaj, cu iluzii stagnante asupra

propriului organism şi a mediului înconjurător orice percepţie fiind

aglutinată în ideea de urmărire şi ispăşire. Paşii , şoaptele, uşa care se

închide, persoanele care se apropie , păsările care cântă, vântul cate

bate, totul este detunat în semne ale acţiunilor ce se organizează

pentru pedepsirea sa.

- Reprezentarea se caracterizează prin reviviscenţe sumbre şi poate fi

populată uneori de halucinaţii oniroide neconsistente.

- Imaginaţia săracă şi monotonă patinează mereu pe aceleaşi clişee

terifiante.

- Atenţia poate diminua până la aproxexie - în afara dominantei ideo-

afective disforice stagnante.

22

- Memoria , corelativ cu prosexia, este activă doar pe dominanta

durerii morale, orice nouă fixare şi mai cu seamă orice evocare ,

alimentând-o monomanic.

- Gândirea sintetizează deplasarea globală a personalităţii pe eşafodul

hipertimiei melancolice, cu fiică până la perplexitate monoideică

tanatomanică.

Stuporul melancolic exprimă în modul cel mai pregnant transpoziţia

hipertimiei dureroase în catalepsie şi perplexitate ideo-afectivă, datorită

căreia bolnavul zace împietrit pe locul unde este pus , ca o statuie a

tristeţii, fără a rosti un cuvânt ignorând hrana, veghind treaz ziua şi

noaptea , stupor care se poate transforma , în mod neaşteptat , într-un

raptus suicidar.

Ideile delirante sunt prezente la toţi bolnavii afectaţi de melancolie

endogenă , expresie a durerii morale ce o trăiesc şi datorită căreia trecutul

le apare condamnabil, prezentul insuportabil iar viitorul un imperativ

expiator ireductibil.

Când pe fondul anxietăţii autoacuzatoare se structurează un delir de

interpretare , apare aspectul paranoid al melancoliei.

Procesualitatea stărilor melancolice are de regulă acelaşi caracter

remitent ca şi în manie. Frecvenţa maximă în apariţia primului acces

melancolic se întâlneşte totuşi la femei în cursul celei de a treia vârste, în

cadrul căreia se plasează şi incidenţa cea mai crescută de cronicizare.

Un aspect deosebit în procesualitatea sindromului melancolic

endogen îl prezintă apariţia hipertimiei anxioase în stadiul dezvoltării

infantilo-juvenile. În aceste situaţii aspectul torpid –asteno-depresiv- poate

fi confundat cu o cuminţenie exemplară , cu o stare nevrotică prin

23

surmenaj şcolar sau o criză pubertară, starea psihotică larvată făcându-se

cunoscută printr-un tragic raptus suicidar.

Melancolia endogenă poate evolua sub forma unui acces unic, sau

sub formă periodică.

Accesul melancolic endogen are o durată variabilă , între 1-12 luni ,

prelungirea peste un an marcând de obicei tendinţa la cronicizarea bolii.

Această stare se caracterizează printr-o stare generală , mai mult sau

mai puţin pronunţată , a tuturor laturilor activităţii psihice şi în speciala

sferei emoţionale. În cazurile uşoare se constată o stare subiectivă proastă,

un fond de tristeţe, pe care se desfăşoară toate trăirile , o dată cu o slăbire

generală a tendinţelor şi cu lipsa dorinţei de a face ceva. Câteodată însă

inhibiţia afectivă este neobişnuit de intensă şi, din punct de vedere

subiectiv, foarte grea. Bolnavii îşi dau seama şi suferă intens de pe urma

faptului că au pierdut capacitatea de a simţi în general. Ei sunt foarte

chinuiţi că îşi dau seama că nu mai simt aceeaşi dragoste faţă de

persoanele apropiate şi chiar faţă de proprii lor copii. Ei îşi dau perfect de

bine seama şi suferă chinuitor din cauza modificării propriei lor

personalităţi. Li se pare că au fost literalmente substituiţi şi au devenit

complet alţii. Acest fenomen care poartă denumirea de depersonalizare,

este foarte caracteristic pentru starea depresivă.

