Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

224
GEANINA CUCU-CIUHAN EFICIENŢA PSIHOTERAPIEI EXPERIENŢIALE LA COPILUL HIPERKINETIC - UN STUDIU DE VALIDARE -

Transcript of Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Page 1: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

GEANINA CUCU-CIUHAN

EFICIENŢA PSIHOTERAPIEI EXPERIENŢIALE LA COPILUL

HIPERKINETIC

- UN STUDIU DE VALIDARE -

Page 2: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

2

Page 3: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

CUPRINS

Introducere 7 Capiolul 1 Hiperactivitatea cu deficit de atenţie la copil: delimitări conceptuale

9

1.1. Tulburarea cu deficit de atenţie 9 1.2. Prevalenţă şi evolutie 11 1.3. Etiologie 12

Capitolul 2 Tabloul simptomatologic al hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

18

2.1. Criteriile de diagnostic 18 2.2. Manifestarea hiperactivităţii cu deficit de atenţie la

copil 19

2.3. Elemente specifice vârstei 21 2.4. Subtipurile clinice ale hiperactivităţii cu deficit de

atenţie 26

2.5. Diagnosticul diferenţial 26 Capitolul 3 Metodologia de diagnosticare clinică a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie

31

3.1. Inteviurile clinice 31 3.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale 36 3.3. Examenul fizic, neurologic şi biochimic 38

3

Page 4: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

3.4. Examenul psihofiziologic 40 3.5. Examenul psihologic 40

Capitolul 4 Particularităţile şcolare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţe

45

Capitolul 5 Psihoterapiile cognitiv-comportamentale în tratamentul copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie

47

5.1. Psihoterapiile comportamentale în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

47

5.2. Tehnicile de relaxare în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

51

5.3. Psihoterapiile cognitive în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

53

Capitolul 6 Psihoterapiile experienţiale în tratamentul copilului cu hiperactivitate cu deficit de atenţie

56

6.1. Consideraţii teoretice 56 6.2. Tehnici gestalt utilizabile în psihoterapia copiilor

hiperactivi 63

6.2.1. Desenul 63 6.2.2. Exerciţii de creare a unor lucruri 66 6.2.3. Povestirile, poeziile, păpuşile 71 6.2.4. Experienţa senzorială 74 6.2.5. Dramaterapia 81

6.3. Tehnici metaforice utilizabile în psihoterapia copilului hiperactiv

82

6.3.1. Consideraţii generale 82 6.3.2. Utilizarea ericksoniană în terapia

copilului 83

4

Page 5: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

6.3.3. Cele trei nivele ale comunicării 84 6.4. Jocul în psihoterapia copilului hiperactiv 90

Capitolul 7 Eficienţa psihoterapiei tulburărilor disruptive la copii: studiul clinic controlat versus analiza procesului terapeutic

103

7.1. Un scurt istoric al cercetarii in psihoterapie 103 7.2. Stadiul actual al cunoasterii pe planul cercetarii

eficientei psihoterapiei tulburarilor disruptive de comportament la copil, asa cum reiese din fluxul principal de publicatii de specialitate

106

Capitolul 8 Hiperactivitatea cu deficit de atenţie la copil: un model psihoterapeutic

117

8.1. Scopul şi obiectivele cercetării 117 8.2. Selecţia subiecţilor 119

8.2.1. Bateria de probe psihdiagnostice utilizată pentru selecţie

119

8.2.2. Subiecţi 121 8.3. Planul experimental 130 8.4. Demersul psihoterapeutic utilizat 133

8.4.1. Psihoterapia experienţială de grup cu copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie

133

8.4.1.1. Grupul experimental alcătuit din copii cu hiperactivitate şi deficit de atenţie ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională (grupul de tip 1-1)

134

8.4.1.1.Grupul experimental alcătuit 157

5

Page 6: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

din copiii cu hiperactivitate şi deficit de atenţie ai căror învăţători nu au participat la grupul de optimizare profesională (grupul de tip 0-1)

8.4.2. Grupul de optimizare profesională pentru învăţători

183

Capitolul 9 Analiza datelor experimentale

192

Capitolul 10 Interpretarea rezultatelor experimentului

213

10.1. Eficienţa psihoterapiei experienţiale pe grupe mici în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

213

10.2. Eficienţa grupurilor de optimizare profesională pentru învăţători în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

214

10.3. Eficienţa interacţiunii psihoterapiei experienţiale pe grupe mici cu gupurile de optimizare profesională pentru învăţători în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

215

10.4. Testarea, adaptarea şi crearea unor tehnici terapeutice experienţiale pentru psihoterapia de grup a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie

216

10.5. Principiile de organizare a grupurilor de optimizare rofesională pentru învăţători

218

Bibliografie 219

6

Page 7: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

INTRODUCERE

Cercetările de psihologie clinică, şi în special cele de evaluare a eficacităţii unui tratament psihoterapeutic, ridică o problemă complexă care se formulează în felul următor: Ce tratament, aplicat de către cine, este mai eficace pentru un anumit pacient, cu anumite probleme, în condiţii specifice?

Tratamentul unui pacient este unic. Nu putem extrapola acelaşi plan de intervenţie de la un copil la altul doar pentru ca cei doi suferă de acelaşi tip de tulburare psihică. Nu vom folosi cu doi copii (sau cu două grupuri de copii) cu aceeaşi tulburare exact aceleaşi tehnici, dintr-o schemă terapeutică riguros respectată.

Deci scopul cercetării mele nu este de a alcătui un plan terapeutic ideal pentru copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie, riguros structurat, de a preciza o ordine strictă a tehnicilor de intervenţie, sau, cu alte cuvinte, de a furniza o reţetă pentru tratarea acestei tulburări.

Fiecare copil este unic, iar un terapeut eficient trebuie în primul rând să înţeleagă care sunt valorile culturale ale mediului în care trăieşte copilul, care sunt evenimentele cele mai importante din viaţa lui, care sunt persoanele seminficative din viaţa lui, ce teorii psihologice descriu cel mai bine dezvoltarea personalităţii şi a intelectului.

Psihologul clinician american Robert Leve (1993) consideră că un psihoterapeut care tratează copii nu este suficient să cunoască bine tehnicile terapeutice şi teoriile personalităţii. El trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: 1. Să fie un bun cunoscător al bazei teoretice a tuturor tipurilor de

tratamente. 2. Să aibă capacitatea de a înţelege baza psihologică a copilului şi a

familiei lui.

7

Page 8: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

3. Să cunoască înţelesul simptomelor copilului şi cum se relaţionează acestea cu procesul de diagnostic.

4. Să aibă capacitatea de a înţelege relaţia dintre diagnostic şi tratament.

5. Să înţeleagă asumţiile care stau la baza metodelor particulare de tratament.

Hiperactivitatea cu deficit de atenţie la copil ( ADHD ) este cel mai recent termen utilizat pentru a defini o tulburare specifică de dezvoltare atât a copiilor, cât şi a adulţilor, compusă din deficite în susţinerea atenţiei, controlul impulsului şi reglarea nivelului de activitate la cerinţele situaţionale. Această tulburare a cunoscut în ultimul secol etichetări diferite şi variate, printre care: reacţia hiperkinetică a copilăriei, hiperactivitatea sau sindromul hiperactivităţii copilului, disfuncţia cerebrală minimală şi hiperactivitatea cu deficit de atenţie. Majoritatea părinţilor acestor copii se simt singuri, crezând că problemele pe care ei şi copiii lor le trăiesc sunt unice. În special mamele cu copii hiperactivi se simt înstrăinate de alţi părinţi, dezvoltând sentimente de neîncredere în propriile aptitudini parentale şi pierzându-şi speranţa în privinţa posibilităţilor de ameliorare a situaţiei. Aceşti copii, datorită inerentei lor mobilităţi, excitabilităţi, exuberanţă, nerăbdare şi neatenţie, pot transforma cea mai obişnultă familie sau clasă într-o situaţie problemă. Cele mai evidente dificultăţi întâmpinate de copiii hiperactivi se manifestă în procesul de adaptare la activitatea şcolară, performanţele lor şcolare nefiind la nivelul vârstei şi capacităţii lor intelectuale.

8

Page 9: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 1

HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENŢIE LA COPIL:

DELIMITĂRI CONCEPTUALE 1.1. Tulburarea cu deficit de atenţie Hiperactivitatea cu deficit de atenţie este o tulburare de

comportament cu o foarte mare incidenţă ale cărei simptome caracteristice sunt impulsivitatea, neatenţia şi hiperactivitatea. Această tulburare debutează în copilărie şi persistă la un număr important de persoane şi la vârsta adultă. Tulburarea are efect negativ asupra învăţării şcolare şi are darul de a deteriora relaţiile sociale ale copilului.

Caracteristicile majore ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie sunt (Barkley, 1991): 1. Susţinerea slabă a atenţiei şi persistenţa scăzută a efortului la sarcină, în special la copiii care sunt relativ dezinteresaţi şi delăsători. Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecând de la o activitate neterminată la alta, frecvent pierzându-şi concentrarea în timpul sarcinii şi greşind la sarcinile de rutină fără supraveghere; 2. Controlul impulsurilor înrăutăţit sau întârzâierea satisfacţiei. Aceasta se manifestă în special în inabilitatea individului de a se opri şi gândi înainte de a acţiona, de a-şi aştepta rândul când se joacă sau discută cu alţii, de a lucra pentru recompense mai mari şi pe termen mai lung decât de a opta pentru recompense mai mici dar imediate şi de a-şi inhiba comportamentul în funcţie de cerinţele situaţiei;

9

Page 10: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

3. Activitate excesivă irelevantă pentru sarcină sau slab reglată de cererile situaţionale. Copiii hiperactivi se mişcă excesiv, realizând foarte multe mişcări suplimentare, nenecesare pentru executarea sarcinilor pe care le au; 4. Respectarea deficitară a regulilor. Copiii hiperactivi au frecvent dificultăţi în a urma regulile şi instrucţiunile, în special fără supraveghere. Aceasta nu se datorează unei slabe înţelegeri a limbajului, neascultării sau problemelor de memorie. Se pare că nici în cazul lor instruirea nu reglează comportamentul; 5. O varietate mai mare decât normală în timpul executării sarcinii. Nu este încă un consens în legătură cu includerea acestei caracteristici între celelalte ale tulburării. Mult mai multe cercetări sugerează ca indivizii hiperactivi prezintă o foarte mare instabilitate în privinţa calităţii, acurateţei şi vitezei cu care îşi realizează sarcinile. Aceasta se oglindeşte în performanţele şcolare fluctuante, unde persoana nu reuşeşte să menţină un nivel de acurateţe în timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare şi neinteresante. O parte a acestor caracteristici pot fi prezente şi la persoane normale, în special la copiii mici. Ceea ce distinge copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie de indivizii normali este gradul şi frecvenţa mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifestă. Alte câteva caracteristici sunt asociate cu această tulburare: 1) Manifestare timpurie a caracteristicilor majore. Mulţi copii hiperactivi au demonstrat aceste probleme încă din copilaria timpurie (3-4 ani), iar marea majoritate de la 7 ani. 2) Variaţia situaţională. Caracteristicile majore prezintă o variabilitate situaţională foarte mare. Astfel, performanţa este bună în activităţile de tip unu la unu cu alţii, în special atunci când se implică tatăl sau o altă autoritate. De asemenea, performanţele indivizilor hiperactivi sunt mai bune când activităţile pe care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau implică consecinţe imediate ce îi afectează. Situaţiile de grup sau activităţile relativ repetitive, familiare şi neinteresante par să fie mai problematice pentru ei. 3) Evoluţia relativ cronică. Mulţi copii hiperactivi manifestă caracteristicile în timpul copilăriei şi adolescenţei. Principalele

10

Page 11: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

simptome se înrăutăţesc cu vârsta, majoritatea copiilor hiperactivi rămânând în urma celor de vârsta lor în abilitatea de a-şi sustine atenţia, de a-şi inhiba comportamentul şi de a-şi regla nivelul de activitate.

1.2. Prevalenţă şi evoluţie Hiperactivitatea cu deficit de atenţie este o tulburare

frecventă, ea instalându-se în medie la 3-5% dintre copii. Studiile estimative au arătat existenţa unor diferenţe între diferite culturi în privinţa frecvenţei tulburării. Astfel, în Statele Unite (Sandberg & colab., 1980) s-a estimat că până la 10% din băieţii de şcoală elementară prezintă această tulburare, în timp ce în Anglia şi China frecvenţa raportată este de 2-3%. Rata sexului este de 3:1 (băieţi-fete) pe eşantioane comunitare şi 6/9:1 (băieţi-fete) pe eşantioane clinice. La fete tulburarea este mai greu de recunoscut datorită nivelului mai scăzut de hiperactivitate şi de comportament disruptiv. La adulţi însă, simptomele reziduale ale tulburării sunt mai evidente la femei decât la bărbaţi (Wood & colab., 1983). Hiperactivitatea cu deficit de atenţie se întâlneşte în aproape toate ţările şi grupurile etnice. Este mai des întâlnită la indivizii cu precedent în tulburările de conduită, dificultăţi de învăţare, ticuri sau sindromul Tourette. Tulburarea debutează în 50% din cazuri înainte de 4 ani, dar de cele mai multe ori nu este recunoscută până la începerea şcolii. Manifestările persistă întreaga copilărie. Mai târziu apare opoziţionismul provocator şi tulburările de conduită. La adult se manifestă tulburări de personalitate de tip antisocial. O treime dintre copii prezintă semnele tulburării şi în perioada adultă. Hiperactivitatea cu deficit de atenţie are o evoluţie defavorabilă, prezisă în special de coexistenţa tulburării de conduită, IQ scăzut şi tulburarea mentală severă la părinţi. Determină o deteriorare în activitatea socială şi şcolară, iar principala complicaţie este eşecul şcolar.

11

Page 12: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

S-a estimat că (Barkley, 1991) între 15-50% dintre copiii hiperactivi prezintă cu timpul o scădere a simptomelor sau cel puţin ating un punct în viaţă când simptomele lor încetează a mai fi maladaptive. Cei mai mulţi indivizi hiperactivi vor continua să prezine simpomele şi în tinereţe. Literatura de specialitate a recunoscut abia cu câţiva ani în urmă faptul că adulţii pot prezenta aceste simptome şi că ele s-au manifestat din copilărie. Între 35-60% dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu agresivitatea, conduita şi cu violarea normelor legale şi sociale în timpul adolescenţei, iar aproximativ 25% au tendinţa de a avea comportament antisocial ca adulţi. Cea mai comună arie de inadaptare este în activitatea şcolară, unde indivizii hiperactivi au tendinţa să repete clasa, necesită educaţie specială, sunt suspendaţi pentru conduită inadecvată, exmatriculaţi, etc.

Indivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educaţional inferior persoanelor normale cu aceeaşi vârstă şi capacitate intelectuală. Aproximativ 35% dintre copiii hiperactivi vor prezenta dificultăţi de învăţare (întârziere la citit, matematică, scris, limbaj) în afara simptomelor specifice tulburării. În urma studiilor longitudinale s-a constatat că la majoritatea copiilor care au simptome asociate hiperactivităţii cu deficit de atenţie, tulburări de conduită şi comportament antisocial, în adolescenţă s-a înregistrat abuz de substanţe, în special tutun şi alcool. La indivizii hiperactivi fără tulburări de conduită această tendinţă este în limitele populaţiei normale.

1.3. Etiologie Hiperactivitatea cu deficit de atenţie are atât o determinare

genetică, cât şi de mediu. Evoluţia tulburării este afectată de relaţiile interpersonale, evenimentele de viaţă şi tratament. Tulburarea are o puternică bază neurologică şi este asociată cu complicaţii prenatale

12

Page 13: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

sau din timpul naşterii mai mari decât normal, iar în unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la nivelul sistemului nervos central.

Factorii genetici. Studiile de psihopatologie în familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenţie, studiile de adopţie şi studiile pe gemeni sugerează prezenţa unei contribuţii genetice în etiologia acestei tulburări. Evidenţa primară este la taţii copiilor hiperactivi, care prezintă o incidenţă crescută de alcoolism, sociopatie, şi un istoric al copilăriei încărcat de dificultăţi de învăţare şi comportamentale (Cantwell, 1976; Wender, 1981; Satterfield & colab., 1974). Astfel, într-un studiu realizat în 1971, Mendelson & colab. au constatat că 25% dintre taţii copiilor hiperactivi luaţi în studiu erau alcoolici şi un procent similar au avut o copilărie încărcată de dificultăţi de învăţare. Într-un studiu similar realizat în 1980, Stewart & colab. au constatat că, din 37 copii hiperactivi, jumătate aveau o rudă de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatrică serioasă, fie dificultăţi legale sau la locul de muncă (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988).

În 1975, studiind incidenţa factorilor genetici asupra hiperactivităţii cu deficit de atenţie, Cantwell a constatat că 50% dintre părinţii copiilor hiperactivi luaţi în studiu îndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburări psihice. Aceste tulburări erau mai ales alcoolism şi sociopatie la taţi şi isterie la ambii părinţi. În plus, 16% dintre taţii copiilor hiperactivi suferiseră şi ei de hiperactivitate cu deficit de atenţie în copilărie. În 1973 Willerman a încercat să demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoţi şi dizigoţi, că există o componentă genetică importantă care determină nivelele de activitate (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988).

Factorii de mediu. Capacitatea de a susţine un nivel eficient de concentrare intelectuală şi afectivă derivă, cel puţin în parte, din abilitatea părinţilor de a întări urmărirea unor scopuri cu sens. S-a constatat că copiii ce provin din cămine haotice nu reuşesc să-şi dezvolte această capacitate. Atenţia unui copil poate fi fragmentată de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (în special legată de

13

Page 14: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

performanţa la sarcinile şcolare dificile). De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina preocupare, orientarea atenţiei spre interior şi deci disturbanţe ale mecanismelor atenţionale.

Descoperirile recente din domeniul neurochimiei şi psihologiei cognitive încep să clarifice o parte dintre mecanismele ce stau la baza acestei tulburări, mecanisme care afectează procesarea informaţiei şi modulările afectelor. Aceste metode este posibil să ducă în viitor la definirea de noi dimensiuni ale diagnosticului acestei tulburări, care să permită clinicienilor diferenţierea între posibilele tratamente educaţionale şi medicale. Chiar dacă această idee nu este acceptată astăzi, cu mai mulţi ani în urmă se considera că există o relaţie între hiperactivitate şi dietă. Acestă teorie căpătase un grad destul de mare de credibilitate în urma unor relatări ale părinţilor, care descriau reacţiile comportamentale ale copiilor lor hiperactivi la anumite alimente. Cercetarea curentă însă nu a găsit existenţa nici unui suport ştiinţific pentru această teorie. Este însă important de notat faptul că există subgrupuri de copii hiperactivi care manifestă senzitivitate şi alergii faţă de anumite medicamente (în particular faţă de coloranţii alimentari) care pot creşte simptomele de hiperactivitate, impulsivitate şi menţinerea slabă a atenţiei (Parker, 1988). Indivizii epileptici sau alţii care trebuie să ia sedative sau medicamente anticonvulsive pot să dezvolte tulburarea ca un efect secundar al medicaţiei sau această medicaţie le exacerbează simptomele preexistente.

Baza neurologică (Bender, 1993). Cele mai importante rezultate sunt cele aduse de cercetările efectuate asupra bazei neurologice a hiperactivităţii cu deficit de atenţie. Contribuţiile recente ale cercetărilor bazate pe disecţii la nivelul creierului (Ellenberg & Sperry, 1982) şi ale psihologiei cognitive (Posner, 1988; Posner &colab., 1988) sugerează faptul că atenţia nu este un construct unitar şi că structurile corticale şi subcorticale în conjuncţie cu emisferele cerebrale specifice lucrează la unison pentru a procesa variatele componente ale sistemului atenţional. Eidenţa localizării lateralizate a funcţiei atenţiei vine de la diferite surse. Heilman & Van Den Abell (1980) raportează descreşteri

14

Page 15: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

în EEG ritmul alpha la nivelul emisferei drepte, indicând faptul că emisfera dreaptă este dominantă pentru atenţie. La adulţii cu disturbări ale emisferei drepte s-a constatat neglijenţă hemispaţială (Vallar & Perani, 1986), vigilenţă şi atenţie scăzută (Mesulem, 1981) şi impersistenţă motorie (Kertesz & colab., 1985). Voeller si Heilman au obţinut rapoarte similare la copii. În revista lor despre mecanismele neurologice ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, Zametkin & Rapoport (1987) arată că datele existente sugerează faptul că în această tulburare sunt implicate regiuni neuroanatomice variate şi mai mulţi neurotransmiţători. Şi mai recent, Hydn, Hern & colab. (1991) au listat 18 ipoteze neuroanatomice implicând regiunea septală, sistemul reticulat, lobii frontali şi localizarea hemisferică în hiperactivitatea cu deficit de atenţie. Aceste rezultate disparate arată complexitatea substraturilor neurologice ale tulburării. În ciuda faptului că studiile neurochimice au identificat numeroase anomalii, nu se cunosc nici neurotransmiţători sau modulatori specifici, nici substraturi neuroanatomice specifice pentru această tulburare (Zametkin & Rapoport, 1990). Studiile farmacologice continuă să testeze răspunsurile la agenţii dopaminergici şi noradrenergici folosiţi separat sau în combinaţii. Însă cele mai valabile informaţii privind substraturile neuroanatomice ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie s-au obţinut prin procedurile avansate ce prezintă imaginile creierului în funcţionare. Aceste proceduri sunt: tomografia computerizată (CT), tomografia computerizată cu emisia unui singur foton (SPECT) şi circulaţia cerebrală regională a sângelui (rCBF). Studiile iniţiale utilizând CT nu au găsit anormalităţi în această tulburare (Shaywitz & colab., 1983). Dar aceste rezultate se pare că se datorează fie unor probleme metodologice privind selecţia subiecţilor, fie unor probleme de inadecvanţă tehnică a aparaturii utilizate. Investigaţiile mai recente au adus informaţii folositoare. Lou & colab. (1984) au folosit CT pentru a obţine distribuţia cerebrală a unui element radioactiv. Primul lor studiu a scos în evidenţă la copiii hiperactivi metabolismul scăzut în nucleul caudal, o

15

Page 16: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

structură subcorticală asociată cu reglarea motorie. Mai mult, activitatea metabolismului creşte odată cu administrarea de methilphenidate. Într-un studiu ulterior, Lou & colab. (1989) au specificat datele obţinute anterior, arătând că formaţiunea care face legătura dintre proiecţiile subcorticale şi frontale este metabolic deficitară. Autorii au teoretizat că la copiii cu hipometabolism caudat-striat se observă răspunsuri inhibitorii diferite la stimulii din mediu, ducând la eliminarea atenţiei selective. Aceste rezultate sunt în concordanţă cu cele ale lui Zametkin & colab. (1990), care au utilizat tomografia cu emisie de pozitroni (PET) pentru a studia metabolismul regional cerebral al glucozei într-un grup de adulţi cu hiperactivitate cu deficit de atenţie reziduală. Ei au scos în evidenţă reducerea metabolismului global şi regional cerebral la aceşti pacienţi. În ciuda fapului că 30 din 60 de regiuni cerebrale specifice erau semnificativ diferite, autorii au raportat faptul că cele mai importante zone afectate sunt regiunea premotorie şi prefrontală superioară. Implicarea lobilor prefrontal şi frontal în atenţie este în concordanţă cu datele cunoscute de peste zece ani. Mattes (1980) afirmă că lobii frontali anterior şi medial până la cortexul motor prefrontal sunt disfuncţionali la copiii hiperactivi. Evidenţe comportamentale în concordanţă cu aceste concluzii au fost aduse de Dykman şi colab. (1971) şi de Gaultieri & Picks (1985). Un alt suport adiţional, deşi limitat, vine din partea cercetărilor lui Chelune & asoc. (1986) care, aplicând Wiscounsin Card Sort Test (WCST) la copii hiperactivi şi la un grup de control a constatat că pacienţii hiperactivi au rezultate slabe. WCST este un test ce măsoară concepte învăţate şi capacitatea de memorare. Acest test se consideră că reflectă integritatea lobului frontal ( Hydn, Hern şi colab., 1991). Deşi puţine la număr, studiile utilizând tomografia computerizată şi studiile post mortem scot în evidenţă diferenţele morfologice la subiecţii hiperactivi. În revista lor de studii neurologice, Hydn, Hern şi colegii (1991) concluzionează că deviaţiile în patternul normal al migraţiei neuronale din timpul celei de-a cincea

16

Page 17: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

şi a şaptea lună de gestaţie ar putea fi implicate în alterările tipice morfologice raportate la subiecţii hiperactivi (Bender, 1993). Contextul psihologic este variabil. Mai întâi, instabilitatea poate face parte dintr-o stare reacţională la o situaţie traumatizantă. Cu cât copilul este mai mic, cu atât modul în care el exprimă o dificultate motorie sau o tensiune psihică trece mai uşor prin corp, determinând o tensiune reacţională. Copilul de 2-3 ani şi chiar mai mare prezintă o instabilitate naturală, obişnuită, manifestată prin atenţie labilă şi motricitate explozivă, legată adesea de multiplicarea experienţelor şi “descoperirilor”. Anturajul însă nu acceptă cu uşurinţă această conduită şi nu o tolerează. În faţa atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motorie îşi poate exacerba simptomele şi manifestările, instalându-se o veritabilă instabilitate reacţională. Deci se pune problema gradului de toleranţă al anturajului, în special familiar, faţă de simptomele psihomotorii. Unii copii au însă o instabilitate cu semnificaţie patologică mai netă, prezentând conduite cvasiprovocatoare şi periculoase. Copilul se pune în situaţii primejdioase sau de reprimare, ca şi când ar face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el însuşi. Alteori instabilitatea poate fi un răspuns la o angoasă permanentă, în particular atunci când predomină mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De asemenea, poate fi un echivalent al apărării maniace faţă de angoasele depresive sau de abandon. Sunt cazuri când instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizări prepsihotice sau psihotice.

17

Page 18: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Capitolul 2

TABLOUL SIMPTOMATOLOGIC AL HIPERACTIVITĂŢII CU DEFICIT DE

ATENŢIE 2.1. Criteriile de diagnostic Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric

Association în 1987 (D.S.M.III-R) un copil poate fi diagnosticat ca având hiperactivitate cu deficit de atenţie dacă prezintă cel puţin 8 din următoarele simptome înainte de vârsta de 7 ani. A. O perturbare de cel puţin 6 luni, în timpul căreia sunt prezente cel puţin 8 dintre următoarele simptome: 1. Adesea dă din mâini sau din picioare sau se foieşte pe scaun (la

adolescenţi poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinişte); 2. Are dificultăţi în a rămâne aşezat atunci când i se cere să facă

astfel; 3. Este uşor de distras de stimuli externi; 4. Are dificultăţi în a-şi aştepta rândul în jocuri sau în activităţi de

grup; 5. Adesea trânteşte răspunsuri la întrebări înainte ca acestea sa fie

complet formulate; 6. Are dificultăţi în a urma instrucţiunile date de alţii (şi nu datorită

unui comportament sau lipsei de înţelegere), de exemplu, eşuează în a termina o activitate de rutină;

7. Are dificultăţi în a-şi menţine atenţia concentrată asupra temelor sau activităţilor ludice;

8. Adesea trece de la o activitate neterminată la alta; 9. Are dificultăţi în a sta liniştit;

18

Page 19: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

10. Adesea vorbeşte excesiv de mult; 11. Adesea întrerupe sau deranjează pe ceilalţi. Exemplu: se amestecă

în jocurile altor copii; 12. Adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune; 13. Adesea pierde lucruri necesare pentru teme sau activităţi acasă sau

la şcoală. Exemplu: pierde creioane, cărţi, teme, jucării; 14. Adesea se angajează în activităţi periculoase corporal, fără a lua în

consideraţie consecinţele posibile (nu cu scopul de a da emoţii). Exemplu: aleargă pe stradă fără a fi atent.

Simptomele de mai sus sunt citate în ordinea descrescătoare a puterii de discriminare bazată pe datele unei testări naţionale în teren a criteriilor D.S.M.III-R pentru tulburările de comportament de tip disruptiv. B. Debut înainte de etatea de 7 ani. C. Nu satisface criteriile pentru o dezvoltare de tip pervasiv. D. Criterii pentru severitatea tulburării: 1. uşoară: puţine dacă nu chiar nici un simptom în plus faţă de

cele cerute pentru a pune diagnosticul; numai o deteriorare minimă sau nici o deteriorare în activitatea şcolară sau socială;

2. moderată: simptome de deteriorare funcţională între “uşoară” şi “severă”;

3. severă: multe simptome în exces faţă de cele cerute pentru a pune diagnosticul; deteriorare semnificativă şi pervasivă în activitate acasă, la şcoală şi cu egalii.

2.2. Manifestarea hiperactivitatii cu deficit de atenţie Elemementele esenţiale ale acestei tulburări sunt gradele

neadecvate din punct de vedere al dezvoltării, atenţiei, impulsivităţii şi hiperactivităţii. Subiectul prezintă o tulburare în fiecare dintre aceste arii, dar în grade diferite (D.S.M.-III-R). Tulburarea se manifestă de regulă în majoritatea situaţiilor (casă, şcoală, situaţii sociale), în grade diferite. Unii pot prezenta semnele tulburării doar într-un anumit mediu.

19

Page 20: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Simptomele se înrăutăţesc în situaţiile ce necesită o atenţie susţinută (ex: audierea profesorului în clasă, efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburării pot fi minime sau absente când persoana este stimulată frecvent sau se află sub control strict, ori se află într-un mediu nou sau într-o situaţie de “unu la unu”. În clasă, neatenţia şi impulsivitatea se manifestă prin insuficienta consecvenţă în îndeplinirea sarcinilor şi dificultăţi în organizarea şi efectuarea corectă a activităţii. Subiectul dă impresia că nu ascultă sau nu aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este dezordonată şi efectuată neglijent şi impulsiv. Impulsivitatea se manifestă prin răspunsuri precipitate la întrebări înainte ca acestea să fie complet formulate, comentarii imprudente, nu-şi aşteaptă rândul la sarcinile de grup, nu se concentrează înainte de a începe să răspundă la teme, întrerupe profesorul în timpul lecţiei, întrerupe sau vorbeşte cu alţi colegi în timpul perioadelor de activitate în linişte. Hiperactivitatea se manifestă prin dificultăţi în a rămâne aşezat, ridicatul excesiv în picioare, alergatul prin clasă, neastâmpăr, manipularea obiectelor, răsucitul şi mersul în zig-zag. Acasă, inatenţia se manifestă prin faptul că nu răspunde la solicitări, nu urmează instrucţiunile celorlalţi şi prin treceri frecvente de la o activitate neterminată la alta. Impulsivitatea se manifestă prin întreruperea sau deranjarea celorlalţi membri ai familiei şi printr-un comportament înclinat spre accidente (ex: apucarea unei tigăi încinse de pe plită). Hiperactivitatea se manifestă prin incapacitatea de a rămâne aşezat când este de aşteptat să facă astfel şi prin activităţi excesiv de zgomotoase. Cu egalii, inatenţia se manifestă prin incapacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate şi incapacitetea de a asculta alţi copii. Impulsivitatea se manifestă prin incapacitatea de a-şi aştepta rândul la jocuri, deranj, apucarea obiectelor (fără intenţii rău voitoare), angajarea în activităţi periculoase fără a lua în consideraţie consecinţele posibile. Hiperactivitatea se manifestă prin vorbitul excesiv de mult şi prin incapacitatea de a se juca liniştit şi de a-şi regla activitatea în conformitate cu cerinţele jocului.

20

Page 21: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

2.3. Elementele specifice vârstei

Manifestarea clinică a hiperactivităţii cu deficit de atenţie

netratată se modifică odată cu vârsta. De vreme ce dezvoltarea atenţiei este strâns legată de ataşament, există o relaţie strânsă între comportamentul cognitiv timpuriu al copilului şi relaţiile lui interpersonale. Copilul hiperactiv este încă din primele luni de viaţă un copil neobişnuit. El plânge mult, este iritabil şi doarme mai puţin decât majoritatea copiilor. Nu reuşeşte să se joace cu o singură jucărie sau să o exploreze. Distruge sau pierde până şi cea mai plăcută jucărie. La vârsta de 3 ani se observă de regulă clar hiperactivitatea, neatenţia şi imposibilitatea de a disciplina un astfel de copil. Tulburarea alterează interacţiunile părinte-copil. De obicei copilul este mult mai iritabil şi neascultător faţă de mamă şi, ca o consecinţă, mamele acestor copii sunt de regulă mult mai dominatoare şi mai negativiste, fiind greu de interacţionat cu ele. La preşcolari apar semnele hiperactivităţii motorii grosiere (ex: alergatul sau căţăratul excesiv), copilul este în continuă mişcare, iar inatenţia şi impulsivitatea se manifestă mai frecvent prin trecerea de la o activitate la alta. La şcolarul mic elementele predominante sunt neastâmparul şi neliniştea excesivă. Inatenţia şi impulsivitatea pot contribui la eşecul în îndeplinirea sarcinilor şi instrucţiunilor trasate sau la efectuarea neglijentă a activităţii repartizate. Copilul manifestă frecvent dificultăţi de învăţare. Unii par a avea probleme perceptive primare (cum ar fi tendinţa de a inversa literele sau numerele). Alţii au dificultăţi în învăţarea cititului (dislexie), care de regulă sunt secundare impulsivităţii cu care ei realizează scanarea vizuală. Dificultăţile de învăţare pot deriva însă şi din slăbirea altor aspecte cognitive. Disturbările atenţiei pot slăbi discriminarea dintre stimulii relevanţi şi cei distractili şi pot tulbura procesele de vigilenţă susţinută sau de reflecţie. Spre exemplu, secvenţionarea corectă a informaţiei sau discriminarea unui pattern sau concept relevant necesită adesea concentrarea susţinută pe aspectele subtile ale unui stimul, obiect sau

21

Page 22: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

idee. Datorită distractilităţii lui, copilul impulsiv poate pierde secvenţe sau patternuri. În mod similar, înţelesul abstract sau frazeologic al unui cuvânt, care este parţial definit de contextul în care apare, poate fi pierdut de copilul care procesează informaţia într-o manieră fragmentară (mai exact el procesează fragmente de informaţie ce se succed rapid).

Să luăm de pildă informaţia vizuală. Dacă informaţia care i se prezintă copilului este vizuală, atunci schema generală de procesare (D. Marr, 1982) a acestei informaţii cuprinde (vezi fig.1): prelucrarea iniţială prin extragerea contururilor obiectului (care se bazează pe procesarea diferenţelor de luminozitate), prelucrări de stabilire a adâncimii în spaţiu prin calculul disparităţii binoculare, prelucrări de reprezentare a mişcării, detectarea poziţiei şi formei obiectului, procesarea texturii şi culorii (Miclea, M., 1994).

22

Page 23: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Datorită impulsivităţii cu care copilul hiperactiv realizează scanarea vizuală, el poate “pierde din vedere” una sau mai multe tipuri de procesări. Dacă el “neglijează” calculul adâncimii obiectului perceput în spaţiu, atunci va rămâne cu o imagine bidimensională ce poate fi produsă, în principiu, de un număr infinit de obiecte tridimensionale şi deci imaginea respectivă poate căpăta pentru copil un număr infinit de interpretări în sistemul tridimensional. Copilul poate “neglija” procesarea mişcării obiectului perceput sau poate procesa defectuos mişcarea, fapt frecvent la hiperactivi. Percepţia deplasării obiectelor joacă un rol esenţial în adaptarea şi chiar supravieţuirea organismului în mediile dinamice. Procesarea mişcării este mai rapidă decât recunoaşterea formei şi semnificaţiei obiectului respectiv. Celulele nervoase implicate în detectarea mişcării sunt specifice în funcţie de direcţia acestei mişcări. Imaginea aceluiaşi obiect, deplasat în direcţii diferite, este procesată de celule nervoase diferite. Dacă suntem într-un tren care stă pe loc şi pe lângă noi trece un tren care se deplasează cu viteză mare de la stânga la dreapta, avem impresia că şi trenul nostru se deplasează de la dreapta la stânga. Acest fenomen se explică prin fatigabilitatea celulelor nervoase responsabile cu detectarea mişcării de la stânga la dreapta. Inhibarea lor datorită suprautilizării anterioare activează celulele complementare responsabile cu detectarea mişcării de la dreapta la stânga. Este posibil ca la copilul hiperactiv acest fenomen de fatigabilitate să se instaleze după un timp mai scurt, fapt ce poate determina procesarea defectuoasă a mişcării obiectului perceput (copilul percepe în mişcare obiecte care de fapt sunt fixe). Extragerea formei şi poziţiei unui obiect se realizează prin prelucrarea zonelor de umbră şi penumbră dezvoltate în jurul obiectului perceput. Dacă copilul hiperactiv “sare” peste acest proces sau îl realizează fragmentar, el poate interpreta greşit forma obiectului sau îl poate poziţiona greşit în spaţiu. De aici relaţia defectuoasă a lui cu obiectele din jur (se ciocneşte de ele în mers, etc.). Copilul poate procesa greşit textura obiectului perceput. Detectarea texturii sau compoziţiei unui obiect necesită implicarea atenţiei vizuale.

23

Page 24: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

În clasă, comportamentul copilului hiperactiv se caracterizează prin neastâmpăr, eşec în terminarea proiectelor, impulsivitate, span atenţional scurt, subminare a autorităţii şi distractilitate. Caietele lui sunt murdare şi dezorganizate. Adesea îşi uită responsabilităţile, pierde caietele de teme şi îşi neglijează sarcinile şcolare. În perioada gimnaziului copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie sunt de regulă adânciţi în conflict. Părinţii sunt incapabili să-i mai stăpânească, profesorii nu reuşesc să-i ajute să se adapteze la regulile clasei, colegii sunt deja plictisiţi de comportamentul lor imatur şi provocativ, într-o permanentă cerere de atenţie, vecinii se plâng în permanenţă că le distrug proprietatea şi că le influienţează negativ copiii. Până acum unii au fost deja greşit diagnosticaţi ca având tulburări de conduită sau dificultăţi de învăţare. Pe măsură ce copilul devine conştient de dificultăţile lui de învăţare, de izolarea socială în care se adânceşte, stima de sine scade treptat şi devin tot mai pronunţate laturile depresivă şi sociopatică ale personalităţii. Stima de sine scăzută este în parte reactivă, fiind reflectarea nereuşitei în îndeplinirea sarcinilor, rejecţiei sociale, sentimentelor de izolare şi incapacităţii de a susţine relaţiile de ataşament. Incapacitatea lor de a-şi susţine atenţia sau de a menţine un interes prelungit pentru o activitate duce la sentimente de plictiseală şi la o difuzie a identităţii. Dezorganizarea internă evoluează în paralel cu comportamentele simptomatice haotice. Acestor copii le lipseşte angajamentul şi direcţia şi nu reuşesc să-şi direcţioneze eforturile în secvenţe de reuşită cu sens. Dezvoltarea continuităţii emoţionale (realizarea legăturii interne dintre percepţii şi înţelegere pe de o parte şi sentimente pe de altă parte) poate fi de asemenea dificilă pentru aceşti copii (Gardner, 1979). Pentru mulţi copii hiperactivi, pubertatea se constituie într-un punct crucial de tranziţie în manifestarea tulburării. Schimbările hormonale par să mărească controlul cortical şi să diminueze hiperactivitatea. Cazurile care nu înregistrează această diminuare în simptomatologie se manifestă în adolescenţă prin creşterea agresivităţii, dificultăţi de învăţare şi un neastâmpăr emoţional şi

24

Page 25: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

comportamental. Adolescenţii care urmează tratament psihoterapeutic îşi pot dezvolta mecanisme compensatorii care le permit să-şi controleze comportamentul. Ceilalţi persistă într-un comportament de continuă căutare de stimuli şi de asumare a riscului. Studiile au arătat o incidenţă mai mare a abuzului de substanţe la adolescenţii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie reziduală, posibil ca o metodă de a diminua neastâmpărul motor şi anxietatea subiectivă. Adolescenţii care au avut în copilărie hiperactivitate cu deficit de atenţie asociată cu o tulburare de conduită au tendinţa de a adopta acum un comportament antisocial şi criminal. Pe parcursul dezvoltării, hiperactivitatea motorie diminuează, atingând nivele de agitaţie controlabile, însă deficitul de atenţie şi impulsivitatea pot persista până la vârsta adultă. Aceste caracteristici pot lua forma abuzului de droguri sau alcool, asumării riscului, activităţilor explozive şi antisociale. Atenţia fragmentară poate duce la o judecată slabă, la obiective neatinse. Căsătoriile pot fi dezbinate, prieteniile pierdute, munca neproductivă. De regulă aceşti adulţi sunt părinţi inconsecvenţi. Ei pot dezvolta tulburări de personalitate. Astfel, într-un studiu realizat în 1981, R. L. Gomez a constatat că există o incidenţă crescută a hiperactivităţii cu deficit de atenţie în copilărie la pacienţii internaţi cu psihoze sau tulburări caracteriale. În studii similare, alţi cercetători au demonstrat că un număr substanţial de pacienţi diagnosticaţi cu personalitate de tip borderline (Andrulonis, 1982) şi atacuri de furie necontrolate (Elliott, 1982) au suferit în copilărie de hiperactivitate cu deficit de atenţie. De asemenea, o treime dintre bărbaţii adulţi alcoolici s-a găsit că au sindrom hiperkinetic rezidual (Wood, 1983). Elementele asociate variază în funcţie de etate: stima de sine scăzută, labilitatea afectivă, toleranţa redusă la frustrare, accesele de mânie, insuccesul şcolar, simptomele opoziţionismului provocator, tulburări de conduită, tulburări de dezvoltare specifice, encomprezisul funcţional, semne neurologice minore, nelocalizate, disfuncţii perceptiv-motorii. Mulţi copii cu tulburare Tourette au şi hiperactivitate cu deficit de atenţie.

25

Page 26: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

2.4. Subtipurile clinice ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie

Studiile clinice diferenţiază între mai multe subcategorii de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie (Hunt, R., 1988). Potenţialele subtipuri clinice au fost identificate pe baza următoarelor criterii: 1) cei care au un istoric familial ce cuprinde tulburări atenţionale,

tulburări comportamentale, alcoolism sau tulburări afective (Cantwell, 1976);

2) cei care au un istoric medical ce cuprinde traume prenatale sau perinatale sau boli (Gillberg & Rasmussen, 1982);

3) cei care au simptome fizice şi neurologice ce cuprind: anomalii fizice minore (Rappaport, 1974), simptome neurologice cum ar fi o întârzâiere a coordonării motorii şi fine (Schaffer, 1978);

4) vârsta de debut; 5) prezenţa simptomelor comportamentale cum sunt agresivitatea,

tulburările de conduită (Satterfield, 1981) şi discontrolul exploziv (Elliott, 1982);

6) cei cu dificultăţi cognitive cum ar fi tulburările specifice de învăţare (O’Brien, 1982);

7) cei cu simptome afective, inclusiv depresia şi anxietatea de separaţie (Gordon & Oshman, 1981).

Alţi factori care pot afecta abordarea clinică a copiilor cu sindrom hiperkinetic şi răspunsul lor la medicamente sunt (Hunt, R., 1988): 8) mediul familial şi cultural (Idol-Maestas, 1981); 9) variabilele psihofiziologice cum sunt anomaliile în EEG

(Satterfield, 1973) sau frecvenţa răspunsului electrocortical (Dykman, 1982).

2.5. Diagnosticul diferenţial Conform cu DSM-III-R, diagnosticul diferential se face cu:

26

Page 27: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

a) în mediile inadecvate, dezorganizate sau haotice copiii pot avea dificultăţi în menţinerea atenţiei şi în comportamentul orientat spre scop. În acest caz este necesar să se determine dacă comportamentul dezorganizat este în primul rând o funcţie a ambiţiei haotice sau dacă se datorează hiperactivităţii cu deficit de atenţie; b) cu retardarea mintală , în care pot apărea elemente ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie; se pune diagnosticul adiţional de hiperactivitate cu deficit de atenţie doar dacă simptomele sunt excesive pentru vârsta mintală a copilului; c) cu tulburările de dezvoltare de tip pervasiv, caz în care diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenţie este exclus; d) cu tulburările afective, unde apare agitaţia psihomotorie şi dificultatea de concentrare; în aceste cazuri se ia în consideraţie diagnosticul de tulburare afectivă înainte de a pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenţie; e) cu tulburarea cu deficit de atenţie nondiferenţiat, caz în care nu apare impulsivitatea şi hiperactivitatea.

Robert Hunt (1988) consideră că diagnosticele posibile adiţionale ce trebuiesc luate în consideraţie atunci când se pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenţie sunt: tulburările de învăţare, tulburările afective, tulburările anxioase, tulburarea de personalitate antisocială, tulburările de conduită şi opoziţionismul provocator.

Tulburările de învăţare. O tulburare specifică de învăţare apare atunci când funcţionarea cognitivă este slăbită comparativ cu alte aptitudini intelectuale mai generale. Mulţi copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie pot avea tulburări lexice sau aritmetice specifice. Tulburările de învăţare pot reflecta slăbiri ale percepţiei, recunoaşterii corticale, integrării, secvenţierii, abstractizării şi memoriei (fixare şi recunoaştere). Toate aceste funcţii sunt legate de procesele atenţionale, dar nu se limitează la acestea. În unele cazuri, deficitul atenţional poate reflecta o disturbanţă în procesul de atribuire a înţelesului la stimuli. Poate fi vorba despre o distubanţă a mecanismelor fiziologice care modulează excitarea şi aportul de stimuli externi.

27

Page 28: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Se poate face o importantă distincţie diagnostică şi terapeutică între copiii cu tulburări de învăţare sau perceptuale fără hiperactivitate şi cei cu hiperactivitate cu deficit de atenţie. Copiii cu tulburări de învăţare primare au mai multe dificultăţi în procesarea informaţiei (percepţie, orientare secvenţială, abstractizare, stocare în memorie sau reproducere), în integrarea motrică şi în producerea mişcărilor, dar sunt mai puţin impulsivi şi distractili decât cei hiperactivi. Aceşti copii de regulă nu pot beneficia de pe urma medicaţiei şi au nevoie de educaţie specială.

Tulburarea de conduită. Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea unei tulburări de conduită. Impulsivitatea şi tendinţa lor spre acţiune împiedică adesea o bună judecată. Aptitudinile lor sociale slabe determină utilizarea lor pe post de “ţap ispăşitor” de către alţi copii care se comportă deviant. Însă variabilele familiale şi sociale influenţează puternic probabilitatea ca copiii hiperactivi să dezvolte o tulburare de conduită. Tulburarea de conduită poate fi uşor diferenţiată de hiperactivitatea cu deficit de atenţie pură şi este predictivă pentru comportamentul antisocial. Mulţi copii hiperactivi respectă drepturile şi proprietatea altora, sunt loiali în relaţiile interpersonale, îşi menţin prieteniile şi aderă la un sistem organizat de valori.

Tulburarea afectivă – depresivă, maniaco – depresivă. Depresia poate surveni ca un răspuns subiectiv la evenimente de viaţă stresante. Incidenţa depresiei la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie este între 30 şi 50 %.

În adolescenţa timpurie mulţi copii cu dificultăţi de învăţare şi comportamentale dezvoltă o stimă de sine scăzută şi simptome de depresie. De regulă, la această vărstă părinţii, profesorii şi mai ales colegii sunt mai puţin toleranţi cu dificultăţile persistente ale unui copil mai mare. Adolescentul însuşi trăieşte dorinţe potrivite cu vârsta lui, de a se integra în colectiv şi de a fi un adolescent normal, şi este posibil să se simtă profund descurajat de el însuşi. Incapacitatea lui de a-şi canaliza eforturile în secvenţe cu scop adesea îi zădărniceşte învăţarea şi satisfcaţia, în ciuda aptitudinilor aparente şi a expectaţiilor înalte.

28

Page 29: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Este dificil de ştiut dacă depresia unui adolescent cu simptome persistente de hiperactivitate cu deficit de atenţie este o consecinţă a hiperactivităţii cu deficit de atenţie sau hiperactivitatea cu deficit de atenţie este un precursor fenotipic al depresiei la mulţi copii cu această predispoziţie genetică. Într-un studiu realizat în 1984 Weissman a arătat că un procentaj ridicat dintre copiii de vârstă prepuberală ai pacienţilor adulţi cu tulburări afective sunt hiperactivi, dar nu au simptome de depresie manifestă. Cercetările medicale susţin această idee, deoarece s-a constatat că pacienţii hiperactivi răspund foarte bine la medicaţia antidepresivă şi psihostimulantă. De aceea, sarcina clinicianului este de a măsura cu atenţie dispoziţia copiilor ce le sunt referiţi cu probleme comportamentale, cunoscut fiind faptul că tulburarea de conduită şi hiperactivitatea pot fi fazele iniţiale ale dezvoltării unei tulburări afective (Puig-Antich, 1982). În sprijinul acestei diferenţieri poate veni o anamneză atentă a istoricului familial, cu referiri la simptomele de hiperactivitate, dificultăţi de învăţare şi disturbanţă afectivă.

Relaţia între dispoziţie şi comportament a fost examinată (Madison, 1984) în trei grupuri diagnostice de copii (cu depresie, cu tulburare de conduită şi cu hiperactivitate cu deficit de atenţie) prin administrarea unui interviu psihiatric standardizat şi cerându-le părinţilor, profesorilor şi clinicienilor să aprecieze pe scări gradate dispoziţia şi comportamentul copiilor. S-a constatat că aproximativ 40% dintre copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie aveau simptome semnificative de depresie, iar 50% dintre ei aveau simptome de tulburare de conduită. O treime dintre copiii depresivi aveau hiperactivitate motorie. În alt studiu realizat în 1981 de Staton & Brumback s-a constatat că din 178 de copii referiţi spre evaluare psihiatrică pentru probleme şcolare, 44% prezentau hiperactivitate motrică, iar dintre aceştia 75% sufereau de depresie coexistentă (evidenţiată prin tulburări ale somnului, acuze somatice, interes social şi academic diminuat şi autodepreciere).

Într-un studiu realizat pe 100 de copii cu tulburare de conduită, dintre care un număr important îndeplineau criteriile hiperactivităţii cu deficit de atenţie, Puig-Antich (1982) a identificat

29

Page 30: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

prezenţa depresiei semnificative la o treime dintre aceştia. Când acest subgrup a fost tratat cu antidepresive, comportamentul lor antisocial s-a diminuat.

