PSIHOLOGIE MEDICALACURS 1Sanatate si boalaPsihologia medicala este un domeniu de interferenta a doua mari practici care privesc individul uman in starile lui fundamentale de sanatate si boala.

Organizatia Mondiala a Sanatatii (O.M.S.) defineste starea de sanatate ca fiind ,,o stare completa de bine din punct de vedere psihic, mental si social, dar i emoional i spiritual si nu const in absenta durerii. Aceasta definitie este o recunoastere a faptului ca starea de sanatate este mai mult decat absenta durerii. Este o stare de armonie, o stare de bine cu privire la evolutia complexului biologic, psihologic si a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Boala este definita ca o serie de modificari biologice si/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate.Boala are mai multe componente:

1. Manifestari.

Fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un anumit tablou clinic

(in anumite situatii, boala poate sa nu aiba tabloul clinic identificabil sau usor identificabil).Tabloul clinic, numit i simptomatologia pacientului, contine semne si simptome. Semnele (din lat. signum- semn, marca) sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alta persoana (inclusiv de catre pacient pe baza simturilor proprii), independent de ceea ce declara pacientul (de exemplu, modificari ale culorii pielii, modificari in comportament).Simptomele (din gr.symptoma ceea ce se produce, apare, derivat de la syn impreun - si piptein cadea) sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv. Ele pot fi cunoscute de clinician doar indirect, prin intermediul declaratiilor pacientului (de exemplu starea de frica). Unele semne si simptome au tendinta s apara impreuna, constituind sindroame (din gr. syn impreuna - si dromos cale, cursa). Spre exemplu, conceptiile negative legate de propria persoana considerata in prezent si in viitor tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv. Un sindrom poate avea o etiologie multipla. Daca mecanismele etiopatogenetice ale unui sindrom sunt cunoscute, atunci, in principiu, putem vorbi despre boala. Tratamentele care vizeaza direct reducerea acestor manifestari, fara a schimba cauzele si mecanismele care le-au generat, se numesc tratamente simptomatice.2. Boala presupune anumiti agenti si/factori etiologici (cauzali).Dou criterii sunt mai importante in clasificarea acestor factori etiologici. Dupa natura lor, ei se clasifica in agenti exogeni si agenti endogeni. La randul lor, agentii exogeni pot sa fie fizici (mecanici, termici, electrici etc.), chimici (acizi, baze, saruri), biologici (microbi, virusuri, paraziti, ciuperci, diferite macromolecule organice etc.) si psiho-sociali (de exemplu stresul, un stil de viata nesanatos). Agentii endogeni (cum ar fi factorii genetici) pot fi considerati primari, producand diferite tipuri de anomalii ereditare; in ultima instanta, ei sunt insa agenti exogeni, care au actionat fie asupra aparatului genetic al strmosilor nostri, fie asupra aparatului nostru genetic, in cursul existentei noastre. Dupa functia lor, agentii etiologici se impart in:a) Factori declansatori

b) Factori determinanti

c) Factori favorizanti

d) Factori predispozanti sau de risc

e) Factori de mentinere

a) Factorii declansatori se refera la acei factori care produc in mod direct simptomatologia. Ei sunt factori necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt si suficienti. Unul dintre factorii declansatori cei mai importanti in psihopatologie se refera la discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului (scopuri, motive, dorinte, expectante) si evenimentele propriu-zise care au loc. Cu cat aceasta discrepanta este mai mare, cu atat problemele psihologice sunt mai severe.b) Factorii determinanti au aceleasi caracteristici ca si cei declansatori produc in mod direct simptomatologia, dar ei sunt legati specific de un anumit tablou clinic (cum ar fi bacilul Koch pentru tuberculoza), in timp ce factorii declansatori nu sunt specific legati de un tablou clinic (de exemplu, stresorii ca factori declansatori pot genera tulburari depresive sau anxioase). In psihopatologie, pan acum au fost clar identificati putini factori determinanti, mai ales de natura psihosociala.

c) Factorii favorizanti joaca in psihopatologie rolul pe care catalizatorii il joaca in reactiile chimice. O serie de reactii chimice se pot desfasura si fara catalizatori, dar prezenta acestora eficientizeaza intregul proces. Similar, factorii favorizanti eficientizeaza actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului clinic.d) Factorii predispozanti sunt acei factori care au un caracter general, apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului clinic si care, prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic.e) Factorii de mentinere au rolul de a sustine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului clinic. Toti acesti factori etiologici descrisi aici interactioneaza pentru a genera un anumit tablou clinic, dar aceasta nu inseamna ca de fiecare data cand apare un anumit tablou clinic, trebuie sa fie prezenti factori din fiecare categorie mentionat (de exemplu, in anumite situatii, factorii favorizanti pot sa nu fie prezenti, iar in psihopatologie este adesea dificil sa se identifice factorii determinanti). Tratamentele care vizeaza modificarea acestor factori si, prin acestea, reducerea tabloului clinic se numesc tratamente etiologice, ele vizand cauza manifestarilor bolilor.Relatia cadru medical pacientCURS 2A) Rolul social al mediculuiParsonsdefineste rolul social al medicului prin5 elemente:

-competenta - asimilarea si consolidarea cunostintelor se realizeaza si dupa terminarea facultatii; competenta este aprobata prin examene si concursuri;-universalism- medical nu poate refuza bolnavul dupa criterii arbitrare (pozitie sociala, sex, rasa, religie, etnie);-specificitatea functionala- medical este specialist intr-un domeniu bine precizat; dreptul medicului asupra unei persoane nu trebuie sa depaseasca limitele domeniului medical;-neutralitatea afectiva- medical nu judeca si nu condamna pacientul pentru actele sale ( daca nu au legatura cu tratamentul prescris), nu-si pedepseste bolnavul si nu admite sa devina intim cu acesta; neutralitatea ii asigura medicului obiectivitatea in raport cu pacientul;-orientarea spre colectivitate- inainte de toate, medicul este preocupat de bunastarea pacientului; ideologia medicului pune accent pe devotament fata de colectivitate, considerand ca in medicina profitul este cel mai putin cautat.

B). Rolul social al bolnavului

Tipul de rol al bolnavuluidepinde de mai multi factori:a- felul bolii;b- gravitatea bolii;c- cronicizarea bolii;d- genul de tratament: ambulator, stationar, spitalicesc.Medicul trebuie sa pastreze un echilibru intre a ajuta bolnavul si a-l refuza.

Relatia medic-pacientParsonsa definit aceasta relatie ca fiind o relatie intre roluri caracterizata prinasimetriesi consensualitate.

Este o relatieasimetricadeoarece medical are o pozitie de superioritate fata de bolnav prin puterea sa de a-l vindeca; siconsensualadeoarece bolnavul recunoaste puterea medicului dar il si ajuta in actul sau terapeutic relatie dereciprocitate.

Mediculare urmatoareledrepturi: * dreptul garantat de a examina fizic pacientii si de a intra in zonele mai intime ale vietii bolnavului;* i se garanteaza o autonomie in practica profesionala;* are dreptul sa ocupe o pozitie de autoritate in fata pacientului.

Obligatiilece-i revin medicului constau in: folosirea cunostintelor profesionale in solutionarea bolii;

sa actioneze in folosul pacientului si a comunitatii mai mult decat pentru propriul interes;

sa fie obiectiv si detasat emotional;

sa se conformeze dupa normele practicii medicale profesionale.

Natura relatiilor dintre medic si pacient are o influenta deosebita atat in stabilirea diagnosticului cat si in actul terapeutic.

Tipuri de relatii medic-pacient

In analiza relatiilor medic-pacient, ca relatie sociala, s-au impus2 puncte de vedere:1.- primul este cel al luiParsonscare considera aceasta relatie ca fiind una de complementaritate ,de intelegere reciproca intre 2 actori sociali;2.- cel de-al doilea punct de vedere este cel al luiE. Friedson(1970)- relatiepotential conflictuala.

1. Relatia de complementaritate-ParsonsAtat medicul cat si pacientul isi joaca propriul rol social reprezentand fiecare modele sau tipuri ideale de comportament social. Medicul isi foloseste cunostintele sale pentru a-l ingrji pe bolnav, iar pacientul cere ajutorul medicului si coopereaza cu acesta.Doi medici psihiatri americani,T. Szasz si M. Hollender(1956)au reevaluat cateva aspecte ale modului parsonian, ideea reciprocitatii relatiei medic-pacient, considerand ca nu exista un singur model de relatie terapeutica. Ei au identificat3 tipuride relatii medic-pacient:

1.-activitate-pasivitate- medicul este activ iar bolnavul pasiv;2.-conducere-cooperare- medicul aplica tratamentul bolnavului iar bolnavul este capabil de a-si exercita propria judecata in urmarea acelui tratament;3.-participare reciproca ( cooperare mutuala)-bolnavul intalneste ocazional medicul- pacientii sunt bolnavi cronici dar pot fi inca activi din punct de vedere social; in acest caz medicul ii ajuta sa-si mentina tratamentul.Pe langa cele 3 relatii mai sus amintite mai exista si o a 4 ,pacientul conducesimedicul coopereazaatunci cand pacientul solicita o trimitere sau o reteta.