Paralel cu inhibiţia afectivă se instalează fenomene similare în sfera

intelectuală. Aici se poate constata o întreagă gamă : pe de o parte există o

uşoară dificultate de ordin subiectiv, iar pe de alta, o inhibiţie aproape

completă. Elementul constant este constituit de încetinirea generală a

curentului de reprezentări. Bolnavii înţeleg cu dificultate şi îşi amintesc

greu orice fenomen. Li se pare că au uitat tot ce ştiau, că au devenit

24

complet obtuzi şi că nu se mai pot ocupa de nimic. Inhibiţia motorie se

traduce printr-o vorbire şoptită, lentă, leneşă deşi adecvată mimicii.

Bolnavilor le vine greu să execute orice mişcare. Totuşi, chiar când există

un grad extrem de inhibiţie tabloul se deosebeşte de stupoarea catatonică ,

în care se produce o oprire completă a mişcărilor.

Dispoziţia sufletească tristă şi neplăcută a bolnavilor este

concordantă cu orientarea ideilor lor. Bolnavii sunt foarte chinuiţi de idei

de autoacuzare. Cele mai mici greşeli comise în trecut devin în imaginaţia

bolnavă crime din cele mai grave.

Factorii predispozanţi

Factorul genetic. Opiniile etiologice contemporane converg spre

concluzia că psihozele hipertimice, şi îndeosebi sindromul maniaco

depresiv , comportă un determinism genetic la cca. 50 % din familiile

respective , determinism care poate ajunge până la peste 95% în cazul

gemenilor homozigoţi.

Un însemnat număr de dovezi atestă faptul că afecţiunea se transmite

din generaţie în generaţie , sărind rar peste vreuna . Riscul îmbolnăvirii în

populaţie variază, după diferite indicaţii , între 0,5 şi 1,6 % . Dar el devine

16,7% pentru rudele colaterale, 22,7%pentru rudele apropiate,

23,4%pentru părinţi, 24,5 %pentru copii.

Stabilirea caracterului de determinare al bolii ( monogenic sau

poligenic , dominant sau recesiv) presupune descifrarea participării

morbide :uni- sau bilaterală. Deşi în general ambele eventualităţi pot fi

descrise , Slater, Perris au observat că în familiile maniaco-depresivilor

originea parentală unilaterală este mai frecventă decât cea bilaterală de cca

25

2 ori. Acest raport verifică statistic faptul că transmiterea nu se face printr-

o genă singulară dominantă, şi prin două gene dominante , dintre care una

se găseşte cu siguranţă pe cromozomul X.

Factorul teren predispozant .Se consideră că nu se moşteneşte boala

mintală ca atare , ci o anumită constituţie somatopsihică ce permite la un

moment dat atât decompensarea psihotică, cât şi compensarea spontană.

Observaţiile clinice atestă faptul că “biotipul” picnic se întâlneşte

într-o proporţie de peste 60% în cazul PMD , iar cercetările

neurofiziologice atestă rolul preponderent al diencefalului în reglarea

tonusului instinctiv-emoţional, atât de evident perturbat în psihozele

endogene.

Pe de altă parte tumorile , infecţiile şi hemoragiile localizate la

nivelul zonei ventriculului III se pot însoţi de hipertermie şi excitaţie

psihomotorie de tip maniacal. De asemenea, tulbur[rile de tip maniacal pot

s[ apar[ abrupt ]n timpul tracţiunilor chirurgicale pe hipotalamus, după

cum manipulările pe regiunea tuberculilor cvadrigemeni provoacă

pierderea cunoştinţei şi somnului.

Perturbarea ritmului funcţional al hipotalamusului pare a fi primum

movens în declanşarea accesului maniacal, în cursul căruia eretismul

neuro-endocrino-umoral poate să ajungă –în extremis – până la dereglarea

profundă caracteristică diencefalozei azotemice.

Studiile experimentale şi observaţiile clinice nu au reuşit să precizeze

zone encefalice prin afectarea cărora să se producă în mod selectiv

fenomene de tip melancolic , cu durere morală autoacuzatoare

caracteristică. Se remarcă totuşi că lezările segmentului posterior

diencefalic şi ale bulbului se însoţesc de hipotermie, atonie şi nelinişte

26

până la frică, iar studiile de psiho- neuro- farmacodinamie indică o

reactivitate diferită la medicaţia encefalotropă în ceea ce priveşte

componenţa maniacală şi melancolică.

