Page1

SPITALUL CLINIC DE PSIHIATRIE “PROF. DR. AL. OBREGIA” CLINICA DE PSIHIATRIE A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

PROTOCOL de TRATAMENT al TULBURARILOR DE SPECTRU AUTIST (TSA)

Protocolul de tratament al copiilor diagnosticati cu Tulburare De Spectru Autist (TSA)

cuprinde:

1. Terapia cognitiv-comportamentala pentru TSA

2. Tratamentul psihofarmacologic

1.TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALA PENTRU TSA

RECOMANDARE: 1.Clinicianul trebuie sa ajute familia sa obtina pentru copilul cu TSA o interventie comportamentala adecvata, structurata si bazata pe dovezi.

2. Interventia este adaptata varstei, gradului afecterii, nivelului de dezvoltare

Interventia comportamentala implica:

- un program individualizat planificat, educational si comportamental

- realizat de - o echipa de terapeuti experimentata, interdisciplinara (psiholog, psihopedagog,

logoped) in locuri diverse (acasa, la cabinete private, la cabinete de stat, in cadrul centrelor

private, de stat, asociatii, fundatii, serviciilor organizate in cadrul DGASPC, scolilor speciale,

gradinitelor si scolilor normale)

- familie, continua terapia, daca copilul realizeaza sedinte cu un terapeut

realizeaza terapia, daca copilul nu realizeaza sedinte cu un terapeut

asigura generalizarea abilitatilor.

- educatori, profesori, la gradinita si scoli normale si speciale

- alti instructori ( sporturi, dansuri, arte, abilitati practice, scoli de meserii etc),

pentru dezvoltarea de abilitati profesionale la unii copii cu TSA si pregatirea pentru trecerea

la varsta adulta

Dezvoltarea planului individualizat trebuie sa ia in calcul urmatoarele aspecte:

 

Page2

Nume copil Data

Unde locuieste copilul

Resursele de terapie din localitatea/ zona in

care locuieste copilul

Resursele umane ale familiei

Identificarea in cadrul familiei a unui

coordonator al programului de terapie

Resursele financiare ale familiei

Este copilul incadrat in grad de handicap?

De cand?

Ce grad?

Interventiile comportamentale structurate s-au dovedit a fi eficace si asociate cu o evolutie

buna pentru copiii cu TSA.

A. Interventia comportamentala precoce pentru copiii 2- 7ani va aborda:

- Exista dovezi pentru ABA (analiza comportamentala aplicata), iar un program ABA

complet si larg raspandit este : Early Intensive Behavioral Intervention for Young Children

(Interventia comportamentala precoce pentru copiii mici)( Lovaas et al. 1981)

A1.Interventia comportamentala cu profesionist

- Numarul de ore de terapie se stabileste in functie de disponibilitatea terapiei in zona in

care locuieste copilul, de resursele financiare ale familiei:

- minim 2-3 sedinte /saptamana, fiecare cu o durata de 2 ore

- pana la ABA 30-40 ore/saptamana, predarea se face 1 la 1; cu minim 2 ore

/saptamana de supervizare. In functie de orarul copilului, o sedinta cu beneficiu

maxim are in jur de 2-3 ore. Initial terapia incepe ce sesiuni scurte, treptat durata lor

ajungand la 2-3 ore. Se pot lucra 2-3 sesiuni pe zi cu pauze intre ele. Sesiunile sunt

mai productive daca sunt impartite pe toata durata zilei, decat daca se succed una dupa

alta.

 

Page3

Obiective ex: captarea atentiei, obtinerea compliantei, imbunatatirea atentiei la detaliu,

dezvoltarea reprezentarii simbolice, deprinderea unor componente noi ce pot inlocui

autostimularea, sporirea atentiei, dezvoltarea intereselor adecvate varstei)

A2.Implicarea parintilor

-parintii participa la o parte din sesiunile de terapie

- parintii efectuaza sedintele de terapie, sub supervizare

- generalizarea obiectivelor terapiei in situatii obisnuite de zi cu zi

- intreaga familie este consiliata sa dezvolte o atitudine concordanta cu scopul de a

facilita efectul interventiei comportamentale

A3. Implicarea familiei largite: bunici

-generalizarea obiectivelor terapiei in situatii obisnuite de zi cu zi

A4.Integrarea in gradinita, cu sau fara insotitor, pentru a-i oferi copilului ocazii de a invata

observandu-i pe ceilalti -in stadiul intermediar de terapie

- se reduce numarul orelor de terapie ABA (se ramane cu 1 sedinta/zi)

A5.Logopedie,

- Este complementara interventiei comportamentale, dar programul de terapie nu

incepe cu logopedia.

