Curs 2PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC este reprezentat de secventa evenimentelor care conduc la difuziunea bolii in sanul unei comunitati. El presupune existenta unor surse de contaminare , a unor vectori care vehiculeaza agentul patogen, a unui grup de indivizi susceptibili la infectia in cauza. Sursele, vectorii si receptorii sunt verigile potentiale ale unui lant epidemiologic, care ia nastere daca prin transmisia agentului patogen de la sursa la receptorii aceste verigi se leaga intre ele, procesul sfarsind prin infectie , asociata sau nu cu imbolnavirea receptorului.

SURSE DE INFECTIE1. Omul bolnav de TBC

• Pulmonara -cavitari-intens baciliferi majoritatea acestor bolnavi elimina zilnic prin sputa pana la 109 bacili cu chimiosensibilitate si virulenta intacte.-inca netratati chimioterapia eficienta anihileaza rapid contagiozitatea, reducand riscul imbolnavirilor in focar. Un tratam bactericid reduce numarul bacililor de 20 de ori in cursul primelor 2 zile si de 200 de ori in urmatoarele 12 zile. Dupa 2 sapt de tratam sputa contine in medie de 1000 de ori mai putini bacili decat initial, atigand deseori pragul negativitatii microscopice. Dupa 2 luni de tratam marea majotitate a bolnavilor corect tratati au sputa negativa la cultura ceea ce echivaleaza cu anularae contagiozitatii sursei-surse particulare bolnavii cronici eliminatori de germeni chimirezistenti, boln refratcari la tratament. B paucibacilari, B care datorita profesiunii lor pot raspandi cu usurinta infectia

• Extrapulmonara –forme deschise fistulizate, de T extrapulmonara, sunt surse rare, atat datorita scaderii prevalentei tuberculozelor extrarespiratorii cat si paucibacilitatii

2. Animale bolnave de T, bovideele pot raspandi infectia prin lapte, fecale, urina.3. Produse bacilifere patologice-priveste personalul laboratoarelor specializate

INFECTIOZITATEA SURSEIDepinde de:

• Densitatea surselor bacilifere • Surse cu bK+ microscopie sau paucibacilare• Virulenta si patogenitatea germenilor• Continuitatea si durata eliminarii lor , eventual repetarea contactului infectant. Se accepta ca

TBC este o boala putin infectioasa desi inf este posibila si prin inhalarea unei singure particule infectante. Experienta practica demonstreaza insa ca este necesara o perioada relativ lunga de contact cu o sursa eliminatoare de bacili ptr a se realiza infectarea contactilor.

• Durata contactului care poate fi prelungita prin intarzierea depistarii si/sau prin cronicizarea bolii ca urmare a insuccesului chimioterapiei

• Sensibilitatea la tuberculostatice –la animal si in linii mari la om s-a demonstrat ca bacilii rezistenti la H si/sau la R au o patogenitate net diminuata. Sursele din aceasta categorie de regula cronice, par a compensa insa prin durata agresivitatea mai redusa a germenilor.

VECTORII INFECTIEI1.Sputa bacilifera- B elimina in spatiul inconjurator unitati infectante minuscule (numite in functie de dimensiuni si de gradul de deshidratare picaturi Flugge, nuclei,nucleosoli, praf bacilifer) care sunt imprastiate rapid in incapere si plutesc aproape permanent in spatiul respectiv. Cea mai mare parte a

1

Curs 2lor sunt retinute de filtrul nazal si eliminate prin mecanismul de epurare bronsica , cele care patrund in alveole si determina infectia au un diam mai mic de 10 µ si se numesc unitati infectante.

• Picaturi flugge diametrul mare. 100-500µm, contin fiecare 1-20bacili , sunt proiectate in jurul bolnavului pe o raza de 0.8-1.5m. Bacilii continuti sunt virulenti in stare proaspata si cu o capacitate de multiplicare insa nealterata de mediul extern.

• Tip aerosoli provin din precedentele prin evaporarea stratului umed si densificare prin uscare sub forma de conglomerat de bacili cu dim sub 100µ, pot fi vehiculati de curentii de aer la distanta de sursa emitatoare.

