proiect.doc

PARTEA TEORETIC

TEMA LUCRRII:

NGRIJIREA PACIENILOR

CU HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR

I. HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOARA. PARTEA TEORETIC ANATOMIE FIZIOLOGIE

Aparatul digestiv este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia alimentelor i ulterior absorbia lor.

Tubul digestiv este alctuit din mai multe segmente unite ntre ele:

cavitate bucal

faringe

esofag

stomac

intestin subire

intestin gros

anus

1. Cavitatea bucal este primul segment al tubului digestiv fiind o cavitate virtual, cnd gur este nchis i real cnd gur este deschis.

Cavitatea bucal este desprit de arcadele alveolo-gingivo-dentare n dou pri: vestibulul i cavitatea bucal i propriu-zis.2. FARINGELE este un conduct mosculo-membranos, dispus de la baza craniului pn n dreptul vertebrei C8, unde se continua cu esofagul. Are forma unui jgheab deschis anterior care se ngust de sus n jos cu lungimea de 15 cm.

Fata posterioara a faringelui delimiteaz, mpreun cu coloana vertebral tapetat de muchii pre vertebrali, spaiul retrofaringian.

Fetale lateral ale faringelui la nivelul capului vin n raport cu carotida comun, vena jugular intern si nervul vag situat ntre cele dou formaiuni vasculare.

3. ESOFAGUL - este un segment tubular cu o lungime de 25-30 cm la adult i realizeaz legtura dintre faringe i stomac, coboar n paralel cu traheea. Limita sa superioar este reprezentat de marginea inferioar a cartilajului cricoid ce se proiecteaz la vertebra C6, iar limita inferioar este situat la nivelul cardiei, orificiul prin care esofagul comunic cu stomacul, corespunztor posterior vertebrei 11 dorsale. Se disting 3 poriuni:

cervical

toracic

o poriune scurt abdominal

Locul de unire al esofagului cu stomacul este marcat de sfincterul esofagian numit, cardian.

Esofagul este un tub musculo-membranos lipsit de seroas. La exterior este tapetat cu o tunic adventiial care se continu cu structuri asemntoare cu ale organelor din vecintate. Laxitatea acestei adventice permite modificarea de volum a esofagului, asigurndu-i i un grad de mobilitate. Sub aceast membran conjunctiv distingem musculatura esofagian care este striat n poriunea superioar i pe msur ce coborm aceasta se intric cu cele netede, pentru c n poriunea inferioar musculatura esofagian este format din fibre longitudinale la exterior i fibre circulare la interior.

ntre stratul longitudinal i cel circular se afl un sept intermuscular fin, n compoziia cruia se gsesc o reea vascular, ganglioni i fibre nervoase din plexurile Meissner i A verbach.

4. STOMACUL - este situat n cavitatea abdominal sub diafragmatic, n loja gastric partea stng.

Raportul dintre stomac i esofag este. Realizat prin sfincterul cardia iar dintre stomac i intestinul subire (duoden) prin sfincterul piloric.

In medie stomacul are o lungime de 25 cm, un diametru de 10 cm si o capacitate de 0,9 1,4 litri. Are forma de carlig de undi sau litera J cnd este gol i de cimpoi cnd este plin.

Stomacul prezint 2 fee - anterioar si posterioar; 2 margini - curbura mare indreptat spre stnga i curbura mic indreptat spre dreapta; i 2 orificii - cardia - orificiul superior care nu are valvul i nici sfincter anatomic. De aici pleac numeroase plici ale mucoase care reprezint material de rezerv ce permite distensia stomacului; pilor - orificiul inferior prevzut cu sfincter format din ingroarea fibrelor circulare ale musculaturii gastrice si valvul care are aspectul unei diafragme vzut din duoden si unei plnii vazut din stomac.

Privind poziia stomacului se remarc o poziie vertical i una orizontal:

poziia vertical este format din:

fornix (fundul stomacului)

corpul stomacului

poziia orizontal cuprinde:

antrul gastric vestibul canalul piloric :

Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 cm. Structura sa este adaptat n vederea asigurrii celor 2 funcii eseniale ale sale

rezervor al alimentelor

funcia de digestie: asigurat de sucul gastric

Stomacul este cptuit de o mucoas gastric care este un epiteliu cilindric simplu cutat cnd stomacul este gol i se destinde mrind volumul stomacului cnd acesta primete alimente.

n pereii stomacului se afla cele 4 tunici:

tunica seroas - reprezentat de peritoneul visceral

tunica muscular - format din 3 straturi de muchi dispui:

longitudinal (extern)

oblic (median)

circular (intern)

tunica submucoas

tunica mucoas - reprezint principala component morfologic i funcional a peretelui stomacal.

n mucoasa gastric se afl urmtoarele tipuri de glande:

parietale - secret HCI;

principale - secret enzimele din compoziia sucului gastric;

accesorii cardiale;

pilorice secret. Rnucu

Vascularizaia stomacului

Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac:

artera hepatic;

artera splenic;

artera gastric stng

Venele stomacului corespund n general arterelor. Se formeaz din reele capilare situate n submucoas. Venele sunt dispuse de-a lungul celor 2 curburi alturi de arcurile arteriale i se vars n vena port.

Nervii stomacului sunt de natura vegetativ. Cea mai mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi i conin fibre parasimpatice. O alt parte provin din plexul celiac.

Ramurile vagale i celiace formeaz plexul celiac al lui Anerbach i plexul submucos al lui Meissner.

5. DUODENUL - este poriunea fix a intestinului subire cu o lungime de 25-30 cm n concavitatea cruia se afl capul pancreasului. Are form de potcoav i este ndreptat spre dreapta, venind n raport cu ficatul.

n cadrul intestinului subire se afl toate cele 4 tunici. Mucoasa duodenal are o structur complex fiind format dintr-o component epitelial i corion. n mucoas se afl celule glandulare care secret hormoni, dar celulele n sine secret sucul intestinal. n aceast mucoas ca i n corion se afl glandele Lieberkhn i Brnner.6. INTESTINUL GROS continu jejuno-ileonul i se deschise la exterior prin orificiul anal.Lungimea sa este de 1.50 metri calibrul lui diminund de la cec spre anus se deosebete de intestinul subire prin mai multe caracteristici exterioare:

Este mai scurt dar mai voluminos dect intestinul subire;

Se dispune sub form de cadru de unde i numele de cadru colic

Este parcurs de nite benzi musculare, numite teniile colonului n numr de 3 la cec, clon ascendent, transvers i descendent, 2 la colonul sigmoid dispar la rect

Prezint umflaturi numite haustre, separate ntre ele prin anuri transverse care proemina n lumenul intestinului sub form de plici semilunare la colonului;

Prezint ciucuri groi de culoare glbuie numii apendici epiploici, n jurul teniilor musculare

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOARDEFINIIE - pierderea de snge de la nivelul tubului digestiv, care se produce ntre treimea inferioar a esofagului i unghiul duodeno - jejunal.

ETIOPATOGENIA - cele mai importante cauze sunt:

1. boli ale esofagului: varice esofagiene (80%), esofagite, ulcer esofagian, tumori benigne i maligne ale esofagului, dup esofagoscopie, dup dilataii de esofag, extracii de corpi strini, diverticuloze esofagiene.

2. boli ale stomacului i duodenului: ulcer gastroduodenal (80%), ulcer peptic, medicamente ulcerogene - aspirin, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante (trombostop); gastrite hemoragice, tumori benigne i maligne, traumatisme abdominale, diverticuloz gastric i duodenal, hemia hiatal, polipoz gastric.

3. boli ale ficatului i cilor biliare: hipertensiune portal de diferite cauze (ciroz hepatic, tromboza venei porte), insuficien hepatic, tumori maligne ale cilor biliare.

4. boli ale pancreasului: pancreatita acut, tumori maligne ale pancreasului.

5. boli de snge: leucemii, limfoame maligne, anemie pernicioas, purpur trombocitopenic

6. boli vasculare: boala Rendu - Osler, anevrisme.

7. boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoz, uremia, infecii grave, ocuri de diferite

Etiologii, insuficien cardiac.

FORME DE MANIFESTARE - hemoragia digestiv superioar se poate manifesta acut prin pierdere masiv de snge n timp scurt i cronic prin pierderi insesizabile de snge n timp ndelungat.

A. forma acut se exteriorizeaz prin

hematemez - vrstur cu snge rou cnd hemoragia este abundent i sngele nu a stagnat n stomac sau sub form de "za de cafea" cnd sngele a stagnat n stomac;

melena - scaun negru ca pcura, moale, lucios i aderent de vas

B. forma cronic nu este sesizat clinic, este o pierdere cronic, ns n cantiti mici. Bolnavul este palid, anemie, astenie, se pune n eviden prin testul hemoragiei ocultes- reacia Adler care se efectueaz din scaun.

CLASIFICARE DUP GRAVlTATEA HEMORAGIEI

Hemoragie mic - fr modificri clinice, TA i pulsul normale, Hb lOg (60%), Ht 35% iar cantitatea de snge pierdut pn la 250 ml.

Hemoragie medie - puls accelerat 100b/min, TA tinde la scdere n ortostatism, Hb peste 8g (40-60%), Ht 35%, cantitatea de snge pierdut intre 250-1000ml

Hemoragie mare - puls tahicardie 120b/min, hipotensiune arterial, Hb sub 8g (3040%), Ht sub 25%, cantitatea de snge pierdut peste 1000ml i apre oc hemoragic.SIMPTOMATOLOGIE

n hemoragiile mici - semnele clinice n general sunt absente. Pot aprea uneori, slbiciune, transpiraii reci, hipotensiune arterial, eventuallipotimia.

n hemoragii le moderate se observ tahicardie, ameeli, vedere c prin cea, hipotensiune arteriala, lipotimie, n clinostatism unele simptome pot lipsi.

n hemoragiile masive apar uneori semne de oc hipovolemic, paloare intens, polipnee, anxietate, extremiti reci, puls rapid i filiform, sete intens, adinamie, hipotensiune arterial, tendin de pierdere a cunotinei.

DIAGNOSTIC POZITIV - se pune pe invetigaii clinice i paraclinice.

Investigaii clinice

a. anamneza - ntrebrile asupra crora se insist la un bolnav cu hemoragie digestiv superioar se refer la antecedente heredo-colaterale i personale care pot duce la hemoragie digestiv; mdicaia oral recent utilizat, intervenii chirurgicale abdominale anterioare.

b. Examen general - se urmrete aspectul i culoarea tegumentelor, pulsul care crete n hemoragii mari, se studiaz n clinostatism i ortostatism, diferena dintre ele artnd gravitatea, TA care scade n hemoragii mari

- Examenul local abdominal ofer date concludente. Cnd hemnoragia se datorete unui ulcer sau unei gastrite se poate decela o mpstare epigastric dureroas. Un ficat palpabil asociat cu splenomegalie, eventual cu a cita, constituie o indicaie pentru hiperteniune portal.

