Suferinţa psihologică şi tratamentele ei

Pentru o istorie timpurie a intervenţiilor în domeniul psihologic şi psihopatologic, documentele şi mărturiile scrise vin din surse variate – medici, filozofi, teologi, avocaţi chiar. O altă sursă de studiu este reprezentată de relatările antropologilor şi etnologilor despre practicile tradiţionale de tămăduire (traditional healing practices), care analizează activitatea şamanilor, vracilor, tămăduitorilor şi lecuitorilor. De-a lungul istoriei, tămăduiorii nu numai că au afirmat că pot vindeca problemele, dar au oferit de fiecare dată şi un cadru explicativ al problemei, furnizat de orizontul de înţelegere al epocii şi culturii în care vieţuiau.

Varietatea surselor arată o preocupare constantă a omului de a găsi soluţii pentru problemele şi impasurile psihologice ale semenilor săi. O primă problemă în clasificarea sau studiul acestor practici rezidă în relativismul definirii problemei psihologice, precum şi în localizarea cauzelor acestei probleme.

1. Problema psihologicăProblema psihologică în sine este greu de definit ca şi fenomen – pe de o parte pentru că psihopatologia distinge elemente obiectivabile (comportamente), precum şi trăiri subiective (gînduri şi emoţii), care pot prezenta dezechilibre sau devianţe.

Elementele evidente (comportamentale) ale unei probleme psihopatologice ţin de mai multe dimensiuni:

1. comportamentul pune persoana sau pe al ţ ii în pericol;

2. comportamentul nu ţ ine cont de realitatea mediului în care se desfă ş oară;

3. comportamentul prezintă devia ţ ii semnificative de la normele culturale.

Astfel, aceeaşi persoană poate fi privită de semeni ca deviantă sau nu, desfăşurînd acelaşi comportament, în funcţie de contextul cultural. O persoană dezbrăcată care se autoflagelează, provocîndu-şi răni severe în mijlocul unei mulţimi, va fi considerată un prozelit model într-o comunitate religioasă hindusă şi o persoană cu probleme mintale în mijlocul unei mulţimi care asistă la un meci de fotbal pe continentul european.

Un al doilea criteriu, dincolo de cel comportamental, este cel subiectiv. Fără a ieşi în mod neapărat în evidenţă prin comportamente deviante, putem să ne auto-catalogăm ca fiind în impas psihologic în funcţie de gîndurile sau emoţiile dominante. Aceast proces de etichetare este, de asemenea, unul dependent de normele culturale, în care am învăţat o anumită normă a unei bunăstări sufleteşti – spre exemplu, o persoană care îşi pune problema, de cîte ori intră în bucătărie, că va pune mîna pe un cuţit şi va produce rău celor apropiaţi, va fi profund disconfortată de aceste gînduri. Dacă aparţine spaţiului european sau nord-american, cu mare probabilitate această persoană va apela la ajutor specializat, optînd pentru un psihiatru sau un psiholog.

2. Sediul problemei“Cum ajung să simt sau să mă comport aşa? De unde îmi vin aceste gînduri sau cum ajung să fac ceea ce fac, parcă împins de ceva care nu este sub controlul meu?”. Aceste întrebări aparent banale şi-au găsit, de-a lungul istoriei, o serie de răspunsuri, care identifică locaţii diferite ca responsabile de suferinţa noastră psihologică.

1. Problema psihologică ca disfunc ţ ie a spiritului – o persoană deviantă este o persoană bîntuită de demoni, spirite rele, păcătoasă, posedată, lipsită de credinţă – fiecare dintre aceste aspecte descriind o pîngărire a spiritului uman. Aceste noţiuni şi fenomene au explicat (sau mai explică încă) suferinţa psihologică sau comportamentele deviante, separat sau integrînd şi suferinţele fizice (bolile). Explicaţiile supranaturale – cum le numim azi – au stat la baza unei întregi tehnologii de purificare rituale, identificată de unii autori ca forme incipiente de psihoterapie. Toate aceste intervenţii necesită existenţa unei persoane calificate (şamanul, vraciul, preotul), a unei înţelegeri de multe ori complexe a modalităţii prin care persoana a ajuns în starea de suferinţă (o psihopatologie sau o logopatologie – logos fiind înţeles aici ca spirit), precum şi o convingere a subiectului în suferinţă că primeşte ajutor sau purificare, după caz. Aceste trei ingrediente constituie şi azi formula magică a psihoterapiei – o persoană calificată, o persoană care de cele mai multe ori solicită ajutorul sau cel puţin este în poziţia de a conştientiza că lucrurile nu sînt în regulă, precum şi un model cultural acceptat de amîndoi actorii că problema are un nume, o cauză şi o cale de tămăduire.

