PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA(tuberculoza primara)

Ansamblul manifestarilor anatomo-radiol, clinice si biologice, consecinta a primei penetreri a bK intr-un organism indemn de orice contact anterior cu T constituie T primara. Deoarece inainte de cel de-al doilea razboi mondial majoritatea primoinfectiilor se realizau la copii,datele clasice considera T primara ca fiind apanajul copilariei. Aceasta situatie se intalneste si astazi in tarile cu un risc de infectie ridicat, dar pe masura ce amploarea endemiei tuberculoase se reduce,un mare de T la adolescenti, tineri sau chiar maturi sunt consecinta unei infectii recente.

CARACTERISTICI1. Apare dupa o perioada antealergica(corespunzatoare incubatiei din alte boli infectioase) de 3-8 saptamani;2. Originea T primare este complexul primar, ocult sau manifest, necomplicat sau complicat(complicatii benigne sau maligne)3. Potential ridicat de diseminare hematogena;4. Reactivitate hiperergica fata de Ag bacilare;5. Evolutie:

• benigna(cea mai frecventa cu fibrocalcificarea elementelor complexului)• complicata prin :

- extensie locala(pneumonii,bronhopneumonii) - fenomene inflamatorii perifocale (epituberculoze) - diseminari hematogene localizate sau generalizate(TBC miliare, meningo- encefalite,TBC extrarespiratorii etc.)

FORME RADIO-CLINICE1. Tuberculoza primara oculta (nemanifesta)

• IDR pozitiva (viraj),• absenta semnelor radio-clinice,• frecventa: 80-90%,• mai ales dupa varsta de 3 ani.

2. Tuberculoza primara manifesta- IDR pozitiva (viraj),- cu manifestari radio-clinice,- frecventa: sub 10-20%.

a) Forme necomplicate -complexul primar simplu identificat radiologic prin cel putin unul din elementele lui constitutive-sancrul de inoculare,adenopatia b) Forme complicate

• benigne - extensiv-inflamatorii (epituberculoze), - hematogene discrete ("focare postprimare"), - cu potential de agravare (complicatiile adenopatiei).

• grave (maligne) - cazeoase extensive (pneumonice), - hematogene extensive (miliare). FORME NECOMPLICATE ALE TUBERCULOZEI PRIMARE MANIFESTE* Afectul primar (sancru de inoculare) :are dimensiuni intre 1-2 mm pana la 2-3 cm, este situat de regula in segmentele periferice, mai bine ventilate, in apropiere de pleura si scizura interlobarà, unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral(in legatura cu infectii repetate in perioada antealergica), se

1

poate localiza si in peretele unei bronhii, nu numai in parenchim. Afectul primar este deseori greu de pus in evidenta, astfel ca dg de primoinfectie se bazeaza mai ales pe identificarea adenopatiei.* Adenopatia , elemental cel mai important al complexului primar, semneaza atat diagnosticul cat si prognosticul T primare, fiind elementul responsabil al majoritatii complic. complexului primar malign. Ganglionii cei mai afectati sunt de regula cei din reg hilará, eventual si cea paratrahealá, de obicei unilateral.Pot exista si adenopatii bilaterale, generatoare de mari dificultati de dg dif. Radiologic: opacitati rotunde sau ovalare, de dimensiuni variate, de obicei unilaterale , dar si bilaterale, de intensitate mediastinala,cu contur net, rar policiclic cand sunt interesate mai multe grupe ganglionare.

FORME COMPLICATE ALE TUBERCULOZEI PRIMARE MANIFESTE1. Benigne, frecvente mai ales la sugar si copilul mic:- extensiv-inflamatorii (epituberculoze) - simple reactii inflamatorii (reactii perifocale) in jurul leziunilor tuberculoase, crescandu-le dimensiunile uneori de cateva ori. Simptomatologia este obisnuit modesta (febra mica tuse, uneori dispnee), In contrast cu imaginea radiologica extinsa si relativ omogena iar evolutia sub tratament antituberculos corect si corticoterapie este favorabila, cu rezorbtie integrala.