Pe plan clinic, depresia primară se caracterizează prin diminuarea intensităţii proceselor afective, inclusiv stimă de sine scăzută, scăderea interesului şi implicării în activitate sau în evenimentele sociale, lipsă de speranţă în legătură cu viitorul, alterare episodică a energiei, nivelului de activitate, dispoziţiei, somnului şi apetitului. Expresia facială nefericită a copilului sau dispoziţia iritabilă pot fi evidente la interviul clinic. Este posibil ca neatenţia să se manifeste mai mult prin îngrijorare şi autopreocupare decât prin distractilitate. Când depresia apare timpuriu este mai puţin probabil să se caracterizeze prin hiperactivitate şi neatenţie severă.

Dezvoltarea de personalitate atipică a copilăriei. Aceşti copii sunt dificil de caracterizat datorită simptomelor lor ce se situează între hiperactivitatea cu deficit de atenţie, schizofrenie şi autism (McManus, 1984). Ei îndeplinesc criteriile hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar la acestea se adaugă personalitatea schizoidă, afectele slabe sau nepotrivite, dificultatea discursului şi inflecţiunilor, legături sociale slabe, impredictibilitatea comportamentului, preocuparea pentru detalii şi rigiditatea personalităţii. Aceşti copii dezvoltă comportamente stereotipe sau devin mai dezorganizaţi la tratamentul cu medicaţie psihostimulantă.

30

Page 31: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 3

METODOLOGIA DE DIAGNOSTICARE CLINICĂ A COPIILOR CU

HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENŢIE

3.1. Interviurile clinice Diagnosticul timpuriu al copiilor suspectaţi de deficit

atenţional permite părinţilor şi profesorilor să intervină devreme în tratarea tulburării. În general, copiii peste 4 ani pot fi diagnosticaţi cu acurateţe.

Cum hiperactivitatea cu deficit de atenţie este o tulburare complexă, procesul diagnostic impune evaluarea copilului şi a mediului său din multe perspective. Terapeutul trebuie să obţină informaţii atât de la părinţi şi profesori, cât şi prin examinarea copilului. Dianosticul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil necesită cooperarea unei echipe diagnostice, care să evalueze datele medicale, psihologice, comportamentale şi educaţionale. Nu există un test care, aplicat singur, să releve acest diagnostic. Se cunosc proceduri diagnostice variate care, împreună, pot valida prezenţa sau absenţa tulburării. Trăsăturile comune obţinute prin anamneză, descrierea comportamentului copilului prin scale de evaluare cu ancore comportamentale şi prin rezultatele la testele şcolare şi psihologice pot duce la un diagnostic acurat. Un diagnostic complet al acestei tulburări cuprinde evaluarea medicală, realizată de medicul pediatru sau neuropsihiatru, evaluarea

31

Page 32: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

psihologică şi educaţională şi datele de observaţie culese de la profesori şi părinţi (Parker, 1988).

O modalitate de a culege informaţii sunt interviurile de diagnostic. Pe baza acestora se culeg informaţii de la mai multe categorii de persoane: membrii familiei, învăţător, copil, colegii de aceeaşi vârstă.

1. Informatii de la membrii familiei Primele informaţii despre un copil se primesc de obicei de la părinţi. Aceştia petrec mai mult timp cu copilul şi au astfel posibilitatea să observe comportamentul lui în mai multe situaţii. Ei îşi cunosc copilul mai bine decât oricine altcineva. De asemenea, copiii manifestă mai uşor în faţa părinţilor comportamente emoţionale extreme. Modalitatea de bază prin care se culeg informaţiile de la părinţi este interviul de anamneză. Am prezentat în Anexa 1 un plan structurat al interviului de anamneză (adaptare după Barkley, 1994). Terapeutul trebuie să ţină cont însă de o serie de probleme ce pot apărea şi care pot fi de natură a perturba implicarea părinţilor în terapie.

Prima problemă, de mare actualitate în şcolile noastre, este legată chiar de implicarea acestora în procesul psihoterapeutic. Din acest punct de vedere putem vorbi despre trei categorii de părinţi: reticenţi, pasivi şi activi.

Părinţii reticenţi sunt cei care iau ca pe un afront personal referirea copilului lor la un cabinet psihologic, fie el şi cel din incinta şcolii. Motivele lor pot fi multiple, plecând de la stigmatul social negativ de care încă se “bucură” psihoterapia în ţara noastră şi terminând cu nivelul subcultural care îi împiedică să vadă utilitatea demersului. Este important de reţinut faptul că în societatea noastră părinţii au controlul absolut asupra a ceea ce se întâmplă cu copiii lor şi, în ciuda sfaturilor de la învăţători sau psihologi, ei decid dacă problemele acestora sunt suficient de serioase pentru a necesita tratament. Un terapeut trebuie să înţeleagă că, din motive practice, boala mentală la copil este definită în funcţie de părinţi, şi deci trebuie

32

Page 33: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

să lucreze între aceşti parametri. El trebuie să înţeleagă modul în care părinţii definesc problemele emoţionale.

Părinţii pasivi sunt acei părinţi care, deşi au urmat sfatul învăţătorului şi au dus copilul la cabinetul psihologic, consideră că rolul lor se încheie aici şi singura lor pretenţie este ca la terminarea ciclului necesar de şedinţe copilul să iasă pe uşă vindecat şi ei să-şi poată continua viaţa liniştiţi. Psihoterapeutul se poate confrunta chiar şi cu refuzul părinţilor de a da ochii cu el, în acest caz nemaifiind vorba de interviu de anamneză. Se pot găsi însă şi modalităţi alternative de a culege măcar minimul de date necesar terapiei.

Părinţii activi sunt acei părinţi care solicită ei cabinetul psihologic sau, chiar dacă o fac la sugestia învăţătorului, se implică activ în procesul terapeutic. Dar şi în acest caz trebuie să ţinem cont de faptul că părinţii sunt implicaţi emoţional în dificultăţile copilului şi pot distorsiona descrierile.

O a doua problemă este legată deci de faptul că adesea părinţii sunt o parte a problemei, o cauză parţială sau fundamentală a tulburării copilului. Ei pot modifica informaţiile date terapeutului fie inconştient, fie conştient, dintr-un puternic sentiment de vinovăţie. În timpul interviului de diagnostic se observă diferenţele dintre părinţi în rapoartele lor despre copil. Acest lucru este important atât pentru tratamentul de mai târziu, cât şi pentru înţelegerea factorilor etiologici implicaţi în dezvoltarea dificultăţilor emoţionale ale copilului. În multe cazuri, distorsionarea informaţiilor şi diferenţele dintre părinţi pot avea o importanţă mult mai mare decât informaţia originală. Aceasta pentru că, oricare ar fi orientarea terapeutică, părinţii sunt direct sau indirect o parte a tratamentului. De fapt, părinţii controlează accesul terapeutic la copil şi deci cunoaşterea unui copil poate fi fără folos dacă terapeutul nu înţelege părinţii şi nu îi ajută să continue tratamentul.

Altă sursă de informaţie sunt fraţii şi familia extinsă. Oricine trăieşte în aceeaşi casă poate da informaţii importante, adesea dintr-o perspectivă nouă şi folositoare. Uneori oamenii care nu locuiesc în

33

Page 34: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

aceeaşi casă dar au o influenţă importantă asupra familiei sau o relaţie apropiată cu copilul pot fi surse importante de informaţie. Este foarte importantă o întâlnire iniţială cu toţi membrii familiei. Se pot astfel observa diferenţele emoţionale dintre copiii crescuţi în aceleaşi condiţii de mediu, interacţiunile dintre copii şi răspunsurile părinţilor către fiecare copil în parte.

2. Informaţii de la copil În culegerea informaţiilor de la copil terapeutul trebuie să ţină cont de o serie de particularităţi ale vârstei acestuia.

Trebuie ţinut cont în primul rând de faptul că gândirea şcolarului mic este una de tip concret. El nu este capabil să abstractizeze informaţiile, să vină cu idei generalizate despre el însuşi şi să exprime aceste idei aşa cum fac adulţii. În acelaşi timp, copiii sunt mult mai egocentrici şi nu au capacitatea de a se privi din perspectiva altei persoane.În plus, la această vârstă copiii nu au abilităţile verbale ale adulţilor şi deci sunt mai puţin capabili să-şi comunice gândurile. Ei nu-şi pot descrie propriul comportament şi de aceea terapeutul trebuie să le observe comportamentul sau să-l deducă. Observarea comportamentului copilului este cheia diagnosticului terapeutului. În culegerea informaţiilor de la copil apar omisiuni şi distorsiuni. Cea mai importantă informaţie este aceea că copilul cu greu se vede pe sine ca având conflicte emoţionale. Acest fapt vine din egocentrismul său inerent şi din faptul că el de obicei nu înţelege ideea de “boală mintală”. În plus, ei sunt atât de orientaţi în prezent încât nu se pot gândi la cum ar putea ca lucrurile să stea altfel deoarece acest lucru implică o orientare spre viitor. Copiii mai mari pot înţelege mai uşor acest lucru. La copiii mai mici problemele sunt o parte din ei şi sunt atât de bine integrate în identitatea lor, încât ei le acceptă în mod natural. De cele mai multe ori ei nu pot şi nu concep că lucrurile ar putea fi diferite. Un alt factor de luat în consideraţie este că copiii, ca şi adulţii, pot încerca să ascundă problemele de care sunt conştienţi. Fie din teamă, vină sau ruşine, ei nu doresc ca terapeutul lor să afle anumite

34

Page 35: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

lucruri despre ei şi pot face acest lucru conştient sau inconştient. Evitarea sau ascunderea problemelor este una dintre cele mai comune dificultăţi terapeutice. În culegerea informaţiilor de la copiii psihologul terapeut poate utiliza un interviu de diagnostic semistructurat. Este foarte important ca el să-şi adapteze întrebările în funcţie de vărsta şi personalitatea copilului cu care discută. Am prezentat în Anexa 2 un model de interviu semistructurat utilizabil în prima discuţie cu copilul hiperactiv (adaptare după C. Kestenbaum & H. Bird, 1978).

3. Informaţiile de la învăţător

Chiar din prima zi, şcoala devine cel mai important aspect al mediului copilului. Şcoala poate fi privită ca “serviciul” copilului, locul unde el îşi asumă responsabilităţi şi le respectă sau nu. În plus, faptul că are eşec sau succes la şcoală are un foarte mare impact asupra adaptării lui prezente sau viitoare. În general, copilul cu rezultate şcolare slabe are o imagine de sine proastă. Dificultăţile copilului hiperactiv pot fi de mai multe tipuri. Copilul poate avea dificultăţi de adaptare şcolară, tulburări de învăţare sau dificultăţi lagate de disciplină. Învăţătorul este prima persoană care sesizează aceste dificultăţi, identifică natura lor şi tot el face diagnosticul primar. El sesizează părinţii şi tot el are un rol hotărâtor în decizia de a referi sau nu copilului spre tratament unui specialist. De aceea, de o foarte mare importanţă sunt întâlnirile dintre terapeut şi învăţători. Se pot organiza chiar întâlniri de grup cu învăţătorul şi cu toţi ceilalţi profesori ai copilului (religie, limbi străine, etc), obţinându-se astfel mai multe perspective asupra problemei. Întâlnirile cu învăţătorul sunt necesare mai ales dacă terapeutul doreşte să implementeze anumite schimbări în clasă. Cunoscând învăţătorul, terapeutul poate adapta intervenţiile în funcţie de personalitatea acestuia.

35

Page 36: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

4. Informaţiile de la colegi O altă arie de informaţii importante sunt cele culese de la

grupul de vârstă. Gradul în care copilul are prieteni ne spune foarte mult cu privire la fericirea copilului, capacitatea lui de comunicare, interesele, altruismul şi modul în care îşi percepe colegii de clasă. Terapeutul trebuie să cunoască calitatea prieteniei. Are mai multi prieteni foarte buni? Cât timp au fost prieteni foarte buni? Care este nivelul de prestigiu al prietenului? Este un lider sau un outsider? Cum se înţelege cu prietenii? Sunt aceste prietenii marcate de agresivitate? Un mod uşor de a afla informaţii despre prieteniile şi prestigiul copilului este de a obţine o sociogramă a clasei.

3.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale O altă parte a evaluării se realizează prin completarea de către

părinţi şi profesori a scalelor de evaluare cu ancore comportamentale. Scalele de evaluare sunt cele mai comune metode de colectare a informaţiilor privind dificultăţile atenţionale ale copiilor (Lerner & Lerner, 1991). Ele pot fi utilizate pentru a obţine o imagine de ansamblu asupra comportamentului copilului în clasă sau acasă. În general, aceste scale reduc subiectivitatea adulţilor în evaluarea copilului şi reprezintă o metodă standardizată prin care pot fi identificate comportamentele tipice pentru hiperactivitatea cu deficit de atenţie (Parker, 1988). Aceste scale pot fi utilizate pentru a obţine un tablou general asupra comportamentului copilului în clasă, pentru a identifica competenţele şi slăbiciunile lui sociale şi pentru a scoate în evidenţă caracteristicile specifice asociate cu problemele atenţionale (Bender, 1993).

Prima scală de acest tip a fost construită de Keith Conners în 1969 (Luk & Laung, 1989) pentru a o utiliza în studii legate de efectele medicamentelor asupra copiilor şi a avut succes în această utilizare (Barkley, 1989, Eisenberg & Conners, 1971, Werry & Sprague, 1974). De asemenea, scala a fost utilizată ca instrument diagnostic (Conners) şi în identificarea copiilor hiperactivi (Milch, Roberts & Loney, 1980, Zentall & Barack, 1979). În forma ei actuală,

36

Page 37: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

este instrumentul de măsură cel mai utilizat, atât în scop clinic, cât şi în cercetările cu copii (A.D.D.Ware House, 1995 Catalog).

Scala lui Keith Conners cuprinde două chestionare distincte (Hunt, R., 1988): 1. Chestionarul pentru părinţi, care este alcătuit din 48 itemi şi are

cinci clusteri de factori comportamentali: probleme de conduită, probleme de învăţare, probleme psihosomatice, impulsivitate-hiperactivitate şi anxietate.

2. Chestionarul pentru profesori, care este alcătuit din 28 itemi şi măsoară trei factori: probleme de conduită, hiperactivitate şi neatenţie-pasivitate.

Pornind de la ideea care a stat la baza construirii scalei lui Conners, Russel Barkley, Ph.D. şi colaboratorii lui de la clinica specializată pentru studiul hiperactivităţii cu deficit de atenţie a Universităţii din Massachusetts au realizat un Index al hiperactivităţii alcătuit din două scale de evaluare (1991): 1. Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată

de profesor; 2. Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată

de părinte. Scala a fost realizată pe baza simptomelor descrise de D.S.M.III-R. Astfel, autorii au luat cei 14 itemi pentru hiperactivitatea cu deficit de atenţie din D.S.M.III-R, i-au adaptat pentru cele două situaţii (la şcoală şi acasă) şi i-au plasat în cele două scale. Au colectat apoi datele pe un eşantion de 551 copii între 6 şi 12 ani şi au etalonat scala, care are o foarte bună validitate. Fiecare item se raportează pe o scară cu patru trepte cotate de la 0 la 3, în funcţie de frecvenţa de apariţie a comportamentului descris, astfel: 0-niciodată, 1-rareori, 2-destul de des, 3-foarte des. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale sunt instrumente foarte utile atât pentru procesul diagnostic, cât şi pentru monitorizarea tratamentului pacienţilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie. O comparaţie a rezultatelor pe ambele scale poate identifica simptomele specifice şi poate indica zonele selective de conflict şi dificultate.

37

Page 38: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

3.3. Examenul fizic, neurologic şi biochimic Examenul fizic. Procesul diagnostic va începe cu o

examinare medicală realizată de către medicul pediatru. Scopul acestei evaluări este de a determina dacă frecvenţa simptomelor principale de hiperactivitate, impulsivitate şi neatenţie este mai mare decât în grupul de vârstă al copilului şi, în acest caz, de a evidenţia orice condiţie medicală sau de mediu care ar putea cauza aceste simptome.

Este necesar un examen fizic general, pentru cunoaşterea gradului de maturizare fizică: înălţime, greutate, acuitate vizuală şi auditivă, coordonare motorie globală şi fină. S-a constatat o incidenţă sporită a anomaliilor fizice la copiii hiperactivi, dintre care cele mai des întâlnite sunt: dimensiuni sau simetrie anormală a capului, păr zburlit şi “electrizat”, ochi larg deschişi (hipertelorism) cu încreţituri exagerate spre exterior, aliniament defectuos al dinţilor, palat prea arcuit, al cincilea deget de la mână poate fi mai scurt, spaţializarea degetelor de la picioare este neregulată şi pot fi palmate (Hunt, R., 1988).

Incidenţa sporită a anomaliilor fizice minore la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie poate fi fie evidenţa unei anomalii genetice, fie a unui factor intrauterin care este de natură a deregla atât integritatea fizică, cât şi pe cea cognitivă-integrativă. Cercetările sugerează ideea că este posibil ca un factor traumatic din perioada prenatală timpurie (primele luni de viaţă intrauterină) să imite la nivel fenotipic o tulburare genetică. În sprijinul acestei idei, Bell & Walldrop au constatat în 1982 că anomaliile fizice minore au o foarte bună predicţie pentru durata medie de concentrare a atenţiei (spanul atenţional), nivelul ridicat de activitate şi comportamentul agresiv-impulsiv în anii preşcolari. Rappaport a constatat în 1974 că anomaliile fizice minore se asociază cu scoruri mari raportate de profesori pe scalele de evaluare cu ancore comportamentale pentru factorii “hiperactivitate” şi “tulburare de conduită” şi cu prezenţa tulburărilor de comportament în copilărie la alte persoane din familie.

38

Page 39: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Examenul neurologic. Un neurolog pediatru poate fi consultat pentru a evalua sănătatea neurologică a copilului. Testele neurologice elaborate nu sunt necesare, diagnosticul putându-se realiza pe baza examinării de cabinet. Se pot face înregistrări electroencefalografice (EEG) pentru a scoate în evidenţă posibilele funcţionări anormale ale undelor cerebrale. Dar la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie nu s-au găsit patternuri anormale ale EEG decât în cazuri izolate. Examenul neurologic are ca scop măsurarea funcţionării motorii grosiere şi fine. Aptitudinile motorii grosiere se măsoară prin compararea competenţelor copilului cu cele ale grupului de vârstă la nivelul capacităţilor de a sta într-un picior, de a sări şi de a pivota. Se testează de asemenea capacitatea de a arunca şi de a prinde o minge. Măsurarea mersului include mersul înainte şi înapoi, pe călcâie şi pe vârfuri. Calitatea mişcărilor se măsoară prin notarea mişcărilor neîndemânatice, neinhibate şi slab integrate.

Aptitudinile motorii fine pot fi măsurate prin tipărirea rapidă cu degetele (tapping). Un alt indicator al controlului motor fin şi al muncii îngrijite este dat de performanţa la probele de sctis şi desen standardizate (Bonhomme, Bender-Gestalt).

Copiii hiperactivi au adesea o întârzâiere în dezvoltarea coordonării motorii şi fine, fapt care îi face să pară înceţi şi stângaci. Probabil datorită nivelului lor înalt de activitate, frecvenţa componentelor motorii şi comportamentale ale acestei tulburări este mai mare la băieţi decât la fete. (Schaywitz, 1982).

De asemenea, este necesară analiza sângelui pentru identificarea cazurilor de anemie, indicilor tiroidieni, funcţionarea ficatului.

Examenul biochimic. Datorită heterogenităţii clinice a deficitului de atenţie şi dificultăţilor ce apar în cuantificarea funcţionării cognitive şi motorii a acestor copii, tentativele de a defini un complex comun de factori neurochimici se păstrează încă la nivel rudimentar (Hunt, R., 1988).

Efectele neurochimice ale medicamentelor psihostimulante sugerează un posibil substrat catecolaminergic al hiperactivităţii cu

39

Page 40: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

deficit de atenţie. Mecanismele dopaminergice şi noradrenergice este posibil să determine componente discrete ale acestei tulburări. Însă rolul posibil al altor neurotransmiţători nu a fost încă suficient studiat (Young & Cohen, 1979).

Rezultatele mai multor studii indică existenţa unei sensibilităţi receptive noradrenergice ridicate la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie netratată (Hunt, 1988). În completare, alte studii au constatat că această sensibilitate diminuează în urma tratamentului prelungit cu medicaţie stimulantă.

Sistemul noradrenergic are un rol important în modularea proceselor neurocomportamentale ce pot afecta starea afectivă a copilului şi nivelul lui de activitate sau de activare.

3.4. Examenul psihofiziologic

Examenul psihofiziologic cuprinde măsurările periferice şi centrale ale activităţii sistemului nervos central (Hunt, R., 1998). Indicatorii periferici ai activităţii sistemului nervos central sunt: conductivitatea pielii, tensiunea arterială, pulsul şi dilaterea pupilelor. Diverse studii au constatat că în situaţii de stres sau anxietate induse în laborator, apare o diminuare a răspunsului de orientare şi o scădere a reacţiilor fiziologice (Zahn, 1975). Indicatorii centrali ai activităţii sistemului nervos central sunt analiza spectrului de putere (power spectrum analysis) şi răspunsul evocat la stimuli vizuali şi auditivi.

3.5. Examenul psihologic Terapeutul trebuie să înţeleagă dificultăţile emoţionale ale

copiilor pe care îi tratează. Acest proces este foarte complex, deoarece presupune culegerea informaţiilor de la diferite surse cu perspective foarte diferite, analizarea şi evaluarea acestor informaţii. Când lucrează cu copii, terapeutul ia în consideraţie ca surse importante de informaţie părinţii şi alţi adulţi responsabili din mediul copilului. Atâta timp cât părinţii şi profesorii sunt cei care decid dacă

40

Page 41: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

un copil are probleme emoţionale şi dacă are nevoie de tratament, ei sunt şi primele surse de informaţie despre copil. Abia după ce aceştia au definit problemele ne îndreptăm atenţia către copil. Această situaţie se schimbă însă odată cu vârsta copilului, mulţi terapeuţi preferând să-i vadă întâi pe adolescenţi şi abia apoi să stea de vorbă cu părinţii lor.

O primă sursă de informaţii o furnizează datele de observaţie. Observaţia comportamentului copilului pe parcursul primei şedinţe este practic primul pas al diagnosticului pe care trebuie să-l facă psihoterapeutul. Dacă prima şedinţă se desfăşoară împreună cu părinţii, atunci se pot supune unei atente observaţii şi relaţiile dintre părinţi şi cele dintre copil şi părinţii.

Date utile se pot culege şi pe parcursul orelor. Psihoterapeutul trebuie să-şi facă timp pentru a observa comportamentul în clasă al copilului care i-a fost referit spre tratament. De regulă se întocmesc fişe specializate de observaţie a comportamentului în timpul lecţiilor. Aceste fişe cuprind pe de o parte, o listă cu simptomele (comportamentele) specifice tulburării psihice de care este suspectat că ar suferi copilul, iar pe de altă parte rubrici de înregistrare a frecvenţei de apariţie a simptomelor respective. În cazul copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie se pot utiliza intervale de înregistrare de 30 secunde. Fişele de observaţie pot avea forma tabelului de mai jos.

Tabelul 6: Fişă de observaţie a comportamentului în clasă Comp.

Interval 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Comportament 1 Comportament 2 Comportament 3 Comportament 4

În final se poate calcula procentul de apariţie a

comporamentului respectiv, împărţind numărul de apariţii (intervale) bifate la numărul total de intervale de timp în care s-a făcut observaţia.

41

Page 42: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Terapeutul poate culege multe informaţii utile în prima şedinţă şi observându-i pe părinţi şi pe copil în camera de aşteptare (Leve, R., 1998), bineînţeles dacă condiţiile permit acest lucru. Evident, primul lucru care se observă este proximitatea fizică. Părinţii stau împreună sau separat? Dacă stau împreună sunt în contact fizic, sunt dependenţi unul de celalălt? Dacă stau separat acest lucru indică lipsa contactului emoţional, o independenţă sănătoasă sau pur şi simplu lipsa de scaune libere? Se observă de asemenea nivelul de activitate al copilului. Este acesta hiperactiv? Este scăpat de sub controlul părinţilor? Stă pasiv lângă părinţi, dând impresia că ar căuta protecţia acestora? De asemenea se observă reacţia părinţilor la comportamentul copilului. Altă informaţie utilă este reacţia părintelui şi copilului când soseşte terapeutul: dacă părintele este relaxat şi încântat să-l vadă pe terapeut sau este nervos, copilul se uită fix şi temător la terapeut sau este curios şi interesat de noua cunoştinţă, etc.

Evaluarea psihologică se centrează pe slăbiciunile copilului în îndeplinirea unor sarcini care sunt afectate de hiperactivitatea cu deficit de atenţie. Această etapă a evaluării poate include administrarea unui test de inteligenţă individual cum este WISC-R, Stanford-Binet sau Matrici Progresive Raven. Rezultatele la testele de inteligenţă scot în evidenţă informaţii privind abilităţile cognitive ale copilului, dezvoltarea limbajului, funcţionarea perceptivă, memoria, atenţia şi stilul de învăţare. O analiză mai precisă a modului în care copilul utilizează limbajul, raţionamentul şi nivelele de performanţă şcolară se poate obţine prin teste adiţionale. Evaluarea trebuie să includă în mod obligatoriu o măsurare a abilităţilor perceptuale ale copilului, care implică comportamentul motric, controlul impulsurilor, memoria de scurtă durată şi abilitatea de a susţine atenţia şi de a rămane concentrat pe sarcină. Proba de nivel intelectual W.I.S.C.-R.

În construirea Scalei de Inteligenţă Wechsler pentru Copii (WISC) autorul a pornit de la conceperea inteligenţei ca parte a personalităţii globale, ca o capacitate complexă a subiectului uman de a gândi raţional, de a acţiona cu scop şi de a se relaţiona adecvat cu

42

Page 43: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

mediul său. Inteligenţa este astfel în acelaşi timp energie mentală, aptitudinală, dar şi capacitatea subiectului de a o utiliza, ceea ce implică şi o puternică impregnare motivaţională.

Bateriile Wechsler renunţă complet la conceptul de vârstă mentală şi la folosirea definiţiei statistice a normalului, aprecierea nivelului intelectual al copilului făcându-se în baza comparării rezultatului său cu deviaţia standard şi media statistică a rezultatelor altor copii de aceeaşi vârstă. Matricile Progresive Raven Matricile Progresive Raven reprezintă un test de inteligenţă generală ce examinează spiritul de observaţie, capacitatea de desprindere dintr-o structură, relaţiile implicite, capacitatea de a menţine pe plan mental informaţiile descoperite (memoria de scurtă durată) şi abilitatea de a opera cu informaţiile în mod simultan pe mai multe planuri. Testul măsoară capacitatea generală de organizare a gestaltului şi de integrare a ideaţiilor. Scorul total la acest test este influenţat de capacitatea inductivă, înţelegerea relaţiilor spaţiale, precum şi de factori de personalitate (temperament, afectivitate, motivaţie). Pentru testarea copiilor sub 10 ani se utilizează varianta Matrici Progresive colorate pentru copii.

Probele proiective de desen Desenul omuleţului Omuleţul este imaginea eului. El poate fi utilizat atât ca test de personalitate, cât şi ca test de inteligenţă. Scopul nu este de a evalua, ci de a înţelege copilul prin intermediul reprezentării eulul. Modul în care copilul îl desenează, îl îmbracă, îl decorează şi îl încarcă de elemente imaginare este o mină de informaţii asupra copilului, asupra uşurinţei sau dificultăţii cu care acesta îşi ocupă locul în viaţă, comunică şi evoluează. Omuleţul din desen trăieşte mii de metamorfoze la fel de importante şi de extraordinare ca şi cele din viaţa interioară a copilului. Evoluţia omuleţului este imaginea evoluţiei copilului.

43

Page 44: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Înălţimea, situaţiile, îmbrăcămintea, detaliile sau ceea ce uită copilul sunt tot atâtea piste care explică drumul şi întrebările pe care şi le pune autorul omuleţului. Suprimarea unui element înseamnă suprimarea unei probleme sau o culpabilitate legată de elementul respectiv. Omuleţul copilului hiperkinetic este executat foarte rapid şi denotă un nivel de maturitate foarte scăzut. Neîndemanarea motrică se traduce prin trăsătura stângace, asimetrică şi coloratura imprecisă, care depăşeşte spaţiul destinat. Omuleţul este rareori complet. Îţi dă impresia că gesticulează, iar gesticularea contaminează mediul (arbori agitaţi, multe drumuri, etc.). Culorile sunt violente şi apar semne ale anxietăţii. Desenul familiei Această probă este relevantă pentru cunoaşterea raporturilor copilului cu familia, raporturi care sunt decisive în formarea personalităţii copilului. Simpla observare a desenului permite cunoaşterea sentimentelor reale pe care copilul le resimte faţă de ai săi, situaţia în care el se plasează în cadrul familiei sale, relaţiile dintre membrii familiei şi impactul lor asupra copilului (Mitrofan,I.,1997).

44

Page 45: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 4

PARTICULARITĂŢILE ŞCOLARE ALE COPIILOR CU HIPERACTIVITATE CU

DEFICIT DE ATENŢIE În prezent, relaţia exactă între dificultăţile de învăţare şi

hiperactivitatea cu deficit de atenţie este neclară (Silver, 1990, citat de Bender & William, 1993). Problema majoră ce intervine în definirea relaţiei dintre dificultăţile de învăţare şi hiperactivitatea cu deficit de atenţie o reprezintă criteriile neconsecvente utilizate pentru diagnosticul celor două tipuri de tulburări. Fiecare se presupune că rezultă dintr-o tulburare neurologică. Într-o dificultate de învăţare sunt afectate principalele procese psihologice implicate în învăţare. În hiperactivitatea cu deficit de atenţie trebuie să se manifeste cel puţin trei caracteristici: hiperactivitatea (deficite în controlul nivelului activităţii motorii), atenţia (deficite în concentrarea şi susţinerea atenţiei) şi impulsivitatea (lipsa reflectării înainte de a acţiona) ,(Shaywitz & Shaywitz, 1988, Silver, 1990, în Bender & William, 1993). The Intergency Commite on Learning Disabilities (Shaywitz, 1987) estimează faptul că numărul elevilor americani ale căror dificultăţi de învăţare sunt însoţite de hiperactivitate variază între 5% şi 25%. În 1990 Silver estimează aceste procente ca fiind între 15% şi 20%. De asemenea, un procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnosticaţi ca având şi dificultăţi de învăţare. Dintre elevii diagnosticati ca hiperactivi, între 30% şi 40% au nevoie de educaţie specială (Bender & William, 1993). Un procent notabil de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie (23-30%) nu au performanţe şcolare la nivelul vârstei şi capaciăţii lor intelectuale (Epstein, 1991, Frocl & Lahey, 1991,

45

Page 46: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Shaywitz & Shaywitz, 1991). Se speculează că problemele legate de hiperactivitate, impulsivitate şi atenţie interacţionează şi astfel produc dificultăţi şcolare (Weiss & Hechman, 1986). Aceste dificultăţi şcolare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie includ repetarea clasei (Barkley, 1988) şi achiziţionarea unui număr mult mai mic de cunoştinţe, în ciuda potenţialului intelectual (Coleman, 1992, Bender & William, 1993). Educarea unui copil cu deficit de atenţie (cu sau fără hiperactivitate) este o adevarată piatră de încercare pentru învăţător (Parker, 1988). Copiii cu deficit de atentie fără hiperactivitate sunt incapabili să-şi menţină atenţia la sarcină, sunt dezorientaţi şi adesea uită sarcinile şi rutina clasei. Aceşti copii dau impresia că trăiesc în altă lume şi pot să arate o atitudine pasivă în clasă. Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie au de asemenea dificultăţi de organizare şi uită procedurile şcolare. În plus, prin comportamentul lor impulsiv şi hiperactiv, tulbură activitatea normală a întregii clase. Au tendinţa de a manifesta o “neatenţie activă”, determinând astfel întreruperea din activitate şi a altor copii din jurul lor. Ei devin o figură proeminentă în clasă, însă în sens negativ. Au tendinţa de a vorbi excesiv, de a nu se adapta, de a nu asculta, de a reacţiona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregătiţi, neatenţi şi, în cazurile cele mai serioase, pot fi descrişi ca sălbatici, agresivi şi cu tendinţa de a discredita autoritatea învăţătorului (aceste cazuri exreme este posibil sa fie diagnosticate adiţional şi cu tulburări de conduită). Aceşti copii prezintă un pattern al acestui comporament încă din grădiniţă şi, în lipsa tratamentului, comportamentul lor va fi astfel pentru mulţi ani de şcoală. Într-un studiu lonitudinal realizat în 1988, Bodreault & colab. au demonstrat faptul că subiecţii hiperactivi pervasivi, care se manifestă atât la şcoală, cât şi acasă, prezintă semnificativ mai multe dificultăţi în învăţarea citirii decât copiii normali. De asemenea, alte studii (Parker, 1988) au arătat prezenţa unor întârzâieri în învăţarea scrierii la copiii hiperactivi.

46

Page 47: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 5

PSIHOTERAPIILE COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN TRATAMENTUL COPIILOR CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT

DE ATENŢIE

5.1. Psihoterapiile comportamentale în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

În ultimii treizeci de ani, o serie de studii au încercat să

măsoare eficacitatea psihoterapiilor comportamentale în tratamentul copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie. Rezultatele acestor studii arată că, în ansamblu, intervenţiile comportamentaliste au ca efect ameliorarea pe termen scurt a simptomelor tulburării şi că aceste efecte sunt comparabile cu cele obţinute în urma administrării medicaţiei psihostimulante în doze mici (Pelham & Hinshaw, 1992).

Intervenţiile comportamentale în cazurile de hiperactivitate cu deficit de atenţie pot fi clasificate în trei categorii: psihoterapia comportamentală clinică, managementul comportamental şi intervenţiile cognitiv-comportamentale (Pelham & Murphy, 1986).

Psihoterapia comportamentală clinică implică pregătirea părinţilor cu scopul implementării programelor de management al comportamentului cu copiii lor şi consultarea cu învăţătorul copilului în acelaşi scop. Psihoterapia constă în şedinţe săptămânale cu părinţii şi întâlniri săptămânale cu învăţătorul. Psihoterapeutul le dă părinţilor materiale informative şi aceştia sunt învăţaţi tehnici comportamentale standard (time out, sistemul de acordare a punctelor şi cum să acorde

47

Page 48: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

atenţie copilului). Învăţătorul este ajutat să implementeze programe speciale de management în clasă şi fişe de urmărire zilnică, cu scopul de a asigura părinţilor feedback-ul cu privire la performanţa şcolară a copilului, iar părinţii la rândul lor să acţioneze în consecinţă, cu o recompensă sau cu o pedeapsă.

Majoritatea studiilor clinice care au utlizat psihoterapia comportamentală clinică au durat între 8 şi 20 de săptămâni, iar schimbarea a fost măsurată prin scale cu ancore comportamentale şi prin observaţie directă. În majoritatea studiilor, copiii trataţi au demonstrat o îmbunătăţire considerabilă a comportamentului atât la şcoală, cât şi acasă, însă foarte rar aceşti copii au atins un nivel normal de funcţionare. Într-un studiu realizat de Pelham în 1988, 45% dintre copii au demonstrat o îmbunătăţire pe planul scalelor completate de părinţi, 80% pe scalele completate de profesori (dar niciunul nu a ajuns la nivelul colegilor de clasă cu comportament normal), 55% în aprecierile colegilor şi 60% în observaţiile comportamentale din clasă. Însă doar 20 % dintre copii au demonstrat o îmbunătăţire a comportamentului în toate aceste domenii şi doar 10% dintre subiecţi se situau la sfârşitul tratamentului între limitele normale de funcţionare în toate aceste domenii.

Datele experimentale arată clar faptul că această abordare psihoterapeutică nu este suficientă în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie. Punctul slab al acestei abordări este legat de faptul că este una indirectă, bazată pe devotamentul şi corectitudinea profesorilor şi părinţilor, care de multe ori pot administra tehnicile defectuos.

Managementul comportamental se caracterizează prin intervenţii mult mai directe şi mai intensive, care sunt implementate direct de psihoterapeut în întâlnirile cu copilul. Majoritatea studiilor ce au avut ca scop măsurarea aficienţei acetei abordări s-au desfăşurat în condiţii terapetuce speciale, cu o serie de facilităţi ce implicau un control maximizat al variabilelor independente. Tehnicile utilizate merg de la implementarea unui sistem de recompense pe bază de punctaj acumulat şi time out, până la manipularea atenţiei profesorului şi luarea privilegiilor.

48

Page 49: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

O problemă de interes major a acestor studii a fost legată de întrebarea dacă procedurile negative, cum este pedeapsa, sunt sau nu o componente necesare ale programelor de management comportamental. Astfel, într-un studiu realizat în 1984, Rosen, O’Leary, Joyce, Conway & Pfiffner au comparat condiţiile în care au fost utilizate consecinţele pozitive (atenţia profesorului şi recompensa), consecinţele negative (reprimările verbale, time out şi luarea privilegiilor) şi combinarea lor. Comportamentul copilului s-a deteriorat atunci când consecinţele negative au fost îndepărtate şi acest lucru nu depindea de prezenţa sau absenţa consecinţelor pozitive. În schimb, atunci când consecinţele negative erau de intensitate temperată şi formulate prudent, eficienţa lor era mult mai mare decât atunci când ele erau de intensitate mare, cu rezonanţe emoţionale şi formulate pe un ton ridicat.

Într-un studiu ulterior, Sullivan & O’Leary (1989) au demonstrat că stabilitatea achiziţiilor comportamentuale (menţinerea comportamentelor pozitive în urma retragerii consecinţelor) este mai bună pentru consecinţele negative decât pentru cele pozitive. Această constatare era extrem de semnificativă la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie care înregistrau scoruri înalte pe “Conners Teacher Rating Scale” la factorii conduită şi hiperactivitate (Pelham & Hinshaw, 1992).

Intervenţiile cognitiv-comportamentale la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie se centrează în primul rând pe îmbunătăţirea controlului furiei în situaţii sociale provocative.

În 1984, Hinshaw, Henkel şi Wallen au creat un program de tratament cognitiv-comportamental pe grupe mici bazat pe proceduri de inoculare a stresului. După câteva săptămâni în care copiii au fost antrenaţi în rezolvarea de probleme, aceştia (toţi băieţi) au fost învăţaţi cum să facă faţă tachinărilor şi ironiilor verbale. Apoi, copiii au învăţat să identifice semnele cognitive şi comportamentale ale furiei incipiente, să dezvolte strategii specifice, la alegerea lor, pentru a-şi controla reacţiile agresive nepotrivite şi să exerseze aceste strategii în condiţii de provocare realistă din partea unui adult (terapeutul) sau din partea colegilor de grup.

49

Page 50: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Într-un studiu ulterior, aceiaşi autori au constatat că băieţii cu hiperactivitate şi deficit de atenţie care pe lângă antrenamentul de auto-evaluare (tehnică cognitivă) au primit şi întăriri prin sistemul de puncte (tehnică comportamentală) şi medicaţie psihostimulantă au prezentat un comportament mult mai potrivit în interacţiunile cu colegii decât copiii care nu au beneficiat decât de tehnica cognitivă. Cu alte cuvinte, procedurile cognitive de autocontrol nu sunt eficiente dacă nu sunt însoţite de tehnici comportamentale.

Totuşi, intervenţiile psihoterapeutice cognitiv-comportamentale sunt destul de departe de a fi soluţia tuturor problemelor pe care le întâmpină copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie (Pelham & Hinshaw, 1992).

Limitele psihoterapiilor comportamentale în tratamentul

hiperactivităţii cu deficit de atenţie 1. Studiile clinice au demonstrat că psihoterapia comportamentală

clinică şi managementul comportamental sunt eficiente în îmbunătăţirea scorurilor pe care copiii le obţin la scalele cu ancore comportamentale completate de profesori şi de părinţi, scorurile posttratament situându-se de regulă cu o abatere standard deasupra mediei. Însă datele de observaţie directă şi scorurile la testele sociometrice indică faptul că aceşti copii continuă să funcţioneze în afara limitelor normale chiar şi după tratament. Aceste intervenţii au efecte pe termen scurt, practic limitate la perioada în care programul se derulează. Nici un studiu nu a demonstrat menţinerea achiziţiilor după terminarea tratamentului (Pelham & Hinshaw, 1992).

2. Un număr important de copii cuprinşi în aceste studii nu şi-au îmbunătăţit deloc comportamentul. În multe cazuri, eşecul poate fi atribuit lipsei de implicare sau incapacităţii părinţilor şi profesorilor de a implementa programele comportamentale corect. O problemă majoră este aceea că un număr mare de profesori, care nu sunt obligaţi să colaboreze cu consultanţi externi, nu implementează modificările comportamentale (Witt, 1986). Adiţional, mai mult de jumătate dintre părinţii care încep

50

Page 51: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

tratamentul aplică tehnicile discontinuu şi defectuos (Firestone, Kelly, Goodman & Davey, 1981). Cu alte cuvinte, eficienţa psihoterapiei comportamentale depinde de motivaţia şi de capacităţile adulţilor semnificativi din viaţa copilului. Dacă aceştia nu doresc sau nu sunt capabili să implementeze intervenţiile şi obstacolele sau obiecţiile lor nu pot fi depăşite, atunci psihoterapia comportamentală nu este eficientă (Pelham & Hinshaw, 1992).

3. O a treia limită a psihoterapiei comportamentale la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie este lipsa evidenţei efectelor pe termen lung, deoarece nu s-au realizat studii care să demonstreze acest lucru. Părerea specialiştilor americani este însă că achiziţiile pe termen scurt pe baza unor tehnici pur comportamentale nu se vor menţine (Pelham & Hinshaw, 1992).

5.2. Tehnicile de relaxare în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

Cercetări privind eficienţa tehnicilor de relaxare în

tratamentul copiilor hiperactivi (Fish, M, 1988): Utilizarea relaxării în tratamentul copiilor hiperactivi se

bazează pe ideea că aceşti copii manifestă anomalii în activarea fiziologică (Colassano, 1986).

Într-un studiu de caz realizat în 1975, Braud, Lupin & Braud au administrat 11 şedinţe de biofeedback unui băiat hiperactiv de şase ani şi jumătate. Rezultatele au indicat faptul că tensiunea musculară a scăzut atât în timpul şedinţelor, cât şi între şedinţe şi după un follow-up de şapte luni. De asemenea, copilul a obţinut scoruri îmbunătăţite la testele de aptitudini şcolare şi la scalele de observaţie a comportamentului.

În 1977, Klein & Deffenbacher au realizat o cercetare clinică pe un grup de 24 copii de clasa a treia diagnosticaţi ca hiperactivi – impulsivi. Autorii au comparat eficienţa unui program scurt (5 şedinţe) de relaxare musculară progresivă cu “tratament” placebo,

51

Page 52: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

nontratament şi un grup de control alcătuit din copii normali. Rezultatele obţinute au fost nesemnificative.

În 1977 Brown a realizat un experiment clinic pe un lot de 40 copii hiperactivi cu scopul de a verifica eficienţa a două metode terapeutice: relaxarea sistematică şi relaxarea sistematică plus instrucţiuni de motivare pentru sarcină (metodă de psihoterapie cognitivă). După 12 şedinţe de tratament, grupul al doilea a obţinut rezultate semnificativ mai bune pe plan comportamental şi pe planul conceptului de sine.

Tot în 1977, Watson & Hall au tratat 86 copii hiperactivi cu vârste cuprinse între 9 şi 12 ani în trei grupuri experimentale: 1) relaxare musculară progresică combinată cu fraze din antrenamentul autogen; 2) relaxare musculară progresivă, fraze din antrenamentul autogen şi biofeedback; 3) biofeedback. De asemenea, toate cele trei grupuri experimentale au participat în paralel la un program de modificare cognitiv-comportamentală denumit “Gândiţi cu voce tare”. Adiţional, experimentul a cuprins un grup placebo, care a beneficiat de antrenament senzorio – motor, şi un grup de comtrol. După 12 şedinţe terapeutice, au fost măsuraţi şapte factori generali: comportamentul hiperactiv, nivelul tensiunii musculare, durata medie a atenţiei, integrarea cognitivă, dimensiuni sociale, funcţionarea senzoriomotorie şi performanţele şcolare. S-au obţinut diferenţe semnificative între grupurile experimentale şi cele de control la Scala de Evaluare a Comportamentului Conners, la testele de învăţare şi lexice. Nu s-au obţinut diferenţe semnificative la subtestele WISC-R, la probele de matematică şi la observaţiile comportamentale. Grupul experimental care a beneficiat de biofeedback a obţinut cele mai mici scoruri pe scalele de măsurare a hiperactivităţii.

În 1978, Braud a realizat un experiment clinic cu scopul de a investiga dacă nivelele înalte de tensiune agravează simptomatologia hiperactivităţii cu deficit de atenţie. Autorul a utilizat un lot de 15 copii hiperactivi cu vârste cuprinse între 6 şi 13 ani, repartizaţi în trei grupuri: biofeedback, relaxare musculară progresivă şi grup de control. A fost înclus şi un grup de control de copii normali. Au fost utilizate ca variabile dependente măsurători fiziologice, cognitive şi

52

Page 53: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

comportamentale. În pretest s-a constatat că într-adevăr copiii hiperactivi care aveau nivele ale tensiunii musculare semnificativ mai ridicate aveau mai multe probleme comportamentale şi scoruri mai scăzute la testele de performanţă. După tratament, grupurile care au beneficiat de biofeedback şi de relaxare musculară progresivă au demonstrat o îmbunărăţire semnificativă în relaxarea musculară, la aprecierile comportamentale făcute de părinţi, performanţa la testul Bender-Gestalt şi la subtestul de codare din WISC-R.

În 1980, o echipă de cercetare condusă de Oimzo au realizat o serie de studii în urma cărora au obţinut rezultate semnificative concretizate prin îmbunătăţirea conceptului de sine al copiilor. Tehnica terapeutică a constat în combinarea biofeedback-ului cu relaxarea musculară progresivă. Copiii cuprinşi în experiment aveau vârste între 8 şi 16 ani şi au beneficiat de 3-4 şedinţe terapeutice. Autorii au constatat îmbunătăţiri în măsurările comportamentale realizate de părinţi şi profesori, o scădere a impulsivităţii şi un locus de control internalizat.

În 1982, Dunn & Howell au studiat eficienţa biofeedback-ului în comparaţie cu relaxarea musculară progresivă pe un lot de copii hiperactivi cu vârste cuprinse între 6 şi 12 ani. Autorii au constatat că ambele tratamente sunt eficiente în creşterea susţinerii atenţiei la sarcină, îmbunătăţirea autocontrolului, îmbunărăţirea scorurilor comportamentale acordate de părinţi şi creşterea performanţei cognitive. Însă, în timp ce relaxarea musculară progresivă produce o reducere mai rapidă a tensiunii musculare, biofeedback-ul produce o reducere mai profundă a acesteia.

5.3. Psihoterapiile cognitive în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

Antrenamentul autoinstructiv Philip Kendall a construit o tehnică de tratament care a fost

utilizată în special cu copii hiperactivi şi impulsivi. Acest tratament foarte structurat constă în serii succesive de lecţii care îl învaţă pe

53

Page 54: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

copil tehnici rigide de control al comportamentului. Când este pus în faţa unei probleme, copilul este învăţat să urmeze anumiţi paşi prestabiliţi care să-i permită să facă faţă problemei într-un mod controlat. Pe măsură ce copilul învaţă aceşti paşi printr-o serie de lecţii, el va fi răsplătit pentru performanţa sa. Metoda se bazează pe material extensiv sub forma planurilor de lecţii şi pe exerciţii directe pe cere le face copilul. Comportamentele tratate astfel sunt specifice şi terapeutul controlează cursul tratamentului.

Tehnica a fost utilizată cu succes în special în tratamentul copiilor hiperactivi, unde este centrată pe autocontrolul priceperilor şi deprinderilor, autoghidare şi strategii de rezolvare a problemelor. Duce la internalizarea controlului deprinderilor, reducerea deficienţelor în gândire şi regularizarea propriului comportament.

Învăţarea unui proces de rezolvare de probleme este o componentă semnificativă a acestei metode terapeutice, deoarece se centrează direct pe deficitele în rezolvarea de probleme. Propoziţiile de autoinstruire şi autodirecţionare pot determina strategii de gândire şi pot servi la ghidarea copiilor de-a lungul procesului de rezolvare de probleme.

Vorbirea interiorizată ajută copilul: să recunoască existenţa problemei şi să identifice datele ei, să iniţieze o strategie ce duce spre o soluţie a problemei, să ia în consideraţie toate opţiunile, să acţioneze în maniera aleasă.

O secvenţă tipică în învăţarea rezolvării de probleme este următoarea: 1. terapeutul îi explică copilului rezolvarea sarcinii, servind drept

model; vorbeşte tare în timp ce este observat de copil; 2. copilul rezolvă sarcina, dându-şi instrucţiuni cu voce tare, cu

dirijare externă din partea terapeutului; 3. copilul rezolvă sarcina cu autoinstruire cu voce tare; 4. copilul rezolvă sarcina cu autoinstruire în gând.

Hinshaw & Erhardt (1991) susţin utilizarea autoevaluarii la copiii cu dificultăţi şcolare. Cu alte cuvinte, învaţă copiii să stabilească scopuri şi standarde pentru comportamentul lor şi apoi îi ajută să compare performanţele proprii cu aceste standarde. Astfel se

54

Page 55: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

poate reduce impulsivitatea şi lipsa verificării atente a muncii şi performanţei (Douglas, 1980). Hinshaw & Erhardt descriu un procedeu de învăţare a automonitorizarii şi autoevaluării în grup numit jocul potrivirii. Terapeutul anunţă, discută şi modelează un criteriu comportamental, cum ar fi “să fii atent”. Fiecare copil încearcă să obţină un scor cât mai mare pe o scală de 5 puncte pe care i-a dat-o învăţătorul. Copiii anunţă cu voce tare scorurile personale obţinute şi discută motivele acestora. Acelaşi lucru face şi terapeutul. Copiii primesc puncte pentru potriviri. Experienţele de automonitorizare şi autoevaluare dirijate de terapeut pot ajuta copiii să devină mai eficienţi şi pot duce la reducerea impulsivităţii, dezorganizării, neatenţiei şi stilului inconsecvent al acestor copii.