2. Problema psihologică ca disfunc ţ ie a trupului (creierului) – dacă privim trecutul, atitudinea neîncrezătoare şi de multe ori abuzivă faţă de persoanele cu probleme e sănătate mintală pare să fie de multe ori strîns legată de o conceptualizare supranatural-spirituală a problemei acestora. Nefericirea, disconfortul sau devianţa au fost catalogate însă, de-a lungul istoriei, sistematic sau nu, şi ca probleme ale trupului sau ale creierului. Problema psihologică ca disfuncţie a trupului este o lectură “naturală” a suferinţei – această perspectivă a fost propusă iniţial, în premieră conform surselor disponibile, de Hipocrate şi de discipolii săi, undeva la mijlocul secolului V înaintea erei noastre. Punctul de vedere hipocratic, menţinut apoi cîteva secole bune de o tradiţie medicală greco-romană, propunea o perspectivă biologistă şi materialistă asupra bolii, care nu făcea o diferenţă clară între somatic şi psihologic şi care punea mai degrabă accent pe un dezechilibru umoral sau fizic în organismul celui afectat. Tratamentul, în concordanţă cu perspectiva patologică, consta în reechilibrarea umorală prin sîngerări controlate, utilizarea purgativelor sau vomitivelor, în principal. Urme ale tradiţiei hipocratice sînt vizibile pe alocuri şi în prescripţiile sau tehnicile de tămăduire tradiţionale din spaţiul european, supravieţuind unei tradiţii creştine care a propus de-a lungul istoriei mai degrabă o perspectivă spirituală asupra suferinţei psihologice. Organele “responsabile” de suferinţă au fost multiple – uterul, stomacul, bila, ficatul, inima şi, evident, ultimul dar nu cel din urmă, creierul. Întietatea creierului ca sediu al suferinţei psihologice nu a fost confirmată decît

spre mijlocul secolului XIX, după o serie de descoperiri epocale cum ar fi cea a lui Vesalius (în secolul XVI), conform căreia nervii nu sînt nişte tuburi goale prin care circulă sufletul, descoperirile lui Galvani (sec XVIII) asupra propagării energiei electrice de-a lungul nervilor şi apoi o întreagă suită de descoperiri legate de patologia creierului, făcute de-a lungul secolului XIX. Modelul “dur” al psihopatologiei cerebrale afirmă că problemele psihologice nu se datorează unor procese psihologice învăţate de individ în mediul lui de apartenenţă, ci disfuncţiei şi morbidităţii sistemului său nervos central provocate de defecte ereditare, boală, malnutriţie, toxine şi stres1. Felul în care creierul clachează şi “produce” suferinţă a fost explicat diferit de frenologi, de emisferologi, de funcţionalişti, de lezionişti şi de alte “triburi” care forţau mîna explicaţiei. Speranţa ultimă a acestor oameni de ştiinţă, oneşti în a căuta o identificare “organică” a patologiei psihice, era fie identificarea unei cauze ereditare cu localizare cerebrală clară, fie identificarea unui agent infecţios/toxic (ipoteza lui Krafft-Ebing, formulată în 1897, şi confirmată în 1913, conform căreia pacienţii cu paralizie cerebrală progresivă sînt de fapt persoane care au sifilis terţiar, a trezit multe speranţe că şi alte tulburări mentale ar putea fi în mod similar cauzate de agenţi infecţioşi). Existau însă, chiar şi în plin avînt organicist, categorii inexplicabile “organic”, legate, în cel mai bun caz, de o afectare generală şi nespecifică a stemului nervos central, aşa numitele nevroze2.

3. Problema psihologică ca disfunc ţ ie a min ţ ii – avîntul localizaţionist al secolului XIX, eforturile disperate de a găsi un sediu al nebuniei şi al nefericirii, de preferinţă în creierul persoanei, n-au dus la rezultatele scontate. Identificarea cauzei suferinţei în minte (dacă este să dăm curs concepţiei dualiste creier/minte) a venit mai degrabă ca o necesitate şi ca un compromis. În 1940, în tratatul de neurologie a lui Samuel Wilson, încă se mai menţiona că “din perspectivă neurologică, cuvîntul nevroză nu înseamnă nimic altceva decît o tulburare a funcţiei nervoase a cărei bază organică nu a fost încă identificată”. Freud însuşi este convis că perspectiva lui asupra minţii (aparatului psihic, cum îl numeşte el) va fi validată de o localizare cerebrală precisă3.