- hematogene discrete (focare post-primare) – insamantari micronodulare, produse in urma unor desarcari bacilemice episodice, cantitativ reduse, unice sau repetate, limitate ca extindere si paucibacilare, dar care pot gazdui vreme indelungata bacili vii, in stare de "hibernare", a caror reintrare in multiplicare constituie sursa viitoarelor T de organ (important factor de risc patogen). Caracterele comune ale acestor focare sunt: sediul apical, aspect nodular, potential variabil ftiziogen.

In ordinea crescanda a activitatii ftiziogene se evidentiaza urmatoarele aspecte de focare post-primare (leziuni minime TBC):

• nodulii Simon: dateaza din perioada finala a unei primoinfectii din copilarie si raman ani de zile in perioada de latenta, au aspect fibros sau fibro-calcar, sunt cei mai frecv au cel mai redus potential ftiziogen;

• nodulii Malmross-Hedvall: apar in continuarea unei primoinfectii (la 12-14 luni de la virajul (IDR) au cel mai ridicat potential ftiziogen; se prezinta radiologic sub forma unor opacitati nodulare multiple, de forma neregulata, dimensiuni variabile(2-5 mm),intensitate redusa, contur imprecis,inconjurate mai des de un halou perifocal, localizate apical,supraclavicular,cel mai des unilateral, cu marcata tendinta la cunfluenta si extindere.

- cu potential de agravare (complic bronsice de vecinatate ale adenopatiei tuberculoase), sunt:Compresia bronsica extrinseca ce poate conduce in stadii mai avansate la stenoza bronsica. Daca obstructia bronsica este completa se poate dezvolta atelectazie (opacitate sistematizata, pe un lob sau segment, omogena, retractila), daca este incompleta produce hiperventilatie, iar printr-un mecanism de supapa se poate dezvolta un emfizem obstructiv (hipertransparenta difuza intr-un segment sau lob, distensie asupra elementelor invecinate, diminuarea diametrului patului vascular din regiune);-Tuberculizarea peretelui bronsic cu perforatia lui si fistula ganglio- bronsica se produce ca si consecinta a perforatiei unei adenopatii tuberculoase care isi evacueaza cazeumul in lumenul bronsic vecin, necesitând trat bronhologic. Ca semnificatie patologica perforatia gangliobronsica poate reprezenta un mecanism de vindecare locala prin eliminarea cazeumului, dar si un factor de agravare prin obstacolul pe caile naturale ale ventilatiei si prin diseminarea bronsica a cazeumului infectat.- Caverna ganglionara - ia nastere prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un ganglion prin intermediul unei fistule ganglio-bronsice. Ea are semnificatia unei interferente de stadii, cu diseminari bronhogene parenchimatoase care schimba brusc aspectul clinic, evolutiv si prognosticul TBC primare.

2

2. Maligne - sunt identificate drept categorie diagnostica aparte sub numele de "forme grave de T la copil". Survin de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, in caz de infectie masiva. Fac parte din aceasta forma clinica : pneumoniile si bronhopneumoniile cazeoase, miliara si meningo-encefalita TBC.Primele 2 iau nastere prin diseminare bronhogena din elementele complexului primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronsice fistulizate. Pneumonia TBC are la debut aspect de lobita exudativa, fare nici un semn de specificitate (opacitate cu contur net, dat de scizura, de intensitate din ce in ce mai mare); In etapa urmatoare apar in opacitatea pneumonica imagini de hipertransparenta, neregulate, cu contur interior dificil de delimitat (aspect "in miez de paine"),cu dinamica vie si tendinta la extindere si la cavernizare. Bronhopneumonia TBC se prezinta in focare nodulare multiple, de dimensiuni variabile, diseminate asimetric in ambele campuri pulmonare, mai frecvente parahilar si in campurile mijlocii, cu contur sters, multe neomogene prin prezenta de microulceratii, insotind ades adenopatia hilara sau paratraheala. Miliara si meningo-encefalita sunt rezultatul penetratiei masive a BK in torentul sanguin la un organism cu aparare deficitara, prin intermediul circulatiei mici in cazul miliarelor pulmonare, sau al marii circulatii in cazul miliarelor generalizate,dand natere la numeroase focare micronodulare etichetate drept "miliare" (dimensiunea bobului de mei). In cazul miliarei pulmonare opacitatile micronodulare impanzesc relativ uniform ambele arii pulmonare. Persistenta acestor forme are o semnificatie epidemiologica negativa, in special pentru varsta 0-4 ani. CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIVPrincipalele elemente de dg pentru T copilului sunt:1. ldentificarea sursei de infectie-ancheta ascendenta la copiii primoinfectati poate

conduce in 60-70% din cazuri la stabilirea sursei; procentul depistarilor este cu atat mai mare cu cat varsta copiilor este mai mica.,

