Universitatea de tiine Agronomice i Medicin Veterinar din Bucureti

Facultatea de Medicin Veterinar

Specializarea: Medicin Veterinar

LUCRARE DE LICEN

PREZENTAREA DIFERENIAT A DIFERITELOR

TIPURI DE SUTURI CHIRURGICALE APLICATE

LA NIVELUL PERETELUI GASTRIC I INTESTINAL

NDRUMTORI TIINIFICI:

As. Univ. DR. Grjoab Ionu

Conf. Univ. Dr. Tnase Andrei

ABSOLVENT:

Ionescu-Maximilian Alexandru

Bucureti

2015

Cuprins:

PARTEA I STUDIUL BIBLIOGRAFIC

Introducere.

Capitolul I - DATE ANATOMICE, HISTOLOGICE SI FIZIOLOGICE ALE TUBULUI DIGESTIV

1. DATE ANATOMICE ALE TUBULUI DIGESTIV LA CARNIVORE

1.1 STRUCTURA STOMACULUI LA CARNIVORE:

1.2 STRUCTURA INTESTINULUI LA CARNIVORE

2.DATE HISTOLOGICE ALE TUBULUI DIGESTIV LA CARNIVORE

2.1Structura histologica a stomaculuil

2.2.Structura histologica a intestinului subtire

2.3.Structura histologica a intestinului gros

3. DATE FIZIOLOGICE ALE TUBULUI DIGESTIV LA CARNIVORE

3.1 ABSORBTIA DIGESTIVA PE SEGMENTELE TUBULUI DIGESTIVE

3.2 SECRETIILE DIGESTIVE

3.3 MOTILITATEA GASTROINTESTINAL

Capitolul II - DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE

1.DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE ALE STRUCTURII PERETELUI ABDOMINAL

2.DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE AL CAVITII ABDOMINALE

CAPITOLUL III - GENERALITATI ALE CELOR MAI INTALNITE PROCEDURI CHIRURGICALE

APLICATE LA NIVELUL PERETELUI INTESTINAL SI GASTRIC

1. ENTERECTOMIA (FOTO X) SI ENTEROTOMIA

2. SUTURA SERO-SEROASA A ANSELOR INTESTINALE

3. GASTROTOMIA

4. SUTURILE LA NIVELUL PERETELUI GASTRIC SI INTESTINAL

5. ALEGEREA TIPULUI DE SUTURA: SURJET SAU FIRE SEPARATE.

6. INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII

7. NGRIJIRI I COMPLICAII POSTOPERATORII

8. REZULTATE I PROGNOSTIC

Capitolul IV- GENERALITI ALE FIRELOR DE SUTUR

FOLOSITE N CLINICA CHIRURGICAL

1.CARACTERISTICILE UNEI SUTURI

2. PROPRIETATILE FIRELOR DE SUTURA

3. CLASIFICAREA FIRELOR DE SUTUR

4. INFORMAII ADIIONALE A MATERIALELOR DE SUTUR

FOLOSITE N CLINICA CHIRURGICAL

Partea II - CERCETARE PERSONALA

Scopul lucrarii

Capitolul 5 Materiale si metode

5.1.Statistica

5.2. Etapele Examenului clinic

5.3. Metode de diagnostic paraclinic Metode de diagnostic paraclinic

5.4 Protocol anestezic

55.Protocol anteoperator

Capitolul 6 - Rezultate si discutii

6.1.Cazul nr. 1

6.2. Cazul nr.2

6.3.Cazul nr. 3

6.4. Cazul nr.4

6.5. Cazul nr.5

6.6.Cazul nr.6

6.7.Cazul nr.7

Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

Poziia importanta pe care o au cele dou specii (canide i felidele) n cadrul animalelor de

companie motiveaz studiul aprofundat al patologiei acestora, n cadrul cruia patologia

chirurgical reprezentant un pion foarte important.

Caracterul complex al protocolului terapeutic chirurgical destinat diferitelor afeciuni ale

componentelor tubului digestiv, se afla n corelaie direct cu localizarea afeciunii, tipul

afeciunii i timpul scurs de la instalarea acestea pn n momentul diagnosticrii. Astfel este

impus existena unei relaionri ntre statusul fiziologic al animalului, localizarea afeciunii,

protocolul anestezic stabilit i tehnica chirurgical abordat.

Etiopatogeneza sindroamelor ocluzive, subocluzive i altor modificri topografice ce pot aprea

la nivelul diferitelor segmente ale tubului digestiv, este reprezentat de aciunea direct a

agentului etiologic (corpuri strine de diferite tipuri) att asupra spaiului lumenal ct i asupra

pereilor componentei digestive, de multe ori contribuind i factori predispozani (labilitatea

sistemului nervos, excitarea repetitiv a plexului solear).

Metodele conservatoare (nonchirurgicale) ofer rezultate favorabile limitate n cazul acestor

afeciuni, acestea putnd fii obinute doar n cazul n care avem de a face cu prezena unor

corpuri strine de dimensiuni foarte mici sau fenomene de coprostaza cronic, de obicei

protocolul terapeutic n cazul acestor afeciuni este n primul rnd chirurgical, ulterior fiind

completat de terapie medicamentoas specific recuperrii postoperatorii.

Tipul firelor de sutur folosite i modul de utilizare a acestora prezint un aspect foarte important

cu repercusiuni asupra prognosticului postoperator.

PARTEA I

STUDIUL BIBLIOGRAFIC.

CAPITOLUL 1

DATE ANATOMICE, HISTOLOGICE SI FIZIOLOGICE ALE TUBULUI DIGESTIV

1. DATE ANATOMICE ALE TUBULUI DIGESTIV LA CARNIVORE

Cavitatea bucal reprezint poriunea iniial a tubului digestiv, este situat n partea

anterioar a capului, sub cavitile nazale i este cuprins ntre oasele: incisiv, maxilar, palatin i

mandibul. (28,30,40)

Din punct de vedere anatomic, cavitatea bucal prezint o deschidere oral (orificiul bucal),

doi perei laterali (obrajii), plafonul (bolta palatin), planeul (podeaua) i organele de

prehensiune i masticaie (limba i dinii). (33)

Faringele este un organ comun aparatelor digestiv i respirator. Este situat napoia cavitii

bucale i a cavitilor nazale i naintea laringelui i esofagului, fiind suspendat la baza craniului

prin intermediul musculaturii i a aparatului hioidian.

Esofagul este un organ tubular musculo-membranos, cu pereii de grosime inegal i uor

dilatabil. Esofagul prezint n structura peretelui su dou straturi musculare: longitudinal extern

si circular intern. La majoritatea speciilor de animale domestic, musculatura esofagului are

structur striat pe toat lungimea ( 20)

Stomacul reprezint o dilataie a tubului digestiv. Este situat ntre esofag i intestin, n

cavitatea abdominal, retrodiafragmatic si retrohepatic. El este meninut n poziia sa normal

datorit continuitii cu esofagul i intestinul, prin presiunea ce o exercit asupra sa celelalte

viscere, ca i prin existena unor ligamente (cardiac, hepatogastric i marele epiploon).

Intestinul este poriunea tubului digestiv care ncepe de la orificiul piloric i se termin prin

orificiul anal. Morfologic i funcional prezint dou componente majore: intestinul subire i

intestinul gros. Intestinul subire este sistematizat n 3 segmente inegale :duoden, jejun i ileon.

