RINOLOGIE

1. Embriologia nasului i a sinusurilor paranazale2. Anatomia nasului2.1 .Piramida nazal 2.2.Fosele nazale3.Anatomia sinusurilor paranazale3.1 .Sinusul maxilar 3.2.Sinusul frontal 3.3.Labirintul etmoidal 3.4.Sinusul sfenoidal4. Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazale5. Metode de examinare i de investigaii n rinologie6. Fiziopatologie rinologic7. Patologia rino-sinuzal7.1. Malformaiile nazale7.2. Traumatismele nazale7.3. Corpii strini nazali7.4. Epistaxisul7.5. Inflamaiile rino-sinuzale acute i cronice7.6. Tumorile rino-sinuzaleCapitolul 1. Embriologia nasului i a sinusurilor paranazaleNasul, a crui schi apare n a asea sptmn, este prevzut la natere cu toate amnuntele anatomice i continu s se dezvolte toat perioada copilriei.Formarea embrionar a piramidei i a foselor nazale are o strns legtur cu formarea aparatului digestiv (intestinului primitiv) la embrion.Intestinul superior este un fund de sac care nu comunic cu exteriorul iar extremitatea cefalic a embrionului este o umfltur lipsit de orice orificiu.Aditusul anterior sau stomodeumul este o depresiune care apare pe faa anterioar a extremitii cefalice. Prin orificiul stomodeal (gura primitiv), intestinul cefalic comunic cu exteriorul.Cavitatea nazal se poate observa pentru prima oar la embrionul de 5,6 mm( sptmn a 4-a) ca placoda nazal (placoda olfactiv) care este o ingrosare a ectodermului deasupra stomodeumului.Stomodeumul este circumscris ulterior de 5 muguri a cror dezvoltare va da natere masivului facial: unul median i superior: mugurele frontal;

doi laterali, mijlocii i simetrici: mugurii maxilari superiori;

doi laterali, inferiori i simetrici: mugurii maxilari inferiori. Mugurii maxilari superiori vor forma:

buza superioar;

osul maxilar superior; bolta palatin.

Mugurii maxilari inferiori vor fuziona pe linia median formnd potcoava mandibulei.Orificiul bucal va apare ntre dou planuri: superior (alctuit din mugurele frontal pe linia median i din cei 2 muguri maxilari superiori lateral); inferior (alctuit prin fuzionarea mugurilor maxilari inferiori).n mugurele frontal se difereniaz dup sptmna a asea - dou invaginaii laterale, separate una de alta - fosetele olfactive care comunic cu cavitatea nazal prin anurile nazale.Din anurile nazale, prin ngroarea i nlarea marginilor lor, iau natere patru muguri nazali (doi interni i doi externi) care reprezint nceputul fosei nazale primitive. Mugurii nazali interni vor forma: dosul i vrful nasului;

poriunea median a buzei superioare;

osul incisiv i dinii incisivi mediani. Mugurii nazali externi vor forma:

pereii laterali ai foselor nazale; regiunea etmoidal.Oasele nazale apar in sptmna 10-11.Ulterior anurile nazale se nchid ventral i formeaz dou caviti tubulare -fosele nazale, fiecare fos deschizndu-se anterior printr-un orificiu - narina primitiv, separate ntre ele de un perete median - viitorul sept nazal (care rezult din mugurele frontal).Fosele nazale sunt caviti tubulare deschise doar anterior, posterior fiind separate de conductul bucofaringian printr-un diafragm subire care se va resorbi, lsnd un prag ntre fosele nazale i cavitatea bucal (coanele primitive).n jurul foselor nazale se formeaz din mezenchimul nconjurtor: capsula cartilaginoas a nasului; septul cartilaginos;

lama cartilaginoas a cornetului inferior. Cometele nazale se formeaz prin evaginarea cavitilor nazale n poriunea lateral.

Cornetul inferior rmne separat de peretele extern al capsulei cartilaginoase printr-un spaiu de clivaj orizontal care se adncete n sens antero-posterior i vertical (viitorul meat inferior).Celelalte cornete apar prin fisurarea peretelui extern al capsulei n poriunea sa superioar.Spre vrsta de 9 luni, cornetele i meaturile sunt individualizate i reprezentate.Mecanismul morfogenezei sinusurilor feei i craniului este incomplet elucidat. Sinusurile iau natere din jgheabul embrionar al infundibulului (ductus medius). Epiteliul ductus medius va ptrunde n mezenchimul facial i va da natere sinusurilorparanazale.Din meatul mijlociu, inmhdibulul, vor apare ulterior: sinusurile maxilare(care sunt primele care apar din sptmna 7- 10); sinusurile etmoidale anterioare; sinusurile frontale( apar din luna a 5-a).Dintr-o regiune asemntoare de la nivelul meatului superior se vor dezvolta: sinusurile sfenoidale( apar din luna a 3-a); celulele etmoidale posterioare.Pneumatizarea acestor caviti este un proces lent i de durat, ele neexistnd la embrion i nici la natere (sinusurile ncep s apar de la vrsta de un an la vrsta de 14 ani, ajungnd Ia o dezvoltare complet la 20 de ani). Excepia o constituie celulele etmoidale anterioare care sunt pneumatizate la natere (restul sinusurilor paranazale nu exist la natere).Capitolul 2. Anatomia nasuluiNasul reprezint partea superioar a cilor respiratorii, mucoasa nazal fiind prima care intr n contact cu modificrile aerului inspirat.Nasul, situat n poriunea median a masivului facial, este constituit din piramida nazal i fosele nazale.Nasul comunic cu sinusurile paranazale care sunt nite caviti pneumatice a cror mucoas o continu pe cea a foselor nazale.Limitele regiunii nazale sunt: superior - depresiunea subglabelar ce corespunde suturii fronto-nazale; inferior - linia care trece prin marginea posterioar a prii mobile a septului nazal i a orificiilor narinare;

lateral - de o parte i de cealalt - anurile nazo-palpeerale care se continu cu cele nazogeniene.

2.1. Piramida nazalEste o proeminen situat pe linia median a feei, avnd rol de protecie a foselor nazale dar i rol estetic n fizionomia caracteristic fiecrui ndivid. Datorit proeminenei sale, poate fi frecvent sediul unor traumatisme.Are o form triunghiular cu o baz situat inferior, un vrf, dou fee laterale i trei margini. Baza prezint dou orificii narinare, desprite de subcloazon,Rdcin nasului este separat de regiunea frontal prin anul nazo-frontalCele dou fee laterale prezint o poriune superioar fix i o poriune inferioar mobil - aripa nasului.Piramida nazal are dou margini laterale care corespund anurilor nazopalpebral i nazogenian i o margine anterioar, comun, care formeaz dorsul nasului (dorsum nasi) i care se ntinde de la rdcina nasului pn la vrful acestuia.Scheletul piramidei nazale cuprinde o parte osoas i una fibro-cartilaginoas.Scheletul osos al piramidei nazale este format din: oasele proprii nazale; apofiza ascendent (frontal) a maxilarului superior;

spina nazal a frontalului.

Oasele proprii nazale, n numr de dou, sunt lame ososase de form patrulater,. mici i relativ subiri, dar rezistente.Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale.Oasele proprii nazale se articuleaz: ntre ele pe linia median, formnd mpreun o streain cu curbura n jos i napoi, privind spre fosele nazale iar la locul de unire intrnd n contact cu septul nazal; superior, cu spina nazal a frontalului; lateral cu apofiza frontal a maxilarului.Faa anterioar a oaselor proprii nazale este concav n sens vertical iar cea posterioar face parte din cavitatea nazal i prezint anul etmoidal (sulcus etmoidalis).Marginea inferioar, delimiteaz pe scheletul fr pri moi, mpreun cu incizura nazala a maxilei, apertura piriform a cavitilor nazale. mpreun cu prile moi, marginile inferioare a oaselor proprii nazale intr n contact cu marginile superioare ale cartilajelor nazale laterale.Marginile superioare se articuleaz cu poriunea nazal a frontalului, cele laterale cu procesul frontal al maxilei iar marginile mediale se articuleaz cu osul nazal de partea opus iar superior cu spina nazal a frontalului.Scheletul cartilaginos al piramidei nazale este format din: cartilajele laterale;

cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare). Cartilajele laterale sunt n numr de dou i au form triunghiular. Ele sunt

aezate simetric de fiecare parte a liniei mediane.Marginile mediale ale cartilajelor laterale intr n contact cu poriunea superioar a cartilajului septal iar marginile superioare sunt strns unite cu marginile inferioare ale oaselor proprii nazale. Marginile care privesc lateral i n jos sunt unite cu cartilajele alare printr-un esut fibros.Cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare) sunt n numr de dou, simetrice i au forma unui jgheab cu deschidere posterioar.Partea extern (lateral crus) a cartilajului alar formeaz scheletul cartilaginos al prii anterioare a aripii nazale. Marginea posterioar a cartilajului alar este unit de apofiza frontal a osului maxilar prin esut fibros.Partea medial a cartilajului alar (medial crus) este recurbat napoi i piesele respective din dreapta i stnga se apropie ntre ele pe linia median, formnd subcloazonul septal (columela). Subcloazonul este unit printr-un esut fibros # de marginea inferioar a cartilajului septal.Scheletul osteo-cartilaginos este acoperit de planul muscular format dinmuchii nazali care contribuie la mimica feei: muchiul procerus (sau piramidal al nasului), situat la rdcina nasului; muchiul nazal (cu fasciculele transversale la nivelul poriunii medii a piramidei i alare la nivelul aripilor nasului); muchiul ridictor al buzei superioare; muchiul ridictor al aripii nasului, situat la nivelul anului nazo-genian.Urmtorul plan este cel subcutanat, alctuit dintr-o ptur de esut conjunctiv lax, slab reprezentat, mai ales n partea inferioar. Planul subcutanat este acoperit de piele care este groas i mobil la nivelul rdcinii i dosului nasului i subire i aderent la nivelul aripilor nazale. Pielea conine fire de pr foarte fine i scurte, numeroase glande sebacee i sudoripare.Vascularizaia piramidei nazaleArterele care irig piramida nazal sunt ramuri ale arterei faciale (artera dorsal a nasului, artera subcloazonului, artera unghiular) i ale arterei oftalmice (artera frontal intern, arterele etmoidale).Venele se vars n vena facial i vena unghiular. Vena unghiular se poate aaastomoza cu vena oftalmic, tributar sinusului cavernos.Limfaticele sunt tributare ganglionilor submaxilari i preauriculari.Inervaia piramidei nazaleRamurile senzitive provin din trigemen (nervul nazal intern, ramura nazal extern, nervii infratrohlear i infraorbitar).Muchii pieloi sunt inervai de facial.2.2. Fosele nazaleCavitatea nazal este mprit de septul nazal osteo-cartilaginos n dou fose nazale.Fosele nazale sunt dou coridoare simetrice, cu direcie antero-posterioar, aplatizate transversal, relativ nalte, fiind aezate la baza craniului, deasupra cavitii bucale, naintea faringelui i nuntrul orbitelor.Fosele nazale communic anterior cu exteriorul prin cele dou narine iar posterior comunic cu rinofaringele prin cele dou choane.Fiecare fos nazal prezint dou regiuni: una situat anterior - vestibulul nazal; una situat posterior - fosa nazal propriu-zis.

a.Vestibulul nazal reprezint partea cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale, avnd aspectul unui conduct cu direcie vertical, uor turtit lateral i cu o nlime de aproximativ 15 mm.Vestibulul nazal corespunde spaiului din dreptul aripii nasului i se ntinde de la orificiul narinar situat la baza nasului extern pn la o creast curb, pragul nazal (limen nai). Este acoperit de piele care prezint vibrizi (firioare de pr), glande sebacee i sudoripare i n parte de mucoas nazal. -Limen nai delimiteaz fosele nazale prorpiu-zise de vestibulul nazal.b.Fosele nazale propriu-zise se ntind de la limen nai pn la choane i au o direcie orizontal.Fiecare fos nazal propriu-zis prezint ase perei (superior, inferior, anterior, posterior, extern, intern).Peretele superior al fosei nazale (bolta cavitii nazale) este format din: osul frontal (n partea anterioar);

lama ciuruit a etmoidului (n partea posterioar).