1 Sursă History of Psychology, 2003, Wiley&Sons. 2 Termenul de nevroză a fost propus de William Cullen în 1777 ca o condiţie care “nu depinde de o afectare localizată a organelor, ci mai degrabă de o afectare generală a sistemului nervos”. La jumătatea secolului XIX, autori precum Feuchtersleben considerau nevroza ca o afectare clară a creierului, pe cînd psihoza mai degrabă o afectare a minţii. Ulterior însă această perspectivă nu s-a menţinut, iar psihoza a ajuns să fie considerată ca formă gravă de tulburare. În 1872, Krafft-Ebing distingea între psihonevroză şi degenerare psihică – “pentru acei individzi cu creiere sănătoase ar fi bine să folosim denuminarea de psihonevroză”. Freud a ajuns să folosească termenul de psihonevroză pentru manifestările simptomatice care proveneau din conflicte inconştiente şi nevroză actuală pentru cele care fac referire la conflicte cotidiene. 3 Într-un articol publicat în 1912….

Mintea, în contextul de faţă, poate fi definită prin contrast – o tulburare a minţii este o tulburare care nu este însoţită de o afectare cerebrală şi căreia persoana sau cei din jur nu-i conferă o explicaţie spirituală/supra-naturală. Problemele “mintale” sînt resimţite subiectiv emoţional şi/sau cognitiv (persoana simte că ceva nu este în regulă sau gîndeşte deformat sau inadecvat). Un postulat de bază al psihoterapiei “minţii” este cel legat de influenţa experienţei asupra problemei. Mintea, spre deosebire de corp, se “îmbolnăveşte” datorită unor experienţe traumatice sau particulare care fie reprezintă o agresiune acută, fie au constituit o bază de vulnerabilitate într-o epocă anterioară. Fără nici o putinţă de tăgadă, Freud este primul, în epoca modernă, care bune bazele unei terapii prin vorbe (“talking cure”) menită să tămăduiască mintea. La ora aceasta, majoritatea modelelor terapeutice îşi propun o tămăduire a minţii (contextualizînd sau construind un model mai mult sau mai puţin distinct al acesteia).

4. Problema psihologică ca disfunc ţ ie rela ţ ională – modelul cel mai uzitat, actualmente, în caracterizarea unei condiţii morbide cum este o tulburare psihică, este cel bio-psiho-social (termen propus de Engel în anii 70). Acest model recunoaşte colaborarea a mai multe variabile la ceea ce înseamnă sănătatea noastră fizică sau mintală. O variabilă deloc neglijabilă este cea socială/interpersonală. O tulburare sau o problemă psihică nu există decît într-un context interpersonal, iar problema poate fi produsă, menţinută sau influenţată de relaţiile cu ceilalţi. Unele dintre modalităţile terapeutice privesc mare parte din manifestările psihopatologice ca un rezultat direct al disfuncţiilor interpersonale.

3. Tratamentul problemeiÎn funcţie de contextul cultural şi, evident, de presupusa localizare a problemei, metodele de cură au fost extrem de variate de-a lungul vremurilor. Cure radicale (execuţia, trepanaţia, lobotomia) puteau coexista sau fi înlocuite de metode mai puţin “invazive” (canonul, leacurile naturale, mărturia etc.). Dincolo de metodele favorizate de o anumită cultură, există o constantă pe care o putem urmări de-a lungul vremurilor – în mare parte, tratamentele propuse pentru probleme psihologice, de-a lungul istoriei, au fost fie de natură fizică, fie de natură moral-administrativă. Sînt puţine momente identificabile în surse care pot să dea măsura unor intervenţii pe model “cognitiv-emoţional”, adresat minţii.

