Profile Atipice de Dezvoltare

UNIVERSITATEA “BABEŞ-BOLYAI” CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINłELE EDUCAłIEI SECłIA PSIHOLOGIE

ÎNVĂłĂMÂNT LA DISTANłĂ

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

- SEMESTRUL I -

Conf. univ. dr. Oana Benga Lect. dr. Laura Visu-Petra

Cluj-Napoca

1

I. InformaŃii generale 1.1.Date de identificare a cursului Date de contact ale titularului de curs: Nume: Lect. dr. Laura Visu-Petra Birou: sediul Fac. de Psihologie şi ŞtiinŃele EducaŃiei, str. Republicii 37 Telefon: 0264-590967 Fax: 0264-590967 E-mail: [email protected] ConsultaŃii: Joi 14-16

Date de identificare curs şi contact tutori: Numele cursului – Profile Atipice de Dezvoltare Codul cursului - PSY 3315 Anul, Semestrul – anul 3, sem. 1 Tipul cursului – OpŃional Număr de credite: 4 Pagina web a cursului- http://www.psychology.ro Tutori: dr. Laura Visu-Petra, drd. Renata Heilman, drd. Lavinia Cheie Adresă e-mail tutori: [email protected] ConsultaŃii online: Vineri 15-17 pe ID-ul [email protected]

CondiŃionări şi cunoştinŃe prerechizite Înscrierea la acest curs este condiŃionată de parcurgerea şi promovarea următoarelor discipline: Psihologie generală Psihologia dezvoltării Psihologie clinica şi psihoterapie Psihodiagnostic Descrierea cursului Cursul de PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE face parte din pachetul de discipline ale specializării psihologice, nivel licenŃă, din cadrul FacultăŃii de Psihologie şi ŞtiinŃe ale EducaŃiei a UniversităŃii „Babeş-Bolyai” din Cluj-Napoca. Materiale şi instrumente necesare pentru curs

- retroproiector - folii retroproiector - staŃie sonorizare (pentru curs) - laptop - videoproiector - materiale xeroxate pentru activităŃi seminar

Elemente de deontologie academica

• StudenŃii care susŃin examene de mărire de notă sau restante trebuie să prezinte toate sarcinile aferente cursului.

• Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizează prin exmatriculare.

2

• Proiectele copiate, discuŃiile sau colaborările în timpul examenelor se sancŃionează cu nota 1. Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen este sancŃionată cu nota 1.

• Orice material elaborat de catre studenti pe parcursul activităŃilor va face dovada originalitatii. Studentii ale căror lucrări se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptati la examinarea finala.

• DiscuŃiile sau colaborările în timpul examenelor se sancŃionează cu nota 1. Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen este sancŃionată cu nota 1.

• Contestarea notei primite la examen se face în scris, la secretariatul facultăŃii, în termen de 48 ore de la afişarea rezultatelor. Nota finală la disciplina respectivă este cea obŃinută în urma contestaŃiei.

StudenŃi cu nevoi speciale:

Studentii afectati de dizabilităti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare si suportul informational necesar. Titularul cursului si echipa de tutori îşi exprima disponibilitatea, în limita constrangerilor tehnice si de timp, de a adapta conŃinutul şi metodelor de transmitere a informaŃiilor precum şi modalităŃile de evaluare (examen oral, examen on line etc) în funcŃie de tipul dizabilităŃii cursantului. Adresa contact titular de curs : [email protected] Adresa contact tutori : [email protected]

3

MODULUL 1

TIPIC ŞI ATIPIC ÎN DEZVOLTARE

Scopul modulului: Clarificarea elementelor ce definesc un traseu tipic al dezvoltării

Obiectivele modulului: La finalul acestui modul, cursanŃii vor putea:

Acest modul abordează problematica relaŃiilor care există între dezvoltarea tipică şi cea atipică, accentuând ideea că nu sunt concepte disjuncte, ci că sunt extreme ale unui continuum. Sunt prezentate cele mai semnificative raporturi de forŃă între tipic şi atipic (tipuri de dezvoltare deviantă),simptomele în funcŃie de care poate fi decelat acest raport precum şi categoriile principale circumscrise de termenul „dezvoltare atipică”.

Obsesia unui pattern universal de dezvoltare i-a făcut pe mulŃi cercetători să încerce să

stabilească prin ce anume se caracterizează dezvoltarea “normală” a copiilor. Metoda clasică de stabilire a “baremului” de dezvoltare caracteristic fiecărei vârste a fost cea a calculării unei

VALORI NORMATIVE, pentru fiecare variabilă aleasă în scopul descrierii comportamentului. Scalele de dezvoltare se bazează tocmai pe utilizarea unor astfel de “norme” stabilite statistic. Există norme stabilite pentru aproape orice, de la mersul independent la rostirea primelor

propoziŃii din două cuvinte, de la citirea unor cuvinte simple la prima dragoste (Berger, 1986). Automat, s-a conchis că acei copii care nu urmează traseul comun de dezvoltare suferă probabil fie de pe urma unui deficit, fie a unei deprivări de ordin familial sau cultural. În ultima vreme însă se consideră din ce în ce mai mult că diferenŃele sunt date de căi alternative de dezvoltare, şi nu de căi “inferioare” de evoluŃie. TendinŃa actuală este aceea de a recunoaşte mai degrabă unicitatea fiecărui copil – şi implicit a fiecărei familii sau a fiecărei culturi. Această tendinŃă a penetrat, dincolo de comunitatea ştiinŃifică, şi la nivelul aşa-numitului simŃ comun, care ne învaŃă că suntem „diferiŃi dar egali.” Din această perspectivă fiecare individ este considerat ca reprezentând o combinaŃie unică de puncte „tari” şi puncte „slabe”, de avantaje şi dezavantaje pentru propria dezvoltare.

De fapt, întregul comportament uman poate fi văzut evoluând pe un continuum, un capăt al continuumului fiind reprezentat de aspectele intolerabile, total neacceptate, iar celălalt de aspecte apreciate în mod extrem. Majoritatea faptelor de comportament însă se plasează între aceşti doi poli, în intervalul pe care noi îl identificăm cel mai adesea cu normalitatea.

Aşadar comportamentul considerat patologic – sau atipic - şi cel normal – tipic - se află pe acelaşi continuum (Zigler, 1963).

De altfel, ideea unui continuum tipic-atipic este susŃinută şi de noile abordări ale geneticii comportamentului (Plomin, 2001).

• Să facă diferenŃa între dezvoltarea tipică şi cea atipică.

• Să cunoască diferitele raporturi de forŃă care există între

dezvoltarea tipică şi cea atipică.

• Să explice deosebirile dintre un traseu tipic şi unul atipic de

dezvoltare.

Valori normative

4

Ce înseamnă a fi atipic? După definiŃia generoasă dată de Sroufe & Rutter (1984) vorbim despre ”atipic” în raport

cu: � o dezvoltare/tendinŃă de dezvoltare deviantă sau întârziată ca tip sau

severitate a simptomelor; � probleme comportamentale, intelectuale, emoŃionale sau de natură

„psihiatrică” (după teoriile tradiŃionale); � un risc crescut de probleme datorită unor factori fiziologici, genetici, de

mediu, sociali sau experienŃiali.

Continuumul tipic-atipic este un concept care are implicaŃii serioase pentru înŃelegerea funcŃionării umane în toate etapele de dezvoltare (Achenbach, 1997) şi mai ales în acele perioade care presupun schimbări radicale (de exemplu, din copilăria timpurie până la vârsta adolescenŃei).

PrezenŃa unei condiŃii atipice nu implică o dezvoltare atipică globală

În literatură sunt descrise mai multe tipuri de raporturi de forŃe între tipic şi atipic, şi anume (Herbert, 2003):

1. Dezvoltare întârziată-retard. În acest caz dezvoltarea atipică este mai lentă, chiar dacă etapele parcurse sunt similare celor caracteristice unei evoluŃii “normale”; totuşi este posibil ca stadiile cele mai avansate să nu fie atinse niciodată.

2. Dezvoltare aberantă-“anormală”. De această dată, procesele de dezvoltare sunt fundamental diferite de cele normale, în consecinŃă pot să apară comportamente care lipsesc din dezvoltarea tipică.

3. Dezvoltare compensatorie. În acest caz traiectoria atipică este diferită, chiar dacă punctul terminus este acelaşi cu cel al dezvoltării tipice.

4. AbsenŃa dezvoltării. Este posibil ca să nu fie prezent un anumit aspect al dezvoltării. 5. Dezvoltare tipică manifestă la copiii atipici. În acestă categorie intră aspecte ale

dezvoltării care pot fi tipice, înscriindu-se în aria de variaŃie a normalităŃii.

Adaptarea la condiŃia atipică

Tocmai pentru că unele aspecte ale patologicului sau atipicului sunt calitativ şi nu doar cantitativ diferite de normalitate, este necesar să ştim în primul rând cum arată dezvoltarea normală. De asemenea, este important să cunoaştem ce consecinŃe au pe termen lung anumite paternuri de adaptare la propria condiŃie atipică, atunci când dorim să ştim care sunt acei copii care au nevoie de ajutor şi cum anume putem să îi ajutăm.

De exemplu anumite comportamente ale copiilor cu retard mintal sunt mai degrabă rezultate normale ale dezvoltării şi ale istoriei lor de viaŃă, şi nu simptome inerent patologice ale

Tipic şi

Atipic

Tema de reflecŃie nr. 1 OferiŃi câte un exemplu de dezvoltare atipică pentru fiecare dintre cele trei situaŃii prezentate mai sus.

5

retardului mintal. Aceste anomalii ar putea să pară mai degrabă „sechele naturale de dezvoltare” (Burack, 1997).

În acest sens, Bybee şi Ziegler (1992) au arătat că atât persoanele cu retard cât şi cele fără retard, de aceeaşi vârstă mintală, apelează la adultul experimentator căutând indicii de abordare/rezolvare a unei probleme, atunci când au de a face cu o sarcină nouă sau complexă. În cazul unei sarcini simple însă, doar copiii cu retard caută asemenea indicii. Ulterior autorii au ajuns la concluzia că toate persoanele indiferent de vârstă, abilităŃi sau nivelul de pregătire caută indicii în mediu atunci când situaŃiile trăite sunt ambigue, nefamiliare sau de neînŃeles. Prin contrast, persoanele cu retard mintal sau cu experienŃă repetată a unor eşecuri (aşa-numita neajutorare învăŃată) sunt exagerat de dependente de strategii care apelează la sprijin extern, la ajutorul celorlalŃi, în circumstanŃe în care ar fi de fapt capabile să se descurce corespunzător. Aşadar aceiaşi factori sunt relevanŃi şi pentru populaŃiile tipice şi pentru cele atipice, dar manifestările lor pot fi afectate de anumite caracteristici sau circumstanŃe de viaŃă.

Identificarea problemei

Nivelul de dezvoltare în momentul identificării problemei are o mare importanŃă pentru predicŃia sechelelor problemei, întrucât un defect sau un retard într-o arie specifică de comportament se pot manifesta apoi în mod diferit, pe parcursul dezvoltării. Efectele pe termen lung ale unor deficite cognitive sau ale unui mediu inadecvat pot duce la probleme în multe domenii de funcŃionare, inclusiv cele care nu erau în mod evident legate de problema originară. Aşa cum deficite emoŃionale pot fi precursori pentru probleme viitoare în domeniul cognitiv. Aşa cum am arătat deja, chiar în cazul persoanelor cu retard există o legătură între o experienŃă de viaŃă bogată în eşecuri şi performanŃa cognitivă ulterioară, deficitară.

De asemenea dezvoltarea poate să pară normală la vârste mai mici, când sarcinile de rezolvat sunt relativ simple, dar devine din ce în ce mai atipică pe măsură ce e nevoie de performanŃe tot mai sofisticate.

O altă chestiune o reprezintă faptul că, spre deosebire de adulŃi, cei mici rareori se pot autoidentifica drept persoane cu probleme de comportament / emoŃionale. Deci cei care îi „depistează” şi îi îndrumă spre intervenŃie sunt părinŃii.

În plus, ei pot fi judecaŃi ca fiind normali de către unii adulŃi, într-un anumit context – la şcoală –, dar nu şi de către alŃi adulŃi, într-un alt context, de exemplu acasă. Orice comportament problematic nu este doar un fapt de comportament în sine, ci şi o evaluare, o judecare a acestuia, în funcŃie de grila de lectură a fiecăruia. Acelaşi comportament agresiv poate fi intolerabil pentru o persoană dar benign pentru o altă persoană. Dacă există o neconcordanŃă între cei care evaluează comportamentul trebuie identificate cauzele acesteia. Ele pot să indice fie că apar variaŃii importante ale comportamentului copilului în diferite contexte, fie că unul dintre evaluatori îl vede pe copil cu totul altfel decât o fac ceilalŃi – şi s-ar putea ca nu comportamentul copilului să trebuiască schimbat, ci percepŃia adultului!

Tocmai pentru că apar variaŃii atât de mari de-a lungul dezvoltării, de la un context la altul şi de la un partener de interacŃiune la altul, eforturile de a distinge tipicul de atipic sunt justificate dar şi trebuie şi să fie amplificate.

Tema de reflecŃie nr. 2 IdentificaŃi sau imaginaŃi-vă o situaŃie în care un copil ar putea fi evaluat diferit de la un context la altul de către doi evaluatori distincŃi. ÎncercaŃi să găsiŃi cât mai multe explicaŃii posibile pentru această diferenŃă.

6

Criterii de identificare a problemelor atipice

Există câteva schimbări „fiziologice”, normale care apar în dezvoltare şi ne pot ajuta în lectura comportamentelor atipice:

1) Schimbări în prevalenŃa comportamentelor problematice Acestea pot viza fie creşterea prevalenŃei unui comportament, o dată cu dezvoltarea, sau

dimpotrivă, reducerea ratei de apariŃie a acestuia.

De exemplu, prezenŃa unor reacŃii de frică este relativ frecventă la copiii de 3 ani, fiind parte a dezvoltării normale, dar nu şi la copiii de 7 ani.

În schimb, absenŃa unui comportament de inhibiŃie a comportamentului poate fi „suspectă” la 7 ani, dar nu şi la 3 ani.

2) Schimbări în configuraŃia unor paternuri de probleme Problemele de atenŃie şi hiperactivitate sunt mai comune între 4 şi 18 ani, dar mai puŃin

comune, în această formă, între 2 şi 3 ani. Pe de altă parte un fel de sindrom al iresponsabilităŃii se suprapune peste hiperactivitate la 19-28 ani (indivizii de acest tip fiind caracterizaŃi prin sentimentul incapacităŃii, lipsa de iniŃiativă, probleme de (in)decizie, dependenŃă exagerată, eşecuri profesionale-concedieri). Dar faptul de a fi concediat este un comportament prea puŃin important ca valoare adaptativă înainte de vârsta adultă.

Dincolo de aceste schimbări generice, există o serie de particularităŃi de vârstă care permit o înŃelegere în termeni mult mai corecŃi a profilelor atipice de dezvoltare.

În fine, o ultimă clarificare terminologică. Cuvântul „profil” are în artă o serie de conotaŃii, de la „contur”, „schiŃă” până la „vedere din lateral”. Profilul ne arată principalele caracteristici ale unui individ, dar, aşa cum afirma Hoghughi (1999), el este configurat în funcŃie de poziŃia relativă a observatorului şi a celui observat. NoŃiunea de profil încorporează astfel ideea de schimbare, care este probabil aspectul fundamental al dezvoltării, deopotrivă înăuntrul şi în afara normei.

Ce intră sub sfera de incidenŃă a dezvoltării atipice? Acele probleme de ordin fizic sau psihologic care apar sau au un impact semnificativ la o anumită vârstă. Unele sunt tranzitorii, dar pot reapare; altele presupun nevoi speciale pe parcursul întregii vieŃi. Există numeroase încercări de clasificare a acestor probleme de dezvoltare, dintre care amintim sistematizarea propusă de Herbert (2003). ♦ Tulburări pervasive de dezvoltare (autism, sindrom Asperger) ♦ Boli genetice (sindromul Down, sindromul Turner, boala Tay-Sachs)

Tema de reflecŃie nr. 3 GândiŃi-vă în ce fel prezenŃa sau absenŃa unui comportament care este considerat normal la o anumită vârstă poate deteriora funcŃionarea socială au cognitivă a unui copil la altă vârstă.

7

♦ DeficienŃe fizice (de văz, de auz, paralizie cerebrală) ♦ Tulburări de învăŃare, moderate sau severe ♦ Leziuni cerebrale (anoxie, accidente) ♦ Tulburări emoŃionale şi comportamentale (anxietate, depresie, tulburări de comportament,

tulburare obsesiv-compulsivă, anorexie, delincvenŃă) ♦ Tulburări psihiatrice (depresie bipolară, schizofrenie) ♦ Tulburări de personalitate ♦ Boli pediatrice cronice/persistente (HIV,cancer,diabet, astm bronşic) ♦ Traume şi evenimente de viaŃă negative (război, catastrofe naturale, abuz fizic sau sexual) ♦ Îngrijire în familii foster, adopŃie.

Rezumat

Obsesia unui pattern universal de dezvoltare i-a făcut pe mulŃi cercetători să încerce să stabilească prin ce anume se caracterizează dezvoltarea “normală” a copiilor. Metoda clasică de stabilire a “baremului” de dezvoltare caracteristic fiecărei vârste a fost cea a calculării unei valori normative, pentru fiecare variabilă aleasă în scopul descrierii comportamentului. Automat, s-a conchis că acei copii care nu urmează traseul comun de dezvoltare suferă probabil fie de pe urma unui deficit, fie a unei deprivări de ordin familial sau cultural.

În ultima vreme însă se consideră din ce în ce mai mult că diferenŃele sunt date de căi alternative de dezvoltare, şi nu de căi “inferioare” de evoluŃie. Din această perspectivă fiecare individ este considerat ca reprezentând o combinaŃie unică de puncte „tari” şi puncte „slabe”, de avantaje şi dezavantaje pentru propria dezvoltare. Aşadar comportamentul considerat patologic – sau atipic - şi cel normal – tipic - se află pe acelaşi continuum (Zigler, 1963). Continuum-ul tipic-atipic este un concept care are implicaŃii serioase pentru înŃelegerea funcŃionării umane în toate etapele de dezvoltare şi mai ales în acele perioade care presupun schimbări radicale (de exemplu, din copilăria timpurie până la vârsta adolescenŃei).

8

Teme de auto-evaluare Această sarcină se va putea discuta la prima consultaŃie sau prin intermediul consultaŃiilor on-line.

Bibliografie minimală pentru parcurgerea acestui modul

Herbert, M. (2003). Typical and atypical development. From conception to adolescence. BPS Blackwell, Oxford, pagini 1-13 (Introducere).

ArgumentaŃi relaŃia dintre dezvoltarea tipică şi atipică gândindu-vă la elementele care pot justifica sau contrazice existenŃa unui continuum tipic-atipic.

9

MODULUL 2

DEZVOLTARE ATIPICĂ DETERMINATĂ DE FACTORI PRE/PERINATALI - PREMATURITATEA

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu aspectele legate de condiŃia de

prematuritate şi a factorilor determninaŃi.


CARACTERISTICILE PREMATURITĂłII

CondiŃia de prematuritate se referă la orice naştere înainte de vârsta de 37 de săptămâni. După 25 de săptămâni, naşterea este relativ de rutină, deşi problematică. În jurul vârstei de 23-24 de săptămâni, la o greutate de 500-600 g, se consideră a fi limita viabilităŃii. Sub 20 săptămâni este rară supravieŃuirea.

Şansele de supravieŃuire ale unui prematur în funcŃie de vârsta sarcinii

Vârsta sarcinii

Probabilitatea de supravieŃuire

23 săptămâni 17%

24 săptămâni 39%

25 săptămâni 50%

26 săptămâni 80%

27 săptămâni 90%

28-31 săptămâni 90-95%

32-33 săptămâni 95%

34+ săptămâni Aproximativ ca în cazul unui nou-născut la termen

• Să caracterizeze condiŃia de prematuritate; • Să cunoască atât consecinŃele imediate/pe termen scurt, cât şi

pe termen lung ale prematurităŃii; • Să identifice cauzele cele mai probabile ale naşterilor

premature; • Să se familiarizeze cu intervenŃiile pentru copiii prematuri şi

părinŃii acestora. •

Prematu-ritate

10

Este utilă distincŃia între prematuritate şi greutate mică la naştere (sub 2500 g). ExistenŃa unor tehnici de stabilire mai precisă a vârstei gestaŃionale permite identificarea acelor copii care sunt născuŃi la termen, dar au o greutate mică, considerată factor de risc pentru apariŃia unor anomalii în dezvoltare. Greutate la naştere este considerată:

• mică – maxim 2250- 2500 g – aproximativ 7% din naşteri; risc de anomalii ale sistemului nervos; 10% retard moderat până la sever, paralizie cerebrală, cecitate, surditate;

• foarte mică – maxim 1500 g – 1% din naşteri; consecinŃă a unui retard de creştere fetală; 20% retard moderat până la sever, paralizie cerebrală, cecitate, surditate;

• extrem de mică – maxim 1000g – riscuri majore

La rândul său, prematuritatea poate fi :

- Prematuritate Extremă: 24-27 săptămâni şi 6 zile - Prematuritate Severă: 28- 31 săptămâni şi 6 zile - Prematuritate (Tipică) : 32-36 săptămâni şi 6 zile

Aceste categorii sunt determinate de particularităŃile fetale, în diferite etape de dezvoltare.

Astfel, la 20 de săptămâni, fetusul are dimensiuni de 270 g şi 15 cm. Se simt primele mişcări. Sub protecŃia vernixului, se îngroaşă şi se stratifică pielea. Începe mielinizarea. Cresc părul, unghiile. Încep mişcările globilor oculari.

La 23-24 de săptămâni, vârsta limită a viabilităŃii, fetusul are 650 g şi 34 cm. Plămânii

se dezvoltă şi încep să producă surfactant, care împiedică colabarea şi lipirea alveolelor pulmonare, favorizând umplerea lor cu aer. Încep mişcările respiratorii. Pielea este fragilă, zbârcită, cu puŃin Ńesut adipos. Vasele cerebrale sunt fragile, mai ales la nivelul matricii germinative din mezencefal unde are loc o creştere rapidă, ceea ce duce la un risc crescut de hemoragii intracerebrale sau intraventriculare. Retina este incomplet dezvoltată, de aici riscul de retinopatie.

La 25 de săptămâni, ritmul somn-veghe este deja format. Fetusul are degete complet

formate, care îi permit explorarea propriului corp şi a mediului înconjurător. De asemenea, apare expresivitatea – zâmbetul.

Tema de reflecŃie nr. 1 ImaginaŃi-vă că trebuie să consiliaŃi o viitoare mămică căreia medicii îi transmit că există şanse crescute pentru o naştere prematură. IdentificaŃi o modalitate empatică şi suportivă de a-i răspunde la întrebarea referitoare la şansele de supravieŃuire ale copilului ei.

Prematu-ritate vs. greutate mică la naştere

11

La 26 de săptămâni, fetusul cântăreşte 700-900 g. Ochii şi urechile sunt complet formate, iar urechea internă este dezvoltată, permiŃând sensibilitatea kinestezică. Apare reflexul de clipire – startle response. În cazul naşterii premature, este posibilă nutriŃia intravenoasă: iniŃial glucoză, sare, apoi AA, vitamine, minerale, grăsimi.

La 28 de săptămâni, fetusul are 900 g şi 38 cm. Orarul somn- veghe este regulat, cu

reprize de somn de câte 20-30 min. Dezvoltarea cerebrală este accelerată. Apare acumulare de grăsime la nivelul endodermului. Fetusul poate recunoaşte vocea părintelui.

La 32 de săptămâni, dimensiunile fetusului sunt de aproximativ 1800 g şi 42 cm. Plămânii

sunt mai bine dezvoltaŃi, permiŃând mişcări respiratorii regulate. Aparatul digestiv poate procesa hrana, care în caz de naştere prematuă este administrată prin gavaj (intubare) pe cale nazală. Sistemul nervos este mai bine dezvoltat, susŃinând execuŃia unor mişcări frecvente.

La 37 de săptămâni, fetusul are aproximativ 2700 g şi 48.6 cm. Până la 39- 40 săptămâni, când naşterea este considerată la termen, continuă creşterea fetală cu aproximativ 15 g pe zi.

IMPACTUL CLINIC AL PREMATURITĂłII

Acest impact constă în creşterea mortalităŃii şi a morbidităŃii fetale. Prematuritatea este responsabilă de ¾ din mortalitatea prenatală – ½ din mortalitatea înainte de 33 săptămâni. Sub 26 săptămâni, 52 % dintre copii supravieŃuiesc imediat. În cazul celor născuŃi între 26-33 săptămâni, 80% supravieŃuiesc în primul an. Majoritatea prematurilor depăşesc problemele iniŃiale. Totuşi, prematurii sub 28 săptămâni sunt foarte instabili. ¼ dintre copiii născuŃi prematur au probleme neurologice severe/moderate – detectate la 30 luni postnatal, dar şi la 6 ani (13% paralizie cerebrală, 13% deficite senzoriale) (Chandiramani, Tribe & Shennan, 2007). În ultimii ani, au fost puse o serie de probleme de ordin etic legate de limita viabilităŃii - (“borderline viability”, Chiswick, 2007):

• Ce înseamnă să acŃionezi spre binele copilului? • Durerea, suferinŃa provocată de procedurile invazive sunt prezente?

Aceasta deoarece percepŃia durerii sau o conştiinŃă minimală sunt discutabile sub 24-30 săptămâni.

• Riscul de dizabilităŃi pe termen lung nu este prea mare, nejustificând astfel „salvarea” copiilor cu prematuritate extremă şi severă?

• Resursele pentru monitorizarea pe termen lung pot fi puse la dispoziŃia copiilor născuŃi prematur?

Probleme de ordin etic legate de limita viabilităŃii

Tema de reflecŃie nr. 2 DiscutaŃi cu o femeie însărcinată şi prezentaŃi-i cele mai importante particularităŃi ale fetusului ei, în etapa de dezvoltare în care se află şi în cea care urmează.

12

ConsecinŃele imediate/pe termen scurt ale prematurităŃii:

• Hemoragii intraventriculare, hidrocefalie posthemoragică, leucomalacie periventriculară – cresc riscul de paralizie cerebrală/diplagie spastică

• Ischemii hipoxice – cresc riscul de leziuni cerebrale • Retinopatie – deficite vizuale – datorită concentraŃiilor crescute de O2 administrate

pentru a face faŃă sindromului de distres respirator • Apnee – imaturitate cerebrală • Sindromul de distres respirator – 60% din cei sub 32 săptămâni • Deficite auditive – pierderea auzului • SIDS (sudden infant death syndrome) 20% din cazuri prematuri – posibil datorită unui

control cardiorespirator imatur • Icter – provocat de niveluri foarte ridicate ale bilirubinei, datorate imaturităŃii ficatului,

o care pot fi toxice pentru sistemul nervos

ConsecinŃele pe termen lung ale prematurităŃii: • Cel puŃin temporar un retard în dezvoltare

o Fizic – 18 luni pentru circumferinŃa capului o 24 luni pentru greutate o 40 luni pentru înălŃime

• Deficite de învăŃare – probabil datorate unor deficite cognitive tmpurii. o De exemplu, Rose, Feldman, Jankowsky & Van Rossem (2007) au demonstrat

existenŃa unor deficite cognitive la nivel de atenŃie, viteza de codare a informaŃiei, memorie (recunoaştere, reactualizare) la 7 luni, respectiv la 12 luni.

o Dintre consecinŃele dovedite pe termen lung s-a dovedit o reducere în IQ care în unele cercetări este considerată a fiind până cu 15 puncte sub IQ-ul mediu.

o De regulă se operează cu „vârsta corectată” • Distractibilitate, iritabilitate

CAUZELE PREMATURITĂłII

• 1/3 din naşteri – cauze de ordin infecŃios, care duc la probleme in membranele fetale; contracŃiile uterine apar protectiv

• 20% - viaŃa mamei sau a copilului în pericol • 50% cauze necunoscute

Cauze ale naşterilor premature sau cu risc

Tema de reflecŃie nr. 3 Pornind de la posibilele consecinŃe pe termen scurt şi lung ale prematurităŃii, gândiŃi-vă la un plan de evaluare a domeniilor poatenŃial afectate la un copil născut prematur.

13

Boli sau condiŃii materne care predispun la naşteri premature sau cu risc: • hipertensiune – cu edeme sau acumulare de proteine în urină – toxemie • diabet – hipoglicemie fetală, cu afectarea SN • herpes viral – poate duce la infectii sau anomalii fetale • anomalii structurale – disproporŃie cefalopelviană (pelvisul mamei prea mic) sau cervix

incompetent (dilatare prematură) • contracŃii uterine prea puternice – interferează cu circulaŃia (deci şi oxigenarea) fetală • placenta praevia – separare prematură a placentei şi hemoragie; cu o frecvenŃă de 1:200

sarcini; este asociată cu – fibrom uterin, diabet, chirurgie uterină, sarcini multiple anterioare, poziŃie anormală a fătului, mama peste 35 ani, mama sub 17-18 ani.

INTERVENłII PENTRU PREMATURI IntervenŃiile propuse în cazul prematurităŃii sunt multimensionale şi vizează atât copilul cât şi adulŃii care sunt persoanele de îngrijire primară – părinŃii (Herbert, 2005)

A. INTERVENłII FOCALIZATE PE COPIL • stimulare tactilă • stimulare kinestezică • stimulare vizuală • stimulare auditivă

Una dintre cele mai cunoscute metode este aşa-numita Kangaroo Mother Care, care presupune purtarea copilului la piept, în contact fizic “skin-to-skin”, care facilitează stimularea senzorială şi permite alăptarea la sân. Metoda a fost propusă în 1979 de Rey şi Martinez, în Bogota, Columbia, în condiŃiile deficitului de incubatoare şi a creşterii numărului de infecŃii severe în spitale. În 1983 a atras atenŃia UNICEF-ului, în 1985 i-a fost consacrat primul articol în the Lancet, iar din 1986 au apărut studii în Ńările occidentale şi s-au dezvoltat aplicaŃii în Ńările africane.