- Tueul rectal este obligatoriu;

- Se cerceteaz lichidul de aspiraie - se introduce o sond de aspiraie n stomac care permite aprecierea asupra continuitii.

Investigaii paraclinice

endoscopia (eso-gastroduodenofibroscopia);

tranzitul baritat

n dinamic, se urmrete:

Ht i Hb permit aprecierea gravitii hemoragiei;

Proteinemia, electroforeza, probele hepatice pentru a aprecia starea funcional hepatica;

Cercetarea coagulrii: trombocitemia, fibrinogenemia, TS, TC, timpul protrombina (Quick), timpul Howel, retracia cheagului permit sesizarea unei hemoragii datorat~ unei diateze hemoragice;

Ureea sangvin este crescut n hemoragiile mari.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Hematemeza este precedat de o senzaie de grea i plenitudine gastric, consecina unor gastroragii sau hemoragii duodenale care se evacueaz prin vrstur cu aspectul i culoarea "zaului de cafea", aspect datorat aciunii sucului gastric asupra sngelui revrsat n stomac.

poate fi cu snge rou datorat hemoragiilor esofagiene sau gastrice masive i brutale care determin evacuarea rapid a sngelui prin vrstur nainte ca sngele s fie modificat de sucul gastric.

Hematemeza poate fi condundat cu hemoptizia. Sngele venit din stomac este amestecat cu resturi alimentare i are o reacie acid spre deosebire de smgele pulmonar care este rou, aerat, spumos i alcalin.

Hematemeza se difereniaz i de sngerarea faringian sau nazal nghiit i apoi eliminata prin vrstur.

Melena - scaunul negru ca pcura, lucios i aderent de vas. Culoarea neagr se datoreaz sulfatului de fier care se formeaz din hemoglobina sangelui revrsat n intestin.

se difereniaz de ingestia de medicamente: produi de fier, produi care produc bismut, crbune; de ingestia de alimente precum urzici, spanac. Tranzitul se poate accelera i n loc de melen s apar scaun cu snge rou nedigerat.

EVOLUIE hemoragia digestiv superioar se poate opri prin tratament medical adecvat, continuu sau repetat dup cteva zile, pn la nlturarea cauzei prin tratament chirurgical.

Evaluarea clinic a gravitii unei hemoragii digestive superioare se face prin determinarea pulsului i a TA.

hemoragie uoar - pierderi sub 250ml snge, puls pn la 100b/m i TA sistolic 90mmHg

hemoragie medie - pierderi ntre 500-1000 ml snge, puls peste 100-120b/m i TA sistolica70-90mmHg.

Hemoragie masiv-pierderi ntre 1000-1500 ml snge, puls peste 120b/m TA sistolic 70mmHg; dup depirea acestor valori se instaleaz ocul hemoragic.

PROGNOSTIC

primul element n prognosticul hemoragiei digestive superioare este reprezentat de natura leziunii rspunztoare de accidentul hemoragie. Astfel, hipertensiunea portal complicat prin hemoragie variceal constituie o rat de mortalitate n jur de 50%.

Un alt factor este constituit de caracteristicele proprii ale hemoragiei reprezentate de:

abunden - condiioneaz starea bolnavului n momentul intemrii

forma de exteriorizare - hematemeza traducnd o hemoragie statistic mai abundent dect melena

tendina la recidiv

letalitatea crete de la 16,4% - 21% dac necesitatea preoperatorie de snge depete 6 uniti i se ridic la 50% cnd refacaerea masei volemice impune peste 10 uniti de snge

rata de mortalitate depinde n mare msur de complicaiile care apar frecvent n cazul recidivei hemoragice care se produce mai ales n hemoragia ulceroas i n cea variceala

vrsta constituie un factor esenial n evaluarea prognostic a unui bolnav cu hemoragie digestiv superioar

prognosticul hemoragiei digestive superioare este influenat n mare msura de consumul de droguri agresive faa de mucoasa gastroduodenal.

Aspirin, derivaii de fenil butazona, antiinflamatoare nesteroidiene trebuie administrate ct mai rar, niciodat timp ndelungat i niciodat n asociere.

TRATAMENT GENERAL - internarea n spital este obligatorie.

A. Conduita de urgen

repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern, n hemoragiile masive - poziie Trendelenburg pentru meninerea unei circulaii cerebrale corespunztoare.

se interzice orice efort fizic - poate accentua hemoragia sau agrava tabloul clinic - asistenta medical va liniti bolnavul i aparintorii acestuia, recomandndu-le calm i convingndu-i de necesitatea repausului la pat care dureaz cel puin 3 zile dup oprirea hemoragiei.

asistenta va colecta ntr-un vas sngele eliminat de bolnav i l va prezenta medicului. Apoi va cura gura bolnavului cu capul aezat ntr-o parte fr a deplasa bolnavul.

se previne ocul hemoragie prin administrarea unei perfuzii cu soluii cristaloide, fie glucoz 5%, fie ser fiziologic

asistenta va supraveghea funciile vitale din or n or

La indicaia medicului:

se recolteaz snge pentru determinarea Ht, Hb, grup sangvin i RH

se recolteaz scaunul pentru a-l trimite la laborator n vedera punerii n eviden a sngelui din materiile fecale prin reacia Adler sau Gregersen.

n stri de oc se determin azotemia, ionograma, rezerva alcalin, teste de coagulare

B. Aplicarea msurilor terapeutice indicate de medic

asistenta aplica punga cu ghea n regiunea epiastric, i administreaz lichide n cantiti mici i reci cu linguria

pregtete snge izogrup i izoRH i instaleaz transfuzia n vedera reechilibrrii hemodinamice

n lipsa sngelui se ncepe cu o perfuzie cu substituieni plasmatici macromoleculari: dextran70, dextran40

administreaz medicaie hemostatic: vitamina K, vitamina C, venostat, adrenostazin, gluconat de calciu, trombina

administreaz, n cazurile indicate sedative pentru clamarea strii de agitaie: fenobarbital, diazepam

se monteaz sonda de aspiraie gastric pentru evacuarea sngelui deoarece hemoragia se oprete mai uor dac stomacul este colabat. Se pot efectua n scop hemostatic splturi cu ap de la ghea (refrigeraie gastric prin spltur continu).

Se monteaz sond urinar pentru controlul duirezei care trebuie meninut la 40ml pe or.

Dup refacere volemiei, se administreaz o cantitate de lichide care s asigure o diurez de cel puin 800ml n 24 de ore (2500-3000mllichide i 10-20g NaCI, fie peros, fie parenteral n funcie de ionogram).

C. Alimentaia .

se suprim alimentaia pe gur, bolnavul putnd primi numai lichide reci cu linguria i bucele de ghea n prima zi

a doua zi de la sngerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200ml lapte, regim hidrozaharat

ncepnd cu a treia zi regimul se mbogete adugndu-se supe mucilaginoase, gri cu lapte, pireuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slab de vit sau pasre, legime fierte, ajungndu-se n 5-7 zile la o raie caloric de 1500-2000 de calorii.

D. Particulariti terapeutice

Cnd hemoragia este dat de ruptur varicelor esofagiene se introduce n esofag pentru 24-36 h sonde speciale cu balona esofagian compresiv de tip Blakmore sau de tip Guevara cu 2 balonae, unul duodenal i unul gastric, acestea fiind pentru leziunile ulceroase gastroduodenale

n hemoragia ulceroas - tratament endoscopic - prin aplicarea direct pe leziunea sngernd de substane coagulante - trombin i/precipitat sau efectuarea electrocoagulrii Interveie chirurgical sub un tratament susinut de reechilibrare hemodinamc dac hemoragia nu se oprete dup 48h de la apariie. Ulcerul duodenal hemoragie la bolnavii peste 40 de ani este bine s fie tratat chirurgical de la prima complicaie hemoragic.

Se recomand evacuarea sngelui din intestin prin clisme repetate pentru prevenirea azotemiei posthemoragice i a comei hepatice la bolnavii cirotici n gastritele hemoragice se ntrerupe administrarea drogului cauzal i se administreaz pansamente gastrice amestecate cu trombina uscat, steril.

n celellate hemoragii digestive superioare actul chirurgical se adapteaz cauzei hemoragiei: extirpare de tumori benigne, polipi.

EDUCAIA PENTRU SNTATE A BOLNAVILOR CU AFECIUNI DIGESTIVE

Profilaxia primar - vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnviri i const n:

dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendeni din familii n care unul din ambii prini au avut ulcer gastroduodenal)

dispensarizarea celor cu simptome nespecifice(greturi varsaturi,dureri abdominal,tulburari de transit intestinal,flatulenta) educarea populaiei cu privire la igiena buco-dentar care s asigure o masticaie bun

educarea populaiei privind igiena alimentaiei echilibrat cantitativ i calitativ, pregtirea alimentelor fr exces de condimente, printehnici gastronomic. evitarea consumului de alimente foarte reci sau fierbini, si mai ales a alternantei acestora. respectarea pe cat posibil a unui orar fix de alimentaie - mese regulate

igiena psiho-nervoas - ambian plcut, relaxare nervoas

educarea pacientului privind abandonarea obiceiurilor duntoare

Excluderea sau limitarea consumului exagerat de alcool i tutun,consumului de plante etnobotanice sau droguri,deoarece aceste vicii ntrzie vindecarea afeciunilor digestive, favoriznd secrei a acid a stomacului. Controlul periodic medical si de laborator a bolnavilor cu hepatitaProfilaxia secundar - urmrete ca prin msurile luate s nu apar complicaii grave n evoluia bolilor digestive deja existente. Se realizeaz prin dispensarizarea bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara Depistarea unor afectiuni digestive:ulcer,gastrita,hepatita cronica,etc..

Persoanele cu crizele hemoragice trebuie sa reduca efortul fizic pentru a nu provoca reaparitia hemoragieiProfilaxia teriar - se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitii cronice de reeducare a invaliditii funcionale ale bolnavilor cu:

gastrectomie - extirparea unei pri din stomac

gastrostomie - crearea unei stome gastrice

DOSAR DE NGRIJIRE

AL UNUI PACIENT

CU GASTRIT HEMORAGIC

MEDICAMENTOAS

CAZ A

CULEGEREA DATELOR I INFORMAIILORDate de identificare

Nume: C

Prenume: M

Vrsta: 49 ani Greutate: 72kg nlime: 1, 78m

Sex: M

Domiciliu: Galai

Ocupaia: ofer

Date de spitalizare

Data internrii: 24.01.2010Data externrii: 28.01.2010Motivele internrii: dureri epigastrice, scaune melenice, hematemez, sete intens, astenie fizic marcat, ameeli.