Iniţiatorul revoluţiei “psihice” poate fi considerat, în istoria mai recentă, Johann Christian Reil, cel care propune, pentru şcoala medicală germană, introducerea unei a treia orientări terapeutice, cea “psihică”4. În viziunea lui

4 Pînă la Reil, sistemul de învăţămînt medical cuprindea două ramuri (orientări) majore, ramura medicală şi cea chirurgicală. Propunerile lui Reil au influenţat ulterior modalitatea de predare a medicinei – din cea de-a treia ramură s-au evidenţiat psihiatria (termenul a fost propus tot de Reil, în 1808)

Reil, adusă în discuţie în cartea sa Rapsodii asupra folosirii curei psihice în tulburările mintale (1803), metoda psihică, spre deosebire de cea medicală şi chirurgicală, constă în “acţiunea asupra stărilor minţii, idei, emoţii şi dorinţe, pentru a produce modificări ale organizării minţii pacientului, iar boala va fi vindecată”5. Generoasă în intenţie, dar destul de abuzivă în realizare, metoda teoretizată de Reil şi de colegii săi de generaţie nu va aduce în mod neapărat o îmbunătăţire a condiţiilor de viaţă ale pacienţilor.

Un lucru interesant de menţionat este acela al tratamentului propus de psihiatria romantică germană (a cărei reprezentanţi sînt Reil şi Heinroth). Oarecum stereotipic, cei doi propun disciplinarea minţii şi lupta cu pasiunea ca metodă de tratament (toţi ne-am aştepta la asta de la doi “profesori” germani, unul la Berlin, în inima Prusiei, şi celălalt la Leipzig, în Saxonia cea ordonată). În 1825, Heinroth, în faimosul său Tratat de igienă mintală, remarca că “pasiunile sînt ca şi cărbunii încinşi aruncaţi în căminul vieţii, ca şerpii care îţi împrăştie otrava prin vene sau ca vulturii care devoră măruntaiele morţilor. Din momentul în care persoanele se lasă luate de valul pasiunii, ordinea ia sfîrşit în economia vieţii lor”. În perspectiva psihiatriei romantice germane, sistemul nostru psihic poate fi comparat cu un cîmp de forţe în care repartizarea dezechilibrată a energiei către departamentul “pasiune” duce la o slăbire a voinţei şi, implicit, la o dereglare a comportamentelor, gîndurilor şi emoţiilor. Re-echilibrarea propusă de aceşti moralişti presupune, printre altele, o disciplină de fier, care de multe ori este posibilă numai în instituţii, precum şi utilizarea metodelor de contenţie, pentru a proteja pacientul de proprii demoni.

Ideile psihiatriei romantice germane au deschis, de altfel, un conflict care nu este nici pe departe rezolvat nici azi. Pe la mijlocul secolului XIX două tabere îşi disputau explicaţii asupra tulburărilor psihologice – “psihicii” (die Psychiker) îi înfruntau pe “somatici” (die Somatiker). Psihicii îi mai înfruntă pe somatici şi azi. Cîştiguri minore de cauză într-una sau în cealaltă tabără înclină balanţa aparent spre o cauzatitate eminamente psihică sau fizică a tulburării psihice, dar, de cele mai multe ori, balanţa se reechilibrează rapid. Nu întîmplător, decada creierului (1990-2000) este urmată de decada comportamentului (2000-2010)6, iar nenumăratele discuţii şi controverse

şi neurologia. Psihoterapia (ca ţi cură a minţii, aşa cum o înţelegea Reil), a ieşit din atenţia lumii medicale a secolului XIX, poate şi datorită efuziunilor localizaţioniste, care preziceau o “cerebralizare” a suferinţei psihologice, dar şi, probabil, ca o reacţie la influenţele lui Mesmer. 5 Sursă – Historical Dictionary of Psychiatry, 2005, Oxford University Press (pentru citatul prezent şi pentru cel următor).

6 “Decada creierului” este o iniţiativă a Institutului Naţional de Sănătate şi a Institutului Naţional de Sănătate Mintală a Statelor Unite de a integra cercetările referitoare la creier, cu impact în ceea ce priveşte o înţelegere multidisciplinară a funcţiilor sale normale şi patologice. “Decada

asupra bazelor psihologice sau neurologice (cerebrale) ale tulburărilor mintale, asupra tratamentelor biologice şi psihologice, sînt în continuare o constantă a discuţiilor şi dezbaterilor ştiinţifice, la 200 de ani de la naşterea oficială a disciplinelor psi.

Raţional vs. profund

Freud a lansat psihanaliza într-o piaţă destul de rarefiată, în care singurul contrabalans ar fi putut fi prezentat de psihoterapia raţională a lui Paul Dubois. Dubois, un medic de familie din Berna, vrăjit de convingerea sa mic-burgheză în beneficiile raţiunii, credea cu tărie că orice psihonevroză poate fi depăşită prin discuţii raţionale cu pacienţii despre şi-a impus această metodă “persuasivă” şi prin poziţia şi prestigiul său academic (în 1902 a fost numit profesor de neuropatologie la Berna iar în 1904 a publicat un important tom de psihoterapie – Psihonevrozele şi tratamentul lor psihologic).