Studiile apărute până în prezent sugerează că această metodă duce la: • Oxigenarea mai bună decât în incubator, tratarea sindromului de

distres respirator; respiraŃie stabilă şi regulată, coordonată cu ritmul cardiac

• Creşterea ritmului cardiac – sau revenirea la nivelul fiziologic, alterat de răspunsul “protest-disperare”

• Creşterea temperaturii corpului – tratarea hipotermiei • Reducerea nivelului de glucocorticoizi – stimulare vagală şi prin supt;

reducerea iritabilităŃii şi a plânsului • Ataşarea de mamă şi declanşarea reflexului de supt • ÎmbunătăŃirea nutriŃiei – creşterea volumului de lapte matern,

îmbunătăŃirea capacităŃii de digerare a laptelui • Creşterea imunităŃii

Kangaroo Mother Care

Avantajele folosirii metodei Kangaroo Mother Care

14

B. INTERVENłII FOCALIZATE PE PĂRINTE • educaŃie pentru a înŃelege nevoile copiilor lor vulnerabili biologic • abilităŃi şi încredere în propriile resurse • învăŃarea unei grile de lectură pentru interpretarea comportamentului copilului • repere de dezvoltare infantilă • încurajarea interacŃiunii mamă-copil • facilitarea ataşamentului mutual • suport pentru nevoile părintelui

Rezumat

CondiŃia de prematuritate se referă la orice naştere înainte de vârsta de 37 de săptămâni. După de 25 de săptămâni, naşterea este relativ de rutină, deşi problematică. În jurul vârstei de 23-24 de săptămâni, la o greutate de 500-600 g, se consideră a fi limita viabilităŃii. Sub 20 săptămâni este rară supravieŃuirea. Este utilă distincŃia între prematuritate şi greutate mică la naştere (sub 2500 g). ExistenŃa unor tehnici de stabilire mai precisă a vârstei gestaŃionale permite identificarea acelor copii care sunt născuŃi la termen, dar au o greutate mică, considerată factor de risc pentru apariŃia unor anomalii în dezvoltare.

Prematuritatea se asociază cu o creştere a mortalităŃii şi a morbidităŃii fetale. De asemenea, există o serie de consecinŃe ale prematurităŃii, pe termen scurt cât şi pe termen lung, acestea din urmă vizând în special domeniul funcŃionării cognitive.

IntervenŃiile propuse în cazul prematurităŃii sunt multimensionale şi vizează atât copilul cât şi adulŃii care sunt persoanele de îngrijire primară – părinŃii. Una dintre cele mai cunoscute metode este aşa-numita Kangaroo Mother Care, care presupune purtarea copilului la piept, în contact fizic “skin-to-skin”, care facilitează stimularea senzorială şi permite alăptarea la sân.

15

Temă de auto-evaluare Această sarcină se va putea discuta la prima consultaŃie sau prin intermediul consultaŃiilor on-line.


Herbert, M. (2003). Typical and atypical development. From conception to adolescence. BPS Blackwell, Oxford.

GândiŃi-vă la un plan de intervenŃie care să vizeze părinŃii unui copil născut prematur şi copilul acestora. OferiŃi câteva exemple de activităŃi pe care le-aŃi coordona.

16

MODULUL 3 TULBURĂRI PREDOMINANT ORGANICE: COMPLICAłII PRE- ŞI PERINATALE,

SINDROAME NEUROLOGICE ŞI EVALUARE NEUROPSIHOLOGICĂ

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu principalele complicaŃii pre- şi perinatale, precum şi cu principalele sindroame neurologice.


Traseul de dezvoltare al copilului poate fi compromis de la o vârstă timpurie, începutul

acestei acŃiuni putând fi situat chiar în perioada prenatală. În acest modul vor fi trecute în revistă principalele complicaŃii pre- şi perinatale, precum şi cele mai frecvente sindroame neurologice (epilepsia, leziuni traumatice al creierului, sindromul alcoolic fetal), precum şi principiile generale ale unei evaluări de tip neuropsihologic.

A) DEZVOLTAREA PRENATALĂ ŞI PERINATALĂ TULBURĂRI GENETICE ŞI CROMOZOMIALE

Există două forme de tulburări aşa-numite genetice, deşi originea lor este distinctă: pe de o parte, putem vorbi despre 1) tulburări moştenite, care implică transmiterea pe cale ereditară a materialului genetic şi 2) tulburări cromozomiale, ceea ce presupune o formare defectuoasă a materialului genetic în sine. Ambele forme de tulburări presupun o afectare la nivelul „încărcăturii genetice”, ceea ce presupune următoarele componente: a) mutaŃia spontană de la nivelul genelor şi /sau cromozomilor; b) incompatibilitatea genetică dintre părinŃi, care conduce la un fitness redus la nivelul copilului sau c) genele care predispun înspre apariŃia unei anumite tulburări se regăsesc deja la nivelul populaŃiei implicate în procesul de reproducere sexuală. 1)Tulburări cu transmitere genetică În transmiterea de tip mendelian, se face o distincŃie între transmiterea autozomal recesivă, transmiterea autozomal dominantă, şi transmiterea X-linkată. Termenul „transmitere autozomal dominantă” se referă la un tip de transmitere a materialului genetic prin alŃi cromozomi decât cei sexuali care necesită doar de o genă de la un părinte pentru ca boala să se manifeste la urmaş. Transmiterea „autozomal recesivă” presupune combinarea a două gene, una de la fiecare părinte, pentru ca boala să se manifeste la urmaş. În fine , transmiterea X-linkată

� Să descrie principalele complicaŃii pre- şi perinatale şi factorii asociaŃi acestora; � Să descrie particularităŃile de dezvoltare ale copiilor cu epilepsie, leziuni traumatice ale creierului sau sindrom alcoolic fetal; � Să prezinte prinicipalii factori etiologici ai celor trei sindroame neurologice; � Să prezinte modalităŃile de evaluare neuropsihologică şi de intervenŃie în sindroamele neurologice.

17

presupune boli care afectează selectiv unul dintre sexe şi transmisă de o genă localizată pe cromozomii sexuali. Cele mai importante dintre bolile cu transmitere genetică din dezvoltarea timpurie afectează metabolismul. Odată ce se descoperă substanŃa care nu mai poate fi metabolizată, se încearcă să se găsească tratamentul cu o dietă potrivită sau pe bază de hormoni. Un exemplu este fenilcetonuria, boală care se caracterizează prin disfuncŃia unei enzime care are ca rezultat acumularea unei toxine (fenilalanină) în organism, cu efecte semnificative în dezvoltarea mai ales a Ńesutului nervos. Odată cu depistarea acestei probleme, o dietă corespunzătoare poate remedia efectele negative ale fenilcetonuriei. 2) Boli cromozomiale Se datorează unor probleme în procesul de dezvoltare al cromozomilor în noul embrion, majoritatea fiind rezultatul:

� Unui cromozom în plus (trisomii: de exemplu dacă acel extra-cromozom se regăseşte pe perechea 21, boala rezultantă este sindromul Down),

� Unui cromozom în minus (momosomii: sindromul Turner – fetele afectate de acest sindrom nu sunt fertile, nu se dezvoltă în ceea ce priveşte caracteristicile sexuale secundare, prezintă deficite la nivelul cogniŃiei sociale).

� Unor anormalităŃi structurale, cum ar fi deleŃiile parŃiale ale cromozomilor (de exemplu dacă deleŃia apare la nivelul unui braŃ de cromozom 15q, poate să apară sindromul Prader-Willi, caracterizat prin tonus muscular scăzut, apetit exagerat, obezitate şi deficite intelectuale).

Temă de reflecŃie nr. 1 ReflectaŃi asupra răspunsului optim pe care i l-aŃi putea da unei mame care vă întreabă de ce copilul ei este atipic (cu o tulburare cu transmitere genetică sau boală cromozomială).

COMPLICAłII PERINATALE Aproximativ 31% din embrionii concepuŃi parcurg în întregime traseul prenatal, pentru a ajunge în momentul naşterii, restul fiind organisme care nu supravieŃuiesc perioadei germinale sau care sfârşesc printr-un avort spontan. Totuşi dintre sarcinile viabile, majoritatea copiilor au o dezvoltare sănătoasă, un prim indice în acest sens fiind Scorul Apgar (revedeŃi descrierea acestuia în cadrul cursului de Psihologia dezvoltării). Scorul este un bun predictor pentru posibile complicaŃii ulterioare, cam 12% din copiii care primesc un scor sub 4 dezvoltând probleme precum paralizie cerebrală, tulburări intelectuale şi crize epileptice. Un alt indicator al abilităŃilor de supravieŃuire ale nou-născuŃilor îl reprezintă reflexele primitive de care aceştia dispun, adică o serie de răspunsuri motrice la stimulări senzoriale specifice (revedeŃi descrierea acestora în cadrul cursului de Psihologia dezvoltării).

Anoxia Lipsa oxigenului se datorează cel mai adesea dezlipirii placentei, unor contracŃii

puternice, administrării de sedative mamei pe perioada naşterii, strangulării cu cordonul ombilical, etc. Zona cerebrală cea mai vulnerabilă la această lipsă prelungită de oxigen (peste 3-4

18

minute) este hipocampul, iar dacă zona afectată se extinde până în zonele temporale, afectarea funcŃiilor intelectuale este extrem de probabilă.

Raportarea părinŃilor la complicaŃiile perinatale Se pare că evenimentele care intervin în această perioadă perinatală pot

afecta sentimentele mamei faŃă de copilul ei. Schimbările la nivel hormonal ce urmează naşterii par a fi responsabile de „tristeŃea post-natală”, care în forma ei mai gravă poate fi diagnosticată drept depresie post-partum. Problemele generate de această condiŃie sunt:

� incapacitatea de a stabili o relaŃie cu copilul � dificultatea de a menŃine un program monoton de îngrijire a copilului � copiii se pare că plâng mai mult, sunt prost hrăniŃi, dorm neregulat şi nu pot fi calmaŃi uşor. � comportamentul copilului conduce la enervări şi frustrări mai frecvente ale mamei

Cum reacŃionează mamele când nasc un copil atipic? Prima reacŃie se pare că este de anxietate, de şoc. După o vreme mamele tind să ignore gravitatea problemelor şi se comportă relativ similar cu mamele copiilor tipici. Totuşi, apar gânduri obsesive referitoare la moartea copilului şi părinŃii proiectează adesea în modul în care îşi cresc copilul propriile lor scenarii mentale referitoare la ce înseamnă condiŃia patologică a acestuia, inducând uneori forme de boală, fie ea fizică sau cel mai adesea psihică.

PROBLEME DE DEZVOLTARE ÎN PRIMUL AN DE VIAłĂ

Cele mai semnificative probleme pentru copiii care au trecut cu bine de dificilul traseu perinatal sunt cele de reglare şi mai ales de autoreglare a unor compartimente ale dezvoltării cum ar fi:

- somnul - alimentaŃia - iritabilitatea, plânsul excesiv - pasivitatea

Se pare că 40 % din copii care sunt foarte iritabili în primele 3 luni de viaŃă, îşi păstrează caracteristicile şi la vârsta de 3 ani, după cum demonstrează un studiu longitudinal realizat de Papousek et al., 2001. Un plâns ce nu poate fi consolat, care depăşeşte 3 ore pe zi, este totuşi un simptom destul de bun al unor probleme de autoreglare. Aceşti copii, la vârste ulterioare devin anxioşi, agresivi.

B) SINDROAME NEUROLOGICE ŞI EVALUARE NEUROPSIHOLOGICĂ

În perioada natală, în copilărie şi apoi adolescenŃă, sistemul nervos se dezvoltă trecând prin anumite stadii de maturare, astfel încât diferitele tipuri de tulburări apărute pe parcursul

Depresia post-

partum

Tema de reflecŃie nr. 2 GândiŃi-vă la posibilele dificultăŃi în autoreglare cu care se pot confrunta sugarii şi încercaŃi să oferiŃi 2-3 modalităŃi de intervenŃie pentru ameliorarea acestora.

19

acestui proces afectează diferenŃiat dezvoltarea sistemului nervos central (SNC) în funcŃie de vârsta la care se manifestă, de extindere, localizare, precum şi de anumiŃi factori externi. Putem vorbi despre sindroame cu substrat genetic, metabolice, neuromotorii, acestea fiind fie congenitale fie tulburări neurologice dobândite pe parcursul dezvoltării.

Evaluarea şi intervenŃia în cazul unor astfel de probleme este dificilă: de obicei, afectarea sistemului nervos nu este precisă, localizată, ci mai degrabă difuză, iar repertoriul comportamental şi abilităŃile lingvistice reduse ale nou-născuŃilor şi ale copiilor fac ca efectele tulburării neurologice să fie greu de detectat. Totuşi, aceste probleme dau naştere unor dificultăŃi neuropsihologice, socio-emoŃionale şi comportamentale semnificative pe termen lung. Orice program individual de intervenŃie terapeutică sau educaŃională se bazează pe o identificare detaliată în prealabil a ceea ce nu funcŃionează la nivel optim şi a ceea ce poate fi „exploatat” la maximum pentru a compensa şi chiar a depăşi posibilele deficite.

Vom prezenta pe scurt câteva dintre sindroame neurologice mai frecvent întâlnite, precum şi corelatele cognitiv-comportamentale ale acestora, aşa cum le relevă o examinare de tip neuropsihologic.

a) EPILEPSIA Epilepsia este una dintre cele mai frecvente tulburări neurologice din

copilărie: deşi poate apărea oricând pe parcursul vieŃii, 90% dintre persoanele cu epilepsie au avut primele simptome ale tulburării lor înainte de vârsta de 20 de ani. O criză de tip epileptic presupune un episod alterat de comportament şi / sau de conştiinŃă, care poate lua diverse forme de manifestare dar care are ca determinant descărcări electrice anormale, paroxistice din neuronii cerebrali. Pentru a fi stabilit diagnosticul de epilepsie (termenul provine din cuvântul grecesc "epilambanein", care înseamnă "a declanşa un atac"), trebuie să existe cel puŃin două astfel de episoade pe parcursul a doi ani. Chiar şi în cazul unui sindrom epileptic, descărcările electrice anormale trebuie văzute ca fiind un simptom, şi nu o cauză a unei boli, aceasta putând fi mai greu de diagnosticat (de ex. traumă, problemă de metabolism, de tip infecŃios sau toxic).

În tabelul de mai jos sunt sintetizaŃi cei mai întâlniŃi factori care fie predispun organismul

la apariŃia unor crize de tip epileptic, fie odată sindromul instalat, precipită declanşarea unei crize (Petra & Benga, 2003). Tabel 1. Factori de predispoziŃie şi precipitatori ai crizelor epileptice Factori de predispoziŃie

Factori precipitatori

� PredispoziŃia genetică poate implica fie moştenirea unui „prag jos de descărcare convulsivă neuronală” fie a unei boli asociate cu epilepsia (Anderson & Hauser, 1993). � dezvoltare anormală a creierului care ar predispune la crize poate să fie moştenită sau nu; tuberoscleroza sau alte malformaŃii congenitale pot fi exemple de

� Cel mai adesea factori toxici (ex: alcool, barbiturice, amfetamine, steroizi, expunere la plumb, unii agenŃi antipsihotici şi antidepresivi) , tulburări metabolice (porfiria, hipoglicemia, uremia, hiperalcemia) � Stimulare externă: citit, muzică, lumini bruşte, sunete puternice pot duce la aşa-numitele „epilepsii reflexe” � Modificări în ritmul de somn,

Diagnosticul de epilepsie

20

factori predispozanŃi; la fel incompatibilitatea dintre grupa de sânge a mamei şi a copilului. � Factori perinatali, îndeosebi cei care produc anoxie sau hemoragie cerebrală, fenilcetonuria . � Boli în copilăria timpurie: cardiorespiratorii, infecŃii, convulsii febrile. � Loviturile la cap pot conduce la formarea unui Ńesut de leziune urmat de atrofie cerebrală focală; uneori crizele apar doar la câŃiva ani de la incident. � InfecŃii ale sistemului nervos central: encefalite, abces cerebral, chisturi.

deprivarea prelungită de stimulare; pentru crizele ce au loc în timpul somnului factorul precipitator îl reprezintă tranziŃia dintre diferitele etape ale somnului.

� Factori psihologici (ex: concentrarea în anumite sarcini)

ParticularităŃi în dezvoltarea cognitiv-comportamentală şi psihosocială a copiilor cu epilepsie

Besag (2002) remarca faptul că in literatura de specialitate referitoare la epilepsia în copilărie se preia uneori o tendinŃă de la nivelul simŃului comun, şi anume aceea de a adopta poziŃii extreme: fie de a prezenta consecinŃele epilepsiei ca fiind dezastruoase, fie de a considera că acestea sunt nesemnificative. Studiile recente nu justifică adoptarea nici unei dintre poziŃiile de mai sus, evidenŃiind în schimb marea eterogenitate a fenomenului, şi sugerând că fiecare copil trebuie evaluat în funcŃie de o serie de factori care îi particularizează condiŃia (vârsta debutului, frecvenŃa şi severitatea crizelor, medicaŃia antiepileptică, factori psiho-sociali).

Deşi nu putem vorbi despre un profil cognitiv-comportamental universal al copiilor cu epilepsie, există unele probleme constatate în general la copiii cu acest sindrom, determinarea lor fiind probabil multiplă. Există puŃine situaŃii în care tulburările de învăŃare să fie asociate atât de frecvent cu o condiŃie clinică specifică cum e cazul cu crizele epileptice. Cam 20% din persoanele cu tulburări de învăŃare au epilepsie, prevalenŃa crescând până la 50% când tulburările de învăŃare sunt severe.

Kirk & Chalfant (1984) făceau distincŃia dintre două tipuri de tulburări de învăŃare: cele ale dezvoltării (deficite în prerechizitele necesare activităŃii academice - cognitive, motorii, perceptive, sociale sau la nivel de limbaj) şi cele de la nivelul performanŃei de tip academic (de citire, scriere, gramatică, matematică, etc.). ExistenŃa unor tulburări de învăŃare ale dezvoltării implică apariŃia în diverse forme a celor la nivelul performanŃei de tip academic.

Nu există prea multe studii care să pună în evidenŃă impactul epilepsiei asupra memoriei la copii şi adolescenŃi; totuşi o astfel de evaluare ar fi extrem de importantă la o vârstă la care este greu de explicat prezenŃa unor performanŃe şcolare scăzute în condiŃiile unui IQ normal. Studiile existente au fost realizate pe un număr mic de pacienŃi cu epilepsie de lob temporal înainte şi după o intervenŃie chirurgicală. Pavone et al.(2001) au constatat deficite selective la memoria non-verbală şi la reactualizarea amânată (delayed recall) dar memoria verbală şi abilităŃile lingvistice nu erau afectate. O concluzie importantă a acestui studiu a fost că o vârstă mai timpurie a declanşării crizelor epileptice se asociază cu un declin cognitiv mai sever.

Copiii cu epilepsie prezintă o lentoare, evidenŃiată mai ales în probele de timp de reacŃie, iar aceasta ar putea fi o consecinŃă a capacităŃii diminuate de a lua decizii ca o consecinŃă a

PerformanŃa mnezică

21

epilepsiei sau o consecinŃă a tratamentului antiepileptic. La un nivel mai bazal, explicaŃia se poate formula în termenii unei reacŃii de inhibiŃie neuronală vis-a-vis de descărcările epileptice.

Reuşita şcolară a copiilor cu epilepsie este sub nivelul care ar putea fi prezis doar având în vedere diferenŃele la nivel de inteligenŃă comparativ copiii fără acest diagnostic clinic, şi aici probabil putem să căutăm explicaŃii şi la nivelul unor factori de ordin psiho-social, stigmatizarea acestor copii fiind încă puternică.

Copiii care au o astfel de boală cronică sunt semnificativ afectaŃi şi la nivelul funcŃionării lor în cadrul familiei; epilepsia este mai frecvent asociată cu tulburări emoŃionale decât alte boli ale copilăriei. ReacŃiile familiei variază între protecŃie exagerată, expectanŃe minimale legate de capacităŃile copilului, mergând până la folosirea bolii copilului ca Ńap ispăşitor pentru orice problemă a familiei, sau în cazurile extreme la respingere sau abandon. Copiii cu epilepsie pot resimŃi vinovăŃie, izolare, habituare cu rolul de bolnav, lipsa abilităŃilor care ar fi caracteristice vârstei, negare, dependenŃă şi stimă de sine scăzută. O asistenŃă psihologică individuală sau la nivel de familie este extrem de utilă pentru identificarea şi discutarea acestor credinŃe şi sentimente reciproce. Într-un studiu realizat pe familiile unor copii cu epilepsie fără retard mental asociat, s-a dovedit că odată controlat factorul IQ, factorii de tip sociocultural sunt determinanŃii majorii ai succesului şcolar.

Calitatea vieŃii copiilor cu epilepsie depinde de factori multiplii, cum ar fi nivelul dezvoltării, tipul şi frecvenŃa crizelor şi modul în care boala copilului este receptată de familie şi de alte persoane semnificative. Pierderea temporară a controlului în desfăşurarea crizelor ridică o serie de probleme pentru copilul care tinde să obŃină măcar o relativă autonomie. Copiii cu epilepsie au o stimă de sine mai scăzută, niveluri de anxietate mai mari şi percep mai degrabă evenimentele ca fiind determinate de surse incontrolabile decât copiii cu alte boli cronice, cum ar fi cei cu diabet.

Şcoala şi comunitatea sunt determinanŃi majori ai modului de a interacŃiona pe plan social al copilului cu epilepsie. Boala determină o stigmatizare la nivel social mai mare decât cea a altor boli ale copiilor, ceea ce determină adesea „omisiunea” părinŃilor de a menŃiona aspecte legate de ea educatorilor. De fapt, cu o informare adecvată, aceştia sunt cei care ar putea contribui la evaluarea diverselor aspecte ale crizelor, ale efectelor cognitive ale medicaŃiei antiepileptice, sau ar putea semnala apariŃia sau accentuarea unor tulburări de învăŃare asociate.

Temă de reflecŃie nr. 3 GândiŃi-vă la modalităŃi concrete prin care aŃi putea combate stigmatizarea copiilor cu epilepsie.

PerformanŃă academică

Tulburări emoŃionale

Calitatea

vieŃii

Stigmatizarea

socială

22

b) LEZIUNI TRAUMATICE ALE CREIERULUI (Traumatic brain injury –TBI)

Deşi leziunile traumatice ale creierului pot să apară la orice vârstă, copii sunt o populaŃie cu un grad de risc sporit faŃă de astfel de evenimente (accidente de maşină, cu bicicleta, căzături, abuz fizic, etc). Se pare că aceste leziuni traumatice reprezintă cauza principală a mortalităŃii în rândul copiilor, fiind incriminate în cam o jumătate din cazurile de deces.

Totuşi, cele mai întâlnite consecinŃe neuropsihologice ale acestor leziuni nu sunt fatale; se înregistrază un declin în inteligenŃa non-verbală, tulburări vizuo-motorii, tulburări mnezice sau atenŃionale, probleme de fluenŃă verbală şi în procesul de citire, etc. În mod firesc, acestea diferă în funcŃie de vârsta la care copilul a suferit leziunea, în funcŃie de natura, tipul şi severitatea acesteia, precum şi de modalitatea de tratament. Tulburările de la vârsta adolescenŃei sau din perioada maturităŃii dau naştere unor deficite mai localizate, şi se poate afirma că cel puŃin din punct de vedere al dezvoltării structurale a creierului, leziunile suferite în copilărie sunt mai periculoase decât cele suferite la o vârstă ulterioară.

Astfel, distrugerea de la nivelul Ńesuturilor cerebrale care are loc în copilărie va modifica traseele de dezvoltare tipice, neurogeneza, proliferarea şi migrarea neuronală în celelalte sisteme neuronale. De asemenea, dacă leziunea are loc în copilăria timpurie, consecinŃele acesteia la nivelul unor regiuni cerebrale care se dezvoltă mai târziu (de ex. lobii frontali) pot să nu fie evidente decât peste ani de zile. Dinamica deficitelor este şi ea semnificativă în acest sens: astfel, dacă la copiii mai mici cele mai frecvente sunt problemele atenŃionale, deficitele la nivel cognitiv devin evidente doar ulterior.

Datorită gamei largi de tuburări neuropsihologice, de învăŃare şi psihosociale asociate cu TBI, este evidentă necesitatea unei evaluări comprehensive, fiind sugeraŃi următorii paşi: 1) evaluarea cu o baterie neuropsihologică complexă (NEPSY, Halstead Neuropsychological Test Battery for Children,etc); 2) o măsură a inteligenŃei (scalele Wechsler); 3) teste de reuşită şcolară (achievement tests); 4) probe detaliate pentru: percepŃie auditivă, fluenŃă verbală, vocabular receptiv; 5) teste de percepŃie vizuală; 6) teste ce evaluează memoria şi învăŃarea; 7) teste de raŃionament şi gândire abstractă. Evaluările trebuie să fie periodice: s-a observat că cea mai intensă recuperare are loc în primii 2-5 ani, cei mai buni predictori pentru recuperarea ulterioară fiind un test ce evaluează IQ-ul posttraumatic şi durata perioadei de comă posttraumatică. În tabelul următor am încercat să sintetizăm cele mai importante concluzii din literatura de specialitate referitoare la etiologia şi consecinŃele frecvente ale acestei tulburări:

ConsecinŃe

neuro-psihologice

ModalităŃi de evaluare

23

ETIOLOGIE GENETIC: Nu există o relaŃie genetică clară, totuşi Copii cu TBI se pare că nu sunt un grup aleator. Elemente de predispoziŃie: -Hiperactivitatea -Probleme de conduită -Probleme de impulsivitate

FACTORI DE MEDIU: Posibile traume perinatale Niveul de violenŃă din mediu Comportamente parentale de risc: - Abuzul fizic - Copilul nu este asigurat în maşină încât să nu cadă, părinŃii conduc sub influenŃa băuturilor alcoolice

CORELATE NEURO-

PSIHOLOGICE

- Depind de locaŃia şi tipul de leziune - În copilăria târzie şi adolescenŃă se aseamănă

leziunilor adulte - Leziunile uşoare (mild) nu prezintă probleme

neuropsihologice serioase pe termen lung. INTELIGENłĂ - Deficite persistente în caz de comă (peste 24 de ore)

- IQ de performanŃă < IQ verbal - Deficite cognitive nespecifice - Nu lateralizare perfectă a deficitelor

PERCEPłIE - Deficitele depind de severitatea leziunii, mai ales în probe cu limită de timp

- Adesea deficite vizuo-spaŃiale MEMORIE - Deficite mnezice frecvente în TBI

- Se îmbunătăŃesc în primul an după leziune - Afectată memoria verbală şi vizuo-spaŃială - DificultăŃile în învăŃarea unui nou material verbal

persistă în cazul unor leziuni severe ATENłIE ŞI FUNCłII EXECUTIVE

- Impulsivitate - Deficite atenŃionale - Verbalizare excesivă - Comportamente dezinhibate, inacceptabile social

REUŞITĂ ŞCOLARĂ

- Problemele persistă adesea chiar după ce examinările de tip EEG sau neurologic nu mai evidenŃiază dificultăŃi

- DificultăŃi lingvistice - Chiar şi leziunile uşoare (mild) creează probleme la

nivel academic - Procesul de învăŃare dificil şi datorită dificultăŃilor

descrise anterior DOMENIU PSIHOSOCIAL ŞI FAMILIE

- Probleme psihiatrice după leziuni severe - RelaŃiile afectate de aceste dificultăŃi - Impact negativ asupra mediului familial

24

Temă de reflecŃie nr. 4 ReflectaŃi asupra modalităŃilor de prevenire a leziunilor traumatice ale creierului axându-vă pe controlarea factorilor etiologici ai acestora care Ńin de mediu.

c) SINDROMUL ALCOOLIC FETAL (Fetal alcohol syndrome- FAS) Copii cu acest sindrom prezintă o deficienŃă în creştere, anomalii faciale şi disfuncŃii la nivelul SNC, fiind determinată de expunerea prenatală la alcool. Caracteristicile faciale (deschidere mică a ochilor, nas mic, o zonă plată între nas şi gură, anormalităŃi la nivelul urechilor şi o aplatizare generală în zona mediană a feŃei) devin mai puŃin evidente după perioada pubertăŃii şi diagnosticul din acel moment este mai problematic, deşi mărimea redusă a capului rămâne o caracteristică a acestui sindrom..

Copii cu FAS prezintă dezvoltare întârziată, hiperactivitate, dificultăŃi motorii, deficite atenŃionale, neîndemânare, probleme de învăŃare, retard mental şi crize epileptice. PrevalenŃa acestui sindrom la nivelul populaŃiei

americane este estimat a fi de 1-3 la 1000 de sarcini viabile. DiferenŃe în ratele de incidenŃă ale acestui sindrom depinde de factori etnici, economici şi de zonă geografică.

Factorii etiologici esenŃiali sunt reprezentaŃi de perioada de pe parcursul sarcinii in care mama a consumat băuturi alcoolice, de cantitatea de băutură consumată şi de vârsta mamei. Se pare că nivelul de alcool care determină sechelele neuro-comportamentale cele mai semnificative este de între 7 şi 28 de consumuri de alcool pe săptămână, în perioada timpurie şi de mijloc a sarcinii.

Studii realizate cu copii cu FAS indică o scădere a mărimii totale a creierului, mai ales în cerebrum şi cerebel, în ganglionii bazali, cu corp calos mic sau aproape inexistent. Examinările EEG nu relevă anormalităŃi focale la acest grup de copii.

Aspecte neuropsihologice şi psihosociale

Studii longitudinale realizate la nivelul copiilor cu FAS indică faptul că această tulburare persistă pe parcursul vieŃii. DificultăŃile cele mai frecvent invocate sunt retard cognitiv, probleme cu atenŃia şi cu dobândirea unor comportamente adaptative, probleme de somn şi tulburări emoŃionale. AbilităŃile de procesare a informaŃiei sunt şi ele afectate şi sensibile la consumul de alcool al mamei pe perioada sarcinii.

Nou-născuŃii mamelor alcoolice sunt lenŃi în răspunsurile lor la mediu şi au greutate mică la naştere. Un diagnostic timpuriu al tulburării este crucial pentru dezvoltarea ulterioară precum şi pentru realizarea unor programe de intervenŃie pentru mamele alcoolice. Dezvoltarea abilităŃilor sociale este deficitară, chiar dacă există sau nu deficite cognitive asociate. Astfel,

Etiologie

25

adesea aceşti copii acŃionează fără să ia în considerare consecinŃele acŃiunii lor, nu iau iniŃiativa, nu sunt capabili să interpreteze semnale sociale şi să stabilească relaŃii sociale satisfăcătoare. AbilităŃile lingvistice nu par a fi în mod deosebit afectate, ci mai degrabă acestea depind de calitatea îngrijirii pe care copiii o primesc precum şi de vârsta la care se află. Copiii mai mici prezintă dificultăŃi globale în achiziŃia limbajului, în timp ce copiii mai mari au îndeosebi probleme sintactice.