Peretele inferior al fosei nazale (planeul fosei nazale) este alctuit din palatul dur care separ cavitatea nazal de cea bucal. Acest perete este orizontal, neted i larg i este format din: apofiza palatin a maxilarului; lama orizontal a osului palatin.Peretele anterior se formeaz prin unirea pereilor intern i extern i are raport cu piramida nazal.Peretele posterior al fosei nazale este format din: corpul sfenoidului, n partea superioar; n partea inferioar comunic cu rinofaringele prin orificiul choanal. Peretele extern al fosei nazale este anfractuos i prezint trei proeminene

longitudinale suprapuse numite, n ordinea apariiei spaiale: cornetul inferior, os independent, cel mai bine dezvoltat; cornetele mijlociu i superior care aparin etmoidului.Fiecare cornet prezint o poriune anterioar mai voluminoas numit cap i o poriune posterioar mai efilat numit coad. Sub fiecare cornet exist cte un an denumit meat.n meatul inferior (delimitat ntre podeaua fosei nazale i cornetul inferior) se deschide canalul lacrimo-nazal (la 2-3 cm posterior de capul cornetului inferior).n meatul mijlociu (delimitat ntre cornetele inferior i mijlociu) se deschid sinusurile anterioare ale feei (sinusul frontal n partea anterioar, sinusul maxilar n cea posterioar i celulele etmoidale anterioare ntre cele dou ostiumuri).n meatul superior (delimitat ntre cornetele nazale mijlociu i superior) se deschid sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoidal).Peretele intern corespunde septului nazal. Partea anterioar a septului este supl i mobil, format din esut membranos i corespunde subcloazonului.. apoi urmeaz septul cartilaginos format din cartilajul ptrat, care se insinueaz ntre componentele septului osos. Septul nazal osos este format din: lama perpendicular a etmoidului situat postero-superior;

vomerul, situat postero-inferior

Mucoasa nazal este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric, ciliat. Deci'cea.mai mare parte a foselor nazale este cptuit de o mucoas de tip respirator. Glandele seroase i mucoase din corion, alturi de celulele mucoase caliciforme, formeaz stratul de mucus de la suprafaa epiteliului i contribuie la producerea unei cantiti mari de lichid necesar saturrii unui volum de 15.000 litri de aer inspirat n 24 de ore.Mucoasa olfactiv se gsete n partea superioar a fosei nazale pe o ntinderede circa 250 mm2, ocupnd partea mijlocie a peretelui superior al fosei, cornetul superior i poriunea corespunztoare a septului nazal. Are o culoare galben iar epiteliul mucoasei olfactive prezint trei tipuri de celule (bazale, de susinere i senzoriale). Axonii celulelor bipolare din mucoasa olfactiv strbat lama ciuruit a etmoidului i fac sinaps n bulbul olfactiv cu deutoneuronul cii olfactive.Vascularizaia foselor nazale .Vascularizaia arterial este asigurat de: ramuri ale carotidei externe prin artera maxilar intern (cu ramura sa terminal, artera sfeno-palatin) i artera facial (prin ramurile sale artera unghiular i artera subcloazonului).

ramuri ale carotidei interne prin artera oftalmic cu ramurile sale (arterele etmoidale anterioare i posterioare).

Pata vascular Kisselbach este situat la nivelul poriunii antero-inferioare a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale. Este principalul sediul al sngerrilor nazale.Venele anterioare sunt tributare venei faciale, cele posterioare venei sfeno-palatine iar venele superioare (etmoidale anterioare i posterioare) sunt tributare venei oftalmice i prin aceasta sistemului venos endocranian.Limfaticele foselor nazale dreneaz spre ganglionii jugulo-carotidieni superiori i ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din vasele limfatice, situate n partea anterioar a foselor nazale, dreneaz n ganglionii submaxilari.Inervaia foselor nazale poate fi senzorial, senzitiv i vegetativ.Inervaia senzorialCei 3 neuroni ai cii olfactive sunt: un neuron periferic (celula Schultze) din mucoasa olfactiv;

un neuron central (celula mitral) din bulbul olfactiv;

un neuron cortical situat n circumvoluiunea hipocampului i partea anterioar a circumvoluiei corpului calos.

Fibrele senzitive provin din nervul trigemen prin ramurile sale (nervul oftalmic i nervul maxilar superior).Nervul etmoidal anterior (ram al nervului otalmic) inerveaz partea antero-superioar a septului nazal i peretele extern al fosei nazale.Nervul sfeno-palatin (ram al nervului maxilar superior) inerveaz cea mai mare parte a fosei nazale prin ramura nazo-palatin (pentru sept) i nervii nazali superiori (pentru peretele extern).Fibrele parasimpatice urmeaz calea nervului vidian.Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian.Capitolul 3. Anatomia sinusurilor paranazale3.1. sinusul maxilar

3.2. sinusul frontal3.3. labirintul etmoidal

3.4. sinusul sfenoidal

3.1. Sinusul maxilarSinusul maxilar (antrul Highmore), cel mai mare dintre sinusurile feei, este spat n grosimea maxilarului superior i are o capacitate care variaz ntre 5 - 20 cm3 Dimensiunile medii ale sinusului maxilar sunt: nlime circa 3,5 cm; lime 2,5 cm; lungime (direcie antero-posterioar) 3,2 cm. Poate ti prezent sub o form rudimentar la natere, pneuniatizarea sa fiind realizat n jurul vrstei de 4 ani. Prezint ase perei.Peretele superior al sinusului maxilar este subire, uneori dehiscent i cuprinde n grosimea sa nervul i vasele suborbitare. Acest perete corespunde planeului orbitei.Peretele medial al sinusului maxilar este mai gros n partea inferioar i mai suire n sus, spre inseria cornetului inferior i spre partea mijlocie a peretelui. Acest perete l desparte de fosa nazal i n partea superioar prezint deschiderea sinusului n meatul mijlociu (ostiumul sinusal). Ostiumul maxilar se deschide n partea posterioar hiatusului semilujiar din meatul mijlociu.Peretele inferior al sinusului maxilar este un an scobit n procesul alveolar al maxilarului n care proemin relieful rdcinilor dentare premolar II i molar I superior. Al doilea premolar i primul molar superior prezint raporturi constante cuplaneul sinuzal.Peretele lateral corespunde fosei infratemporale.Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitare i conine n grosimea sa gaura infraorbitar cu nervul infraorbitar. Este peretele de abord chirurgical (fosa canin).Peretele posterior corespunde fosei pterigopalatine care conine artera rnaxilar, ramura maxilar a nervului trigemen, ganglionul sfenopalatin i plexul venos pterigoidian.Vascularizaia este asigurat de arterele si venele dentare superioare si sfenopalatine.Inervaia este asigurat de ramuri din nervul maxilar superior( nervul dentar postero-superior).3.2. Sinusul frontalSinusurile frontale, n numr de dou, sunt caviti spate n grosimea osului frontal, fiind desprite ntre ele printr-un sept osos subire. Fiecare sinus frontal poate fi compartimentat la rndul su. Cele dou sinusuri frontale sunt, uneori, inegale (septul osos poate lipsi sau nu este situat median).Sinusurile frontale sunt n strns legtur cu celulele etmoidale anterioare (reprezint de fapt o continuare a lor ntre cele dou tblii ale osului frontal).Peretele anterior al sinusului frontal este cel mai gros (grosime medie de 4 mm) i este format din os diploic.Peretele posterior este mai subire (1-3 mm) i este format din os compact. Acest perete are raporturi importante cu meningele, cu sinusul longitudinal i cu partea anterioar a lobului frontal al emisferelor cerebrale.Peretele intern este alctuit din septul intersinuzal.Peretele inferior constituie tavanul orbitei (n sinusurile mai mari).Baza (planeul sinusului frontal) are raport direct cu celulele etmoidale anterioare subiacente.Sinusul frontal se deschide n partea intern a peretelui inferior, n canalul fronto-nazal, care dreneaz la nivelul poriunii anterioare a meatului mijlociu.Vascularizaia sinusului frontalArterele provin din artera etmoidal anterioar iar venele mucoasei sinusului prezint anastomoze cu venele pielii regiunii frontale, cu venele orbitare i cele endocraniene.Inervaia este dat de ramuri din nervul supraorbitar.3.3. Labirintul etmoidalCelulele etmoidale se afl n grosimea maselor laterale etmoidale i formeaz un complex de mici sinusuri, fiind comparate datorit arhitecturii lor, cu un fagure de miere.Fiecare mas etmoidal este aezat ntre fosa nazal i orbit i este prezent nc de la natere.Numrul celulelor etmoidale este cuprins ntre 4-5 pn la 15 iar capacitatea poate fi de 2-3 ml.Partea anterioar a labirintului etmoidal are raport superior cu planeuj sinusului frontal iar partea posterioar are raport cu sinusul maxilar situat inferior i cu sinusul sfenoidal situat posterior. Uiia sau mai multe celule etmoidale posterioare se afl n imediata vecintate a nervului optic (astfel se pot explica nevritele retrobulbare).Lateral, lamina papyraceea desparte celulele etmoidale de orbit.Medial, etmoidul are raport cu cornetele mijlociu i superior.Celulele etmoidale se deschid n fosa nazal prin canale scurte de drenaj separate sau reunite cte 2 - 3 la un loc. Celulele etmoidale anterioare se deschid n meatul mijlociu iar cele posterioare se deschid n meatul superior i meatul al patrulea (cnd exist).Celulele etmoidale anterioare sunt n numr de 2 - 8 iar cele posterioare n numr de 3 - 5.Vascularizaia. Ramurile arteriale provin din arterele sfenopalatine, etmoidale anterioare i posterioare.Inervaia - este dat de ramurile nervului etmoidal anterior (pentru etmoidul anterior) i ramurile nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior).3.4. Sinusul sfenoidalSinusul sfenoidal este spat n corpul sfenoiduluiSinusurile sfenoide sunt n numr de dou i sunt situate napoia foselor nazale, naintea apofzei bazilare a occipitalului i deasupra rinofaringelui.Capacitatea medie este de 7-8 cm3 iar dimensiunile medii ale sinusului sfenoid sunt: lime 2,5 cm; nlime 3 cm; adncime 2 cm.Dei este dezvoltat la vrsta de 7 ani, continu s creasc n volum pn la pubertate. Prezint ase perei.Peretele anterior prezint o parte etmoidal (n raport cu partea posterioar a labirintului etmoidal) i o parte nazal liber (poriunea posterioar a peretelui superior al fosei nazale). Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se afl la nivelul peretelui anterior (n partea superioar i lateral a poriunii nazale, imediat napoia cornetului superior, n meatul superior.Peretele posterior are raport cu coninutul fosei cerebrale posterioare.Peretele superior (alctuit din os compact) are raporturi cu hipofza din aua turceasc, cu chiasma optic cu bandeleta olfactiv i partea antero-intem a lobului frontal.Peretele inferior este cel mai gros i este n raport cu bolta rinofaringelui.Peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus.Peretele lateral (extern) are raport cu sinusul cavernos (prin lumenul cruia trec artera carotid intern, nervii motori III, IV, VI i primele dou rdcini ale trigerrienului - nervul oftalmic i maxilar).CAPITOLUL 4Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazaleFunciile nasuluiFunciile sinusurilor paranazaleFunciile nasului sunt reprezentate de:a) funcia respiratorie;

b) funcia olfactiv;

c) funcia de aprare (de protecie);

d) funcia fonatorie;

e) funcia neuroreflex;

f) funcia estetic.

a). Funcia respiratorie const n pregtirea aerului pentru inspiraie. Aerul respirator se scurge prin etajul respirator al fosei nazale cuprins ntre planeul fosei nazale i marginea liber a cornetului mijlociu.Aerul inspirat sufer trei procese fizice: nclzire;

umidificare;

purificare / filtrare.