Diagnostic la internare: gastrit hemoragic Diagnostic la 72 de ore: gastrit hemoragic

Diagnostic la externare: hemoragie digestiv superioar- gastrit hemoragic medicamentoas

Anamneza

1. Antecedente heredo-colaterale: neag prezena n familie de TBC, hepatit, lues, diabet.

2. Antecedente personale: pacientul prezint spondiloz lombar de circa 6 ani, consum medicaie antiinflamatoare steroidian de mult timp (aspirin, indometacin sau dicofenac); a fcut infiltraii cu hidrocortizon. n 1980 apendicectomie, iar la vrsta de 18 ani amigdalectomie.

3. Condiii de via i munc-ofer; consumator de tutun-l pachet igri pe zi, consum cafea zilnic-cea 200ml i alcool ocazional. Mesele alimentare nu sunt regulate, consum conserve, mnnc srat i condimentat

4. Istoricul bolii: pacientul n eviden cu spondiloz Lombar de 4 ani. A fost diagnosticat cu gastrit hemoragic n urm cu cteva luni. n urm cu 2 sptmni prezenta scaune melenice. De aproximativ 3 sptmni are dureri n regiunea epigastric, iar de 2-3 zile durerea a crescut n intensitate. Pacientul prezint hematemez i o stare general proast

Examenul clinic general

A: Tegumente i mucoase

Capul - fr semne particulare

- Aspectul i culoarea tegumentelor: palid i crispat

- Buze uscate

- Limb ncrcat

Membre fr semne

Aspectul i culoarea tegumentelor: elasticitate redus, palida

Trunchi - fr semne particulare

- Aspectul i culoarea tegumentelor: elasticitate redus. Palid

B: sistem musculo-adipos: normal reprezentat

C: Sistem ganglio-limfatic: nepalpabil

D: Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular normal, nu se percep raluri, 25 respiraii/min

E: Aparat cardio-vascular: cord normal, artere periferice slab palpabile, TA 110/60mmHg, puls 96b/min, slab btut

F: Aparat digestiv: abdomen sensibil la palpare, dureri epigastrice intense, grea plenitudine gastric, vrsturi n "za de cafea", scaune melerice; splin i ficat n limite normale

G: Aparat urogenital: miciuni 2-3/zi; D=800ml/24h

H: Sistem nervos: pacientul prezint anxietate marcat, este orientat temporospaial i este contient

Obiceiuri n legtur cu eliminrile

scaun - zilnic 1-2/zi, urt mirositor, negru i aderent de vas

urina - 2-3 miciuni/zi; D=800ml/24h

vrsturi - 1-2/zi n "za de cafea"

transpiraie abundent

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

DEPENDENE I INDEPENDENE N SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a comunica - comunicare ineficient datorit starii generale proaste, anxietate

2. Nevoia de a evita pericolele - dureri epigastrice foarte intense

3. Nevoia de a elimina - deshidratare masiv prin hematemez, transpiraii;melen

4. Nevoia de a se alimenta i hidrata - bea ceaiuri, ap, compoturi cu ghea;deficit de alimentaie datorit varsturilor i prezena sondei gastrice

5. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur - se recomand repaus la pat, se mobilizeaz numai pentru mers la toalet

6. Nevoia de a dormi i a se odihni - prezint somn agitat i insuficient cantitativ datorit discomfortului cauzat de dureri epigastrice i prezena sondei nazogastrice

7. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre - pacientul este n incapacitatea de a se ingriji singur

8. Nevoia de a se imbrca i dezbrca - incapacitatea de a-i satisface aceast nevoie datorit repausului la pat obligatoriu

9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale - pacientul ii menine n limite fiziologice temperatura corpului

10. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie - pacientul prezint tahipnee 25r/min, tahicardie 98b/min

11. Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea -lips de informaii i cunotine insuficiente despre boal

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - pacientul nu poate trece peste dificultti

13. Nevoia de a se recreea - pacientul este incapabil s indeplineasc activiti recreative

14. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori - pacientul este ortodox, respect regulile inpuse de religie i apreciaz importana credinei n viaa sa.

NEVOILE FUNDAMENTALE AFECTATE

1. Nevoia de a comunica

P: dificultatea de a-i exprima nevoile si sentimentele

E: neadaptare la rolul de bolnav

S: nelinite, neincredere, anxietate

2. Nevoia de a evita pericolele

P: dureri epigastrice intense

E: leziuni la nivel gastric

S: facies crispat, poziie antalgic

3. Nevoia de a elimina

P1: hematemez - 1-2 vrsturi/zi

E1: leziune la nivel gastric

S1: vrsturi in "za de cafea"

P2: melen - 1-2 scaune/zi


S2: scaun de culoare neagr, aderent de vas

P3: urini hipercrome, concentrate

E3: hidratare insuficient

S3: oligurie D=800ml/24h

P4: transpiraii reci

E4: oc hipovolemic

S4: sete, tegumente umede i palide

4. Nevoia de a se alimenta i hidrata

P: dificultate de se alimenta

E: restricie medical pentru alimente

S: prezena sondei gastrice i a leziunilor gastrice

5. Nevoia de a respira i a avea o bun respiraie

P1: tahipnee

E1: oc hipovolemicS1: R=25r/min

P2: tahicardie

E2: oc hipovolemic

S2: puls filiform, abia perceptibil 98b/min

P3: hipotensiune arterial

E3: oc hipovolemic

S3: TA=100/mmHg

6 . Nvoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre

P: tegumente i mucoase neingrijite

E: incapacitatea de a se ngriji singur

S : paloare tegumente lipsite de elasticitate .

7. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

P: incapacitatea de a se mbrca i dezbrca

E: imobilizare

S: repaus la pat

8. Nevoia de a dormi i a se odihni

P: somn perturbat

E: dureri epigastrice, prezena sondei nazo-gastrice

S: insomnii, ochi ncercnai, oboseal

9. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

P: imposibilitatea de a se mica

E: imobilizare

S: slbiciune, astenie fizic

10. Nevoia de a nva cum s i pstreze snatatea

P: cunotine insuficiente despre boal

E: lipsa de informaii

S: nelinite, neincredere

11. Nevoia de a se recreea

P: incapaciatea de a indeplini activiti recreative

E: leziuni gastrice

S: stres, fric

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii

P: imposibilitatea de a trece peste dificulti

E: anxietate

S: nu poate depi momentele critice care i-au diminuat ncrederea n sine PLAN DE NGRIJIRE CAZ A

Pacient: C.M 49 ani, sex. M Diagnostic medical: HDS

DATADIAGNOSTIC DE

NGRIJIREOBIECTIVEINTERVENII

PROPRIIINTERVENIIDELEGATEEVALUARE

24.01.

2010 1. Nevoia de a comunica

P: dificultatea de a-i exprima nevoile i sentimentele


S: nelinite, nencredere, anxietate Pacientul s-i exprime sentimentele i nevoile n urmtoarele 12h.

S comunice cu echipa de ngrijire n timp de 24h

S-i exprime diminuarea anxietii n urmtoarele 24h - preiau pacientul n momentul internrii, m prezint cu numele, funcia i rolul meu n echipa de ngrijire

- dau posibilitatea i ajut pacientul s-i exprime sentimentele i nevoile Pacientul nu comunic suficient

. 2. Nevoia de a evita pericolele


E: leziuni la nivel . gastric

S: facies crispat, poziie antalgic Pacientul s-i exprime diminuarea durerilor n urmtoare 24h

Pacientul s prezinte stare de bine, confort fizic i psihic n urmtoarele 12h - realizez pacientului un climat de linite, m adresez cu calm pacientului i familiei, asigurndu-i c echipa de ngrijire va face tot posibilul pentru o evoluie bun

- aplic pung cu ghea n regiunea epigastric

- asigur repaus la pat pe perioada durerilor - administrez la indicaia

medicului antisecretorii -

Zantac-fiole 300mglzi

perfuzabil sau iv. 50mgl6-8h

- anxiolitice - Diazepam fiole

0.25mg im

- recoltez snge pentru examenul de laborator n vederea preveniri ocului hemoragie i eventualelor complicaii: Hb, Ht, TOP, TOO, Sideremie, Calciu, Glicemie, T,Q, TH, Colesterol - pacientul prezint o stare general ameliorat, durerea scade n intensitate

3.Nevoia de a elimina

P 1: hematemez1-2 vrsturi/zi


S1: vrsturi n "za de cafea"

P2: melen-1-2 scaune/zi



P3: urini hipercromie, concentrate




E4: oc hipovolemic

S4: sete, tegumente umede i palide- pacientul s prezinte eliminri intestinale normale n 24h

- pacientului s i se diminueze hemoragia n urm.24h

- pacientul s fie menajat fizic i psihic n timpul eliminrilor - colectez produsele eliminate de pacient: scaun, urin, vrstur; le prezint medicului i le trimit la laborator

- informez pacientul c prezena sondei nazo-gastrice este necesar pentru ca greurile i vrsturile s nceteze

- administrez cubulee de ghea pe cale oral n vederea hemostazei

- nv pacientul s inspire profund

pentru a diminua greaa

- asigur pacientului o ambian care s i asigure intimitatea

- ajut pacientul n timpul vrsturii i

i ofer un pahar cu ap s i clteasc

gura

- pe timpul repausului strict la pat servesc pacientul cu urinar i bazinet

- ncurajez pacientul s i exprime

sentimentele n legtur cu problemele de dependent- se instituie aspiraie gastric pentru evacuarea sngelui

- administrez medicaie hemostatic la indicaia medicului n perfuzie: gluconat de calciu 1g/zi, vit.K 40g/zi, Venostat 2ml/zi, Adrenostazin 2fiole x 0,0015g/zi.