2. Relatia potential-conflictuala- FriedsonAcest conflict isi are sursa in interesele si perspectivele diferite pe care le au pacinetul si medicul. Medicul percepe bolnavul si nevoile sale conform categoriei cunostintelor sale specializate iar bolnavul percepe boala sa in functie de exigentele vietii cotidiene. Exista deci o diferenta intre perspectivele culturii profesionale a medicului si a culturii profane a pacientului. O alta sursa de conflict o poate constitui si interesele si prioritatile diferite ale medicului si pacientului; diferentele cu privire la evaluarea gravitatii bolii, asteptarile contradictorii cu privire la comportamentul bolnavului.Obstacolele in relatia medic-pacientpot fi constituite prin:-lipsa accesului la serviciile medicale de specialitatein cadrul unor bolnavi nedeplasabili sau din mediul rural;-problema economica- ingrijirea medicala de specialitate, mai ales cea din sistemul privat, implica costuri mari si tot mai multe servicii medicale dunt contra cost;- in cazul serviciilor medicale private existapresiunea eficienteiactului medical;-sistemul de salarizarenesatisfacator al profesiei medicale in Romania.

Cauzele insuficientei comunicarii medic-pacientconstau in:1. atitudinea profesionala- unii medici se retin in a furniza informatii clare si precise bolnavilor in legatura cu boala lor pe motivul de anu-i nelinisti iar alti medici considera comunicarea informatiilor cu privire la boala lor drept una dintre sarcinile esentiale ale actului medical pe langa terapia propriu zisa;

2. stilurile de interviu- unii medici pun intrebari strict legate de simptomele unui bolnav, iar altii sondeaza si problemele persoanale, colaterale aparitiei bolii;

3. problema incertitudinii- in cazul bolilor cronice, etiologia lor nu este suficient cunoscuta si de aceea medicii au rezerve in a informa bolnavii cu privire la evolutia bolii lor;

4. neincrederea pacientului- exista bariere in relatiile terapeutice din cauza diferentelor de clasa si de statut, aceste diferente altereaza informatiile de la pacient catre medic;

5. perspectivele diferite ale medicului si pacientului;

6. dificultati in exprimare- medicul poate folosi un limbaj mult prea stiintific in redarea informatiilor legate de boala pacientului, iar pacientul nu va intelege starea sa de fapt datorita terminologiei medicale.

Se identific catevaprincipii i valori eticede care trebuie s in cont asistentul medical:1.autonomia;2.binefacerea 3.non-maleficiena;4.dreptatea;5.veridicitatea;6.sinceritatea;7. confidenialitatea.

Autonomia conform acestui principiu, individual trebuie s i se dea posibilitatea de a hotr singur asupra propriilor aciuniBinefacerea reprezint obligaia de a face bine i de a evita producerea de prejudicii altor persoane. A aciona conform acestui principiu nseamn a-i ajuta pe pacieni s obin ceea ce le este benefic i de a reduce riscurile.Non-maleficiena- prin tot ceea ce facem nu trebuie s facem ru persoanei ngrijite.Dreptatea- asistentul medical trebuie s trateze cu aceeai responsabilitate i profesionalism toi pacienii indiferent de vrst, condiie social, economic, criterii religioase, etnieVeridicitatea- obligaia de a spune adevrul, de a nu mini pacientul. Relaia ntre asistentul medical i pacient trebuie s se bazeze pe adevr. Sinceritatea- este considerat o dovad de respect datorat persoanei ngrijite. Asistentele medicale au obligaia s fie sincere i de bun credin, s spun adevrul despre boal, despre tratament, fr ns s-i depeasc limitele de competen.Confidenialitatea- asistenta medical este obligat s pstreze secretul profesional; toate informaiile cu privire starea pacientului nu vor fi mprtite altei persoane din afara echipei de ngrijire, dect cu consimmntul pacientului, facnd excepie cazurile prevzute n mod expres de lege.Pacientul poate percepe boala ca si:

,,situatie normaladesi nedorita determina individul sa se mobilizeze si sa lupte contra ei, in acest fel, creste aderenta la tratament;

,,dusman, uneori apare ,,fuga in sanatate, adica ignorarea, negarea bolii, capitulare in fata bolii;

,,pedeapsa meritata- bolnavul nu se mobilizeaza suficient;

,,pedeapsa nemeritata furie, revolta, cu mobilizarea resurselor;

,,salvare, ,,castig mecanism inconstient (ex. soldatii raniti pe campul de lupta);

,,beneficiu, manipulare constienta;

,,slabiciune, stare ascunsa de bolnav, ca fiind ceva rusinos;

,,pierdere iremediabila(ex.extractia dentara, apendicectomia, la care bolnavul reactioneaza cu depresie); ,,valoare aparte, ajuta bolnavul sa-si reevalueze viata si valorile.