Intestinul gros se sistematizeaz n trei poriuni principale: cec, colon i rect.

1.1 STRUCTURA STOMACULUI LA CARNIVORE:

Este alungit transversal avnd un aspect piriform, mai accentuat la pisic. Marea curbur

ajunge n contact cu peretele ventral al cavitii abdominale. Capacitatea organului este de 0,5- 8

litri la canide, n funcie de ras i individ i de 0,225-0,400 litrii la pisic. Cardia este larg la

cine i mai ngust la pisic, iar deschiderea sa n stomac se face pe fundul de sac stng. Pilorul

este prevzut cu un sfincter puternic.

Mucoasa gastric prezint poriunea esofagian i cardiac a mucoasei localizate pe cardia i

o mic zon n jurul ei. n schimb, poriunea fundic i cea piloric sunt foarte dezvoltate.

Poriunea piloric ocup mai mult de jumtate din suprafaa mucoasei. Ca aspect macroscopic,

mucoasa are culoare roie i prezint pliuri longitudinale.

STRUCTUR PERETELUI GASTRIC

Peretele gastric este constituit de la exterior spre interior, din patru tunici: seroas,

musculoas, submucoas i mucoas.

1.Seroasa provine din foia visceral a peritoneului i invelete organul la exterior. Ea ader

intim la stratul muscular cu excepia curburilor unde se detaeaz, dnd natere ligamentelor care

servesc la fixarea stomacului la organele din jur.

2.Musculoasa este stratul cel mai gros, format din esut muscular neted dispus la majoritatea

speciilor pe trei straturi: superficial, mijlociu i profund. Stratul superficial, format din fibre

longitudinale,este dispus n dreptul marii i micii curburi, orientndu-se dinspre cardia spre pilor,

stratul mijlociu constituit din fibre circulare, este ntins pe toat suprafaa organului, iar la nivelul

orificiilor cardia i pilor formeaz sfinctere. Stratul profund este constituit din fibre orientate

oblic de la mica spre marea curbur, predominnd n special n poriunea stng a stomacului.

3.Submucoasa este format dintr-un strat gros conjunctivo-elastic n care se gsesc vase

sangvine, limfatice i plexuri nervoase. Aceast tunic permite mucoasei s se deplaseze pe

stratul muscular, atunci cnd organul este n stare de plenitudine.

4.Mucoasa captuete organul pe toat ntinderea, prezentnd caractere neuniforme pe

diferitele poriuni, n funcie de specie. La carnivore mucoasa de tip digestiv ocup cea mai mare

parte din suprafaa intern a organului, cea de tip esofagian fiind foarte redus.

Glandele din grosimea mucoasei sunt de tip tubulos, ramificat sau simplu, fiind

sistematizate, dup modul lor de distribuie n glande cardiace,fundice, pilorice i de tip

intestinal. Glandele cardiace sunt de tip mucos i se gsesc n jurul orificiului cardia, glandele

fundice sunt de tip digestiv, se gsesc la nivelul regiunii fundice i prezint n structura lor dou

tipuri de celule, unele principale care secret pepsina i altele marginale care secret acidul

clorhidric. Glandele pilorice secret mucus i se gsesc n regiunea piloric, alturi de cele de tip

intestinal reprezentate de glandele Lieberkuhn i Brunner.

1.2 STRUCTURA INTESTINULUI LA CARNIVORE

Intestinul subire la carnivore: este scurt, cu perei foarte groi i calibru uniform. La caine

lungimea lui variaz n funcie de ras ntre 2 i 6 metri, iar la pisic ntre 1,3 i 2 metri.

Intestinul gros la carnivore este scurt, cu calibru puin mai mare dect al intestinului subire,

lipsit de benzi musculare i boseluri.

Duodenul prezint o poriune cranial scurt, fr ampul duodenal.la 3-5 cm de pilor se

afl papila duodenal mare pe care se deschid n comun canalele coledoc i pancreatic. Papila

duodenal mic pe care se gsete deschiderea canalului pancreatic accesoriu este situat la 3-4

cm distal de precedenta. Canalul pancreatic prezint variaii individuale, deschizndu-se fie pe

papila duodenal mare mpreun cu canalul coledoc, fie pe papila duodenal mic, dup ce a

fuzionat cu canalul pancreatic secundar. La pisic este constant numai papila duodenal mare, la

nivelul creia se deschid n comun canalul coledoc i canalul pancreatic. La 20% din pisici

canalul pancreatic accesoriu este prezent.

Poriunea descendent,suspendat de peretele dorsal al cavitii abdominale printr-un mezou

duodenal lung, este nsoit de lobul drept al pancreasului.

Flexura caudal, larg, nconjoar artera mezenteric cranial, cecul i poriunea iniial a

colonului.

Poriunea ascendent se orienteaz cranial, la stnga cecului i colonului ascendent i la

dreapta colonului descendent, de care este legat prin plica duodeno-colic. La extremitatea

rinichiului stng se formeaz flexura duodeno-cecal.

Jejunul este suspendat de plafonul cavitii abdominale prin marele mezenter, lung i larg, n

form de evantai. Ansele jejunale, n numr de 6-7, sunt mari i ocup o mare parte a cavitii

abdominale. Cranial ajung pn la stomac i ficat, caudal pn la intrarea n cavitatea pelvin, iar

ventral se sprijin pe planeul cavitii abdominale.

Ileonul, foarte scurt mai ales la pisic, se dirijeaz cranial i se deschide pe o papil ileal

relativ proeminent, situat la limita dintre cec i colonul ascendent, sfincterul ileal este puternic.

Pe mucoasa si submucoasa ntregului intestin subire se gsesc circa 20-30 plci Peyer, de

forme i dimensiuni diferite (ntre 7 mm i 8 cm).

Cecul la cine are aspect de tirbuon lung de 6-12 cm, aezat orizontal, la dreapta i paralel

cu planul median, n dreptul proceselor transverse lombare 2-4. Baza cecului, dispus cranial,se

continu cu colonul ascendent fr modificare de calibru, corpul se orienteaz caudal, iar vrful,

rotunjit, se nconvoaie cranial. Ventral vine n contact cu ileonul i cu ansele jejunale, dorsal cu

rinichiul dret, lateral cu duodenul ascendent i lobul drept al pancreasului i caudal este

nconjurat de flexura secund a duodenului.

La interior, limita ceco-colic este marcat de o papil ileal relativ proeminent, la vrful

creia se afl orificiul ileal. Mucoasa adiacent papilei ileale nu prezint plci Peyer.

Colonul, lung de 50-60 de cm, formeaz cu cele 3 poriuni ale sale o ans mare n form de

U , cu deschiderea caudal, invers fa de cea a ansei duodenale. Este suspendat de plafonul

cavitii abdominale prin mezoul colic, din care se individualizeaz mezouri proprii fiecrei

poriuni.

Colonul ascendent este poriunea cea mai scurt. De la cec se orienteaz cranial, pe partea

dreapt a cavitii abdominale, lateral de poriunea descendent a duodenului, ajungnd la faa

visceral a ficatului, unde se curbeaz la stnga, continundu-se cu colonul transvers, acesta este

dispus transversal, ntre stomac i rdcina mezenterului cranial i se curbeaz caudal,

continundu-se cu colonul descendent.

