SPONDILITA ANCHILOZANTAMOTIVAREA ALEGERII TEMEISpodilita anchilozant reprezint o afeciune cu un potenial invalidant major, ceea ce are importante repercursiuni medico-terapeutice i socio- economice. Din aceste motive, diagnosticul trebuie pus precoce i instituit un tratament complex adecvat fiecrui pacient n parte. n aceast ordine de idei, consider utile toate informaiile i experienele celorlali semeni pentru a putea ajuta la obinerea unui management al pacientului i la obinerea unei scheme de tratament individualizat. DEFINIESpondilita anchilozant (SA) (spondylos=vertebr, ankylos=curbat) este o boal inflamatoare cronic care afecteaz predominant coloana vertebral, procesul inflamator debutnd frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace i procesnd ascendent.Boala evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloz a coloanei vertebraleDei s a bucurat de atentia clinicienilor nc din seculul al XIX-lea, nceputul secolului XX gseste lumea reumatologilor ntr o spectaculoas dezbatere n legtur cu obligativitatea inflamaiei ca etap premergatoare bolii. Spondilita anchilozant mai are i alte denumiri: spondilita reumatoid, spondilartrita anchilozant, boala Pierre-Marie-Strumpell, boala Bechterew, spondilita rizomelic, spondilita deformant, pelvispondilita osificant.ETIOPATOGENIEEtiologia bolii este nc necunoscut. Ereditatea pare s constituie un factor predispozant; traumele fizice i psihice, expunerile la frig i infeciile pot avea rolul de factori predispozani. Rolul infectiilor gonococice nu a putut fi precizat cu certitudine Rudele de gradul nti HLA B27 pozitivi ale bonavilor cu spondilit anchilozant au ntr un procent de 10- 20%. simptome clinice i radiologice de boal, sau numai modificri radiologice. Integrat n categoria de afeciuni n care sunt prezente dezordini ale sistemului imunitar( alturi de artrita reumatoid, psoriazis, lupusul eritematos istemic etc.), spondilita anchilozant are trsaturi imunopatologice comune n parte cu grupul colagenozelor, n parte cu grupul bolilor autoimune.Sistemul imunitar este unul dintre sistemele organismului cu cea mai complex organizare i funcionare. n conditii de normalitate el este responsabil de aprarea organismului fa de agenii agresori infecioi. n alte stri disfuncionale, sistemul imun i poate pierde capacitatea de a distinge selful de nonself, situaie care este la originea bolilor autoimine. Participarea lui n producera i n ntreinerea bolilor reumatice inflamatorii este determinant i foarte bine argumentat.FACTORI INFECIOIFenomenele generale ce nsoesc spondilita anchilozant (subfebriliti, astenie, slbire n greutate, anemie hipocrom, VSH accelerat), ca i semnele histologice de sinovit ale articulaiilor afectate, sugereaz, n parte, originea infecioas a bolii.Oricare ar fi factorii implicai n producerea spondilitei anchilozante (SA), cert este faptul c apariia maladiei este precipitat de o serie de mprejurri cum ar fi: traumatismele, condiiile meteorologice i climatice, stresul sau diferite infecii. Poarta de intrare a factorilor infecioi este digestiv sau urogenital. Pe cale enteral ar putea intra germeni ca Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia, Champilobacter, Klebsiella. Poarta de acces urogenital este implicat n infeciile cu Chlamidia trachomathis, Ureoplasma ureoliticum. Aceti germeni artritogeni sunt patogeni facultativ intracelulari. Pentru ca ei s induc boala trebuie s persiste o perioad mai lung n organism. Aceast observaie este susinut de faptul c n spondilartropatiile seronegative nivelul IgA seric i secretor este crescut. IgA protejeaz mucoasele i reprezint o barier contra ptrunderii agenilor infecioi i toxici. Nivelul ei seric crescut sugereaz o eliminare insuficient a germenilor. Marea majoritate a germenilor implicai au n componena membanelor celulare lipopolizaharide i proteoglicani. Aceste componente sunt rezistente la degradare i contribuie la persistena antigenelor n organismul gazdei. Antigenele microbiene pot disemina de la distan i au putut fi identificate n lichidul sinovial al pacienilor cu artrit reactiv.ANATOMIE PATOLOGICLeziunea iniial apare la nivelul articulaiei coloanei vertebrale, att cele sinoviale diartrodiale (interapofizare i costovertebrale), ct i cele cartlaginoase nesinoviale(intervertebrale, manubriosternal,simfiza pubian). Articulaia sacroiliac afectat precoce, posed att caracterele articulaiei cartilaginoase, ct i pe cele ale articulaiei sinoviale. Spaiul articular dispare printr-un proces de condensare articular, i nu de osteoporoz. n afara de sacroileit, se mai pot gsi uneori i puni osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombar (Dn - D|2, D|2 - L( sau L, - L2) - este semnul Ventz. Ulterior este prins coloana vertebral n mod progresiv, n totalitate, producndu-se calcificarea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, supraspinos etc), coloana lund din aceast cauz un aspect rigid, de "baston de bambus". Punile osoase, sindesmofitele, ncorseteaz toate vertebrele una de alta, realiznd o adevarat ching osoas, o adevrat carapace, fcnd imposibil orice miscare. Se poate aduga alteori prinderea unor articulaii periferice: glezne, picioare, genunchi, mini, umeri, realizndu-se astfel spondilita periferic . Cele mai importante modificari morfologice apar la nivelul articulaiilor sacroiliace, articulaiilor posterioare intervertebrale( interapofizare) i costovertebrale.Modificarile constau din : sinovit, condrit i osteit juxtaarticilar. Procesul iniial de la nivelul articulaiilor n cauz este cel de sinovit: membrana sinovial se tumefiaz, se infiltreaz cu limfocite i plasmocite i se hipertrofiaz, transformndu-se ntr-un esut de granulaie care invadeaz i distruge cartilajul articular; ulterior, transformarea fibroas duce la anchiloze, iniial fibroase, mai trziu osoase, cu disparia spaiului articular.La nivelul coloanei leziunea iniial const din esut de granulaie inflamator localizat n zona de inserie a inelului fibros al discului intervertebral pe marginea corpului vertebral. Marginile corpului vertebral i regiunea periferic a inelului fibros vor fi erodate i ulterior osificate. Erodarea marginii anterioare a corpului vertebral va duce la pierderea concavittii corpului vertebal cu apariia vertebrelor ptrate. Calcifierea inelului fibros inflamat va da natere sindesmofitului.Ligamentul intervertebral anterior inflamat se fibrozeaz i apoi se calcific. La nivelul inseriilor tendoanelor sau ligamentelor pe os se produc leziuni inflamatorii erozive urmate ulterior de osificare, cu apariia unor spiculi osoi. Procesul este cunoscut sub numele de entesit i este caracteristic tuturor spondilartropatiilor seronegative. Ele se produc att n jurul coloanei dar i la nivelul pelvisului, calcaneului. n afara articulaiilor i a enteselor procesul inflamator poate afecta tractul uveal anterior. Uveita acut anterioar apare la apriximativ 20% din pacienii cu spondilit anchilozant. Se produce un infiltrat inflamator n camera anterioar a ochiului i dup atacuri repetate irisul prezint modificri inflamatorii nespecifice, cu creterea vascularizaiei i prezena unor macrofage ncrcate n pigment. Celulele inflamatorii aderente la celulele endoteliale corneene formeaz agregate denumite precipitate keratitice. Rdcina aortei , valvele aortice, i septul membranos pot fi afectate de procesul inflamator producndu- se ngroarea acestora i fibroz n interiorul esutului de conducere. Leziunile microscopice inflamatorii se evideniaz la nivelul colonului i al valvei ileocecale . Inflamaia urmat de fibroz este prezent i la nivelul lobului superior pulmonar. Unii pacieni pot prezenta nefropatie mezangial cu IgA.n funcie de stadiul evolutiv i forma clinic, aceste tipuri de leziuni se pot combina n grade variate caracteristice fiecrui bolnav. n plus, o parte din bolnavi, prezint leziuni ale unor organe interne care complic att diagnosticul ct i aprecierea evolutiv a acestuia.SIMPTOMATOLOGIESpondilita anchilozant este o boal cu debut caracterstic la vrst tnr, care continu s greveze sntatea cu un grad de disabilitate i chiar de imobilitate sever pn la sfritul vieii. Vrsta medie la care se instaleaz primele manifestri este de 27 de ani.In 80% din cazuri debutul este insidios. Primele simptome ale bolii sunt reprezentate de episoadele pasagere de dureri la nivelul coloanei lombare uneori cu iradiere pe traiectul nervului sciatic, mai accentuate dimineaa. Bolnavii se trezesc n jurul orei 3 cu dureri lombare sau fesiere care nu cedeaz dect la ridicarea din pat. Inactivitatea i schimbrile meteorologice accentueaz simptomatologia dureroas. Durerea se amelioreaz dup exerciiu fizic i se agraveaz dup repaus prelungit.Afectarea coloanei lombare n spondilita anchilozant nu apare niciodat izolat, ea nsoete simptomele i semnele de sacroileit. Bolnavul se plnge de dureri lombare nsoite de senzaie particular de nepenire care ns nu- i limiteaz activitatea motorie. Radiculalgiile sciatice sunt frecvente i se manifest cnd de o parte cnd de alta, cu iradiere pn n spaiul popliteu, recidivant ( sciatica n bascul). Artritele periferice localizate n special la old, umeri i genunchi apar la debutul bolii ntr un numr mic de cazuri i mai ales la femei i copii. Afectarea articulaiei oldului este frecvent bilateral, cu debut insidios. Hidartroza intermitent a genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al spondilitei anchilozante. Entesitele sunt responsabile de apariia sensibilitii dureroase la nivelul jonciunii costosternale, proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberozitii ischiatice, tuberculilor tibiali sau clciului. Astfel talalgiile acuzate frecvent de pacieni la nceputul bolii sugereaz prezena entesitei i sunt urmarea fasciitei plantare sau tendinitei anchiliene.Semnele generale ca: anorexia, febra, pierderea ponderal, transpiraiile nocturne sunt prezente n special n formele de debut timpuriu, n adolescen. Afectarea coloanei dorsale i a toracelui se face concomitent sau n continuarea afectrii regiunii lombare. Poate aprea deformarea cifotic a coloanei cu toracele aplatizat antero- posterior n expiratie. Aceste suferine nsoite de astenie, inapeten, stare subfebil, scdere in greutate sunt urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul articulatiilor interapofizare posterioare.Evolutia spre anchiloz, care se face resimtit n stadiile tardive, se grefeaz pe atitudinile vicioase antalgice fixnd coloana vertebral n cele mai variate poziii, n care activitatea motorie a bolnavilor este serios compromis. De cele mai multe ori, bolnavii prezint o atitudine postural caracteristic prin cifoz toracolombar protractia capului i semiflexia compensatoare a articulaiilor coxofemurale i a genunchilor (pozitie de schior).Exist i posibilitatea anchilozei n rectitudine, comparat de unii autori cu imaginea din tabloul Lazar, scoal-te din groap. Spondilita anchilozant este potential o boal sistemic prin afectarea plurivisceral care se adaug determinrilor musculoscheletate n diferite momente ale evoluiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestri precoce, cum ar fi fenomenele generale i determinri oculare sau urogenitale, i altele tardive, n rndul crora se nscriu manifestarile cardiovasculare sau pulmonare i amiloidoza. Pe masur ce boala progreseaz, alterrile dinamicii respiratorii se accentueaz i bolnavii ncep s se plng de simptomele respiratorii, ndeosebi de dispnee, i se trece de la respiraia toracic fiziologic la cea abdominal.Ultimul segment afectat este cel cervical; n aceasta etap bolnavii acuz dureri la acest nivel i imposibilitatea de a efectua micri de flexie, extensie i nclinare lateral. n lipsa unui tratament adecvat bolnavii pot avea dureri i la nivelul centurilor (olduri i umeri); aceast atingere rizomelic (rizom=rdcin) este deosebit de invaliditant, ntruct leziunile articulaiilor coxofemurale mpiedic mersul, iar cele ale articulaiilor scapulohumerale fac dificile unele gesturi curente ca: mbrcat, pieptnat.Spondilita anchilozant are o evoluie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau terapeutice. Cu ct debutul bolii este mai precoce cu att evoluia este mai sever. Manifestrile extraarticulare sunt variate. Afectrile oculare sunt cele mai frecvente survenind la o treime dintre pacieni. Episoadele de uveit acut anterioar denumite irit sau iridociclit pot precede sau pot fi prezente n timpul sau dup manifestrile articulare inflamatoare. Sunt mult mai frecvente la pacienii HLA B27 pozitiv dect la cei HLA B27 negativ. Sunt frecvent unilaterale cu tendin la recurene care pot regresa spontan sau pot duce la orbire. Debuteaz de regul acut cu dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimaie. Se produce congestia corneei, irisul este edemaiat i apare decolorat comparativ cu cel contralateral. Pupila este mic i poate apare uneori neregulat mai ales dact apar sinechii.Afectarea cardiovascular este relativ rar. Aortita ca urmare a inflamaiei valvei i rdcinii aortei poate produce insuficien aortic. Aceasta este ntlnit la 3,5% din pacienii cu spondilit anchilozant dup o evoluie a bolii de cel puin 15 ani. Fibroza n interiorul esutului de conducere este urmat de instalarea tulburrilor de conducere uneori cu crize Adam Stockes.Afectarea pulmonar se exprim prin fibroza pulmonar localizat mai ales la nivelul lobului superior. Poate fi silenioas clinic sau se poate manifesta prin dispnee i tuse productiv. Formarea de chiste i infecii cu Aspergillus pot determina hemoptizii. Afectrile renale sunt rare i sunt urmarea amiloidozei cu dezvoltarea sindromului nefrotic sau a unei glomerulonefrite mezangiale cu depunere de IgA. Manifestrile neurologice sunt urmarea fracturilor pe coloana rigid, subluxaiilor atlantoaxiale sau sindromului de coad de cal. Fracturile apar de regul la nivelul coloanei cervicale cu producerea unei paraplegii, complicaie extem de grav cu mortalitate crescut. Sindromul coad de cal poate fi i rezultatul unei arahnoidite cronice.