Acceptarea bolii presupune recunoasterea bolii, intrarea in rolul de bolnav. Poate fi:

realista, rationala (la persoanele echilibrate emotional, cu un nivel cultural satisfacator, fara probleme existentiale importante) duce la prezentarea la medic si aderenta la tratament;

disproportionata (la persoane nevrotice, cu tulburari de personalitate,etc.);

ignorarea bolii (la oligofreni, bolnavi psihici, neurologici, cei cu un nivel cultural scazut, cei focalizati pe alte probleme);

negarea, refuzul starii de boala si constientizarea unor tulburari); prin subestimarea simptomelor, amanarea deciziei de a merge la medic in speranta ca boala va trece de la sine;

mecanism de aparare.DEFINIREA CONCEPTULUI DE STRESS PSIHICCURS 3Termenul de stres a fost introdus de catre Hans Selye si a fost definit ca fiind raspunsul nespecific al organismului la actiunea externa a unor factori de natura variata. H.Selye a utilizat acest termen pentru a desemna o multitudine de reactii ale organismului fata de actiunea externa exercitata de o multitudine de agenti cauzali, fizici si psihici. In cazul unei actiuni de mai lunga durata a agentului stresor, aceste modificari imbraca forma sindromului general de adaptare care cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice capabile sa asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului in fata agresiunii care ii ameninta integritatea.In completarea definitiei date de Selye stresului, se are in vedere faptul ca acesta este o reactie generala a intregului organism cu participare neuro-endocrino-vegetativa si ca el este declansat de agenti stresori variati (fizici, chimici, biologici, psihici). Stresul psihologic este provocat de emotii prelungite datorate, in primul rand, frustrarii, conflictelor, anxietatii. Exista stres de suprasolicitare, dar si stres de subsolicitare.O serie de studii arata ca, pe primele locuri se situeaza problemele fiind serviciul, dificultatile financiare si preocuparile privind familia, in aceste cazuri tulburarile asociate stresului fiind cefalee, insomnie, simptome gastrointestinale. Un stres moderat antreneaza si stimuleaza vitalitatea organismului. Caracterul nociv la stresului apare atunci cand degradarile produse sunt prea ample, depasind capacitatile adaptative ale organismului.

Cauzele stresului

La originea stresului se afla cauze externe si interne. Agentii stresori pot proveni atat din imprejurari exterioare (locul de munca, familie, scoala, mediu), cat si dinauntrul nostru (temperamentul sau nivelul autocontrolului, modalitatea de solutionare a problemelor si/sau de luare a deciziilor). Stresul poate aparea ca urmare a urmatoarelor situatii:

1. Experiente traumatizante (razboaie, accidente, violuri, cutremure, uragane, inundatii, etc);2. Evenimente stresante (experientele negative cum ar fi moartea unei persone apropiate, problemele sexuale, necazurile zilnice, zgomotul, lipsa spatiului vital si/sau a spatiului personal, dar si experientele favorabile, ca de exemplu promovarea pe un post mai bun si mai bine platit);3. Conflictele intrapersonale;

4. Graba (multe persoane devin stresate atunci cand trebuie sa lucreze in urgenta sau cu termene limita);5. Nesiguranta;6. Lipsa de control asupra evenimentelor;7. Competitia exacerbata;8. Ambitia dupa putere;9. Dorinta de a aduna cat mai multe bunuri materiale;10. Culpabilizarea (parintii care se simt vinovati pentru handicapul copilului lor; copiii care se simt vinovati pentru divortul parintilor, supravietuitorii unor tragedii sau accidente care se simt vinovati de moartea celorlalti, sotul care se simte vinovat pentru ca isi inseala sotia etc);11. Perfectionismul (pentru multe persoane greselile sunt o sursa de regret si stres, spre deosebire de altele care vad in fiecare greseala o ocazie de a progresa).Vulnerabilitatea fata de stres

Poate fi intalnita atat la indivizii cu trasaturi de personalitate accentuate, dincolo de limitele adaptabilitatii sociale normale, dar si la indivizii cu diferite trasaturi de personalitate neaccentuate, dar inclinati catre un comportament generator de stres psihic.Astfel, la persoanele vulnerabile la stres, cu diferite tipuri de personalitate, intalnim insusiri comportamentale asemanatoare fata de realizarea unei sarcini si de raportare la cei din jur. Sunt dominate de simtul urgentei si cel al competitiei, au veleitati de sef si colectioneaza usor numeroase si variate stresuri psihice. Din aceasta cauza prezinta risc marit pentru o serie larga de boli cardiovasculare si cronice degenerative.

