Capitolul I

Anatomia i fiziologia sistemului osos

Sistemul osos cuprinde oase ,organe dure i rezistente datorit compoziiei chimice, ct i arhitecturii sistemului osos.

Procesul de formare a osului se numete osteogenoza. Pentru a ajunge la scheletul cartilaginos i conjunctiv fibros al embrionului la scheletul osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce ncepe nc din a patra sptmn a vieii embrionare i se ncheie n jurul vrstei de 25 de ani. Cnd osteogeneza se realizeaz prin nlocuirea unui esut conjunctiv se numete endoconjunctiva saude membrana, iar cnd se realizeaz prin osificarea unui esut cartilaginos se numete endocondrala sau de cartilagiu.

Osteogeneza are loc sub influena sistemului nervos , care coordoneaz aciunea mai multor factori : mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), vitamine (mai ales D i A), enzime i ali factori metabolici. Osificarea endocondrala: da natere majoritii oaselor lungi ale corpului. Ea determina creterea n lungime a osului la locul cartilajului de cretere diafizo-epifizar.

Osificarea desmala: formeaz oasele late numite i oase de membrana. Prin ea se osifica oasele bolii cutiei craniene ,o parte din oasele fetei i formeaz cluul n cazul fracturilor.

Osul este n permanen format de ctre osteoblaste i este continuu lizat acolo unde sunt active osteoclastele. Osteblastele se gsesc i pe suprafeele exterioare ale oaselor i n cavitile osoase. n toate oasele vii se desfoar o oarecare activitate osteoblastica. Osteoliza are loc n imediata vecintate a osteoclastelor. Acestea emit ctre os prelungiri similare vilozitilor i secret din aceste viloziti dou tipuri de substane: enzime proteolitice i civa acizi, incluznd acidul citric i cel lactic. Enzimele diger sau dezorganizeaz matricea organic a osului iar acizi solubilizeaz srurile minerale.

n mod normal, excpetand oasele de cretere, rata osteogenezei i cea a osteolizei sunt egale, astfel nct masa toatala a osului rmne constant. De obicei osteoclastele existnd sub forma unor mici populaii, i odat ce o populaie de osteoclaste ncepe s se dezvolte, ea consum din os vreme de aproximativ 3 sptmni, spnd un tunel ce poate avea 1 mm diametru i o lungime de mai muli milimetri. La sfritul acestei perioade osteoclastele dispar i tunelul este invadat de osteoblaste. Urmeaz apoi osteogeneza, vreme de cteva luni osul nou fiind depus n straturi succesive pe suprafaa intern a cavitii pn ce tunelul este umplut. Osteogeneza nceteaz cnd osul ncepe s stnjeneasc vasele ce iriga zona. Canalul prin care trec aceste vase, numit canalul hawersian, este deci, tot ce rmne n cavitatea iniial. Fiecare teritoriu osos nou format n acest mod se numete osteon.

Formarea i liza osoas continua au cteva funcii fizologice importante:

osul i ajusteaz rezistenta, de obicei proporional cu gradul de solicitare a lui. Prin urmare, oasele se ngra cnd sunt supuse la ncrcri mari.forma osului poate fi remodelata pentru a susine adecvat forele mecanice, prin osteoliza i osteogeneza, conform modelului sarcinilor la care este supus.pe msur ce matricea organic btrna degenereaz, este nevoie de matricea organic nou. Pe aceast cale se menine consistenta normal a osului.

Osul este format n raport cu solicitarea compresiv pe care trebuie s o suporte. Solicitarea fizic continua stimuleaz depunerea osteoblastica a osului. S-a presupus c osteogeneza n punctele de solicitare compresiv este determinat de un efect piezoelectric, astfel: compresiunea osului produce un potenial negativ la locul compresiei i un potenial pozitiv n alt parte n os. S-a demonstrat c minime cantiti de curent ce trec prin os determina activitatea osteoblastica la polul negativ al fluxului de curent, ceea ce ar putea explica osteogeneza crescut la locurile de compresiune.

Forma oaselor este adaptat funciei lor:

Oasele lungi- sunt acelea la care lungimea depete mult limea i grosimea. Ele formeaz n cea mai mare partescheletul membrelor. Unui os lung i se descriu mai multe pri: un corp sau diafiza (format din esut osos compact ) care prezint n interior canalul medular ce adpostete mduva osoas, dou extremiti sau epifize (formate din esut spongios i metafiza care este partea interpus ntre diafiza i epifiza ce corespunde cartilajului de cretere al osului ). Oase late - sunt acele oase la care limea este mai mare dect lungimea i grosimea . Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene ,scapula,sternul,coxalul. Ele participa la formarea cavitilor de protecie (craniul,toracele,bazinul osos). La suprafa sunt formate din esut osos compact , iar n interior din esut spongios . Oasele scurte - au cele trei dimensiuni aproape egale . Se gsesc n regiuni cu micri variate , dar mai puin ample, unde este mai mare solidaritate. Astfel de oase sunt oasele tarsiene, carpiene, vertebrele. n interior ele sunt formate din esut spongios iar la suprafa din esut compact.

Mduva osoas

Se gsete n interiorul canalului medular i n areolele esutului osos spongios. Culoarea, structura i funciile mduvei corespund vrstei osului, astfel se poate mprin trei varieti : roie, galben, cenuie.

Mduva roie sau hematogena: se ntlnete n oasele ftului i la adult n oasele scurte i late (stern, vertebre, coxal, coaste, oasele bazei craniului). Are rol n formarea globulelor sngelui i n procesul de osteogeneza, de aceea mai este denumit i osteogena. n fracturi , are rol n formarea calusului.Mduva galben: se gsete n oasele lungi ale adultului i este format din celule adipoase ce dau i culoarea carateristica. Se mai numete i mduva gras i constituie un depozit de grsimi al organismului.Mduva cenuie: se gsete n oasele btrnilor i conine mult esut conjunctiv cu rol de umplutur. Mduva cenuie nu ndeplinete nici un rol n organism.

Periostul este o membran conjunctiv ce nvelete suprafaa osului, cu excepia suprafeelor articulare. Este alctuit din fibre conjunctive i elastice , din celule conjunctive i este foarte bogat n vase i nervi. Datorit stratului osteogen al periostului se produce creterea n grosimea oaselor.