EXPLORRI PARACLINICE

Explorrile paraclinice confirm sindromul inflamator prin evidenierea accelerrii VSH, pozitivitatea proteinei C reactive. Creterea IgA i a complexelor imune sugereaz o imunitate aberant. Anemia normocrom normocitar este prezent la 15% dintre pacieni. HLA B27 este pozitiv. Aceast determinare nu se face de rutin, ea fiind util la nceputul bolii n cazurile de diagnostic incert.Examenul radiologic reflect modificrile anatomopatologige care sunt precoce la articulaiile sacroiliace i jonciunea dorsolombar. Modificrile sacroiliace pot fi prezente chiar la bolnavii fr durere, sau la cei cu manifestri articulare periferice. Sacroiliita bilateral este principalul criteriu de diagnostic radiologic. n funcie de stadiul de evoluie al maladiei se descriu 4 grade de sacroiliit astfel:- gradul 0- articulaiile sacroiliace sunt normale; gradul 1- suspiciunea de sacroiliit cu aspectul mai nceoat al articulaiei; gradul 2 - sacroiliit minim caracterizat prin pdeudolrgirea spaiului articular datorit eroziunilor subcondrale pe ambele versante; gradul 3- sacroiliit moderat caracterizat prin scleroza periarticular (osteocondensare) cu diminuarea interliniului articular; gradul 4 - anchiloza articulaiilor sacroiliace (puni osoase ntre osul sacru i osul iliac cu fuziunea complet i dispariia spaiului articular.Dintre modificrile vertebrale precoce sunt de menionat: prezena sindesmofitului indus de calcifierea inelului fibros; aspectul ptat al vertebrelor pe radiografia lombar de profil datorit pierderii concavitilor prin eroziunea marginilor anterioar, superioar i inferioar ale corpilor vertebrali; rectitudinea coloanei lombare. Imaginea de coloan de bambus apare tardiv i este datorat prezenei sindesmofitelor, anchilozei osoase a articulaiilor interapofizare i calcificrii ligamentelor interspinoase. Pentru diagnosticul precoce al bolii se poate apela la scintigrafia cu Techneiu (Tc99) care va evidenia hipercaptarea trasorului la nivelul articulaiei inflamate i la tomografia computerizat axial.Entesita se exprim radiologic prin spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii ischiopubiene, marelui trohanter. Afectarea articulaiilor periferice implic ngustarea concentic a spaiului articular, neregulariti ale osului subcondral cu scleroz subcondral i formarea de osteofite marginale i n final anchiloza osoas.DIAGNOSTICEvoluia i prognosticul spondilitei anchilozante sunt n funcie de precocitatea diagnosticului i tratamentului.Examenul clinic al unui bolnav cu spondilit anchilozant va aduce date privind forma clinic a maladiei i gradul afectrii din punct de vedere functional al segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic obinem informaii n ceea ce priveste ritmul evoluiei bolii i, mpreuna cu datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate. Examenul clinic al bolnavului de spondilit anchilozant presupune:-examenul clinic general pe aparate i sisteme;-examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ct i a articulaiilor umerilor, oldului i articulaiilor periferice;-stabilirea segmentelor funcionale, neafectate i meninera lor n aceasta faz cu ajutorul mijloacelor terapeutice i de profilaxie de care dispunem;-nregistrarea dinamic, a datelor de bilan osteoarticular i muscular, att pentru segmentele afectate, ct i pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii;Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i dinamic osteoarticular i vor fi raportate la situatia concret a pacientului (condiii de via i de munc, activitate profesional cu specificul ei, deprinderi etc.)Examenul radiologic constituie elementul cel mai important pentru diagnosticul precoce al spondilitei anchilopoietice. Radiografia trebuie s cuprind dou regiuni: articulaiile sacroiliace i jonciunea dorsolombar. n cazul unei spondilite anchilozante radiografia va evidenia urmatoarele elemente:-lrgirea spaiului articular;-aspct ters, cu contur neregulat al marginilor interliniei articulare, care sunt erodate ca marginile unui timbru postal; -condensarea osoas marginal mai accentuat pe versantul iliac; -existena geodelor n plin zon de condensare osoas;Radiografia jonctiunii dorsolombare (D10-L2) evideniaz existena unei osificri ligamentare intersomatice, dispariia concavitii normale a marginii anterioare a corpurilor vertebrale, care capt aspect de form patrat.n cazurile n care nu se obin rezultate concludente la interpretarea radiografiilor convenionale se pot utiliza alte alternative: mielografia, tomografia computerizat i scintigrafia.Examenul de laborator va cuprinde cu siguran cea mai valoroas prob, viteza de sedimentare a hematiilor(VSH). Valoarea VSH este accelerat la 80% din bolnavii cu spondilit; valoarea VSH oscileaz ntre 20-60 mm/h. Examenul hematologic evideniaz o moderat anemie hipocrom.Testele de depistare a factorului reumatoid sunt negative. n stadiile acute ale bolii se poate constata o cretere a fibinogenului plasmatic i a globulinelor. La 23% din cazuri s-au ntalnit valori ale hemoglogulinei cuprins ntre 10,5-12g la mie.Numrul leucocitelor se situeaz ntre limitele normale. Urocultura a fost steril n majoritatea cazurilor i a evideniat prezena colibacilului la 12,5%. Electroforeza a artat o hipoalbuminemie la 35% din cazuri.CRITERII CLINICE, RADIOLOGICE I DE LABORATOR PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI DE SPONDILIT ANCHILOZANTPentru formele de debut de sacroileit, de Seze a formulat unele criterii de diagnostic devenite clasice:-rahialgia nocturn lombar, dorsal sau cervical;-durere n fes produs sau accentuat prin mobilizarea articulaiilor sacroiliace;-prinderea toracelui n procesul inflamator cu limitarea expansiunii respiratorii-localizri periferice de tip inflamatoar -redoare lombar sau cervical;-irit sau iridociclit;-osificri paravertebrale;-artrite interapofizare;-VSH accelerat;-evoluie n pusee, cu cel puin un puseu dureros rahidian sau fesier;-apartenena la grupul HLA-B27; La simpozionul OMS de la Roma din 1963 s- au propus urmtoarele criterii pentru diagnosticul precoce al spondilitei anchilozante:1) durere lombar inferioar i redoare datnd de peste trei luni, reclamat la repaus la pat;2) durere i redoare n regiunea toracic;3) diminuarea mobilitii coloanei lombare;4) micorarea expansiunii toracice;5) irit in antecedente sau sechele ale acesteia;6) modificri radiologice ale articulaiilor sacroiliace caracteristice spondilitei anchilozante;Pentru afirmarea diagnosticului sunt necesare 4 criterii clinice sau criteriul 6 plus oricare din cele 5 criterii clinice. DIAGNOSTICUL DIFERENTIALDiagnosticul diferenial al spondilitei anchilozante se impune fa de cteva boli articulare care afecteaz predominat sau exclusiv coloana vertebral i cu care poate avea unele manifestri clinice comune.Cea mai frecvent confuzie se poate face cu hernia de disc. Caracterele durerii manifestate prin debut brutal, agravat de efort i calmat de repaus orienteaz diagnosticul care va fi confirmat de radiografie, tomodensimetrie sau rezonan magnetic nuclear.Spondilartroza, reumatismul degenerativ al coloanei vertebrale, se ntlneste la vrste mai avansate i lipsesc simptomele generale, VSH este normal, iar manifestrile radiologice sunt complet diferite. Sindromul Reiter poate realiza un aspect clinic asemntor spondilitei anchilozante.Spondiloza hiperostozant este principala boal cu care se face diagnosticul diferenial al spondilitei anchilozante. Spondiloza o ntalnim la vrstnici, VSH este normal; lipsesc febra, anemia i simptomele generale ; modificrile radiologice sunt cu totul diferite; articulaiile sacroiliace sunt normale; spaiile intervertebrale sunt ngustate; ostefitele formeaz proeminene n cioc de papagal. Acestea au o poziie transversal, sunt grosolane, iar cnd fusioneaz sunt distanate de corpii vertebrali, spre deosebire de sindesmofite care sunt fine i sunt n axul coloanei. Calcificrile ligamentare sunt prezente n ambele suferine.Celelalte maladii cu care se face diagnosticul diferenial al spondilitei anchilozante sunt: osteocondrita juvenil, epifizita sacroilic a adolescentilor, sciatica vertebral, osteoartrita tuberculoas a coloanei vertebrale, neoplasmele coloanei vertebrale, mielomatoza, spondilitele infecioase. EVOLUIE I PROGNOSTICEvoluia spondilitei anchilozante este variabil i depinde de severitatea bolii. Boala are o evolutie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau terapeutice. Rar evoluia este grav i progesiv spre anchiloz. Cu ct debutul bolii este mai precoce cu att evolutia este mai sever, debuturile n adolescen fiind marcate de afectarea articulaiilor periferice. Astfel 15% dintre bolnavii cu spondilit debutant la vrsta de 15-16 ani vor necesita in urmatorii 15 ani de protez total de old. Prezena manifestrilor extraarticulare ca irit acut, amiloidoza secundar, sau o evoluie rezistent la tratament ntunec prognosticul bolii.Prognosticul funcional, cu excepia formelor rapide i severe invalidante, este, de asemenea, bun ca i capacitatea de munc pe care va trebui s o pstrm att ct este posibil i s ncurajm bolnavii s nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientrii profesionale.COMPLICAIILE BOLIITraumatismele au un efect dezastruos asupra coloanei vertebrale devenit rigid n fazele avansate ale bolii. Coloana poate fi fracturat ntocmai ca un os lung, starea soldndu-se cu leziuni neurologice grave Aproximativ 5% dintre bolnavii cu spondilit sufer de tuberculoz pulmonar.S-au citat relativ frecvent ulcerul gastric i duodenal i sunt semnalate leucoze tardive datorate foarte probabil iradierii.Complicaiile ortopedice cele mai frecvent observate sunt luxaiile sau subluxaiile antlantoaxoidiene i fracturile spinale. Creterea presiunii intraabdominale i expune la hernii.FORME CLINICEAutorul Horatiu Bolooiu n cartea sa clasific spondilita anchilozant n diferite forme:1 )FORME SIMPTOMATICE:Spondilita anchilozant latent este caracterizat prin lipsa complet a simptomelor dureroase, ceea ce nu mpiedic boala s evolueze de-a lungul mai multor ani spre rigiditate vertebral complet.Spondilita anchilozant frust sau abortiv se situeaz la limita dintre normal si patologic. Artralgiile i rahialgiile simple, pot reprezenta modul de debut al unei spondilitei anchilozante care urmeaz s se contureze pe parcurs.Spondilita anchilozant grav se individualizeaz ca form clinic evolutiv prin extinderea topografic larg( axial, periferic, visceral), stare de evolutivitate cvasicontinu i remarcabil rezistent la tentativele terapeutice.Spondilodiscita poate fi complet asimptomatic sau poate s se manifeste cu durere localizat, uneori intens, sensibilitate i deformare vizibil sau palpabil. Spondilita eroziv se caracterizeaz prin leziuni distructive ale corpilor vertebrali, sensibilitate