Obiective: stimularea vocalizarii, modelarea articularii cuvintelor, reducerea ecolaliei,

reducerea vorbirii monotone, mecanice

A6.Integrare in programe pentru dezvoltarea reciprocitatii sociale

B.Interventie pentru copiii scolari, ce au dezvoltat vorbire fluenta, focusul trebuie sa fie

pe invatarea abilitatilor de “comunicarea sociala”

B1.Logopedie

Obiective: reducerea vorbirii monotone, mecanice

B2. Terapie de grup

Obiective: deprinderea de a reactiona la initiativele de comunicare

B3.Integrarea intr-un cerc de prieteni

Obiective: joc si activitati in comun ale copiilor de aceeasi varsta, dezvoltarea limbajului prin

observarea altor copii si contactul direct cu ei,

B4.Gandire sociala Obiectiv: invatarea “de ce-ului “din spatele socializarii.

B5.Scenarii de training

 

Page4

Obiectiv: Sunt furnizate scenarii care dau posibilitatea de a pune intrebari ca raspuns la initierea conversatiei de catre ceilalti.

B6.Integrare scolara (scoala normala sau speciala), cu professor de sprijin si programa adaptata B7. Dezvoltarea aptitudinilor individuale, cu scopul ce a sprijini dezvoltarea unor viitoare

abilitati profesionale, la unii din copiii cu TSA si pregatirea pentru trecerea la varsta adulta

C.Interventie pentru copii scolari, ce nu au dezvoltat vorbire fluenta

C1.Comunicare. folosirea de modalitati de comunicare alternative ca de exemplu : limbajul

semnelor, cartoane de comunicare, suporturi vizuale , schimbatul pozelor si alte forme de a

imbunatati comunicarea. Exista ceva dovezi despre eficacitatea PECS, a limbajului semnelor ,

a programelor de activitate si a ajutoarelor de comunicare cu voce

C2.Terapia comportamentala

-obiective: limitarea dependentei de ceilalti; cresterea abilitatilor de autoservire,

reducerea agresivitatii

C3. Integrare in scoala speciala

Nume pacient: Data: EVALUARE EVOLUTIE ASD LA 6 LUNI SAU

EVALUARE COPIL DIAGNOSTICAT SI INTEGRAT IN PROGRAM DE TERAPIE,

LA PRIMA PREZENTARE IN CLINICA Data ultimei prezentari

Terapie (numar de ore/saptamana)

Cu cine face terapia/ Cine este supervizor

 

Page5

Evaluarea costuri terapie

Terapia efectuata de familie

Tratament farmacologic

Existenta reactiilor adverse

Integrare in scoala/gradinita, grupa/clasa

Evaluare de la terapeut

Evaluare de la gradinita/scoala

Program de viata

In ce consta programul extracurricular prezent sau daca a avut vreodata / ce abilitati are copilul

Alimentatia copilului

Ritmul circadian, ( la ce ora merge la culcare seara si cu cine)

Evaluare evolutie Portage/ABAS/ADOS

QD, QI

 

Page6

Varsta Jucarii/echipamente de joaca

Jocuri Interactiuni sociale

2-3 ani Jocuri simple puzzle, incastre geometrice, cuburi, jucarii care produc sunete specifice (animale), figurine reprezentand personaje cunoscute: animale, pasari, papusi, masinute, muzica

Cucu-bau Cantece interactive Colorat

Joc solitar Minge Joc de-a servit masa Leapsa Batistuta Joaca in nisip

4-5 ani Lego, cuburi, puzzle, papusi, figurine disney, pictat, joc de-a bucataria, plastilina

Comoara lui piticot Nu te supara frate fotbal

Leapsa De-a v-ati ascunselea Intalniri de joaca cu alti copii

6-7 ani Jocuri mozaic Activitati de indemanare manuala , figurine cu eroii preferati