• Praf bacilifer picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectate se depun pe sol, podea, haine, sau diferite obiecte transformandu-se prin uscare in praf bacilifer in care bacilii isi conserva virulenta timp de cateva saptamani; mobilizat de curentii de aer , praful bacilifer poate contamina chiar la distante si mai mari

2.Alimente infectate-trabsmiterea de T se poate produce si cu M.bovis, preponderent pe cale digestiva, prin lapte si derivatele sale. Raspandirea inf cu M bovis s-a redus odata cu introducerea obligativitatii pasteurizarii laptelui.

CAI DE PATRUNDERE IN ORGANISM1.Inhalatorie –in peste 90% din cazuri contaminarea se realizeaza prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametrul mic2.Digestiva rara, ptr a se produce o infectie pe cale digestiva sunt necesare cantitati de germeni de 3500de ori mai mari decat prin inf aerogene3.Cutaneo-muoasa-rara4.Transplacentara-exceptionala

POPULATIA RECEPTIVA1.Contagiozitatea depinde de relatia dintre sursa si contacti:

• Intimitatea contactului• Masurile de profilaxie aplicate• Receptivitatea contactilor

2.Gradul de receptivitate al populatiei dintr-un teritoriu depinde de:• Factori de mediu intern• Factori de mediu extern

3.Factoii endogeni • Rezistenta nativa –v mecanismele raspunsului imun in T• Rezistenta imuna- v mecanismele raspunsului imun in T• Sex- in conditii de infectie si de mediu echivalente, barbatii prezinta un risc de imbolnavire

si un risc letal de 2-4 ori mai mare decat femeile. Incidenta T in Ro in 2002 la barbati a fost de 192 %000 si la femei de 85,5%000

• Varsta- 0/4 ani receptivitate crescuta, forme diseminative de boala cu prognostic sever -5/12 ani grupa de varsta cu rezistenta cea mai ridicata la TBC. S-a invocat relativa maturare a sistemului limfatic, ritmul mai lent al cresterii si expunerea mai putin intensa decat la copilului mic. -pubertarii si adolescentii 12/18 ani stare de criza imunologica, cu riscul de imbolnavire de T si a riscului letal atat la baieti cat mai ales la fete -adultii tineri 20/25 ani, reprezinta in tarile cu endemie ridicata sau medie varsta ftiziogena. Depresia temporara a imunitatii este datorata unor suprasolicitari fizice si psihice necesare inserarii tinerilor in viata sociala. -varstnicii peste 50 ani, au o rezistenta relativ scazuta daorita uzurii biologice si

2

Curs 2 numeroaseleor boli si stari organice asociate. In tarile cu nivel redus al endemiei, varsta ftiziogena este intalnita la aceasta grupa de varsta -boli asociate, silicoza diabet boala ulceroasa psihopatii, inf HIV

4. Factori exogeni pe primul loc se afla factorii socio-economici si cei socio-culturali.intre nivelul economic si gravitatea endemiei de T exista o relatie de proportionalitate inversa.

• Malnutritia foametea si subnutritia cronica, favorizeaza atat mentinerea endemiei de T la un nivel ridicat cat si existenta unor forme extinse, casectizante de T.

• Calitatea locuintelor- locuintele insalubre si aglomerate, lipsa locuintei, favorizeaza raspandirae de T prin promiscuitatea si facilitatea contaminarilor intrafamiliare.

• Nivel igienico-cultural de el depinde intelegerea si aplicarea masurilor de profilaxie si tratament, ca si a celor vizand diminuarea expunerii la contaminare.

• Factorii psiho-sociali traumele psihice generate de dificultatile materiale, situatiile conflictuale grave, insatisfactiile profesionale sau sentimentale intense si de durata

• Factorii profesionali joaca un rol relativ limitat in TBC. In general incidenta TBC este mai mare in profesiunile care implica o expunere crescuta la inf sau suprainf si/sau o flectare a rezistentei antituberculoase. In aceasta situatie se afla personalul medico sanitar din unitatile antituberculoase. Astfel, in anul 2002 incidenta in TBC la personalul implicat in Programul de combatere a TBC a fost de 652%000 , de 6 ori mai mare decat in populatia generala, aproape la fel de mare ca incidenta TBC in penitenciare.