Rolurile funcionale ale oaselor. Prin duritatea i rezistena lor, oasele contribuie la determinarea formei corpului i reprezintsuportul parilor moi. Ele formeaz cavitile de protecie, n care sunt adpostite organele, de exemplu: cutia cranian, canalul vertebral, cutia toracic i bazinul osos. Sunt organe ale micrii, pentru c iau parte la formarea articulaiilor i dau inserii muchilor. Prin componenta lor mineral, oasele constituie un depozit de substane fosfocalcice pe care organismul le poate mobiliza la nevoie.

Procesul de cretere a osului are loc n lungime i n grosime. Creterea n lungime se face la nivelul cartilajelor de cretere (metafiza) prin osificarea endocondrala. Creterea osului este influenat de factori endocrini i vitamine, astfel intervin hormonul de cretere hipofizar, hormonii paratiroidieni i tiroidieni precum i hormonii sexuali. Alturi de hormoni intervin i vitaminele A, B i nspecial vitamina D ce favorizeaz depunerea calciului n oase.

Metabolismul oaselor este cu att mai activ cu ct organismul executa mai multe micri prin acesta, oasele angajate direct n aciune sunt mai dezvoltate, iar n lipsa de activitate duce la suptierea lor, metabolismul sarurilor minerale este strns legat de aa numitul echilibru fosfocalcic.

Fosorul i calciul sunt elemente indispensabile organismului i se gsesc n organism sub form de sruri insolubile, depuse n mare cantitate n oase i dini i n mic msur dizolvate n lichidele mediului intern (snge, lichid interstiial, limfa). Concentraia n saruri de calciu din snge poart denumirea de calcemie ( normal 9 11 mg %) iar cea de fosfor- fosfatemie. Echilibrul dintre cantitatea de fosfor i calciu n organism (echilibrul fosfocalcic) este pstrat printr-un auto-control exercitat pe cale umoral. Atunci cnd prin ingestie nu sunt asigurate cantiti necesare de calciu i fosfor, sau acestea sunt eliminate prin urina n cantiti mari are loc o intensificare a proceselor de demineralizare a oaselor, conpletanduse astfel concentraia din lichidele organismului i invers. Hormonii care regleaz echilibrul fosfocalcic sunt parathormonul, secretat de glandele paratiroide i calcitonina secretat de glanda tiroid.

Parathormonul mobilizeaz calciul din oase i face totodat s creasc eliminarea sarurilor de fosfor prin urina, iar calcitonina are aciune inversa, coboar nivelul calciului sangvin i micoreaz eliminarea fosfailor prin urina. Exista i ali hormoni ce influenteza ntr-un sens sau altul n mineralizarea osului. Aciunea mineralizant a hormonilor sexuali, somatotropul, hormonii timici i epifizari, iar aciune demineralizanta au ACTH-ul i glucocorticoizii.

Vitamina D determina crestrea concentraiei plasmatice a calciului.Ea acioneaz direct pe os: crete moblizarea calciului i fosfatului din os,activeaz proteina de legare a calciului din os,are efect antirahitic ,acioneaz sinergic cu parathormonul pentru a determina demineralizarea osoas prin proliferarea osteoclastelor.Crestrea actvitalor osteoclastelor de ctre parathormon necesita prezena vitaminei D3.

Calciul de schimb :osul ca i alte esuturi ale organismului conine un tip de calciu de schimb care este ntotdeauna n echilibru cu ionii de calciu din lichidul extracelulelor.Calciul de schimb de la nivelul osului reprezint pn la 1%din calciul osos total,fiind reprezentat de sruri uor mobilizabile .Acest tip de calciu realizeaz un mecanism rapid de tampon care mpiedic concentraia calciului din lichidul celular s varieze foarte mult .

Scheletul toracelui

Toracele osos este format anterior de ctre stern, posterior de ctre coloana vertebral, iar lateral de coaste.

Sternul: este un os lat, alungit, situat anterior pe linia median a toracelui. El este format din 3 pri: - baza sau manubriul sternal

- corpul

- vrful sau apendicele xifoid

n ansamblu el prezint o fat anterioar, una posterioara, dou margini laterale, o baz i un vrf. Fata anterioar este convexa i situat subcutanat. Pe ea se observa unghiul mambriosternal (deschis posterior) format intre mambriu i corpul sternului. El corespunde lateral articulaiei intre coasta a doua i stern.

Fata posterioara, concava i neted vine n raport cu viscerele toracelui. Baza situat superior, prezint pe linia median incizura jugurala, iar lateral de ea, incizura clavicular pentru articulaia cu clavicula.Vrful numit proces xifoid este mic, poate avea forme variate i poate s rmn cartilaginos pn la vrste naintate.

Marginile laterale sunt neregulate i pe ele se gsesc incizurile costale, dispuse astfel:

prima pereche de coaste la nivelul mambriuluia doua pereche, la nivelul unghiului mambriosternal, perechile trei pn la apte inclusiv, pe corpul sternului.

Coastele sunt 12 perechi de arcuri osoase care unesc coloana vertebral cu sternul. Ele sunt formate din osul costal i anterior,o mic parte din cartilajul costal. Dup modul cum se prind de stern, coastele se mpart n: coaste adevrate, reprezentate de primele 7 perechi (ce se articuleaz direct cu sternul), coastele false reprezentate de perechile 8-10 (ce se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului coastei 7) i coastei flotante reprezentate de perechile 11 i 12 (ce nu se articluleaza cu sternul i rmn n peretele postero-lateral al abdomenului). Coasta prezint:capul,colul i corpul acesteia.

Capul coastei se gsete posterior, la nivelul discurilor intervertebrale i este mprit de creast capului cotei n dou faete articulare (superioar i inferioar), prin care capul se articuleaz cu fetele costale corespunztoare ale celor dou vertebre vecine.

Colul coastei face legtura ntre cap i corp. El prezint o proeminent osoas numit tuberculul coastei ce are o fat articulara pentru fata costala de pe procesul transvers al vertebrelor toracale. Pe col se prind mai multe ligamente. ntre col i capul coastei se formeaz un unghi numit unghiul coasta.