Aceste procese se realizeaz, la rndul lor prin: funcia ciliar; funcia secretorie; funcia vasculo-caloric.Funcia ciliar asigur purificarea aerului inspirat prin: celulele cu cili vibratili care stabilesc n cavitatea nazal un curent vibrator ondulatoriu de eliminare al impuritilor.

stratul mucos de pe mucoasa pituitar, prin nglobarea particulelor strine i a prezentrii proprietilor bacteriostatice;

vibrizii vestibulari; reeaua limfatic bogat;Pentru 2/3 anterioare ale fosei nazale, cilii se deplaseaz dinapoi-nainte, proiectnd impuritile spre narine iar pentru 1/3 posterioar, cilii se mic dinainte- napoi, dirijnd impuritile spre cavum. Aciunea cililor de a ndeprta impuritile este ajutat de direcia coloanei de aer inspirator i expirator sau spontan, prin strnut.Funcia secretorie asigur umidificarea i purificarea aerului inspirat prin secreia glandelor mucoase, celulelor caliciforme i a transsudatului mucos. Este asigurat astfel pelicula de rnucus necesar funciei ciliare.Aerul inspirat este umidifiat prin contactul cu stratul de mucus. Rol n umectarea aerului inspirat are i secreia lacrimal care se elimin prin canalul lacrimo-nazal i care conine lizozim (aciune bacteriostatic). Hipersecreia de mucus are rol n ndeprtarea corpilor strini prin aglutinarea lor n pulberile de aer.Funcia vasculo-caloric asigur nclzirea i reglarea debitului de aer inspirat prin variaiile de umplere ale esutului venos erectil. Se produce astfel creterea suprafeei de contact cu aerul inspirat i deci, o suprafa mai mare de evaporare i iradiere a cldurii.nclzirea i umidifierea aerului inspirat se realizeaz la nivelul zonelor de contact cu mucoasa nazal, mai ales n zona cornetului inferior, a crui structur de tip lacuri sanguine favorizeaz eliberarea de cldur.Transferul de cldur la nivelul foselor nazale se realizeaz prin trei fenomene: conducie, convecie i radiaie.Conducia reprezint transferul de energie prin creterea cineticii moleculare.Apariia unui gradient de temperatur n gaze determin formarea unor cureni de convecie care schimb direcia fluxului de aer din fosele nazale aprnd turbulene.Radiaia nu deine un rol important n schimburile termice.Suprafaa mucoasei nazale este rcit prin evaporarea apei. Vaporii de ap condenseaz la nivelul mucoasei nazale iar apa rezultat din condensarea la suprafaa mucoasei va fi reutilizat la umidifierea aerului inspirat impreun cu celelalte surse necesare umidifierii: apa provenit din glandele seroase de la nivelul mucoasei;

apa rezultat din condensarea vaporilor din aerul expirat i din lacrimi;

apa provenit din transsudatul de la nivelul capilar n cazul inflamaiilor acute. Filtrarea aerului reprezint funcia de protecie mecanic a tractului respirator inferior.Mai important este mecanismul de ndeprtare al particulelor prin precipitare turbulent. Cornetele nazale, septul nazal i peretele faringian au rolul de a ncetini viteza fluxului de aer prin fosele nazale i de a-i schimba direcia de deplasare. Particulele suspendate n aer nu i mai pot schimba direcia de deplasare att de repede, deoarece se lovesc de suprafeele obstacolelor. Ele sunt nglobate n stratul de mucus i transportate prin micrile cililor spre faringe, de unde vor fi ulterior nghiite.Mecanismul turbulenei nazale este, deci, foarte eficient deoarece nici o particul cu diametrul peste 4-6 microni nu poate ptrunde n cile respiratorii.b). Funcia olfactiv se realizeaz cu ajutorul mucoasei olfactive.Curentul de aer este dirijat n etajul olfactiv, deasupra cornetului mijlociu, n timpul expirului sau al unui inspir forat.Olfacia la om deine rolul principal n alimentaie (savoarea alimentelor se percepe de fapt prin miros, declannd reflexe digestive, gastro-secretorii pozitive sau negative).Olfacia este mai sczut la copii (datorit unei pigmentaii mai reduse a mucoasei olfactive) i la btrni (datorit unui proces de atrofie a elementelor nervoase).ntre miros i gust exist o fin interrelaie (pierderea mirosului poate duce la scderea senzaiei gustative).c). Funcia de aprare (de protecie); Protecia mecanic se realizeaz prin reflexul de strnut. Protecia bacteriologic se realizeaz prin lizozim, prezent n fosele nazale din lacrimile drenate prin canalul lacrimo-nazal.

Protecia imunologic se realizeaz cu ajutorul imuhoglobulinelor tip A secretor prezente la suprafaa mucoasei.

d). Funcia fonatorie a foselor nazaleFosele nazale au un rol de cavitate de rezonan, ca i cavitatea bucal. Eficiena foselor naziale este mai evident pentru sunetele cu frecven joas.Argumentele care demonstreaz rolul foselor nazale n fonaie sunt reprezentate de modificrile calitilor vocii n afeciunile nazale. In cazul obstruciei nazale, coloana de aer este redus, emisia sonor avnd caracterul unei rinolalii inchise sau a vocii nazonate iar dac prin fosele nazale trece o coloan de aer mult prea mare, apare rinolalia deschis.e). Funcia neuroreflex: reflexul de strnut;

reflexul tusigen;

reflexul nazo-laringian;

reflexele nazo-pulmonare;

reflexele nazo-cardiace.

f). Funcia estetic este o funcie important pentru integrarea social a individului. Existena unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice i sociale importante.Funciile sinusurilor paranazale sunt urmtoarele: rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in condiionarea aerului inspirat); rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamental de aprare a mucoasei sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcia micrii cililor care se face dinspre cavitatea sinusal spre ostium; rol de ventilaie - ventilarea sinusurilor se realizeaz prin intermediul ostiumurilor; ptrunderea aerului respirator n sinus permite efectuarea unor schimburi gazoase transmucoase;

caviti de rezonan n timpul fonaiei- rol n stabilirea proprietilor vocii (o serie de sunete armonice ale vocii au rezonan sau se

"amplific la profesionitii vocali- tenori); protecia mecanic a structurilor nervoase cranio-faciale; creterea ariei olfactive;

reducerea greutii craniului;

uurarea naintrii craniului n ap.

CAPITOLUL 5 Metode de examinare i de investigaii n rinologie Metode de examinare si de investigaii ale nasului Metode de examinare si de investigaii ale sinusurilor paranazaleMetode de examinare ale nasuluiInspecia se realizeaz odat cu inspecia masivului facial i urmrete integritatea piramidei nazale, eventualele leziuni ale tegumentelor, deformaii ale piramidei nazale sau orificiilor narinare. -Palpa rea se face bimanual i este important mai ales n decelarea semnelor clinice ale fracturilor piramidei nazale - crepitaii, mobilitate anormal a fragmentelor osoase, durere la palpare.Narinoscopia se efectueaz mobiliznd cu policele lobului nazal i inspectnd orificiile narinare i vestibulul nazal. Urmrete descoperirea eventualelor asimetrii narinare, patologia tegumentelor vestibulare sau luxaiile de subcloison.Rinoscopia anterioar exploreaz partea anterioara a foselor nazale si se efectueaz cu speculul nazal tip Hartmann, care se ine ntre police i index fiind manipulat cu celelalte degete. Se introduce n fosele nazale nchis i se deschide pentru a putea examina detaliile anatomice. Se descriu dou poziii de examniare: Poziia orizontal, cu capul pacientului situat n prelungirea trunchiului, n care se pot observa urmtoarele elemente: septul nazal n poriunea anterioar, capul cornetului nazal inferior i intrarea n meatul nazal inferior.

Poziia oblic (la 30) care completeaz examenul fosei nazale i permite observarea corpului cornetului inferior, a septului nazal n cea mai mare parte, a capului cornetului mijlociu i a intrrii n meatul mijlociu, totul pn la nivelul fantei olfactive (care este spaiul situat ntre corpul cornetului mijlociu i septul nazal).

Examenul rinoscopic anterior urmrete descoperirea tuturor modificrilor anatomice ale elementelor descrise, decelarea unor formaiuni polipoase sau tumorale sau prezena secreiilor patologice n fosele nazale.Rinoscopia posterioar, executata cu oglinda de rinoscopie, este o metoda de explorareindirecta( prin imagine reflectata) a regiunii posterioare a foselor nazale.Uneori este necesar a se completa cu tuseul rinofaringelui( se pot palpa direct digital choanele, peretele lateral/ bolta rinofaringelui).Prin rinoscopia posterioar se pot vedea secreii patologice pe coada cornetelor inferioare, hipertrofia amigdalei faringiene, tumori benigne( polipi choanali, fibrom nazo-faringian) sau rnaligne( cancere cavum).Examenul funcional al nasului urmrete determinarea permeabilitii nazale i a acuitii olfactive.Examenul permeabilitii nazale se face solicitnd pacientului s expire la nivelul unei suprafee reci, lucioase i netede. Se compar apoi petele de condens i se poate aprecia grosier permeabilitatea nazal i eventualele asimetrii ale foselor nazale.Examenul acuitii olfactive se face folosind substane odorante din trusa lui Azemar, pe care i le dm pacientului s le miroas alternativ cu cele dou narine. Se poate aprecia astfel grosier acuitatea olfactiv a pacientului pentru substane odorante cunoscute lui. Se pot aprecia tulburrile de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie. Sigur c examenul care pune diagnosticul cert al unei tulburri olfactive este olfactometria calitativ computerizat sau determinarea potenialelor evocate olfactive.Se mai pot efectua: Explorarea muco - ciliar (clearance-ul mucociliar; frecvena micrii ciliare; microscopia electronic); Examene calitative ale secreiilor nazale i sinusale (examen citologic nazal-pe lam i examen bacteriologic).Metode de investigaii ale nasului (diagnostic paraclinic) Imagistica: examen computertomografic(CT);

examen RMN( Imagistica prin rezonana magnetica: IRM); examenul radiologie clasic - radiografii.

Examenul imagistic i endoscopic sunt explorrile paraclinice moderne care mpreun cu examenul clinic corect efectuat stabilesc un diagnostic corect.Examenele computertomografic i RMN sunt utile n explorarea foselor nazale i a sinusurilor paranazale.n practica curent examenul CT este mai des folosit deoarece are o acuitate mai bun n a vizxializa structurile osoase, modificrile osoase sau extensiile afeciunilor inflamatorii i tumorale n structurile mrginite de os. Se folosesc att seciuni axiale ct i coronale spre o mai detaliat examinare a zonelor implicate n procesul patologic. Se pot solicita reconstrucii ale imaginilor obinute pentru studierea detaliilor.Explorarea IRM poate vizualiza spatiile profunde ale fetei, extensiile patologice tumorale orbitare/ endocraniene, deci permite o explorare completa la nivel cerebral/cervical.Examenul endoscopic nazal (optici rigide - Hopkins 0, 30, 70; optica flexibil fibroscop; sinuscopia sinusului maxilar) este indicat n: sinuzite cronice recidivante;

cefaleea de origine nazal i facial;

epistaxis recidivant de cauz local;

hipoosmie, anosmie;

rinolicvoree;

corpii strini nazali/sinusali;

fazele precoce ale polipozelor nazale;

tumori nazo-sinusale;

faringo-laringite cronice;