Joc de carti Fotbal Balet Patinaj Hokei role

Vizite la prieteni, De-a prinselea Costumatii diverse, joc de-a scoala, construirea de tuneluri sau cazemateActivitati micii cercetasi Petreceri aniversare

RECOMANDARILE LA EXTERNARE

Parintii/familia vor primi la finalul evaluarii in clinica:

A.Pentru copiii 2-7 ani

- Recomandare de interventie comportamentala si indrumare clara catre un terapeut /

centru de terapie, impreuna cu o recomandare scrisa si cu mentiunea necesitatii de a

trimite clinicii o informare feedback despre inceperea terapiei ( vor fi utilizate

informatiile medicului curant sau baza de date a clinicii)

- Instructiuni pentru parinti referitoare la programul de interventie comportamentala de

derulat acasa (manualul tiparit, manual pe CD); continutul setului de materiale de

terapie

- O sedinta demostrativa de terapie pentru familiile la care evaluarea a identificat sanse

limitate de accesare a terapiei (resurse limitate in zona in care locuieste copilul,

resurse financiare limitate), in regim cu plata, in conditiile protocolului de mai jos.

- Recomandare de integrare in gradinita, cu/ fara insotitor

 

Page7

B. Pentru copiii scolari, ce au dezvoltat vorbirea fluenta

- Recomandare de terapie de de socializare si indrumarea clara catre un terapeut /

centru de terapie, impreuna cu o recomandare scrisa si cu mentiunea necesitatii de a

trimite clinicii o informare feedback despre inceperea terapiei ( vor fi utilizate

informatiile medicului curant sau baza de date a clinicii)

- Instructiuni pentru familie pentru dezvoltarea abilitatilor de “comunicarea sociala”

- Recomandari pentru sprijinirea integrarii in scoala, cu/ fara insotitor , cu profesor de

sprijin si programa adaptata

- Dezvoltarea abilitatilor individuale, cu scopul ce a sprijini dezvoltarea unor viitoare

abilitati profesionale

C.Interventie pentru copii scolari, ce nu au dezvoltat vorbire fluenta

- Terapia comportamentala, pentru dezvoltarea abilitatilor de autoservire

- Dezvoltarea comunicarii nonverbale

- Integrare in scoala speciala

Optional, ca parte a protocolului de colaborare in Spitalul „Prof. Dr. Al. Obregia” si

Asociatia ”Norocel”, in regim cu plata, pe baza semnarii Contractului de catre parinti:

- O sedinta demostrativa de interventie comportamentala pentru familiile copiilor 2-7

ani, pentru cazurile noi, pentru familiile cu resurse limitate de terapie in afara familiei

sau pentru toate famiile care doresc

- Mai multe sedinte de interventie comportamentala pentru sprijinirea familiilor sa

invete sa deruleze programul acasa

- Sedinta de terapie cognitiva pentru copiii copiii scolari, ce au dezvoltat vorbirea

fluenta

- Plan de terapie

- Derularea programului de terapie si coordonarea acestuia

- Sedinte de evaluare a interventiei comportamentale pentru cazurile vechi, daca sunt

solicitate de medicul curant

 

Page8

II. TRATAMENT FARMACOLOGIC:

RECOMANDARE: Farmacoterapia poate fi oferita copiilor cu TSA cand este targetat un simptom specific sau o comorbiditate.

Inaintea initierii tratamentului farmacologic, medicii din echipa terapeutica au responsabilitatea de a informa familia despre: - rolul si beneficiile initierii respectivului trament farmacologic, simptomatologia tintita; - reactii adverse posibilie - alternative terapeutice - evolutia simtpomatoligiei cu/fara tratament farmacologic"

În acest moment, singurele medicamente aprobate de FDA pentru a trata aspecte ale ASD sunt antipsihoticele:

- risperidonă (Risperdal)

- aripripazole (Abilify). Aceste medicamente pot ajuta la reducerea agresiune, acte de auto-afecta-adică iritabilitate, sau tulburari de comportament la copii cu varsta 5-16 care au ASD. Medicamente off-label, ce fost aprobate pentru a trata alte afectiuni care au simptome similare cu ASD, sau dacă acestea au fost eficiente in tratarea adulți sau copii mai mari cu ASD.

