Psihologie Clinica Si Psihoterapie II

UNIVERSITATEA „BABEŞ-BOLYAI” CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINłE ALE EDUCAłIEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE ÎNVĂłĂMÂNT LA DISTANłĂ

PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE

CURS - SEMESTRUL II -

Profesor „Aaron T. Beck” univ. dr. psiholog Daniel DAVID

I. InformaŃii generale

1.1. Date de identificare ale cursului : Date de contact ale titularului de curs: Nume: Profesor „Aaron T. Beck” univ. dr. Daniel David Birou: sediul Catedrei de Psihologie Clinică şi ŞtiinŃe ale EducaŃiei, str. Republicii 37 Pagina web a catedrei: http://www.clinicalpsychology.ro Telefon: 0264-434141 Fax: 0264-590967 E-mail: [email protected] ConsultaŃii: Vineri 12:00-14:00

Date de identificare curs si contact tutori: Numele cursului – Psihologie clinică şi psihoterapie Codul cursului – PSY 3146 Anul, Semestrul – anul 3, sem. 1 Tipul cursului - Obligatoriu Pagina web a cursului- http://www.psychology.ro Tutori - [email protected]

1.2. CondiŃionări şi cunoştinte prerechizite Înscrierea la acest curs este condiŃionată de parcurgerea şi promovarea următoarelor discipline Introducere în psihologie şi Psihodiagnostic. CunoştinŃele dobândite prin aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse în acest curs. În totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile în rezolvarea sarcinilor de lucru şi, respectiv în promovarea examenului de evaluare finală. Alte prerechizite utile aprofundării discipliunei Psihologie clinică şi psihoterapie sunt oferite de cursurile de Psihologie experimentală şi analiza datelor şi Psihologia personalităŃii. 1.3. Descrierea cursului Cursul de Psihologie clinică şi psihoterapie face parte din pachetul de discipline fundamentale ale specializării psihologie, nivel licenŃă, din cadrul FacultăŃii de Psihologie şi ŞtiinŃe ale EducaŃiei a UniversităŃii „Babeş-Bolyai” din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv familiarizarea cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei. Cursul urmăreşte asigurarea studenŃilor cu un bagaj de cunoştinŃe declarative şi procedurale care să îi facă apŃi pentru o activitate eficientă în optimizarea umană, tratamentul psihologic şi ameliorarea tulburărilor psihice şi psihosomatice şi controlul factorilor psihologici implicaŃi în tulburările somatice. De asemenea, asigurarea unui bagaj de cunoştinŃe declarative şi procedurale care să îi facă apŃi pentru o activitate eficientă în aceste domenii. Cei care vor promova acest curs vor avea competenŃe în: � activităŃile de diagnostic psihologic şi evaluare clinică a tulburărilor psihice, psihosomatice, şi

a factorilor psihologici implicaŃi în tulburările somatice; � dezvoltarea şi rafinarea abilităŃilor în consilierea psihologică din sănătate şi boală; � cercetarea psihologică fundamentală şi aplicativă în domeniile clinice/medicale şi � educaŃie şi consiliere (intervenŃie) psihologică în sănătate şi boală.

1.4. Organizarea temelor în cadrul cursului

Cursul este structurat pe trei module de învăŃare, care acoperă principalele elemente cuprinse în orice act de psihoterapie sau consiliere psihologică. Astfel, modulul 1, Tulburările mentale conform DSM IV, acoperă aspecte legate de definirea şi clarificarea noŃiunilor de diagnostic şi evaluare clinică, după care se centrează pe diagnosticul nosologic al principalelor tulburări cuprinse în DSM IV. În cel de-al doilea modul, Anatomia actului psihoterapeutic, sunt prezentate

pe scurt toate componentele unui act terapeutic, pornind de la diagnostic şi evaluare clinică, explicaŃie/conceptualizare, aplicare de tehnici de intervnŃie, evaluare a eficienŃei intervenŃie, totul în cadrul relaŃiei psihoterapeutice/de consiliere. Modulul 3 – Tehnici de intervenŃie psihoterapeutică este focalizat pe prezentarea caracteristicilor intervenŃiilor individuale, de grup şi în grup, precum şi pe detalierea câtorva tehnici din abordările dinamic-psihanalitică, umanist-experienŃială şi cognitiv-comportamentală.

Modalitatea de lucru include pe lângă oferirea suportului de curs şi discuŃii interactive în cadrul consultaŃiilor aferente şi discuŃii prin mijloace electronice pe marginea materialelor parcurse (ex., e-mail, forum de discuŃii).

ÎnŃelegerea şi facilitatea utilizării informatiilor cuprinse în fiecare modul vor fi optimizate dacă, în timpul parcurgerii suportului de curs, veŃi consulta sursele bibliografice recomandate. De altfel, rezolvarea tuturor lucrărilor de verificare impune parcurgerea referinŃelor obligatorii, menŃionate la finele fiecărui modul. 1.5. Formatul si tipul activităŃilor implicate de curs

Parcurgerea cursului şi a seminariilor va presupune atât întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii), cât şi muncă individuală. ConsultaŃiile, pentru care prezenŃa este facultativă, reprezintă un sprijin direct acordat dumneavoastră din partea titularului şi a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea pe scurt a informaŃiilor centrale din fiecare modul, o mare parte din ele fiind însă dedicată oferirii de răspunsuri la întrebările dvs. şi clarificării părŃilor mai dificile. Pentru fiecare modul, dumneavoastră veŃi parcurge materialele bibliografice obligatorii (şi dacă doriŃi şi pe cele facultative). Este recomandabil ca atunci când veniŃi la consultaŃii să fi parcurs deja materialele pentru a pune cât mai multe întrebări care să vor uşura ulterior studiul.

Pe scurt, având în vedere particularităŃile învăŃământului la distanŃă dar şi reglementările interne ale CFCID al UBB, parcurgerea şi promovarea acestei discipline presupune antrenarea studenŃilor în următoarele tipuri de activităŃi: a. consultaŃii – pe parcursul semestrului vor fi organizate două întâlniri de consultaŃii faŃă în faŃă;

prezenŃa la aceste întâlniri este facultativă; b. realizarea unui unui referat (valorând 3 puncte din nota finală) care poate acoperi: (1) un raport

psihologic-analiză de caz (diagnostic şi evaluare clinică a unui caz real) sau un raport de cercetare în domeniul clinic. Prezentarea referatului condiŃionează susŃinerea examenului oral/scris;

c. Realitarea unui set de sarcini anunŃate cu cel puŃin 30 de zile înaintea datei de depunere a acestora;

d. forumul de discuŃii – acesta va fi monitorizat de echipa de tutori şi supervizat de titularul disciplinei, fiind o modalitate facultativă de a intra în contact cu profesorii dvs.

1.6. Materiale bibliografice

În suportul de curs sunt precizate referinŃele biblografice obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilte încât să ofere posibilitatea adâncirii nivelului de analiză si, implicit, înŃelegerea temelor de studiu abordate în fiecare modul. Acestea pot fi accesate la Biblioteca Centrală Universitară LUCIAN BLAGA, Cluj-Napoca.

AsociaŃia Psihiatrilor Liberi din România (2000). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (DSM IV). DSM IV constituie manualul principal de diagnostic al tulburărilor mentale, utilizat la ora actuală în întreaga lume. Pe baza acestuia se pot analiza semnele şi simptomele cu care se prezintă un pacient/client, pentru a se face încadrarea într-o categorie nosologică.

David, D (2006). Psihologie clinică şi psihoterapie. Fundamente. Iaşi: Editura Polirom.

Volumul prezintă fundamentele psihologiei clinice şi a psihoterapiei. El se focalizează asupra demersurilor validate ştiinŃific, prezentând doar succint (şi unde este obligatoriu pentru înŃelegerea domeniului) abordările nevalidate, indiferent de notorietatea lor. Prin acest demers, autorul promovează fundamentele care constituie o grilă de lectură riguroasă a domeniului clinic.

David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureşti: Editura Tritonic. Cartea reprezintă o analiză critică a stării actuale a psihopatologiei ca ştiinŃă, care este tratată asemeni unui pacient care se prezintă la psihopatolog. Pe parcursul lucrării, autorul va răspunde la următoarele întrebări analizând “semnele şi simptomele pacientului”: (1) Sunt modalităŃile de diagnostic al tulburărilor psihice corecte şi eficiente?; (2) Sunt tratamentele tulburărilor psihice eficiente? şi asociat acestei întrebări, sunt psihopatologii mai fericiŃi şi mai sănătoşi din punct de vedere psihic în comparaŃie cu restul populaŃiei?; (3) Sunt cercetările din psihopatologie riguroase? şi (4) Sunt programele de formare ale psihopatologilor bine organizate?, punctând şi modalităŃi de corectare, acolo unde este cazul.

David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Iaşi: Editura Polirom. Lucrarea reliefează fundamentele psihoterapiilor cognitive şi comportamentale. Terapia cognitiv-comportamentală, înŃeleasă ca prototip al psihoterapiei ştiinŃifice, este acea formă de psihoterapie care se întemeiază, asemenea medicinii, pe cercetări ştiinŃifice serioase. Ideile cuprinse în acest volum sunt atât o sinteză a literaturii de specialitate, cât şi o reevaluare a unor publicaŃii naŃionale şi internaŃionale ale autorului. Integrarea lor în acest volum oferă o perspectivă comprehensivă şi coerentă asupra domeniul terapiei cognitiv-comportamentale.

David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., şi Băban, A.S. (2000). Psihoterapie şi hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Cluj-Napoca: Editura Risoprint. Cartea sintetizează aspectele cele mai relevante privind abordarea cognitiv-comportamentală a tulburărilor de anxietate, alocând o generoasă parte şi abordării unor subiecte care fascinează şi incită imaginaŃia oamenilor de mult timp: hipnoza şi intervenŃia hipnoterapeutică.

În plus, suportul de curs oferă bibliografie facultativă, adresată mai ales celor care doresc să aprofundeze un anumit aspect al tematicilor studiate. Bibliografie facultativă American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta în limba

română-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org. Băban, A.S. (1998). Stres şi personalitate. Cluj-Napoca: Editura Presa Universitară Clujeană. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy for emotional disorders. International University Press: New

York. David, D. (2000). Prelucrări inconştiente de informaŃie; implicaŃii pentru mass media, practica

clinică şi juridică. Cluj-Napoca: Editura Dacia. Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy (re. ed.). Secaucus, NJ: Birscj Lane. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureşti: Editura All. Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and

Statistical Manuals of Mental Disorders. În L.E. Beutler şi M.L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington.

Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medicală. Bucureşti: Editura Infomedica. Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatică generală şi aplicată. Bucureşti: Editura

Infomedica. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry;

Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins. Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques.

Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66. Mental Health: A Report of the General Surgeon; online:

http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth Miclea, M. (1997). Stres şi apărare psihică. Cluj-Napoca: Presa Universitară Clujeană. Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.

Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc.

Tudose, F. (2000). O abordare modernă a psihologiei medicale. Bucureşti: Infomedica. Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSM’s theory–neutral

nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963-999.

World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Bucureşti: Editura All.

1.7. Materiale si instrumente necesare Parcurgerea optimă a procesului de dobândire a cunoştinŃelor declarative şi procedurale presupune accesul studenŃilor la următoarele resurse: - calculator conectat la internet (pentru a putea accesa bazele de date si resursele electronice suplimentare dar şi pentru a putea participa la secventele de formare interactivă on line); - imprimantă (pentru tiparirea materialelor suport, a temelor redactate, a studiilor de caz); - acces la resursele bibliografice (ex: abonament la Biblioteca Centrală „Lucian Blaga”); - acces la echipamente de fotocopiere. 1.8. Calendarul cursului

Pe parcursul semestrului II, în care se studiaza disciplina de faŃă, sunt programate 2 întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii) cu toŃi studenŃii; ele sunt destinate soluŃionării, nemediate, a oricăror nelămuriri de conŃinut sau a celor privind sarcinile individuale. Pentru prima întâlnire, programată pe 26 martie 2011, de la ora 12.00 pe strada Sindicatelor nr. 7, se recomandă lectura atentă a Modulul 1 - Tulburările mentale conform DSM IV. Acesta cuprinde:

1.1. Psihodiagnostic şi evaluare clinică nosologică 1.2. Tulburările mentale conform DSM IV 1.2.1. Tulburările mentale datorate unor condiŃii medicale 1.2.2. Tulburările de anxietate 1.2.3. Tulburările de adaptare 1.2.4. Tulburările factice 1.2.5. Tulburările disociative 1.2.6. Tulburările de personalitate 1.2.7. Tulburările psihotice 1.2.8. Tulburări ale impulsului 1.2.9. Tulburările de somn 1.2.10. Tulburările legate de consumul de substanŃă 1.2.11. Tulburările clinice ale copilului şi adolescentului 1.2.12. Tulburările afective

La cea de-a doua întâlnire, programată pe 14 mai 2011, de la ora 11.00 pe strada Sindicatelor nr. 7, se vor discuta ultimele două module şi se va realiza o secvenŃă recapitulativă pentru pregătirea examenului final.

Modulul 2 - Anatomia actului psihoterapeutic 2.1.Diagnostic şi evaluare clinică 2.2.Conceptualizare problemei 2.3.RelaŃia psihoterapeutică 2.4.IntervenŃia psihoterapeutică 2.5.Evaluarea rezultatelor Modulul 3 - Tehnici de intervenŃie psihoterapeutică

Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale şi de grup Tehnici umanist-experienŃiale; individuale şi de grup Tehnici cognitiv-comportamentale şi de relaxare; individuale şi de grup

De asemenea, în cadrul celor două întâlniri se va discuta modalitatea de realizarea a raportului de caz, care trebuie predat obligatoriu în momentul prezentării la examenul scris/oral. Datele celor două întâlniri şi locul de desfăşurare vor fi anunŃate pe site (anunŃuri IDD).

1.9. Politica de evaluare si notare Evaluarea cunoştinŃelor declarative şi procedurale dobândite în cadrul acestui modul se va face: printr-un examen oral sau scris (cuprinzând subiecte de redactare) acoperind temele de curs şi seminar (7 puncte) şi un referat (3 puncte) care va acoperi un raport psihologic-analiză de caz (diagnostic şi evaluare a unui caz real, de intensitate subclinica sau o problemă de viaŃă). Prezentarea referatului condiŃionează susŃinerea examenului oral/scris şi se predă la examen. Punctajul maxim la examenul oral / scris (7 puncte) presupune parcurgerea:

� suportului de curs în format electronic; � informaŃiei de pe site-urile de Internet recomandate în textul suportului de curs; � bibliografia obligatorie.

Evaluarea acestor sarcini se va face imediat după preluare, iar afişarea pe site a notelor acordate se va realiza la cel mult 2 săptămâni de la data depunerii/primirii lucrării. Dacă studentul consideră că activitatea sa a fost subapreciată de către evaluatori atunci poate solicita feedback suplimentar prin contactarea titularului sau a tutorilor prin email.

StudenŃii care susŃin examene de mărire de notă sau restante trebuie să prezinte toate sarcinile aferente cursului. Rezultatele finale vor fi puse la dispoziŃia studentilor prin intermediul secretariatului facultăŃii. 1.10. Elemente de deontologie academică

� StudenŃii care susŃin examene de mărire de notă sau restante trebuie să prezinte toate sarcinile aferente cursului.

� Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizează prin exmatriculare.

� Proiectele copiate, discuŃiile sau colaborările în timpul examenelor se sancŃionează cu nota 1. Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen este sancŃionată cu nota 1.

� Orice material elaborat de către studenŃi pe parcursul activităŃilor va face dovada originalităŃii. StudenŃii ale căror lucrări se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptaŃi la examinarea finală.

� Contestarea notei primite la examen se face în scris, la secretariatul facultăŃii, în termen de 24 ore de la afişarea rezultatelor, iar soluŃionarea lor nu poate depăşi 48 de ore de la mmmomentul depunerii. Nota finală la disciplina respectivă este cea obŃinută în urma contestaŃiei.

1.11. StudenŃi cu nevoi speciale

StudenŃii afectaŃi de dizabilităŃi motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare şi suportul informaŃional necesar. Titularul cursului şi echipa de tutori îşi exprimă disponibilitatea, în limita constrângerilor tehnice şi de timp, de a adapta conŃinutul şi metodelor de transmitere a informaŃiilor precum şi modalităŃile de evaluare (examen oral, examen on line etc) în funcŃie de tipul dizabilităŃii cursantului. Adresa contact titular de curs : DanielDavid @psychology.ro Adresa contact tutori : [email protected]

1.12. Strategii de studiu recomandate

Pentru fiecare capitol, studenŃilor li se recomandă să citească notiŃele de la curs şi capitolul aferent din minim una din cărŃile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor oligatorii va facilita înŃelegerea şi aprofundarea cunoştinŃelor din aceste module. Lectura fiecărui modul şi rezolvarea la timp a lucrărilor de evaluare garantează nivele înalte de înŃelegere a conŃinutului tematic şi totodată sporesc şansele promovării cu succes a acestei discipline. !!! VerificaŃi periodic site-ul Institutului InternaŃional de Studii Avansate de Psihoterapie şi Sănătate Mentală Aplicată şi al AsociaŃiei de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din România (www.psychotherapy.ro), site-ul Catedrei de Psihologie Clinică şi Psihoterapie (www.clinicalpsychology.ro) şi publicaŃia Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies pentru informaŃii suplimentare legate de acest domeniu. Scurtă biografie a titularului de curs

Daniel DAVID este psiholog, Prof. “Aaron T. Beck” univ. dr. la Catedra de Psihologie Clinică şi Psihoterapie a UniversităŃii Babeş-Bolyai din Cluj-Napoca şi şeful acestei catedre. Este preşedintele Colegiului Psihologilor din România, Filiala Cluj şi psiholog principal în psihologie clinică, consiliere psihologică şi psihoterapie. A obŃinut licenŃa în psihologie (în 1996) la Universitatea Babeş-Bolyai şi doctoratul în psihologie (1999) la aceeaşi universitate. A făcut studii postuniversitare (1999-2002) în psihologie clinică şi psihopatologie la Mount Sinai School of Medicine, New York, SUA, şi a parcurs un program de formare (1998-2002) în psihoterapia cognitivă şi comportamentală la Albert Ellis Institute şi Academy of Cognitive Therapy, SUA. Este preşedintele AsociaŃiei de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din România, Director al Centrului Român de Psihoterapie Cognitivă şi RaŃional-Emotivă şi Comportamentală, fondator şi director al Clinicii Universitare de Psihologie PsyTech şi Editor al revistei „Journal of Cognitive and Behavioral Psyhotherapies”. Autorul este membru în asociaŃii profesionale internaŃionale de profil, desfăşoară activităŃi didactice, de cercetare, şi practică psihoterapeutică şi a publicat până în prezent numeroase cărŃi şi articole, dintre care majoritatea în reviste de prestigiu din străinătate.

Modulul 1 - Tulburările mentale conform DSM IV

Scopul modulului: prezentarea psihodiagnosticului şi a evaluării clinice a tulburărilor mentale conform DSM IV; prezentarea caracteristicilor principale ale tulburărilor cuprinse în DSM IV.

Obiective În urma parcurgerii acestui capitol, studenŃii vor cunoaşte:

� caracteristicile psihodiagnosticului şi evaluării clinice; � principiile de utilizare a DSM IV – Sistemul multiaxial de diagnosticare; � tabloul clinicl şi alte caracteristici ale tulburărilor mentale, conform DSM IV.

La finalul acestui modul, studenŃii vor putea să: � prezinte caracteristicile principale ale psihodiagnosticului şi evaluării clinice; � prezinte principalele criterii diagnostice ale celor mai importante tulburări psihice

descrise in DSM IV; � facă diagnosticul diferenŃial pentru cele mai importante tulburări psihice descrise in

DSM IV; � prezinte factorii de risc, epidemiologia, etiologia şi teoriile explicative ale celor mai

importante tulburări cuprinse în DSM IV;. � indice tipurile de tratament disponibile pentru fiecare tulburare.

1.1.Psihodiagnostic şi evaluare clinică nosologică (sursă bibliografică –David, D. 2003

„Castele de nisip”)

De la apariŃia primei ediŃii a DSM (1952) şi până la ultimele ediŃii (DSM-IV, 1990) numărul categoriilor diagnostice a crescut cu 300%. Unii autori (Houts, 2002) au arătat că această creştere este artificială şi neobişnuită şi că ea nu se bazează pe date ştiinŃifice ci pe condiŃii socio-economice şi politice. Apărătorii DSM (Wakefield, 1999) ne spun pe de altă parte, că această creştere nu este neobişnuită pentru ştiinŃa medicală şi că ea este justificată de dezvoltările ştiinŃifice din această perioadă. Altfel spus, cercetările din psihopatologie au dus la descoperirea unor noi tulburări psihice, după cum şi cercetările din medicină au dus la descoperirea unor noi boli somatice. Dacă această analogie este corectă, ne aşteptăm ca factorii (cercetarea ştiinŃifică) care au dus la creşterea numărului de categorii diagnostice pentru bolile somatice să fie răspunzători şi de creşterea numărului de categorii diagnostice. La o analiză mai atentă însă, această analogie este eronată. Creşterea numărului de categorii diagnostice în ICD este în principal, rezultatul recodării unor categorii preexistente, nu neapărat al descoperirii unor tulburări sau boli, pe când creşterea numărului de categorii în DSM este rezultatul adăugirii de noi categorii (Houts, 2002). De fapt, de-a lungul timpului, din DSM s-au scos şi s-au adăugat tulburări în funcŃie de presiunile şi schimbările sociale. Spre exemplu, în primele ediŃii ale DSM homosexualitatea era o categorie nosologică inclusă în lista tulburărilor psihice. Sub presiunea schimbărilor şi mişcărilor sociale, aceasta a fost scoasă din DSM în 1974, rămânând doar homosexualitatea în formă ego-distonică. În plus, masturbarea a făcut carieră în psihiatrie ca ”boală psihică” sau ca factor important în diverse probleme psihice; în schimb, astăzi ea este considerată un comportament sexual sănătos, în măsura în care nu se manifestă ego-distonic. Probabil că psihopatologia datorează scuze multor oameni care de-a lungul timpului au fost diagnosticaŃi ca bolnavi psihic deoarece erau homosexuali sau se masturbau!

În plus, numărul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendinŃă de patologizare a vieŃii cotidiene. O examinare succintă a ultimelor ediŃii ale DSM (ex. DSM IV, 1994) reliefează categorii nosologice precum:

� Probleme de relaŃionare cu partenerul; � Probleme ocupaŃionale (ex. insatisfacŃia la locul de muncă); � Probleme şcolare; � Non-complianŃa cu tratamentul; � Neglijarea copilului; � Probleme de relaŃionare între fraŃi. Examinând aceste categorii nosologice, pare că viaŃa normală, fără patologie, nu mai poate

fi găsită în lumea în care trăim. ViaŃa pare să fie o mare boală psihică! Exemplele prezentate mai sus reflectă probleme de viaŃă, care Ńin adesea de domeniul socio-moral, dar iată că ele sunt considerate acum tulburări psihice. Observăm că este foarte greu de a evita să fii încadrat într-o categorie nosologică pe parcursul vieŃii.

Starea de sănătate este definită în ConstituŃia OMS (OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii; http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic şi social. Boala, pe de altă parte, este definită ca o serie de modificări biologice şi/sau psiho-comportamentale care generează o stare de distres şi sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres şi/sau dizabilitate [American Psychiatric Association (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999].

În definiŃia tulburării psihice prezentată mai sus, câŃiva termeni sunt atât de ambigui încât utilizarea lor devine periculoasă şi fiecare ne putem trezi că am putea potrivi un diagnostic psihiatric. Să analizăm aceşti termeni:

• Modificare psihică şi comportamentală. Cât de modificată trebuie să fie modificarea pentru a ieşi din sfera normalităŃii? Când discutăm despre modificări la nivel biologic lucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite în care un parametru poate varia, rămânând totuşi în limitele normalităŃii (deşi şi aici pot să apară unele excepŃii). În ceea ce priveşte aspectele psihologice şi comportamentale, lucrurile sunt mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a delimita între normal şi patologic a fost cel statistic. Conform acestui criteriu, normal înseamnă ceea ce aproximează media populaŃiei (ceea ce fac cei mai mulŃi oameni). Deşi un criteriul util, acest criteriu nu este satisfăcător. Probabil că el nu ar funcŃiona eficient nici măcar în domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezenŃă frecventă la majoritatea populaŃiei, fără ca acesta să o facă stare de normalitate. Aplicat în domeniul psiho-comportamental, acest criteriu ridică probleme serioase; spre exemplu, probabil că în Evul Mediu, un stil de gândire normal şi non-patologic era acela care considera că Pământul este plat, iar un stil de gândire patologic, delirant, era acela care susŃinea că Pământul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea de anormalitate este criteriul cultural-ideal. Conform acestui criteriu, normal este ceea ce se aşteaptă a fi normal într-o societate, idealul pe care grupul social respectiv îl stabileşte pentru starea de sănătate. Aşadar, ceea ce este considerat normal într-un context socio-cultural, poate fi considerat patologic în alt context socio-cultural. Al treilea criteriu este cel funcŃional. El arată că normalul înseamnă capacitatea de a-Ńi atinge scopurile importante în viaŃă, fără a interfera cu funcŃionalitatea celuilalt. Astăzi normalitatea este definită în psihopatologiei într-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii menŃionate, cu un accent mai puternic pe criteriul funcŃional.

• Distres şi dizabilitate. Stresul este o prezenŃă constantă în viaŃă noastră. El este unul din factorii importanŃi pentru viaŃă şi menŃinerea ei. Distresul în schimb este definit ca un stres care are consecinŃe psihologice şi biologice negative. Dar unde este limita dintre stres şi distres? Această diferenŃa dintre stres şi distres este cantitativă sau calitativă? Psihopatologia nu poate răspunde încă riguros la aceste întrebări. În plus, distincŃia dintre stresul benefic (eustres) şi distres se face adesea posthoc, adică după apariŃia efectelor lor. Dacă efectele sunt negative atunci stresul se interpretează ca distres, iar

dacă efectele sunt pozitive stresul este interpretat ca eustres; aşadar, această distincŃie nu are încă valoare predictivă sau explicativă ci doar una clasificatorie, posthoc.

• Risc spre distres şi dizabilitate. Aceste element al definiŃiei este unul cu adevărat periculos pentru patologizarea vieŃii cotidiene. Ce înseamnă risc? Risc înseamnă probabilitatea de a apărea ceva negativ. Prin definiŃie, riscul presupune predicŃie asupra apariŃiei stării de distres şi dizabilitate viitoare şi sugerează că noi, psihologii, putem face această predicŃie. Întrebarea pe care merită să ne-o punem este însă următoarea: este justificat un tratament bazat pe acest element ”risc spre distres şi/sau dizabilitate”? Datele ştiinŃifice pe care le avem în acest moment ne arată că NU, nu este justificat. PredicŃiile pe care le putem face privind dezvoltarea unor probleme psihice viitoare sunt extrem de imprecise în acest moment. Chiar cunoscând factorii etiologici de risc (ex., favorizanŃi, predispozanŃi, determinanŃi) şi eventualele caracteristici ale mediului pacientului, probabilitatea de a face o predicŃie acurată asupra dezvoltării unor tulburări psihice este extrem de mică.

În stabilirea unui diagnostic nosologic se utilizează adesea date de laborator rezultate din testarea psihologică. Cercetările arată că testele psihologice au o validitate direct comparabilă cu cea a testelor medicale. Din păcate, în ciuda acestui instrumentar psihologic riguros, se utilizează adesea şi teste depăşite teoretic şi/sau fără calităŃi psihometrice adecvate. Astfel, Lilienfield, şi colab., (2000) făcând o examinare critică şi extensivă a testelor proiective arată slaba lor validitate şi fidelitate. În ciuda acestor rezultate, testele proiective sunt parte integrantă şi importantă a activităŃii de testare psihologică în domeniul clinic. Rorschach-ul spre exemplu, este încă unul dintre cele mai utilizate teste psihologice în evaluarea clinică; ironic, el trebuie susŃinut căci în grupul probelor proiective el este un instrument rezonabil în comparaŃie cu alte probe (ex., testul Szondi) ale căror teorii nu doar că sunt invalidate ştiinŃific dar sunt anacronice! În paralel cu utilizare unui instrumentar psihologic depăşit, problema este accentuată prin ignorarea noilor sarcini experimentale expresie a dezvoltării cercetărilor fundamentale de psihologie. Aceste sarcini care evaluează riguros şi punctual funcŃii psihologice specifice nu au fost încă adaptate pentru a se constitui în teste psihologice, deşi se ştie faptul că o sarcină experimentală standardizată şi etalonată devine test psihologic. Se pare că testarea psihologică, într-o manieră asemănătoare producŃiei de medicamente, s-a transformat într-o industrie în care marketingul şi inerŃia sistemului menŃin un instrumentar psihologic adesea depăşit şi blochează noile dezvoltări în domeniu.

Înainte de Kraepelin, diagnosticul tulburărilor psihice a fost, plastic spus, în derivă. Kraepelin (1896) a încercat să aplice modelul medical şi tulburărilor psihice. În consecinŃă, primele lui propuneri au fost de a elabora o clasificare nosologică bazată pe etiopatogeneză şi de a evita un diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat doar pe semne şi simptome. Trebuie să eliminăm în acest context o concepŃie greşită care există în literatura de specialitate. Modelul medical şi diagnosticul etiopatogenetic nu înseamnă reducŃionism biomedical. Kraepelin a înŃeles prin model medical, un model în care boala are anumite manifestări, cauze (etiologie) şi reacŃii patogenetice, mecanismele etiopatogentice nefiind doar biomedicale ci şi psihosociale. Kraepelin şi-a dat însă curând seama că, din păcate, cunoştinŃele limitate despre etiopatogeneza tulburărilor psihice din acea perioadă nu îi permiteau un sistem de clasificare bazat pe etiopatogeneză. Aşadar, a doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluŃia şi prognosticul tulburării. Această a doua propunere are însă o problemă majoră. Un diagnostic corect poate fi făcut doar posthoc, după apariŃia şi evoluŃia bolii şi prin urmare, el nu ajută foarte mult în procesul de tratament. Deoarece Kraepelin şi-a bazat activitatea ştiinŃifică pe asumpŃia că tulburări similare se exprimă prin simptome şi semne similare şi au o etiopatogenie similară, şi deoarece în acea vreme nu putea cunoaşte clar aspectele de etiopatogeneză a tulburărilor psihice, a acceptat provizoriu un diagnostic nosologic categorial descriptiv, focalizat pe semne şi simptome. Paradoxal, intenŃia lui Kraepelin de a evita un diagnostic descriptiv a dus tocmai acolo. Problema este că până în zilele noastre diagnosticul nosologic a rămas unul descriptiv, uitând angajamentul etiopatogenetic anterior. Acest angajament descriptiv, de clasificare a semnelor şi simptomelor în diverse categorii,

este unul problematic. Clasificarea semnelor şi simptomelor se poate face după diverse criterii (în principiu o infinitate!) şi nu puŃine au fost cazurile în care s-au construit categorii sau scos categorii nosologice din ghidurile de clasificare a tulburărilor psihice pe baza unor criterii instituite sub presiune socială; cazurile masturbării şi homosexualităŃii descrise anterior sunt ilustrative în acest sens. Este adevărat însă că în ultimele ediŃii ale DSM se încearcă găsirea unor criterii susŃinute ştiinŃific de clasificare a semnelor şi simptomelor. Din păcate se ignoră încă diagnosticul etiopatogenetic şi în consecinŃă cunoaşterea noastră rămâne la nivel descriptiv şi nu ajunge la nivel explicativ; ca urmare şi tratamentele administrate şi elaborate pe baza unui diagnostic nosologic categorial descriptiv au mai puŃine şanse să atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste tratamentele fiind adesea simptomatice.

Problemele psihodiagnosticului şi evaluării clinice menŃionate anterior pot fi ameliorate utilizând următoarele strategii.

� Dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe mecanisme etiopatogenetice. Modalitatea de diagnostic a bolilor somatice este strâns legată de identificarea mecanismelor etiopatogenetice implicate în tabloul clinic. Diagnosticul tulburărilor psihice este încă un diagnostic focalizat pe simptome şi semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii nosologice.

� Realizarea unui diagnostic nosologic categorial realizat pe bază de prototip nu pe baza unor criterii. Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza unor criterii clare. Un caz devine membru al categoriei prin comparaŃie cu criteriile care definesc acea categorie. Cercetările din psihologia cognitivă arată însă că noi clasificăm rareori lucrurile pe bază de criterii. Sistemul cognitiv uman clasifică lucrurile preponderent pe bază de prototip. Termenul de prototip are două înŃelesuri. Unul dintre ele se referă la un exemplar tip, în timp ce celălalt se referă la un exemplar ideal, un portret-robot care însumează caracteristice mai multor membri ai categoriei. Aşadar, atunci când încadrăm un obiect într-o categorie, nu îl comparăm cu caracteristicile esenŃiale ale categoriei respective, ci cu un exemplar prototip. Pentru a eficientiza clasificare nosologică şi a o face ecologică, s-a sugerat utilizarea prototipului în cadrul DSM. Există deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic nosologic categorial pe bază de prototip, ele urmând a fi investigate sub aspectul validităŃii lor în studii viitoare.

� Realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificările tulburărilor psihice ar trebui făcute pe nişte dimensiuni (ex., neuroticism) care să exprime trecerea treptată de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a încercat propunerea unor astfel de dimensiuni, dar cum lista lor nu a fost clar stabilită, acest sistem de clasificare nu s-a generalizat încă.

� Realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom. Aşa cum am spus deja, diagnosticul categorial poate duce adesea la situaŃii nedorite. Astfel, categoriile nosologice pot să includă pacienŃi cu un tablou clinic parŃial diferit; aceasta deoarece pentru a fi incluşi într-o categorie nosologică, pacienŃii trebuie să satisfacă un număr de simptome dintr-o listă mai lungă. Acel număr poate include însă simptome diferite din lista dată. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe funcŃiile psihologice afectate în diverse tulburări psihice, funcŃii care apar în mai multe categorii nosologice. Spre exemplu, ideile de tip delirant apar în mai multe categorii nosologice (ex., tulburări delirante, schizofrenie, etc.). Această abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor care generează aceste simptome specifice, prin includerea în cercetare a unor pacienŃi cu simptome omogene.

� Utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic şi adaptarea unor teste bazate pe cercetări fundamentale.

Temă de reflecŃie nr. 1

În cadrul definirii noŃiunii de tulburare psihică, prezentaŃi criteriile pe baza cărora se poate determina dacă modificarea psihică şi comportamentală iese din sfera normalităŃii.

Temă de reflecŃie nr. 2 PrezentaŃi termenii centrali definiŃiei tulburării psihice.

1.2.Tulburările mentale conform DSM IV

DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai multe categorii diagnostice), având în vedere simultan posibilele tulburări clinice, tulburări de personalitate şi/sau retard mental, condiŃiile medicale generale, precum şi stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă referindu-se la un domeniu diferit de informaŃii care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament.

Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa I

– pe această axă se trece diagnosticul principal (tulburări psihice), cu excepŃia situaŃiilor când după înregistrarea de pe axa II apare specificarea “Motivul consultaŃiei” sau “Diagnostic principal”;

– pot apărea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal; – pe această axă se înregistrează toate tulburările, cu excepŃia “Tulburărilor de personalitate”,

“Retardului mental”, “Tulburări ale impulsului nespecificate”. Axa II

- pe această axă se înregistrează tulburările de personalitate, retardul mental, trăsăturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative şi frecvent utilizate;

– uneori, diagnosticul de pe această axă poate constitui “Motivul consultaŃiei” sau “Diagnosticul principal”;

Axa III

- pe axa III se înregistrează condiŃiile medicale generale; - vizează afecŃiuni ca: tulburări infecŃioase, neoplasm, tulburări endocrine, metabolice,

imunologice, afecŃiuni ale componentelor constitutive ale sângelui, boli ale sistemului nervos şi organelor de simŃ, tulburări ale sistemului circulator, tulburări ale aparatului respirator, tulburări ale aparatului digestiv, tulburări ale aparatului genito-urinar, afecŃiuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular şi osos, anomalii congenitale, răniri sau intoxicaŃii cu substanŃe toxice.

OBSERVAłIE: Dacă tulburarea psihică este considerată a fi consecinŃa directă a unei condiŃii medicale generale, aceasta se înregistrează pe axa I (“Tulburări mentale datorate unor condiŃii medicale generale”), afecŃiunea somatică trecându-se şi pe axa III.

Axa IV

- pe această axă se trec stresori negativi şi pozitivi (dacă se apreciază că aceştia constituie sau conduc la o problemă;

- în general, se înregistrează condiŃii care au apărut cu cel mult un an înainte de declanşarea simptomatologiei, dar se pot nota şi probleme din trecutul mai îndepărtat, dacă acestea sunt relevante.

OBSERVAłIE: Problemele psiho-sociale şi de mediu se notează, de regulă, pe axa IV, dar şi pe axa I dacă sunt cauze directe ale tulburării psihice (“Alte condiŃii care pot constitui Ńinta intervenŃiei terapeutice”)

Axa V

- indicele global de evaluare a funcŃionării este o măsură a nivelului general de funcŃionare; - este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor; - cotarea se face doar vis a vis de funcŃionarea /adaptarea psihologică, socială şi ocupaŃională; nu

sunt incluse dificultăŃile datorate limitărilor de ordin fizic sau care Ńin de mediu. ObservaŃie: În cazul tuturor tulburărilor, este necesar: Să se evalueze impactul afecŃiunilor somatice concomitente şi a consumului de substanŃe; Diagnosticul clinic presupune ca funcŃionarea şi capacitatea de adaptare a individului în viaŃa familială, socială şi /sau profesională să fie sever afectate.

Exemplu de diagnostic DSM IV:

Axa 1 (tulburări clinice): Tulburare de atac de panică, fără agorafobie şi tulburare de anxietate generalizată (depresie subclinică - pacientul prezintă unele simptome de depresie, însă nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburările depresive);

Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezintă unele caracteristici de personalitate dependentă;

Axa 3 (boli somatice sau alte condiŃii medicale): Nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiŃii de

muncă solicitante. Axa 5 (indicele general de funcŃionare - GAF): 60 (curent).

Temă de reflecŃie nr. 3 La ce domenii de informaŃii se referă cele cinci axe ale diagnosticului nosologic după DSM IV?

1.2.1. TULBURĂRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIłII MEDICALE GENERALE

Prezentare generală - termenul de “condiŃie medicală generală” se referă la afecŃiunile somatice de pe axa III,

deşi distincŃia boală somatică - boală psihică nu se justifică în totalitate (ambele implicând atât factori fizici, cât şi psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate în evaluare; - secŃiunea include descriptori şi criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii:

1. tulburare catatonică determinată de condiŃii medicale generale; 2. tulburarea de personalitate determinată de condiŃii medicale generale; 3. tulburări mentale nespecificate, determinate de condiŃii medicale generale;

- alte tulburări datorate unor condiŃii medicale sunt prezentate împreună cu tulburări specifice, pe baza criteriului asemănării din punctul de vedere al simptomatologiei:

� delirium datorat unei condiŃii medicale generale; � demenŃă datorată unei condiŃii medicale generale; � tulburări amnezice datorate unei condiŃii medicale generale; � tulburări psihotice datorate unei condiŃii medicale generale; � tulburări afective datorate unei condiŃii medicale generale; � tulburări de anxietate datorate unei condiŃii medicale generale; � disfuncŃii sexuale datorate unei condiŃii medicale generale; � tulburări de somn datorate unei condiŃii medicale generale.

Etiologie CondiŃii medicale ce determină tulburări mentale: - epilepsia –30% dintre epileptici au probleme psihiatrice; - tulburările degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demenŃă, psihoză;

- tumorile cerebrale – în funcŃie de localizare pot determina orice tulburare din DSM; - traumatismele craniocerebrale – se pot asocia cu tulburările de memorie, cognitive, de

personalitate; - tulburările legate de demielinizare – scleroza multiplă se asociază cu depresie, tulburări de

memorie, tulburări de personalitate, stări de euforie; - bolile infecŃioase – herpes, sifilis; - tulburările imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate

emoŃională, stări confuzive; - tulburările endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stări confuzive; hipotiroidismul

asociat cu manie, halucinaŃii; - boli metabolice – encefalopatia hepatică asociată cu tulburările de personalitate, memorie, deficit

intelectual; - tulburările de nutriŃie; - intoxicaŃiile - cu mercur se asociază cu depresie, iritabilitate, psihoză.

Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării Criterii diagnostice

Tulburare catatonică

determinată de condiŃii

medicale generale

A - prezenŃa catatoniei manifestată prin imobilitate motorie, activitate motorie excesivă aparent lipsită de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie, ecopraxie;

B – datele din istoricul personal, examinări fizice şi de laborator arată că tulburarea este în legătură directă cu o condiŃie medicală generală.

Tulburarea de personalitate

determinată de condiŃii

medicale generale

A – prezenŃa unei tulburări de personalitate persistente, care reprezintă o modificare a trăsăturilor de personalitate iniŃiale; B – datele din istoricul personal, examinări fizice şi de laborator arată că tulburarea este în legătură directă cu o condiŃie medicală generală

Este de tip labil, dezinhibat şi agresiv.

Tulburări mentale

nespecificate, determinate de

condiŃii medicale generale

- este o categorie reziduală, utilizată atunci când s-a stabilit că tulburarea este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiŃii medicale generale, însă nu sunt îndeplinite criteriile pentru alte tulburări prezentate mai sus.

Diagnostic diferenŃial - de regulă, tulburarea somatică (medicală) se înregistrează pe axa III, iar tulburarea psihică pe

axa I; - se investighează dacă există în literatură o asociere între cele două; dacă există, trebuie

determinată relaŃia dintre acestea în cazul particular supus evaluării; - dacă se constată că tulburarea psihică a apărut în absenŃa celei somatice, atunci se poate

considera că nu este determinată de aceasta. În acest caz, psihoterapia nu este strâns legată de medicaŃia administrată;

- dacă datele din istoricul personal indică o asociere temporală între cele două tulburări, se tratează întâi boala somatică (înlăturarea cauzei organice) şi apoi se face intervenŃia psihoterapeutică;

- este indicat ca diagnosticul să se facă separat, pentru boala somatică şi cea psihică.

Tratamentul - în principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenŃia psihoterapeutică – se recomandă: intervenŃie cognitiv-comportamentală

simptomatică; tehnici psihodinamice care Ńintesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experienŃiale (terapie suportivă).

1.2.2. TULBURĂRILE DE ANXIETATE

Prezentare generală Anxietatea este un termen ce semnifică modificări specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic.

1. La nivel subiectiv – persoana îşi descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă imediată, neputinŃă, groază;

2. La nivel cognitiv – (1) procesările şi conŃinuturile informaŃionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenŃială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existenŃa unei discrepanŃe între ce-şi doreşte sau ce trebuie să facă persoana şi ce crede aceasta că poate face;

3. La nivel comportamental – apare comportamentul de evitare a situaŃiilor anxiogene; 4. La nivel biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ,

cu predominanŃa simpaticului. Nu este necesar ca modificările specifice anxietăŃii să apară simultan la cele patru nivele, într-un mod conştientizat de persoană.

(1) ATACUL DE PANICĂ – este definit ca o stare distinctă, în care se înregistrează apariŃia bruscă a unor sentimente de teamă, teroare şi dezastru iminent. Acestea se asociază cu simptome somatice (palpitaŃii, dureri de piept, senzaŃie de sufocare) şi teama de a nu înnebuni sau pierde controlul;

(2) AGORAFOBIA - este caracterizată prin evitarea sau suportarea cu extremă anxietate a unor situaŃii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă), sau în care este greu de obŃinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică, sau simptome specifice atacului de panică;

(3) TULBURAREA DE PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE – se caracterizează prin prezenŃa atacurilor de panică recurente, neaşteptate şi îngrijorări persistente faŃă de acestea;

(4) TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE – se caracterizează prin atacuri de panică neaşteptate, recurente şi agorafobie;

(5) AGORAFOBIA FĂRĂ ATAC DE PANICĂ – se caracterizează prin prezenŃa agorafobiei şi a simptomelor specifice atacului de panică, fără prezenŃa unor atacuri de panică neaşteptate;

(6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezenŃa anxietăŃii de nivel clinic, datorată confruntării cu o situaŃie sau obiect care provoacă teamă; duce frecvent la evitarea comportamentală a stimulului anxiogen;

(7) FOBIA SOCIALĂ – este caracterizată prin prezenŃa anxietăŃii de nivel clinic, datorată confruntării cu o anumită situaŃie socială sau de performanŃă; duce frecvent la evitarea comportamentală a situaŃiei anxiogene;

(8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ – este caracterizată prin prezenŃa obsesiilor (care produc anxietate accentuată sau distres) şi/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);

(9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC – se caracterizează prin reexperienŃierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniată de arousal ridicat şi evitarea stimulilor asociaŃi cu trauma;

(10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizează prin prezenŃa unor simptome asemănătoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instalează imediat după un eveniment extrem de traumatic;

(11) ANXIETATEA GENERALIZATĂ – se caracterizează printr-o perioadă de cel puŃin şase luni de anxietate şi îngrijorări persistente;

(12) ANXIETATE DATORATĂ UNEI CONDIłII MEDICALE GENERALE – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinŃa directă a prezenŃei unei condiŃii medicale generale; dintre condiŃiile medicale asociate anxietăŃii amintim: tulburările endocrine (hiper şi hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburări cardiovasculare (embolie pulmonară, aritmie, etc.); tulburări respiratorii ( pneumonie, hiperventilaŃie etc.); tulburări metabolice (deficit de vitamină B12, porfirie etc.); tulburări neurologice ( neoplasm, tulburări vestibulare, encefalită etc. );

(13) ANXIETATE INDUSĂ DE CONSUMUL DE SUBSTANłE - se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinŃa directă a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substanŃe toxice;

(14) ANXIETATE NESPECIFICATĂ ANTERIOR – se caracterizează prin prezenŃa simptomelor de anxietate, care însă nu justifică acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.

OBSERVAłII: anxietatea de separare şi evitarea fobică limitată la contactul sexual genital sunt incluse în categoriile “Tulburări clinice ale copilului şi adolescentului”, respectiv “Tulburări sexuale şi de identitate sexuală”.

ATACUL DE PANICĂ (cu şi fără agorafobie) Tulburarea Epidemiologie

Atacul de panică (cu şi

fără agorafobie)

- În populaŃia generală, prevalenŃa este de 1,5%-3,5%; - Aproximativ o treime până la o jumătate dintre indivizii cu atac de panică

au, de asemenea, agorafobie; în loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent;

- Atacul de panică fără agorafobie apare de două ori mai frecvent şi atacul de panică cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu bărbaŃii.

Agorafobie fără atac de panică

- În populaŃia clinică, peste 95% dintre pacienŃii cu agorafobie au sau au avut şi atac de panică;

- În populaŃia generală, frecvenŃa agorafobiei fără atac de panică este mai mare decât frecvenŃa atacului de panică cu agorafobie (deşi există critici legate de modalităŃile de evaluare).

- Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu bărbaŃii.

Tulburarea Teorii explicative

Atacul de panică fără agorafobie

� Teoria cognitiv-comportamentală SecvenŃa mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică: � ApariŃia unei stări de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); � Interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu sentimentul lipsei controlului şi iminenŃei unei crize; � Această interpretare amplifică modificările induse de SNV la punctul 1, intrându-se într-un cerc vicios (cauza şi efectul îşi schimbă locul).

� Teoria psihanalitică Există patru tipuri de anxietăŃi:

1. Anxietatea idului – apare prima dată în ontogeneză cauzată de teama că lumea înconjurătoare va duce la pierderea autonomiei idului;

2. Anxietatea de separare – copilul simte că se rupe de persoana semnificativă; 3. Anxietatea de castrare – probleme legate de complexul Oedip şi Electra; 4. Anxietatea superego-ului – apare după dezvoltarea superego-ului Atacul de panică se leagă de anxietatea idului – pulsiunile sunt foarte puternice şi ego-ul nu reuşeşte să le blocheze, rezultând sentimentul lipsei de control asupra lumii înconjurătoare.

Atacul de panică cu agorafobie

� Teoria cognitiv-comportamentală Evitarea agorafobică apare datorită asocierii diferitelor situaŃii cu atacuri de panică, astfel persoana învaŃă să le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanşării unui nou atac de panică.

Tipul

tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Atacul de panică

Episod distinct de teamă intensă şi disconfort, în care patru sau mai multe dintre următoarele simptome debutează brusc şi ating apogeul într-o perioadă de 10 minute: • PalpitaŃii, ritm cardiac accelerat; • TranspiraŃii; • Tremurături; • SenzaŃie de sufocare; • Dureri de piept; • GreaŃă şi dureri abdominale; • SenzaŃie de ameŃeală şi leşin; • Derealizare (detaşare de realitate) sau depersonalizare (detaşare de sine); • Frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; • Frica de moarte; • Parestezii (senzaŃie de amorŃeală sau furnicături); • Frisoane sau puseuri de căldură.

Agorafobia

A - experienŃierea unor stări de anxietate în situaŃii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă) sau în care este greu de obŃinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică sau simptome specifice atacului de panică (Ex. locuri aglomerate, singur acasă, pe un pod, într-un mijloc de transport, într-un loc izolat);

B – situaŃiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.

Atacul de panică (cu şi

fără agorafobie)

A1 – atacuri de panică recurente, neaşteptate; A2 – cel puŃin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puŃin o lună de:

� Îngrijorări persistente legate de probabilitatea apariŃiei unui nou atac de panică sau;

� Îngrijorări legate de implicaŃiile sau consecinŃele atacului sau; � Modificări importante de comportament legate de prezenŃa atacurilor

de panică; B – prezenŃa sau absenŃa agorafobiei (cu sau fără agorafobie).

Agorafobie fără atac de

panică

A. prezenŃa agorafobiei asociată cu teamă de a nu dezvolta simptome asemănătoare atacului de panică;

B. nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru atacul de panică; C. dacă se asociază cu o condiŃie medicală generală, teama este

disproporŃionată. Diagnostic diferenŃial

Tulburarea de atac de panică (cu şi fără agorafobie)

Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenŃial

Indici de diferenŃiere

Alte tulburări în care Atacul de panică în tulburarea de atac de panică apare recurent şi

poate apărea atacul de panică (fobie socială, tulburare

obsesiv-compulsivă, PTSD, anxietate de separare, tulburare

delirantă)

neaşteptat (“ca din senin”), fie iniŃial, fie pe parcursul tulburării. La celelalte tulburări, panica este asociată cu situaŃii sau obiecte specifice.

Evitarea agorafobică se distinge prin obiectul temei – frica de a nu avea un alt atac de panică.

Agorafobia fără istoric de atac de panică



Tulburare de atac de panică cu agorafobie

- în agorafobie, nu există în istoricul personal nici un atac de panică; evitarea rezultă din teama de umilire sau neputinŃă datorită unor simptome asemănătoare panicii

Fobie socială

- teama de a nu acŃiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie).

Fobii specifice

- teama de situaŃiile în care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obŃine ajutor în cazul unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de situaŃii specifice (fobia simplă).

Episod depresiv major

- refuzul de a ieşi din casă datorită lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a ieşi din casă de teamă că nu va putea obŃine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie)

Tulburare delirantă

- evitarea unor situaŃii din teamă că nu va putea obŃine ajutor sau că se va pune într-o postură jenantă în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de persecuŃie

Anxietatea de separare

- refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa de teamă că nu va putea obŃine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie).

FOBIILE SPECIFICE

Tulburarea Epidemiologie

Fobiile specifice

- În populaŃia generală, prevalenŃa este de 10%-11,3%; - Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene

naturale sau forme situaŃionale de fobii sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu teamă de înălŃime sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de sânge / injecŃii /

rănire sunt femei.


Fobiile simple/

specifice

� Teoria cognitiv-comportamentală Există două tipuri de fobii, cu şi fără cogniŃii dezadaptative:

1. Stimulul fobic joacă rolul stimulului condiŃionat iar reacŃia anxioasă

reprezintă răspunsul necondiŃionat; 2. CogniŃiile dezadaptative (negativ exagerate faŃă de stimulul fobic; ex., “câinii

sunt animale periculoase, turbate”) amplifică simptomatologia anxioasă şi generează comportamentul evitant. Când nu apar cogniŃiile dezadaptative, persoana îşi consideră reacŃia ca fiind

iraŃională şi nejustificată, generându-se totuşi comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariŃia anxietăŃii, fiind astfel întărită negativ. � Teoria psihanalitică

Fobiile simple se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip şi Electra). Pulsiunile sexuale îndreptate spre mamă sunt reprimate fără succes iar apoi sunt sublimate, rezultând fobii simple.

Tipul


Fobiile simple/specific

e

A. teamă ilogică, accentuată şi persistentă declanşată de prezenŃa sau anticiparea prezenŃei unui obiect sau a unei situaŃii specifice;

B. contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaŃie (situaŃional);

C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică; D. situaŃia fobică este evitată sau suportată cu dificultate.

Diagnostic diferenŃial

Fobiile simple /specifice



Tulburarea de panică cu agorafobie

- Evitarea unor situaŃii de teama unui atac de panică (tulburare de atac de panică cu agorafobie) versus evitarea unor situaŃii specifice.

Fobia socială - Obiectul fricii este evaluarea socială (fobie socială) versus o situaŃie

sau obiect specific (fobii simple).

Stresul posttraumatic - Evitarea unor situaŃii specifice (fobii specifice) versus evitarea

situaŃiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).

Tulburarea obsesiv-compulsivă

- Evitarea este asociată cu conŃinutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situaŃii specifice.


- Refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaŃii specifice.

Ipohondria - Preocuparea de a avea o boală gravă (ipohondrie) versus

preocuparea că o boală ar putea fi contactată (fobie specifică).

Tulburări alimentare (bulimie, anorexie)

- Evitarea alimentelor şi aspectelor legate de alimentaŃie (tulburări alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simplă).

Schizofrenia şi alte tulburări psihotice

- Evitarea unor activităŃi ca răspuns la delir, dar teama nu e percepută ca fiind nejustificată şi exagerată (tulburări psihotice) versus evitarea unor situaŃii specifice, iar teama este percepută ca fiind exagerată (fobii simple).

FOBIA SOCIALĂ


Fobia socială

- În populaŃia generală, prevalenŃa este de 3%-13%; majoritatea persoanelor afectate se tem să vorbească în public (mai puŃin de jumătate se tem să discute cu persoane străine sau să cunoască persoane noi; mai rar apare teama de a mânca sau bea în public, ori de a utiliza toaletele publice);

- În populaŃia clinică, majoritatea pacienŃilor se tem de mai multe situaŃii publice;

- Persoanele cu fobie socială sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu;

- În populaŃia generală, este mai frecventă la femei, dar în populaŃia clinică apare la fel de des la femei ca şi la bărbaŃi (uneori chiar mai frecvent la bărbaŃi).


Fobia socială

� Teoria cognitiv-comportamentală Există două tipuri de fobie socială, cu şi fără cogniŃii dezadaptative.

SecvenŃa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: - Neajutorare (persoana nu ştie cum să răspundă cerinŃelor sociale, aceasta generând o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate fi amplificată de cogniŃii dezadaptative despre situaŃiile sociale (“trebuie să arăt perfect”); - Persoana nu ştie cum să răspundă la anxietatea generată, ceea ce amplifică mai mult anxietatea şi declanşează comportamentul evitant;

- Evitarea duce la dispariŃia anxietăŃii, fiind astfel întărită negativ. � Teoria psihanalitică

Fobia socială ca şi agorafobia se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip şi Electra).

Tipul


Fobia socială

A. teamă accentuată şi persistentă de una sau mai multe situaŃii sociale sau de performanŃă, în care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlalŃi. Pacientul se teme că va acŃiona (sau va manifesta anxietate) într-o manieră umilitoare sau jenantă;

B. contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaŃie (situaŃional);

C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică; D. situaŃiile sociale sau de performanŃă care provoacă teama sunt evitate sau

suportate cu dificultate. Diagnostic diferenŃial

Fobia socială



Tulburare de atac de panică cu agorafobie

- teama de a nu acŃiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor atacuri de panică (atac de panică cu agorafobie).

Agorafobie fără atac de panică

- teama de a nu acŃiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie).


- refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa pentru a evita situaŃiile sociale; disconfortul apare şi atunci când situaŃia socială survine acasă (fobia socială).

Anxietate generalizată şi fobii

simple

- teama de umilire, de situare într-o postură jenantă sau îngrijorări legate de propria performanŃă apare şi atunci când nu există situaŃia de evaluare (anxietate generalizată, fobii simple) versus teama de umilire ulterioară evaluării celorlalŃi (fobia socială).

Tulburarea pervazivă de dezvoltare şi tulburare de

personalitate de tip schizoid

- evitarea situaŃiilor sociale datorită lipsei de interes pentru relaŃionarea cu ceilalŃi (tulburare pervazivă şi tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaŃiilor sociale ce implică contact cu persoane necunoscute, în prezenŃa interesului pentru relaŃii sociale cu persoane cunoscute.

Tulburare de personalitate de tip

evitant

- distincŃia este dată de perioada debutului tulburării şi severitatea şi caracterul general al acesteia.

Anxietatea de performanŃă, tracul

de scenă, timiditatea

- diagnosticul de fobie socială se pune doar dacă simptomele interferează puternic cu viaŃa familială, profesională, socială a persoanei.

TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIVĂ (OCD)

Tulburarea Epidemiologie Tulburarea obsesivo-

compulsivă

- În populaŃia generală, prevalenŃa este de 2,5%; - Apare la fel de frecvent la bărbaŃi şi femei.


Tulburarea obsesivo-

compulsivă

� Teoria cognitiv-comportamentală SecvenŃa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea:

- PrezenŃa unor gânduri intruzive normale; - Interpretarea negativă a acestor gânduri şi asocierea lor cu trăiri

emoŃionale (anxietate); asocierea determină creşterea frecvenŃei apariŃiei lor;

- Anticipările persoanei, frica de aceste gânduri este o altă premisă care creşte frecvenŃa de apariŃie. Pentru a elimina anxietatea generată de gândurile obsesive, persoana

apelează la o serie de comportamente întărite negativ, care se repetă compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimŃită.

� Teoria psihanalitică Tulburarea obsesiv-compulsivă este consecinŃa fixaŃiei şi regresiei la

stadiul anal; această fixaŃie generează ambivalenŃă.

Ca şi mecanism de apărare, se încearcă separarea conŃinutului informaŃional de încărcătura afectivă; dacă separarea nu funcŃionează, se blochează expresia comportamentală a gândului – rezultă un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacŃia inversă).

Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Tulburarea obsesivo-

compulsivă

A. apar fie obsesiile, fie compulsiile. Obsesiile:

� gânduri, impulsuri, imagini persistente resimŃite la un moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzează anxietate şi distres;

� gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar îngrijorări excesive pentru probleme de zi cu zi;

� persoana încearcă să neutralizeze aceste gânduri, impulsuri sau imagini cu alte gânduri sau acŃiuni;

� persoana recunoaşte că impulsurile, gândurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale minŃi şi nu sunt impuse dinafară.

Compulsiile:

� comportamente sau acte mentale repetitive; � comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau

de a preveni evenimente sau situaŃii neplăcute; acestea fie nu se leagă logic de aspectele pe care trebuie să le neutralizeze sau sunt excesive.

B. La un anumit moment pe parcursul tulburării, persoana a recunoscut caracterul excesiv şi ilogic al obsesiilor sau compulsiilor


Tulburarea obsesivo-compulsivă (OCD)



Tulburare dismorfică, fobie

socială, fobie specifică, tulburări

de impuls

- conŃinutul gândurilor se leagă de aspecte specifice – forma corpului, un obiect sau o situaŃie, o acŃiune (Tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls) versus alte preocupări – contaminare, ordonare, nesiguranŃă, agresiviate (OCD).

Episod depresiv major

- preocupări obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectivă (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD).

Anxietate generalizată

- îngrijorări excesive legate de aspectele vieŃii cotidiene (anxietate generalizată) versus îngrijorări considerate de persoană ca fiind iraŃionale şi fără sens (OCD).

Ipohondrie şi fobie specifică

- preocupări asociate cu teama de a nu avea o boală severă (ipohondrie), teamă de a nu contacta o boală (fobie specifică), teamă de a nu avea o boală şi de a o transmite altora, dublată de comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD).

Tulburare delirantă şi alte tulburări

psihotice

- delir legat de situaŃii mai puŃin probabile şi comportamente ciudate non egodistonice (tulburări psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi şi comportamente compulsive egodistonice (OCD).

Ticuri şi mişcări stereotipe

- ticurile şi mişcările stereotipe sunt acte motorii puŃin complexe şi nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzată de obsesii.

Tulburări alimentare şi abuzul de

substanŃe

- comportamentele compulsive în acest caz sunt egosintonice, plăcute şi dorinŃa de a le bloca Ńine doar de consecinŃele negative ale acestora.

Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv

- preocupări generalizate cu ideea de ordine, perfecŃiune şi control, ce debutează la o vârstă mică (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezenŃa obsesiilor şi compulsiilor (OCD).

Comportamente repetitive, ritualice

- apar normal în viaŃa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dacă simptomatologia afectează negativ viaŃa persoanei.

TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC ŞI TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)


Stresul acut posttraumatic

- PrevalenŃa stresului într-o populaŃie expusă la un stres traumatic sever depinde de severitatea şi durata intervenŃiei agentului traumatic şi gradul de expunere la acesta.

Stresul posttraumatic

(PTSD)

- În populaŃia generală, prevalenŃa este de 1%-14%; - În grupurile de risc (veterani de război, victime ale abuzurilor şi violenŃei,

victime ale dezastrelor naturale), prevalenŃa este de 3%-58%. Tulburarea Teorii explicative

Stresul posttraumati

c

� Teoria cognitiv-comportamentală Mecanismele etiopatogenetice sunt:

- condiŃionarea clasică – un stimul neutru se încarcă afectiv datorită asocierii cu unul care produce o reacŃie automată a organismului);

- neurofiziologia memoriei – stresul puternic afectează hipocampusului, astfel că doar o parte din informaŃie este codată în sistemul mnezic explicit; informaŃia codată la nivelul amigdalei duce la reactualizări involuntare, exprimate comportamental. Rezultă o redare lacunară a evenimentului traumatic, care poate fi completată sub hipnoză, realizându-se sentimentul de coerenŃă a istoricului personal, controlabilitate şi predictibilitate.

Tipul tulburării

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Stresul posttraumatic

(PTSD)

A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care: � a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat

ameninŃări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninŃarea integrităŃii sale fizice sau a altor persoane;

� reacŃia persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare.

� evenimentul traumatic este reexperienŃiat frecvent într-una sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gânduri, percepŃii); coşmaruri recurente legate de evenimentul traumatic;

� retrăirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinaŃii, iluzii, flashback-uri);

� distres intens la contactul cu stimuli interni şi externi similari unui aspect al evenimentului traumatic;

� reactivitate fiziologică la contactul cu stimuli interni şi externi similari

unui aspect al evenimentului traumatic. B. evitarea stimulilor asociaŃi traumei şi responsivitate generală redusă

manifestate în următoarele modalităŃi: � încercarea de a evita gânduri, sentimente, conversaŃii ce reamintesc de

traumă; � evitarea locurilor, activităŃilor, persoanelor care reamintesc trauma; � imposibilitate de a-şi aminti aspecte importante ale evenimentului

traumatic; � interesul sau participarea la activităŃi importante sunt mult diminuate; � sentiment de detaşare şi înstrăinare de ceilalŃi; � gama de afecte este mult restrânsă; � aşteptări/speranŃe pesimiste în legătură cu viitorul. C. arousal ridicat manifestat prin: � dificultăŃi de adormire şi insomnii; � iritabilitate sau izbucniri de furie; � dificultăŃi de concentrare; � hipervigilenŃă. E. simptomele durează de mai mult de o lună De specificat dacă: Acut: dacă durata simptomelor este mai puŃin de 3 luni Cronic: dacă durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult

Stresul acut posttraumatic

A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care:

� a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninŃări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninŃarea integrităŃii sale fizice sau a altor persoane;

� reacŃia persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare.

B. în timpul sau după experienŃierea evenimentului traumatic, se manifestă trei sau mai multe din următoarele simptome disociative:

� sentimentul de detaşare şi absenŃa răspunsurilor afective; � reducerea conştientizării mediului înconjurător; � derealizare; � depersonalizare; � amnezie disociativă (nu îşi poate aminti aspecte importante din

evenimentul traumatic). C. evenimentul traumatic este reexperienŃiat în mod repetat;

D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitaŃi; E. prezenŃa simptomelor de anxietate şi arousal ridicat; F. simptomele durează între 2 zile şi 4 săptămâni şi se instalează în primele 4 săptămâni din momentul traumei.


Stresul posttraumatic (PTSD)



Tulburare de adaptare

- stresorul constituie o situaŃie extremă de viaŃă (PTSD) versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare).

Stresul acut - simptomele se instalează în primele patru săptămâni după

posttraumatic evenimentul traumatic şi dispar în decurs de o lună (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persistă mai mult de o lună (PTSD).

Tulburarea obsesiv-compulsivă

- gândurile intruzive sunt experienŃiate ca fiind inadecvate (OCD) versus gânduri intruzive asociate cu o traumă şi resimŃite ca fiind fireşti, normale având în vedere situaŃia respectivă (PTSD).

Simulare - situaŃii în care există un beneficiu extern (financiar sau de altă

natură).