2. testarea tuberculinica cuplata cu identificarea unei cicatrici postvaccinale cu BCG, poate oferi argumente de dg, ierarhizate astfel:

- viraj tuberculinic Ia un copil nevaccinat cu BCG.- test pozitiv (induratie >=10 mm, cu atat mai semnificativ cu cat are diametru

si/sau intensitate tip Palmer, mai mare) Ia copil nevaccinat cu BCG.- salt tuberculinic Ia copil vaccinat cu BCG.- test pozitiv (10-14 mm, tip Palmer I-II sau >=15 mm indiferent de tipul Palmer)

la copil prescolar vaccinat cu BCG si 10-19 mm Palmer I-II sau >= 20mm indiferent de Palmer la elevi si adolescenti.

- un test tuberculinic negativ nu nu infirma T primara, mai ales la varsta mica, la copii cu deficit ponderal important, in cazul unui contact foarte recent, sau in cazul unor forme clinico-radiologice severe sau diseminative.

3. context clinic- tusea prelungita peste 3 saptamani, la care nu se identifica alt motiv;- dispneea fara cauza demonstrate inca;- deficitul ponderal mai mare de 10%;- subfebrilitate sau febra prelungita, fara cauza evidenta;- prezenta unei kerato-conjunctivite flictenulare (fotofobie, lacrimare, flictene pe conjunctiva bulbara):- prezenta unui eritem nodos sau polimorf (nodul rosii- violacei pe fata antero-

interna a gambelor, mai rar pe coapse sau antebrate);- pleurezia sero-fibrinoasa in primo-infectiile tardive

4. imagine radiological- adenopatii hilare sau mediastinale: paratraheale, subcarinale, unice sau

multiple (asimetrice), cu sau fara componenta parenchimatoasa asociata;- imagini de condensare de tip pneumonic sau bronhopneumonic, cu

sau fara reactie pleurala, cu hipertransparente incluse;3

- condensari pulmonare de tip atelectatic-retractil;- imagini miliare;- hipertransparente traducand hiperinflatii localizate.5. aspecte bronhoscopice sugestive

- fistule ganglio-bronice- compresie ganglionara,

6. examen histopatologic pozitiv (punctii biopsice aspirative, biopsii chirurgicale)7. examen bacteriologic pozitiv intr-un nr redus de cazuri si numai dupa investigatii

insistente (aspirat gastric matinal, aspirat bronsic). DIAGNOSTIC DIFERENTIAL1. Adenopatii traheo-bronsice tuberculoase• adenopatii infectioase nespecifice – aspect de "hil marit", arborescent, mai rar de

hipertrofie a unui ganglion izolat ce regreseaza spontan in 1-2 sapt; - tuse convulsiva - pneumonii micoplasmice - rubeola - varicela• limfoame benigne (sarcoidoza) — adenopatie bilaterala, simetrica, cu contur, net, policiclic, atingand uneori dimensiuni tumorale. In stadiile tardive tinde sa dispara sau sa se deformeze datorita fibrozei locale. Se asociaza cu localizari extratoracice.• limfoame maligne sau leucemii – adenopatii cu caracter tumoral, bilaterale, policiclice,