Corpul coastei prezint o fat extern (convexa), una intern (concava), o margine inferioar ce prezint n plus anul coastei n care se afla mnunchiul vasculonervos intercostal.

Sternul, coastele i coloana toracala formeaz toracele osos, ce circumscrie cavitatea toracic. Aceasta comunica superior cu gtul prin apertura toracic superioar, iar inferior prezint baza sau apertura toracic inferioar, nchis de muchiul diafragm.

1.3 Articulaia toracelui

Articulaiile costovertebrale: coastele se articuleaz cu vertebrele toracice prin capul i tuberculului coastei ce prezint articulaia capului coastei i articulaia costotransversala.

Articulaia capului coastei: este format din fata articulara a capului i fetele costale corespunztoare (superioar i inferioar) a doua vertebre toracice vecine,acoperite cartilaj articular.

Mijloace de unire:

capsula articulara,se nsera la periferia fetelor articularecapsula articulara,se nsera la periferia fetelor articulareligamentul radiat al capului coastei,ce se prinde cu un capt pe capul coastei i cu altul pe cele dou vertebre i discul intervertebral corespunztorligamentul intraarticular al capului coastei ce unete creasta capului coastei cu discul intervertebral

Articulaia costotransversala: este o diartroz planiforma ce prezint fete articulare situate pe procesul transvers al vertebrei i de pe tubercululcoastei.

Mijloace de unire:

capsula articulara este subirecapsula articulara este subireligament costo-transvers,ce unete fata posterioara a colului coastei de procesul transvers al vertebrei corespunztoareligament costo-transvers superior ce leag colul cotei de procesul transvers al vertebrei superioare.ligament costo-tranvers lateral ce leag vrful procesului transvers de tuberculul coastei

Articulaiile sternului cu coastele.Datorit interpunerii cartilajului costal intre stern i coaste se disting dou tipuri de articulaii: dintre cartilaj i coasta (costocondrale) i dintre cartilaj i stern (sternocostale).

Sincondrozele sternale se realizeaz intre mambriu i corpul sternului i ntre corp i procesul xifoid (se osifica la o vrst naintat).

Muchii trunchiului se grupeaza in muschii spatelui si ai cefei, muschii anterolaterali ai toracelui si muschii anterolaterali ai abdomenului.

Muchii anterolaterali ai toracelui se mpart dup origine, aciune i aezare n dou planuri: superficial i profund.

Planul superficial : este format de muchii ce leag membrul superior de trunchi.

Pectoralul mare: are originea pe jumtatea medial a marginii anterioare a claviculei, fata anterioar a sternului n dreptul primelor 6 cartilaje costale i pe teaca muchiului drept abdominal. Inseria se gsete pe creasta tuberculului mare al humerusului.Vascularizaia este dat de ramurile pectorale ale arterelor toracoacromialatoracica suprem i toracica intern. Inervaia provine din plexul brahial prin nervii pectorali. Aciunea lui este de adducie, rotaie medial i flexia braului. Este i un muchi inspirator accesor.

Pectoralul micare originea pe fetele antero-laterale ale coastelor 3-5. Inseria este pe procesul coracoid. Vascularizaia este dat de ramuri ale arterei axilare: toracica suprem i toracica lateral. Inervaia este dat de nervii pectorali, ramuri ale plexului brahial. Aciune: intervine n micarea de bascule lateral a scapulei,i este un muchi inspirator accesor.

Subclavicular:are originea pe fata superioar a primei coaste, iar inseria pe fata inferioara claviculei.Vascularizaia este dat de ramuri ale arterei toracoacromiale. Inervaia este dat de nervii subclaviculari ai plexului brahial. Aciune:inspirator accesor. Dinat anterior: are originea pe fetele laterale ale primelor 10 coaste. Insertia se afla pe marginea mediala a scapulei. Vascularizaia din artera toracic lateral i toraco-dorsala. Inervaia este dat de nervul toracic lung. Aciune: intervine n micarea de bascul a scapulei i secundare n abducie.

Planul profund :conine muchii ce intervin n mecanismele respiraiei, reprezentai de muchii intercostali externi, intercostali interni, ridictor al coastelor, subcostali, intercostali intimi, transvers toracic. Vascularizaia lor provine din arterele intercostale, iar inervaia din nervii intercostali.

Muchii spatelui se mpart n muchii migrai i muchii erectori

Muchii migrai sunt dispui superficial si reprezentai de:

Trapez : are originea pe protuberana occipital extern i procesele spinoase ale vertebrelor C1-T12. Inseria este pe marginea posterioara a claviculei, marginea medial a acromiomului i pe buza superioar a spinei scapulei. Vascularizaia provine din artele suprascapulara, occipitala i transversa a gtului. Inervaia prin nervul accesor i ramuri ale plexului cervical. Aciune: mobilizeaz umrul i intervine n micarea de bascul a scapulei.Latissimus dorsi: are originea pe procesele spinoase T7L5, pe creasta sacral mediana , pe buza lateral a crestei iliace i pe ultimele 4 coaste. Inseria se realizeaz pe anul intertubercular. Vascularizaia provine din artera subscapular, ultima intercostala i arterele lombare. Inervaia este asigurat de nervul toracodorsal. Aciune: extensia, adductia i rotaia medial a braului.Romboid mare: are originea pe procesele spinoase T2-T5. Inseria este pe marginea mediala a scapulei. Vascularizaia provine din artera transversa a gtului i arterele intercostale. Inervaia provine din nervul dorsal al scapulei. Aciune:apropie scapula de planul median.Romboid mic: are originea pe procesele sipnoase C6-T1. Vascularizaia provine din artera transversa a gtului i artera intercostal. Inervaia din nervul dorsal al scapulei.Aciune: la fel ca romboidul mare.Ridictor al scapulei: are originea pe procesele transverse C1-C4. Inseria se afla pe unghiul superior al scapulei. Inervaia este dat de ramurile plexului cervical. Aciune: ridica umrul i face nclinaia lateral a gtului .Dinatul posterosuperior: originea este pe procesele spinoase C6-T2. Inseria este pe coastele 2-5. Vascularizaia este asigurat de arterele intercostale. Inervaia este dat de nervii intercostali 1-5. Aciune: muchi inspirator.Dinatul posteroinferior: originea este pe procesele spinoase T10-L2. Inseria este pe ultimile coaste .Vascularizaia provine din artera intercostal. Inervaia din nervii intercostali 9-11. Aciune: muchi expirator.