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ


Anxietatea generalizată

- În populaŃia generală, prevalenŃa este de 5%; - În populaŃia clinică ce prezintă tulburări de anxietate, aproximativ 12% au

anxietate generalizată. Tulburarea Teorii explicative


� Teoria cognitiv-comportamentală SecvenŃa mecanismelor etiopatgenetice sunt următoarele:

- existenŃa unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ şi catastrofic, care menŃine această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată şi reactivitatea SNV;

- apariŃia unor situaŃii care generează o stare emoŃională în limite normale; - - arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaŃia Ńintă amplificând

trăirea emoŃională negativă ( putându-se ajunge la atac de panică) şi treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaŃii sociale.

Tipul tulburării



A. îngrijorare şi anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente şi activităŃi, prezente aproape zilnic pe o perioadă de 6 luni;

B. persoana simte că nu îşi poate controla îngrijorările; C. îngrijorările se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele

manifestări: � nelinişte şi stări de tensionare; � oboseală; � dificultăŃi de concentrare; � iritabilitate; � tensiune musculară; � tulburări de somn;

D. anxietatea şi îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaŃie, obiect etc.).


Anxietatea generalizată (GA)



Atacul de panică - îngrijorări legate de posibilitatea unui nou atac de panică (atacul de

panică) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieŃii (GA).

Fobia socială

- îngrijorări legate de posibilitatea de a se găsi într-o postură jenantă în public (fobia socială) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieŃii curente, indiferent dacă apare sau nu evaluarea socială (GA).

OCD

- teama de contaminare şi gânduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA);

- în GA, predomină îngrijorările sub formă verbală, pe când în OCD apar frecvent imagini şi impulsuri ce atrag după ele comportamentele compulsive.

Anorexie nervoasă - îngrijorări legate de creşterea în greutate (anorexie) versus îngrijorări

legate de mai multe aspecte ale vieŃii curente (GA).

Somatizare - îngrijorări legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus

îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieŃii curente (GA).

Anxietate de separare

- îngrijorări legate de faptul că cei apropiaŃi ar putea păŃi ceva sau că ar putea fi departe de aceştia sau de casă (anxietatea de separare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieŃii curente (GA).

Ipohondrie - îngrijorări legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie)

versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieŃii curente (GA).

Stresul posttraumatic - anxietatea apare ca şi consecinŃă a unei traume severe (PTSD),

anxietatea apare ca răspuns la stresori curenŃi (GA).

Tulburare de adaptare

- este o categorie reziduală utilizată doar dacă simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburări de anxietate.

Anxietatea nonpatologică

- îngrijorările sunt mai controlabile, mai puŃin intense, legate de mai puŃine aspecte ale vieŃii, mai rar însoŃite de manifestări somatice şi interferează mai puŃin cu capacităŃile adaptative şi de funcŃionare ale persoanei (anxietatea nonpatologică).

Gânduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate

Denumirea tulburării

Gânduri automate Comportamente specifice

fobia socială

� „CeilalŃi vor vedea că sunt stresat şi anxios”;

� „Dacă mă văd anxios, vor crede că sunt ciudat şi vor spune la toată lumea”;

� „Nimeni nu va mai vrea să fie prieten cu mine, dacă toŃi vor şti că sunt anxios”;

� „Datorită emotivităŃii mele, toŃi mă vor crede o persoană slabă”;

� „N-am nici o şansă să fiu un om de succes, dacă nu-mi pot controla emoŃiile”;

� „Mă fac de râs dacă ceilalŃi văd că sunt stresat şi anxios”.

� Evită situaŃiile sociale, situaŃiile de performanŃă, locurile în care sunt mulŃi oameni;

� Se descurcă mai bine într-un cadru familiar şi cu prietenii apropiaŃi.

claustrofobia

� „Dacă intru acolo nu voi mai putea ieşi”; � „Locurile strâmte sunt periculose pentru

că te poŃi sufoca”; � „Dintr-un spaŃiu închis s-ar putea să nu

mai ies şi să mor sufocat”.

� Evită spaŃiile închise, strâmte.

stresul posttraumatic

� „Lumea este un loc periculos”; � „S-ar putea ca situaŃia respectivă să-mi

reamintească trauma mea”; � „M-ar putea invada oricând amintiri despre

trauma mea”.

� Evită situaŃiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferită.

tulburarea obsesivo-compulsivă

� „Gândurile sau comportamentele de la care mi-e greu să mă abŃin vor duce la boli sau la rănirea mea sau a altcuiva”;

� „Gândurile care mă invadează sunt absurde şi nerealiste”.

� Se angajează în comportamente compulsive (de la care nu se pot abŃine) care le diminuează anxietatea.

anxietatea de separare

� „Dacă cei apropiaŃi mie nu sunt aproape li se poate întâmpla ceva foarte rău”.

� Refuză să rămână singuri.

atacul de panică cu/fără agorafobie

� „Mă fac de râs dacă am un atac de panică în public”;

� „Dacă am un atac de panică în acel loc nu pot cere ajutor”;

� „Dacă am un atac de panică în acel loc, nu voi putea ieşi la timp”;

� „Aş putea face oricând un atac de panică”;

� „Anxietate exagerată pe care o resimt va duce la declanşarea unei boli grave”;

� „Dacă sunt lăsat singur mi s-ar putea întâmpla ceva rău”;

� „Inima îmi bate aşa de tare deoarece am un atac de cord”.

� Evită situaŃiile sociale; � Evită situaŃiile sociale,

situaŃiile de performanŃă, locurile în care sunt mulŃi oameni;

� Evită spaŃiile închise, strâmte;

� Evită situaŃiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panică;

� Se angajează în comportamente care le diminuează anxietatea;

� Refuză să rămână singuri.

Tratamentul � Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor şi cogniŃiilor

dezadaptative, inducerea relaxării în toate tulburările de anxietate; � În stresul posttraumatic (PTSD) şi tulburarea obsesiv-compulsivă, se utilizează tehnici de

control al gândurilor intruzive; � În stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunoştinŃelor din sistemul

mnezic implicit; � Terapia medicamentoasă are efect rapid, dar NU se recomandă în combinaŃie cu psihoterapia

(persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor şi nu dobândirii controlului asupra acesteia).

Temă de reflecŃie nr. 4 PrezentaŃi secvenŃa mecanismelor etiopatogenetice pentru atacul de panică în abordarea cognitiv-comportamentală.

Temă de reflecŃie nr. 5 PrezentaŃi secvenŃa mecanismelor etiopatogenetice pentru fobia socială în abordarea cognitiv-comportamentală.

Temă de reflecŃie nr. 6 PrezentaŃi secvenŃa mecanismelor etiopatogenetice pentru anxietatea generalizată în abordarea cognitiv-comportamentală.

Temă de reflecŃie nr. 7

DaŃi exemple de gânduri automate specifice următoarelor tulburări: - fobie socială; - atac de panică.

1.2.3. TULBURĂRILE DE ADAPTARE

Prezentare generală - trăsătura caracteristică a tulburărilor de adaptate constă în instalarea unor simptome

emoŃionale şi comportamentale (reacŃii dezadaptative), de intensitate clinică, ca răspuns la intervenŃia unor stresori psiho-sociali identificabili;

- simptomele apar în decurs de 3 luni de la intervenŃia stresorilor şi dispar de la sine după cel mult 6 luni de la încetarea acŃiunii acestora; simptomele pot persista doar dacă este vorba de stresori cronici sau cu efecte de durată;

- stresorii pot apărea sub forma unui eveniment singular (ex., încheierea unei relaŃii romantice) sau sub forma unor probleme multiple (ex., dificultăŃi financiare, probleme de cuplu etc.);

- tulburările de adaptare apar sub diferite forme, în funcŃie de simptomele ce domină în tabloul clinic:

- cu dispoziŃie depresivă; - cu anxietate; - mixte, cu dispoziŃie depresivă şi anxietate; - cu tulburări de comportament; - cu tulburări emoŃionale (anxietate, depresie) şi tulburări de comportament; - nespecificate (acuze fizice, izolare socială, dificultăŃi şcolare etc.).

Epidemiologie - apar foarte frecvent printre pacienŃii spitalizaŃi pentru intervenŃii chirurgicale; - apare de două ori mai frecvent la femei; - prevalenŃa în populaŃia clinică este între 5%-20%; - persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate şi sunt expuse la influenŃa

multor stresori reprezintă un grup de risc.

Etiologie Stresul poate fi definit ca discrepanŃa dintre solicitările pecepute ale situaŃiei şi capacităŃile

autopercepute de a răspunde la respectivii stresori (R. Lazarus); Conform lui Lazarus, în aprecierea fiecărei situaŃii intervin trei tipuri de evaluări:

1. Evaluare primară – cuprinde prelucrări automate vizând interacŃiunea dintre stresor – persoană,

rezultând modificări cognitive, comportamentale şi biologice. Ca şi consecinŃă a acestor modificări, apare o trăire subiectivă primară (situaŃia este etichetată ca fiind periculoasă sau nu).

2. Evaluare secundară – vizează mecanismele de coping care pot fi mobilizate pentru a modifica trăirea subiectivă primară.

cognitive comporta

mentale biologice

Confruntative

Evitative X (mecanismele defensive)

3. Evaluare terŃiară – vizează eficienŃa mecanismelor coping mobilizate pentru a modifica trăirea emoŃională.

Aşadar, mecanismele de coping intervin înainte sau după apariŃia trăirii subiective, în cascadă (prelucrări succesive), ducând la aproximarea treptată a trăirii emoŃionale. Deşi acest model a fost propus de Lazarus pentru stres şi emoŃii, este aplicabil şi tulburărilor de adaptare.

În cazul tulburărilor de adaptare, reacŃia persoanei este mai intensă decât în mod normal, deoarece la nivelul individului există factori de vulnerabilitate cum ar fi:

� Factori biologici – genetici (SNV reactiv) sau dobândiŃi (arousal cronic transferabil în diferite situaŃii);

� Factori psiho-sociali – credinŃe iraŃionale şi stil atribuŃional, autoeficacitatea, optimismul, pattern de cogniŃii dezadaptative, suportul social, stima de sine, mecanisme de coping dezadaptative dobândite în copilărie.

Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării

Criterii diagnostice

Tulburări de adaptare

A. apariŃia de simptome emoŃionale şi comportamentale ca răspuns la intervenŃia unor stresori identificabili şi care se instalează în cel mult trei luni de la apariŃia acestora;

B. simptomele sunt de intensitate clinică, exprimată ca: (1) intensitatea distresului experienŃiat depăşeşte reacŃia normală la

respectivul stresor; (2) are un impact negativ semnificativ asupra vieŃii persoanei, afectându-i

capacitatea de funcŃionare socială sau ocupaŃională (de ex. academică); C. tulburarea nu satisface criteriile pentru o altă afecŃiune de pe axa I şi nu

reprezintă o exacerbare a unei tulburări anterioare de pe axele I sau II; D. simptomele nu reprezintă reacŃie de doliu; E. o dată ce acŃiunea stresorilor s-a încheiat, simptomele persistă cel mult 6 luni.

Diagnostic diferenŃial Tulburările de adaptare reprezintă o categorie reziduală, care cuprinde răspunsuri de intensitate clinică la intervenŃia unui stresor identificabil, care nu satisfac criteriile pentru o altă tulburare de pe axa I.

Tulburarea cu care se face diagnosticul

diferenŃial Indici de diferenŃiere

Stresul posttraumatic şi stresul acut posttraumatic

IntervenŃia unor stresori extremi şi a unei constelaŃii simptomatologice specifice (PTSD, stres acut) versus intervenŃia unor stresori de orice intensitate, implicând o varietate mare de simptome.

ReacŃia de doliu ReacŃie normală la pierderea unei persoane apropiate (reacŃia de doliu) versus reacŃie disproporŃionată sau mult prelungită la pierderea unei persoane apropiate (tulburare de adaptare).

Tulburări nespecificate

(anxietate, depresie etc.)

ReacŃii atipice sau de intensitate redusă la intervenŃia unui stresor identificabil (tulburări de adaptare) versus reacŃii atipice sau de intensitare redusă (alte tulburări nespecificate).

Factori psihologici care exacerbează o condiŃie medicală

generală

DiferiŃi factori psihologici exacerbează o condiŃie medicală generală, complică tratamentul acesteia sau cresc riscul apariŃiei bolii (factori psihologici care exacerbează o condiŃie medicală generală) versus apariŃia simptomelor psihologice ca răspuns la stresul implicat de diagnosticarea unei condiŃii medicale generale (tulburări de adaptare).

ReacŃii nonpatologice la

stres

Nu duc la distres excesiv şi nu cauzează disfuncŃii majore de ordin social sau ocupaŃional.

Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului şi consecinŃelor acestuia.

Temă de reflecŃie nr. 8 PrezentaŃi succesiunea şi scopul evaluărilor în cadrul modelului stresului al lui Lazarus.

1.2.4. TULBURĂRILE FACTICE

Prezentare generală - Tulburările factice se referă la acele simptome somatice sau psihologice produse sau inventate

intenŃionat de individ, cu scopul de a-şi asuma rolul de bolnav; - Producerea artificială a simptomatologiei constituie un act compulsiv; simptomele sunt produse

conştient şi intenŃionat, dar scapă controlului voluntar; - DiferenŃa dintre tulburările factice şi simulate constă în scopul urmărit de persoană (un

beneficiu extern identificabil în cazul simulării, în cazul persoanelor cu tulburări factice motivaŃia o reprezintă nevoia psihologică de a-şi asuma rolul de bolnav, în absenŃa determinanŃilor externi ai acestui comportament);

- În anumite condiŃii (ex., lagăre de concentrare) simularea constituie un comportament adaptativ, în timp ce diagnosticul de “tulburări factice” presupune întotdeauna o formă de psihopatologie.

În funcŃie de simptomatologie, există mai multe subtipuri de tulburări factice: (1) Tulburări factice cu simptome şi semne predominant somatice - tabloul clinic este dominat de semne şi simptome ce sugerează prezenŃa unei boli somatice; - simptomele pot fi produse (ex., autoinfectare) sau inventate; - întreaga viaŃă a individului este dedicată încercării de a se interna într-un spital (Sindromul

Munchausen): - tabloul clinic cuprinde: durere severă, greŃuri, vărsături, ameŃeală, febră de origine

nedeterminată, leşin, abcese şi iritaŃii, sângerări datorate ingestiei de substanŃe anticoagulante;

- toate organele corpului constituie Ńinte posibile în generarea simptomatologiei, în funcŃie de cunoştinŃele medicale şi imaginaŃia pacientului.

- pacienŃii îşi prezintă istoricul bolii într-o manieră coerentă, cu implicare afectivă, dar când li se cer detalii devin foarte vagi. În secŃiile unde sunt internaŃi creează haos, solicitând atenŃie din partea personalului medical, în prezenŃa căruia simptomatologia se amplifică. După comunicarea faptului că nu au nici o boală, vor apela la alŃi medici pentru asistenŃă;

- ca şi elemente asociate, prezintă probleme legate de consumul de substanŃe; - prezintă frecvent complicaŃii date de intervenŃiile chirurgicale repetate şi de efectele secundare

ale medicaŃiei prescrise. (2) Tulburări factice cu simptome şi semne predominant psihologice

- tabloul clinic cuprinde în special semne şi simptome care sugerează prezenŃa unei tulburări psihice;

- ca şi indici ai tulburării sunt: patternul simptomatologic variat şi atipic, ce nu corespunde sindroamelor cunoscute, cursul bolii şi răspunsul la tratament extrem de neobişnuite, o exacerbare a simptomatologiei în prezenŃa personalului medical şi susceptibilitate crescută la sugestiile medicului (pacientul încorporează uşor datele oferite de acesta);

- tabloul clinic prezentat se potriveşte mai mult concepŃiei pe care pacientul o are despre boală şi nu simptomatologiei specifice;

- acuzele cele mai frecvente sunt: depresie şi ideaŃie suicidară ulterior decesului partenerului de viaŃă (decesul acestuia nefiind confirmat de alte surse), amnezii, halucinaŃii, delir, simptome disociative;

- ca şi elemente asociate prezintă tulburări asociate consumului de substanŃe şi tulburări de personalitate.

(3) Tulburări factice cu simptomatologie mixtă, somatică şi psihologică - tabloul clinic cuprinde semne şi simptome somatice şi psihologice, produse intenŃionat.

Etiologie Nu se cunosc clar mecanismele etiopatogenetice implicate. Ca şi factori de risc amintim:

internări repetate pe perioada copilăriei datorită unor boli reale, abuzul sexual din partea personalului medical, resentimentele faŃă de profesia medicală datorită unor tratamente inadecvate. Adesea persoanele afectate au profesiuni paramedicale de nivel mediu. Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării

Criterii diagnostice

Tulburările factice

A. Producerea sau inventarea intenŃionată a unor simptome somatice sau psihologice;

B. MotivaŃia comportamentului este asumarea rolului de bolnav; C. Nu există beneficii externe pentru comportament (câştiguri economice,

evitarea responsabilităŃii legale, etc.).




Tulburări somatice sau mentale (tulburări psihotice, cognitive, reactive de scurtă durată) reale

- există posibilitatea, ca o tulburare somatică sau mentală să fie de fapt o tulburare factică, dacă se constată prezenŃa unora dintre următoarele aspecte:

- tabloul clinic prezent este atipic, neconform cu simptomatologia afecŃiunii respective;

- simptomele sau comportamentele se manifestă doar când pacientul este observat de ceilalŃi;

- apare noncomplianŃă la tratament şi conduită agresivă în salon; - pacientul posedă cunoştinŃe extensive despre terminologia medicală şi

rutinele spitaliceşti; - utilizarea fără reŃetă a diferitelor substanŃe şi medicamente; - prezenŃa urmelor unor intervenŃii medicale repetate; - puŃini vizitatori pe perioada spitalizării; - cursul afecŃiunii este fluctuant, cu apariŃia rapidă a unor complicaŃii

dacă examinările iniŃiale nu indică prezenŃa unei boli.

Tulburări somatoforme

- existenŃa unor acuze somatice care nu pot fi atribuite în totalitate unei condiŃii medicale generale produse intenŃionat (tulburare factică) versus produse neintenŃionat (tulburări somatoforme).

Simulare

- motivaŃia din spatele producerii simptomelor este un beneficiu extern, simptomele fiind suspendate când nu mai sunt utile persoanei (simulare) versus producerea simptomelor din nevoia de a-şi asuma rolul de bolnav, acesta fiind un act compulsiv, incontrolabil (tulburări factice).

Tratamentul - Nu există încă tehnici eficiente de intervenŃie psihoterapeutică; asistenŃa psihologică vizează

mai ales personalul medical şi grupul primar al bolnavului, care sunt incluşi în programe educaŃionale cu referire la boală pentru o relaŃionare mai eficientă cu bolnavul;

- Personalul medical este educat să adopte o atitudine neutră faŃă de aceşti pacienŃi; - Un impact pozitiv au relaŃia terapeutică (caracterizată prin empatie, acceptare necondiŃionată,

congruenŃă) şi conceptualizarea oferită (se evită acuzele de simulare). 1.2.5. TULBURĂRI DISOCIATIVE

Prezentare generală Trăsătura centrală constă în destructurarea funcŃiilor integrate: conştiinŃă, memorie, identitate,

percepŃia mediului înconjurător. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios şi poate fi temporară sau cronică.

Disociere versus represie

Represia – se referă la procesul de blocare a unor conŃinuturi informaŃionale, care nu intră în câmpul conştiinŃei şi sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexuală sau agresivă.

Disocierea - este un mecanism de coping ce constă în fragmentarea cunoştinŃelor referitoare la sine şi modificări în modul de autopercepere; anumite conŃinuturi informaŃionale sunt separate şi menŃinute la o parte de celelalte; scoaterea unui conŃinut informaŃional din conştiinŃă survine când acesta este legat de un conŃinut afectiv negativ.

Din această categorie fac parte cinci tulburări:

1. Amnezia disociativă – are ca şi caracteristică principală incapacitatea individului de a-şi aminti unele informaŃii cu relevanŃă personală, de regulă de natură traumatică sau stresantă şi care nu se datorează unei tulburări organice sau uitării naturale;

2. Fuga disociativă - se manifestă prin deplasarea de la domiciliu sau locul de muncă, cu asumarea unei noi identităŃi şi confuzie vis a vis de identitatea anterioară;

3. Tulburare de identitate disociativă (anterior cunoscută sub denumirea de MPD) – se caracterizează prin prezenŃa uneia sau mai multor identităŃi diferite sau personalităŃi (patternuri de răspunsuri stabile ce apar în contexte diferite) ce controlează comportamentul individului, dublată de incapacitatea de a-şi aminti informaŃii cu relevanŃă personală; uneori personalităŃile

În timp ce represia produce o separare pe verticală, disocierea duce la o separare pe orizontală (vezi figura nr.1).

Figura nr.1

sunt total distincte, domină comportamentul şi sunt amnezice faŃă de prezenŃa celorlalte; alteori o personalitate domină, dar conştientizează prezenŃa celorlalte şi comunică cu acestea. Trecerea de la o personalitate la alta este însoŃită de amnezie (accepŃiunea clasică) şi survine brusc, într-un interval de secunde. PersonalităŃile pot fi extrem de diferite, deosebindu-se prin caracteristicile psihologice, patternul cerebral, răspuns la testele de personalitate şi inteligenŃă şi chiar aspecte neurofiziologice.

4. Tulburare de depersonalizare – are ca şi trăsătură de bază sentimentul detaşării de propriul corp sau minte, cu păstrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul observării din exterior a propriei persoane şi procese mentale.

5. Tulburare disociativă nespecificată – este o categorie ce include tulburări caracterizate prin simptome disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea uneia dintre tulburările anterioare; este o categorie utilizată pentru a cuprinde: elemente legate de derealizare, în lipsa depersonalizării, stările comatoase neasociate cu o condiŃie medicală generală, stările disociative care apar la subiecŃii supuşi unor proceduri de persuasiune, sindromul Ganser (are ca şi caracteristică răspunsul alături) atunci când nu apare asocierea cu fuga sau amnezia disociativă, transa disociativă (specifică diferitelor culturi şi religii).

! nu se consideră patologice manifestările care apar în cadrul practicilor religioase sau a unor activităŃi culturale, care fac parte din obiceiurile anumitor comunităŃi, cu excepŃia situaŃiilor ce implică distres şi dizabilitate.

Factori predispozanŃi - SituaŃii extrem de stresante, evenimente traumatice, abuzuri fizice şi sexuale, consumul de

alcool.

AMNEZIA DISOCIATIVĂ

Mecanisme etiologice Sunt de ordin psihologic, persoana încearcând să scoată din conştiinŃă informaŃii cu încărcătură afectivă negativă puternică.


Amnezia disociativă

A. apariŃia unui sau mai multor episoade în care persoana nu-şi poate aminti informaŃii cu relevanŃă personală, de regulă de natură stresantă sau traumatică, şi care nu se datorează uitării naturale;

B. tulburarea nu se datorează unei afecŃiuni neurologice sau consumului de substanŃe;

C. simtomele cauzează distres şi /sau dizabilitate. Diagnostic diferenŃial

Amnezia disociativă



Delirium şi demenŃă - În delirium şi demenŃă, tulburările de memorie apar într-un context

mai larg de deficite cognitive, de limbaj, afective, atenŃionale, perceptuale şi comportamentale.

Crizele epileptice - În crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut brusc şi este însoŃită de simptome motorii şi traseu EEG atipic.

Tulburare amnezică datorată consumului de substanŃe,

- elementul de diferenŃiere constă în legătura etiologică directă dintre simptomele de amnezie şi consumul de substanŃe sau problemele de

ordin somatic;

leziunilor cerebrale sau unei condiŃii medicale generale

- amnezia este, în principal, anterogradă, cu păstrarea capacităŃii de a achiziŃiona informaŃii noi (tulburare amnezică) versus amnezie, în principal, retrogradă (leziuni cerebrale) şi tulburări de achiziŃie a informaŃiei noi (intoxicaŃie cu substanŃe).

Fuga disociativă sau tulburarea de identitate disociativă

- dacă amnezia disociativă apare exclusiv în cursul acestor tulburări, nu se mai pune un diagnostic adiŃional de tulburare amnezică.

Tulburarea de depersonalizare

- dacă simptomele de depersonalizare apar exclusiv pe perioada amneziei disociative nu se mai pune diagnosticul de tulburare de depersonalizare.

Stresul acut posttraumatic, tulburării de somatizare sau PTSD

- dacă simptomele de amnezie apar exclusiv în cursul PTSD, tulburării de somatizare sau stresului acut traumatic, nu se mai pune diagnosticul de tulburare amnezică.

Simulare - de regulă, persoanele cu amnezie disociativă au scoruri mari la testele

de hipnotizabilitate şi capacitate disociativă; indivizii simulanŃi prezintă o simptomatologie floridă şi urmăresc un beneficiu extern.

Declinul cognitiv datorat vârstei Înaintate sau forme nonpatologice de amnezie

- elementul principal de diferenŃiere îl reprezintă nivelul distresului şi dizabilităŃii implicate;

- există şi forme nonpatologice de amnezie infantilă, posthipnotică, pentru evenimentele din vis sau uitare naturală.

FUGA DISOCIATIVĂ

Mecanisme etiologice - se referă la motivaŃia de a scăpa de evenimente dureroase din punct de vedere emoŃional.


Fuga disociativă

A. deplasarea de la domiciliu sau locul de muncă, asociată cu incapacitatea de a-şi aminti trecutul;

B. asumarea unei noi identităŃi (parŃial sau total) şi confuzie vis a vis de identitatea adevărată;

C. tulburarea nu se datorează consumului de substanŃe sau unei afecŃiuni medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal);

D. simptomele cauzează distres şi / sau dizabilitate. Diagnostic diferenŃial

Fuga disociativă



Crize de epilepsie

- deplasare de acasă cu pierderi de memorie (fugă disociativă) versus deplasare sau comportamente lipsite de scop însoŃite de tulburări motorii, stereotipii, tulburări perceptive, traseu EEG atipic (fuga epileptică).

Episoade maniacale - deplasare de acasă cu scop bine definit, manifestări de grandoare ce

atrag atenŃia celor din jur, fără asumarea unei noi identităŃi (episoade maniacale) versus deplasare de acasă aparent lipsită de scop, cu asumarea unei noi identităŃi (fuga disociativă).

Schizofrenie

- în fuga disociativă nu apar simptome negative sau delir; - în schizofrenie, dificultăŃile de redare a evenimentelor de pe

parcursul deplasării se pot datora nu amneziei ci vorbirii dezorganizate.

Simulare

- de regulă, persoanele cu fugă disociativă au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate şi capacitate disociativă; indivizii simulanŃi prezintă simptome disociative chiar în timpul interviurilor sub hipnoză şi urmăresc un beneficiu extern.

Amnezia psihogenă - în acest caz, persoana nu-şi asumă o nouă identitate.

TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVĂ

Mecanisme etiologice Ca şi factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales în copilărie, lipsa unui suport adecvat din partea celorlalŃi, învăŃarea vicariantă.

Tipul


Tulburare de identitate disociativă

A. prezenŃa a două sau mai multe personalităŃi (fiecare cu patternul său stabil de percepŃie, modalitate de relaŃionare, raportare la mediul înconjurător şi la sine);

B. cel puŃin două dintre aceste personalităŃi preiau recurent controlul asupra comportamentului individului;

C. incapacitatea de a-şi aminti informaŃii cu relevanŃă personală, prea vastă pentru a putea fi explicată prin uitare naturală;

D. tulburarea nu se datorează consumului de substanŃe sau unei condiŃii medicale generale.


Tulburare de identitate disociativă



Abuzul de substanŃe şi simptome disociative datorate unei afecŃiuni somatice

- diferenŃierea se face, în principal, în funcŃie de asocierea etiologică dintre simptomele specifice şi consumul de substanŃe, respectiv prezenŃa unei afecŃiuni somatice.

Simptome disociative datorare episoadelor de criză (epileptice)

- aceste două tulburări pot apărea în comorbiditate; episoadele epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) şi nu implică structurile de identitate şi comportament stabile specifice tulburării de identitate disociativă.

Amnezie disociativă, fugă disociativă, tulburare de depersonalitare, tulburare disociativă nespecificată

- tulburarea de identitate disociativă implică simptome specifice acestor afecŃiuni (ex., deplasare de la domiciliu, depersonalizare, amnezie, transă de posesiune) şi constituie diagnostic primar în raport cu acestea.

Schizofrenia şi alte tulburări psihotice

- halucinaŃii auditive, delir (tulburări psihotice) versus comunicare între personalităŃi diferite (tulburare de identitate disociativă)

Tulburare bipolară cu elemente psihotice

- fluctuaŃii de dispoziŃie ciclice, cu schimbări bruşte între stări (tulburare bipolară) versus schimbarea personalităŃilor (tulburare de identitate disociativă)

Simulare şi tulburări factice - diferenŃierea se face în funcŃie de obiectivul urmărit – beneficiu extern (simulare) şi asumarea rolului de bolnav (tulburări factice).

TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

Tipul tulburării


Tulburare de depersonaliz

are

A. episoade în care apare sentimentul detaşării de propria persoană, ca şi cum subiectul ar fi un observator extern al corpului său şi proceselor sale mentale;

B. pe perioada experienŃei de depersonalizare se menŃine contactul cu realitatea externă;

C. depersonalizarea produce distres de intensitate clinică sau /şi dizabilitate; D. depersonalizarea nu se datorează consumului de substanŃe sau unei condiŃii

medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal). Diagnostic diferenŃial

Tulburare de depersonalizare



Abuzul de substanŃe şi simptome de depersonalizare datorate unei condiŃii medicale generale

- diferenŃierea se face pe baza asocierii etiologice dintre simptomele de depersonalizare şi consumul de substanŃe, respectiv prezenŃa unei afecŃiuni somatice;

- uneori, consumul de substanŃe poate intensifica manifestările disociative prezente anterior; în acest caz, se ia în considerare istoricul longitudinal al simptomelor de depersonalizare şi abuzului de substanŃe.

Atacul de panică, fobia socială, fobiile specifice, stresul acut şi PTSD

- când simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe perioada manifestării uneia dintre aceste tulburări, nu se mai pune un diagnostic suplimentar de tulburare de depersonalizare.

Schizofrenia - contactul cu realitatea se menŃine nealterat (tulburare de depersonalizare) versus contactul cu realitatea este afectat (schizofrenie).

Depresia - prezenŃa aplatizării afective (depresie) versus aplatizare afectivă – care apare şi când persoana nu este deprimată - asociată cu detaşare de propria persoană (tulburare de depersonalizare).

Tratamentul - Este în primul rând psihoterapeutic, cu utilizarea medicaŃiei ca şi element adjuvant. Se folosesc:

� tehnici dinamic-psihanalitice vizând integrarea aspectelor conştiente şi a celor inconştiente; � hipnoterapia – considerat tratament de elecŃie – vizează utilizarea sugestiilor pentru

reducerea disocieri.

1.2.10.TULBURĂRI DE PERSONALITATE

Tulburarea de personalitate se defineşte ca fiind un pattern stabil de trăiri afective şi comportamente, ce deviază semnificativ de la standardul culturii de apartenenŃă a respectivului individ, este generalizat şi inflexibil, are debutul în adolescenŃă sau prima parte a vieŃii adulte, este stabil în timp şi generează distres sau dizabilitate. Tulburările de personalitate sunt abordate sub aspectul modelului trăsăturilor, văzute ca fiind relativ stabile transsituaŃional. Tulburările de personalitate apar atunci când trăsăturile de personalitate devin foarte inflexibile, dezadaptative şi generează dizabilitate şi distres. Aceste tulburări pot fi egodistonice (persoana trăieşte o stare de distres) sau egosintonice (nu apare distresul legat de boală); de reŃinut că, în primul caz trăirea afectivă negativă apare legată de prezenŃa bolii şi reacŃiile celorlalŃi la aceasta, în timp ce în cel de-al doilea caz, individul nu acceptă că are o tulburare de personalitate, dar poate trăi stări de distres datorită faptului că cei din jur nu-l acceptă aşa cum este;

Tulburările de personalitate sunt grupate pe baza similitudinilor descriptive:

Grupa A – include tulburările de personalitate de tip paranoid, schizoid şi schizotipal. Trăsătura comună a acestora este excentricitatea. Grupa B – include tulburările de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic şi narcisist. Trăsăturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravaganŃa. Grupa C – include tulburările de personalitate de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv. Trăsăturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama. Tulburările de personalitate nespecificate anterior – reprezintă o categorie utilizată în două situaŃii:

(a) simptomele indică o tulburare de personalitate, cu trăsături aparŃinând mai multor tulburări din această grupă diagnostică, însă nu sunt îndeplinite criteriile pentru a diagnostica o anumită tulburare de personalitate;

(b) simptomele indică o tulburare de personalitate, dar trăsăturile sugerează o tulburare neinclusă în categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresivă).

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID

Epidemiologie - În populaŃia generală, prevalenŃa este de 0,5% -2,5%; - În populaŃia clinică (pacienŃi internaŃi pe secŃii de psihiatrie), prevalenŃa este de 10% - 30%; - Se constată o prevalenŃă crescută în cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronică şi

tulburare delirantă de tip persecutor. Trăsătura

caracteristică Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Neîncrederea şi suspiciunea faŃă de ceilalŃi şi motivele lor; debutează la începutul perioadei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.