asimetrice, cu tendinta la invazie masiva a mediastinului si parenchimului pulmonar.• cancer metastatic2. Procese pneumonice tuberculoase• pneumonii bronhopneumonii nespecifice cu tendinta necrotica- Staphylococcus aureus - abcesele pulmonare multiple si empiemul sunt leziuni caracteristice, evidentiabile radiologic ca infiltrate multiple, bilaterale, ades abcedate, cu predilectie in lobii superiori. Empiemul apare in 3-10% dincazuri. Biologic: leucocitoza, hematurie, anemie, tulburari ale functiei renale.- Klebsiella - aspectul este de bloc pneumonic,cu microclaritati , demonstrand necroza si lichefactie a parenchimului afectat, de predilectie la nivelul lobuluisuperior drept, dar bilateral. Complicatie frecventa empiemul.- Pseudomonas radiografia pulmonara facuta Ia debut arata modificari minime. In evolutie insa, infiltratele de tip bronhopneumonic, cu tendinta Ia necroza si abcedare,afecteaza lai ales lobii inferiori , empiemul survine des.3. Afect primar ("Nodul solitar")• chist hidatic – opacitate nodularã de intensitate mica, cu contur foarte net.• tumori benigne - opacitati rotunde sau ovalare, cu contur net, de cele mai multe ori

omogene si cu dinamica f lenta (cresc in diametru cu 2-3 mm pe an), nu sunt insotite de adenopatii.

• cancer primitiv – cu intensitate mica initial, devine vizibil dupa ce a atins diametru de 1,5-2 cm. Conturul este cel mai adesea net, cu aspect chistic, dar dupa catva timp incep sa apara prelungiri lineare, mai ales spre pleura. Caracteristica este dinamica radiologica vie, diametrul opacitatii crescand cu 2-3 cm pe luna. In general nu sunt insotite de adenopatie hilara; cand aceasta apare se constitute aspectul bipolar, caracteristic

pentru neoplasm.• metastazele hematogene au un aspect asemanator cu cel al tumorilor pulmonare

primitive. Opacitatea, rotunda sau ovala, omogena bine conturata, creste destul de incet.

4

4. Tuberculoza miliara• infectii diverse – tusea convulsiva, rujeola, varicela, gripa, infectia cu CMV, cu

Pneumocystis carinii, cu Toxoplasma, etc.• edem pulmonar interstitial (hipertensiune pulmonara venoasa, staza

pulmonara, plamanul cardiacilor) — Opacitati miliare in manta, predominent in jumatatile inferioare ale campurilor pulmonare, pe un fond de opacitati areolare (edemul tesutului conjunctiv interstitial), hiluri de dimensiuni si opacitate crescute contur sters, uneori hiluri amputate. In unele cazuri apare revarsat pleural in sinusurile costo-diafragmatice, bilateral sau unilateral (In dr).

• sarcoidoza -opacitaiti reticulonodulare, cu noduli miliari de intensitate costala si subcostaIa, contur net, situati in partite medii si inferioare pulmonare.Adenopatia hilara poate sa mai persiste sau poate sã fi disparut.

• colagenoze — transformarea colagenului din tesutul conj. interstitial determina modificari lineare si reticulare, dar mai ales noduli, la inceput de dimensiuni mici, punctiformi si miliari, pt ca apoi prin conglomerate, sa apara opacitati mai intinse. Daca nu se intervine terapeutic, are loc transformarea fibroasa cu amputatii functionale severe, iar radiologic cu aspecte chistice si opacitati retractile intinse.

• carcinomatoza pulmonara — multiple opacit.miliare, diseminate pe toata aria pulmonara bilateral, simetric, pe un fond de opacitati lineare si reticulare cu sau fara adenopatie hilara. Uneori neoplasmul primitiv este f.dificil de depistat.

Tuberculoza secundara (ftizia) CARACTERE GENERALE1. boala varstei adulte (dupa 14-15 ani). in zonele cu endemie severa ftizia poate fi intalnita insa si mai devreme (la 10-15 ani). In aceste zone incidenta maxima a T se inregistreaza la tineri (varf de supramorbiditate juvenila) aflati la clasica "varsta ftiziogena" (15-35 de ani). Prin contrast, in tàrile cu declin marcat al endemiei T,ftizia afecteaza preponderent persoanele mature sau varstnice;2. boala izolata a plamanului ("ftizie izolatá de organ"): - metastaze hematogene la distanta rare, - absenta adenopatiei hilare; - extesnie exclusive locala (bronhogena)3. evolutie cronica: - alternantà de pusee evolutive si intervale de remisiune, - progresiune apico-caudala sau prin diseminäri incrucisate, - letalitate ridicata in absenta terapiei (2-5 ani de suptavietuire).4. aspect morfologic - leziuni mixte: * destructive (cazeos-cavitare), * reparatorii (granulativ-fibroase), care tind sa limiteze extensia leziunilor necrotice prin incapsulare sau organizare productiv-fibroasa. - se localizeaza cu predilectie in p6rtile superioare ale plamanilor mai ales in zona apico- subapicala.5. IDR la tuberculina medie;6. polimorfism radio-clinic si evolutiv.