otita medie cronic. Examenul endoscopic folosete opticile mritoare tip Hopkins, cu diverse angulaii, conectate printr-un cablu optic la sursa de lumin rece. Posibilitatea de mrire, claritatea imaginii, posibilitatea nregistrrii video i acurateea diagnosticului fac din acest mijloc de diagnostic un instrument" indispensabil n rinologia modern. Trebuie menionat c examenul endoscopic diagnostic exploreaz zone greu sau imposibil de examinat cu speculul nazal. Mrind imaginea implicit acurateea i precocitatea diagnosticului reprezint alte avantaje ale metodein prezent pentru evaluarea i stabilirea conduitei terapeutice corecte asocierea diagnosticului endoscopic cu imagistica este strict necesar. n plus continuarea diagnosticului endoscopic cu terapeutica funcional endoscopic ofer avantaje majore i rezultate foarte bune n tratamentul afeciunilor rinosinusale.Informaii utile diagnosticului aduc radiografiile n incidena Hirtz- vertico-submentala (menton-vertex- film. Pe incidena Hirtz se pot studia celulele etmoidale, sinusurile sfenoidale / maxilare, orbitele.Pe incidena de fa( Blondeau), stncile sunt proiectate sub podeaua sinusului maxilar. Se pot vizualiza sinusurile maxilare/frontale, fosele nazale.Pe incidena de fa nalt(Caldwell)- supraoccipito-frontaIa(frunte-nas-film), stncile temporalului sunt proiectate ia nivelul regiunii inferioare a orbitei. Se pot studia sinusurile frontale/ sfenoidale/etmoidale iar secundar se pot vizualiza fosele nazale, cornetele nazale.Pe incidena supraoccipito-alveolara TchebouI( nas- menton-film), sinusurile sunt proiectate intre arcadele dentare( pacientul cu gura larg deschisa). Se pot studia sinusurile maxilare/frontale/etmoidale/sfenoidale, fosele nazale/ septul nazal/ cornetele nazale.Pe incidena de fa dreapt (Waters) se pot studia regiunile orbitare superioare/inferioare, nazale, dentare, mandibulare inferioare( traumatisme faciale).Se mai pot efectua craniul de profil / incidena de profil a structurilor nazale (radiografie de profil a piramidei nazale)-in traumatismele cranio-faciale.Metode de examinare si de investigaii ale sinusurilor paranazale Palparea punctelor sinusale are semnificaie n sinuzitele acute sau cronice acutizate. Se palpeaz alternativ cele dou pri pentru a putea decela sediul durerii. Punctele sinusale sunt caracteristice, pentru maxilar fosa canin, pentru etmoid unghiul intern al orbitei, iar pentru sinusul frontal sub arcada sprncenoas.Puncia sinusului maxilarSe face n scop diagnostic sau terapeutic. Se efectueaz n sinuzitele cronice sau subacute i este neindicat n cele acute datorit riscului de diseminare.

Sinusul maxilar se puncioneaz prin meatul nazal inferior la circa 2 cm n spatele capului cornetului nazal inferior. Dac se puncioneaz prea posterior exist riscul de a leza ostiumul lacrimo-nazal.

Anestezia se plaseaz pe un stilet portvat n meatul nazal inferior, iar o me cu vasoconstrictor se pune n meatul nazal mijlociu.

Orientarea acului de puncie este: de jos n sus, dinainte napoi spre unghiul extern al orbitei.

Dup ce s-a ptruns cu acul n sinus, la acesta se ataeaz un furtun i o sering Guyon i se ncepe lavajul cavitii sinuzale.

Pacientul apleac capul deasupra unei tvie renale i sufl uor nasul spre a elimina lichidul.

n funcie de aspectul lichidului, puncia poate fi negativ sau pozitiv. Lichidul extras este examinat macroscopic, dar se pot face culturi, examene bacteriologice i imunologice.

La sfritul punciei se introduce n sinus un antibiotic/antiinflamator. Accidente i incidente ale punciei sinusale Lipotimia.

Epistaxisul.

Puncia alb (os prea gros, nfundarea bizoului cu o eschil osoas).

Dac se puncioneaz prea anterior acul derapeaz la nivelul fosei canine i poate nepa prile moi ale obrazului.

"Dac se puncioneaz prea brutal superior, acul poate strpunge planseul orbitei i existriscul lezrii coninutului orbitar.Dac se ptrunde prea posterior se pot pot leza elementele fosei pterigopalatine.Sinuscopia Reprezint o puncie sinusal lrgit care are drept scop explorarea endocavitar a sinusului maxilar.

Se efectueaz dup aceeai tehnic cu un trocar gros care permite prin tutorele ce rmne n sinus, introducerea de optici mritoare pentru examenul endoscopic.

Folosind optici cu diverse angulaii se poate efectua un examen sinusal complet.

Se pot efectua i mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaia unui chist, extragerea unui corp strin sau a materialelor dentare din sinus.

Se pot efectua splaturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar.

Sinuscopia se poate efectua i pe calea fosei canine sau n acelai timp pe ambele ci cnd sunt necesare manevre mai sofisticate.

Explorarea radiologic( radiografia sinusurilor anterioare ale fetei- S.A.F.) i imagistic au fost prezentate anterior, dar trebuie subliniat importana examenului combinat CT i endoscopic nazosinusal. Examenul endoscopic al foselor nazale ofer informaii despre drenajul sinusal i despre starea meaturilor nazale.Tomodensimetria sinusurilor paranazale(TDM) este o explorare moderna, care poate nlocui complet tomografia(CT). Studiul se face in 2 planuri ortogonale( cupe axiale/ coronare), poziia pacientului fiind in decubitus/ prodecubitus. Cupele au 1- 2 mm grosime, fiind luate in dubla fereastra( osoase/ tisulare) fara injectarea substanei de contrast.Incidena de electie este coronala, punctul de plecare fiind peretele superior al etmoidului( cupele sunt perpendiculare pe acesta). Explorarea TDM se face in sinuzitele acute/ cronice, polipozele nazosinusale, mucocele, bilan preoperator in sinuzitele cronice/ polipozele nazale recidivante.ULTRASONOGRAFIA( Ecografia) sinusurilor paranazale, metoda moderna neinvaziva, exploreaz sinusurile maxilare, frontale, etmoidale anterioare.Pentru explorarea sinusurilor, frecventa este de 3,5- 4 MHz iar diametrul sondei va fi de maximum 1 cm. Clasic se fac descripii unidimensionale prin A scanner iar bidimensionale prin B scanner. Este metoda care permite: aprecierea exacta a profunzimii sinusului frontal preoperator;

diagnosticarea tumorilor chistice ale sinusului frontal/ orbitei( mucocel, hemangiom, tumori maligne), dar este dificil a se efectua diagnosticul diferenial intre tumorile benigne/ maligne.

CAPITOLUL 6Fiziopatologie rinologicI. Sindromul de obstrucie nazal( Sindromul respirator)II. Sindromul secretorIII. Sindromul senzorial

IV. Sindromul senzitivV. Sindromul reflexVI. Sindromul vascularSindromul de obstrucie nazal( Sindromul respirator)Prezena unor obstacole anormale n fosele nazale provoac o strmtorare a acestora iar n calea curentului de aer produc modificri n mecanica fluidelor, pierderea de presiune. Clinic, se manifest prin:a)-insuficiena ventilatorie nazal: jena n respiraia nazal n obstrucia unilateral; respiraie bucal n obstrucia bilateral;b) - hipoosmie sau anosmie;c) - rinolalie nchis (voce nazonat). Obstrucia nazal, mpiedicnd ventilaia, drenajul normal al foselor i sinusurilor, creaz condiii favorabile de apariie a rinosinuzitelor acute i cronice, putnd duce la infecia cilor respiratorii inferioare i pulmonului.O obstrucie mare, netratat la vrst mic, influeneaz foarte mult dezvoltarea copilului.Obstrucia de lung durat poate determina: alterri (olfactive sau reflexe), care persist i dup ndeprtarea cauzei determinante; complicaii otice/ pulmonare.Cauzele care determin sindromul de obstrucie nazal pot fi afeciuni ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.Cauzele obstruciei nazale ia adult rinitele catarale cronice i hipertrofice - cele mai frecvente cauze; rinitele acute;

rinitele alergice;

rinitele vasomotorii;

polipoza nazal;

sechele posttraumatice; tumori benigne i maligne;

rinitele cronice specifice: Tbc; lues.Cauzele obstruciei nazale la copil1.Obstrucii ale foselor nazale: deviaii de sept;

rinite acute;

rinite cronice;

rinite hipertrofice;

rinit alergic;

corpi strini; sechele posttraumatice ale piramidei i foselor nazale;

-polipoza nazal; tumori benigne sau maligne;2Obstrucie retronazal prin: imperforaie coanal;

vegetaii adenoide - cea mai frecvent cauz;

polipoza coanal;

tumori;

fibrom nazo-faringian;

-rinite hipertrofice (cozi de comete).3.Obstrucii anterioare:-deviaii anterioare ale septului nazal; atrezia narinar; insuficiena cartilajelor alare; malformaii obstruetive; sechele posttraumatice sau dup arsuri4. Insuficiena respiratorie nazal funcional: consecina rezolvrii tardive, neurmat de gimnastica respiratorie a unor obstrucii organice; n tulburri neuropsihice.Simptomatologia obstruciei cilor respiratorii superioaren faa unui pacient cu obstrucie nazal trebuie stabilit: modificrile patologice sunt uni/ bilaterale ; dac obstrucia este complet / incomplet.Obstrucia nazal se manifest clinic printr-o serie de tulburri a cror intensitate i moment de apariie depind de vechimea i intensitatea obstruciei nazale.1.Respiraia bucal Se nsoete de senzaia de uscciune i de corp strin n gt. Bolnavii sforie noaptea . Uneori pot prezenta dificultate la deglutiie.2.Tulburri morfologice.Apar n special la copii adenoidieni, la care nu s-a intervenit chirurgical la timp.Fosele nazale sunt ngustate, sinusurile sunt mai puin dezvoltate, bolta palatin este ogival, dinii prezint un prognatism exagerat, sunt uneori nclecai. Apar tulburri de masticaie, care induc ulterior tulburri gastrointestinale.Se mai pot produce ntrzieri ale creterii, devieri ale coloanei vertebrale(scolioze), deformri toracice (torace n caren).3. Tulburri ale mirosului- nsoesc obstrucia nazal( grade diferite).

4. Tulburri ale vocii. Timbrul vocii este mai ters i rinolalia este nchis.5. Tulburri ale gustului. Apar n cazurile n care curentul expirator nu ajunge n zona olfactiv (polip choanal).6. Tulburri intelectuale. Aprosexia (imposibilitatea de concentrare); tulburri ale memoriei.Sindromul secretorSecreiei nazale normale sero-mucoase i se pot asocia elemente celulare sau sanguine, agerii patogeni, lichid cefalorahidian etc.Scurgerea unei secreii din nas se numete rinoree( hipersecretie nazala).Rinoreea poate fi: seroas - n rinitele acute sau alergice;

mucoas - n rinitele cronice;

muco-purulent - cea mai frecvent, n rinitele acute i cronice; rinosinuzite;

sanguinolent - n traumatisme i tumori;

crustoas - n ozen;

cerebrospinal (rinolicvoree) care poate fi posttraumatic sau apare datorit dehiscenei congenitale a lamei ciuruite a etmoidului.

