Slide 1

TrataMENTUL CU NEUROLEPTICE CLASICE i ANTIPSIHOTICE ATIPICEEfecte terapeutice, aciuni psiho-fiziologice i reacii adverse neurologice

Caracteristici generaleNeurolepticele clasice se mai numesc i tranchilizante majore i au efect principal antipsihotic. Au fost introduse n terapie n anii `50, nlocuind, n tratamentul psihozelor, cmaa de for.Neurolepticele clasice acioneaz prin blocarea receptorilor D2 subcorticali i a celor 2 noradrenergici.Principalele tipuri de psihoze sunt:SchizofreniaTulburarea afectiv bipolarPsihozele organice, cauzate de alcoolism, boli neurologice, somatice / sistemice sau traumatisme cranio - cerebrale.

Schizofrenia afecteaz aproximativ 1 % din populaie, are debut la vrst fraged (cel mai adesea, la adolescen), evoluie cronic i important component ereditar.

Clasificarea medicamentelor antipsihoticePrincipala clasificare - dup modalitatea de aciune farmacologic:neuroleptice tipice (clasice)neuroleptice atipice

Distincia dintre grupe se bazeaz pe:inciden redus a efectelor extrapiramidale la cele atipiceeficacitatea n formele rezistenteeficacitatea asupra simptomatologiei negative

Clase de neuroleptice tipice, din punct de vedere al structurii chimice: Tioxantene (Clopixol, Fluoanxol)Butirofenone (Haloperidol, Droperidol)Piperazine (Pimozid)DI-BZN (Clozapina)Benzamide (Solian, Eglonil, Tiapridal)Imidazoldione (Sertindol)3C (Olanzapin, Quetiapin)ZD (Risperidon, Ziprazidon)Fenotiazine

Clase de neuroleptice depot (1)Clase de neuroleptice depot (2)Principalele efecteMecanisme de aciune- Blocarea receptorilor -Mecanisme de aciune- CRETERE / SCDERE ACTIVITATE NEUROMEDIATORI -CONTRAINDICAII ABSOLUTE / RELATIVETIPURI DE EFECTE ADVERSE1. AnticolinergiceBlocheaz receptorii M1 Sindrom anticolinergic2. SNC Blocheaz receptorii H1Efecte cognitiveEfecte neurologice3. Efecte cardio - vasculareblocheaz receptorii 2-NA i M4. Efecte gastro - intestinale5. Efecte asupra activitii sexualeblocheaz receptorii D2, M1, 1-NA6. Efecte endocrine7. Tulburri oculare8. Reacii de hipersensibilitate9. Reacii alergice10. Efecte asupra sistemului de termoreglare11. Complicaii psihiatrice12. Asocierea cu alte medicamente

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE - Distonia acut -EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- Akinezia -EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- PARKINSONISMUL -EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- Akatisia -EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISKINEZIA TARDIV (1) -Mecanismul - hipersensibilitatea receptorilor la Dopamin, dup blocarea ndelungat a acestora.Apare la peste doi ani de tratament i la 10 - 20 % din cei aflai sub tratament de peste un an.Are dou variante: Distonia tardiv Tulburarea Gilles de la Tourette tardiv Se caraterizeaz prin:micari anormale la gur i limb plescit, suptmicri neregulate la membre i trunchitulburri de respitaie, alimentaie, motorii, verbale (n proporie redus).Scade n somn i crete n emoii.Dureaz minim 4 sptmni.Sunt necesare minim 3 luni de tratament.

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISKINEZIA TARDIV (2) -Diagnosticul diferenial se face cu: boala Huntington, boala Wilson, boala Sydenham, hipertiroidia, hipotiroidia, consumul de L-Dopa, Amfetamine, Tourette tardiv, diskinetii oro - faciale, demen.Evoluia nu e progresiv, se dezvolt rapid, apoi se stabilizeaz sau se amelioreaz.Antiparkinsonienele agraveaz diskinezia tardiv.Sistarea antipsihoticelor se face treptat.Clozapina suprim diskinezia tardiv dar mecanismul nu este clar.Alte tratamente: Vitamina E 400 - 1600 U.I., Clonazepam 1 - 4,5 mg / zi (se poate dezvolta toleran), Nifedipina 40 - 80 mg / zi, (la vrsnicii cu diskinezie tardiv sever), Valproat (eficient profilactic), Propanolol i Tetrabenazin.

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISTONIA TARDIV -MEDICAMENTE AntiparkinsonienESunt eficiente n diskinezia precoce, akatisie, parkinsonism.In spital nu se administreaz profilactic, ci curativ, iar n ambulator se folosesc pentru a crete compliana.Dac nu exist efecte extrapiramidale i se administreaz antiparkinsoniene, ele pot determina creterea deficitului cognitiv i creterea dopaminei !!!Romparkinul poate avea efect euforizant, mai ales n toxicomanie.Amantadina i Akinetonul sunt utile n akatisie.Benztropina rigiditate, distonie.Etopropazina tremor.Clonazepam, Propanolol, Diazepam, Difenhidramin, Lorazepam akatisie.Etibenzatropin, Akineton n urgen.