Muchii erectori spinali sunt reprezentai de muchii jgheaburilor vertebrale i sunt mprii n 2 grupe: superficiali i profunzi. Muchii superficiali: au originea ntr-o mas comun, numit muchiul sacrospinal, ce are originea pe fata posterioara a sacrului, creasta iliac, procesele spinoase ale vertebrelor lombare. Din el pleac muchii: spinal, longissimus i iliocostal. Muchii profunzi: trec peste un numr mic de vertebre i sunt reprezentai de: semispinali, multifizi, rotatori, intertransversari, interspinosi, muchii profunzi ai capului i sacrococcigieni.

CAPITOLUL II

Osteoporoza

Numele bolii provine din latin i nseamn "os poros", i ne spune c oasele afectate au guri n structura lor. Termenul este derivat din latinescul "porous bones" n care oasele sunt poroase, fragile, sfrmicioase, predispuse s se fractureze la cel mai mic traumatism. Este o boal scheletic sistemic ce se caracterizeaz printr-o mas osoas sczut cu deteriorarea microarhitecturii esutului osos, avnd ca urmare creterea fragilitii osoase i susceptibilitatea la fracturare.

Osteoporoza reprezint una din marile probleme de sntate, mai ales la vrstnici. n mod normal exist un echilibru ntre formarea de os i resorbia s. n cazul osteoporozei acest echilibru este perturbat n favoarea resorbiilor. Foarte important este i calitatea osului nou format, n osteoporoz aprnd un os cu structura modificat i fragilitate crescut. Osteoporoza este caracterizat prin reducerea paralel a mineralelor osoase i matricei osoase astfel nct osul este n cantitate sczut, dar cu o compoziie normal procentual.Aadar, este o boal progresiv n care oasele devin n mod gradual mai slabe determinnd schimbri n postur i fcnd individul susceptibil la fracturi osoase.

Osteoporoza nu este nc o condiie curabil dar exist variate metode care pot ncetini procesul de pierdere osoas. Necunotina de cauz poate duce la concluzia greit c osteoporoza este cauzat numai prin deficiena de calciu din alimentaie i prin urmare poate fi remediat prin luarea de suplimente de calciu; dar aceasta nu-i tocmai corect. Factorul important aici este modul n care calciul este absorbit i utilizat de ctre organism, nu n mod necesar cantitatea de calciu consumat. Osteoporoza este supranumita i houl tcut al calciului pentru c poate slbi oasele timp de ani de zile fr s fie detectat. Dei nu figureaz printre primele cauze de deces, osteoporoza este o afeciune de temut.

Dac la nceput se manifest doar prin ncovoierea spatelui, cu timpul pot aprea complicaii tot mai invalidante, cum este de exemplu fractura de col femural. Vestea bun este c osteoporoza este o boal tratabil. Dei apare cu precdere la vrstnici i la femei dup menopauz, osteoporoza poate afecta ambele sexe la orice vrsta. Diagnosticul este dificil de pus n fazele incipiente, necesitnd teste de determinare a densitii osoase.

Osteoporoza este asimptomatic dac nu este complicat cu o fractur (prin compresie vertebral sau a pumnului, oldului, coastelor, bazinului, humerusului).

2.1 Clasificarea osteoporozei

Osteoporoza se clasifica in:

Osteoporoze idiopatice (primare):

Osteoporoza idiopatic tip I (postmenopauz, presenil). Este ntlnit la femei n vrst de 50-65 de ani, la un interval de 15-20 de ani de la instalarea menopauzei. Fracturile vertebrale, cele de radius (Pouteau Colles), i cele costale sunt cele mai ntlnite manifestri clinice ale acestui tip de osteoporoz. Sunt fracturi prin zdrobire care antreneaz deformri osoase i dureri intense, locul de elecie al acestor fracturi este reprezentat de zone osoase, care conin cantiti mari de os trabecular.

La persoanele cu osteoporoz de tip I, rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2-3 ori mai mare dect cea normal, n timp ce rata pierderii la nivelul osului cortical depete numai cu puin normalul. n timpul acestei faze accelerate a pierderii osoase au loc perforaii ale plcilor trabeculare cu slbirea structurii vertebrelor i ci o marcat tendin a acestora la colaps acut.

n cazul osteoporozei de tip I, la majoritatea bolnavilor, turnoveru-ul osos este nalt, cu o resorbie osoas accentuat i cu o formare osoas compensatorie insuficient. n ceea ce privete patogenia osteoporozei de tip I exist unele particulariti: majoritatea factorilor implcai n acest tip de osteoporoz sunt determinai de deficitul de estrogeni, menopauz, accelerarea pierderii de esut osos, scderea secreiei de hormon paratiroidian, scderea semnificativ a absorbiei calciului, ceea ce sugereaz pierderea osoas.

Osteoporoza idiopatic de tip II (senil, de involuie). Este ntlnit la persoanele de peste 70 de ani de ambele sexe, rezultnd dintr-o pierdere lent de esut osos. Se manifest mai ales prin fracturi de cil femural, dar i prin fracturi vertebrale, ale humerusului, ale tibiei proximale i ale bazinului, fracturi vertebrale deseori multiple i realiznd aspectul de vertebre cuneiforme - pot duce la o accentuat cifoz dorsal. Subierea trabeculelor i reducerea lent a masei osoase determin o deformare treptat a corpilor vertebrali, nensoit de durere.

Mecanismele care duc la constituirea osteoporozei de involuie acioneaz lent i se aplic ambelor sexe i la ntreaga populaie. Pe msura naintrii n vrst crete proporia celor la care scderea densitii osoase atinge pragul fracturar.