Hiposecretiile nazale apar ca urmare a proceselor atrofice de la nivelul mucoasei nazale( rinite atrofice simple/ozenoase, atrofii postoperatorii).Sindromul senzorial Perturbrile olfactiei sunt cantitative i calitative. Tulburri cantitative: Hiperosmia se ntlnete la femei n timpul ciclului menstrual, la gravide i n isterie. Hipoosmia i anosmia sunt de trei tipuri de cauze:-respiratorie ; - rinite acute i cronice

polipi, tumori, deviaii de sept nazal;

sinechii, corpi strini;-senzorial gripa, difterie, noxe profesionale; traumatisme cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului;-funcional - isterie, la laringectomizai.Tulburri calitative Parosmia - perceperea fals, eronat a mirosurilor sau perceperea unui miros inexistent n anturaj. Apare n primele luni ale sarcinii, se ntlnete deseori n aura epileptic, precum i la psihopai i isterici. Cacosmia: - const n perceperea unui miros dezagreabil.Poate fi: subiectiv (perceput numai de bolnav)- apare n ozen, sinuzite cronice; obiectiv (cnd o percepe i anturajul)- In ozen.Sindromul senzitivAnestezia. Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii tactile, termice, dureroase i a reflexului de strnut; cauzate de lezarea trigemenului prin traumatisme, nevrite, meningoencefalite.n isterie poate fi prezent anestezia mucoasei nsoit eventual de anosmie.Apare i n stadiile avansate ale ozenei.Hiperestezia. Apare n inflamaii i n tulburri neurovegetative i endocrine.Hipoestezia. Apare n rinitele atrofice banale sau n ozen.Durerea. Durerea din afeciunile rinosinusale se proiecteaz de obicei n zona superficial corespunztoare sinusului respectiv.n cazul sinusurilor posterioare se proiecteaz la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea poate fi urmarea traumatismelor, inflamaiilor acute i cronice acutizate, tumorilor. Uneori are un caracter esenial i survine n crize declanate de atingerea unor anumite zone ,,trigger zone", ca n nevralgia trigeminal.Frecvent se prezint ca o hemicranie nsoit de rinoree, lacrimare, congestie conjuncival,ca n nevralgia de ganglion sfenopalatin.Sindromul reflexAre ca substrat alterarea mecanismelor reflexe ale mucoasei nazale, ca urmare a stimulilor nociceptivi in teritoriul nervului trigemen, al ganglionului sfenopalatin..Pot apare: rinoree apoasa, lacrimare, stranut( uneori in salve), tuse, congestia fetei, mioza.Sindromul vascularVasoconstricia si vasodilataia produc variaii importante de volum i coloraie a mucoasei nazale.Tulburri ale vasoconstriciei. Apar la variaii brute de temperatur sau la atingerea cu un corp strin. Se manifest prin anemierea mucoasei, care devine palid( rinite cronice atrofice).Tulburri ale vasodilataiei. Sunt reprezentate de hiperemia mucoasei nazale care poate fi cei mai frecvent infIamatorie( rinite acute), mai rar de staz.. Pot fi provocate de pulberi, gaze iritante, factori climatici, procese inflamatorii i alergii.Hiperemia mucoasei produce: obstrucie nazal datorit turgescenei cornetelor, care se alipesc de septul nazal;

hemoragii nazale( epistaxisuri)- daca sunt hiperemii foarte accentuate.

CAPITOLUL 7 PATOLOGIA RINO-SINUZAL

7.1. Malformaiile nazaleMalformaiile nazale sunt modificri ale formei, volumului sau aspectului piramidei nazale. Fosele nazale pot fi malformate parial sau n totalitate. Malformaiile nazale pot fi congenitale sau dobndite.A. Malformaiile nazale congenitaleSe descriu malformaii la nivelul: piramidei nazale; septului nazal; stenoze nazale anterioare/ coanale posterioare; atreziilenazale/coanale. Din cauza unei dezvoltri embrionare incomplete/ vicioase, piramida nazal poate fi: absent uni-/ bilateral; poate realiza diferite aspecte: nas dublu; proboscis; nas de bulldog; nas in a"( sifilis congenital). Cele mai frecvente malformaii exonazale sunt chisturile i fistulele Piramidei nazale, care pot fi mediane sau laterale. Fisuri mediane( nas despicat). Stenozele nazale anterioare apar rar la nou-nascut, localizate la nivelul aperturii piriforme, diagnosticul fiind stabilit de anamnez + examen obiectiv iar tratamentul fiind chirurgical. Aplaziile nazale bilaterale sunt incompatibile cu supravietuirea.Pot fi complete/ pariale.

Atrezia poriunii anterioare a fosei nazale. Agenezii nazale unilaterale.

Atrezii narinare

Insuficiente alare( aripile nazale se apropie in inspir). Meningocelul i meningoencefalocelul reprezint hernieri ale dureimater i coninutului cerebral la nivel nazo-etmoidal datorit dehiscenei osoase congenitale a lamei ciuruite a etmoidului.Din cauza posibilitii de rupere a pereilor, meningocelul prezint un risc vital!Clinic, globii oculari sunt departati( hipertelorism), se pot lateraliza pe dreapta sau pe stnga piramidei nazale, pielea la exterior are aspect normal iar la palpare meningocelul este depresibil. Se poate observa la nivelul fosei nazale atunci cnd se dezvolta endonazal sau poate sa coboare in cavum.Diagnosticul este stabilit pe baza examenului clinic coroborat cu imagistica (CT craniu).Tratamentul meningocelului / meningoencefalocelului este neurochirurgical (ndeprtarea meningocelului, inchiderea dureimater, osteoplastie). Angioamele, limfangioamele i disembrioamele (tumori mixte) sunt foarterar ntlnite i au tendina la recidiv postoperator. Malformaiile endonazale cuprind: chistul dermoid; gliomul; deviaiile de sept nazal; stenoze/ atrezii posterioare(stenoze/ atrezii coanale).Stenozele coanale posterioare( hipoplaziile nazo-coanale) sunt incomplete.Mai frecvent sunt ntlnite:* atreziile choanale( imperforaiile choanale).Imperforaia choanal este frecvent unilaterala i se poate depista introducnd dou stilete cu vat n fose, cel de partea afectat ptrunznd mai puin n fos.Clinic, apar obstrucie nazala unilaterala, rinoree mucopurulenta.Imperforaia choanal bilateral,(depistat prin instilarea in fiecare nar a ctorva picturi de albastru de metilen, urmrite dac ajung in faringe) este incompatibil cu viaa( un gest salvator este reprezentat de introducerea pipei de anestezie la nivelul cavitii bucale/ faringelui), determin asfixia nou-nascutului la natere. Dignosticul atreziei coanale este stabilit clinic( prin rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara),prin proba stiletelor, endoscopie nazo-faringiana, radiografie cu substana de contrast, cu pacientul in decubit dorsal. Necesit tratament chirurgi cal( excizia peretelui obstruant de la nivelul coanelor cu ajutorul unui trocar sau laserului).Chistul dermoid ste localizat strict median pe dosul nasului.Gliomul este o tumora benigna care are conexiuni intracraniene in 20% din cazuri. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv, examenului radiologie, computertomografic( CT). Tratamentul este neurochirurgical dup vrsta de 3 ani. Formele endonazale beneficiaz de abord endonazal endoscopie. Chistul Tornwaldt apare ca o tumora retronaza!a( 3% din cazuri) care se poate diagnostica cu ajutorul rinoscopiei posterioare( este bursa faringiana localizata pe peretele posterior al faringelui,cu aspect de diverticul). Clinic poate fi asimptomatic sau pot apare cefalee occipitala, secreii purulente retronazale. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza examenului clinic( pe peretele postero-superior al faringelui se poate vizualiza tumora retronazala acoperita de cruste/ secreii muco-purulente) coroborat cu cel imagistic ( radiologie, CT). Date utile diagnosticului aduc endoscopiile nazo-faringiene. Tratamentul este chirurgical.B. Malformaiile nazale dobnditeMalformaiile dobndite ale nasului pot fi consecina unor leziuni: posttraumatice; inflamatorii; tumorale. Piramida nazal poate prezenta deformri accentuate dup: obstrucia nazal prelungit ;

polipoza nazal deformant.

Ca urmare a traumatismelor nazale, pot apare cicatrici vicioase (deformante sau stenozante) la nivelul piramidei sau foselor nazale. Stenozele narinare necesita recalibrare chirurgicala. Una dintre cele mai frecvente malformaii este deviaia septului nazal. Septul nazal deviat poate ri uneori asimptomatic dar deviaia poate fi patologic atunci cnd se produce obstrucia unei fose nazale sau apar fenomene datorit insuficientei aerri (sinuzite repetate, otite medii cronice etc).Tratamentul este ntotdeauna chirugical i const n rezecia parial a septului nazal urmat eventual de repoziia sa. Secundar unor inflamaii - n special n cadrul infeciilor specifice acute/cronice - pot rmne sechele cicatriceale inestetice. Astfel pot apare stenoze narino vestibulare dup rinite gonococice, difterice. Tumorile exo-/ endonazale deformeaz nasul. Displastiile piramidei nazale sunt anomalii ale formei piramidei nazale(hiperplastie: nas gros; hipoplastie: nas in picior de marmita"; laterodevierea piramidei nazale). Tratamentul chirurgical pentru restabilirea funciei estetice a nasului se face dup vrsta de 18 ani.7.2. Traumatismele nazaleSe produc prin cderi accidentale, agresiuni, accidente de munc. Clasificarea traumatismelor nazale fracturi nchise/ deschise, cu / fr deplasare, limitate numai la piramid sau asociate cu fracturi ale: sinusurilor (traumatisme nazo-sinusale); masivului facial( fracturile complexului zigomatic);

oaselor craniului; hematom al septului nazal, produs prin contuzia nasului; luxaii ale cartilajului septal; plgile nasului; excoriaii ale piramidei nazale.Fracturile piramidei nazaleOasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele faciale.Simptomatologia fracturilor piramidei nazaleClinic: Durere la nivelul piramidei nazale; Semne ale ocului traumatic/ hemoragie; Semne de afectare neurologic (asocierea traumatismelor cranio-cerebrale:comoie sau contuzie cerebral); Epistaxis; Obstrucie nazal (prin hematom septal sau nfundri ale piramidei); Rinolicvoree( scurgere de lichid cefalo-rahidian prin fosele nazale).La inspecie: edematierea prilor moi; echimoze palpebrale i conjunctivale; deformarea i deplasarea piramidei nazale. La palpare crepitaii osoase la palparea piramidei nazale; mobilitatea anormal a piramidei (semn cert de fractur); rareori emfizem subcutanat.Examenul clinic trebuie completat cu cel imagistic.Pentru piramid se va face o radiografie de fata/ profil. Pentru traumatismele cranio-cerebrale asociate se pot face radiografii de craniu - de faa/ profil; CT craniu.Tratamentul fracturilor piramidei nazalen fracturile cu deplasare lateral, redresarea digital trebuie fcut ct mai precoce. In primele ore dup accident, redresarea nu este dureroas.In general reducerea fracturii se face cu anestezie locala( anestezia genarala se face la copii si pentru cazurile de fracturi deschise).Reducerea manuala se va face, deci, pentru devierea laterala a piramidei nazale, prin aducerea ei pe linia mediana; se va exercita o presiune cu policele, mpingnd nasul dinspre partea deviat spre partea opus, trecnd cu 1 - 2 mm de linia median; apoi fixarea ei printr-o placa metalica, ancorarea de de regiunea frontala/jugala prin benzi de leucoplast.Pentru fracturile cu nfundare se va introduce o pens dreapt n fos i se va mpinge spre exterior sau se introduce speculul Killian si se vor ridica energic fragmentele osoase fracturate, deplasate.Pentru contenie interna se va efectua tamponament nazal anterior bilateral, meninut 48- 72 ore cu administrare de antibiotice profilactic. Uneori se face o contenie externa( atela gipsata care se menine 7 zile).Rinoplastiile se vor efectua doar la cazurile cu dismorfii persistente, dup 6 luni de la traumatism.Fracturile piramidei nazale se pot asocia uneori cu fracturile sinuzale (ale sinusului maxilar mai frecvent) al cror tratament este mai complex, uneori necesit colaborarea cu neurochirurgul, oftalmologul i chirurgul buco-maxilo-facial. Traumatismele sinusului frontal A. Fracturi simple Pot interesa numai peretele anterior al sinusului, cu/ fara infundarea peretului anterior. Clinic apar:- epistaxis; o durere; o echimoze;Patologia edem local.Diagnosticul pozitiv- pe baza examenelor radiografice/ CT.B. Fracturi fronto-bazaleSunt insotite de o ruptura a dureimater la nivelul peretelui posterior sau lamei ciuruite a etmoidului.Clinic apar:- rinolicvoree; pneumatocel;

prolapsul substanei cerebrale;

meningita tardiva. Traumatismele sinusului maxilarSunt fracturi cu modificarea articulaiei dentare sau fara modificarea articulaiei dentare.A.Fracturi incomplete:- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar( la nivelul foseicanine); fractura crestei alveolare; fractura tuberozitatii maxilarului; fractura boltii palatine.B.Fracturi complete: orizontale; verticale; combinate; cominutive.