- perfuzii cu substitueni plasmatici: Dextran 70 1000ml n jet rapidStarea pacientului nu s-a ameliorat D=800ml/24h, scaun melenic l/zi, vrstur l/zi n "za de cafea" transpiraii prezente reduce eliminarea de snge Hb=lOg%, HT=30g%, TGP=14ui, TOO=17ui,Fe=60mg% CaT=8mg% I = 2mg%

Glicemie 90mg% TQ= 60%

TH= 1min, 20 sec Colesterol 190mg%

4.Nevoia de a se alimenta i hidrata



S: prezena sondei mstricc i a leziunilor gastrice Pacientul s fie echilibrat electrolitic i volemic n urmtoarele 24h Suprim alimentaia pe gura pacientului, hidratez pacientul pe cale oral cu linguria i bucele de ghea

- efectuez bilanul ingesta - excretaAdministrez antiemetice la indicaia medicului:

Metoclopramid l-Zfiole Pacientul nu este echilibrat hidroelectrolitic i volemic

Bilanul ingesta-excreta

Intrri

- n perfuzie 1100ml/24h

Digestiv 600ml 24h total 1700ml/24HIeiri

D=800ml/24h

Respiraie i persipratic 400 mll 24h

Vrsturi 700 ml/24 H

Total 1900ml/24H

Adm.lichide pacientului pn n 1900ml prin perfuzie cu ser fiziologic

5..Nevoia de a respira i a avea o bun respiraie

P 1: tahipnee

E1: oc hipovolemic

S1: R=25r/min

P2: tahicardie

E2: oc hipovolemic

S2: puls filiform, abia perceptibil 98b/min-pacientul s prezinte o circulaie normal i o respiraie adecvat n urmtoarele 12h -asigur repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern - explic pacientului necesitatea repausului i l linitesc

-msor i notez n FT funciile vitale - din or n or administrez 2030ml ap plat cu linguria Pacientul nu este echilibrat hidro electrolitic, respirator i circulator Puls 95b/min TA 110/160 mm Hg Respiraia 22r/min

6.Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre

P: tegumente i mucoase nengrijite E: incapacitatea de a se ngriji singur

S: paloare, tegumente lipsite de elasticitatePacientul s aib o stare de bine i de confort fizic n urm.12h - pacientul s prezinte tegumente i mucoase integre, hidratate n urm.12h - schimb lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie

- asigur igiena riguroas dup fiecare eliminare

- menin tegumentele curate i uscate, splndu-le de cte ori este necesar, asigur mbrcminte uoar i comod

- ajut pacientul s se pieptene, s-i fac toaleta cavitii bucale i s-i taie

unghiile

- ajut pacientul s-i schimbe atitudinea fa de aspectul su fizic

- dau dovad de nelegere , rbdare

rspunznd prompt la solicitrile

pacientului

- hidratez pacientul corespunztor-adm.la indicaia medicului soluie cristaloid, ser glucozat 5% Pacientul este incapabil s se ngrijeasc singur din cauza prezenei sondei i a necesitii imobilizrii la pat

7.Nevoia de a se mbrca i dezbrca

P: incapacitatea de a se mbrca i

dezbrca E: imobilizare

S: repaus la patpacientul s se poat mbrca i dezbrca singur n urmtoarele 24h- ajut acientulla mbrcare i- desbrcare i i explic gesturile pe care trebuie s le fac

- asigur pacientului mbrcminte

lejer, haine largi, uor de mbrcatPacientul se poate mbrca i dezbrca cu ajutor datorit imobilizrii

8.Nevoia de a dormi i a se odihni

P: somn perturbat E: dureri epigastrice prezena sondei nazo gastrice

S: insomnii, ochi ncercnai, oboseal- pacientul s beneficieze de somn linititor i odihnitor n urrn.24h- explic pacientului necesitatea sondei nazo-gastrice

-l ncurajez s i menin calmul, s

fie linitit i s se comporte adecvat

situaiei-administrez la indicaia medicului medicaie hipnotic- Diazepam O,25mg im searaPacientul prezint somn perturbat

9.Nevoia de a se mica i a avea o

bun postur


E: imobilizare

S: slbiciune, astenie fizic -pafientul s aib tonusul muscular i fora musculara pstrat

- pacientul s i menin satisfcute celelate nevoi fundamentale i samenina repausulla pat cel puin 2 zile- nv pacientul care este postura

adecvat i cum s efectueze exerciii

musculare pasive

- redau ncrederea pacientului c

imobilitatea s este o stare trectoare i c i va putea relua mersul imediat ce lucrurile revin la normal ncurajez pacientul s cear ajutorPacientul a neles necesitatea

repausului la pat

10.Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea



S: nelinite, nencredere- pacientul s acumuleze cunostine noi n urrn.12 h- informez pacientul cu privire la mijloacele i resursele de care dispune, pentru a cunoate mai multe despre boala s: brouri, reviste, pliante

- stimulez dorina de cunoatere a

pacientuluiPacientul este informat i lmurit cum s i pstreze sntatea

11.Nevoia de a se recreea

P: incapaciatea de a ndeplini activiti

recreative

E: leziuni gastrice

S: stres, fric- pacientul s fie linitit, s nu prezinte oboseal, fric, stres - ajut pacientul s depeasc

momentele critice prin care trece

- i furnizez materialele tip reviste, cri, care l pot deconecta de la grijile sale legate de boalPacientul accept s citeasc i a invatat tehnici de relaxare

12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii

P: imposibilitatea de a trece peste dificulti

E: anxietate

S: nu poate depi momentele critice care i-au diminuat ncrederea n sine - pacientul s i recapete ncrederea n propriile fore i n propria persoan - identific din conversaie cauza

neputinei care provoac sentimentul de inferioritate

- ctig ncrederea pacientului, l ajut s depeasc momentele dificile

- l informez asupra dreptului su de a

lua decizii care l privesc Pacientul este cooperant

25.01.

2010 13.N evoia de a Comunica

P: dificultatea de ai exprima nevoile i sentimentele


S: nelinite, nencredere, anxietate -pacientul s se poat afirma, s aib percepie pozitiv de sine n urm.12h

- pacientul s stabileasc legturi semnificative cu semenii si n urm 12 h

-pacientul s expnme diminuarea anxietii n urm.12h-ncurajez pacientul s-i exprime nevoile sentimentele, ideile i dorinele sale.

- ajut pacientul s-i exprime liber toate nevoile i sentimentele

- implic familia n acordarea ngrijirilor Pacientul comunica suficient cu familia i cu echipa de ngrijire

2.Nevoia de a evita pericolele



S: facies crispat, poziie antalgic - pacientul s exprime diminuarea anxietii n urm.12h

- pacientul s prezinte stare de bine, confort fizic i psihic n urm.12 ore - asigur un mediu de protecie psihic a pacientului, nlturnd excitaiile psihice

- m adresez pacientului cu calm asigurnd-ul pe el i pe familia lui c echipa de ngrij ire face tot posibilul pentru o evoluie bun a bolii

- pe perioada durerilor asigur repaus la pat -aplic pungi de ghea n regiunea epigastric-administrez la indicaia medicului. Medicaie antisecretorie Zantac - fiole 300mg/zi n perfuzie sau iv 50mg/6-8 h -medicaie antixiolitic Diazepam 0,25mg im. dimineaa Pacientul se simte n siguran i rectig sperana ameliorrii sntii - durerile nu s-au diminuat


P 1: hematemez - 1-2 vrsturi/zi

El: leziune la nivel gastric

I: vrsturi n "za de cafea"






S3: oligurie

D=800ml/24h


E4: oc hipovolemic

S4: sete, tegumente umede i palide -pacientului s i se diminueze hemoragia n decurs de 12h

-pacientul s fie menajat fizic i psihic n timpul ;

- eliminrilor - pacientul s aib - stare de bine i confort fizic n timpul n urm.24h

-pacientul s aib pielea supla i hidratat n urmtoarele 2 zile - colectez produsele eliminate, le prezint medicului i le trimit la laborator

- i asigur pacientului intimitatea

-informez pacientul c prezena sondei gastrice este necesar pentru ca

hemoragia digestiv s se opreasc

- nv pacientul s inspire profund

pentru a diminua greaa

- ajut pacientul n vrsturilor i i

ofer un pahar cu ap s-i clteasc

gura

- pe timpul repausului la pat, ofer pacientului urinar i bazinet cnd are nevoie - administrez cubulee de ghea n vederea hemostazei

- administrez la indicaia medicului medicaia hemostatic n perfuzie

Gluconat de Ca 20 mg/zi Vit.C Ig/zi Vit.K 40mg/zi Venostat 2ml/zi n perfuzie i Adrenostazin 3 fiole x 0,0015g/zi n NaCI

-perfuzii cu substituieni plasmatici :Dextran70 1000mi n jet rapid Pacientul prezint stare general

alterat D=800ml/24h

-scaun meleric 2/zi- vrsturi 2/zi n "za de cafea"

- transpiraii prezente


P: dificultate de se alirnenta E: restricie medical pentru alimente

S: prezena sondei gastrice i a

leziunilor gastrice - pacientul s fie echilibrat volemic i electrolitic n urmtoarele 12h - explic pacientului scopul suprimrii

alimentaiei pe gur

- hidratez pacientul pe cale oral cu

linguria i bucele de ghea

- efectuez bilanul ingesta-excreta -ofer pacientului cubulee de ghea i 20- 30ml ap plat cu linguria

- administrez medicaie antiemetic Metoclopramid 1-2 fiole im

- la indicaia medicului adm.pansament gastric amestecat cu trombin uscat

steril

-adaug lichide pacientului pn la 21S0ml prin perfuzie cu glucozat S% Bilanul ingesta-excreta

Intrri

-n perfuzie 1200ml/24h digestiv700ml 24h /24h

-total 1900ml/24h Ieiri D=850ml/24h Respiraie i persipratie-vrsturi

850ml/24h 215m1l24h

- pacientul nu este echilibrat

hidroelectrolitic i volemic

5.Nevoia de a respira i a avea o bun respiraie

P 1: tahipnee

El: oc hipovolemic

SI: R=2Sr/min

P2: tahicardie

E2: oc hipovolcmic

S2: puls filiform, ubiu perceptibil 98b/min - pacientul s prezinte circulaie i respiraie adecvat n urmtoarele l2h

- pacientul s fie echilibrat psihic - informez pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care poate i trebuie s-i depun asupra importanei continurii tratament medicamentos i a meninerii sondei nazo- gastrice

-controlez resp.puls i TA de 2 ori/zi i n fct.de evoluia lucrurilor

-notez valorile n F. T a pacientului -administrez la indicaia medicului soluie cristaloid, ser fiziologic n vederea echilibrrii electrolitice i a volemiei Pacientul nu este echilibrat hidroelectrolitic i volemic

R= 300r/min

Puls: 100b/min

TA= 100/SO rnmHg

6.Nevoia de a-i menine tegumetele i mucoasele integre

P: tegumente i mucoase nengrijite

E: incapacitatea de a se ngriji singur

S:paloare, tegumente lipsite de elasticitate -pacientul s aib o stare de confort fizic i psihic n urm.12h

- pacientul s prezinte tegumente i mucoase integre n urm.24h -schimb lenjeria de corp i de pat ori

este nevoie

- asigur igiena riguroas dup

fiecare eliminare

- menin tegumentele pacientului curate i uscate

-incurajez pacientul s-i fac toaleta

cav.bucale s-i taie unghiile i s se

pieptene

-asigur mbrcmintea lejer

-dau dovad de nelegere.rbdare i simpatie Pacientul prezint incapacitatea de a se ngriji singur

7.Ncvoia de a se mbrca i dezbrca

P: incapacitatea de a se imbrea i dezbrca

E: imobilizare

S: repaus la pat - pacientul s se poat mbrca i desbrca singur n urm 24h - asigur pacientul mbrcminte uoar i larg pentru a fi mbrcat uor -ajut pacientul s se mbrace i s se desbrace