Colonul descendent este poriunea cea mai lung a colonului. Se orienteaz caudal, iniial pe

partea stng a cavitii abdominale, apoi n plan median, pn la intrarea n cavitatea pelvin,

unde se continu cu rectul. n cea mai mare parte are traseu rectiliniu i este susinut de un mezou

mai lung dect al poriunilor precedente. Este nsoit de poriunea ascendent a duodenului, de

care este legat prin plica duodeno-colic. Aproape de intrarea n cavitatea pelvin formeaz o

uoar flexur sigmoid.

Rectul, scurt (4-6cm), ncepe din planul vertebrei lombare 7. n poriunea intraperitoneal a

cavitii pelvine este acoperit de seroas i suspendat de un mezou scurt, iar n loja

retroperitoneal formeaz o redus ampul rectal.

Anusul prezint canalul anal mprit n trei zone distincte: columnar de 5-12 mm,

intermediar, de 0,5-1-5 mm i cutanat de 2-3 cm.

Zona columnar este net delimitat de rect prin linia anorectal. Mucoasa zonei columnare,

mai nchis la culoare dect cea rectal, este foarte bogat n limfonoduli diseminai i formeaz

pliuri permanente nalte, dispuse longitudinal, numite coloane anale. Caudal, la limita cu zona

intermediar, coloanele anale se unesc ntre ele prin pliuri transversale, denumite valvule anale,

n care-i vars produsul grsos numeroase glande anale, situate n corionul mucoasei. (predoi,

pag 199)

Zona intermediar, ngust, delimitat caudal de linia ano-cutanat, prezint mucoasa neted,

n corionul creia se gsesc limfonoduli i glande anale.

Zona cutanat reprezint poriunea canalului anal cptuit cu piele pigmentat, neteda sau

cu peri fini i rari, bogat n glande circumanale, acestea se extind i n pielea proas din jurul

orificiului anal pe o distan de civa centimetri. De o parte i de alta a canalului anal, n aceast

zon se gsete cte un orificiu care reprezint deschiderea canalelor sinusurilor paraanale.

Sinusurile paraanale sunt organe glandulare ale pielii, formate prin nfundarea acesteia n muchii

sfincteri anali, intern i extern.

Musculatura anusului este expresiv. Muchiul sfincter anal intern este format din

aglomerarea fibrelor circulare netede. Muchiul sfincter anal extern poate fi format din trei

straturi imprecis delimitate, mai ales la masculi.

La pisic, intestinul gros, lung de 20-40 cm, are conformaie, structur i topografie n

general asemntoare celui de cine. Cecul este mai redus dect la cine, aprnd ca un mic

diverticul al colonului, de form conic, lung de 2-3 cm, cu vrful curbat n form de crlig. n

mucoasa vrfului cecului se gsesc numeroi noduli limfatici.zona columnar a canalului anal

este foarte redus i nu prezint glande anale.

STRUCTURA PERETELUI INTESTINAL

Peretele intestinului este constituit din: mucoas,submucoas,musculoas i seroas.

1. Mucoasa este de culoare roiatic i prezint cute transversale i longitudinale,denumite

viloziti intestinale. Ele dau un aspect catifelat mucoasei i contribuie la mrirea suprafeei

acesteia. Vilozitile intestinale ndeplinesc un rol important n procesul de absorbie intestinal.

n grosimea mucoasei se gsesc incluse, n special la nivelul jejunului i al ileonului numeroase

formaiuni limfoide denumite plcile Peyer, constituite din noduli limfoizi aglomerai i

rspndii n mod neregulat. n afar de aceste formaiuni se mai observ i foliculi limfatici

solitari, rspndii n mod neregulat n mucoas.

2. Submucoasa este constituit dintr-un strat gros de esut conjunctivo-elastic ce conine vase

de snge, nervi,foliculi limfaticci i glande.

3. Musculoasa este constituit din dou planuri de fibre musculare netede, circulare la

interior i longitudinale la exterior.

4. Seroasa provine din foia visceral a peritoneului, care ader intim la musculoas i se

continu cu marele mezenter, care suspend intestinul la plafonul cavitii abdominale.

2. DATE HISTOLOGICE ALE TUBULUI DIGESTIV LA CARNIVORE

Esofagul are n structura peretelui sau patru tunici: mucoasa, submucoasa, musculoasa i

adventicea (n poriunea cervical) sau seroasa (n poriunea toracala i abdominal).

2.1 STRUCTURA HISTOLOGIC A STOMACULUI:

Stomacul se prezint ca un organ cavitar,glandulo-muscular, interpus ntre esofag i intestin.

La carnivore se prezint necompartimentat.

Structura stomacului necompartimentat este adaptat pentru cele dou funcii majore ale

sale: de rezervor pentru alimente i de digestie, asigurat de sucul gastric. Peretele stomacului

cuprinde n structura sa histologic patru tunici caracteristice att esofagului ct i intestinului.

Mucoasa gastric este format din epiteliu, corion cu glande, musculara mucoasei i

infiltraii limfoide. Are o grosime variabil n funcie de specie i de regiunile stomacului

(esofagian, cardial, fundic i piloric). Prezint numeroase falduri i pliuri, orientate

longitudinal, mai evidente atunci cnd stomacul este golit de coninut. Cu ajutorul lupei se

remarc prezena criptelor sau a infundibulilor gastrici, rezultai din nfundarea epiteliului de

suprafa. n regiunea fundic a mucoasei gastrice, criptele sunt mai puin adnci, n timp ce n

regiunea piloric sunt mai adnci, reprezentnd jumtate din grosimea mucoasei. n fundul

acestor cripte se deschid glandele gastrice, situate n corion, i care, n funcie de localizare pot fi

glande cardiale, fundice (sau gastrice propriu zise), pilorice.

Epiteliul de suprafa al mucoasei gastrice este un epiteliu simplu prismatic, care acoper i

criptele, prezentnd dou tipuri de celule: celule prismatice nalte, pe suprafaa mucoasei, i

celule bazale, cu un pol bazal mai larg i un pol apical mai ngust, efilat, aspect ce le permite s

se grupeze n fundul criptelor.

Corionul mucoasei gastrice cuprinde aparatul glandular al stomacului propriu zis, format din:

glande cardiale, glande fundice i glande pilorice. Toate sunt glande merocrine, tubulare, simple

ce se deschid la baza infundibulilor gastrici.

Glandele fundice, cele mai numeroase, foarte lungi, ajung pn la musculara mucoasei i

elaboreaz o parte din mucus, enzime i acid clorhidric. O gland fundic prezint trei poriuni:

istm, gt i o poriune principal format din corp i fund. Sunt glande tubulare simple i relativ

rar bifurcate, delimitate de o membran bazal i formate din trei tipuri de celule exocrine

(mucoase, principale, parietale) i celule endocrine.

Vascularizaia stomacului cuprinde formaiuni arteriale, venoase i limfatice. Arterele

formeaz o reea n submucoas, din care se desprind ramuri spre musculoas i spre mucoas,

unde realizeaz o reea capilar n jurul glandelor. Venele i au originea n reelele capilare

periglandulare, dup care acompaniaz artelrele. Vasele limfatice iau natere n funduri de sac,

situate n spaiile conjunctive dintre glandele corionului. Se realizeaz un prim plex subglandular,

din care se desprind ramuri ce strbat musculara mucoasei i formeaz un al doilea plex limfatic

n submucoas.