lombar i limitarea mobilitii.2) FORME TOPOGRAFICESpondilita anchilozant ncepe de cele mai multe ori cu sacroiliit, dup care se instaleaz spondilita propriu-zis afectand succesiv segmentele lombar, toracal i cervical ale coloanei vertebrale. n afara acestei forme ascendente, clasic, cunoscut ca tipul Marie-Strumpell, sunt cunoscute forme descendente( tip Bechterew) ,cu debut cervical i extensiune dorsolombar, i aa numitele forme bipolare( tip Coste), cu evoluie simultan, ascendent i descendent.Formele localizate ( monosegmentare) ale spondilitei anchilozante sunt cele n care afectarea rmane limitat la o regiune a scheletului axial sau periferic.Sunt cunoscute forme monoarticulare (coxit, gonit), sacroileite izolate, forme segmentare rahidiene, entezite.O menionare deosebit merit aa numita form scandinavic de spondilit anchilozant care asociaz la afectarea clinic tipic a scheletului axial artrite distale (pumni, glezne, degete).3)FORME N FUNCIE DE TERENSpondilita anchilozant juvenil sub vrsta de 16 ani, reprezint aproximativ 11% din totalul cazurilor. Particularitaile radiologice ale spondilitei anchilozante juvenile pot fi astfel rezumate: sacroiliit de grad moderat, aspecte de vertebre ptrare, sindesmofitoz i spondilodiscit infrecvente i anchiloz osoas rar.Spondilita anchilozant la vrstnici este o form destul de rar i se caracterizeaz clinic prin predominana disconfortului lombar, n care se distinge durerea de tip nevralgic, nsotit de o usoar redoare a segmentului. Spondilita anchilozant la femei debuteaz la vrste mai tinere dect la brbai, iar primele manifestri sunt cele lombare. Maladia nu pare s scad fertilitatea i nici nu greveaz sarcina sau travaliul. Spondilita anchilozant la subiecii HLA-B27-NEGATIVI prezint manifestri sceletale identice , iar boala nu are gravitate diferit funcie de apartenena bolnavului la fenotipul HLA-B27.DIAGNOSTICUL POZITIVAcesta se face innd cont de tabloul clinic dominat iniial de durerea lombosacrat persistent cu caracterele durerii de cauz inflamatoare, asociat cu limitarea mobilitii coloanei lombare i ulterior de limitarea expansiunii cutiei toracice asociat modificrilor radiologice sau tomografice de sacroilit bilateral toate survenind pe un teren HLA B27.Criteriile pentru diagnosticul spondilitei anchilozante sunt : 1.Cinicea.Durere lombar joas i redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreaz cu efort i nu dispare la repausb.Limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontalc.Limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate2.RadiologiceSacroiliit gradul 2, bilateral sau sacroiliit unilateral gradul 3 sau 4Diagnostic 1.Spondilit anchilozant definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin un criteriu clinic2.Spondilit anchilozant probabil dac sunt prezente trei criterii clinice sau criteriul radiologic este prezent fr nici un semn sau simptom inclus n criteriile clinice. TRATAMENTUL SPONDILITEITratamentul spondilitei anchilozante este o aciune complex i adesea dificil. Principalele motive responsabile pentru aceast stare de lucruri in de boal, bolnav i medicul specialist la care se adreseaz. Tratamentul spondilitei trebuie s fie opera unei echipe competente al crui nucleu este format din reumatolog, balneofizioterapeut recuperator i chirurg ortoped. Ct despre cadrul instituionat capabil s asigure acest demers colectiv este reprezentat de seciile de specialitate din spitale i clinici universitare, centrele de recuperare i de sanatoriile i staiunile balneare de profil. Se apreciaz c un bolnav cu spondilit trebuie s beneficieze de o internare ntr-un serviciu specializat cel puin o dat la doi ani. Nici un demers terapeutic de spondilit nu are sanse de succes fr colaborarea activ a pacientului.Mijloacele terapeutice actuale nu par s poat evita evoluia procesului inflamator spondilitic spre anchiloz, iar obiectivele tratamentului ar putea fi mparite in:a) imediate:combaterea procesului inflamator i a manifestrilor care depind de acesta( durerea i contractura muscular);b) de perspectiv: prevenirea deformrilor i a poziiilor vicioase ale coloanei vertebrale. Mijloacele care ne stau la ndemn n aceste scopuri sunt multiple i apartin la trei categorii principale de aciuni terapeutice: medicaie, mijloace fizicale i intervenii chirurgicale.Tratamentul profilacticSunt recomandate metode de profilaxie secundar, prin evitarea poziiilor vicioase, gimnastic respiratorie, evitarea staticii prelungite i mersul pe teren accidentat. Se recomand bolnavilor o activitate fizic normal, gimnastic i sport, n limita posibilittilor fizice.Tratamentul igieno-dieteticCaracterul cronic al bolii, modificrile degenerative articulare i atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaz regimul alimentar al bolnavului de spondilit.Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proportie crescut de proteine animale, n scopul diminuarii tulburarilor distrofice i anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentri de vitamine, n special vitamina C, dar i a vitaminelor din grupul B, i a vitaminelor A i D.Prezena anemiei impune, n plus, o alimentaie bogat in fier.Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat.Mai este nesesar un regim de protecie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate ( a tuturor alimentelor care cresc secreia gastric) i administrarea preventiv a laptelui i derivaiilor nefermentai. Se indic totodat aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puin n perioada administrrii unor medicamente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSBaza tratamentului medicamentos n spondilita anchilozant o constituie antiinflamatoarele nesteroidiene, care au indicaie de principiu de ndat ce diagnosticul de boal activ a fost stabilit.Sub aceast denumire este cunoscut o larg varietate de compui chimici de sintez, care pe lng efectul antiinflamator posed i altele adiionale, dintre care principalul este antialgic. Tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene n spondilita anchilozant are ca scop ameliorarea durerii i inflamatiei fiind rezervat perioadelor active ale bolii. Fenilbutazona este antiinflamatorul de elecie utilizat n tratamentul bolii ; este o substan larg utilizat i considerat ca antiinflamatorul de referin n cele mai multe studii terapeutice din reumatologie. Fenilbutazona n doza de 200-600 mg-zi i repartizat n 2 sau 3 prize dup mese, timp de 7 sau 10 zile este extrem de eficace. Utilizarea medicamentului este limitat de efectele sale secundare: dureri gastrice, piroz, greuri, ulceratii, hemoragii digestive, agranulocitiz, anemia aplastic. Administrarea fenilbutazonei impune alturi de urmrirea hemogramei, determinarea greutii corporale i a tensiunii arteriale lund n consideraie retenia hidrosalin important pe care o induce medicamentul. n afar de fenilbutazon mai exist n farmacii urmtoarele antiinflamatoare: acidul acetilsolicilic, talmetinul, suldinac, zomeripac, ibuprofen, fenoprofen, pirprofen, metotrexat, meclofenamat de Na, acid nefonomic, feden etc.Indometacina n doz de 75 -100 mg-zi este alternativa la tratamentul antiinflamator al spondilitei anchilozante. Absorbia digestiv este rapid i complet. Administrarea indometacinei n maladie se face dup principiul : doz de atac, cur de ntreinere. Se recomand ca doza de sear s fie luat ct mai trziu posibil pentru a evita apariia durerilor nocturne i a redorii matinale. Dintre efectele sale adverse nespecifice, sunt de menionat cefaleea, vertijul i strile depresive n special la vrstnici.Hormonii corticosteroizi au un efect favorabil net n spondilita anchilopoetic, administrarea lor ducnd la diminuarea inflamaiei i a durerii, la nlturarea spasmului muscular, i la dispariia simptomelor generale. Tinnd seama de frecvena i de gravitatea efectelor secundare ale corticoterapiei, indicm hormonii corticoizi numai bolnavilor cu forme severe, active, rapid progresive, care nu au rspuns la celelalte mijloace terapeutice.Sulfasalazina este o sulfamid cu proprieti bacteriostatice, antiinflamatoare i imunomodulatoare provenit din combinaia acidului acetilsalicilic cu sulfapirina.Sulfasalazina face parte din grupa medicamentelor care modific boala( DMARD). Acest medicament ajut la reducerea durerii n articulaii, altele dect cele ale coloanei verticale i pelvisului; sulfasalazina se administreaz per os i se gseste sub form de tablete. Reaciile adverse la sulfasalazin sunt de natur digestiv, cutanat i hematologic.Radioterapia este o alternativ de tratament care nc se mai utilizeaz n spondilita anchilozant. n acest sens se poate recurge la dou metode: iradierea cu raze X sau cu ajutorul radionuclizilor.Indicatiile actuale ale roentgenterapia n spondilita anchilozant sunt strict limitate n cazurile cu boal extrem de activ. Reactiile adverse ale acestui tratament sunt grave: leucoze, tumori osoase, anemie aplastic, oprirea creterii, cataract.Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformiti care se instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos i balneo-fizical corect aplicate.Cand poziiile fiziologice nu pot fi controlate si corectate cu ajutorul posturilor sau cnd durerile i contracturile musculare sunt mari i nu se diminueaz sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a fora corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc bucai de fetru ntre corset i stern. Pentru prevenirea i corectarea flexiei coloanei cervicale ct i proieciei anterioare a capului se adaug corsetului un suport pentru brbie, care menine privirea bolnavului nainte i extensia coloanei cervicale.Tot ca msuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.Indicaiile uneia sau alteia dintre posibilitile oferite de ortopedie se va face n funcie de starea clinic a bolnavului i de felul cum rspunde la tratamente, avnd totdeauna n vedere faptul c anchiloza coloanei i a altor articulaii afectate n spondilit, este de dorit s se fac n poziii fiziologice cu pstrarea axelor, functionale, de miscare.TRATAMENTUL CHIRURGICAL al spondilitei anchilozante este rezervat unor cazuri speciale, atunci cnd afectarea articulaiilor periferice este de o agresivitate intens sau cnd deformrile i anchilozele sunt att de pronunate, nct fac difcil activitatea de autoservire a bolnavului.Interveniile care s au aplicat n aceast boal sunt:-Sinevectomia, de preferat timpurie.-Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fix i mare a coloanei n flexie. Mai favorabile sunt interveniile pe coloana lombar dect toracal.-Artrodeza unei articulaii mari se face doar n cazuri limitate-Artoplastia este indicat cnd apar leziuni distructive importante. Materialele de interventie utilizate pot fi organice sau anorganice.