Este interesant de menţionat, dincolo de faptul că Dubois poate fi citat ca un precursor pentru terapiile cognitive, că o mare parte din practica psihiatrică actuală – în ceea ce priveşte în special interacţiunile verbale cu pacienţi – este tributară şi astăzi unui ideal raţionalist de tipul “îi explic o dată, înţelege, şi gata”. Dacă nimeni nu este azi convins de succesul unei cure eminamente raţionale (un dvd cu principalele acţiuni şi motivaţia lor raţională ar fi suficient pentru a scoate o persoană din depresie, conform unor principii duboisiene), mulţi dintre profesioniştii din domeniul medical sînt încă bîntuiţi de fantoma lui Dubois atunci cînd explică “raţional” pacienţilor de ce e necesar un anumit regim medicamentos sau schimbarea unei conduite de viaţă. Raţional, toţi înţelegem acum, fără a merge neapărat la medic, care sînt riscurile fumatului sau ale consumului de sare. Din păcate, raţionalul nu ne ajută întotdeauna să învingem un comportament sau să iniţiem o schimbare.

Profesiile psiUn profesionist psi este cel care are o soluţie la problemele noastre sufleteşti, emoţionale sau mintale. Soluţii, din păcate de multe ori, pe modelul “am un răspuns, ai vreo întrebare?”7.

comportamentului” a fost proclamată de Asociaţia Psihologică Americană, pentru a întări statutul psihologiei ca ştiinţă a comportamentului. 7 Principala critică pe care unii autori o formulează la adresa actualului sistem de îngrijiri de sănătate mintală este fragmentarea acestuia. Modelul “am un răspuns – ai vreo-ntrebare” îi aparţine unui psihiatru social, profesorul Heinz Katschnig, care atacă modalitatea supraspecializării excesive în îngrijirile psi – pacienţii sînt de multe ori încorsetaţi de apartenenţa la un diagnostic sau la o categorie problematică pentru a obţine acces la un anumit tip de servicii. Aceast tip de interacţiune are ca principal dezavantaj dez-umanizarea relaţiei

Există nenumărate profesii psi. Cele mai vizibile, evident, sînt cele ale psihiatrului şi ale psihologului clinician. Asta nu înseamnă însă că psihoterapeutul le este mai prejos, şi că acestor trei “granzi” nu li se adaugă şi un noian de consilieri, medici de familie, medici din alte specialităţi cu ambiţii sau mandate diverse care ţintesc sănătatea mintală, asistente medicale de psihiatrie, asistente comunitare, asistenţi sociali, foşti beneficiari de servicii profesionalizaţi (prosumers – din engleză, un termen care face referirea la professionalized consumers – beneficiari sau consumatori de servicii profesionalizaţi), apoi voluntari sau profesionişti diverşi (care în literatura anglosaxonă sînt identificaţi cu simplii lucrători – workers), şi apoi alte persoane care îşi propun să aibă impact în domeniul sănătăţii mintale – consilieri spirituali, tămăduitori, energoterapeuţi, vindecători, preoţi etc. În această debandadâ profesională, nu este de mirat că ajutorul este incomplet, fragmentat sau contradictoriu.

Este ca şi cum te-ai duce la un restaurant unde meniul este prea vast, iar felurile de mîncare vag cunoscute. (Încercaţi, de exemplu, la un restaurant chinezesc care îşi propune să aibă un meniu exhaustiv, cuprinzînd toată varietatea de bucătării din Nord spre Sud.)

de ajutor.

Psihoterapii – punţi şi similarităţi

Încrederea de factură modernistă într-un adevăr, o abordare şi o înţelegere nu mai e valabilă într-o lume postmodernă. Actualmente avem multiple adevăruri, fiecare desenînd o proprie imagine corentă a lumii. (Hobbes, 2007)8

Aspecte comune ale psihoterapiilor (după Feltham, 2007, adaptat)

1. Majoritatea modelelor (şcolilor) sînt fondate de bărbaţi – cu excepţia modelului/psihanalizei kleiniene. Numai în cazul unor dezvoltări ulterioare în interiorul aceleaşi şcoli (a doua sau chiar a treia generaţie), printre autorităţi se numără femei.