Nu trebuie să uităm că majoritatea copiilor cu FAS provin din medii familiale haotice, unde consumul de alcool şi de droguri este frecvent. Unele studii indică faptul că doar aproximativ 9% din copii trăiesc cu părinŃii lor biologici, şi doar 3% cu mama lor biologică. Cam 69% dintre copii evaluaŃi într-un studiu longitudinal (Streissguth et al., 1991) au murit la 5-12 ani de la evaluarea iniŃială. Cei care supravieŃuiesc, dezvoltă adesea probleme psihopatologice, cel mai adesea abilităŃile sociale reduse ducând la diferite forme de comportament antisocial sau dimpotrivă, de izolare. Programele de intervenŃie cele mai eficiente sunt cele în cadrul cărora diagnosticul este oferit timpuriu şi familia este implicată în procesul de recuperare.

Temă de reflecŃie nr. 5 GândiŃi-vă care ar fi efectele consumului scăzut/moderat de alcool („consumului social de alcool”) asupra sarcinii.

d) MODELUL DE INTERVENłIE pe baza evaluării neuropsihologice propus de Rourke (1994), adică modelul DNRR (Developmental Neuropsychological Remediation / Rehabilitation Model), este poate orienta în linii mari orice plan de intervenŃie, fiind realizat pentru populaŃia-Ńintă: copii cu dizabilităŃi de învăŃare şi pentru copiii cu tulburări neurologice. Modelul propune 7 paşi ai acestui demers pe care îi considerăm extrem de utili, în succesiunea prezentată, pentru un program eficient de intervenŃie (Petra, 2004):

Pasul Stadiul de evaluare şi intervenŃie Descriere Pasul I EvidenŃierea deficitelor şi atuurilor la

nivel cognitiv-comportamental, evaluare şcolară şi psihosocială.

Profil neuropsihologic Evaluare ecologică, a vieŃii lor de zi cu zi

Pasul II CerinŃele mediului CerinŃe contextuale la nivel comportamental, şcolar şi psiho-social. EvidenŃierea „sarcinilor” ce trebuiesc rezolvate de copil.

Pasul III Planificare pe termen scurt şi pe termen lung

Formularea unor predicŃii; care deficite se vor remedia / înrăutăŃi? Strategii specifice de tratament

Pasul IV Planuri „ideale” de remediere Stabilirea unei desfăşurări optime a intervenŃiei, de fapt a unui standard de evoluŃie pe parcursul tratamentului. Monitorizarea perma-nentă prin raportare la acesta.

26

Pasul V Resursele disponibile Scopuri terapeutice Prognostic Reducerea intervenŃiei redundante.

Pasul VI Plan realist de remediere Compararea diferenŃelor dintre paşii V şi VI

Pasul VII RelaŃie în continuă desfăşurare între evaluare neuropsihologică şi intervenŃie

Procesul de evaluare neuro-psihologică repetat periodic pentru a modifica, clarifica sau schimba integral planul de intervenŃie.

Tabel 9. Modelul DNRR (Developmental Neuropsychological Remediation / Rehabilitation Model), Rourke (1994)

Rezumat

Traseul de dezvoltare al copilului poate fi compromis de la o vârstă timpurie, începutul acestei acŃiuni putând fi situat chiar în perioada prenatală. În acest sens, putem vorbi despre tulburări moştenite şi tulburări cromozomiale. Aproximativ 31% din embrionii concepuŃi parcurg în întregime traseul prenatal, pentru a ajunge în momentul naşterii, restul fiind organisme care nu supravieŃuiesc perioadei germinale sau care sfârşesc printr-un avort spontan.

În ceea ce priveşte sindroamele neurologice, ele pot fi împărŃite în: sindroame cu substrat genetic, metabolice, neuromotorii, acestea fiind fie congenitale fie tulburări neurologice dobândite pe parcursul dezvoltării. Cele mai frecvente sindroame neurologice sunt: epilepsia, leziuni traumatice ale creierului şi sindromul alcoolic fetal (FAS). Deşi nu putem vorbi despre un profil cognitiv-comportamental universal al copiilor cu epilepsie, există unele probleme constatate în general la copiii cu acest sindrom, determinarea lor fiind probabil multiplă. Un aspect important în epilepsia la copii este calitatea vieŃii acestora, care depinde de factori ca nivelul dezvoltării, tipul şi frecvenŃa crizelor şi modul în care boala copilului este receptată de familie şi de alte persoane semnificative.

ConsecinŃele neuropsihologice ale leziunilor traumatice ale creierului pot fi de tipul unui declin în inteligenŃa non-verbală, tulburărilor vizuo-motorii, tulburărilor mnezice sau atenŃionale, problemelor de fluenŃă verbală şi în procesul de citire, etc. Copiii cu sindrom alcoolic fetal prezintă o deficienŃă în creştere, anomalii faciale şi disfuncŃii la nivelul SNC, fiind determinată de expunerea prenatală la alcool. Studii longitudinale realizate la nivelul copiilor cu FAS indică faptul că această tulburare persistă pe parcursul vieŃii. DificultăŃile cele mai frecvent invocate sunt retard cognitiv, probleme cu atenŃia şi cu dobândirea unor comportamente adaptative, probleme de somn şi tulburări emoŃionale.

27

Teme de auto-evaluare Aceste sarcini se vor putea discuta la prima consultaŃie sau prin intermediul consultaŃiilor on-line. Aceste sarcini se vor putea discuta la prima consultaŃie sau prin intermediul consultaŃiilor on-line.

Bibliografie minimală pentru acest modul • Petra, L., & Benga, O. (2003). Evaluarea neuropsihologică a copiilor cu epilepsie:

Sugestii pentru un plan terapeutic individualizat. Revista SocietăŃii de Neurologie şi Psihiatrie pentru copii şi adolescenŃi din România, Vol. 6(2), 70-79.

� Petra, L. (2003). O perspectiva critica asupra neuropsihologiei. Implicatii si aplicatii pentru studiul dezvoltarii atipice. Cognitie, Creier, Comportament, 8 (1), 1-19

1. ConcepeŃi un plan de intervenŃie prin intermediul căruia aŃi creşte calitatea vieŃii copiilor cu epilepsie. Din planul propus trebuie să reiasă: factorii asupra cărora aŃi interveni şi modalitatea de intervenŃie.

2. Care credeŃi că sunt reacŃiile posibile (la nivel cognitiv, comportamental, emoŃional) ale mamei unui copil recent diagnosticat cu epilepsie?

3. Care sunt componentele pe care le-aŃi lua în considerare dacă ar trebui să realizaŃi evaluarea neuropsihologică a unui copil cu sindrom alcoolic fetal?

28

MODULUL 4

TULBURĂRILE EMOłIONALE PARENTALE PRE/POSTNATALE ŞI DEZVOLTAREA ATIPICĂ

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu aspectele legate de tulburările emoŃionale parentale asociate dezvoltării atipice.


DEPRESIA /ANXIETATEA PRENATALĂ

Depresia şi anxietatea prenatală au o prevalenŃă la femeile însărcinate de 10-25% şi cresc în severitate progresiv (trim.1→2). Se asociază adesea cu complicaŃii ale sarcinii:

• Anomalii ale placentei • Preeclampsie-toxemie • Avort spontan • Naştere prematură, greutate mică la naştere, retard de creştere fetală (şi postnatal!) • ComplicaŃii postnatale (de ex. hemoragie intraventriculară).

Factorii de risc asociaŃi

• Istoric personal/familial de depresie sau anxietate • DificultăŃi relaŃionale cu partenerul • Tratamente pentru fertilitate – efecte secundare luni sau chiar ani + teama de a nu

pierde sarcina • Avort spontan anterior – vezi şi restricŃii suplimentare • Sarcina cu probleme – teste genetice, repaus la pat • Evenimente de viaŃă stresante • Istoric de abuz fizic, sexual, emoŃional, verbal; reprezentarea rolului de părinte,

pierderea controlului asupra corpului • AlŃi factori – mamă singură, sarcină neplanificată • Stres la locul de muncă. Acest din urmă factor, invocat mai ales de abordările

tradiŃionale, este discutabil din perspectivă actuală, deoarece pentru multe femei opŃiunea pentru o viaŃă profesională activă până foarte aproape de momentul naşterii

� Să caracterizeze principalele tulburări parentale prenatale asociate dezvoltării atipice şi factorii de risc asociaŃi;

� Să descrie efectele depresiei şi anxietăŃii prenatale asupra copilului;

� Să identifice principalele tulburări emoŃionale parentale postnatale şi să descrie efectele acestora asupra dezvoltării copilului.

29

este o condiŃie a sănătăŃii mintale, şi nu un element care cauzează sau potenŃează distresul emoŃional (vezi şi Van der Bergh, 2010)

Efecte asupra mamei

• ExpectanŃe negative legate de rolul de mamă (Hart & McMahon, 2006) • DificultăŃi de ajustare la solicitările rolului de mamă (Barnett et al., 1991) • Dezvoltarea altor forme de distres, în particular depresie postnatală (Austin et al, in

press, Heron et al., 2004, Mathey, 2004, Sutter-Dallay et al., 2004) Efecte asupra copilului Efecte asupra fătului: Modificarea parametrilor fetali:

• creşterea arousalului (stare de veghe prelungită) • creşterea ritmului cardiac • creşterea motricităŃii

(Di Pietro et al., 2002, 2003, Monk et al., 2000, Van den Bergh, Mulder, Mennes & Glover, 2005)

Intervalul critic pentru aceste efecte este în jurul vârstei de 27-28 săptămâni, deşi unele studii sugerează că există o fereastră de vulnerabilitate deja la 20-24 săptămâni (Dieter et al., 2001). Efecte asupra nou-născutului:

• scoruri mici la Scala Brazelton pentru dimensiunile orientare, atenŃie • iritabilitate • Asimetrie EEG – activare frontală mai accentuată în emisfera dreaptă (Jones at al.,

1997) • Nivel de cortizol ridicat – activare HPA • Ton vagal redus (Field, Pickens, Fox, Gonzalez, 1995)

Aceste efecte sugerează că putem vorbi despre dereglarea sistemului nervos autonom:

• Hiperactivare simpatică • Subactivare/dereglare parasimpatică

(Di Pietro et al., 2002, 2003, 2010, Monk et al., 2000) Efecte asupra copilului la 1-2 ani:

• interacŃiuni mai puŃin funcŃionale cu mama • reactivitate crescută, iritabilitate + temperament dificil • reglare atenŃionala mai slabă • abilităŃi lingvistice reduse

Tema de reflecŃie nr. 1 Pornind de la factorii de risc asociaŃi depresiei materne, reflectaŃi asupra modalităŃilor de prevenire a acestei condiŃii.

30

• scoruri mici la scalele de dezvoltare Bayley (la 8, respectiv 24 luni) (Austin et al., 2005, Huizink et al., 2002, Werner et al., 2007, Brouwers et al., 2001,

Buitelaar et al., 2003, Laplante et al., 2004) Efecte la vârsta preşcolară:

• atenŃie deficitară • hiperactivitate • probleme emoŃionale ŞI comportamentale • (O‘Connor et al., 2002, Huizink et al., 2002, Gutteling et al., 2005)

Efecte la vârsta şcolară:

• rezultate şcolare mai slabe • comportament impulsiv (la testare computerizată) • scoruri mai mici la testele de inteligenŃă • risc de ADHD

(O‘Connor et al., 2003, Van den Bergh & Marcoen, 2004)

Van den Bergh, Mulder, Mennes & Glover (2005) sugerează că relaŃia dintre tulburările emoŃionale antenatale ale mamei şi dezvoltarea deficitară a copilului este prezentă chiar şi atunci când controlate potenŃiale variabile confundate: prenatale (de ex., fumatul), sau postnatale (anxietatea/depresia maternă prezente postantal). Această relaŃie pozitivă poate fi identificată de-a lungul intervalului 0-15 ani, până la 22 % din varianŃa problemelor comportamentale, emoŃionale sau cognitive severe ale copilului putând fi explicată de distresul/anxietatea/depresia maternă experienŃiate prenatal.

Acest impact asupra copilului poate fi explicat prin ipoteza programării

fetale (Liu & Mathews, 2001, Maccari et al., 2003, Owen et al, 2004, 2005, Seckl, 2004, Weinstock, 2001, 2005, Fumagalli, Molteni, Racagni & Riva, 2007, Ellison, 2010) care sugerează că expunerea prelungită la stres in utero duce la reprogramarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenale) fetale.

Această ipoteză pare a fi susŃinută de corelaŃia dintre tulburările emoŃionale materne manifestate prenatal şi nivelul de cortizol crescut la copil la 5-6 ani – în prima zi de şcoală (Gutteling, de Weerth & Buitelaar, 2005), respectiv la 11 ani (O´Connor et al., 2005).

Modelele animale demonstrează programarea fetală a axei HPA (hipotalamo-pituitară-adrenală) şi a sistemelor de neurotransmiŃători de către nivelul matern ridicat de glucocorticoizi. Întrucât se cunoaşte faptul că şi la om cantităŃile excesive de glucocorticoizi – cortizol – duc la efecte profunde asupra dezvoltării creierului şi a măduvei spinării: modularea proliferării celulare, a diferenŃierii, a sinaptogenezei, a migrării neuronale, a mielinizării, este probabilă

Ipoteza programării

fetale

Tema de reflecŃie nr. 2 ReflectaŃi asupra efectelor negative ale depresiei materne asupra copilului de vârstă preşcolară şi propuneŃi modalitaŃi de intervenŃie în scopul diminuării impactului acestora.

31

alterarea axei HPA, a sistemului limbic şi a cortexului prefrontal la nivel fetal. De aici ar proveni problemele în autoreglare (arousal, reglare emoŃională, reglare cognitivă), inventariate anterior.

PrezenŃa acestor efecte ale anxietăŃii/depresiei materne prenatale sugerează necesitatea unor programe de prevenŃie şi intervenŃie, încă din perioada timpurie a sarcinii. TULBURĂRILE EMOłIONALE POSTNATALE

Depresia maternă postnatală se manifestă prin plâns excesiv, modificări de apetit, tulburări de somn, izolare socială, şi chiar dezinteres faŃă de copil.

Măsurată cel mai adesea cu Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Cox, Holden, Sagovsky, 1987) depresia postnatală în primele 12 luni după naştere are o incidenŃă de 10-15% (conform unei metanalize realizate de O‘Hara & Swain, 1996). Se estimează că incidenŃa ar fi chiar mai mare în Ńările mai puŃin dezvoltate/în populaŃiile cu venituri mici.

Ammerman, Putnam, Bosse, Teeters & Ginkel (2010), într-un review al datelor pentru interviurile realizate în cazul vizitelor la domiciliu (home visitation) indică însă o incidenŃă mult mai mare a problemelor depresive, de 28.5 până la 61%. Nu este clar câte dintre aceste mame au tulburare depresivă majoră. Binder et al. (2010) pun în legătură vulnerabilitatea genetică – mai precis, polimorfismul genei transportorului serotoninei 5-HTTLPR –alela s, cu depresia majoră postpartum în săptămânile 1-8 după naştere.

Efecte asupra copilului

Pawlby, Sharp, Hay & O‘Keane (2008), într-un studiu realizat cu 129 diade mamă-copil, arată că depresia maternă la 3 luni postpartum prezice psihopatologia copilului (DSM-IV) la 11 ani, mai precis un risc de 4 ori mai mare pentru:

• tulburări emoŃionale (anxietate de separare, anxietate socială, episoade depresive) • tulburări de comportament (c. OpoziŃionist, ADHD) • tulburări mixte

La rândul lor, Halligan, Murray, Martins & Cooper (2007), într-un studiu longitudinal de

13 ani, arată că depresia postnatală a mamei creşte incidenŃa tulburărilor emoŃionale la adolescenŃi:

• Depresia postnatală se asociază cu un risc crescut pentru anxietate • Depresia postnatală se asociază cu un risc crescut pentru depresie doar dacă apar şi

episoade ulterioare recurente de depresie maternă (după vârsta de 5 ani), lungimea totală a episoadelor depresive fiind un important predictor pentru apariŃia depresiei şi la copil.

Efectele depresiei materne sunt prezente chiar dacă se controlează evenimentele de viaŃă negative, conflictul parental, sexul copilului.

IncidenŃa depresiei materne

32

Murray, Halligan,Goodyer & Herbert (2009) indică faptul că mai ales comportamentul de retragere, dezimplicare al mamelor depresive în primul an de viaŃă al copilului este predictiv pentru nivelul de cortizol al copiilor la 13 ani.

Mecanismele prin care tulburările emoŃionale parentale îşi pun amprenta

asupra dezvoltării copilului sunt multiple. Un mecanism implicat este reprezentat de parenting-ul disfuncŃional caracterizat prin sensibilitate redusă (Nicol-Harper et al., 2007, Warren et al., 2003), respectiv control excesiv (Whaley et al., 1999).

În funcŃie de preponderenŃa uneia sau a alteia dintre aceste caracteristici,

stilul de interacŃiune al mamelor depresive poate fi: • Retras (substimulare) – de ex., nu răspund la distresul copilului • Intruziv (suprastimulare)- răspund iritat, dur

(Cohn, Campbell, Matias & Hopkins, 1990, Field et al., 1990, 1996, 2006). Nu este însă absolut necesar ca mamele depresive să manifeste un parenting disfuncŃional. Depresia paternă

Studiile sugerează o incidenŃă crescută a tulburărilor emoŃionale nu doar materne, ci şi paterne:

• Morse, Buist & Durkin (2000) – 20% mame şi 12% taŃi (Australia) • Skari et al. (2002) – 37% mame şi 13% taŃi (Norvegia) • Goodman (2004) – depresia paternă între 1% şi 26% (SUA)

Field et al. (2006) arată că depresia prenatală este un predictor pentru depresia paternă

postnatală. Scorurile taŃilor cu depresie antenatală sunt la fel de mari cu cele ale mamelor cu depresie. Este interesant faptul că femeile cu parteneri depresivi nu prezintă scoruri mai ridicate, în schimb bărrbaŃii cu partenere depresive au un nivel crescut de depresie la rândul lor. Efectele depresiei materne asupra taŃilor sunt mai mari decât cele ale depresiei paterne asupra mamelor! Depresia paternă afectează capacitatea de stimulare cognitivă a copiilor (vezi Kaplan, Sliter & Burgess, 2007, care arată impactul asupra copiilor de 5-12.5 luni). CONTINUITATEA PRE-POSTNATAL

Stabilitatea anxietăŃii şi depresiei a fost evaluată în numeroase studii. Astfel, Grant, McMahon & Austin (2008) arată că pentru intervalul 15-20 săptămâni prenatal → 7 luni postnatal, există o continuitate a simptomatologiei de 47.6%

Parenting disfuncŃional

IncidenŃa depresiei paterne

Stabilitatea anxietăŃii şi

depresiei

Tema de reflecŃie nr. 3 ReflectaŃi asupra posibilelor comportamente care ar denota un stil de interacŃiune retras, respectiv intruziv, al mamelor depresive.

33

pentru anxietate şi 71% pentru depresie. Anxietatea ca trăsătură (nu ca stare) este un bun predictor al depresiei postnatale. Riscul pare a fi crescut la femeile cu mai multi copii.

Accentuarea simptomatologiei din perioada pre- în perioada postnatală duce la

accentuarea percepŃiei negative a copilului, mai precis a temperamentului acestuia (Pesonen, Räikkönen, Strandberg & Järvenpää, 2005). Mamele cu depresie persistentă din al treilea trimestru de sarcină până în luna a-8-a postnatal îşi percep copiii ca având un temperament mult mai dificil, comparativ cu mamele non-depresive (McGrath, Records & Rice, 2008).

Rezumat Depresia şi anxietatea prenatală au o prevalenŃă la femeile însărcinate de 10-25% şi

cresc în severitate progresiv (trim.1→2). Acestea sunt adesea asociate cu diferite complicaŃii ale sarcini, precum şi cu alŃi factori de risc (ca istoricul personal / familial de depresie şi anxietate, evenimente de viaŃă stresante, probleme relaŃionale cu partenerul etc.).

Aceste tulburări emoŃionale prenatale declanşează o serie de efecte negative atât asupra mamei, cât şi asupra copilului. Studiile de specialitate descriu posibile consecinŃe vizibile la făt (modificarea parametrilor fetali), nou-născut (atenŃie deficitară, iritabilitate, asimetrie EEG, activare crescută a HPA, ton vagal redus), copilul de 1-2 ani (ex. interacŃiuni deficitare cu mama, reactivutate crescută, abilităŃi lingvistice reduse), preşcolar (hiperactivitate, atenŃie deficitară, probleme emoŃionale şi comportamentale), precum şi la copilul de vârstă şcolară (performanŃă şcolară mai slabă, impulsivitate, risc de ADHD, scoruri mici la teste de inteligenŃă).

Se remarcă o incidenŃă crescută a depresiei materne postnatale. Despresia la 3 luni postpartum creşte riscul copilului pentru tulburări emoŃionale (anxietate, depresie), tulburări de comportament (opoziŃionist, ADHD), tulburări mixte. De asemenea, depresia maternă postanatală este asociată riscului crescut pentru anxietate şi depresie la adolescenŃi. Măsura în care depresia maternă îşi pune amprenta asupra copilului este dată şi de stilul parental de interacŃiune. Studiile atestă şi o incidenŃă crescută a tulburărilor emoŃionale paterne, depresia paternă afectând, în principal, capacitatea de stimulare cognitivă a copiilor.

34

Temă de auto-evaluare Sarcina se va putea discuta la prima consultaŃie sau prin intermediul consultaŃiilor on-line.


� Herbert, M. (2003). Typical and atypical development. From conception to adolescence.

BPS Blackwell, Oxford.

Pornind de la posibilele caracteristici cognitive şi comportamentale ale unui copil de vârstă şcolară afectat de depresia maternă, propuneŃi un plan de intervenŃie (4-5 activităŃi) prin care aŃi putea reduce efectele negative ale acesteia.

35

MODULUL 5

PROBLEMELE DE RELAłIONARE CU ADULTUL ŞI DEZVOLTAREA ATIPICĂ A ATAŞAMENTULUI

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu aspectele legate de dezvoltarea atipică a ataşamentului


DEFINIREA ŞI DIMENSIUNILE ATAŞAMENTULUI Încă din primele zile de viaŃă, copilul este "prins" în cadrul privilegiat al relaŃiilor de

ataşament, care permit/favorizează prima formă de interacŃiune socială. Ataşamentul este un construct aparent desuet, dată fiind în principal cariera pe care a

cunoscut-o pe filieră psihanalitică - actualmente marginalizată de orientarea privilegiată a ştiinŃelor cognitive ale dezvoltării. Totuşi, revitalizarea cercetărilor în această direcŃie se bazează, credem, pe recunoaşterea multiplelor sale faŃete - comportamentală, cognitivă, neurobiologică - precum şi pe impactul pe care s-ar părea că îl au pe termen lung relaŃiile timpurii de ataşament. Întrucât primele experienŃe sociale ale oricărui individ uman sunt cele cu părinŃii sau alŃi adulŃi de referinŃă, pare justificat să ne întrebăm „În ce mod experienŃele timpurii - în special cele din relaŃiile apropiate - afectează dezvoltarea ulterioară, la nivel social sau al personalităŃii?” sau „Care sunt principalele componente ale comportamentului parental care creează astfel de influenŃe decisive? ” (Thompson, 2000).

Dimensiunea comportamentală a ataşamentului

Ataşamentul poate fi analizat în primul rând la nivel comportamental - de altfel această dimensiune a sa fiind şi cea dintâi "transparentă" din punct de vedere ontogenetic. Din acest punct de vedere, unii autori consideră ataşamentul ca fiind un set de comportamente observabile

(Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Belsky, Rovine & Taylor, 1984; Waters & Dean, 1982) – o definiŃie operaŃională de acest gen echivalându-l cu comportamentul de căutare a proximităŃii de către un organism încă dependent (copilul) atunci când ea/el simte un disconfort de orice tip (inclusiv durere, frică, frig, foame). Copilul stabileşte o relaŃie cu o aşa - numită figură de ataşament/de referinŃă (părinte sau persoana cea mai apropiată care se ocupă de îngrijirea sa presupunând că aceasta va fi capabilă să îi reducă disconfortul /să restabilească echilibrul de care are nevoie – în virtutea unui instinct (biologic) (Bowlby, 1969), chiar dacă

� Să definească şi explice ataşamentul şi dimnesiunile acestuia; � Să prezinte principalele tipuri de relaŃii de ataşament specifice

vârstei copilului; � Să prezinte principalele categorii de tulburări de ataşament; � Să caracterizeze tulburarea reactivă de ataşament.

Nivel comportamental

36

infrastructura biologică responsabilă de declanşarea unor astfel de impulsuri este insuficient detaliată.

Bazele biologice ale comportamentelor de ataşament

Definit de regulă ca fiind o relaŃie preferenŃială/selectivă de tip social sau emoŃional (Ainsworth, 1989; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Hennessy, 1997), ataşamentul a fost cuantificat prin comportamentele de menŃinere a proximităŃii sau a contactului cu un aşa-numit obiect de ataşament (Carter et al., 1995). Răspunsurile comportamentale, endocrine şi ale sistemului nervos autonom la separare sau reîntîlnire/regăsire, cum ar fi vocalizările în caz de distres, secreŃia de cortisol a axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenală), nivelul corticosteronului sau al hormonului adrenocorticotropic (ACTH), au fost corelate cu, sau utilizate pentru a măsura ataşamentul.

Din punct de vedere etologic, există două mari clase de comportamente de ataşament care au fost studiate, una dedicată interacŃiunilor adult -copil (pui), cealaltă implicată în analiza ataşamentului sexual adult (romantic). Există similarităŃi între cele două tipuri de ataşament, unii cercetători

sugerând chiar că ele au substrate biologice comune. (Fisher, 1992; Hazan şi Shaver, 1987; Panksepp et al., 1997). Este posibil ca, din punct de vedere evoluŃionist, ceea ce noi numim acum ataşament să fi apărut dintr-o soluŃie la nivel fiziologic a unor probleme mai simple legate de supravieŃuire şi reproducere (Uvnäs-Moberg, 1997). Reproducerea la mamifere necesită o investiŃie de timp, energie şi angajament deosebit de intense faŃă de pui. Probabil de aceea, hormoni ca oxitocina, vasopresina, prolactina, şi opioidele endogene, care sunt implicaŃi în comportamentul sexual, sarcină, naştere, lactaŃie, au fost deasemenea implicaŃi în inducerea comportamentului matern şi a ataşamentului matern. Dar ei guvernează şi ataşamentul filial – tendinŃa de a sta în apropierea părinŃilor şi de a-i folosi ca bază sigură de explorare. În plus, există o concordanŃă izbitoare între substratele fiziologice şi psihologice ale comportamentului parental, pe de o parte, şi cele implicate în ataşamentul filial, pe de altă parte (Keverne, 1995; Keverne et al., 1997). Fundamente biochimice

Din punct de vedere endocrin, „suportul” comportamentelor de ataşament este asigurat de oxitocină şi vasopresină, două peptide mici, produse în nucleii supraoptic (SO) şi paraventricular (PVN) ai hipotalamusului şi eliberate de neuronii magnocelulari care se proiectează în pituitara posterioară, la nivelul căreia sunt stocate şi descărcate în fluxul sangvin. Fundamente neuroanatomice

O teorie extrem de interesantă (dar nu lipsită de critici) a lui MacLean (1985, 1990) sugerează că un candidat neuroanatomic adecvat pentru a realiza aceste funcŃii ar putea să fie sistemul limbic de la mamifere – şi în cadrul său formaŃiunea talamocingulată. Ipoteza sa se bazează pe faptul că un set anume de abilităŃi specifice au apărut în momentul în care în evoluŃie

Tema de reflecŃie nr. 1 Este adevărată afirmaŃia: ‘Mama este singura figură de ataşament pentru copilul mic’? ArgumentaŃi răspunsul.

Nivel biologic

37

s-a trecut graniŃa dintre reptile şi mamifere, printre acestea fiind: plânsul copiilor, îngrijirea parentală prelungită şi o bună acuitate auditivă.

Deşi aceasta este doar o speculaŃie teoretică, există date empirice care par să o susŃină. Studiile animale au arătat că leziunile cingulate întrerup – şi chiar anulează – comportamentul matern (Stamm, 1955; Murphy et al., 1981; MacLean, 1985, 1990) dar şi plânsul puilor, chiar şi atunci când apare separarea de mamă (MacLean & Newman, 1988). Cortexul cingulat anterior este, de asemenea, o arie bogată în receptori pentru oxitocină, opioide şi substanŃe asemănătoare opioidelor (Wise & Herkenhahm, 1982; Insel, 1997; Steketee, 2003; Sim-Selley et al., 2003), despre care se crede că ar fi implicaŃi în relaŃionarea socială (Panksepp et al., 1994; Insel, 1997). Stimularea electrică a aceleiaşi regiuni la şobolanii femelă (Auselbrook & Holland, 1969) şi pisici (Beyer et al., 1961) poate cauza secreŃia de oxitocină, secreŃia lactată şi contracŃii uterine.

Sistemul limbic nu este singura structură implicată în comportamentul matern. Datele obŃinute din studierea cazurilor de leziuni sugerează o puternică implicare a amigdalei (Numan, 1990; Numan & Sheehan, 1997), cortexului orbitofrontal (Kling & Steklis, 1976), lobilor temporali (Kling & Steklis, 1976), hipotalamusului (Numan, 1990; Numan & Sheehan, 1997) şi regiunii septale (Slotnick & Nigrosh, 1975).

Receptivitatea la plânsul copilului/puiului pare a fi corelată cu comportamentele de liniştire/asigurare a confortului; mamele abuzive din diferite specii de primate (Maestripieri, Jovanovic & Gouzoules, 2000) manifestă de altfel atât o insensibilitate la plânsul infantil, cât şi o incidenŃă redusă a acestor comportamente de confort şi respingere/chiar maltratarea puilor.

Dimensiunea cognitivă a ataşamentului Ataşamentul nu se reduce la comportamente sau la infrastructură neurobiologică, ci el

poate fi înŃeles şi la nivel cognitiv: ca reprezentare sau model al relaŃiilor cu persoanele apropiate (Bowlby, 1973; Bretherton, 1985), constituind un model de lucru intern, elaborat pe baza răspunsului mamei / persoanei de referinŃă la solicitările copilului, cerinŃele acestuia fiind

inevitabile, normale şi repetate (Bowlby, 1988). Aceste tipuri de modele implică credinŃe despre sine şi predicŃii despre felul în care copilul va fi tratat de către ceilalŃi.