Din plexul submucos se desprind vase limfatice mai mari ce perforeaz musculatura,

realiznd un al treilea plex limfatic la nivelul submucoasei. Din acest plex, limfa este colectat de

vasele aferente ale limfonodurilor satelite i n continuare prin vasele eferente ale acestora,

ajunge n trunchiul limfatic celiac i apoi n cisterna limfatic.

Inervaia stomacului este de tip vegetativ (simpatic i parasimpatic) i realizeaz cele dou

plexuri: unul submucos i altul intermuscular.

2.2 STRUCTURA HISTOLOGIC A INTESTINULUI SUBIRE:

Intestinal subire este segmental tubului digestive n care au loc cele mai importante procese

ale digestiei i absorbiei.

Prezint trei poriuni (duoden, jejun i ileon), avnd peretele structurat n patru tunici:

mucoas, submucoas, musculoas i seroas.

Mucoasa intestinal este prevzut cu particulariti structurale, care i permit mrirea

considerabil a suprafeei sale absorbtive, precum: pliurile circulare, vilozitile intestinale,

microvilozitile i prezena glandelor n corion.

Pliurile circulare au aspect de semilun, ntins pe jumtate sau maximum 2/3 din

circumferina lumenului intestinal. n structura lor sunt prezente toate structurile mucoasei i

submucoase dispuse n jurul unui ax central, format din submucoas. Sunt dezvoltate n poriunea

distal a duodenului i proximal a jejunului. Sunt rare n ileon i dispar n poriunea terminal.

Vilozitile intestinale au aspect digitiform la carnasiere. n totalitatea lor ofer un aspect

catifelat mucoasei intestinale avnd o nlime de 0,5-1,5 mm. n structura vilozitilor intr

epiteliul i corionul. Epiteliul mucoasei este simplu prismatic cu platou striat i cuprinde trei

tipuri de celule: celule absorbtive (sau enterocite), celule caliciforme i celule argentafine.

Glandele intestinale se deschid la baza vilozitilor intestinale sau n spaiul dintre ele.

Submucoasa intestinal este relativ groas. Este alctuit din esut conjunctiv lax foarte

vascularizat i inervat de plexul Meissner. Poate prezenta infiltraii limfoide n unele zone, iar

plcile Peyer se extind i n submucoas. n duoden, submucoasa cuprinde glandele duodenale

(Brunner), tubuloacinoase, de tip merocrin.

Musculoasa intestinului cuprinde dou straturi de muchi: unul circular, intern, altul

longitudinal, extern, ntre care se evideniaz plexul nervos mienteric ce cuprinde microganglioni

nervoi. Din acest plex nervos se desprind fibre nervoase care realizeaz dou tipuri de jonciuni

neuromusculare: unele colinergice i altele adrenergice.

Seroasa cuprinde esut conjunctiv mezotelial pritoneal. n ea sunt prezente numeroase

ramuri vasculare, nervoase i paniculi adipoi.

Vascularizaia intestinului este realizat de formaiuni arteriale, venoase i limfatice.

Arterele abordeaz intestinul la nivelul micii curburi, sub forma arterelor drepte, care sunt

de dou tipuri, unele scurte, altele lungi. Arterele drepte scurte nu depesc tunica musculoas,

realiznd un prim plex arterial, care asigur nutriia elementelor musculare. Arterele drepte lungi

strbat musculara i ajung n submucoas, unde realizeaz un al doilea plex arterial, cu vase de

calibru mai mare. Din plexul arterial submucos se desprind ramuri arteriale care vascularizeaz

musculara mucoasei, corionul glandelor i vilozotile intestinale.

Venele i au originea n capilarele vilozitilor, dup care se anastomozeaz cu cele din

reelele periglandulare i trec n submucoas unde realizeaz un mare plex venos n stratul

subseros, respectiv subperitoneal. Plexul nervos subseros este descrcat prin ramuri care ajung n

rdcinile venei porte.

Vasele limfatice i au originea n chiliferele centrale ale vilozitilor, care conflueaz cu

capilarele limfatice periglandulare, realiznd un plex limfatic n corionul mucoasei.

Inervaia intestinului este asigurat de sistemul nervos vegetativ, fibrele parasimpatice

fiind stimulatoare, iar cele simpatice inhibitoare.

2.3 STRUCTURA HISTOLOGIC A INTESTINULUI GROS

Intestinul gros reprezint segmentul tubului digestiv cuprins ntre orificiul ileocecal i

canalul anal. Cuprinde: cecum, colon i rect. Se caracterizeaz prin absena vilozitilor

intestinale, prin prezena unor glande lungi, foarte bogate n celule caliciforme. Formaiunile

limfoide din colon sunt de tipul foliculilor solitari mari ce cuprind i submucoas.

1. Mucoasa intestinului gros, lipsit de viloziti, prezint un epiteliu simplu prismatic,

care se invagineaz n corion i se realizeaz cripte sau glande Lieberkuhn, care sunt numeroase,

adnci i lipsite de celule Paneth. Corionul mucoasei intestinului gros, format din esut

conjunctiv lax i reticulat, este practic absent datorit numrului mare de glande intestinale.

Musculara mucoasei este slab reprezentat, iar din ea se desprind fibre ascendente care se

infiltreaz printre glande.

2. Tunica muscular are o dispoziie particular, adaptat mai mult pentru funcia de

rezervor, la acest nivel micrile intestinale fiind lente.

3. DATE FIZIOLOGICE ALE TUBULUI DIGESTIV LA CARNIVORE

REGLAREA FUNCIEI SISTEMULUI DIGESTIV:

Ansamblul proceselor de ingestie a furajelor, de transformare a lor n tractul

gastrointestinal i de eliminare a reziduurilor solide i lichide neabsorbite constituie funcia

sistemului digestiv, digestia.

Digestia cuprinde un numr mare de procese fizice i chimice perfect sincronizate graie

controlului exercitat de sistemul nervos i sistemul endocrin, prin care se realizeaz

transformarea alimentelor din starea lor complex n molecule simple i compatibile absorbiei.

Absoritia digestiva reprezint procesele de transfer a acestor molecule din lumenul

tractului digestiv, prin epiteliul muoasei digestive, n circulaia sangvin. Digestia i absortia

digestiva sunt procese fiziologice diferite ns correlate i indispensabile asimilrii pricipiilor

nutritive de ctre organism, ntruct absorbia nu poate aprea dac alimentele nu ut digerate, iar

produii rezultai din digestie rmn ineficieni biologic dac nu sunt absorbii din lumenul

tractului digestiv.

3.1 ABSORBTIA DIGESTIVA PE SEGMENTELE TUBULUI DIGESTIVE.

Mucoasa fiecarui segment digestiv are o capacitate de absorbtie diferit.

Astfel, mucoasa bucala, faringiana si esofagiana nu pot asigura absorbtia de substante

nutritive, dar permit absorbtia unor substante medicamentoase (nitroglicerina, morfina) sau

toxice (cianura de potasiu).

Mucoasa gastrica nu este adaptata pentru absorbtia de substante nutritive, totusi, ea

permite absorbtia in cantatite redusa de apa si anumiti electroliti (Cl, K) si absorbtia eficienta a

unor medicamente (aspirina, alcool etilic).