55

Page 56: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Capitolul 6

PSIHOTERAPIILE EXPERIENŢIALE ÎN TRATAMENTUL COPILULUI CU

HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENŢIE

6.1. Consideraţii teoretice Psihoterapia experienţială este o paradigmă a dezvoltării şi

restructurării persoanei, o cale de redobândire şi păstrare a sănătăţii mintale. Ea are rădăcini în filosofia existenţialistă şi în gândirea fenomenologică. Psihoterapeutul experienţialist pune în prim plan trăirea emoţiei şi exprimarea experienţei prezente. Principiul său de bază este experienţa “aici şi acum”, care îi permite subiectului conştientizarea propriilor emoţii, gânduri şi trăiri. Dobândind conştiinţa propriului eu, persoana va fi capabilă să se pună în acord cu semnificaţiile lumii sale interne şi externe şi să se perfecţioneze prin autorestructurare (Mitrofan, I., 1997).

Psihoterapia existenţialistă Acest tratament, bazat pe conceptele filosofiei existenţialiste,

a fost propus de Ludwig Binswanger, Medard Boss, Ernst Kern şi Rollo May. Teoreticienii existenţialişti consideră că indivizii trebuie să facă faţă şi să găsească înţelesul experienţelor întunecate ale vieţii lor. Cheia tratamentului este de a găsi înţelesul modului în care copilul vede viaţa şi de a accepta libertatea copilului de a-şi alege propriile soluţii. Deşi terapeuţii existenţialişti folosesc tehnici variate, toţi încearcă să fie autentici în modul în care răspund copilului. Ei încurajează deschiderea copilului de a cunoaşte lumea. Sursa

56

Page 57: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

psihopatologiei este minciuna şi evitarea, care duc la anxietate nevrotică şi lipsă de sens.

Tratamentul constă în confruntarea copilului, în a fi autentic în răspunsurile date copilului şi în a nu-l lăsa pe copil să ascundă ceva sau să mintă. Terapeutul nu controlează tratamentul, dar îl confruntă pe copil.

Un alt tip de psihoterapie existenţialistă este terapia realităţii a lui William Glaser. Acest tratament este centrat pe prezent şi bazat pe încurajarea copilului să-şi asume responsabilitatea pentru acţiunile sale. O mare parte din munca terapeutului se centrează pe forţa emoţională a copilului şi pe ceea ce face copilul pentru a-şi menţine simptomele patologice.

Terapiile existenţialiste nu sunt de scurtă durată şi pot dura un an sau mai mult.

Terapia centrată pe client În anii 1940, Carl Rogers şi-a prezentat primele idei asupra a

ceea ce numim acum terapia centrată pe client. Acest tratament este mai preocupat de procesul terapeutic decât de expunerea unei teorii a personalităţii. În acest sens, este un tratament foarte pragmatic care se centrează pe relaţia dintre copil şi terapeut. Carl Rogers consideră că relaţia terapeutică îndeplineşte toate condiţiile necesare unei schimbări benefice. Rolul terapeutului este de a înţelege empatic sentimentele copilului şi de a-i oglindi aceste sentimente. În acest fel copilul poate vedea distorsiunile din emoţiile şi comportamentul său şi poate iniţia procesul de schimbare. În concepţia lui Carl Rogers, un terapeut eficient trebuie să aibă trei caracteristici de bază: să fie empatic, să-şi accepte necondiţionat pacientul şi să fie congruent. Pentru a realiza o schimbare, este necesar ca terapeutul să simtă în toată profunzimea sa lumea launtrică a pacientului, cu toate semnificaţiile ei (Rogers, 1951). Dacă o persoană este înţeleasă, atunci ea va simţi că aparţine de cineva. A fi empatic înseamnă “a umbla în pantofii celuilalt”, a avea capacitatea de decentrare, de a renunţa la propriii ochelari prin care percepem lumea, pentru a intra în lumea

57

Page 58: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

pacientului şi a o înţelege. Rolul terapeutului este de a fi o oglindă pentru copil, în care să se poată percepe.

Acceptarea necondiţionată a pacientului. Terapeutul trebuie să aibă o atiudine caldă, de acceptare a copilului, să-şi arate consideraţia pentru el ca individ. Raportarea trebuie să fie bazată pe un sentiment asemănător cu cel simţit de părinţi pentru copii. Acest sentiment nu trebuie condiţionat de comportamentul actual. Terapeutul trebuie să fie deschis faţă de copil, indiferent de sentimentele pe care acesta le exprimă. El respectă individul ca pe un tot unitar, necondiţionat, fără reţineri şi evaluări. Pătruns de atmosfera emoţională caldă a relaţiei terapeutice, copilul va începe să trăiască sentimentul securităţii. Orice trăire emoţională ar exprima, ea este înţeleasă şi acceptată de către terapeut. Această trăire emoţională securizantă îi permite să perceapă pentru prima oară sensul şi scopul unor aspecte ale trăirilor lui. Această percepţie mai clară este în sine tulburătoare şi generatoare de anxietate. Văzând însă că terapeutul percepe eul subiectului aşa cum el şi-l ştia şi îl acceptă, că percepe aspectele contradictorii pe care a refuzat să le conştientizeze şi le acceptă şi pe acestea ca fiind parte a personalităţii sale, copilul va descoperi acceptarea în persoana celuilalt, poate prelua această atitudine şi-şi va putea accepta aceste aspecte ale eului său, chiar dacă acest lucru va implica şi nevoia de schimbare. Prin acceptare necondiţionată i se oferă copilului responsabilitate, şi libertatea de a-şi exercita responsabilitatea în diferite decizii.

Congruenţa. Maturizarea personalităţii este stimulată dacă terapeutul, în relaţiile cu copilul, îşi exprimă sincer, nemascat sentimentele şi atitudinile trăite în momentul respectiv (Rogers,1951).

Teoria generală ce se află la baza acestei forme de psihoterapie este că toţi oamenii au o motivaţie de bază pentru autoactualizare, pe care Rogers o defineşte ca tendinţa inerentă a oamenilor de a-şi dezvolta capacităţi care să le îmbunătăţească viaţa. Oamenii au de asemenea nevoia de apreciere pozitivă din partea altora şi adesea această nevoie de a fi iubiţi de alţii devine atât de puternică încât renunţăm la nevoia de autoactualizare în expectaţia noastră de a primi dragoste. Scopul final al psihoterapiei centrate pe client este

58

Page 59: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

întărirea autoactualizării, dar scopurile intermediare se centrează pe reducerea problemelor cauzate de dependenţă faţă de privirea pozitivă din partea altora.

În această formă de tratament, terapeutul îi permite copilului să controleze multe decizii importante ale procesului terapeutic. Acest tratament este pe termen lung şi poate dura mai mult de un an. Tehnica focalizării în psihoterapia cu copii. Teoria îşi are rădăcinile în terapia rogersiană şi a fost elaborată de E.T. Gendlin în 1981. Se pune accentul pe experimentul corporal, mai exact pe acele momente ale experimentului care sunt confuze, nefamiliare, marginale şi vagi. Teoria focalizării pleacă de la ideea că schimbarea nu se poate produce dacă persoana trăieşte numai experienţe familiare. În psihoterapie se pune un foarte mare accent pe simţul corporal. Principalul efort al terapeutului se îndreaptă spre a-l ajuta pe copil să devină conştient de starea sa în situaţiile problematice. Gendlin propune un demers terapeutic compus din şase paşi. Primul studiu legat de utilizarea acestei tehnici în psihoterapia copilului a fost publicat în 1986 de psihoterapeutul american G. Neagu. În aplicarea tehnicii focalizării la copii trebuie să se plece de la premiza că relaţia terapeutică este mult mai importantă decât tehnica în sine. Ca regulă, nu se aplică tehnica decât dacă copilul doreşte să schimbe atmosfera (sau nu-şi exprimă clar opţiunea pentru altă activitate) şi i se lasă întotdeauna posibilitatea să iasă din joc dacă doreşte. Pasul 1: I se propune copilului un joc în care el trebuie ca la fiecare început de şedinţă să se plângă de toate nemulţumirile pe care le are, de toate lucrurile sau situaţiile care îl înfurie sau îl deranjează. Copilul este înregistrat în timp ce vorbeşte, iar apoi este pus să asculte caseta. După fiecare nemulţumire auzită pe casetă se întrerupe ascultarea şi copilul este încurajat să se întoarcă spre sine şi să conştientizeze cum anume îl face lucrul sau situaţia respectivă să se simtă. Scopul este dublu: pe de o parte de a-l învăţa pe copil să-şi acorde un timp în care să-şi asculte propriile sentimente, iar pe de altă

59

Page 60: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

parte de a-l învăţa să nu-i fie frică de propriile sentimente şi să le valorizeze.

Pasul 2: I se cere copilului să aleagă nemulţumirea care îl deranjează cel mai mult. Se poate alege şi o modalitate de simbolizare mai plastică: i se cere spre exemplu să pună lângă fiecare nemulţumire (scrisă pe câte un cartonaş) câte o bilă de plastilină pe măsura ei.

Pasul 3: Copilul este întrebat care este senzaţia corporală pe care o simte atunci când se gândeşte la problema respectivă. Acest lucru se poate obţine şi prin desen: i se cere copilului să deseneze problema, iar apoi să deseneze senzaţia corporală pe care o are atunci când se gândeşte la nemulţumirea respectivă. Acest lucru îl ajută pe copil să se distanţeze şi îi dă sentimentul de control asupra problemei.

Pasul 4: Terapeutul insistă pe senzaţia corporală descrisă de copil şi o accentuează (amplificare). Acest lucru se poate realiza fie prin repetarea şi accentuarea expresiei copilului, fie prin desen.

Pasul 5: Copilul este întrebat ce anume îl face să simtă respectiva senzaţie corporală.

Pasul 6: Copilul este încurajat să continue trăirea respectivei senzaţii. După un timp, copilul este întrebat dacă nu cumva doreşte să întrerupă respectiva senzaţie.

Cei şase paşi sunt o nouă metodă prin care copilul învaţă să trăiască cu o problemă. El înţelege astfel că persoana lui nu este sinonimă cu problema şi că se poate în acelaşi timp separa de ea şi să continuie să o trăiască.

Gestaltterapia Fritz Pearls a fost unul dintre principalii inovatori în acest

domeniu. În psihoterapia gestaltistă problemele sunt privite ca tulburări de creştere şi întreruperi în dezvoltarea socială. Din această cauză copiii rămân prinşi în fanteziile copilăriei şi în gândirea orientată spre trecut. Terapia este o încercare de creştere a conştientului mai degrabă decât de ameliorare a simptomelor şi acest lucru se face prin experienţe cathardice şi prin încercarea de a-l duce pe copil la o conştiinţă senzorială a prezentului. Terapia este activă şi confrontativă prin utilizarea multor exerciţii gestaltiste. Terapeutul

60

Page 61: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

evită orice încercare de a-l controla pe copil; de fapt unul dintre scopurile terapiei este de a-l face pe copil să descopere că el nici nu avea nevoie de terapie. Acest tip de tratament durează în medie un an.

Scopul terapiei este de a ajuta copilul să devină conştient de sine şi de existenţa sa în lume. Un copil care prezintă o disturbanţă este evident că are o tulburare a echilibrului natural care influenţează întregul organism, întraga persoană. A face terapie în concepţia gestaltistă înseamnă a te întoarce, a localiza şi a repara funcţia deficitară. O parte esenţială a acestui model de lucru este dezvoltarea normală a copilului. Dezvoltarea sănătoasă şi neîntreruptă a simţuilor, corpului, sentimentelor şi intelectului este baza imaginii de sine a copilului. Majoritatea copiilor care au nevoie de ajutor au un lucru în comun: unele impefecţiuni în funcţile lor de contact. Funcţiile de contact sunt: privirea, vorbirea, atingerea, ascultarea, mişcarea, mirosul şi gustul. Copiii cu probleme nu sunt capabili să utilizeze una sau mai multe funcţii de contact în relaţionarea cu adulţii din viaţa lor, cu alţi copii sau cu mediul în general. Buna utilizare a funcţiilor de contact este un semn al forţei sau slăbiciunii interioare a copilului. Cum o bună identitate de sine pesupune un bun contact, toţi copiii care vin la terapie nu au o imagine de sine prea bună şi probabil fac tot ce pot să ascundă acest fapt. Copiii nu dau vina pentru problemele lor asupra părinţilor sau a mediului extern, ci îşi imaginează că ei sunt răi, că au făcut ceva greşit, că nu sunt destul de frumoşi sau de deştepţi. Totuşi, la un anumit nivel există o dorinţă foarte puternică de a supravieţui, de a depăşi dificultăţile.

Copiii se protejează intr-un fel sau altul de a nu suferi: unii se înconjoară cu fantezii pentru a-şi face viaţa mai uşoară şi pentru a se amuza, unii se închid în ei, iar alţii se exteriorizează într-un fel sau altul. Aceştia din urmă primesc cea mai multă atenţie, fapt care întăreşte tocmai comportamentul pe care adulţii îl urăsc cel mai mult. Copiii fac tot ce pot pentru a supravieţui. Dacă simt lipsa sau întreruperea funcţionării naturale, ei aleg un comportament care pare a-i ajuta să treacă peste acest impas. Ei se pot comporta agresiv, ostil,

61

Page 62: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

furios sau hiperactiv. Se pot închide în lumi create de ei, pot vobi cât mai puţin posibil sau chiar deloc, pot deveni temători de oricine sau orice sau de un lucru particular care le afectează viaţa. Pot deveni extrem de “buni”, se pot agăţa de adulţii din viaţa lor, pot deveni enuretici, astmatici, alergici, pot prezenta ticuri, dureri de cap, stomacale sau pot fi predispuşi la accidente. Uneori copilul funcţionează în viaţă pe baza unor idei care nu îi aparţin, ci pe care le-a auzit la cei din jur. El îşi asumă caracterizările sau descrierile celorlalţi şi se comportă în consecinţă. Sarcina terapeutului este de a-l ajuta pe copil să se separe de aceste evaluări şi concepte eronate despre sine şi de a se autodescoperi pas cu pas. Când lucrează cu un copil, terapeuul ştie că trebuie să se întoarcă în timp şi să reamintească, să recâştige sau să întărească ceva ce pacientul a avut ca bebeluş, dar acum a pierdut. Pe măsură ce simţurile lui se trezesc, pe măsură ce începe să-şi cunoască din nou corpul, copilul poate să recunoască, să accepte şi să exprime sentimentele lui pierdute. Învaţă că poate alege şi că îşi poate verbaliza dorinţele, nevoile, gândurile şi ideile. Învaţă cine este şi se acceptă pe sine. Terapia acţionează în sensul construirii identităţii personale a copilului, întăririi funcţiilor de contact şi înoirii contactului copilului cu simţurile, corpul şi sentimentele sale şi utilizarea intelectului. I se cere copilului cât mai multă experienţă posibil în domeniile în care are cea mai multă nevoie. Şi când se poate, acesta este încurajat să fie conştient de procesul experimentării. Când i se cere copilului să spună o propoziţie care să-i definească desenul, aceasta este o propoziţie de conştientizare. Când copilul este întrebat: “Tu simţi vreodată aşa?” sau “Acest lucru se potriveşte cu viaţa ta?” terapeutul caută conştientizarea explicită. Această conştientizare facilitează schimbarea. Pe măsură ce conştientizarea unui copil se dezvoltă, se poate începe examinarea opţiunilor şi variantelor disponibile, experimentarea unor noi moduri de a fi sau lucrul cu temerile pe care copilul le-a ascuns pentru a se împiedica să facă noi alegeri care i-ar îmbunătăţi viaţa. Tehnica utilizată depinde de copil şi diferă de la un copil la altul.

62

Page 63: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Sarcina terapeutului este de a-i ajuta pe copii să se simtă siguri pe ei, de a-i ajuta să vadă lumea din jurul lor aşa cum este ea de fapt. Trebuie să ştie că au mai multe posibilităţi şi că pot alege cum doresc să-şi trăiască viaţa, cum să reacţioneze la lumea lor, cum s-o manipuleze.

Copilul hiperactiv nu se simte stăpân pe corpul lui. Dificultăţile motorii determină o coordonare slabă ochi-mână şi implicit probleme în activitatea şcolară. Capacităţile sale perceptuale sunt adesea slab dezvoltate, fapt ce generează tulburări de învăţare. El este confuzionat şi iritat de stimulii din jurul său. Pe de altă parte, adulţii sunt nerăbdători cu el, nu au încredere în el, ţipă la el. De obicei acest copil are puţini prieteni, deoarece aptitudinile lui de relaţionare sunt slabe. Colegii râd de el şi îl etichetează după modelul învăţat de la adulţi, fapt ce are o influenţă negativă asupra imaginii de sine a copilului hiperactiv, de obicei foarte slabă.

6.2. Tehnici gestalt utilizabile în psihoterapia copiilor

hiperactivi

6.2.1. Desenul Scopul în lucrul cu desenul este de a ajuta copilul să devină conştient de sine şi de existenţa sa în lume. Desenele pot fi utilizate în moduri variate, cu scopuri multiple şi la diferite nivele. Simplul act de a desena fără intervenţie terapeutică este o puternică exprimare a sinelui care ajută la stabilirea identităţii persoanei şi este o cale de exprimare a sentimentelor.

În continuare voi prezenta tehnica pe care o utilizează psihoterapeuta americană Violet Oaklander în lucrul cu tehnicile expresive de desen la copii.

Pornind de la acest punct de plecare procesul terapeutic poate evolua după cum urmează: a) copilul să exprime experienţa desenului (sentimentele lui când abordează sarcina, cum a abordat şi a continuat această sarcină - aceasta este o exprimare a sinelui); b) copilul să descrie desenul în felul său (o nouă exprimare a sinelui); c) la un nivel mai profund, promovarea autodescoperirii copilului,

63

Page 64: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

cerându-i să elaboreze diferitele părţi ale desenului, să facă aceste părţi mai clare, mai evidente, să descrie umbrele, formele, culorile, reprezentările, obiectele şi oamenii; d) i se cere copilului să descrie desenul ca şi cum acesta ar fi un copil, folosind cuvântul “eu”: “Eu sunt acest desen. Eu am linii roşii peste tot şi un pătrat albastru în mijlocul meu”; e) se aleg elemente specifice din desen şi i se cere copilului să se identifice cu ele: “Fii pătratul albastru şi descrie-te - cum arăţi, care este funcţia ta, etc.”; f) i se pun copilului întrebări, dacă este necesar, pentru a ajuta procesul: “Ce faci tu?” , “Pe cine foloseşti tu?”, “De cine stai cel mai aproape?”; g) concentrarea atenţiei copilului prin exagerarea unor părţi din desen; încurajarea copilului să meargă cât de departe poate cu o anumită parte, mai ales dacă există o anumită energie din partea acestuia sau a terapeutului sau dacă există o lipsă de energie; se pun întrebări ca: “Unde merge?”, “Ce va face?”, “Ce se va întâmpla cu acesta?” şi aşa mai departe; h) copilul să creeze un dialog spontan între două părţi ale desenului; i) încurajarea copilului să fie atent la culori; j) se urmăresc indicii în tonul vocii, postura, expresia facială şi corporală respiraţia, tăcerea copilului (tăcerea poate însemna cenzurare, gândire, amintire, represie, anxietate, teamă sau conştientizare); k) lucrul cu o identificare, ajutarea copilului să posede ceea ce s-a spus despre un desen sau despre părţi ale desenului; copilul poate fi întrebat: “Tu simţi vreodată în acest fel?”, “Tu faci vreodată acest lucru?”, “Se potriveşte acest lucru cu viaţa ta în vreun fel?”; l) părăsirea desenului şi lucrul asupra situaţiilor de viaţă ale copilului şi asupra problemelor neterminate care se dezvăluie din desen; m) căutarea părţilor lipsă sau libere din desen şi chestionarea în acest sens; n) atingerea trăirii emoţionale a copilului (sau terapeutul poate porni de la propria trăire emoţională). De obicei se lucrează mai întâi cu ceea ce este uşor şi confortabil pentru copil şi doar apoi se trece la ceea ce este mai greu şi mai neconfortabil. Astfel, copilul va fi mai deschis când va vorbi despre lucrurile mai greu de abordat. Acest lucru nu este întotdeauna adevărat: uneori copiii care ţin în ei multă furie trebuie să se elibereze de ea înainte de a putea scoate la lumină sentimentele bune.

64

Page 65: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Terapeutul poate opta pentru a lucra mai întâi cu propriile sentimente: în faţa unui copil, el poate simţi tristeţe sau disconfort sau poate fi deranjat de poziţia posturală a copilului.

Metoda Scribble este o metodă bună pentru a-i ajuta pe copii să se autoexprime. I se spune copilului să-şi închipuie că în faţa lui există o coală mare de hârtie, înaltă cât de sus pot ajunge mâinile lui şi lată cât pot cuprinde mâinile lui întinse în lateral. Să-şi imagineze că ţine câte un creion în fiecare mână şi că desenează pe această foaie imaginară, astfel încât fiecare colţ şi fiecare parte a acestei foi să fie atinsă. Scopul acestui exerciţiu corporal este de a-l ajuta pe copil să se elibereze şi să realizeze un desen cât mai liber pe foaia reală.

Apoi i se cere copilului să deseneze pe o coală reală, uneori cu ochii închişi, alteori cu ochii deschişi. Se examinează desenul din toate părţile, cu scopul căutării unor forme care să alcătuiască o imagine. Copilul identifică imagini şi spune povestiri în legătură cu desenul.

Jocul Squiggle. Este un termen ce desemnează trasarea unei linii la întâmplare pe o foaie de hârtie şi provocarea copilului să continuie desenul. Copilul poate apoi să spună o poveste despre desen, să fie desenul, să vorbească cu desenul, etc. D. W. Winnicott descrie o metodă de a stabili contactul cu copilul folosind jocul Squiggle: • terapeutul se aşează la masă cu copilul, cu două creioane şi o foaie

de hârtie; • terapeutul închide ochii şi începe un desen (fără formă); • îi cere copilului să transforme acest început în ceva; • această procedură poate continua; • ei vorbesc unul cu celălalt despre desen şi despre orice alt material

care apare. Desenul cu degetele. Cel ce desenează nu trăieşte sentimentul

eşecului şi nu are nevoie de prea mult talent. Poate spune o povestire despre desenul realizat sau poate vorbi despre ceea ce-i aminteşte desenul respectiv. Această metodă dă rezultate excelente în tratamentul copiilor hiperactivi. De fapt, orice experienţă tactilă îi ajută pe aceşti copii să se concentreze şi să devină mai conştienţi de

65

Page 66: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

corpul lor. Psihoterapeuta Violet Oaklander şi-a creat propria metodă de lucru cu grupe mici de copii hiperactivi. Copiii stau în picioare în jurul unei mese mari, fiecare cu coala sa de hârtie în faţă. Culorile sunt amestecate în vase de plastic. Copiii vorbesc între ei în timp ce desenează. Uneori terapeuta pune muzică clasică în surdină. La sfârşit se pun toate desenele unele lângă altele şi se presează o coală mare peste ele, obţinându-se astfel un tablou uriaş la care şi-a adus contribuţia întregul grup.

Desenul cu piciorul. Copiilor li se spune să-şi scoată pantofii şi şosetele şi sunt întrebaţi cum se simt acum picioarele lor libere. Li se cere apoi să spună ce-şi imaginează că pot desena picioarele lor libere. Apoi se pun pe parchet coli de hârtie şi vase mici cu vopsea. Li se cere copiilor să ia vopseaua cu piciorul din vase şi să o împrăştie pe foaia de jos. Apoi copiii se urcă cu ambele picioare pe foaia de hârtie şi întind culorile. Li se cere să picteze cu toate părţile piciorului, cu diferite degete, părţi, laturi, să lase amprente, să observe diferenţa dintre cele două picioare. În final copiii se spală pe picioare şi se şterg pe prosoape. La sfârşitul şedintei grupul se adună în cerc şi discută despre experienţa trăită. 6.2.2. Exerciţii de creare a unor lucruri

Lutul Terapeutul lucrează împreună cu copiii. Exerciţiile oferă atât o

experienţă tactilă, cât şi una kinestezică. Copiii care nu-şi cunosc sentimentele adesea nu-şi utilizează nici simţurile. Lutul le oferă o punte între simţurile şi sentimentele lor. Copiii care au nevoie de o întărire a stimei de sine trăiesc o experienţă unică în această activitate.

Activitatea cu lut permite terapeutului să-l observe foarte bine pe copil. Aceste exerciţii se utilizează cu copiii care vorbesc prea mult. Poate fi o activitate socială, de grup - copiii pot avea conversaţii minunate în timpul acestei activităţi - adesea interacţionează unii cu ceilalţi la un alt nivel, împărtăşindu-şi gânduri, idei, sentimente şi experienţe (Oaklander, V., 1988).

Dacă un copil este speriat să nu se ude sau să nu se murdărească, acest lucru are o importantă semnificaţie terapeutică: cu

66

Page 67: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

siguranţă există o legătură între compulsia lui de curăţenie şi problemele lui emoţionale, iar acest lucru este evident în modelarea cu lut. Cu aceşti copii se lucrează cu grijă, introducând lutul gradat, după alte materiale. Copilul devine fascinat şi începe să se mişte cu grijă (Oaklander, V., 1988). Se poate lucra în mai multe feluri: copiii stau la masă şi lucrează cu lut pe o placă de lemn, copiii stau pe podea şi modelează pe placa de lemn sau se poate sta afară. Exerciţii cu lutul (V. Oaklander,1988): 1. Exerciţiul utilizat pentru a oferi copiilor experienţa diferitelor lucruri pe care aceştia le pot modela din lut: Închide ochii. Observă cum, cu ochii închişi, degetele şi mâinile tale sunt mai sensibile la lut şi îl pot simţi mai bine. Când ochii sunt deschişi, aceştia te pot împiedica să simţi lutul. Încearcă acest lucru în ambele moduri pentru a simţi diferenţa. Daca simţi nevoia să tragi cu ochiul din când în când, nu-i nici o problemă; după aceea închide iar ochii. Stai pentru un moment cu mâinile în lut. Respiră de câteva ori adânc. Acum urmează-mi instrucţiunile. Simte bucata de lut aşa cum este acum - împrieteneşte-te cu ea. Este moale? Tare? Umflată? Rece? Caldă? Udă? Uscată? Ridic-o şi ţine-o în mâini. Este uşoară? Grea?.... Acum aş dori să o pui jos şi să o apeşi. Foloseşte ambele mâini. Apas-o încet.... Acum mai repede.... Alternează apăsări puternice cu apăsări slabe. Fă acest lucru pentru un timp.... Întinde lutul.... Acum strânge-l. Foloseşte palmele, degetele şi toată mâna. După ce ai apăsat-o, simte locurile pe care le-ai lăsat.... Adună tot lutul într-o minge.... Apas-o .... Dacă devine plată, adun-o şi apas-o din nou. Încearcă şi cu cealaltă mână.... Adun-o şi împinge-o.... loveşte-o.... Simte locul format prin lovire... Adun-o. Trage bucăţi mici şi mai mari din ea....Adun-o din nou. Ia-o în mână şi arunc-o jos. Fă acest lucru din nou. Fă-l cu mai multă putere. Fă un zgomot puternic atunci când o arunci. Nu te teme să o loveşti TARE.... Acum adun-o din nou.... Apas-o cu degetele tale.... Fă o gaură în lut cu un deget.... Mai fă şi alte găuri....Fă o gaură până în partea

67

Page 68: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

cealaltă. Simte laturile găurii pe care ai facut-o. Adună lutul şi încearcă să faci umflături şi găuri mici cu degetele şi unghiile şi simte aceste lucruri pe care le faci. Încearcă să modelezi cu toate zonele mâinii. Acum ia o bucată de lut şi fă un şarpe. Devine tot mai subţire şi mai lungă pe măsură ce o rulezi. Încolăceşte-l cu cealaltă mână sau cu degetul. Acum ia o bucată de lut, răsuceste-o între palme şi fă o mică minge. Simte această minge. Acum adună iar tot lutul. Stai un moment din nou cu ambele mâini pe bucata de lut. Acum o cunoşti destul de bine. Când copiii încep pentru prima dată acest exerciţiu în grup ei chicotesc şi vorbesc. Terapeutul vorbeşte calm, cu blândeţe, dând indicaţii, şi în curând copiii se liniştesc, îl ascultă cu atenţie şi se implică în activitate. Apoi se discută despre exerciţiu: “Ce ţi-a plăcut mai mult? Ce ţi-a displăcut mai mult?” Se poate merge şi mai departe. Spre exemplu dacă un copil spune că i-a plăcut să lovească lutul terapeutul spune: “Fă acest lucru acum - loveşte lutul. La ce te gândeşti în timp ce-l loveşti? Cum te face să te simţi?”. Uneori se poate pune muzică în timp ce copiii se joacă cu lutul. Alteori muzica se schimbă în funcţie de mişcările pe care le fac copiii cu lutul.

2. Închide ochii şi intră în spaţiul tău. Simte lutul cu ambele mâini pentru câteva secunde. Respiră adânc de câteva ori. Acum aş dori să faci ceva cu lutul tău, cu ochii închişi. Vezi dacă lutul vrea să-şi urmeze propriul drum. Sau poate tu vrei să-ţi urmezi propriul drum. Fă o formă, o umbră. Dacă te gândeşti să faci ceva anume, fă-l cu ochii închişi şi vezi ce se întâmplă. Sau poţi pur şi simplu să plimbi lutul în mâini. Lasă-te surprins. Ai la dispoziţie doar câteva minute să faci acest lucru. Când ai terminat deschide ochii şi priveşte ce ai modelat. Poţi să faci mici retuşuri, dar nu-l schimba. Priveşte-l. Întoarce-l pe toate părţile şi în unghiuri diferite. Copilului i se cere să descrie obiectul de lut ca şi cum ar fi el însuşi: “Fii această bucată de lut - tu eşti lutul.” Terapeutul urmăreşte

68

Page 69: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

îndeaproape mişcările copilului: grimase, gesturi şi schimbări în tonul vocii şi în postură. Corpul pare să comunice prin lut. Când terapeutul primeşte aceste mesaje ştie că se petrece ceva important cu copilul. Atunci îi pune o întrebare de genul: “Tu te simţi vreodată aşa?” sau “Se întâmplă aşa ceva vreodată în viaţa ta?” Alte întrebări care pot fi puse sunt: Cum eşti folosit? Cum ai putea fi folosit? Eşti în vreun fel folosit? Eşti plăcut de privit? Ce s-a întâmplat cu tine? Ce se va întâmpla în continuare? Eşti bun? Eşti rău? Îţi place de tine ca această bucată de lut? Se potriveşte în vreun fel acest lucru cu viaţa ta? Îţi aminteşte acest lucru de ceva din viaţa ta? Se potriveşte ceva din ceea ce ai spus ca fiind această bucată de lut cu tine ca persoană? Unde eşti tu? Etc. Alte exerciţii: 1. Cu ochii închişi modelează o formă, o umbră - lasă lutul să

dirijeze. 2. Modelează un animal imaginar, pasăre, peşte. Modelează un

animal real, pasăre, peşte. 4. Modelează ceva imaginar. Modelează ceva real. 5. Închide ochii şi vizualizează lumea ta, viaţa ta. Reprezint-o în lut. 6. Modelează ceva special sau nimic special. Modelează ceva de pe

altă planetă. 7. Modelează ceva ce ai dori să fii. 8. Modelează ceva dintr-un vis. 9. Modelează o povestire, o scenă cu lutul tău. 10. Modelează familia ta ca oameni, obiecte sau animale. 11. Modelează problema ta. 12. Modelează familia ta ideală, aşa cum ai dori să fie. 13. Modelează o imagine simbolică despre tine. 14. Cu ochii închişi, fă o imagine a ta când erai copil sau foarte mic. 15. Doi copii să lucreze împreună cu o bucată de lut. 16. Doi copii să lucreze cu propriile bucăţi de lut, dar să facă lucruri

care să se potrivească cu lucrurile altor copii.

69

Page 70: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

17. Întreg grupul să modeleze o temă împreună, fie spontan, fie se discută tema în avans. Ex: Li se cere copiilor să modeleze persoane din familia lor. Apoi copiii descriu pe scurt situaţia lor familiară sau spun mici povestiri pe această temă. Apoi li se cere să spună ceva plăcut şi ceva neplăcut fiecărei figurine.

Aceste tipuri de modelaje se pot face şi cu plastilină sau cocă. Apa şi nisipul Apa are acelaşi efect relaxant la copii ca şi o baie. Li se poate

oferi copiilor un bazin de apă şi multe jucării de plastic. Se discută cu copilul în timp ce acesta se joacă cu apă. Şi aceasta este o metodă excelentă de lucru cu copiii hiperactivi. Mulţi dintre aceşti copii nu au avut niciodată ocazia să se joace cu apă, nisip şi noroi, experienţe vitale pentru o dezvoltare sănătoasă.

Sculptura şi construcţiile Materialele care pot fi utilizate sunt: lut, plastilină, ceară,

săpun, lemn, sârmă, metal, hârtie, carton, etc. Lemnul şi instrumentele Li se pun la dispoziţie copiilor bucăţi de lemn şi instrumente

de tâmplărie. Această metodă are un succes nebănuit chiar şi cu cei mai hiperactivi copii. Se stabilesc cu claritate reguli şi limitări şi se respectă cu stricteţe, deoarece instrumentele sunt destul de periculoase. Copiilor, mai ales celor cu probleme, nu li se dă prea mult ocazia să folosească instrumente, fapt ce-i face să le placă la nebunie şi să fie atenţi. Problema este că din momentul în care copiii ştiu că pot face acest lucru, ei nu vor mai dori să facă altceva.

Colajul Colajul este orice desen sau imagine făcut din ataşarea mai

multor materiale: hârtie, material textil, burete, piele, plastic, imagini din reviste, într-un cuvânt orice material uşor şi cu o suprafaţă cât de căt plată. Copilul descrie apoi colajul pe care l-a făcut.

70

Page 71: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

6.2.3. Povestirile, poeziile şi păpuşile Povestirile Utilizarea povestirilor în terapie implică:

• compunerea propriilor povestiri pentru a fi spuse copiilor; • copilul să inventeze propriile povestiri; • i se citesc copilului povestiri din cărţi; • scrierea povestirilor; • dictarea povestirilor; • folosirea unor obiecte pentru a stimula povestirile cum ar fi:

imagini, teste proiective, jucării, nisip, desen, fantezii; • utilizarea de casetofoane, video, microfoane din jucărie sau

televizoare imaginare. Tehnica Dr. Richard Gardner (Therapeutic Comunication with Children): La început îi cere copilului să spună o poveste. Apoi terapeutul spune propria sa poveste, folosind aceleaşi personaje pe care le-a utilizat şi copilul dar oferind soluţii mai bune. De vreme ce povestea copilului este o proiecţie, ea va reflecta în cele mai multe cazuri ceva din situaţia de viaţă a acestuia. Fiecare poveste se încheie cu o lecţie sau o morală derivată din situaţia descrisă. Când se utilizează această tehnică este important de ştiut câte ceva despre copil şi despre viaţa lui pentru a se putea înţelege repede tema principală a povestirii copilului. Este esenţială utilizarea înregistrării video sau audio. Când copilul se blochează la început terapeutul poate să-i dea o sugestie de tipul: “A fost odată ca niciodată…” Se pot utiliza şi imagini din teste proiective, cum este C.A.T. (Childrens Apperception Test). De asemenea, se pot utiliza cărţi de poveşti şi basme. Basmele îi transmit copilului următorul mesaj: în viaţă este inevitabilă o înfruntare a celor mai severe dificultăţi, aceasta fiind o parte intrinsecă a existenţei umane, dar omul nu se lasă doborât de aceste dificultăţi, ci le depăşeşte pe toate şi iese victorios în final.

71

Page 72: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Poveştile moderne scrise pentru copii evită aceste probleme existenţiale, care de altfel sunt cruciale pentru oricare dintre noi. Copilul simte nevoia să i se dea sugestii în formă simbolică despre cum putem să facem faţă acestor probleme şi să ne maturizăm în siguranţă. Povestile “sigure” nu menţionează nici moartea şi nici îmbătrânirea, limitele existenţei noastre, şi nici dorinţa de viaţă veşnică. Basmul, prin contrast, confruntă copilul cu problemele umane de bază. Basmele sunt unice nu numai ca formă de literatură, ci şi ca formă de artă care este complet inteligibilă pentru copil. Înţelesul cel mai adânc al basmului este diferit pentru fiecare persoană în parte la momente diferite ale vieţii. Copilul va extrage înţelesuri diferite din acelaşi basm, în funcţie de interesele şi nevoile sale din acel moment. Când i se dă posibilitatea, el se va întoarce la acelaşi basm atunci când este gata să-i îmbogăţească vechile înţelesuri sau să le înlocuiască cu altele noi. Basmele ating emoţiile universale de bază: dragoste, ură, teamă, furie, singurătate, izolare, lipsă de valoare şi deprivare. Este ceva ritmic şi magic în modul în care se citeşte un basm, realizâd o plutire în şi de la inima şi mintea ascultătorului. Chiar dacă aceste basme utilizează de multe ori un vocabular mult prea avansat pentru copil, acesta ascultă complet absorbit, cu toata fiinţa sa, captivat. Se poate lucra cu povestirile şi în grup: se începe o povestire şi fiecare copil adaugă ce crede de cuviinţă, formând o poveste-colaj. Terapeutul poate începe o poveste şi să-i ceară copilului să o termine, sau copilul poate începe o poveste şi terapreutul să o termine. Sau ei pot inventa împreună un alt final la o poveste pe care au citit-o. Pentru a învinge rezistenţa copilului se pot folosi tehnici ca: se alege un obiect sau o jucărie dintr-o geantă şi se spune o poveste despre el sau se alege un cuvânt dintr-o urnă şi se spune o poveste despre el. De asemenea, i se poate cere copilului să scrie o poveste.

72

Page 73: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Poeziile Când i se cere unui copil să scrie o poezie, acesta se va strădui să facă versurile să rimeze. Poezia rimată nu este însă cea mai utilă pentru exprimarea liberă. Poezia vine din inimă. Cineva poate spune sub forma unui poem lucruri care pot fi greu de exprimat prin gândire obişnuită.

Păpuşile Adesea este mai uşor pentru un copil să vorbească prin

intermediul unei păpuşi decât să spună direct ceea ce i se pare greu de exprimat. Păpuşa asigură distanţa şi copilul se simte mai protejat.

Metode (după V. Oaklander, 1988): • I se cere copilului să aleagă păpuşa cu care să lucreze şi apoi să fie

această păpuşă. Spune de ce ai fost aleasa. Ca păpuşă, prezintă-te (câţi ani ai, unde locuieşti). Ca păpuşă, prezintă-l pe copil.

• Sau: Alege una sau mai multe păpuşi care îţi amintesc de cineva cunoscut.

• În grup: în timp ce restul grupului priveşte, terapeutul şi un copil sau doi copii aleg câte o păpuşă şi aceste două păpuşi interacţionează un timp nonverbal; apoi cele două păpuşi îşi vorbesc una alteia.

• În grup: un copil alege două păpuşi şi ele interacţionează nonverbal, apoi verbal în timp ce restul grupului priveşte.

• În grup: păpuşile introduc alte păpuşi pentru alţi copii. • I se poate cere păpuşii să spună ce-i place şi ce nu-i place la

copilul care a ales-o. Ea poate spune acest lucru altor păpuşi sau altor copii din grup. Terapeutul trebuie să participe cât mai mult, aşa că el poate alege o păpuşă şi să o lase pe aceasta să pună întrebările.

Teatrul de păpuşi Copiilor le place foarte mult să dea spectacole cu păpuşi. Într-o şedinţă individuală terapeutul este audienţa. În şedinţele de grup doi copii dau spectacolul sau îl dă terapeutul. De obicei copilul îşi spune povestea prin intermediul păpuşilor. Dacă terapeutul dă spectacolul, el poate să aleagă o temă proprie sau poate să-i ceară copilului să furnizeze tema.

73

Page 74: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

6.2.4. Experienţa senzorială

Este foarte important să i se ofere copilului hiperactiv experienţe care să-i reîntărească conştiinţa simţurilor de bază: văzul, auzul, tactilul, gustul şi mirosul. Prin intermediul lor noi experimentăm şi luăm contact cu lumea. Cu timpul noi ajungem să operăm în viaţă ca şi cum aceste simţuri n-ar exista, ca şi cum am fi nişte capete gigantice care nu fac decât să gândească, să analizeze, să judece, să admonesteze sau să cenzureze. Bineînţeles, intelectul este o parte importantă a noastră. Prin intermediul lui noi vorbim cu oamenii, ne facem nevoile cunoscute, ne exprimăm nevoile, atitudinile şi alegerile. Dar mintea este doar o parte a organismului nostru, pe care noi trebuie să-l cultivăm şi să-l utilizăm. Fritz Pearls spunea: “Pierde-ţi mintea şi revino-ţi în fire”.

Simţul tactil Lutul, desenul cu degetele, nisipul, apa şi pictura cu piciorul oferă copilului hiperactiv foarte bune experienţe tactile. I se pot oferi copilului experienţe tactile foarte variate şi copilul poate să-şi exprime sentimentele legate de aceste experienţe. Voi prezenta în continuare o serie de exerciţii legate de simţul tactil propuse de Violet Oaklander (1988). Se pot plasa mai multe obiecte într-o geantă şi i se cere copilului să aleagă ceva moale, ceva cu rugozităţi, etc. Apoi copilul îi spune terapeutului ce să ia din geantă. Capacitatea de a discrimina prin simţul tactil este o funcţie cognitivă foarte importantă. Se pun mai multe obiecte într-o geanta şi i se cere copilului să găsească unul anume. Sau i se poate spune: “Găseşte ceva cu care poţi scrie.” Sau “Găseşte ceva care începe cu litera p.” Se pot pune în geantă litere din lemn sau plastic şi i se cere copilului să le discrimineze. Se pot desena litere în nisip sau se pot confecţiona din lut sau din plastilină. Un alt exerciţiu senzorial este ca terapeutul şi copilul să scrie toate cuvintele la care se pot gândi care descriu senzaţii tactile. Se pot desena tablouri care să reprezinte unele dintre cuvinte (ce culori are

74

Page 75: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

acest cuvânt?) sau se pot face mişcări corporale care să se potrivească cu cuvântul respectiv. Terapeutul şi copilul pot să-şi scoată pantofii şi să încerce să simtă textura unor materiale cu piciorul. Apoi se discută sentimentele provocate de această experienţă. Se poate discuta despre obiectele care rănesc pielea. Doi copii pot încerca să converseze fără cuvinte, doar prin gesturi şi atingere. Doi copii îşi pot atinge feţele şi apoi să spună cum s-au simţit când au atins şi când au fost atinşi. Se poate face cu ochii închişi sau deschişi. Terapeutul şi copilul se pot atinge între ei pe faţă, mâini, picioare, şi apoi să descrie sentimentele. Am creat un exerciţiu terapeutic special pentru un băiat de 9 ani, Robert, diagnosticat cu hiperactivitate şi deficit de atenţie, cu un nivel ridicat al impulsivităţii. Copilul nu avea percepţia corpului propriu în relaţie cu mediul şi nu-şi putea controla propriile reacţii şi răspunsuri. Era practic un copil fără graniţe personale. Ideea acestui exerciţiu mi-a venit în timp ce încercam fără prea mult succes de mai multe şedinţe să-l învăţ pe Robert tehnica relaxării musculare progresive. Am luat o coală mare de hârtie pe care am lipit-o pe perete. L-am rugat pe Robert să se aşeze cu spatele la coala respectivă, lipit de ea. I-am spus că eu voi încerca să-i desenez conturul corpului. Odată operaţiunea terminată, am dezlipit coala de pe perete şi am întins-o pe masă. Robert a fost foarte încântat de rezultat. Atunci i-am spus că sarcina lui va fi să-şi coloreze imaginea corpului. Dar nu oricum, ci în urma unei analize tactile atente cu palmele şi cu degetele de la mâini. I-am spus că ne interesează în primul rând muşchii lui: atunci când identifică un muşchi, trebuie să-i observe atent forma şi apoi să o deseneze întocmai. Rezultatul a fost că muşchii lui Robert apăreau pe foaia de hârtie sub forma unor rotocoale mici şi roşii, el reuşind să exprime în desen nivelul ridicat al tensiunii musculare. Un alt aspect a fost însă şi mai clarificator: pe post de muşchi apăreau şi zone osoase (genunchiul, umărul, călcâiul), copilul motivând că şi acolo sunt muşchi pentru că zona este tare. Apărea astfel clar imaginea

75

Page 76: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

deformată a propriului corp. I-am explicat ce este un muşchi şi am luat ca exemplu palma. L-am rugat pe Robert să pună palma stângă pe coala de hârtie şi cu mâna dreaptă să-i deseneze conturul. Apoi l-am rugat să pipăie cu atenţie palma şi degetele de la mâna stângă şi să deseneze toţi muşchii pe care îi poate identifica. După o “muncă” de 10 minute, Robert a identificat 20 de muşchi pe palma sa stângă, desenaţi cu destulă acurateţe (ca poziţie şi dimensiuni). Apoi am repetat operaţionea cu palma dreaptă. În şedinţa următoare, Robert a trebuit să-şi deseneze muşchii de pe mâini, picioare, muşchii feţei şi muşchiii abdominali. L-am rugat să deseneze cu altă culoare. Pe planşa obţinută în final se putea observa cu uşurinţă cum rotocoalele mici şi roşii din prima şedinţă au luat forme alungite, mult mai ai apropiate de forma reală a muşchilor.

Văzul Copiilor nu le este teamă să privească. Ei văd, observă, remarcă, examinează, inspectează totul, iar uneori dau impresia că se uită fix. Aceasta este o modalitate importantă prin care ei învaţă despre lumea înconjurătoare. Capacitatea de a vedea mediul şi oamenii din jur este necesară pentru a realiza un bun contact în afara sinelui. Capacitatea de a-i vedea pe alţii clar ne lărgeşte orizontul. A vedea şi a imagina ceva devin lucruri interrelaţionate. Putem vedea numai ce este observabil. Nu putem vedea ce este în mintea sau în inima cuiva. Putem numai să ne imaginăm ce gândeşte şi ce simte o persoană. Multe lucruri stau în calea vederii dincolo de ceea ce ne imaginăm că gândesc şi simt oamenii. Unul dintre acestea este săritul în viitor mai degrabă decât a sta în prezent. De multe ori noi irosim experienţe plăcute prin îngrijorarea noastră despre ce se va întampla în viitor. Se pot face exerciţii de tipul: se stă în faţa unei plante într-o stare de meditaţie, lăsându-te să fii una cu ea, să o vezi în toate ipostazele ei, iar apoi să-ţi laşi mâna să plutească în sensul a ceea ce

76

Page 77: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

văd ochii. Astfel, ochii încep să vadă mai mult decât ne-am putea găndi. Când lăsăm ochii să primească totul, văzul devine una cu toate simţurile şi sentimentele noastre. I se poate cere copilului să aleagă un obiect şi să se uite fix la el timp de 3 minute, apoi să deseneze sentimentele pe care i le-a provocat acest experiment meditativ folosind numai culori, linii şi umbre. Un alt exerciţiu ar fi să se privească lucrurile prin apă, sticlă sau celofan. Sau să privească obiectele din perspective diferite: de aproape, de departe, întoarse, etc (V. Oaklander, 1988).

Auzul Permiterea sunetelor să pătrundă în atenţia noastră este primul pas în contactarea lumii. Mulţi dintre noi aud doar ceea ce doresc să audă. Copiii fac acest lucru pe faţă, punându-şi mâinile la urechi atunci când nu doresc să asculte. Ajutarea copiilor să aprecieze sunetele le creşte acestora sentimentul conştiinţei existenţei în lume. Exerciţii care au rolul de a spori capacitatea copiilor de a fi conştienti de sunetele din jurul lor (V. Oaklander, 1988): 1. Asezaţi-vă liniştiţi cu ochii închişi şi permiteţi sunetelor pe care le

auziţi să vină la voi. Observaţi-vă sentimentele atunci când recepţionaţi fiecare sunet. Mai târziu vom putea să ne împărtăşim impresiile. Acest gen de exerciţiu capătă complet alte dimensiuni în funcţie de mediul în care se desfăşoară.

2. Vorbiţi despre sunete. Spuneţi care sunete par puternice, lente, gentile, plăcute, etc.

3. Combinaţi sunetele. Se pun diferite obiecte în acelaşi tip de cutii şi copilul le scutură pe rând şi le combină între ele.

4. Utilizând un xilofon din jucărie, se ating sunete diferite. 5. Se poate juca un joc de recunoaştere a sunetelor. În spatele

copilului se produce un sunet de tipul turnării apei, ciocănitului dintr-un creion sau ruperea unei hârtii. Copilul trebuie să ghicească sunetul. Întotdeauna trebuie ca terapeutul să schimbe locul cu copilul şi acesta să-l testeze şi pe el.

77

Page 78: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

6. Sunetele şi sentimentele merg împreună. Se poate vorbi despre sunete triste, sunete fericite, sunete fioroase şi sunete care evocă alte sentimente. O harmonică este un foarte bun instrument cu care se pot face astfel de experimente. De asemenea, tonul vocii cuiva care vorbeşte este un bun indicator al sentimentelor. Spre exemplu, copiii pot auzi furia în voce chiar atunci când adultul încearcă să o ascundă. Se poate discuta despre acest lucru în mod deschis. Se poate face sunetul vocii să indice emoţiile.

7. Bolboroseala este de asemenea amuzantă. Li se poate da copiilor o instrucţiune de tipul: Vedeţi dacă puteţi ghici ce se exprimă.

8. Se pot crea sunete cu diferite instrumente şi copilul să spună ce imagine îi evocă patternul ritmic.

9. Se poate asculta muzică şi apoi se vorbeşte despre sunetele auzite. I se poate cere copilului să deseneze sentimente, amintiri imagini după ce a ascultat un fragment muzical.