-Endoprotezele au atins un nivel nalt n ceea ce privete materilele folosite, tehnica operatorie i construcia de aparate. Durata medie de funcionare a endoprotezelor de old este de 12-15 ani. Dac indicaia pentru endoprotez se pune relativ uor n cazul pacienilor de 60-70 de ani, n cazul tinerilor nu putem opta de la nceput pentru endoprotezare ca soluie definitiv.Alte intervenii chirurgicale ce pot intra n discuie la bolnavii de spondilit anchilozant sunt: miotenomiile, tenomiile, capsulotonomia anterioar.TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE PRIN HIDRROTERMOTERAPIE GENERAL SAU LOCAL I ELECTROTERAPIATermoterapia este o procedur de baz n cadrul terapiei fizicale a spondilitei anchilozante. Importana ei const din:-ca procedur care precede i pregteste kinetoterapia- ca procedur n sine, productoare de hiperemie, cnd urmrim aceastaAplicatiile de caldur se mpart in:-aplicaii generale de caldur; -aplicaii locale de cldur;Aplicaiile generale, la rndul lor , se mpart n aplicaii umede i uscate. Din aplicaiile umede fac parte bile, mpachetrile generale cu nmol i bile cu aburi.Bile calde, n funcie de temperatura apei, sunt considerate urmtoarele:-la temperatura de indireren (36 grade C);-calde (37 grade):-hiperterme (38-39 grade C):-intens hiperterme (40 grade C):n spondilita anchilozant sunt indicate, mai ales, bile hiperterme, cnd urmrim efectele circulatorii i spasmolitice, miorelaxante n vederea pregtirii pentru kinetoterapie i bile intens hiperterme atunci cnd dorim s interceptm mecanismele imunologice cu scopul modulrii lor. Bile de 38 grade C timp de 10 minute sunt foarte potrivite nainte de o sedin de kinetoterapie.Efectul antiinflamator i antiinfecios se explic att prin aciunea direct pe germenele incriminat ct i prin vasodilataie i creterea debitului circulator.Bolnavilor de spondilit li se pot indica bile hiperterme att n regim de staionare ct i n dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu. n timpul procedurii se urmreste pulsul care creste cu 10-20 bti pe minut, pentru fiecare grad de temperatur central. Se va urmri i raportul dintre puls i respiratie.Pentru a mentine efectul de nclzire se recomand, dup baie, mpachetarea uscat complet 40-50minute, cu comprese pe frunte. Procedura poate fi urmat i de masaj sedativ sau splare cu du rece la 20 grade C timp de 20 secunde. Baia de abur se face la temperaturi de 50 grade C timp de 25- 30 minute. Dup baia de aburi se recomand o procedur de rcire pentru a se reface tonusul vascular i a ndeprta transpiraia. Dintre procedurile uscate de termoterapie general, bolnavilor le pot fi indicate: baia de lumin general, sauna i baia de nisip.Baia de lumin general este o procedur termoterapeutic intens, datorit aciunii directe asupra tegumentelor a razelor infrarosii. O baie general de lumin de 15 minute este o pregtire foarte bun pentru kinetoterapie.Sauna se execut ntr o camer cu perei din lemn de pin. Temperatura aerului se ridic la 80-100 grade C, iar umiditatea aerului este foarte mic. Dup aceast suprainclzire urmeaz un du rece.Baia complet de nisip este indicat la cei cu spondilit n timpul curei de litoral. Se poate face pe plaja mrii sau cu nisip fin, cuaros, nclzit artificial la 40- 50 grace C. Pacientul se aeaz dezbrcat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de nisip, gros de 10-12 centimetri cu o compres umed pe frunte. Durata este de 20-30 minute.mpachetarea cu parafin este cea mai bun procedur de termoterapie local. Parafina are temperatura de topire de 50- 60 grade C i termoconductibilitatea mai mic dact a apei. Corect, parafina se aplic lichid sau semilichid prin pensulare, baie sau turnnd o ntr-un manson n jurul articulaiei. mpachetarea cu parafin va fi urmat de splarea regiunii la 20-22 grade C.Cataplasmele cu nmol se aplic n regiunea dosal a trunchiului pe centuri i pe membre.Aplicatiile locale de cldur uscat sunt:Baia de lumin parial este indicat ca o prenclzire nainte de kinetoterapie.Termopatul este indicat cnd urmrim un flux termic moderat i de durat; are efect miorelaxant i de profunzime.ELECTROTERAPIA folosete curentul electric sub diferite aspecte n scop terapeutic. Este o metod pasiv, usor de suportat.Dintre curenii de joas frecven, n tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizrile i curentii diadinamici. Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie. Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan, crescnd debitul cutanat circulant cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%. Durata unei sedine este de 15- 20 minute, iar ritmul de aplicare poate fi de 2-3 ori/ zi.Bile galvanice sunt recomandate bolnavilor de spondilit anchilozant cu forme periferice, cnd sunt afectate articulaiile mici ale extremitilor.Curenii diadinamici sunt cureni sinusoidali dedresai. Au 3 efecte principale- de stimulare a motricitii, sensibilitii i troficitii; - efect de inhibiie prin blocaj catodic al durerii, al tonusului muscular crescut n strile spastice;-efect de obinuin, ceea ce nseamn inhibiia, anularea primelor dou efecte. Cnd urmrim, efectul analgetic, este bine s sistm procedura dup 6-8 edinte, pentru c, uneori, continund aplicarea ei, durerile se pot exacerba.CMPURI MAGNETICE DE JOAS FRECVENMagnetodiafluxul este denumirea aparatului care genereaz cmpuri magnetice de joas frecven folosite n scop terapeutic. Aparatul poate furniza 3 forme de cmp magnetic (continuu, ntrerupt ritmic i ntrerupt aritmic). Seria de tratament cuprinde 10-12 sedine i se recomand 3-5 serii pe an.n spondilita anchilozant intensitatea curenilor trebuie s fie crescut i redus progresiv, la nceputul i la sfritul procedurii. Pentru a mri efectul de profunzime al procedurii este bine ca aceasta s fie precedat de masaj, ori parafin sau baie de lumin. UNDELE ULTRASONORE sunt oscilaii mecanice ale materiei cu frecven mai mare dect a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanic obinut din energie electric .Oscilaiile care sunt imprimate esuturilor realizeaz un micromasaj. Ca tehnic de tratament exist dou modaliti de aplicare: direct sau indirect, prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizant. MASAJUL, efectuat sub diferite forme( manual, uscat sau umed) face parte din triada cldur- micare-masaj n afeciunile aparatului locomotor.Masajul este o prelucrare metodic a prtilor moi ale corpului n scop fiziologic sau curativo- profilactic. Masajul poate avea efecte locale sau generale. Efectele locale sunt:-aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular;-aciune hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale, care se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra crora se manifest masajul; - nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor resorbiei n regiunea masat.Efectele generale sunt:- stimularea funciilor aparatului respirator:- stimularea funciilor aparatului circulator;- creterea metabolismului bazal;- mbuntirea somnului i sedarea durerilor musculare.Masajul este compus din manevre principale i manevre secundare. Manevrele principale sunt: neteziri i vibraii( manevre sedative); frmntat, friciune i taponament ( manevre tonefiante). Avnd n vedere c pacientul cu spondilit anchilozant prezint dureri se efectueaz un masaj sedativ. Masajul se execut pe regiunile cervical, dorsal, lombar i n articulaiile periferice. naintea masajului se poate executa o procedur de nclzire pentru relaxarea musculaturii.Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este meninerea mobilitii segmentelor neafectate i mbuntirea acesteia, atunci cnd este diminuat datorit proceselor inflamatorii-osifiante. Acest obiectiv se realizeaz prin micare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituit precoce, individualizat, adaptat la forma clinic i stadiul evolutiv al fiecrui pacient n parte i continu. Este bine ca edinele individuale s fie precedate de practica unei tehnici de relaxare ct i a unor exerciii de gimnastic respiratorie.Pe lng programul terapeutic instituit, n staiunile de profil, se vor aduga: bi cu ape minerale i termale, cu plante i sare, cu nmol. Se recomand statiunile: Ocna Mures, Slnic-Moldova, Cciulata, Climneti, Bile Felix, Bile 1Mai, Bile herculane, Vatra Dornei, Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Amara, Sovata.TRATAMENTUL MACROMOLECULARProgresul realizat n ultimele decade n definirea mecanismelor patogenetice ale poliartrite reumatoide (PR) a fcut ca majoritatea moleculelor implicate n amorsarea sau perpetuarea inflamaiei articulare s devin poteniale inte terapeutice. Biologia molecular i tehnicile AND recombinant au condus i la posibilitatea practic de sintez a unor gloane magice molecule cu nalt specificitate i reproductibilitate.Raiunea de utilizare a acestei terapii este aceea c tratamentul de fond, chiar aplicat corect i precoce, este uneori insuficient. Clasa agenilor imunomodulatori biologici este denumit DCART(Disease-Controlling Antirheumatic Therapy) sau tip C, tipurile A i B fiind medicamentele simptomatice i respectiv de fond, remisive sau modificatoare de boal. Aceti compui difer fundamental de tratamentele clasice: sunt frecvent molecule mari, deriv din proteine natural efectoare - ca anticorpii sau receptorii solubili - sau mimeaz structura acestora i acioneaz asupra unor componeni specifici ai rspunsului imun din patogeneza PR.Elemente de patogenez autoimun n poliartrita reumatoidPR este probabil determinat de prezentarea unui peptid artritogenic fie complexat cu o molecul de clas II a complexului major de histocompatibilitate (MHC= MajorHystocompatibility Complex),fie pe suprafaa unei celule prezentatoare de antigen, ctre un limfocit T (LT) CD4+ care poart receptorul (TCR= /Cell Receptor) corespunztor. Aceasta determin activarea LT i consecutiv a multor altor celule prin intermediul produciei de citokine. Terapiile biologice selective iniiale au interferat formarea complexului trimolecular (MHC, antigen, TCR) sau au intit selective elementele rspunsului imun, prin ageni care se leag de moleculele de suprafa ale LT, de molecule de adeziune, citokine etc (1,2,3). Entuziasmul care a nsoit introducerea tratamentelor anti-LT nu a fost justificat de rezultatele obinute n studiile placebo-controlate . Cu toate acestea, unele din interveniile care vizeaz complexul trimolecular au fost bine tolerate: vaccinarea cu peptide derivate din TCR; vaccinarea cu fragmente ale MHC sau cu peptide care se leag de MHC i care constituie antigene putative- de exemplu proteina din cartilaj gp 39/ DR4 etc (6). Dei un concept foarte interesant i promitor, inducerea toleranei orale nu i-a probat nc eficienaterapeutic. O alt cale potenial de modulare a rspunsului LT este interferarea moleculelor costimulatoare, care furnizeaz al doilea semnal necesar pentru iniierea