A – neîncredere şi suspiciune faŃă de ceilalŃi şi motivele lor se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităŃi:

(a) suspiciuni neîntemeiate că ceilalŃi îl exploatează, îl rănesc sau înşeală; (b) neîncredere în loialitatea prietenilor şi asociaŃilor; (c) ezită să se destăinuie celorlalŃi de teama (nejustificată) ca aceştia să nu

utilizeze informaŃiile împotriva lui; (d) consideră că în spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascunde

ameninŃări la adresa sa; (e) ranchiunos; nu uită insultele, injuriile; (f) simte, fără motiv întemeiat, că îi sunt puse la îndoială reputaŃia şi

caracterul şi reacŃionează agresiv; (g) are mereu suspiciuni neîntemeiate legate de fidelitatea partenerului de

viaŃă.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID

Epidemiologie - Apare foarte rar în populaŃia clinică spitalizată; - Apare mai frecvent la rudele pacienŃilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate de tip

schizotipal. Trăsătura


Detaşarea de relaŃiile sociale şi expresivitate emoŃională redusă în situaŃii interpersonale; debutează la începutul perioadei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.

A- detaşarea şi expresivitatea emoŃională redusă se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităŃi:

(a) nu-şi doreşte şi nici nu agreează relaŃiile apropiate, inclusiv cele de familie;

(b) aproape întotdeauna preferă activităŃi solitare; (c) nu este interesat de relaŃiile sexuale cu o altă persoană; (d) nu prea are activităŃi preferate; (e) nu are prieteni apropiaŃi în afara rudelor de gradul I; (f) pare indiferent la laudele şi criticele celorlalŃi; (g) este detaşat, rece, lipsit de emoŃii.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL

Epidemiologie

- În populaŃia generală, prevalenŃa este de aproximativ 3%; - Apare mai frecvent la rudele de gradul I ai pacienŃilor cu schizofrenie; - Rudele de gradul I ai pacienŃilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt mai

predispuse la schizofrenie şi alte tulburări psihotice. Trăsătura


Deficite sociale şi interpersonale, disconfort şi capacitate redusă de a stabili relaŃii apropiate, distorsiuni cognitive şi perceptuale, excentricităŃi comportamentale; debutează la începutul perioadei adulte şi se manifestă într-o varietate

Deficitele şi particularităŃile cognitive, perceptuale şi de comportament se manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: (a) idei de referinŃă (diferite evenimente au un sens special pentru el); (b) credinŃe ciudate şi gândire magică (depăşind normele culturii de

apartenenŃă); (c) experienŃe perceptive neobişnuite, iluzii corporale; (d) gândire şi vorbire ciudate; (e) idei paranoide, suspiciune; (f) afectivitate limitată, neadecvată; (g) comportament şi Ńinută ciudată, excentrică, particulară; (h) lipsa prietenilor în afara rudelor apropiate; (i) anxietate socială excesivă, ce nu scade o dată cu familiarizarea, asociată

mai degrabă cu temeri paranoide decât autoevaluări negative.

de contexte.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL

Epidemiologie - În populaŃia generală, prevalenŃa este de 3% pentru bărbaŃi şi 1 % pentru femei; - În populaŃia clinică spitalizată, prevalenŃa variază între 3%-30%, în funcŃie de caracteristicile

populaŃiei, atingând chiar valori mai mari în grupurile tratate pentru abuz de substanŃe sau grupurile de infractori. Trăsătura


Desconsiderarea şi încălcarea drepturilor celorlalŃi; debutează în adolescenŃă (15 ani) şi se manifestă într-o varietate de contexte.

Desconsiderarea şi încălcarea drepturilor celorlalŃi se manifestă în trei sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: (a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor (b) tendinŃa de a-i înşela, minŃi şi păcăli pe ceilalŃi pentru profit personal

sau plăcere (c) impulsivitate sau incapacitate de planificare (d) iritabilitate şi agresivitate, indicate de agresiuni şi confruntări fizice

frecvente (e) nepăsare şi indiferenŃă pentru siguranŃa proprie şi a celor din jur (f) iresponsabilitate manifestată prin eşecul implicării în muncă şi onorarea

obligaŃiilor financiare (g) lipsa remuşcării faŃă de rănirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt

manifestată prin indiferenŃă sau raŃionalizări

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE

Epidemiologie - În populaŃia generală, prevalenŃa este de 2% (de două ori mai frecventă la femei); - În populaŃia clinică spitalizată, ratele de prevalenŃă merg până la 20%; - În cazul populaŃiei clinice cu tulburări de personalitate, prevalenŃa este de 30%-60%; - Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecventă la rudele pacienŃilor

care au această afecŃiune; - Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariŃia schizofreniei; - Există şi un risc familial mărit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial, tulburări

afective şi tulburări legate de abuzul de substanŃe. Trăsătura


Instabilitate în relaŃiile interpersonale, imagine de sine, afectivitate şi impulsivitate accentuată; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o

Instabilitatea şi impulsivitatea se manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: (a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar; (b) relaŃii interpersonale instabile şi intense, alternând între idealizare şi

depreciere; (c) tulburări de identitate; imagine de sine şi sentiment de sine instabile; (d) impulsivitate în cel puŃin două domenii cu potenŃial autodistructiv (ex.,

comportament sexual, consum de substanŃe, alimentare compulsivă etc.); (e) comportament suicidal recurent, gesturi, ameninŃări, automutilare; (f) instabilitate afectivă datorată unei reactivităŃi accentuate (schimbări

frecvente în dispoziŃie);

varietate de contexte.

(g) sentiment cronic de “gol sufletesc”; (h) izbucniri de furie intense şi inadecvate sau dificultăŃi de a-şi controla

furia; (i) ideaŃie paranoidă tranzitorie, asociată cu stresul sau simptome disociative

severe

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC

Epidemiologie - În populaŃia generală, prevalenŃa este de 2%-3%; - În populaŃia clinică spitalizată, prevalenŃa este de 10%-15%.

Trăsătura caracteristică


Afectivitate excesivă şi comportamente de atragere a atenŃiei celorlalŃi; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.

Afectivitatea excesivă şi nevoia de atenŃie se manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: (a) se simte inconfortabil în situaŃii în care nu e centrul atenŃiei; (b) interacŃiunea cu ceilalŃi este caracterizată prin comportament inadecvat,

provocator, cu accentuate tente sexuale; (c) expresivitatea emoŃională este superficială şi fluctuează rapid; (d) utilizează frecvent imaginea fizică pentru a atrage atenŃia celorlalŃi; (e) vorbirea are tente dramatice şi este săracă în detalii; (f) manifestări de teatralitate şi expresivitate emoŃională exagerată ; (g) sugestibilitate accentuată; (h) percepe relaŃiile ca fiind mai intime decât sunt în realitate.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST

Epidemiologie - În populaŃia generală, prevalenŃa este de 1%; - În populaŃia clinică, prevalenŃa este de 2%-16%; - Dintre persoanele diagnosticate cu această tulburare, 50%-75% sunt bărbaŃi; - Se asociază uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic; - PrevalenŃa a înregistrat o tendinŃă de creştere în ultimii ani.



Nevoia de a fi admirat şi lipsa

de empatie; debutează la

începutul vârstei adulte şi se

manifestă într-o varietate de contexte.

Nevoia de a fi admirat şi lipsa empatiei se menifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: (a) un sentiment exagerat al propriei importanŃe; (b) întreŃine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumuseŃe sau iubire

ideală; (c) crede că este unic şi special şi trebuie să interacŃioneze doar cu alte

persoane sau instituŃii puternice şi deosebite; (d) pretinde admiraŃie excesivă; (e) consideră că i se cuvine totul (f) în relaŃiile interpersonale îi exploatează pe ceilalŃi pentru a-şi atinge

scopurile; (g) lipsit de empatie; nu sesizează şi nu recunoaşte sentimentele şi nevoile

celor din jur; (h) este invidios pe ceilalŃi şi crede că şi ceilalŃi îl invidiază;

(i) adoptă o atitudine şi un comportament arogant şi condescendent.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT

Epidemiologie - În populaŃia generală, prevalenŃa este de 0,5%-1%; - Apare la 10% dintre pacienŃii cu tulburări psihice trataŃi ambulatoriu; - Apare cu aceeaşi frecvenŃă la bărbaŃi şi femei.

Trăsătura caracteristică Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

InhibiŃie socială, sentiment de inadecvare, hipersensibilitate la evaluări negative; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.

InhibiŃia socială, sentimentul de inadecvare şi hipersensibilitatea la evaluări negative se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: (a) evită profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama

criticilor, a dezaprobării sau respingerii; (b) nu se implică în relaŃii dacă nu are siguranŃa că celălalt îl place; (c) este reŃinut în relaŃiile intime de teama de a nu fi ridiculizat; (d) îl îngrijorează ideea de a fi criticat sau respins în situaŃiile sociale; (e) este inhibat în situaŃii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de

inadecvare; (f) se vede pe sine ca fiind incapabil să se descurce în relaŃii sociale, neatractiv

şi inferior celorlalŃi; (g) este extrem de precaut când trebuie să-şi asume riscuri personale sau să se

implice în activităŃi noi de teama de a nu se face de râs.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT

Epidemiologie - În populaŃia generală, prevalenŃa este de 2,5 %; - Apare mai frecvent la femei; - Este una dintre cele mai frecvente tulburări de personalitate întâlnite la populaŃia clinică

spitalizată; - Apare frecvent asociată cu tulburarea de personalitate de tip evitant.



Nevoia excesivă de protecŃie ce duce la comportamente submisive, dependente şi teamă de abandon; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.

Nevoia de protecŃie, comportamentul submisiv şi teama de abandon se manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: (a) întâmpină dificultăŃi în luarea deciziilor curente în lipsa sfaturilor şi

susŃinerii celorlalŃi; (b) are nevoie ca ceilalŃi să-şi asume responsabilitatea pentru aspectele

importante ale vieŃii sale; (c) îi este greu să-şi exprime dezacordul în relaŃie cu ceilalŃi, de teama

pierderii susŃinerii; (d) îi este greu să iniŃieze proiecte sau să facă lucruri de unul singur

(autoeficienŃă scăzută); (e) ar face aproape orice pentru a-şi asigura susŃinerea şi protecŃia celorlalŃi,

mergând până la a se oferi voluntar să facă lucruri neplăcute; (f) de teamă că nu va fi în stare să se descurce se simte inconfortabil şi

neajutorat când este singur; (g) când o relaŃie apropiată se destramă, caută imediat o alta în care să

găsească protecŃie şi susŃinere; (h) este excesiv de îngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lăsat să se

descurce singur.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV

Epidemiologie - În populaŃia generală, prevalenŃa este de 1%; - În populaŃia clinică, prevalenŃa este de 3%-10%; - Apare de două ori mai frecvent la bărbaŃi; - Este o tulburare diferită de tulburarea obsesiv-compulsivă din cadrul tulburărilor anxioase.



Preocuparea legată de ordine, perfecŃionism, control mental şi interpersonal, în dauna flexibilităŃii, deschiderii, eficienŃei; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.

Preocuparea legată de ordine, perfecŃionism, control mental şi interpersonal se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităŃi: (a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, încât scopul

principal al activităŃii se pierde; (b) manifestă un perfecŃionism care interferează cu realizarea unei sarcini; (c) este excesiv de dedicat muncii şi productivităŃii, până la eliminarea

activităŃilor de recreaŃie şi a relaŃiilor de prietenie (d) este rigid şi excesiv de conştiincios în probleme de moralitate, etică sau

valori; (e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dacă nu au nici o valoare

sentimentală; (f) ezită să delege responsabilităŃi sau să lucreze cu alte persoane, dacă

acestea nu respectă strict standardelor sale; (g) este zgârcit cu sine şi ceilalŃi; banii sunt adunaŃi pentru zile negre; (h) este rigid şi încăpăŃânat.

TULBURAREA DE PERSONALITATE FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAłIE (FAS) - Este o categorie utilizată pentru tulburări de personalitate care nu corespund criteriilor

tulburărilor prezentate anterior; fie tabloul clinic prezintă trăsături mixte (din diferite tulburări de personalitate), fie corespunde unei tulburări de personalitate neincluse în această clasificare: tulburare de personalitate depresivă sau pasiv-agresivă.

- Pasiv-agresivă – fondul este agresiv (atitudine agresivă faŃă de solicitările sociale şi profesionale), dar manifestarea este de rezistenŃă pasivă.

- Depresivă – caracterizată prin pesimism, stimă de sine scăzută, nefericire, nemulŃumire, deprimare, sentimente de inutilitate, autocritică ridicată, tendinŃă de autoculpabilizare şi remuşcări.




Tulburările psihotice

- Tulburările de personalitate de tip paranoid, schizoid şi schizotipal au multe trăsături în comun cu schizofrenia, tulburările afective cu trăsături psihotice şi alte tulburări psihotice.

- Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dacă simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburări de pe axa I.

Tulburările de anxietate

- Modificările de personalitate care survin şi persistă după expunerea la un eveniment traumatic justifică diagnosticul de stres posttraumatic.

- TendinŃele evitative în situaŃii sociale apar şi în fobia socială şi în tulburarea de personalitate de tip evitant; diferenŃa este dată de momentul debutului, severitatea dizabilităŃii, varietatea situaŃiilor în care se manifestă.

Tulburările legate de consumul de substanŃe

- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar pe baza comportamentelor care sunt consecinŃa directă a consumului de substanŃe, renunŃării la consumul de substanŃe, activităŃi ce facilitează dependenŃa (ex., comportament antisocial).

Modificările de personalitate datorate unei condiŃii medicale generale

- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dacă modificările apar ca urmare a prezenŃei unei condiŃii medicale generale (ex., o tumoare cerebrală).

Trăsături de personalitate care nu ating nivelul care să justifice un diagnostic de tulburare de personalitate

- Trăsăturile de personalitate conturează o tulburare de personalitate doar dacă sunt inflexibile, dezadaptative, persistenŃe şi cauzează dificultăŃi majore în viaŃa persoanei.

Etiologie De obicei, în cazul unui singur pacient cu tulburări de personalitate se constată prezenŃa mai

multor tipuri de astfel de tulburări.

Abordări ale tulburărilor de personalitate A. Abordările biologice

- tulburările de personalitate sunt explicate prin apelul la factorii genetici; - datele de plecare în cazul acestor teorii provin din studii corelaŃionale, care indică faptul că

prevalenŃa acestor tulburări (mai ales cele din grupul A) este mai mare la rudele de gradul I ale pacienŃilor luaŃi în studiu;

- pe baza studiilor corelaŃionale s-a arătat că în cazul: - grupului A – factorii genetici sunt foarte importanŃi; - grupului B –factorii genetici sunt importanŃi; - grupului C –factorii genetici sunt mai puŃin importanŃi.

! nu se ştie cu exactitate dacă este vorba doar de substratul genetic, sau şi de un comportament învăŃat. Au fost incriminaŃi mai mulŃi factori:

� factorii temperamentali – ex., colericul ar corespunde personalităŃii de tip antisocial, pe când melancolicul celor de tip evitant şi dependent

� hormonii – ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresiv � MAO (monoaminoxidă) – excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase

(schizotipali, schizoizi), pe când deficitul de MAO ar caracteriza tendinŃa de implicare în relaŃiile interpersonale (histrionicii)

� NeurotransmiŃătorii – excesul de endorfine s-ar asocia cu trăsăturile pasive, pe când deficitul de serotonină s-ar asocia cu impulsivitatea şi agresivitatea.

B. Abordările psihologice

� Teoria psihanalitică

- există o personalitate latentă, de culise şi o personalitate manifestă; dinamica personalităŃii manifeste depinde de dinamica celei de culise; - personalitatea adultului se formează în funcŃie de lupta internă de a rezolva conflictele şi fixaŃia la diferite stadii de dezvoltare: - dacă fixaŃia apare în stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca şi caracteristică agresivitatea verbală sau fizică; - dacă fixaŃia apare în stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme, introvertite; corespunde personalităŃii obsesiv-compulsive; - dacă fixaŃia apare în stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip şi Electra nerezolvate dau naştere tulburărilor nevrotice.

Trăsăturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se apără: proiecŃia în cazul personalităŃii paranoide, disocierea în cazul celei borderline.

� Teoria cognitiv-comportamentală Conform acestei teorii, trăsăturile de personalitate sunt nume date unor răspunsuri relativ

stabile. Aceste răspunsuri sunt:

Răspunsuri Dimensiuni ale personalităŃii

Teorii şi modele explicative

Abordare psihoterapeutică

Biologice - vizează mai ales temperamentele

- mai mult teorii biologice

- pacientul este învăŃat să se adapteze la lume cu problema

sa (training în rezolvare de probleme)

Cognitive Comporta-

mentale Subiective

- vizează mai ales caracterul şi

aptitudinile (evaluare valorică şi din

perspectiva performanŃei)

- mai mult teorii psihologice ale

învăŃării; trăsăturile de caracter constituie patternuri cognitiv-comportamentale

modificabile

- intervenŃie şi restructurare cognitivă pentru modificarea

schemelor particulare şi generale

a) Teoria cognitivă a lui Beck & Freeman

Scheme cognitive (condiŃionate şi necondiŃionate)

AsumpŃii, legi, credinŃe

Gânduri automate

Răspunsuri cognitive, comportamentale, biologice, subiective (simptomele pe baza cărora se pune

diagnosticul)

Stimuli din mediu care interacŃionează cu schemele, iar pe baza schemelor se

face selecŃia acestora (interacŃiune cu

dublu sens)

• Schemele cognitive

- pentru a influenŃa simptomatologia, trebuie modificate gândurile automate, credinŃele, schemele cognitive;

- schemele cognitive pot fi necondiŃionate (ex., “Sunt incompetent”) şi/sau condiŃionate (ex., “Dacă nu fac lucrurile perfect, atunci nu merită să le fac deloc”);

- modificarea gândurilor automate fără modificarea schemei cognitive face ca, într-un alt context, să fie generate alte gânduri automate.

Tulburarea de personalitate

Strategia utilizată

Scheme utilizate Strategii

subdezvoltate Strategii

compensatorii Schizoid

Izolarea

“dacă îi las pe ceilalŃi să devină prea apropiaŃi, viaŃa mea va fi insuportabilă”, “eu nu sunt ca ceilalŃi”, “am nevoie să fiu lăsat în pace”

Intimitate Reciprocitate

Autonomie Izolare

Schizotipal Neîncredere Excentricitate

“lucrurile şi lumea nu sunt ce par a fi”

Conformitate Gândire logică

Evitare socială Gândire magică

Paranoid

Interpretare ProiecŃie

“nu pot avea încredere în ceilalŃi”, “cei amabili mă trişează”, “toŃi îmi vor răul”, “nu trebuie să cred în nimeni”

Spontaneitate

Interpretare ProiecŃie

Antisocial Atacul

“eu sunt cel mai important”, “oamenii există pentru a fi trişaŃi”

Empatie Reciprocitate Asertivitate

Agresivitate Exploatare

Histrionic Teatralismul

“trebuie să impresionez, să atrag atenŃia, să fiu considerat important”

Controlul Organizarea Planificarea

Impulsivitate Expresivitate

Borderline

AmbivalenŃa

“sunt incompetent”, “sunt nerealizat şi neimportant”, “toată lumea mă va abandona”

Deprinderi sociale Rezolvare de probleme Comunicare

Consum de alcool RelaŃii instabile Automutilare

Narcisic Supraestimarea

“sunt minunat”, “sunt cel mai bun”, “trebuie să fiu apreciat de ceilalŃi”

Separarea Identificarea unui grup de apartenenŃă

Supraevaluarea Competitivitatea

Evitant Evitarea

“mi s-ar putea întâmpla ceva rău”, “cei din jur m-ar putea răni”

Asertivitatea

Evitare InhibiŃie Retragere socială

Dependent Ataşamentul

“nu pot face nimic singur”, “nu pot reuşi singur”

Autonomia

Nevoia de susŃinere Ataşamentul

Obsesiv-compulsiv

PerfecŃionismul

“erorile sunt catastrofale”, “trebuie să fac totul perfect”

Spontaneitatea Superficialitatea

Control excesiv Responsabilitate asumată

� Conceptualizarea

- schemele existente duc la apariŃia unor strategii (comportamente, cunoştinŃe) subdezvoltate, dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate). � Terapia

- vizează modificarea schemelor cognitive şi intervenŃie pentru promovarea strategiilor subdezvoltate şi reducerea strategiilor supradezvoltate.

EvoluŃia şi prognosticul bolii - Trăsăturile unei tulburări de personalitate pot fi recunoscute începând cu adolescenŃa sau

debutul vieŃii adulte. - Prin definiŃie, o tulburare de personalitate reprezintă un pattern de gândire, afectivitate,

comportament relativ stabil în timp. - Unele tulburări de personalitate (mai ales, de tip antisocial şi borderline) tind să se remită odată

cu înaintarea în vârstă; acest lucru este mai puŃin valabil pentru altele (ex., de tip obsesiv-compulsiv sau schizotipal).

Tratamentul � Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor şi cogniŃiilor care

susŃin manifestările dezadaptative şi relativ stabile, adaptarea la situaŃii problematice; � Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susŃin manifestări

dezadaptative; � Tehnici umanist-experienŃiale pentru favorizarea exprimării libere şi a dezvoltării personale.

Temă de reflecŃie nr. 9 ExemplificaŃi strategiile subdezvoltate din cazul tulburările de personalitate din grupa B.

Temă de reflecŃie nr. 10 PrezentaŃi caracteristicile care diferenŃiază tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv, de tulburarea de tip obsesivo-compulsivă.

1.2.11. TULBURĂRI PSIHOTICE

Prezentare generală Această categorie include tulburări a căror caracteristică principală este prezenŃa simptomelor psihotice. Termenul de “psihotic” a primit, în decursul timpului, mai multe definiŃii: în sens restrâns – indică prezenŃa delirului şi halucinaŃiilor nepercepute ca atare; - în sens larg – indică prezenŃa halucinaŃiilor percepute ca atare de către persoană (pacientul îşi dă seama că trăieşte o halucinaŃie); - în sens foarte larg – indică prezenŃa şi a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lângă delir şi halucinaŃii. În această categorie sunt incluse următoarele tulburări:

(1) SCHIZOFRENIA - Este o tulburare ce durează cel puŃin 6 luni, dintre care cel puŃin o lună de manifestare activă a

simptomatologiei (ex., delir, halucinaŃii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative);

- În DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie: 1. de tip paranoid – este cel mai puŃin sever; trăsătura caracteristică constă în prezenŃa

delirului şi halucinaŃiilor, cu păstrarea funcŃiilor cognitive şi afective; sunt mai puŃin prezente simptome ca: vorbirea dezorganizată, comportamentul catatonic sau dezorganizat, aplatizarea afectivă şi celelalte simptome negative;

2. de tip dezorganizat – este cel mai sever; se caracterizează prin: vorbire dezorganizată, comportament dezorganizat, aplatizare afectivă şi expresivitate emoŃională inadecvată;

3. de tip catatonic – se caracterizează, în principal, prin tulburări psihomotorii severe: excitare catatonică (agitaŃie motorie lipsită de sens şi fără legătură cu stimulii externi), negativism catatonic (rezistenŃă la orice instrucŃie), rigiditate catatonică (membre rigide), stupoare catatonică (lipsa reacŃiei la stimulii din mediu), postură catatonică (adoptarea unor posturi ciudate) mutism, imobilitate, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motrică manifestată prin catalepsie (flexibilitate ceroasă).

4. de tip nediferenŃiat – este catacterizată prin prezenŃa simptomelor specifice schizofreniei, însă acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;

5. de tip rezidual- categorie utilizată în situaŃii în care a existat cel puŃin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult atenuate.

(2) TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ - Se caracterizează prin prezenŃa unui episod de tulburare afectivă (depresie sau manie) simultan

cu faza activă a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puŃin două săptămâni de halucinaŃii şi delir, fără tulburări de dispoziŃie.

(3) TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ - Tabloul clinic seamănă cu cel din schizofrenie, însă durata prezenŃei simptomelor este sub 6

luni, declinul funcŃional nefiind atât de accentuat. (4) TULBURAREA DELIRANTĂ

- Trăsătura principală constă în prezenŃa, timp de cel puŃin o lună, a diferitelor forme de delir, în lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaŃiile nu constituie simptom dominant, iar cele olfactive şi gustative care sunt prezente se leagă de conŃinutul delirului.

(5) TULBURAREA PSIHOTICĂ SCURTĂ - Simptomatologia durează mai mult de o zi şi mai puŃin de o lună.

(6) TULBURAREA PSIHOTICĂ ÎMPĂRTĂŞITĂ - Se caracterizează prin faptul că simptomatologia (conŃinutul delirului) este preluată de la o

persoană care are o tulburare psihotică. (7) TULBURAREA PSIHOTICĂ DATORATĂ UNEI AFECłIUNI SOMATICE

- Este caracterizată prin faptul că simptomele psihotice sunt determinate de prezenŃa unei afecŃiuni somatice.

(8) TULBURAREA PSIHOTICĂ DATORATĂ CONSUMULUI DE SUBSTANłE - Este caracterizată prin faptul că simptomele psihotice sunt determinate de consumul de

substanŃe, medicamente sau de expunerea la substanŃe toxice. (9) TULBURAREA PSIHOTICĂ NECLASIFICATĂ

- Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburărilor prezentate anterior.

SCHIZOFRENIA Epidemiologie

- În populaŃia generală, prevalenŃa este de 1,5%; - Dintre persoanele cu această tulburare, 2/3 sunt trataŃi în unităŃi spitaliceşti; - Riscul înbolnăvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienŃilor cu

schizofrenie; - Există diferenŃe de gen; astfel, în cazul femeilor se înregistrează mai frecvent un debut tardiv

al bolii, tulburări de dispoziŃie mai accentuate şi un prognostic mai favorabil. EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- Debutul bolii este în jurul vârstei de 20 de ani pentru bărbaŃi şi 30 de ani pentru femei; - Debutul poate fi brusc sau insidios; în majoritatea cazurilor există şi o fază prodromală,

manifestată prin apariŃia treptată a diferitelor semne şi simptome; - Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii şi perioade de recurenŃă. Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. simptome caracteristice: - două sau mai multe din următoarele manifestări trebuie să fie prezente în majoritatea timpului

pe o perioadă de o lună (în absenŃa tratamentului): delir, halucinaŃii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative;

- În cazul delirului bizar sau a halucinaŃiilor auditive, este suficient un singur criteriu. B. dizabilitate socială / ocupaŃională accentuată; C. durata semnelor afecŃiunii este mai mare de 6 luni, cu cel puŃin o lună de simptome specifice

fazei active; D. excluderea tulburărilor afective şi schizoafective; E. excluderea consumului de substanŃe şi a condiŃiilor medicale generale; F. relaŃia cu tulburările pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul

adiŃional de schizofrenie, este necesară prezenŃa delirului şi halucinaŃiilor. Diagnostic diferenŃial



Tulburări psihotice datorare unei afecŃiuni

somatice, delirium, demenŃă, tulburări psihotice datorate

consumului de substanŃe.

- Criteriul principal de diferenŃiere constă în asocierea etiologică a prezenŃei simptomatologiei cu abuzul de substanŃe şi /sau o afecŃiune somatică.

Tulburări afective cu elemente psihotice şi

tulburarea schizoafectivă

- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburării de dispoziŃie (tulburări afective cu elemente psihotice);

- tulburările afective apar pe perioada manifestării tulburărilor psihotice (faza activă), sunt prezente în majoritatea timpului pe toată durata manifestării tulburări şi trebuie să existe cel puŃin două săptămâni în care există manifestări psihotice, în lipsa tulburării de dispoziŃie afectivă (tulburare schizoafectivă);

- tulburările de dispoziŃie afectivă au o durată redusă în raport cu durata tulburării şi apar doar în fazele prodromală sau reziduală (schizofrenie).

Tulburarea schizofreniformă şi tulburarea psihotică

scurtă

- criteriul principal de diferenŃiere vizează durata manifestării simptomelor şi severitatea acestora (cu impact asupra declinului funcŃional).

Tulburarea delirantă

- delir nonbizar şi lipsa simptomelor de fază activă (tulburare delirantă) versus delir bizar şi simptome de fază activă (schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid este mai greu de diferenŃiat, deoarece nu apar criteriile de ordinul II.

Tulburările pervazive de dezvoltare

- debutul înainte de vârsta de 3 ani, iar delirul şi halucinaŃiile nu constituie simptome de bază (tulburări pervazive de dezvoltare).

Tulburările de personalitate de tip

schizoid, schizotipal, paranoid.

- Aceste tulburări pot preceda debutul schizofreniei; când simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A., se pune diagnosticul adiŃional de “schizofrenie”.

Tulburarea de identitate - HalucinaŃii auditive şi delir, mai ales de persecuŃie, cu menŃinerea

disociativă funcŃiilor cognitive şi afective (schizofrenie de tip paranoid) versus mai multe personalităŃi care vorbesc între ele şi trecere bruscă de la una la alta, cu modificări în funcŃiile cognitive şi afective (tulburare de identitate disociativă).

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ Epidemiologie

- deşi nu există informaŃii precise despre prevalenŃa acestei tulburări, se pare că este mai puŃin frecventă decât schizofrenia;

- se pare că apare mai des la femei şi la persoanele în vârstă. EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- debutul tipic al tulburării este în prima perioadă a vieŃii adulte, deşi aceasta se poate declanşa oricând, din adolescenŃă până la vârste înaintate;

- prognosticul afecŃiunii este mai favorabil în comparaŃie cu cel din schizofrenie şi mai puŃin favorabil comparativ cu tulburările afective;

- dizabilitatea severă profesională şi ocupaŃională se înregistrează destul de rar. Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se suprapune peste simptomele corespunzătoare criteriului A din schizofrenie;

B. pe durata bolii, au existat cel puŃin două săptămâni în care s-a înregistrat delir şi halucinaŃii, în absenŃa unor tulburări afective semnificative;

C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburări afective este prezentă pe aproape toată durata fazelor active şi reziduale ale afecŃiunii;

D. simptomele nu se datorează consumului de substanŃe sau unei condiŃii medicale generale; (în funcŃie de specificul episodului afectiv, există tulburare schizoafectivă de tip bipolar şi depresiv). Diagnostic diferenŃial



Tulburări psihotice datorate unei afecŃiuni

somatice, delirium, demenŃă, tulburări psihotice datorate

consumului de substanŃe.

- Criteriul principal de diferenŃiere constă în asocierea etiologică a prezenŃei simptomatologiei cu abuzul de substanŃe şi /sau o afecŃiune somatică.

Tulburări afective cu elemente psihotice şi

schizofrenia

- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburării de dispoziŃie (tulburări afective cu elemente psihotice)

- tulburările afective apar pe perioada manifestării tulburărilor psihotice (faza activă), sunt prezente în majoritatea timpului pe toată durata manifestării tulburării şi trebuie să persiste cel puŃin două săptămâni în care există manifestări psihotice, în lipsa tulburării de dispoziŃie afectivă (tulburare schizoafectivă)

- tulburările de dispoziŃie afectivă au o durată redusă în raport cu durata tulburării şi apar doar în fazele prodromală sau reziduală (schizofrenie).

Tulburarea delirantă - delir nonbizar şi lipsa simptomelor de fază activă (tulburare

delirantă) versus delir bizar şi simptome de fază activă (tulburare

schizoafectivă).

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ

Epidemiologie

- în populaŃia generală, prevalenŃa este de 0,2%; - există date conform cărora, în Ńările în curs de dezvoltare, recuperarea după o tulburare

psihotică este mai rapidă, rezultând o prevalenŃă mai mare a tulburării schizofreniforme în comparaŃie cu schizofrenia.

EvoluŃia şi prognosticul tulburării

Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu această tulburare vor fi recuperate după o perioadă de 6 luni; în cazul celorlalte 2/3, afecŃiunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare schizoafectivă.

Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. sunt satisfăcute criteriile A., D. şi E. de la schizofrenie B. durata unui episod este de minimum o lună şi maximum 6 luni



diferenŃial


*vezi discuŃia de la schizofrenie Tulburare psihotică scurtă

- durată sub o lună (tulburare psihotică scurtă ) versus durată mai mare de o lună (tulburare schizofreniformă).

TULBURAREA DELIRANTĂ Tipuri de delir, în funcŃie de care sunt descrise subtipurile tulburării: • delir erotomanic - persoana se crede iubită de o persoană cu statul socio-cultural mai înalt; • delir de mărire şi bogăŃie (idei de grandiozitate) – persoana este convinsă că are talente

deosebite, că a făcut descoperiri majore sau că are o relaŃie apropiată cu o persoană extrem de importantă;

• delir de gelozie – persoana se crede înşelată de partenerul de viaŃă; • delir de persecuŃie – persoana este convinsă că este urmărită, otrăvită, spionată sau constituie

obiectul unei conspiraŃii; • delir de tip somatic – tema delirului, în acest caz, o constituie funcŃiile şi senzaŃiile corporale

(prezenŃa unor mirosuri, paraziŃi, infecŃii etc.); • delir de tip mixt – delir în care nu există o temă dominantă; • delir de tip nespecificat – delir în care tema nu este clar specificată sau nu corespunde celorlalte

subtipuri.