• Mediul urban/rural TBC a cerscut mai mult in urban decat in rural datorita unor conditii ale urbanizarii rapide: industrializare, aflux masiv de populatie din rural, noxe profesionale, locuinte supraaglomerate. Ulterior masurile cele mai eficiente de lupta antituberculoasa au fost luate in urban unde T a scazut simtitor. TBC in mediul rural continua sa prezinte unele caracteristici proprii de gravitate in functie de conditiile particulare ale acestui mediu: asistenta mai putin calificata, lupta in focar mai putin eficace, nivelul cultural si sanitar deficitar, munci intensive in anumite perioade ale anului.

• Migratii, fata de populatia autohtona imigrantii au un risc tuberculos de 100-150 de ori mai mare constituind ptr tarile gazda o problema epidemiologica dificila. Cauzele cresterii incidentei si gravitatii in T la imigranti tin de: varsta tanara, rezistenta mai scazuta fata de boala a bolnavilor in cauza, provenienta lor din tari cu endemie tuberculoasa severa, conditii de viata deseori defavorabile si corolarul lor, stresul psihic. La scara mai redusa navetivismul si transmutarile sezoniere de populatie rep de asemenea in unele zone factori de risc tuberculigen.

• Razboi cumuleaza mai toti factorii de mai sus impreuna cu: varsta tanara a combatantilor, subalimentatie, supraaglomeratie conditii de igiena deficitara, migratii de populatie, tensiune psihica.

• Programe antituberculoase structurarea masurilor de lupta antituberculoasa ca programe de control al T aplicate si evaluate dupa norme in prezent bine precizate.

Endemia tuberculoasa in lume si in RomaniaPE GLOB

1. larga extindere 2001:• 1/3 din populatie este infectata• 8.7 mil cazuri noi, dintre care ½ intens contagioase, 80% in 22 de state ale globlui• 80% intre 15/45 ani• 2 mil decese• 5000 decese pe zi

3

Curs 22. tendinta la crestere prin:

• explozie demografica cu imultirea absoluta a numarului de focare• factori economico-sociali• infectia HIV

3. distributia epidemiologica neuniforma• modelul tarilor dezvoltate industrializate• modelul tarilor in curs de dezvoltare

IN TARILE DEZVOLTATE: SUA , Canada, mare pare din tarile europene, Japonia, Australia, Noua Zeelenda un numar mic de tari din Asia si Africa:

• incidenta medie a TBC 30 la suta de mii• in Europa incidenta medie a anului 2000 a fost 43 la suta de mii cifra ce rep defapt media a 3

incidente . Europa de vest 20%000 exista si tari cu o incidenta sub 10%000. Europa centrala 20-49%000. Europa de est peste 50%000

• declin spontan, inca din era preantibiotica survenit datorita cresterii nivelului de trai al populatiei, accelerat in tarile care au aplicat programe antiTBC eficace

• varsta , cea mai afectata este cea de peste 50 de ani iar mecanismul principal al imbolnavirii este reactivitatea endogena

• tendinta la stagnare, in anii 80, urmata sau nu de crestere prin neglijarea programelor antiTBC, tuberculoza imigrantilor si metropolelor, infectia HIV

IN TARILE IN CURS DE DEZVOLTARE:Africa, America Latina, Mediterana Orientala, Asia de sud-est.

• Posibilitatile reduse de investigatie epidemiologica fac ca incidenta raportata sa fie diferita de cea reala, de regula mai mica.