Principalele mecanisme de involuie sunt reprezentate de scderea capacitii mduvei osoase de a forma precursori osteoblastici i de hiperparatiroidismul secundar. Pierderea accentuat de esut osos n perioada postmenopauz explic dece osteoporoza de involuie i fracturile de col femural sunt dedou ori mai frecvente la persoanele vrstnice desex feminin dect la brbaii de vrst corespunztoare, dei rata pierderii osoase lente este similar la cele dou sexe.

Osteoporoza idiopatic a adultului tnr. Este rar ntlnit la ambele sexe, manifestndu-se mai ales prin fracturi vertebrale, dar i prin fracturi de coaste sau ale oaselor periferice. Evoluia este uneori blnd, alteori sever, progresiv, refractar la tratamentul clasic al osteoporozei. Uneori ea apare la femei tinere n cursul su dup o sarcin, la unele dintre ele notndu-se o scdere a fosfatazei alcaline n ser.

Osteoporoza idiopatic juvenil. Mai rar dect osteoporoza adultului tnr. Poate afecta biei i fete n perioada prepubertar, ntre 8-14 ani. Are o evoluie zgomotoas pentru 2-4 ani, cu dureri osoase i fracturi dup traumatisme minime; dup care se produce o remisie spontan, urmat de reluarea creteii esutului osos.

2.1.2 Osteoporoze secundare:

Osteoporoza indus de glucocorticoizi. Este ntnlit n sindromul Cushing i dup tratamentul ndelungat cu corticoizi. Tratamentul cu hormono glucocorticoizi detrmin o pierdere osoas datorit facptului c rata resorbiei osoase o depete pe cea a formrii osoase. Dozele suprafiziologice de hormoni glucocorticoizi realizeaz acest dezechilibru prin dou mecanisme:

- reducerea formrii osoase datorate deprimrii funciilor osteoblatilor

- creterea resorbiei

Sunt afectate n special oasele cu coninut mare de os trabecular (vertebrele i coastele), rezultnd un mare risc de fractur, dar i riscul de fractur de old este triplat. Scderea densitii osoase are loc mai ales n primul an al corticoterapiei, dar continu, ntr-un ritm mai lent, i n perioada urmtoare.

Mecanismele prin acre dozele suprafiziologice de cortizon suprim formarea de os sunt: -reducerea conversiei unor celule precursoare n osteoblaste;

-reducerea sintezei de ctre osteoblastele mature a principalelor proteine ele matricei oaselor;

Suprimarea unor factori locali de cretere datorit suprimrii sintezei de prostaglandine, care au unele aciuni asupra factorilor de cretere propriu-zii.

Efectul hormonilor glucocorticoizi de a mri resorbia osoas se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:

Reducerea absorbiei intestinale a calciuluiReducerea resorbiei calciului, la nivelul tubilor renali cu creterea pierderii sale urinare;Stimularea secreiei de parathormon, ca rezultat al malabsorbiei calciului i pierderii urinared) Activarea osteoclastelor,secundar semnalelor declanate de excesul de parathormon.

Glucocorticoizii scad i concentraiile serice de hormoni sexuali, n special la brbat i la femeie dup menopauz. Urmarea acestor efecte cumulative este o pierdere substanial de os trabecular, evaluat n unele studii pn la 30% n primele luni ale tratamentului.

Pierderea de os are ca urmare apariia de fracturi la circa o treime din bolnavi dup 5-10 ani de tratament. Incidena osteoporozei secundare corticoterapiei, nsoit de fracturi ale scheletului axial i periferic este att de mare nct reprezint o problem medical major.

Aceste fracturi sunt mai frecvente la vrstnici deoarece osteopenia cortizonic se adaug celei determinate de vrst, de menopauz i de descreterea activitii fizice.

Studii clinice i densiometrice efectuate pe subiecii tratai cu cortizon (Prednison, 30mg/zi) timp ndelungat au demonstrat la 80% dintre ei fie osteoporoz, fie prezena unor complicaii ale acesteia (fracturi).

Factorii majori care mresc riscul fracturilor n cazul celor tratai cu cortizon sunt:

Cifra marea dozei cumulate de hormoni glucocorticoizi,Vrstele mariPerioada postmenopauz

Examenul radiologic al coloanei vertebrale evideniaz uneori trziu o hipertransparen a corpilor vertebrali. Studiile densiometrice sunt costisitoare, dar permit un diagnostic prcoce al acestei forme de osteoporoz secundar. Diversele fracturi certific diagnosticul tardiv.

Osteoporoza din hipertiroidism. Poate fi att endogen, ct i exogen n cazul subiecilor crora li se administreaz tiroid (levitiroxin) ca tratament de substituie. Este o form cu turnover nalt i se traduce clinic prin dureri osoase i fracturi. Mecanismul principal este reprezentat de stimularea resorbiei osoase de ctre nivelurile excesive ale hormonului tiroidian.

Datorit creterii resorbiei osoase, are loc urmtoarea succesiune de tulburri:

diminuareasecreiei de hormon paratiroidianscderea concentraiei de vitamina Dmalabsorbia calciului

Dintre parametri biochimici sunt dereinut creterea n plasm a calciului i a fosfatazei alcaline, nsoit de creterea n urin a calciului, fosforului i hidroxiprolinei.

2.1.3 Osteoporoza brbatului cu hipogonadism. Hipogonadismul constituie una din cauzele osteoporozei la brbat, identificat la 3-7% dintre brbaii cu fracturi vertebrale. n aceast form are loc att o reducere a osului cortical, ct i a celui trabecular, ca urmare a creterii resorbiei i scderii mineralizrii, ambele fenomene putnd fi corectate prin tratament cu androgeni.

n patogenie par s intervin urmtorii factori:

efectul direct al androgenilor pe esut osos;scderea concentraiei plasmatice a formei active de vitamina D;malabsorbia calciului;reducerea nivelului calcitoninei circulante;

Diagnosticul osteoporozei prin hipogonadism este facilitat de dozarea n ser a testosteronului i a gonadotrofinelor. n acromegalie poate aprea uneori o osteoporoz la constituirea creia particip panhipopituitarismul secundar i hipogonadism asociat.

2.1.4 Osteoporoza atletelor amenoreice. Exerciiile fizice n general au un efect benefic asupra scheletului, atleii avnd o mas osoas mai mare dect subiecii sedentari. Totui atletele de performan care au devenit amenoreice au o mas osoas mai mic i prezint riscul unei fracturi de stres.