Principalul segment al absortiei digestive este intestinal subtire. Mucoasa acestuia

prezinta particularitati adaptive specific, asa cum sunt valvulele conivente, vilozitatile si

microvilozitatile intestinale care amplifica enorm suprafata de absorbtie a intestinului. Astfel in

acest segment mucoasa intestinului subtire permit absorbtia produsilor de digestie protidica,

lipidica si glucidica. De asemenea, o gama larga de substante medicamentoase prezinta

electivitate de absorbtie in acest segment digestiv. In prima parte a intestinului subtire (duoden si

jejun) se absorb preponderant produsi de digestive, Ca2+ si Fe2+, iar n cea de a doua jumtate

(jejun i ileon) preponderant se absorb ap, unele vitamine (Vitamina B12, acizii i sarurile

biliare).

Mucoasa intestinului gros permite absorbia apei, electroliilor i produilor de digestie

(microbiana), a glucidelor i protidelor. Mucoasa ultimei pri a colonului i mucoasa rectului

permit absorbia unor substane medicamentoase (clisme sau supozitoar) i a unor substane

nutritive (clisme alimentare).

3.2 SECRETIILE DIGESTIVE

Digestia poate avea loc doar n mediul apos al secreiilor digestive salivare, gastrice,

pancreatice (sucul pancreatic), hepatice (bila) i intestinale. Prin coninutul n enzime, aceste

secreii descompun substane nutritive cu stuctura chimic complex la compui cu structur

chimic simpl, adecvai pentru a fii absorbii.

Saliva reprezint amestecul a tuturor secreiilor produse de glandele salivare, att

accesorii dispersate n epiteliul mucoasei bucale (numite i glande parietale) ct i de 3 glande

anexate cavitii bucale (glandele parotide, mandibulare i sublinguale) care i dreneaz

produsul n cavitatea bucal prin canale independente (Stenon, Wharton i Rivinius).

Sucul gastric reprezint secreia digestiv care prin componenii si realizeaz procesele

chimie ale digestiei gastrice.

La carnivore mucoasa gastric prezint o zon aglandular (nesecretorie) i alt

glandular (secretorie). Mucoasa zonei aglandulare este prevzut cu un epiteliu stratificat i

ocupa o suprafa redus n vecintatea jonciunii esofagograstrice. Zona glandular conine

celule epiteliale secretoare de mucus insolubil i glande gastrice n trei regiuni ale mucoasei

gastrice: regiunea cardiala, fundica i pilorica. Compoziia sucului gastric este reprezentat de

99% ap i 1% substana uscat. Acidul clorhidric reprezint 1,8-2,3 % din sucul gastric, astfel

mpreun cu acidul lactic i butiric asigura aciditatea total a sucului gastric.

Sucul pancreatic.

Originea sucului pancreatic este pancreasul endocrine. Sucul pancreatic este un lichid

incolor transparent, uor filant cu pH alcalin, conine ap n care se gsesc n stare de solvii

cationi, anioni i substane organice (proenzime, enzime i mucina).

Enzimele sucului pancreatic au cea mai mare importan, ele participnd la digestia

proteinelor, glucidelor i lipidelor din coninutul intestinal.

Enzime proteolitice sunt: tripsina, chimotripsina, elastaza, carboxipeptidaza i nucleazele.

Dintre enzimele glicolitice, sucul pancreatic conine amilaz. Amilaza pancreatic este o

enzim care hidrolizeaz legturile 1-4 glicozidice din macromolecule din amidon i glicogen.

Enzimele lipolitice sunt reprezentate de lipaza, colesterolesteraza i lecitinaza

(fosfolipaza), cu rol de a hidroliza trigliceridele, scinda colesterolul i de a descompune lecitina.

Secreia hepatic (bila)

Bila reprezint produsul de excreie i secreie al ficatului, coninnd produi finali de

catabolism (pigmeni biliari) i substane cu important rol digestiv (sarurile biliare). Bila este un

lichid de culoare galben rubiniu, conine ap n care se afla n stare de solvii electrolii, sruri

minerale, acizi biliari, saruri biliare, pigmeni biliari etc. Dei bila nu conine enzime digestive,

ea participa la digestia intestinal prin emulsionarea lipidelor, catalizator al lipazei pancreatice i

intestinale. Totodat, bila reprezint calea major de excreie pentru pigmenii biliari, colesterol

i calciu. Ea stimuleaz peristaltismul intestinal previne dezvoltarea florei de putrefacie n

intestinul subire. Acest efect antiprutrid este realizat indirect prin participarea bilei ladigestia i

absorbia intestinal a lipidelor.

Acizii biliari se absorb n intestin n proporie de 95% i sunt transportai prin vena porta

la ficat (ciclul entero-hepatic al acizilor biliari). Absorbia lor este activ n ileon i pasiv n

restul intestinului.

Sucul intestinal

Secreia sucului enteric este rezultatul urmtoarelor procese: secreia epiteliului mucoasei

duodenale, jejuanle i ileale, secreia glandelor Brunner i criptelor Lieberkuhn, exfolierea

enterocitelor, dezagregarea lor n lumenul intestinului subire i eliberarea enzimelor digestive

coninute.

Enzimele sucului enteric pot descompune substraturi nutritive din toate clasele de

substane organice, ntruct acest suc conine enzime proteolitice, glicolitice i lipolitice.

3.3 MOTILITATEA GASTROINTESTINAL:

Prin motilitate gastrointestinal se ntelege totalitatea tiupurilor de contracii ale tractului

gastrointestinal. Dup efectul lor asupra coninutului gastrointestinal contraciile gastrointestinale

pot fi propulsive, de depozitare sau de amestecare. Timpul necesar ingestei pentru a trece de la

un segment intestinal la urmtorul se numete timp de tranzit. Intensificarea motilitii propulsive

scade timpul de tranzit. Diferitele tipuri de contracii ale musculaturii gastrointestinale au aciune

direct asupra ingestei i ndeplinesc urmtoarele roluri:

Deplasarea ingestei de la un segment intestinal la urmtorul

Meninerea temporal a ingestei ntr-o anumit zon pentru o anumit perioad de

timp n vederea desfurrii proceselor de digestie i absorbie sau n vederea stocrii.

Preluarea mecanic a hranei ingerate, amestecarea ei cu sucurile digestive.

Realizarea contactului ntregii ingeste cu suprafaa de absorbie digestiv.

CAPITOLUL 2

DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE

2.1. DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE ALE STRUCTURII PERETELUI ABDOMINAL.

Abdomenul este componenta trunchiului, plasat ntre muchiul diafragm i pelvis. Este

cea mai mare cavitate din organism i se continua cranial cu cavitatea toracic i caudal cu

cavitatea pelvina. Este incadranta intern de fascia transversa, care la rndul su este acoperit n

mare parte de ctre peritoneu.

2.2 DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE AL CAVITII ABDOMINALE.

Coninutul cavitii abdominale este alctuit din: viscerele abdominale, care include n

primul rnd tubul digestiv sinuos i de dou glande indispensabile associate, ficatul i pancreasul.