Epidemiologie

- în loturile clinice, spitalizate pe secŃiile de psihiatrie, prevalenŃa este de 1%-2%;

- în populaŃia generală, se apreciază că prevalenŃa este de 0,03%.


- debutul tulburării se situează în a doua jumătate a vieŃii adulte; - cel mai frecvent înregistrat este delirul de persecuŃie; - cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie şi recurenŃă a bolii; - se apreciază că delirul de gelozie are un prognostic mai bun decât cel de persecuŃie.


A. delir nonbizar ( situaŃii ce pot apare în viaŃa de zi cu zi) cu durată de cel puŃin o lună; B. nu a fost niciodată satisfăcut criteriul A. de la schizofrenie; C. în afară de consecinŃele delirului, nu apare dizabilitate sau comportament bizar; D. tulburările afective ce pot apărea simultan cu delirul sunt de scurtă durată; E. simptomele nu se datorează consumului de substanŃe sau unei condiŃii medicale generale. *se specifică tipul delirului

Diagnostic diferenŃial Tulburarea cu care se

face diagnosticul diferenŃial


*vezi anterior diagnosticul diferenŃial cu celelalte tulburări psihotice

Ipohondrie

- teama de a avea o boală gravă este mai puŃin intensă, persoana admiŃând că există posibilitatea să nu aibă boală respectiva (ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat că este bolnav (tulburare delirantă)

Tulburare dismorfică

- convingerea că anumite părŃi ale corpului sunt disproporŃionate şi inestetice, pacientul admiŃând că percepŃia lui poate fi distorsionată (tulburare dismorfică) versus convingerea că anumite părŃi sau organe din corp sunt distorsionate, nefuncŃionale sau parazitate (tulburare delirantă)

Tulburare obsesiv-compulsivă

- persoana recunoaşte caracterul intruziv şi exagerat al obsesiilor sale (OCD) versus convingerea că acestea sunt justificate (tulburare delirantă)

Tulburare de personalitate de tip

paranoid

- ideile delirante nu sunt atât de clare şi persistente ca în cazul tulburării delirante (tulburare de personalitate).

TULBURAREA PSIHOTICĂ SCURTĂ

Epidemiologie

- datele existente sugerează că este o tulburare rar întâlnită; - trebuie deosebită/ diferenŃiată de manifestările specifice anumitor ceremonii religioase sau

culturale.


- vârsta medie a debutului este la 30 de ani; - simptomatologia remite la cel mult o lună de la debut (uneori durează doar câteva zile).


A. prezenŃa unui sau mai multora dintre următoarele simptome: delir, halucinaŃii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat;

B. durata tulburării este de cel puŃin o zi şi cel mult o lună, cu remisia completă a simptomatologiei ulterior acestui termen;

C. simptomatologia nu se datorează consumului de substanŃe sau unei condiŃii medicale generale.




*vezi anterior diagnosticul diferenŃial cu celelalte tulburări psihotice

Tulburări factice şi simulare

- simptomele sunt produse intenŃionat pentru un beneficu extern (simulare) sau în scopul asumării rolului de bolnav (tulburări factice) versus simptomele apar neintenŃionat (tulburare psihotică scurtă)

Tulburări de personalitate - pe fondul unei tulburări de personalitate, stresul poate cauza apariŃia unor manifestări psihotice; dacă durata acestora depăşeşte o zi, se pune un diagnostic adiŃional de tulburare psihotică scurtă.

TULBURAREA PSIHOTICĂ ÎMPĂRTĂŞITĂ (Folie à Deux)

Epidemiologie

- se apreciază că tulburarea apare mai frecvent la femei decât la bărbaŃi; - nu există date epidemiologice clare.


- în lipsa intervenŃiei, cursul bolii este cronic; - după separarea individului de persoana bolnavă, tulburarea se remite uneori rapid, alteori

treptat.


A. delirul apare la un individ aflat într-o relaŃie apropiată cu o persoană la care s-a diagnosticat deja prezenŃa ideilor delirante;

B. tema delirului este similară la cei doi; C. simptomatologia nu se datorează consumului de substanŃe sau unei condiŃii medicale

generale.



diferenŃial


Alte tulburări psihotice - Criteriul principal de diferenŃiere constă în relaŃia apropiată cu o

persoană bolnavă, cu preluarea temei delirului de la aceasta şi remisia simptomatologiei după separarea de ea.

Modele etiopatogenetice (1) Modelul psihanalitic

Există două explicaŃii pe linie psihanalitică: a) Regresia - conflictele din viaŃa adultă duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care

există o fixaŃie. În cazul tulburărilor psihotice fixaŃia este la stadiul oral, în timp ce pentru nevroze este specifică fixaŃia la stadiul falic.

b) Teoria relaŃiei cu obiectul - apare un conflict între eu şi realitate; eul nu este bine diferenŃiat de lumea înconjurătoare, percepŃia persoanelor şi a realităŃii fiind fragmentată (percepŃie alb-negru, bine-rău). În mod obişnuit, eul normal este autonom, bine diferenŃiat de lumea înconjurătoare, având o perspectivă nuanŃată asupra celorlalŃi şi realităŃii înconjurătoare. Nedezvoltarea normală a eului duce la dificultăŃi de interacŃiune cu lumea, viaŃa devenind un stresor permanent.

(2) Modelul stres-vulnerabilitate

AsumpŃia de bază este că persoanele care fac tulburări psihotice prezintă o vulnerabilitate (în primul rând biologică, dar şi psihologică) la boală. În interacŃiunea cu evenimentele stresante, factorii de vulnerabilitate determină apariŃia tulburării psihotice.

a) Aspecte biologice ale vulnerabilităŃii: - atrofii sau diminuarea numărului de celule la nivelul sistemului limbic şi a ganglionilor

bazali; hipofrontalitate; - exces de dopamină în general şi deficit de dopamină la nivelul lobilor frontali;

antipsihoticele acŃionează la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), în timp ce simptomele negative par a fi legate de numărul receptorilor D2.

b) Aspecte psihologice ale vulnerabilităŃii: - aceleaşi predispoziŃii apar în cazul schizofreniei, tulburării de personalitate de tip schizoid şi

schizotipal; - se consideră factori de vulnerabilitate:

� mediul familial neadecvat (mesajele verbale şi nonverbale contradictorii, transmise de cei doi părinŃi; separarea între părinŃi şi apropierea dintre copil şi părintele de sex opus; concurenŃă între părinŃi pentru favorurile copilului; blocarea expresivităŃii emoŃionale; comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil);

� învăŃarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la părinŃi cu tulburări psihotice);

� factori socio-economici (prevalenŃa tulburărilor psihotice este mai mare la persoanele cu statut socio-economic scăzut, la persoanele din marile aglomerări urbane, la persoanele născute toamna, primăvara sau iarna, datorită factorilor nutriŃionali).

Studiile experimentale indică următoarea ierarhie în ceea ce priveşte vulnerabilitatea la tulburări psihotice: - locul I – copii născuŃi şi crescuŃi de mame cu probleme psihice - locul II – copii născuŃi de mame cu probleme psihice şi crescuŃi în familii normale - locul III – copii născuŃi şi crescuŃi în familii normale.

Factori de risc În general, în cazul tulburărilor psihotice, există un risc crescut pentru această categorie de afecŃiuni în cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave.

Tratamentul Tratamentul este în primul rând medicamentos, vizând reducerea simptomatologiei şi stabilizarea individului. În faza activă a bolii, este esenŃială terapia medicamentoasă, iar în faza de remisie a simptomatologiei, psihoterapia oferă şansa formării unor reacŃii adaptative. Psihoterapia şi

consilierea psihologică sunt utile în prevenŃia primară a bolii (intervenŃie la nivelul grupului primar) şi în faza prodromală (educarea pentru recunoaşterea debutului simptomatologiei). În faza prodromală poate apărea următoarea simptomatologie: izolare socială accentuată; deteriorarea capacităŃii de a face faŃă cerinŃelor profesionale; comportament atipic sau nou pentru individ; diminuarea preocupărilor pentru igiena personală; aplatizare afectivă şi afectivitate inadecvată situaŃiei; convingeri stranii şi gândire magică; experienŃe perceptive ciudate; schimbări în limbaj; lipsă accentuată de iniŃiativă şi diminuarea intereselor; psihoterapia se utilizează ca şi metodă complementară în faza activă a bolii: Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului şi halucinaŃiilor care nu cedează la medicaŃie, creşterea complianŃei la tratament, reducerea simptomatologiei negative; Hipnoterapie pentru întărirea eului; Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (încadrarea în grupul social) şi pentru prevenirea recăderilor.

Temă de reflecŃie nr. 11 PrezentaŃi caracteristicile modelului stres-vulnerabilitate.

1.2.12. TULBURĂRI ALE IMPULSULUI

Prezentare generală Deşi există şi alte tulburări care presupun probleme în autocontrolul impulsurilor (parafilii, tulburarea de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburările afective etc.), această secŃiune include şase tulburări specifice, caracterizate de: (1) impulsul de a face un comportament care are consecinŃe negative pentru persoana în cauză sau

pentru cei din jur; (2) reŃinerea de la aceste comportamente duce la creşterea tensiunii şi activării fiziologice; (3) detensionare şi stări de plăcere, mulŃumire după comiterea respectivelor comportamente

(funcŃionând ca întărire negativă pentru acestea); (4) comportamentele pot fi planificate sau spontane; (5) executarea comportamentelor poate să fie sau să nu fie urmată de sentimente de vinovăŃie,

ruşine, regret. Deoarece aceste comportamente sunt susŃinute de o motivaŃie internă şi sunt întărite negativ

prin faptul că executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile. Actele impulsive constituie comportamente egosintonice (produc plăcere); ulterior comiterii comportamentelor, persoana poate trăi stări egosintonice (relaxare, plăcere) sau egodistonice (sentimente de culpă, ruşine).

În această categorie sunt incluse: (1) Tulburarea explozivă intermitentă – se caracterizează prin prezenŃa unor episoade de

agresivitate incontrolabilă, care se soldează cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietăŃii acestora;

(2) Cleptomania – are ca şi trăsătură de bază incapacitatea de a-şi controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetară;

(3) Piromania – se caracterizează prin tendinŃa de incendiere intenŃionată a diferitelor obiecte, în scopul detensionării sau a obŃinerii plăcerii;

(4) Jocul patologic de noroc - se caracterizează prin angajarea patologică în diferite jocuri de noroc;

(5) Tricotilomania – constă în tendinŃa incontrolabilă de a-şi smulge părul, în scopul detensionării sau a obŃinerii plăcerii, ceea ce duce la pierderi masive a părului din cap şi de pe corp;

(6) Tulburarea de impuls nespecificată – se caracterizează prin prezenŃa unor simptome specifice tulburărilor de impuls, care nu satisfac criteriile afecŃiunilor prezentate anterior.

TULBURAREA EXPLOZIVĂ INTERMITENTĂ EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- tulburarea poate debuta din adolescenŃa târzie până spre 30 de ani; - debutul poate fi abrupt, fără o fază prodromală. Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. prezenŃa câtorva episoade distincte de agresivitate incontrolabilă, care se soldează cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietăŃii acestora;

B. agresivitatea exprimată în timpul episoadelor este mult disproporŃionată în raport cu stresorii psiho-sociali care ar fi putut-o declanşa;

C. simptomele nu se datorează consumului de substanŃe sau unei condiŃii medicale generale.

KLEPTOMANIA EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburării: (1) Curs sporadic, cu episoade scurte de prezenŃă a simptomatologiei şi perioade lungi de

remisie; (2) Curs episodic, cu perioade lungi de prezenŃă a simptomelor şi perioade de remisie; (3) Curs cronic, cu unele fluctuaŃii. Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. eşecuri recurente în a-şi controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetară;

B. exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului; C. comiterea actului este urmată de detensionare, senzaŃie de plăcere, gratificare; D. furtul nu este comis în scopul răzbunării, din furie sau ca şi consecinŃă a delirului sau

halucinaŃiilor.

PIROMANIA EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- Cursul longitudinal al tulburării este necunoscut; - Incidentele de incendiere intenŃionată sunt periodice şi pot fluctua în frecvenŃă. Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. acŃiuni de incendiere intenŃionată, manifestate în mai multe ocazii; B. actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii şi arousal-ului; C. fascinaŃie, interes şi curiozitate faŃă de foc şi contextul situaŃional al acestuia (consecinŃe,

utilizare etc.); D. actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecinŃele acestuia generează

plăcere sau detensionare; E. actul incendierii nu are ca şi motivaŃie câştigul bănesc, mascarea unei infracŃiuni, exprimarea

furiei, răzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, îmbunătăŃirea condiŃiilor de viaŃă, delir, halucinaŃii sau alte tulburări mentale severe).

JOCUL PATOLOGIC DE NOROC


- Tulburarea debutează, de regulă, în adolescenŃa timpurie în cazul bărbaŃilor şi puŃin mai târziu în cazul femeilor;

- Debutul este, în majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitată de apariŃia unui stresor;

- Simptomatologia se poate manifesta în mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind cronic; - TendinŃa de a juca se accentuează în perioadele de stres puternic sau depresie. Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. angajarea persistentă şi recurentă în jocuri de noroc, indicată prin cinci sau mai multe din următoarele manifestări:

(1) preocupare accentuată pentru jocurile de noroc; (2) nevoia de a pune în joc sume din ce în ce mai mari de bani pentru a obŃine senzaŃia dorită; (3) tentative nereuşite repetate de a-şi controla, diminua sau stopa comportamentul de joc; (4) iritabilitate şi agitaŃie ca urmare a încercărilor de a-şi diminua sau stopa comportamentul de

joc; (5) jocul constituie o metodă de a scăpa de probleme sau de o dispoziŃie disforică (ex.,

sentimente de neajutorare, vinovăŃie, anxietate, depresie); (6) după pierderea unei sume de bani într-un joc, se reîntoarce pentru a-şi lua revanşa; (7) prezintă distorsionat situaŃia faŃă de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a ascunde

magnitudinea implicării sale în jocurile de noroc; (8) a comis acte ilegale cum ar fi: frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obŃine banii

necesari implicării în jocurile de noroc; (9) a pierdut sau şi-a primejduit o relaŃie interpersonală, şansă în carieră sau slujbă din cauza

jocurilor de noroc; (10) se bazează pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari plăŃii unor datorii făcute la

jocurile de noroc. B. comportamentul persoanei nu se explică prin prezenŃa unui episod maniacal.

TRICOTILOMANIA EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- debutul este situat frecvent în copilărie, cu accentuări a simptomatologiei între 5-8 ani şi în jurul vârstei de 13 ani;

- la vârste mici poate apare smulgerea părului ca şi “obicei prost”, nonpatologic; - unele persoane prezintă simptomatologie continuă timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii

este marcat de remisii şi recurenŃe; - zonele corpului din care este smuls părul pot varia în timp. Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. smulgerea incontrolabilă, recurentă a părului, ceea ce duce la pierderi masive a părului din cap şi de pe corp;

B. accentuarea tensiunii imediat înainte de comiterea actului compulsiv sau când acesta este blocat,

C. comiterea actului impulsiv duce la plăcere, deternsionare; D. simptomatologia nu se datorează altei boli psihice sau unei condiŃii medicale generale E. tulburarea determină distres şi dizabilitate socială, ocupaŃională sau în alte domenii ale vieŃii.

Etiologie (1) ExplicaŃia biologică

Sunt incriminaŃi anumiŃi factori biologici legaŃi de sistemul limbic.

(2) ExplicaŃia psihanalitică Unii psihanalişti consideră actele impulsive ca şi mecanisme de adaptare la anxietate şi

depresie, pe când alŃii cred că ele constituie mecanisme de apărare faŃă de conştientizarea unor pulsiuni specifice celor patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral). (3) ExplicaŃia cognitiv-comportamentală

La nivelul sistemului cognitiv există anumite patternuri de toleranŃă scăzută la frustrare şi gândire absolutistă. Din interacŃiunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezultă starea de tensiune (apare ulterior o asociere între stimulii externi şi starea de tensiune). Actele impulsive sunt urmare de detensionare, aceste comportamente fiind deci întărite negativ.

Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea tensiunii asociate tulburării, controlul comportamentelor dezadaptative.

1.2.13. TULBURĂRILE DE SOMN

Clasificarea tulburărilor de somn Tulburările somn sunt clasificate în:

1. tulburări de somn primare (disomnii şi parasomnii); 2. tulburare de somn în legătură cu o altă tulburare mentală; 3. tulburare de somn datorată unei condiŃii medicale generale; 4. tulburare de somn indusă de o substanŃă.

Disomniile Se caracterizează prin anomalii în cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Ele sunt

tulburări primare ale iniŃierii şi menŃinerii somnului sau ale somnolenŃei excesive şi sunt caracterizate printr-o perturbare în cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Ele includ insomnia primară, hipersomnia, narcolepsia, tulburarea de somn în legătură cu respiraŃia, tulburarea ritmului circadian al somnului şi disomnia fără nici o altă specificaŃie.

Insomnia primară are ca element principal acuzarea unei dificultăŃi în iniŃierea sau în menŃinerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care durează cel puŃin o lună (criteriul A) şi cauzează distress sau deteriorare clinic semnificativă în domeniul profesional, social sau alte domenii importante de funcŃionare. Perturbarea somnului nu survine exclusiv în cursul altei perturbări de somn (C) ori tulburări mentale (D) şi nu este datorată efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe ori ale unei condiŃii medicale generale (E).

Hipersomnia primară are ca element esenŃial somnolenŃa excesivă pentru cel puŃin o lună şi care se manifestă, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn în timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A).

Narcolepsia se caracterizează prin atacuri irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexie şi intruziunile recurente de elemente ale somnului cu miscări oculare rapide în perioada de tranziŃie dintre somn şi vigilitate. Aceste atacuri survin zilnic în decurs de cel puŃin trei luni. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe.

Tulburarea de somn în legătură cu respiraŃia se caracterizează prin întreruperea somnului, ducând la somnolenŃă excesivă sau la insomnie, considerată a fi datorată anomaliilor de ventilaŃie din timpul somnului (apneea de somn sau hipoventilaŃia alveolară centrală). Perturbarea nu poate fi explicată mai bine printr-o altă tulburare mentală şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe.

Tulburarea ritmului somn-veghe se caracterizează printr-un pattern persistent sau recurent de întrerupere a somnului, care rezultă dintr-o inadecvare între sistemul de somn-vigilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, şi solicitările externe referitoare la orarul şi durata somnului, pe de altă parte (criteriul A). Indivizii se pot plânge de insomnie în anumite momente ale zilei şi de somnolenŃă excesivă în altele.

Disomniile fără nici o altă specificaŃie se referă la insomniile, hipersomniile sau tulburările de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o disomnie specifică.

Parasomniile Sunt caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind în

asociaŃie cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau tranziŃiile somn-veghe. Coşmarul constă în apariŃia repetată de vise terifiante care duc la deşteptarea din somn

(criteriul A). Individul este complet alert şi orientat la deşteptare (B). Visele terifiante sau întreruperile somnului care rezultă din deşteptări îi cauzează individului distres sau duc la disfuncŃie socială sau profesională. Această tulburare nu este diagnosticată dacă coşmarurile survin exclusiv în timpul evoluŃiei altei tulburări mentale sau se datorează efectelor fiziologice ale unei substanŃe.

Teroarea de somn are ca element esenŃial apariŃia repetată a terorilor de somn, adică, deşteptări bruşte din somn, începând de regulă cu un Ńipăt sau strigăt de panică (criteriul A). Terorile de somn încep de regulă în cursul primei treimi a episodului de somn major şi durează 1-10 minute. Episoadele sunt acompaniate de excitaŃie vegetativă şi manifestări comportamentale de frică intensă (B). În cursul episodului individul este greu de deşteptat sau consolat (C). La deşteptare, dimineaŃa următoare, individul are amnezie pentru eveniment (D).

Somnambulismul se caracterizează prin episoade repetate de comportament motor complex iniŃiat în cursul somnului, implicând scularea din pat şi mersul împrejur. Episoadele încep în cursul somnului cu unde lente din prima treime a nopŃii (criteriul A). În timpul episoadelor, individul prezintă o stare de vigilitate şi reactivitate redusă, privire inexpresivă şi o relativă lipsă de reactivitate la comunicare cu alŃii sau la eforturile altora de a-i deştepta din somn (B). Dacă se trezeşte în timpul episodului, individul îşi aminteşte foarte puŃin din evenimente(C). După episod, poate exista iniŃial o scurtă perioadă de confuzie sau de dificultate în orientare, urmată de recuperarea completă a funcŃiei cognitive şi a comportamentului corespunzător (D).

Parasomnii fără altă specificaŃie se referă la perturbările caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale în timpul somnului sau al tranziŃiilor somn-veghe, dar care nu satisfac criteriile pentru nici o formă de parasomnie specifică.

Insomnia în legătură cu altă tulburare mentală/ Hipersomnia în legătură cu altă tulburare mentală

Elementul esenŃial al insomniei în legătură cu o altă tulburare mentală şi al hipersomniei în legătură cu altă tulburare mentală îl constituie prezenŃa fie a insomniei, fie a hipersomniei, care este considerată a fi în legătură temporală şi cauzală cu altă tulburare mentală. Insomnia sau hipersomnia, ca o consecinŃă fiziologică directă a efectului unei substanŃe, nu este inclusă aici.

Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centrează de regulă pe perturbarea lor din somn mergând până la excluderea simptomenlor caracteristice bolii mentale în care acestea apar şi a căror prezenŃă poate deveni evidentă numai după un interogatoriu specific şi persistent. Frecvent ei atribuie simptomele tulburării mentale faptului că nu au dormit bine.

Tulburări mentale care implică insomnia sau hipersomnia: - tulburarea depresivă majoră; - tulburarea afectivă bipolară; - anxietatea generalizată; - tulburări psihotice; - tulburări somatiforme; - tulburări de personalitate; - atacuri de panică nocturne.

Tulburare de somn datorată unei condiŃii medicale generale

Elementul esenŃial al tulburării de somn datorate unei condiŃii medicale generale îl constituie o perturbare notabilă de somn care este suficient de severă pentru a justifica o atenŃie clinică separată (criteriul A), şi este datorată unei condiŃii medicale generale. Simptomele pot include insomnie, hipersomnie, parasomnie ori o combinaŃie a acestora.

Din examenul somatic trebuie să rezulte faptul că perturbarea de somn este consecinŃa fiziologică directă a unei condiŃii medicale generale (criteriul B).

Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi tulburarea de adaptare, în care stresorul este o condiŃie medicală severă (criteriul C).

Diagnosticul nu este pus dacă tulburarea de somn survine numai în timpul unui delirium (criteriul D).

Prin convenŃie, perturbările de somn datorate unei tulburări de somn în legătură cu respiraŃia ori narcolepsia nu sunt incluse în acestaă categorie (criteriul E).

Simptomele tulburării de somn trebuie să cauzeze detresă sau deteriorare clinic semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcŃionare (criteriul F).

Tulburarea de somn indusă de o substanŃă Elementul esenŃial este perturbarea notabilă a somnului şi este considerată a fi datorată

efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe. Tulburarea de somn indusă de o substanŃă apare cel mai frecvent în cazul intoxicaŃiei cu

următoarele clase de substanŃe: - alcool; - amfetamină şi stimulente afine; - cafeină; - cocaină; - opiacee; - sedative; - hipnotice şi anxiolotice; - alte substanŃe.

1.2.14. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANłE

Clasificarea tulburărilor legate de consumul de substanŃe Termenul de substanŃă se referă la un drog de abuz (inclusiv alcoolul), la un medicament sau la un toxic.

Clasificare: a) tulburări ale uzului de substanŃă (dependenŃa şi abuzul de substanŃă); b) tulburări induse de o substanŃă (intoxicaŃia cu o substanŃă, abstinenŃa de o substanŃă,

delirium indus de o substanŃă, tulburarea amnestică indusă de o substanŃă, tulburările anxioase induse de o substanŃă, tulburarea afectivă indusă de o substanŃă, şi tulburările de somn induse de o substanŃă).

a) Tulburări ale abuzului de substanŃă (dependenŃa şi abuzul de substanŃă) DependenŃa de substanŃă Se caracterizează printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substanŃă, ducând la deteriorare

sau distress semnificativ clinic, survenind oricând în aceeaşi perioadă de 12 luni manifestată prin trei sau mai multe dintre următoarele fenomene:

1.ToleranŃă, definită prin necesitatea creşterii considerabile a cantităŃilor de substanŃă pentru a ajunge la intoxicaŃie sau la efectul dorit, sau diminuarea semnificativă a efectului la uzul continuu al aceleiaşi cantităŃi de substanŃă;

2.AbstinenŃă, manifestată prin sindromul de abstinenŃă caracteristică pentru o substanŃă sau aceeaşi substanŃă (sau una strâns înrudită) este luată pentru a uşura sau evita simptomele de abstinenŃă;

3.SubstanŃa este luată în cantităŃi mai mari sau în decursul unei perioade mai lungi decât se intenŃiona;

4.Există o dorinŃă persistentă sau eforturi eşuate de a înceta sau controla uzul de substanŃă; 5.Foarte mult timp este pierdut în activităŃi necesare obŃinerii subtanŃei, uzului substanŃei, sau

recuperării din efectele acesteia; 6.ActivităŃile sociale, profesionale sau recreaŃionale importante sunt abandonate sau reduse

din cauza uzului de substanŃă; 7.Uzul de substanŃă este continuat în ciuda faptului că individul ştie că are o problemă

somatică sau psihologică persistentă sau intermitentă care probabil a fost cauzată sau excerbată de substanŃă.

Abuzul de substanŃă Se caracterizează printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substanŃă, ducând la deteriorare

sau distres clinic semnificativ, manifestată prin trei sau mai multe dintre următoarele, survenind oricând în aceeaşi perioadă de 12 luni:

� Uz repetat de o substanŃă ducând la incapacitatea de a indeplini obligaŃiile majore (ale rolului) la serviciu, la scoală sau acasă;

� Uz repetat de o substanŃă în situaŃii în care acesta este periculos; � Probleme legale repetate în legătură cu folosirea unei substanŃe; � Uz continuu de o substanŃă în pofida faptului că persoana are probleme sociale sau

interpersonale persistente sau recurente cauzate sau accentuate de efectele substanŃei. Simptomele nu au satisfăcut niciodată criteriile pentru dependenŃa de o substanŃă, pentru

această clasă de substanŃe.

b)Tulburările induse de o substanŃă

IntoxicaŃia cu o substanŃă se caracterizează prin apariŃia unui sindrom reversibil, specific substanŃei, datorat ingestiei unei substanŃe (sau expunerii la o substanŃă). Modificările psihologice sau comportamentale dezadaptative clinic semnificative associate cu intoxicaŃia sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanŃei asupra sistemului nervos central şi se dezvoltă în cursul sau la scurt timp după uzul substanŃei (B). Simptomele nu se datorează unei condiŃii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală.

AbstinenŃa de la o substanŃă are ca element esenŃial apariŃia unei modificări dezadaptative de comportament specifice substanŃei, cu concomitenŃe fiziologice şi cognitive care se datorează încetării sau reducerii unui uz prelungit şi excesiv de substanŃă. AbstinenŃa este asociată de regulă, dar nu întotdeauna cu dependenŃa de o substanŃă. 1.2.15. TULBURĂRI CLINICE ALE COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

Se referă la tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, copilărie sau adolecenŃă.

Tulburările clinice ale copilului şi adolescentului includ: 1. Retardarea mentală.

Este caracterizată printr-o funcŃionare intelectuală semnificativ sub medie (QI de aprox 70 sau sub) cu debut înainte de etatea de 18 ani şi prin deficite sau deteriorări concomitente în

fucŃionarea adaptativă. Sunt prevăzute coduri separate pentru retardarea mentală uşoară, moderată, severă şi profundă. Precum şi pentru retardarea mentală de severitate nespecificată.

2. Tulburările de învăŃare Aceste tulburări se caracterizează printr-o funcŃionare şcolară substanŃial sub cea aşteptată, dată fiind etatea cronologică a persoanei, inteligenŃa măsurată şi educaŃia corespunzătoare etăŃii. Tulburările specifice incluse în această secŃiune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) şi tulburarea de învăŃare fără nici o altă specificaŃie.

3. Tulburarera aptitudinilor motorii Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonării, care este caracterizată printr-o coordonare motorie, substanŃial sub cea expectată, dată fiind etatea cronologică a persoanei şi inteligenŃa măsurată.

4. Tulburările de comunicare Se caracterizează prin dificultăŃi în vorbire sau limbaj, şi include tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, tulburarea fonologică, balbismul şi tulburarea de comunicare fără nici o altă specificaŃie

5. Tulburările de dezvoltare pervazivă Sunt caracterizate prin deficite severe şi deteriorare pervazivă în multiple domenii ale dezvoltării. Acestea includ deteriorarea în interacŃiunea socială reciprocă, deteriorarea în comunicare şi prezenŃa de comportamente, preocupări şi activităŃi stereotipe. Tulburările specifice incluse în această secŃiune sunt tulburarea autistă, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, tulburarea Asperger şi tulburarea de dezvoltare pervazivă fără nici o altă specificaŃie.

6. Deficitul de atenŃie şi tulburările de comportament disruptive. Această secŃiune include tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenŃie, care este caracterizată prin simptome de inatenŃie şi/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevăzute subtipuri pentru precizarea prezenŃei sindromului predominant: tip predominant inatent, hiperactiv-impulsiv şi tip combinat. Sunt incluse şi tulburările de comportament disruptive: tulburarea de conduită, caracterizată printr-un pattern de comportament care violează drepturile fundamentale ale altora sau normele/regulile sociale majore corespunzătoare etăŃii; tulburarea opoziŃionismului provocator, caracterizată printr-un pattern de comportament negativist, ostil şi sfidător. Această secŃiune include, de asemenea, două categorii fără altă specificaŃie: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenŃie fără altă specificaŃie şi tulburarea de comportament disruptive fără altă specificaŃie.

7. Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilării. Aceste tulburări sunt caracterizate prin tulburări persistente în alimentare şi în comportamentul alimentar. Tulburările specifice incluse sunt pica, ruminaŃia şi tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării.

8. Ticurile Sunt caracterizate prin ticuri motorii şi/sau vocale. Tulburările specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor şi ticul fără altă specificaŃie.

9. Tulburările de eliminare Această categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale în locuri inadecvate şi lipsa controlului, şi enurezisul, eliminarea repetată de urină în locuri inadecvate şi lipsa controlului.

10. Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenŃei. Anxietatea de separare este caracterizată printr-o anxietate excesivă şi inadecvată dezvoltării, în legătură cu separarea de casă sau de cei de care copilul este ataşat. Mutismul selectiv se referă la incapacitatea de a vorbi în situaŃii sociale specifice, în ciuda faptului că vorbeşte în alte situaŃii. Tulburarea reactivă de ataşament a perioadei de sugar sau a micii copilării este caracterizată printr-o relaŃie socială inadecvată dezvoltării şi perturbată considerabil, care apare în cele mai multe contexte şi este asociată cu o îngrijire flagrant patogenică. Tulburarea de mişcare stereotipă este caracterizată printr-un comportament motor nonfuncŃional, aparent impulsive şi repetitive, care interferează considerabil cu activităŃile normale şi uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei

de sugar, a copilăriei sau adolescenŃei fără nici o altă specificaŃie se referă la tulburările cu debut în perioada de sugar copilărie sau adolescenŃă care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specifică din clasificare. 1.2.16. TULBURARILE AFECTIVE

Prezentare generală Tulburările afective includ tulburările care au ca element predominant o tulburare de dispoziŃie. Tulburările afective se împart în tulburări depresive, tulburări bipolare şi tulburări diagnosticate pe baze etiologice: tulburarea afectivă datorată unei condiŃii medicale generale şi tulburarea afectivă indusă de o substanŃă. Tulburările depresive (tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică şi tulburarea depresivă fără altă specificaŃie) se disting de tulburările bipolare prin faptul că nu există un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburările bipolare (de tip I, II, ciclotimia şi tulburarea bipolară fără nici o altă specificaŃie) implică prezenŃa şi/sau istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regulă de prezenŃa sau un istoric de episoade depresive majore.

a. Tulburările depresive 1. Tulburarea depresivă majoră se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade

depresive majore (cel puŃin 2 săptămâni de dispoziŃie depresivă sau pierderea interesului plus cel puŃin patru simptome suplimentare de depresie).