Amenoreea este comun n cazul atletelor i al dansatoarelor de balet, ajungnd pn la 50% dintre alergtoare de curs lung i dintre balerinele de elit. Amenoreea se datoreaz probabil unei greuti corporale prea mici. Osteoporoza atletelor amenoreice se datoreaz deficitului de estrogeni circulani ele gsindu-se ntr-o situaie similar femeilor tinere, cu ovariectomie bilateral.

Osteopenia atletelor amenoreice este -cel puin n parte- reversibil, reducerea intensitii exerciiilor ducnd la o cretere n greutate, creterea estrogenilor circulani, reapariia menstrelor i ameliorarea masei osoase.

2.1.5 Osteoporoza rezecailor gastric. Osteoporoza este relativ frecvent ntlnit n cazul bolnavilor supui chirurgiei gastrice, de ambele sexe. Un studiu recent arat c 9% dintre brbaii care prezentau fracturi de osteoporoz aveau n antecedente rezecii gastrice.

Factorii care pot explica acest tip de osteoporoz sunt:

scderea absorbiei vitaminei D;reducerea aportului alimentar;-malabsorbia calciului;absena activitii gastrice i accelerarea tranzitului intestinal;

2.1.6 Osteoporoza din diabetul zaharat. Nu prezint o complicaie major a acestuia

dei masa osoas este redus la persoanele cu diabet i acetia prezint un risc crescut de farctur. Pierderea osoas poate ncepe la puin timp dup apariia diabetului.

Mecanismele careexplic apariia osteoporozei n cadrul persoanelor caresufer de diabet sunt urmtoarele:

scderea formrii osoase datorit deficitului de insulinpierderea de calciu prin urin nsiind glicozuriacreterea resorbiei osoase prin alte mecanisme insuficient precizate.

2.1.7 Osteoporoza de imobilizare. Activitatea fizic i orostatismul sunt eseniale pentru meninerea masei osoase, diminuareaactivitii fizice contribuind la pierderea osoas ce apare odat cu naintarea n vrst. Imobilizarea duce la o rapid pierdere osoas, de aproximativ de 1% pe sptmn, care continu timp de aproximativ ase luni, dup care pierderea osoas devine tot mai lent.

Osteoporoza de imobilizare este determinat de accentuarea resorbiei osoase i de diminuarea formrii osoase, la care se asociaz o cretere a concentraiei calciului n plasm, hipercalciurie, diminuarea secreiei de hormon paratiroidian, diminuarea absorbiei de vitamina D i calciului. Imobilizarea duce la o mai mare pierdere osoas n oasele ce particip la portul greutii corporale, ceeace sugereaz c la apariia pierderii osoase contribuie factori mecanici locali.

Osteoporoza cosmonauilor. Expunerea la un mediu microgravitaional determin o pierderede calciu din scheletul cosmonauilor. Aceast pierdere are loc datorit absenei gravitaiei terestre ceea ce perturb procesele de meninere a osului n exercitarea funciei sale majore aceea de a suporta greutatea corpului, se consider c acest mecanism similar celui ce inetrvine i n osteoporoza de imobilizare, reprezint principala explicaie a osteoporozei cosmonauilor.

Nu este exclus ca la aceast pierdere s contribuie i ali factori, cum ar fi unele tulburri hormonale sau un anumit deficit nutriional.

Osteogenesis imperfect. Este o afeciune ereditar rar, determint de o sintez anormal a colagenului cu modificri ale compoziiei acestuia i a stabilitii sale.

Este caracterizat prin: osteoporoza, fractui multiple, deformari ale scheletului, surditate, anomalii dentare, piele subtire, anomalii cardiac, etc.

n funcie de apariia anomaliilor menionate, boala are dou forme:

-osteogenesis imperfecta congenita;

-osteogenesis imperfecta tarda;

Forma tardiv, mai frecvent dect cea congenital, este transmis n mod autosomal dominant i se poate manifesta prin fracturi n primul an de via (forma grav), sau mai trziu (forma uoar). Boala poate determina fracturi vertebrale, reducerea nlimii, scolioz i fracturi ale oaselor lungi cu deformri i poziie vicioas (aplecat). Osteoporoza, alturi de tegumantele subiri i alte cteva consecine ale aceste boli, constituie ergumente n favoarea unei anomalii generalizate a esutului conjunctiv.

2.1.8 Osteoporoza din alcoolism. Consumul mare i ndelungat poate duce la o osteoporoz sever. Alcoolismul cronic poate fi identificat la 5-10% dintre brbaii cu osteoporoz, cu fracturi vertebrale. Alcoolismul se nsoete de o scdere a formrii osoase printr-un efect direct al alcoolului asupra osteoblastelor.

Ali factori patogeni ai osteoporozei din alcoolism sunt:

alimentaia deficitarmalabsorbia calciului datorit deficitului de vitamin Dpierderea decalciu prin urin (indus de alcool)afectarea hepatic

Osteoporoza indus de anticonvulsivante. Studiile densiometrice au identificet o mas osoas redus cu 10-30% la bolnavii epileptici tratai cu aniconvulsivante. Administrarea anticonvulsivantelor la copii poate reduce masa osoas maxim, rezultnd fracturi la vrsta adult. n cazul bolnavilor cu epilepsie, fracturile vertebrale pot aprea i c urmarea a traumatismelor i convulsiilor.

Osteoporoza bolnavilor cu homocistinirie. Homocistinuria se datoreaz unei erori nnscute n metabolismul metioninei. Datorit deficitului enzimei cistationin sintetaz se acumuleaz n organism metionina i homocistina.

Boala este ereditar, recesiv autosomal, foarte rar i se traduce prin: osteoporoza, anomalii scheletice, dislocarea cristalinului, epilepsie, intarziere mintala, etc.

Osteoporoza care afecteaz coloana vertebral determin apariia vertebrelor biconcave. Osteoporoza oaselor lungi induce tendina la fracturi patologice, cu vindecare lent.