2. Majoritatea modelelor au fost rodul iniţiativei/ambiţiei unui fondator dominant, majoritatea fondatorilor avînd origini iudeo-creştine, de origine euro-americană.

3. Cu excepţia abordării psihianalitice clasice, toate modelele de psihoterapie îşi au originea în a doua jumătate a secolului XX.

4. Toate modelele consideră tabu contactul sexual cu clienţii şi aduc în prim plan acorduri asupra confidenţialităţii.

5. Toate modelele sînt în acord asupra necesităţii unui training riguros, iar majoritatea aduc în discuţie necesitatea terapiei personale pentru viitorii terapeuţi.

6. Toate modelele de terapie consideră terapia ca fiind necesară şi afirmă că pot aborda o gamă largă de tulburări.

8 A Short Introduction to Psychotherapy, C. Lister-Ford (ed.), 2007, Sage Publications.

Familiile psihoterapeutice

Psihoterapiile psihodinamiceConcepte cheie

1. existenţa universală a conflictului intra-psihic

2. existenţa unei structuri care conţine şi constituie scena gestiunii conflictului (sinele, eul şi supraeul)

3. relaţiile timpurii crează un tipar de înţelegere şi interacţiune cu lumea

4. relaţia terapeutică şi tiparele de interacţiune între client şli terapeut pot furniza informaţii despre trecutul clientului

Caracteristici ideale ale clientului de psihoterapii psihodinamice (Malan, 1979)9

Stil de viaţă

Clientul are cel puţin o relaţie personală importantă şi de lungă durată

Clientul are un control asupra comportamentelor impulsive (în special al actelor violente şi suicidare)

Capacităţi ale clientului

Conflictul clientului este de intensitate nevrotică

Clientul este implicat activ în procesul terapeutic şi în procesul de schimbare

Clientul are o toleranţă acceptabilă la presiunea interpretărilor şi confruntărilor terapeutului

Relaţia în psihoterapiile psihodinamice

Terapeutul evită criticile, încurajările, asigurările şi nu dă sfaturi

Relaţia nu respectă dinamica normală a unei relaţii obiţnuite, putînd fi interpretată uneori ca rece şi neprietenoasă

Terapeutul nu va evita să confrunte conflictele pe care le surprinde dezvoltîndu-se în cursul relaţiei terapeutice

9 citat de Hobbes, A Short Introduction to Psychotherapy, C. Lister-Ford (ed.), 2007, Sage Publications.

Psihoterapii umaniste Concepte cheie

1. Psihoterapia este centrată pe facilitarea dezvoltării potenalului clientului

2. Realizarea potenţalului implică un paradox – acceptarea fundamentală a ceea ce este (ş, ca urmare, fără vreo încurajare de schimbare) duce la implicarea persoanei în procesul de schimbare – dacă accept că mă simt rău în propria mea piele pot să-mi dezvolt capacitatea de a mă simţii bine

3. O perspectivă mai degrabă optimistă asupra potenţialului uman – problemele emoţionale sînt considerate ca soluţii la impasurile existenţiale, şi ar trebui, ca urmare, să fie respectate şi înţelese ca atare

4. O perspectivă umanistă priveşte persoana ca o entitate care simte, gîndeşte şi acţionează, tuturor celor trei procese atribuindu-se o importanţă egală, la care se poate incorpora şi dimensiunea spirituală

Clientul ideal în psihoterapiile umaniste

În mare măsură clienţi care apelează la sectorul privat de psihoterapie

Clienţi cu o funcţionalitate rezonabilă şi cu probleme într-o arie de viaţă identificabilă (aria relaţională, profesională etc.)

Relaţia în psihoterapiile umaniste

Relaţia este considerată vitală pentru succesul terapiei

Relaţia are ca ideal autenticitatea relaţională (terapeutul dă dovadă de empatie, congruenţă şi respect în accepţiune rogersiană)

Relaţia se dezvoltă prin dialog şi are o centrare mare pe prezentul interacţiunii, uneori terapeutul aducînd în discuţie propriile emoţii şi experienţe referitoare la prezentul terapiei

Terapii cognitive şi comportamentaleConcepte cheie

1. Identificarea şi schimbarea gîndurilor şi comportamentelor nedorite duce la o reechilibrare psihologică

2. Comportamentele şi gîndurile nedorite au un rol funcţional (pot fi înţelese ca îndeplinind o anumită funcţie şi avînd un anumit beneficiu)

Clientul ideal în psihoterapiile cognitive şi comportamentale

Clienţi cu simptome active

Clienţi motivaţi să se centreze pe reducerea simptomatică şi să formuleze obiective terapeutice clare