Unii autori consideră că răspunsurile congruente cu reprezentările sau modelele de lucru interne pe care le are un copil conduc în timp la construirea unor experienŃe relaŃionale conforme cu acestea; asemenea modele interne devin de fapt reprezentări primare ale sinelui, care se vor reflecta în alegerile pe care le face copilul (Bretherton & Munholland, 1999; Sroufe et al., 1999).

Este însă evident că aceste reprezentări se dezvoltă odată cu copilul însuşi, deoarece progresul cognitiv duce la noi modalităŃi de înŃelegere şi de raportare la realitate, în acest fel restructurând reprezentările timpurii ale experienŃelor legate de securitate/ insecuritate relaŃională.

Pornind de la acest cadru conceptual putem să facem predicŃii referitoare la posibilele momente critice ce apar pe parcursul schimbării modelelor interne de lucru. Două etape de tranziŃie deosebit de importante au fost propuse: prima este apariŃia memoriei autobiografice în jurul vârstei de trei ani, moment în care copilul poate interpreta într-o manieră mult mai complexă şi mai sofisticată schemele perceptual-afective mai simple ale copilăriei timpurii (Nelson, 1996). Cea de a doua etapă apare mai târziu, când e posibilă reprezentarea de sine şi a relaŃiilor sale în termeni mai abstracŃi, datorită dezvoltării gândirii operaŃionale formale

Nivel cognitiv

38

(Ainsworth, 1989) – nu avem de-a face însă cu un stadiu obligatoriu după cum arată studiile post-Piagetiene.

Sumarizând, ataşamentul poate fi definit: La nivel general

• legătura emoŃională, de lungă durată cu un anumit individ - figură de ataşament/de referinŃă (părinte sau persoana cea mai apropiată care se ocupă de îngrijirea sa)

La nivel comportamental • un set de comportamente de căutare a proximităŃii de către un organism dependent

(bebeluşul/copilul) atunci când el/ea resimte disconfort de orice fel (inclusiv durere, frică, frig, foame).

La nivel cognitiv - o reprezentare sau un model mental al relaŃiei strânse copil-adult de referinŃă construit ca un „model de funcŃionare internă” (engl. Internal working model) pe baza răspunsului adultului la solicitările normale, inevitabile şi repetate ale copilului de a primi un răspuns la nevoia sa de ataşament.

La nivel neurobiologic • Substrat biochimic:

Oxitocină, vasopresină – sistem endogen homeostatic; asociate cu funcŃionarea parasimpatică, efect antistres→diminuarea reactivităŃii axei HPA, scăderea nivelului de cortizol

• Substrat neuroanatomic: sistemul limbic - amigdala, cortexul cingulat anterior,cortexul orbitofrontal

ADULTUL DE REFERINłĂ- BAZĂ SECURIZANTĂ

Un aspect esenŃial al dimensiunii cognitive/reprezentaŃionale a ataşamentului îl reprezintă construirea imaginii adultului ca fiind disponibil, responsiv şi competent în a asigura “un rai al siguranŃei” sau o bază securizantă de la care copilul poată pleca în explorare, dar la care se poate oricând întoarce (Waters & Cummings, 2000).

Perceperea adultului ca bază securizantă se manifestă în plan comportamental prin:

1) explorarea departe de figura de ataşament,

2) monitorizarea accesibilităŃii figurii de ataşament pe parcursul explorării,

3) stare de alertă crescută sau căutarea proximităŃii adultului în circumstanŃe care ar împiedica monitorizarea sau accesul,

4) proximitate preferenŃială şi căutarea contactului în faŃa situaŃiilor nesigure sau a ameninŃărilor,

Tema de reflecŃie nr. 2 CredeŃi că se formează o relaŃie de ataşament între un copil şi părinte neglijent sau abuziv? ArgumentaŃi răspunsul.

39

5) găsirea confortului în proximitate şi contact.

(Waters & Valenzuela, 1999).

Atunci când aceste comportamente sunt utilizate într-o manieră organizată faŃă de unul sau câŃiva dintre adulŃi de-a lungul timpului şi situaŃiilor, se vorbeşte de fenomenul bazei securizante.

În funcŃie de eficienŃa comportamentelor de tip bază securizantă se identifică mai multe tipuri de relaŃii de ataşament. Aceste relaŃii sunt evaluate prin:

Testul SITUAłIEI STRĂINE (varianta pentru sugari & varianta pentru preşcolari)

INTERVIUL pentru ATAŞAMENT (varianta pentru copii, adolescenŃi şi adulŃi)

Tipuri de RelaŃii de Ataşament - 18 luni

SECURIZANT (B)

Ainsworth et al. (1978)

Foloseşte mama ca bază securizantă pentru explorare. În situaŃii de separare, dă semne că îi lipseşte părintele, mai ales în al doilea episod de separare. Când părintele se reîntoarce, îl/o întâmpină cu un zâmbet, vocalizări sau gesturi. Dacă este suparat, semnalizează asta părintelui şi caută contactul cu acesta. După ce primeşte comfortul necesar, se reîntoarce la explorare.

Evitativ (A)


Explorează rapid, evidenŃiază puŃin afect. În situaŃii de separare, răspunde minim, iar când rămâne singur evidenŃiază foarte puŃin distres. La reuniune, îşi întoarce privirea de la părinte şi îl/o evită activ, de multe ori concentrându-se pe jucării. Dacă este luat în braŃe, poate să devină rigid, să se încline în direcŃie opusă. Caută distanŃarea de părinte, fiind mai degrabă interesat de jucării.

AMBIVALENT sau REZISTENT (C)


Este vizibil stresat de mediul nou, de cele mai multe ori agitat sau pasiv, eşuează să se angajeze în explorare. La separare este neliniştit şi marcat de distres. La reuniune, poate alterna solicitările de contact cu semne de respingere furioasă, istericale sau poate să pară fie prea pasiv, fie prea suparat pentru a stabili contact. Eşuează în a găsi contactul din partea părintelui.

ModalităŃi de evaluare a tipurilor de relaŃii

40

DEZORGANIZAT/DEZORIENTAT (D)

Main & Solomon (1990)

Comportamentul pare să fie lipsit de un scop observabil, de intenŃie sau explicaŃie

Ex. SecvenŃe de comportamente contradictorii, mişcări incomplete, întrerupte; stereotipii; adoptarea bruscă a unor posturi rigide “îngheŃate”; indicarea directă a fricii de părinte; confuzie, dezorientare.

Principala caracteristică este lipsa unei strategii coerente de ataşament, deşi poate manifesta comportamente specifice pentru tipul A, B, C.

Tipuri de RelaŃii de Ataşament- vârsta preşcolară – (Crittenden, 1992, 1994)

Defensiv (A) cu subtipurile: inhibat, grijuliu compulsiv, compliant compulsiv.

De regulă acŃionează pentru reducerea implicării emoŃionale sau a confruntărilor. Se focalizează pe joc şi explorare, reducând interacŃiunea

Securizant (B) Cu subtipurile: securizant rezervat, securizant comfortabil, securizant reactiv.

Relaxat, exprimarea deschisă a emoŃiilor, dorinŃelor. Capabil să negocieze conflicte sau neînŃelegeri.

Coercitiv (C) cu subtipurile: dezarmant, punitiv şi neajutorat

Maximizează relaŃionarea psihologică cu părintele, exagerează conflictele şi problemele. Manipulează, spre exemplu fie prin ameninŃări, fie prin dezarmare (manifestă inocenŃă, drăgălăşenie)

Defensiv-coercitiv (A/C)

Anxios-Depresiv

Copilul manifestă atât comportamente coercitive, cât şi defensive, care pot apare împreună sau alternativ.

Trist/deprimat; fixează cu privirea, manifestă distres maxim/panică

41

ATAŞAMENTUL ŞI DEPRIVAREA MATERNĂ/PARENTALĂ; TULBURAREA REACTIVĂ DE ATAŞAMENT

Studii recente, care au examinat efectele pe termen lung ale absenŃei unor persoane de

referinŃă, în cazul copiilor orfani (ironic, majoritatea studiilor au în vedere orfani români) la câŃiva ani după adopŃia în Canada - Columbia Britanică (Ames, 1997) sau Marea Britanie (Rutter, 1998; O'Connor et al. (1999, 2000). Asemenea experimente naturale nefericite au demonstrat că DEJA la 4-6 ani după adopŃie, se creionează un portret particular al acestor copii instituŃionalizaŃi de timpuriu.

1) Din punctul de vedere al funcŃionării cognitive generale, copiii par să recupereze eventualele întârzieri iniŃiale, inclusiv în domeniul limbajului, lucru surprinzător întrucât sunt în situaŃia învăŃării unei limbi străine. Totuşi, o trăsătură definitorie pare a fi absenŃa utilizării

limbajului pentru a exprima emoŃii, idei sau fantezii proprii, sau a solicita ajutorul adulŃilor. 2) La nivel cognitiv a fost pusă în evidenŃă prezenŃa specifică a unor deficite în funcŃiile

executive - concentrare, reglare atenŃională, control inhibitor. 3) Aceşti copii au o serie de probleme de comportament care cuprind: dificultăŃi în

autoreglarea emoŃională (furie, agresivitate); probleme cu colegii - mai ales de externalizare; şi o aparentă lipsă de sensibilitate şi responsivitate la indici sociali. După cum arată Gunnar (2001, p. 624), rapoartele profesorilor indică "nu atât faptul că aceşti copii ar încerca să atragă atenŃia fiind în mod special răi (naughty)", ci mai degrabă prezenŃa unui "comportament social de apropiere excesivă." Ei par să manifeste o flagrantă insensibilitate la "graniŃe" sociale, pendulând între o "prietenie nediscriminativă" şi întoarcerea spatelui în mijlocul discuŃiei sau lipsa de răspuns la oferte conversaŃionale. Aceste probleme sunt evidente chiar şi atunci când funcŃionarea intelectuală a copiilor respectivi este normală.

De altfel, şi rapoartele parentale indică faptul că 20-25% din copii adoptaŃi după vârsta de

8 luni prezintă comportamente sociale "aberante" cum ar fi: apropierea de adulŃi necunoscuŃi fără nici o ezitare, dorinŃa de a pleca acasă cu o persoană străină, hoinărirea fără părinŃi într-un loc străin, fară ca să fie resimiŃit nici un fel de distres, lipsa referenŃierii sociale, a solicitării ajutorului sau a protecŃiei adultului. Asemenea comportamente nu corelează cu coeficientul de inteligenŃă, fiind prezente chiar la copii cu inteligenŃă superioară. De asemenea, nu s-a putut stabili o relaŃie între starea generală de deprivare nutriŃională sau de funcŃionare cognitivă a copilului la data adopŃiei, şi apariŃia ulterioară a acestor tulburări de ataşament. După cum se poate vedea, aceste comportamente "mimează" comportamentele autiste, un argument suplimentar în această direcŃie fiind oferit de prezenŃa unor interese stereotipe, intense, extrem de focalizate. Surprinzător este însă faptul că cei adoptaŃi înaintea vârstei de 6 luni nu manifestă asemenea comportamente în mod semnificativ, în schimb cei adoptaŃi în intervalul 7-24 luni da, cu o fereastră de vulnerabilitate ce pare a circumscrie mai ales intervalul 7-12 luni.

Aceste simptome intră într-una din categoriile aşa-numitei tulburări reactive de ataşament (Boris & Zeanah, 1999) recunoscută atât de ICD-10 (WHO, 1992) cât şi de DSM-IV

InstituŃionalizare timpurie

Tema de reflecŃie nr. 3 În ce fel consideraŃi că absenŃa părinŃilor poate favoriza apariŃia dificultăŃilor de reglare emoŃională ?

42

(1987). Se consideră că tulburarea se instalează ca urmare a unei traume (abuz fizic sau sexual), sau a unei întreruperi suferite în procesul de ataşament (neglijarea copilului, şi/sau schimbarea frecventă a persoanelor care îl au în îngrijire), în primii trei ani de viaŃă ai copilului. Există şi alŃi factori care pot să contribuie la “fisura” ataşamentului: separarea copilului de figura de ataşament, datorită adopŃiei; moartea unui părinte; spitalizarea copilului sau a persoanei care îl îngrijeşte; mutări frecvente, schimbări ale domiciliului; lipsa de disponibilitate a persoanei care îngrijeşte copilul, datorită imaturităŃii sale, ori datorită unei suferinŃe fizice/de ordin psihiatric; durerea cronică suferită de copil, care nu poate fi “Ńinută sub control”; abuzul de substanŃe al părintelui; naşterea/adopŃia unui alt copil.

Se consideră că mai ales copiii mici, care au fost plasaŃi singuri/alături de fraŃii lor într-o serie de case de tip foster family, înainte de a fi daŃi spre adopŃie, sunt supuşi unui risc crescut de a dezvolta asemenea tulburări de ataşament.

Simptomele tulburării reactive de ataşament includ: lipsa contactului vizual; afecŃiune nediscriminativă faŃă de persoanele străine; lipsa afecŃiunii pentru părinŃi; comportamente destructive faŃă de sine, ceilalŃi sau faŃă de obiecte (predispoziŃie pentru accidente frecvente), cruzimea faŃă de animale; minciuni; furt; lipsa controlului impulsurilor (adesea hiperactivitate); tulburări de învăŃare; patternuri de alimentare aberante; relaŃii defectuoase cu alŃi copii; întrebări persistente lipsite de sens; patternuri de limbaj anormale. Tulburarea reactivă de ataşament se caracterizează conform DSM-IV printr-un pattern de

comportamente de ataşament disfuncŃionale şi necorespunzătoare ontogenetic, în care copilul caută rar/deloc figura de ataşament PREFERENłIAL, pentru confort, suport, protecŃie.

TIPUL INHIBAT – în relaŃiile sociale inhibiŃie, hipervigilenŃă, ambivalenŃă; lipsesc contactul vizual, referenŃierea socială, reciprocitatea; copilul nu caută confort şi nu răspunde la încercările adultului de a-l linişti; niveluri excesive de iritabilitate, tristeŃe, frică TIPUL DEZINHIBAT – în relaŃiile sociale dezinhibiŃie, comportamente de ataşament nonselective; familiaritate excesivă, lipsa retincenŃei faŃă de persoanele necunoscute; “sociabilitate nediscriminativă”

Copiii adoptaŃi par să sufere mai ales de tulburarea de ataşament dezinhibat, caracterizat

prin comportamente de prietenie/sociabilitate nediscriminativă faŃă de persoanele străine, eşecul în a stabili ataşamente sociale selective. RelaŃiile superficiale, impersonale de acest gen par să caracterizeze într-o măsură covârşitoare copiii instituŃionalizaŃi, după cum sugerează metanaliza realizată de Zeanah & Emde (1994).

Studiul amplu realizat de O'Connor et al. (1999) cu 156 copii adoptaŃi din România în Marea Britanie şi 52 copii adoptaŃi intern a demonstrat că tulburările de ataşament se suprapun nu peste probleme generale de externalizare sau internalizare, ci peste probleme de atenŃie/hiperactivitate (r=.39, p<.01), autorii facând asumpŃia unei posibile etiologii comune - deprivarea timpurie.

În acest punct, prezenŃa celor două clustere de comportamente ne sugerează posibilitatea unei relaŃionări cu o altă categorie nosologică, mai controversată - şi anume Tulburarea de Stres Traumatic (TSD) (Zero to Three, 1994) sau de Stres Postraumatic (PTSD) (Scheeringa & Zeanah, 1995). Atâta timp cât simptomele caracteristice acestui tip de tulburare constau în reexeperienŃierea intrusivă în format verbal a evenimentelor traumatice, este de înŃeles reticenŃa în a recunoaşte prezenŃa unei asemenea tulburări la copii aflaŃi în stadiul preverbal sau

Tipurile tulburării reactive de ataşament

43

doar incipient verbal. Şi totuşi, Scheeringa & Zeanah (1995), Thomas (1995) au demonstrat că evenimentele trăite de copii începând aproximativ cu vârsta de 6 luni îşi pun amprenta asupra funcŃionării emoŃionale ulterioare, chiar dacă ele se manifestă înainte ca să apară posibilitatea unei relatări subiective. ReexperienŃierea evenimentelor, trăirea lor recursivă este caracteristică într-adevăr mai ales după 18 luni, dar evenimente anterioare acestei vârste pot duce la comportamente pe termen lung de hiperactivitate-distractibilitate-impulsivitate, care pot fi greşit diagnosticate drept ADHD (Thomas, 1995).

Nu numai manifestarea simptomatică pare să difere de la o vârstă la alta, ci şi evaluarea cognitivă a evenimentelor - ceea ce este traumatic la adulŃi e diferit adesea de ceea ce e traumatic pentru copii (de exemplu, în cazul copiilor sub 2-3 ani, cele mai traumatice evenimente sunt cele care vizează rănirea/uciderea persoanei de referinŃă, şi mai puŃin rănirea sau maltratarea copilului însuşi).

TULBURĂRI DE ATAŞAMENT Conform criteriior alternative propuse de Lieberman & Zeanah, 1995, Zeanah & Boris,

2000, 2005, putem vorbi despre 3 categorii distincte ale tulburărilor de ataşament:

I. TULBURĂRI DE NON-ATAŞAMENT II. DISTORSIUNI ALE BAZEI SECURIZANTE

III. TULBURARE DE ATAŞAMENT ÎNTRERUPT I. TULBURĂRI DE NON-ATAŞAMENT

Acestea se caracterizează prin lipsa ataşamentului propriu-zis, întrucât nu există o persoană de referinŃă, un adult semnificativ pentru copil.

Prin analogie cu categoria DSM a tulburării de ataşament reactiv, care are două tipuri, inhibat şi dezinhibat, se vorbeşte despre DOUĂ CATEGORII:

a. CU NON-IMPLICARE EMOłIONALĂ b. CU SOCIABILITATE NEDISCRIMINATIVĂ

Caracteristicile acestor tulburări includ: 1. Lipsa unor dovezi care să sugereze existenŃa unui adult de referinŃă preferat, după cum reiese din: a. lipsa unei diferenŃieri între adulŃi SAU b. căutarea confortului (preferenŃial) de la adulŃi nefamiliari si nu de la persoanele familiare SAU c. eşec în a căuta sau răspunde la confortul oferit de adulŃi atunci când este rănit, speriat sau stresat SAU

Tema de reflecŃie nr. 4

UrmăriŃi un copil care se joacă în parc şi studiaŃi reacŃiile sale la interacŃiunea cu diferite persoane, încercând să surprindeŃi diferenŃele faŃă de interacŃiunea cu figura de ataşament.

44

d. lipsa responsivităŃii emoŃionale şi a reciprocităŃii în raport cu persoanele familiare de referinŃă (caregivers) 2. Copilul are vârsta mentală de cel puŃin 10 luni (nu există limitări de ordin cognitiv). 3. Diagnostic diferenŃial cu TULBURĂRILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE. Caracteristicile asociate ar putea include:

• Reglare emoŃională disfuncŃională- afectivitate pozitivă redusă, iritabilitate sau tristeŃe

• Eşec în a menŃine contactul cu figura de ataşament după ce se aventurează departe de aceasta, mai ales în medii nefamiliare

• AbsenŃa reticenŃei sociale faŃă de adulŃi nefamiliari • DorinŃa de a pleca împreună cu străini familiari

II. DISTORSIUNI ALE BAZEI SECURIZANTE

În acest caz, există figura clară/discriminată de ataşament. Ataşamentul este însă disfuncŃional sau atinge parametrii unei tulburări de ataaşament.

Se consideră că există 4 sub-categorii:

1.Tulburare de ataşament cu punerea în pericol a propriei persoane - asumarea riscului şi comportament agresiv, care în mod clar se agravează în prezenŃa figurii de ataşament comparativ cu alte persoane implicate în îngrijirea copilului 2. Tulburare de ataşament cu inhibiŃie - lipsa explorării şi comportament excesiv de “agăŃare” de adult, ce apare atunci când copilul se află în acelaşi timp în prezenŃa figurii de ataşament şi unor adulŃi mai puŃin familiari

3. Tulburare de ataşament cu vigilenŃă/complianŃă excesivă - vigilenŃă excesivă şi hipercomplianŃă anxioasă direcŃionată către figura de ataşament şi o absenŃă asociată a comportamentului explorativ spontan. Copilul se comportă ca şi cum el/ea ar fi speriat de figura de ataşament

4. Tulburare de ataşament cu inversarea rolului - îngrijire inversată în care copilul este preocupat de şi pare a se simŃi responsabil pentru confortul emoŃional al figurii de ataşament. Copilul se comportă ca şi cum el/ea ar fi speriat pentru persoana de îngrijire. III. TULBURARE DE ATAŞAMENT ÎNTRERUPT

Copilul pierde brusc figura de ataşament primar şi manifestă simptome de la protest la disperare şi detaşare.

Tulburarea de ataşament întrerupt apare în cazul separarii temporare sau definitive de părinte. Este posibil să apară inclusiv în urma migraŃiei economice.

45

Rezumat

Încă din primele zile de viaŃă, copilul este "prins" în cadrul privilegiat al relaŃiilor de ataşament, care permit/favorizează prima formă de interacŃiune socială, deşi acestea pot înregistra disfuncŃionalităŃi în cazul unora dintre copii.

Ataşamentul poate fi definit, la nivel general, ca legătura emoŃională, de lungă durată cu un anumit individ - figură de referinŃă. Un aspect esenŃial al dimensiunii cognitive/reprezentaŃionale a ataşamentului îl reprezintă construirea imaginii adultului ca fiind disponibil, responsiv şi competent în a asigura o bază securizantă pentru copil. În funcŃie de eficienŃa comportamentelor de tip bază securizantă se identifică mai multe tipuri de relaŃii de ataşament. Acestea se evaluează prin testul situaŃiei străine (varianta pentru sugari & varianta pentru preşcolari), respectiv interviul pentru ataşament (varianta pentru copii, adolescenŃi şi adulŃi).

Tulburarea reactivă de ataşament se caracterizează printr-un pattern de comportamente de ataşament disfuncŃionale şi necorespunzătoare ontogenetic, în care copilul caută rar/deloc figura de ataşament preferenŃial, pentru confort, suport, protecŃie. Acest tip de ataşament poate fi de tip inhibat sau dezinhibat. Tulburarea de ataşament dezinhibat apare adesea la copiii adoptaŃi şi este caracterizată prin comportamente de prietenie/sociabilitate nediscriminativă faŃă de persoanele străine, eşecul în a stabili ataşamente sociale selective.

Conform criteriior alternative propuse de Lieberman & Zeanah, 1995, Zeanah & Boris, 2000, 2005, putem vorbi despre 3 categorii distincte ale tulburărilor de ataşament: tulburări de non-ataşament, distorsiuni ale bazei securizante, tulburare de ataşament interrupt.

Temă de auto-evaluare

Pornind de la caracteristicile cognitive, comportamentale şi afective ale unui copil cu tulburare de ataşament de tip dezinhibat, propuneŃi un plan de intervenŃie prin care aŃi putea îmbunătăŃi aceste aspecte. Această sarcină se va putea discuta la a doua consultaŃie sau prin intermediul consultaŃiilor on-line

46


� Herbert, M. (2003). Typical and atypical development. From conception to adolescence. BPS Blackwell, Oxford.

� Benga, O. (2004) The construction of social cognition: a developmental perspective. Numar special Typical and atypical development – O. Benga, T. Ionescu (Editori). Cognitie, Creier, Comportament, 8 , 321-349.

47

MODULUL 6

COPIII CU DEPRESIE

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu caracteristicile specifice depresiei în copilărie.

Obiectivele modulului. La finalul acestui modul, cursanŃii vor putea:

Acest modul prezintă factorii implicaŃi în etiologia depresiei la copii, simptomele şi

modalităŃile variate în care aceasta se manifestă, precum şi principiile terapeutice, pornind de la o abordare cognitiv-comportamentală în procesul de intervenŃie.

I. SIMPTOMATOLOGIE

Depresia face parte dintr-un mic grup de tulburări psihiatrice care au fost izolate şi descrise încă din Antichitate. În ciuda vârstei „venerabile” a acestei categorii nosologice, descrierea sa a fost rezervată doar adulŃilor. Abia începând cu 1920, unii psihanalişti precum Karl Abraham sau Melanie Klein, urmaŃi apoi de Spitz în 1946, au susŃinut ideea că depresia poată să afecteze în egală măsură şi copiii. Mult mai târziu însă, începând cu 1970, psihiatrii şi psihologii de orientare nonpsihanalitică au început să îmbrăŃişeze această idee, acceptând că experienŃa depresiei poate fi trăită şi de copii; ca urmare a acestei recunoaşteri oficiale, au demarat şi studiile consacrate depresiei infantile.

În ciuda recunoaşterii semnificaŃiei pe care o are acest tip de tulburare înainte de vârsta adultă, la ora actuală există o serie de probleme de diagnostic cauzate în principal de următorii factori (Carlson, 2000):

- fenomenologia depresiei este afectată de dezvoltare; - comorbiditatea crescută cu alte tulburări poate complica diagnosticul la copii şi

adolescenŃi ; - există un risc crescut de apariŃie a aşa-numitelor tulburări bipolare (maniaco-depresive) la

tinerii cu depresie. Totuşi, chiar dacă există asemenea dificultăŃi, recunoaşterea şi intervenŃia asupra

depresiei timpurii pare să aibă un impact major asupra traseului ulterior al persoanelor depresive.

� Să descrie tipurile de depresie regăsite în perioada copilăriei;

� Să prezinte simptomele depresiei şi modalităŃile de manifestare a

acesteia la copii;

� Să prezinte principalii factori implicaŃi în etiologia depresiei;

� Să numească şi explice principiile terapeutice în intervenŃia cognitiv-

comportamentală.

48

TIPURI DE DEPRESIE Ca şi în cazul adulŃilor, la copii se poate face distincŃia între mai multe tipuri sau forme

de depresie. O utilă dihotomie este aceea între depresia majoră, o formă de intensitate sporită, care nu durează decât câteva luni, şi o formă cronică, de intensitate mai scăzută, ce se poate întinde de-a lungul mai multor ani, poate chiar decenii, aceasta fiind numită în termeni psihatrici distimie sau nevroză depresivă (Petot, 1999). Se vorbeşte în plus şi de reacŃii depresive, de lungă sau scurtă durată, sau de probleme de adaptare care au o componentă depresivă. Ceea ce au în comun tulburările din acestă categorie este factorul declanşator – de exemplu, o boală fizică, eşecul într-o relaŃie sentimentală, divorŃul părinŃilor, mutarea dintr-un mediu familiar, catastrofe naturale, intrarea la şcoală, emigrarea întregii familii, etc. În acest caz reacŃia depresivă se declanşează într-un interval de până la 3 luni de la apariŃia factorului declanşator, şi adesea nu presupune o manifestare completă a tuturor simptomelor depresive.

PREVALENłĂ

Statisticile arată că în populaŃia americană depresia afectează aproximativ 10% dintre copii; cu toate acestea adesea simptomele rămân nerecunoscute sau neobservate de către părinŃi/educatori. Alte studii sugerează procente mai mici ale incidenŃei depresiei, pentru depresia majoră de 0.4 – 2.5% (la copii de peste 6 ani) şi pentru distimia infantilă de 0.6 – 1.7%. În cazul adolescenŃilor procentul este mai crescut , de 0.4-6.4% pentru depresia majoră şi 1.6-8% pentru distimie.

O cauză a variabilităŃii acestor cifre este frecventa incapacitate a părinŃilor de a detecta problemele copiilor lor; în mod surprinzător, de multe ori din discuŃiile cu părinŃii se pot obŃine informaŃii mai puŃine decât din intervievarea copiilor sau adolescenŃilor înşişi.

În esenŃă, din raŃiuni pragmatice, se poate considera că depresia este de aproximativ două ori mai frecventă la adolescenŃi decît la copii, procentele de referinŃă fiind de 5% versus 3%.

În ceea ce priveşte repartiŃia pe sexe, deşi în cazul adulŃilor s-a constatat o incidenŃă mult crescută a depresiei la femei, la copii depresia apare în proporŃii egale la băieŃi şi la fete; abia în adolescenŃă începe să fie vizibil raportul de 2 la 1 băieŃi : fete, caracteristic adulŃilor.

Temă de reflecŃie nr. 1 ReflectaŃi asupra motivelor pentru care depresia în copilărie trece deseori neobservată sau prea târziu observată de către părinŃi, educatori sau profesori.

SIMPTOMATOLOGIE

Criteriile de diagnostic folosite de AsociaŃia Psihiatrică Americană în DSM IV (1994) se suprapun în mare măsură peste cele folosite de OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii în ICD-10 (1993) – acestea din urmă fiind adoptate de comunitatea ştiinŃifică europeană, deci fiind folosite în mod curent şi în Ńara noastră. Se consideră că şi depresia copiilor şi adolescenŃilor satisface aceste criterii de diagnostic.

49

Potrivit manualelor de diagnostic DSM IV şi ICD-10, caracteristicile principale ale depresiei sunt următoarele:

- predominŃa unor emoŃii negative, cel mai adesea tristeŃe, acompaniată sau uneori înlocuită de iritare sau furie; expresia emoŃională este în general atenuată, cu excepŃia unor crize de mânie sau de angoasă;

- diminuarea capacităŃii de gândire, de efort intelectual susŃinut, şi în principal reducerea capacităŃii de concentrare;

- fatigabilitate, pierderea energiei, pierderea interesului pentru activităŃi care înainte erau plăcute;

- tendinŃa de izolare şi de retragere socială, incapacitatea de a face faŃă responsabilităŃilor cotidiene, pierderea capacităŃii de proiecŃie în viitor, eventual însoŃite de sentimente de disperare;

- stimă de sine scăzută, adesea exprimată prin sentimente de incompetenŃă, de culpabilitate. În formele cele mai grave apar şi gânduri recurente de autoanulare, idei suicidare şi chiar tentative suicidare.

Dacă acestea sunt simptome “universal valabile” ale depresiei, întâlnite la toate vârstele, simptomele aşa-zis somatice, care par să atingă sfera vegetativă, sunt mult mai frecvente la copii şi adolescenŃi. Ele vizează:

- pierderea apetitului

- insomnii

- rărirea/ încetinirea ritmului vorbirii sau al motricităŃii.