Factorul metabolic. Cercetările homeostazice cu cele farmaco-

dinamice, relevă o creştere exagerată a toleranţei la glucoză în manie , care

contrastează cu melancolia – unde curba hiperglicemiei provocate revine

tardiv la normal;în manie se elimină de 3 ori mai multă adrenalină

comparativ cu melancolia , iar 5HT este mai crescut în creier (Tissot), în

timp ce la melancolici scăderea 5 HIA ar fi chiar proporţională cu gradul

depresiei(Aschroft, Crawfort). În sfârşit , în manie, sodiul rezidual s-a găsit

crescut cu 200%faţă de normal, comparativ cu melancolia unde creşterea

este de numai 50% , scăderea masei lichidiene la depresivi fiind de

asemenea bine stabilită de Kiley şi Orme apă marcată cu tritiu

Ar rezulta deci, că nu există încă suficiente argumente

psihofiziologice care să pledeze convingător pentru sau contra interpretării

maniei şi melancoliei ca modalităţi de reactivitate ale aceleiaşi entităţi

maniaco-depresive, situaţie ce ne determină să continuăm a privi ca

particularităţi diferite ale psihozelor hipertimice endogene mania,

melancolia şi sindromul maniaco- depresiv.

Evoluţia psihozei maniaco-depresivă

Manifestările descrise ale stărilor maniacală şi depresivă reprezintă

sindroamele psihopatologice caracterizând psihoza maniaco-depresivă.

Manifestările clinice sunt foarte polimorfe. În speţă , aceasta se referă la

frecvenţa , durata şi caracterul diverselor puseuri. Primele puseuri se

produc de cele mai multe ori în perioada pubertăţii şi în genere la tineri.

Influenţa pe care o exercită vârsta, legată de o activitate mai marcată a

27

tuturor proceselor fiziologice din această perioadă , ne face să înţelegem de

ce puseurile prezintă în tinereţe un caracter cu predominanţă maniacală. Pe

măsură ce ne apropiem de bătrâneţe întâlnim tot mai frecvent puseuri de

depresiuni Boala se observă mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Durata

puseurilor variază de la câteva zile la 6, 12 şi chiar mai multe luni. O

regulă generală , care poate fi constatată este că noile puseuri au cam

aceeaşi durată cu cele precedente. Se observă de asemenea constant că la o

vârstă mai înaintată puseurile de boală se prelungesc , pe când perioadele

de acalmie devin mai scurte, astfel încât, în cele din urmă , se poate

constitui o stare staţionară , care se menţine cu mici oscilaţii până la

sfârşitul vieţii. Debutul puseului se asociază câteodată cu o afecţiune

somatică sau survine într-o perioadă de viaţă genitală a femeii, de exemplu

în perioada post partum. La începutul bolii , chiar dacă ea prezintă un

caracter maniacal, se observă de obicei un timp oarecare fenomene

nervoase nedeterminate şi o stare depresivă introductivă. O dată apărute ,

fenomenele patologice progresează continuu, ajungând la un maximum

după câteva zile sau săptămâni.

Intensitatea excitaţiei oscilează totdeauna, într-o măsură mai mare

sau mai mică. Câteodată , pe fondul unei excitaţii maniacale de intensitate

mijlocie apar brusc stări de adevărată furie, însoţite de o agresivitate foarte

marcată , în majoritatea cazurilor aceste stări sunt tranzitorii realizând

tabloul de manie furibundă descris de vechii autori. Alteori , de obicei în

legătură cu un factor adjuvant oarecare (infecţie sau epuizare de altă

cauză)apar stări prelungite de excitaţie care se pot termina letal.

Puseul melancolic sau depresiv apare şi evoluează de asemenea după

un anumit ciclu. Debutul bolii, în adevăratul sens al cuvântului , este

28

precedat de fenomene nervoase nedeterminate, de diferite senzaţii

somatice neplăcute, în special, de o senzaţie de constricţie în regiunea

inimii. Un oarecare timp fenomenele de tristeţe şi anxietate progresează ,

iar în cazurile grave ele pot ajunge la stări de inhibiţie foarte pronunţate.