rspunsului imun. Intre cele mai importante astfel de perechi de molecule sunt CD28 i CTLA-4 (la suprafaa LT), care leag CD 80 i CD 86 (de la suprafaa celulelor prezentatoare de antigen), precum i CD40 L (LT)- CD40 (APC) Intre intele vizate preferenial la ora actual n PR figureaz i citokine proinflamatoare, substane care afecteaz angiogeneza i activarea celulelor sinoviale (modificatori ai apoptozei sauai transduciei semnalului), chemokine, proteine ale complementului, mediatori ai metabolismului cartilajului etc. (1,2). intelor Practic, modurile n care agenii biologici interacioneaz cu intele lor sunt diverse: anticorpi monoclonali, direcionai mpotriva unor molecule proinflamatoare, receptori solubili (inhibitori naturali ai acestora), interleukine antiinflamatoare (ca IL-4 sau IL-10), cuplarea cu molecule de adeziune, oligonucleotide antisens, precum i transferul genic (capsule coninnd transgene n interiorul unor celule care secret proteine) .Cei mai utilizai ageni n terapia biologic sunt anticorpii. Dei acetia au fost iniial policlonali, actualmente se utilizeaz anticorpi monoclonali, cu avantajul major al produciei unor cantiti nelimitate de molecule cu o singur specificitate i cu aceleai caracteristici. Anticorpii monoclonali (ACM) mpotriva unor structuri antigenice umane sunt produi la animale, cea mai frecvent surs fiind oarecele. Prin varierea subclasei de Ig, Ab pot fi astfel construii nct s depleteze celula respectiv, sau s se lege de suprafaa sa celular i astfel s-i inhibe funciile. Unii ACM stimuleaz celulele-int in vivo, ceea ce determin efecte secundare prin eliberarea de citokine i de ali mediatori proinflamatori.Lunga saga a dezvoltrii tratamentelor biologice a nceput nc de la sfritul anilor1980. Dup primele rezultate promitoare ale unor studii deschise s-a renunat la dezvoltarea unor molecule, fie datorit lipsei de eficien n studii placebo-controlate, fie datorit efectelor secundare,unele neanticipate (tabelul 2).Blocada citokinelorReeaua citokinelor cuprinde un sistem complex de mediatori chimici cu multiple funcii fiziologice, care acioneaz preferenial asupra celulelor care mediaz reaciile inflamatoare i rspunsul imun. TNF-alfa i IL-1 sunt citokinele-cheie n declanarea, ntreinerea i progresia PR, dar i alte citokine proinflamatoare, cum sunt IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, GM-CSF, sunt inte poteniale pentru terapia biologic. In interiorul cavitii sinoviale se produc factori antiinflamatori, ca IL-10, TGF-beta, antagonistul receptorului IL-1 (IL-1Ra), ca i receptori solubili pentru IL-1 i TNF-alfa (produi de clivaj ai receptorilor de la suprafaa celulelor). Restabilirea echilibrului dintre citokinele proinflamatoare i inhibitorii lor naturali, de exemplu prin creterea concentraiei sau eficacitii biologice a acestora din urm, este o alt abordare promitoare a terapiei biologice (4,6).Factorul de necroz tumoral alfa (TNF-alfa are o contributie major la modificrile inflamatorii i distructive care apar n PR. TNF este produs n amonte n cascada citokinelor (3,4), de prezena sa depinznd generarea altor citokine proinflamatoare incluznd IL-1, GM-CSF, precum i factori chemotactici ca i IL-8 (3,4,6,7). n plus, el induce apariia pe endoteliul vascular a moleculelor de adeziune ca E-selectina, ICAM-1, VCAM-1 (2, 5) i contribuie la apariia manifestrilor sistemice ale bolii.Dintre tratamentele anti-TNF sunt aprobate n Europa i n Statele Unite cinci: ACM himerici IgG1 anti-TNF (Infliximab), receptorul p75 al TNF-IgG1 (Etanercept) ACM complet uman IgG1 (Adalimumab), golimumab (Simponi) i certolizumab pegol (PEG-sTNF-RI) (Cimzia)). Alte modaliti de interferare a TNF, n studiu la ora actual, constaun inhibiia translaiei acestuia (prin peptide sau oligonucleotide antisens) sau sintezei sale moleculare, prin intirea NFkB, p38 MAP- kinazei, fosfodiesterazei IV sau a enzimei de conversie a TNF alfa (21).. Variabilitatea rspunsului la agenii anti-TNF ridic, pe de alt parte, probleme care se pot extrapola probabil la mai multe terapii biologice. Identificarea factorilor care pot s explice aceast variabilitate, ca de exemplu heterogenitatea expresiei sinoviale a TNF sau polimorfismul genetic al TNF, precum i afinitatea variabil de legare a moleculei-int, va determina probabil o abordare terapeutic mai discriminativ i o selecie mai rapid a celor care rspund la terapie (2).Interleukina-1 (IL-1) este alt citokin-cheie implicat n patogeneza PR. IL-1 produce o serie de activiti biologice relevante pentru aceast boal: stimuleaz metaloproteinazele, PGE2 i oxidul nitric, induce exprimarea genelor pentru ICAM i citokine, stimuleaz proliferarea sinovial, crete distructia cartilaginoas; inhib sinteza cartilajului, permite influxul leucocitar, moduleaz activarea limfocitelor (5). In ceea ce privete interferarea IL-1 ca int a terapiei biologice n PR, sau utilizat dou abordri. Prima a fost aplicarea unui receptor recombinant uman pentru IL-1, cu efecte bune n modele animale, ulterior cu eficacitate clinic relativ modest, dar din nou cu variaii individuale ale rspunsului biologic. Cea de-a doua a utilizat antagonistul receptorului pentru IL-1individuale ale rspunsului biologic. Cea de-a doua a utilizat antagonistul receptorului pentru IL-1(IL-1Ra) (anakinra, Kineret), de curnd omologat pentru PR n Statele Unite i n Europa, cu efecte favorabile clinice i n ncetinirea distructiei articulare n PR uman activ, refractar (1, 10,11, 12, 13).Exist raiuni pentru blocarea preferenial a uneia sau a alteia dintre cele dou interleukine majore n PR, care pot s ncline balana ctre fiecare dintre acestea: IL-1 mpiedic ntr-o msur mai mare dect TNF procesele reparatoare, prin inhibiia sintezei proteoglicanilor; TNF pare, prin contrast, mai important n ceea ce privete inflamaia sistemic (endotelial etc) dect cea local, unde IL-1 pare s medieze interaciunea i comunicarea intercelular (4, 6). IL-1 i TNF-alfa sunt sinergice n toate funciile biologice descrise mai sus (6). Studiile clinice nu au susinut ns aciunile diferite sugerate de modelele animale; n PR att inhibitorii de TNF ct i anakinra par reduc de o manier similar semnele i simptomele bolii i ncetinesc progresiunea sa radiologic (4).Interleukina-2 este secretat de LT i este important n primul rnd n aprarea antitumoral.Tratamentul antitumoral cu IL-2 a fost, interesant, urmat de apariia PR, spondilitei anchilozante, artropatiei psoriazice sau sclerozei multiple. Interferarea acestei citokine ca monoterapie n tratamentul PR a fost decepionant, ns este posibil ca n combinaie cu ali ageni biologici s fie util (4, 12, 17).Anticorpii monoclonali anti-interleukin-6 (B-E8, tocilizumab, Actemra) au determinat rezultate spectaculoase n tratamentul PR i a altor boli imuninflamatoare. Paradoxal, s-a obinut o cretere a nivelului seric al IL-6, ceea ce a pledat i pentru faptul c AMC pot aciona ca transportori ai citokinelor, uneori i ca stabilizatori ai acestora, favoriznd meninerea lor in circulatie. Mai mult, efectul antiinflamator al IL-6 pare a se datora i inhibiiei proliferrii celulare, fr interesarea altor verigi (4, 14).Interleukina-11 este un membru al familiei IL-6, stimulator al produciei plachetare postchimioterapie.Inhibiia sa a avut o oarecare eficien n PR, mai important ns n boala Crohn in psoriazis (4,6). Alte inte ale terapiei anticitokinice sunt IL-12, IL-15 sau IL-18, a cror blocare, n modele animale, induce ameliorarea artritei la colagen, cu poteniale aplicaii n poliartrita reumatoid. Inhibiia interleukinei-12 n modele animale are o eficien dependent de momentul administrrii. Anticorpii monoclonali anti-IL-12 sunt n dezvoltare clinic. Merit remarcat aciunea anti-IL-12 a vitaminei D3 ( 4, 6, 17).Interleukina-15 acioneaz sinergic cu IL-2 n recrutarea i activarea LT n membrana sinovial. Il- 15 este un activator precoce al LT n etapa iniial, iar utilizarea sa este interesant ca perspectiv n sinergism cu anti-TNFalfa (16, 17).Interleukina-18, un alt membru al familiei IL-1, poate determina activarea macrofagelor, direct sau sinergic cu contactul cu LT, astfel inducnd sinteza moleculelor de adeziune. Ea reduce sinteza IFNgamma i activitatea LTh1, cu efecte antiinflamatoare (4, 12, 16, 17).Dat fiindefectul antiinflamator al interleukinei-10, aceasta a fost utilizat ca atare n studii-pilot n PR, boal Crohn, psoriazis, mielom multiplu. Avantajul acestei utilizri pare chiar lipsa de specificitate, ea neintind o verig a procesului patogenetic. In PR activ, a fost utilizat i datorit inhibiiei in vitro a metaloproteinazelor. Interleukina- 4 are efecte parial superpozabile cu ale IL- 10. Utilizarea ambelor citokine a fost ns decepionant n stgudii clinice, efectul fiind invers proporional cu vechimea bolii (1, 13). Aplicarea lor n combinaie cu o anticitokin pare ns o perspectiv interesant.Interferarea limfocitelor B reprezint o abordare novatoare n terapia PR. Rituximabul(MabThera), un tratament utilizat anterior n oncologie, este un anticorp monoclonal depletive pentru limfocitele B, cu rezultate foarte promitoare (15), care vor fi prezentate n alt parteMoleculele de adeziune sunt teoretic inte bune pentru terapia biologic, deoarece sunt utilizate de celule inflamatoare i imunocompetente pentru a ptrunde la locul inflamaiei. In plus ele intervin n activarea multor celule, n special a LT, i pot s medieze angiogeneza etc. Una din perechile de molecule implicate n activarea LT este cea dintre LFA-1 (Lymphocyte-Function Associated Antigen-1) i ICAM-1 i -3. In tratamentul PR s-a utilizat un ACM murin de clas IgG2 anti-LFA- 1. Intr-un studiu deschis de dimensiuni mici, efectele clinice au fost favorabile, dar tranzitorii, iar molecula a fost imunogenic (3,4).. Date similare s-au obinut i pentru anticorpii anti-ICAM-1 (2).Studiile clinice n curs vizeaz anticorpii monoclonali anti-integrin alfaV beta 3 n PR. Angiogeneza este un pas critic n patogeneza PR. La ora actual sunt n desfurare studii ale inhibiiei VEGF(vascular endothelial growth factor) fie prin anticorpi monoclonali, fie prin receptori solubili recombinani (stlf-1). Se studiaz i inhibiia prin ACM a heparanazei (20).Modularea metabolismului cartilajului ca i int a terapiei biologice este o direcie important de cercetare n PR, n special prin inhibiia induciei RANKL (numit i factor de difereniere a osteoclastului, ligandul osteoprotegerinei sau TRANCE, adic TNF-Related Activation-induced Cytokine). Administrarea osteoprotegerinei protejeaz n studii animale fa de apariia eroziunilor, fr influenarea inflamaiei (24).Direcii ale viitoarelor terapii biologiceLa ora actual, TNF i IL-1 sunt principalele citokine proinflamatoare i pro-distructive (5,7) n PR i probabil n multe alte boli autoimune. Dezechilibrul