- sugerez familiei sale s-i procure haine largi cu mod de ncheiere simplu Pacientul are nevoie n continuare de ajutor pentru a se mbrca i dezbrca

8.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur


E: imobilizare

S: slbiciune, astenie fizic - pacientul s-i menin toate nevoile fund. i s stea n repaus 3 zile

- pacientul s-i pstreze tonusul i fora muscular - redau ncrederea pacientului c imobilizarea este o stare trectoare i necesar pentru o evoluie bun a strii sale. -ncurajez pacientul s cear ajutor i efectuez cu el exerciii musculare pasivePacientul coopereaz a neles necesitatea repausului la pat


P: somn perturbat

E: dureri epigastrice, prezena sondei nuzo-gastricc

S: insomnii, ochi ncercnai-pacientul s aib somn bun dpdv calitativ i cantitativ n urm.12h - explic pacientului necesitatea meninerii sondei nazo-gastrice i l ncurajez s i menin somnul

-aerisesc camera i creez un climat

optim pentru odihn-administrez la indicaia medicului hipnotice Diazepam 0,25mg im seara Pacientul doarme n timpul zilei circa 3 ore, dar somnul nocturn este nc agitat

10.Nevoia de a se recreaP: incapaciatea de a indeplini activiti

recreativeE: leziuni gastrice

S: stres, fric -pacientul s fie linitit i s nu prezinte fric i stres n urmtoarele l2h

- pacientul s nu prezinte stare de tensiune nervoas sau ncordare -ajut pacientul s teac peste

momentele dificile incurajnd-ul

- determin pacientul s-i expime

sentimentele i emoiile

-ajut pacientul s- fie mai ncreztor n el nsui reducandu- i din tristee i

plictiseal - pacientul ncepe s-i recapete

ncrederea n sine

26.01.

2010 1.Nevoia de a evita pericolele



S: facies crispat, poziie antalgic - pacientul s-i expune dimnuarea durerilor n urm12h -asigur repaus la pat pe perioada durerilor

- aplic pacientului pungi cu ghea n

regiunea epigastric

- asigur un mediu de protecie psihic

a pacientului - administrez la indicia

medicului medicaie antisecretorie Zantac - fiole

300mglzi n perfuzie sau iv

50mg/zi durerile epigastrice s-au ameliorat


P1: hematemez - 1- 2 vrsturi/zi



P2: mclen - 1-2 scaune/zi





83: oligurie D=800ml/24h


E4: oc hipovolemic

84: sete, tegumente umede i palide - pacientul s nu mai prezinte hemoragie n urm.12h

- pacientul s aib pielea uscat i hidratat n urm12h

- pacientul s nu mai prezinte melen, hematemez i oligurie n urm.12h -colectez produsele eliminate pentru a

realiz bilanul ingesta-excreta

- asigur pacientului intimitatea de care

are nevoie

- ofer pahar cu ap dup vrstur

pentru a-i clti gura

- hidratez pacientul pe gur cu linguria

- pe timpul repausului servesc pacientul cu urinar i bazinet la nevoie -ofer pacientului cubulee de

ghea n vederea hemostazei

-adm. la ind.medicului

hemostatice Gluconat de Ca

-20mg!zi Vit C. lg/zi Vit K = 40mg/zi Adrenostazin 3 fiole x0,0015g/zi n perfuzii

-perfuzii cu substitueni

plasmatici:Dextran70- 1000ml

n jet rapid -pacientul prezint D=1000ml/24h

-scaun melenic vrsat i transpiraiile s-au diminuat




8: prezena sondei gastrice i a lcziunilor gastrice - pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i volemic n urm 12 h -hidratez pacientul pe gura cu linguria i cu bucele de ghea, ap plat rece 20-30ml

- explic pacientului scopul suprimrii

alimentelor pe gur i l ncurajez s

reziste

-efectuez bilanul ingesto-excreto -administrez la indicaia

medicului pansament gastric (sare de ALCALIN) amestecat cu trombin uscat steril

-administrez Metroclopromid

1-2 fiole im Bilanul ingesta-excreta

Intrri

-n perfuzie 1200ml/ 24h digestiv700ml/ 24h

-total 1900ml/24h Ieiri

D=80ml/24h Respiraie i persipratie 20ml/24h

-vrsturi 500/24h Total 1500ml/24h

administrez pn la 1900ml de

glucozat 5% n perfuzie

- pacientul este echilibrat dpdv

electrolitic

- pe data de 27.01.2010 se va ndeprta sonda de aspiraie


P 1 : tahipnee

El: oc hipovolemic

I: R=25r/min

P2: tahicardie

E2: oc hipovolemic

S2: puls filiform, abia perceptibil 98b/min - pacientul s fie echilibrat dpdv respirator i circulator n urm.IZh - controlez respiraia, pulsul i TA de 2 ori/zi i o notez n foaia de

observaie a pacientului.

- recomand pacientului poziia

Trendelenburg i DD rar pern pentru o mai bun irigare a creierului - administrez la indicaia

medicului soluii cristaloide, ser glucozat 5% - pacientul prezint R= 20r/min

puls = 95b/min TA= 110/65 mmHg

5.Nevoia de a-i menine tegumetele i mucoasele integre

P: tegurnente i mucoase nengrijite

E: incapacitatea de a se ngrij i singur

S: paloare, tegumente lipsite de

elasticitate Pacientul s prezinte tegumente i mucoase integre n urm.12 h

- pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic -asigur igien riguroas dup fiecare eliminare

- menin tegumentele i mucoasele

pacientului curate i uscate

- asigur igiena pe regiuni insistnd

asupra plicilor i spaiilor interdigitale

-schimb lenjeria de pat i de corp ori de eate ori este nevoie

-asigur imbrcminte lejer i absorbant (bumbac)- pacientul prezint tegumente palide i i satisface nevoile cu ajutor

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca

P: incapacitatea de a se mbrca i

dezbrca

E: imobilizare

S: repaus la patpacientul s se poat mbrca i desbrca singur n urm 24h- asigur pacientului mbrcminte larg i uoar pentru a putea fi mbrcat

- ajut pacientul s-i satisfac aceast

nevoiePacientul i satisface nevoia cu ajutor


P: somn perturbat

E: dureri epigastrice, prezena sondei

nazo-gastrice

S: insomnii, ochi ncercnai, oboseal- pacientul s prezinte un somn odihnitor i linitit n urm 24h - ncurajez pacientul s-i menin calmul i s se comporte adecvat situiei

- creez un climat adecvat pentru

odihn -administrez la indicaia

medicului medicaie hipnotic

Diazepam 0,25mg i.m

seara

. - pacientul doarme n timpul nopii dar are un somn agitat

8.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur


E: imobilizare slbiciune, astenic fizic - pacientul s-.i ptreze tonusul i fora muscular - incurajez pacientul s cear ajutor atunci cnd are nevoie

-efectueaz cu ajutorul meu exerciii fizice pasive -pacientul are permisiunea medicului s se deplaseze cu ajutor

27.01.

2010

l.Ncvoia de a evita pericolele



S: lacies crispat, poziie antalgic - pacientul s expnme diminuarea durerilor n urmtoarele 24h -asigur repaus la pat pe perioada

durerilor

- recomand pacientului s nu se deplaseze rar ajutor -adm.la indicaia medicului

antisecretori e Zontac-fiole

300ml/zi perfuzie cu ser

fiziologic

- montez transfuzie de snge izogrup i izoRh -pacientul nu mai prezint dureri i starea este ameliorat


P1: rnelen - 1-2 scaune/zi





S2: oligurie D=800ml/24h -pacientul s nu mai prezinte scaun melenic n urmtoarele 24h

-pacientul s prezinte o cni e de urin normal n urmtoarele 12h - la prima or ndeprtez sonda de

aspiraie gastric

- colectez urina i scaunul pacientului

pacientului.

-administrez la ind.medicului

Gluconat de Ca 20mg/zi i.n

vit.C Ig/zi i.v -pacientul prezint D= 1200mllzi

Scaun normal

3.Nevoia de a se alimcnta i hidrata

P: dificultate de se alirnenta


S: prezena sondei gastrice i a leziunilor gastrice - pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional n urm12 h

- pacientul s se poat alimenta normal n urm 12 h - explic pacientului c regimul igieno-

dietetic este foarte important n

vindecarea lui

- contientizez pacientul asupra importanei alimentaiei i asupra regimului alimentar

- pacientul va consuma n 10-12 mese 150-200ml lapte, regim hidrozaharat Administrez la ind. medicului

pansament gastric (sare de Al amestecat cu trombin uscat

steril granule per os) Metoclopramid 1-2 fiole i.m Bilanul ingesta-excreta

Intrri

-n perfuzie 500ml/24h digestiv 1500 ml/24h Total 2000 ml/24h IeiriD= 1000ml /24h

Respiraie i persipratie 200ml/24hTotal 1200 m1/24h

Pn la 2000ml adm.ser glucozat 5% n perfuzie


P: tahicardie

E: oc hipovolemic

S: puls filiform, abia perceptibil 98b/min - pacientul s prezinte o circulaie bun - nv pacientul s consume alimente

bogate n vitamine i sruri minerale - pacientul colaboreaz cu echipa de ngrjire

- pacientul are o stare de bine relativ

28.012010 1.Nevoia de a evita pericolele

P: tahicardie

E: leziuni la nivel gastric S: ameeli, puls

90b/min - pacientul s nu mai prezinte ameeli n urmtoarele 24h - recomand pacientul s nu se ridice brusc sau s execute micri brute . -montez pacientului transfuzie de snge izogrup i izoRh 250ml - starea general a pacientului este bun TA= I30175mmHg Puls = 80b/min R= I8r/min -s-au restabilit tensiunea,pulsul i respiraia


P: alimentaie inadecvat prin deficit


S: slbiciune, inapeten - pacientul s se poat alimenta normal n urmtoarele 24h -inv pacientul s- i inbogeasc

regimul adugnd supe mucilaginoase, gri cu lapte, piure-uri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slab de vit sau pasre, legume fierte

- explic pacientului c n 5-7 zile poate trece la un regim oarecum normal, innd cont de alimentele interzise: condimente, conserve, afumturi, alcool, cafea i tutun deasemenea interzise - bolnavul este restabilit dpdv hipodermic nu mai prezint hemoragii

- se indic extemarea

EPICRIZAPacientul C. M n vrst de 49 ani se interneaz n secia de chirurgie a spitalului Judeean Sf. Apostol Andrei pe data de 24.01.2010 pentru:

dureri epigastrice intense

scaune melenice

hematemez

sete intens

astenie fizica marcat

S-a efectuat tratament cu:

antisecretorii - hemostatice

substitueni plasmatici

soluii cristaloide

hipnotice

administrarea de snge integral

Starea pacientului s-a mbuntit iar dup 5 zile de spitalizare, pacientul este extenuat n stare ameliorat cu unele recomandri:

evitarea efortului fizic i psihic exagerat

respectarea regimului igieno-dietetic

va merge la medicul de familie pentru luarea n eviden

revine la control i examenul de specialitate peste o lun

La externare pacientul prezint:

TA = 120-170mmHg

puls = 75b/min

R18r/min

DOSAR DE NGRIJIRE

AL UNUI PACIENT

CU ULCER DUODENAL HEMORAGICCAZ BCULEGEREA DATELOR I INFORMAIILOR

Date de identificare

Nume: L

Prenume: T

Vrsta: 62 ani Greutate: 72kg nlime: 1,69m

Sex: M

Domiciliu: Galai

Ocupaia: pensionar

Date de spitalizare

Data internrii: 14.01.2010 Data externrii: 18.01.2010Motivele internrii: dureri epigastrice, scaune melenice, hematemez, ameeli.