Fracturile Le FortAu fost descrise de Renee Le Fort in 1901. Sunt de trei tipuri.Tipul 1 traverseaz septul nazal, poriunea inferioara a aperturii piriforme, fosele canine, stlpii zigomatico-maxilari; linia de fractura trece pe deasupra tuberozitatii maxilare, si se indreapta spre/ prin lamele pterigoide.Tipul 2 pleac de la jonciunea nazo-frontala, trece medioorbitar, apoi lateral prin stlpii zigomatico-maxilari iar posterior prin peretele posterior al sinusurilor maxilare, apoi prin lamele pterigoide.Tipul 3 separa oasele faciale de baza craniului. Linia de fractura pornete medial de la suturanazo-frontala, traverseaz orbita prin peretele ei medial, apoi intereseaz arcul zigomatic si sutura fronto-zigomatica, iar posterior linia de fractura intereseaz peretele posterior bal maxilarului si lamele pterigoide.Tratamentul este chirurgical( tipul 1- osteosinteza/ fixare cu placi cu uruburi etc)

Hematomul septal Este o colecie sanguina intre pericondru si cartilajul septal.De obicei apare posttraumatic( foarte rar este iatrogen).Apare ca o bombare bilateral a septului cu obstruarea lumenului foselor nazale, frecvent lacopil.Clinic apar durere, obstrucie nazala, uneori febra.Dup 3 zile se poate complica cu abcesul septal.Netglijat, duce la complicaii grave endocraniene - tromboflebit de sinus cavernos.Tratament. Necesit tratament chirurgical de urgen prin incizia mucoasei septale dup anestezia de contact cu xilin 4%.Cnd incizia trebuie fcut bilateral, aceasta trebuie decalat n plan orizontal sau vertical pentru a evita perforaia septului nazal( nu se practica incizii fata in fata").

Luxaiile nasuluiSe produc in majoritatea cazurilor la nivelul articulaiei dintre cartilajul patrulater, vomer, spina nazala a maxilarului superior.n luxatia condrovomeriana tip Jarjavay, simptomatologia este reprezentata de durere, instalarea u nei insuficiente respiratorii nazale, echimoze, edem.Tratamentul trebuie instituit precoce( contentia fragmentelor dislocate).Examenul clinic va decela: daca este prezent un traumatism asociat( cranian, etc);

care leziune are prognosticul vital cel mai rezervat.

Inspecia deceleaz starea tegumentelor, prezenta corpilor strini in plaga, sediul plgii in raport cu narinele, raportul cu organele vecina, va aprecia profunzimea plgii;Palparea apreciaz crepitatiile osoase, mobilitatea anormala a piramidei nazale( fracturi deschise).Tratamentul: chirurgical( anestezia locala, dezinfectia plgii, explorarea plgii in profunzime, sutura plgii, etc); antiinfectios( vaccinarea antitetanica, antibioterapie). Excoriatiile piramidei nazale Au prognostic favorabil daca se efectueaz o toaleta locala corespunztoare.Complicaiile traumatismelor nazale( fracturilor piramidei nazale/ fracturilor sinuzale/ plgilor piramidei nazale) / faciale( fracturilor complexului zigomatic): complicaii septice: supuratii parti moi; steomielita; gangrena gazoasa; erizipel; tetanos; hemoragii secundare( produse posttraumatic la un interval variabil prin erodarea vaselor de ctre corpii strini restani sau de procese septice progresive); dureri nevralgice( nevralgiile apar tardiv); complicaii septice la distanta: pneumonii; abcese pulmonare;

supuratii renale/ perirenale; tulburri gastro-intestinale;

septicemii/ septicopioemii; flebite/ tromboflebita sinusului cavernos; complicaii tardive( sechele)- cicatrici inestetice/ tulburri funcionale.

7.3. Corpii strini nazaliClasificare. Pot fi: exogeni; endogeni; mixti (calculii nazali = rinolii).Cei exogeni ptrund accidental n fosa nazal aproape exclusiv la copii mici, rareori la aduli, la cei cu probleme psihice.Pot fi variai: smburi, grune, nasturi, mrgele, pietricele, buci de plastic, fragmente de jucrii etc.Cei endogeni sunt rari, apar la adult i au o structur calcar(dinti ectopici,osteoame).Sediul: vestibulul nazal; planseul fosei nazale- meatul inferior; meatul mijlociu.SimptomatologieOdat intrat n nas, corpul strin produce: un sindrom acut de obstrucie nazal;durere; strnut repetat; rinoree( la inceput apoasa, ulterior daca este neglijat, purulenta); hipoosmie; uneori epistaxis;

lcrimare unilateral; cefalee.Rinoscopia anterioar poate pune n eviden corpul strin( fixat de obicei ntre capul cornetului inferior i sepfj.Uneori se poate vizualiza un calcul coraliform( rinolit). Diagnostic pozitivSe stabilete pe baza anamnezei, simptomatologiei, examenului clinic. Diagnostic diferenial sinuzite supurate; lupus;

gome sifilitice;

rinosclerom;

tumori maligne ulcerate /suprainfectate.Complicaii: rinite; sinuzite;

rinolitiaze;

erizipel;

tetanos;

meningite;

flegmon facial;

convulsii( la copii);

otite;

sinechii. TratamentulDup aspirarea secreiilor se poate extrage corpul strin folosind un stilet butonat ncurbat, care se introduce pe deasupra si inpoia corpului strin, dup efectuarea unei anestezii locale de contact si aplicarea unui vasoconstrictor nazal .Capul pacientului trebuie imobilizat foarte bine, de ctre un ajutor, pentru c o greeal poate mpinge corpul strin n faringe, de unde poate fi aspirat n laringe sau n trahee.Necunoscui sau neglijai n nas, acetia vor irita mucoasa, se pot hidrata i suprainfecta sau se pot acoperi cu un depozit de calcar i vor genera n timp ndelungat un rinolit. Rinoreea mucopurulent, unilateral i fetid, va demonstra existena unui corp strin nazal neglijat.Dac sunt extrai imediat i corect, corpii strini nazali nu aduc nici un prejudiciu, nu determin nici o tulburare morfofuncional ulterioar. Tratamentul chirurgical: este recomandat doar pentru corpii strini nazali voluminosi sau cei ptruni pe cai atipice; se face pe cai transmaxilare, rinotomii paralateronazale/ sublabiale.7.4. EpistaxisulEste o sngerare cu punct de plecare din fosa nazal.Cel mai frecvent se prezint ca o scurgere sanguin prin orificiile narinare, alteori se scurge n faringe prin orificiile choanale i de aici se poate elimina prin cavitatea bucal sau poate fi inghiit. Clasificare In funcie de locul sngerrii, epistaxisul se clasific n:1.Epistaxis anteriorSngerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai frecvent tip de epistaxis, lipsit de gravitate, ntruct calibrul vaselor care sngereaz este redus.2.Epistaxis posteriorSngerarea provine din ramurile arterei sfenopalatine. Mai rar ca precedentul, dar mult mai grav, datorit calibrului important al arterei, precum i a naturii bolii care a provocat lezinea (traumatism, HTA, ateroscleroz).3.Epistaxis difuzsngerarea se produce din numeroase vase mici, dar este deosebit de grav deoarece n aceste cazuri exist o tulburare a crazei sanghine (leucemie acut, trombocitopenii).In funcie de factorul etiologic, epistaxisul se clasific: A. Epistaxis de cauz general1.Lezarea peretelui vascular n boli infecto-contagioase:gripa, rujeola;scarlatina, difteria.2. Creterea presiunii arteriale: HTA indiferent de etiologia sa.3. Staza venoas:afeciuni cardiace decompensate4. Scderea rezistenei peretelui vascular: ateroscleroz; vasculopatii diverse.5. Prelungirea timpului de sngerare: trombocitopenii.6. Prelungirea timpului de coagulare: ciroza hepatic; hemofilie; fibrinoliz; tratament cu anticoagulante; intoxicaii alimentare i medicamentoase; casexie.B. Epistaxis de cauz local1.Epistaxisul juvenil - care apare la tineri, se produce din pata vascular i seproduce din cauza unei fragiliti vasculare constituionale.Nu prezint gravitate i se oprete deseori spontan. Sngerarea apare ca umare a unor cauze minore: congestie cefalic de efort sau datorit expunerii la soare; traumatisme nazale minore; deseori fr o cauz aparent. dispare spontan n jurul vrstei de 30 de ani.3. Inflamaii acute i cronice ale mucoasei nazale: inflamaii banale( rinite ); inflamaii specifice (Rinosclerom, Tbc, Lues);3. Traumatismele nazale: accidentale; chirurgicale;4. Barotraumatisme la: aviatori; scafandri;5. Corpi strini nazali i rinolitiaza;6. Tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal; fibromul nazo-faringian;7. Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului;8. Perforaia trofic a septului nazal - ulcerul HAJEK;9. Telangiectazia familial - boala RENDU - OSLER; 10. Factori industriali: Pb, P, As.Diagnosticul epistaxisului este uor de stabilit n timpul sngerrii i este dificil cnd sngerarea este oprit.

Tratamentul epistaxisului are 3 obiective: oprirea sngerrii;

tratamentul afeciunii cauzale;

1combaterea ocului hemoragie.Comprimarea digital este mijlocul cel mai simplu de oprire a sngerrii. Pacientul va fi aezat n poziie eznd, va apleca faa n jos, iar cu indexul minii omonime va presa aripa nazal pe sept.Prin rinoscopie anterioar se poate observa locul sngerrii, la nivelul petei vasculare, sub forma unui jet pulsatil.Se poate ncerca realizarea unei cauterizri chimice cu perl de nitrat de argint sau se poate aplica criocauterul. Nu se execut o cauterizare complet bilateral, din cauza pericolului perforaiei septului nazal.Dup aprecierea strii generale i a bilanului circulator (T.A., puls), pacientul va fi aezat n poziie semieznd sau n decubit dorsal(cnd are tendina la lipotimie). Va fi invitat s-i sufle nasul deasupra unei tvie renale inute sub brbie, fiecare nar pe rnd, pentru a se realiza eliminarea cheagurilor din fosele nazale.Dup stabilirea fosei nazale care trebuie tamponat, se face tamponament nazal anterior prin rinoscopie anterioar, cu ajutorul pensei Lubet-Barbon, introducnd n fos una sau mai multe mee de tifon late de 1 cm i lungi de circa 10 cm de capt, care va rmne astfel n afara fosei.Fosa va fi tamponat n ntregime ncepnd de sus n jos i dinapoi nainte. Tamponamentul ncepe ct mai posterior posibil, avansndu-se anterior iar mea va fi pliat n armonic" pn cnd va ajunge la narine. Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru (confecionat din fa) care se leag n partea posterioar a craniului, avnd sub narine un coule umplut cu vat. Detamponarea se poate efectua dup 48 ore.Profilactic, pe perioada meninerii tamponamentului, se vor administra antibiotice (pentru scderea riscului de apariie a sinuzitelor sau a complicaiilor otice).Se mai pot folosi i degetul de mnu sau balonae speciale de cauciuc (care se umfl cu aer sau cu ap), dar cu eficacitate mai mic dect a tamponamentului clasic.Patologia rinoslnuzala In leucoze, ciroze hepatice, trombocitopenii, se poate face tamponament cu burei de fibrinsau de gelaspon mbibat n hemostatic.Tamponamentul posterior este mai dificil de suportat de bolnav i uneori determin complicaii septice rino-sinusale i auriculare. Const n introducerea unui tampon de tifon n rinofaringe vinde preseaz orificiile choanale (dop la acest nivel). Detamponarea se face numai dup 24- 48 ore de la detamponarea pentru tamponamentul anterior.n epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi rezolvate prin tamponamente repetate (anterioare sau posterioare sau combinate), se fac LIGATURI VASCULARE (artera carotid extern/ interna/ maxilara interna/ etmoidale anterioare, posterioaren) cu rezultate, uneori, bune.Embolizarile selective nu se fac in mod curent, necesita timp, sunt laborioase.Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice( administrate profilactic), sedative, hemostatice( adrenostazin, vitamina K, etc), tratamentul bolii de fond( H.T.A. etc).7..5. Inflamaiile rino-sinuzale acute i cronice Inflamaiile nasului Inflamaiile sinusurilor Inflamaiile nasului Rinitele vestibulareSe mai numesc dermatoze vestibulare. Sunt infecii cutanate ale vestibulului nazal. Grefarea acestora este favorizat de: iritaie prin secreiile nazale; de leziunile consecutive gratajului digital.Fisurile, crpturile sau ragadele vestibulareSunt plesnituri ale tegumentelor la nivelul vestibulului.Apar la adenoidieni frecvent ca urmare a rinitelor acute dar mai ales a rinitelor cronice.Tratamentul const n: - msuri igienice adecvate; evitarea gratajului digital; aplicarea de pomezi cu oxid galben de mercur/ pomezi sulfamidate.Foliculita vestibularEste o stafilococie a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal, favorizat de gratajul digital.Afeciunea este frecvent la copii, la femei dup menopauz i la diabetici.Se manifest cu dureri la nivelul vestibulului nazal, prurit, usturimi, cruste, congestia vrfului piramidei nazale.Tratamentul este local( cu unguente cu antibiotice).Furunculul vestibulului nazalEste o inflamaie stafilococic necrotic a foliculului pilo-sebaceu. Apare la bolnavi cu rezisten sczut, diabetici, surmenai sau cu igiena defectuoas.Simptomatologie: durere violent la nivelul vestibulului nazal; cefalee; febr, frisoane;