FTIZIOGENEZA 1. Primoinfectie ftiziogen5 (Ia adulti). Apare mai ales la adultii tineri neinfectati In copilarie. Ponderea acestui mecanism a crescut in ultimele decenii de cand declinul endemiei tuberculoase a deplasat varsta primoinfectiei spre grupele adulte. In unele tari avansate aceste forme de imbolnavire spar si dupe varsta de 40 de ani. Evolutia ftiziogena intereseazá:

5

- afectul primar (mai ales cel apico-subapical), - focarele apicale limfohematogene precoce (Malmross Hedvall), - focarele aspirative adeno-bronhogene (rar).2. Reactiva re endogena (a focarelor vindecate ale primoinfectiei) presupune vindecarea infectiei primare. Imbolnavirea este rezultatul reactivarii rezidurilor lezionale ale etapei primoinf, leziuni in care germenii supravietuitori si-au reluat multiplicarea. Pornindu-se de Ia ideea persistentei indefinite a bacililor Kochin focarele T, reactivarea endogena a fost considerate pana !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Sediul reactivarii: - leziunile minime (fibrotice) apico-subapicale – potentialul ftiziogen al leziunilor fibrotice este variabil (5-35%). Riscul ftiziogen este redus in cazul focarelor vechi, fibrocalcificate (focare Simon) maxim in cel al focarelor recente si mai putin remaniate, derivate din leziunile aparute la adultul tanar in primele 12-14 luni de la virajul tuberculinic (focare Malmros-Hedwall): - afect primar (rar); - focare adeno-bronhogene (reactivare ganglionara cu perforatie ganglio-bronica).3. Suprainfectie (reinfectie exogena). Presupunand deasemeni vindecarea inf primare, constà in implantarea de germeni exogeni, diferiti de cei ai primoinf. Caracteristica esentialà a imbolnavirilor prin suprainfectii exogene este prezenta in Ieziuni a cel putin 2 populatii bacilare distincte (de origine endogena exogena) care pot fi diferentiate prin studiul unor markeri cu specificitate de tip.Acest mecanism explica riscul marit de imbolnavire Ia contactii alergici ai B contagisi (ex.: T conjugala). S-au semnalat si T cu germeni chimiorezistenti Ia contactii alergici ai cazurilor cronice eliminatoare de bacili cu caracteristici identice. S-a observat in fine, ca la batranii primoinfectati in epoca pretuberculostatica, cand nu existau surse de contagiune cu germeni chimiorezistanti, frecventa chimiorezistentei primare Ia cei imbolnaviti tardiv este totusi semnificativa. Originea aerogena a focarelor ftizice face teoretic posibilà localizarea lor in orice regiune a plaimanilor: - implantare apico-subapicala a germenilor exogeni (risc ftiziogen maxim); - suprainfectiile repetate pot "excita" focarele latente, provocand reactivarea endogena prin reactii focale de tip tuberculinic, sau prelungirea supravietuirii germenilor dormanti pe care aceste focare ii gazduiesc. • Concluzii - in tarile cu declin marcat al endemiei T, majoritatea ftiziilor provin fie din primoinf ftiziogene, fie din reactivari endogene, ultimele mai frecvente la grupele de varsta avansate, primoinfectate in primele decenii ale secolului, cand in intrega Europa riscul de infectie era f ridicat. In tàrile cu endemie Inca severa (ex. Romania) este de presupus ca suprainfectiile intervin frecv in ftiziogeneza.