Diagnostic la internare: ulcer duodenal hemoragie Diagnostic la 72 de ore: ulcer duodenal hemoragic Diagnostic la externare: ulcer duodenal hemoragie Anamneza

1. Antecedente heredo-colaterale: mam cu antecedente de ulcer gastro-duoden

2. Antecedente personale: ulcer duodenal n urm cu 7 ani, la vrsta de 22 ani, apendicectomie

3. Condiii de via i munc - consumator de tutuni pachet igri pe zi, nu consum cafea, consum alcool cea 1-21/zi. Mesele alimentare nu sunt regulate, consum conserve, mnnc srat i condimentat, nu consum grsimi n exces, consum dulciuri concentrate: dulcea, gem, miere de albine, bomboane

4. Istoricul bolii: debut de o lun de zile prin dureri epigastrice prandiale, tardive cu predominan nocturn; prezint inapeten, gust amar, pirozis

Examenul clinic general

A: Tegumente i mucoase - tegumente integre, palide B: Sistem musculo-adipos: normal reprezentat


D: Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular normal, nu se percep raluri, 30 respiraii/min, respiraie superficial

E: Aparat cardio-vascular: cord normal, artere periferice palpabile, TA 90/60mmHg, puls 100b/min.

F: parat digestiv: abdomen ensibila palpare pirozis gust amar inapeten


scaun - zilnic 2/zi) negru) lucios ca pcura

urina-mictiuni normale

vrsturi -2/zi n "za de cafea"


DEPENDENE I INDEPENDEE N SATIFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE1. Nevoia de a comunica - comunicare ineficient la nivel afectiv datorit lipsei de informaii i a nencrederii

2. Nevoia de a evita pericolele - dureri epigastrice foarte intense

3. Nevoia de a elimina - deshidratare masiv prin hematemez i transpiraii

4. Nevoia de a se alimenta i hidrata - bea ceaiuri, ap, compoturi cu ghea; deficit de alimentaie datorit vrsturilor i prezena sondei gastrice

5. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur - se recomand repaus la pat

6. Nevoia de a dormi i a se odihni -dureri epigastrice nocturne

7. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre - pacientul i satisface aceast nevoie

8. Nevoia de a se mbrca i dezbrca - pacientul i satisface aceast nevoie

9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale pacientul i menine n limite fiziologice temperatura corpului

10. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie - pacientul prezint tahipnee 30r/min, tahicardie 100b/min, hipo TA 90/60

11. Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea - lips de informaii i cunotine insuficiente despre boal

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - pacientul i satisface aceast nevoie

13. Nevoia de a se recrea - pacientul ndeplinete activiti recreative 14. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori - pacientul respect regulile impuse de religie i apreciaz importana credinei n viaa sa.



P: anxietate


S: nelinite, nencredere




S: facies crispat, stare general alterat


P1: hematemez - 2 vrsturi/zi


S1 vrsturi n "za de cafea"



S2: scaun de culoare neagr, lucios ca pcura

P3: urin insuficient cantitativ








P1: tahipnee

E1: oc hipovolemic

S1: R=30r/min, respiraie superficial

P2: tahicardie.

E2: oc hipovolemic


P3: hipotensiune arterial

E3: oc hipovolemic

S3: TA=90/60mmHg, tegumente palide, ameeli

6. Nevoia de a dormi i a se odihni

P: somn perturbat

E: dureri epigastrice nocturne

S: insomnii, ochi ncercnai, oboseal

7. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

P: imposibilitatea de a se deplasa

E: restricie fizic


8. Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea



S: fric, trece foarte greu peste situaii de criz

PLAN DE NGRIJIRE - CAZ B

Pacient: L.T 62 ani, sex. M Diagnostic medical: ulcer duodenal hemoragie

DATADIAGNOSTIC DE


PROPRIIINTERVENI

IDELEGATEEVALUARE

14.02.


P:dificultatea de a-i exprima nevoile i sentimentele

E:neadaptare la rolul de bolnav

S: nelinite, nencredere Pacientul s-i expune sentimentele n urmtoarele 24h.

S comunice cu echipa de ngrijire

n timp de 24h - preiau pacientul n momentul internrii, m prezint cu numele, funcia i rolul meu n echipa de ngrijire

- nv pacientul s pstreze repausul fizic i psihic -administrez la indicaia medicului medicaie anxiolitic

Diazepam fiole 0,25mg mila

prnz

-recoltez snge pentru analizele de laborator Pacientul ncepe s se simt n

siguran datorit comunicrii cu

echipa de ngrijire




S:facies crispat, stare general alterat Pacientul s-i exprime diminuarea durerilor n urmtoare 24h

Pacientul s prezinte stare de bine, confort fizic i psihic n rmtoarele l2h - i explic pacientului n ce constau investigaiile


- asigur repaus la pat n decubit dorsal fr pern

- iau probe din materia fecal pentru reacia Adler - administrez la indicaia

medicului antisecretorii - Zantac-fiole 300mgl/zi perfuzabil antibacteriene Amoxicilina- 500mg/6ore im

- pansamente gastrice cu

sruri de Al amestecate cu

trombina uscat steril, prin

sond -pacientul a neles necesitatea

investigaiilor

- durerea nu s-a diminuat


P 1: hematemez - 2

vrsturi/zi



P2: melen-1-2 caune/zi



P3: oligurie


S3: D=900ml/24h - pacientul s prezinte eliminri intestinale normale n 24h

- pacientului o s i se diminueze hemoragia n urm.24h

- pacientul s fie menajat fizic i

psihic n timpul eliminrilor - nv pacientul s stea cu capul ntr-o parte n timpul vrsturii, stau lng el, colectez produsul eliminat i iii ofer o can cu ap pentru a-i clti gura

- asigur pacientului o ambian care s i asigure intimitatea

- pe timpul repausului strict la pat servesc pacientul cu urinar i bazinet

- prezint medicului i le trimit la laborator

- pregtesc pacientul n vederea efecturii gastro - duodenoscopiei pe data de 15-02-2010 fcndu-i o spltur gastrica, seara cu ap rece-administrez medicaie emostatic la indicaia

medicului n perfuzie:

gluconat de calciu 2 fiole,

20mglzi vit.K 40g/zi, vit C.lg/zi Venostat 2ml/zi, Adrenostazin 2fiole x 0,0015 g/zi.

- perfuzii cu substitueni

plasmatici: Dextran 70

1000 ml n jet rapid Starea pacientului nu s-a ameliorat D=900ml/24h, scaun melenic vrstur 1 n "za de cafea

4.Nevia de a se alimenta i hidrata



S: prezena sondei gastrice i a leziunilor gastrice Pacientul s fie echilibrat hidro electrolitic i volemic n urmtoarele 24h Suprim alimentaia pe gura pacientului, hidratez pacientul pe cale oral cu linguria i bucele de ghea

- efectuez bilanul ingesta-excreta Montez perfuzie venoas n

vederea echilibrrii hidroelectrolitic e cu ser fiziologic n funcie de bilanul ingesta - excreta Pacientul nu este echilibrat

hidro electrolitic i volemic


Intrri

- in perfuzie 1150ml/24h -digestiv 400ml/ 24h

-total 1150ml /24H

Ieiri D=900ml/24h Respiraie i - perspiraie 200m1/24h

- vrsturi -

800ml/24h Total 1900m1/24h

Adm.1ichide pacientului pn la 1900ml prin perfuzie cu ser fiziologic

5.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

P: tahipnee

E: oc hipovolemic

S: R=30r/min, respiraie

superficial - pacientul s prezinte o circulaie normal i o respiraie adecvat n urmtoarele 12h - pregtesc psihic pacientul n vederea aplicrii tehnicilor de ngrijire, ndeprtez factorii excitani cum ar fi: plnsul, emoiile, irascibilitatea, care pot contribui la creterea pulsului

- msor i notez n FT funciile vitale de 2 ori pe zi

- aerisesc camera pacientului pentru a dispune de aer proaspt

- recomand poziia Tredelenburg pentru a avea o mai bun irigare a creieruluiPuls 98b/min TA 90/60 mm Hg

Respiraia 30r/min


P: somn perturbat

E:dureri epigastrice nocturne

S: insomnii, ochi ncercnai, oboseal - pacientul s beneficieze de somn linititor i odihnitor n

- l ncurajez s i menin calmul, s fie linitit i s se comporte adecvat situaiei

- asigur linitea nocturn, programnd ngrijirile astfel nct s nu deranjez pacientul ntre orele 22.00 - 06.00 - administrez la indicaia

medicului medicaie hipnotic - Diazepam 0,25mg im seara Pacientul este agitat i nu prezint somn corespunztor

7.Nevoia de a se mica I a avea o bun postur


E:restricie fizic S: slbiciune, astenie fizic - pacientul s aib tonusul muscular i fora musculara pstrat, pe perioada spitalizrii

- pacientul s i menin satisfcute

celelalte nevoi -explic pacientului necesitatea repausului i i recomand s stea n decubit dorsal

- ajut pacientul n satisfacerea

celorlalte nevoi

- servesc pacientul la pat cu tot ce i este necesar Pacientul a neles necesitatea

repausului la pat

8.Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea



S: fric, trece foarte greu peste situaii de criz - pacientul s acumuleze cunotine noi - pacientul s dobndeasc atitudini i

deprinderi noi n urmtoarele 2 zile

- explorez nivelul de cunotine al pacientului cu privire la boala s, nv pacientul s aib o alimentaie raional, un mod de via echilibrat i s renune la obiceiurile vicioase care i sunt duntoare sntii

- verific dac bolnavul a neles corect mesajul transmis Pacientul este lmurit cu regimul

igieno-dietetic i a neles necesitatea pstrrii acestuia

15.02.