Muzicoterapia Muzica şi bătăile ritmice sunt forme vechi de comunicare şi exprimare. Utilizarea lor se potriveşte foarte bine cu terapia copilului hiperactiv. Muzica poate fi utilizată în multe moduri. Poate fi ascultată în timp ce copiii desenează cu degetele sau lucrează cu lutul. Poate fi o muzică de fond sau poate fi centrată pe activitate. Li se poate cere copiilor să deseneze linii, umbre şi simboluri şi să folosească culori pe muzică. Piesele clasice sunt foarte indicate pentru conştientizarea sentimentelor şi evocarea stărilor şi imaginilor. Li se pot da copiilor eşarfe colorate şi pot fi lăsaţi să se mişte în ritmul muzicii. Copiilor le place la nebunie să danseze, în special pe ritmuri la modă. De asemenea, copiilor le place să cânte la diferite instrumente. Se poate înregistra “concertul” unui grup de copii şi apoi li se pune caseta să o asculte. Astfel vor înţelege conceptul de cooperare în grup şi de sinergie. Chiar şi cel mai hiperactiv copil devine tăcut şi implicat în prezenţa muzicii.

78

Page 79: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Gustul Limba este o parte importantă a corpului. Ea este foarte sensibilă şi ne spune dacă lucrurile sunt dulci, sărate, amare, acre, etc. De asemenea, limba ne ajută să exprimăm emoţii. Spre exemplu, scoaterea limbii la cineva este o foarte satisfăcătoare expresie a furiei. Se poate vorbi despre gust. Se discută gusurile favorite sau nu chiar asa de favorite ale cuiva. Se aduc lucruri simple pe care copiii să le guste. Se compară textura acestor lucruri.

Mirosul Se poate experimenta respiratul pe nas, gură, etc. şi se simte aerul pe palme atunci când se respiră. Se discută despre mirosurile favorite şi nefavorite şi despre amintirile evocate de acestea.. Se pot experimenta mirosuri de flori, fructe, dulciuri, etc. Cum ar fi viaţa ta dacă nu ai putea mirosi. Încearcă să numeşti zece lucruri care nu au nici un fel de miros. Plimbă-te prin casă sau pe afară şi descrie mirosurile simţite. (V. Oaklander, 1988).

Intuiţia Intuiţia este de mulţi considerată un al şaselea simţ, ceva ce-şi

are locul undeva în corp mai degrabă decât în minte (V. Oaklander, 1988).

Se pot face exerciţii de tip da-nu sau adevărat-fals care au rolul de a-l face pe copil să aibă încredere în propria intuiţie. I se spun copilului afirmaţii şi i se sugerează să răspundă cu adevărat sau fals, nu cum îi spune mintea, ci cum îi spune acea parte a corpului care dă răspunsul.

Deşi este dificil să se vorbească despre aceest simţ, el trebuie dezvoltat ca oricare altul. Simţul intuitiv acoperă o arie largă şi poate implica procese ca fantezia, imageria, creativitatea, imaginaţia, zonele corpului şi zonele de energie. Mulţi cred că acest simţ este relaţionat cu spiritul din noi, acea parte a noastră care trece dincolo de minte şi de corp.

79

Page 80: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Exerciţiile ce implică fantezia şi imageria cresc simţul intuitiv. Când i se cere copilului să lase să se formeze în mintea sa o imagine care să simbolizeze ceva anume (spre exemplu să-şi imagineze simboluri pentru membrii familiei sale) , acesta permite simţului său intuitiv să se dezvolte. Permiterea unor imagini mentale să se formeze în timp ce se ascultă muzică este de asemenea un bun exemplu.

Se poate utiliza o fantezie pentru a contacta partea înţeleaptă şi creativă a unei persoane. Spre exemplu, copilului i se poate cere să-şi imagineze că întâlneşte o persoană inteligentă pe un munte şi că vorbeşte cu această persoană şi află de la el răspunsurile la toate întrebările sale (V. Oaklander, 1988).

Mişcarea corporală Când copiii se simt deconectaţi de corpul lor ei îşi pierd

sentimentul de sine şi odată cu el o mare parte a forţei lor emoţionale şi fizice. De aceea, trebuie să găsim metode care să-l ajute pe copil să-şi recâştige propriul corp, să-l ajute să-şi cunoască propriul corp, să se simtă confortabil în el şi să înveţe din nou să-l folosească.

Terapia prin dans şi mişcare pleacă de la ideea că corpul unei persoane este reprezentarea sinelui, iar sentimentele pe care le are persoana respectivă faţă de propriul corp şi modul în care îşi utilzează corpul în repaus şi în mişcare sunt expresia lumii sale interioare.

Asociaţia pentru terapia prin dans şi mişcare, fondată în 1982 în SUA defineşte terapia prin dans şi mişcare ca fiind “…utilizarea mişcării expresive şi a dansului ca un vehicul prin care individul se poate angaja în procesul creşterii şi integrării personale. Metoda se bazează pe principiul că există o relaţie între mişcare şi emoţie, iar prin explorarea unei arii mult mai variate a mişcării, oamenii pot experimenta posibilitatea de a deveni mai echilibraţi, în acelaşi timp crescându-le spontaneitatea şi adaptabilitatea. Prin mişcare şi dans lumea interioară a fiecărei persoane devine tangibilă, indivizii împărtăşesc mai mult din simbolismul personal şi relaţiile dintre ei devin mai vizibile. Terapeutul care utilizează această tehnică crează

80

Page 81: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

un mediu securizant, în care sentimentele pot fi exprimate şi comunicate în siguranţă.” (după Payne, H., 1988).

În 1976, descriind utilizarea terapeutică a jocului în tratamentul copiilor, Schaefer punea accentul pe necesitatea unor activităţi de eliberare corpoală cu scopul de a recrea flexibilitatea pierdută în anii anteriori. Schaefer a scos în evidenţă faptul că părinţii pot impune restricţii mişcărilor corporale ale copiilor când acesta este în vârstă de unu până la trei ani (de exemplu prin reducerea spaţiului în care copilul se poate deplasa sau prin educarea prematură a curăţeniei). Ca urmare copiii pot dobândi un control “strâns” pentru a se proteja de presiunile şi cerinţele continue din exterior. Acest fapt le poate afecta întregul sistem psihofizic şi poate duce la structurări de personalitate cu caracter nevrotic compulsiv. Acelaşi autor face referiri la copiii de vârstă şcolară mică, vârstă pe care el o numeşte “de latenţă”, subliniind faptul că aceşti copii au o nevoie crescută de activitate, de mişcare.

Copiii hiperactivi nu-şi pot controla propriul corp, şi de aceea ei fac foarte multe mişcări inutile, exagerate. Din acest motiv, exerciţiile de control corporal sunt esenţiale în terapia lor. 6.2.5. Dramaterapia În dramaterapia de tip gestaltist sunt prezente exerciţiile de conştientizare senzorială, pantomima şi improvizaţiile dramatice în care intervine şi limbajul verbal. Pantomimarea imaginilor senzoriale cu ajutorul mişcărilor corporale duce la conştientizare senzorială. Terapeutul are posibilitatea să observe în timpul acestui tip de exerciţii rigiditatea sau uşurinţa cu care copilul îşi mişcă corpul. Se pot astfel identifica ariile în care dezvoltarea copilului a rămas în urmă.

La un nivel mai complex, pantomima poate implica exprimarea acţiunii şi interacţiunii prin intermediul mişcărilor corporale, comunicarea sentimentelor şi dispoziţiilor, dezvoltarea personajelor, jucarea unor poveşti, totul fără cuvinte.

Improvizaţiile dramatice cu cuvinte. Li se dau copiilor mai multe situaţii pe care să le interpreteze. Uneori, la sfârşitul unei

81

Page 82: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

experienţe de acest tip, se discută despre ce s-a întâmplat, cum a fost pentru fiecare şi cum se simte fiecare în momentul de faţă. Însă experienţa în sine aduce insight-ul şi schimbarea, şi nu este important ca aceasta să fie convertită de către copil în cuvinte.

6.3. Tehnici metaforice utilizabile în psihoterapia copilului hiperactiv

6.3.1. Consideraţii generale

În psihoterapia copilului toate abordările teoretice sunt de acord cu ideea că, pentru a obţine o relaţie terapeutică eficientă cu un copil, trebuie să se creeze un mediu terapeutic bazat pe respect şi cooperare. În cazul terapeuţilor de orientare ericksoniană, elementul de bază în crearea unei astfel de relaţii este contactarea copilului din interior. Atunci când noi ca terapeuţi constatăm că propriile noastre limitaţii si frustraţii îşi fac apariţia, înseamnă că am uitat pentru moment să intrăm în lumea copilului din noi. De multe ori terapeutul încearcă să-i ajute pe părinţi să lase la o parte punctul lor de vedere adult şi să privească problema copilului lor din perspectiva acestuia. Această suspendare necesită din partea părinţilor să facă cel puţin o conexiune minimă cu copilul lor interior deoarece, atunci când aceştia acceptă să privească problema copilului din perspectiva acestuia, ei de fapt o privesc prin prisma propriilor lor experienţe din copilărie. Astfel se obţin două câştiguri importante: 1. ei pot simţi o empatie mai mare pentru ceea ce experimentează

copilul lor; 2. ei accesează astfel o cantitate mare de resurse potenţiale pe care

le-au învăţat cu zeci de ani în urmă şi care în mod normal nu sunt disponibile din perspectivele lor de adulţi.

Fantezia este lumea interioară a copilului. Este de asemenea procesul natural înăscut prin care copilul învaţă să dea sens lumii din afara lui. Fantezia este văzută de Pearce ca fiind o funcţie genetică, biologică necesară pentru dezvoltarea sănătoasă a copilului. Una este jocul imitativ şi alta este jocul fantezist sau simbolic, atunci când un obiect este transformat în ceva diferit de realitatea sa. Cu alte cuvinte,

82

Page 83: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

realitatea limitată a obiectului devine baza nelimitată pentru fantezie imaginativă şi metaforă. Acest tip de fantezie creată de copil pare să ocupe o treime din procesul interior de învăţare al copiulului. Copilul transformă ceea ce învaţă într-un joc spontan, care la rândul său facilitează integrarea materialului respectiv. Erickson face o diferenţiere interesantă şi folositoare între fanteziile conştiente şi inconştiente. Fantezia conştientă este o simplă formă de îndeplinire a dorinţelor: ne vedem obţinând performanţe care sunt irealizabile. Fanteziile inconştiente sunt comunicări ale potenţialului actual dinspre inconştient, ceea ce s-ar putea realiza dacă conştientul ar permite. Fanteziile inconştiente sunt constructe psihologice cu grade variate de formulare , pentru care inconştientul este pregătit sau aşteaptă pur şi simplu o oportunitate să le facă o parte a realităţii (Erickson, 1954). Într-un cadru la fel de natural unui copil ca desenele animate de duminică dimineaţa, metafora terapeutică îşi poate îndeplini scopul sub forma unei poveşti. Copilul este conştient numai de acţiunile şi evenimentele care îi sunt descrise. El nu caută înţelesurile ascunse, chiar dacă acestea sunt communicate.

6.3.2. Utilizarea ericksoniană în terapia copilului Utilizarea înseamnă acceptarea simptomelor prezente şi încorporarea lor în strategia de tratament. Relaţia dintre utilizare şi metaforă este una vitală şi complementară: o metaforă terapeutică eficientă trebuie să cuprindă informaţii şi comportamente pe care să le prezinte conştient sau inconştient copilului. Erickson considera simptomele ca fiind mesaje sau “daruri” ale inconştientului ce pot fi utilizate. El considera că înainte de a explora cauzele trecute ce determină simptomul, acesta trebuie îndepărtat sau ameliorat. Utilizarea este atât o filosofie, cât şi o tehnică. Este o filosofie a acceptării şi validării şi este o tehnică a alterării modului în care este văzut simptomul.

În filosofia utilizării, un loc central îl ocupă respectul profund care se acordă validităţii şi integrităţii simptomului prezent. Tehnica

83

Page 84: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

utilizării se bazează pe capacitatea de a observa, a participa şi a reformula ceea ce este prezentat.

În munca lui Erickson cu copiii este de bază atitudinea sa nonjudecativă. Pentru el simptomul nu este ceva bun sau rău, ci pur şi simplu un mesaj despre pacient pe care terapeutul îl observă şi îl utilizează. Terapia cu copii implică aceleaşi principii de bază ca şi terapia adulţilor. În ambele situaţii sarcina terapeutului este de a prezenta idei care să fie comprehensibile şi care să utilizeze orice experienţă de viaţă individuală. Erickson a observat că, deoarece copiii au o foame naturală de experienţe noi şi o deschidere pentru a învăţa lucruri noi, ei sunt foarte receptivi la aceste idei. Provocarea pentru terapeut este să găsească moduri de a comunica ideile care să se potrivească cu experienţa copilului şi care să acopere o experienţă senzorială care să meargă dincolo de sensul literal al cuvintelor utilizate.

Mills şi Crowley privesc simptomele ca fiind rezultatul unor resurse blocate (capacităţile şi potenţialele naturale ale copilului) mai degrabă decât manifestări ale patologiei psihologice sau sociale. Blocajele îşi au originea în percepţia greşită pe care copilul o are cu privire la evenimentele ce se produc: probleme familiale, de prietenie, de şcoală. Toate pot provoca o presiune care blochează capacităţile de funcţionare normală ale copilului şi potenţialele lui de învăţare. Aceasta îl face pe copil să simtă şi să acţioneze într-un mod diferit de adevăratul său eu. Când copilul nu poate fi el însuşi în întregime, resursele intrinseci ale personalităţii sale nu sunt disponibile şi ca rezultat apar alte soluţii (simptome) limitate. Simptomele copilului sunt privite ca o comunicare simbolică sau metaforică de la inconştient care nu numai că semnalează distres în sistem, dar indică şi o modalitate utilizabilă de reducere a distresului. Tehnica utilizării transformă simptomele în propriile lor soluţii. Un rol foarte important în terapia cu copii îl are flexibilitatea.

6.3.3. Cele trei nivele ale comunicării

Sistemul conştient de comunicare: indiciile limbajului

84

Page 85: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

A nu putea comunica într-o limbă străină poate duce la confuzie, frustrare sau chiar alienare. Dar barierele lingvistice pot apărea şi în interiorul aceluiaşi limbaj. Toţi ne comunicăm experienţele, sentimentele, percepţiile în moduri care utilizează descrieri senzoriale atât verbale cât şi nonverbale. Modul în care comunicăm spune la fel de multe despre noi ca şi ceea ce comunicăm. Problemele de comunicare pornesc adesea fie pentru că acest ce este în conflict cu cum, fie pentru că stilul comunicării noastre este în conflict cu stilul comunicării interlocutorului nostru. Fiecare dintre noi are stilul său personal de comunicare, dar toţi avem acelaşi proces prin care comunicăm. Astfel, atunci când doi oameni diferiţi descriu diferit aceeaşi experienţă, amândoi folosesc preferinţe senzoriale comune pentru a-şi compune descrierile. Pentru a stabili raportul şi familiaritatea în terapie, terapeutul trebuie să ştie să recunoască preferinţele senzoriale aşa cum se manifestă ele în limbaj. Astfel, vorbitul pe limba copilului duce rapid la prietenie. Cum eficienţa unei metafore terapeutice depinde de capacitatea ei de a comunica mesajul ascultătorului, preferinţele lingvistice devin foarte importante în crearea ei. Preferinţele limbajului senzorial sunt uşor de recunoscut prin verbele de acţiune pe care o presoană le utilizează pentru a se exprima. Acestea reflectă una dintre cele trei experienţe senzoriale de bază: vizuală, auditivă sau kinestezică. Utilizarea preferinţelor lingvistice senzoriale ale copilului sporeşte eficienţa metaforei, mărind familiaritatea relaţiei. Copilul va răspunde mai uşor la ceva familiar decât la ceva nefamiliar.

Sistemul inconştient de comunicare: mişcarea ochilor

Mişcarea ochilor poate fi de asemenea utilizată ca un indicator al procesului inconştient de comunicare. În programarea neuro-lingvistică (NLP) patternurile de mişcare a ochilor sunt o exprimare externă a sistemului senzorial intern accesat.

Astfel: 1. mişcarea ochilor în stânga sus indică faptul că au fost stimulate

experienţe vizuale trecute;

85

Page 86: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

2. mişcarea ochilor în dreapta sus indică construcţia vizuală a unor imagini viitoare noi;

3. ochii defocusaţi indică imagerie; 4. mişcarea ochilor în stânga jos indică accesarea unui proces auditiv

intern; 5. mişcarea ochilor orizontală spre stânga sau spre dreapta indică un

proces auditiv; 6. mişcarea ochilor spre dreapta jos indică accesarea unor experienţe

kinestezice. Patternurile de mişcare a ochilor constituie o altă informaţie

ce poate fi utilizată în metafora terapeutică. În completare la potrivirea experienţelor senzoriale conştiente ale copilului cu predicatele, terapeutul poate utiliza patternurile de mişcare a ochilor pentru a reflecta mai acurat experienţa senzorială inconştientă a copilului.

86

Page 87: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Sistemul senzorial din afara conştientului Ceea ce interferează cu procesul nostru de schimbare pozitivă

este sistemul senzorial din afara conştientului. Conceptul de sistem din afara conştientului a apărut datorită

nevoii de a diferenţia între nivelele şi gradele proceselor inconştiente. Diferitele nivele ale procesului inconştient vor avea în mod natural implicaţii clinice diferite.

Conceptul diferenţierii între gradele proceselor inconştiente are precedent în scrierile lui Freud şi Jung. Freud descrie două nivele ale proceselor inconştiente (inconştient -preconştient). Jung defineşte trei nivele ale proceselor inconştiente: conţinuturile subliminare temporale care pot fi reproduse voluntar (memoria), conţinuturile inconştiente care nu pot fi reproduse voluntar şi conţinuturile care nu pot deveni niciodată conştiente.

Teoria sistemului din afara conştientului încearcă să lege procesele conştiente şi inconştiente de patternuri senzoriale observabile şi specifice.

La persoanele care vin la terapie, un sistem senzorial rămâne în afara conştientului. Când acesta este cel care generează experienţele, devine imposibil pentru individ să aibă alegeri cu privire la ce tip de experienţe sunt generate intern.

Heller considera că sistemul senzorial din afara conştientului joacă rolul principal atât în crearea, cât şi în terapia oricărei probleme psihogene şi uneori chiar organice. Prin procesul restructurării inconştiente pot fi identificate resursele şi pot fi aduse în aria problemei. Metafora este vehicolul principal al acestui tip de schimbare deoarece mesajul său este comunicat indirect. Prin metaforă, sistemul senzorial din afara conştientului este deschis şi activat în relaţie cu problema.

Ex: Un copil care creşte într-o casă în care ţipătul este o realitate zilnică va considera necesar să-şi închidă canalul auditiv intern pentru a face faţă supraîncărcării. El nu ia această decizie de a transforma unul dintre sistemele sale senzoriale în mecanism de apărare în mod conştient. Sistemul se implică pur şi simplu prin

87

Page 88: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

virtutea lucrurilor, datorită stimulilor externi care îl ameninţă pe copil. Prin acest mecanism de apărare, copilul deconectează o parte semnificativă a resurselor sale senzoriale.

Identificarea sistemului senzorial din afara conştientului: 1. Semnele literale: când un negativ este adăugat la un

cuvânt sau o frază descriptivă, poate semnifica propria descriere pe care copilul o face sistemului său senzorial din afara conştientului. Ex: “Nu mă pot vedea invitând o fată în oraş”(vizual), “Niciodată nu aud ce-mi cere profesorul să fac” (auditiv), “Nu mai simt nimic de când m-a părăsit prietenul”.

2. Problema sau simptomul prezent: poate fi o comunicare literală despre ce sistem senzorial este lăsat în afara conştientului. Ex:

• vizual: problema prezentă a copilului poate fi o lipsă a coordonării (se loveşte frecvent de diferite lucruri), nu este atent şi nu se uită pe unde merge - sistemul său vizual din afara conştientului poate interfera cu vederea sa externă; aici intră şi plângerile fiziologice sau psihosomatice (clipitul, ticurile sau infecţiile ochilor).

• auditiv: copilul care visează cu ochii deschişi la şcoală şi nu poate răspunde la întrebările profesorului pentru că pur şi simplu nu le-a auzit; probleme fiziologice şi psihosomatice cum sunt tinitus, laringită, infecţii ale urechilor, nasului şi gurii.

• Kinestezic: în cazul de enurezis copilul nu simte senzaţia în vezica urinară sau în caz de obezitate copilul nu are senzaţia de saţietate; probleme fiziologice şi psihosomatice cum sunt durerile de cap, de stomac, sensibilitate extremă la cald şi rece.

3. Omisiunea informaţiilor: Se poate observa care sistem senzorial este ultimul utilizat în viaţa copilului.

88

Page 89: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

4. Mişcările ochilor: Observarea lor împreună cu chestionarea experienţei subiective a copilului. Când ochii unui copil se mişcă într-o poziţie particulară, terapeutul poate pune o întrebare directă pentru a afla dacă acesta este conştient de o experienţă auditivă, vizuală sau kinestezică. Dacă copilul vede o imagine vizuală în canalul vizual de mişcare a ochilor, aude o voce sau un sunet interior în canalul auditiv de mişcare a ochilor sau este conştient de sentimente sau senzaţii în canalul kinestezic de mişcare a ochilor, atunci acesta este sistemul senzorial inconştient al copilului. Dacă în schimb copilul nu poate răspunde chestionării şi spune că nu experimentează nimic, atunci sistemul senzorial respectiv este blocat şi în afara conştientului. Este sistemul senzorial care contribuie la problema copilului şi trebuie activat şi adus spre utilizare pozitivă.

5. Desenele. Comunicarea pe cele trei nivele

În metafora terapeutică care i se prezintă copilului linia povestirii comunică primul nivel (conştient) al înţelesului, sugestiile presărate comunică al doilea nivel (inconştient) al înţelesului şi procesul întrepătrunderii senzoriale comunică al treilea nivel (din afara conştientului) al înţelesului. Acest model de comunicare pe trei nivele în contextul unei metafore terapeutice poate fi reprezentat ca în figura 3 (Mills, Crowley, 1986). Primul nivel, linia povestirii, ocupă conştientul copilului, prezentându-i ceva interesant. Ea trebuie personalizată în funcţie de personalitatea fiecărui copil. Când conştientul copilului este absorbit de aspectele literale ale povestirii, pot fi presărate sugestii terapeutice importante care să facă faţă problemei prezente. Aceste sugestii sunt asimilate în contextul povestirii şi nu apar ca fiind direcţionate spre copil. Copilul aude conştient sugestiile ca fiind relaţionate cu linia povestirii şi nu cu el însuşi. La nivel inconştient sugestiile sunt însă auzite într-un mod

89

Page 90: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

semnificativ personal. Ele sunt evidenţiate prin dinamica vocală, terapeutul schimbând calitatea vocii într-un timbru mai lent şi mai jos.

Simultan se iniţiază un proces de întrepătrundere senzorială.

Scopul este dublu: ajută la integrarea şi balansarea funcţionării senzoriale a copilului şi se centrează în special pe deblocarea şi deschiderea sistemului senzorial din afara conştientului. Acest lucru se face prin bombardarea acestui sistem cu predicate corespunzătoare. Acesta poate ceda sub presiune.

6.4. Jocul în psihoterapia copilului hiperactiv

Jocul poate fi identificat prin plăcerea evidentă a

comportamentului, într-un cuvânt prin amuzament. Copiii au o atitudine relaxată în timpul jocului, chiar dacă sunt concentraţi şi implicaţi în activitate. Adesea jocul presupune o anumită provocare pentru copil, deoarece dacă activitatea este prea uşoară, copilul îşi va pierde interesul şi se va opri. În acelaşi timp, nu trebuie să fie prea greu, deoarece copilul va fi frustrat şi va renunţa. Jocul are o lipsă de direcţionare prin scop, deoarece procesul este mult mai important decât rezultatul. Cu alte cuvinte, copiii se joacă de dragul jocului şi nu

90

Page 91: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

pentru ce obţin ca rezultat al eforturilor lor. Deci jocul este o pauză de la realitate şi de la cerinţele vieţii. Mulţi psihologi consideră că jocul este procesul de bază al dezvoltării umane şi al învăţării şi este crucial pentru creşterea emoţională (Chance, 1979). Jocul este o activitate făcută de dragul ei şi nu pentru un scop anume, este spontan şi voluntar. Cea mai evidentă caracteristică a copilului care se joacă este bucuria şi plăcerea pe care acesta le trăieşte. Jocul este o activitate foarte importantă pentru dezvoltarea motorie. Majoritatea formelor de joacă sunt fizice şi copilul învaţă să se bucure de activitate şi de mişcare şi îşi îmbunătăţeşte coordonarea motorie. De asemenea, jocul este o activitate foarte importantă pentru dezvoltarea cognitivă, reprezentând practic procesul central prin care copiii învaţă despre lumea din jurul lor. Cea mai mare parte a structurilor mentale preoperaţionale şi operaţionale concrete, ca şi limbajul şi regulile înţelegerii, se achiziţionează prin joc. Jocul poate chiar să contribuie la dezvoltarea concentrării şi a unui span atenţional adecvat. Jocul are de asemenea un rol important în dezvoltarea socială şi emoţională a copiilor. Copiii cei mai populari sunt cei care se pricep cel mai bine la a iniţia şi menţine joaca. Jocul le permite copiilor să-şi asume şi să încerce diferite roluri sociale, ceea ce le îmbunătăţeşte capacitatea de a înţelege sentimentele altora. Jocul implică roluri care îi învaţă pe copii concepte ca dreptate, altruism, competiţie controlată sau reciprocitate socială, toate cruciale pentru socializare. În joc copiii pot testa fantezii şi acest proces contribuie la testarea realităţii, copilul învăţând ce este real şi ce este imaginar. Jocul imaginar îi permite copilului să încerce lumea adulţilor fără teama de consecinţe.

Jocul este o parte importantă a psihoterapiei copilului hiperactiv. Cu cât copilul este mai mic, cu atât tehnicile psihoterapeutice de joc vor fi mai utilizate. El este doar un instrument al psihoterapiei, o tehnică ce facilitează exprimarea emoţională şi permite comunicarea dintre terapeut şi copil, deoarece copilul nu are

91

Page 92: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

precizia de limbaj sau aptitudinile verbale necesare pentru a-şi comunica emoţiile terapeutului. În procesul dezvoltării cognitive normale, copiii îşi exprimă sentimentele în primul rând prin acţiune. Mai târziu, fantezia devine modalitatea predominantă de exprimare emoţională. Mulţi copii de 6-7 ani sunt încă în stadiul preoperaţional de gândire şi învaţă să folosească cuvintele, dar nu pot exprima natura abstractă a sentimentelor şi dorinţelor. Dacă un astfel de copil se confruntă cu conflicte emoţionale serioase de orice tip, stresul, frustrarea şi tristeţea creează un dezechilibru emoţional care de obicei caută exprimare. Fiind orientat spre acţiune, acest copil îşi va exprima fizic trăirile emoţionale, în special prin joc. Acelaşi lucru se întâmplă şi cu copiii hiperactivi. Jocurile de acest tip sunt de obicei imprecise şi distorsionate din cauza frustraţiilor şi temerilor copilului. Jocul direct, ca recapitulare a evenimentelor traumatice, poate fi ameninţător şi din acest motiv copilul simte nevoia de a le distorsiona în jocul lui. Adesea jocul poate părea distorsionat deoarece, chiar dacă el este acurat din punctul de vedere al realităţii inacurate a copilului, nu este înţeles de mintea mai sofisticată şi logică a terapeutului. Realitatea unui copil este diferită de cea a unui adult în mai multe privinţe, datorită experienţelor copilului limitate de viaţă şi distorsiunilor tipice datorate egocentrismului acestuia. Terapeutul trebuie să aibă capacitatea şi flexibilitatea de a descifra jocul copilului şi de a-l utiliza în a-l ajuta pe copil să-şi recunoască şi să-şi înţeleagă dezechilibrul emoţional. Când este utilizat în acest fel, jocul devine o parte indispensabilă a comunicării dintre terapeut şi copil; cu copiii mici este de obicei singura metodă de comunicare. Jocul este, de asemenea, folositor pentru că îl relaxează pe copil, acesta se va simţi mai confortabil şi se va implica cu plăcere în şedinţa terapeutică, creând astfel o relaţie terapeutică mult mai pozitivă. Un copil relaxat va fi mai expresiv şi mai deschis pentru toate formele de comunicare. De asemenea, se va simţi mai puţin ameninţat de propriile emoţii şi mai puţin defensiv. Chiar dacă copilul are abilităţile de limbaj care să-i permită comunicarea verbală, terapia prin joc poate fi mai avantajoasă.

92

Page 93: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Comunicarea prin joc poate fi mai pe înţelesul copilului şi mai semnificativă. Terapia prin joc se utilizează în special cu copiii care au conflicte interne cum sunt teama, vina, slaba stimă de sine, durerea, mâhnirea sau depresia. Comunicarea pe marginea acestor probleme cere sofisticare verbală, şi cum majoritatea copiilor nu se pot exprima astfel, ei vor ilustra mai uşor aceste probleme prin acţiune. Un alt avantaj este că jocul însuşi poate crea reacţii emoţionale şi să facă aceste reacţii mai puternice. Terapia prin joc poate fi o alegere terapeutică mai bună deoarece este activitatea cea mai familiară copilului şi în timpul ei acesta se va simţi mai confortabil şi mai relaxat. Terapeutul trebuie să fie atent să nu-i impună activităţi de joc unui copil matur, care se poate simţi insultat, dar acest lucru nu este o problemă atunci când copilului i se dă de ales modul de comunicare. De obicei jocul este o metodă mai indirectă, deoarece se centrează pe o activitate particulară şi nu pe un conflict emoţional, aşa cum se întamplă în psihoterapia adultului. Tocmai de aceea jocul este de multe ori un proces terapeutic mai lent. Dar rata schimbării în tratament depinde întotdeauna de copil şi terapia prin joc poate duce la schimbări sociale şi emoţionale rapide.

Comportamentul terapeutului în psihoterapia prin joc Comportamentul psihoterapeutului în psihoterapia prin joc

diferă în funcţie de orientarea sa teoretică. De exemplu, un psihanalist va pune accent pe interpretare, în timp ce un terapeut nondirectiv va pune accentul pe răspunsurile empatice. Dar există un set comun de conportamente pe care orice terapeut trebuie să le adopte, indiferent de orientarea sa teoretică. Implicarea terapeutului

Jocul este un proces activ, ceea ce înseamnă că pacientul face ceva. Este o interacţiune între copil şi obiectul de joacă, copil şi terapeut sau ambele. Asta înseamnă că terapeutul trebuie să se implice pentru a menţine jocul.

93

Page 94: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

În lucrul cu copiii hiperactivi, implicarea terapeutului este esenţială, deoarece aceşti copii sunt incapabili să ducă o idee până la capăt, chiar şi în joc. Ei trec de la o activitate neterminată la alta, de la un joc la altul, sunt extrem de instabili în tot ceea ce fac. Din acest motiv, aceşti copii nu sunt niciodată satisfăcuţi de jocurile pe care le joacă, singuri sau în colectiv.

De fapt, se formează aici un cerc vicios: copilul este instabil şi

trece de la un joc la altul, este dezorganizat în tot ceea ce face, şi din acest motiv el nu găseşte satisfacţie în joc şi este respins de ceilalţi copiii; drept răspuns, copilul devine şi mai hiperactiv şi mai instabil în trimpul activităţilor de joc (vezi figura 4).

În cazurile mai problematice, hiperactivitatea este însoţită de agresivitate, copilul răspunzând astfel colegilor care îl resping. Gesturile agresive îi aduc însă şi mai multă izolare.

Terapeutul are rol de direcţionare, de valorificare a ideilor copilului şi de a-l ajuta pe acesta să câştige satisfacţie de pe urma unei activităţi de joc. Mulţi teoreticieni cum sunt Anna Freud, Melanie Klein, Haim Ginott, recomandă ca terapeutul să nu devină implicat activ în jocul

94

Page 95: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

copilului, ci să rămână un observator. Alţii, cum este Louise Guerney, văd terapeutul ca pe un participant activ. Această problemă nu ţine de orientarea teoretică, ci de ce anume este mai bine în funcţie de nevoile copilului şi de scopurile terapeutice. Dacă copilul poate să menţină activităţile de joc care duc la experienţe cathardice şi la insight cognitiv şi emoţional fără implicarea terapeutului, atunci acesta poate adopta un rol mai pasiv. Adesea însă copilul are nevoie de participarea terapeutului pentru a menţine activitatea de joc. De obicei, un copil este mai activ şi mai interesat de o activitate de joc atunci când este implicată şi o altă persoană. Fără această interacţiune reciprocă, copilul se poate plictisi şi poate pierde interesul. Un alt avantaj al participării active la joc a terapeutului este că acesta poate ghida jocul. Astfel, terapeutul poate concentra cu uşurinţă jocul pe activităţi care reflectă probleme emoţionale relevante. Am lucrat cu un baieţel (Andrei) de 7 ani cu hiperactivitate cu deficit de atenţie însoţită de dislalie funcţională. Copilul era încă la grădiniţă, în grupa mare. Principalele sarcini cărora trebuia să le facă faţă erau legate de grădiniţă şi de tratamentul logopedic. Prezenta probleme de integrare în colectiv, însoţite de anxietate socială (afirma că îi este teamă de ceilalţi colegi de grădiniţă pentru că îl bat). Lui Andrei îi plăcea foarte mult să construim împreună un castel din cuburi “lego”. Pe parcursul mai multor şedinţe, am continuat construcţia castelului, în colaborare, fiecare dându-şi cu părerea ce i-ar mai putea lipsi. Între şedinţe păstram cu grijă castelul, în starea în care era când pleca Andrei, pentru a-l putea continua data viitoare.

În cazul descris, participarea terapeutului la activitatea de joc este esenţială, deoarece acesta îl ajută pe copil să se organizeze şi să rămână în sarcină. Se ştie de mult timp că aceşti copii hiperactivi lucrează mult mai bine în activităţi de tip unu la unu cu o persoană ce reprezintă o autoritate. Terapeuţii diferă în modul în care se poziţionează fizic faţă de copiii pe care îi tratează. În această privinţă nu sunt reguli precise, decizia depinzând de confortul terapeutului, vârsta copilului,

95

Page 96: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

activitatea de joc şi limitările fizice ale camerei de terapie. În general, terapeutul nu trebuie să invadeze spaţiul fizic de confort al copilului. Terapia prin joc poate fi o metodă terapeutică dificil de învăţat, deoarece majoritatea adulţilor şi-au pierdut spontaneitatea şi plăcerea de a se amuza prin joc în decursul maturizării şi au învăţat să privească jocul ca pe o activitate frivolă, nepotrivită pentru adulţi. Mulţi părinţi ai pacienţilor contribuie la această atitudine negativă, deoarece văd terapia ca pe o activitate foarte serioasă, importantă şi costisitoare, şi nu înţeleg cum poate face jocul parte din acest proces. Cum jocul nu mai este natural pentru unii adulţi, ei trebuie să reînveţe aceste aptitudini, să înveţe cum să se simtă confortabil şi să-i placă jocul cu pacienţii săi. Pentru a realiza acest lucru, terapeutul trebuie să-şi permită să regreseze la un nivel comportamental şi comunicaţional anterior şi, în acelaşi timp, să-şi menţină nivelele cognitiv şi de analiză necesare unui terapeut competent. Terapia prin joc necesită multe decizii terapeutice asupra multor aspecte din comportamentul terapeutului. Una dintre cele mai controversate este aceea referitoare la atitudinea activă sau pasivă a terapeutului. Astfel, teoreticieni ca Haim Ginott susţin faptul că terapeutul trebuie să fie pasiv în timpul şedinţelor de terapie prin joc şi să nu se implice în jocul copilului, deoarece acest lucru ar compromite rolul terapeutului de adult. El se poate concentra exclusiv asupra dificultăţilor emoţionale ale copilului aşa cum se manifestă ele în joc. Alţi teoreticieni consideră că terapeutul trebuie să se angajeze în activităţile de joc ale copilului în primul rând pentru că jocul cu un adult este mult mai interesant decât jocul singur şi mulţi copii se angajează mult mai bine astfel în tratament. De asemenea, împărtăşirea experienţelor creează o relaţie mult mai apropiată între terapeut şi copil. Participarea în joc îi dă terapeutului mai mult control asupra şedinţei terapeutice. Reacţiile şi răspunsurile acestuia în timpul jocului pot direcţiona tratamentul spre arii relevante pentru conflictele emoţionale. În multe situaţii, terapeutul îi poate crea copilului sentimente şi reacţii şi poate face aceste dificultăţi mai accesibile pentru tratament. Acest lucru se poate face verbal sau nonverbal,

96

Page 97: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

direct sau indirect, în orice fel este semnificativ, inteligibil sau cathardic pentru un anumit copil. Unii terapeuţi urmează dorinţa copilului dacă să se implice sau nu în joc. Bineînţeles, acest lucru nu se întâmplă dacă copilul alege o activitate solitară şi îi spune terapeutului să stea deoparte. Spre exemplu, desenul şi pictura sunt activităţi solitare, dar terapeutul îl poate ajuta pe copil să-şi pregătească instrumentele şi apoi să facă curăţenie, iar copilul îl poate întreba pe acesta ce să deseneze. În cea mai mare parte a timpului, terapeutul trebuie să urmeze dorinţele pacientului dacă să participe sau nu la activitatea de joc.

Structurarea Terapeutul trebuie să orienteze copilul pentru ca acesta să

înţeleagă ce se aşteaptă de la el. Acest lucru se face în prima şedinţă, când terapeutul îi spune copilului unde şi cât de des se vor întâlni şi ce vor face. Copilul va fi introdus în atmosfera materialului de joc arătându-i-se jucăriile şi jocurile disponibile şi invitându-l să aleagă una pentru a se juca împreună cu ea. Structurarea continuă în timpul tratamentului, terapeutul spunându-i constant nonverbal copilului ce poate să facă şi ce va face terapeutul. În timpul terapiei, terapeutul poate să îndepărteze o parte din jucăriile din cameră şi să introducă altele noi pentru a facilita tratamentul. Şi aceasta este o formă de structurare.

Stabilirea limitelor Stabilirea limitelor este un comportament terapeutic foarte

important, deoarece controlează terapia şi este în sine o intervenţie terapeutică. Limitele tipice sunt (Leve,R.,1993):

1. Copilul nu-l poate ataca fizic pe terapeut. 2. Copilul nu poate distruge intenţionat obiecte din cabinet. 3. Copilul trebuie să rămână în camera de terapie. 4. Copilul nu poate să stea peste timpul alocat şedinţei. 5. Toate jucăriile şi materialul de joc trebuiesc lăsate în

cabinet. 6. Nu se poate arunca nimic pe fereastră.

97

Page 98: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Terapeutul trebuie să-i spună copilului despre regulile terapeutice într-un mod prietenesc şi informal, încercând să nu fie autoritar sau să-l provoace pe copil. Când sunt încălcate regulile se procedează astfel: 1. Prima dată când copilul încalcă o regulă, terapeutul îi spune

această regulă. Ex: “Nu ai voie să-mi rupi creioanele pentru că nu le vom mai avea când vom avea nevoie de ele”.

2. A doua oară când regula este încălcată i se spune: “Îţi aminteşti ce ţi-am spus în legătură cu ruperea creioanelor? Nu ai voie să faci acest lucru”.

3. La a treia violare a regulei, se începe cu o consecinţă: “Dacă mai rupi un creion, voi fi nevoit să ţi le iau”.

4. La a patra violare a regulei terapeutul îi aminteşte din nou şi îi ia creioanele.

Un alt aspect important aici este consecvenţa: limitele care se stabilesc cu un copil se urmează întotdeauna, fără excepţie. Altfel, copilul va fi confuzionat şi se va întreba dacă mai poate sau nu să se bazeze pe terapeut.

Comunicarea terapeutică în timpul şedinţelor de joc Terapia prin joc este o formă de comunicare şi depinde de

nivelul de dezvoltare al copilului, atât din punct de vedere al sofisticării, cât şi al conţinutului său. Copiii mai mici aleg de obicei material de joc mai simplu, caracteristic unui nivel mai timpuriu de funcţionare emoţională. De asemenea, au tendinţa de a se concentra mai degrabă asupra activităţii de joc decât să vorbească, iar atunci când vorbesc au tendinţa de a vorbi mai degrabă cu ei înşişi decât cu terapeutul. Copiii cu un nivel de dezvoltare mai ridicat vor selecta materiale mai complexe şi vor vorbi mai mult cu terapeutul. Terapeutul trebuie să recunoască nivelul de dezvoltare al copilului şi să vorbească cu el în concordanţă cu acest nivel. Astfel, terapeutul va comunica cu un copil mai mic în special prin interacţiuni bazate pe joc. Terapia prin joc îi poate crea terapeutului anumite dificultăţi unice, în special dacă acesta se implică în jocul copilului. Cea mai

98

Page 99: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

evidentă este aceea că terapeutul trebuie să interpreteze înţelesul jocului copilului într-un cadru de lucru conceptual care să-i permită să înţeleagă conflictele emoţionale ale copilului. De asemenea, este dificilă comunicarea intervenţiilor terapeutice copilului prin intermediul jocului, deoarece aceasta este o formă de comunicare nefamiliară pentru adulţi. Comunicarea terapeutică prin joc este chiar şi mai dificilă, deoarece terapeutul trebuie să facă mai multe lucruri în acelaşi timp. Dacă terapeutul se joacă cu copilul, el trebuie să observe şi să analizeze comportamentul copilului, să interpreteze înţelesurile emoţionale, să rămână empatic şi să comunice cu copilul atât verbal cât şi prin experienţe emoţionale corective, dar în acelaşi timp să rămână un partener spontan şi implicat în joc. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie să fie suficient de atent la activitate pentru a fi un partener de joc realist dar, în acelaşi timp, să fie şi terapeut. Un terapeut experimentat modifică implicarea sa în joc într-un mod natural şi spontan care să se potrivească cu o anumită situaţie particulară. O implicare prea intensă în activitatea de joc poate avea tendinţa de a întrerupe comunicarea dintre copil şi terapeut. Desigur, există situaţii când se indică folosirea unor jocuri complexe: mai ales atunci când copilul este plictisit sau când terapeutul consideră că o sarcină mai dificilă este necesară pentru a-l provoca pe copil. Se poate utiliza orice joc sau activitate atâta timp cât terapeutul simte că aceasta nu interferează cu procesul terapeutic. Cu anumiţi copii, este dezirabilă implicarea intensă în joc, datorită reacţiilor emoţionale puternice pe care le generează. Aceste reacţii sunt utile în terapie, deoarece îl fac pe copil conştient de sentimentele sale. Adesea, aceasta este o metodă foarte eficientă pentru a-l direcţiona pe copil într-un proces de chestionare.

Trişarea Indiferent de tipul jocului utilizat în psihoterapia copilului,

unii copii vor simţi nevoia de a trişa, iar terapeutul trebuie să facă faţă acestei situaţii. Trişarea copilului nu poate fi ignorată, deoarece îi dă acestuia impresia că un astfel de comportament este acceptabil şi că

99

Page 100: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

terapeutul nu prea este interesat să corecteze un comportament despre care aproape orice copil ştie că este inacceptabil. Esenţa trişării este nevoia debordantă de a câştiga unele aspecte mai importante ale activităţii, cum este o relaţie personală, simţul dreptăţii sau aderenţa la reguli. Într-un fel acest lucru este aproape întotdeauna relaţionat cu o formă de insecuritate personală la copil. Terapeutul este mai eficient dacă ştie ceva despre originea acestor sentimente, ce experienţă prezentă menţine aceste sentimente şi cât de mult ies ele la suprafaţă. Ex: Un copil hiperactiv cu un deficit sever de învăţare, care este în permanenţă ridiculizat de colegii de clasă, îl trişează în mod repetat pe terapeut, ca un mod de a avea succes. El trişează deschis, nevoia lui de a câştiga învingând orice gând de a-şi masca lipsa de onestitate. Reacţia sa de furie la ridiculizările colegilor este să-şi provoace victoria şi să-l ridiculizeze şi el la rândul lui pe terapeut, spunându-i cât este de incompetent. Unui alt copil poate să-i fie ruşine de faptul ca a fost învins într-un joc şi să creadă că este incompetent. I se va face astfel frică de a nu pierde respectul terapeutului şi se va teme că acesta nu-l va mai place. Metoda lui de trişare va fi subtilă şi deghizată. El are nevoie să învingă pentru a-l convinge pe terapeut că este un jucător competent, dar nu cu riscul de a fi prins şi terapeutul să se înfurie pe el. Rezolvarea unei astfel de situaţii este o parte importantă a terapiei, dar acest lucru trebuie să se facă cu multă grijă, astfel riscă să altereze aspecte foarte importante ale relaţiei terapeutice. Atunci când terapeutul este sigur că copilul trişează, comportamentul trebuie scos la lumină. De cele mai multe ori, copilul va evita această expunere. Atitudinea terapeutului trebuie să fie de a prezenta trişarea ca pe o altă problemă emoţională cu care trebuie să se lucreze în terapie. Odată trişarea expusă, va apărea tendinţa de a-i face faţă direct, dar un terapeut competent trebuie să evite acest lucru. Terapeutul trebuie să trateze trişarea ca pe orice altă problemă terapeutică şi să încerce să determine ce emoţii motivează şi determină acest comportament. Abia după ce a rezolvat conflictele emoţionale şi motivaţiile ce stau la baza trişării, terapeutul se ocupă de

100

Page 101: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

comportamentul propriu-zis. A i se ţine copilului o prelegere despre moralitate nu este de obicei de prea mult folos, pentru că de regulă copiii urăsc predicile şi este posibil să nu aibă nivelul cognitiv pentru a înţelege moralitatea adulţilor. Cea mai bună abordare este de a se concentra pe jocurile următoare şi de a-i arăta copilului cum trişarea îl poate face să se simtă bine pe termen scurt, dar distruge farmecul jocului. Un joc nu este amuzant decât dacă nimeni nu ştie cine va învinge în final şi dacă numai o singură persoană învinge în permanenţă, atunci jocul devine plictisitor. O altă abordare este de a se concentra pe sentimentele trişorului şi ale persoanei trişate. I se explică copilului că se va simţi mai bine şi se va bucura mai mult dacă va câştiga pe drept. De asemenea, i se poate cere să-şi imagineze ce ar simţi dacă ar fi el cel trişat. O altă problemă este dacă terapeutul trebuie să piardă intenţionat la un joc. Acesta este un lucru riscant şi depinde de circumstanţe şi de nevoile particulare ale fiecărui copil. El poate face acest lucru pentru a evita ieşirile de furie ale copilului, pentru a construi stima de sine a copilului, pentru a gratifica un copil , etc. De obicei această metodă se utilizează numai după ce alte metode au eşuat şi terapeutul simte că este singura modalitate de a face faţă situaţiei.

Aspectele fizice şi materiale ale terapiei prin joc Terapia prin joc este o tehnică atât de permisivă, încât aproape

orice încăpere poate fi adaptată pentru a o utiliza. Camera trebuie să conţină un număr suficient de jocuri, astfel încât copilul să-şi poată alege materialul de lucru, şi trebuie ca aceste jocuri să acopere o arie de dezvoltare cât mai largă. Criterii de selecţionare a unui joc potrivit (Eileen Nickerson, 1980):

1. Jocul trebuie să fie ori familiar ori uşor de învăţat. 2. Jocul trebuie să fie în concordanţă cu vârsta şi cu nivelul

de dezvoltare al copilului.

101

Page 102: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

3. Jocul trebuie să aibă proprietăţi relaţionate cu scopurile terapeutice.

În cazul copiilor hiperactivi cel mai mare succes au jocurile care implică multă mişcare. Ei nu au un control bun al propriului corp şi tocmai de aceea au tendinţa de a face o mulţime de mişcări suplimentare şi exagerate.

Un grup de cinci copii hiperactivi au inventat în timpul unei şedinţe de terapie un joc care le-a plăcut foarte mult. În sala de sport a şcolii, au întins pe podea toate saltelele de gimnastica şi, împreună cu mine, am format un cerc ţinându-ne de mâini. Toţi trăgeau de cerc până cădeau pe saltele. Chiar dacă pare haotic, acest joc le dădea sentimentul de control al propriului corp. Cu acelaşi grup de copii am organizat apoi un meci de mini-basket, dându-le în prealabil posibilitatea de a-şi alege singuri partenerii de echipă.