CAPITOLUL III

Tratamentul medicamentos al osteoporozei

Necesitatea tratamentului medicamentos se stabileste prin testele densitometriei oaselor. Aceasta densitometrie se exprima prin deviatia standard (DS) de la valorile rnedii ale adultilor tineri (scorul T) si subiectii varstnici (scorul Z).

Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) defineste densitatea minerala osoasa normaia (DMO) pentru femei prin valoarea +/-1 fata de media adultului tanar. Valori de 1-2,5 DS sub medie definesc osteopenia. Valori mai mari de 2,5 DS sub medie definesc osteoporoza. Riscul de fracturi creste cu varsta si cu fiecare DS sub media adultului tanar.

Mai multe medicamente sunt capabile sa scada resorbtia osoasa si chiar sa stimuleze productia de os nou la persoanele cu osteoporoza. Din grupul celor care scad resorbtia amintim:

3.1 BIFOSFONATI

ACIDUM CLODRONICUM

Farmacocinetica. Absorbtie redusa ora ( l-5%). Eliminare rapida, urinara. Afinitate mare pentru os.

Farmacodinamie. lnhiba functia osteoclastilor si scade resorbtia osului, cu efecte mici asupra mineralizarii osului.

Indicatii. Hipercalcemie, boala Paget, adjuvant in metastazele osoase osteolitice.

Reactii adverse. Tulburari digestive, eruptii.

Administrare. Perfuzie i.v. timp de 2 ore sau oral in 1-2 doze, cu 1-2 ore inainte sau dupa mase. in hipercalcemia din tumori, perfuzie i.v. cu 300 mgizi, timp de 5 zile consecutiv. Maximum 10 zile. Dupa revenirea la norma1 a calcemiei, intretinere cu 1,6 glzi oral. Maximum 3,2 g/zi, ce1 mult 6 luni. Reluarea administrrii i.v. daca reapare hipercalcemia.

BONEFOS400 mg

Capsule, 400 mg

BONEFOS800 mg

Comprimate filmate, 800 mg

BONEFOS60 mg/ml,.

Compoziie

Bonefos400 mg,capsule

O capsul conine clodronat disodic anhidru 400 mg sub form de clodronat disodic tetrahidrat 500 mg i excipieni:continutul capsulei- lactoz monohidrat, talc, stearat de calciu, dioxid de siliciu coloidal anhidru;capsula- gelatin, dioxid de titan (E171), oxid rou de fer (E172), oxid galben de fer (E 172), cerneal neagr pentru inscripionat Black Ink Tek SW-9008 (shellac, alcool etilic anhidru, alcool izopropilic, alcool butilic, propilen glicol, ap purificat, hidroxid de amoniu, hidroxid de potasiu, oxid negru de fer).

Bonefos800 mg,comprimate filmate

Un comprimat filmat conine clodronat disodic anhidru 800 mg sub form de clodronat disodic tetrahidrat 1000 mg i excipieni:nucleu- celuloz microcristalin, croscarmeloz sodic, acid stearic, stearat de magneziu;film opadry Y-1-7000 (hidroxipropilmetilceluloz, macrogol 400, dioxid de titan (E 171)).

Bonefos60 mg/ml,concentrat pentru soluie perfuzabil

Un mililitru concentrat pentru soluie perfuzabil conine clodronat disodic anhidru 60 mg sub form de clodronat disodic tetrahidrat (5 ml conin 300 mg de clodronat disodic) i excipieni: ap pentru preparate injectabile, hidroxid de sodiu.

Grupa farmacoterapeutic:bifosfonai.

Bonefoseste destinat tratamentului afeciunilor osoase.Bonefosconine ca substan activ clodronat disodic. Clodronatul, din punct de vedere chimic, este un bifosfonat si este un analog al pirofosfatului natural. Are o mare afinitate pentru tesuturile mineralizate, cum este osul. La acest nivel inhib resorbia osoas, care poate fi crescut, n mod anormal, n patologia malign. n consecin, s-a observat scderea concentraiei nivelului seric ridicat al calciului si scaderea riscului de fracturi la pacienii tratai cuBonefos.

Indicaii terapeutice

Intravenos. Bonefoseste indicat n tratamentul hipercalcemiei datorat patologiei maligne.

Oral. Bonefoseste indicat n tratamentul hipercalcemiei i al metastazelor osoase osteolitice datorate patologiei maligne.

Contraindicaii: Hipersensibilitate cunoscut la bifosfonai sau la oricare dintre excipienii produsului; tratamentul concomitent cu ali bifosfonai.

Precauii: n timpul tratamentului cuBonefostrebuie meninut o hidratare adecvat, n special la pacienii cu hipercalcemie sau insuficien renal. Administrarea intravenoas poate determina afectare renal sever mai ales n cazul n care viteza perfuziei este prea mare sau dac se administreaz doze mai mari dect cele recomandate.

Interaciuni: Bonefos poate interaciona cu alte medicamente. De aceea trebuie s v informai medicul despre orice medicament pe care l luai n mod curent sau abia ncepei s l luai, indiferent dac sunt cu sau fr prescripie medical. Este contraindicat administrarea concomitent a altor bifosfonai. DeoareceBonefosformeaz complexe puin solubile cu cationi bivaleni, administrarea simultan cu alimente sau medicamente care conin cationi bivaleni, de exemplu antiacide sau preparate cu fier, poate duce la scderea semnificativ a biodisponibilitii clodronatului. Aceasta poate s determine scderea eficacitiiBonefos. Dup administrarea medicamentului nu trebuie s mncai, s bei sau s luai alte medicamente timp de o or.

n cazul n care clodronatul este administrat concomitent cu analgezice antiinflamatoare nesteroidiene poate provoca insuficien renal. Asocierea cu aminoglicozide necesit pruden, datorit riscului mare de hipocalcemie. Utilizarea concomitent a fosfatului de estramustin cu clodronatul a dus la creterea concentraiei plasmatice a fosfatului de estramustin.

Atenionri speciale. DeoareceBonefosse elimin pe cale renal, trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu insuficien renal; dozele zilnice care depesc 1600 mg nu trebuie administrate continuu.

Copii. Sigurana i eficacitatea administrrii produsului la copii nu au fost stabilite.

Vrstnici. Nu este necesar ajustarea dozelor la vrstnici.