In Romania, pe data de 8 aprilie 2014 a fost publicat in Monitorul Oficial Ordinul MS si CNAS 361/238/2014 ce modifica si completeaza Ordinul MS si CNAS 1.301/500/2008 aprobat prin HG 720/2008. Ordinul realizeaza o modificare a protocoalele terapeutice, pentru acele medicamente a caror prescriere se face pe baza protocolelor terapeutice (notate cu ** / *** / **** conform HG 720/2008). Mentionam ca din aceasta categorie de molecule fac parte toate antipsihoticele atipice, antidepresivele de noua generatie precum si medicatia specifica tratamentului Tulburarii hiperkinetice cu deficit de atentie (ADHD), substante de interes in psihiatria pediatrica.

Din medicamentele ale caror protocoale terapeutice s-au modificat prin ordinul publicat in MO 8 aprilie 2014, psihiatrul de copii ramane prescriptor doar pentru : Risperidona (Anexa 21), Aripiprazol (Anexa 24), Clozapina (Anexa 32), Atomoxetina (Anexa 43) si Metilfenidat (Anexa 44)

Simptome Medicament Reactii adverse importante Stereotipii si miscari compulsive /repetitive

SSRI: Fluoxetina fluvoxamina

Iritabilitate, insomnie, dureri gastrointestinale, poate apare ideatie suicidara

Risperidona Sedare, apetit crescut,simpt. Extrapiramidale, prelungire QTc, sindrom neuroleptic malign

Iritabilitate, agresiune, autoagresivitate

Risperidona Sedare, apetit crescut,simpt. Extrapiramidale, prelungire QTc, sindrom neuroleptic malign

 

Page9

Zuclopenthixol Somnolență, fatigabilitate, sedare, amețeli, simptome extrapiramidale

Haloperidol Simptome extrapiramidale, acatisie, cresterea in greutate, prelungirea intervalului QTc, sindrom neuroleptic malign

Fluvoxamina Comportament hiperkinetic, inatentie

Zuclopenthixol Somnolență, fatigabilitate, sedare, amețeli, simptome extrapiramidale

Methylphenidat Suprimarea poftei de mâncare, scădere în greutate, insomnie, hiperkinezie revenire, tahicardie, hipertensiune arterială

Atomoxetina Tulburări gastro-intestinale, oboseala, suprimarea poftei de mâncare, disfuncție hepatică, idei suicidare, hipertensiune arterială, tahicardie

Simptome depresive SSRI Simptome maniacale Valproat, divalproex Cresterea in greutate, sedare, tulburări

gastro-intestinale, de supresie de trombocite, disfuncție hepatică, pancreatită, efecte teratogene

Anxietate

SSRI

Perturbari ale somnului

Melatonina Somnolenta Antihistaminice Iritabilitate, somnolenta

Imbunatatirea performantelor cognitive, de concentrare, stimularea limbajului;

Medicatie neurotrofica (Acizi grasi Omega 3, Complex de vitamine s.a)

Agitatie, reactii alergice;

Bibliografie

Acest protocol are la baza urmatoarele ghiduri internationale, si reprezinta o adapatare in contextul conditiilor/ resurselor actuale din clinica.

1 NICE clinical guideline 128. Autism diagnosis in children and young people. Recognition, referral and diagnosis of children and young people on the autism spectrum. Issued: September 2011. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13572/56428/56428.pdf 2. Volkmar et al. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2014;53(2): 237-257; http://www.jaacap.com/article/S0890-8567(13)00819-8/fulltext 3. Fuentes J, Bakare M, Munir K, Aguayo P, Gaddour N, Öner Ö. Autism spectrum disorder.In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014. http://iacapap.org/wp-content/uploads/C.2-ASD-2014.pdf 3. .Ron Leaf , John McEschin, Ghid de terapie ABA, editura Frontiera, 2011, vol 1, 2

 

Page10

4. Joaquín Fuentes, Muideen Bakare, Kerim Munir, Patricia Aguayo, Naoufel Gaddour & Özgür Öner, Autiism spectrum disorders, http://iacapap.org/wp-content/uploads/C.2-ASD-2014.pdf 5. Robyn Pisacane, Marissa Salvo, Pharmacist Update on Autism and Its Management, US Pharm. 2013;38(1):19-22. 6. Management of Symptoms in Children with ASD: A comprehensive Review of Pharmacologuc and Complementary –Alternative Medicine Treatment, www.autismguidelines.dmh.mo.gov/documents/Interventions.pdf