2. Tulburarea distimică se caracterizează prin cel puŃin 2 ani de dispozitie depresivă mai multe zile da decât nu, însoŃită de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

3. Tulburarea depresivă fără nici o altă specificaŃie se referă la tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, distimică, de adaptare cu dispoziŃie depresivă sau tulburare de adaptare cu dispoziŃie anxioasă şi depresivă.

b. Tulburările bipolare 1. Tulburarea bipolară I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau

mixte, acompaniate de regulă de episoade depresive majore. 2. Tulburarea bipolară II se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive

acompaniate de cel puŃin un episod hipomaniacal. 3. Tulburarea ciclotimică se caracterizează prin cel puŃin 2 ani de numeroase perioade de

simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal, şi numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major

4. Tulburarea bipolară fără nici o altă specificaŃie se referă la tulburările cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburările bipolare specifice

c. Alte tulburări afective:

� tulburarea afectivă datorată unei condiŃii medicale generale; � tulburarea afectivă indusă de o substanŃă; � tulburarea afectivă fără nici o altă specificaŃie.

Etiologia tulburărilor afective

Factori implicaŃi DisfuncŃii

Factori biologici

- DisfuncŃii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei şi dopaminei Gaba şi neuropeptidele; - DisfuncŃii neuroendocrine (axa adrenală, tiroidiană, şi hormonul de creştere);

- Tulburările afective implică patologia sau disfuncŃia sistemului limbic, ganglionilor bazali şi a hipotalamusului.

Factori genetici Rezultatele studiilor genetice arată implicarea unui factor genetic în cazul tulburărilor afective. Componenta genetică este mai puternică în cazul tulburării bipolare de tip I decât în cazul depresiei majore.

Factori psihosociali

Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificări de lungă durată ale creierului uman în special a glucocorticoizilor din hipocampus reducându-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA.

Factori de personalitate premorbidă Nu sunt studii care să arate implicarea unei personalităŃi premorbide

Factorii

psihodinamici

Freud: - depresia apare când furia este direcŃionată intern datorită identificării cu obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera obiectul; Klein: - ciclul maniaco-depresiv este o reflecŃie a eşecului de a stabili în copilărie interiorizări ale iubirii. Depresivii suferă de ingrijorarea că au distrus obiectul iubirii prin distructivitatea şi lăcomia lor.

Neajutorarea învăŃată

(Seligman)

Depresia este o formă de neajutorare învăŃată. Ea se datorează lipsei de control al întăririlor şi pedepselor din mediu.

Teoria cognitivă Depresia este cauzată de schemele cognitive negative despre sine, lume şi viitor.

Teoria behavioristă

Depresia este rezultatul lipsei întăririlor pozitive sau a excesului întăririlor negative din mediu.

Episoadele afective

Episodul depresiv major Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major

A. Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi perioade de două săptămâni, şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de

funcŃionare; cel puŃin unul din simptome este, fie (1) dispoziŃie depresivă, fie (2)

pierderea interesului sau plăcerii:

Notă: Nu se includ simptome care se datoreză în mod evident unei condiŃii medicale generale ori idei delirante sau halucinaŃii incongruente cu dispoziŃia.

1. dispoziŃie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin relatare subiectivă (de ex., se simte trist sau vidat emoŃional), ori observaŃie făcută de alŃii (de ex., pare înlăcrimat). Notă: La copii şi adolescenŃi, dispoziŃia poate fi iritabilă;

2. diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activităŃile, în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (după cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaŃii făcute de alŃii);

3. pierdere semnificativă în greutate, deşi nu Ńine dietă, ori creştere în greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5%din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a apetitului aproape în fiecare zi. Notă: La copii, se ia în consideraŃie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;

4. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi; 5. agitaŃie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de către alŃii, nu

numai senzaŃiile subiective de nelinişte sau de lentoare); 6. fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi; 7. sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă)

aproape în fiecare zi (nu numai autoreproş sau culpabilizare în legătură cu faptul de a fi suferind);

8. diminuarea capacităŃii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi (fie prin relatările subiectului, fie observată de alŃii);

9. gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaŃie suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare clinic semnificativă în domeniul

social, profesional ori în alte domenii importante de funcŃionare. D. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe (de ex., un

drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiŃii generale medicale (de ex., hipotiroidism). Simptomele nu sunt explicate mai bine de reacŃia de doliu, adică, după pierderea unei

fiinŃe iubite, simptomele persistă mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcŃională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideaŃie suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Episodul maniacal

Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal

O perioadă distinctă de dispoziŃie crescută, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă, durând cel puŃion o săptămână (sau orice durată, dacă este necesară spitalizarea). În timpul perioadei de perturbare a dispoziŃiei, trei (sau mai multe) dintre următoarele simptome au persistat (patru, dacă dispoziŃia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnificativ:

1) stimă de sine exagerată sau grandoare; 2) scăderea necesităŃii de somn (de ex., se simte refăcut după trei ore de somn); 3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu; 4) fugă de idei sau experienŃa subiectivă că gândurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adică, atenŃia este atrasă prea uşor de stimuli externi fără importanŃă sau

irelevanŃi); 6) creşterea activităŃii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la şcoală, ori

din punct de vedere sexual) ori agitaŃie psihomotorie; 7) implicare excesivă în activităŃi plăcute care au un înalt potenŃial de consecinŃe nedorite

(de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreŃii sexuale ori investiŃii în afaceri nesăbuite).

Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.

Perturbarea de dispoziŃie este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcŃionarea profesională sau în activităŃile sociale uzuale ori în relaŃiile cu alŃii, ori să necesite spitalizare pentru a preveni vătămarea proprie sau a altora, ori există elemente psihotice.

Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiŃii medicale generale (de

ex., hipertiroidismul)

Notă: Episoadele asemănătoare celor maniacale şi care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolară I)

Episodul mixt Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt

A. Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât şi pentru episodul depresiv major (cu excepŃia duratei) aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puŃin o săptămână.

B. Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcŃionarea profesională sau în activităŃile sociale uzuale, ori în relaŃiile cu alŃii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vătămarea proprie sau a altora, ori există elemente psihotice.

C. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanŃe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiŃii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

Notă: Episoadele asemănătoare celor mixte şi care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolară.

Episodul hipomaniacal

Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal

A. O perioadă distinctă de dispoziŃie crescută, expansivă sau iritabilă, durând cel puŃin patru zile şi care este net diferită de dispoziŃia depresivă uzuală.

B. În cursul perioadei de perturbare afectivă, au persistat trei (sau mai multe) dintre următoarele simptome (patru, dacă dispoziŃia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnificativ:

1) stimă de sine exagerată sau grandoare; 2) scăderea necesităŃii de somn (de ex., se simte refăcut după trei ore de somn);

3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu; 4) fugă de idei sau experienŃa subiectivă că gândurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adică, atenŃia este atrasă prea uşor de stimuli externi fără

importanŃă sau irelevanŃi); 6) creşterea activităŃii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la şcoală,

ori din punct de vedere sexual) ori agitaŃie psihomotorie; 7) implicare excesivă în activităŃi plăcute care au un înalt potenŃial de consecinŃe

nedorite (de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreŃii sexuale ori investiŃii în afaceri nesăbuite)

C. Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate care nu este caracteristică persoanei atunci când nu prezintă simptome.

D. Perturbarea de dispoziŃie şi modificarea în funcŃionare sunt observabile de către alŃii. E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în

funcŃionarea profesională sau în activităŃile sociale uzuale ori în relaŃiile cu alŃii, ori necesită spitalizare pentru a preveni vătămarea proprie sau a altora, ori există elemente psihotice.

F. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiŃii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

Notă: Episoadele similare celor hipomaniacale şi cele care sunt cauzate în mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze în favoarea unui diagnostic de tulburare bipolară II.

Tulburările depresive TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ Epidemiologie

- prevalenŃa este de 5-9% la femei şi de 2-3 % la bărbaŃi; - prevalenŃa pare a fi fără legătură cu etnia, educaŃia, venitul sau statusul marital. EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- evoluŃia este variabilă; - aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot aştepta la un al doilea,

cei care au avut două episoade au 70 % şanse să aibă un al treilea; - episodele depresive se remit (două treimi) sau parŃial sau deloc (o treime). Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice

A. PrezenŃa unui singur episod depresiv major B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizo-afectivă şi nu este

suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă ori tulburarea psihotică fără altă specificaŃie. C. Nu a existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.

Notă: Această excludere nu se aplică, dacă toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanŃă sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiŃii medicale generale.

Diagnostic DSM IV – Criterii diagnostice pentru Tulburarea Depresiva Recurentă A. PrezenŃa a două sau mai multe episoade depresive majore.

Notă: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie să existe un interval de cel puŃin 2 luni consecutive în care nu sunt satisfăcute criteriile pentru un episod depresiv major.

B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu

sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificaŃie.

C. Nu a existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Notă: Această excludere nu se aplică, dacă toate episoadele similare episoadelor maniacale

mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanŃă sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiŃii medicale generale. Diagnostic diferenŃial

Tulburarea cu care se face dignosticul

diferenŃial


Episodul maniacal, mixt sau

hipomaniacal

PrezenŃa unor episoade hipomaniacale (fără nici un istoric de episoade maniacale) indică un diagnostic de tulburare bipolară II. PrezenŃa de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fără episoade hipomaniacale) indică un diagnostic de tulburare bipolară I.

Tulburarea afectivă datorată unei condiŃii

medicale generale

Acest diagnostic se pune în cazul în care perturbarea de dispoziŃie este considerată a fi consecinŃa fiziologică directă a unei anumite condiŃii medicale generale (de ex., scleroză multiplă, ictusul, hipotiroidismul).

Tulburare afectivă indusă de o substanŃă

Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresivă majoră prin faptul că o substanŃă (de ex., un drog, un medicament) este considerată a fi etiologic în relaŃie cu perturbarea afectivă.

Tulburarea distimică

Tulburarea distimică şi tulburarea depresivă majoră sunt diferenŃiate pe baza severităŃii, cronicităŃii şi persistenŃei. Diagnosticul diferenŃial este extrem de dificil din cauza faptului că cele două tulburări au simptome similare şi că diferenŃa dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenŃei şi severităŃii nu este uşor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimică este pus după cel de tulburare depresivă majoră, numai după ce s-a stabilit că tulburarea distimică este anterioară primului episod depresiv major (adică, nici un fel de episoade depresive majore în timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori dacă a existat o remisiune completă a episodului depresiv major (adică, durând cel puŃin două luni) înaintea debutului tulburării distimice.

Tulburarea schizo-afectivă

Diferă de tulburarea depresivă majoră cu elemente psihotice prin faptul că, în tulburarea schizoafectivă trebuie să existe cel puŃin 2 săptămâni de idei delirante sau halucinaŃii, survenind în absenŃa unor simptome afective notabile.

DemenŃa

Acest diagnostic diferenŃial poate fi precizat printr-o evaluare medicală generală detaliată şi luarea în considerare a debutului perturbării, succesiunea temporală a simptomelor depresive şi cognitive, evoluŃia maladiei şi răspunsul la tratament.

TULBURAREA DISTIMICĂ Epidemiologie

- prevalenŃa este de 6 % EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- are deseori un debut precoce şi insidios precum şi o evoluŃie cronică; - este deseori suprapusă pe o tulburare depresivă majoră. Criterii diagnostice - DSM IV

A. DispoziŃie depresivă în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu, după cum

este indicat, fie de relatarea subiectivă, fie din observaŃiile făcute de alŃii timp de cel puŃin 2 ani.

Notă: La copii şi adolescenŃi dispoziŃia poate fi iritabilă, iar durata trebuie să fie de cel puŃin 1 an.

B. PrezenŃa în timp ce este depresiv a două (sau mai multe) din următoarele: (1) apetit redus sau mâncat excesiv; (2) insomnie sau hipersomnie; (3) energie scăzută sau fatigabilitate; (4) stimă de sine scăzută; (5) capacitate de concentrare redusă sau dificultate de a lua decizii; (6) sentimente de disperare

C. În cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenŃi) persoana nu a fost niciodată fără simptomele de la criteriile A şi B timp de mai mult de 2 luni, odată.

D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent în timpul primilor 2 ani ai perturbării (1 an pentru copii şi adolescenŃi) adică, perturbarea nu este explicată mai bine de tulburarea depresivă majoră cronică sau de tulburarea depresivă majoră în remisiune parŃială.

Notă: Poate să fi existat un episod depresiv major anterior, cu condiŃia să fi fost urmat de remisiune completă (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) înaintea apariŃiei tulburării distimice. În afară de aceasta, după primii 2 ani (1 an la copii şi adolescenŃi) de tulburare distimică, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresivă majoră, în care caz vor fi puse ambele diagnostice când sunt satisfăcute criteriile pentru un episod major.

E. Nu a existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal şi nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru tulburarea ciclotimică.

F. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulburări psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirantă.

G. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiŃii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

H. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorarea semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcŃionare.


Tulburarea cu care se face dignosticul diferenŃial


Tulburarea depresivă majoră

Diagnosticul diferenŃial între tulburarea distimică şi tulburarea depresiv majoră este extrem de dificil din cauza faptului că cele două tulburări au simptome similare şi că diferenŃa dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenŃei şi severităŃii nu este uşor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimică este pus după cel de tulburare depresivă majoră, numai după ce s-a stabilit că tulburarea distimică este anterioară primului episod depresiv major (adică, nici un fel de episoade depresive majore în timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori dacă a existat o remisiune completă a episodului depresiv major (adică, durând cel puŃin două luni) înaintea debutului tulburării distimice.

Tulburările psihotice cronice

Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburărilor psihotice cronice (de ex., al tulburării schizoafective, schizofreniei, tulburării delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimică nu se pune în cazul în care simptomele survin numai în cursul tulburării psihotice (inclusiv în fazele reziduale).

Tulburare afectivă datorată unei

condiŃii medicale generale

Acest diagnostic se pune dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecinŃa fiziologică directă a unor anumite condiŃii medicale generale (de ex., scleroza multiplă).


Se distinge de tulburarea distimică prin faptul că o substanŃă (de ex., un drog, un medicament) este considerată a fi etiologic în relaŃie cu perturbarea afectivă.

Perturbări de personalitate coexistente

Când tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, atât pentru tulburarea distimică, cât şi pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice.

TULBURARE DEPRESIVĂ FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAłIE Tulburarea depresivă fără altă specificaŃie

Include tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziŃie depresivă ori tulburarea de adaptare cu dispoziŃie mixtă, depresivă şi anxioasă.

Tulburările bipolare

TULBURAREA BIPOLARĂ I

Epidemiologie

- prevalenŃa variază între 0,4- 1,6 % EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- este o tulburare recurentă mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor avea şi alte episoade în viitor;

- aprox. 60-70 % din episodele maniacale survin înainte sau după un episod depresiv major; - majoritatea indivizilor cu tulburare bipolară I îşi revin complet la nivelul anterior de

funcŃionare între episoade, iar 20-30 % continuă să prezinte labilitate afectivă şi dificultăŃi interpersonale şi profesionale .

Criterii diagnostice – DSM IV (generale pentru toate tipurile de tulburare bipolară 1 A. PrezenŃa (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. B Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă sau tulburarea psihotică fără altă specificaŃie. C Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcŃionare.




Tulburări afective datorate unei condiŃii medicale generale

Acest diagnostic se pune dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecinŃa fiziologică directă a unor anumite condiŃii medicale generale (de ex., scleroza multiplă, ictus, hipotiroidism).


Se distinge de tulburarea bipolară I prin faptul că o substanŃă (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerată a fi etiologic în relaŃie cu perturbarea afectivă.

Tulburarea bipolară II

Se distinge de tulburarea bipolară I prin prezenŃa unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte.

Tulburarea ciclotimică

Există numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal şi perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice şi de durată pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolară I se distinge de tulburarea ciclotimică prin prezenŃa unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte

Tulburările psihotice

Diagnosticul diferenŃial poate fi dificil (mai ales la adolescenŃi) deoarece aceste tulburări pot avea în comun un număr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare şi de persecuŃie, iritabilitate, agitaŃie şi simptome catatonice), în special pe secŃiune transversală şi precoce în evoluŃia lor.

Tulburările bipolare fără altă specificaŃie

Acest diagnostic poate fi pus pe lângă diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirantă sau de tulburare psihotică fără altă specificaŃie când sunt satisfăcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaŃie clinică particulară).

Tulburarea depresivă majoră şi tulburarea distimică

Se disting de tulburarea bipolară I prin istoricul existenŃei a cel puŃin un episod maniacal sau mixt.

TULBURAREA BIPOLARĂ II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)

Epidemiologie

- prevalenŃa este de aprox. 0,5 %; - este mai frecventă la femei decât la bărbaŃi. EvoluŃia şi prognosticul tulburării

- aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin înainte sau după un episod depresiv major;

- 15 % continuă să prezinte labilitate afectivă şi între episoade; - dacă apare un episod maniacal sau mixt în timpul tulburării, diagnosticul se schimbă în

tulburare bipolară I; - episoadele hipomaniacale, la fel ca şi cele depresive pot fi precipitate de modificări

semnificative în ritmul somn-veghe. Criterii diagnostice – DSM IV

A. PrezenŃa (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore. B. PrezenŃa (sau istoricul) a cel puŃin unui episod hipomaniacal. C. Nu a existat niciodată un episod maniacal ori un episod mixt. D. Simptomele afective de la criteriile A şi B nu sunt explicate mai bine de tulburarea

schizoafectivă şi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă sau tulburarea psihotică fără altă specificaŃie.

E. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcŃionare.

TULBURAREA CICLOTIMICĂ Epidemiologie

- prevalenŃa este 0,4-1%. În clinicile psihiatrice poate ajunge de la 3 % până la 5 %; - prevalenŃa pare a fi fără legătură cu etnia, educaŃia, venitul sau statusul marital.


- debutul este de regulă în adoleşcenŃă sau precoce în viaŃa adultă; - debutul tardiv poate sugera o tulburare afectivă datorată unei condiŃii medicale generale; - are de regulă un început insidios şi o evoluŃie cronică. Diagnostic DSM – Criteriile diagnostice




Tulburare afectivă datorată unor condiŃii medicale generale

Acest diagnostic se pune dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecinŃa fiziologică directă a unor anumite condiŃii medicale generale (de ex., scleroza multiplă, ictus, hipotiroidism).


Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin în tulburarea bipolară II prin faptul că o substanŃă (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerată a fi etiologic în relaŃie cu perturbarea afectivă.

Tulburarea depresivă majoră şi tulburarea distimică

Se disting de tulburarea bipolară II prin istoricul existenŃei a cel puŃin un episod hipomaniacal în cursul vieŃii.

Tulburarea bipolară I Se disting de tulburarea bipolară I prin prezenŃa unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte în aceasta din urmă.

Tulburarea ciclotimică Tulburarea bipolară II se distinge de tulburarea ciclotimică prin prezenŃa unuia sau a mai multor episoade depresive majore.

Tulburările psihotice Schizofrenia, tulburarea schizoafectivă şi tulburarea delirantă sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice care survin în absenŃa unor simptome afective notabile.

A. Timp de cel puŃin 2 ani, prezenŃa a numeroase perioade de simptome hipomaniacale şi a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Notă: La copii şi la adolescenŃi, durata trebuie să fie de cel puŃin 1 an.

B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii şi adolescenŃi) persoana nu s-a aflat fără simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odată.

C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent în cursul primilor 2 ani ai perturbării. Notă: După cei 2 ani iniŃiali de tulburare ciclotimică (1 an la copii şi adolescenŃi), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (în care caz pot fi diagnosticate atât tulburarea bipolară II, cât şi tulburarea ciclotimică.

D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă ori tulburarea psihotică fără altă specificaŃie.

E. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanŃe (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiŃii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

F. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de activitate.


Tulburarea cu care se face dignosticul


Tulburarea afectivă datorată

unei condiŃii medicale generale

Acest diagnostic poate fi indicat datorită unei condiŃii medicale generale, dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecinŃa fiziologică directă a unor anumite condiŃii medicale generale, de regulă cronică (de ex., hipertiroidism).

Tulburare afectivă indusă de

o substanŃă

Se distinge de tulburarea ciclotimică prin faptul că o substanŃă (de ex., un drog, un medicament) este considerată a fi în relaŃie etiologică cu perturbarea afectivă.

Tulburarea bipolară I, cu

ciclare rapidă şi tulburarea

bipolară II cu ciclare rapidă

Prin definiŃie, stările afective din tulburarea ciclotimică nu satisfac integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, având în vedere faptul că specificantul „cu ciclare rapidă” cere să fie prezente episoade afective complete.

Tulburarea de personalitate borderline

Este asociată cu oscilaŃii marcate de dispoziŃie care pot sugera tulburarea ciclotimică. Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, atât tulburare de personalitate borderline, cât şi tulburarea ciclotimică.

TULBURAREA BIPOLARĂ FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAłIE Categoria tulburării fără altă specificaŃie include tulburări cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolară specifică.

Rezumat

Starea de sănătate este definită în ConstituŃia OMS (OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii; http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic şi social. Boala, pe de altă parte, este definită ca o serie de modificări biologice şi/sau psiho-comportamentale care generează o stare de distres şi sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres şi/sau dizabilitate. Problemele majore prezente legate de modalitatea de a face diagnostic clinic se referă la:

(1) numărul mare de categorii nosologice. De la apariŃia primei ediŃii a DSM (1952) şi până la ultimele ediŃii (DSM-IV, 1990) numărul categoriilor diagnostice a crescut cu 300%, creştere catalogată de unii oameni de ştiinŃă ca fiind artificială şi neobişnuită, iar de alŃii ca fiind justificată de dezvoltările ştiinŃifice.

(2) Utilizarea unui instrumentar depăşit. (3) PersistenŃa în diagnosticul descriptiv.

DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai multe categorii diagnostice), având în vedere simultan posibilele tulburări clinice, tulburări de personalitate şi/sau retard mental, condiŃiile medicale generale, precum şi stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă referindu-se la un domeniu diferit de informaŃii care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament. Prezentarea generală a tulburărilor psihice în cadrul DSM IV vizează în principal aspecte legate de: caracteristici generale ale tulburării, epidemiologie, etiologie, criterii diagnostice, aspecte de diagnostic diferenŃial, evoluŃie şi prognostic al bolii. În plus, pentru tulburările mai des întâlnite, au fost adăugate informaŃii legate de modele etiopatogenetice şi modalităŃi de intervenŃie psihoterapeutică.

Recomandări şi comentarii cu privire la temele de reflecŃie: Tema 1: AveŃi în vedere criteriile: statistic, cultural-ideal, funcŃional. Tema 2: Modificare psihică şi comportamentală, distres şi dizabilitate, risc spre distes şi dizabilitate. Tema 3: Tulburări psihice; Tulburările de personalitate, retardul mental, trăsăturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative; condiŃiile medicale generale; stresori psihosociali; indicele global de evaluare a funcŃionării. Tema 4: SecvenŃa mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică:

ApariŃia unei stări de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); Interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu sentimentul lipsei controlului şi

iminenŃei unei crize; Această interpretare amplifică modificările induse de SNV la punctul 1, intrându-se într-un

cerc vicios (cauza şi efectul îşi schimbă locul). Tema 5: SecvenŃa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea:

Neajutorare (persoana nu ştie cum să răspundă cerinŃelor sociale, aceasta generând o stare de anxietate);

Anxietatea, care poate fi amplificată de cogniŃii dezadaptative despre situaŃiile sociale (“trebuie să arăt perfect”);

Persoana nu ştie cum să răspundă la anxietatea generată, ceea ce amplifică mai mult anxietatea şi declanşează comportamentul evitant;

Evitarea duce la dispariŃia anxietăŃii, fiind astfel întărită negativ. Tema 6: SecvenŃa mecanismelor etiopatgenetice sunt următoarele:

existenŃa unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ şi catastrofic, care menŃine această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată şi reactivitatea SNV;

apariŃia unor situaŃii care generează o stare emoŃională în limite normale; arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaŃia Ńintă amplificând trăirea

emoŃională negativă ( putându-se ajunge la atac de panică) şi treptat comportamentul de evitare a

tot mai multe situaŃii sociale. Tema 7: AveŃi în vedere:

� interpretările persoanei privind reacŃiile celorlalŃi vizavi de comportamentele sau emoŃiilor manifestate;

� interpretarea propriilor senzaŃii corporale. Tema 8: Evaluările primară, secundară, terŃiară vizând aproximarea treptată a trăirii emoŃionale finale. Tema 9: Empatie, Reciprocitate, Asertivitate, Control, Organizare, Planificare, Rezolvare de probleme, Comunicare, Separare. Tema 10: AveŃi în vedere preocupările generalizate cu ideea de ordine, perfecŃiune şi control, ce debutează la o vârstă mică (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezenŃa obsesiilor şi compulsiilor (OCD). Tema 11: CentraŃi-vă pe interacŃiunea dintre vulnerabilitate (în primul rând biologică, dar şi psihologică) şi evenimentele stresante.

Bibliografie minimală pentru acest modul AsociaŃia Psihiatrilor Liberi din România (2000). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor

mentale (DSM IV.- tulburările prezentate obligatoriu David, D (2006). Psihologie clinică şi psihoterapie. Fundamente. Iaşi: Editura Polirom.- Capitolul

3. Psihodiagnostic şi evaluare clinică obligatoriu David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureşti: Editura Tritonic - Capitolul 3. Diagnosticul şi

evaluarea clinică a pacientului Psihopatologie Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and

Statistical Manuals of Mental Disorders. În L.E. Beutler şi M.L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington. - facultativ

Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66. - facultativ

Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSM’s theory–neutral nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963-999. -facultativ

World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Bucureşti: Editura All. -facultativ

Modulul 2 – Anatomia actului psihoterapeutic

Scopul modulului: prezentarea succintă a componentelor oricărui act psihoterapeutic/de consiliere psihologică şi a legăturilor dintre acestea.


� Componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologică; � InteracŃiunea dintre componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psiholopgică.

La finalul acestui modul, studenŃii vor putea să: � prezinte componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologică; � analizeze interacŃiunea dintre componentele actului psihoterapeutic/de consiliere

psihologică; � realizeze o conceptualizare clinică a problemelor pacientului/clientului; � identifice componentele unei relaŃii terapeutice; � descrie câteva tehnici de intervenŃie de tip cognitiv-comportamental, dinamic-

psihanalitic, umanist-experienŃial.

Orice intervenŃie psihoterapeutică, indiferent de orientare ei, conŃine mai multe ingrediente. La o analiză atentă aceste componente sunt: (a) diagnosticul şi evaluarea clinică, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaŃia psihoterapeutică, (d) intervenŃia psihoterapeutică şi (e) evaluarea rezultatelor.

Indiferent de abordarea psihoterapeutică, prima fază a intervenŃiei psihoterapeutice presupune (psiho)diagnosticul şi evaluarea clinică (evaluare stării şi nevoilor clientului în consilierea psihologică). Apoi, pe baza acestor informaŃii, se trece la faza de conceptualizare în care se oferă pacientului o explicaŃie sau o interpretare pentru simptomele sale. Desigur, pacientul are propria lui interpretare care poate opune rezistenŃă explicaŃiei oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicaŃia oferită de terapeut să fie acceptată de pacient şi să ofere acestuia o perspectivă comprehensibilă asupra simptomatologiei şi asupra modalităŃii de eliminare a acesteia. Dacă simptomatologia prezentată de subiect este complexă, atunci aceasta este descompusă în probleme specifice care vor fi abordate fiecare în parte, prin intervenŃie psihologică. Toate aceste etape se realizează pe fondul unei relaŃii terapeutice (de consiliere) adecvate, realizate prin mijloace specifice în fiecare abordare psihoterapeutică.

Cercetările asupra eficienŃei psihoterapiei efectuate în secolul al XX-lea au fost sumarizate şi prezentate recent într-un studiu al lui Lambert şi colab. (2002). Încercând să estimeze contribuŃia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficienŃa acestuia, rezultatele arată următoarea situaŃie:

� RelaŃia terapeutică contribuie cu aproximativ 30% la eficienŃa psihoterapiei. � Tehnicile de intervenŃie psihoterapeutică contribuie cu 15%. � Efectul placebo contrubuie cu 15%; în aceste condiŃii efectul placebo se referă la

speranŃa că tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic; aceasta este rezultatul unei conceptualizări clinice eficiente.

� Factorul personal al pacientului acoperă 40%. Elementele factorului personal pot fi împărŃite în trei categorii. Prima categorie include factori psihologici şi de educaŃie precum inteligenŃa. A doua categorie include factori economici, iar a treia categorie se referă la suportul social pe care îl are pacientul. Un terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum aceşti factori personali.

Aceste rezultate nu trebuie interpretate într-o manieră exagerată. Unii autori ar putea sugera că am putea ignora componenta de tehnică şi cea placebo, focalizându-ne pe celelalte două componente, care acoperă 70% din eficienŃa tratamentului. În acest context dorim să menŃionăm că indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenŃându-se şi constrângându-se reciproc. ImaginaŃi-vă o intervenŃie psihoterapeutică în care nu se utilizează tehnici de intervenŃie (ex., de diagnostic şi evaluare clinică, de conceptualizare, de tratament) şi în care nu se dezvoltă speranŃa de însănătoşire (efectul placebo) prin conceptualizarea clinică; în aceste condiŃii nu se poate dezvolta nici o relaŃie terapeutică adecvată şi nici factorul personal nu poate fi utilizat eficient. 2.1. Diagnosticul şi evaluarea clinică

Diagnosticul este, din punct de vedere al sensului etimologic, o activitate de cunoaştere. Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihici implicaŃi în geneza tulburărilor psihice şi psihosomatice.

Diagnosticul şi evaluarea clinică se pot face în două mari modalităŃi. � Prima se referă la următoarea secvenŃă: analiza nosologică prin care încercăm să încadrăm

bolnavul într-o anumită categorie de patologie, apoi particularizăm categoria printr-o evaluare clinică centrată pe bolnavul din faŃa noastră iar apoi ne focalizăm pe descompunerea în probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitiv-comportamentală.

� A doua modalitate începe cu definirea problemelor cu care se confruntă pacientul evaluarea şi diagnosticul realizându-se pe parcursul intervenŃiilor în problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar dacă se cere din punct de vedere administrativ (ex. fişă medicală). Acest model este îmbrăŃişat de psihoterapia cognitiv-comportamentală - şcoala lui Albert Ellis, orientarea dinamic-psihanalitică şi orientarea umanist-experienŃială. Caracteristicile diagnosticului:

1. permite culegerea de informaŃii care vor fi ulterior sintetizate în cadrul conceptualizării; 2. permite culegerea de informaŃii pentru evaluarea rezultatelor terapiei; 3. facilitează structurarea relaŃiei terapeutice şi aderenŃa la terapie; 4. permite ajustarea terapiei în funcŃie de posibilităŃile clientului; 5. permite iniŃierea procesului terapeutic.

2.2. Conceptualizarea problemei

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) făcută tabloului clinic al pacientului este fundamentală în reducerea simptomatologiei şi implementarea tratamentului. Există mai multe tipuri de conceptualizare clinică: cognitiv-comportamentală (nosologică, funcŃională), dinamic-psihanalitică (numită adesea interpretare), umanist-existenŃial-existenŃială, tipuri corespunzând principalelor orientări/paradigme în psihologia clinică.

Pe lângă o conceptualizare generală, focalizată pe categoria nosologică în care se încadrează tabloul clinic global al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizări specifice pentru problemele de viaŃă concrete prin care se exprimă diagnosticul nosologic. Deşi conceptualizările generale şi specifice se fac în funcŃie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot evidenŃia anumite trăsături comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea generală se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Altfel spus, anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali descrişi de Axa 4 din DSM) interacŃionează cu o stare de vulnerabilite biologică (ex., tulburările medicale descrise de Axa 3 din DSM) şi/sau psihologică (ex., tulburările de personalitate de pe Axa 2 din DSM) generând tabloul clinic (ex., tulburările de pe Axa 1 din DSM). În acest model stresorii şi vulnerabilitatea se constituie în mecanisme etiopatogenetice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante şi vulnerabilitate este diferit în funcŃie de tulburări. Astfel, în cazul anumitor tulburări (ex., stres post-

traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declanşa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul altor tulburări (ex., tulburare bipolară) o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariŃia tabloului clinic chiar în condiŃiile în care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (în funcŃie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaŃie între un eveniment stresant puternic şi o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (ex. psihoză reactivă). Conceptualizarea clinică specifică se face pentru fiecare problemă care operaŃionalizează categoria nosologică în funcŃie de abordarea psihoterapeutică. În abordarea cognitiv-comportamentală, conceptualizarea problemelor specifice se face pe baza modelului ABC (Beck, 1976; Ellis, 1994).

Exemplu. Pacientul a fost diagnostic cu tulburare depresivă majoră (diagnostic nosologic). Una dintre problemele specifice se referea la starea de panică asociată unui divorŃ potenŃial. Aplicarea modelului ABC asupra acestei probleme specifice a scos în evidenŃă: (1) o problemă practică: dificultăŃi de comunicare şi relaŃionare în cuplu (A); (2) o problemă emoŃională: panică (C); (3) mecanismele etiopatogenetice cognitive: cogniŃi iraŃioanale de genul “SoŃia trebuie cu necesitate (gândire absolutistă) să stea lângă mine şi dacă mă părăseşte atunci este groaznic (catastrofare), iar eu sunt fără valoare (autodepreciere) (B).