Trebuie avut în vedere că în unele cazuri în afară de formele pure de

depresiune se pot instala stări mixte, însoţite de agitaţie. Dintre acestea,

forma cea mai netă şi mai frecvent întâlnită este melancolia agitată , pe

care am menţionat-o mai sus ,şi în care pe lângă senzaţia de tristeţe

copleşitoare se observă şi o agitaţie motorie mai mult sau mai puţin

însemnată. Bolnavii sunt continuu în mişcare , ca şi când nu şi-ar putea

găsi nicăieri liniştea. În unele cazuri starea de tristeţe şi de melancolie nu

rămâne egală şi uniformă în tot cursul aceleiaşi perioade a bolii. Câteodată

ea prezintă agravări , în care se instalează rapid , realizând explozia de

melancolie. În aceste stări , bolnavii prezintă o tendinţă foarte marcată de

a-şi cauza leziuni şi chiar de a se sinucide. În unele cazuri, când

simţământul de tristeţe nu este deosebit de profund , devine izbitoare

tendinţa de a-şi manifesta nemulţumirea faţă de toate cele din jur. Factorii

externi şi vârsta exercită o influenţă asupra caracterului stării depresive.

Dacă apariţia puseului de melancolie a fost favorizată de o emoţie sau o

trăire dureroasă, aceasta accentuează în genere depresiunea , influenţând

uneori într-un anumit chip şi conţinutul trăirilor patologice. Printre

fenomenele foarte frecvente , uneori atât de pronunţate încât să situeze pe

primul plan în tabloul bolii , se numără durerile din regiunea precordicală ,

senzaţia de constricţie şi de anxietate pe care bolnavii o localizează în mod

determinat în regiunea precordicală.

29

După vârsta de 40-50 de ani puseurile nu devin numai mai prelungite

ci capătă o nuanţă deosebită, datorită în special apariţiei ideilor delirante

de persecuţie , care pot fi înregistrate la melancolici şi în tinereţe , dar care

devin evidente la bătrâneţe. Aceeaşi importanţă o au şi ideile ipohondrice,

care capătă câteodată caracterul unui delir net pronunţat. În plină

depresiune tendinţele sunt neobişnuit de slăbite. În speţă dispare aproape

complet dorinţa de a mânca, fapt pentru care starea de nutriţie a bolnavilor

este net afectată. La femei, ameliorarea se traduce deseori prin revenirea

menstruaţiilor , care sunt întrerupte de obicei în cursul puseului melancolic

şi în genere se tulbură mult mai frecvent decât în cazul unui puseu

maniacal. Ca şi în puseul maniacal, vindecarea are un mers ondulant şi în

prezenţa unor semne de ameliorare , cu dispariţia tuturor simptomelor

celor mai grave, se pot înregistra înrăutăţiri neaşteptate cu tentative grave

de sinucidere.

În funcţie de particularităţile individuale , de vârstă, în parte de sex,

de prezenţa factorilor accesorii şi în speţă de arterioscleroză asociată,

psihoza maniaco-depresivă poate prezenta aspecte clinice foarte variate.

Ele diferă foarte mult şi sub raportul intensităţii manifestărilor patologice.

Putem întâlni toate formele de trecere de la cazurile uşoare , în care toate

fenomenele se traduc prin variaţii ciclice ale dispoziţiei, şi până la formele

grave, care se însoţesc , pe de o parte de o oprire completă sau aproape

completă a mişcărilor , sau , pe de altă parte de o agitaţie maniacală. În ce

priveşte frecvenţa diverselor forme sub raportul evoluţiei , deosebit de

important în această privinţă este faptul că în majoritatea cazurilor stările

maniacale alternează cu stările depresive.

30

BIBLIOGRAFIE

1. BRÂNZEI, P. - „Itinerar psihiatric”, Ed. Junimea, Iaşi, 1979;

31

2. ENĂCHESCU, C. - „Tratat de psihopatologie”, Ed. Polirom, Iaşi, 2005;

3. GHILIAROVSKI, V.A. - „Psihiatria”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1956;

4. POSTEL, J. - „Dicţionar de psihiatrie”,

Ed. Univers Enciclopedic, Bucureşti, 1998;

32