dintre IL-1 i IL-1Ra sau IL-1sRII, sau dintre TNF i TNF-sRI i TNF-sRII poate fi un factor important n perpetuarea inflamaiei.Deoarece TNF, IL-1 i inhibitorii lor sunt molecule naturale, utilizarea sau interferena lor n terapie este bazat att pe deducii logice, ct i pe modele experimentale.Abordarea pragmatic actual prevede pentru PR agresiv utilizarea unei combinaii ntre un tratament anticitokinic i unul remisiv. Utilizarea n paralel a medicaiei biologice i a celei de fond,nespecifice, n PR crete eficiena antiinflamatoare, dar mai ales intervine n susinerea efectului i n scderea reaciilor imune mpotriva agentului biologic. Cele mai uzuale abordri sunt cele desuTerapia combinat anticitokinic va reprezenta probabil una din direciile de viitor. De principiu se pot asocia dou anticitokine antiinflamatoare, sau una antiinflamatoare cu una imunomodulatoare, sau o anticitokin cu un alt agent biologic, inhibitor, de exemplu, al angiogenezei sau al adeziunii celulare (23). Studiile la animale au artat rezultate surprinztoare, dar extrapolarea acestora la om nu este posibil (21, 23). Riscurile anticipabile ale acestor combinaii sunt infeciile i neoplaziile.Alte tratamente biologice n curs de evaluare, acionnd la diferite niveluri, includ: anticorpii anticomplement i inhibitorii convertazei complementului, inhibitorii chemokinelor, ai colagenazelor, inhibitorii apoptozei sau ai transduciei semnalului etc (1, 21, 22).Pe lng dezvoltarea acestor macromolecule se anticipeaz introducerea unor molecule mici, inhibitoare ale TNF sau IL-1. Acestea, incluznd inhibitori ai proteazelor, peptidomimetice (ntre care i proteinele ocului termic) i inhibitori enzimatici, ar putea fi la fel de eficiente ca i terapiile biologice macromoleculare, cu avantajul unor costuri reduse i cu posibil administrare oral (23).Descoperirea agenilor biologici a reprezentat un mare pas nainte n terapia bolilor autoimune. Totui, cu toate avantajele nete ale introducerii lor, nu s-a obinut nc supresia complet i susinut a activitii bolii. Nu se tie nc nici dac utilizarea lor pe termen lung nu va conduce la scderea eficacitii terapeutice, nici dac neutralizarea sau augmentarea activitii unei citokine pe termen lung nu va avea efecte secundare neanticipabile.Pe de alt parte, unele din efectele secundare ale terapiilor biologice din zorii acestei ere au fost depite, prin crearea anticorpilor umanizai sau umani. Alte probleme, care privesc livrarea agentului biologic ctre int, vor fi probabil depite prin introducerea terapiei genice, sau a altor tehnologii, cum ar fi utilizarea lipozomilor, a microsferelor de gelatin sau a anticorpilor bispecifici,care vor crete biodisponibilitatea i specificitatea de aciune, cu scderea costurilor (2). Acest domeniu este ntre cele mai efervescente din patologie, iar revoluia tratamentelor biologice pare s ne apropie de ceea ce pn de curnd prea o utopie- vindecarea poliartritei reumatoide.prapunere a tratamentului de fond cu metotrexat sau sulfasalazin cu agenii anti-TNF (5, 7,19) Ra.iunea de utilizare a acestei terapii este aceea c tratamentul de fond, chiar aplicat corect i precoce, este uneori insuficient. Clasa agenilor imunomodulatori biologici este denumit DCART (Disease-Controlling Antirheumatic Therapy) sau tip C, tipurile A i B fiind medicamentele simptomatice i respectiv de fond, remisive sau modificatoare de boal. Aceti compui difer fundamental de tratamentele clasice: sunt frecvent molecule mari, deriv din proteine natural efectoare - ca anticorpii sau receptorii solubili - sau mimeaz structura acestora i acioneaz asupra unor componeni specifici ai rspunsului imun (2) din patogeneza PR. Intre intele vizate preferenial la ora actual n PR figureaz i citokine proinflamatoare,substane care afecteaz angiogeneza i activarea celulelor sinoviale (modificatori ai apoptozei sau ai transduciei semnalului), chemokine, proteine ale complementului, mediatori ai metabolismului cartilajului etc. Practic, modurile n care agenii biologici interacioneaz cu intele lor sunt diverse: anticorpi monoclonali, direcionai mpotriva unor molecule proinflamatoare, receptori solubili (inhibitori naturali ai acestora), interleukine antiinflamatoare (ca IL-4 sau IL-10), cuplarea cu molecule de adeziune, oligonucleotide antisens, precum i transferul genic (capsule coninnd transgene n interiorul unor celule care secret proteine) Cei mai utilizai ageni n terapia biologic sunt anticorpii. Dei acetia au fost iniial policlonali, actualmente se utilizeaz anticorpi monoclonali, cu avantajul major al produciei unor cantiti nelimitate de molecule cu o singur specificitate i cu aceleai caracteristici. Anticorpii monoclonali (ACM) mpotriva unor structuri antigenice umane sunt produi la animale, cea mai frecvent surs fiind oarecele. Prin varierea subclasei de Ig, Ab pot fi astfel construii nct s depleteze celula respectiv, sau s se lege de suprafaa sa celular i astfel s-i inhibe funciile. Unii ACM stimuleaz celulele-int in vivo, ceea ce determin efecte secundare prin eliberarea de citokine i de ali mediatori proinflamatori.Anticorpii monoclonali anti-interleukin-6 (B-E8, tocilizumab, Actemra) au determinat rezultate spectaculoase n tratamentul PR i a altor boli imuninflamatoare. Paradoxal, s-a obinut o cretere a nivelului seric al IL-6, ceea ce a pledat i pentru faptul c AMC pot aciona ca transportori ai citokinelor, uneori i ca stabilizatori ai acestora, favoriznd meninerea lor in circulatie. Mai mult, efectul antiinflamator al IL-6 pare a se datora i inhibiiei proliferrii celulare, fr interesarea altor verigi (4, 14). La ora actual, TNF i IL-1 sunt principalele citokine proinflamatoare i pro-distructive (5,7) n PR i probabil n multe alte boli autoimune.Abordarea pragmatic actual prevede pentru PR agresiv utilizarea unei combinaii ntre un tratament anticitokinic i unul remisiv. Utilizarea n paralel a medicaiei biologice i a celei de fond, nespecifice, n PR crete eficiena antiinflamatoare, dar mai ales intervine n susinerea efectului i n scderea reaciilor imune mpotriva agentului biologic. Cele mai uzuale abordri sunt cele de suprapunere a tratamentului de fond cu metotrexat sau sulfasalazin cu agenii anti-TNFTerapia combinat anticitokinic va reprezenta probabil una din direciile de viitor. De principiu se pot asocia dou anticitokine antiinflamatoare, sau una antiinflamatoare cu una imunomodulatoare, sau o anticitokin cu un alt agent biologic, inhibitor, de exemplu, al angiogenezei sau al adeziunii celulareAlte tratamente biologice n curs de evaluare, acionnd la diferite niveluri, includ: anticorpii anticomplement i inhibitorii convertazei complementului, inhibitorii chemokinelor, ai colagenazelor, inhibitorii apoptozei sau ai transduciei semnalului Pe lng dezvoltarea acestor macromolecule se anticipeaz introducerea unor molecule mici, inhibitoare ale TNF sau IL-1. Descoperirea agenilor biologici a reprezentat un mare pas nainte n terapia bolilor autoimune.Totui, cu toate avantajele nete ale introducerii lor, nu s-a obinut nc supresia complet i susinut a activitii bolii. Nu se tie nc nici dac utilizarea lor pe termen lung nu va conduce la scderea eficacitii terapeutice, nici dac neutralizarea sau augmentarea activitii unei citokine pe termen lung nu va avea efecte secundare neanticipabile. APARATUL LOCOMOTOR este alctuit din sistemele care particip, pe de o parte, la susinerea corpului, iar pe de alt parte la deplasarea diferitelor segmente ale acestuia. n alctuirea aparatului locomotor intr oasele i articulaiile care formeaz sistemul osteoarticular, cu rol pasiv n micare, i sistemul muscular, format din muchi reprezentnd organe active ale micrii. Sistemul osos cuprinde aproximativ 208 oase, organe dure i rezistente datorit compoziiei chimice, ct i arhitecturii sistemului osos.Sistemul osos cuprinde:-scheletul capului-scheletul trunchiului care cuprinde ,la rndul lui coloana vertebral, coastele i sternul.-scheletul membrelor superioare-centur scapular( clavicul, omoplat)-bra( humerus)-antebra( radius i cubitus)-mn oase( carpiene i metacarpiene)scheletul membrelor inferioare-centura pelvian( osul coxal)-coaps( femur)-gamb( tibie i peroneu)-picior( tarsiene i metatarsiene)Dup forma lor, oasele se clasific in:-oase lungi, exemple: femur, tibie, fibul, humerus, radius, uln.- oase late, exemple: coxal, omoplat, parietal, frontal, occipital, stern.- oase scurte, exemple: carpiene, tarsiene.- oase neregulate, exemple: vertebre, sphenoid, etmoid, mandibul.- oase pneumatice, exemple: frontal, maxilar, etmoid, sfenoid.Exist i oase, cum ar fi rotula, care se gsesc n grosimea unui tendon( tendonul cvadricepsului femural). Aceste oase se numesc sesamoide.Oasele prezint suprafete articulare cu cele vecine, acoperite de un cartilaj hialin. Oasele sunt piese rigide, componente ale scheletului. Ele ndeplinesc mai multe roluri funcionale:1.Rol de prghii ale aparatului locomotor. Asupra lor acioneaz muchii, asigurnd susinerea i locomoia corpului. 2. Rol de protecie a unor organe vitale :-cutia cranian pentru creier;-canalul rahidian pentru mduva spinrii;-cutia toracic pentru inim i plmni;-bazinul osos pentru organele pelvine;3. Rol antitoxic. Oasele rein numeroase substane toxice Hg, F,Pb,ptrunse accidental n organism i le elibereaz treptat, fiind eliminate renal.4.Rol de sediu principal al organelor hematopoietice.La copii toate oasele, iar la adult oasele late conin mduv roie hematogen.5,Rol n metabolismul calciului, fosforului i electroliilor.Osele reprezint pricipalul rezervor de substane minerale al organismului.Structura osuluiPrin arhitectura sa, osul este adaptat funcei de a rezista la presiune i traciune. La nivelul corpului oaselor lungi se remarc canalul central care adposteste mduv osos. n jurul canalului central se afl o zon de esut osos compact, care are n structura sa sisteme hawersiene( osteoane), uniti morfo- funcionale ale esutului osos. n centrul osteonului se afl canalul Hawers, care conine esut conjunctiv i vase de snge.. n jurul canalului Hawers sunt dispuse 5-30 lamele osoase concentric, ntre care se afl caviti numite osteoblaste, n interiorul crora sunt adpostite osteocitele. n afara esutului osos compact se dispune periostul, o membran conjunctivo- vascular cu rol n creterea osului n grosime i n refacerea esutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alctuit din fibre conjunctive i este bogat vascularizat i inervat. La exterior prezint o ptur fibroas, iar la interior o ptur osteogenic, cu rol n formarea esutului osos. La locul de unire a diafizei cu epifiza, oasele tinere prezint cartilajul de cretere, responsabil de creterea n lungime a oaselor, care nceteaz n jurul vrstei de 20 de ani.Epifizele au in structura lor esut spongios