ALGORITM DE TRATAMENTScderea dozei de NLAdministrare de antipsihotice cu poten sczut:Tioridazin, Olanzapin, Quetiapin, Clozapin.Benztropin 6 mg.Propanolol 30 - 80 mg.Benzodiazepine: Diazepam 15 mg, Clonazepam 0,5 - 3 mg.Ciproheptadin 16 mg / ziClonidin 0,2 - 0,8 mg / zi.

Alte variante: L-dopa nu se administreaz n tulburrile psihotice, deoarece poate da diskinezie tardiv; Bromcriptina, Amantadina, Tiapridal.

NEUROLEPTICE ATIPICE- MECANISME I ACIUNE -Acioneaz pe D2, D3, D4, D1, D5, 5HT2, N, M, HIS din cortex, hipocamp, mezencefal.Acioneaz pe toate tipurile de simptomatologie:pozitiv, negativ, cognitiv, depresiv.

Pe D4: Sulpirid, Amisulprid, Remoxiprid.Pe DA / 5HT: Olanzapina, Risperidona, Ritanserin.Pe NA / DA: Sertinol.Risperidona la peste 6 mg poate da reacii extrapiramidale.Olanzapina singura aprobat FDA n episodul maniacal (poate crete nivelul TGO / TGP).Quetiapina 25 * 2 mg / zi pn la 300 - 400 mg / zi, maxim 800 mg / zi.Ziprazidona 20 * 2 mg / zi pn la 100 * 2 mg / zi.Clozapina 12,5 * 2 mg / zi pn la 150 * 2 mg / zi , maxim 900 mg / zi (util n diskinezia tardiv).

ANTIPSIHOTICE ATIPICE- INDICAII MAJORE -NEUROLEPTICE ATIPICE- EFECTE ADVERSE (1) -NEUROLEPTICE ATIPICE- EFECTE ADVERSE (2) -NEUROLEPTICE ATIPICE- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -Clozapina NU se asociaz cu: Carbamazepina, Fenitoin, Captopril, Sulfamide (deprim mduva osoas, d agranulocitoz).Risperidona + SSRI = sindrom extrapiramidalClozapina + SSRI: crete efectul Clozapinei cu 75 %; poate crete eficacitatea terapiei.n asocierea cu Benzodiazepinele, trebuie luat n consideraie hipotensiunea i deprimarea centrilor respiratori.Fluvoxamina crete efectul Olanzapinei.Tioridazinul crete efectul Quetiapinei.Quetiapina scade efectul Lorazepamului.Ziprazidona are puine interaciuni medicamentoase.Clozapina + Litiu = determin convulsii, confuzie.

Medicaie SURS A SKSImptomatologia pozitivGrupa 1.Neuroleptice clasice cu poten crescut: Haloperidol 5 - 20 mg / zi.Neuroleptice clasice cu poten sczut: Clopromazina 300 - 1000 mg / zi.Dac apar efecte secundare sau un rspuns inadecvat Grupa 2.Rispolept 4 - 8 mg / ziOlanzapina 10 - 20 mg / ziAmisulprid 400 - 800 mg / zi

Dac persist EPS sau crete PRL

Grupa 3.SertinolQuetiapinaGrupa 4.Clozapina

Medicaie surs B SKSimptomatologie NEGATIVGrupa 1.Neuroleptice care pot aciona pe simtomatologia negativ: Pimozid 2 - 8 mg, Clopimozid, Fluspirilen 4 - 6 mg, Pipamperon.+ Benzodiazepine.+ Timoreglatoare.Dup 2 - 4 sptmni, non-responsive

Grupa 2.Amisulprid +benzodiazepine/timoreglatoare+ antidepresive mixte: Mianserin, VenlafaxinSau antidepresive serotoninergice: SSRI, AnafranilDup 4 -6 sptmni non-responsivGrupa 3.Olanzapina, Rispolept, Quetiapin+ Benzodiazepine, timoreglatoare.12 - 24 sptmni

Grupa 4.Clozapina.

Terapii eroice.APA + SSRI, Venlafaxina, Mirtazapina.Clozapina + EglonilOlanzapina 60 mg/zi.Acizi grai 3, alge marine

- RECDERILE -Tipul I (recderea obinuit): terapie asemntoare cu a primului episod.Tipul II (recderi multiple): rspund la doze mici de neuroleptice: Clopromazin < 80 mg, antipsihotice cu poten joas, APA.

Factori de risc pentru recdere:Discontinuitatea tratamentuluiCompliana sczutEPS, creterea PRLAlcool, droguriStress, scderea calitii vieii Inexistena relaiilor interpersonaleCreterea n LCR a: HVA, MHPG, activitatea MAO.

Dup doi ani de evoluie bun, doza se scade cu 20% la 6 luni.Dac exist episoade multiple tratamentul se prelungete la 5 ani sau pe perioad nederminat.