Practic conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări: (1) ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului şi evaluării clinice efectuate); (2) de ce au apărut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice şi generale); (3) ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propusă). Este important aici să facem distincŃia dintre conceptualizarea clinică profesională şi cea de interfaŃă. Conceptualizarea clinică profesională asigură comunicarea între profesionişti. Prin conceptualizarea de interfaŃă ne asigurăm că pacientul poate răspunde (pe tot parcursul intervenŃiei) la cele trei întrebări descrise mai sus, indiferent de nivelul său educaŃional. La acest nivel se fac adesea diferenŃe între clinicieni experŃi şi novici. Novicii vor ignora adesea conceptualizarea de interfaŃă, ceea ce va determina o aderenŃă la tratament scăzută a pacientului.

Lipsa unei conceptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată, negativă, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, în timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panică sau o nevroză cardiacă. Caracteristicile esenŃiale ale unei conceptualizări clinice eficiente sunt:

� să fie acceptată de pacient; � să conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformând incomprehensibilul în

comprehensibil. Acest lucru este similar cu „principiul lui RumpelstiŃkin”. Probabil că ne amintim din poveştile citite în copilărie că RumpelstiŃkin este drăcuşorul rău şi urât care ameninŃă fata de împărat că îi va lua copilul în schimbul ajutorului pe care i l-a dat în diverse activităŃi; fata de împărat se poate salva doar dacă îi ghiceşte numele. În momentul când i s-a ghicit numele RumpelstiŃkin şi-a pierdut toată forŃa malefică asupra fetei de împărat. La fel, dacă reuşim să numim simptomatologia pacientului, să o încadrăm teoretic, ea devine mai comprehensibilă şi îşi pierde o parte din forŃa „malefică”;

� să sugereze existenŃa unor tehnici de intervenŃie eficiente în reducerea simptomatologiei. Deci, conceptualizarea clinică nu este important să fie adevărată pentru a fi utilă; este

important ca pacientul să o creadă adevărată. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care să-i explice simptomele şi să-i sugereze o schemă de tratament, nu de un adevăr ştiinŃific; din acest punct de vedere, conceptualizarea clinică poate fi un mit. În mitologie, mitul este definit ca o naraŃiune tradiŃională emanată de o societate primitivă imaginându-şi explicarea concretă a fenomenelor şi evenimentelor enigmatice cu caracter fie spaŃial fie temporal, ce s-au petrecut în existenŃa psiho-fizică a omului, în natura ambiantă şi în universul vizibil ori nevăzut; aceste evenimente sunt în legătură cu destinul condiŃiei cosmice umane, dar omul le atribuie obârşii supranaturale datând din vremea creaŃiei primordiale şi, ca tare, le consideră sacre şi relevate

strămoşilor arhetipali ai omenirii, de fiinŃe supranaturale în clipele de graŃie ale începuturilor. Adaptând această definiŃie la psihologia clinică, mitul este o conceptualizare clinică despre care nu ştim sigur dacă este sau nu adevărată (în baza literaturii de specialitate). Teza “conceptualizarea clinică nu trebuie să fie adevărată pentru a fi utilă în psihoterapie”, deşi greu de înŃeles şi de acceptat pentru unii practicienii şi cercetători, este o realitate care se bucură de un enorm suport experimental. Când conceptualizarea clinică se dovedeşte a fi adevărată – se bazează pe teorii validate ştiinŃific – ea dobândeşte calitatea de explicaŃie clinică. Merită menŃionat aici că în ciuda a ceea ce credea la început Sigmund Freud, nu adevărul îl eliberează pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consideră a fi adevărat (mitul)! Trebuie înŃeles faptul că uneori mecanismele etiopatogenetice implicate în apariŃia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaŃia este similară celei din medicină, unde încă nu se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transformă demersul psihoterapeutic într-o abordarea serioasă, ştiinŃifică care se dezvoltă continuu prin cercetări teoretico-experimentale.

Conceptualizarea făcută simptomelor pacientului: � stimulează nevoia de a modifica cogniŃiile şi comportamentele dezadaptative; � reduce de asemenea şi simptomatologia pentru că pacientul îşi înŃelege tulburarea, astfel

încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînŃelegerea simptomelor este eliminată, şi pentru că accentueză speranŃele şi expectanŃele de recuperare (efect placebo);

� este o prerechizită pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniŃiilor şi interacŃiunii cu mediul. ExplicaŃia terapeutică este fundamentală în reducerea simptomatologiei. O explicaŃie

inadecvată, negativă, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panică sau o nevroză cardiacă.

Există mai multe tipuri de conceptualizări psihoterapeutice: nosologice, funcŃionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experienŃiale.

ExplicaŃia nosologică ExplicaŃia nosologică conceptualizează problemele pacientului sub forma unui diagnostic

nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joacă rolul unei explicaŃii terapeutice eficace dacă:

� este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); � pacientului i se explică ce înseamnă categoria nosologică (ex.: depresia este o tulburare/boală

emoŃională care implică factori psihici sau/şi biologici şi care vă face să nu puteŃi dormi, să nu aveŃi poftă de mâncare etc.);

� pacientului i se dă a înŃelege că având un nume pentru ce se întâmplă cu el (boala), înseamnă că avem şi un tratament pentru boala respectivă.

După cum se poate observa, din punct de vedere logic explicaŃia nosologică este o tautologie fără valoare ştiinŃifică. Depresia nu îmi explică simptomele, ci este un termen care simbolizează tocmai simptomele respective. Dacă angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care în logică se numeşte tautologie.

Dar cu toate că din punct de vedere ştiinŃific această explicaŃie nu are valoare terapeutică, ea este uneori extrem de eficace, salvând pacientul de la alte explicaŃii dezadaptative care ar putea să îi amplifice simptomatologia.

ExplicaŃia funcŃională ExplicaŃia funcŃională porneşte de la observaŃia că pacienŃii îşi prezintă simptomatologia în

termeni globali, de trăsături de personalitate (ex.: sunt dezamăgit, trist, mă simt fără speranŃe, mi se face rău etc.). Aceşti termeni nu au o realitate în sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile şi măsurabile.

Orice comportament este determinat de prelucrări informaŃionale amorsate de stimuli şi este menŃinut de consecinŃele sale (întăriri pozitive, negative). Astfel că sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienŃilor în comportamente observabile şi măsurabile. Ex. în depresie:

� stă mai mult în pat; � plânge; � mănâncă rar; � nu vorbeşte la telefon cu prietenii; � merge rar la şcoală; După această etapă, pentru fiecare comportament se face analiza funcŃională căutându-se

antecedentele (stimulii şi prelucrările informaŃionale) şi consecinŃele sale (întăriri pozitive, negative). Conceptualizarea funcŃională constă în a explica apariŃia unui comportament prin antecedentele sale şi prin consecinŃele sale. Odată identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimină sau se modifică prin tehnici specifice antecedentele şi consecinŃele sale. Odată modificat un comportament, se trece la următorul etc. până se elimină întregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odată eliminate comportamentele, în fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie.

De cele mai multe ori conceptualizarea nosologică şi cea funcŃională se fac împreună. ExplicaŃia nosologică clarifică problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaŃia funcŃională detaliază mecanismele implicate în problemele specifice ale pacientului.

ExplicaŃia dinamic-psihanalitică ExplicaŃia dinamică presupune ca prerechizită realizarea unei relaŃii terapeutice de tip

transferenŃial. Întâi i se explică pacientului faptul că comportamentele sale faŃă de terapeut (nevroza de transfer), reprezintă o transpunere în prezent a unor capacităŃi, stări afective din trecutul său; aceasta se realizează prin analiza materialului adunat în cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective şi comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul său. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers întăreşte credinŃa pacientului că vechile conflicte pot influenŃa reacŃii actuale evidente. Această etapă poate genera reacŃii puternice în care pacientul retrăieşte conflicte trecute. Retrăite în prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistenŃa şi prezenŃa acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul că pacientul, adult fiind, are o altă perspectivă, alte modalităŃi de interpretare decât atunci când era cazul. Ulterior, prin acelaşi procedeu, se arată cum conflictul bazal a determinat în fapt conflictul actual.

Psihanaliza clasică freudiană considera că interpretarea primită de pacient, dacă i-a redus simptomatologia, este şi adevărată. Nimic mai fals. Nu ştim, nu este important, dacă este adevărat faptul că, conflictul bazal explică conflictul actual. Important este că interpretarea pe care i-o dăm pacientului îi oferă acestuia o istorie coerentă de viaŃă, o alternativă la explicaŃia dezadaptativă pe care acesta a avut-o faŃă de propria simptomatologie. Interpretarea oferită este adaptativă deoarece:

(1) explică pacientului conflictul şi problemele actuale; (2) explicaŃia oferită face apel la trecutul său şi toŃi ştim că este extrem de probabil ca trecutul să

ne influenŃeze prezentul deşi poate fi uşor asimilată, considerată de pacient ca adevărată; (3) este greu de verificat şi de contrazis atât de pacient cât şi eventual de evenimentele din

prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajează fapte petrecute cu mulŃi ani în urmă; de aceea este bine să găsim un conflict bazal cât mai îndepărtat, pe care pacientul în fapt de mulŃi ani îl reconstruieşte în cursul terapiei (uneori îl construieşte total – false memorii);

(4) interpretarea produce restructurări cognitive; pacientul înŃelege că modul său de a reacŃiona la situaŃii frustrante este infantil. El era adecvat şi justificat într-o anumită etapă a vieŃii sale. Acum, ca adult, nu se justifică şi trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilării

unor pattern-uri cognitive şi comportamentale noi în cursul terapiei, care apoi vor fi testate în condiŃii ecologice.

ExplicaŃia umanist-experienŃială În acest caz terapeutul nu oferă propriu-zis o explicaŃie pacientului. Dar prin reflectările

empatice structurate pe care le face, ajută pacientul să descopere mecanismele tulburărilor sale. Odată clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie şi ajutat de terapeut, ştie şi poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, în acest caz terapeutul oferă explicaŃia indirect, dând impresia pacientului că a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaŃiei de către pacient.

În încheiere facem observaŃia că în practica clinică explicaŃia nosologică/funcŃionalistă tinde să se impună deoarece salvează timp, bani, energie iar eficienŃa este comparabilă cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluŃia istorică a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublată de o interpretare istorică. Aceasta însă nu se confundă cu explicaŃia dinamic-psihanalitică ci se construieşte pe baza datelor culese în interviul clinic. ExplicaŃia dinamică consumă prea mult timp şi energie, fiind nepractică în condiŃiile în care Ńi se cere să fii eficient în timp scurt.

ExplicaŃia unamist-experienŃială singură este o întreprindere temerară care are parte de succes doar în condiŃiile în care pacientul nu este grav afectat şi are răbdare să asculte reflectările noastre empatice (vezi congruenŃa cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrată însă în cadrul explicaŃiei nosologic/funcŃionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului şi continuă în fapt relaŃia empatic/colaborativă dintre pacient şi terapeut. 2.3. RelaŃia psihoterapeutică

RelaŃia terapeutică este caracterizată ca o alianŃă de lucru şi este descrisă ca o atitudine caldă, colaborativă şi de încredere a pacientului faŃă de terapeut, determinată de speranŃa pacientului că simptomatologia va fi eliminată şi de acceptarea necondiŃionată a pacientului de către terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rândul său simptomatologia, furnizând clientului o nouă experienŃă emoŃională şi oportunitatea de a discrimina între trecut şi prezent. Mai mult, în cazul terapiei dinamic-psihanalitice, relaŃia terapeutică generează şi nevroza de transfer; aceasta este stimulată prin comportamentul terapeutului şi este foarte importantă pentru următoarea etapă a tratamentului dinamic-psihanalitic. În alte forme de terapie, (ex. terapia cognitiv-comportamentală, terapia umanist-experienŃială), alianŃa de lucru nu generează nevroza de transfer pentru că terapeutul menŃine această „alianŃă” printr-un comportament empatic, congruent şi colaborativ faŃă de pacient.

RelaŃia terapeutică este strâns legată de conceptualizarea clinică: � în abordarea cognitiv-comportamentală, nevoia de raŃionalitate face ca terapeutul să adopte

o atitudine de adult / model; relaŃia terapeutică este caracterizată prin empatie, acceptare necondiŃionată, congruenŃă şi colaborare.

� în psihanaliză, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilărie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare şi infantilizare a pacientului, generând în final o relaŃie de tip transferenŃial;

� în abordarea umanist-experienŃială, nevoia de acceptare şi siguranŃă duce la o relaŃie dominată de empatie, acceptare necondiŃionată, congruenŃă. Empatia se referă la faptul că terapeutul înŃelege cele comunicate de pacient ca şi cum ar fi în locul său, „ca şi cum ar fi el”, fără a se identifica însă cu pacientul. Odată înŃelese cele comunicate de pacient, ele trebuie recomunicate acestuia într-o formă empatică.

Acceptarea necondiŃionată presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca întreg, ca om, fără ca aceasta să însemne faptul că suntem de acord cu ce face sau gândeşte. Îl acceptăm ca persoană care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el. CongruenŃa se referă la gradul de suprapunere între comportamentul manifest al terapeutului şi comportamentul interior. Orice discrepanŃă generează îndoieli şi neîncredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluŃiei terapiei. CongruenŃa presupune conştientizarea de către terapeut a trăirilor emoŃionale vizavi de pacient, atât a celor pozitive cât şi a celor negative, iar apoi comunicarea lor către acesta. Colaborarea se referă la faptul că se verifică mereu dacă obiectivele terapeutului şi ale pacientului coincid, demersul terapeutic făcându-se după o agendă comună, negociată şi convenită cu pacientul. Sumarizările periodice şi feedback-ul oferit şi cerut pacientului sunt activităŃi frecvente pe parcursul şedinŃei terapeutice, care întăresc colaborarea. Acest proces întăreşte constant relaŃia terapeutică, păstrând-o la parametrii care asigură eficienŃa procesului psihoterapeutic. Atunci când apar probleme în cadrul relaŃiei terapeutice, ca urmare a procesului de colaborare, acestea se pun pe agenda terapeutică, fiind abordate imediat şi folosite ca oportunităŃi de învăŃarea care pot fi transferate asupra problemei actuale a pacientului.

2.4. IntervenŃia psihoterapeutică

Tehnicile sunt strâns legate de explicaŃia terapeutică şi vizează modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boală. În plus, ele pot elimina anxietatea de performanŃă, crescând autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rândul ei, este o prerechizită pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniŃiilor şi interacŃiunii cu mediul de către pacientul însuşi. 2.5. Evaluarea rezultatelor

Se face la două nivele: � subiectiv (declaraŃiile clientului); � obiectiv (înregistrarea datelor comportamentale sau frecvenŃei simptomelor pe

parcursul terapiei).

Evaluarea rezultatelor intervenŃie psihoterapeutice este importantă din mai multe motive: � oferă un feedback pozitiv psihoterapeutului şi pacientului referitor la intervenŃia

psihoterapeutică (Este ea eficace? Dacă nu, ce trebuie făcut? etc.); � este necesară activităŃilor administrative din cadrul în care psihoterapeutul îşi

desfăşoară activitatea (ex. statistica intervenŃiilor psihoterapeutice, a reuşitelor şi eşecurilor într-o anumită perioadă de timp în cadrul unui spital);

� datele culese în cadrul evaluării pot face obiectul unor analize ştiinŃifice şi a publicării;

� ajută la pregătirea pentru întreruperea terapiei.

Temă de reflecŃie nr. 12 O conceptualizare eficientă are următoarele caracteristici (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) Explică pacientului cauza tulburărilor sale; (b) Este întotdeauna adevărată; (c) Sugerează pacientului existenŃa unui tratament pentru problema sa; (d) Este conformă cu adevărul ştiinŃific;

(e) Este acceptată de pacient; (f) Nu este necesar să fie adevărată pentru a fi utilă.

Temă de reflecŃie nr. 13 Componentele oricărei intervenŃii psihoterapeutice/de consiliere sunt (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) Diagnostic psihologic şi evaluare clinică, relaŃia terapeutică, conceptualizarea,

reflectarea empatică, evaluarea rezultatelor intervenŃiei; (b) Diagnostic psihologic şi evaluare clinică, relaŃia terapeutică, conceptualizarea,

intervenŃia, evaluarea rezultatelor intervenŃiei; (c) Diagnostic psihologic şi evaluare clinică, relaŃia terapeutică, conceptualizarea,

intervenŃia, depăşirea rezistenŃelor pacientului.

Temă de reflecŃie nr. 14 Diagnosticul funcŃional se referă la (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) Încadrarea clientului într-o categorie şi particularizarea ei pentru subiect; (b) Identificarea antecedentelor şi consecinŃelor unui comportament; (c) Încadrarea problemelor clientului în diferite categorii nosologice.

Temă de reflecŃie nr. 15 În abordarea cognitiv-comportamentală, explicaŃia oferită pacientului va fi (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) Întotdeauna adevărată; (b) Uneori adevărată, uneori nu; (c) Niciodată adevăr ştiinŃific.

Temă de reflecŃie nr. 16 ExplicaŃia umanist-experienŃială este oferită (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) direct, într-un cadru de empatie, congruenŃă şi acceptare necondiŃionată; (b) indirect, prin intermediul reflectărilor empatice structurate; (c) direct, contribuind la o mai mare acceptare a acesteia de către pacient.

Temă de reflecŃie nr. 17 Evaluarea rezultatelor intervenŃiei psihoterapeutice este importantă deoarece: (a)

__________________________________________________________________ (b) __________________________________________________________________ (c) __________________________________________________________________

Temă de reflecŃie nr. 18 OferiŃi o explicaŃie funcŃională în cazul unui pacient adult cu comportamente evitative în situaŃii sociale, care suferă de fobie socială.

REZUMAT: Orice intervenŃie psihoterapeutică, indiferent de orientare ei, conŃine mai multe componente:

(a) diagnosticul şi evaluarea clinică, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaŃia psihoterapeutică, (d) intervenŃia psihoterapeutică şi (e) evaluarea rezultatelor.

În funcŃie de orientarea şi scopurile psihoterapeutului, diagnosticul poate fi nosologic sau funcŃional (pe problemă).

Conceptualizarea (explicaŃia) clinică este fundamentală în reducerea simptomatologiei. Există mai multe tipuri de conceptualizări psihoterapeutice: nosologice, funcŃionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experienŃiale. ExplicaŃia nosologică conceptualizează problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic, având puŃină valoare ştiinŃifică, dar un impact pozitiv asupra simptomatologiei. ExplicaŃia funcŃională vizează traducerea simptomelor în comportamente explicate prin antecedentele şi consecinŃele lor. ExplicaŃia dinamic-psihanalitică pune la baza problemelor prezente conflicte bazale, din prima copilărie, centrându-se pe mecanismul transferului. Psihanaliza clasică freudiană considera că interpretarea primită de pacient, dacă i-a redus simptomatologia, este şi adevărată, idee infirmată în prezent. În abordarea umanist-experienŃială terapeutul oferă explicaŃia indirect, dând impresia pacientului că a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaŃiei de către pacient. RelaŃia terapeutică este strâns legată de conceptualizare; aceasta este caracterizată ca alianŃă de lucru în abordarea cognitiv-comportamentală, este marcată de neutralitatea binevoitoare a terapeutului şi infantilizarea pacientului în psihanaliza clasică şi se prezintă ca o relaŃie dominată de empatie, acceptare necondiŃionată, congruenŃă în abordarea umanist-experienŃială. Tehnicile psihoterapeutice sunt strâns legate de explicaŃia terapeutică şi vizează modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boală. Evaluarea rezultatelor se poate face în mod obiectiv sau subiectiv; evaluarea obiectivă fiind specifică terapiei cognitiv-comportamentale.

Recomandări şi comentarii cu privire la temele de reflecŃie: Tema 12: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsurile a,c,e,f. Tema 13: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul b. Tema 14: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul b. Tema 15: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul b. Tema 16: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul b. Tema 17: Oferă un feedback pozitiv psihoterapeutului şi pacientului referitor la intervenŃia psihoterapeutică; este necesară activităŃilor administrative din cadrul în care psihoterapeutul îşi desfăşoară activitatea; datele culese pot face obiectul unor analize ştiinŃifice şi a publicării; ajută la pregătirea pentru întreruperea terapiei. Tema 18: CentraŃi-vă explicaŃia pe antecedentele comportamentului (ex. temeri legate de cum va fi evaluat de către ceilalŃi în situaŃia socială care vine) şi pe consecinŃele acestuia (ex. faptul că evitând situaŃia socială dispare teama şi stresul asociate).

Bibliografie minimală pentru acest modul David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureşti: Editura Tritonic.- Capitolul 2. Structura unui studiu

de caz obligatoriu Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry;

Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.-facultativ Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.-facultativ Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic

Press, Inc.-facultativ

Modulul 3 - Tehnici de intervenŃie psihoterapeutică

Scopul modulului: prezentarea, pentru exemplificare, a câtorva dintre tehnicile de intervenŃie utilizate în abordările dinamic-psihanalitică, umanist-experienŃială, cognitiv-comportamentală.


� DiferenŃele existente între terapia individuală, terapia de grup şi terapia în grup; � Câteva dintre tehnicile utilizate în abordările dinamic-psihanalitică, umanist-

experienŃială, cognitiv-comportamentală; La finalul acestui modul, studenŃii vor putea să:

� Descrie câteva tehnici de intervenŃie dinamic-psihanalitice, umanist-experienŃiale şi cognitiv-comportamentale;

� Distingă între intervenŃia individuală, în grup şi de grup.

În cadrul tratamentului trebuie făcută o distincŃie clară între tehnici, proceduri şi strategii terapeutice. Procedurile – numite şi pachete de intervenŃie terapeutică –sunt o combinaŃie de tehnici terapeutice. Mai multe proceduri sunt combinate pentru a genera strategii de tratament specifice pentru probleme specifice. Deşi uneori aceşti termeni se utilizează ca echivalenŃi, clarificările de mai sus sunt importante din punct de vedere didactic.

O distincŃie importantă în cadrul psihoterapiei validate ştiinŃific este aceea între proceduri/tehnici şi ritualuri terapeutice. Vorbim despre proceduri/tehnici terapeutice atunci când intervenŃiile sunt strâns legate de mecanismele etiopatogenetice specifice şi nespecifice cuprinse în conceptualizarea clinică a tulburării pacientului; această funcŃie se întăreşte atunci când conceptualizarea clinică este şi explicaŃie clinică. Despre ritual terapeutic vorbim atunci când tehnicile de intervenŃie sunt strâns legate de un mit terapeutic şi/sau vizează mecanisme de tip placebo – pacientul crede că tratamentul este specific pentru tulburarea de care suferă, deşi tratamentul nu este legat specific de problema sa. łinând cont că nu cunoaştem mecanismele implicate în toate tulburările psihice şi, în consecinŃă, utilizăm frecvent mituri terapeutice în practica clinică, strategiile de intervenŃie sunt adesea o combinaŃie între proceduri/tehnici şi ritualuri terapeutice. Trebuie de asemenea înŃeles faptul că, deşi uneori cunoaştem mecanismele etiopatogenetice implicate în apariŃia tabloului clinic, nu avem proceduri/tehnici suficient de avansate pentru a le modifica; situaŃia este similară celei din medicină, unde deşi se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer, nu există încă medicaŃia adecvată pentru a le modifica. Asumarea acestui lucru transformă demersul psihoterapeutic într-o abordarea serioasă; altfel, pare că am descoperit tot ceea ce era de descoperit în psihoterapie, iar dacă procesul terapeutic nu are succes, suntem tentaŃi să afirmăm că aceasta nu este o limită a tratamentului sau a psihoterapeutului, ci o „rezistenŃă” a pacientului!

Procedurile/tehnicile de intervenŃie sunt specifice fiecărei modalităŃi psihoterapeutice: (1) dinamic-psihanalitice (ex. asociaŃiile libere; interpretarea viselor etc.); (2) umanist-existenŃial-experienŃiale (ex. tehnici paradoxale) şi (3) cognitiv-comportamentale (ex. restructurări cognitive). În practică însă, se poate promova un eclectism metodologic în care se utilizează proceduri/tehnici din diverse forme de psihoterapie, în condiŃiile în care avem o conceptualizare clinică riguroasă, sub forma unei explicaŃii, nu a unui mit, care le poate asimila (vezi discuŃiile anterioare asupra reinterpretării unor aspecte psihanalitice – transfer – în cadrul teoretic al terapiei cognitiv-comportamentale).

Aşadar tendinŃa este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate însă în cadrul teoretic oferit de teoriile învăŃării (orientarea cognitiv-comportamentală).

Tehnicile care urmează a fi prezentate pot fi utilizate individual sau în grup. Utilizare lor în grup nu angajează modificări semnificative. Modificările intervin mai ales în organizarea grupului.

Construirea unui grup terapeutic în principiu (există mai multe variante) presupune următoarele (grup în terapia cognitiv-comportamentală):

� subiectul trebuie să beneficieze de pe urma grupului şi grupul de pe urma subiectului; � nu se introduc în grup subiecŃi extrem de agresivi deoarece aceasta afectează dinamica

grupului; pentru subiecŃii agresivi se organizează grupuri speciale; � numărul membrilor grupului este între 6-8 membri; un număr prea mare de subiecŃi pot

afecta negativ dinamica grupului; � pot fi incluşi subiecŃi cu diverse probleme respectându-se doar grupele mari de vârstă

(copii, adolescenŃi, adulŃi). ŞedinŃele de grup au loc de aproximativ două ori pe săptămână. O atenŃie specială se acordă

şedinŃelor iniŃiale de construcŃie a grupului. ExerciŃiile de încălzire şi de familiarizare a subiecŃilor în grup sunt foarte importante.

Exemplu: Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuŃiile subiectul se prezintă ca şi cum ar fi o altă persoană care stă lângă el pe un scaun; se descrie la persoana a doua.

De asemenea, terapeutul trebuie să fie atent ca să stimuleze toŃi membri grupului: încurajează pe cei tăcuŃi, “struneşte” pe cei prea vorbăreŃi şi intruzivi etc. Numărul mediu de şedinŃe de grup este de 25.

Mecanismele intervenŃiei Psihoterapia de grup, spre deosebire de cea individuală, acŃionează prin alte mecanisme.

Dacă în psihoterapia individuală factorii principali ai reuşitei sunt: o relaŃie terapeutică eficientă, un diagnostic şi o conceptualizare clinică corecte şi tehnici eficace de intervenŃie în psihoterapia de grup factorii reuşitei sunt:

(a) accesul la un număr mai mare de informaŃie terapeutică; (b) instalarea speranŃei; văzând că unii membri ai grupului au reuşit subiectul

înŃelege că şi el poate reuşi; (c) învăŃarea prin modelare şi imitaŃie; (d) suportul social al grupului; (e) universalitatea; problema pe care o are nu îl vizează doar pe el ci apare şi la alŃi

subiecŃi. Adesea o combinaŃie între psihoterapia individuală şi de grup este extrem de eficace.

Oricum, psihoterapia individuală este indicată în cazuri mai severe iar psihoterapia de grup în cazuri mai puŃin severe adesea cu rol educativ şi profilactic (dificultăŃi de relaŃionare interpersonală, lipsa asertivităŃii etc.). Ca regulă generală, înainte de psihoterapia de grup este indicată o psihoterapie individuală. Tot în acest context trebuie menŃionat faptul că unii autori fac distincŃie între psihoterapia de grup şi psihoterapia în grup. Psihoterapia în grup este focalizată pe individ şi problemele lui care beneficiază de cadrul grupului terapeutic (un subiect anxios într-un grup terapeutic). Psihoterapia de grup care ca obiect grupul ca întreg şi nu atât individul (ex. terapia de cuplu, terapia de familie etc.).

Orientarea cognitiv-comportamentală şi umanist-experienŃială şi-au dezvoltat tehnici care funcŃionează bine atât la nivel individual cât şi la nivel de grup. În schimb orientarea dinamic-psihanalitică este mai mult focalizată pe psihoterapia individuală. Tipuri de grupuri Grupurile de orientare cognitiv-comportamentală

� grupul de training, � grupul terapeutic, � grupul maraton (variantă a grupului terapeutic).

Grupurile de orientare umanist-experienŃială � grupul de psihodramă, � grupul de training (accent pe interacŃiuni sociale),

� encounters groups (dezvoltare a T-grupului, cu accent pe aspectele personale –autocunoaştere),

� grupuri maraton. Grupurile de orientare psihanalitică 3.1. Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale şi de grup

Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop conştientizarea unor conŃinuturi informaŃionale inconştiente, considerate răspunzătoare de manifestările psihopatologice şi psihosomatice. Conştientizarea acestor manifestări şi modificarea semnificaŃiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Tehnica interpretării viselor

Tehnica se aplică în cazul în care un vis repetitiv anxietizează pacientul sau în cazul în care se urmăreşte obŃinerea de informaŃii suplimentare (dacă pacientul declară că nu îi vine nimic în minte prin asociaŃii libere de la teme discutate în terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamică. Există mai multe tipuri de vise: Vise infantile

motivele frustrate pe parcursul zilei apar în vis (activităŃi din timpul zilei) Vise simbolice (logice şi ilogice)

logice - acŃiune cu o anumită structură ilogice – acŃiune nestructurată

Vise de angoasă exprimarea unor pulsiuni bazale sexuale şi agresive

Obiectul interpretării terapeutice îl fac visele simbolice şi de angoasă. Tehnica interpretării viselor angajează următorul algoritm: (1). Pacientul este pus să îşi povestească visul. Terapeutul notează temele visului,

evenimentele în ordinea prezentată de pacient. De asemenea, este atent la emoŃiile experienŃiate de pacient în cursul povestirii şi legătura lor cu temele expuse, relaŃiile spaŃiale care pot semnifica relaŃii interpersonale;

(2). Pornind de la evenimentele relatate (conŃinutul manifest), pacientul este rugat să facă asociaŃii libere adunându-se treptat un volum mare de informaŃii (conŃinut latent);

(3). Pe baza materialului obŃinut, terapeutul oferă o interpretare a visului şi/sau a repetării sale ce pune în legătură în fapt conŃinutul manifest cu conŃinutul latent.

EficienŃa tehnici depinde nu de valoarea de adevăr a interpretării, ci de plauzibilitatea şi gradul acceptării ei de către pacient. Altfel spus, un vis care se repetă anxientizând pacientul este incomprehensibil. Această incoprehensibilitate, impredictibilitate şi sentimentul lipsei de control pe care îl experienŃiază subiectul în raport cu apariŃia şi semnificaŃia visului, generează anxietate anticipativă, care în fapt menŃine şi perpetuează visul respectiv în diverse variante. Învingerea anxietăŃii anticipative şi în consecinŃă reducerea frecvenŃei repetării visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, în forma interpretării visului. Sigur, în unele cazuri, interpretarea poate fi adevărată dar nu acest lucru este important în terapie, ci caracterul de coerenŃă şi predictibilitate pe care aceasta îl dă pacientului.

Tehnica asociaŃiilor libere

Pacientului i se cere să spună tot ce îi vine în minte atunci când terapeutul va pronunŃa numele temei de interes. Se precizează ca este necesar ca pacientul să spună totul fie că este logic fie că nu este logic; trebuie să spună orice îi vine în minte. Tema o stabileşte terapeutul în funcŃie de domeniul în care doreşte să afle mai multe informaŃii pe care el le consideră relevante pentru simptomatologie (ex. relaŃia cu mama).

Pentru tehnicile de construcŃie a relaŃiei transferenŃiale, tehnici dinamice de scurtă durată şi tehnica interpretării, vezi şi partea de conceptualizare din prezentul curs.

3.2. Tehnici umanist-experienŃiale; individuale şi de grup Tehnicile umanist-experienŃiale urmăresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator şi

suportiv în care pacientul îşi poate găsi spontaneitatea şi libertatea facilitând astfel dezvoltarea personală, capacitatea de a-şi rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Tehnica jocului de rol în condiŃii ecologice

În acest caz se realizează un contract cu pacientul în care se precizează că, timp de o săptămână, acesta trebuie să se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient care este opus modului său cotidian de a se comporta. Acest lucru are două consecinŃe pozitive pentru demersul terapeutic. În primul rând, va apare o disonanŃă cognitivă între comportamentul nou şi credinŃele anterioare ale subiectului. Or, noi ştim din cercetările de psihologie socială (Festinger, 1957) că în acest caz de disonanŃă neforŃată normele se schimbă pentru a fi congruente cu comportamentul. Se modifică astfel cogniŃiile dezadaptative ale pacientului; modificarea este însă indirectă terapeutul ajutându-l pe pacient să înŃeleagă că există posibilităŃi de soluŃionare eficientă a problemelor sale. În al doilea rând, pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul său anterior de relaŃionare cu mediul şi de a experienŃia alte modalităŃi de relaŃionare. Contează foarte mult ca terapeutul să creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi pe care pacientul să-l accepte şi să-l implementeze experimental în viaŃa cotidiană.