2010l.Nevoia de a evita pericolele



S:facies crispat, stare general alterat - pacientul s fie n afara oricrui

pericol

- pacientul s exprime diminuarea

durerii n urm.12h i explic pacientului n ce const gastro- duodenoscopia

- pregtesc pacientul i materialele necesare examinri - aez pacientul n decubit lateral stng cu capul mai jos

- dup examinare pacientul rmne culcat 30 min n camera de examinat, apoi l transport la salon

- recomand pacientului s fac inhalaii cu mentol pentru dispariia durerilor la

deglutiie

-linitesc pacientul asigurndu-l de evoluia bun a bolii - nainte cu 40 de minute i

administrez pacientului un

Dylauden- Atropin

- dup 15 min i se face de ctre medic anestezie prin badijonarea bazei limbii i a faringelui cu cocain 1% i adrenalin 1 %

- administrez medicaia

anti secretorie Zabrac fiole

300mg/zi n perfuzie i

antibacteriene Ampicilin

500mg/6h im Pacientul este linitit Hub=8mg%, HT=35mg%, Fee=70mg% TQ=60% TH= lin, 20 sec Colesterol 21 Mog%

2.Nevoia de a elimin

P 1: hematemez - 1

vrsturi/zi


S1:vrsturi n "za de cafea"

P2: melen --1 scaune/zi


S2: scaun de culoare neagr,

lucios ca pcura P3: oligurie


53: 0= 1000ml/24h - pacientul s nu mai prezinte

vrsturi i scaune melenice

- pacientul s prezinte stare de

bine, confort fizic i psihic n

urm.24 ore Servesc pacientul la pat cu urinar i bazinet cnd are

nevoie, asigur atmosfer cald, Incurajez pacientul s i exprime gndurile i sentimentele n legtur cu problem de dependen

- ajut pacientul n timpul vrsturii i apoi i dau un pahar cu apa s isi clteasc gura -administrez medicaie

hemostatic la indicaia

medicului n perfuzie:

gluconat de calciu 2 fiole,

20mg/zi vit.K 40g/zi, vit C.lg/zi Venostat 2ml/zi, Adrenostazin 2fiole x 1.0015g/zi.

- perfuzii cu substitueni

plasmatici: Dextran 70

1000ml n jet rapid Pacientul prezint vrsturi n "za de cafea", scaun melenic i D=1000ml/24h



E: restricie medical pentru

alimente

S: prezena sondei gastrice i a leziunilor gastrice pacientului s fie echilibrat volemic

i hidroelectrolitic n urm 240re - administrez peros cubulee de ghea i ap plat 20- 30ml din or n or

- informez pacientul c

prezena sondei gastrice este

necesar pentru ca hemoragia digestiv s se opreasc

- efectuez bilanul ingesta-excreta Pacientul nu este echilibrat copernic i hidro electrolitic


Intrri - n perfuzie

1160ml/24h

digestivul/ 24h

- total

1650ml/24h Ieiri

D=1000ml/24h

Respiraie i

perspiraie

200m1/24h

- vrsturi 500ml/24h

Total: 1700ml/24h

Administrez ser fiziologic pn la 1700ml

4.Nevoia de a respira si a avea o bun circulaie

Pl: tahipnee

El: oc hipovolemic

I: R=25r/min

P2: Tahicardie

E2: oc hipovolemic

S2:puls filiform 98b/min - pacientul s fie echilibrat respirator i

circulator n urmtoarele 12h

- Pacientul s fie echilibrat psihic

pe perioada spitalizrii Msor i notez n fisa tiinificpacientului zilnic sau cnd este

nevoie pulsul, TA, respiraia

- aplic tehnici de favorizare a

circulaiei: exerciii padre, masaje

-asigur poziia Trendelenburg care favorizeaz circulaia cerebral Pacientul prezint TA= 100/60mmHg Puls =90b/min

Respiraie =20r/min

.


P: somn perturbat

E: dureri epigastrice nocturne

S: oboseal - pacientul s prezinte somn bun, calitativ i cantitativ n urmtoarele 24h - observ somnul, calitatea acestuia, raportul dintre starea de veghe i somn

- creez o stare de bine acientului, purtnd discuii care s l ncurajeze, s-i creeze calm i linite sufleteasc- administrez la indicaia medicului medicaie hipnotic Diazepam 0,25mg im seara Pacientul se simte mai linitit

16.02.

2010 l.Nevoia de a evita pericolele



S: facies crispat, stare general alterat - pacientul s-i exprime dimnuarea dut~ilor n urm12h recomand pacientului repaus la pat cu pung ghea n regiunea epigastric

- explic pacientului c durerile la deglutiie sunt trectoare - administrez la indicaia medicului medicaie antisecretorie Zantac - fiole 300mg/zi n perfuzie i antibacteriene Amoxicilin 500mg/6h im adm la -durerile epigastrice s-au ameliorat

2,Nevoia de a elimina

P1:hematemez-1vrsturi/zi


S1:vrsturi n "za de cafea"

P2: melen --1 scaune/zi


S2: scaun de culoare neagr,

lucios ca pcura - ofer pacientului urinar i bazinet la nevoie

- ajut pacientul n timpul vrsturii i dup vrstur i ofer pahar cu ap pentru a-i clti gura, i i pun pe frunte o compres rece

- asigur pacientului o ambian n care s-i fie respectat intimitatea

- pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic

- pacientul s nu mai prezinte vrsturi i scaune melenice ind. medicului medicaie hemostatic Gluconat de Ca -30mg/zi,2 fiole/zi Vit C. l g/zi

Vit K = 40mg/zi Adrenostazin 2 fiole xO,0015g/zi n nerfuzii

Venostat-2ml/zi Dextran70 -

1000ml n jet rapid, n perfuzie - pacientul nu mai prezint vrsturi

-scaunul tinde s se normalizeze

D=1100ml/24h

3.N evoia de a se alimenta i hidrata



alimente

S: prezena sondei gastrice i a leziunilor gastrice nce -pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional n urm

12h -hidratez pacientul pe gura cu linguria i cu bucele de

ghea, ap plat rece 20-30ml

- contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii

-efectuez bilanul ingesta-excreta Starea general a pacientului s-a

ameliorat

Bilanul inzesta-excreta

Intrri

-n perfuzie

1150ml/ 24h

digestiv600ml

24h

-total 1750ml/24h Ieiri

D=1100ml/24h Respiraie i persipratie

200ml/24h

-vrsturi 00124b

Total 500ml/24h

administrez pn la 1750ml ser

fiziologic

17.02.2010

1. Nevoia de a elimin

P: melen -1 scaune/zi

E: leziune la nivel gastric

S: scaun de culoare neagr, lucios ca pcura




alimente

S: inapeten - pacientul s nu mai prezinte scaun melenic n urmtoarele 12h

-pacientul s fie alimentat corespunztor i s fie echilibrat hi droelectrolitic -colectez produsul eliminat, l prezint medicului i trimit

prob pentru laborator

Explorez gusturile pacientului i l servesc cu supe mucilaginoase, gri cu lapte, pireuri de legume, ou moale carne slab de vit sau pasre, legume fierle

-pacientul s consume ap plat rece n continuare

-i recomand ca mesle s fie mici cantitativ i multe -administrez la ind.medicului

Gluconat de Ca 20mg/zi i.n

vit.C l g/zi n perfuzie

-administrez la ind.medicului

medicaie antisecretorie Zantac fiole 300mg/zi n perfuzie i

antibacteriene 500mg/6h im -pacientul nu mai prezint scaun

melenic -pacientul este echilibrat hidroelectrolitic

3.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

P:hipotensiune arteriala

E:oc hipovolemic S:arneeli,TA=l00/ 50rnmHg - pacientul s prezinte o TA normal n urmtoarele 12h - recomand pacientului poziia Tredelenburg pentru ca irigarea creierului s fie mai

bun

-ncurajez pacientul spunndu-i c evoluia bolii este bun Administrez la indicaia

medicului snge integral,

izogrup i izoRh 500ml/24h - pacientul prezint TA=11 O/6OrnmHg Puls= 80b/min Respiraie 18r/min

18.02.

2010 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

P:hipotensiune- arteriala

E:oc hipovolemic S:arneeli,TA=120/ 60mmHg- pacientul s fie restabilit circulator n urmtoarele 12h Controlez zilnic TA, pulsul i respiraia i le notez n FO i FT a pacientului Administrez la indicaia

medicului snge integral, .

izogrup i izoRh 250ml/24h - pacientul prezint TA= 130/70 rnmHg Pu1s= 76b/min Stare general bun

EPICRIZA

Pacientul L.T n rst de 62 ani se intemeaz in sectia de chirurgie II a spitalului Judeean "Sf.Apostol Andrei Galai pe data de 14 .02.2010 pentru:

-scaune melenice

- hematemez

- ameteli ,

- tahicardie

n urma investigaiilor clinice i paraclinice fcute a fost stabilit diagnosticul de hemoragie digestiv superioar, de cauz ulceroas. Pacientul a urmat tratament corespunztor cu:

- antisecretorii

- hemostatice

- substitueni plasmatici

- hipnotice

- administrarea de snge integral

- antibacteriene

Starea pacientului s-a nbuntit iar dup 5 zile de spitalizare, pacientul este externat n stare ameliorat cu urmtoarele recomandri:

- evitarea efortului fizic i psihic exagerat - respectarea regimului igieno-dietetic

- respectarea tratamentului conform reetei

- va merge la medicul de familie pentru luarea in eviden

- revine la control i examenul de specialitate peste o lun

La externare pacientul prezint: - TA = 130/75mmHg

puls = 76b/min

R=19/min

DOSAR DE INGRIJIRE AL UNUI PACIENT

CU ULCER GASTRIC HEMORAGIC

CAZ C

Date de identificare

Nume: M

Prenume: D

Vrsta: 65 ani Greutate: _75 kg nlime: 1.7 m'1.

Sex: M

Domiciliu: Galai

Ocupaia: pensionar

Date de spitalizare

Data internrii: 13.05.2010Data externrii: 18.05.2010Motivele internrii: dureri epigastrice postprandiale (1/2- lh), scaune melenice, hematemez, anorexie.

Diagnostic la internare: ulcer gastric hemoragic Diagnostic la 72 de ore: ulcer gastric hemoragic Diagnostic la externare: ulcer gastric hemoragic

Anamneza

1. Antecedente heredo-colaterale: tat cu antecedente de ulcer gastric

2. Antecente personale: ulcer gastric n urm cu 10 ani

3. Condiii de via i munc- consumator de tutun-l pachet igri pe zi, nu consum cafea, consum alcool ocazional. Consum conserve, mnnc srat i condimentat, nu consum grsimi n exces, consum dulcuri concentrate: dulcea, gem, miere de albine, bomboane

4. Istoricul bolii: debut 3 sptmini cu dureri epigastrice postprandiale la 1/2-1h dup mas. n urm cu 1 sptmna pacientul a avut scaune melenice 2/zi iar de 2-3 zle durerea a crescut n intensitate. Pacientul prezint ameeli, anorexie, hematemez i o stare general proast Examenul clinic general

A: Tegumente i mucoase - tegumente integre, palide B: Sistem musculo-adipos: normal reprezentat


D: Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular normal, nu se percep raluri, 30 respiraii/min E: Aparat cardio-vascular: cord normal, artere periferice palpabile, TA 90/60mmHg, puls 1OOb/-91 n.

