PROKINETICELE

Medicamentele prokinetice stimulează predominant motilitatea gastrointestinală fiind utile în

principal în tratamentul hipomotilităţii gastrice când înlătură neplăcerea epigastrică, greaţa, voma,

pirozisul, refluxul gastroesofagian, senzaţia de dispnee şi alte simptome prezente în acest sindrom. Un mecanism antidopaminergic şi/sau colinergic stă, în principal la baza producerii acţiunii

prokinetice. Prin modificarea vitezei tranzitului gastrointestinal aceşti compuşi pot scădea biodisponibilitatea după

administrare orală a altor medicamente administrate asociat. În această grupă sunt incluse: benzamide substituite (metoclopramida, cisaprida); derivaţi de

benzimidazol (domperidona); compuşi cu acţiune colinergică (neostigmina, betanecol); motilina şi analogii. Benzamidele substituite METOCLOPRAMIDA stimulează motilitatea stomacului şi a intestinului subţire (efecte ce se

manifestă şi la bolnavii cu vagotomie), în plus mai produce creşterea tonusului esofagian inferior, împiedică relaxarea porţiunii superioare a stomacului, relaxează pilorul şi duodenul. Secreţia gastrică şi motilitatea colonului nu sunt influenţate.

Efectele par a fi urmarea blocării, de către medicament, a receptorilor dopaminergici D2 şi creşterii

eliberării de acetilcolină din neuronii plexului mienteric. Asocierea cu antimuscarinice este contraindicată deoarece împiedică efectul prokinetic al metoclopramidei.

Metoclopramida are efecte prokinetice şi antiemetice. Datorită acţiunii prokinetice este folosită în: • sindromul de hipomotilitate gastrică • esofagita de reflux • in cazul unor procedee diagnostice (intubarea duodenului, examen radiologic gastrointestinal).

Se administrează intern (5 – 10 mg de 3 ori/zi), intrarectal (20 mg de 1 – 2 ori/zi) sau injectabil subcutanat sau intravenos (10 mg/doză).

După administrare internă se absoarbe rapid dar metabolizarea la primul pasaj hepatic face ca biodisponibilitatea medicamentul după administrare orală să fie doar de aproximativ 70%. Se distribuie larg în organism inclusiv la nivelul SNC. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatică. Aproximativ 30% se elimină urinar nemodificată.

Datorită accelerării tranzitului intestinal metoclopramida poate reduce absorbţia unor

medicamente administrate asociat (ex. digoxina). Reacţiile adverse ce poat apare în cursul administrării de metoclopramidă cuprind: somnolenţă,

nervozitate, cefalee, diaree, sindrom extrapiramidal, diskinezii tardive, hiperprolactinemie (galactoree, ginecomastie, amenoree).

Metoclopramida este conraindicată în caz de ileus mecanic, hemoragii sau perforaţii

gastrointestinale, în caz de feocromocitom, la epileptici, la cei cu dikinezie tardivă, la femeile cu cancer

de sân. CISAPRIDA, un alt derivat benzamidic, stimulează motilitatea gastrică, a intestinului subţire dar şi a

colonului. Mecanismul de acţiune implică eliberarea de acetilcolină la nivelul plexului mienteric dar NU

şi antagonizarea receptorilor dopaminergici. Indicaţiile terapeutice sunt cele ale metoclopramidei la care se poate adăuga utilitatea cisapridei în tratamentul constipaţiei cronice idiopatice şi în sindromul de hipomotilitate a colonului.

Ca reacţii adverse au fost semnalate colici abdominale şi diaree. Foarte rar cisaprida poate să producă

2

aritmii cardiace foarte severe ceea ce a limitat foarte mult utilizarea acestui medicament, în unele ţări fiind chiar interzisă.