• Concentreaza peste 90% din cazutile de TBC de pe glob • 90% din decese• 95% din cazurile noi• Incidenta ridicata

ROMANIAEndemia TBC a inregistrat dupa al 2 lea razboi mondial acelasi curs descendent caracteristic tarilor europene, atribuit in parte cresterii progresive a nivelului de trai, in parte introducerii si aplicarii la scara larga a chimioterapiei specifice. Incidenta a scazut constant si amplu intre anii 1950 si 1985 de la 492,7%000 la 55,8%000 .Dupa 1985 tbc a inceput sa inregistreze o crestere progresiva, situand in 2002 Romania pe primul loc in Europa si pe locul 28 in lume, in ceea ce priveste incidenta cazurilor noi si recidivelor, la o valoare de 138,7%000. In cifre absolute in Ro exista ecca 40 000 de bolnavi de TBC, adica un roman din 600. Din aceasta incidenta 86% a fost reprez de tbc pulmonara , 10% de pleureziile tbc, 4% de tbc extrarespirator.19,8%000 a fost incidenta recidivelor si 118,9%000 cea a cazurilor noi in 2002. Din nr total de bolnavi cu tbc pulmonara luati in evidenta, au fost confirmati bacteriologic numai 63,3%. TBC in Ro prezinta o serie de caracteristici proprii unei endemii severe:

• Supramorbiditate juvenila: incidenta tbc la copii 0-14 ani in anul 2002 a fost de 45.6%000 in continua crestere fata de anii precedenti. Incidenta cea mai ridicata in anul 2002 a fost la grupa de varsta 45-50 ani cu 221,4%000.

• Distributie teritoriala inegala: cu variatii importante de la un judet la altul si de la mediul urban la med rural: cele mai ridicate valori ale indicatorilor epidemiometrici se situeaza de mai bine de 50 de ani in judetele din sudul tarii.

4

Curs 2• Cresterea numarului de cazuri “sursa de infectie” in fiecare zi, se imbolnavesc 82 de

persoane, din care peste 50% sunt pozitive la examenul microscopic• O rata nesatisfacatoare de succes: in adm tratam bolnavilor noi, ceea ce a dus si la o

crestere a nr de B cronici eliminatori de durata de bK. Ptr anul 2001 rata de succes a tratam a fost de 77,8% au decedat 6.1% rata de esec a fost de 5,4% si au abandonat tratam sau au disparut din evidente 10,7% dintre B

• Mortalitatea continua: sa se mentian la un nivel f ridicat: dinamica mortalitatii prin tbc in Ro in ultimii 50 de ani dupa o prima perioada de scadere rapida de la aproape 200%000 in 1947, la valori sub 100%000 incepand cu anul 1953 si sub 50%000 din anul 1954, mortalitatea a inreg o scadere lenta dar relativ constanta pana in anul 1982 cand s-a inreg cea mai redusa valoare atinsa in tara noastra(3.6%000). In ultimii 20 de ani evolutia s a inversat, mortalitatea prin tbc in 1993 fiind similara celei din 1973, consemnandu-se astfel un recul de 20 de ani. In 1997 incidenta deceselor prin tbc in Ro a fost de 11,8%000 reprezentand 66,7% din totalul deceselor prin boli infectioase si parazitare, acaesta in conditiile in care tbc este considerata cea mai vindecabila boala infectioasa contagioasa. In 2002. 10,8 la suta de mii in scadere.

EVENIMENTE zilnice in Romania (2002)• 82 cazuri noi inregistrate • 57 surse de contaminare BK M+• 5 copii bolnavi• 5 decese

CAUZELE acestei evolutii nefavorabile:• Nivel socio-economic precar, ilustrat de repartitia bolnavilor in functie de ocupatie si de

venituri: fara ocupatie 37,4%, someri 4.1%, pensionari 15,2%, studenti 0,8%• Control deficitar al surselor de infectie inainte de depistare • Densitate mare a surselor de infectie

PREVENIREA SI COMBATEREA TUBERCULOZEI

A. DEPISTAREA CAZURILOR DE TBC.MIJLOACE DE DEPISTARE1. Depistarea pasiva simptomatica2. Depistarea activa3. Examinarea radio-fotografica4. IDR la tuberculina5. Ancheta epidemiologica de filiatiune