Clienţi motivaţi să desfăşoare activităţi şi sarcini între şedinţele de terapie (temele pentru acasă)

Relaţia în psihoterapiile cognitiv-comportamentale

Relaţia este pragmatică şi centrată pe obiective

Terapeutul aduce informaţii şi influenţează cursul şedinţelor şi a relaţiei pentru a menţine clientul pe direcţia îndeplinirii obiectivelor

Relaţia vizează şi aspecte de implicare a clientului în desfăşurarea de activităţi şi sarcini în afara şedinţelor de terapie

Terapeutul nu dezvăluie aspecte care ţin de propria experienţă, nu face apel la interpretări şi la asigurări

Terapiile de familieConcepte cheie

1. Problemele psihologice se dezvoltă în familie, grupul familial susţinînd aparţia şi menţinerea problemei. Înţelegerea problemei este în primul rînd înţelegerea tiparului de interacţiune care circumscrie problema

2. Familia este un sistem, fiecare membru al familiei înflunenţîndu-i şi afectîndu-i pe ceilalţi. Orice sistem are tendinţa de a menţine un nivel de echilibru numit homeostază

3. Fiecare familie are graniţe, iar aceste graniţe prezintă o variaţie de permeabilitate

4. În fiecare familie există o serie de roluri şi de activităţi care sînt asumate sau impuse în cadrul sistemului

5. Întervenţia în terapiile de familie este centrată mai degrabă pe procesul comunicării şi nu pe conţinutul ei.

Clienţi ideali pentru terapia de familie

Într-un context ideal, familia (cu toţi membrii ei) este beneficiara intervenţiei

Pentru terapie este indicat orice sistem familiar care are o referire din partea unui profesionist de sănătate – de regulă, terapia de familie se efectuează în sectorul public, o mică parte fiind în cel privat

Relaţia în terapiile de familie

Terapeuţii familiali nu sînt interesaţi de dezvoltarea unei relaţii terapeutic, ci mai degrabă de un rol terapeutic

Este necesar ca terapeuții să se păstreze în exteriorul sistemului familial, menținîndu-și o neutralitate care însă să le permită influențarea sistemului

Curentul integrativ(Safran şi Messer, 1997)10

“Integrarea teoretică nu este atît de integrativă, factorii comuni nu sînt chiar atît de comuni, iar eclecticismul sistematic nu este atît de eclectic” (Arkowitz, 1997)11

1. eclecticisimul tehnic – centrat pe identificarea unor tehnici psihoterapeutice adecvate unor probleme clinice, într-o manieră pragmatică şi a-teroretică (terapia multimodală a lui Lazarus, de exemplu). Din păcate, analiza atentă a modelelor care promovează eclecticismul tehnic aduc în discuţie apartenenţa la un anumit model teoretic care influenţează alegerea tehnicilor de către terapeuţi.

2. integrarea teoretică – centrată în principal pe integrarea teoriileor comportamentale şi psihodinamice (Dollard și Miller, 1950, Wachtel, 1977, Ryle, 1982). Din păcate, de cele mai multe ori integrarea teoretică est mai degrabă un proces de integrare asimilativă, în care autorii respectă un model nuclear şi asimilează aspecte aparţinînd unui alt model (exemplul lui Messer referitor la terapia dialectic comportamentală, în care elemente de filozofie Zen sînt incorporate în mdelul cognitiv-comportamental.

3. abordarea pe modelul factorilor comuni – identificarea acelor factori care sînt asociaţi cu efecte puternice, indiferent de modelul terapeutic folosit. Din păcate, numărul extrem de mare de variabile implicate în terapie face foarte dificilă distilarea unor factori comuni – recomandările actuale sînt legate de identificarea unor principii comune, candidaţi ideali fiind relaţia terapeutică şi conceptul de sine (self).

10 Safran, J., Messer, S. (1997) Psychoterapy integration: a postmodern critique. Clinical Psychology: Science and Practice, 4:140-152. 11 Arkowitz, H. (1997) Integrative theories of therapy (revised), în Wachtel și Messer, (eds.) Theories of Psychotherapy: Origins and Evolution, Washington, APA.