Aceaste persoane se remarca prin: ambitie maxima, lipsa timpului pentru relaxare, neliniste, nerabdare, ostilitate, agresivitate, iritabilitate la presiunea timpului, competivitatea, ostilitate cognitiva (ganduri dusmanoase, dispret, suparare) si comportamentala (verbala sau fizica), dar si implicarea profesionala majora, mod agresiv de indplinire a sarcinilor. Un alt tip de persoane vulnerabile la stres este corespunzator individului care-si interiorizeaza trairile. Acesta se caracterizeaza prin urmatoarele trasaturi: mecanisme de aparare puternice dar si incapacitate de verbalizare si de recunoastere a emotiilor; un complex de reactii negative secundare - autoapreciere, sentimente de neputinta si de pierdere a controlului. Se fac relatii intre acest tip comportamental si cancerul de san, disfunctii ale sistemului imunitar, infectii cronice. Mecanisme de coping in stresStresul este un fenomen ce nu poate fi evitat, astfel psihologii au cautat strategii de control sau ajustare a stresului. Este vorba despre ceea ce este denumit generic ,,coping.

Copingul desemneaza un efort cognitiv si comportamental de a reduce, stapani sau tolera solicitarile interne sau externe care depasesc resursele personale. (Lazarus, Folkman, 1984).

Analiza acestei definitii pune in evidenta o caracteristica esentiala: copingul este ilustrarea faptului ca stresul se manifesta numai din relatia dintre subiect si situatie, fiind de neconceput in afara triadei actiune-cognitie-comportament dizadaptativ.

Percepute din afara uneori ca mecanisme de ,,autoinselare, tehnicile de coping de acest tip sunt frecvent ntalnite in clinica. Supraestimarea sanselor de vindecare si minimalizarea simptomelor ce anunta un prognostic prost (ex. scaderea accentuata in greutate la un bolnav neoplazic, etc.) sau optimismul nejustificat, denumite generic ,,iluzii pozitive au o certa contributie modulatoare in relatia cu stresul produs de boala.

Nu de putine ori, un sir de evaluari sau distorsiuni de acest tip, pot fi urmate de reevaluari ce nu se mai adreseaza situatiei initiale, ci celei imaginate, construite mental de bolnav. Acest fenomen atinge un apogeu in cazul constituirii anumitor boli psihice, si explica departarea tot mai accentuata de realitate a acestor pacienti. Il putem intalni insa si in diverse boli somatice, cu impact psihologic real, situatie in care se poate ajunge la agravarea prognosticului initial.

In practica, chiar si aplicarea exclusiva si neselectiva a unei singure tehnici adaptative, duce in mod inevitabil la dizadaptare si rupere de realitate. Atribute esentiale ale mecanismelor cognitive de coping la o persoana sanatoasa il reprezinta flexibilitatea si adecvarea. Locus de control - factor psiho-social care favorizeaza copingulTermenul de ,,locus de control a fost lansat de Rotter (1966) si desemneaza ,,modul in care o persoan isi explica succesul sau esecul, prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile.(Rotter, J.B.,,Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement, Psychological Monographs, 80, 1-128).Locusul de control intern reprezinta convingerea ca responsabilitatea pentru esec, respectiv meritul pentru succes stau in defectele, erorile, respectiv in aptitudinile si calitatile persoanei respective, si au o prea mica legatura cu intamplarea sau factori de presiune din afara, in timp ce locusul de control extern se refera la convingerea ca sursa evenimentelor (pozitive sau negative) se gaseste in soart, destin sau puterea altora.

Locusul de control intern este protector in stresul psihic acut si cronic, prin receptivitatea crescuta a persoanei la informatiile din mediu cu valoare adaptativa, prin rezistenta la presiunile externe, ca si prin gradul crescut de angajare in situatie. Locusul de control extern este asociat cu o proportie mai mare de insatisfactii, si cu o predispozitie neta spre anxietate si depresie. Trasaturi imunogene ale personalitatii Optimismul Rezistenta (robustetea) Locul de control intern Autoeficacitatea Umorul.Trasaturi disimogene ale personalitatiia) Firea anxioasa:b) Personalitatea depresiva:

1