Se poate însă ca depresia să fie însoŃită chiar de forma inversă a acestor simptome:

- amplificarea patologică a apetitului, putând duce la creşteri spectaculoase în greutate;

- hipersomnie, pacienŃii petrecându-şi o mare parte din timp în somn;

- agitaŃie febrilă, adesea dezordonată.

Hiperfagia şi hipersomnia sunt cele mai frecvente simptome la adolescenŃi. AgitaŃia psihomotorie caracterizează mai ales depresia la copii – de aici riscul de a fi confundată cu ADHD.

Este posibil însă ca o persoană depresivă să nu prezinte nici un simptom vegetativ, deşi acest lucru se întâlneşte mult mai rar.

Alte simptome specifice depresiei la vârste mici se referă la scăderea performanŃei şcolare sau evitarea şcolii – refuzul şcolar. Dificultatea de concentrare, incapacitatea de a lua decizii, pierderea interesului şi a motivaŃiei pentru activităŃi care înainte erau realizate la un nivel satisfăcător, dacă nu chiar superior, au un impact masiv asupra rezultatelor şcolare.

Simptomele depresive variază aşadar o dată cu vârsta şi pot pune probleme de diagnostic considerabile. Neajutorarea sau tristeŃea se amplifică o dată cu vârsta, pe măsură ce sporesc şi abilităŃile cognitive, în schimb stima de sine şi problemele somatice par să se reducă o dată cu

50

vârsta (de exemplu, durerile de cap sau de stomac sunt prezente în procent de 100% la preşcolari, 57.9% la şcolarii mici, 48.9% la adolescenŃi şi doar 29% la adulŃi – Carlson, 2000).

DESCRIEREA CARACTERISTICILOR CLINICE ALE DEPRESIEI

Acestea sunt caracteristici sunt comune pentru depresia adultă, precum şi pentru depresia infantilă, cu variaŃiuni specifice vârstei care vor fi menŃionate în continuare.

TristeŃea patologică

DiferenŃa dintre tristeŃea normală şi tristeŃea patologică se referă la următoarele dimensiuni:

- durata: deşi orice copil sau adolescent trăieşte sentimente de tristeŃe, acestea sunt de obicei episodice, pasagere;

- intensitatea: în cazul unei tristeŃi normale reacŃia este de obicei moderată, direct proporŃională cu situaŃia;

- caracterul perturbator al tristeŃii: dacă avem o tristeŃe normală, acesta ar trebui să permită menŃinerea capacităŃii de adaptare, păstrarea relaŃiilor cu ceilalŃi, şi conservarea a unui sentiment de competenŃă, de valoare personală relativ intact.

Cum poate fi recunoscută din punct de vedere clinic această tristeŃe patologică?

DispoziŃia depresivă se poate “citi” prin intermediul unor simptome pozitive, exprimate fie verbal – “lamentări” directe –, fie nonverbal - de exemplu plâns, suspin. Dar se poate identifica şi cu ajutorul unor simptome negative – cum ar fi absenŃa zâmbetului sau a expresivităŃii emoŃionale, astenie, absenŃa elanului sau a interesului pentru persoane sau activităŃi.

DispoziŃia tristă este adesea însoŃită de cogniŃii pesimiste, care se exprimă verbal atunci când subiectul afirmă că este singur, că nu îl iubeşte nimeni, că este respins de toŃi ceilalŃi.

Tocmai aici intervine problema diagnosticării copiilor, deoarece imaturitatea lor, slaba lor capacitate de exprimare verbală, propensiunea unor frecvente somatizări – deci o expresie mai degrabă fizică a problemelor afective - fac dificilă despistarea depresiei doar pe baza unor criterii funcŃionale împrumutate de la adulŃi.

Din punctul de vedere al dispoziŃiei, se pare că la copii şi adolescenŃi predomină nu atât tristeŃea cât iritabilitatea, care apare adesea în contextul unei intoleranŃe la frustrare. Ceea ce înseamnă că anturajul intră de obicei în alertă ca urmare a unor crize de furie - de o frecvenŃă şi intensitate anormale, adesea însoŃite de plâns sau de alte manifestări de agresivitate verbală sau fizică: urlete, insulte, lovituri, care adesea se declanşează automat, ca urmare a celor mai mici contraziceri.

Pierderea interesului

Pierderea interesului sau a plăcerii de a face orice activitate se întâlneşte de asemenea foarte frecvent: copilul nu are chef de nimic, se plictiseşte. ActivităŃile şcolare sunt primele atinse, de obicei fiind însoŃite de raŃionalizări cum ar fi “oricum nu ajută la nimic să învăŃăm, dacă tot o să murim într-o zi”. IndiferenŃa este cea mai amplificată, şi cea mai uşor de sesizat de

Caracteristici ale tristeŃii patologice

51

către anturaj, întrucât copilul nu mai găseşte plăcere în joc, şi prin urmare refuză toate jocurile care i se propun.

Sentimentele de nonvaloare

Devalorizarea propriei persoane, autodeprecierea, scăderea stimei de sine sunt rareori absente, dar este dificil să fie puse în evidenŃă printr-un simplu dialog cu copilul sau cu părinŃii acestuia. Uneori copilul însuşi afirmă că este “un nimic”, că este “rău”, că “nu valorează nimic”, că “tot ceea ce face el este rău”, că ”nu ştie nici să se joace, nici să alerge, şi toŃi ceilalŃi se descurcă mai bine decât el.”

Se poate însă ca asemenea expresii să nu transpară direct, ci să apară doar dacă observăm comportamentul copilului atunci când el are de rezolvat o sarcină, şi când de exemplu îl întreabă în mod repetat pe evaluator dacă e bine cum a rezolvat sarcina, sau “pândeşte” cu coada ochiului fiecare reacŃie a adultului. Se poate inclusiv ca la sfârşit, în ciuda rezolvării corecte a sarcinii, copilul să afirme că “nu e bine cum am făcut”, “nu am răspuns cum trebuia”, ajungând adesea la inferenŃe descurajatoare “orice aş face, nu sunt în stare de nimic”.

Există şi instrumente de diagnostic speciale, cum ar fi Child Depression Inventory (Kovacs, 1981), care permit evaluarea acestor simptome atunci când copilul nu le exprimă spontan. Copilului i se cere să evalueze cât de adevărate i se par diferite afirmaŃii, cum ar fi “nimic nu îmi merge bine”, “mă urăsc”, “nu sunt la fel de bun ca ceilalŃi copii”.

Gândurile recurente despre boală şi moarte

Şi ele sunt prezente, dar iau forma unei anumite preferinŃe pentru macabru. La copii, evocarea morŃii sau a bolilor grave se face cu o anxietate extremă. Anticipările anxioase se referă la moartea persoanelor apropiate (părinŃi, fraŃi, surori), sau a copilului însuşi. Orice boală, oricât de inofensivă, sau banală, care atinge o persoană apropiată, îi trezeşte copilului teama de o moarte iminentă. Evenimentele dramatice (accidente, catastrofe, filme cu conŃinut şocant) alimentează imaginaŃia neliniştită a copiilor depresivi. Ei sunt extrem de sensibili la asemenea evenimente şi povestesc cu multe detalii tot ceea ce i-a şocat.

La copiii mai mici această teamă se manifestă ca angoasă de separare, frica de ruptură a relaŃiei afective rămânând pe prim plan –copilul se teme că nu îşi va mai vedea unul sau pe ambii părinŃi. Cea mai mică absenŃă sau întârziere a acestora este interpretată ca pierdere definitivă a lor.

Culpabilitatea

Aceasta este mai puŃin întâlnită la copii. Totuşi, unii dintre ei îşi asumă consecinŃe pentru care nu sunt responsabili, cum ar fi evenimente negative – morŃi, accidente, separări, care oferă un teren privilegiat pentru apariŃia unor asemenea sentimente de culpabilitate. Îi putem auzi afirmând că “este din cauza mea…”, “s-a întâmplat pentru că am fost eu rău”, “tata a plecat, mama s-a îmbolnăvit, părinŃii s-au despărŃit pentru că eu nu am fost cuminte etc”. Un item din Children Depression Inventory e diagnostic în acest sens “din cauza mea nu merge nimic aşa cum trebuie”.

Lentoarea psihomotorie

52

Deşi mai rară la copil, şi tipică pentru depresia adultă, se poate manifesta ca hipoactivitate, inerŃie, pasivitate, copilul executând sarcinile cu dificultate sau lentoare, răspunzând la întrebări cu dificultate; anturajul şi copilul pot atribui adesea acest lucru oboselii. Dar copilul este în acest caz nu obosit, ci astenic, orice efort fizic sau mental fiind dificil pentru el.

IdeaŃia suicidară şi tentativele de suicid

Multă vreme s-a considerat că asemenea fenomene sunt improbabile în cazul copiilor. Acest lucru a fost accentuat de dificultatea părinŃilor de a le detecta în comportamentul celor mici, sau, dacă au făcut-o, în dificultatea de a comunica acest simptom clinicianului.

Cu toate acestea, în momentul de faŃă se consideră că ideile şi chiar tentativele de suicid sunt dintre simptomele cele mai caracteristice ale depresiei infantile. Datorită unor studii realizate de Kovacs, Goldston şi Gatsonis (1993), se ştie că 58% până la 72% dintre copiii cu diagnistic de depresie au idei suicidare, faŃă de numai 39% dintre copiii care nu au probleme depresive. În ceea ce priveşte tentativele de suicid, ele sunt mai frecvente la copiii cu depresie majoră sau distimie (14%) faŃă de cei care au doar probleme de adaptare cu notă depresivă (5%).

De aceea evaluarea riscului de suicid este una dintre sarcinile prioritare ale clinicianului.Acest lucru nu este însă deloc uşor de realizat.

Uneori copilul poate afirma deschis că “nu are sens să trăieşti”, sau “nu am nici un rost pe pământ”. Dar cel mai adesea el nu abordează spontan aceste teme. De aceea se consideră că cel mai indicat este să se folosească sarcini proiective cum ar fi testul TAT, care îi permit copilului să vorbească despre ceea ce îl preocupă; aşa pot să transpară gândurile despre moarte, mutilare, malformaŃii, accidente.

Simptomele somatice

AgitaŃia psihomotorie care poate să pară hiperactivitate este prezentă adesea la copiii cu depresie, ceea ce poate face dificilă identificarea problemei reale de către anturaj.

Problemele de atenŃie şi concentrare

Acestea sunt frecvente, şi sunt acompaniate de instabilitate psihomotorie.Copilul este neatent atunci când i se vorbeşte, este distras, pare să fie “departe”, cu privirea în gol. AgitaŃia şi problemele de concentrare afectează masiv performanŃele şcolare.

Problemele de somn

Ele sunt la copilul de vârstă şcolară mai ales de tipul insomniilor de adormire. Hipersomnia este rară la copii dar frecventă la adolescenŃi. Adesea apar coşmaruri, vise angoasante, care au ca temă separarea, moartea, accidentele, războiul, catastrofele. Ele pot fi la originea fricii de a adormi sau a trezirilor nocturne.

VariaŃiile în greutate

Ele sunt rare la copil, dar apar frecvent la adolescenŃi.

Temă de reflecŃie nr. 2 ExplicaŃi de ce depresia în copilărie se manifestă preponderent prin iritabilitate şi nu prin acea tristeŃe patologică din perioada adultă.

53

CARACTERISTICI DEPENDENTE DE VÂRSTĂ ALE DEPRESIEI

Tulburările depresive sunt caracterizate după cum se vede prin disfuncŃii la mai multe niveluri (Herbert, 2003):

- afectiv: tristeŃe, nefericire

- comportamental: inerŃia, lentoare, sau dimpotrivă hiperactivitate

- cognitiv: neajutorare, disperare, idei suicidare

- motivaŃional: apatie, dezinteres, totul părând un efort

- biologic: disfuncŃii neuochimice care se traduc în probleme ale comportamentului de somn, comportamentului alimentar, etc.

Tocmai existenŃa acestor paliere multiple face ca în ciuda unui tablou clinic relativ comun depresia să prezinte caracteristici diferite la vârste diferite.

În general diagnosticul de depresie este pus pe baza relatărilor verbale ale pacientului despre simptomele sale, în principal datorită conştientizării emoŃiilor sale – tristeŃe, nefericire, apatie.

Dar abilităŃile de verbalizare reduse îi împiedică pe copii să exprime ceea ce simt la fel de bine ca adulŃii. De aceea se pune accentul pe identificarea manifestărilor comportamentale şi somatice în cazul depresiei celor mici.

Mai mult decât atât, apar dificultăŃi chiar în recunoaşterea emoŃiilor resimŃite - “Sunt depresiv pentru că aşa spune mama” – şi în conştientizarea lor de către copii.

În plus, deoarece există şi o componentă cognitivă a emoŃiilor, pe măsură ce copiii se dezvoltă cognitiv apar tranziŃii chiar în tipul de emoŃii trăite (Kagan, 2001). De exemplu, la 2 ani copilul poate trăi sentimentul de ruşine sau jenă, deoarece este capabil să înŃeleagă care sunt acŃiunile “bune” respectiv cele “rele” – care sunt răspunsurile recompensate, respectiv pedepsite -, şi poate de asemenea să infereze ce se petrece în mintea altcuiva. De aceea un copil care a spart o vază se uită ruşinat în jos sau se înroşeşte. De asemenea, la 2 ani este deja prezentă şi empatia, care îl face pe copil să dea semne de îngrijorare comportamentală atunci când un părinte este supărat sau pare să sufere de durere, etc.

Între 3 şi 4 ani, capacitatea de a integra trecutul cu prezentul şi de a anticipa evenimente viitoare îl face pe copil vulnerabil la un sentiment de tristeŃe atunci când apare o pierdere a unei stări de lucruri anterioare, sau la anxietate în raport cu posibile boli, răniri, pierderi sau cu dezaprobarea adultului.

În intervalul 5-11 ani are loc o expansiune a abilităŃilor cognitive ale copiilor, puse de către Piaget pe seama dezvoltării operaŃiilor concrete. Chiar dacă în prezent teoria sa este controversată, consecinŃele pragmatice ale acestor progrese cognitive sunt unanim acceptate. Capacitatea de a reface mental o secvenŃă comportamentală din trecut, fenomen numit de Piaget reversibilitate, se pare că le permite copiilor să trăiască vina atunci când au violat un standard personal, mai ales dacă acesta a cauzat un rău altcuiva. Apoi, dezvoltarea abilităŃii de a compara

DisfuncŃii pe mai multe paliere

TranziŃii în tipul de emoŃii negative

54

diferite seturi de evenimente pe baza aceleiaşi dimensiuni îi permite acum copilului să facă o serie de comparaŃii între el şi ceilalŃi. Dacă se simte mai puŃin valoros decât alŃi copii va experienŃia neîncrederea în sine, invidia, tristeŃea, scăderea stimei de sine.

În plus, la această vârstă capacitatea de a se identifica simbolic cu alŃii îl face pe copil să trăiască aşa numitele emoŃii vicariante, adică îi permite să preia emoŃiile altcuiva într-o situaŃie de viaŃă. O fetiŃă care se identifică de exemplu cu mama sa va simŃi o categorie de emoŃii când mama este recompensată de ceilalŃi, şi o altă categorie de emoŃii dacă mama este criticată, dacă ea răneşte pe altcineva sau dacă prin comportamentul său părintele violează un standard moral al copilului.

O dată cu vârsta de 11-16 ani, se dezvoltă alte tipuri de abilităŃi cognitive – numite de Piaget operaŃii formale – care îi permit adolescentului să detecteze inconsistenŃele logice prezente în convingerile sale. De aici apariŃia unei emoŃii pe care Kagan o numeşte nesiguranŃă, incertitudine cognitivă – de exemplu, un adolescent recunoaşte discrepanŃa dintre convingerea sa că are un tată minunat şi realitatea faptică a eşecului profesional al acestuia. Deosebirea faŃă de ruşine sau vină este aceea că acum agentul nu a violat nici un standard personal sau al comunităŃii.

O altă capacitate este aceea de construcŃie a unui ideal din convingeri/caracteristici consistente; atunci când adolescentul îşi direcŃionează proaspăt descoperita dorinŃa sexuală către altcineva, cu convingerea că această persoană posedă trăsăturile ideale, apare sentimentul de dragoste. O a treia abilitate cognitivă este aceea de a te convinge, prin intermediul logicii, că ai epuizat toate soluŃiile logice la o problemă – de aici, neajutorarea, care poate duce la tentative suicidare.

Recent, s-a demonstrat că diferenŃe între depresia timpurie şi cea adultă pot să apară şi la nivelul parametrilor neurobiologici (Kaufman et al., 2001). De exemplu, la copiii şi adolescenŃii cu depresie nu apare hipercortizolemia care este evidentă la adulŃi; de asemenea, copiii şi adolescenŃii par să nu răspundă la antidepresive triciclice (imipramină, amitriptilină, clomipramină) la fel de bine ca adulŃii.

DEPRESIA ŞI PROBLEMELE ASOCIATE

Numeroase studii au arătat că depresia este frecvent asociată cu alte probleme psihopatologice, dintre care anxietatea este cea mai frecventă (Fleming şi Offord, 1990). Studiile realizate de Brady şi Kendall (1992) au arătat de exemplu că există o comorbiditate anxietate-depresie de 16% până la 62% la copii. Copiii care sunt doar anxioşi au de obicei vârste mai mici, comorbiditatea anxietate-depresie fiind o caracteristică a copiilor mai mari.

Datorită acestor frecvente asocieri se vorbeşte adesea despre o tulburare anxioasă şi depresivă mixtă, în care simptomele depresive sunt însoŃite de simptomele de anxietate generalizată.

De asemenea, problemele de comportament, ADHD şi consumul de alcool sau droguri sunt în mod egal asociate cu depresia.

În concluzie, în cazul depresiei infantile, puritatea simptomelor este întâlnită doar în 1 din 3 cazuri. Ea se asociază în jumătate din cazuri cu anxietatea şi în 1 din 4 situaŃii cu problemele de comportament sau alte comportamente perturbatorare.

55

Temă de reflecŃie nr. 3 Cum explicaŃi faptul că, la copii, depresia este mult mai frecvent asociată cu probleme de tip anxios decât cu alte probleme psihopatologice?

EVOLUłIA DEPRESIEI

În marea lor majoritate problemele depresive ale copilăriei cunosc o remisie după trei –patru ani. Care este însă riscul ulterior de reapariŃie a simptomelor?

Se pare că 70% dintre copiii cu distimie prezintă ulterior un episod de depresie majoră.Un procent asemănător de copii care au suferit de depresie majoră trec printr-un episod nou în mai puŃin de cinci ani. În cazul celor care au trecut prin probleme de adaptare reactive de tip depresiv riscul de recurenŃă a simptomelor este mult mai mic.

Studii longitudinale arată că depresia la vârstă adultă este de două ori mai frecventă la cei care cu 28 ani în urmă au trecut printr-un episod de depresie infantilă, faŃă de cei care au avut în copilărie probleme nondepresive (60% faŃă de 27%).

Depresia din copilărie pare de asemenea să aducă un important risc suicidar pe parcursul adolescenŃei sau a vârstei adulte.

Mai ales tentativele suicidare par să vină de la persoane care trecut printr-un episod depresiv în copilărie. De aceea, se consideră că depresia infantilă reprezintă un important factor de risc pentru episoadele viitoare de depresie la vârstă adultă.

FACTORI ETIOLOGICI

a. FACTORI BIOLOGICI

Herbert (2003) arată că depresia unipolară are o componentă genetică estimată la 20 până la 45%. Depresia cu debut în copilăria timpurie se consideră ca având o puternică bază genetică.

Ritmurile circadiene sau sezoniere se consideră că ar contribui la stările depresive. De exemplu, o desincronizare în ritmul circadian care guvernează ciclul somn-veghe poate duce la depresie; rezolvarea temporară a problemei se face prin deprivare de somn. Dacă reducerea cantităŃii de lumină în timpul iernii duce la creşterea secreŃiei de melatonină de către glanda pineală, rezultatul îl constituie trăsături asemănătoare hibernării, cum ar fi oboseala, somnul excesiv, creşterea apetitului, creşterea în greutate.

Următorii stresori fiziologici se consideră că sunt importanŃi în depresie:

� Schimbările hormonale premenstruale

� InfecŃiile virale

56

După Carr (1999), teoriile care pun accent pe bazele biologice ale depresiei pot fi grupate astfel:

� teorii ale factorilor ereditari - mecanisme poligenice care dau o vulnerabilitate la anomalii în sistemele neurofiziologice sau endocrine, devemite disfuncŃionale în tulburările de dispoziŃie

� teorii ale disfuncŃiei sistemului imunitar – datorită stresului cronic sau unor traume acute

� teorii ale dereglării endocrine –depresia rezultă din reducerea nivelului de tiroxină, asociat cu dereglarea axei hipotalamo-pituitaro-tiroidă, şi creşterea nivelului de cortizol, asociat cu dereglarea axei hipotalamo-pituitaro-adrenală, ca urmare a stresului cronic

� teorii ale dereglarea sistemelor de amine – în centrii nervoşi care subservesc experienŃele legate de pedeapsă sau recompensă. Noradrenalina şi serotonina sunt principalii neurotransmiŃători implicaŃi.

b. FACTORI PSIHOLOGICI

Există dovezi ale faptului că experienŃele de viaŃă stresante (modificări în relaŃiile importante ale individului, accidente) pot precipita episodul depresiv. Studiile indică faptul că vulnerabilitatea la depresie poate fi indusă de pierderea timpurie a unor relaŃii importante, şi sentimentele asociate de neajutorare pe care le resimte copilul (de exemplu, pierderea mamei înaintea vârstei de 11 ani).

Depresia parentală

Copiii persoanelor cu probleme de ordin afectiv suferă de un risc crescut de dezvoltare a unor probleme de psihopatologie, incidenŃa depresiei fiind de 8.5%; 16.1% dintre aceşti copii prezintă episoade recurente de depresie.

Caracterul familial al problemelor depresive pune problema unei posibile dimensiuni genetice a depresiei. Dar a trăi alături de părinŃi depresivi presupune nu doar transmitere ereditară a unei predispoziŃii pentru depresie, ci şi faptul de a trăi într-un mediu dezorganizant. PărinŃii pot să transmită scheme cognitive depresogene inclusiv prin absenŃa sau reducerea pronunŃată a interacŃiunilor pozitive.

Tot factori familiali care precipită depresia sunt divorŃul sau prezenŃa unor conflicte conjugale grave şi prelungite.

În general, se consideră că depresia este mai frecventă în familiile cu părinŃi depresivi sau alcoolici.

Temă de reflecŃie nr. 4 Pornind de la factorii etiologici de natură psihologică, reflectaŃi asupra modalităŃilor în care ar putea fi prevenită apariŃia depresiei la copii.

Teoriile biologice

ale depresiei

57

II. MODALITĂłI DE EVALUARE A DEPRESIEI LA COPII ŞI ADOLESCENłI

Carlson (2000) sugerează că pentru a evita complicaŃiile pe care le presupune diagnosticul depresiei la copii şi adolescenŃi este indicat să se folosească mai multe strategii dintre care următoarele trei sunt notabile:

� un interviu clinic/de dezvoltare

� un interviu structurat

� scale de evaluare şi autoevaluare.

Interviul clinic/de dezvoltare este necesar pentru a evalua fundalul şi debutul episodului depresiv, şi pentru a surprinde istoria dezvoltării acestei tulburări – inclusiv interacŃiunea cu evenimentele de viaŃă sau relaŃia cu alte boli. Este necesar să se folosească întrebări deschise de-a lungul unei perioade mai lungi de timp, pentru a obŃine eşantioane de limbaj relevante şi pentru a evalua abilitatea cognitivă a copilului.

Interviul structurat este o parte necesară a investigaŃiei deoarece necesită ca intervievatorul să pună întrebări standardizate în legătură cu o serie de simptome. Un asemenea interviu este de obicei realizat atât cu părintele cât şi cu copilul- se sugerează inclusiv realizarea unor dialoguri comune cu ambii, pentru a reconcilia eventualele diferenŃe de opinii.

Scalele de evaluare şi autoevaluare sunt instrumente de diagnostic utile. De exemplu mai sus amintita scală de autoevaluare Children’s Depression Inventory (Kovacs, 1981) este un instrument de succes în obŃinerea de informaŃie despre simptomele depresive ale copiilor. Faptul de a cere răspuns legat de “cum te-ai simŃit în ultimele două săptămâni” presupune că deja copilul se simte deprimat în mod constant, şi îşi poate aminti destul de bine răspunsul la acea întrebare. Din păcate, nu este sigur că el înŃelege destul de clar dimensiunea temporală la care se referă întrebarea. În plus, scala nu permite o distincŃie clară între trăiri depresive datorate depresiei şi cele care vin reactiv ca răspuns la alte situaŃii sau tulburări.

Există şi scale care pot fi folosite de alŃi observatori, cum ar fi Children‘s Depression Rating Scale (Poznanski et al., 1983) sau Hamilton Rating Scale for Depression (1960).

Oferim în continuare câteva din întrebările clinice care pot ajuta la creionarea tulburării depresive (Hoghughi, 1992):

Îngrijorarea părinŃilor în legătură cu copilul este de mult timp sau de origine recentă?

Comportamentul copilului se asociază cu evenimente recente? Dacă da, care sunt acestea?

Interviul clinic/ de

dezvoltare

Interviul structurat

Scalele de evaluare şi

autoevaluare

58

Deteriorarea stării copilului este rapidă sau lentă?

Copilul spune ceva despre propria sa stare? I se pare ceva neobişnuit?

Copilul are o expresie ca “de câine bătut”?

Poate fi făcut să zâmbească sau să râdă cu uşurinŃă?

Copilul pare trist şi nefericit? Este aşa chiar şi atunci când nu îl vede nimeni?

Copilul este retras?

Referirile copilului la propria persoană denotă sentimente de vină sau de desconsiderare?

Copilul este conştient de sursa nefericirii sale?

Se plânge de probleme de somn? Care este orarul său de somn?

Vorbeşte despre corpul său ca şi când ar fi bolnav sau ar fi “în descompunere”?

A recurs la acte deliberate de autorănire? Cum anume? Cu cât timp în urmă? Cât de persistent? Acelaşi act sau altele diferite? Cât de serioase au fost aceste răni? Au atras atenŃia specialiştilor?

Nu cumva acestea au fost acte de manipulare?

Depresia copilului este episodică sau continuă?

Pare să fieun răspuns la circumstanŃe adverse cunoscute?

Dacă da, sunt ele destul de grave pentru a motiva o asemenea reacŃie?

Dacă sunt episodice, perioadele de depresie alternează cu cele de normalitate sau de exagerată bună dispoziŃie şi expansivitate?

Copilul este conştient că are nevoie de ajutor? Se gândeşte că starea sa va suferi o îmbunătăŃire?

III. MODALITĂłI DE INTERVENłIE

TERAPIA COMPORTAMENTALĂ

Modelul comportamental al depresiei propus de Lewinsohn (1974) consideră că aceasta apare datorită în principal lipsei de întăriri pozitive, de recompense, oferite copilului.

De aceea Lewinsohn şi colaboratorii săi au propus o strategie globală de terapie familială cognitiv-comportamentală, care pe durata a 14 săptămâni îi asociază pe părinŃi la proiectul terapeutic, familiarizându-i cu teoria învăŃării şi cu tehnicile de rezolvare a problemelor familiale. Se îmbină diferitele tehnici de învăŃare a unor competenŃe sociale şi de comunicare, atât de către copii cât şi de către părinŃi, cu rezolvarea de probleme, controlul gândurilor negative. De asemenea e inclus un program de sporire a evenimentelor agreabile şi de învăŃare a relaxării.

Terapie familială

59

O tehnică simplă şi eficace, folosită de Petot (1999) constă în comunicarea la un nivel cultural corespunzător pentru părinŃi a ipotezei etiologice a lui Lewinsohn. Li se sugereză pe cât posibil diminuarea numărului de întăriri aversive (pedepse, reproşuri, critici) şi sporirea numărului de întăriri pozitive. PărinŃii adesea învaŃă spontan pe parcursul acestor şedinŃe de consiliere că au tendinŃa de a interveni pentru a semnala şi reproşa comportamentele indezirabile ale copiilor lor, dar că nu sunt atenŃi la comportamentele meritorii şi nu le laudă decât rar. Li se sugerează astfel să fie atenŃi la tot ceea ce copilul face bine şi să recompenseze prin elogii explicite sau recompense diverse - cadouri, dovezi de afecŃiune, etc. PărinŃii capătă astfel un rol de coterapeut.

Temă de reflecŃie nr. 5 Care ar fi motivele pentru care, într-o intervenŃie cognitiv-comportamentală în depresia la vârste mici, am opta preponderent pentru utilizarea tehnicilor comportamentale şi mai puŃin a celor cognitive?

TERAPIA COGNITIVĂ

Acestea au la bază intervenŃia asupra distorsiunilor sau a convingerilor eronate care stau la baza depresiei. Teoria lui Beck asupra depresiei (1979) consideră că emoŃiile negative, inclusiv depresia, sunt cauzate de distorsiuni ale gândirii care includ stima de sine negativă, o privire negativă asupra trecutului şi prezentului, şi lipsa de speranŃă în ceea ce priveşte viitorul. Scopul terapiei cognitive este de a corecta aceste distorsiuni prin examinarea directă, raŃională, logică a părerilor proprii, pentru a-l ajuta pe individ să ajungă la o viziune mai realistă despre sine, mediu şi viitor.

Adaptarea terapiei cognitive la copii presupune a-i învăŃa pe copii să identifice modul negativ de a gândi şi simŃi într-o situaŃie problematică, şi a le arăta că ceea ce simt este cauzat de ceea ce gândesc. Atunci când copiii sunt prinşi în gânduri automate negative, se simt trişti, furioşi, dezamăgiŃi de cei din jur. Sarcina majoră a terapeutului este de a înlocui această “vorbire cu sine negativă” cu o “vorbire cu sine pozitivă”.

La copii, terapia cognitivă începe cu educaŃia afectivă, care are ca scop recunoaşterea trăirilor şi emoŃiilor (Dudley, 1997). DificultăŃile de verbalizare pot fi depăşite dacă se folosesc stimuli vizuali – imagini, postere –sau jocuri de rol, copiii putând astfel să înveŃe cum arată ceilalŃi când trăiesc anumite emoŃii, care sunt indicatorii comportamentali ai emoŃiilor (tonul vocii, expresia facială, gesturile caracteristice).