Tot n cavitatea abdominal se gaeste: splin, tractul reproductive femel, conductul eferent de sex

masculin, mai multe plexuri nervoase, vase, noduli limfatici, rinichi, uretere, vezica urinar i

uretra.

Epiplonul, este o membrane de esut adipos, dantelata, ce formeaz reflectiea peritoneului

care acoper cea mai mare parte a coninutului abdominal ventral i lateral.

Stomacul, cnd este gol, nu intra n contact cu peretele abdominal, umplut complet, mai

ales la puii, se afla n mare parte n cotact latero-ventral cu peretele abdominal.

Rinichii intr n contact cu peretele abdominal stng/drept n poriunea dorsolaterala a

acestuia.

Splin, este separate prin ligamentul gastrosplenic de marea curbur a stomacului, intra n

contact cu zona oblic a peretelui abdominal de la nivelul rinichiului stng, pn la nivelul liniei

ventro-meriene sau chiar dincolo de aceasta. O mic parte a rinichiului drept i o mare poriune a

duodenului descendent sunt n contact cu partea dorso-laterala dreapt a abdomenului.

Vezica urinar, este singurul organ visceral care se afla n contact cu peretele abdominal

n regiunea pubian.

Toate organele abdominale variaz n mod normal n dimensiune i poziie. Stomacul

uterul, vezica urinar i splina pot varia mai mult dect celelalte organe datorit capacitii lor de

a suferi modificri marcate n dimensiune i form. Uterul gestant modifica poziia tuturor

celorlalte organe abdominale. n timpul sarcinii avansate se umple aproape complet jumtatea

ventral a cavitii abdominale.

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXX

CAPITOLUL 3

GENERALITATI ALE CELOR MAI INTALNITE PROCEDURI CHIRURGICALE

APLICATE LA NIVELUL PERETELUI INTESTINAL SI GASTRIC.

3.1. ENTERECTOMIA (FOTO X) SI ENTEROTOMIA (FOTOT Z)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Enterectomia reprezint intervenia prin care se realizeaz exereza unei poriune de ansa

intestinal. Procedeul chirurgical va fi urmat de restabilirea continuitii digestive prin

anastomoza celor dou capete intestinale (enteroanastomoza) sau prin exteriorizarea capetelor

intestinale (enterostomie) nafara cavitii abdominale, procedura ce nu are aplicabilitate n

medicin veterinar.

Enterotomia reprezint intervenia prin care se deschide (prin incizie) lumenul

intestinului n scop explorator sau terapeutic.

Indicaiile interveniei sunt:

1. Gangrene intestinale de diverse etiologii (hernie strangulat, volvulus, invaginaie

intestinal, infarct intestino-mezenteric prin embolie sau tromboza);

2. Tumori maligne sau benigne ale intestinului subire sau mezenterului adiacent.

3. Leziuni traumatice intestino-mezenterice ireversibile (plgi, rupturi, dezinserii de

mezenter, hematoame, deperitonizari ntinse intraoperatorii) care compromit vascularizaia

intestinului;

4. Leziuni inflamatorii ireversibile (enterita necrozant, perforaii, fistule);

5. Stenoze intestinale ireversibile;

6. Fistule intestinale diverse;

7. Rezecii intestinale pentru diverse plastii.

Contraindicaiile sunt rare i se refer la alterri ntinse ale intestinului (de tipul

infarctului intestino-mezenteric total).

ETAPELE ENTERECTOMIEI

Se realizeaz calea de acces (laparatomia), explorare local i regional, exteriorizarea i

izolarea segmentului de ansa intestinal, stabilirea i reperarea limitelor rezeciei, timpul

mesenteric, timpul intestinal.

Timpul mesenteric

Se evideniaz dispoziiile vasculare, secionarea foitelor mezenterice, ligaturarea i

secionarea pediculilor vasculari.

Modul de sectionare al mezenterului este dictat de intinderea si indicatia enterectomiei.

XXXXXXXXXXXXXXXXX

Timpul intestinal

Sectionarea corecta a capelor intestinale va urmari prezervarea vascularizatiei. (foto x)

XXXXXXXXXXXXXXXX

Enteroanastomoza are drept obiectiv asigurarea tranzitului, scurtarea la maximum a

timpului septic, alegerea adecvat a unui tip de montaj anastomotic.

Anastomoza termino-terminala (A.T.T) se

realizeaz printr-o sutur cap la cap a anselor de

anastomozat, ce confer continuitate intestinal.

Este cea mai indicat din punct de vedere anatomic

i fiziologic, este economic, execuia este relativ

simpl i rapid. (foto x)

XXXXXXXX

Condiiile eseniale de realizarea unei

anastomoze sunt reprezentate de viabilitatea i de

congruenta capetelor, n caz de incongruenta se poate

recurge la artificii de corectare sau utilizarea altei

procedure chirurgicale anastomotice (regula

anastomoza latero-laterala).

Timpii operatori n tehnica chirurgical cu 2 planuri anterioare n fire separate sau n

surjet.

Reperarea prin fire directoare a colturilor, sutur pornete pe semicircumferinta

anterioar. Firele vor fi trecute la o distan de 2-2,5 mm unul de cellalt (surjet sau n fire

separate), prinznd aproximativ 3-3,5 mm din marginea plgii a ansei intestinale.

XXXXXXXXXX

Se anteriorizeaza planul posterior, care se sutureaz similar cu cel precedent. La

secionarea capetelor terminale a firelor de sutur: lungimea lor necesit s corespund cu

distana dintre fire (nu mai puin de 2mm). Se verific lumenul anastomozei (foto x), se trece la

refacerea continuitii mezenterice n puncte separate (foto z), ulterior se sutureaz peretele

abdominal bietajat sau trietajat

xxxxxx

n anastomoza latero-laterala (A.L.L) comunicarea se stabilileste prin deschideri create pe

fetele laterale ale anselor intestinale ce urmeaz a fii anastomozate izoperistaltic (recomandat)

(foto x) sau anizoperistaltic (foto x).

xxxxxxxxxxxxxx

Aceasta procedur faciliteaz o cumunicare larg ntre segmentele anastomozate i

securitate suplimentar n vederea unei eventuale fistulizri.

Paii operatori n anastomoza latero-laterala sunt: pregtirea anselor de anastomozat,

aproprierea ansele cu ajutorul penselor de baraj, se realizeaz sutur n surjet sero-musculo-seros

a planului posterior (foto x), lungimea suturii necesit s depeasc 0,5 cm limea ansei

aferente. Ulterior se realizeaz 2 incizii paralele, simetrice, la 0,5 cm de planul sero-musculo-

seros (lungimea inciziei s fie mai scurt cu 2-3mm dect lungimea suturii iniiale), se sutureaz

n surjet simplu n totalitate planul posterior (foto x), firul se pstreaz pe o pens de sprijin

pentru a continua planul total anterior, se sutureaz n totalitate n surjet planul anterior i se

nnoad firul cu captul iniial. Cu firul rmas de la sutura planului sero-musculo-seros se

continua surjetul de aceasi manier pe fata anterioar i se inoada firul de captul iniial (foto x).