stare generala alterata;Examenul obiectiv(inspectie/ narinoscopie/ rinoscopie anterioara)Nasul este tumefiat, mai ales de partea bolnav, apar un edem al buzei superioare, al obrazului(limfangita sntului nazo-genian), tumefactia ganglionilor submandibulari i edem al pleoapei inferioare. In vestibul se observ o proeminen roie centrat de un fir de pr apoi vrful devine galben i se elimin coninutul necrotic i purulent (burbionul). Diagnosticul diferenial: foliculita simpla a vestibulului nazal; erizipelul nasului.Complicaiile sunt reprezentate de:

Furunculoza; FURUNCULUL ANTRACOID (n special la diabetici);

LIMFANGITA OBRAZULUI cu adenite submaxilare; TROMBOFLEBITA SINUSULUI CAVERNOS- se produce prin invazia germenilor pe cale venoas n circulaia endocranian (vena facial vena angular venele orbitare sinusul cavernos). Se manifest prin semne de staz orbitar (tumefacie palpebral, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globulului ocular, amauroza) i cerebral (edem cerebral), com i deces. Pentru evitarea acestei complicaii se recomand abinerea de la orice manevr local traumatizant.

Tratamentul. Simt indicate aplicaii locale n vestibulul nazal a unor bulete cu alcool boricat 4% sau comprese umede cu soluie de rivanol %o sau alcool iodat. Cnd nu abcedeaza spontan este drenat prin incizie.Antibioterapia este obligatorie cu antibiotice active pe stafilococ (Oxacilina etc) n doze mari, la care se asociaz antiinflamatorii( AINS).Se va efectua tratamentul factorului predispozant( exemplu diabetul zaharat) iar in cazul recidivelor se va efectua vaccinoterapia antistafilococica.RINITELESunt inflamaii ale mucoasei nazale.Clasificare: 1. Rinite alergice: sezoniere; perene;

2.Rinite infectioase: acute (virale, bacteriene); cronice: specifice; nespecifice;

3.Rinite non-infectioase: hiperreactive( vasomotorii): postinfectioase; hormonale; emoionale; induse medicamentos (aspirina); alimentare; iatrogene; induse de factori iritani; atrofice; anatomice: atrezii coanale; adenoidite, deviaii de sept nazal, etcRINITELE INFLAMATORII

EozinofiliceNeutrofiliceAltele

Rinite AlergiceRinitele din sinuzitele bacterieneVirale

Polipoza nazalaAdenoiditesarcoidoza

Sensibilitatea La aspirina (Widal)Fibroza chisticaGranulomatoza Wegener

RINITE NON-INFLAMATORII

IritaniAltele

Rinite vasomotoriiHipotiroidism

Rinite secundare iritanilor inhalaiBeteblocante

Sensibilitatea Ia substane chimiceAntihipertensive

Rinite secretorii colinergiceSarcina

Sindromul oboselii cronice

Rinite atrofce

Tumori

A. RINITELE ACUTERinita acut banal (coriza sau guturaiul)Este una din cele mai frecvente mbolnviri, apare la toate vrstele, are caracter epidemic.Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adaug suprainfecia cu flora banal din nas.Incubaia este de 2 - 3 zile i imunitatea de scurt durat.Rinitele acute cu acelai aspect clinic pot fi determinate i de alte virusuri (adenovirusuri, mixovirusuri, unele enterovirusuri etc).Factorii favorizani sunt reprezentai de frig, umezeal, schimbri brute de temperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului. Simptomatologie: cefalee; subfebrilitate; curbatur; astenie.La simptomatologia generala se adaug: obstrucie nazal; senzaie de uscciune nazal; prurit nazal; strnut in salve; anosmie.Ulterior apare rinoreea: la nceput seroas; dup 3-4 zile muco-purulent.Pot apare congestie conjunctival, tuse.La copil mai apar limfadenite, laringite, gastroenterite.Rinoscopic: congestia difuz a mucoasei nazale; tumefacia cornetelor inferioare; secreie nazal( rinoree).Diagnosticul pozitiv se pune pe baza: anamnezei; examenului clinic.Dup 7-8 zile de evoluie guturaiul se vindec.Se poate croniciza sau se poate complica cu:: otite; sinuzite; faringo-traheo-bronite; amigdalite; adenoidite; gastroenterite( la copii).Diagnosticul diferenial se face cu rinita alergic la care secreiile rmn permanent apoase.Tratamentul se face cu antitermice (aspirin, paracetamol) i vitaminele C / A; antibioterapie numai in cazul suprainfectiilor adugate.Local se aplic dezinfectante (soluie Colargol 1%), vascoconstrictoare nazale(efedrin 1%).Drogurile ce conin Naphazolin (Rinofug, Bixtonim etc) se vor folosi pe o perioad de 3 - 4 zile ntruct determin dependen.Rinitele sugaruluiPrezint gravitate deoarece compromit hematoza i alimentaia sugarului. Infectarea mucoasei nazale poate avea loc n timpul pasajului prin filiera genital amamei.RINITA BANALDei are aceleai cauze ca la adult, este mai puin benign, deoarece sugarul se adapteaz greu la respiraia bucal. Obstrucia nazal i creeaz dificulti la supt i deglutia secreiilor muco-purulente i determin tulburri digestive.Particip n plus i esutul limfatic al rinofaringelui.Simptomatologia este aceeai, dar mai intens, cu febr pn la 40 grade Celsius, respiraie zgomotoas, uneori cuepisoade de apnee in somn, fisuri narinare. Complicaiile sunt: conjunctivite; adenoidite; otite acute; spasme laringiene; bronite; bronhopneumonii; dispepsii.Tratament. Secreiile nazale trebuie aspirate mereu cu o par de cauciuc cu vrful efilat, iar vasoconstrictoarele vor fi folosite cu mult pruden (tendina la spasm vascular cerebral), ele fiind nlocuite cu ser fiziologic cldu. RINITELE SEPTICECea mai frecvent este RINITA CITRTNA a nou-nscut-ului, provocat de stafilococi din ragadele mamelonare sau mastitele mamei.Apare la 3 - 7 zile de la natere cu rinoree muco-purulent, ce se usuc, tapisnd narinele i buza superioar, sub forma unor cruste galbene (ca glbenuul de ou sau coaja de lmie). Poate duce la formarea de ulceraii. Rinoreea poate deveni sanguinolent. Starea general este alterat.Necesit tratament antiinfecios masiv - antibiotice pe cale general i local. RINITA STREPTOCOCIC are un tablou clinic asemntor. RINITA MENINGOCOCIC poate determina pnemonie sau meningit. Diagnosticul se stabilete bacteriologic.RINITELE ACUTE SPECIFICE

1. LA SUGARI I COPILUL MIC se ntlnesc: Rinita gonococicEste nsoit de conjunctivita gonococic.Mucoasa nazal este infectat n timpul travaliului. Semnele clinice apar dup 2-3 zile de la natere i se manifest prin: o obstrucie nazal; o rinoree muco purulent verzuie; o tumefierea buzei superioare; o ulceraii ale mucoasei nazale; o stare toxico-septic. Profilaxia se face prin insulare nazal de Protargol 1 % sau nitrat de argint 1 % imediat dup natere.Tratamentul se face cu antibiotice pe cale general i local (Penicilin 200.000 u din 3 n 3 ore, timp de 4 - 5 zile).Se poate complica cu septicemie in lipsa tratamentului. Rinita sifiliticEste manifestarea sifilisului congenital precoce.Apare la 3 sptmni dup natere, ca o rinita persistent manifestata prin: rinoree muco-purulent i sanguinolent fetid; ragade profunde ale narinelor i buzei superioare.Se nsoete i de alte manifestri cutaneo-mucoase; pemfigus palmar i plantar, sifilide cutantate sau boco-linguale, hepatosplenomegalie.Diagnosticul trebuie confirmat serologic.Evoluia poate fi grav cu necroze osoase i cartilaginoase, urmate de cicatrici dezastruoase (stenoze, perforaii, nas n a" etc).Tratamentul aparine dermatovenerologului. Rinita diftericApare frecvent ntre 2 i 6 ani. Provocat de bacilul LOEFFLER se manifest prin: rinita persistent cu secreii serosanguinolente; adenopatie subangulomandibular la un copil febril, palid, tahicardie. Obiectiv, apar false membrane alb-cenuii n fosele nazale.Diagnosticul se susine bacteriologic.Tratamentul trebuie s fie precoce, cu seroterapie i antibiotice. Se vor administra imediat20.000 U.I de ser antidifteric.-.2. LA COPILUL MARE I ADULT pot apare: Rinita gripalSe ntlnete n timpul epidemiilor.Bolnavii prezint o stare gripal caracteristic : febr;

curbtur; cefalee; dureri oculare.Se nsoete de:

senzaie de uscciune nazal i faringian;

obstrucie nazal; rinoree seroas, care devine ulterior muco-purulent; epistaxis. Complicaiile survin mai des dect n rinita banal, uneori determinnd anosmii definitive. Tratamentul este etiologic (cel al gripei). Rinita rujeolicSe manifest ca un catar oculo-rino-faringian, ce confer copilului aspect de facies plns.Determin epistaxis. Rinita scarlatinoasApare ulterior anginei, n formele grave de boal.Rinoreea are aspect purulent. Rinita variolic Ulceraiile mucoasei nazale conduc la epistaxisuri masive. Rinita micotic Produs n special de candida, se ntlnete la copii debilitai de dispepsii prelungite sau la care s-au administrat antibiotice timp ndelungat.Apar: rinoree purulent, cenuie, cu miros de mucegai; mucoasa prezint false membrane galben-cenuii.Tratamentul este local prin aplicare de antifungice: Stamicin, Clotrimazol, etc.Rinita amibianSe manifest ca o rinit acut. Constituie prima faz a infeciei grave a crei faz final este meningo-encefalita acut primar amibian.De pe mucoasa nazal amibele ptrund prin lama ciuruit a etmoidului spre meninge i encefal.B. RINITELE CRONICE 1. Rinitele cronice banaleSunt afeciuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale, avnd o etiologie i simptomatologie foarte variate.Au n comun doar durata lung a evoluiei.Apar frecvent dup rinitele acute i subacute repetate. Rinita cataral cronic Este adesea urmarea celor acute, la care se adaug influena unor factori favorizani: tratament inadecvat, alergia, teren dificitar (adenoidism, avitaminoze), noxe profesionale (fum, praf), clima rece i umed.Simptomatologia este reprezentat de: o obstrucie nazal;o rinoree mucoas care devine uneori muco-purulent. La rinoscopie:o turgescena cometelor;o secreii mucoase, care se ntind ntre sept i cornete ca pnza de pianjen". Tratamentul se face cu dezinfectante (Protargol, oleu eucaliptolat 1%), aerosoli cu hidrocortizon, cu ape minerale sulfuroase sau soluie de propolis, cure de calciu, fier, vitamine. Se vor ndeprta cauzele favorizante. Rinita vasomotoriePatogenia ei este obscur. Hiperreactivitatea colinergica este responsabila de rinoree.Clinic, apar:Obstrucie nazal unilateral, fosele se obstrueaz alternativ (n bascul); Rinoree seroasa; Strnuturi; Congestie nazala( uneori).Tratamentul: cu bromura de ipratropium intranazal( 2 pufuri de 2 ori pe zi bilateral); spray-uri cu corticosteroizi; criochirurgie; turbinectomia LASER C02; neurectomie vidiana prin endoscopie nazala( intreruperea inervatiei nazale parasimpatice).. Rinita cronic hpertrofic Este urmarea n timp a precedentelor.Obstrucia:

devine permanent; nu mai cedeaz dup aplicarea de vasoconstrictoare.Hipertrofia se manifest la nivelul cornetelor, n special cele inferioare. Uneori se hipertrofiaz doar unele poriuni ale cornetelor (cap, coad). Pituitara ngroat, ngusteaz sau chiar obtureaz deschiztura olfactiv, diminund mirosul.Bolnavii cu rinit cronic hipertrofic au un somn agitat, dorm cu gura deschis. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea parial a mucoasei cornetelor (mucotomie). Rinitele atrofceRinita atrofic simpl survine la muncitorii expui la noxe profesionale (clor, praf, fum) sau ca urmare a excesului de vasoconstrictoare aplicate nazal, precum i n urma unor intervenii chirurgicale nazale.Pacientul poate acuza senzaie de uscciune nazala, iar obiectiv: fosele nazale sunt largi; mucoasa este palid.Tratamentul este medical cu vitamina A uleioas aplicat nazal, vaporizri sau aerosoli cu ape minerale iodurate, cur heliomarin.n funcie de etiologie, se descriu urmtoarele forme clinice: rinita atrofic profesional cariere, terasieri; rinite infecioase - rinita pseudoatrofic tuberculoas;

rinita traumatic - dup intervenii nazale intempestive;

rinita atrofic la laringectomizai;

rinita atrofic din sindroamele sideropenice; rinita din sindromul SJOGREN.Rinita atrofic ozenoas sau ozenaEste o atrofie att a mucoasei nazale ct i a cornetelor.Etiopatogenia este necunoscut. Boala afecteaz in special sexul feminin( de 3 ori mai frecvent dect la brbai), ncepe la pubertate printr-o rinita purulent cronic, care dup civa ani de evoluie, se manifest cu triada caracteristic: cruste; fetiditate; fose nazale excesiv de largi.Din cauza repulsiei pe care o provoac anturajului, bolnavii sunt afectai psihic. Boala se extinde adesea la rinofaringe i la laringe. Cavitatea va fi colonizat cu Klebsiella Ozenae, inconstant stafilococul auriu, proteus mirabilis).Tratamentul ozenei poate fi medical (paleativ) sau chirurgical. Se fac splaturi nazale cu ap de mare( Nazomer), instilaii uleioase( Vitamina A uleioasa) care vor indeprta crustele.Chirurgia caut s restabileasc calibrul normal al foselor (recalibrare) prin apropierea de sept a peretelui extern.2. Rinitele cronice specifice TUBERCULOZA NAZALSe poate manifesta sub mai multe forme clinice:Lupusul nazal tuberculosReprezint o infecie cu bacilul Koch cu virulen slab.Se ntlnete mai ales sub vrsta de 20 de ani,la cei care au avut o infecie pulmonar iganglionar benign. Este indolor.Pot apare distrugeri extensive ce pornesc de la piramida nazal i evolueaz spre faringe ilaringe.Rinoscopic, pemrucoasa nazala se poate constata: prezena concomitent de foliculi tuberculoi (noduli glbui); ulceraii septale izolate/ ale vestibulului nazal; cicatrici.Diagnosticul se pune pe: anamnez; depistarea primoinfectiei pulmonare; biopsie urmata de examen histopatologic din zonele suspecte la examenul endoscopic nazal.Tratamentul este specific( antituberculos)..TuberculomulEste o pseudotumor, bacilul este ceva mai agresiv.Granulomul format atinge uneori mrimea unui bob de mazre sau chiar a pulpei degetului. Tuberculoza ulcero-cazeoasUlceraiile care se produc sunt distructive i evoluia este n general grav.Tuberculoza osoas nazalSe manifest ca o form extrapulmonar i conduce la fistule cronice. TRATAMENTUL tuberculozei nazale trebuie condus de specialistul ftiziolog ( Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul, Pirazinamida i Streptomicina).ACTINOMICOZAEste infecia cronica determinata de Actynomycos israeli( germene gram pozitiv din carii dentare/ cripte amigdaliene).Leziunile sunt indurate, rosietice. Tratamentul presupune ablatie chirurgicala/ drenaj sinusal( extinderea infeciei).MUCORMICOZAAgenii etiologici sunt fungii din clasa Mucoracee. Apare doar la persoanele imunodeprimate( diabet zaharat, SIDA, etc).Clinic apar rinoree, febra, cefalee iar la rinoscopie, zone negricioase, nesangerande, diseminate in mucoasa nazala. Se poate complica cu tromboflebita sinusului cavernos.Diagnosticul pozitiv se stabilete in urma biopsiei din mucoasa afectata.Tratamentul se facecu antifungice parenteral( Amfotericina B); chirurgical se fac debridari masive.Prognosticul este rezervat.DIFTERIAClinic apar: rinoree serosanguinolenta;

cruste la nivelul vestibulului nazal/ buzei superioare;

febra;

stare generala alterata.Rinoscopic, in partea anterioara a septului nazal, sunt ulceraii acoperite de un exudat cenuiu.Tratamentul penicilinoterapia ) se face 10-12 zile iarantitoxina difterica de administreaz in caz de leziuni faringiene.SIFILISUL NAZALCel congenital precoce determin cotiza sifilitic a nou-nscutului. Cel tardiv se manifest dup 7 8 ani cu triada Hutchinson(dini cu margini de fierstru sau microdonie, cheratita interstitial i hipoacuzie de percepie).Sifilisul primar este localizat la nivelul vestibulului nazal, fiind insotit de adenopatia satelita; sancrul se va vindeca in 5- 6 sptmni.Simptomele reapar dup 6 sptmni sub forma unei rinite cu rinoree apoasa; diagnosticul pozitiv se pune doar pe baza poliadenopatiei laterocervicale, rash-ului cutanat, testelor serologice(VDRL) pozitive.Sifilisul teriar poate mbrca forma gomoas, cnd apar leziuni hipertrofice, care se ulcereaz i las un crater ce se va vindeca cu cicatrici dezastruoase( perforaii septale, distrugerea oaselor proprii nazale).Tratamentul revine dermatovenerologului.SCLEROMUL NAZAL sau rinoscleromulEste o afeciune provocat de Klebsiella Rhinoscleromatis.Apare endemic n Europa central i nordul Africii.Debuteaz ca un catar cronic, treptat fosele se ngusteaz i se obstrueaz datorit hipertrofiei scleroase a mucoasei. Apar granuloame localizate in mucoasa septului nazal sau a cornetelor, manifestate clinic prin cruste fetide/ rinoree" murdara".Boala se ntinde treptat la faringe, cobornd pn n laringe i trahee.Tratamentul se face cu Streptomicin un timp ndelungat. LEPRAEste provocat de bacilul Hansen.Din cele 5 tipuri de entitati( tuberculoid, border-line tuberculoid, border-line, border-line lepromatos, lepromatos), tipul lepromatos este cel mai relevant pentru practica O.R.L.Se caracterizeaz printr-o evoluie foarte lent. Clinic apar: noduli indolori n vestibulul nazal;

rinoree muco-purulent;

obstrucie nazala( secundara hipertrofiei mucoasei, crustelor fetide, ulceraiilor).

Ulterior apar leziuni distructive: ale cartilajului septal/ oaselor nazale( deformri);

ale nervilor senzitivi/ senzoriali, pana la anestezie loco-regionala in final. Tegumentele faciale se ingroasa, tardiv apar edeme. Ca i lupusul, coboar pn n laringe.Tratamentul cu sulfone i Rifampicin, conduce la vindecare. Local se folosesc lavaj salin/ unguente pentru detaarea crustelor /lubrifierea mucoasei. Deformrile nazale se rezolva prin reconstrucie cu grefe cartilaginoase costale.C. RINITA ALERGICManifestrile alergice rinosinusale sunt foarte frecvente.Rinita alergic reprezint mbolnvirea mucoasei nazale printr-o reacie de sensibilitate, indus antigenic i mediat prin anticorpi circulani. Etiologie Alergenii sunt: aeroalergeni: polenul de arbuti i graminee, praful de cas, fungii atmosferici, prul i epidermele de animale; alergenii profesionali (diferite substane chimice, materiale plastice, cosmetice, detergeni etc). - uneori germenii microbieni; factorii fizici (frigul ce determin formarea de crioglobuline).PatogenieEste o boal imunologic ncadrat n tipul I - anafilaxie( apare in cadrul unui conflict antigen- anticorp de tip imediat).Prima stimulare produs de aeroalergeni va determina la unele persoane producerea de anticorpi incomplei (reagine). Aceti anticorpi fac parte din clasa IgE i sunt produi de celulele plasmatice, apar n ser i se fixeaz pe bazofilele sanguine i tisulare i pe mastocite.Antigenul strbate mucoasa nazal i reacioneaz cu reaginele de la suprafaa mastocitelor, fenomen care produce degranularea mastocitelor i eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina, bradikinina, prostaglandinele i factorul chemotactic ai eozinofilului. Apar: - vasodilataia;- creterea permeabilitii capilare, cu edem consecutiv. Acest teren alergic depinde de diferii factori: ereditarea - manifestrile apar i la copil; metabolismul - tendina la alcaloz; tulburrile funciei proteolitice a ficatului; echilibrul neurovegetativ; tulburrile endocrine i psihice; influena mediului social (lenjeria de nylon, dacron, gazele de eapament).Simptomatologie Rinita alergic se manifest cu triada: rinoree apoas;

obstrucie nazal;

strnut n salve.

Mai pot apare anosmie, prurit nazal i faringian, lcrimare.La copil alergia rino-sinusal se prezint ca o coriz banal.La examenul obiectiv, mucoasa nazala apare palid-violacee tumefiat, strlucitoare.Forme clinice Rinita alergic periodic / polinozAre ca alergen polenul.Apare primvara sau vara i dureaz ct timp se afl polenul n atmosfer.Aspectul clinic este acut.

Rinita alergic aperiodicDureaz tot cursul anului, manifestrile clinice fiind mai puin zgomotoase.Cel mai frecvent alergen pare a fi praful de cas. Polipoza alergicEste ntodeauna bilateral.Poate apare la nceputul rinitei sau dup mai muli ani de evoluie. Polipii nasc n etmoid, la rinoscopie apar ca boabele de struguri albi. Rinita alergic nsoit de astm bronic.Este o asociaie frecvent cu etiologie i patogenie comune. Rinita alergic suprainfectatEste e fapt o complicaie, nu o o forma de sine stttoare..Diagnosticul pozitiv: Pe baza semnelor clinice;

a anchetei alergologice;

a testelor cutanate;

dozarea IgE;

dozarea eozinofiliei din ser i din secreia nazal. Diagnosticul diferenial se face cu rintele vasomoto