Apoi intervenŃia cognitivă propriu-zisă îşi propune în primul pas monitorizarea trăirilor, emoŃiilor pe parcursul unei zile. Pentru aceasta copilul poate fi ajutat să îşi “noteze” trăirile într-un calendar de tipul “Cum mă simt azi”, prezentat atractiv, pentru a transforma această activitate într-un plăcută pentru copil.

Copilul trebui ajutat apoi să înŃeleagă care este legătura dintre cogniŃiile sale, emoŃiile pe care le trăieşte, şi comportamentul său, pentru ca mai apoi să poată fi “atacate” tocmai gândurile automate disfuncŃionale care stau în spatele emoŃiilor sale negatove. Acestea se cer înlocuite cu gânduri funcŃionale, iar

Recunoaşterea

emoŃiilor

Monitorizarea emoŃiilor

Restructurare

cognitivă

60

copilul este încurajat să repete de mai multe ori pe zi, mai ales atunci când se simte trist sau furios "Ştiu că părinŃii mă iubesc”, “Îmi place de mine”, “Sunt la fel de bun ca şi ceilalŃi copii”, “Pot să fac asta dacă încerc”. Atunci când aceste afirmaŃii sunt repetate, ele duc la creşterea stimei de sine şi la sporirea sentimentelor pozitive.

Pentru reducerea iritării sau anxietăŃii care adesea însoŃesc depresia copiilor se folosesc şi tehnici de relaxare, prin care copilul învaŃă să îşi relaxeze musculatura, să respire regulat, etc.

Temă de reflecŃie nr. 6 GândiŃi-vă la o modalitate în care aŃi putea utiliza jocul şi poveştile pentru a interveni în depresie. Care ar fi scopul şi avantajele utilizării unor astfel de strategii?

TERAPIA PSIHOFARMACOLOGICĂ

Deşi există o gamă largă de antidepresive folosite în tratamentul adulŃilor la copii rezultatele acestora sunt mai puŃin evidente. Antidepresivele triciclice (de tipul imipraminei, amitriptilinei) sau tetraciclice (Ludiomil – maprotilină) s-au dovedit, după cum s-a mai afirmat, de o eficacitate limitată în cazul copiilor. Alte medicaŃii antidepresive folosite în momentul de faŃă sunt substanŃele inhibitoare ale monoaminoxidazei sau antidepresivele serotonergice de “nouă generaŃie” cum ar fi Prozac.

Deocamdată însă studiile farmacologice nu au demonstrat fără echivoc utilitatea medicaŃiei antidepresive la copii şi adolescenŃi, poate pentru că mecanismele neurochimice implicate nu sunt identice cu cele de la adulŃi. Tocmai de aceea, utilizarea terapiilor cognitiv-comportamentale în depresia timpurie se impune o dată în plus.

Rezumat

Ca şi în cazul adulŃilor, la copii se poate face distincŃia între mai multe tipuri sau forme de depresie: depresia majoră, distimia, reacŃiile depresive şi problemele de adaptare. Numeroase studii au arătat că depresia este frecvent asociată cu alte probleme psihopatologice, dintre care anxietatea este cea mai frecventă.

Pe lângă simptomele „universal valabile” ale depresiei, întâlnite la toate vârstele (vezi DSM IV), simptomele aşa-zis somatice, care par să atingă sfera vegetativă, sunt mult mai frecvente la copii şi adolescenŃi. Ele vizează: pierderea apetitului, insomnii, rărirea / încetinirea ritmului vorbirii sau al motricităŃii. Simptomele depresive variază odată cu vârsta şi pot pune probleme de diagnostic considerabile. Neajutorarea sau tristeŃea se amplifică o dată cu vârsta, pe măsură ce sporesc şi abilităŃile cognitive, în schimb stima de sine şi problemele somatice par să se reducă o dată cu vârsta. Din punctul de vedere al dispoziŃiei, se pare că la copii şi adolescenŃi

61

predomină nu atât tristeŃea cât iritabilitatea, care apare adesea în contextul unei intoleranŃe la frustrare.

Pentru terapia depresiei la copii se apelează la: intervenŃii comportamentale, cognitive şi/sau psihofarmacologice. Terapia comportamentală se bazează în principal pe administrarea de întăriri pozitive, recompense, în vreme ce terapia cognitivă are la bază intervenŃia asupra distorsiunilor sau a convingerilor eronate care stau la baza depresiei.

Teme de auto-evaluare

1. DescrieŃi pe scurt comportamentele probabile şi observabile la clasă ale unui elev cu

depresie, în vârstă de 10 ani. 2. DaŃi exemple de principii şi tehnici din terapia cognitiv-comportamentală aşa cum sunt

ele adaptate pentru intervenŃia în cazul anxietăŃii şi /sau depresiei la copii.

Aceste sarcini se vor putea discuta la a doua consultaŃie sau prin intermediul consultaŃiilor on-line.


Herbert, M. (2003). Typical and atypical development. From conception to adolescence. BPS Blackwell, Oxford.

62

MODULUL 7

COPIII CU ANXIETATE

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu simptomatologia anxietăŃii la copii, precum şi cu metodele de diagnostic şi intervenŃie în cadrul tulburărilor anxioase.

Obiectivele modulului: După parcurgerea acesti modul veŃi:

Acest modul prezintă factorii implicaŃi în etiologia anxietăŃii la copii, modalităŃile variate

în care aceasta se manifestă, precum şi principiile terapeutice, pornind de la o abordare cognitiv-comportamentală în procesul de intervenŃie. I. Simptomatologia anxietăŃii

Tulburările de tip anxios se pot manifesta de-a lungul unui continuum, variind de la o reacŃie de arousal, de activare, care în “cantităŃi “ mici poate duce la îmbunătăŃirea performanŃei

individului, la intensitatea unei reacŃii de panică ce poate provoca imobilizarea persoanei respective. Acest tip de reacŃii apar în mare parte datorită evaluării subiective pe care o face o persoană relativ la faptul că

există o ameninŃare la adresa stării sale de bine psihologic sau fiziologic. Se consideră că răspunsul anxios este datorat reacŃiei a patru sisteme separate (Herbert, 2003):

♦ FIZIOLOGIC: răspunsuril intermediate de sistemul nervos autonom – se secretă adrenalină, creşte ritmul bătăilor inimii, glucidele sunt “arse” la nivelul musculaturii

♦ COMPORTAMENTAL: comportamentul direct observabil al persoanei ♦ AFECTIV: experienŃele, emoŃiile trăite de individ ♦ COGNITIV: afirmaŃiile pe care individul le face despre sine, modul în care

se autoevaluează (“Nu sunt în stare să fac faŃă acestei situaŃii”). Aceste patru sisteme nu sunt perfect sincronizate unul cu celălalt, cu

alte cuvinte schimbările unuia nu antrenează neapărat schimbările celuilalt. De exemplu,după cum arată Kagan (2001), este posibil ca să avem doar o anxietate verbală –cineva să afirme că este anxios în legătură cu un posibil cutremur – fără însă ca din punct de vedere fiziologic să apară o modificare la nivelul creierului său sau al altor segmente corporale. Aşa cum se poate ca schimbări fiziologice – de exemplu, modificarea ratei cardiace - să nu fie nici măcar detectate, conştientizate de către individul care le trăieşte.

Tulburările de tip anxios

Patru

sisteme de

răspuns

� cunoaşte caracteristicile cognitiv-comportamentale ale tulburărilor de anxietate

� putea proiecta aplicarea unor metode de evaluare şi intervenŃie în domeniul tulburărilor de anxietate

� putea imagina proiecte de cercetare/investigare a unor aspecte ale tulburărilor de anxietate

63

Anxietatea adultă de obicei este diagnosticată atunci când un eveniment, fie el intern – un gând – sau extern – o ameninŃare, o provocare din mediu – generează o stare fiziologică internă particulară, pe care individul o detectează şi o interpretează ca fiind reflectarea stării sale de anxietate.

Se mai face distincŃia şi între niveluri ale anxietăŃii determinate de trăsăturile de personalitate (anxietatea ca trăsătură ), respectiv de situaŃii particulare care sunt percepute drept stresante de către individ (anxietatea ca stare). De asemenea, anxietatea poate fi generală, pervasivă, sau poate fi focală, reactivă la anumite circumstanŃe. CARACTERISTICILE TULBURĂRILOR ANXIOASE LA COPII

Anxietatea se referă la teama sau îngrijorarea nerealistă/nonnecesară din partea unui copil, manifestată într-un interval de trei sau mai multe luni, în orice combinaŃie a următoarelor caracteristici (Hoghughi, 1992):

- tensiune sau incapacitate de relaxare - nelinişte - hiperactivitate - îngrijorare - nelinişte - indecizie - nevoia de încurajare constantă - iritabilitate - ticuri, tremoruri - sentimente ale unui dezastru iminent - tulburări de somn - palpitaŃii sau paloare - transpiraŃie excesivă - greaŃă sau alte stări de disconfort corporal/durere - constipaŃie/enurezis nocturn

În plus, copiii anxioşi pot manifesta şi distractibilitate, dificultăŃi de concentrare, performanŃe şcolare scăzute, tendinŃa de retragere din faŃa unor situaŃii/persoane noi, frici iraŃionale, trăsături depresive.

� MANIFESTAREA EXCESIVĂ A FRICII SAU A NELINIŞTII ÎN CONTEXTE NORMALE.

Frica poate să fie legată: - fie de figurile de ataşament (prezenŃa părinŃilor) - fie de comportamentele sociale ( a vorbi în faŃa unui grup) - fie de evenimente, previzibile sau neaşteptate, care suscită îngrijorarea

(moartea). Adesea, frica este legată de contextul social al experienŃelor copilului. Întrucât se manifestă

în numeroase situaŃii, se poate ajunge la perturbarea întregului comportament şi prin urmare chiar a traseului de dezvoltare a copilului. Copii anxioşi îşi dezvoltă modele de comportament care presupun evitarea sistematică a anumitor contexte sociale, iar când evitarea nu este posibilă, apare o frică de intensitate mare. Ea se poate traduce de exemplu în aşa-numitul mutism electiv

Caracteristici

ale anxietăŃii

Frica

64

sau selectiv care apare la copiii mai mici de 5 ani, şi se manifestă prin incapacitatea copilului de a vorbi la grădiniŃă, sau în prezenŃa unor prieteni,etc.

� SIMPTOME DE ORDIN FIZIC

Copilul poate să manifeste : - reacŃii neurovegetative: creşterea presiunii arteriale, tahicardie, spasme esofagiene, vomă - dureri abdominale - cefalee - probleme de somn - probleme alimentare.

� DIFICULTĂłI DE AJUSTARE

Problemele de adaptare se pot manifesta inclusiv sub formă depresivă, de aceea nu este deloc surpinzător faptul că mulŃi din copiii cu anxietate au şi o stimă de sine scăzută, abilităŃi reduse de adaptare socială, ceea ce îi condamnă la izolare socială. După unii autori (Messel şi Beidel, 1994) prevalenŃa tulburărilor anxioase este cea mai ridicată dacă luăm în calcul toate problemele de adaptare care apar pe parcursul copilăriei.

În plus, se pare că anxietatea experienŃiată la vârste mici reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea patologiei asociate cu panica, agorafobia, sau alte tulburări anxioase de la vârstă adultă (Last & Beidel, 1991). PREVALENłA

În cazul unui procent de 4-6% dintre copii frica devine problematică (după unii autori, procentul de tulburări de acest tip urcă până la 9.9% pentru copiii de 10 ani), atât prin intensitatea cât şi prin durata sa, în ciuda faptului că mediul sau evenimentele la care este expus copilul nu sunt în mod anormal ameninŃătoare (Jalenques, Lachal & Coudert, 1992).

În acest caz, este posibil ca să i se pună copilului un diagnostic de tulburare de tip anxios. După Costello şi colaboratorii (1995) între 9 şi 13 ani acest tip de tulburări este majoritar.

Tulburările de tip anxios pot fi deja evidente la vârstă preşcolară, dar gradual prevalenŃa lor creşte, atingând mai ales în adolescenŃă nu doar o frecvenŃă, ci şi o intensitate sporită. Oricum trebuie reŃinut faptul că,după cum arată studiile longitudinale, multe din problemele emoŃionale ale adolescenŃilor par să se rezolve o dată cu intrarea în vârsta adultă, fiind oarecum asemănătoare unor “dureri de creştere” (Herbert, 2003). Se pare că în adolescenŃă tulburările anxioase sunt mai frecvente în cazul fetelor decât al băieŃilor. TIPURI DE ANXIETATE

Anxietatea de separare este cea mai frecventă tulburare de tip anxios din copilărie. Constă în frica excesivă de separarea de părinŃi sau alte figuri de ataşament, îngrijorare exagerată legată de posibila rănire sau pierdere a


ÎncercaŃi să găsiŃi explicaŃii pentru reducerea problemelor emoŃionale ale adolescenŃilor odată cu înaintarea în vârstă.

Anxietatea de

separare

65

părinŃilor, teama de a dormi singur sau fără părinŃi, refuz şcolar, coşmaruri având ca temă separarea, şi simptome fizice – dureri de cap, de stomac, greaŃă,vomă – atunci când are loc sau este doar anticipată despărŃirea.

Anxietatea poate fi generalizată, difuză, implicând în acest caz o teamă şi nelinişte excesivă legată de performanŃa şcolară, relaŃiile sociale, sănătatea persoanelor semnificative, sau evenimente din mediul înconjurător. Apare de obicei mai târziu decât anxietatea de separare. De

exemplu la copiii de vârste mai mari anxietatea generalizată se manifestă printr-o îngrijorare excesivă legată de sănătatea proprie sau cea a mamei lor, de notele de la şcoală, sau de faptul de a fi devenit nepopulari pentru colegii lor. Îngrijorările legate de propria competenŃă au adesea un caracter perfecŃionist, opilul dorind să exceleze la şcoală, în sport, în relaŃiile sociale, în aspectul fizic. Poate din această cauză copiii au o exagerată conştiinŃă de sine. Asemenea îngrijorări sunt însoŃite de simptome fizice – dureri de cap, probleme gastrointestinale, dureri musculare.

Anxietatea poate lua şi forma unor fobii –a unor sentimente de frică exacerbată în prezenŃa unor obiecte sau situaŃii particulare. Asemenea sentimente de frică nu pot fi Ńinute sub control şi duc la evitarea situaŃiilor respective. De exemplu, fobia poate fi socială atunci când presupune evitarea unor situaŃii sociale, de

teama de a nu acŃiona într-un mod care ar atrage după sine umilirea din partea celorlalŃi. În cazul agorafobiei, există o teamă intensă de a fi lăsat singur sau de a te afla în spaŃii largi, locuri publice. Fobia şcolară se referă la o nelinişte exagerată legată de şcoală. În funcŃie de vârstă, s-ar părea că există paternuri diferenŃiate de tulburări anxioase. Fobiile simple – de animale (câini, de ex.), de insecte, de anumite obiecte, de rănire – pot să dateze din copilăria timpurie. În schimb, fobiile sociale apar prepronderent în adolescenŃă. Estimările arată că în adolescenŃă aproximativ 7% dintre indivizi raportează existenŃa unor fobii, dar numai pentru 2% dintre aceştia simptomele sunt cu adevărat problematice, paralizându-le reacŃiile. Fobia şcolară cunoaşte o incidenŃă sporită la vârsta de 11-12 ani.

În schimb, anxietatea de separare apare deja la 8-12 luni şi s-ar părea că poate fi legată de viitoare probleme de ataşament anxios.

La sfârşitul adolescenŃei apar brusc şi numeroase atacuri de panică, care sporadic se înregistrează şi pe parcursul copilăriei. Uneori atacurile de panică şi anxietatea generalizată coexistă. Un atac de panică presupune un episod intens de frică, îngrijorare,disconfort, acompaniat de simptome fizice

precum palpitaŃii, dureri la nivelul pieptului, senzaŃia de sufocare, tremurături, ameŃeală, frisoane sau dimpotrivă senzaŃii de căldură, depersonalizare/derealizare, frica de moarte. Mattis şi Ollendick (2002) descriu trei tipuri de atacuri de panică: 1. Atacuri neaşteptate – neanunŃate, care nu se asociază cu evenimente/stimuli declanşatori şi

apar spontan “din senin”.

Anxietate

generalizată

Fobiile


De ce credeŃi că fobia socială apare mai frecvent în adolescenŃă şi la vârsta adultă decât în perioada copilăriei? În ce fel mediul şcolar ar putea contribui la facilitarea apariŃiei fobiei sociale? ArgumentaŃi răspunsul.

Atacul de

panică

66

2. Atacuri de panică legate de anumite situaŃii, care apar aproape imediat după expunerea la sau în anticiparea unei situaŃii declanşatoare (de exemplu, pentru un adolescent, atacul de panică întotdeauna când are un examen)

3. Atacuri de panică predispuse situaŃional – nu apar întotdeauna imediat după expunerea la un factor declanşator. De exemplu, un adolescent poate să se teamă că “înnebuneşte” sau poate crede că atacurile sale de panică sunt rezultate ale unei boli terminale.

La începutul anilor ’40 a fost descris un tip particular de tulburare emoŃională, caracterizat prin anxietate intensă care duce la absenŃă prelungită de la şcoală. IniŃial această tulburare a fost denumită fobie şcoalară, apoi i s-a dat numele de refuz şcolar. DificultăŃile legate de şcoală nu sunt în acest caz datorate unor circumstanŃe reale din mediul şcolar. Ele pot avea cauze multiple – separarea de părinŃi, îngrijorare legată de boala unui membru al familiei, probleme de violenŃă domestică. Asemenea probleme pot duce de la dificultăŃi în a pleca de acasă dimneaŃă, până la un refuz total de a mai merge la şcoală.

În plus, refuzul şcolar presupune şi somatizări – simptome somatice care nu au la bază o patologie reală.

În asemenea cazuri, în ciuda rugăminŃilor sau ameninŃărilor părinŃilor, copiii rămân acasă perioade intermitente de săptămâni/luni. Copiii se agaŃă de părinŃi, refuză să se îmbrace pentru şcoală (în uniformă), refuză să iasă din maşină şi să intre pe poarta şcolii. Acest tip de tulburare afectează aproximativ 1% din copiii de vârstă şcolară, aceştia fiind de obicei elevi cu rezultate bune. PrevalenŃa este crescută în preadolescenŃă şi adolescenŃă. King, Ollendick şi Tonge (1995) au arătat că există o serie de factori care pot precipita dezvoltarea refuzului şcolare, cum ar fi:

- Frica de anumite aspecte ale mediului şcolar, de exemplu teste/teze/examene, izolarea sau respingerea socială, faptul de a fi nevoit să utilizezi toaleta şcolară, percepŃia incapacităŃii proprii de a stabili prietenii,

- TranziŃia de la şcoala primară la gimnaziu, - Boala unui membru al familiei, - Evenimente familiale cum ar fi schimbarea domiciliului sau separarea părinŃilor.

Obsesiile sunt gânduri recurente, persistente, care sunt experienŃiate ca fiind intrusive, lipsite de sens. Comportamentele compulsive sunt ritualuri repetitive. Cele mai frecvente obsesii la copii şi adolescenŃi se referăla frica de contaminare (35%) şi gânduri legate de rănirea propriei persoane

sau a celor apropiaŃi (30%). Comportamentele compulsive frecvente sunt cele de curăŃire, comportamente de verificare. La unii copii există o legătură între această tulburare şi ticuri.

Acesta se referă la expunerea copilului la un stresor care implică ameninŃare cu moartea sau pericol de lezare a integrităŃii fizice sau emoŃionale a persoanei. Copilul reacŃionează cu frică extremă şi

neajutorare. ReexperienŃierea intrusivă a evenimentului (de exemplu, coşmaruri, jocuri în care

Refuzul

şcolar

Tulburarea obsesiv-compulsivă

Stresul post-

traumatic


În ce fel tranziŃia de la şcoala primară la gimnaziu poate precipita dezvoltarea refuzului şcolar ?

67

apare evenimentul), evitarea unor factori legaŃi de traumă şi o reactivitate fiziologică cronică exagerată sunt de asemenea prezente.

Într-un studiu recent realizat de Spence, Donovan & Brechman-Touissant (1999), s-a constatat că şi copiii cu fobie socială manifestă, ca şi adulŃii, un pattern de cogniŃii negative relativ la situaŃiile sociale, anticipând propriul eşec şi evaluându-şi în termeni negativi propria performanŃă. Dacă în cazul adulŃilor se consideră că această biasare în procesarea realităŃii

sociale distorsionează realitatea, studiul amintit reliefează faptul că la copii acest tip de asumpŃii par să reflecte realitatea: copii cu fobie socială demonstrează abilităŃi sociale reduse, mai puŃine interacŃiuni sociale şi mai multă „stîngăcie” în relaŃionarea cu colegii. Acest lucru sugerează prezenŃa unui cerc vicios care menŃine anxietatea socială şi comportamentele de evitare. FRICA ŞI DEZVOLTAREA NORMALĂ Frica este o emoŃie normală care se manifestă începând cu vârsta de 6-7 luni. Prin urmare, fiecare copil trăieşte frica într-unul sau altul din momentele vieŃii sale. Cu toate acestea, unii copii sunt exagerat de temători în raport cu orice situaŃie şi au nevoie de un plus de confort din partea părinŃilor, educatorilor sau a prietenilor lor.

Într-o încercare de a clasifica fricile normale care apar la copii în diferite perioade de vârstă, Morris şi Kratochwill (1985), iar mai recent Ollendick şi King (1991) au propus, pe baza frecvenŃei cu care ele apar la vârste diferite, următoarea succesiune:

� Între 6 şi 12 luni copiii se tem de sunete putenice care vin din spatele lor, de lipsa suportului (mişcări bruşte prin care ar putea fi scăpaŃi din braŃele adulŃilor), de străini şi de separea de părinŃi;

� La 1-2 ani, predominantă este anxietatea de separare, frica de străini, de schimbări apărute în mediu;

� La 3-4 ani apare teama de întuneric, frica de a fi lăsat singur, frica de insecte sau de animale mici;

� La 5-6 ani predomină frica de animale sălbatice, de fantome, de monştri sau de “oameni răi”; � La 7-8 ani ani copiii se tem de diferite aspecte legate de şcoală, de fiinŃe sau evenimente

supranaturale, de pericolul fizic; � La 9-11 ani, apar frici sociale, sau legate de război, sănătate, răniri corporale, performanŃe

şcolare. Aşadar aceasta ar fi o succesiune normală a trăirilor de frică pe care le “parcurge” orice

copil. Într-o anumită măsură, frica este deci una din caracteristicile emoŃionale normale ale copiilor, având rolul de reglare a interacŃiunilor lor cu mediul (Kagan, 1994, Sroufe, 1996).

De aceea, anxietatea poate veni ca un răspuns normal la o întreagă constelaŃie de evenimente, de la schimbări legate de şcoală, examene, până la divorŃul părinŃilor. De asemenea, ea poate fi un simptom care semnalizează necesitatea investigării altor tulburări de ordin fizic sau psihologic/psihiatric.

Nu trebuie uitat nici faptul că diferiŃi copii pot manifesta reacŃii diferite la aceleaşi situaŃii care induc anxietatea.

Deşi un nivel redus de anxietate poate fi considerat o adevărată binecuvântare (Hoghughi, 1992) de fapt nivelurile exagerat de reduse ale anxietăŃii îl privează pe copil de un sistem corespunzător de alertă, cu rolul de semnalizare a situaŃiilor stresante nedorite. Deci absenŃa fricii /anxietăŃii este dezadaptativă.

Fobia socială

68

Frica are rolul de a stimula reacŃia de “fugă sau luptă” a organismului în caz de pericol şi de a tonifia organismul pentru performanŃe superioare la examene, în sport. În asemenea situaŃii de criză sau care sunt solicitante, copilul experienŃiează o serie de senzaŃii fizice: bătăi ale inimii, tremurături, frisoane, senzaŃia de “fluturi” în stomac, uscarea gurii, transpiraŃia mâinilor. Aceste reacŃii fiziologice sunt procesate de către sistemul nervos autonom, şi apar datorită modificărilor din chimismul organismului, provocate de descărcarea adrenalinei în sânge. Astfel se menŃine un optimum de funcŃionare a organismului până când criza a trecut. Se consideră că există o relaŃie de forma unui U inversat între eficienŃa performanŃei şi anxietate.

Pe de altă parte, şi părinŃii folosesc frica resimŃită de copil pentru a-l învăŃa să evite

pericolul; anxietatea este folosită pentru a asigura complianŃa şi internalizarea regulilor şi valorilor sociale.

Se pune întrebarea astfel când putem să vorbim despre o frică anormală sau o anxietate disfuncŃională? Un prim răspuns îl oferă contextul – frica normală fiind cea proporŃională cu ameninŃarea obiectivă pe care o conŃine o situaŃie particulară. Dimensiunea fiziologică a reacŃiei de “fugă sau luptă”, dacă e cronicizată şi nu se rezolvă prin acŃiune (date fiind constrângerile

impuse copilului acasă sau la şcoală, ori faptului că multe frici sunt mai mult simbolice decât reale) duce la patologie.

Anxietatea este considerată anormală când apare mai frecvent, cu o intensitate mai mare decât în cazul majorităŃii indivizilor, sau când durata şi caracterul pervasiv al simptomelor semnalizează o evoluŃie atipică.

FACTORI ETIOLOGICI

Mai multe variabile contextuale sunt asociate cu diagnosticul tulburărilor anxioase (Tarabulsy & Hemond, 1999).

Variabile de ordin social au fost luate în considerare de studii care au arătat o incidenŃă mai mare a tulburărilor anxioase la copii cu părinŃi din medii sociale defavorizate, izolaŃi social. Dar şi un mediu “bun” poate în aceeaşi măsură să ducă la anxietate.

Copiii părinŃilor anxioşi - care suferă de panică sau fobii - au un risc crescut de a fi diagnosticaŃi ca având tulburări anxioase, heritabilitatea anxietăŃii fiind de aproximativ 40-50% (Thapar & McGuffin, 1995).

Anxietatea parentală poate să contribuie deopotrivă prin componenta genetică, dar şi prin oferirea unui model comportamental pe care copii îl preiau prin învăŃare vicariantă.

Stilul parental anxios pare să îi înveŃe pe copii să interpreteze şi să răspundă la stimuli caracterizaŃi prin ambiguitate într-un mod defensiv, ca şi când aceştia ar fi ameninŃători. Un studiu realizat în acest sens de Barett şi colaboratorii săi în 1996 le-a solicitat părinŃilor să discute cu copiii lor despre cum anume să se raporteze la situaŃii ambigue; analiza înregistrărilor video ale acestor discuŃii a relevat faptul că părinŃii anxioşi se încurajează reciproc în a propune soluŃii

Fobia normală vs. Anxietate disfuncŃională

Anxietatea parentală


IdentificaŃi situaŃii din viaŃa cotidiană în care frica resimŃită de un copil are rol adaptativ.

69

evitative şi nu soluŃii prosociale copiilor lor. Ulterior, interogarea copiilor a sugerat că aceştia şi-au însuşit soluŃiile propuse de părinŃi.

Controlul parental excesiv, hiperprotecŃia şi criticismul reprezintă caracteristici parentale suplimentare, care pot fi factori de risc în dezvoltarea anxietăŃii de către copii. Controlul exagerat şi protejarea excesivă a copilului pot duce la stabilizarea inhibiŃiei comportamentale sau a efectelro unor evenimente de viaŃă negative (ambele vor fi detaliate în continuare). Krohne & Hock (1991) au sugerat că hipercontrolul parental interferează cu achiziŃionarea de către copil a unor abilităŃi de rezolvare de probelme eficiente, ceea ce duce la eşecul copiilor în faŃa unor situaŃii de viaŃă stresante. De asemenea, este subminată încrederea copiilor că vor face faŃă unor situaŃii provocatoare, de unde expectanŃele scăzute legate de succesul personal şi autoeficacitatea redusă în rezolvarea de probleme.

ApariŃia tulburărilor anxioase pare să fie legată de o patologie diversă a familiei, care nu se rezumă la tulburări anxioase. De aceea, dintr-o perspectivă a dezvoltării, este necesar să fie luate în calcul atât caracteristicile copilului cât şi interacŃiunile pe care acesta le experimentează cu mediul său.

Se referă la aspecte care Ńin de copil şi par să îl distingă de ceilalŃi de foarte timpuriu (după unii autori, cum ar fi Thomas şi Chess, chiar de la naştere). Este vorba de o susceptibilitate crescută de ordin comportamental şi neurologic pentru emoŃii negative. Această

susceptibilitate se manifestă în diverse contexte şi îl predispune pe copil la dezvoltarea unor tulburări de tip anxios (Kagan şi colab., 1990). Se vorbeşte astfel de inhibiŃia comportamentală, un pattern ce caracterizează unii copii deja înaintea vârstei de 2 ani, manifestându-se printr-o timiditate extremă, tendinŃa de a plânge mai mult decât majoritatea copiilor în diferite situaŃii, tendinŃa de nu aborda situaŃii sau persoane noi, sau de a le întâmpina printr-o iritabilitate crescută (deja înaintea vârstei de 14 luni). Aceşti indicatori comportamentali se asociază cu un nivel de arousal ridicat. Aproximativ 10% dintre copii îşi conservă acest model comportamental la vârsta de 5 ani. Dintre copiii la care se manifestă toate formele de anxietate între 5 şi 11 ani, cei mai numeroşi sunt cei care s-au caracterizat prin inhibiŃie comportamentală cu trei ani în urmă.

Acestea se referă la istoria interacŃiunilor dintre copil şi adultul care este în mod principal responsabil de îngrijirea sa, de regulă mama (Bowlby, 1973). Numeroase modele au fost propuse în acest sens: o atitudine de protecŃie exagerată a copilului de către părinte, sau o atitudine inconstantă, ambivalentă, imprevizibilă au fost puse în legătură cu simptomatologia anxioasă. O serie de evenimente postnatale cu

consecinŃe pentru sănătatea copiilor au fost luate în considerare: separarea de părinŃi (datorită spitalizării, divorŃului, decesului), traume (abuz, catastrofe naturale), violenŃa familială.

Anxietatea de separare, care se leagă de acest aspect, poate să îmbrace mai multe forme, de la proteste normale faŃă de plecarea părinŃilor la o preocupare neliniştită exagerată faŃă de mamă şi tot ceea ce Ńine de aceasta. Copiii din categoria din urmă sunt cei “exagerat de dependenŃi”, a căror frică de separare se poate transforma în diferite tulburări anxioase.