3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale şi de relaxare; individuale şi de grup

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmăresc modificarea cogniŃiilor şi comportamentelor care susŃin simptomatologia subiectului. Tot în această categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (învăŃat prin condiŃionare clasică) şi de control al respiraŃiei.

A. Tehnicile de intervenŃie la nivel cognitiv se clasifică în trei categorii:

� tehnici de restructurare cognitivă. Ele vizează modificarea cogniŃiilor dezadaptative. Altfel spus, problema psihologică generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează situaŃiile din realitate, interpretare care intră în discrepanŃă cu aşteptările şi dorinŃele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care subiectul interpretează realitatea reducând discrepanŃa cognitivă şi în consecinŃă distresul.

� tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv. Ele urmăresc modificarea situaŃiilor generatoare de discrepanŃă cognitivă din realitatea externă (ex. relaŃiile interpersonale). În acest caz problema psihologică sau discrepanŃa cognitivă rezidă in faptul că subiectul nu are abilităŃile necesare rezolvării unor situaŃii din realitate pentru a le adapta expectanŃelor şi necesităŃilor lui, aceasta generând o discrepanŃă cognitivă între ce aşteaptă subiectul şi ce se întâmplă în realitate. Tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv învaŃă subiectul cum să controleze situaŃiile din realitate, eliminând discrepanŃa cognitivă şi distresul asociat acesteia.

� tehnica inoculării stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizează modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoŃional. În acest caz, cauza situaŃiei de distres nu poate fi eliminată, dar subiectul poate fi învăŃat cum să se adapteze situaŃiei respective

diminuând sau chiar eliminând stare neplăcută de distres. Aceasta se realizează prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplifică şi menŃin starea de distres şi asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. În modificarea mecanismelor de coping utilizăm, pe lângă tehnici specific şi tehnicile de restructurare cognitivă, rezolvarea de probleme şi antrenamentul asertiv, dar într-un context diferit. Astfel, tehnica restructurării cognitive vizează, în acest caz, nu modul în care subiectul percepe realitatea externă ci modul eronat în care îşi percepe starea de distres nemodificabilă. Tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv vizează nu modul de control al situaŃiilor din realitatea externă ci modul de control şi gestionare a stării de distres.

B. IntervenŃia la nivel comportamental este ghidată de două legi importante.

Regula 1 precizează că orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni - modificări fiziologice, subiective; 3. prelucrări informaŃionale) şi este menŃinut de consecinŃele sale (1. întăriri pozitive; 2. întăriri negative; 3. pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie făcute modificări la nivelul antecedentelor şi consecinŃelor acelui comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesări informaŃionale amorsate de stimuli externi sau interni şi este menŃinut de consecinŃele sale.

Regula 2 precizează că accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural şi automat însoŃită de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). În terapie însă de multe ori urmărim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) însoŃită de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie să aibă următoarele caracteristici (Catania şi Brigham, 1987):

� să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A; � să aducă aceleaşi beneficii cu comportamentul dezadaptativ A; � să fie adaptativ.

Se observă că dacă am rămâne doar la tendinŃa naturală de a accelera A* în loc de B, nu am respecta cu certitudine decât prima condiŃie a unei schimbări eficace de comportament (să fie incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenŃia terapeutică să nu îşi aibă rostul.

C. Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin modificarea balanŃei

neurovegetative în sensul echilibrării acesteia şi scăderii dominanŃei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic în sensul că reduce parametrii psihofiziologici ai stresului şi anxietăŃii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburărilor psihosomatice şi recuperării după stres şi anxietate.

Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:

� trainingul (antrenamentul) autogen; � relaxarea progresivă Jacobson; � tehnica biofeedback; � hipnoza.

Antrenamentul autogen

Starea autogenă se obŃine printr-un antrenament de câteva luni în cursul cărora se efectuează următoarele exerciŃii:

(1). exerciŃiul bazal prin care se obŃine starea de relaxare;

� introducere (1-2 şedinŃe) � exerciŃiul greutăŃii (2-3 şedinŃe) � exerciŃiul căldurii (2-3 şedinŃe)

� exerciŃiul cardiac (2 şedinŃe) � exerciŃiul respirator (1 şedinŃă) � exerciŃiul plexului solar (1 şedinŃă) � exerciŃiul răcelii frunŃii (2 şedinŃe)

Mecanismul antrenamentului autogen

PoziŃia aleasă, închiderea ochilor şi condiŃiile de mediu induc în mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculară. Exemplu: lipsa stimulării proprioceptive intense (prin poziŃia aleasă) şi a stimulărilor din mediu (prin închiderea ochilor şi organizarea mediului) reduc activitatea formaŃiunii reticulate şi gradul de stimulare pe care aceasta îl exercită asupra scoarŃei cerebrale. În consecinŃă, tonusul muscular se reduce şi muşchii se relaxează. Pe acest fond se exercită ulterior formule verbale specifice. Acestea îndeplinesc două funcŃii:

(1) se asociază cu starea de relaxare naturală indusă prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge să se poată declanşa ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciŃiu, între formulele verbale şi starea de relaxare musculară. Altfel spus, ulterior subiectul îşi generează prin formule verbale relaxarea musculară.

(2) în primele şedinŃe ale trainingului autogen, formulele verbale joacă de asemenea rolul unor atribuiri eronate. Mai precis, subiectul interpretează subiectiv senzaŃiile musculare ca o stare de relaxare etichetată de formule verbale (vezi teoria detectării semnalului - alarme false). Această etapă este esenŃială în învăŃarea trainingului autogen, deoarece ea învinge anxietatea de performanŃă care ar rezulta în cazul în care subiectul nu ar simŃi în scurt timp, la nivel subiectiv, senzaŃiile sugerate. Mai mult, această anxietate de performanŃă ar împiedica realizarea relaxării.

Relaxarea progresivă Jacobson

Este o metodă de relaxare iniŃiată de Jacobson. Ea constă în alternarea relaxării şi tensionării principalelor grupe de muşchi până la eliminarea contracŃiilor musculare şi obŃinerea relaxării.

1. Introducere: se prezintă principiile tehnicii, istoricul, aplicaŃiile ei; se alege o poziŃie confortabilă într-un fotoliu sau culcat pe spate.

2. Se contractă şi se relaxează diferitele grupe de muşchi, astfel încât să se poată operaŃionaliza corect cele două stări – de tensionare şi de relaxare.

Mecanismul relaxării progresive Jacobson

Prin tehnica relaxării progresive Jacobson, subiectul învaŃă să operaŃionalizeze conceptele de relaxare şi tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciŃiilor repetate, se întăreşte conexiunea între eticheta lingvistică de relaxare şi starea efectivă pe care aceasta o defineşte, subiectul reuşind astfel să-şi controleze lingvistic şi voluntar relaxarea musculară.

Tehnica biofeedback

Biofeedback-ul este o metodă dezvoltată din anii ‘60 în Statele Unite. Sintetic prezentată, tehnica presupune utilizarea unor instalaŃii electronice pentru detectarea şi amplificarea unor procese fiziologice inconştiente (ex. conductanŃa electrică a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic - transformat cu ajutorul acestor instalaŃii electronice în stimul auditiv sau vizual -, este prezentat subiectului, care astfel conştientizează indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice inconştiente respective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul îl poate dobândi asupra proceselor fiziologice inconştiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnică prin care ajungem să controlăm funcŃiile biologice interne ale organismului. În comparaŃie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizează o mai mare discriminare a proceselor fiziologice inconştiente. Spre exemplu, în trainingul autogen

şi în relaxarea progresivă Jacobson subiectul discriminează numai între starea de relaxare versus starea de tensiune. Sigur că aceste stări presupun modificări specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanŃei electrice a pielii, apariŃia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu conştientizează şi nu controlează modificarea fiziologică specifică (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologică specifică. Această diferenŃă între tehnicile prezentate nu are importanŃă dacă scopul pe care îl urmărim este inducerea unei stări generale de relaxare. ConsecinŃa însă este alta dacă urmărim modificarea specifică a unor parametri fiziologici inconştienŃi, cum se întâmplă în cazul unor tulburări psihosomatice-Ńintă (ex. reducerea tensiunii arteriale în cazul hipertensiunii). În acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic-Ńintă în opoziŃie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determină o modificare globală a tuturor parametrilor fiziologici se exprimă într-o eficientizare a modificării parametrului fiziologic de interes atât sub aspectul vitezei, cât şi al stabilităŃii şi intensităŃii. Sigur că şi în cazul tehnicii biofeedback, modificând un parametru fiziologic (ex. reducând ritmul cardiac), influenŃăm şi parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizează în principal pe parametrul care ne interesează, cu consecinŃele pozitive amintite mai sus.

Mecanismul biofeedback-ului

Prin tehnica biofeedback, subiectul învaŃă să operaŃionalizeze conceptul de relaxare şi/sau de modificare a unui parametru specific (ex. apariŃia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciŃiilor repetate, se întăreşte conexiunea între eticheta lingvistică de relaxare şi/sau modificare specifică şi starea efectivă pe care acestea o definesc, subiectul reuşind astfel să-şi controleze lingvistic şi voluntar relaxarea musculară şi/sau modificarea specifică.

Hipnoza şi terapia sugestivă – angajamentul cognitivist în studiul hipnozei Ca urmare a unei activităŃi de cercetare sistematică şi prolifică, Barber (1969, 1979) iniŃiază

paradigma cognitiv-comportamentală asupra hipnozei, având următorul nucleu tare:

� hipnoza este o stare de transă, dar transa nu are valoare explicativă ca în paradigma clasică, ci este o variabilă dependentă alături de celelalte fenomene hipnotice, care trebuie ea însăşi explicată;

� avem două tipuri de transă, şi anume transa A şi transa B. Transa A este rezultatul procedurii de inducŃie hipnotică şi se caracterizează prin faptul că subiectul “rupe” legătura cu mediul înconjurător, comportamentul este experienŃiat ca involuntar, atenŃia se concentrează pe un stimul intern sau extern, iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare. Pe fondul transei A se fac sugestiile specifice, generându-se fenomene hipnotice Ńintă (ex. catalepsia braŃului) şi transa B. Transa B este rezultatul unor sugestii specifice care vizează declanşarea unor fenomene hipnotice Ńintă pe fondul transei A sau după sarcina de supramotivare. Acest tip de transă se caracterizează prin faptul că subiectul este “absorbit în imaginar”, efectuând involuntar sugestia hipnotizatorului, rupând legătura cu mediul înconjurător; altfel spus, transa B este o stare de conştiinŃă ce însoŃeşte fenomenele hipnotice Ńintă, generate prin sugestii specifice, pe fondul transei A sau după sarcina de supramotivare;

� variabilele independente care condiŃionează apariŃia fenomenelor hipnotice sunt: (1) sugestiile hipnotizatorului; (2) atitudinile, expectanŃele şi motivaŃiile subiectului; (3) abilităŃile imagistice ale subiectului;

� hipnotizabilitatea nu este o trăsătură stabilă de personalitate, ci este modificabilă relativ uşor. Gorassini şi Spanos (1986) elaborează programul Carleton care vizează modificarea hipnotizabilităŃii. Pe scurt, programul are următoarele componente: (1) restructurări cognitive cu scopul de a elimina concepŃiile greşite despre hipnoză şi de a crea atitudine şi motivaŃie pozitive ale subiecŃilor faŃă de hipnoză; (2) dezvoltarea abilităŃilor imagistice ale subiecŃilor şi încurajarea utilizării lor în cursul hipnozei; (3) oferirea de informaŃii cu privire

la modul în care trebuie interpretate sugestiile. Se insistă asupra faptului că subiectul trebuie să interpreteze şi să iniŃieze activ fenomenele sugerate, cel puŃin în faza iniŃială, în acelaşi timp lăsându-se “absorbit în imaginar” pentru a genera în plan subiectiv senzaŃia că fenomenele sugerate se produc involuntar, automat, ca de la sine;

� procedura de inducŃie hipnotică şi transa A sporesc sugestibilitatea subiecŃilor evaluată cu scala Barber cu aproximativ 2,5 puncte (din 8 posibile) în comparaŃie cu sugestibilitatea evaluată în starea de veghe. Acelaşi efect îl are însă şi sarcina de supramotivare, ceea ce îl face pe Barber să afirme că tot ce se face cu hipnoza se poate face şi fără ea, utilizând doar sarcina de supramotivare. În acest context prin hipnoză se înŃelege utilizarea procedurii de inducŃie hipnotică.

Cercetările realizate până acum asupra hipnozei şi asupra temelor din psihologia cognitivă care pot avea un impact considerabil asupra acesteia, coroborate cu rezultatele cercetărilor fundamentale din literatura de specialitate susŃin următoarea perspectivă asupra hipnozei:

� hipnoza este un termen care descrie următoarea situaŃie din realitate: un subiect numit hipnotizator îi sugerează altui subiect numit subiect hipnotizat modificări la nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic. Sugestiile se pot face: (1) în stare de veghe, fără a se obŃine un rezultat evident (doar 1/6 dintre subiecŃi obŃin un scor mare la scalele de sugestibilitate în aceste condiŃii); (2) pe fondul transei A, după procedeele de inducŃie hipnotică, generându-se transa B şi fenomenele hipnotice Ńintă; sau (3) după sarcina de supramotivare, generându-se transa B şi fenomenele hipnotice Ńintă. Altfel spus, hipnoza este o tehnică prin care se induc modificări subiective, cognitive, comportamentale şi fiziologice Ńintă numite fenomene hipnotice (vezi detalierea lor în cele ce urmează); prin sugestii posthipnotice şi tehnici specifice unele modificări cognitive, comportamentale şi fiziologice din cursul hipnozei se menŃin şi după anularea stării de transă (ex. restructurările cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaŃii pozitive pentru psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce în starea de veghe modificări subiective, cognitive, comportamentale şi fiziologice adaptative, chiar dacă acestea nu au fost produse în stare de transă (ex. emoŃii, pattern-uri comportamentale, etc.);

� modificările la nivel subiectiv se referă la trăirile subiectului aflat în starea de transă, operaŃionalizate prin descrierile pe care subiectul le angajează stării sale subiective (ex. mă simt calm, relaxat, etc.). Nivelul subiectiv este o variabilă dependentă a interacŃiunii celorlalte trei nivele: cognitiv, comportamental şi biologic;

� modificările la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificări ale senzaŃiilor şi percepŃiilor (halucinaŃii hipnotice, iluzii, anestezie şi analgezie, etc.), ale memoriei (hipermnezie, amnezie hipnotică, etc.), ale gândirii (logica transei, modificări ale cunoştinŃelor, etc.), ale limbajului şi imaginaŃiei (vis hipnotic, etc.). Cercetările experimentale care urmează a aborda aceste modificări trebuie să aibă ca premise cercetări riguroase din psihologia cognitivă asupra prelucrării primare de informaŃie (Marr, 1982), memoriei (Baddeley, 1986; Schacter, 1987; Jacoby, 1991), imaginaŃiei (Kosslyn, 1990), teoriei detectării semnalului (Naish, 1986), cercetări din psihologia cognitivă realizate sau care urmează a fi realizate;

� modificările la nivel comportamental se caracterizează prin faptul că prin hipnoză putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. În acest caz însă, comportamentul este experienŃiat de acesta ca fiind automat, involuntar, declanşat de sugestiile hipnotizatorului şi nu generat voluntar. Abordarea experimentală a modificărilor comportamentale din hipnoză trebuie să ia în considerare cercetările cognitive asupra atenŃiei, controlului şi prelucrărilor

Hipnoza = modificări subiective, cognitive, comportamentale şi fiziologice Ńintă

ExperienŃierea comportamentului ca fiind automat, involuntar

Modificări ale senzaŃiilor, percepŃiilor, memoriei, limbajului şi imaginaŃiei

automate de informaŃie (vezi Broadbendt, 1958; Norman, 1968; Treisman, 1988; Jacoby, 1991);

� modificările la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal (activare) fiziologic (în cazul inducerii hipnotice a unor stări emoŃionale sau în cazul hipnozei activ/alerte). Cercetările arată că nu există pattern-uri şi modificări neurofiziologice specifice hipnozei;

� pentru explicarea fenomenelor hipnotice (modificări la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental şi fiziologic) optăm în favoarea microteoriilor. Este nevoie de teorii distincte pentru a explica fenomenele hipnotice de la nivele diferite (ex. nivelul cognitiv, comportamental, fiziologic) sau chiar din cadrul aceluiaşi nivel (ex. amnezia şi hipermnezia hipnotică din cadrul nivelului modificărilor hipnotice cognitive). Peste tot în ştiinŃă lucrurile stau la fel. Sigur, ideea unei teorii unificatoare nu trebuie abandonată ci trebuie lăsată viitorului. Ne putem pune problema ei atunci când vom avea microteorii riguroase ce se cer articulate pentru a oferi o perspectivă de ansamblu, unitară;

� răspunsul hipnotic la stimulul sugestie apare în patru modalităŃi: (1) automat, direct şi într-un timp scurt (2) subiectul angajează conştient anumite modalităŃi cognitive (ex. imaginaŃia) pentru a genera automat şi involuntar răspunsul sugerat în acelaşi timp nerealizând faptul că el a angajat iniŃial voluntar aceste modalităŃi cognitive (3) subiectul angajează conştient anumite modalităŃi cognitive (ex. imaginaŃia) pentru a genera automat şi involuntar răspunsul sugerat în acelaşi timp realizând faptul că el a angajat iniŃial voluntar aceste modalităŃi cognitive (4) subiectul a generat voluntar răspunsul sugerat. Răspunsuri hipnotice sunt considerate doar primele trei modalităŃi ultima modalitate fiind considerată complianŃă sau simulare hipnotică. Pe măsura exersării şi repetării inducŃiei hipnotice răspunsurile hipnotice de tip (3) şi (2) tind să devină răspunsuri tip (1) datorită automatizării. În cursul unei inducŃii hipnotice răspunsurile tip (1), (2), (3) apar totdeauna împreună deşi într-o proporŃie variabilă în funcŃie de antrenamentul subiectului;

� valoarea pragmatică a hipnozei trebuie văzută cu realism şi ca derivând din modificările pe care ea le induce dincolo de dorinŃele şi aşteptările nerealiste ale omului modal vizavi de “miracolul hipnozei” sau de scepticismul nejustificat izvorât, de cele mai multe ori, din ignoranŃă şi necunoaştere, al omului de ştiinŃă sau al practicianului.

Modificările la nivel subiectiv în hipnoză se constituie în experienŃe de viaŃă noi pentru

subiect, cu impact asupra stimei de sine şi evoluŃiei speranŃei de rezolvare a problemelor pentru care hipnoza a fost angajată.

Modificările la nivel cognitiv ne permit să sperăm în utilizarea hipnozei ca: (a) tehnică de restructurări cognitiv-comportamentale în psihologia clinică şi psihoterapie

(ex. terapia anxietăŃii, depresiei, etc.); (b) tehnică de anestezie şi analgezie, induse prin mecanisme cognitive în intervenŃiile

medicale acolo unde anestezia prin substanŃe chimice este ineficientă sau imposibil de aplicat; (c) tehnică de ameliorare a capacităŃii mnezice cu implicaŃii în psihoterapie şi practica

juridică (memoria martorilor). Modificările comportamentale sporesc încrederea pacientului în eficacitatea unor sugestii

posthipnotice, ameliorând astfel integrarea lui ecologică. Modificările la nivel fiziologic se constituie în stări de relaxare utile în tratamentul anxietăŃii

şi a tulburărilor psihosomatice, sau, prin inducerea unui arousal fiziologic, contribuie la realizarea unor tehnici de inoculare a stresului, cu implicaŃii psihoterapeutice.

În concluzie, am putea spune că tehnica hipnotică în sine nu este eficientă sau neeficientă. EficienŃa ei depinde de valoarea şi cunoştinŃele celui care o utilizează.

Elaborarea micro-teoriilor

Teoriile asupra hipnozei trebuie focalizate pe fenomene şi mecanisme specifice

Stare de relaxare/ activare fiziologică

Răspunsuri hipnotice

HIPNOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Psihoterapia cognitiv-comportamentală presupune tehnici de intervenŃie la nivel cognitiv, comportamental şi fiziologic. EficienŃa acestor tehnici poate creşte dacă sunt asociate cu tehnica hipnotică (David, 1998).

IntervenŃiile la nivel cognitiv Unele tehnici de modificare la nivel cognitiv: blochează influenŃa informaŃiilor false asupra

comportamentului (ex. oferirea informaŃiilor alternative, restructurarea globală etc.). şi favorizează astfel procesul de asimilare a cogniŃiilor adaptative. Alte tehnici favorizează procesul de asimilare a cogniŃiilor adaptative prin repetarea acestora (a cogniŃiilor) un timp îndelungat. Deşi eficiente la nivel experimental unele sunt mai greu de implementat în practică. Aceasta deoarece ele creează un sentiment de penibil şi de neverosimil.

IntervenŃiile la nivel comportamental Înainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate fi experimentat sau

simulat în imaginar sub hipnoză. Se pot identifica astfel consecinŃele pozitive ale realizării lui, creşte sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticipă eventualele piedici şi modul de depăşire a lor, se elimină anxietatea de performanŃă.

IntervenŃiile la nivel fiziologic În acest caz hipnoza poate fi folosită în locul tehnicilor de relaxare, cu avantajele şi

dezavantajele pe care aceasta le aduce (vezi mai sus). Mai mult, flooding-ul şi desensibilizarea progresivă în imaginar pot fi realizate mai eficient pe fondul hipnozei, deoarece:

� relaxarea este mai adâncă şi mai rapidă; � imaginile sunt mai vii şi mai clare.

Trebuie însă să se aibă în vedere şi să se elimine dezavantajele pe care utilizarea hipnozei ca tehnică de relaxare le-ar putea aduce.

Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie în metode eficace de intervenŃie nu doar pentru remiterea simptomelor generate de o situaŃie anxiogenă şi/sau stresantă, ci şi pentru prevenirea acestora şi îmbunătăŃirea performanŃelor subiecŃilor în situaŃii în care starea de relaxare este un factor ce poate creşte eficienŃa (ex. performanŃe sportive - tir cu arcul, etc).

Cercetările actuale se focalizează în special pe circumscrierea profilului psihologic al subiecŃilor care pot obŃine beneficii printr-o tehnică sau alta, precum şi asupra modului în care tehnicile pot fi combinate în scopul creşterii eficienŃei lor (în special trainingul autogen cu biofeedback-ul, relaxarea progresivă cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele).

D. Tehnici de control al comportamentului respondent. Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamentală în scopul modificării efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor Ńintă. Altfel spus, se modifică legătura între stimulul condiŃionat şi reacŃia necondiŃionată.

(1) Tehnica flooding (sau a inhibiŃiei de stingere) Ruperea legăturii între stimulul condiŃionat (ex. stimulul fobic) şi reacŃia necondiŃionată

(reacŃia anxioasă exprimată prin dominanŃa simpaticului) se face pe baza inhibiŃiei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lăsat să experienŃieze timp îndelungat starea de anxietate până la apariŃia inhibiŃiei de stingere. InhibiŃia de stingere se referă la faptul că dacă stimulul condiŃionat nu este însoŃit de stimulul necondiŃionat treptat acesta nu mai determină răspunsul condiŃionat. Altfel spus, dacă stimulul fobic nu este însoŃit de un stimul necondiŃionat care determină o reacŃie de anxietate acesta treptat nu mai determină anxietate condiŃionată (intensitate anxietăŃii se reduce treptat în cursul expunerii).

Există câteva variante ale acestei tehnici:

(1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real) - integral sau gradat;

(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat în imaginar - integral sau gradat. IndicaŃii: fobii de intensitate subclinică; timpul de expunere cât mai mare. ContraindicaŃii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurtă durată. (2) Tehnica desensibilizării progresive (sau a inhibiŃiei reciproce) Ruperea legăturii între stimulul condiŃionat (ex. stimul fobic) şi reacŃia necondiŃionată (ex.

anxietatea) se face în baza inhibiŃiei reciproce (contracondiŃionare). Stimulului condiŃionat i se ataşează un nou răspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacŃia anterioară (ex. anxietatea). Dacă desensibilizarea se realizează în imaginar, treptat, spre sfârşitul terapiei, ea trebuie transpusă in vivo.

(3) Tehnica expunerii gradate Tehnica expunerii gradate este o variantă a tehnicii de desensibilizare progresivă, în care se

utilizează pentru inhibiŃie reciprocă nu o tehnică de relaxare, ci un comportament natural (ex. non-anxios) al pacientului.

Ea apare în două variante, ambele decoperite de Jones. În prima variantă stimulul condiŃionat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slabă) astfel încât răspunsul condiŃionat să nu apară. În a doua variantă stimulul condiŃionat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slabă) în timp ce pacientul are un comportament non-anxios (ex. mănâncă), comportament care este întărit pozitiv cu întăriri primare (ex. hrană).

O variantă a acestor tehnici este tehnica modelării în cadrul căreia pacientul cu tulburare fobică, de exemplu, este expus gradat şi indirect la stimulul fobic, observând comportamentul terapeutului (sau al altor pacienŃi care pot avea rol de model pentru el) de abordare gradată şi non-anxioasă a stimulul fobic. Ulterior, prin învăŃare vicariantă (modelare), pacientul urmează şi imită comportamentul gradat şi non-anxios al terapeutului faŃă de stimulul fobic.

IndicaŃii: terapia copilului şi a adolescentului.

(4) Tehnica implozivă (sau a inhibiŃiei de protecŃie)

În acest caz, stimulul fobic este exagerat în frecvenŃă sau intensitate, astfel încât acesta generează o stare de anxietate extrem de puternică. Această stare se diminuează ulterior prin inhibiŃia de protecŃie. Răspunsul inhibitiv este unul înnăscut, de protecŃie a sistemului nervos faŃă de un excitant prea puternic. Spre exemplu, în cazul unei fobii faŃă de şobolani, subiectului i se cere să-şi imagineze că este acoperit cu şobolani care mişună pe corpul său; şobolanii sunt mulŃi, din ce în ce mai mulŃi etc.

ContraindicaŃii: Nu se utilizează in vivo, în cazul fobiilor de intensitate clinică şi a pacineŃilor cu tulburări cardiovasculare.

IndicaŃii: Se utilizează in vivo ( sau în imaginar), în cazul fobiilor de intensitate subclinică şi a subiecŃilor motivaŃi spre o remitere rapidă a simptomatologiei.

Temă de reflecŃie nr. 19 Între psihoterapia individuală şi psihoterapia de grup diferenŃele rezidă (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) La nivelul conceptualizărilor oferite (b) La nivelul mecanismelor de acŃiune (c) La nivelul tehnicilor utilizate

Temă de reflecŃie nr. 20 În abordarea cognitiv-comportamentală se acceptă (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) Un eclectism la nivel de tehnici (b) Un eclectism la nivel de teorie

(c) Un ermetism la nivel de tehnici

Temă de reflecŃie nr. 21 Tehnica interpretării viselor se utilizează atunci când (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) un vis repetitiv anxietizează pacientul (b) se urmăreşte obŃinerea de informaŃii suplimentare (c) pacientului nu-i mai vine nimic în minte pornind de la asociaŃii libere (d) nu se doreşte accesarea conŃinutului latent

Temă de reflecŃie nr. 22 Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) Modificarea credinŃelor iraŃionale ale pacientului (b) Conştientizarea unor conŃinuturi informaŃionale inconştiente (c) Modificarea, în mod direct, a schemelor cognitive

Temă de reflecŃie nr. 23 Tehnicile umanist-experienŃiale urmăresc (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) Modificarea convingerilor eronate (b) Schimbarea directă a comportamentelor dezadaptative (c) Asigurarea unui cadru psihoterapeutic suportiv

Temă de reflecŃie nr. 24 RealizaŃi corespondenŃa dintre tehnică şi mecanismul acesteia: (a) Tehnica implozivă (1) inhibiŃia reciprocă (b) Tehnica desensibilizării progresive (2) inhibiŃia de stingere (c) Tehnica flooding (3) inhibiŃie de protecŃie

Temă de reflecŃie nr. 25 Pentru a fi eficiente, sugestiile trebuie făcute (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) pe fondul transei A (b) după sarcina de supramotivare (c) pe fondul transei A sau după sarcina de supramotivare

Temă de reflecŃie nr. 26 Transa este (bifaŃi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaŃi variantele alese): (a) factor de explică apariŃia fenomenelor hipnotice (b) factor absolut necesar în apariŃia fenomenelor hipnotice (c) o consecinŃă a sugestiei, fără valoare explicativă

REZUMAT: Există în practica psihoterapeutică un eclectism la nivel de tehnici (putem folosi tehnici diverse); acelaşi eclectism nu este însă încurajat la nivel teoretic unde se acceptă acele teorii care au o susŃinere experimentală. Tehnicile pot fi utilizate individual sau în grup, folosirea lor în grup neangajând modificări semnificative.

Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop conştientizarea unor conŃinuturi informaŃionale inconştiente, considerate răspunzătoare de manifestările psihopatologice şi psihosomatice. Conştientizarea acestor manifestări şi modificarea semnificaŃiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Printre tehnicile dinamic-psihanalitice se numără: tehnica interpretării viselor, tehnica asociaŃiilor libere, tehnica interpretării, tehnica podului, tehnici de construcŃie a relaŃiei transferenŃiale. Tehnica interpretării viselor se utilizează atunci când se urmăreşte obŃinerea de informaŃii suplimentare sau când visul anxietizează pacientul.

Tehnicile umanist-experienŃiale urmăresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator şi suportiv în care pacientul îşi poate găsi spontaneitatea şi libertatea facilitând astfel dezvoltarea personală, capacitatea de a-şi rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Tehnicile umanist-experienŃiale cuprind tehnicile de construire a relaŃiei terapeutice, tehnici psihodramatice, tehnica jocului de rol în condiŃii ecologice.

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmăresc modificarea cogniŃiilor şi comportamentelor care susŃin simptomatologia subiectului. Tot în această categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (învăŃat prin condiŃionare clasică) şi de control al respiraŃiei. Tehnicile de restructurare cognitivă vizează modificarea cogniŃiilor dezadaptative, tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv urmăresc modificarea situaŃiilor generatoare de discrepanŃă cognitivă din realitatea externă, iar tehnica inoculării stresului are ca scop modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoŃional. IntervenŃia la nivel comportamental se bazează pe “regula de aur”, conform căreia orice comportament este determinat de procesări informaŃionale amorsate de stimuli externi sau interni şi este menŃinut de consecinŃele sale. Decelerarea unui comportament dezadaptativ trebuie să fie întotdeauna dublată de accelerarea unuia adaptativ care: să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ, să aducă aceleaşi beneficii ca acesta şi să fie adaptativ.

Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin modificarea balanŃei neurovegetative în sensul echilibrării acesteia şi scăderii dominanŃei sistemului nervos vegetativ simpatic Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen, relaxarea progresivă Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza.

Tehnicile de control al comportamentului respondent au fost elaborate de terapia comportamentală în scopul modificării efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor Ńintă. Altfel spus, se modifică legătura între stimulul condiŃionat şi reacŃia necondiŃionată. Aceste tehnici sunt: tehnica flooding, tehnica desensibilizării progresive, tehnica expunerii gradate şi tehnica implozivă.

Hipnoza este un termen care descrie următoarea situaŃie din realitate: un subiect numit hipnotizator îi sugerează altui subiect, numit subiect hipnotizat, modificări la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental şi fiziologic. Cele mai recente studii asupra hipnozei arată că: (1) pentru a fi eficiente, sugestiile se pot face pe fondul transei A sau după sarcina de supramotivare, (2) variabilele independente care condiŃionează apariŃia fenomenelor hipnotice sunt: sugestiile hipnotizatorului; atitudinile, expectanŃele şi motivaŃiile subiectului; abilităŃile imagistice ale subiectului, (3) hipnotizabilitatea este modificabilă relativ uşor.

Hipnoterapia cognitiv-comportamentală presupune eficientizarea tehnicilor de intervenŃie la nivel cognitiv, comportamental şi fiziologic prin utilizarea lor în asociaŃie cu hipnoza.

Recomandări şi comentarii cu privire la temele de reflecŃie: Tema 19: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul b.

Tema 20: . AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul a. Tema 21: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsurile a, b, c. Tema 22: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul b. Tema 23: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul c. Tema 24: RealizaŃi următoarele corespondenŃe şi explicaŃi-le: a3, b1, c2. Tema 25: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul c. Tema 26: AlegeŃi şi explicaŃi răspunsul c.

Bibliografie minimală pentru acest modul David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Iaşi: Editura Polirom. -

Capitolul 7. Proceduri şi tehnici de intervenŃie terapeutică cognitiv-comportamentală obligatoriu

David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., & Băban, A.S. (2000). Psihoterapie şi hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Cluj-Napoca: Editura Risoprint. – Angajamentul cognitivist în studiul hipnozei-obligatoriu

David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Iaşi: Editura Polirom. – toată cartea facultativ

Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc. -facultativ

Psihologie Clinica Si Psihoterapie II

Documents

Transcript of Psihologie Clinica Si Psihoterapie II