XXXXXXX

Anastomoza termino-laterala (A.T.L) comunicarea se stabilileste prin sutura captului proximal

la o deschidere pe fata lateral a ansei distale. (foto x)

XXXXXXXXXXXXX

3.2. SUTURA SERO-SEROASA A ANSELOR INTESTINALE

Aceasta sutur se folosete n remedierea invaginaiilor n deget de mnua (foto x), const

n suturarea unor bree sero-seroase n puncte separate sau n fir continuu (foto x), ce acioneaz

ca o frontier antiperistaltic antirecidivanta a afeciuni menionate. n timp sutur va fii

ntrit cu fibrina ce va asigura mpiedicarea invaginaiei i dup resorbia firului de sutur.

XXXXXXXXXXXXX

3.3. GASTROTOMIA.

Este procedura chirirgicala de deschidere a stomacului.

Ca loc de elecie se utilizeaz laparatomia median ventral preombilical sau paramedian

stng, pe o lungime de 10-15 cm proporional cu talia animalului.

Paii operatori: laparatomie, ndeprtarea epiplonului i a paniculului adipos, explorarea

cavitii abdominale i exteriorizarea stomacului prin traciuni moderate, fr a deira

ligamentele i vasele de snge. Se izoleaz stomacului cu al doilea cmp operator pentru a

preveni contaminarea viscerelor i a cavitii abdominale, realizarea inciziei a peretelui gastric

ntre marea i mica curbur sau perpendicular pe marea curbur, paralel cu vasele de snge

provenite din arcul gastro-epiploic. Lungimea inciziei peretelui gastric se stabilete n funcie de

afeciune.

Ulterior se realizeaz aseptizarea marginilor plgii i ndeprtarea celui de al doilea cmp

operator.

Sutur n monobloc a peretelui gastric cuprinde toate straturile i este de tip surjet, la

realizare aceasta sutur favorizeaz ptrunderea firului n mucoasa peretelui gastric, mucusul

secretat protejeaz firul de factorii chimici ai stomacului. Sutur se face doar cu fir resorbabil

sintetic de tip monofilament cu resorbie ndelungat. Utilizarea altui tip de fir expune plaga la

infecii, este contraindicat utilizarea firelor multifilament n sutur monobloc. Aceast procedur

necesita antibioterapie postoperatorie mai ndelungat dect n sutur bietajata.

Sutur bietaja (recomandat) (foto x): prima sutur de afrontare ascunde n totalitate

mucoas a crei continuitate se reface numai n

lumenul organului. Sutur de nfundare

reprezint momentul revenirii la timpii aseptici

care trebuie marcat corespunztor (nlturarea

instrumentarului i a materialelor contaminate, a

mnuilor etc.). Se aeaz viscerele n poziia

anatomic, se realizeaz lavajul plgii i a

cavitii abdominale cu ser fiziologic uor

nclzit, ulterior se sutureaz peretele abdominal

bietajat sau trietajat.

XXXXXX

3.4. SUTURILE LA NIVELUL PERETELUI GASTRIC SI INTESTINAL

In planuri anatomice, sutura se poate realiza in mai multe moduri:

Sutur ntr-un singur plan cu fire

extramucoase, (sero-musculo-submucoasa)

(Downes i Halsted) (foto x).

Sutur confer o rezisten bun,

crealizeaza o afrontarea calitativ. Tehnica

este meticuloas ce necesit timp dar

realizat corect ofer rezultate foarte bune.

XXXXXXXX

Sutur ntr-un singur plan cu fire separate (Schmieden), inversat (foto x) sau eversanta

(foto x). Sutur cu utilizare larg ce traverseaz toate tunicile intestinale , asigurnd o sutur

solid, hemostatica i afrontata.

XXXXXXXXXXXXXXX

Sutur n dou planuri, cu fire separate, n

monobloc (Schmieden) i n sero-musculo-seros

(Lembert) (foto x). Cea mai utilizat sutur pe

perete gastric i intestinal, dintr-un plan total

inversant, acoperit de un plan sero-muscolo-seros.

Nu este recomandat s se ncerce acoperirea

unor defecte afrontare sau entaseitate prin

practicarea a mai multor straturi. (comentariu scurt)XXXXXXXXX

Sutur surjet total i surjet sero-seros, continuu sau ntrerupt (foto x ). Sutur nu ancoreaz submucoasa ce confer o rezistena sczut dar o bun etaneitate.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

SUTURA PARKER-KERR

Metoda Parker-Kerr este ceea mai recomandat sutur pentru nchiderea capetelor

intestinale. Dup enterectomie, pens de baraj se lasa ancorat la captul lumenului intestinal. Se

realizeaz o sutur n surjet simpu peste pens de baraj (foto x), pens se scoate treptat n timp ce

se sutur se strnge i mpinge spre interiorul lumenului, ulterior se realizeaz o sutur

extramucoasa tip Lembert, firul se inoada cu captul rmas de la sutur de nfundare (fotox).

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

3.5. ALEGEREA TIPULUI DE SUTURA: SURJET SAU FIRE SEPARATE.

Suturile n fire separate confer anumite caliti: avantajarea anastomozei termino-

terminala de calibru redus, dac apar defecte n sutur se localizeaz i se pot remedia uor.

Confer o cumunicare larg i elastic, nu stenozeaz, uor de efectuat n profunzime peretelui

gastric sau digestiv. Aceasta sutur prezint urmtoarele dezavantaje: timp de execuie mare,

tehnica meticuloas, numr mare de noduri, mai puin hemostatica dect sutur tipsurjet.

Sutur de tip surjet are ca avantaje execuia rapid, etaneitate, hemostatica, este

recomandat pentru sutur peretelui gastric i pentru anastomozele cu suprafaa mai ntins.

Dezavantaje: sutur este ischemianta, relativ stenozanta, risc de dezunire n cazul unei tehnici

dificitare.

3.6. INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII.

Sunt posibile: lezarea vaselor din mezenter, care determin un hematom extensiv, ce poate

impune o lrgire a enterectomiei. Deraparea ligaturilor vasculare, cu sngerare sau hematom

mezenteric. Aprecierea incorect a viabilitii capetelor intestinale, care obliga la recupa

3.7. NGRIJIRI I COMPLICAII POSTOPERATORII

ngrijirile postoperatorii depind de indicaia de gastrotomie sau enterectomie const n:

antibioterapie n cazul contaminrii cavitii peritoneale, reechilibrare volemica (meninerea

constant a valorii tensiunii arteriale n caz de infarct), electrolitica i proteic pn la reluarea

alimentaiei, reluarea treptat a alimentaiei per os, n funcie de reluarea tranzitului gastric i

intestinal.

Complicaiile postoperatorii posibile sunt: fistula, este cea mai grav deoarece antreneaz o

contaminare peritoneal. Ocluzia intestinal poate fi dinamic (ascunde, de obicei, un proces

septic) sau mecanic prin brida, edem al gurii de anastomoza, ncarcerare n bre mezenteric

nenchisa, anastomoza strmt, volvulus; dac dup tratamentul medical pentru nchiderea

tranzitului nu se obine un rezultat evident, se intervine pentru a nu pierde momentul optim

operator. Peritonitele, localizate sau generalizate, apar mai frecvent la pacienii geriatrici,

subnutrii; pareza intestinal, febr, alterarea strii generale, creterea valorilor serice ale ureei i

creatininei, leucocitoza.

COMPLICATII POSTOPERATORII

Sunt rare i apar n caz de rezecii ntinse de stomac sau intestin.