Sarcina i alptarea. Nu se cunoate dac clodronatul este fetotoxic, afecteaz reproducerea sau este excretat n laptele matern. De aceea,Bonefosnu trebuie utilizat n timpul sarcinii sau alptrii dect dac avantajele terapeutice depesc net riscurile posibile.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Bonefosnu influeneaz capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Doze i mod de administrare

Bonefos 60 mg/ml,concentrat pentru soluie perfuzabil

Pacieni aduli cu funcie renal normal

Inainte i n timpul tratamentului este necesar hidratarea adecvat i monitorizarea funciei renale i a calcemiei. Dup perfuzia cu clodronat, perioada de timp n care se menine un nivel acceptabil al calcemiei variaz foarte mult de la un pacient la altul. Dac este necesar, pentru a controla calcemia, se poate repeta perfuzia sau se poate administra tratamentul pe cale oral.

Doza uzual este de 300 mg clodronat/zi (o fiol a 5 mlBonefos 60 mg/ml,concentrat pentru soluie perfuzabil diluate n 500 ml soluie perfuzabil de clorur de sodiu 9 sau soluie perfuzabil de glucoz 5%). Se administreaz n perfuzie intravenoas cu durata de 2 ore, cteva zile consecutiv, pn la normalizarea calcemiei, de obicei 5 zile. Acest tratament nu trebuie continuat mai mult de 7 zile. Alternativ, se poate administra o doz de 1500 mg clodronat (5 fiole a 5 mlBonefos 60 mg/ml,concentrat pentru soluie perfuzabil diluate ntr-un volum de 500 ml soluie perfuzabil de clorur de sodiu 9 sau soluie perfuzabil de glucoz 5%), administrate ntr-o singur perfuzie intravenoas cu o durat de 4 ore.

Pacieni aduli cu insuficien renal

Doza de clodronat va fi micorat dup cum urmeaz:

Gradul insuficienei renale

Clearance -ul creatininei (ml/min)

Micorarea dozei, cu (%)

Uoar

50 - 80

25

Moderat

12 - 50

25 - 50

Sever

< 12

50

Bonefos 400 mg,capsulei Bonefos 800 mg,comprimate filmate.

Este recomandabil caBonefoscapsule i comprimate filmate s fie nghiite ntregi. Comprimatul filmat deBonefos 800 mgpoate fi mprit n dou pentru a fi nghiit

mai uor, dar jumtile trebuie nghiite la aceeai administrare. Comprimatele nu se vor strivi sau dizolva nainte de a fi nghiite. n cazul n care se administreaz n doz unic, este de preferat ca doza deBonefoss se ia dimineaa, pe nemcate, cu un pahar cu ap. Pacientul nu va mnca sau bea i nu va lua nici un alt medicament pe cale oral, timp de o or.

Dac doza zilnic deBonefosse ia divizat n mai multe prize, prima doz se va lua aa cum s-a recomandat mai sus. A doua doz trebuie luat cu mai mult de 2 ore dup i o or nainte de a mnca, a bea (ap) sau a nghii un alt medicament.

Produsul nu trebuie administrat cu lapte, alimente sau medicamente care conin calciu sau ali cationi bivaleni, deoarece acetia scad absorbia intestinal a clodronatului.

Pacieni aduli cu funcie renal normal

Doza se stabilete individual n funcie de indicaiaBonefos. Doza iniial recomandat este de 1600 mg clodronat/zi n priz unic. Dac este necesar, doza poate fi crescut, fr a depi doza maxim de 3200 mg clodronat/zi. n cazul n care doza este mai mare de 1600 mg clodronat/zi, dac este necesar ea poate fi fracionat n 2 - 3 prize.

Pacieni aduli cu insuficien renal

Bonefosse elimin pe cale renal. De aceea trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu insuficien renal; dozele zilnice care depesc 1600 mg nu trebuie administrate continuu.

Reacii adverse

Dup administrarea pe cale oral cele mai frecvente reacii adverse au fost cele gastro-intestinale: grea, vrsturi i diaree. Acestea pot s apar la aproximativ 10% dintre pacieni Aceste tulburri sunt de intensitate uoar i, de obicei, apar mai frecvent la doze mari.

Ocazional, clodronatul poate crete concentraiile plasmatice ale hormonului paratiroidian i ale aminotransferazelor. Aceste modificri trectoare, rareori, depesc dublul limitelor valorilor de referin ale testelor de laborator. Au fost observate, de asemenea, modificri ale concentraiei plasmatice a fosfatazei alcaline precum i hipocalcemie asimptomatic. n plus, s-au mai observat cazuri individuale de alterare a funciei respiratorii asemntoare reaciilor alergice la pacienii cu astm bronic indus de acidul acetilsalicilic precum i reacii cutanate.

n general aceste modificri sunt reversibile. S-au raportat proteinurie reversibil, creterea nivelului creatininei serice i disfuncie renal. Oricum, majoritatea pacienilor sunt n faz terminal iar rolul clodronatului n disfuncia renal nu s-a confirmat. Dac apar reacii adverse care nu au fost menionate, cerei sfatul medicului dumneavoastr.

Supradozaj Nu au fost raportate cazuri de supradozaj cu clodronat. Tratamentul supradozajului este simptomatic. Trebuie asigurat hidratarea adecvat i monitorizarea funciei renale i a calcemiei.

SINDRONAT300 mg/5 ml

Concentrat pentru soluie perfuzabil, 300 mg/5 ml

Compoziie

5 ml concentrat pentru soluie perfuzabil conin clodronat disodic tetrahidrat 375 mg echivalent la clodronat disodic anhidru 300 mg i excipieni: hidroxid de sodiu, ap pentru preparate injectabile.

Grupa farmacoterapeutic:sistemul musculo-scheletic, medicamente pentru tratamentul afeciunilor osoase, medicamente ce influeneaz structura osoas i mineralizarea, bifosfonai.

Indicaii terapeutice

Tratamentul hipercalcemiei n special de etiologie neoplazic.

Contraindicaii

Hipersensibilitate cunoscut la bifosfonai sau la oricare dintre excipienii produsului. Tratament concomitent cu ali bifosfonai. Insuficien renal cu clearance al creatininei