Derivaţii de benzimidazol DOMPERIDONA are proprietăţi asemănătoare metoclopramidei, creşte motilitatea gastrică şi a

intestinului subţire şi are efecte antiemetice. Acţionează prin blocarea receptorilor dopaminergici. Spre deosebire de metoclopramidă nu creşte eliberarea de acetilcolină la nivelul tubului digestiv, efectele domperidonei nu sunt împiedicate prin asocierea cu antimuscarinice.

Are aceleaşi indicaţii ca şi metoclopramida dar este mai avantajoasă în cazul tratamentelor cronice deoarece nu produce reacţii adverse nervos centrale.

După administrare internă biodisponibilitatea este destul de mică datorită metabolizării la primul pasaj hepatic. Eliminarea se face prin scaun sub formă de metaboliţi. Nu trece bariera hematoencefalică din

acest motiv nu produce reacţii adverse nervos centrale şi nu interferă cu medicaţia bolii Parkinson. Ca reacţii adverse poate produce cefalee şi creşterea nivelului seric al prolactinei cu manifestările

clinice derivate (galactoree, amenoree, ginecomastie, etc.). Compuşii cu acţiune colinergică folosiţi ca prokinetice

NEOSTIGMINA, un anticolinesterazic cu acţiune reversibilă (a se vedea Anticolinesterazice), are o

acţiune marcată de stimulare a motilităţii esofagului inferior, stomacului, intestinului subţire şi colonului. În plus produce creşterea secreţiei acide gastrice. Vagotomia bilaterală împiedică producerea efectelor digestive ale neostigminei.

Ca prokinetic neostigmina este utilă în cazuri severe de distensie abdominală şi în ileusul paralitic

postoperator. Datorită structurii sale polare neostigmina se absoarbe puţin după administrare internă. Ca prokinetic

se administrează obişnuit injectabil subcutanat sau intravenos în doze de 0,25 – 0,5 mg care pot fi repetate după 4 – 5 ore. Este metabolizată la nivel hepatic şi prin intervenţia colinesterazelor plasmatice.

Ca reacţii adverse în urma administrării de neostigmină pot apare: greaţă, vomă, colici abdominale, diaree, hipersudoraţie, hipersalivaţie, hipersecreţie bronşică, crampe şi fasciculaţii musculare.

Neostigmina este contraindicată la astmatici, în boala Parkinson, în caz deobstrucţii mecanice ale tubului digestiv sau ale căilor urinare. La femeile gravide trebuie evitată.

BETANECOLUL este un derivat de colină cu acţiuni predominant muscarinice. Produce

predominant stimularea musculaturii netede digestive şi a căilor urinare. Efectele se manifestă şi la bolnavii vagotomizaţi bilateral.

Este indicat în tratamentul atoniei gastrice postopreratorii şi în tratamentul retenţiei urinare

postoperatorii sau postpartum. Se administrează de obicei injectabil subcutanat. Administrarea oarală este mai puţin eficientă.

Efectele sunt persistente (comparativ cu acetilcolina) deoarece compusul nu este metabolizat de către colinesteraze.

În cursul tratamentului cu betanecol au fost raportate reacţii adverse ca: neplăcere abdominală, sudoraţie, congestia feţei, cefalee, colici, diaree, dispnee, hipotensiune.

Ulcerul, obstrucţiile mecanice de tub digestiv sau căi urinare, astmul bronşic, hipotensiunea, bradicardia, boala coraonariană, epilepsia, parkinsonul, sarcina, hipertiroidismul reprezintă contraindicaţii pentru administrara compusului.

3

Motilina şi analogii Motilina este o peptidă gastrointestinală care stimulează contracţiile gastrice postprandial şi grăbeşte

evacuarea stomacului. Efectele sunt datorate acţionării unor receptori peptidergici la nivel antral şi duodenal. Unele clase de compuşi cum sunt antibioticele macrolidice (ex. eritromicina) au efecte asemănătoare

acţionând ca agonişti la nivelul receptorilor pentru motilină. Acest efect face utilă eritromicina, sau alte macrolide, la bolnavii cu pareză gastrică diabetică, la care

macrolidele produc accelerarea golirii stomacului.