n interior i esut compact la periferie. Oasele late au in interior esut spongios, numit diploe, iar la exterior o ptur de esut compact.Metabolismul osuluiLa nivelul osului au loc procese metabolice similare celorlalte organe. Dezvoltarea oaselor are loc prin procesul de osteogenez, care const in transformarea esutului cartilaginos al ftului n scheletul osos al adultului.Dup ncetarea procesului de cretere, epifizele rmm acoperite cu un strat subire de cartilaj hialin, numit cartilaj articular.Osteogeneza este un proces general al organismului. Se face sub influena unor enzime cu rol in calcifiere (fosfataze), a unor vitamine(D, C, A), a unor hormoni( hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali) i a altor factori metaboloci..Coloana vertebraleste constituit dinvertebrecare difer ca form, mrime i numr, pe regiuni: regiunea cervical - din 7vertebre(primele dou se numesc atlas i axis datorita funciei de susinere pe care le ndeplinesc) regiunea toracic - din 12vertebre regiunea lombar - din 5vertebre regiunea sacral -din 5vertebresudate (sacrum) regiunea coccigia. Coloana vertebral reprezint sceletul axial, fiind situat n partea median i posterioar a corpului. ndeplineste un triplu rol, fiind axul de susinere al corpului, protejnd mduva spinrii i participnd la executarea diferitelor micri ale trunchiului i capului.Segmentele osoase care alcatuiesc coloana vertebral se numesc vertebre. Vertebrele au o parte anterioar numita corp i o alt parte numit arc.Aceste dou pri nchid ntre ele canalul vertebral.Corpul vertebral este partea cea mai voluminoas i are forma unui cilindru scurt, care prezint dou fee (superioar i inferioar) i o circumferin. Arcul vertebral are o form neregulat. Posterior i median prezint o apofiz spinoas, lateral dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte dou apofize articulare (n total patru apofize articulare dispuse vertical). ntre apofiza spinoas i apofizele articulare se gsesc lamele vertebrale. Portiunile care leaga arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi. Suprafetele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr la alta, forma lor fiind determinat de solicitarile dinamice, n regiunea cervical i n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proportional mai mare decat cel anteroposterior, ceea ce explic posibilitatile mai mari ale acestor regiuni de a realiza miscrile de flexie i extensie. Fiecare vertebr prezint i diferenieri morfofuncionale, rezultate in urma mecanismelor de adaptare la solicitarile staticii i dinamicii bipede. Articulaiilentre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare, care se clasific n: articulaiile corpurilor vertebrale suprafeele articulare ale acestora sunt date de feele inferioare i superioare (usor concave). ntre aceste suprafee osoase se gsesc discurile intervertebrale. Acestea sunt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o poriune periferic fibroas inelul fibros i una central nucleul pulpos. Nucleul pulpos nu are o poziie fix el mobilizndu-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil elastic i expansibil, aceste caliti fiind legate de coninutul de ap. Nucleul se afl astfel ntr-o permanent presiune i este usor de neles de ce orice defect al inelului fibros care-l nconjoar permite hernierea lui. Limita inferioar a discurilor este alcatuit din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul pulpos de presiunile excesive. n ceea ce priveste vascularizaia, la individul adult prezena vaselor de snge se ntlneste numai n condiii patologice. Nutriia cartilajului se face prin imbibiie prin lamele terminale ale suprafeelor articulare vertebrale. Uor de neles deci de ce n condiiile unor solicitari permanente ale articulaiilor intervertebrale discul nu are posibilitatea unei nutriii corespunzatoare facilitndu-se astfel degenerescena precoce a acestuia, (prin diminuarea sau chiar pierderea proprietailor fizico-chimice ale acestuia). Cnd discul este ncrcat, diminueaz n dimensiune i se lete.Trebuie remarcat faptul c nucleul pulpos are o mare fort de imbibitie, mrindu-i volumul n repaus, putnd da (prin nsumarea mririi volumului tuturor discurilor) o alungire de pn la 3 cm. a coloanei vertebrale la subiectul tnr, sntos. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali care inerveaza i ligamentul vertebral comun posterior (aceasta explic i caracterul durerii din hernia sau tasarea discului intervertebral).

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:a) contribuie, prin rezistena lor, la meninerea curburilor coloanei;b) favorizeaz, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii;c) transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei vertebrale;d) amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special n cursul micrilor sau eforturilor.n consecin menajarea discurilor intervertebrale fa de solicitarile inerente reprezint o obligativitate fat de nsusi corpul nostru i trebuie urmarit pn i n cursul lurii celor mai banale poziii, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun. Articulatiile apofizelor articulare sunt plane i permit numai simpla alunecare a suprafeelor articulare una peste alta.Articulatia occipitoatlantoideste o diartroz bicondilian. Suprafetele articulare ale occipitalului sunt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc n jos i nainte i n afar i au o form convex n toate sensurile.Suprafetele articulare ale atlasuluisunt reprezentate de cele doua cavitati glenoide, ce privesc n sus, nainte i nauntru i au o form concav n toate sensurile. Toate aceste patru suprafee articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin. Suprafeele articulare sunt unite ntre ele printr-o capsul subire, ntarit de dou ligamente, unul anterior i altul posterior.Aparatul ligamentar principal al coloanei vertebrale este alctuit din dou ligamente (ligamentul vertebral comun posterior i ligamentul vertebral comun anterior), care formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale.SegmentulmotorLa baza mobilitaii coloanei vertebrale se afl segmentul motor, alctuit din discul intervertebral i ligamentele acestuia, gurile de conjugare, articulaiile interapofizare i apofizele spinoase cu ligamentele lor.Segmentul motor poate fi mpartit ntr-un stlp anterior i unul posterior. Stlpul anterior este mai puin mobil, mai solid, prezint relativ rare inserii musculare i constituie elementul principal de susinere mecanic pasiv a coloanei vertebrale. Stlpul posterior prezint numeroase inserii musculare i reprezint elementul principal motor al coloanei vertebrale.Vascularizarea mduvei spinariiIrigatia mduvei spinarii se realizeaz de o maniera cu totul aparte i cunoasterea ei este indispensabil cunoaterii sindroamelor ischemice (de deficit sau lips a circulaiei sanguine), cu deficitele lor neurologice grave care pot s survina n urma diverselor afeciuni. Mduva cervical este irigat de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare i posterioare (ramuri ale arterei vertebrale i ale arterei cerebeloase posterioare). Maduva lombar este irigat de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar maduva dorsal este irigat de arterele cervicale i lombare. Zona vascular cea mai critic se gaseste la nivelul D 4, la limita celor doua teritorii vasculare. CURBURILECOLOANEIn ortostatism i n repaus coloana vertebral are o directie vertical i o form usor sinuoas mai ales n plan sagital. Curburile atenueaz ocurile i favorizeaz meninerea echilibrului coloanei pe bazin, uurnd deci eforturile centurii musculare a coloanei.Aceasta atitudine i aceast form se mentin datorit jocului tonicitatii musculare, elasticitatii ligamentelor i discurilor, precum i datorit mbinrii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compusa coloana vertebrala, segmente care si adapteaz unul altuia diferitele suprafee articulare.Atitudinea coloanei vertebrale depinde de varst, sex, profesiune, stare de oboseal, stare psihic, stare de sanatate, etc.Pentru pstrarea echilibrului n statiune bipeda se instaleaza, la nceputul celui de al doilea an de viat, curbura lombar cu convexitatea nainte (lordoza compensatorie)-echilibrul intrinsec. La adult, n statiune vertical, linia gravitaiei trece prin tragus, deci naintea articulaiei atlantooccipitale, prin partea anterioar a umrului, uor posterior fa de o linie care ar uni cele doua capete femurale, prin mijlocul fetei externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulaiei genunchiului i puin posterior celui tibiotarsian.Datorita curburilor coloanei, proiecia centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se gsete pe linia proieciei centrului general de greutate al corpului. De aceea, aciunea gravitaiei determin de la o vertebr la alta, solicitri rotaionale, care tind s accentueze curburile i care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prabusi.Elementele care se opun solicitrilor rotaionale sunt ligamentele. La coloana dorsal proiecia centrului de greutate trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prabusi nainte dac nu ar interveni fora ligamentului vertebral comun posterior, a ligamentelor interspinoase i a ligamentelor galbene. Situaia este invers la coloana lombar i cervical; proiecia centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forele care se opun prabuirii sunt reprezentate de rezistena ligamentului vertebral comun anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de a absorbi o buna parte din solicitari.Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitarile sunt discurile intervertebrale. Ele nu stau n tensiune ca ligamentele, ci sub presiune. ntre aceste doua categorii de elemente anatomice, ligamentele pe de o parte i discurile de alta, supuse unor fore contrare, se stabilete o anumit stare de echilibru, denumit echilibru intrinsec.n afara echilibrului intrinsec coloana dispune (dupa cum am menionat) de un mare numar de grupe musculare, care prin tonicitatea lor i asigur i un echilibru extrinsec, corsetul muscular. Micarile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt micari complexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articulaii. Aceste micari sunt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartilaginos din care este alcatuit discul.Micile deplasri intervertebrale sunt posibile numai graie prezenei nucleului pulpos, care trebuie s aib consisten, form i asezare normale. Micarile vertebrale se execut pe nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucnd rolul unei adevarate bile mecanice (rulment). Se poate nelege c pe un astfel de suport toate micrile sunt posibile; totui, acestea vor fi limitate ori cluzite de feluritele conformaii i poziii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale i de corsetul muscular al acesteia.Prin tensiunea lichidului ce se afl ntre elementele sale componente, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorit acestei proprieti sunt posibile micrile coloanei vertebrale i sunt nlaturate efectele duntoare ale presiunilor excesive sau ale ocurilor suferite de rahis. ntr-o atitudine de flexie forat are loc o apropiere a corpurilor vertebrale n partea lor anterioar prin comprimarea parial a discului n jumtatea lui anterioar i prin mpingerea uoar posterioar a nucleului pulpos, n extensie lucrurile se petrec invers. Daca nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se executa micrile coloanei vertebrale, inelul fibros ramne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezist forelor de compresiune i decompresiune.Din punct de vedere al goniometriei normale coloana vertebrala prezint micri complexe rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie extensie, nclinare lateral, rotaie, i ca o rezultant a acestora circumducia.Miscarea de flexie ventral a trunchiului pe membrele inferioare se realizeaz prin participarea nu numai a coloanei vertebrale ci i a soldurilor. n miscarea de flexie, portiunea anterioar a discurilor intervertebrale este comprimat, n timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos i muchii spatelui sunt pui sub tensiune.Biomecanica articulatiei atlantoaxoidiene (dintre vertebrele atlas si axis)Micrile care se realizeaz ntre atlas i axis prezint unele particulariti, deoarece ntre aceste dou vertebre nu exist nici o articulaie ntre corpii vertebrali, atlasul neavnd corp vertebral. Atlasul nu prezint nici apofize articulare inferioare, care sunt reduse la simple suprafee articulare, aflate pe feele inferioare ale maselor lui laterale. mpreun cu acestea, apofizele superioare ale axisului realizeaz articulaiile atlantoaxoidiene laterale, articulaii plane ca i cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre.Sternul este un os lat, situat anterior, pe linia median a toracelui. Este format din manubriu, corp si apendicele xifoid, care rmne cartilaginos pn n jurul vrstei de 40 de ani.Coastele sunt arcuri osteocartilaginoase, situate n partea lateral a toracelui, ntinse de la coloana vertebral toracal pn la stern. Sunt n numr de 12 perechi, fiind formate posterior dintr- un arc osos, iar anterior din cartilajul costal.Aceasta lipsete la coasta xi i xii. Arcul osos prezint o extremitate anterioar. La extremitatea posterior se descrie capul coastei, care se articuleaz cu feele laterale ale vertebrelor toracale, colul coastei si tuberculul acesteia, care se articuleaz cu procesul transvers al vertebrelor toracale.Extremitatea anterioar a arcului osos prezint o scobitur n care ptrunde cartilajul costal. Corpul coastei prezint o fa lateral convex, o fa medial concav, o margine superioar i una inferioar, n vecintatea creia se afl anul coastei prin care trec vena, artera i nervul intercostal.Primele 7 perechi de coaste sunt adevrate, cartilajul lor articulndu- se cu sternul. Coastele xiii,ix, x sunt coste false, deoarece se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului coastei vii. Ultimele dou coaste nu au cartilaj i nu ajung la stern. Se numesc coaste flotante(libere).Posterior, scheletul toracelui este format de ctre 12 vertebre toracale.Toracele osos are forma unui trunchi de con, cu baza n jos, la acest nivel afndu- se diafragma.Oasele membrului inferior se divid, ca i oasele membrului superior, n dou grupe: centura membrului i membrul liber.Centura membrului inferior se compune din dou oase coxale care, mpreun cu sacrumul i coccisul formeaz bazinul osos (pelvisul).Oasele membrului inferior liber reprezentate de: femurul i patela (oasele coapsei), tibia i fibula (oasele gambei), tarsul, metatarsul i oaseledegetelor. (oasele piciorului) .1.CENTURA MEMBRULUI INFERIORosul coxalTIP - Coxalul este un os , voluminos i neregulat, torsionat ca o eliceELEMENTE DESCRIPTIVEEste format la nceput din trei piese distincte: ilionul, pubele i ischionul, care se sudeaz definitiv ntre 1216 ani la fete i 1318 ani la biei.

ILIONUL (os ilium).Formeaz poriunea superioar a osului i reprezint mai mult din jumatatea lui.Limita inferioar a ilionului este real la ft i la copil, unde sudura lui cu celelalte dou piese nu s-a realizat nc.La adult, limita inferioar este reprezentat de o linie convenional ce trece prin treimea superioar a acetabulului.Ilionul prezint un corp care particip la formarea acetabulului i o poriune superioar, turtit, , aripa osului iliac .ISCHIONUL Cuprinde poriunea posterioar i inferioar a osului;el are un corp i o ramur.Corpul particip la formarea acetabulului, constituind poriunea postero-inferioar a acestei caviti.Corpul se continu cu ramura , ce se ndreapt nainte.La limita dintre corp i ramur se gsete tuberozitatea ischiadic.PUBELE (os pubis).reprezint portiuneaantero-inferioara a osului;el are un corp i dou ramuri.corpul particip la formarea poriunii anteroinferioare a acetabulului.el se unete cu ilionul, iar la locul de unire se gsete eminenta iliopectinee.de la corp pleac nainte ramura superioar ; ea coteste n unghi ascuit (unghiul pubelui) i se continu cu ramura descendent sau inferioar.ramura inferioara a pubelui se uneste cu ramura ischionului formand mpreun ramura ischiopubian.

Coxalul, considerat in totalitate, prezinta doua fete, patru margini si patru unghiuri.FATA LATERALA:Prezinta in partea ei mijlocie o cavitate mare, numita acetabul, care ne-a servit la orientarea osului. La formarea acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului.Dedesubtul acetabulului se gaseste un orificiu mare, numit gaura obturata; la formarea ei contribuie ischionul si pubele.Deasupra acetabulului se gaseste fata gluteala a aripii osului iliac.A.CAVITATEA COTILOIDIANAsau acetabululEste o cavitate profund, emisferic care servetelaarticulaia cu femurul.Circumferina acetabulului este proeminent si e ascuit i poart numele despranceana cotiloidiansauacetabular.Este ntrerupt deincizura acetabulului,situat n partea inferioar, la unirea ischionului cu pubele.Scobitura acetabulului este situat imediat deasupra gurii obturate i transformat pe viu ntr-o gaur cu ajutorul unei formatiuni fibrocartilaginoase,numitligamentul transvers al acetabulului.Suprafaa interioar a acetabulului prezint:a)suprafata semilunar, care este articularb)fosa acetabululuinearticular, de form patrulater, ncadrat de suprafaa semilunar.B.GAURA OBTURATEste limitata n cea mai mare parte printr-o margine ascuit ca o creast, afar de poriunea superioar, unde creasta este nlocuit cu un an numitanul obturator.Pe viu, gaura obturat este acoperit de membrana obturatoare, iar anul transformat n canalul obturator.C.SUPRAFATA GLUTEALAa osului iliacEste usor escavat n poriunea ei mijlocie;pe ea se gsete gaura nutritiv principal a osuluieste strabatut de trei linii:1.linia gluteal anterioarcare pleac de la nivelul marii scobituri ischiadice de pe marginea posterioar a osului, merge n sus i nainte spre a se termina pe marginea superioar, n vecintatea spinei iliace anterosuperioare; 2.linia gluteal posterioarse desprinde tot de pe marea scobitur ischiatica apoi merge n sus aproape vertical i se termin pe marginea superioar a osului, la unirea treimii posterioare cu cele doua treimi anterioare;3.linia gluteal inferioarcare se ndreapt de la marea scobitur ischiatic ctre marginea anterioar a osului.Cele trei linii delimiteaz patru cmpuri:1.unul posterior, mic, pe care se inseramuschiulgluteu mare;2.unul situat mai anterior, pe care se insera muschiulgluteu mijlociu;3.unul anterior i inferior, deasupra liniei gluteale inferioare, care d inserie pentrumuschiul gluteu mic4.ultimul, situat sub linia gluteal inferioar, pe care se inseramuschiul drept femural..103OSUL COXAL - faa mediala

elviFAA MEDIAL:Este strabatut de linia arcuat,ndreptat oblic, de sus n jos i dinapoi nainte. Aceasta linie mparte faa medial n dou poriuni(. 103):Superior se gsete o suprafa escavat, numitafosa iliac, pe care se insermuschiul iliac;Dedesubtul liniei arcuate se gsesc:a)suprafatasacropelvina - alcatuit la rndul ei, din dou formaiuni anatomice o puternica rugozitate, destinat insertieiligamentelor articulaiei sacroiliace, numittuberozitateailiacsuprafa asemntoare cu pavilionul urechii. numit din aceast cauzfaa auricularea se articuleaza cu o faa asemntoare de pe osul sacru cu care formeaz articulaia sacroiliac;b)dedesubtul feei auriculare se gsete o suprafat ce rspunde acetabulului.c)naintea suprafeei precedente se gsete gaura obturatMARGINEA ANTERIOAR prezinta(. 104):Superior - spina iliacantero-superioarla unirea ei cu marginea superioar pe care se inser muschii croitor i tensor al fasciei late, respectiv ligamentul inghinal. Spina este palpabila sub piele;Mijlociu -spina iliacantero-inferioarpe care se insera muschiul drept femural;Inferior - tuberculul pubianuor de explorat prin palpare. Pe el se insera ligamentul inghinal. La nivelul lui se formeaza unghiul pubelui la jonciunea dintre cele dou ramuri pubiene; Medial de tubercul se afl o linie groas i rotunjit, numitcreasta pubeiuipentru inseriamuschiului drept abdominal i a muschiului piramidal.n estMARGINEA POSTERIOARA prezint:.1)spina iliac postero-suprioarsituat la unirea cu marginea superioara; este palpabil sub piele; 2)spina iliac postero-inferioar, separata de precedenta printr-o scobitura. Cele doua spine dau insertie puternicelor ligamente ale articulaiei sacroiliace;3)marea scobitursauincizura ischiadic.Prin ea trec numeroase formaiuni (muchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal inferior, vasele ruinoase interne);4)spina ischiadic- sub precedenta, servete pentru insertia muchiului gemen superior;5)mica scobitura ischiadica, dnd trecere muchiului obturator intern, respectiv vaselor i nervilor ruinoi interni;6)tuberozitatea ischiadicpe care se inser numeroi muchi; pe ea repauzeaz omul n poziia seznd. Se poate palpa usor, mai ales cnd se pune coapsa n flexiune.MARGINEA SUPERIOARA sau CREASTA ILIAC.Se ntinde de la spina iliacantero-superioar la spina iliac postero-superioar.Marginea aparine n totalitate osului iliac.Poate fi palpata n intregime sub piele.D inserie unui mare numr de muchi (oblicul extern, oblicul intern, transversul, ptratul lombelor, gluteul mare, gluteul mijlociu, iliacul).MARGINEA INFERIOAR.Se ntinde ntre tuberozitatea ischiadica i unghiul pubelui.e Imediat sub unghiul pubian marginea prezint o suprafa oval, faa pubian ; servete laarticularea cu osul coxal de partea opus,cu care formeaz simfiza pubian.Marginea inferioara d insertie unor muschi (adductorul mare, adductorul scurt) i corpilor cavernoi la brbat.UNGHIURILE.1. Unghiul antero-superior este rep