102

Page 103: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 6

EFICIENŢA PSIHOTERAPIEI TULBURĂRILOR DISRUPTIVE LA COPII: STUDIUL CLINIC CONTROLAT VERSUS

ANALIZA PROCESULUI TERAPEUTIC

6.1. Un scurt istoric al cercetării in psihoterapie Articolul clasic al lui Rosenzweig apărut în 1936 în American

Journal of Orthopsychiatry şi intitulat „Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy”, deşi are doar patru pagini, a avut un uriaş impact asupra cercetării din domeniul psihoterapiei deoarece a fost primul care a sugerat că diferitele tipuri de psihoterapii este posibil să nu-şi atingă scopurile pe baza principiilor pe care le susţin, ci pe baza factorilor comuni ce apar în toate psihoterapiile. El a identificat patru factori comuni: relaţia terapeutică, existenţa unei ideologii sistematizate şi raţionale care să ajute la explicarea condiţiei pacientului şi a modalităţilor de îmbunătăţire (mitul terapeutic despre care vorbeşte Jerome Frank), integrarea sistemelor şi subsistemelor personalităţii şi personalitatea terapeutului. Dacă ultimele două au fost neglijate de cercetările ulterioare, primele două reprezintă factori comuni demonstraţi de un număr impresionant de studii şi cercetări (Weinberger, 2002, Journal of Psychotherapy Integration). În 1952 H. Eysenck lansează un atac la adresa tuturor formelor de psihoterapie prin publicarea unui studiu asupra eficienţei psihoterapiei care ajungea la concluzia ca efectul psihoterapiei nu depăşeşte rata remisiei spontane. Studiul se încheia cu propunerea de a se abandona formarea psihoterapeuţilor în toate tipurile de şcoli. În 1978 Bergin şi Lambert au reanalizat datele lui Eysenck şi au observat că o serie din concluziile acestuia au fost obţinute pe baza unor codări

103

Page 104: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

diferite a datelor originale. Astfel, Eysenck obţinuse următoarele date: 67% dintre persoanele cu tulburări emoţionale care nu au urmat un tratament psihoterapeutic şi-au îmbunătăţit starea după doi ani în urma unei remisii spontane a bolii; în schimb, 67% dintre persoanele care au urmat un tratament psihoterapeutic şi-au îmbunătăţit starea după două luni. Datele arată în mod evident eficienţa psihoterapiei. Paradoxală este doar concluzia lui Eysenck cum că efectul psihoterapiei nu depăşeşte rata remisiei spontane (vezi Strupp si Howard, 1992). În 1977 Mary Lee Smith şi Gene Glass au publicat celebra metaanaliză finalizată cu „verdictul dodo bird”. Autorii au luat în calcul 375 de studii privind cercetări în psihoterapie identificate în bazele de date Psychological Abstracts si Dissertation Abstracts. Au fost selecţionate studiile care au avut cel puţin un grup de tratament comparat cu un grup de control sau cu un grup de tratament de alt tip. Rezultatele cercetării celor doi autori au scos în evidenţă eficienţa consilierii şi psihoterapiei în general. Însă, în ciuda diferenţelor semnificative teoretice dintre diversele şcoli de psihoterapie, metaanaliza a demonstrat diferenţe neglijabile între efectele produse de diversele tipuri de psihoterapie (vezi Smith, Glass, 1977). Studiul a fost îndelung criticat în următorii ani. Cea mai vehementă replică a venit din partea lui Eysenck în articolul „An Exercice of Mega-Sillines” publicat în anul următor (1978) în aceeaşi revistă („American Psychologist”). Principalul argument al lui Eysenck este că autorii metaanalizei au acceptat fără a chestiona raporturi subiective ale terapeuţilor ca sursă de informare asupra rezultatelor terapiei şi că acestea pot fi extrem de subiective chiar dacă sunt facute de experţi neutri. Astfel, când un terapeut măsoară progresul propriului pacient apar distorsiuni esenţiale. Un alt argument este modalitatea de selecţie a celor 375 de studii, mai exact spune Eysenck, inexistenţa unui criteriu de selecţie. Au fost luate în calcul şi studii bune şi studii proaste, au fost introduse într-un program computerizat şi au fost extrase rezultatele unei analize statistice. „Garbage in – garbage out” spune Eysenck şi numeşte studiul lui Smith şi Glass „pasajul către era întunecată a psihologiei ştiinţifice”,

104

Page 105: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

el desfiinţând practic metoda de cercetare utilizată de aceştia (vezi Eysenck, 1978). În ciuda criticilor, metaanaliza lui Smith şi Glass a schimbat esenţial traiectoria cercetării în psihoterapie şi natura dezbaterii privind eficienţa psihoterapiei. A fost pentru prima dată când întrebarea privind rezultatele psihoterapiei a primit răspuns pe baza unei metode cantitative de cercetare, cu calcule statistice riguroase. În 1980 Smith şi Glass, în colaborare cu Miller, au prezentat o noua metaanaliză care a ajuns de asemenea la concluzia că psihoterapia este eficientă. Ei au raportat o mărime a efectului pentru psihoterapie de .85 (p .87). Un rol esenţial în dezvoltarea şi evoluţia cercetării în psihoterapie l-a jucat Institutul Naţional pentru Sănătate Mentală (The National Institute for Menthal Health, NIMH) al Statelor Unite. Între 1949 şi 1977 guvernul federal a finanţat, prin acest institut, aproximativ 530 de granturi de cercetare în psihoterapie, suma alocată depăşind 55 milioane de dolari (vezi Rosner, 1992).

Influenţa institutului asupra cercetării în psihoterapie s-a manifestat de-a lungul anilor pe trei planuri: laborator, comunitatea ştiinţifică şi realizarea politicii sistemului de asigurări medicale din SUA. Astfel, acest institut guvernamental a avut un rol esenţial în înclinarea balanţei dinspre studiile de caz specifice psihanalizei spre încercările randomizate controlate specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Implicit, NIMH a jucat rolul hotărâtor în descendenţa psihoterapiilor psihanalitice şi ascendenţa psihoterapiilor cognitiv-comportamentale în SUA. De asemenea, datele furnizate de NIMH au stat la baza transformării politicilor federale americane, care au trecut de la suportul acordat cercetării de bază la suportul pentru cercetarea aplicată şi valorizarea rezultatelor cantitative.

Această dezbatere actuală dintre diverse modele teoretice şi

diverse şcoli practice de psihoterapie a conturat două arii mari de cercetare în acest domeniu:

1. Cercetarea rezultatelor (compararea eficienţei diverselor orientări psihoterapeutice). Studile desfăşurate după acest

105

Page 106: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

model răspund la întrebarea: Ce schimbări au avut loc în urma tratamentului? Aceste studii utilizează teste psihologice sau scale de observaţie înainte şi după tratament, cu scopul de a demonstra îmbunătăţirile în starea pacientului. Sunt studii de tip cantitativ.

2. Cercetarea procesului (identificarea fazelor şi a dinamicii schimbării în cadrul procesului terapeutic). Studiile desfăşurate după acest model răspund la întrebarea: Cum s-au produs schimbările? Aceste studii utilizează metode de analiză de fineţe a desfăşurării şedinţelor terapeutice. Sunt studii de tip calitativ.

6.2. Stadiul actual al cunoaşterii pe planul cercetării eficienţei psihoterapiei tulburărilor disruptive de comportament la copil, aşa cum reiese din fluxul principal de publicaţii de specialitate Identificarea unor tratamente eficiente pentru copiii care suferă de tulburări comportamentale şi emoţionale este o problemă de mare actualitate în cercetarea din domeniul psihologiei clinice şi psihoterapiei.

Green paper-ul elaborat de Comisia Europeană în 2005: ”Improving the mental health of the population: toward a strategy on mental health for the European Union” arată că 27% din populaţia Uniunii Europene suferă de tulburări mentale (European Commission, 2005). Dintre acestea, devierile comportamentale ocupa un loc important, 3-5% din populaţie suferind de ADHD (hiperactivitate cu deficit de atenţie) şi 8-12% din populaţie suferind de tulburare de conduită (CD) sau de opoziţionism provocator (ODD). Din aceste motive, Comisia Europeană solicită statele membre şi candidate să participe activ la un dialog productiv privind sănătatea mintală şi la elaborarea unei platforme europene comune în domeniu. În acest context, realizarea în România a unei cercetări privind tulburările disruptive la copil devine o necesitate, aceste tulburări având o incidenţă semnificativă în rândul populaţei de vârstă şcolară.

106

Page 107: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Devierile comportamentale la copil, prin incidenţa mare pe care o au asupra populaţiei, au un impact social şi economic important nu numai asupra copiilor, ci şi asupra familiilor acestora, asupra profesorilor şi colegilor. Acest lucru se datorează caracterului externalizat al comportamentului disruptiv al acestor copii, de natură să perturbe activitatea tuturor actorilor din mediul în care se află. Astfel, eficientizarea tratamentului copiilor cu devieri comportamentale va avea efecte sociale importante legate de creşterea calităţii vieţii familiilor, profesorilor şi colegilor acestor copii. Problematica cercetării eficientei psihoterapiei la copil este una de foarte mare actiualitate la nivel internaţional. Astfel, într-un articol publicat de H.G. Hair în 2005 în Journal of Child and Family Studies acesta face referire la sinteza realizată de Hoagwood în 2003 privind toate studiile controlate evidence-based publicate privind eficenţa psihoterapiei. Autorul a ajuns la fabuloasa cifră de peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii şi adolescenţi şi a 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 şi 2002. Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficienţei intervenţiei terapeutice, adică probabilitatea ca o terapie dată să producă efecte benefice în condiţii ideale (vezi Hair, 2005). Într-un foarte recent articol publicat de Bratton, Ray, Rhine şi Jones la sfârşitul anului 2005 în revista Professional Psychology: Research and Practice, publicatie ISI oficială a Asociaţiei Psihologilor Americani, autorii fac o trecere în revistă a tuturor studiilor metaanalitice realizate în ultimele trei decenii care au avut ca scop identificarea eficienţei psihoterapiei la copii. Dintre acestea, autorii citează şase revizii importante ale literaturii de specialitate (vezi Bratton, Ray, Rhine si Jones, 2005):

Metaanaliza Numărul de studii luate

în calcul

Media de vârstă a copiilor

Mărimea efectului

Pragul de semnificaţie

Bratton, Ray, Rhine, & Jones (2005)

93 7 .80 <.001

107

Page 108: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

LeBlanc & Ritchie (2001)

42 7.9 .66 <.001

Weisz et al. (1995)

150 10.5 .71 <.0001

Kazdin et al. (1990)

105 10.2 .84 -

Weisz et al. (1987)

105 10.2 .79 <.0001

Casey & Berman (1985)

75 8.9 .71 <.05

Toate aceste revizii si metaanalize arată interesul extrem de

ridicat al comunităţii ştiinţifice internaţionale pentru studiul eficienţei demersului psihoterapeutic la copii. Cercetarea de faţă se înscrie pe această linie, dorind să se constituie într-un studiu privind eficenţa unui demers psihoterapeutic cu copii printr-o strategie combinată de cercetare: studiul clinic controlat este completat de analiza calitativă a procesului terapeutic.

Problema eficienţei psihoterapiei cu copii a fost multă vreme lăsată fără răspuns datorită constrângerilor etice care i-au împiedicat pe terapeuţii din acest domeniu să desfăşoare studii clinice randomizate. Prima metaanaliză privind eficenţa psihoterapiei la copii a fost realizată de Casey şi Berman în 1985. Ei au revizuit 75 de studii publicate între 1952 şi 1983 şi au ajuns la concluzia că copiii care au beneficiat de tratament au avut performanţe mai bune decât 76% dintre copiii din loturile de control. În 1995 Weisz şi colaboratorii au analizat 150 de studii controlate publicate între 1967 şi 1993 şi au obţinut rezultate similare. În 1990 Kazdin şi colaboratorii examinează 223 de studii publicate privind eficienţa psihoterapiei copilului, dintre care doar 102 erau studii clinice randomizate, iar rezultatele metaanalizei au arătat de asemenea eficenţa psihoterapiei copilului (vezi Bratton, Ray, Rhine and Jones, 2005 – Professional Psychology: Research and Practice). În 1991 Kazdin identifică peste 400 de abordări în psihoterapia copilului. În 1996 Roth şi Fonagy sugerează că multe dintre aceste

108

Page 109: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

terapii reprezintă subclase ale unui număr mai mic de orietări: psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapia interpersonală, psihoterapia strategică şi sistemică, psihoterapia experienţială şi psihoterapia de grup. În 1996 Shirk şi Russell identifică trei orientări majore în psihoterapia copilului: psihodinamică, orientată pe client şi cognitiv-comportamentală. În clasificarea lui Roth şi Fornagy psihoterapia centrată pe client face parte din terapiile experienţiale (după Lis şi colab, 2001, European Psychologist). Există două abordări importante în cercetarea privind eficienţa psihoterapiei la copii: studiile clinice randomizate şi studiile de caz.

1. Studiile clinice randomizate pun întrebări şi furnizează evidenţă legată de eficienţa tratamentului luând în calcul rezultatele finale ale terapiei exprimate cantitativ. Acest design are însă o serie de limite: identificarea corectă a unor grupuri de control sau placebo, limitarea intervenţiei terapeutice oferite în timpul cercetării (de regulă la 16 săptămâni) etc. Ele se centrează pe mediile scorurilor obtinuţe de grupul de subiecţi, pe baza cărora se fac generalizări referitoare la eficienţa metodei psihoterapeutice testate.

2. Studiile de caz sunt centrate pe pacientul individual. Ele nu au scopul de a generaliza la populaţia clinică, ci de a arăta eficienţa unei tehnici specifice pentru un anumit pacient şi de a studia procesul terapeutic în aspectele sale cele mai profunde. Studiile clinice randomizate se finalizează cu elaborarea unui

manual care cuprinde tratamentul standardizat pentru o anumită tulburare psihică. Acesta cuprinde indicaţii pentru terapeut privind ce simptom trebuie modificat, cu ce set de strategii şi în ce moment al tratamentului. Pentru psihoterapia copilului şi adolescentului au fost elaborate un număr mare de manuale care cuprind strategii orientate pe copil şi explicaţii ale diferitelor tipuri de probeleme. Unele dintre acestea sunt însoţite de casete video sau CD-uri. Problema este că majoritatea absolută sunt de orietare cognitiv-comportamentală (dupa Lis si colab, 2001, European Psychologist).

109

Page 110: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Realizarea unui manual este însă o muncă mult mai dificilă pentru un psihoterapeut de orientare experienţială decât pentru unul de orientare cognitiv-comportamentală, deoarece munca terapeutului în terapiile experienţiale de tip expresiv depinde foarte mult de personalitatea acestuia şi de alianţa terapeutică ce se stabileşte între terapeut şi copil.

1. Evidenţe privind eficienţa psihoterapiei cu copii

obţinute prin strategia cercetării rezultatelor (studii evidence-based)

Celebra metaanaliză realizată de Smith şi Glass în 1977 a cuprins, din 375 de studii, aproximativ 50 de studii legate de psihoterapia copilului şi adolescentului. Rezultatul global al cercetării a fost ca psihoterapia este eficientă, însă din păcate studiile legate de psihoterapia copilului nu au fost analizate separat (vezi Smith, Glass, 1977, American Psychologist).

În 1985 Casey şi Berman au utilizat metaanaliza pe 75 de studii controlate privind rezultatele psihoterapiei copilului între anii 1952 şi 1983. Au fost selecţionate doar acele studii care au folosit grupuri de control alcătuite din copii cu aceeaşi tulburare care nu au beneficiat de tratament. Copii aveau o vârstă sub 13 ani. Concluzia metaanalizei: copiii care au beneficiat de psihoterapie şi-au îmbunătaăţit capacitatea de adaptare comparativ cu copiii din grupurile de control.

În 1990 Kazdin, Bass, Ayers şi Rodgers au realizat o metaanaliză pe 103 studii privind psihoterapia la copii cu vârste între 4 şi 18 ani cu comportament disruptiv. În 72% dintre aceste studii se utilizase terapia cognitiv comportamentală, restul fiind pe terapie de grup, terapia prin joc şi terapie de familie. S-a constatat de asemenea că copiii care au beneficiat de psihoterapie aveau un comportament mai adaptat decât cei din grupurile de control (vezi Kazdin, 1991, Journal of Consulting and Clinical Psychology ).

În 1995 Weisz, Donenberget, Han şi Weiss au realizat o metaanaliza pe 150 de studii publicate între 1967 şi 1933 cu copii cu vârste între 2 şi 18 ani. Mărimea medie a efectului indica faptul că,

110

Page 111: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

dupa tratament, copiii care au beneficiat de terapie au rezultate mai bune decât cei din grupurile de control.

Aceste studii arată clar faptul că psihoterapia este eficientă la copil, depăşind semnificativ rata remisiei spontane a simptomelor.

În 1998, odata cu dezvoltarea curentului privind validarea empirică a tratamentelor psihoterapeutice, Kazdin şi Weisz vorbesc despre terapii eficiente pentru categorii de tulburări psihice la copii. În acest context, ei împart tulburările psihice la copii în două categorii: tulburări internalizate (anxietate şi depresie) şi tulburări externalizate (comportamentul disruptiv: hiperactivitate cu deficit de atenţie, tulburare de conduită şi opoziţionism provocator). Urmând această clasificare, studiile clinice controlate ulterioare arată că două programe de terapie cognitiv-comportamentală sunt eficente pentru tratamentul acestor tulburări: parent management training (PMT) şi problem solving skill training (PSST). Într-un articol publicat în 2003 Hoagwood face o sinteză a tuturor studiilor controlate evidence-based publicate privind eficenţa psihoterapiei şi constată că până la acea dată s-au publicat peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii şi adolescenţi şi au fost 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 şi 2002. Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficienţei intervenţiei terapeutice, adică probabilitatea ca o terapie dată să producă efecte benefice în condiţii ideale. Problema este însă că aceste studii clinice controlate se centrează pe respectarea cu stricteţe a condiţiilor de cercetare: repartizarea aleatorie a pacienţilor în grupurile experimentale, utilizarea loturilor de control şi tratament fix după manual. În realitatea clinică însă lucrurile nu stau aşa şi acelaşi autor (Hoagwood, 2003) spune că 90% dintre serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o dovadă de eficienţă, deoarece condiţiile reale nu sunt nici pe departe cele din studiile controlate evidence-based: nu se pot lăsa pacienţi netrataţi pentru a constitui lot de control, terapeuţii experimentaţi nu lucrează după manual, etc. Din aceste motive, se înregistrează discrepanţe foarte mari între studiile clinice controlate şi practica clinică reală (vezi Hair, 2005, Journal of Child and Family Studies)

111

Page 112: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

2. Evidenţe privind eficienţa psihoterapiei cu copii

obţinute prin strategia cercetării procesului terapeutic Orientările psihoterapeutice majore (cognitiv-

comportamentală, experienţială sau psihanalitică) sunt de fapt termeni umbrelă pentru un set complex de tehnici şi patternuri de interacţiuni psihoterapeutice. Pentru a înţelege de ce psihoterapia are efect şi cum este nevoie să privim mult mai atent ce se întâmplă de fapt în timpul şedinţei terpeutice. Mai exact, să descriem şi să măsuram ceea ce se întâmplă efectiv între terpeut şi copil în timpul şedinţei terapeutice. Cercetarea procesului terapeutic are ca scop studierea sistematică a proceselor interpersonale, emoţionale şi cognitive care facilitează schimbarea copilului în cadrul psihoterapiei.

În 1996 Shirk şi Russell au încercat să revizuiască studiile de acest gen, identificând doar 22 de studii publicate între 1946 şi 1993. Studiile publicate până în 1990 aveau o slabă bază metodologică, însă cele din ultima decadă au înregistrat un progres substanţial în analiza alianţei terapeutice şi a strategiilor de intervenţie prin utilizarea unor scale multiitem şi a unor tehnici de intervenţie multivariată.

În 1991 Smith, Acuna, Durlak şi Kaspar au propus un set de scale care măsurau procesul terapeutic în psihoterapia copilului, mai exact percepţiile terapeutului şi copilului privind tratamentul (centrate pe terapiile psihodinamice de lungă durată). În 1991 Russell, Greenwald şi Shirk au încercat să stabilească o relaţie între diferitele tipuri de interacţiuni verbale din timpul şedintelor terapeutice şi achiziţiile copilului pe planul limbajului. În 1992 Shirk şi Saiz au publicat un raport despre scalele de măsurare a alianţei terapeutice specifice pentru psihoterapia copilului. În 1994 Estrada, Russell, Durlak, Elling, Piette şi Jones publică prima scală de măsurare a participării psihoterapeutului şi copilului în procesul terapeutic, construită prin adaptarea scalei Vanderbilt Psychotherapy Process Scale pentru adulţi.

În prezent, cercetarea procesului terapeutic în psihoterapia copilului se centrează pe analiza proceselor de interacţiune şi a participării în terapie. Cu alte cuvinte, se pune accent în special pe

112

Page 113: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

analiza alianţei terapeutice ce se stabileşte între copil şi terapeut pe parcursul procesului terapeutic. În literatura de specialitate a ultimilor ani se remarcă o preocupare din ce în ce mai mare pentru nuanţarea metodelor cantitative de cercetare în psihoterapia copilului cu metode calitative. Cercetarea calitativă se bazează pe perceperea înţelesurilor din interior, contactul direct cu subiectul şi inducţia analitică. Atunci când informaţia cantitativă este completată, nuanţată cu date calitative, aceasta devine mai clară şi mai semnificativă (după McBride, R., Schostak, J., 2000).

Dacă am încerca să privim sistematic o strategie de cercetare ce combina metodele cantitative cu cele calitative, am putea pleca de la tipurile de date şi tipurile de metode utilizate pentru a le colecta:

A. Datele pot fi atât cantitative (numerice) cât şi calitative (text, sunet, video, desen, sculptura etc.);

B. Metodele utilizate pentru a colecta datele pot fi şi ele cantitative (chestionare, etc.) sau calitative (observaţia, interviul etc.).

Obţinem astfel un plan 2X2. Majoritatea strategiilor de diagnostic sunt de tip 1 (culeg date cantitative şi folosesc metode cantitative) sau de tip 4 (culeg date calitative şi folosesc metode calitative). Este interesant de observat însă că mai avem la dispoziţie încă două strategii de diagnostic (Cucu-Ciuhan, 2005): 1) Strategia de tip 2: metodele cantitative pot fi utilizate pentru a culege date calitative; 2) Strategia tip 3: metodele calitative pot fi şi ele utilizate pentru a culege date cantitative. Cea mai recenta orientare în cercetarea din psihoterapie este identificarea relaţiilor terapeutice validate empiric mai degrabă decât a tratamentelor validate empiric. În acest sens, Divizia 29 a APA a desemnat o comisie (task force) de specialişti contemporani foarte cunoscuţi care are o dublă misiune: de a identifica elementele unei relaţii terapeutice eficiente şi de a identifica metodele eficiente prin

113

Page 114: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

care psihoterapia poate fi adaptată la particularităţile pacientului individual. Cea mai importantă lucrare a acestei comisii a aparut în 2002: Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients, fiind coordonată de preşedintele comisiei, profesorul J.C. Norcross.

Alianţa terapeutică are un rol esenţial în succesul oricărui tip de demers psihoterapeutic.

Cea mai cunoscută definiţie a alianţei terapeutice este dată de Bordin în 1979. Alianţa este vazută ca fiind alcătuită din trei componente interrelaţionate: consensul clientului şi terapeutului în privinţa scopurilor tratamentului (Goal); consensul clientului şi terapeutului în privinţa cum să ajungă la aceste scopuri (Task); dezvoltarea unei relaţii între terapeut şi client (Bond). Aceasta conceptualizare implică o structură factorială caracterizată printr-un factor general al alianţei şi trei factori secundari, fiecare corespunzându-i uneia dintre cele trei componente. Cercetarea din psihoterapia adultului din ultimele două decenii a dus la construirea mai multor metode de măsurare a alianţei terapeutice, cele mai cunoscute fiind: Working Alliance Inventory (WAI), California Personality Alliance Scale (ALAPS), Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq), The Vanderbilt Scales (VPPS, VTAS). În psihoterapia copilului însa acest stadiu nu a fost încă atins decât sporadic. Astfel, în 2003 Shirk şi Karver realizează o metaanaliză de referinţă în care examinează asocierea dintre variabilele legate de relaţia terapeutică şi rezultatele tratamentului în terapia copilului. Rezultatul a fost similar cu celebrele studii realizate pe terapiile pentru adulţi: tipul, structura şi contextul tratamentului nu influenţează relaţia dintre alianţa terapeutică şi rezultatul terapiei. De aici reiese rolul extrem de important al relaţiei terapeutice (factor comun în terapie! – vezi Frank, J., 1982, 1989) în determinarea rezultatului final al demersului terapeutic. De asemenea, reiese necesitatea nuanţării studiilor clinice randomizate cu analize calitative de process (vezi Shirk, Karver, 2003, Journal of Consulting and Clinical Psychology ).

114

Page 115: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Relaţia terapeutică joaca un rol critic, esenţial în psihoterapia copilului, aşa cum reiese dintr-o serie de cercetări recente: Goldfriend (1988), Shirk şi Saiz (1992). Deoarece copiii nu vin singuri să solicite terapie, adesea nu recunosc sau nu sunt conştienţi de existenţa problemelor şi de cele mai multe ori sunt în dispută cu părinţii privind scopurile psihoterapiei, formarea alianţei terapeutice devine piatra de încercare pentru terapeut în orice tip de terapie, chiar şi în terapiile cognitive-comportamentale şi cu atât mai mult în cele psihodinamice şi experienţiale. Spre exemplu, Kendall (1991) spunea ca o relaţie terapeutică pozitivă este esenţială în terapia cognitiv-comportamentală cu copii. O relaţie terapeutică puternică este esenţială într-o terapie validată empiric pentru a ne asigura că pacientul primeşte o doză adecvată de tratament (vezi Shirk, Karver, 2003, Journal of Consulting and Clinical Psychology). În 2005 Kazdin, Marciano şi Whitley publică în Journal of Consulting and Clinical Psychology rezultatele unui studiu legat de importanţa alianţei terapeutice în tratamentele evidence-based la copiii cu tulburări disruptive de comportament. În studiu au fost cuprinşi 185 de copii, 47 fete şi 138 baieţi, cu vârsta între 3-14 ani, diagnosticaţi cu comportament opoziţional, agresiv şi antisocial. Au fost măsurate diferitele alianţe (copil-terapeut şi părinte-terapeut), din ambele puncte de vedere, în două momente ale terapiei (la jumătatea tratamentului şi la final). Ambele tipuri de alianţă terapeutică au corelat semnificativ cu schimbarea terapeutică. Alianţa puternică a fost asociată cu schimbarea semnificativă în comportamentul copilului (vezi Kazdin, Marciano şi Whitley, 2005). Cea mai cunoscută scală de măsurare a alianţei terapeutice în terapia copilului este The Therapeutic Alliance Scale for Children (Shirk & Saiz, 1992). Scala are două forme (pentru copil şi pentru terapeut), fiecare a câte 12 itemi referitori la măsura în care copilul îl consideră pe terapeut ca pe un aliat, îi place să petreacă timp cu el şi simte că poate să-i spună terapeutului despre problemele sale. Itemii din scala pentru terapeut se completează pe o scală de tip Lickert cu 7

115

Page 116: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

trepte iar cei din scala pentru copil pe o scală cu 4 trepte (vezi Kazdin, Marciano şi Whitley, 2005).

116

Page 117: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 8

HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENŢIE LA COPIL:

UN MODEL PSIHOTERAPEUTIC

8.1. Scopul şi obiectivele cercetării Scopul cercetării. Experimentul clinic pe care l-am realizat a

avut scopul de a studia eficienţa unui demers psihoterapeutic complex în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil. Acest demers psihoterapeutic este alcătuit din combinarea psihoterapiei experienţiale de grup cu instruirea în paralel a învăţătorilor în grupuri de optimizare profesională.

Strategia de cercetare pe care am utilizat-o este strategia tratamentului constructiv. Acest tip de strategie răspunde la întrebarea: Ce poate fi adăugat unui tratament pentru a-l face mai eficient?

Întrebarea la care răspunde demersul meu terapeutic este: Ce poate fi adaugăt psihoterapiei de grup cu copii hiperactivi pentru a o face mai eficientă?

Ipoteza pe care eu o lansez este următoarea: eficienţa psihoterapiei de grup cu copii hiperactivi creşte dacă aceasta este completată cu organizarea unor grupuri speciale de instruire şi informare pentru învăţători, numite grupuri de optimizare profesională.

Obiectivele cercetării:

1. De a studia eficienţa psihoterapiei de grup în tratarea hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil.

2. De a studia eficienţa unor grupuri de optimizare profesională a învăţătorilor, de instruire şi informare a acestora în vederea lucrului cu copii hiperactivi.

117

Page 118: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

3. De a studia eficienţa combinării psihoterapiei experienţiale de grup cu grupurile de optimizare profesională pentru învăţătorii în tratarea hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil.

4. Testarea şi selectarea unui set de tehnici terapeutice experienţiale de grup, eficiente în tratarea copiilor hiperactivi.

5. Adaptarea unor tehnici terapeutice experienţiale de grup la nevoile copiilor hiperactivi.

6. Crearea unor tehnici terapeutice experienţiale noi, utile în lucrul în grupurile de psihoterapie cu copii hiperactivi.

7. Stabilirea principiilor de organizare a grupurilor de informare pentru învăţători.

8. Stabilirea unui program de intervenţie în grupurile de informare pentru învăţători.

118

Page 119: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

8.2. Selecţia subiecţilor 8.2.1. Bateria de probe psihodiagnostice utilizată pentru selecţie

1. Anamneza. Am utilizat o formă adaptată (vezi Anexa 1) a Inteviului clinic pentru pacienţii copii şi adolescenţi hiperactivi realizat de un grup de specialişti de la Centrul Medical al Universităţii din Massachusetts (Barkley, 1991). Acesta este destinat intervievării parinţilor copiilor hiperacivi. Interviul conţine întrebări ce acoperă 7 domenii: 1) factori ai dezvoltării (istoria prenatală, istoria perinatală, perioada postnatală şi infantilă, repere ale dezvoltării); 2) istoria medicală; 3) istoricul tratamentului; 4) istoricul şcolar; 5) istoricul social; 6) probleme comportamentale curente; 7) istoricul familiei.

2. Interviul clinic semistructurat pentru copii şi adolescenţi (adaptare după C. Kestenbaum & H. Bird, 1978), vezi Anexa 2.

3. Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător (adaptare după Barkley, 1991) aplicată pretratament şi posttratament (vezi Anexa 3). Se calculează următoarele scoruri (Barkley, 1991): 1. Numărul simptomelor prezente - prin adunarea numărului de itemi cotaţi cu 2 sau cu 3. Scorul egal sau mai mare de 8 simptome reprezintă limita pentru diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenţie (după D.S.M.III-R ). 2. Scorul total - suma numărului total de puncte pentru toţi cei 14 itemi. Dacă scorul depăşeşte 1.5 abaterea standard peste medie pentru vârstă şi sex se consideră că este semnificativ clinic. 3. Factorul I: Neatenţie – Hiperactivitate - suma scorurilor la itemii : - 1-3, 6-8, 12, 13 pentru scala completată de profesor; - 1-3, 6-8, 12-14 pentru scala completată de părinte.

Dacă scorul depăşeşte 1.5 abaterea standard peste medie pentru vârstă şi sex se consideră că este semnificativ clinic.

119

Page 120: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

4. Factorul II: Impulsivitate – Hiperactivitate - suma scorurilor la itemii: - 1, 2, 4, 5, 9-11, 14 atât pentru scala completată de profesor, cât şi

pentru scala completată de părinte. Dacă scorul depăşeşte 1.5 abaterea standard peste medie pentru vârstă şi sex se consideră că este semnificativ clinic. 4. Fişa de observaţie comportamentală în timpul lecţiei (adaptare după Barkley, 1991), aplicată pretratament şi posttratament (vezi Anexa 4). Această fişă este proiectată pentru a observa şi înregistra simptomele hiperactivităţii cu deficit de atenţie în timpul muncii individuale în bancă. Copilul se observă în sala de clasă, atunci când i s-a dat muncă independentă în bancă, timp de 15-20 minute, în comparaţie cu un copil de nivel mediu din clasă. Notarea comportamentelor observate se face în intervale de 30 secunde, marcându-se pe fişa de observaţie comportamentele pe care copilul le manifestă. Fişa de observaţie cuprinde cinci categorii comportamentale: 1. Susţinerea atenţiei la sarcină; 2. Agitaţia psihomotorie 3. Vorbitul excesiv în timpul lecţiei; 4. Jocul cu obiecte în timpul lecţiei; 5. Capacitatea de a rămâne aşezat în timpul lecţiei. 5. Matrici Progresive Raven Color, probă aplicată cu scopul măsurării nivelului intelectual al copiilor cuprinşi în studiu. 6. Testul Bender-Santucci, forma prescurtată (cu cinci desene). Reuşita la această probă depinde foarte mult de nivelul de dezvoltare a funcţiei perceptiv-motorii, adică de aptitudinea de a percepe cu exactitate configuraţii spaţiale şi de a le compara între ele. Am aplicat această probă deoarece s-a constatat că este un foarte bun instrument de diagnostic pentru copiii cu tulburări psihice, şi în special cu leziuni cerebrale.

120

Page 121: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

7. Desenul omuleţului, probă proiectivă utilizată cu scopul cunoaşterii imaginii de sine a copiilor cuprinşi în studiu.

8. Desenul familiei, probă proiectivă utilizată cu scopul cunoaşterii relaţiilor pe care copiii le au cu membrii familiei şi cu persoanele semnificative din viaţa lor. 8.2.2. Subiecţi

Experimentul clinic a fost realizat pe un lot de 40 copii diagnosticaţi cu hiperactivitate cu deficit de atenţie. Copiii au fost împărţiţi în patru loturi a câte 10 subiecţi, 3 loturi experimentale şi un lot de control.

Grupul 0-1 (copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie care

au participat la programul de psihoterapie experienţială de grup, dar ai căror învăţători nu au participat la programul de optimizare profesională): 1. Mădălin, 8 ani, este elev în clasa I. El prezintă 8 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor la limita semnificaţiei clinice pe Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător. Manifestă un grad ridicat de impulsivitate (semnificativ clinic). Copilul are un nivel intelectual mediu inferior (QI=90). În urma aplicării probelor de desen reiese faptul că Mădălin este un copil cu o instabilitate psihomotorie marcantă, dependent de ceilalţi, nesigur pe el, cu o schemă corporală mediocră şi sentimente de inferioritate. Judecata lui este slabă, gândirea infantilă şi primitivă, iar simţul realităţii mediocru. Este introvert, prezintă anxietate în comunicare şi sentimente de abandon. Este evident retardul dezvoltării afective şi lipsa senzorialităţi. Mădălin locuieşte cu părinţii şi fratele său de 3 ani. S-a dezvoltat în limitele normalităţii, dar încă din copilaria timpurie mama a observat o sensibilitate exagerată şi un nivel de activitate foarte ridicat. El are dificultăţi de adormire şi somnul agitat. Principala modalitate educativă folosită de părinţi este pedeapsa fizică.

121

Page 122: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

2. Florentin, 8 ani, este elev în clasa I. El prezintă 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar la un nivel sub cel al semnificaţiei clinice. Copilul are un nivel intelectual mediu inferior (QI=90). În urma aplicării probelor de desen a reieşit foarte clar faptul că Florentin este un copil cu o instabilitate psihomotorie marcantă dar care, în urma unei traume, s-a închis în el, devenind absent la ceea ce se întâmplă în jur. El are însă forţa să iasă din această închistare şi să-şi continuie dezvoltarea. Copilul prezintă atitudini rigide în comportament şi în gândire şi o lipsă marcantă a senzorialităţii. El caută securitatea pe plan fizic. Desenele lui exprimă atât nevoia de tandreţe, de a fi mangâiat, cât şi lipsa de speranţă în acest sens (nu speră să obţină afecţiune). Florentin locuieşte împreună cu părinţii şi cu fratele său mai mare (12 ani). El este în permanenţă în umbra fratelui său, care este un copil “model” (cuminte, învaţă bine, etc.). 3. George, 8 ani, este elev în clasa I. El prezintă 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor semnificativ clinic pe Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător. De asemenea, prezintă un nivel ridicat de impulsivitate. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=92). George este un copil sensibil, introvert, cu o predominanţa marcantă a instinctelor şi pulsiunilor asupra raţiunii. El are o permanentă nevoie de acţiune şi devine violent şi agresiv atunci când este contrazis. Prezintă dificultăţi de comunicare cu mama sa şi sentimente de devalorizare, inferioritate şi umilinţă. George are evidente carenţe senzoriale şi un foarte slab control al propriului corp. Refuză să audă ceea ce nu-i convine, mai ales atunci când mesajul îi contrazice instinctele. George locuieşte împreună cu părinţii, cu sora sa de 5 ani şi cu bunica. 4. Alin, 9 ani, este elev în clasa a II-a. El prezintă 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total sub nivelul semnificaţiei clinice. Nivelul impulsivităţii sale este foarte

122

Page 123: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

ridicat. Are un nivel intelectual mediu (QI=107). Copilul manifestă un comportament violent în clasă, îşi loveşte colegii fără un motiv aparent şi vorbeşte excesiv. Trânteşte lucruri şi se accidentează foarte des. Răspunde violent la admonestări. Părinţii sunt divorţaţi. Tatăl natural avea un comportament violent şi îşi maltrata soţia. Alin locuieşte cu mama, cu sora sa de 2 ani şi cu tatăl vitreg. Tatăl natural a decedat de puţin timp, dar Alin nu ştie acest lucru. 5. Ionuţ, 10 ani, este elev în clasa a III-a. El prezintă 8 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total la limita semnificaţiei clinice. Impulsivitatea sa este extrem de ridicată. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=94). Ionuţ nu-şi poate controla propriul corp, mişcările lui sunt prea ample şi lipsite de precizie. Nu-i place să fie contrazis şi răspunde cu violenţă colegilor care fac acest lucru. 6. Cătălin, 10 ani, este elev în clasa a II-a. El prezintă 13 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total foarte semnificativ din punct de vedere clinic. Impulsivitatea şi agresivitatea lui sunt extrem de ridicate. Copilul are un intelect liminar (QI=71). Copilul manifestă un retard evident al dezvoltării afective, reprezentat în special prin egocentism şi incapacitate de relaţionare în grup. El prezintă sentimente de inferioritate şi dificultăţi de contact social, lipsa încrederii în sine şi o dorinţă evidentă de valorizare socială. Cătălin este izolat în clasă, având un statut sociometric extrem de scăzut. Acest fapt se explică în primul rând prin gradul ridicat de agresivitate manifestat în relaţiile cu colegii. 7. Georgiana, 9 ani, este elevă în clasa a II-a. Ea prezintă 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ din punct de vedere clinic. Are un nivel intelectual mediu slab (QI=88). Georgiana este o fetiţă sociabilă, emotivă, sinceră, a cărei faţă afişează o bunătate şi o blândeţe uşor de remarcat. Este o fire comunicativă, dar instabilă. Ea prezintă un retard marcant al dezvoltării afective, însoţit de sentimente de inferioritate şi

123

Page 124: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

abandon, dar şi de o mare dorinţă de valorizare socială. Este singură la părinţi şi locuieşte împreună cu aceştia. Părinţii ei sunt surdomuţi. Georgiana aude foarte bine, însă capacităţile ei comunicaţionale sunt diminuate datorită lipsei comunicării verbale în familie. 8. Marius, 9 ani, este elev în clasa a II-a. El prezintă 12 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total la limita semnificaţiei clinice. Nivelul impulsivităţii sale este foarte ridicat. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=107). Este o fire deschisă, este sincer şi nonemotiv. Manifestă un retard al dezvoltării afective, sentimente de inferioritate şi lipsa securităţii, chiar sentimente de abandon. Schema sa corporală este mediocră. 9. Cosmin, 8 ani, este elev în clasa a II-a. El prezintă 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total la limita semnificaţiei clinice. Capacitatea de concentrare a atenţiei este extrem de scăzută. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=104). Cosmin este o fire comunicativă, dar emotiv şi imatur pe planul dezvoltării afective. El locuieşte împreună cu părinţii şi cu fratele mai mic. 10. Bogdan, 8 ani, este elev în clasa a II-a. El prezintă 10 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ din punct de vedere clinic. Capacitatea de concentrare a atenţiei este foarte slabă şi este o fire impulsivă. Copilul are un nivel intelectual mediu superior (QI=118). Bogdan este o fire închisă şi emotivă, anxios şi cu dificultăţi de contact social. Are tendinţa de disimulare şi manifestă ambivalenţă. Introversia sa este vecină cu narcisismul, copilul fiind practic absorbit de el însuşi. El prezintă un retard evident al dezvoltării afective, lipsa securităţii şi sentimente de inferioritate. Este în schimb foarte sensibil la formă şi culori (senzorialitate bună).

124

Page 125: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Grupul 1-1 (copiii cu hiperactivitate şi deficit de atenţie care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup şi ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională):

11. Tudor, 7 ani este elev în clasa întîi. El prezintă 12 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. Este o fire impulsivă, factorul II (impulsivitate-hiperactivitate) fiind de asemenea semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=102), este extravert, şi are mimica feţei jucăuşă. Probele proiective indică o orientare spre trecut, refuzul de a auzi, predominanţa instinctelor şi agresivitate. Deşi este sociabil şi are o dorinţă foarte puternică de a participa şi a comunica, Tudor nu-şi găseşte centrul de echilibru, adesea pierzând contactul cu realitatea. Şi-a pierdut o parte din spontaneitate în încercarea de a se supune regulilor din clasă. A tras concluzia că expansiunea, elanul şi imaginaţia îi sunt interzise şi consideră că uşile viitorului îi sunt închise. 12. Lucreţiu, 8 ani este elev în clasa a II-a. El prezintă 10 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. Capacitatea de concentrare a atenţiei se află la limita semnificaţiei clinice, iar impulsivitatea lui este foarte marcantă. Copilul are un nivel intelectual mediu superior (QI=112). Pare a avea o deschidere mică spre lume, un refuz parţial de a vedea, dar în spatele acestei ferestre “întredeschise” se ascunde vitalitate, extraversie, dorinţă de reuşită, bucurie, dinamism, dorinţa de a place şi de a fi remarcat. Copilul caută securitatea pe plan fizic şi trăieşte o tensiune în relaţiile cu ceilalţi. Lucreţiu îşi refuză rolul social, se simte devalorizat, pus în inferioritate. 13. Cristina, 9 ani este elevă în clasa a II-a. Ea prezintă 7 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total nesemnificativ clinic. În schimb, scorul la factorul I (Neatenţie-Hiperactivitate) este semnificativ clinic. Cristina are un nivel intelectual mediu slab (QI=89). Este o fire introvertă, cu tendinţa de a

125

Page 126: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

se devaloriza şi predominarea instinctelor asupra raţiunii. Fetiţa prezintă un oarecare dezechilibru pe plan general, este în plin proces de căutare a identităţii şi simte nevoia de model exterior cu scopul unei identificări securizante. Şi-a pierdut o parte din spontaneitate şi are tendinţa de a se întoarce spre sine şi de a-şi elibera instinctele. Doreşte să fie înconjurată de dragoste, să intre în contact cu cei din jur, dar nu ştie cum să se apropie. 14. Manuel, 8 ani este elev în clasa a II-a. El prezintă toate cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la ambii factori (Neatenţie-Hiperactivitate şi Impulsivitate-Hiperactivitate) ai Scalei de evaluare completată de învăţător sunt semnificative. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=103). Este o fire extravertă, narcisistă, veselă şi dinamică, cu o dorinţă mare de a place şi de a fi remarcat. Este sociabil, resimte o permanentă nevoie de acţiune şi de relaţii sociale, dar este dominat de instincte şi agresiv, refuză să vadă şi să audă ceea ce nu-i convine. Manuel poate fi caracterizat ca un copil sensibil şi receptiv care cere să fie înconjurat de dragoste. 15. Bobi, 8 ani este elev în clasa a II-a. El prezintă 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, nivelul impulsivităţii lui este mult peste limita normală. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=94). Face parte dintr-o familie dezorganizată, tatăl abandonându-i pe el şi pe mama sa. Este o fire introvertă, dominat de instincte şi agresiv. Îşi refuză rolul social şi şi-a creat unul nou: de personaj negativ în clasă. Este evidentă dorinţa de a se face remarcat şi de a obţine un statut privilegiat printre colegi. 16. Eugen, 9 ani este elev în clasa a III-a. El prezintă 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual superior (QI=134). Este uşor extravert, sensibil şi receptiv la nuanţe, încrezător în sine, un temperament realizator. Curiozitatea, dorinţa de a cunoaşte

126

Page 127: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

şi de a fi la curent depăşesc cu mult pe cele ale unui copil de vârsta sa. În schimb, Eugen este puţin sociabil, îi place să se lase rugat înainte de a da, doreşte să controleze situaţia, să fie “la putere”. Manifestă puternice tensiuni interioare. Acasă se află în conflict cu tatăl sau cu autoritatea pe care acesta o reprezintă şi suferă în legătură cu ceea ce aude. Eugen are un talent la desen ieşit din comun şi o capacitate extraordinară de exprimare metaforică. 17. Andra, 9 ani este elevă în clasa a III-a. Ea prezintă 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorul la factorul Neatenţie-Hiperactivitate este semnificativ clinic. Fetiţa are un nivel intelectual mediu (QI=91). Este o fire deschisă, veselă şi optimistă, doreşte să participe şi să meargă înainte. Este însă dominată de pulsiuni şi instincte, simţind nevoia permanentă de a-şi elibera tensiunile interioare. Andra este sensibilă şi receptivă, cu o puternică curiozitate şi dorinţă de a vedea, însă refuză să audă (şi-a închis canalul auditiv). Este sociabilă şi comunicativă, dar nesigură pe sine, cu o anumită fragilitate interioară. Practic, Andra a pierdut contactul cu realitatea şi cu ea însăşi. 18. Tibi, 9 ani este elev în clasa a III-a. El prezintă 12 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=94). Este o fire deschisă, chiar exuberant, vesel şi optimist, cu o foarte bună imagine de sine (chiat narcisist). Se lasă însă dominat de instincte şi porniri agresive, atât pe plan fizic cât şi pe plan verbal. Colegii îl resping datorită atitudinii lui, de permanentă critică şi tachinare. 19. Edi, 10 ani este elev în clasa a IV-a. El manifestă 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorul la factorul Impulsivitate-Hiperactivitate este semnificativ clinic. Edi este un copil cu intelect liminar (QI=79). Este uşor introvert, orientat spre sine (chiar

127

Page 128: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

narcisist), foarte tenace, cu evidente atitudini de rezistenţă şi opoziţie. Este nesigur pe el, agresiv, rupt de realitate, refuză să audă şi îşi refuză rolul social. 20. Octavian, 11 ani este elev în clasa a IV-a. El manifestă 13 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorul la factorul Impulsivitate-Hiperactivitate este semnificativ clinic. Octavian are un nivel intelectual superior (QI=123). Este însă în plin proces de regresie, fiind dominat de nevoi primitive şi agresivitate, manifestată atât fizic cât şi verbal. Deşi dă impresia de extraversie, este închis în sine şi aproape că refuză să vadă şi alte puncte de vedere. Este narcisist, cu atitudini extrem de rigide în comportament şi în gândire. Octavian prezintă o instabilitate afectivă marcantă (trece extrem de repede de la stări de bucurie şi exuberanţă la stări de tristeţe profundă şi plâns), fragilitate afectivă (izbucniri în plâns la cea mai mică contradicţie, cedează uşor) şi o toleranţă extrem de scăzută la frustrare. Este anxios, cu un puternic sentiment al eşecului şi un echilibru precar pe plan general.

Grupul 1-0 (copiii care nu au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup, dar ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională). 21. Răzvan, 7 ani este elev în clasa întâi. El prezintă 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu superior (QI=116). 22. Raduan, 8 ani este elev în clasa a II-a. El prezintă toate cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la factorii Neatenţie-Hiperactivitate şi Impulsivitate-Hiperactivitate sunt semnificative clinic. Diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenţie este

128

Page 129: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

adiţional celui de tulburare Tourette. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=100). 23. Ionuţ, 9 ani este elev în clasa a II-a. El prezintă 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorul la factorul Impulsivitate-Hiperactivitate este semnificativ clinic. Copilul prezintă un intelect liminar (QI=80). 24. Cătălin, 8 ani este elev în clasa a II-a. El prezintă 12 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la factorii Neatenţie-Hiperactivitate şi Impulsivitate-Hiperactivitate sunt semnificative clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu inferior (QI=90). 25. Adrian, 8 ani este elev în clasa a II-a. El prezintă 13 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la factorii Neatenţie-Hiperactivitate şi Impulsivitate-Hiperactivitate sunt semnificateive clinic. . Diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenţie este adiţional celui de tulburare de conduită de tip agresiv solitar (după DSM-III-R). Copilul are un nivel intelectual mediu superior (QI=112). 26. Robert, 9 ani este elev în clasa a III-a. El prezintă 10 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu slab (QI=88). Este un copil extravert, optimist şi vesel, cu o dorinţă foarte mare de a participa şi de a merge înainte. Este însă dominat de instincte, agresiv şi cu o permanentă nevoie de mişcare. Copilul nu are percepţia corpului propriu în relaţie cu mediul, nu-şi poate controla propriile răspunsuri şi emoţii. Este un copil fără graniţe personale. 27. Silviu, 10 ani este elev în clasa a IV-a. El prezintă toate cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie şi un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la factorii Neatenţie-

129

Page 130: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Hiperactivitate şi impulsivitate-Hiperactivitate sunt semnificative clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu slab (QI=85). Este introvert, orientat spre sine, chiar narcisist şi cu un puternic sentiment al eşecului. Se manifestă agresiv şi îşi refuză rolul social. Se refugiază în alte activităţi care îi aduc succes (fotbal). 28. Paul, 10 ani este elev în clasa a IV-a. El prezintă 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. În schimb, scorul la factorul Impulsivitate-Hiperactivitate este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=94). 29. Laurenţiu, 10 ani este elev în clasa a IV-a. El prezintă 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, iar scorul total este la limita semnificaţiei clinice. În schimb, scorul la factorul Impulsivitate-Hiperactivitate este semnificativ clinic. Copilul are un intelect liminar (QI=75). 30. Alexandru, 11 ani este elev în clasa a IV-a. El prezintă 10 dintre cele 14 simptome ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un intelect liminar (QI=78). Este extravert, însă devine tot mai evidentă tendinţa de inhibare a expansiunii vitale. Refuză să audă, are atitudine de renunţare şi un puternic sentiment al eşecului. În ansamblu, copilul prezintă un echilibru fragil.

8.3. Planul experimental

Pentru realizarea acestei cercetări clinice am utilizat un design experimental 2X2, subiecţii fiind împărţiţi în 4 grupe în funcţie de doi factori (variabile independente): 1. Grupuri de optimizare profesională a învăţătorilor în vederea

lucrului cu copii cu hiperactivtate cu deficit de atenţie (criteriul A) cu două modalităţi: intervenţie terapeutică (A1) şi grup de control (A2).