Eficienţa psihoterapiilorAtenţie – oamenii aleg psihoterapie dintr-o multitudine de motive, eficienţa empirică fiind unul dintre ele. Dacă un client îşi pune problema să aleagă o psihoterapie, mulţi vor opera conform unor criterii în care eficienţa este secundară – clienţii de psihoterapie îşi pun de multe ori problema alegerii unei psihoterapii conform unor criterii neaştepate – un exemplu ar fi, ad-hoc, criteriul de tip profund/pragmatic (este psihoterapia pe care o aleg adecvată nivelului de profunzime unde sînt dispus să cobor, este psihoterapia pe care o aleg adecvată stilului meu de viaţă, este psihoterapeutul pentru care optez o figură prestigioasă – iată trei linii de chestionare care potenţial nu au nici o legătură cu studiile de eficienţă clinică).

Eficacitate sau eficienţă clinică?Clientul X, prezent în cabinetul psihoterapeutului, nu are, de multe ori, nici o cunoştinţă despre eficienţa terapiei în care s-a înrolat. Terapeutul este cel responsabil de a avea cunoştinţe despre eficacitatea unei terapii (efficacy – rezultatele obţinute în cadrul unor studii controlate) şi eficienţa ei (effectivness – rezultatele terapiei în practica de zi cu zi). De multe ori, însă, terapeuţii nu se ghidează după studii de eficienţă sau acestea nici măcar nu există pentru modalitatea terapeutică în care aceştia activează. Din această perspectivă, putem spune că este foarte neclar dacă un psihoterapeut poate spune cu obiectivitate dacă modalitatea psihoterapeutică pe care o practică este sau nu eficientă. În cel mai bun caz, respectivul psihoterapeut va putea să spună ceva despre psihoterapia pe care el/ea o practică.

Studiile clinice şi de eficacitate nu prezic decît, în cele mai bune circumstanţe, că o anumită terapie, condusă după manual şi cu un lot atent selecţionat de clienţi, produce un anumit rezultat. Eficienţa unei terapii depinde de comorbidităţile clientului (atît psihice, cît şi somatice), de contextul personal şi de contextul cultural în care este furnizată asistenţa, dar şi de variabile care ţin de terapeut.

Una dintre frustrările majore ale cercetătorilor din domeniul psihoterapiei este aceea a problemei validităţii, datorită numărului impresionant de variabile care intră în joc în momentul în care o persoană face apel la psihoterapie. Problemele de validitate sînt legate de legături cauzale între variabile.

Paradigma matriceală (Stiles şi colab, 1986) porneşte de la o reformulare a lui Paul (1970) a întrebării “care terapie e mai eficientă”. Formularea lui Paul, clasică în studiul eficienţei psihoterapiei, sună în felul curmător:

“Întrebarea care ar trebui să centreze studiile de eficienţă (outcome research) este următoarea: Care tratament, oferit de către cine, este cel mai eficient pentru această persoană cu acea problemă specifică şi în ce cricumstanţe specifice” (italice în original).

Capcana în care poate cădea psihoterapia (atunci cînd discutăm despre eficienţa ei) este aceea a metaforei “pastilei” (adaptat după Shapiro, 1994)12. Metafora “pastilei” reprezintă căutarea ingredientului/ingredientelor active din terapie, printr-un paralelism cu cercetarea farmacologică. Această paradigmă nu ţine însă cont de complexitatea situaţiilor terapeutice.

Premize ale “metaforei pastilei” Critici ale metaforei “pastilei” (în cazul psihoterapiei)

Procesul şi rezultatul sînt uşor de distins unul de altul şi se conformează unei relaţii simple de tip cauză-efect

Variabile de proces multiple, relaţii complexe de tip cauză-efect

Ingredientele active sînt cunoscute, măsurate şi manipulate

Existenţa altor variabile decît cele luate în studiu (tehnica folosită de terapeut şi caracteristicile clientului), care influenţează relaţia proces-rezultat

Ingredientele active sînt sub controlul terapeutului, clientul asumîndu-şi un rol pasiv

Comportamentele terapeutului sînt influenţate de răspunsurile clientului, există alte variabile ale clientului care pot fi influenţa cursul terapiei

Există un răspuns proporţional în funcţie de “doza” ingredientului activ

Posibilitatea unor relaţii non-lineare între proces şi rezultat

Cea mai bună metodă de a eficacitatea unei intervenţii psihoterapeutice este printr-un studiu clinic

Diferitele terapii au nevoie de metode şi criterii diferite de evaluare

12 Shapiro, D.A. (1994) The high water mark of the drug metaphor: a meta-analytic critique of process-outcome research. În Russel, R ., Reassessing Psychotherapy Research, Guilford Press.