Ca urmare a unor traume, s-a demonstrat creşterea nivelului de anxietate ca răspuns la stimuli asociaŃi evenimentelor traumatice, apariŃia unor comportamente evitative, disfuncŃii somatice, depresie, tulburări de somn, experienŃe intrusive. O rată crescută a tulburărilor anxioase s-a înregistrat şi ca urmare a unor dezastre naturale, cum sunt

Temperamentul

copilului

RelaŃiile de

ataşament din

copilăria timpurie

Evenimentele de

viaŃă traumatice,

negative,

stresante

70

cutremurele, incendiile, furtunile. În cazul majorităŃii copiilor, aceste simptome sunt ameliorate relativ rapid după evenimentul traumatic. Totuşi, există cazuri în care anxietatea persistă.

Dacă experienŃele traumatice sunt mai puŃin comune, copiii sunt adesea confruntaŃi cu evenimente de viaŃă negative, cum ar fi separarea părinŃilor, divorŃul, moartea unui membru al familiei, conflictele familiale, schimbări repetate ale domiciliului care aduc cu ele mutarea de la o şcoală la alta. După cum sugerează Donovan & Spence (2000), copiii cu anxietate clinică au experienŃiat un număr mai mare de asemenea evenimente stresante.

Totuşi, întrucât nu toŃi copiii expuşi unor evenimente traumatice sau negative dezvoltă probleme de tip anxios, se sugerează că stilul parental intervine ca variabilă mediatoare.De exemplu, McFarlane (1987) a arătat că mamele anxioase şi hiperprotective au copii cu un nivel ridicat de stres postraumatic. De asemenea, anxietatea parentală potenŃează anxietatea copilului în faŃa unor proceduri medicale dureroase (Jacobsen et al., 1990, Bush et al., 1986).

ANTECEDENTE/PRECURSORI AI ANXIETĂłII Anxietatea poate fi învăŃată din sau declanşată de următoarele procese (Herbert, 2003): • Perceperea unei ameninŃări – de exemplu, separarea la copiii mici, evenimente de viaŃă

stresante, condiŃii de viaŃă sau de muncă, relaŃii de familie, mai ales în copilărie, sau boli fizice care se manifestă cu o componentă anxioasă;

• CondiŃionarea clasică – cuplarea unui stimul iniŃial neutru cu o situaŃie care a produs frica sau durerea;

• Modelarea – o persoană care e considerată asemănătoare cu propria persoană este percepută ca fiind anxioasă, şi devine astfel un model pentru achiziŃia anxietăŃii;

• ÎnvăŃarea traumatică – experienŃa unei frici intense sau a unei dureri poate duce la anxietate acută în situaŃii care sunt experienŃiate ca fiind similare, de exemplu după un accident rutier;

• Generalizarea anxietăŃii învăŃate la alte situaŃii – de exemplu, o persoană care a fost umilită la şcoală poate experienŃia anxietate acută în orice situaŃie în care e testată sau evaluată (la un test pentru obŃinerea carnetului de conducător auto);

• ÎnvăŃarea vicariantă – o persoană devine anxioasă pentru că vede cum altcineva trece printr-un eveniment înfricoşător;

• Procese cognitive – un mod foarte individualizat prin care sunt percepute situaŃiile. Pentru unele persoane pericolul este văzut chiar în situaŃii care sunt stimulative sau simple rutine pentru alŃii, de exemplu o discuŃie cu cineva sau o călătorie cu avionul.

Modul în care fiinŃa umană evaluează pericolul este foarte personal, putând lua forma unei reacŃii de:

- luptă – răspuns agresiv, de combatere a ameninŃării potenŃiale - fugă – retragere pentru a evita un pericol potenŃial


Pentru fiecare dintre procesele ce pot declanşa anxietate încercaŃi să daŃi un exemplu care să ilustreze învăŃarea sau declanşarea anxietăŃii.

71

- freezing/”îngheŃare” – un răspuns de alertă imobilă, în speranŃa de a ieşi din focarul de atenŃie al ameninŃării potenŃiale. Întrucât în lumea modernă cel mai adesea nu pericolul real, ci simbolul pericolului este

cel la care reacŃionează sistemul de alertă al corpului, reacŃiile fizice sunt inhibate şi nu rezolvate într-un mod activ. Dacă stresul este repetitiv şi reacŃiile fizice sunt cronice, avem o situaŃie în care reacŃii anterioare adaptative devin disfuncŃionale şi contribuie la boli psihosomatice (hipertensiune, ulcer, astm).

Evaluarea cognitivă Teoriile asupra emoŃiilor consideră că emoŃia rezultă din evaluarea de către copil a situaŃiei ca fiind periculoasă – proces denumit evaluare primară – şi apoi evaluarea resurselor de a face faŃă situaŃiei – aşa-numita evaluare secundară. Pe măsură ce se dezvoltă abilităŃile cognitive ale copiilor, ei sunt în stare să îşi construiască şi să interpreteze lumea în care trăiesc într-un mod din ce în ce mai sofisticat. După unii autori, dezvoltarea normală a diferitelor tipuri de frici în copilărie este tocmai rodul unor structuri cognitive din ce în ce mai mature.

Modelele cognitive ale anxietăŃii la adulŃi sugerează că apare în acest caz o supraevaluare

a pericolelor, ameninŃărilor, însoŃită de subevaluare a propriilor resurse de a face faŃă acestora. Bögels şi Zigterman (2000) au confirmat faptul că se poate vorbi despre asemenea biasări şi în cazul copiilor: la copii de 9-18 ani diagnosticaŃi cu fobie socială, anxietate de separare, anxietate generalizată s-a constatat că există tendinŃa de interpretare negativă a situaŃiilor ambigue, comparativ cu subiecŃii normali, şi de subestimare a resurselor proprii. Oferim câteva exemple de cogniŃii disfuncŃionale ale copiilor extrase din studiul celor doi autori menŃionaŃi mai sus:

♦ Anxietatea de separare – supraestimarea pericolului de a fi lăsat singur “Numai să nu păŃească ceva rău mama!”

- subestimarea funcŃionării independente a copilului “Nu pot să mă descurc singur”

♦ Fobia socială - supraestimarea criticismului şi a respingerii manifestate de ceilalŃi “Nu le va plăcea de

mine celorlalŃi copii ” - subestimarea competenŃei sociale, a înfăŃişării proprii, a performanŃei sociale “Voi părea

caraghios!”

♦ Anxietatea generalizată - supraestimarea propriilor responsabilităŃi, a sentimentului de vină “Din cauza mea…” - supraestimarea pericolului legat de sănătatea proprie, integritatea fizică, etc.”Am să

cad…” - subestimarea competenŃei proprii relativ la situaŃii nonsociale “Nu am să trec la examen!”


ReflectaŃi la o situaŃie concretă în care aŃi resimŃit anxietate sau frică faŃă de ceva şi pe baza situaŃiei respective faceŃi distincŃia între evaluarea primară şi cea secundară.

72

II. ModalităŃi de evaluare a anxietăŃii la copii şi adolescenŃi

Ca şi în cazul adulŃilor, diagnosticul tulburărilor de tip anxios se face urmărind criteriile de diagnostic DSM IV (1994) sau ICD-10 (1993), existând interviuri standardizate care urmează aceste criterii, cum ar fi NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children (Kasius, 1992).

De asemenea sunt folosite şi chestionare care îi permit subiectului să îşi autoevalueze simptomele, cum ar fi:

- Revised Children's Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita et al., 2000), care conŃine itemi pentru fobia socială “Mă tem să nu par caraghios în ochii celorlalŃi”, anxietatea de separare “Mă tem să fiu departe de părinŃii mei” sau anxietate generalizată “Sunt îngrijorat că mi se vor întâmpla lucruri rele.”

- Childhood Anxiety Sensitivity Index (Silverman et al., 1991) care conŃine itemi cum ar fi “Sunt speriat când îmi bate inima foarte repede”,”Sunt speriat când mă simt nervos”

- State-Trait Anxiety Inventory for Chidren (Spielberger, 1973), cu itemi cum ar fi “Sunt îngri jorat”, “Sunt speriat”, “Am o senzaŃie ciudată în stomac”.

- Spence Children′s Anxiety Scale (Spence, 1997, Benga, łincaş, & Visu-Petra, 2010 – versiunea în limba română), care evaluează simptome legate de anxietatea de separare, fobia socială, tulburarea obsesiv-compulsivă, panică, agorafobie, anxietate generalizată şi frica de rănire.

Există o serie de întrebări cheie care pot fi formulate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului (Hoghuhghi, 1992):

- pentru anxietatea generalizată Copilul a fost dintotdeauna aşa sau doar recent a început să fie astfel? Cum se descrie copilul în acest context? Are adesea tremurături? Transpiră mult, chiar şi atunci când stă aşezat în bancă? Îi “sare inima din piept” adesea, fără nici un motiv? Are dificultăŃi în a merge la culcare? Se teme de ceva? Poate spune de ce anume? De multe ori simte că se va întâmpla ceva îngrozitor? Este adesea indecis chiar în chestiuni minore? Se plânge adesea că se simte rău? Este exagerat de sensibil, indiferent de timp, loc sau evenimente? Pare să nu aibă încredere în sine?

- pentru fobii Există frici particulare ale copilului? Sunt ele anormale ca tip sau ca intensitate? Cum se manifestă frica? Există şi alŃi membri ai familiei care au frici similare?

Interviul clinic

standardizat

Chestionare

Întrebări

cheie

73

Copilul evită anumite locuri sau persoane deoarece ştie că nu se va simŃi bine în prezenŃa lor? Este anormal de speriat de întuneric? De anumiŃi oameni sau de animale? Este reacŃia de evitare a fricii evidentă sau subtilă? Această reacŃie de frică interferează cu restul vieŃii copilului? CeilalŃi copii ştiu despre această frică? - pentru refuzul şcolar Există dovezi că elevul se aşteaptă să aibă rezultate slabe şi de aceea evită şcoala? Aceste expectanŃe sunt realiste? Dacă da, din ce motive? Copilul afirmă că nu îi place/se teme de şcoală? Care sunt sentimentele sale legate şcoală? Cum le exprimă? Copilul renunŃă repede, resemnându-se sau retrăgându-se din activităŃile şcolare? Începe să plângă, se îmbolnăveşte sau devine agresiv dacă este forŃat să vină la şcoală? Anxietatea, tensiunea sau tristeŃea sunt evidente când este la şcoală? Refuză să meargă la şcoală din orice pretext, cum ar fi că nu se simte bine, sau că sunt probleme acasă?

III. ModalităŃi de prevenŃie şi intervenŃie

PREVENłIA Donovan & Spence (2000) sugerează că prevenŃia este preferabilă intervenŃiei în cazul tulburărilor de tip anxios, din câteva motive care vor fi expuse în continuare:

� PărinŃii şi educatorii/profesorii adesea nu sunt conştienŃi de faptul că un copil suferă de tulburări de tip anxios, datorită stilului compliant, liniştit, „cuminte” al acestor copii.

� Chiar şi atunci când problema a fost identificată, ea tinde să fie minimalizată. De aceea, în cazul majorităŃii copiior anxioşi nu se intervine în mod corespunzător, motiv pentru care anxietatea se cronicizează sau reapare mai târziu. De asemenea, date recente (Cole et al., 1998) sugerează că anxietatea din copilărie poate să ducă la dezvoltarea depresiei în adolescenŃă. � Atunci când copiii sunt trimişi spre tratament, deja tulburarea este prezentă, „bine

stabilită”, şi are efecte asupra peformanŃei şcolare sau a relaŃiilor cu ceilalŃi copii, fiind dificil de „dizlocat”.

� Succesul intervenŃiilor terapeutice asupra copiilor este limitat, 30-40% dintre copii continuând să fie caracterizaŃi prin comportamente care ating pragul de diagnostic. Spence (2001) a propus un model de prevenŃie cu acŃiune la mai multe niveluri:

1) Metode focalizate pe copil • Modelarea unor strategii de coping prin manipularea cu succes a unor situaŃii

stresante de către adulŃi sau alŃi copii (video sau live)


IdentificaŃi un copil despre care părintele sau educatoarea spune că ar fi prea anxios şi apelaŃi la metodele de diagnostic prezentate anterior pentru a încerca să stabiliŃi dacă într-adevăr copilul are o tulburare anxioasă şi care ar fi aceasta.

74

• InstrucŃiuni directe de utilizare a unor strategii de coping – relaxare, imagerie, distragerea atenŃiei, cogniŃii pozitive

• Joc de rol, repetiŃie, practicarea unor strategii de coping în raport cu situaŃiile stresante

• Întărirea unor comportamente de apropiere („curajoase”) şi folosirea unor strategii de coping

• Oferirea de informaŃii (în format verbal sau video), legate de situaŃiile ameninŃătoare, astfel încât copiii să dobândească un sentiment de control asupra evenimentului stresant

• Oferirea unei posibilităŃi de control maxim asupra situaŃiei de către copil • Expunere la situaŃii potenŃial stresante în absenŃa unor consecinŃe de frică • Oferirea de suport social şi învăŃarea solicitării suportului social de către copil. 2) Metode focalizate pe părinte • Modelarea unui comportament de coping corespunzător • Încurajarea şi întărirea utilizării de către copil a unor strategii de coping • Reducerea propriilor comportamente anxioase • Reducerea răspunsurilor hiperprotective şi critice în raport cu copilul • Încurajarea expunerii copilului la situaŃii • Ignorarea /prevenirea evitării unor situaŃii de către copil • Evitarea focalizării pe, sau a comunicării despre aspectele cu potenŃial ameninŃător

din mediul copilului. 3) Metode de restructurare a mediului • Reducerea riscului pe care îl conŃin situaŃiile „cu risc crescut” – de exemplu,

reorganizarea structurii şcolare astfel încât intrarea la liceu să fie mai puŃin stresantă • Încercări de reducere a factorilor de risc (de ex., prevenŃia divorŃului, a accidentelor

rutiere)

INTERVENłIA Terapia tulburărilor anxioase se poate realiza prin medicaŃie de tip anxiolitic, prin

intervenŃii la nivel individual de tip comportamental sau cognitiv-comportamental, sau prin intervenŃii la nivel familial.

Terapia individuală are rolul de a-l ajuta pe copil să dobândească o înŃelegere mai bună a propriei personalităŃi, a relaŃiilor sale cu ceilalŃi, şi de a-l face să îşi poată interpreta adecvat emoŃiile şi comportamentul. Copilul este învăŃat să facă faŃă propriilor temeri

modificându-şi felul de a gândi, sau învăŃând noi comportamente adaptative.


SunteŃi psiholog şcolar pentru elevii din ciclul gimnazial. SchiŃaŃi un model pentru prevenŃia refuzului şcolar, referindu-vă la cât mai multe acŃiuni sau recomandări pe care le-aŃi face.

Terapia individuală

75

Uneori e utilă combinarea acestei terapii individuale cu terapia întregii familii, care vizează restructurarea unor paternuri disfuncŃionale din interiorul acesteia în întregul său. Se poate întâmpla ca de fapt copilul să fie cel mai sănătos membru al familiei, tulburările sale

reprezentând doar un simptom al problemelor celorlalŃi. Terapia comportamentală foloseşte teoriile învăŃării, utilizând diferite sisteme de

întăriri. Castellanos şi Hunter (1999) au arătat că eficienŃa intervenŃiilor cognitiv-

comportamentale este deja demonstrată la copii şi tineri, dar există studii care arată că şi o terapie suportivă poate fi la rândul său utilă.

TEHNICI COGNITIV-COMPORTAMENTALE Acestea includ tehnici de relaxare, folosirea unor tehnici de imagerie, folosirea

întăririlor pozitive de către părinŃi – de ex, lauda, recompensele – şi monitorizarea atentă a comportamentelor pozitive ale copilului de către părinŃi dar şi de către copil. De asemenea, copiii şi adolescenŃii sunt învăŃaŃi să înlocuiască gândurile – cogniŃiile anxioase cu cogniŃii pozitive, adaptative.

Ca şi în cazul depresiei, un pas important îl reprezintă identificarea cogniŃiilor negative, anxiogene. Acestea constau în:

� Gânduri automate. „Dacă sunt emoŃionat atunci când răspund la o materie, profesorul şi colegii mă vor ridiculiza.” Apoi copilul este ajutat să îşi identifice răspunsurile fiziologice şi verbale la asemenea gânduri. În final el va identifica şi emoŃiile asociate cu aceste gânduri.

� CredinŃe iraŃionale care stau în spatele gândurilor automate. RaŃionament emoŃional „Dacă sunt emoŃionat, performanŃa mea este îngrozioare.” Totul sau nimic. AfirmaŃii absolute care nu admit nici o variantă intermediară „Sunt un ratat dacă nu iau nota 10.” Generalizarea exagerată. Un eveniment nefericit este dovada faptului că nimic nu merge bine. Folosirea lui „trebuie”. A insista în schimbarea unei realităŃi de neschimbat, aceasta fiind singura strategie de succes. Formularea unor concluzii nefundamentate. A face conexiuni între idei care nu permit nici o conexiune logică. Gândire catastrofică. A trage concluzii ipotetice catastrofice în legătură cu un eveniment negativ minor. Personalizare. A crede că un eveniment are o relaŃie negativă specială cu propria persoană. „Mi-au tremurat mâinile la meci şi de aceea echipa noastră a pierdut.” Focus selectiv negativ. A vedea doar părŃile negative ale unui eveniment şi a nega orice aspecte pozitive.

O dată ce au fost identificate şi caracterizate, aceste gânduri negative vor fi examinate , iar pacientul va fi ajutat să vadă lipsa lor de suport, şi să caute alte explicaŃii posibile. O altă strategie de intervenŃie comportamentală este desensibilizarea

Terapia familială

Identificarea

cogniŃiilor

negative

Desensibilizare sistematică

76

sistematică, care presupune expunerea gradată a copilului la situaŃii care erau înainte evitate deoarece îi produceau frică, şi cuplarea acestor episoade de expunere cu relaxarea.

Exemple de programe terapeutice utilizate cu copiii sunt Coping Cat (Kendall et al., 1990) sau Coping Koala (Barrett et al., 1991). Ele includ patru componente:

1) identificarea reacŃiior somatice relaŃionate cu anxietatea; training pentru înlăturarea acestora prin relaxare musculară progresivă;

2) identificarea cogniŃiilor în situaŃiile care induc anxietatea, recunoaşterea importanŃei cogniŃiilor în dezvoltarea şi menŃinerea anxietăŃii, generarea de cogniŃii alternative, constructive, în raport cu aceleaşi situaŃii;

3) expunerea copiilor la situaŃii care induc anxietatea, cu asistenŃa părinŃilor; 4) managementul contingenŃelor, copiii fiind antrenaŃi să îşi evalueze performanŃa şi

să se recompenseze (prin laude) pentru faptul de a fi încercat, chiar dacă fără succes. În plus, copiii pot câştiga şi întăriri externe – puncte – pe baza cărora să îşi poată cumpăra anumite lucruri dintr-un „meniu de recompensă”, elaborat împreună cu părintele.

După cum arată Cobham, Dadds & Spence (1998), anxietatea parentală este un factor care limitează semnificativ succesul intervenŃiilor terapeutice asupra copilului, de aceea unele strategii terapeutice consideră eficientă şi intervenŃia şi asupra părintelui.

De exemplu, părinŃii pot fi implicaŃi în paralel în programe care urmăresc 1) informarea lor cu privire la etiologia anxietăŃii copilului (cu accent pe rolul jucat de familie); 2) restructurare cognitivă; 3) training de relaxare; 4) managementul contingenŃelor. Astfel părinŃii devin conştienŃi de rolul jucat în dezvoltarea şi menŃinerea dificultăŃilor copilului. Pe de altă parte, ei reuşesc astfel să devină conştienŃi de propriile răspunsuri anxioase, să îşi poată monitoriza anxietatea, şi să poată modela strategii de management al anxietăŃii în raprot cu proprii copii

Aceste principii generale de intervenŃie pot fi aplicate specific în cazul diferitelor tipuri de simptomatologie anxioasă. De exemplu, în cazul fobiilor sociale, copiii sunt învăŃaŃi să îşi identifice gândurile anxiogene care îi fac să trăiască o frică pronunŃată în situaŃiile sociale (de exemplu, o autoevaluare critică, îngrijorare exagerată în legătură cu propria performanŃă sau propria înfăŃişare). Prin înlocuirea acestor gânduri cu altele care sunt pozitive şi raŃionale, copiii reuşesc apoi să abordeze cu mai mare uşurinŃă asemenea contexte sociale. De asemenea, copiii şi adolescenŃii sunt ghidaŃi în a-şi face o listă de situaŃii care sunt provocatoare pentru ei – cum ar fi să dai un telefon, să vorbeşti cu un prieten, să mergi la o întâlnire cu colegii etc. Apoi sunt învăŃaŃi cum să implementeze strategiile de coping învăŃate, făcând faŃă gradual acestor situaŃii. De obicei se începe cu situaŃii care provoacă doar o „cantitate redusă” de anxietate, mergând până la cele care declanşează reacŃii din ce în ce mai intense. Fiecare succes este recompensat de către părinte şi terapeut. De asemenea se pot folosi tehnici de modelare – iniŃial o interacŃiune socială corespunzătoare este demonstrată de către terapeut şi apoi exersată de către copil sau adolescent. PărinŃii sunt adesea folosiŃi ca posibili co-terapeuŃi, „antrenori” care ajută la aplicarea noilor abilităŃi învăŃate de copil.


DiscutaŃi cu un copil care are o fobie specifică (ex : frică de câini) şi faceŃi împreună ierarhizarea situaŃiilor fobice, de la cea mai puŃin anxiogenă, la cea mai puternic anxiogenă.

77

În mod similar, intervenŃia asupra anxietăŃii de separare presupune ca cei mici să fie

ajutaŃi să îşi recunoască emoŃiile pe care le declanşează separarea de părinŃi, şi să înveŃe planificarea unor strategii de adaptare la aceste situaŃii. Copiii sunt învăŃaŃi şi să evalueze succesul propriilor strategii adaptative, şi de asemenea sunt încurajaŃi să se recompenseze singuri. În plus, se folosesc strategii comportamentale cum ar fi modelarea, jocul de rol, tehnicile de relaxare, tehnicile de întărire. Copiii sunt încurajaŃi să facă o listă de situaŃii „solicitante” - de la a merge la ziua unui prieten fără mama la a rămâne acasă cu bunica, o verişoară, etc., fără părinŃi.

Întrucât anxietatea de separare poate afecta de la preşcolari la copiii de vârsta şcolară sau chiar copiii mai mari (fiind uneori determinantă în fobia şcolară) o serie de strategii pot fi utilizate de părinŃi sau educatori pentru a face perioada de separare mai suportabilă mai ales de către copiii mai mici:

� Încurajarea unor experienŃe pozitive cu persoanele care vor „Ńine locul” părintelui şi vor avea grijă de copil – la început pentru perioade scurte de timp.

� Atunci când copilul este adus într-un mediu nou, familiarizarea cu oamenii/locul respectiv înainte de a-l lăsa singur acolo.

� Ritualuri (de culcare sau de dimineaŃă) � Acceptarea jucărie sau a hainei/gentuŃei preferate a copilului la grădiniŃă, şcoală

etc. � SusŃinerea copilului, reamintindu-i cât de curajos este. DiscuŃii despre cum s-ar

descurca într-o asemenea situaŃie un personaj de poveste. � DiscuŃii cu copilul din care el să înŃeleagă că îi este înŃeleasă şi acceptată

suferinŃa, însă fără o simpatie exagerată. � Evitarea oricăror glume sau ridiculizări ale simptomelor copilului. � Evitarea recompensării copilului pentru a-l face să îşi mascheze supărarea – de

exemplu, dacă i se propune o activitate plăcută după despărŃirea de părinte, aceasta trebuie să fie oferită necondiŃionat.

� Focalizarea pe evenimentele pozitive care se vor produce la grădiniŃă, şi nu pe frică sau pe imaginarea evenimentelor negative care s-ar putea întâmpla acolo.

� Minimizarea fricilor prin limitarea accesului la programe TV care îl pot speria pe copil

� Dacă este un copil mai mare, prezentarea celorlalŃi colegi cu care va fi în clasă şi stabilirea unor întîlniri „de joc” cu aceştia

� Pregătirea copilului pentru mersul la grădiniŃă sau şcoală – cu ajutorul unor cărŃi, filme sau a unor „expediŃii” de „tatonare a terenului” (mergem să vedem ce se întâmplă la şcoală)

� Transformarea mersului la cumpărături pentru rechizite şcolare într-un eveniment cu totul special

� Acceptarea faptului că în primele săptămâni de şcoală sau grădiniŃă copilul poate fi mai iritabil sau mai obosit decât de obicei.

� La plecarea părintelui, sărutul sau îmbrăŃişarea copilului cu o expresie optimistă; evitarea prelungirii despărŃirii sau a revenirii de mai multe ori a părintelui pentru a vedea „ce face” copilul; evitarea plecării „pe furiş” a părintelui.

78

� În cazul fobiei şcolare, chiar dacă un profesor prea dur sau un coleg care îl hărŃuieşte este cauza anxietăŃii copilului, susŃinerea frecventării şcolii de către copil, până se vor rezolva problemele

� Dacă totuşi copilul rămâne acasă, evitarea transformării zilei respective într-o zi de distracŃie, prin care el este recompensat

Dacă şi părintele are un comportament anxios, nu doar copilul, următoarele sugestii pot fi de oferite educatorului/învăŃătorului:

� PrezentaŃi-vă copilului şi invitaŃi-l să se joace împreună cu dumneavoastră sau să ia o gustare.

� OferiŃi-i părintelui posibilitatea ca să rămână o vreme, apoi să vă lase pentru scurt timp cu copilul şi apoi să se întoarcă.

� SugeraŃi-i părintelui că trebuie să joace un rol în exerciŃiul separării pe care trebuie să îl înveŃe copilul.

� PropuneŃi un ritual de despărŃire a celor doi. � Dacă cel mic intră în panică absolută, rugaŃi părintele să rămână până copilul

se linişteşte, şi să îl calmeze pe un ton ferm, plin de afecŃiune. � Nicioadată nu criticaŃi şi nu ridiculizaŃi anxietatea sau supărarea copilului. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Există mai multe tipuri de substanŃe care au fost folosite în tratamentul anxietăŃii la adulŃi şi care s-au dovedit conform unor studii utile şi în cazul copiilor.

Benzodiazepinele – alprazolam,clonazepam – acŃionează la nivelul receptorilor acidului γ-aminobutiric (GABA). Au o acŃiune rapidă . Au fost utilizate frecvent în fobii – inclusiv fobie şcolară.

Aşa numitele beta-blocante (propranolol, atenolol) cunosc de asemenea o utilizare relativ frecventă

Antidepresivele utilzate sunt cele triciclice (imipramina), inhibitorii selectivi de refacere a serotoninei – care par a avea mai puŃine efecte secundare şi au fost utilizaŃi în anxietatea de separare şi tulburarea obsesiv-compulsivă.

Busiprona este cu efect imediat şi fără efecte secundare de sedare sau dezinhibiŃie, are afinitate pentru receptorii serotoninei, şi ai dopaminei.

Ca şi în cazul depresiei, se sugerează că în absenŃa unor studii psihofarmacologice foarte bine controlate terapia medicamentoasă trebuie utilizată cu multă grijă şi trebuie însoŃită de intervenŃii de tip psihosocial. Castellanos şi Hunter (1999) chiar insistă asupra nevoia unei reacŃii prudente în cazurile mai puŃin severe, care ar trebui abordate medicamentos abia după ce eficienŃa intervenŃiei psihosociale a fost evaluate.

79

Rezumat

Anxietatea se referă la teama sau îngrijorarea nerealistă/nonnecesară din partea unui copil, manifestată într-un interval de trei sau mai multe luni; de asemenea, copiii anxioşi pot manifesta şi distractibilitate, dificultăŃi de concentrare, performanŃe şcolare scăzute, tendinŃa de retragere din faŃa unor situaŃii/persoane noi, frici iraŃionale, trăsături depresive. Anxietatea poate avea ca efect manifestarea excesivă a fricii sau a neliniştii în contexte normale, iar frica poate fi legată de figurile de ataşament (prezenŃa părinŃilor), de comportamentele sociale ( a vorbi în faŃa unui grup) sau de evenimente, previzibile sau neaşteptate, care suscită îngrijorarea (moartea).

Există mai mulŃi factori care pot fi implicaŃi în apariŃia tulburărilor anxioase la copii. Dinter aceştia cei mai importanŃi sunt: stilul parental anxios, controlul parental excesiv, hiperprotecŃia şi criticismul, temperamentul copilului, relaŃiile de ataşament, evenimentele de viaŃă traumatice, negative, stresante.

În ceea ce priveşte prevenŃia tulburărilor de tip anxios, aceasta este preferabilă intervenŃiei în cazul copiilor. Dacă totuşi anxietate apare, terapia tulburărilor anxioase se poate realiza prin medicaŃie de tip anxiolitic, prin intervenŃii la nivel individual de tip comportamental sau cognitiv-comportamental, sau prin intervenŃii la nivel familial. Terapia individuală are rolul de a-l ajuta pe copil să dobândească o înŃelegere mai bună a propriei personalităŃi, a relaŃiilor sale cu ceilalŃi, şi de a-l face să îşi poată interpreta adecvat emoŃiile şi comportamentul. Copilul este învăŃat să facă faŃă propriilor temeri modificându-şi felul de a gândi, sau învăŃând noi comportamente adaptative.

Teme de auto-evaluare

1. RealizaŃi un referat în care să prezentaŃi cazul unui copil care manifestă simptome de anxietate. DescrieŃi posibilii factori etiologici şi felul în care aceştia ar fi contribuit la manifestările anxioase actuale ale copilului.

2. DaŃi exemple de principii şi tehnici din terapia cognitiv-comportamentală aşa cum sunt ele adaptate pentru intervenŃia în cazul anxietăŃii şi /sau depresiei la copii.

Aceste sarcini se vor putea discuta la a doua consultaŃie sau prin intermediul consultaŃiilor on-line.


Ollendick, T.H. & Hersen, M. (1998). Handbook of Child Psychopathology. Plenum Press, New York.

80

III. ANEXE

1. Bibliografia completă a cursului Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1981). Behavioral problems and competencies reported

by parents of normal and disturbed children aged four through sixteen. Monographs of the Society for Research in Child Development, 46.

Ainsworth, M. D. (1989). Attachments Beyond Infancy. America Psychologist, 44, 709‐716. Amato, P. & Booth, A. (2001). The legacy of parents’ marital discord: consequences for

children’s marital quality, Journal of Personality and Social Psychology, 81, 627-638. Amato, P., & Booth, A. (1997). Generation at Risk: Growing Up in an Era of Family Upheaval.