130

Page 131: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

2. Psihoterapia experienţială de grup a copiilor cu hiperactivtate cu deficit de atenţie (criteriul B) cu două modalităţi: intervenţie terapeutică (B1) şi grup de control (B2);

Variabilele dependente (criteriile) sunt:

1. Total: Scorul total obţinut la “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” definit după formula:

Total = Scor total pretratament – Scor total posttratament

2. FI: Nivelul factorului I (Neatenţie-Hiperactivitate) măsurat pe

“Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” definit după formula:

FI = Scor FI pretratament – Scor FI posttratament

3. FII: Nivelul Factorului II (Impulsivitate-Hiperactivitate) măsurat

pe “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” definit după formula:

FII = Scor FII pretratament – Scor FII posttratament

4. Offtask: Capacitatea de a-şi susţine atenţia la sarcină, măsurată cu

ajutorul “Fişei de observaţie comportamentală în timpul lecţiei”. Acest criteriu este exprimat în procente şi reprezintă cât la sută din timpul de observaţie copilul şi-a ridicat ochii de la sarcina de lucru. Capacitatea de a-şi susţine atenţia la sarcină este definită după formula:

Offtask = Procentul Offtask pretratament – Procentul Offtask

posttratament 5. Fidget: Nivelul agitaţiei psihomotorii, măsurat cu ajutorul “Fişei

de observaţie comportamentală în timpul lecţiei”. Acest criteriu este exprimat în procente şi reprezintă cât la sută din timpul de

131

Page 132: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

observaţie copilul a manifestat mişcări repetitive şi fără scop ale picioarelor, braţelor, mâinilor şi trunchiului. Nivelul agitaţiei psihomotorii este definit după formula:

Fidget = Procentul Fidget pretratament – Procentul Fidget

posttratament 6. Vocal: Vorbitul excesiv în timpul lecţiei, măsurat cu ajutorul

“Fişei de observaţie comportamentală în timpul lecţiei”. Acest criteriu este exprimat în procente şi reprezintă cât la sută din timpul de observaţie copilul a rostit cuvinte sau orice alte sunete vocale. Vorbitul excesiv în timpul lecţiei este definit după formula:

Vocal = Procentul Vocal pretratament – Procentul Vocal

posttratament 7. Play: Jocul cu obiectele în timpul lecţiei, măsurat cu ajutorul

“Fişei de observaţie comportamentală în timpul lecţiei”. Acest criteriu este exprimat în procente şi reprezintă cât la sută din timpul de observaţie copilul a atins orice alt obiect din clasă cu excepţia băncii, scaunului, caietului sau stiloului. Jocul cu obiectele în timpul lecţiei este definit după formula:

Play = Procentul Play pretratament – Procentul Play

posttratament 8. Outseat: Capacitatea de a rămâne aşezat în timpul lecţiei,

măsurată cu ajutorul “Fişei de observaţie comportamentală în timpul lecţiei”. Acest criteriu este exprimat în procente şi reprezintă cât la sută din timpul de observaţie copilul s-a ridicat de pe scaun. Capacitatea de a rămâne aşezat în timpul lecţiei este definită după formula:

132

Page 133: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Outseat = Procentul Outseat pretratament – Procentul Outseat posttratament

Planul experimental are structura din tabelul 3.

Tabelul 3: Designul experimental TERAPIE COPII

HIPERACTIVI (B)

ÎNVĂŢĂTORI (A)

B1 (0) CONTROL

B2 (1) PSIHOTERAPIE

EXPERIENŢIALĂ DE GRUP

A1 (0) CONTROL

Grup 0-0 10 copii

Grup 0-1 10 copii

A2 (1) GRUP DE

OPTIMIZARE PROFESIONALĂ

Grup 1-0 10 copii

Grup 1-1 10 copii

Desfăşurarea experimentului cuprinde: a) Psihoterapie experienţială de grup cu copiii hiperactivi organizaţi

în grupuri de câte 5 copii (10 şedinţe); b) Grup de optimizare profesională cu învăţătorii (10 şedinţe).

8.4. Demersul psihoterapeutic utilizat 8.4.1. Psihoterapia experienţială de grup cu copiii cu hiperactivitate

cu deficit de atenţie Am centrat demersul terapeutic pe construirea identităţii personale a copiilor. Scopul terapiei a fost de a-i ajuta pe copii să se simtă siguri pe ei, de a-i ajuta să vadă lumea din jurul lor aşa cum este ea de fapt. Tehnicile terapeutice pe care le-am utilizat au fost adaptate particularitţilor fiecărui grup în parte şi obiectivelor terapeutice

133

Page 134: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

urmărite. Din acest motiv, voi prezenta în cele ce urmează etapele demersului terapeutic pentru fiecare grup experimental. 8.4.1.1. Grupul experimental alcătuit din copiii cu hiperactivitate

şi deficit de atenţie ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională (grupul de tip 1-1) Acest grup experimental a fost alcătuit din 10 copii cu

hiperactivitate cu deficit de atenţie, împărţiţi în două grupe terapeutice, în funcţie de obiectivele care trebuiau atinse.

Grupul I Din acest grup au făcut parte: Tudor (7 ani), Lucreţiu (8 ani), Cristina (9 ani), Manuel (8 ani) şi Bobi (8 ani).

Aceşti copii au o problemă asemănătoare: o imagine de sine proastă şi incompletă. Sunt copii care nu-şi găsesc centrul de echilibru, care au pierdut sau sunt pe cale de a pierde contactul cu realitatea, care trăiesc un puternic sentiment de inferioritate. Toţi au “reuşit” să ajungă după numai un an de şcoală (în cazul lui Tudor după numai o lună) la trista concluzie că elanul şi imaginaţia le sunt interzise, că ei nu sunt la fel ca ceilalţi colegi şi nu vor reuşi niciodată să facă faţă noului lor rol social.

Am centrat demersul terapeutic pe îmbunătăţirea imaginii de sine. În acest scop, am creat o atmosferă caldă, încercând ca în primele şedinţe terapeutice să le ofer acestor copii un spaţiu sigur şi protejat în care ei să se poată desfăşura. Am plecat de la ideea că primul pas spre o schimbare reală şi de durată este ca fiecare copil să se accepte pe sine aşa cum este, cu alte cuvinte să-şi cunoască dificultăţile şi să şi le accepte. Odată realizat acest obiectiv, copilul va lua singur hotărârea de a introduce schimbarea. Apoi am încercat să le arăt că au puterea să se schimbe, prin acele concursuri introduse în şedinţele mai avansate: “cine reuşeşte să stea 10, 15, 20 de minute pe scaun şi să deseneze fără să vorbească sau să se agite”.

Tehnicile pe care le-am utilizat sunt inspirate din gestaltterapie. Abordarea a împrumutat însă în primele şedinţe câte ceva din terapia nondirectivă, elementele de bază fiind empatia,

134

Page 135: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

acceptarea necondiţionată şi congruenţa. Rezultatul a fost că după prima şedinţă copiii aşteptau cu nerăbdare întâlnirea săptămânală. Aici, în cabinetul medical al şcolii, se simţeau în largul lor. Şi niciodată un copil nu a lovit un alt copil sau nu a atins vreun obiect pe care ştia sau intuia că nu-i este permis să-l atingă. În partea a doua a demersului terapeutic am provocat copiii la un concurs în care aveau şanse reale de câştig. I-am pus în situaţia de a experimenta cum este să câştigi un concurs pe o temă la care ei erau mereu cei din urmă. Şedinţa 1:

Am început prima şedinţă cu tehnica “Desenul grupului”, care s-a dovedit a fi o foarte bună metodă de a debuta un grup terapeutic alcătuit din copii hiperkinetici. Copiii dintr-un astfel de grup de regulă nu se cunosc, sau se cunosc foarte puţin. Chiar dacă sunt colegi de clasă (cum este aici cazul lui Lucreţiu şi Cristina), ei nu au timp să se cunoască, pentru că în pauze sunt de regulă prea “ocupaţi” să se tachineze şi să alerge unii după alţii. Tehnica îi aduce faţă în faţă şi îi pune în situaţia de a colabora unii cu ceilalţi, de a se adapta şi de a-şi aştepta rândul. Este şi o bună metodă diagnostică, într-o astfel de activitate văzându-se clar dificultăţile fiecărui copil în parte.

Am utilizat o coală de hârtie A1 şi creioane colorate. Instrucţiunile date grupului au fost: Aveţi aici o coală de hârtie şi culori. Va trebui să desenaţi toţi pe acestă coală. Fiecare poate desena ce doreşte. Singura regulă este să desenaţi pe rând. Vom trage la sorţi ordinea în care veţi desena. În timp ce un coleg desenează, ceilalţi trebuie să stea în jurul foii şi să privească, încercând să ghicească ce desenează colegul.

Fiecare copil a desenat propriul său tablou, orientat spre marginea mesei. Nu a fost nevoie să-şi limiteze spaţiul. Fiecare a respectat din ochi un spaţiu precis. Nimeni nu a “încălcat” zona altcuiva.

Apoi i-am rugat să-şi descrie pe rând desenele. Au fost încântaţi de idee. Unii chiar au creat mici povestiri pe baza celor desenate. Spre exemplu, Tudor a desenat un autobuz buclucaş care nu se mai oprea şi un personaj deasupra lui care încerca cu disperare să

135

Page 136: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

evite coeziunea cu un pom. Să fi fost el acel autobuz şi personajul dorinţa lui de schimbare, sau totul era doar o scenă dintr-un film care tocmai rula pe HBO? Şi totuşi, putea să-şi aleagă altă scenă din alt film…

Fig.6: Tehnica “Desenul grupului”, grupul I

136

Page 137: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

În final, le-am cerut copiilor să dea o denumire desenului în ansamblu (vezi figura 6). Ei s-au rezumat însă tot fiecare la fragmentul său, în schimb s-au inspirat unii de la alţii în formularea denumirii. Astfel, Bobi, Lucreţiu şi Manuel şi-au intitulat desenele la fel: “Lumea fericită”. Cristina a ales denumirea de “Casa vacanţei”, iar Tudor “Ziua veselă”. Am înţeles abia în şedinţele următoare un lucru pe care Tudor încercase să-l simbolizeze atunci: el devenea hiperactiv doar atunci când dorea să se distreze. Viteza şi întâmplările care decurgeau din ea i se păreau foarte amuzante şi nu era pregătit încă să renunţe la acest tip de distracţie. La urma urmei el nu începuse şcoala decât de o lună de zile şi deocamdată nu se petrecea nimic deosebit în timpul lecţiilor. Se plictisea grozav când colegii scriau beţişoare şi bastonaşe, pentru că el deja scria cursiv cu litere de tipar. Şi cum ar fi putut să-l intereseze mai mult orele de matematică, în condiţiile în care colegii de clasă desenau cu stângăcie pe caiete sau pe tablă primele cifre, iar el rezolvase deja în timpul verii, cu tata, “calcule grele” (după cum singur a afirmat mai târziu).

Şedinţa 2: În această şedinţă am utilizat o altă tehnică creată special

pentru psihoterapia în grupurile mici de copii hiperactivi şi pe care am intitulat-o “Rotaţia desenelor”. Copiii stau pe scaune în jurul unei mese mari; fiecare copil a primit o coală A4; am pus creioane colorate pe masă. Instrucţiuni: Fiecare poate să deseneze ce doreşte pe coala lui. Regula jocului este să fiţi atenţi şi, atunci când eu voi spune “STOP! SCHIMBĂ!” să schimbaţi desenele între voi, astfel: Cristina îi dă desenul ei lui Lucreţiu, Lucreţiu lui Tudor, Tudor lui Bobi, Bobi lui Manuel şi Manuel îi dă desenul Cristinei (în ordinea acelor de ceasornic). Apoi, după 5 minute, veţi schimba din nou desenele în aceeaşi direcţie. Astfel, fiecare va desena pe toate cele cinci coli. Vom obţine astfel cinci tablouri colective, la realizarea cărora v-aţi adus toţi contribuţia. Scopul acestui exerciţiu este atât creşterea capacităţii de a coopera cu alţi copii în cadrul unor activităţi organizate şi de a-şi

137

Page 138: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

aştepta rândul la activităţile de grup, cât şi creşterea toleranţei copiilor în situaţii frustrante şi implicit creşterea autocontrolului. Copiii au fost încântaţi de idee la început, dar pe măsură ce exerciţiul se derula, au început să se manifeste din ce în ce mai multe proteste. Apoi, fiecare copil a fost rugat să descrie desenul pe care îl începuse. Fiecare dintre cei cinci copii şi-a manifestat nemulţumirea în legătură cu maniera în care ceilalţi au continuat desenul început de el. Pe fiecare desen în parte, copiii şi-au motivat completările aduse, explicând pe rând ce anume înţelesăse fiecare şi cum se gândise să continuie desenul. Spre exemplificare, citez în continuare din protocolul şedinţei terapeutice nr.2. T: Tudor, tu ai început acest desen. Ce ai dorit să desenezi? Tudor: Eu am desenat o casă. Vroiam să fac un peisaj de ţară. T: Manuel, tu cum te-ai gândit să continui acest desen? Manuel: Eu am făcut nişte dealuri şi doi nori: unul vesel şi altul trist. Cel trist plânge şi începe ploaia. Lucreţiu: Eu am desenat nişte oameni care se plimbă prin ploaie. Unii sunt cu picioarele în sus. Bobi: Eu când am văzut oamenii aceştia cu picioarele în sus m-am gândit că sunt hoţi care se ascund, şi atunci am scris pe casă “Poliţie”. Şi apoi am desenat şi un steag, dacă tot e Poliţia. T: Tu, Cristina, cum ai continuat? Cristina: Eu am făcut un soare să mai înveselească atmosfera, şi maşina Poliţiei. Tudor: Eu, când am văzut cum a ajuns casa mea, m-am gândit că e bine şi aşa şi am desenat un bandit cu pistoale şi pe poliţistul din maşină căruia i s-a ridicat părul în cap de frică. T: Cum ai denumi tu acest desen? Tudor: “Ziua fericită”.

În final, le-am cerut copiilor să-şi descrie sentimentele legate de desenul lor. Cea mai revoltată era Cristina, care şi-a intitulat desenul “Desen prost”. A explicat că este foarte supărată deoarece ea dorea să deseneze o prinţesă, iar Lucreţiu a transformat-o într-un personaj urât.

138

Page 139: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Fig.7: Tehnica “Rotaţia desenelor”, grupul I

139

Page 140: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

T: Lucreţiu, tu la ce te-ai gândit când ai văzut desenul Cristinei? Lucreţiu: Eu am crezut că vrea să deseneze o regină, şi i-am făcut mantie lungă. Cristina: Dar ai făcut-o urâtă şi nu mai arată a prinţesă deloc. Şi ceilalţi au făcut numai prostii. Nu-mi place deloc ce a ieşit. Nu mai vreau să mai jucăm jocul acesta. Tudor: Dar eu mi-am dat seama că e o prinţesă şi i-am făcut un castel. Cristina: Ce, ăsta e castel? Tu nu vezi cum arată? Şi i-ai mai făcut şi steag… Manuel: Uite, eu am făcut aici pe deal un prinţ. Nu-ţi place? Cristina: Aşa arată un prinţ? Şi eu nici nu vroiam să desenez prinţ. Numai două prinţese. Este de remarcat insistenţa cu care aceşti copii, care se întâlneau practic pentru a doua oară, se străduiau să-i alunge tristeţea fetiţei. După ce şi-a dat seama că şi ea interpretase greşit intenţiile celorlalţi şi că nici un desen nu ieşise aşa cum dorise cel care îl începuse, Cristina a început iar să zâmbească. T: Cum te simţi acum, Cristina? Cristina: Nu mai sunt supărată. Ei n-aveau de unde să ştie ce vreau eu să fac dacă nu le-am spus. Trebuia să le fi spus… Şedinţa 3: Tehnica pe care am utilizat-o în această şedinţă am intitulat-o “Exerciţiu de autocunoaştere”. Am creat această metodă special pentru grupurile de copii hipekinetici cu care am lucrat, dar ea se poate adapta şi pentru alte grupuri terapeutice cu copii şi chiar pentru psihoterapia individuală. Am plecat de la ideea, verificată în cazul persoanelor adulte, că acele informaţii din mediu care îl afectează puternic pe om sunt de fapt propriile lui proiecţii. Am presupus că acest lucru trebuie să fie valabil şi în cazul copiilor, păstrând proporţiile. Cum copiii îşi petrec mult timp în faţa televizorului urmărind desene animate, am utilizat personaje din desenele animate. Tehnica acţionează în sensul cunoaşterii de sine.

140

Page 141: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Copiii au primit câte o coală de hârtie format A4 şi creioane colorate. Instrucţiuni: Primul lucru pe care vă rog să-l faceţi este să împărţiţi foaia în două jumătăţi egale, pe verticală, cu creionul (le-am arătat cum să facă acest lucru, iar cei care au dorit au primit riglă). Acum, vă rog să vă gândiţi la personajul de desene animate care nu vă place deloc, care vă enervează la culme. După ce v-aţi gândit bine, vă rog să-l desenaţi în jumătatea stângă a foii. După ce copiii au terminat de desenat am continuat: Acum vă rog să vă gândiţi la trei motive pentru care nu vă place personajul respectiv, ce anume face el şi nu vă place. Am plecat de la ideea că acel personaj pe care copilul îl detestă întruchipează chiar propriile lui trăsături de personalitate, de care nu este conştient (trăsături inconştiente). Intensitatea trăirii negative este chiar intensitatea trăsăturii respective. Astfel, primul motiv menţionat de copil trebuie să fie trăsătura cu cea mai mare intensitate. Citez în continuare din protocolul şedinţei terapeutice nr.3. T: Cristina, tu pe cine ai desenat aici? Cristina: Pe Tom şi Jerry. T: Dar îţi spusăsem să alegi doar un singur personaj… Cristina: N-am putut să aleg. Sunt amândoi răi. T: Şi ce nu-ţi place mai mult şi mai mult la ei? Cristina: Nu-mi place de Tom pentru că aleargă tot timpul după Jerry să-l prindă. T: Şi ce altceva nu-ţi place? Cristina: Nu-mi place că mereu îl loveşte pe Jerry cu tot felul de obiecte. T: Dar la Jerry ce nu-ţi place? Cristina: Nu-mi place de el pentru că mereu îl necăjeşte pe Tom.

141

Page 142: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Fig.8: Tehnica “Exerciţiu de autocunoaştere”, grupul I

142

Page 143: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

T: Ţie ţi s-a întâmplat să alergi pe cineva în repetate rânduri? Cristina: Da, pe Cosmin (coleg de clasă). Tot timpul îl alerg în pauze. Mă enervează că râde de mine. T: Dar cu obiecte ţi s-a întâmplat să arunci în Cosmin? Cristina: Câteodată, când nu pot să-l prind, arunc cu bucăţi de cretă după el. T: Când l-ai fugărit ultima dată pe Cosmin? Cristina: În pauza trecută. T: De ce l-ai fugărit? Cristina: Pentru că a zis că sunt maimuţă. T: Dar de ce crezi tu că a spus aşa? Cristina (ezită, se uită spre Lucreţiu…): Pentru că m-am urcat cu picioarele pe scaunul lui. A doua parte a discuţiei are scopul de a-l ajuta pe copil să-şi conştientizeze propriul comportament. Apoi am continuat astfel: Acum, vă rog să vă gândiţi la personajul de desene animate care vă place cel mai mult. După ce v-aţi gândit bine, vă rog să-l desenaţi în jumătatea dreaptă a foii. După ce copiii au terminat de desenat am continuat: Acum vă rog să vă gândiţi la trei motive pentru care vă place personajul respectiv, ce admiraţi cel mai mult la el. Am plecat de la ideea că acel personaj pe care copilul îl admiră cel mai mult întruchipează de asemenea trăsături de personalitate inconştiente ale acestuia, şi anume ceea ce psihologii umanişti numesc nucleul pozitiv. În orice copil, indiferent cât de hiperactiv, de obositor şi de enervant ni s-ar părea că se comportă, există şi un nucleu de trăsături pozitive, care aşteaptă să fie puse în valoare. Noi nu le observăm, şi nici chiar el nu ştie că ele există. După părerea mea, unul dintre scopurile principale în tratamentul acestor copii este de a-i ajuta să-şi cunoască şi să-şi pună în valoare aceste trăsături de personalitate. T: Cristina, tu pe cine ai desenat în partea dreaptă? Cristina: Pe Iazmin şi pe Sailor Moon. T: Tot două personaje… Cristina: N-am avut ce face. Îmi plac la fel de mult.

143

Page 144: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

T: Ce-ţi place cel mai mult la ele? Cristina: Îmi place de Sailor Moon pentru că este curajoasă şi o protejează pe prinţesa Iazmin. T: Şi ce altceva îţi place? Cristina: Îmi place de Iazmin că vorbeşte frumos. T: Mai e şi altceva ce admiri la ele? Cristina: Îmi place de amândouă că sunt frumoase şi au părul lung. T: Spune-mi, Cristina, ţie ţi s-a întâmplat vreodată să protejezi pe cineva? Cristina: Da, pe vecina mea Simona. Ea e mai mică ca mine, e în clasa întâi. T: Şi cum o protejezi. Cristina: Nu-i las pe băieţi să alerge după ea şi să tragă în ea cu pistoalele. Şedinţa nr. 4

În această şedinţă am utilizat tehnica jocului de rol. Scopul acestui exerciţiu a fost îmbunătăţirea capacităţii de a-şi aminti verbal reguli de grup, de a da motive simple pentru expectaţiile grupului şi de a spune modalităţi mai bune de a se comporta în grup, într-un cuvânt, progres pe planul socializării.

Instrucţiuni: Astăzi vom juca un joc cu tema “Ce facem atunci când mergem la cumpărături?”. Mai întâi vă rog să vă gândiţi fiecare la un magazin. Apoi vă rog să desenaţi acest magazin pe coala din faţa voastră (A4). Gândiţi-vă bine ce produse vindeţi şi prezentaţi-vă marfa cât mai clar.

Copiii şi-au ales câte un tip de magazin şi au început să deseneze. Tudor a desenat un supermarket în care a spus că se găsesc creioane, cărţi, colivii, maşini, jucării, sucuri şi dulciuri. Lucreţiu a desenat un magazin de maşini, Manuel un magazin de jucării, Bobi o librărie şi Cristina un magazin mixt şi o farmacie.

După ce copiii au terminat desenele am continuat: Acum va trebui să mergeţi pe rând şi să cumpăraţi din magazinele colegilor voştri. A urmat secvenţa de joc de rol.

144

Page 145: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Şedinţa 5 Joc de mişcare - copiii erau aşezaţi pe scaune în cerc; fiecare copil a primit un cartonaş colorat (roşu, verde, albastru, galben, portocaliu, maro); Instrucţiuni: Regula acestui joc este să fiţi foarte atenţi la mine şi să executaţi comenzile pe care vi le dau. Comenzile date copiilor au fost de tipul: “Roşu, ridică-te!”, “Albastru, învarte-te în jurul scaunului!”, “Verde, dă mâna cu maro!”, etc. Scopul exerciţiului a fost de a îmbunătăţi capacitatea copiilor de a urma instrucţiunile, de a participa la activităţi fără mişcări excesive şi de a-şi aştepta rândul la activităţile de grup.

Exerciţiu cu baloane (după Nelson,E.) – Am umplut un balon cu aer fără să-l leg la gât şi, ţinându-l de capăt, l-am aruncat în sus. Împreună cu copiii, am comentat mişcările balonului în cuvinte şi interjecţii. Apoi fiecare copil a experimentat acelaşi lucru cu câte un balon. Am discutat despre formele şi direcţiile pe care le-a luat balonul în limbaj viu. Apoi i-am cerut fiecărui copil să fie balonul respectiv care îşi pierde aerul, să se mişte ca el şi să-şi descrie mişcările. Copiii au fost încântaţi de acest exerciţiu, care a avut scopul de a le întări sentimentul de control al propriului corp.

A urmat apoi o serie de două exerciţii ce implică pantomima: 1. Exerciţiu de tipul ca şi cum - Am pregătit cartonaşe pe care erau

trecute diferite sarcini: “Mergi ca un om grăbit.”, “Mergi ca un copil care a întârzâiat la şcoală.”, “Mergi ca un cowboy.”,” Mergi ca un uriaş.”,” Mergi ca un pitic”. Fiecare copil trebuia să tragă câte un cartonaş şi să execute sarcina descrisă pe el.

2. Pantomima la comandă - Un copil a fost lider şi le-a spuns celorlalţi ce să imite. Copiii au privit mişcările celui care a executat pantomima şi în final liderul le-a dat câte o notă. Primul lider a fost Tudor, care a propus să le arate celorlalţi o serie de mişcări mai complicate, iar ceilalţi să le imite. Pe rând, fiecare copil a fost lider.

145

Page 146: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Scopul acestui tip de exerciţiu este dezvoltarea capacităţii de a răspunde potrivit alegerii de lidership în grup, a capacităţii de a urma instrucţiunile şi de a-şi aştepta rândul la activităţile de grup.

Şedinţele 6, 7 şi 8 Prin exerciţiile pe care le-am construit şi aplicat în

următoarele trei şedinţe am urmărit pe de o parte să testez capacitatea copiilor de a se adapta la activităţile de grup în condiţii protejate, şi pe de altă parte să-i ajut să obţină progresiv performanţe comparabile cu cele ale colegilor de clasă. Voi prezenta în continuare un fragment din şedinţa terapeutică nr.6. În şedinţele 7 şi 8 timpul în care copiii trebuiau să se adapteze la cerinţe era de 10 şi respectiv 15 minute.

Instrucţiuni: Astăzi vă propun să facem un concurs. Vreau să văd cine reuşeşte să deseneze 5 minute fără să se ridice deloc de pe scaun. Acum mă uit la ceas (le-am arătat ceasul) şi încep să cronometrez. Cristina: Pentru mine este greu. Eu nu pot să nu mă ridic. Lucreţiu: Da, şi în clasă e la fel. Eu o văd, că stă în faţa mea. Toată ziua e aşa…” (se ridică şi se întoarce peste scaun, imitând-o pe fetiţă). T: Va trebui să încerci şi tu să stai pe scaun. Când uitaţi şi vă ridicaţi, eu o să vă rostesc numele, ca să vă amintesc că trebuie să vă aşezaţi la loc pe scaun. A urmat o perioadă de 10 minute în care copiii au continuat să deseneze şi să vorbească între ei, iar când se ridicau de pe scaun eu le rosteam numele. După primele 5 minute i-am anunţat că timpul a trecut, i-am felicitat şi le-am propus să mai încercăm odată. Am continuat astfel: Acum, în următoarele 5 minute, pe lângă faptul că staţi pe scaun, va trebui să nu scoateţi nici o vorbă. Vreau să văd cine poate să stea mai mult timp pe scaun fără să vorbească. Copiii s-au comportat astfel: Lucreţiu: s-a adaptat cel mai bine, 80% din timp; a răbufnit o singură dată, când a constatat că i s-a rupt vârful la creion. Tudor: a reuşit cu greu să stea pe scaun (30% din timp), dar n-a vorbit decât de două ori; a manifastat însă o agitaţie psihomotorie

146

Page 147: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

pronunţată, mişcări repezite, se ţinea cu mâna de gură pentru a nu vorbi. Manuel: a stat pe scaun 60% din timp, dar nu a putut să de controleze să nu vorbească; înlocuieşte cuvintele cu sunete şi exclamaţii; ţine mâna la gură pentru a se stăpâni. Bobi: Se adaptează 70% la cerinţa de a sta pe scaun şi 60% la cerinţa de a nu vorbi. Cristina: Se adaptează 50% la cerinţa de a sta pe scaun; compensează însă printr-o foarte pronunţată agitaţie psihomotorie şi mişcări largi; la cerinţa de a nu vorbi se adaptează 80% cu efort mare (ţine mâna la gură, gesticulează, încearcă să comunice prin mişcarea buzelor). Şedinţa 9 Pentru această şedinţă am creat un exerciţiu pe care l-am intitulat “Grupul nostru”.

Instrucţiuni: Pe foile pe care le-aţi primit am să vă rog să desenaţi grupul vostru folosind simboluri, culori, umbre. După ce copiii au terminat desenele, am continuat astfel: Acum vă rog să descrieţi desenul pe care l-aţi realizat şi să motivaţi de ce aţi ales simbolurile respective.

După ce fiecare copil şi-a descris desenul, am aşezat scaunele în linie şi am continuat cu următorul instructaj: Acum, pe rând, va trebui să treceţi pe la fiecare coleg şi să-i spuneţi ce anume vă place la el. Citez în continuare din protocolul şedinţei terapeutice nr.9. Tudor: Manuel, îmi place cum râzi. Cristina, îmi plac ochii tăi. Bobi, îmi place de tine că poţi să nu te ridici de pe scaun mult timp. Lucreţiu, îmi place de tine că eşti glumeţ. Cristina: Manuel, îmi place părul tău. Bobi, îmi plac ochii tăi. Lucreţiu, îmi place cum râzi. Tudor, îmi place de tine că eşti neastâmpărat. Manuel: Cristina, îmi place cum zâmbeşti. Bobi, îmi plac urechile tale. Lucreţiu, îmi place cum glumeşti. Tudor, îmi place cum ţopăi când nu-ţi convine ceva. Bobi: Manuel, îmi place nasul tău. Lucreţiu, îmi plac urechile tale. Cristina, îmi place râsul tău. Tudor, îmi place cum faci ca un căţel.

147

Page 148: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Lucreţiu: Manuel, îmi plac urechile tale. Bobi, îmi place cum râzi. Cristina, îmi place că eşti frumoasă. Tudor, îmi place că eşti neastâmpărat.

Şedinţa 10 Am încheiat demersul terapeutic aşa cum l-am început, cu un

desen al grupului. Scopul a fost de a constata progresul pe care l-au înregistrat copiii după cele 10 şedinţe de tratament. De data aceasta însă le-am oferit o temă: “Bradul de Crăciun”.

Instrucţiuni: Pe planşa aceasta mare vă propun să desenaţi împreună un brad mare şi apoi să-l împodobiţi împreună. Manuel: Puteţi să desenaţi dumneavoastră conturul bradului, iar noi să-l colorăm şi să-l împodobim? T: Desigur.

Le-am desenat apoi conturul unui brad pe toată suprafaţa planşei. Copiii au început să-l împodobească, rotindu-se fiecare în jurul planşei pentru a găsi locul cel mai potrivit pentru câre un globuleţ sau steluţă.

După ce desenul a fost gata, am continuat astfel: Acum vă voi da câte o foaie şi creioane colorate şi am să vă rog să-i scrieţi câte o scrisoare lui Moş Crăciun. Scopul acestui instructaj final a fost de a încheia ciclul de şedinţe terapeutice într-o atmosferă de speranţă şi optimism.

Grupul II Acest grup este alcătuit din: Eugen (9 ani), Andra (9 ani), Tibi

(9 ani), Edi (10 ani) şi Octavian (11 ani). Aceşti copii prezintă mai multe probleme similare: o imagine

de sine alterată, importante tensiuni interioare, sunt în conflict cu autoritatea, manifestând atitudini de rezistenţă şi opoziţie şi au dificultăţi marcante pe planul socializării.

Am centrat demersul terapeutic pe îmbunătăţirea imaginii de sine şi a aptitudinilor de socializare.

148

Page 149: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Şedinţa 1 Am început demersul terapeutic cu tehnica “Rotaţia

desenelor”. Tehnica acţionează asupra aptitudinilor de socializare. Copiii stau pe scaune în jurul unei mese mari; fiecare copil a primit o coală A4; am pus creioane colorate pe masă. Instrucţiuni: Fiecare poate să deseneze ce doreşte pe coala lui. Regula jocului este să fiţi atenţi şi, atunci când eu voi spune “STOP! SCHIMBĂ!” să schimbaţi desenele între voi, astfel: Andra îi dă desenul ei lui Eugen, Eugen lui Edi, Edi lui Octavian, Octavian lui Tibi şi Tibi îi dă desenul Andrei (în ordinea acelor de ceasornic). Apoi, după 5 minute, veţi schimba din nou desenele în aceeaşi direcţie. Astfel, fiecare va desena pe toate cele cinci desene. Vom obţine astfel cinci tablouri colective, la realizarea cărora v-aţi adus toţi contribuţia. După ce desenele au ajuns din nou în faţa copiilor care le-au început, i-am rugat să completeze tabloul şi să-i dea un titlu. Spre deosebire de grupul I, copiii din acest grup au reacţionat mult mai bine la această tehnică, fiecare încercând să ghicească la ce s-a gândit colegul dinaintea lui şi să continuie desenul pe aceeaşi temă. Şedinţa 2 Am aplicat tehnica “Exerciţiu de autocunoaştere”. Copiii au primit câte o coală de hârtie format A4 şi creioane colorate. Instrucţiuni: Primul lucru pe care vă rog să-l faceţi este să împărţiţi foaia în două jumătăţi egale, pe verticală, cu creionul (le-am arătat cum să facă acest lucru, iar cei care au dorit au primit riglă). Acum, vă rog să vă gândiţi la personajul de desene animate care nu vă place deloc, care vă enervează la culme. După ce v-aţi gândit bine, vă rog să-l desenaţi în jumătatea stângă a foii. După ce copiii au terminat de desenat am continuat: Acum vă rog să vă gândiţi la trei motive pentru care nu vă place personajul respectiv, ce anume face el şi nu vă place. Cum am explicat şi la grupul anterior, am plecat de la ideea că acel personaj pe care copilul îl detestă sau îl admiră întruchipează

149

Page 150: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

chiar propriile lui trăsături de personalitate, de care nu este conştient. Citez în continuare din protocolul şedinţei terapeutice nr.2. T: Octavian, tu pe cine ai desenat aici? Octavian: Pe robotul Glen Glen. T: De ce nu-ţi place de Glen Glen? Octavian: Pentru că este rău. T: De ce consideri tu că Glen Glen este rău

Fig.9: Tehnica “Exerciţiu de autocunoaştere”, grupul II

150

Page 151: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Octavian: Pentru că îi batjocoreşte pe ceilalţi şi este agresiv. T: Ţie ţi s-a întâmplat vreodată să te porţi ca el? Octavian: Câteodată, când mă enervează cineva. Eu nu suport să râdă cineva de mine şi mă enervez repede. T: Şi ce faci atunci când te enervezi pe cineva? Octavian: Îi spun şi eu lui cuvinte urâte. T: Dar de lovit îl loveşti? Ocravian: Normal, dacă vorbeşte urât cu mine… T: Dar în cealaltă jumătate a paginii pe cine ai desenat? Octavian: Pe albinuţa …(băiat) T: De ce îţi place de el? Octavian: Pentru că este bun. T: De ce consideri tu că este bun? Octavian: Pentru că are curaj să lupte cu oricine şi este deştept. T: Tu semeni puţin cu el? Octavian: Da, şi eu am curaj să mă bat cu oricine. De deştept, nu credeam că sunt prea deştept. Dar atunci când mi-aţi dat testul acela, l-am rezolvat bine… T: Da, Octavian, şi tu eşti un băiat curajos şi inteligent. Şedinţa 3

În această şedinţă am utilizat tehnica jocului de rol. Scopul acestui exerciţiu a fost de asemenea îmbunătăţirea aptitudinilor sociale (capacitatea de a-şi aminti verbal reguli de grup, de a da motive simple pentru expectaţiile grupului şi de a spune modalităţi mai bune de a se comporta în grup).

Instrucţiuni: Astăzi vom juca un joc cu tema “Ce facem atunci când mergem la cumpărături?”. Mai întâi vă rog să vă gândiţi fiecare la un magazin. Apoi vă rog să desenaţi acest magazin pe coala din faţa voastră (A4). Gândiţi-vă bine ce produse vindeţi şi prezentaţi-vă marfa cât mai clar. Odată desenele terminate, am continuat astfel: Acum va trebui să mergeţi fiecare la magazin să faceţi cumpărături. A urmat jocul de rol.

151

Page 152: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Şedinţa 4 În această şedinţă am utilizat tehnici de mişcare şi pantomimă

orientate tot pe tematica adaptării la regulile de grup, aşteptării rândului în activităţile de grup, respectării deciziei majorităţii. Copiii au imitat animale, meserii, personaje din desene animate şi din filme. S-au simţit foarte bine împreună şi şi-au făcut promisiunea ca în finalul fiecărei şedinţe viitoare să rezerve un timp pentru aceste jocuri.

Şedinţa 5 Tehnica pe care am utilizat-o în această şedinţă am creat-o

special pentru acest grup şi am intitulat-o “Ascultă-ţi şeful”. Tehnica vizează atitudinea negativă pe care aceşti copii o aveau faţă de autoritate, reacţiile de rezistenţă şi opoziţie ce apăreau de aproape fiecare dată când li se cerea să facă ceva.

Instrucţiuni: Vom trage la sorţi numere de ordine şi, pe rând, câte 10 minute, fiecare dintre voi va fi şeful celorlalţi. Cât timp unul dintre colegi este pe post de şef, ceilalţi au obligaţia să-l asculte şi să-i urmeze întocmai cerinţele. Şeful are obligaţia să le spună celorlalţi clar şi precis cum doreşte ca ei să se comporte şi ce să-i deseneze. La final, el poate să păstreze desenele.

Copiii au fost foarte încăntaţi de ideea de a fi şefi şi, cum mă aşteptam de altfel, mult mai puţin încântaţi de ideea de a fi subalterni. Voi descrie pe scurt cum s-a comportat fiecare dintre ei. Octavian: A extras numărul 1 şi deci a fost primul în rol de şef. A fost extrem de încântat, însă s-a decis foarte greu ce ordine să le dea subalternilor. De-a lungul primelor 4 şedinţe strânsăse prea multe “poliţe” şi ar fi dorit să “le plătească” pe toate atunci. Când a fost subaltern, a protestat vehement la câteva sarcini, însă ceilalţi nu au pierdut ocazia să-i amintească faptul că ei s-au supus ordinelor lui. Andra: A fost un şef foarte autoritar şi hotărât. A urmărit cu precizie executarea ordinelor, propunând şi un sistem de înregistrare a abaterilor, prin liniuţe marcate într-un tabel. Ca subaltern a fost foarte rebelă, protestând pentru fiecare liniuţă pe care i-o puneau ceilalţi în rubrica ei.

152

Page 153: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Eugen: A fost şeful cel mai ascultat şi respectat. De altfel, Eugen a avut încă de la început un statut aparte în grup, deoarece toţi ceilalţi copii îi admirau talentul la desen şi îl rugau să le deseneze diferite personaje din desenele animate. Ca subaltern a fost de asemenea supus, ascultând ordinele celorlalţi (protesta doar dacă îi cereau să deseneze lucruri prea complicate). Edi: Când a ajuns el să fie şef ceilalţi deja se plictisiseră de rolul de subaltern şi ordinele lui au fost respectate doar parţial. Ca subaltern nu a protestat prea mult. Doar când considera că era “taxat” cu liniuţe pe nedrept. Tibi: A fost şeful cu cea mai mică autoritate, deoarece ceilalţi nu-l prea simpatizau şi se comportase rebel, nesocotindu-le complet ordinele.

Şedinţa 6 Grupul nostru. Dintre cei cinci copii, Andra, Tibi şi Eugen

erau colegi de clasă. Tibi era într-un conflict permanent cu Andra şi Eugen. În ultimele zile, relaţia dintre Andra şi Tibi se înrăutăţise considerabil, ei angajându-se în fiecare pauză, spre disperarea învăţătoarei, în jocuri ce le ameninţau securitatea fizică. Acest conflict transformase practic clasa respectivă într-un câmp de bătaie, nici învăţătoarea şi nici părinţii nereuşind să-i tempereze. Instrucţiuni: Pe foile pe care le-aţi primit am să vă rog să desenaţi grupul vostru folosind simboluri, culori, umbre. După ce copiii au terminat desenele, am continuat astfel: Acum vă rog să descrieţi desenul pe care l-aţi realizat şi să motivaţi de ce aţi ales simbolurile respective. Eugen: (vezi fig. 10) Tibi este un foc rău, pentru că eu cred că are suflet rău, fiindcă tot timpul râde de mine şi îmi vorbeşte urât. Andra este o capră, pentru că sare mereu şi e neastâmpărată. Edi este un înger. Eu sunt Luna care se învârte în jurul lui, pentru că pământul nu poate exista fără Lună. De fapt, pe Edi ar fi trebuit să-l fac căţel, pentru că tot timpul aleargă după mine să-i fac desene. Octavian este un broscoi pe o frunză, pentru că e mereu morocănos. Dar broscoiul

153

Page 154: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

poate oricând să se transforme în prinţ şi eu ştiu că de fapt Octavian nu e aşa rău cum pare. Dv. sunteţi o floare. Edi: Eugen e în Rai, înger. Eu sunt lângă el. Andra e aici jos şi nu are picioare. Aici e Tibi şi aici Octavian. Octavian: Pe Andra am făcut-o o floare care stă pe câmp. Edi este un măgăruş. Eugen este un fluture frumos colorat. Tibi este Johnny Bravo cu aripi de înger. Eu sunt un iepure care aleargă de colo-colo pe câmp. Dv. Sunteţi o floare cu petalele de toate culorile. Andra: Eu am desenat un câmp în care toată lumea sunt flori. Tibi: Edi e aici pentru că are urechi mari. Eugen e aici. Andra e legată de pat şi seamănă cu Batman, dar nu are un picior. T: Acum am să vă rog să vă gândiţi şi pe rând să spuneţi fiecărui coleg ce vă place la el. Edi: Andra, îmi place părul tău. Tibi, îmi plac urechile tale. Octavian, îmi place nasul tău. Eugen, îmi place faţa ta. Eugen: Andra, îmi place cum râzi. Octavian, îmi place de tine pentru că nu eşti aşa cum pari; eşti un băiat bun. Edi, îmi place că glumeşti. La tine, Tibi, nu-mi place nimic. Octavian: Andra, îmi place că eşti neastâmpărată. Tibi, îmi place cum te porţi cu Andra, că merită. Edi, îmi place cum râzi. Eugen, îmi place că desenezi frumos. Andra către Tibi: Nu vreau să spun. E nesimţit şi nu-mi place de el. T: Totuşi, e imposibil să nu ţi placă ceva la el. Andra: Nu-mi place nimic. T: Bine, atunci spune-i ce nu-ţi place. Andra: Nu-mi place că mă faci nesimţită şi mă prinzi de picior în pauză. Octavian, îmi place că eşti simpatic. Edi, îmi place că eşti glumeţ. Eugen, îmi plac întrebările pe care le pui doamnei învăţătoare. Tibi către Andra: Nu vreau să spun. Nu-mi place nimic la ea. E rea. T: Atunci spune-i ce nu-ţi place la ea. Tibi: Nu-mi place când pui picioarele pe hainele mele în bancă. Andra: Nici mie nu-mi place că mă faci nesimţită şi că mă prinzi de picior.

154

Page 155: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Fig.10: Tehnica “Grupul nostru”, grupul II

155

Page 156: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

T: Acum spuneţi ce vă place. Trebuie să fie ceva care vă place unul la altul. Tibi: Mie îmi place că eşti neastâmpărată. Andra: Şi mie îmi place când mă ţii de picior. Tibi: Şi mie îmi place când pui picioarele pe hainele mele în bancă. Octavian, îmi place că eşti grăsuţ şi simpatic. Edi, îmi place că eşti glumeţ şi îmi plac urechile tale. Eugen, îmi place când îi pui întrebări doamnei învăţătoare, pentru că râd toţi copiii de tine. După o săptămână, învăţătoarea clasei mi-a spus că conflictul dintre Andra şi Tibi s-a aplanat. Şedinţele 7, 8 şi 9 În aceaste şedinţe am dorit să le arăt copiilor că, dacă îşi doresc cu adevărat, reuşesc să facă faţă cerinţelor din clasă. În şedinţa 7 le-am dat instrucţiunea să nu vorbească, în şedinţa 8 să nu se agite pe scaun, iar în şedinţa 9 trebuiau să îndeplinească ambele cerinţe. Citez în continuare din protocolul şedinţei terapeutice nr.7. Instrucţiuni: Astăzi veţi desena ce doriţi, dar vom face un concurs. Vreau să văd dacă reuşiţi să desenaţi 10 minute în linişte, fără să vorbiţi. Eu mă voi uita la ceas şi voi cronometra. Vreau să văd cât timp reuşiţi acest lucru şi cine poate să se stăpânească cel mai bine. Octavian: Şi putem măcar să comunicăm prin gesturi? Adică să-i arăt ce vreau să spun (şi arată spre Eugen). T: Uite cum facem: cinci minute nu aveţi voie să comunicaţi în nici un fel, iar apoi puteţi comunica prin gesturi. Octavian: Bine. T: Sunteţi gata? … Pe locuri, fiţi gata, start! Timp de 20 minute cei cinci copii au desenat într-o linişte deplină. Doar în primele două minute Edi a mai scăpat 2 cuvinte. T: Vreau să vă felicit pentru că aţi reuşit un lucru extraordinar: timp de 20 minute nu aţi vorbit deloc. Vă vine să credeţi? Octavian: Douăzeci de minute?! Nu se poate! T: Eugen, cum ţi s-a părut? A fost greu? Eugen: Nu. Eu aş putea să tac şi o zi întreagă.

156

Page 157: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

T: Dar ţie, Octavian, ţi-a fost greu să taci atâta timp? (Octavian a fost foarte agitat, s-a ridicat de pe scaun, a gesticulat, dar a reuşit să nu scoată nici un cuvânt.) Octavian: A fost foarte greu. Eu acasă nu pot să tac nici două secunde. Nu-mi tace gura. T: Dar ţie, Edi, cum ţi s-a părut? Edi: Nu a fost greu. T: Andra, ţie ţi s-a părut greu? Andra: Greu, dar m-am stăpânit. T: Pentru tine, Tibi, cum a fost? Tibi: Uşor. Şedinţa 10

Ca şi la grupul I, am încheiat demersul terapeutic cu un desen al grupului. Scopul a fost de a constata progresul pe care l-au înregistrat copiii după cele 10 şedinţe de tratament. De data aceasta însă le-am oferit o temă: “Bradul de Crăciun”.

Instrucţiuni: Pe planşa aceasta mare vă propun să desenaţi împreună un brad mare şi apoi să-l împodobiţi împreună.

Copiii au îmbrăţişat ideea cu încântare. Şi-au împărţit chiar sarcinile: Eugen a desenat conturul bradului şi pe Moş Crăciun, Edi a pus globuleţele, Andra a desenat beteala, iar Octavian a desenat cadourile de sub brad. Tibi nu a participat, declarând că el preferă să-şi deseneze propriul lui brad pe un colţ de pagină şi să-l împodobească singur. Acest comportament este semnificativ, Tibi fiind singurul dintre cei 10 copii care nu a înregistrat un progres în urma demersului terapeutic. 8.4.1.2. Grupul experimental alcătuit din copiii cu hiperactivitate şi deficit de atenţie ai căror învăţători nu au participat la grupul de optimizare profesională (grupul de tip 0-1)

Acest grup experimental a fost alcătuit din 10 copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie, împărţit în două grupe terapeutice, în funcţie de obiectivele terapeutice care trebuiau atinse.

157

Page 158: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Grupul III. Din acest grup au făcut parte: Mădălin (8 ani), Florentin (8

ani), George (8 ani), Alin (9 ani) şi Ionuţ (10 ani). Principalele obiective terapeutice pentru aceşti copii au fost: îmbunătăţirea experienţelor senzoriale (văz, auz, kinestezic), creşterea sentimentului de control al propriului corp şi formarea unor aptitudini de bază pentru integrarea în grup (capacitatea de comunicare, de a colabora cu alţi copii în vederea realizării unor sarcini comune şi capacitatea de a-şi aştepta rândul la sarcinile de grup). Demersul psihoterapeutic a fost oarecum diferit de cel al grupurilor I şi II, bazându-se mai mult pe exerciţii de mişcare şi integrare senzorială.

Şedinţa 1: Am început prima şedinţă cu o metaforă utilizată de Erickson

într-o situaţie similară. Am combinat însă această metaforă cu muzicoterapie. Pe fond de muzică clasică (Chopin), le-am spus copiilor să închidă ochii şi să-şi imagineze că văd un desen animat intitulat “Aventurile peştişorului Sclipici”. Sclipici era un mic peştişor foarte frumos care îşi mişca codiţa aşa de repede, încât nimeni nu putea să-l prindă. Acesta este un mare avantaj pentru un peştişor atunci când trebuie să se întreacă cu cineva sau să fugă pentru a se proteja. Dar Sclipici nu stătea niciodată cuminte şi nu se oprea niciodată suficient timp pentru a se bucura de toate comorile de pe fundul oceanului. Acest lucru îl întrista pe Sclipici, mai ales când a auzit alţi peştişori spunând poveşti uimitoare despre cum îşi încetineau înotul pentru a vedea toate lucrurile fascinante din ocean. Dar, oricât de mult se străduia, Sclipici, tot înota prea repede. Într-o zi, Sclipici s-a gândit la un timp când curentul apei era liniştit şi calm. El putea să-şi amintească foarte bine sentimentul de linişte pe care i-l dădea curentul de apă. Şi pe când avea aceste gânduri liniştitoare, el a observat că şi codiţa lui s-a potolit. Sclipici a

158

Page 159: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

fost încântat de descoperirea sa şi era curios să vadă dacă va mai putea face încă odată acelaşi lucru. Şi a reuşit.

El a înotat apoi până la o şcoală de peşti, care erau toţi adunaţi în jurul unui sipet cu o comoară strălucitoare. Încă odată Sclipici şi-a amintit liniştea apei şi a încetinit viteza. Şi toţi ceilalţi peştişori au fost surprinşi şi fericiţi să-l vadă pe Sclipici înotând, jucându-se şi învăţând împreună cu ei.

În partea a doua fiecare copil a spus pe rând cum şi l-a imaginat pe peştişor, cum a reuşit el să se oprească din înot, ce a gândit peştisorul. Le-am pus apoi întrebarea dacă lor li s-au întâmplat vreodată lucruri asemănătoare cu peripeţiile peştişorului (conştientizare).

Citez din protocolul şedinţei 1 desfăşutată cu primul dintre cele două grupuri de tip 0-1: Ionuţ: Da, mi s-a întâmplat să trec pe lângă lucruri sau oameni fără să-i văd bine, dar doar atunci când alergam. George: Şi mie mi s-a întâmplat aşa. Mădălin: Nu mi s-a întâmplat niciodată. Florentin: Nici mie. Alin: Nici mie.

Următorul pas a fost aplicarea unei tehnici gestaltiste de desen în grup. Scopul este atât acela de a obţine o imagine de ansamblu a grupului nou constituit, a capacităţii de relaţionare a acestor copii, cât de a le dezvolta capacitatea de a-şi aştepta rândul la sarcinile de grup. Am utilizat o coală de hârtie A1 şi creioane colorate. Instrucţiunile date grupului au fost: Aveţi aici o coală de hârtie şi culori. Va trebui să desenaţi toţi pe acestă coală. Fiecare poate desena ce doreşte. Singura regulă este să desenaţi pe rând. Vom trage la sorţi ordinea în care veţi desena. În timp ce un coleg desenează, ceilalţi trebuie să stea în jurul foii şi să privească, încercând să ghicească ce desenează colegul.