- Schizofrenia refractar (1) -Simptomatologia psihotic persist dup 5 ani de tratament.n ultimele 6 sptmni: antipsihotice din 2 clase diferite, fiecare echivalentul a 500 mg / zi de ClopromazinClozapin 200 - 600 mg / zi , maxim 900 mg / zi.Clozapina: SK rezistent, parkinsonism, akatisie - disforie, DT, antecedente SNM

Cauze:Non - complianEfecte adverseAbuz de substaneComorbiditi pe axa I: TOC, Tulburare de panicComorbiditi pe axa IIBoli somaticeVulnerabilitate social.

- Schizofrenia refractar (2) -ncercri de tratament:LitiuCarbamazepinBenzodiazepine: Lorazepam 0,5 - 6 mgPsihostimulanteDesipramin, FluoxetinAPA + alt antipsihotic.TEC.

Pentru creterea PRL:Scderea dozei de tratamentQuetiapina, ClozapinaAmandatina 100 mg pn la 200 - 300 mg / ziBromcriptina 1,25 mg pn la 5 - 15 mg / ziNivelul PRL scade repede, dar ginecomastia rspunde greu.Olanzapina provoac rar creterea tranzitoriei a Prolactinei la sub 10 mg.

- Neuroleptice n urgen (1) -- Neuroleptice n urgen (2) -- Asocieri medicamentoase n urgen (3) -AnxioliticeLorazepam2 - 4 mg / ziSe repet la 1 h pentru administrarea i.m. i la 4 - 6 h pentru administrarea p.o.Se absoarbe imediat, iar sedarea apare n prima or dup administrarea i.m. sau n 4 - 6 h dup administrarea p.o.T : 12 h (timpul de aciune este mai mare dect la Diazepam deoarece rmne n circulaie i nu se absoarbe n esuturi)Se administreaz maxim 10 mg / zi, iar la i.v. 2 mg / minut.Deprim centrii respiratori, iar la pacienii borderline are efect paradoxal.BarbituriceleAmobarbital sodic i.v. n soluie apoas 10 % : 100 - 500 mg.Poate deprima centrii respiratori, efectul aprnd primele minute.Doza poate fi repetat.

- Cura neuroleptic (1) -- Cura neuroleptic (2) -Meninerea n platou:Este necesar pentru a stabiliza ce s-a obinut i pentru o ameliorare suplimentar.Dureaz 6 - 7 zile.Apar fenomene adaptative compensatorii: inhibiie pn la dinamogenez.Uneori pot aprea stri de nelinite.Poate fi necesar asocierea neurolepticelor sedative i a antiparkinsonienelor, pentru creterea sau reducerea kineziei.Poate aprea fenomenul de toleran cu efecte simpatotone mai accentuate i scaderea efectului hipnoinductor, cu reducerea somnului.

- Cura neuroleptic (3) -Faza terapeutic:Dup 12 - 16 zile de la nceputul tratamentului.Dureaz 6 sptmni.Se stabilete doza minim necesar.Pacientul prsete patul, devine activ, particip la psihoterapie.Scade redoarea, disconfortul, oboseala, efectele simpatolitice.Apar efecte secundare: edeme, amenoree, galactoree, scderea potenei sexuale, ESP.Pot aprea depresii postpsihotice datorit medicaiei, ESP sau n context reactiv (necesit asocierea de antidepresive sau litiu).Spre finele acestei faze se stabilete doza optim de ntreinere.

- Cura neuroleptic (4) -Tratamentul de ntreinere:Poate dura ani, iar doza optim se menine la minim.Nu mpiedic recidivele dar evoluia este net superioar.Se modific n funcie de starea pacientului.Dup 2 - 3 ani de tratament bun, cu remisiune de calitate, dozele se scad treptat, lent i dac starea se menine bun, tratamentul se ntrerupe.Se dau neuroleptice cu durat lung de aciune.Este perioada n care poate aprea diskinezia tardiv.Cnd apar recidivele, de cele mai multe ori, se datoreaz caracterului inadecvat al tratamentului.Un rspuns favorabil la un neuroleptic sau antidepresiv este important, deoarece are caracter constant n tratament i se extinde i la ali membri ai familiei.

- Cura neuroleptic (5) -ASOCIERI INEDITE Benzodiazepine, antidepresive, timoreglatoareCnd se asociaz benzodiazepine?Pentru efectul sedativ, anxiolitic.Pentru scderea diskineziei i creterea kineziei.Pentru ameliorarea somnului (Benzodiazepine + Levomepromazin).n tulburrile psihotice, n stadiu tardiv.Pentru a scdea poteialul de agravare.n psihozele alcoolice (Benzodiazepine + Haloperidol).

Cnd se asociaz antidepresive?n Tulburrile Schizoafective.n Schizofrenia cu simptome negative.Catatonie.Stri defectuale.Depresia din evoluia Schizofreniei.Schizofrenia cu potenial suicidar.

ASOCIERI INEDITE Benzodiazepine, antidepresive, timoreglatoareCnd asociez timoreglatoare?