Harvard University Press. Amato, P.R., & Keith, B. (1991). Parental divorce and adult well-being: A metaanalysis. Journal

of Marriage and the Family, 53, 43–58. Amato, P.R. (2001). What Children Learn from Divorce. Population Today 29, 1-4. Ames, Elinor. (1997) The Development of Romanian Children Adopted into Canada: Final

Report. Burnaby: Simon Fraser University. Funded by National Welfare Grants. Bakeman, R., & Adamson, L. (1984). Coordinating attention to people and objects in mother-

infant and peer-infant interaction. Child Development, 55, 1278–1289. Baron-Cohen, S, (1989) The autistic child's theory of mind: a case of specific developmental

delay. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 30, 285-298. Baron-Cohen, S. (1994). How to build a baby that can read minds: Cognitive mechanisms in

mindreading. Cahiers de Psychologie Cognitive/ Current Psychology of Cognition, 13, 513-552.

Baron-Cohen, S, (1995) From attention-goal psychology to belief desire psychology: the development of a theory of mind and its dysfunction. Reprinted from Understanding other minds: perspectives from autism. Oxford University Press.

Baron-Cohen, S, (1997) The child with autism: First lessons in mind-reading. Psychology Review, 3, 30-33

Baron-Cohen, S, Campbell, R, Karmiloff-Smith, A, Grant, J, & Walker, J, (1995) Are children with autism blind to the mentalistic significance of the eyes? British Journal of Developmental Psychology, 13, 379-398.

Baron-Cohen, S, & Howlin, P, (1993) The theory of mind deficit in autism: some questions for teaching and diagnosis. In Baron-Cohen, S, Tager-Flusberg, H, & Cohen, D J (eds) Understanding other minds: persepectives from autism.

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a 'theory of mind'? Cognition, 21, 37-46.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. and Emery, G. (1979) Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.)

Belsky, J., Rovine, M., & Taylor, G. (1984). The Pennsylvania Infant and Family Development Project III: The Origins of Individual Differences in Infant-Mother Attachment. Child Development, 55, 718-728.

81

Benga, O., łincaş, I. & Visu-Petra, L. (2010). Investigating the structure of anxiety symptoms among Romanian preschoolers using the Spence Preschool Anxiety Scales. Cognition, Brain, Behavior. An Interdisciplinary Journal, 14, 159-182.

Benga, O. (2004) The construction of social cognition: a developmental perspective. Numar special Typical and atypical development – O. Benga, T. Ionescu (Editori). Cognitie, Creier, Comportament, 8 , 321-349.

Besag, F. M. (2002). Childhood epilepsy in relation to mental handicap and behavioural disorders, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 103–131.

Bigelow, A. E. (1998). Infants’ sensitivity to familiar imperfect contingencies in social interaction. Infant Behavior and Development, 21, 149–162.

Bogels, S. & Zigterman, D. (2000). Dysfuntional Cognitions in Children with social fobia, separation anxiety disorders, and generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Psichology, 28, 205-211.

Bogyo, L. & Ellis, R. (1988). Elly: a study of constrasts. In I. K. Obler & D. Fein (Eds.). The exceptional brain: Neuropsychology of talent and special abilities (pp. 265-176). New York: Guilford Press.

Boris, N. W., & Zeanah, C. H. (1999). Disturbance and disorders of attachment in infancy: An overview. Infant Mental Health Journal. 20, 1–9.

Bowlby, J. (1969), Attachment and loss, Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. 2: Separation. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1980). Attachment and loss, Vol. 3: Loss, sadness and depression. New York: Basic

Books. Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development.

New York: Basic Books. Brady, E., & Kendall, P. C. (1992). Comorbidy of anxiety and depression in children. and

adolescents. Psychological Bulletin, 111, 244–255. Bremner, J., Scott, T., Delaney, R., Southwick, S., Mason, J., Johnson, D., Innis, R., McCarthy,

G., Charney, D. (1993). Deficits in short-term memory in posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 1015–1019.

Bretherton, I. (1985). Attachment theory: Retrospect and prospect. Growing points in attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50 (1-2, Serial No. 209).

Bretherton, I., & Munholland, K. (1999). Internal Working Models in Attachment Relationships: A construct Revisited. In Cassidy, J. & Shaver, P. R., (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications. NY: Guilford

Bruner, J. (1986). Actual Minds, Possible Worlds. Harvard University Press: London. Bruner, J., & Sherwood, V. (1983). Thought, language and interaction in infancy. In J. D. Call,

E. Galenson, & R. L. Tyson (Eds.), Frontiers of infant psychiatry (pp. 38-55), New York: Basic Books.

Burack, J. A. (1994). Selective attention deficits in persons with autism: Preliminary evidence for an inefficient attentional lens. Journal of Abnormal Psychology, 103, 535-543.

Carlson, G. A. (2000). The challenge of diagnosing depression in childhood and adolescence. Journal of Affective Disorders, 61, S3–S8.

Carpenter, M., Nagell, K., & Tomasello, M. (1998). Social cognition, joint attention, and communicative competence from 9 to 15 months of age. Monographs of the Society for Research in Child Development, 6.

82

Carr, A. (1999). The handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual approach. Routledge: New York.

Carrithers, M. (1991). Narrativity: Mindreading and making societies. In A.Whiten (Ed.), Natural theories of mind: Evolution, development and simulation of everyday mindreading. Oxford, England: Basil Blackwell, pp.317-331.

Casey, B., Gordon, C., Manheim, G., & Rumsey, J. (1993). Dysfunctinoal attention in autistic savants. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 15 (6), 933{946.

Castellanos, D., & Hunter, T. (1999). Anxiety disorders in children and adolescents. Southern Medical Journal, 92, 946–954.

Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., Moffitt, C., Yim, L., & Umemoto, L. A. (2000). Assessment of tripartite factors of emotion in children and adolescents: I. Structural validity and normative data of an affect and arousal scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 22, 141-160.

Clarke-Stewart, K. A., Vandell, D. L., McCartney, K., Owen, M. T., & Booth, C. L. (2000). Effects of parental separation and divorce on very young children. Journal of Family Psychology, 14, 304-326

Cobham, V. E., Dadds, M. R., & Spence, S. H. (1998). The role of parental anxiety in the treatment of childhood anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 893–905.

Cockett, M., & Tripp, J. H. (1994). The Exeter Family Study. Exeter: University of Exeter Press. Conger, R. D., Elder, G. H., Jr., Lorenz, F. O., Conger, K. J., Simons, R. L., Whitbeck, L. B., et

al. (1990). Linking economic hardship to marital quality and instability. Journal of Marriage and the Family, 52, 643-656.;

Damasio, A. R., & Anderson, S. W. (1993). The frontal lobes. In K. M. Heilman & E. Valenstein (Eds.), Clinical neuropsychology (3rd ed., pp. 409–460). New York: Oxford University Press.

Davies, P. T., & Cummings, E. M. (1994). Marital conflict and child adjustment: An emotional security hypothesis. Psychological Bulletin, 116, 387-411.

De Bellis, M.D., Keshavan, M.S., Spencer, S., & Hall, J. (2000). N-acetylaspartate concentration in the anterior cingulate of maltreated children and adolescents with PTSD. American Journal of Psychiatry, 157, 1175-1177.

Dennett, D. C. (1987). The Intentional Stance. Massachusetts: Cambridge. Donovan, C., & Spence, S. (2000). Prevention of childhood anxiety disorders. Clinical

Psychology Review, 20, 509-531 Dowling, E., & Gorell Barnes, G. (1999). Working with families through sqaration and divorce:

The changing lives of children. Basingstoke: MacMillan. Dudley, C. D. (1997). Treating depressed children. Oakland, CA: New Harbinger. Fein, D., Lucci, D., & Waterhouse, L. (1990). Fragmented drawings in autistic children. Journal

of Autism & Developmental Disorders, 20(2), 263–269. Feng, D., Giarrusso, R., Bengtson, V.L., & Frye, N.E. (1999). Intergenerational transmission of

marital quality and marital instability. Journal of Marriage and the Family, 61, 451-464. Fergusson, D. M., Lynskey, M. T., & Horwood, L. J. (1994). The effects of parental separation,

the timing of separation and gender on children's performance on cognitive tests, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35:1077-1092.

83

Fleming, J. E., & Offord, D. R. (1990). Epidemiology of childhood depressive disorders: a critical review. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 29(4), 571-580.

Fletcher, P., Happé, F., Frith, U., Baker, S., Dolan, R., Frackowiak, R., & Frith, C.D. (1995). Other minds in the brain: a functional imaging study study of 'theory of mind' in story comprehension. Cognition, 57, 109-128.

Frith, U. (1989). Autism. explaining the enigma. Oxford: Blackwell. Frith, U., & Happé, F. (1994). Autism: beyond "theory of mind". Cognition, 50; 115-132 Frith, U., Happé, F., & Siddons, F. (1994). Autism and theory of mind in everyday life. Social

Development, 2, 108-124. Furstenberg, F., & Teitler, J. (1994). Reconsidering the effects of marital disruption. Journal of

Family Issues, 15, 173-190. Gillberg, C. (1988). The neurobiology of infantile autism. Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 29, 257–266. Glenn, N. D. (1998). The course of marital success and failure in five American 10-year

marriage cohorts. Journal of Marriage and the Family, 60, 569—576 Goldman-Rakic, P. S. (1994). Working memory dysfunction in schizophrenia, Journal of

Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 6, 348-357 Gopnik. A., & Astington, J. W. (1988). Children's understanding of representational change and

its relation to the understanding of false belief and the appearance-reality distinction. Child Development, 59, 26-37.

Graham, P. 1991. Child psychiatry (2d ed.). Oxford: Oxford University Press. Grych, J. H., & Fincham, F. D. (1990). Marital conflict and children's adjustment: A cognitive-

contextual framework. Psychological Bulletin, 108, 267-290. Gunnar, M. R. (2001). Effects of early deprivation: Findings from orphanage-reared infants and

children. In C. A Nelson & M. Luciana (Eds.), Handbook of developmental cognitive neuroscience (pp. 617-629). Cambridge, MA:MIT Press.

Hala, S., Chandler, M., & Fritz, A. S. (1991). Fledgling theories of mind: Deception as a marker of 3-year-olds' understanding of false belief. Child Development, 62, 87–97

Hamner, M., Loberbaum, J., George, M. (1999). Potential role of the anterior cingulate cortex in PTSD: Review and hypothesis. Depression and Anxiety, 9, 1–14.

Happe, F. (1994). An advanced test of theory of mind. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24, 129–154.

Harris, P.L. (1994). Unexpected, impossible and magical events: children's reactions to causal violations. British Journal of Developmental Psychology, 12, 1-7.

Harris, P. L., Johnson, C. N., Hutton, D., Andrews, G., & Cooke, T. (1989). Young children's theory of mind and emotion. Cognition and Emotion, 3, 379-400.Hazan, C., and Shaver, P. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 511-524.

Heaton, T. B, & Albrecht, S. L (1991). Stable unhappy marriages. Journal of Marriage and the Family, 53, 747-758.

Herbert, M. (2003) Typical and Atypical Development: From Conception to Adolescence. Oxford: Blackwell.

Hermelin, B. & O'Connor, N. (1967). Perceptual and motor discrimination in psychotic and normal children. Journal of Genetic Psychology, 110, 117–125.

84

Hetherington, E. M, Bridges, M., & Isabella, G. M (1998). What matters, what doesn't. Five perspectives on the association between divorce and remarriage and children's adjustment. American Psychologist, 53, 167-183.

Hobson, RP (1993). Autism and the development of mind. Hove: Lawrence Erlbaum Associates. Hodges, W. F, Buchsbaum, H. K, & Tierney, C. W (1983). Parent-child relationships and

adjustment in preschool children in divorced and intact families. Journal of Divorce, 3, 55–69.

Hoghughi, M. (1992) Assessing Child and Adolescent Disorders - A Practice Manual. London: Sage.

Insel, T. R. (1997), A neurobiological basis of social attachment. American Journal of Psychiatry, 154, 726-735.

Jacobsen (1990). Behavioral Intervention to Reduce Child and Parent Distress During Venipuncture. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 860-865.

Jalenques, I., Lachal, C., & Coudert, A. J. (1992). Les états anxieux de l'enfant. Masson, Paris, 1992.

Janowsky, J. S., Shimamura, A. P., & Squire, L. R. (1989). Memory and metamemory: Comparisons between patients with frontal lobe lesions and amnesic patients. Psychobiology, 17, 3–11.

Kagan, J. (1994). Galen’s prophecy. New York: Basic Books. Kagan, J. (2001). Temperamental contributions to affective and behavioral profiles in childhood.

In S. G. Hofmann & P. Di Bartolo (Eds.), Social phobia and social anxiety: An integration. Boston: Allyn and Bacon.

Kanner L (1943). "Autistic disturbances of affective contact". Nerv. Child, 2, 217–50. Reprint (1968). Acta Paedopsychiatrica, 35,(4),100–136

Kaufman J, Martin A, King R. A., & Charney, D. (2001). Are child-, adolescent-, and adult-onset depression one and the same disorder? Biological Psychiatry, 49(12), 980–1001.

Kendall, P. C, Kane, M., Howard, B., & Siqueland, L. (1990). Cognitive-behavioral Treatment of Anxious Children: Treatment Manual. Available from the author, Department of Psychology, Temple University, Philadelphia, PA19122, USA.

Keverne, E. B., Nevison, C. M., & Martel, F. L. (1997). Early learning and the social bond. In The integrative neurobiology of affiliation (ed. C. S. Carter, I. I. Lederhendler & B. Kirkpatrick), pp. 329–339. NY: New York Academy of Sciences.

King, N. J., Ollendick, T. H., & Tonge, B. J. (1995). School refusal: Assessment and treatment. Boston, MA: Allyn & Bacon.

Kinsbourne, M. 1987. Mechanisms of unilateral neglect. In M. Jeannerod (Ed.), Neurophysiological and Neuropsychological Aspects of Spatial Neglect. Amsterdam: Elsevier Science Publishers

Kinsbourne, M. (1980). Mapping a behavioral cerebral space. The International Journal of Neuroscience, 11(1), 45–50.

Kirk, S., & Chalfant, J. (1984). Academic and developmental learning disabilities. Denver, CO:Love.

Kovacs, M. (1981). Rating scales to assess depression in school-aged children. Acta Paedopsychiatrica, 46, 305-315.

Kovacs, M., Goldstone, D. & Gatsonis, C.A. (1993). Suicidal behavior and childhood onset depressive disorders: A longitudinal investigation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 8–20.

85

Krohne, H. W. & Hock, M. (1991). Relationships between restrictive mother-child interactions and anxiety of the child. Anxiety Research, 4, 109-124.

Lamb, M. E., Sternberg, K., & Thompson, R. A. (1999). The effects of divorce and custody arrangements on children’s behavior, development, and adjustment. In M. E. Lamb (Ed.), Parenting and child development in “nontraditional” families (pp. 125-135). Hillsdale, N. J.: Erlbaum

Lauman-Billings, L., & Emery, R. E. (2000) Distress among young adults from divorced. families. Journal of Family Psychology, 14, 671–687.

Leslie, A. M., Frith, U., (1990). Prospects for a cognitive neuropsychology of autism: Hobson's choice. Psychological Review, 97(1), 122-131.

Lewinsohn, P. M. (1974). The behavioral study and treatment of depression. In K. S. Calhoun, H. E. Adams, & K. M. Mitchell (Eds.), Innovative treatment methods in Psychopathology. New York: Wiley.

Lord, C. & Rutter, M. (1994). Autism and pervasive developmental disorders. In M. Rutter, L. Hersov, & E. Taylor (eds.), Child and adolescent psychiatry: Modern approaches (3rd edition) (pp. 569-593). Oxford, England: Blackwell.

Lucci, D., Fein, D., Holevas, A., & Kaplan, E. (1988). Paul: A musically gifted autistic boy. In L. K. Obler & D. Fein (Eds.), The exceptional brain (pp. 310-324). New York: Guilford Press.

MacLean, P. D. (1985). Brain evolution relating to family, play, and the separation call. Archives of General Psychiatry, 42, 504-17.

MacLean, P. D. (1990). The Triune Brain in Evolution: Role in Paleocerebral Functions. Plenum Press, New York.

Maestripieri, D., Jovanovic, T., & Gouzoules, H. (2000). Crying and infant abuse in rhesus monkeys. Child Development, 71, 301-309.

Mattis, S. G., & Ollendick, T. H. (2002). Nonclinical panic attacks in late adolescence: Prevalence and associated psychopathology. Journal of Anxiety Disorders, 16, 351-367.

McFarlane, A. C. (1987). Posttraumatic phenomena in a longitudinal study of children following natural disaster, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 764–769.

Minshew, N., & Goldstein, G. (1993). Is Autism an Amnesic Disorder? Evidence from The California Verbal Leaning Test. Neuropsychology, 7, 209-216.

Morris, R. J. & Kratochwill, T.R. (1983). The practice of child therapy. New York: Pergamon Press.

Nadel, J., & Peze, A. (1993). What makes immediate imitation communicative in toddlers and autistic children? In J. Nadel & L. Camaioni (Eds.), New perspectives in early communicative development (pp. 139-156). London, New York: Routledge

Numan, M., & Sheehan, T.P. (1997) Neuroanatomical circuitry for mammalian maternal behavior. Annals of the New York Academy of Sciences, 807, 101–125

Ollendick, T. H., & King, N. J. (1991). Developmental factors in child behavioral assessment. In P. R. Martin (Ed.), Handbook of behavior therapy and psychological science: An integrative approach. New York: Pergamon Press, pp. 57-72

Ozonoff, S., & McEvoy, R. E (1994). A longitudinal study of executive function and theory of mind development in autism. Development and Psychopathology, 6, 415–431.

86

Ozonoff, S., Pennington, B. F., & Rogers, S. J. (1991).Executive function deficits in high-functioning autistic individuals: Relationship to theory of mind. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32, 1081–1105.

Ozonoff, S., Strayer, D. L., McMahon,W. M., & Filloux, F. (1994). Executive function abilities in autism and Tourette syndrome: An information processing approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 1015–1032.

Panksepp, J. (1979). A neurochemical theory of autism. Trends in Neuroscience, 2, 174-177. Panksepp, J. (1981). Brain opioids: A neurochemical substrate for narcotic and social

dependence. In Progress in theory in psychopharmacology. S. Cooper (Ed.). pp. 149-175, London: Academic Press.

Perner, J., & Wimmer, H. (1985). John thinks that Mary thinks that... Attribution of second-order beliefs by 5 to 10 year-old children. Journal of Experimental Child Psychology ,39.

Perner, J., Frith, U., Leslie, A. M., & Leekam, S. (1989). Exploration of the autistic child's theory of mind: knowledge, belief, and communication. Child Development, 60, 689-700.

Petra, L. (2004). O perspectiva critica asupra neuropsihologiei. Implicatii si aplicatii pentru studiul dezvoltarii atipice. Cognitie, Creier, Comportament / Cognition, Brain, Behavior, 8 (1), 1-19.

Petra, L., & Benga, O. (2003). Evaluarea neuropsihologică a copiilor cu epilepsie: Sugestii pentru un plan terapeutic individualizat. Revista SocietăŃii de Neurologie şi Psihiatrie pentru copii şi adolescenŃi din România, Vol. 6(2), 70-79

Reed, T. and Peterson, C. 1990. A comparative study of autistic subjects' performance at two levels of visual and cognitive perspective taking. Journal of Autism and Developmental Disorders 20: 555-568.

Rourke (1994), adică modelul DNRR (Developmental Neuropsychological Remediation / Rehabilitation Model),

Russell, J., Mauthner, N., Sharpe, S., & Tidswell, T. (1991). The `windows task' as a measure of strategic deception in preschoolers and autistic subjects. British Journal of Developmental Psychology, 9, 331±349.

Rutter, M (1998): Practitioner review: routes from research to clinical practice in child psychiatry: retrospect and prospect. Journal of Child Psychology and Psychiatry 39, 805-816.

Rutter, M, (1983) Cognitive deficits in the pathogenesis of autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 24, 513-531.

Scheeringa, M., & Zeanah, CH (1995). Symptom expression and trauma variables in children under 48 months of age. Infant Mental Health Journal, 16, 259-270.Schore (1996

Schore, A. N. (2001) Minds in the making: attachment, the self-organising brain, and developmentally-oriented psychoanalytical psychotherapy. British Jourmal of Psychotherapy, 17: 299–328.

Shattock, P, & Lowdon, G. (1991). Proteins, peptides and autism. Part 2. Brain Dysfunction, 4, 323-334.

Shaw, S. M. (1992). Dereifying family leisure: An examination of women's and me's everyday experiences and pereceptions of family time. Leisure Sciences, 14, 271-286

Silverman JM, Pinkham L., Horvath TB, et al. (1991). Affective and impulsive personality disorder traits in the relatives of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 148, 1378-1385.Spence (2001)

87

Spence, S. H. (1997). Structure of anxiety symptoms among children: a confirmatory factor-analytic study. Journal of Abnormal Psychology, 106, 280-297.

Spence, S. H., Rapee, R., McDonald, C., & Ingram, M. (2001). The structure of anxiety symptoms among preschoolers. Behaviour Research and Therapy, 39, 1293-1316.

Spielberger, C. (1973). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory for Children. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press

Sullivan, K., Zaitchik, D, & Tager-Flusberg, H. (1993). Preschoolers can attribute second-order beliefs. Developmental Psychology, 30, 3, 395-402.

Tager-Flusberg H. 2000. Language and understanding minds: connections in autism. In: Baron-Cohen S, Tager-Flusberg H, Cohen DJ, editors. Understanding other minds: perspectives from developmental cognitive neuroscience. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press. p 124–149.

Thapar, A. & McGuffin, P. (1995). Are anxiety symptoms in childhood heritable? Journal of Child Psychology and Psychiatry 36, 439-447.

Uvnäs-Moberg, K. (1997) Physiological and endocrine effects of social contact. Annals of the New York Academy of Sciences, 807, 146-163.

Visu-Petra, L., Ciairano, S., Miclea, M. (2006). Neurocognitive correlates of child anxiety: A review of working memory research. Cognitie, Creier, Comportament / Cognition, Brain, Behavior, 4, 517-541.

Visu-Petra, L., łincaş, I, Cheie, L., & Benga, O. (2010). Anxiety and visual-spatial memory updating in young children: An investigation using emotional facial expressions. Special issue of Cognition & Emotion [Emotional states, attention, and working memory], edited by N. Derakshan, M.W. Eysenck, 24 (2), 223-240.

Wallerstein, R. (1989), Psychoanalysis and psychotherapy: An historical perspective. International Journal of Psycho-Analysis., 70, 563–591.

Waterhouse, L. (1988). Aspects of the evolutionary history of human social behavior. In L. Wing, (Ed.), The Biological Aspects of Autism. London: British Society for Psychiatry.

Willemsen-Swinkels, S. H. N., Buitelarr, J. K., Weijne, F. G., Thijssen, J. H. H, & Van Engeland, H. (1996) Plasma ß-endorphin concentrations in people with learning disability and self-injurious and/or autistic behaviour. British Journal of Psychiatry, 168, 105-109.

Wimmer, H., & Hartl, M. (1991). Against the Cartesian view on mind: Young children's difficulty with own false belief. British Journal of Developmental Psychology, 9, 125-138.

Wing, L., & Gould, J. (1993). The definition and prevalence of autism: A review: European Child and Adolescent Psychiatry: 2(2), 61–74.

Wolman, R., & Taylor, K. (1991). Psychological effects of custody disputes on children. Behavioral Sciences and the Law, 9 (4), 399-4 17.

Yehuda, R., & McFarlane, A. C. (1995). Conflict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis. American Journal of Psychiatry, 152, 1705-1713.

Yirmiya, N., Solomonica-Levi, D., & Shulman, C. (1996). The ability to manipulate behavior and to understand manipulation of beliefs: A comparison of individuals with autism, mental retardation, and normal development. Developmental Psychology, 32, 62-69.

Zeanah, C. H, & Emde, RN (1994). Attachment disorders in infancy and childhood. In M. Rutter, E. Taylor, & L. Hersov (Eds.), Child and adolescent psychiatry: Modern approaches (3rf ed, pp. 490-504). Oxford: Blackwell Scientific.

88

Zero to Three/National Center for Clinical Infiant Programs (1994). Diagnostic classification of metnal health developmental disorders of infacncy and early childhood (Diagnostic Classification : 0-3). Washington DC: Atuthor.

Zill, Nicholas, Donna R. Morrison, and Mary Jo Coiro. (1993). Long-term effects of parental divorce on parent-child relationships, adjustment, and achievement in young adulthood. Journal of Family Psychology 7, 91-103.

89

2. Glosar AgitaŃie psihomotorie – activitate motorie excesivă, asociată unui sentiment de tensiune.

Activitatea este de obicei neproductivă, repetitivă şi constă în comportamente de tipul mersului dintr-un capăt al încăperii în altul, foitului, ruperii îmbrăcăminŃii etc.

Anoxie – condiŃia în care creierul este deprivat de aportul esenŃial de oxigen şi care, dacă e severă, duce la retardare fizică şi mentală.

Anxietatea - se referă la teama sau îngrijorarea nerealistă/nonnecesară din partea unui copil, manifestată într-un interval de trei sau mai multe luni, în orice combinaŃie a unor caracteristici fiziologice şi comportamentale.

Ataşament - comportamentul de căutare a proximităŃii de către un organism încă dependent (copilul) atunci când ea/el simte un disconfort de orice tip (inclusiv durere, frică, frig, foame).

Depresie post-partum – depresia mamei imediat după naştere, apărută în urma modificărilor nivelului hormonal.

Dislexie - tulburare la citit manifestată prin modificarea cuvintelor, prin greşeli de lectură etc. Ecolalie – repetare patologică, asemănătoare papagalicismului, lipsită de sens, a unui cuvânt sau

expresii spuse de o altă persoană. Fenilcetonurie - boală cu transmitere genetică, care se caracterizează prin disfuncŃia unei

enzime care are ca rezultat acumularea unei toxine (fenilalanină) în organism, cu efecte semnificative în dezvoltarea mai ales a Ńesutului nervos.

Gesturi declarative – gesturi prin care copilul încearcă să arate adultului un obiect (prin indicarea cu degetul sau prezentarea obiectului).

Gesturi imperative – gesturi prin care copilul îşi manifestă o dorinŃă care implică în general o acŃiune din partea adultului.

Hiperfagie – tulburare alimentară ce constă într-o adicŃie pentru mâncare, manifestându-se fie prin foame excesivă, fie prin probleme de saŃietate (persoana simte că nu se satură).

Hipersomnie – somnolenŃă excesivă manifestată prin somn nocturn prelungit, dificultate în a menŃine o stare de vigilenŃă sau episoade de somn nedorite în timpul zilei.

Idiosincrazie - repulsie nemotivată faŃă de obiecte, persoane, fenomene din mediul înconjurător. InhibiŃie comportamentală - un pattern ce caracterizează unii copii deja înaintea vârstei de 2

ani, manifestându-se printr-o timiditate extremă, tendinŃa de a plânge mai mult decât majoritatea copiilor în diferite situaŃii, tendinŃa de nu aborda situaŃii sau persoane noi, sau de a le întâmpina printr-o iritabilitate crescută (deja înaintea vârstei de 14 luni).

Joint Attention (episoade de) – acele situaŃii în care un adult şi un copil se focalizează simultan pe un obiect şi realizează împreună acŃiuni cu acesta.

Mişcare stereotipă – comportament motor repetitiv, impulsiv şi nonfuncŃional (ex. scuturarea mâinilor, balansarea corpului, rotirea în cerc, lovitul cu capul).

Mutism selectiv – tulburare care constă în incapacitatea sau refuzul unei persoane de a vorbi în anumite situaŃii, locaŃii sau unor anumite persoane.

90

Retard - dezvoltare atipică mai lentă, chiar dacă etapele parcurse sunt similare celor caracteristice unei evoluŃii “normale”; totuşi este posibil ca stadiile cele mai avansate să nu fie atinse niciodată.

Teoria MinŃii (Theory of Mind; ToM) – reprezintă cunoştinŃele acumulate în copilărie despre faptul că ceilalŃi oameni au o lume internă de gânduri şi sentimente şi că acestea sunt independente de starea mentală a copilului.

TristeŃe patologică – tristeŃea care depăşeşte dimensiunile considerate „normale” (în termeni de durată, intensitate) şi care perturbă bunul mers al activităŃilor zilnice ale persoanei în cauză.

Tulburarea de ataşament dezinhibat - caracterizat prin comportamente de prietenie/sociabilitate nediscriminativă faŃă de persoanele străine, eşecul în a stabili ataşamente sociale selective.

3. Calendarul sintetic al disciplinei

Activitate desfăşurată Data Punctaj ConsultaŃia 1 20 noiembrie 2010,

10-12, Sala 19

ConsultaŃia 2 8 ianuarie 2011, 10-12, Sala 19

Proiect de semestru 9 ianuarie 2011 4 puncte Examen --- 6 puncte

4. Scurtă biografie a titularului de curs

Lector. dr. Laura Visu-Petra este titular la Catedra de Psihologie din cadrul Universitatii Babeş-Bolyai. Domeniile sale de competenŃă sunt: psihologia dezvoltării tipice şi atipice (cercetare fundamentală şi aplicativă), neuropsihologia dezvoltării, precum şi aplicatiile psihologiei dezvoltării în educaŃie sau intervenŃie de tip psihoterapeutic. Laura Visu-Petra îşi desfăşoară cercetarea în cadrul Laboratorului de Psihologia Dezvoltării din cadrul Catedrei de Psihologie. Temele de interes sunt dezvoltarea cognitivă (funcŃiile executive) şi emoŃională în cazul traseelor tipice (preşcolari şi şcolari mici) şi atipice (anxietate, tulburări neurodevelopmentale). În aceste domenii, a publicat o serie de volume, precum şi de studii apărute în jurnale de specialitate (vezi www.psychology.ro). Participă în calitate de director sau cercetător in cadrul unor proiecte de cercetare naŃionale şi internaŃionale în domeniul psihologiei dezvoltării şi al neuroştiinŃelor cognitive. Este membru în colectivul editorial al revistei AsociaŃiei de ŞtiinŃe Cognitive din România, Cognition, Brain, Behavior. An interdisciplinary journal, precum şi recenzor invitat pentru o serie de reviste internaŃionale.

Profile Atipice de Dezvoltare

Documents

Transcript of Profile Atipice de Dezvoltare