159

Page 160: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Fig.11: Tehnica “Desenul grupului”, grupul III

160

Page 161: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Am tras la sorţi numerele de ordine şi primul copil a început

să deseneze. Pe parcurs, observând că ceilalţi copii începuseră să se plictisească, am stabilit o limită de timp: după două minute în care îl lăsau pe primul copil să deseneze singur, putea sa înceapă şi al doilea, apoi al treilea, şi aşa mai departe. Ionuţ: a desenat marea, o persoană care sare de la trambulină şi copaci. Mădălin: era foarte nerăbdător şi îl grăbea pe Ionuţ; a desenat ghiocei şi o inimă roşie. Alin: a desenat un castel. Florentin: a desenat un peisaj de ţară – casa bunicilor lui cu toate dependinţele şi un căţel. George: a desenat o pădure; mă întreba în permanenţă dacă îmi place desenul său.

În desenul grupului (vezi Fig.11) se remarcă individualitatea celor cinci tablouri, fără legătură unul cu celălalt, demonstrând carenţele pe care aceşti copii le au în aptitudinile de comunicare şi pe planul socializării.

În final, le-am cerut copiilor să dea fiecare câte un nume desenului în ansamblu (conştientizare). Ionuţ a trecut pe la fiecare desen în parte şi le-a dat câte un nume separat: “La mare”, “Castelul”, “În pădure”, “La ţară” şi “Primavara”. Ceilalţi copii s-au luat după el şi au păstrat fiecare cele cinci denumiri individuale. Apoi Ionuţ a dat note fiecărui desen în parte. Cei nemultumiţi de notele primite s-au înghesuit să-i dea şi ei note mici lui Ionuţ.

Sedinţa 2: La a doua şedinţă, grupului I i s-a alăturat şi Georgiana. Fetiţa participase la prima şedinţă cu grupul IV, unde stârnise un adevărat război cu Cătălin şi cu Marius, dovedind un nivel al aptitudinilor de socializare inferior celorlalţi cinci copii din grupul IV. Primul pas a fost acela de a o prezenta pe Georgiana celor cinci băieţi din grup. Şi pentru că imaginea de sine a fetiţei era încărcată de sentimente de inferioritate, am pus-o într-o poziţie care

161

Page 162: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

să-i valorizeze statutul privilegiat de singura fată într-un grup de băieţi: i-am încurajat pe băieţi să se ridice de pe scaune, să vină la ea, să-i întindă mâna şi să se prezinte. Încântarea nu a fost numai de partea fetiţei, care nu mai beneficiase până atunci de un astfel de “tratament” din partea niciunui coleg de generaţie, ci şi de partea băieţilor. În această şedinţă am utilizat cu copiii mai multe jocuri de mişcare şi pantomimă. Ex: copiii erau aşezaţi pe scaune în cerc; fiecare copil a primit un cartonaş colorat (roşu, verde, albastru, galben, portocaliu, maro); Instrucţiuni: Regula acestui joc este să fiţi foarte atenţi la mine şi să executaţi comenzile pe care vi le dau. Comenzile date copiilor au fost de tipul: “Roşu, ridică-te!”, “Albastru, învârte-te în jurul scaunului!”, “Verde, dă mâna cu maro!”, etc. Scopul exerciţiului a fost de a îmbunătăţi capacitatea copiilor de a urma instrucţiunile, de a participa la activităţi fără mişcări excesive şi de a-şi aştepta rândul la activităţile de grup. Şedinţa 3:

Joc de rol - le-am construit scena unui eveniment imaginar ce se poate petrece în viaţa oricărui copil: Ce facem atunci când mergem la cumpărături?

Pe rând, fiecare a fost cumpărătorul şi ceilalţi vânzători. Vânzătorii şi-au ales câte un loc în sală şi şi-au scris “firme” cu specificul magazinului. Apoi cumpărătorul trecea pe la fiecare şi cumpăra produse.

Scopul acestui exerciţiu a fost îmbunătăţirea capacităţii de a-şi aminti verbal reguli de grup, de a da motive simple pentru expectaţiile grupului şi de a spune modalităţi mai bune de a se comporta în grup. Alin: a ales să vândă maşini. El şi-a scris cu meticulozitate tipurile de maşini pe care le vindea şi le oferea clienţilor cheile pentru a încerca maşinile (reprezentate de ultimele două bănci din clasă), dând dovadă de multă imaginaţie şi organizare în activitate. Mădălin: vindea reviste.

162

Page 163: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Ionuţ: librărie. George: brutărie. Florentin: sucuri şi dulciuri. Georgiana: pantofi.

În afară de Florentin, toţi au fost cumpărători. Când i-a venit rândul lui Florentin, care de altfel era ultimul, ceilalţi se plictisiseră deja şi au renunţat la joc. Alin i-a oferit însă “posibilitatea” să joace “X şi 0” cu el pe tablă. Florentin nu ştia însă jocul şi Ionuţ s-a oferit să i-l explice. Cum însă Florentin n-a reuşit să înţeleagă imediat, Ionuţ a renunţat.

Sedinţa 4: La această şedinţă Florentin a lipsit. Rotaţia desenelor - copiii stau pe scaune în jurul unei mese

mari; fiecare copil a primit o coală A4; am pus creioane colorate pe masă. Instrucţiuni: Fiecare poate să deseneze ce doreşte pe coala lui. Regula jocului este să fiţi atenţi şi, atunci când eu voi spune “STOP! SCHIMBĂ!” să schimbaţi desenele între voi, astfel: Georgiana îi dă desenul ei lui Alin, Alin lui Mădălin, Mădălin lui George, George lui Ionuţ şi Ionuţ îi dă desenul Georgianei (în ordinea acelor de ceasornic). Apoi, după 5 minute, veţi schimba din nou desenele în aceeaşi direcţie. Astfel, fiecare va desena pe toate cele cinci desene. Vom obţine astfel cinci tablouri colective, la realizarea cărora v-aţi adus toţi contribuţia.

Apoi, fiecărui copil i s-a acordat timp să finiseze desenul pe care îl începuse el. Am făcut acest lucru deoarece unii erau foarte frustraţi de rezultat. Scopul acestui exerciţiu este creşterea capacităţii de a coopera cu alţi copii în cadrul unor activităţi organizate şi de a-şi aştepta rândul la activităţile de grup. Ionuţ: i-a plăcut ideea, dar urmărea foarte atent la cine ajungea desenul început de el şi îi spunea acelui copil ce anume să deseneze.

163

Page 164: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Fig.12: Tehnica “Rotaţia desenelor”, grupul III

164

Page 165: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Georgiana: era foarte grijulie în legătură cu ce anume se desenează pe planşa ei; le explica tuturor că a început să o deseneze pe Scufiţa Roşie şi ei trebuie să facă pădurea, lupul, casa bunicii, şi aşa mai departe. Mădălin: nu i-a plăcut jocul; protesta la tot ce desenau ceilalţi pe foaia lui; după primele două ture a refuzat să mai deseneze, motivând că nu ştie ce să facă pe planşele începute de ceilalţi. Alin: i-a plăcut foarte mult la început, dar era îngrijorat cum continuă ceilalţi castelul început de el; la sfârşit s-a plictisit şi a declarat că nu-i mai place jocul. George: a început să deseneze o pădure, dar la sfârşit nu i-a plăcut cum a ajuns desenul său; a fost foarte dezamăgit.

În final, fiecare copil a trebuit să dea câte un nume desenului început de el (conştientizare).

În Fig. 12 am prezentat spre exemplificare desenul realizat de grup în ordinea Alin-Mădălin-Georgiana-Ionuţ-George-Alin şi care a primit titlul “Castelul”.

Cei cinci copii au demonstrat carenţe serioase în domeniul relaţiilor sociale. Pe parcursul şedinţei au reuşit însă să construiască împreună o formă de colaborare, în sensul că fiecare se străduia să ţină cont de “cerinţele” copilului care începuse desenul respectiv, să-l consulte pe acesta în tot ceea ce desena. Această formă de colaborare înstituită spontan de către cei cinci copii, deşi contrazicea instrucţiunile terapeutului, poate fi considerată, la acest nivel (şedinţa terapeutică nr.4), un progres terapeutic.

Şedinţele 5, şi 6: Aceaste şedinţe s-au desfăşurat în sala de sport a şcolii. Am

utilizat mai multe exerciţii de mişcare, cu scopul de a-i ajuta pe copii să-şi cunoască propriul corp.

Ex: Exerciţiu cu baloane (şedinţa 5) - Terapeutul umple un balon cu aer fără să-l lege la gât şi, ţinându-l de capăt, îl aruncă în sus. Împreună cu copiii se comentează mişcările balonului în cuvinte şi interjecţii. Apoi fiecare copil experimentează acelaşi lucru cu câte un

165

Page 166: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

balon. Se discută despre formele şi direcţiile pe care le ia balonul în limbaj viu. Apoi i se cere fiecărui copil să fie balonul respectiv care îşi pierde aerul, să se mişte ca el şi să-şi descrie mişcările. Copiii au fost încântaţi de acest exerciţiu, care are scopul de a le întări sentimentul de control al propriului corp.

Începând cu şedinţa 6 Georgiana a cerut insistent să revină în grupul în care erau colegii ei de clasă. Am acceptat acest lucru, ţinând cont de faptul că fetiţa înregistrase un real progres pe planul socializării. Practic, rămânerea sa în urmă se datora mai mult lipsei de “antrenament” de acasă, pentru că Georgiana este un copil dezvoltat normal, cu părinţi surdomuţi.

Şedinţa 7: Metafora artistică deschide o uşă prin care inconştientul

poate exprima şi rezolva problema copilului pe calea reprezentării conştiente. Copilul pătrunde într-o zona de creativitate interioară, selectează imagini şi sentimente inconştiente, pe care le translatează apoi în culori şi forme, într-o experienţă împărtăşită cu terapeutul. Noţiunea de desenul emisferei drepte (Mills&Crowley) subliniează capacitatea specială, esenţială în artă, de a evoca procesele inconştiente. Acest gen de desen îi furnizează terapeutului o hartă a resurselor şi structurilor copilului şi, în acelaşi timp, se constituie într-o metodă alternativă de comunicare cu aceşti copii ce vorbesc excesiv.

Voi prezenta în continuare un fragment din şedinţa terapeutică nr.7 : Castelul de oţel.

Copiii au primit câte o coală de hârtie format A4 şi creioane colorate. T: Puneţi talpa piciorului pe coala de hârtie şi desenaţi-vă conturul piciorului.

Copiii au fost încântaţi de idee şi se întreceau între ei care desenează conturul mai exact. Doi copii chiar au cerut şi altă coală, pentru că nu erau mulţumiţi de rezultat.

166

Page 167: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

T: Închideţi ochii şi amintiţi-vă o întâmplare deosebită pe care aţi trăit-o în ultima săptămână. Desenaţi această întâmplare în spaţiul dat de conturul tălpii piciorului vostru. Ionuţ: Nu-mi amintesc nici o întâmplare. Pot să desenez altceva? T: Desenează ce doreşti tu. Ionuţ: Ştiu ce desenez! Ionuţ şi-a intitulat desenul “Pericol de moarte” (vezi Fig.13). În zona călcâiului Ionuţ a desenat un copil atârnat cu mâinile de o bară, deasupra mării, în timp ce în apă înota un rechin. În zona labei piciorului, pe un fond negru, a desenat un copil atârnat deasupra unui vulcan în erupţie. Ambele scene sunt desenate în albastru şi negru. Mijlocul tălpii este o zonă denumită de el “Castelul de oţel”.

Fig.13: Desenul intitulat Pericol de moarte (Ionuţ, 10 ani)

167

Page 168: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Negrul simbolizează lipsa de speranţă, disperarea, tristeţea,

teama, moartea. Albastrul simbolizează sensibilitatea şi receptivitatea, dar şi pasivitatea şi resemnarea. Aş putea spune că zona lui de nesiguranţă este reprezentată de prima parte a piciorului (laba piciorului). Aceasta ar putea fi zona pe care el nu o poate controla şi s-a resemnat la această idee, şi-a pierdut speranţa.Urmează zona sigură, reprezentată de mijlocul tălpii (“Castelul de oţel”). Călcâiul este dominat de receptivitate. Rechinul negru din apă simbolizează anxietatea latentă, dar şi agresivitatea. Copilul compensează anxietatea prin agresivitate. T: Ionuţ, vrei să-mi descrii desenul tău? Ionuţ: Aici (zona călcâiului) este un copil care se ţine de o bară deasupra mării. În mare este un rechin care vrea să-l mănânce. T: Va reuşi rechinul să-l mănânce pe copil? Ionuţ: Nu, pentru că e prea mic. E un pui de rechin. În partea asta (laba piciorului) este un copil care se ţine de o creangă de copac deasupra unui vulcan. El este în pericol de moarte. T: De ce este copilul în pericol de moarte? Ionuţ: Pentru că ar putea să se rupă creanga şi să cadă. T: Dacă tu ai fi acest copil ce ai face? Ionuţ: M-aş ţine bine cu mâinile de creangă şi m-aş întoarce în Castelul de oţel. T: Unde este Castelul de oţel? Ionuţ: Aici, în mijloc. Dacă s-ar putea întoarce aici copilul ar fi în siguranţă.

Şedinţa 8: Copiii au năvălit în sala de sport şi au împrăştiat toate

mingiile din saci (25-30 de mingii). Au început să se joace zgomotos, fiecare cu mai multe mingii deodată. Ionuţ era mult mai agitat ca altădată, nerăbdător şi foarte agresiv cu toţi cei care îi ieşeau în cale. I-am spus că dacă nu se potoleşte, vom pleca acasă. A continuat să se comporte extrem de agresiv. Atunci le-am spus copiilor să se

168

Page 169: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

pregătească de plecare. Ionuţ s-a îmbrăcat primul şi a ieşit glonţ pe uşă. Ceilalţi nu s-au înghesuit spre haine. Au spus că nu vor să plece, că vor să asculte muzică şi să se joace. Au spus că nu le place de Ionuţ şi că ar prefera să nu mai vină cu ei în grup.

Alin şi-a asumat rolul de lider şi a organizat grupul pentru a juca “Raţele şi vânătorii”. Ne-a explicat tuturor regulile jocului: erau doi vânători care stăteau faţă în faţă şi încercau să lovească cu mingea raţele, care stăteau în mijloc. La aceste reguli am adaugat-o pe aceea că raţele “vânate” aveau obligaţia să stea cuminţi pe băncile laterale, pentru a nu încurca vânătoarea. Pe tot parcursul şedinţei am avut un fond muzical cu muzică modernă de dans.

Am considerat aceasta şedinţă ca fiind prima a acestui grup în care s-a înregistrat un progres terapeutic real: copiii au reuşit să se organizeze într-un grup cu un singur lider, au creat reguli pentru un joc comun şi au respectat aceste reguli timp de 30 minute.

Şedinţa 9: Jocul şi paradoxul. La această şedinţă a lipsit din nou

Florentin. Încurajat de succesul pe care îl avusăse pe post de lider cu o

săptămână în urmă, Alin a început încă de la intrarea în sală să-i organizeze pe ceilalţi pentru jocul “Raţele şi vânătorii”. A repetat regulile jocului şi am subliniat din nou faptul că cei atinşi cu mingea erau obligaţi să stea cuminţi pe băncile de la perete.

S-a remarcat o foarte bună respectare a regulilor din partea lui Alin, George şi Mădălin. Ionuţ a acceptat cu greu jocul de grup, dar n-a putut rezista presiunii celorlalţi. S-a plictisit însă repede şi, jucându-se cu o altă minge, a determinat întreruperea jocului.

Instructaj paradoxal: Vreau acum să văd cine reuşeşte să dea cât mai multe mingii prin sală şi cine poate să se joace cu mai multe mingii deodată.

Toţi cei patru copii s-au repezit la sacii cu mingii şi le-au împrăştiat pe toate. Au început să lovească cu piciorul în ele şi să numere: una, două, trei,… S-a creat o hărmălaie soră cu haosul.

După 5 minute instructajul şi-a făcut efectul.

169

Page 170: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Alin: “Eu m-am plictisit. Nu-mi place jocul acesta!” George şi Mădălin s-au întins epuizaţi pe saltelele de gimnastică. Doar Ionuţ continua să lovească mingiile, dar parcă din inerţie. T: Acum să vedem cine aduce cele mai multe mingii în saci! Alin, Mădălin şi George se întreceau în a aduna mingiile şi în a veni cu mai multe deodată spre cei doi saci. Le-am spus să ţină socoteala câte a adus fiecare. “Campionul” a fost Alin, care a adus cele mai multe mingii în saci. Ionuţ nu a participat la această “acţiune inversă”, el continuând să lovească o minge de perete. În momentul în care mai rămăsese doar mingea lui Ionuţ, confruntarea era inevitabilă (Ionuţ este cu doi ani mai mare decât Mădălin şi George şi cu un an mai mare decât Alin). Cel care s-a apropiat de el să-i ia mingea a fost Mădălin. Ionuţ a răspuns agresiv. T: Ionuţ, de ce ai vrut să-l loveşti pe Mădălin? Ionuţ: Mă enervează, nu mă lasă în pace. T: Dacă tu ai avea un frate mai mic, cum te-ai purta cu el? Ionuţ: L-aş bate dacă nu m-ar lăsa în pace şi ar face ca Mădălin! T: Şi ce altă soluţie ai mai putea găsi? Ce ai face cu un frate care nu ştie să se joace frumos? Ionuţ: L-aş învăţa cum să se joace. T: Uite, Mădălin este mai mic decât tine şi nu ştie cum să se joace. Ionuţ: E mai mic ca mine?! T: Da, cu doi ani. Mădălin este în clasa I şi tu eşti în clasa a III-a. Ionuţ: Păi câţi ani are el? T: Opt ani. Aşa că ai putea să-l înveţi în loc să te porţi urât cu el! Ionuţ: Păi eu îi spun, dar el nu ascultă! T: I-ai spus tu cum să se joace cu tine?! Eu nu te-am auzit. Încearcă să vorbeşti frumos cu el, să-i explici regulile jocului.

Joc de mişcare: Am pus trei mingii medicinale în triunghi echilateral (cu latura de aproximativ 5 metri). Instructaj: Trebuie să fugiţi şi să ocoliţi aceste mingii fără să le atingeţi. Alin, Mădălin şi George au urmat instructajul şi s-au amuzat alergând de la o minge la alta şi în jurul lor.

170

Page 171: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Le-am spus copiilor că mi-a plăcut foarte mult această şedinţă. Apoi i-am sfătuit să se îmbrace şi să se pregătească de plecare. Alin şi George au plecat. Mădălin: “Eu vreau să mai stau până la ora 11.30”(era 10.45). Ionuţ: “Şi eu vreau să mai stau!” T: Nu puteţi să mai rămâneţi decât cu o singură condiţie: să nu vă loviţi unul pe celălalt şi să respectaţi regulile jocului pe care îl jucaţi. În momentul în care v-aţi lovit, plecăm acasă! Au urmat 20 minute (!) în care Ionuţ l-a învăţat foarte răbdător pe Mădălin cum să joace tenis cu piciorul (progres terapeutic: au urmat instrucţiunile terapeutului un timp mai îndelungat, lucrul pentru recompense pe termen lung). Apoi au inventat un joc (progres pe planul socializării: crearea de noi reguli şi activităţi). Cei doi copii pasau mingea cu piciorul de la unul la altul, iar mingea nu trebuia să atingă peretele lateral. Cel care reuşea să atingă peretele din spatele celuilalt copil înscria un punct. Copiii se angajaseră astfel într-o activitate comună, însă de competiţie. Cu scopul de a accelera progresul, am lansat un nou instructaj paradoxal: T: Din acest moment începem să ţinem scorul de la 0-0. Când unul dintre voi ajunge la 5 puncte, jocul se termină şi plecăm acasă. Reacţia a fost peste aşteptările mele, copiii dând dovada unor resurse interne extraordinare: competiţia dintre cei doi a dispărut complet şi, în mod paradoxal, copiii se străduiau să dea mingea cât mai uşor, pentru ca celălalt să o poată prinde (lucrul pentru un scop supraordonat). Căutau toate scuzele posibile pentru ca punctele înscrise să nu fie “valabile”: “Mingea n-a atins peretele, ci salteaua de la perete”, “Nu se pune, pentru că a atins afişul de pe perete şi nu peretele”, etc. Ba, mai mult, încercau să trişeze evident la scor (tentativă cu care nu au avut succes, eu fiind “de neînduplecat” în privinţa corectitudinii scorului). Jocul putea continua aşa la infinit, pentru că era practic imposibil să mai pot “valida” vreun punct: Mădălin şi Ionuţ găseau de fiecare dată motive de invalidare, dând dovadă de o creativitate debordantă.

171

Page 172: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Oricum, tehnica paradoxală îşi atinsăse scopul: era pentru prima dată când, atât Ionuţ, cât şi Mădălin colaborau cu cineva într-o activitate şi respectau cu stricteţe regulile activităţii respective.

Apoi Ionuţ a ţinut neapărat să ne mai înveţe un joc: se numeşte “Pisica” (un alt progres terapeutic evident pe linia socializării: crearea de reguli noi şi iniţierea unor activităţi de grup cu sens). De parcă întregul arsenal de resurse al acestui copil se descătuşase în sfârşit şi începuse să se reverse în această şedinţă. Regula jocului era că cineva dădea drumul la minge, în timp ce ceilalţi trebuiau să stea nemişcaţi până când mingea se oprea. Cel care se mişca ieşea din joc. Câştiga cel ce rămânea ultimul. În timpul acestui joc Ionuţ şi Mădălin au reuşit să stea nemişcaţi zeci de secunde, în timp ce mingea aluneca pe podeaua lucioasă a sălii de sport. Copiii au dovedit un control crescut al propriului corp. Mărturisesc că eu am fost cea care m-am mişcat prima, plictisită de jucăuşa minge care parcă se încăpăţâna să nu se mai oprească.

Încheierea şedinţei: T: Gata, ne pregătim să mergem acasă? Mădălin: “Încă un minut!… Vă rugăm!… T: Bine, un minut. Dar să ştiţi că mă uit la ceas. Puteţi să vă uitaţi şi voi la ceasul din perete! După exact un minut, cei doi copii erau pregătiţi de plecare. Şedinţa 10:

Ca şi la grupurile precedente, am încheiat demersul terapeutic cu un desen al grupului. Scopul a fost de a constata progresul pe care l-au înregistrat copiii după cele 10 şedinţe de tratament. Le-am oferit o temă: “Vacanţa de vară”.

Instrucţiuni: Pe planşa aceasta mare vă propun să desenaţi împreună cum aţi dori să fie vacanţa voastră de vară.

Copiii au desenat un peisaj pe care l-au intitulat “La mare”. Am remarcat progresul înregistrat de ei pe planul aptitudinilor de socializare.

172

Page 173: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Grupul IV Grupul IV este alcătuit din: Marius (9 ani), Cosmin (8 ani),

Cătălin (9 ani), Georgiana (9 ani) şi Bogdan (8 ani). Principalele obiective terapeutice pentru aceşti copii au fost: îmbunătăţirea controlului propriului corp şi implicit a încrederii în sine, formarea unor aptitudini de relaţionare menite să le aducă satisfacţie în relaţiile cu ceilalţi, îmbunătăţirea aptitudinilor de comunicare, experimentarea unor situaţii de colaborare şi însuşirea unor reguli de bază pentru activităţile de grup. Şedinţa 1: Am început şedinţa cu o povestire metaforică numită “Aventurile peştişorului Sclipici” (vezi grupul III). Apoi, fiecare copil a spus pe rând cum şi l-a imaginat pe peştişor, cum a reuşit el să se oprească din înot, ce a gândit peştişorul, ce ar face el dacă ar fi în locul peştişorului.

Eram în faţa unui grup de 5 copii, 4 băieţi şi o fată, în vârsta de 9-10 ani, toţi diagnosticaţi cu sindrom hiperkinetic, la prima şedinţă terapeutică. Patru dintre ei erau colegi de clasă. Copiii au intrat foarte cuminţi în cabinet(!) şi s-au aşezat pe scaunele dispuse în cerc. Au ascultat cu atenţie(!) povestirea metaforică pe care le-am spus-o în prima parte a şedinţei. Răspundeau strict la întrebările mele(!), nici un cuvânt în plus. Mi-am dat seama că au fost foarte bine “instruiţi” în minutele premergătoare începerii şedinţei, dar că nu era nevoie decât de un mic stimul pentru a-i ajuta să redevină ei înşişi. Eram conştientă însă că acelaşi mic stimul, ales greşit, putea să transforme cabinetul în haos. Am decis să schimb complet acea atmosferă formală care se crease: am pus muzică în surdină (Chopin), am întins o coală A1 pe birou şi am scos la iveală multe creioane colorate.

173

Page 174: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Fig.14: Tehnica “Desenul grupului”, grupul IV

174

Page 175: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Instrucţiunile date grupului au fost: Aveţi aici o coală de hârtie şi culori. Va trebui să desenaţi toţi pe acestă coală. Fiecare poate desena ce doreşte. Singura regulă este să desenaţi pe rând. Vom trage la sorţi ordinea în care veţi desena. În timp ce un coleg desenează, ceilalţi trebuie să stea în jurul foii şi să privească, încercând să ghicească ce desenează colegul.

Am tras la sorţi numerele de ordine şi primul copil, Cătălin, a început să deseneze. El a desenat o casă. Toţi ceilalţi stăteau în jurul foii şi comentau desenul. Pe parcurs, observând că ceilalţi copii începuseră să se plictisească, am stabilit o limită de timp: după două minute în care îl lăsau pe primul copil să deseneze singur, putea să înceapă şi al doilea, apoi al treilea, şi aşa mai departe. Georgiana a fost a doua şi a început să deseneze şi ea o casă. Apoi a desenat un om şi a spus că este Cătălin. Între cei doi a început o altercaţie însoţită de gesturi periculoase fizic (doreau să se mâzgălească unul pe celălalt cu culori pe faţă). Cosmin a desenat tot o casă. Marius a desenat în acelaşi timp cu Georgiana, împingându-se şi chicotind. Bogdan a desenat foarte liniştit, neamestecându-se în joaca celorlalţi.

În desenul grupului (vezi Fig.14) se remarcă individualitatea celor cinci tablouri, fără legătură unul cu celălalt, demonstrând carenţele pe care aceşti copii le au în aptitudinile de comunicare şi pe planul socializării. Individualitatea tablourilor se pierde însă spre sfârşit, când copiii încep să comunice între ei prin desen şi să facă legături între tablourile individuale (ex: Superman salvează oamenii din clădirea incendiată).

De asemenea, am putut identifica conflictele dintre copiii din grup, în special dintre Georgiana şi Cătălin. În acest sens, am luat decizia să o trec pe Georgiana la grupul III pentru câteva şedinţe.

În final, fiecărui copil i-am cerut să dea un nume desenului în ansamblu (cu scop de conştientizare). Trei copii au dat aceeaşi denumire întregului desen (“Jucării pentru copii”).

Am utilizat această tehnică atât cu scop diagnostic (acela de a obţine o imagine de ansamblu a grupului nou constituit, a capacităţii

175

Page 176: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

de relaţionare a acestor copii), cât şi cu scopul dezvoltării capacităţii de a colabora şi de a-şi aştepta rândul la sarcinile de grup.

Şedinţa 2: Această şedinţă s-a desfăşurat în cabinetul medical al scolii. Am utilizat exerciţii de mişcare şi jocuri de rol. Joc de mişcare – le-am dat copiilor cartonaşe colorate: roşu, verde, galben, albastru, portocaliu şi maro. Copiii stăteau pe scaunele dispuse în cerc. Instrucţiuni: Trebuie să fiţi foarte atenţi la mine şi să executaţi rapid comenzile pe care vi le voi da. Comenzile erau de tipul: “Albastru, ridică-te!”, “Verde fugi în jurul scaunelor!”, “Galben, întoarce-te!”, etc. Scopul acestui exerciţiu a fost îmbunătăţirea capacităţii de a urma instrucţiunile, de a participa la activităţi fără mişcări excesive şi de a-şi aştepta rândul la activităţile de grup. Joc de rol – am pregătit scena unui eveniment imaginar: ce facem atunci când mergem la cumpărături. Scopul acestui exerciţiu este îmbunătăţirea unor aptitudini din domeniul comunicării şi al socializării: capacitatea de a aminti verbal reguli de grup (ca prim pas al conştientizării), capacitatea de a da motive simple pentru expectaţiile grupului, capacitatea de a spune modalităţi mai bune de a se comporta. Tema jocului de rol a fost “Merg cu tata la cumpărături”. Am tras la sorţi cine este primul în rolul copilului şi cine este în rolul tatălui, urmând ca apoi să schimbăm rolurile. Ceilalţi erau vânzători. Fiecare cumpărător repeta formulele politicoase de adresare într-o astfel de situaţie.

Şedinţa 3: În această şedinţă copiii au creat povestiri. Am utilizat ca

punct de plecare două planşe din C.A.T. (Childrens Apperception Test). Este vorba despre planşa 1 (trei pui sunt aşezaţi în jurul unei mese pe care se află un castron mare plin; într-un colţ apare un pui

176

Page 177: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

mare, estompat) şi planşa 10 (un căţel culcat pe burtă pe genunchii unui câine mare; la dreapta o toaletă). Copiii stăteau pe sacune în cerc şi priveau planşa pe care eu o ţineam în mână. Instrucţiuni: Priviţi cu atenţie această planşă. Va trebui să alcătuim împreună o povestire plecând de la această imagine. Marius va începe povestirea. Voi trebuie să fiţi foarte atenţi la ceea ce spune el, deoarece, atunci când vă va veni rândul, va trebui să continuaţi povestirea. În final, vom obţine o povestire la care toată lumea şi-a adus contribuţia. Spre exemplificare, citez în continuare din protocolul şedinţei terapeutice povestirea creată de cei patru copii după planşa 1 din C.A.T.: Marius: Trei pui pregătesc masa. Cătălin: Fac mâncare şi apoi strâng masa şi spală vasele. Cosmin: Fac curăţenie în bucătărie. Bogdan: Vine mama şi e foarte fericită că puii au făcut mâncare. Marius: Apoi se uită la desene animate. Văd “Max Mascatul”. În continuare, copiii au povestit cu lux de amănunte desenul animat, întrecându-se între ei. Bogdan nu văzuse acel desen animat şi a ţinut neapărat să ne povestească altul. Pe tot parcursul povestirilor, cei cinci copii se împingeau unii pe ceilalţi de pe scaune. Motivul acestei discordii era foarte simplu de intuit: dintre cele cinci scaune disponibile în cabinet, unul era mai “urât” decât celelalte patru şi, bineînţeles, nimeni nu dorea să stea pe el. Am recurs la tehnica utilizării pentru a dezamorsa acest conflict: am aşezat cele patru scaune “frumoase” în linie, unul lângă altul, iar pe cel “urât” l-am lăsat deoparte. Instructaj: Trebuie să fugiţi cât puteţi de tare în jurul acestor patru scaune, iar atunci când eu spun “STOP” trebuie să vă aşezaţi pe scaune. Cel care rămâne fără scaune are un punct în minus. Principalul scop al acestui exerciţiu este îmbunătăţirea sentimentului de control al propriului corp.

177

Page 178: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Şedinţa 4: Rotaţia desenelor- copiii stau pe scaune în jurul unei mese mari; fiecare copil a primit o coală A4; am pus creioane colorate pe masă.

Fig.15: Tehnica “Rotaţia desenelor”, grupul IV

178

Page 179: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Instrucţiuni: Fiecare poate să deseneze ce doreşte pe coala lui. Regula jocului este să fiţi atenţi şi, atunci când eu voi spune “STOP! SCHIMBĂ!” să schimbaţi desenele între voi, astfel: Marius îi dă desenul lui Bogdan, Bogdan lui Cosmin, Cosmin lui Cătălin şi Cătălin lui Marius (în ordinea acelor de ceasornic). Apoi, după 5 minute, veţi schimba din nou desenele în aceeaşi direcţie. Astfel, fiecare va desena pe toate cele cinci desene. Vom obţine astfel patru tablouri colective, la realizarea cărora v-aţi adus toţi contribuţia. Apoi, fiecărui copil i s-a acordat timp să finiseze desenul pe care îl începuse el. În final, fiecărui copil i-am cerut să dea un nume desenului pe care l-a început şi l-a terminat (conştientizare). Scopul acestui exerciţiu este creşterea capacităţii de a coopera cu alţi copii în cadrul unor activităţi organizate şi de a-şi aştepta rândul la activităţile de grup.

În toate cele patru tablouri finale se remarcă continuitatea relativă în care sunt desenate elementele. În Fig.15 am prezentat spre exemplificare desenul intitulat de copii “Superman” şi realizat în ordinea Cătălin-Marius-Bogdan-Cosmin.

Şedinţele 5 şi 6:

Joc de mişcare - Copiii stăteau pe scaune în cerc. Instrucţiuni: Fiecare dintre voi trebuie să se gândească la un animal. Apoi, pe rând, fiecare se va ridica şi va imita animalul respectiv mişcându-se ca el, fără sunete. Ceilalţi copii trebuie să ghicească despre ce animal este vorba. Scopul exerciţiului este îmbunătăţirea sentimentului de control al propriului corp şi a capacităţii de a-şi aştepta rândul la activităţile de grup. Copiii au fost încântaţi de idee şi toţi doreau să fie primii care imită. Marius a imitat un iepure, Bogdan o gorilă, Cosmin un leu şi Cătălin un cal. Apoi au repetat încă de două ori jocul. Bogdan şi Cosmin au reuşit să-şi aştepte rândul în proporţie de 80%, iar Marius şi Cătălin în proporţie de 50%.

A urmat apoi o serie de două exerciţii ce implică pantomima:

179

Page 180: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

2. Exerciţiu de tipul ca şi cum - Am pregătit cartonaşe pe care erau trecute diferite sarcini: “Mergi ca un om grăbit.”, “Mergi ca un copil care a întârzâiat la şcoală.”, “Mergi ca un cowboy.”,” Mergi ca un uriaş.”,” Mergi ca un pitic”.

3. Fiecare copil trebuia să tragă câte un cartonaş şi să execute sarcina descrisă pe el. Marius a spus că nu ştie să imite un pitic şi a schimbat biletul. A imitat cu plăcere un om grăbit.

4. Pantomima la comandă - Un copil este lider şi le spune celorlalţi ce să imite. Copiii privesc mişcările celui ce execută pantomima şi în final liderul îi dă o notă (regulă propusă de Marius). Pe rând, fiecare copil este lider.

Scopul acestui tip de exerciţiu este dezvoltarea capacităţii de a răspunde potrivit alegerii de leadership în grup, a capacităţii de a urma instrucţiunile şi de a-şi aştepta rândul la activităţile de grup.

Următorul pas a fost un joc de rol cu scopul de a îmbunătăţi sentimentul de control al propriului corp: Pe rând, fiecare copil se gândea şi imita o meserie. Ceilalţi copii trebuiau să ghicească despre ce meserie este vorba.

Şedinţele 7 şi 8: Sedinţele s-au desfăşurat în sala de sport a şcolii. La începutul

şedinţei 7 Georgiana a revenit în grupul IV. Prima reacţie a copiilor când au intrat în sala de sport a fost să-şi aleagă câte o minge şi să înceapă să se joace.

Ex: Exerciţiu cu baloane (şedinţa 7) – Am umplut un balon cu aer fără să-l leg la gât şi, ţinându-l de capăt, l-am aruncat în sus. Am comentat apoi împreună cu copiii mişcările balonului în cuvinte şi interjecţii. Apoi, fiecare copil a experimentat acelaşi lucru cu câte un balon. Am discutat despre formele şi direcţiile pe care le-a luat balonul în limbaj viu, bogat în interjecţii. Apoi i-am cerut fiecărui copil să fie balonul respectiv care îşi pierde aerul, să se mişte ca el şi să-şi descrie mişcările. Georgiana a fost prima care a început să-şi imite balonul, cu sărituri şi sunete adecvate. A urmat Bogdan, care a fost însă mai reţinut în mişcări.

180

Page 181: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Cosmin şi Marius au declarat că ei nu pot să se mişte ca baloanele lor pentru că este foarte greu. Scopul exerciţiului este acela de a le întări copiilor sentimentul de control al propriului corp. Ex: Metafora artistică (şedinţa 8) : le-am împarţit câte o foaie de hârtie A4 şi creioane colorate. T: Puneţi talpa piciorului pe coala de hârtie şi încercaţi să vă desenaţi conturul piciorului. Cătălin: Eu nu vreau să desenez piciorul. Pot să desenez mâna? T: Cine nu doreşte să deseneze conturul piciorului, poate să-şi deseneze conturul mâinii. Georgiana şi Marius şi-au desenat piciorul, în timp ce Cosmin, Bogdan şi Cătălin şi-au desenat mâna. T: Amintiţi-vă o întâmplare din vacanţă (tocmai se terminase vacanţa de Paşti). Încercaţi să desenaţi această întâmplare în spaţiul delimitat de conturul mâinii sau piciorului vostru. Georgiana a desenat cum s-a împiedicat într-o zi de o piatră când mergea să cumpere pâine. A povestit că apoi a mers acasă şi a pansat-o mama ei. Bogdan a desenat drumul până la casa bunicilor şi maşina cu care a mers cu tatăl sau la bunici. Marius şi Cătălin au colorat mâna în culori vii. Cosmin a desenat şi el un peisaj. Fiecare copil a descris desenul şi i-a dat un nume.

Şedinţa 9: Arta colajului - am utilizat o coală de hârtie cerată de mărime

A2, lipici, floricele de pânză şi plastic, forme geometrice tăiate din hârtie colorată, mici imagini cu diverse animale, figuri umane şi animale în miniatură confecţionate din pânză şi plastic, etc.

Am întins coala de hârtie pe masă şi copiii s-au aşezat pe scaune în jurul ei. Fiecare copil şi-a ales dintr-o cutie formele şi obiectele pe care urma să le lipească pe coală.

Instructaj: Pe această coală de hârtie va trebui să lipim aceste forme şi figuri astfel încât în final să obţinem un tablou comun.

Copiii erau foarte nerăbdatori să înceapă să lipească. Dar primul lucru pe care l-au făcut a fost acela de a-şi delimita fiecare

181

Page 182: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

spaţiul de pe planşă în care va lucra. Acesta a fost un semn clar că nici nu putea fi vorba de colaborare în acest proiect. Au lipit fiecare obiectele pe care le avea, apoi au început “negocierile” în privinţa reîmpărţirii miniaturilor lui Cosmin, care fusăse cel mai “harnic” în faza de “aprovizionare”.

Când tabloul final era gata, am început să discutăm pe baza lui. T: Acum vă rog pe toţi să vă uitaţi bine pe toată palnşa şi să vă alegeţi un obiect care vă place cel mai mult. Marius: Eu mi-am ales rândunica asta! Georgiana: Mie îmi place raţoiul. Bogdan: Eu mi-am ales iepuraşul. Cosmin: Mie îmi place fetiţa cu rochie roz. T: Cătălin, tu ce ţi-ai ales? Catalin: Mie nu-mi place nimic. Uite, le iau pe toate de la mine şi le dau lor! Şi Cătălin a început să desprindă toate figurinele lipite de el şi să le arunce spre “zonele” celorlalţi copii. Marius: Vă place rândunica mea? T: Este foarte frumoasă. De ce ţi-ai ales-o tocmai pe ea? Marius: Pentru că îmi place cel mai mult. T: Ce face rândunica ta? Marius: Zboară. T: Dacă tu ai fi în locul ei, unde ai zbura? Marius: În ţările calde. T: Arată-mi aici pe planşă, unde sunt ţările calde? Marius: Aici! (a indicat “zona” Georgianei) Sunt multe flori şi mai sunt şi alte păsări călătoare. Pe rând, fiecare copil şi-a prezentat personajul ales şi a jucat rolul personajului respectiv. În final, au dat un nume tabloului în ansamblu: “Jucării”.

Şedinţa 10: Ca şi la grupurile precedente, am încheiat demersul terapeutic

cu un desen al grupului. Scopul a fost de a constata progresul pe care

182

Page 183: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

l-au înregistrat copiii după cele 10 şedinţe de tratament. Le-am oferit o temă: “Vacanţa de vară”.

Instrucţiuni: Pe planşa aceasta mare vă propun să desenaţi împreună cum aţi dori să fie vacanţa voastră de vară.

Copiii au desenat un peisaj pe care l-au intitulat “În pădurea Trivale”. Am remarcat progresul înregistrat de ei pe planul aptitudinilor de socializare. 8.4.2. Grupul de optimizare profesională pentru învăţători

În organizarea grupurilor de optimizare profesională pentru învăţători m-am inspirat din metoda grupurilor “Balint”. Michael Balint a fost un psihoterapeut englez de orientare freudiană. Influenţat de teoriile lui Ferenczi, Balint a avut un rol important în dezvoltarea psihoterapiilor psihodinamice de scurtă durată, prin introducerea noţiunii de focus.

El este cunoscut şi prin iniţierea aşa numitelor “grupuri Balint” de practicieni psihologi sau psihiatri, care îşi împărtăşesc experienţa şi care au un mediator expert. Autorul a iniţiat aceste grupuri cu scopul iniţial de a-i pune în contact pe specialiştii nepsihanalişti cu orientarea psihanalitică. Scopul acestor grupuri era facilitarea înţelegerii de către terapeut a problematicii inconştiente a pacientului său. Grupurile erau compuse din 6-8 psihoterapeuţi şi un specialist şi funcţionau prin întâlniri săptămânale de două ore. Şedinţele sunt organizate astfel: specialiştii se întâlnesc, este prezentat un caz (de regulă un pacient curent al unuia dintre ei), se discută cazul respectiv, iar în final grupul propune modalităţi terapeutice de abordare.

Am considerat că este foarte util pentru învăţători să-şi poată împărtăşi experienţa în educarea copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie într-un cadru organizat. De regulă, un copil care suferă de această tulburare este problema numărul unu a învăţătorului care îl are în clasă. Asta pentru că, după cum am arătat în primul capitol, aceşti copii nu numai că urmăresc greu lecţia datorită atenţiei fluctuante, dar deranjează întregul proces de învăţământ din clasă.

183

Page 184: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

La aceste întâlniri au participat 12 învăţători ai celor 20 de copii cuprinşi în grupul experimental, împărţiţi în două grupuri de câte şase în funcţie de vârsta copiilor: clasele I-II şi clasele III-IV. Grupurile de optimizare profesională pentru învăţători au avut ca scop informarea şi formarea acestora pentru abordarea educaţională diferenţiată a copiilor cu hiperactivitate şi deficit de atenţie. Obiectivele întâlnirilor cu învăţătorii au fost: 1. Şedinţa 1: Familiarizarea acestora cu particularităţile

hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil. Cunoaşterea dificultăţilor pe care copiii hiperactivi le întâmpină în procesul de învăţare.

2. Şedinţa 2: Prezentarea cazurilor şi a modalităţilor proprii de soluţionare. Prezentarea rezultatelor testării psihologice. Discuţii.

3. Şedinţa 3: Conştientizarea propriilor greşeli în corectarea comportamentului copiilor hiperactivi şi învăţarea unor modalităţi eficiente de corectare comportamentală.

4. Şedinţa 4: Conştientizarea propriului stil de comunicare şi învăţarea principiilor comunicării asertive.

5. Şedinţa 5: Învăţarea unor tehnici simple de abordare a copilului cu hiperactivitate cu deficit de atenţie şi a unor modalităţi de adaptare a clasei la cerinţele unui copil cu hiperactivitate cu deficit de atenţie.

6. Şedinţa 6: Construirea unor strategii specifice, personalizate de abordare a fiecărui caz în parte.

7. Şedinţele 7, 8, 9 şi 10: Urmărirea periodică a evoluţiei fiecărui caz în parte. Discutarea eficienţei tehnicilor utilizate.

Precizez faptul că întâlnirile cu învăţătorii au debutat înaintea şedinţelor terapeutice cu copiii, astfel încât, din momentul în care copiii au început tratamentul, învăţătorii deja au aplicat la clasă tehnicile învăţate.

Voi prezenta în continuare, pe scurt, evoluţia demersului utilizat cu cele două grupuri de optimizare profesională pentru învăţători.

184

Page 185: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Şedinţa1: Prima şedinţă s-a desfăşurat în prima parte sub forma unei

prelegeri. Învăţătorii au primit informaţii cu privire la natura psihologică a hiperactivităţii cu deficit de atenţie, la criteriile de diagnostic, la particularităţile şcolare ale acestor copii şi la dificultăţile pe care ei le întâmpină în procesul de învăţare şcolară. Le-am furnizat un bogat material documentar.

În partea a doua a şedinţei, învăţătorii au particularizat aceste probleme la cazurile cu care se confruntau în prezent.

Şedinţa 2: În această şedinţă am prezentat şi discutat cazurile copiilor

hiperactivi cuprinşi în studiu. Pentru fiecare caz în parte am urmat următorul algoritm: 1) Învăţătorul a prezentat copilul, a descris simptomele acestuia şi

dificultăţile pe care le întâmpină în educarea lui. A făcut apoi o scurtă caracterizare a familiei, a atitudinii părinţilor faţă de problemele cu care se confruntă copilul lor şi a gradului de comunicare dintre învăţător şi părinţi.

2) Le-am prezentat rezultatele testării psihologice şi o scurtă caracterizare a copilului.

3) Învăţătorul a descris demersul educativ pe care l-a folosit până în prezent cu acest copil, strategiile de abordare, şi a discutat eficienţa lor.

4) Ceilalţi învăţători au propus modalităţi de abordare didactică a cazului, în funcţie de particularităţile individuale.

Şedinţa 3: În prima parte a şedinţei le-am prezentat învăţătorilor care

sunt cele mai uzuale greşeli pe care un învăţător le poate face în corectarea comportamentului deviant ale copilului hiperactiv: a) El nu întăreşte prin recompensă comportamentul pozitiv al

copilului. Copiii răspund mult mai bine la recompensă decât la pedeapsă sau la dezinteres. De multe ori învăţătorul consideră normal faptul că respectivul copil se comportă bine, iar acest

185

Page 186: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

comportament nu este recompensat în nici un fel. Când un comportament pozitiv este urmat de o recompensă, chiar şi numai o apreciere verbală pozitivă, un zâmbet, acel comportament va fi întărit şi posibilitatea ca el să fie repetat de către copil în viitor creşte. Pe lângă aceasta, recompensarea comportamentelor pozitive întăreşte stima de sine a copilului, îl face să se simtă bine în propria piele şi îi creşte încrederea în sine.

b) Învăţătorul poate evita, conştient sau inconştient, cofruntarea pe loc cu comportamentul greşit al copilului. El se mulţumeşte să-i repete la nesfârşit copilului să înceteze să se comporte astfel şi să-i explice de nenumărate ori ce se va întâmpla dacă va continua cu comportamentul respectiv. În mod ideal, învăţătorul ar trebui să reacţioneze după următoarea schemă: îi comandă copilului să se oprească, îl avertizează să se oprească, şi îl pedepseşte dacă comportamentul nu a încetat. Atunci când învăţătorul neglijează să pedepsească un comportament greşit, copilul rămâne cu impresia că totuşi poate continua să se comporte astfel. De obicei, învăţătorul nu pedepseşte un comportament negativ fie deoarece consideră că nu are timp, fie pentru că vrea să evite un conflict cu copilul. Dar trebuie menţionat aici fatul că utilizarea exagerată a pedepsei poate duce la demoralizarea copilului, la deteriorarea relaţiei învăţător-copil sau la apariţia unor resentimente ce pot provoca probleme psihologice mult mai grave.

a) 3) O altă greşeală frecventă a învăţătorului este aceea de a răspunde la comportamentul negativ prin întărirea lui neintenţionată. Acest pattern de reîntărire este de forma: Nu, Nu, Nu, Da. Sunt genul de învăţători care până la urmă cedează la argumentele copilului. Copilul trage în acest caz o concluzie de tipul: Dacă insist mult, până la urmă doamna (domnul) va ceda. De cele mai multe ori simţim că ne pierdem puterile în faţa cerinţei constante a copilului. Ajungem la concluzia că nu se poate face nimic pentru a întrerupe comportamentul negativ al copilului şi este mai uşor să cedăm decât să-l disciplinăm.

5) O altă greşeală a învăţătorului poate fi inconsecvenţa în corectarea comportamentului negativ al copilului. Este vorba de

186

Page 187: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

inconsecvenţa în legătură cu propriile sale decizii (nu se comportă la fel de fiecare dată când apare comportamentul negativ). În cele din urmă, copilul va ajunge la o concluzie de tipul: Este în regulă să mă comport uneori aşa.

Am discutat apoi despre întărirea pozitivă şi modalităţi de aplicare în raporturile învăţătorului cu copilul hiperactiv. Şedinţa 4: În această şedinţă am discutat despre stilurile didactice şi influenţa acestora asupra comportamentului copilului hiperactiv. a) Stilul laissez-faire este specific învăţătorilor care pun nevoile şi

dorinţele copiilor deasupra propriilor interese. Ei sunt uşor manipulaţi de către copilul hiperactiv şi nu reuşesc să se facă ascultaţi de acesta. Scopul lor este de a păstra liniştea în clasă şi în concluzie îşi ghidează întregul comportament în acest sens. În consecinţă, învăţătorul nu formulează expectaţii clare faţă de copilul hiperactiv, îl aşează în ultima bancă, se preface că nu-l observă când nu urmăreşte lecţia, cu alte cuvinte îl ignoră complet.

b) Stilul autoritar este specific învăţătorilor care pun dorinţele şi nevoile lor înaintea nevoilor copilului. Acest învăţător, în încercarea disperată de a impune reguli în clasă, calcă în picioare demnitatea copilului hiperactiv. El utilizează ameninţări, pedepse aspre şi jigniri la adresa copilului. Aspectul esenţial al acestui stil didactic este dominarea copilului prin putere. Un astfel de învăţător nu ţine niciodată cont de opinia copilului, cerându-i acestuia să facă lucrurile exact aşa cum îi spune el. Scopul nedeclarat al învăţătorului este victoria, fapt ce are un efect extrem de negativ asupra stimei de sine a copilului.

a) Stilul democratic îl caracterizează pe un învăţător care îşi exprimă ideile şi cerinţele faţă de un copil în mod rezonabil, dar în acelaşi timp clar şi direct. Acest stil de comunicare se mai numeşte şi asertiv. Acest învăţător rămâne pe poziţie, dar o face fără a jigni sau ţipa. El ţine cont de nevoile copilului şi îi ascultă cu atenţie cerinţele. Întotdeauna îi explică copilului motivele

187

Page 188: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

pentru care trebuiesc respectate regulile şi îi dă şansa de a se exprima. Ecest învăţător îl încurajează pe copilul hiperactiv să gândească independent, oferindu-i mai multe alternative şi posibilitatea de a alege.