FTIZIA INCIPIENTA SI FTIZIA MANIFESTAI. Ftizia incipienta - simptome deseori minime sau absente, - imagini radiologice necavitare, - paucibacilaritatea sputei, - contagiozitate redusa.II. Ftizia manifesta - simptome cvasi-constant prezente (tuse, febra, etc.), - imagini radiologice cavitare, - eliminare masiva de bacili, - contagiozitate maxima.I.1.Caracteristici - debutul anatomic precede pe cel clinic; - debutul clinic nu reflecta decat imperfect stadiul leziunilor care I-au declansat. Cand B se adreseaza medicului, leziunile pot fi incipiente, dar de cele mai multe ori ele au atins

6

deja stadiul ftiziei manifeste;-decalajul variaza amplu de la zile la luni in functie de potentialul evolutiv al

leziunilor,perceptia simptomelor de catre bolnav.I.2. Modalitati de debut clinic:

o asimptomatic (20-40%) - semne exclusiv radiologice, cu depistare ocazionala sau intamplatoare;

o insidios, lent progresiv (aprox. 40%); - tuse: minimala la debut, seaca sau slab productiva, cu expectoratie redusa cantitativ, mucoasa apoi muco-purulenta;

- "sindrom de impregnatie bacilara": subfebrä, astenie, inapetenta, slabire, transpiratii nocturne, insomnie, nervozitate, disconfort subiectiv, o brusc (30-40%)

- hemoptoic - mergand de la spute hemoptoice pana la hemoptizii severe, - pseudogripal, - pseudopneumonic, - pleuretic, - pneumotorax spontan.

o mascat (prin manifestari extrarespiratorii) - dispepsie, - anemie, - tulburari endocrine, - tulburari nevrotice,I.3. Tablou anatomo-radiologic

• Substrat morfopatologic - focar de alveolita exudativ-cazeoasa;• Tablou radiologic - leziunea caracteristica este "infiltratul precoce" a carui imagine

asociaza in proportii variate: - umbre infiltrative: intensitate slab (”moi”), rau delimitate (margini estompate), stergerea desenului pulmonar, aspect de "voal" sau de "ceata";

- umbre nodulare: aspect de "pete" opace mici, de regula multiple, mai dense radiologic, izolate sau partial confluente, bine delimitate sau cu "halou" infiltrativ in jur; umbre mixte: neomogene, "infiltrativ-nodulare" sau "nodular-infiltrative".

Tipuri de infiltrateInfiltratul rotund de tip Assman - se prezinta radiologic ca o opacitate rotunda sau ovalara, omogena, cu diametrul de 2-3 cm, cu contur flou ("in pata de ulei") datorita reactiei inflamatorii nespecifice perifocale, cu localizare tipica pt T secundará segmentele apico-dorsale ale lobilor superiori, segmental apical at lobului inferior, segmentul supero-extern al lobului mediu;Infiltratul de tip nebuloasa (nodular difuz) - conglomerat de umbre nodulare (insule pneumo-cazeoase fibro-cazeoase) si difuze ( proces de alveolita exudativa ), de aspect neomogen, situat de predilectie in aceleasi segmente, asemanat de Dufourt cu fotografia unei nebuloase astrale.Infiltratul pneumonic segmentar – opacifiere omogena cu localizare stricta segmentara, cu delimitare neta pe scizura, flou spre interiorul lobului; coafectarea pleurei scizurale da aspecte de "scizurita, vizibile radiologic ca o linie fina depasind intinderea infiltratului segmentar.Infiltratul in focare multiple (plurifocale) – mai frecvent decat cele izolate, de aspect nodular sau de pneumonie lobulara, ocupa de obicei lobii superiori, partial sau in intregime,bilateral, in degradeu apico-caudal, denotand o instalare exploziva prin diseminare bronhogena.Infiltratele ganglio-bronhogene apar brusc de pe o zi pe alta, sunt situate perihilar in teritoriul aferent bronhiei interesate, sunt plurifocale, evolueaza procese infiltrative, fara

7

tendinta la escavare; bronhoscopic se pun in evidenta perforatii, fistule sau cicatrici fistulare ganglio-bronice. Infiltratele tardive – au aspect similar celor precoce dar apar tardiv pe fondul unei ftizii deja constituite (cavitare) reprezantand forme de debut ale unui nou puseu evolutiv.

8