Depistarea pasiva simptomatica :

• Metoda principala prin care se depisteaza 60-70% dintre bolnavi• Semne sugestive: tuse persistenta peste 3 sapt, subfebrilitate transpiratii deficit ponderal inapetenta hemoptizii• Atitudine fata de suspecti:

-copii si adolescenti: IDR la 2u PPD→reactorii vor fi examinati radiologic si bacteriologic -adulti: examen bacterilogic 3-6 controale, si radiologicExaminare radio-fotograficaIstoric: metoda a fost descoperita in deceniul al 3lea al sec XX si a capatat o larga utilizare in depistarea tbc pulmonare dupa cel de-al2lea razboi mondial. Raspandirea mare a tbc facea ca randamentul depistarii fotografice sa fie deosebit de ridicata in acea perioada :10-15-20 uneori mai multe cazuri descoperite la 1000 de persoane examinate. Examinarile integrale se repetau la intervale

5

Curs 2variabile in functie de posibilitatile tehnice si financiare: anual in Germania, la 2-3 ani in Romania, Cehia. Bulgaria, Finlanda etc. Odata cu scaderea morbiditatii tbc , randamentul depistarii tbc prin rf a scazut progresiv in timp ce cheltuielile necesare depistarii unui caz nou prin aceasta metoda erau in crestere. Astfel de la 345 lei ptr un caz nou depistat in 1949 cheltuielile au crescut la 4817 lei in 1967 si la 15-16000 lei in 1976. In 1976 morbiditatea in tara noastra a scazut ptr prima oara sub 100 la suta de mii si a fost ultimul an cand s a mai practicat depistarea integrala prin rf.

• Reprezinta o metoda care se adreseaza populatiei adulte asimptomatice• Tehnica si principiu rfm: este vorba de examene radiologice pulmonare cu aparatura speciala

rf dotata cu camera obscura piramidala cu care pot fi inregistrate fotografic la dimensiunea de 7/7 cm sau 10/10 cm img radioscopice

• Depistari :-integrale, se adreseaza intregii populatii din teritoriu, la intervale variabile de timp, avand numeroase dezavantaje, astazi metoda se aplica rar si doar in teritorii cu risc crescut de tbc-pe grupe selectate de populatie, grupele cu risc crescut de imbolnavire ,grupele periclitante si colectivitatile cu morbiditate cerscuta.• Grupe selectate de populatie:-populatie periclitata: persoanele aflate in supravegherea cabinetelor de pneumoftiziologie , copii cu IDR+, fara cicatrice BCG, studentii, persoane care lucreaza in mediu cu noxe coniotice sau in mediu cu tbc, cei care sufera de boli favorizante ptr tbc, persoane care prezinta unele probleme sociale.-populatie periclitanta: cadre didactice si alt personal din scoli sau colectivitatile de copii, personal din sectorul alimentar, zootehnica, industria farmaceutica, unitatile centrale de aprovizionare cu apa.-depistare ocazionala: casatorie, angajare, recrutare, incorporare, infiere, admiteri in colectivitatile de copii, admitere la bai, lauze, ex admitere, donare de sange, etc

IDR la tuberculina1. Serveste ptr detectarea infectiei tuberculaose, atat individual cat si pe plan comunitar in

vederea calcularii unor indicatori epidemiometrici2. N.B produs, tehnica adm , interpretarea reactiei tuberculinice3. Valorificarea diagnostica a testului:

• O reactie + nu semnifica imbolnavirea prin T si nu are legatura cu intensitatea modificarilor anatomo-clinice, exprimand numai prezenta infectiei tuberculoase in organism

• Grupele I si II Palmer pot insemna infectie naturala• Grupele III si IV apar ca reactii post-vaccinale sau ca reactii la infectiile cu bacili

atipici in anumite teritorii4. Valorificarea epidemiologica a testului:

• Ptr delimitarea nivelului prevalentei infectiei intr-un teritoriu • Adica se repeta determinarea prevalentei infectiei la acelasi grup de varsta, la un

interval de timp, se poate determina riscul anual de infectie, indicator fiabil al endemiei tuberculoase.