Învăţătorii au fost puşi în situaţia de a-şi recunoaşte propriul stil şi de a da exemple legate de copilul cu hiperactivitate cu deficit de atenţie cuprins în studiu. Am discutat apoi despre avantajele şi limitele stilului didactic democratic şi modalităţi eficiente de aplicare a acestor idei în practica pedagogică la clasă.

Şedinţa 5: În această şedinţă le-am propus învăţătorilor o serie de tehnici

şi metode de modificare a clasei în funcţie de cerinţele unui copil cu hiperactivitate cu deficit de atenţie. M-am inspirat din tehnica de orientare comportamentală propusă de psihologul american Harvey Parker. Ideea este de abordare diferenţiată şi personalizată a fiecărui caz în parte.

Astfel, dacă copilul manifestă impulsivitate, cel mai indicat este să se ignore comportamentele necorespunzătoare de importanţă minoră, să fie recompensat sau pedepsit imediat ce comportamentul s-a produs, să fie supravegheat în pauze. Este foarte important ca învăţătorul să evite criticarea copilului, în special în faţa clasei. Fiecare comportament pozitiv, indiferent dacă este de importanţă minoră, trebuie imediat evidenţiat şi subliniat.

Învăţătorul poate chiar încheia un contract comportamental cu copilul, câştigându-i astfel încrederea. Copilul trebuie instruit să-şi controleze propriul comportament. Astfel, i se spune că nu va fi numit să răspundă la lecţie decât dacă ridică mâna. Sub nici o formă nu se vor lua în consideraţie răspunsurile date de acesta dezordonat.

Dacă copilul are dificultăţi în susţinerea atenţiei la sarcină, este indicat să fie aşezat într-o zonă liniştită a clasei, departe de fereastră, lângă un coleg ce poate fi luat ca model. Este bine ca unui astfel de copil să i se acorde mai mult timp pentru realizarea sarcinilor. De regulă, sarcinile lungi se fragmentează în secvenţe mai scurte. Cerinţele faţă de acest copil pentru obţinerea unui calificativ

188

Page 189: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

mai bun trebuie să fie mai reduse, pentru a-i da sentimentul reuşitei. De asemenea, este indicat să i se dea teme mai scurte. Când vorbeşte cu un copil cu dificultăţi atenţionale, învăţătorul trebuie să-l privească în ochi. Un învăţător experimentat va stabili un semnal confidenţial cu copilul. Astfel, atunci când acesta iese din sarcină, învăţătorul poate să-l atenţioneze fără a-l pune în inferioritate în faţa colegilor.

Cei mai mulţi copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie sunt dezorganizaţi, împrăştiaţi. Este indicat să se utilizeze material vizual în predarea lecţiei. Copilul va fi ajutat să-şi organizeze activitatea. I se poate chiar impune să aibă o agendă în care să-şi noteze toate sarcinile şi temele pentru acasă. Un astfel de copil trebuie controlat regulat dacă şi-a făcut temele şi încurajat să-şi ţină lucrurile în ordine. Este bine să i se dea sarcinile pe rând, pentru a evita confuzia. Învăţătorul îl poate ajuta să-şi stabilească scopuri pe termen scurt, pentru a savura mici succese ce au darul de a-i îmbunătăţi stima de sine.

De regulă aceşti copii au o dispoziţie proastă, fapt pentru care ei trebuiesc să fie în permanenţă încurajaţi. Este bine să fie lăudaţi pentru rezultatele obţinute şi pentru comportamentul pozitiv. Învăţătorul trebuie să-i vorbească cu calm, fără ameninţare, chiar dacă el manifestă nervozitate. Înainte de a-i face reproşuri, trebuie să ne asigurăm că a înţeles instrucţiunile. Sunt extrem de utile discuţiile individuale ale învăţătorului cu copilul şi consultările frecvente cu părinţii. Este bine să i se dea posibilitatea de a fi lider în clasă sau să-şi ajute un coleg la o materie la care are rezultate bune.

Pe planul socializării, este indicat să se evidenţieze comportamentul social pozitiv, iar copilul să fie încurajat să observe un coleg-model. Se evită, pe cât posibil, implicarea copilului în activităţi sociale cu grad competiţional ridicat, acestea putând provoca activare, dezorganizare şi frustrare. În schimb, se încurajează învăţarea în colaborare cu alţi colegi şi char se dau sarcini de acest tip. Un astfel de copil trebuie recompensat frecvent, pentru a-i cerşte stima în clasă. I se dau chiar responsabilităţi sociale (spre exemplu este numit responsabil cu disciplina în clasă pe timpul pauzelor), pentru a fi privit înrt-o lumină pozitivă de către colegi.

189

Page 190: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Un rol extrem de important îl are relaţia care se stabileşte între părinţii unui copil cu hiperactivitate cu deficit de atenţie şi învăţătorul acestuia. Printr-o bună colaborare, prin monitorizarea activă a comportamentului copilului, rezultatele nu vor întârzâia să apară.

În continuare, le-am oferit învăţătorilor o serie de instrumente de monitorizare a comportamentului copiilor hiperactivi. Acestea sunt grile de observaţie care se utilizează atât cu scopul urmăririi progresului comportamental al copilului, cât şi cu scopul comunicării eficiente dintre învăţător şi părinţi. Pentru a face faţă unui comportament deviant este necesar, în primul rând, să se cunoască cu precizie când şi cu ce amplitudine se manifestă acesta. Un rol esenţial în realizarea acestui tip de diagnostic îl au observaţiile părinţilor şi ale învăţătorului. Pentru a realiza o observaţie ştiinţifică avem nevoie de grile de observaţie specializate. Le-am propus învăţătorilor utilizarea a două modele de grile de observaţie a comportamentului copilului în clasă şi respectiv acasă: Fişa de observaţie a comportamentului din clasă al şcolarului mic (vezi Anexa 5) şi Fişa de observaţie a comportamentului de acasă al şcolarului mic (vezi Anexa 6). Fiecare grilă descrie o serie de situaţii frecvent întâlnite acasă, respectiv în timpul activităţilor şcolare. De asemenea, se oferă posibilitatea de a descrie cu precizie severitatea comportamentului deviant al copilului, pe o scară gradată de la 1 la 9.

Pe baza acestor grile de observaţie se pot completa pentru fiecare copil cu hiperactivitate cu deficit de atenţie tabele de urmărire zilnice personalizate. Aceste tabele cuprind doar acele situaţii care îi pun copilului probleme de adaptare. Se oferă astfel posibilitatea înregistrării precise a modului în care evoluează comportamentul respectiv atât pe termen lung, cât şi pe termen scurt (de la o zi la alta).

Pentru o monitorizare eficientă a comportamentului elevului se întocmeşte un tabel de urmărire zilnică personalizat: Fişa de monitorizare a comportamentului zilnic (vezi Anexa 7). Această fişă se multiplică şi se completează în fiecare zi atât de părinte, cât şi de învăţător. Ea este purtată în permanenţă de copil în ghiozdan. La sfârşitul zilei se calculează un scor total, prin suma scorurilor obţinute

190

Page 191: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

în situaţiile problematice. Progresul comportamental se înregistrează atunci când scorurile zilnice scad.

Şedinţa 6: Scopul acestei şedinţe a fost acela de a construi strategii

individualizate de abordare psiho-educaţională a fiecărul copil cu hiperactivitate cu deficit de atenţie cuprins în studiu. Pentru a realiza acest lucru, am discutat cu grupul de învăţători fiecare caz în parte. S-au propus strategii de abordare şi am ales metoda cea mai potrivită.

Şedinţele 7, 8, 9 şi 10: Aceste şedinţe s-au desfăşurat în paralel cu şedinţele de

psihoterapie ale copiilor. Discuţiile s-au axat pe evoluţia fiecărui caz în parte şi pe adaptarea demersului terapeutic la această evoluţie.

191

Page 192: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Capitolul 9

ANALIZA DATELOR EXPERIMENTALE Pentru analiza datelor am utilizat un design bifactorial 2X2 (vezi tabelul 3). Voi lua pe rând cele 8 criterii.

Criteriul 1: Total. În urma observării distribuţiei normale a datelor am utilizat analiza de covarianţă intergrup pe plan bifactorial 2X2.

Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul comportamental înregistrat prin scorul total la “Scala

de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” nu diferă la copiii ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători nu au participat la grup.

H0B: Progresul comportamental înregistrat prin scorul total la “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” nu diferă la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup faţă de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie.

H0AXB: Efectul psihoterapiei experienţiale de grup nu depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

192

Page 193: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

TERAPIE (B)

GRUP ÎNV. (A) CONTROL

B1 (0) EXPERIMENTAL

B2 (1) CONTROL

A1 (0) m = -0.9 n = 10

m = 7.30 n = 10

EXPERIMENTAL A2 (1)

m = 4.30 n = 10

m = 9.70 n = 10

În Fig.16 am prezentat distribuţia grafică ANOVA pentru criteriul Total.

193

Page 194: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Din studiul graficului se poate observa existenţa evidentă a efectelor factorilor A şi B. Efectul interacţiunii, chiar dacă există, nu pare a fi semnificativ.

Tabelul final ANOVA este: Sursa SS df MS F p Inter 626.400 3 208.800 - -

A 144.400 1 144.400 4.862 p <. 04 B 462.400 1 462.400 15.569 p < .000

AXB 19.600 1 19.600 0.660 p > .05 Intra 1069.200 36 29.900 - - Total 1695.600 39 43.477 - -

Am obţinut: (FA (1,36) = 4,862, p < .04), deci se respinge H0A. (FB (1,36) = 15.569, p < .000), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.660, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0AXB. Criteriul 2: FI (Neatenţie - Hiperactivitate). În urma

observării distribuţiei normale a datelor am utilizat analiza de covarianţă intergrup pe plan bifactorial 2X2.

Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul comportamental înregistrat prin scorul FI la “Scala de

evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” nu diferă la copiii ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători nu au participat la grup.

H0B: Progresul comportamental înregistrat prin scorul FI la “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” nu diferă la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup faţă de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie.

H0AXB: Efectul psihoterapiei experienţiale de grup nu depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

194

Page 195: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

TERAPIE (B)

GRUP ÎNV. (A) CONTROL

B1 (0) EXPERIMENTAL

B2 (1) CONTROL

A1 (0) m = 0.70

n = 10 m = 5.50

n = 10 EXPERIMENTAL

A2 (1) m = 4.30

n = 10 m = 5.80

n = 10 În Fig.17 am prezentat distribuţia grafică ANOVA pentru criteriul FI (Neatenţie – Hiperactivitate).

Din analiza graficului se poate observa existenţa efectului

factorului B, în timp ce efectul factorului A şi cel al interacţiunii nu par a fi semnificative.

Tabelul final ANOVA este:

Sursa SS df MS F p Inter 166.500 3 55.500 - -

A 22.500 1 22.500 1.450 p > .05

195

Page 196: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

B 129.600 1 129.600 8.352 p < .006 AXB 14.400 1 14.400 0.928 p > .05 Intra 558.600 36 15.517 - - Total 725.100 39 18.592 - -

Am obţinut: (FA (1,36) = 1,450, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0A. (FB (1,36) = 8.352, p < .006), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.928, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0AXB.

Criteriul 3: FII (Impulsivitate - Hiperactivitate). În urma

observării distribuţiei normale a datelor am utilizat analiza de covarianţă intergrup pe plan bifactorial 2X2.

Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul comportamental înregistrat prin scorul FII la “Scala

de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” nu diferă la copiii ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători nu au participat la grup.

H0B: Progresul comportamental înregistrat prin scorul FII la “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” nu diferă la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup faţă de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie.

H0AXB: Efectul psihoterapiei experienţiale de grup nu depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

196

Page 197: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

TERAPIE (B)

GRUP ÎNV. (A) CONTROL

B1 (0) EXPERIMENTAL

B2 (1) CONTROL

A1 (0) m = -1.60

n = 10 m = 4.00

n = 10 EXPERIMENTAL

A2 (1) m = 1.00

n = 10 m = 5.20

n = 10 În Fig.18 am prezentat distribuţia grafică ANOVA pentru criteriul FII (Impulsivitate – Hiperactivitate).

Din analiza graficului se poate observa existenţa efectelor factorului B. Efectul factorului A şi cel al interacţiunii, chiar dacă există, nu par a fi semnificative.

Tabelul final ANOVA este: Sursa SS df MS F p Inter 281.100 3 93.700 - -

A 36.100 1 36.100 1.934 p > .05

197

Page 198: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

B 240.100 1 240.100 12.863 p < .001 AXB 4.900 1 4.900 0.263 p > .05 Intra 672.000 36 18.667 - - Total 953.100 39 24.438 - -

Am obţinut: (FA (1,36) = 1.934, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0A. (FB (1,36) = 12.863, p < .006), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.263, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0AXB.

Criteriul 4: Offtask (Capacitatea de a-şi susţine atenţia la sarcină). În urma observării distribuţiei normale a datelor am utilizat analiza de covarianţă intergrup pe plan bifactorial 2X2.

Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul capacităţii de a-şi susţine atenţia la sarcină nu diferă

la copiii ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători nu au participat la grup.

H0B: Progresul capacităţii de a-şi susţine atenţia la sarcină nu diferă la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup faţă de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie.

H0AXB: Efectul psihoterapiei experienţiale de grup nu depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

198

Page 199: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

TERAPIE (B)

GRUP ÎNV. (A) CONTROL

B1 (0) EXPERIMENTAL

B2 (1) CONTROL

A1 (0) m = -4.10

n = 10 m = 23.10

n = 10 EXPERIMENTAL

A2 (1) m = 33.00

n = 10 m = 30.90

n = 10

În Fig.19 am prezentat distribuţia grafică ANOVA pentru criteriul Offtask (Capacitatea de a-şi susţine atenţia la sarcină).

Din analiza graficului se poate observa atât existenţa efectelor factorilor A şi B, cât şi efectul interacţiunii acestora.

Tabelul final ANOVA este:

Sursa SS df MS F p Inter 8761.275 3 2920.425 - -

A 5040.025 1 5040.025 23.331 p < .000

199

Page 200: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

B 1575.025 1 1575.025 7.291 p < .01 AXB 2146.225 1 2146.225 9.935 p < .003 Intra 7776.700 36 216.019 - - Total 16537.975 39 424.051 - -

Am obţinut: (FA (1,36) = 23.331, p < .000), deci se respinge H0A. (FB (1,36) = 7.291, p < .01), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 9.935, p < .003), deci se respinge H0AXB.

Criteriul 5: Fidget (Nivelul agitaţiei psihomotorii). În urma observării distribuţiei normale a datelor am utilizat analiza de covarianţă intergrup pe plan bifactorial 2X2.

Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul pe planul agitaţiei psihomotorii nu diferă la copiii ai

căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători nu au participat la grup.

H0B: Progresul pe planul agitaţiei psihomotorii nu diferă la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup faţă de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie.

H0AXB: Efectul psihoterapiei experienţiale de grup nu depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

TERAPIE (B) GRUP ÎNV. (A)

CONTROL B1 (0)

EXPERIMENTAL B2 (1)

CONTROL A1 (0)

m = 1.90 n = 10

m = 11.40 n = 10

EXPERIMENTAL A2 (1)

m = 27.20 n = 10

m = 34.20 n = 10

200

Page 201: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

În Fig.20 am prezentat distribuţia grafică ANOVA pentru criteriul Fidget (Nivelul agitaţiei psihomotorii). Din analiza graficului se poate observa existenţa efectului factorului A. Efectul factorului B şi cel al interacţiunii, chiar dacă există, sunt nesemnificative.

Tabelul final ANOVA este:

Sursa SS df MS F p Inter 6480.275 3 2160.092 - -

A 5784.025 1 5784.025 18.465 p < .000 B 680.625 1 680.625 2.173 p > .05

AXB 15.625 1 15.625 0.050 p > .05 Intra 11276.500 36 313.236 - - Total 17756.775 39 455.302 - -

Am obţinut: (FA (1,36) = 18.465, p < .000), deci se respinge H0A. (FB (1,36) = 2.173, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0B.

201

Page 202: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

(FAXB (2,39) = 0.050, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie referitoare la ipoteza H0AXB.

Criteriul 6: Vocal (Vorbitul excesiv în timpul lecţiei). În

urma observării distribuţiei normale a datelor am utilizat analiza de covarianţă intergrup pe plan bifactorial 2X2.

Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul pe planul vorbitului excesiv în timpul lecţiei nu diferă

la copiii ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători nu au participat la grup.

H0B: Progresul pe planul vorbitului excesiv în timpul lecţiei nu diferă la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup faţă de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie.

H0AXB: Efectul psihoterapiei experienţiale de grup nu depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

TERAPIE (B)

GRUP ÎNV. (A) CONTROL

B1 (0) EXPERIMENTAL

B2 (1) CONTROL

A1 (0) m = -4.20

n = 10 m = 22.70

n = 10 EXPERIMENTAL

A2 (1) m = 6.30

n = 10 m = 4.40

n = 10

În Fig.21 am prezentat distribuţia grafică ANOVA pentru criteriul Vocal (Vorbitul excesiv în timpul lecţiei).

202

Page 203: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Din analiza graficului se poate observa existenţa efectului

factorului B şi al interacţiunii celor doi factori. Efectul factorului A, chiar dacă există, este nesemnificativ.

Tabelul final ANOVA este: Sursa SS df MS F p Inter 3788.200 3 1262.73 - -

A 152.100 1 152.100 0.433 p > .05 B 1562.500 1 1562.500 4.451 p < .05

AXB 2073.600 1 2073.600 5.908 p < .02 Intra 12636.200 36 351.006 - - Total 16424.400 39 421.138 - -

Am obţinut: (FA (1,36) = 0,433, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0A. (FB (1,36) = 4.451, p < .05), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 5.908, p < .02), deci se respinge H0AXB.

203

Page 204: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Criteriul 7: Play (Jocul cu obiecte în timpul lecţiei). În

urma observării distribuţiei normale a datelor am utilizat analiza de covarianţă intergrup pe plan bifactorial 2X2.

Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul pe planul jocului cu obiecte în timpul lecţiei nu diferă

la copiii ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători nu au participat la grup.

H0B: Progresul pe planul jocului cu obiecte în timpul lecţiei nu diferă la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup faţă de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie.

H0AXB: Efectul psihoterapiei experienţiale de grup nu depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

TERAPIE (B)

GRUP ÎNV. (A) CONTROL

B1 (0) EXPERIMENTAL

B2 (1) CONTROL

A1 (0) m = -1.40

n = 10 m = 6.40

n = 10 EXPERIMENTAL

A2 (1) m = 8.80

n = 10 m = 16.70

n = 10

În Fig.22 am prezentat distribuţia grafică ANOVA pentru criteriul Play (Jocul cu obiecte în timpul lecţiei).

204

Page 205: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Din analiza graficului se poate observa existenţa efectelor

factorilor A şi B. Efectul interacţiunii acestor factori, chiar dacă există, este nesemnificativ.

Tabelul final ANOVA este:

Sursa SS df MS F p Inter 1736.875 3 578.958 - -

A 600.625 1 600.625 4.630 p < .04 B 1071.225 1 1071.225 8.257 p < .007

AXB 65.025 1 65.025 0.501 p > .05 Intra 4670.500 36 129.736 - - Total 6407.375 39 164.292 - -

Am obţinut: (FA (1,36) = 4.630, p < .04), deci se respinge H0A. (FB (1,36) = 8.257, p < .007), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.501, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0AXB.

205

Page 206: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Criteriul 8: Outseat (Capacitatea de a rămâne aşezat în timpul lecţiei). În urma observării distribuţiei normale a datelor am utilizat analiza de covarianţă intergrup pe plan bifactorial 2X2.

Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul pe planul capacităţii de a rămâne aşezat în timpul

lecţiei nu diferă la copiii ai căror învăţători au participat la grupul de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători nu au participat la grup.

H0B: Progresul pe planul capacităţii de a rămâne aşezat în timpul lecţiei nu diferă la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup faţă de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie.

H0AXB: Efectul psihoterapiei experienţiale de grup nu depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

TERAPIE (B)

GRUP ÎNV. (A) CONTROL

B1 (0) EXPERIMENTAL

B2 (1) CONTROL

A1 (0) m = -0.20

n = 10 m = 13.00

n = 10 EXPERIMENTAL

A2 (1) m = -0.60

n = 10 m = 9.40

n = 10

În Fig.23 am prezentat distribuţia grafică ANOVA pentru criteriul Outseat (Capacitatea de a rămâne aşezat în timpul lecţiei).

206

Page 207: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Din analiza graficului se poate observa existenţa efectului

factorului B. Efectul factorului A şi cel al interacţiunii, chiar dacă există, sunt nesemnificative.

Tabelul final ANOVA este:

Sursa SS df MS F p Inter 1411.200 3 470.400 - -

A 40.000 1 40.000 0.137 p > .05 B 1345.600 1 1345.600 4.601 p < .04

AXB 25.600 1 25.600 0.088 p > .05 Intra 10528.400 36 292.456 - - Total 11939.600 39 306.144 - -

Am obţinut: (FA (1,36) = 0,137, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0A. (FB (1,36) = 4.601, p < .04), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.088, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaţie

referitoare la ipoteza H0AXB.

207

Page 208: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Având însă în vedere faptul că ultimele cinci criterii (4, 5, 6, 7 şi 8) sunt intercorelate, am considerat că testele univariate de semnificaţie trebuiesc completate cu teste multivariate de semnificaţie. Din acest motiv, am aplicat analiza de covarianţă ANOVA multivariat pentru un complex de cinci variabile dependente: a) Capacitatea de a-şi susţine atenţia la sarcină; b) Nivelul agitaţiei psihomotorii; c) Vorbitul excesiv în timpul lecţiei; d) Jocul cu obiecte în timpul lecţiei; e) Capacitatea de a rămâne aşezat în timpul lecţiei. Am obţinut următoarele rezultate la testele de semnificaţie multivariată (S = 1, M = 1 ½, N = 15): a) Pentru efectul interacţiunii factorilor A (grupul de optimizare

profesională a învăţătorilor) şi B (psihoterapia experienţială de grup cu copiii hiperactivi):

Testul Valoarea F df Eroare

df Prag de semnif.

Pillais .37743 3.88 5 32.00 p < .007 Hotellings .60625 3.88 5 32.00 p < .007

Wilks .62257 3.88 5 32.00 p < .007 Roys .37743 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenţate de

interacţiunea factorilor A şi B.

b) Pentru efectul factorului A (grupul de optimizare profesională a învăţătorilor):

Testul Valoarea F df Eroare

df Prag de semnif.

Pillais .55538 7.99427 5 32.00 p < .000 Hotellings 1.24910 7.99427 5 32.00 p < .000

Wilks .44462 7.99427 5 32.00 p < .000

208

Page 209: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Roys .55538 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenţate de factorul A.

c) Pentru efectul factorului B (psihoterapia experienţială de grup cu

copiii hiperactivi): Testul Valoarea F df Eroare

df Prag de semnif.

Pillais .37058 3.76803 5 32.00 p < .009 Hotellings .58875 3.76803 5 32.00 p < .009

Wilks .62942 3.76803 5 32.00 p < .009 Roys .37058 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenţate de factorul B. În continuare, m-a interesat dacă progresul comportamental (semnificativ din punct de vedere statistic) înregistrat de copii depinde de nivelul intelectual al acestora. Pentru a studia acest fapt am utilizat de asemenea metoda analizei de covarianţă ANOVA multivariat, de data aceasta cu trei variabile independente: a) A (grupul de optimizare profesională a învăţătorilor); b) B (psihoterapia experienţială de grup cu copiii hiperactivi); c) C (Nivelul intelectual al copiilor), de asemenea cu două

modalităţi: C1 (QI < 100) şi C2 (QI > 100). Cele cinci variabile dependente intercorelate sunt:

a) Capacitatea de a-şi susţine atenţia la sarcină; b) Nivelul agitaţiei psihomotorii; c) Vorbitul excesiv în timpul lecţiei; d) Jocul cu obiecte în timpul lecţiei; e) Capacitatea de a rămâne aşezat în timpul lecţiei.

209

Page 210: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Rezultate: A) Pentru efectul interacţiunii factorilor A, B şi C:

Am obţinut următoarele rezultate la testele de semnificaţie multivariată (S = 1, M = 1 ½, N = 13):

Testul Valoarea F df Eroare df

Prag de semnif.

Pillais .15807 1.05139 5 28.00 p > .05 Hotellings .18775 1.05139 5 28.00 p > .05

Wilks .84193 1.05139 5 28.00 p > .05 Roys .15807 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente nu sun influenţate de interacţiunea factorilor A, B şi C. Pentru testele de semnificaţie univariate am obţinut rezultate similare. B) Pentru efectul interacţiunii factorilor B şi C:

Am obţinut următoarele rezultate la testele de semnificaţie multivariată (S = 1, M = 1 ½, N = 13):

Testul Valoarea F df Eroare df

Prag de semnif.

Pillais .17255 1.16776 5 28.00 p > .05 Hotellings .20853 1.16776 5 28.00 p > .05

Wilks .82745 1.16776 5 28.00 p > .05 Roys .17255 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente nu sunt influenţate de interacţiunea factorilor B şi C. Pentru testele de semnificaţie univariate am obţinut rezultate similare. C) Pentru efectul interacţiunii factorilor A şi C:

Am obţinut următoarele rezultate la testele de semnificaţie multivariată (S = 1, M = 1 ½, N = 13):

Testul Valoarea F df Eroare df

Prag de semnif.

Pillais .06664 .39982 5 28.00 p > .05 Hotellings .07140 .39982 5 28.00 p > .05

210

Page 211: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Wilks .93336 .39982 5 28.00 p > .05 Roys .06664 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente nu sunt influenţate de interacţiunea factorilor A şi C. Pentru testele de semnificaţie univariate am obţinut rezultate similare. D) Pentru efectul interacţiunii factorilor A şi B:

Am obţinut următoarele rezultate la testele de semnificaţie multivariată (S = 1, M = 1 ½, N = 13):

Testul Valoarea F df Eroare df

Prag de semnif.

Pillais .43843 4.37206 5 28.00 p < .005 Hotellings .78072 4.37206 5 28.00 p < .005

Wilks .56175 4.37206 5 28.00 p < .005 Roys .43843 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenţate de interacţiunea factorilor A şi B. Pentru testele de semnificaţie univariate am obţinut retultate similare. E) Pentru efectul factorului C:

Am obţinut următoarele rezultate la testele de semnificaţie multivariată (S = 1, M = 1 ½, N = 13):

Testul Valoarea F df Eroare df

Prag de semnif.

Pillais .22571 1.63241 5 28.00 p > .05 Hotellings .29750 1.63241 5 28.00 p > .05

Wilks .77429 1.63241 5 28.00 p > .05 Roys .22571 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente nu sunt influenţate de factorul C. Pentru testele de semnificaţie univariate am obţinut rezultate similare. F) Pentru efectul factorului B:

Am obţinut următoarele rezultate la testele de semnificaţie multivariată (S = 1, M = 1 ½, N = 13):

211

Page 212: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Testul Valoarea F df Eroare df

Prag de semnif.

Pillais .42461 4.13256 5 28.00 p < .006 Hotellings .73796 4.13256 5 28.00 p < .006

Wilks .57539 4.13256 5 28.00 p < .006 Roys .42461 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenţate de factorul B. Pentru testele de semnificaţie univariate am obţinut rezultate similare. G) Pentru efectul factorului A:

Am obţinut următoarele rezultate la testele de semnificaţie multivariată (S = 1, M = 1 ½, N = 13):

Testul Valoarea F df Eroare df

Prag de semnif.

Pillais .56728 7.34150 5 28.00 p < .000 Hotellings 1.31098 7.34150 5 28.00 p < .000

Wilks .43275 7.34150 5 28.00 p < .000 Roys .56728 - - - -

Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenţate de factorul A. Pentru testele de semnificaţie univariate am obţinut rezultate similare.

212

Page 213: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 10

INTERPRETAREA REZULTATELOR EXPERIMENTULUI

După cum am afirmat în debutul capitolului 3, scopul cercetării clinice pe care am realizat-o este acela de a studia eficienţa unui demers psihoterapeutic complex în tratarea hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil. Demersul psihoterapeutic are două componente principale: pe de o parte psihoterapia experienţială pe grupe mici cu copiii hiperactivi, iar pe de altă parte grupurile de optimizare profesională pentru învăţătorii acestor copii. Voi analiza în continuare, rezultatele experimentale obţinute, pe toate cele opt criterii.

10.1. Eficienţa psihoterapiei experienţiale pe grupe mici în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

Rezultatele statistice obţinute arată că progresul

comportamental în ansamblu (Criteriul 1: Total) înregistrat la “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” este semnificativ mai mare la copiii hiperactivi care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup, comparativ cu copiii care nu au participat la grupurile terapeutice.

De asemenea, progresul comportamental înregistrat prin factorii Neatenţie - Hiperactivitate (Criteriul 2: FI) şi Impulsivitate – Hiperactivitate (Criteriul 3: FII) măsuraţi de “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” este semnificativ mai mare la copiii hiperactivi care au beneficiat de psihoterapie experienţială de grup, comparativ cu copiii care nu au participat la grupurile terapeutice.

213

Page 214: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Capacitatea de a-şi susţine atenţia la sarcină (Criteriul 4: Offtask) se îmbunătăţeşte semnificativ în urma psihoterapiei experienţiale de grup. De asemenea, scade semnificativ tendinţa copiilor de a vorbi (Criteriul 6: Vocal) şi de a se juca cu obiecte (Criteriul 7: Play) în timpul lecţiilor. Demersul psihoterapeutic duce la îmbunătăţirea semnificativă a capacităţii copiilor de a rămâne aşezaţi în timpul lecţiei (Criteriul 8: Outseat). În schimb, nu se poate face nici o afirmaţie referitoare la eficienţa pe care psihoterapia experienţială de grup ar avea-o asupra agitaţiei psihomotorii a copiilor (Criteriul 5: Fidget). Aceştia, chiar dacă înregistrează îmbunătăţiri semnificative la celelalte criterii comportamentale, continuă să se agite pe scaun, să efectueze mişcări inutile şi exagerate.

Efectul psihoterapiei experienţiale de grup asupra hiperactivităţii cu deficit de atenţie nu depinde de nivelul intelectual al copilului.

10.2. Eficienţa grupurilor de optimizare profesională pentru învăţători în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

Progresul comportamental în ansamblu (Criteriul 1) înregistrat

la “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” este semnificativ mai mare la copiii hiperactivi ai căror învăţători au participat la grupurile de optimizare profesională, comparativ cu copiii ai căror învăţători nu au participat la grupurile respective.

Nu se poate face nici o afirmaţie referitoare la influenţa pe care o are participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională asupra progresului comportamental înregistrat prin factorul Neatenţie - Hiperactivitate (Criteriul 2) măsurat de “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător”. În schimb, participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională influenţează semnificativ progresul comportamental al copiilor la factorul Impulsivitate – Hiperactivitate (Criteriul 3), înregistrat pe aceeaşi scală.

214

Page 215: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Creşterea capacităţii copiilor de a-şi concentra atenţia la sarcină (Criteriul 4) este semnificativ mai mare la copiii ai căror învăţători au participat la grupurile de optimizare profesională. De asemenea, la aceşti copii s-a înregistrat o scădere semnificativă a agitaţiei psihomotorii (Criteriul 5) şi a tendinţei de a se juca cu obiecte (Criteriul 7) în timpul lecţiei. În schimb, nu se poate face nici o afirmaţie cu privire la influenţa pe care ar avea-o participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională asupra capacităţii copiilor de a rămâne aşezaţi (Criteriul 8) şi tendinţei lor de a vorbi excesiv (Criteriul 6) în timpul lecţiei.

Efectul pe care participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională îl are asupra hiperactivităţii cu deficit de atenţie nu depinde de nivelul intelectual al copilului.

10.3. Eficienţa interacţiunii psihoterapiei experienţiale pe

grupe mici cu grupurile de optimizare profesională pentru învăţători în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

Nu există suficientă evidenţă statistică pentru a afirma că efectul psihoterapiei experienţiale asupra progresului comportamental în ansamblu (Criteriul 1) înregistrat la “Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător” ar depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

De asemenea, nu se poate face nici o afirmaţie cu privire faptul că la efectul psihoterapiei experienţiale asupra progresului comportamental înregistrat prin factorii Neatenţie - Hiperactivitate (Criteriul 2) şi Impulsivitate – Hiperactivitate (Criteriul 3) ar depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională. În schimb, efectul pozitiv al psihoterapiei experienţiale asupra capacităţii de a-şi menţine atenţia la sarcină (Criteriul 4) şi asupra tendinţei de a vorbi excesiv (Criteriul 6) în timpul lecţiei depinde semnificativ de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare

215

Page 216: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

profesională. Tendinţa de a vorbi excesiv în timpul lecţiei scade semnificativ mai mult la copiii ai căror învăţători nu au participat la grupurile de optimizare profesională faţă de copiii ai căror învăţători au participat la aceste grupuri. Acest fapt se poate explica prin diferenţele de abordare psihoterapeutică a celor două tipuri de grupuri. Se pare că psihoterapia experienţială orientată mai mult pe joc şi mişcare are un efect mai bun asupra reducerii tendinţei copiilor hiperactivi de a vorbi excesiv în timpul lecţiilor.

De asemenea, nu există suficientă evidenţă statistică pentru a afirma că efectul psihoterapiei experienţiale asupra nivelului agitaţiei psihomotorii (Criteriul 5), tendinţei de a se juca cu obiectele în timpul lecţiei (Criteriul 7) şi capacittăţii de a rămâne aşezat în timpul lecţiei (Criteriul 8) ar depinde de participarea învăţătorilor la grupurile de optimizare profesională.

10.4. Testarea, adaptarea şi crearea unor tehnici

terapeutice experienţiale pentru psihoterapia de grup a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie

În demersul terapeutic pe care l-am utilizat am urmărit testarea eficienţei unor tehnici psihoterapeutice experienţiale de grup deja consacrate în terapia cu copii, în abordarea particulară a hiperactivităţii cu deficit de atenţie. Aceste tehnici sunt: exerciţii de mişcare, jocuri de rol şi pantomimă împrumutate din gestaltterapie, povestiri metaforice şi muzicoterapia. Exerciţiile de mişcare sunt foarte eficiente în tratamentul copiilor hiperactivi, deoarece aceştia au carenţe serioase în ceea ce priveşte controlul propriului corp. Aceste exerciţii îi ajută să trăiască un intens sentiment de control al mişcărilor, să-şi conştientizeze mişcările inutile şi exagerate şi să-şi adapteze gesturile motrice la particularităţile situaţiei. Jocurile de rol şi pantomima au o eficienţă deosebită pe planul socializării. Copilul învaţă secvenţe comportamentale utile în viaţa de zi cu zi, învaţă să-şi aştepte rândul la activităţile de grup, să-şi

216

Page 217: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

controleze reacţiile verbale. Pantomima îl ajută să înveţe modalităţi alternative de comunicare, să înţeleagă mesajele nonverbale primite din mediu. Sunt aptitudini de o importanţă crucială în relaţia cu învăţătorul şi cu colegii de clasă. Povestirile metaforice au un rol împortant în demersul terapeutic la copii, fiind o cale elegantă şi neintrusivă de comunicare a sugestiilor terapeutice. Totuşi, eficienţa lor în grupurile de copii hiperactivi este redusă. Muzicoterapia are un rol deosebit de important în psihoterapia copiilor hiperactivi. Am pus muzică clasică în surdină în special în timpul secvenţelor de desen. Am costatat un efect de calmare a reacţiilor şi a agitaţiei psihomotorii. În cadrul demersului terapeutic am adaptat o serie de tehnici terapeutice consacrate la specificul activităţilor de grup cu copii hiperactivi. Majoritatea acestor tehnici sunt tehnici de joc şi mişcare. În general, am pornit de la o tehnică consacrată şi i-am lăsat şi pe copii să improvizeze. Efectul a fost cel scontat: copiii au fost încântaţi de libertatea pe care le-am oferit-o şi au organizat jocuri cu reguli complexe, pe care, în ciuda simptomelor pe care le manifestau în clasă, le-au respectat cu stricteţe. Un alt aspect important este cel legat de instructajul paradoxal. Am constatat că are un efect terapeutic important şi de durată în grupurile de copii hiperactivi. O parte însemnată a demersului terapeutic a fost centrată pe crearea de noi tehnici experienţiale, specifice pentru grupurile de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie: desenul grupului, rotaţia desenelor, exerciţiu de autocunoaştere, grupul nostru, etc. Desenul grupului s-a dovedit a fi o foarte bună tehnică pentru a debuta un grup de psihoterapie cu copii hiperactivi. Copiii sunt puşi într-o situaţie inedită, cu un scop supraordonat: acela de a realiza un desen prin colaborare. Ei trebuie să pună deoparte toate celelalte trăiri, relaţii şi sentimente care îi pot împiedica să realizeze acest scop. Tehnica este utilă şi pentru finalul demersului. Se pot astfel compara desenele şi observa progresul înregistrat de fiecare copil din grup pe planul aptitudinilor de socializare.

217

Page 218: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Rotaţia desenelor este o tehnică utilă în îmbunătăţirea aptitudinilor de socializare avansate. Tehnica este eficientă după vârsta de 9-10 ani. Copiii de 7-8 ani au manifestat reacţii negative importante în timpul aplicării acestei tehnici. Exerciţiu de autocunoaştere s-a dovedit o tehnică utilă, aplicabilă cu scopul cunoaşterii de sine şi îmbunătăţirii imaginii de sine a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenţie. Eficienţa acestei tehnici nu depinde nici de vârsta copilului şi nici de nivelul lui intelectual. Grupul nostru s-a dovedit a avea un efect important pe planul dezvoltării aptitudinilor de socializare ale copilului. Tehnica acţionează pozitiv şi asupra imaginii de sine a copilului. Am constatat însă că rezultatele sunt semnificativ mai bune la copiii cu vârsta peste 9 ani şi cu un nivel intelectual peste medie.

10.5. Principiile de organizare a grupurilor de optimizare profesională pentru învăţători

Principiile care stau al baza organizării grupurilor de

optimizare profesională pentru învăţători sunt: 1. Învăţătorii participanţi să-şi exprime în mod manifest dorinţa reală

de a-şi sprijini elevii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie în procesul de schimbare terapeutică.

2. Învăţătorii să nu manifeste tulburări de personalitate, să fie echilibraţi pe plan psihic.

3. Învăţătorii să prezinte, scris sau verbal, o listă de motive care îi determină să se implice în psihoterapia elevului hiperactiv.

4. Învăţătorii trebuie să participe activ la fiecare şedinţă, să se implice în discuţii şi să aducă exemple numeroase referitoare la cazurile în studiu.

5. Grupul se întâlneşte regulat, o dată pe săptămână, timp de o oră. 6. Şedinţele se desfăşoară într-un cadru adecvat (cabinet metodic,

etc.), care să le ofere participanţilor posibilitatea de a se privi faţă în faţă. Se evită aranjamentele de tip clasă şcolară, cu catedră şi cursanţi.

218

Page 219: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

BIBLIOGRAFIE

Allan,J.(1988), Serial Drawing: A Therapeutic Approch with Young Children, în “Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy”, Wiley Interscience, New York, USA.

Allport, G. (1991), Structura şi dezvoltarea personalităţii, Editura Didactică şi Pedagogocă, Bucureşti.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition), Washington, D.C. Author.

Ariel, S.(1993), Strategic Family Play Therapy, U.S.A. Attention Defficit Disorder Ware House, 1995 Catalog, vol.5.1.,

A.D.D. Ware House, Florida, USA. Barkley, Russel A., Ph.D.(1991), Attention Deficit Hyperactivity

Disorder: A Clinical Workbook, The Guilford Press, New York, U.S.A.

Bender, N. William (1993), Learning Disabilities: Best Practice for Professionals, Read Publishing Inc., U.S.A.

Beyer, C. (1998), Copilul confruntat cu falimentul familiei tradiţionale, în “Revista de Psihoterapie Experienţială”, nr.5, pg. 10-15.

Bodreault, M., Thivierge, J., Cote,R., Boutin,P., Julien,J.Bergeron,S.(1988), Cognitive Developement and Reading Achivement in Pervasive-ADD and Control Children, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.29, nr.5.

Brandell, J.R. (1988), Storytelling in Child Psychotherapy, în “Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy”, Wiley Interscience, New York, USA.

Bratton S.C., Ray D., Rhine T. and Jones L. (2005), The Efficacy of Play Therapy With Children: A Meta-Analytic Review of

219

Page 220: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Treatment Outcomes, Professional Psychology: Research and Practice, Vol. 36, No. 4, 376–390.

Breen, M.J.(1989), Cognitive and Behavioral Differences in ADHD Boys and Girls, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.30,nr.5.

Chermet-Carroy, S.(1986), Comprenez votre enfant par ses dessins, Editions Menges, Paris.

Cucu-Ciuhan, G. (2000), Psihologia şcolarului mic: dezvoltare normală, psihopatologie şi psihoterapie, Ed. SYLVI, Bucureşti.

Cucu-Ciuhan, G. (2005), Cercetarea calitativa in psihologie, Ed. SYLVI, Bucureşti.

Dobsen, K.S., Kendall, P.C.(1993), Psychopathology and Cognition, Academic Press Inc., London.

Dumas, J., (1992), Conduct Disorders, în “Handbook of Clinical Behavior Therapy”, Wiley Interscience, New York, USA.

European Comission, 2005, Green Paper: Improving the mental health of the population: toward a strategy on mental health for the European Union, Health and Consumer Protection, Directorate-Genaral, Brussels, 14.10.2005, COM(2005)484, http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/index_en.htm

Eysenck. H.G., An Exercise in Mega-Silliness, American Psychologist, may 1978, pp.517.

Fergusson, D.M., Howood,L.J., Lynskey, M.T.(1993), The Effects of Conduct Disorder and Attention Defficit in Middle Childhood on Offending and Scholastic Ability at Age 13, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.3,nr.6.

Fish, M.C. (1988), Relaxation Training for Childhood Disorders, în “Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy”, Wiley Interscience, New York, USA.

Francis, G. (1992), Behavioral Treatment of Childhood Anxiety Disorders, în “Handbook of Clinical Behavior Therapy”, Wiley Interscience, New York, USA.

Frank, Jerome D.,Therapeutic components shared by all psychotherapies. In Harvey, John H. (Ed); Parks, Marjorie M. (Ed). (1982, 1989). Psychotherapy research and behavior

220

Page 221: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

change., Master lecture series, Vol. 1. (pp. 9-37). American Psychological Association. 193 pp.

Ghiran (1991), Psihiatria copilului şi adolescentului, Cluj-Napoca. Gleeson,D., Parker,D.(1989), Hyperactivity in a Group of Children

Referred to a Scottish Child Guidance Service: A Significant Problem, The British Journal of Educational Psychology, 61,nr.2.

Gorgos, C. (1988), Dicţionar enciclopedic de psihiatrie, vol.1-4, Editura Medicală, Bucureşti.

Green, J., D`Oliveira,M.(1993), Learning to Use Statistcal Tests in Psychology, St. Edmundsbury Press, Great Britain.

Hair H.G. (2005), Outcomes for Children and Adolescents After Residential Treatment: A Review of Research from 1993 to 2003, Journal of Child and Family Studies, Vol. 14, No. 4, December, pp. 551–575.

Holdevici, I. (1996), Elemente de psihoterapie, Bucureşti. Horvath A.O., Greenberg, L.S. (1989), Development and Validation of

the Working Alliance Inventory, Journal of Counseling Psychology, Vol. 36, No. 2, 223-233.

Hunt, R. (1988), Attention Defficit Disorder and Hiperactivity, în “Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents”, New York University Press, USA.

Kalff, D. (1973), Le jeu de sable: methode de psychothetapie, Epi. s.a. Editeurs, Paris.

Kazdin A. (1991), Effectiveness of Psychotherapy With Children and Adolescents, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 59, No. 6, 785-798.

Kazdin A., Marciano P., Whitley M. (2005), The Therapeutic Alliance in Cognitive–Behavioral Treatment of Children Referred for Oppositional, Aggressive, and Antisocial Behavior, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 73, No. 4, 726–730.

Kestenbaum, C., Williams, D. (1988), Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents, New York University Press, USA.

Lerner, J.(1989), Learning Disabilities: Theories, Diagnosis and Teaching Strategies, Fifth Edition, Houghton Miffin, U.S.A.

221

Page 222: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Leve, R.M.(1993), Child and Adolescent Psychotherapy, Allyn and Bacon, USA.

Lis A., Zennaro A., Mazzeschi C. (2001), Child and Adolescent Empirical Psychotherapy: Research A Review Focused on Cognitive-Behavioral and Psychodynamic-lnformed Psychotherapy, European Psychologist, Vol. 6, No. 1, March, pp. 36-64, Hogrefe & Huber Publishers.

Luk, L.S., Laung, P.W.L.(1989), Conners Teacher`s Rating Scale- A Validity Study in Hong-Kong, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.30,nr.5.

Madanes, C. (1988), Strategies and Metaphors of Brief Therapy în Zeig, J., Gilligan, S., Brief Therapy: Myths, Methods and Metaphors, Brunner/Mazel Publishers, New York, USA.

Miclea, M. (1994), Psihologie cognitivă, Editura Sincron, Cluj-Napoca.

Mills,C.G., Crowley,J.R. (1986), Therapeutic Metaphors for Children and the Child Within, Bruner/Mazel Publishers, N.Y.

Minuchin, S. (1974), Families and Family Therapy, Great Britain. Minulescu, M.(1996), Inventarele de personalitate în evaluarea

psihologică, Bucureşti. Mitofan, I., Mitrofan, N.(1996), Elemente de psihologia cuplului,

Bucureşti. Mitrofan, I. (1997), Psihoterapia experienţială, Editura Infomedica,

Bucureşti. Mitrofan, I., Vladislav, E., Cucu-Ciuhan, G. (2001), Psihopatologia,

psihoterapia şi consilierea copilului, Ed. SPER, Bucureşti. Mitrofan, N. (1994), Aspecte psihologice privind delicvenţa juvenilă,

în “Psihologie judiciară”, Casa de editură şi presă “ŞANSA” S.R.L., Bucureşti.

Neagu, G.V. (1988), The Focusing Technique with Children and Adolescents, în “Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy”, Wiley Interscience, New York, USA.

Norcross, J.C. (2002), Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients, American Psychological Association.

222

Page 223: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Psihoterapia copilului hiperactiv

Oaklander, V.(1988), Windows to our Children: Gestaltherapy to Child and Teenager, The Gestalt Journal Press, Highland New York.

Obrzut, J.E., Hydn, G.W.(1991), Neuropsychological Foundations of Learning Disabilities: Handbook of Issues, Methods and Practice, Academic Press Inc., London.

Oléron, P., Test d`Aparception pour l`Enfants, în “Monographies Francaises de Psychologie”, Paris.

Parker, H.C., Ph.D.(1988), The ADD Hyperactivity Workbook for Parents,Teachers and Kids, A.D.D. Ware House, Florida, U.S.A.

Payne, H. (1988), The Use of Dance Movement Therapy with Troubled Youth, în “Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy”, Wiley Interscience, New York, USA.

Pelham, W.E., Hinshaw, S.P. (1992), Behavioral Intervention for Attention Defficit – Hyperactivity Disorder, în “Handbook of Clinical Behavior Therapy”, Wiley Interscience, New York, USA.

Piaget, J. (1965), Psihologia inteligenţei, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti. Piaget, J., Inhelder, B. (1965), Psihologia copilului, Editura Didactică

şi Pedagogică, Bucureşti. Radu, I. & colab. (1994), Metodologie psihologică şi analiza datelor,

Ed. Sincron, Cluj-Napoca. Radu, I. (1974), Psihologie şcolară, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti. Rogers, C. (1951), Client-Centred Therapy: Its Curent Practice,

Implications, and Theory, Boston, Houghton Mifflin, USA. Romilă, A.(1997), Psihiatrie, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din

România, Bucureşti. Rosner R. I. Psychotherapy research and the National Institute of

Mental Health, 1948-1980. In Freedheim, Donald K. (Ed); Freudenberger, Herbert J. (Ed); Kessler, Jane W. (Ed); Messer, Stanley B. (Ed); Peterson, Donald R. (Ed); et al. (1992). History of psychotherapy: A century of change. (pp. 113-150). American Psychological Association. xxxiii, 930 pp.

Şchiopu, U. (1998), Dicţionar de psihologie, Editura Babel, Bucureşti. Şchiopu, U., Verza, E. (1995), Psihologia vârstelor: ciclurile vieţii,

Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti.

223

Page 224: Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Geanina Cucu-Ciuhan

Shirk S., Karver M. (2003), Prediction of Treatment Outcome From Relationship Variables in Child and Adolescent Therapy: A Meta-Analytic Review, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 71, No. 3, 452–464.

Smith M.L., Glass G. (1977), Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies. American Psychologist, September, pp. 752-760.

Strupp, Hans H.; Howard, Kenneth I. A brief history of psychotherapy research .In Freedheim, Donald K. (Ed); Freudenberger, Herbert J. (Ed); Kessler, Jane W. (Ed); Messer, Stanley B. (Ed); Peterson, Donald R. (Ed); et al. (1992). History of psychotherapy: A century of change. (pp. 309-334). American Psychological Association. xxxiii, 930 pp.

Turner, S., Calhoun, K. & Adams, H. (1992), Handbook of Clinical Behavior Therapy, John Wiley & Sons, Inc., USA.

Vasilescu, I.P. (1991), Statistică informatizată pentru ştiinţele despre om, vol.1-2, Editura Militară, Bucureşti.

Weinberger Joel (2002), Short Paper, Large Impact: Rosenzweig’s Influence on the Common Factors Movement. Journal of Psychotherapy Integration, Vol. 12, No. 1, 67–76.

Weiss B., Catron T., Harris V., Phung T. (1999), The Effectiveness of Traditional Child Psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 67, No. 1, 82-94.

Wood, M.M. (1975), Developmental Therapy: A Textbook for Teachers as Therapists for Emotionally Disturbed Young Children, University Park Press, Georgia, USA.

224