F: Aparat digestiv: abdomen sensibil la palpare durereri epigastrice intense, vrsturi n "za de cafea" 3/zi


scaun - zilnic 2/zi, negru, lucios ca pcura

urina-miciuni 2-3/zi, insuficient cantitativ D=700mm/24h

vrsturi -3/zi n "za de cafea"

transpiraii reci


DEPENDENTE I INDEPENDENTE N STISFACEREA NEVIOLOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a comunica - comunicare ineficient la ni el afectiv datorit lipsei de informaii i a nelinitii

2. Nevoia de a evita pericolele - alterat dureri epigastrice foarte intense

3. Nevoia de a elimina - deshidratare masiv prin hematemez i transpiraii

4. Nevoia de a se alimenta i hidrata -deficit de alimentaie datorit vrsturilor i prezena sondei gastrice

5. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur - restricie de efort

6. Nevoia de a dormi i a se odihni -somn bun dpdv calitativ i cantitativ 7. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre - pacientul i satisface aceast nevoie

8. Nevoia de a se mbrca i dezbrca - pacientul i satisface aceast nevoie

9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale pacientul i menine n limite fiziologice temperatura corpului

10. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie - pacientul prezint tahipnee 30r/min, tahicardie 100b/min

L l. Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea -lips de informaii i cunotine insuficiente despre boal

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - pacientul i satisface aceast nevoie

13. Nevoia de a se recreea - pacientul ndeplinete activiti recreative

14. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori - pacientul respect regulile inpuse de religie i apreciaz importana credinei n viaa sa.



P: comunicare ineficienta la nivel afectiv


S: nelinite nencredere




S: facies crispat


P 1: hematemez - 3 vrsturi/zi


SI: vrsturi n "za de cafea"

P2: melen - 2 scaune/zi



P3: urini hipercrome








P 1: tahipnee

El: oc hipovolemic

SI: R =30r/min, respiraie superficial

P2: tahicardie

E2: oc hipovolemic


6. Nevoia de a se mica/i a avea o bun postur

P: imposibilitatea de" a se deplasa

E: restricie fizic


7. Nevoia de a nva cum s pstreze sntatea



S: curiozitate n legtur cu evoluia i boala s

PLAN DE NGRIJIRE - CAZ CPacient: M.D 65 ani, sex. M Diagnostic medical: ulcer gastric hemoragicDATADIAGNOSTIC DE


PROPRIIINTERVENTI

IDELEGATEEVALUARE

13.05.

20101.Nevoia de a comunica

P: comunicare ineficient la nivel

afectiv


S: nelinite, nencredere Pacientul s-i exprime sentimentele i nevoia-n urmtoarele 14h.

- pacientul s fie linitit i convins de eficacitatea

personalului de ngrijire - preiau pacientul n momentul internrii

- realizez un climat de linite vorbindu-i cu calm i l asigur c echipa de ngrijire va face tot posibilul pentru o evoluie bun a bolii - recoltez snge pentru analizele de laborator n vederea realizrii analizelor Hit,Hb, sideremie, TQ, TH, colesterol, TGP, TGO Pacientul este convins de

disponibilitatea echipei de ngrijire

2.Nevoia de a evita pericolele


E: leziuni la nivel gastric,

S: facies crispat Pacientul s-i exprime

diminuarea durerilor n

urmtoare 12h Pacientul s prezinte stare de bine, confort fizic i psihic n urmtoarele 12h - contientizez pacientul n legtur cu obligativitatea repausului pn la oprirea hemoragiei i necesitatea

meninerii sondei gastrice


- asigur repaus la pat - instalez pacientului sond de aspiraie gastric

- administrez la indicaia medicului antisecretorii - Zantac- fiole 300mg/zi perfuzabil

- pansamente gastrice cu sruri de Al amestecate cu trombina uscat steril, pe sond - durerea nu s-a diminuat

.

. 3. Nevoia de a elimina

P1: hematemez - 3 vrsturi/zi






P3: urini hipercromie

E3: hidratare i nsu icicnt

S3: oligllrie D=700m1!24h -pacientul s prezinte eliminri intestinale normale in12

-pacientul s fie atat fizic i psihic n timpul eliminrilor -ajut pacientul n timpul vrsturii, apoi i ofer o can cu ap pentru a-i clti gura

-asigur pacientului o ambian care s i asigure intimitatea

- ofer pacientului urinar i bazinet la nevoie

- colectez produsele eliminate, le prezint medicului i le trimit la laborator

-schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie - administrez medicaie hemostatic la indicaia medicului n perfuzie:

gluconat de calciu 20mg/zi vit.K 40g/zi, vit C.lg/zi Venostat 2ml/zi, Adrenostazin

2fiole x 0.015g/zi.

- perfuzii cu substitueni asmatici: Dextran 70/1000 ml n jet rapid Starea pacientului nu s-a ameliorat D=750ml/24h, scaun melenic vrstur n za de cafea

4. Nevoia de a alimenta i hidrata

P: alimentaie inaecvat prin deficit


S: prezena sondei gastrice i a

leziunilor gastrice - pacientul s fie echilibrat

hidroelectrolitic i volemic n

urmtoarele 24h Suprim alimentaia pe gura pacientului, hidratez pacientul pe cale oral cu linguria i bucele de ghea, ap plat rece 20-30 ml din or n or

- efectuez bilanul ingesta-excreta Pacientul nu este echilibrat hidroelectrolitic i volemic


Intrri

- n perfuzie

1100m/24h digestiv 500ml24hTotal 1600 ml /24h Ieiri

D=750m1/24h

Respiraie i

perspiraie

150ml/24h

- vrsturi 1000 ml /24hTotal/1900ml/24h

Adm.1ichide pacientului pn la 1900ml prin perfuzie cu ser fiziologic

5. Nevoia de a respira i a avea o

bun respiraie

PI: tahipnee

El: oc hipovolemic

I: R=30r/min, respiraie superficial

P2: tahicardie

E2: oc hipovolemic

S2: puls filiform, abia perceptibil

100b/min - pacientul s prezinte o

circulaie normal i o respiraie adecvat n urmtoarele 24h

- msor i notez n FT funciile vitale

de 2 ori pe zi

- recomand poziia Tredelenburg

pentru a avea o mai bun irigare a

creierului

- aerisesc camera pacientului pentru a dispune de aer proaspt Puls 98b/min TA 90/60 rnm Hg Respiraia 30r/min

6. Nevoia de a se mica i a avea o

bun postur


E: restricie fizic S: slbiciune, astenie fizic - pacientul s menin repausul la pat i s aib celelalte nevoie satisfcute - explic pacientului necesitatea

repausului i l servesc la pat cu

cele necesare

- iau legtura cu familia pentru a-i solicita ajutorul Pacientul a neles necesitatea repausului la pat

7. Nevoia de a nva cum s iipstreze sntatea

P: cunotine insuficiente despre

boal


S: curiozitate n legtur cu evoluia

i boala s - pacientul s acumuleze

cunotine noi despre boala i cum s-i pstreze sntatea

- stimulez dorina de cunoatere a

pacientului, i recomand s

citeasc pliante, reviste despre

educaia pentru sntate a

bolnavilor cu HDS

- verific dac pacientul a neles

corect mesajul i dac i-a nsuit

cunotinele necesare Pacientul este informat i lmurit cum s-i pstreze sntatea n ambulatoriu

14.05.

2010

. 1.Nevoia de a evita pericolele



S: facies crispat - pacientul s fie echilibrat psihic

- pacientul s exprime

diminuarea durerii n urm.12h- asigur repaus strict la pat

- aplic pacientului pung cu ghea n regiunea epigastric - administrez medicaia anti secretorie Zantac fiole 00mg/zi n perfuzie i pansamente gastrice: sruri de Al amestecate cu trombin uscat steril Durerile nu s-au ameliorat Hb=8mg%, HT=35mg%, Fe=70mg% TQ=60% TH= 80 sec Colesterol 220mg% TGP=15ui TGO=13ui

2.Nevoia de a elimin

P 1: hematemez - 2 vrsturi/zi


S 1: vrsturi n "za de cafea"




P3: urini hipercromie


S3: oligurie D=750ml/24h- pacientul s nu mai prezinte eliminri anormale n urmtoarele l2h

- pacientul s prezinte stare de bine, confort fizic i psihic n urm.24 ore servesc pacientul la pat cu urinar i bazinet cnd are nevoie, asigur intimitate pacientului n timpul eliminrilor

- ajut pacientul n timpul vrsturii

spunndu-i s tin capul ntr-o parte, aplic pe frunte o compres rece i apoi i dau un pahar cu apa s isi clteasc gura

- schimb lenjeria de corp i de pat

oridecteori este nevoie- administrez medicaie hemostatic la indicaia medicului n perfuzie:

gluconat de calciu 2 fiole, 20mg/zi vit.K 40g/zi, vit C.lg/zi Venostat 2ml/zi, Adrenostazin 2fiole x

0,0015g/zi.

- perfuzii cu substitueni plasmatici: Dextran 70 1100ml n jet rapidPacientul prezint vrsturi n "za de cafea", scaun melenic i D=800ml/24h .

. 3. Nevoia de a se alimenta i hidrata



S: prezena sondei gastrice i a leziunilor gastrice - pacientului s fie echilibrat volemic i hidro electrolitic

n urm 240re - ofer pacientului cubulee de ghea i ap plat 20-30ml din or n r - efectuez bilanul ingesta - excreta Pacientul nu este echilibrat volemic i hidroelectrolitic


Intrri

- n perfuzie

1100 ml/24h digestiv 500ml / 24h

- total l600ml /24hIeiri D=800ml/24h

Respiraie i perspiraie l50ml/24h

- vrsturi 800ml /24h

Total: l750ml /24h

Administrez ser fiziologic pn la 1750ml

4. Nevoia de a respira i a avea o

bun respiraie

P 1 : tahipnee

El: oc hipovolemic

I: R=25r/min, respiraie superficial

P2: tahicardie

E2: oc hipovolemic

S2: puls filiform, abia perceptibil 95b/min - pacientul s fie echilibrat

respirator i circulator n

urmtoarele 12h

- pacientul s fie echilibrat psihic pe perioada spitalizrii - aplic tehnici de favorizare a circulaiei: exerciii pasive, masaje,

poziia Trendelenburg

- asigur pacientului aer proaspt aerisind c

proiect.doc

Documents

Transcript of proiect.doc