Ancheta epidemiologica de filatiune1. reprezinta un complex de actiuni

• urmarind sa duca la descoperirea cat mai multor dintre persoanele facand parte dintr-un lant de transmisie a infectiei si a bolii, ca si la lamurirea relatiilor de cazualitate dintre ele;

• este decansata de: -descoperirea unui caz nou sau recidivat de T

6

Curs 2 -viraj tuberculinic -dg de T postmortem -ori de cate ori apare un caz de T in fermele de animale

• ancheta epidemiologica declansata in primele zile de la depistarea unui caz de tbc constituie in majoritatea cazurilor numai ancheta initiala. Intradevar dupa luarea in evidenta a unui caz nou, focarul respectiv, adica atat B cat si toti contactii lui familiali sunt luati in supraveghere continua, cu repetarea periodica de controale tuberculinice si radiologice de contacti.

2. Tipuri:• Ascendenta : descoperirea sursei de infectie declansata mai ales in urma depistarii

unui copil imbolnavit sau recent infectat • Descendenta: se cauta contactii posibili infectati sau imbolnaviti deschizand in felul

acesta drumul masurilor diferentiate ce urmeaza sa fie luate fata de ei • Impartirea anchetelor in ascendente si descendente este destul de arbitrara. Intradevar

o ancheta ascendenta in momentul cand ajunge la descoperirea sursei, nu se poate opri aici. In continuare aceasta sursa va fi tratata ca un caz nou si se va intreprinde o ancheta descendenta ptr a identifica si alte cazuri pe carea aceasta le-ar fi putut imbolnavi sau infecta astfel incat ancheta devine mixta.

3. Tehnica anchetei:• Precizarea infectiozitatii si contagiozitatii: eliminatori bk M sau C, intensitatea contactului, durata contactului, frecventa contactului, momentul contactului posibil infectant si al debutului bolii.• Delimitarea arealului focarului, numarul de contacti si calitatea lor• Controlul contactilor diferentiat in functie de varsta • Masuri fata de contacti• Evaluarea rezultatelor anchetei

4. Combaterea tuberculozei Metode de profilaxie

• Chimioterapia standardizata• Vaccinarea BCG• Chimioprofilaxia• Lupta in focar• Educatie sanitara

CHIMIOTERAPIA STANDARDIZATAIn afara de aspectul curativ, chimioterapia rep si o metoda profilactica primordiala prin lichidarea surselor de infectie tbc. Dificultatile aplicarii eficiente la scara comunitara a chimioterapiei antituberculoase nu tin de eficacitatea intrinseca a regimurilor moderne de chimioterapie, al caror potential curativ se apropie de 100% ci de factorii de ordin social, economic si psihologic. De unde impasul chimioterapiei clasice la sfarsitul anilor 60 si mai recent cel al chimioterapiei moderne spre mijlocul anilor 80. Acest ultim impas avand drept consecinta agravarea pe plan mondial al endemiei tbc a determinat OMS sa declare tbc drept urgenta globala si sa propuna adoptarea generala a strategiei DOTS.CE ESTE DOTS?-Directly Observed Treatament Short-courseDOTS este o strategie in cadrul careia :

• Lucratorii din sanatate isi urmaresc pacientii inghitind fiecare doza dintr-o combinatie puternica de medicamente

7

Curs 2• Serviciile medicale monitorizeaza evolutia pacientilor pana cand fiecare dintre ei este

vindecat• Strategia DOTS face ca sistemul sanitar si nu numai pacientul sa fie responsabil de succesul

tratamentuluiAvantajele strategiei DOTS:

• Vindecare in peste 95% din cazuri• Impiedica raspandirea infectiei• Stopeaza aparitia polichimiorezistentelor• Relatia cost-eficienta superioara• Foloseste sistemul de asistenta primara existenta• Mareste supravietuirea bolnavilor cu SIDA• Protejeaza forta de munca• Protejeaza turismul international• Realizeaza si stimuleaza economia • Are eficiente dovedita

8