Mai poate fi menionat drept cauz periviscerita postoperatorie, cu accidente subocluzive

sau ocluzive repetate, care duc la intervenii chirurgicale multiple.

3.8. REZULTATE I PROGNOSTIC

Mortalitatea este dependent de indicaia de gastrotomie sau enterectomie, fiind foarte

sczut n hernia strangulat, volvulus i crescut n infarctul intestino-mezenteric i torsiune

gastric.

Prognosticul este favorabil, cu excepia rezeciilor ntinse de intestin.

CAPITOLUL 4

GENERALITI ALE FIRELOR DE SUTUR

FOLOSITE N CLINICA CHIRURGICAL

Motto

O sutura nu trebuie sa fie acceptabila sau buna,

sutura digestiva trebuie sa fie perfecta. (E.Cabba )

4.1. CARACTERISTICILE UNEI SUTURI.

Dezvoltarea tehnicii implicata in suturi necesit o cunoatere i nelegere a fizicii

raionale. Criteriile de determinare in calitatea suturii ar trebuii s fie acuratee i securitate.

Acestea sunt recomandate ca prime consideratii atunci cnd suturam. Viteza i uurina de

performan se dezvolta concomitent cu experienta practic. Cu toate acestea, odat ce acuratetea

i securitate au fost stpnite de chirurg, acesta ar trebuii s nceap sa se concentreze pe viteza,

atata timp ce chirurgia este un procedeu traumatic si invaziv. Astfel trebuie micsorat timpul de

expunere a tesuturilor, intrucat cu destula practica, scenariul ideal ar fi unul de precizie:

securitate i vitez.

4.2. PROPRIETATILE FIRELOR DE SUTURA.

Compozitia structurala a firului de sutura

Firul de sutura este orice fir de material utilizat pentru apropierea marginilor de esut de a

oferii sprijin artificial n timp ce esutul se vindec natural. Atunci cnd se analizeaz

proprietatiile unui material utilizat in suturi, exist trei lucruri necesare pentru a lu-a n

considerare. Aceste informaii ar trebui s fie indicat pe ambalajul firului de sutura. (foto x)

1. Absorbabil sau non-absorbabil.

2. Natural sau sintetic

3. Impletitur (multifilament) sau monofilament.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

4.3. CLASIFICAREA FIRELOR DE SUTUR

Fire de sutura absorbile

Firele absorbabile sunt concepute pentru a se dezintegra peste un anumit interval de timp i s fie absorbite n totalitate de ctre organism. Ele sunt utilizate cnd este nevoie de un sprijin

temporar.

Absorbia are loc prin:

Fagocitoza si proteoliza in sutura naturala.

Hidroliza n sutur sintetica.

Hidroliza este mecanismul de resorbie a suturi sintetice de tip absorbabil, i conduce la dispariia treptat a firului. Este o reacie chimic n care o molecul de ap este

folosit pentru a scinda legtur covalent de

disocierea n OH- i H +. Aceast defalcare este mai regulat i mai previzibila dect reaciile enzimatice proteolitice (precum n cazul catgutului), ceea ce explic parial creterea utilizrii suturi sintetice.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Firele de sutura non-absorbabile

Suturile non-absorbabile sunt proiectate pentru a fi fie n permanen n organism sau

urmeaz s fie eliminate dup o anumit perioad. Permanent plasate, suturile non-absorbabile

sunt utilizate n general n esutul unde chiar dac poate s apar vindecare, noul esut nu poate

avea puterea necesar pentru a se sprijini. Rezistena la traciune efectiv a acestor suturi rmne

ridicata n timp. Atunci cnd este utilizat pentru a nchide plagi la nivelul pielii, firele non-

absorbabile sunt, de regula, eliminate in 10-14 zile, dar poate varia n funcie de locaie i de

situaie.

Materialul de sutur natural

Suturile naturale sunt realizate din materiale de origine animal sau vegetale. La orice

material de sutura cu compoziie proteica, poate provoca reacie tisular pronuntata (inflamaie).

Puterea lor de utilizare n esut variaz de la cteva zile, cu Catgut, la cteva luni pentru matase.

Material de sutur sintetica

Suturile pot fi fcute din sintetizarea unei mari varietai de polimeri. Materialele sintetice

cauzeaza reacii tisulare mult mai slabe comparativ cu fibrele naturale, de aceea puterea lor i rata

de absorbie (a firelor absorbabile) este mai uniforma i previzibil n toate cazurile.

FIRE TIP MULTIFILAMENT

Aceast construcie implic mai multe filamente sau fire mpletite sau rsucite mpreun.

Aceasta are ca rezultat un fir de sutura puternic, care este flexibil i uor de manevrat. Firele

multifilament trec mai uor prin esut dect firele de tip monofilament netede dar pot rezulta

dilagerari minore, cand sunt utilizate pot provoca traume tesuturilor. Producatorii de fire de

sutura au abordat aceast problem prin acoperirea fire mpletite, reducnd astfel gradul de

dilacerare tisulara.

Suprafaa unei suturi trebuie s fie compatibile cu aplicaia specific esutului i nnodare

dorit caracteristica i capabiliti cazului. O suprafa de sutur aspra poate provoca traume i

poate tia esuturi, ambele cazuri fiind nedorite. Prin urmare, selectarea materialelor ar trebui s

ia n considerare structura firului de sutura i suprafaa pe care sutura o ocupa. Firul de sutura cu

o suprafa aspr poate fi legate cu mai puine noduri decat unul cu o suprafata neteda, deoarece

nodurile au probabilitate mai redusa s alunece. ngrijirea suturii trebuie s fie exercitata la toate

tipurile de suturi indiferent de fir sau metoda de sutura utilizata.

FIRE TIP MONOFILAMENT

La acest tip de material, se rezulta un singur fir sau filament. Suprafaa lui este neted i

trece relativ mai greu prin esut dar riscul dilacerrii tisulare scade considerabil. Totui, ele pot fi

dificil de manipulat i legat deoarece acestea sunt mai puin flexibile dect firele multifilamen.

Cele mai multe monofilamente au "memorie". Aceast memorie a rezultat din dispunerea

acestora n form de mpachetare respectiv fiecrui produs, firul deine forma care a avut-o n

compartimentul steril al plicului, ceea ce face mai dificil de a lucra cu fire monofilament. Unele

fire pot fi relaxate manual, dar nu este eficient la toate tipurile de monofilamente.

Fire de sutura non-absorbabile

Non-absorbabile Compoziie Proprieti

Mtase (silk) Natural Multi

Ethibond*/Ti-cron^/Surgidac+ Sintetic Polyester impletit Multi

Ethilon*/Dermalon^ Siintetic - Nylon Mono

Nurolon*/Surgilon^ Sintetic Nylon Multi

Prolene*/Surgilene^/Surgipro Sintetic - Polypropylena Mono

Novafil+ Sintetic - Polybutester Mono

Fire de sutura absorbabile.

Absorbabile Compoziie Proprieti

Catgut (Plain Gut) Natural - Realizat din proteine de intestin bovin

Multi - 4 fire impletite.

Catgut cromat (Chromic Gut) Natural tratat cu sare de crom pentru a imbunatatii

rezistenta si intarzia absortia

Multi

CAPROSYN+ Sintetic Polyglytone 6211 Mono

DEXON^ Sintetic - Polyglycolic Acid Multi

VICRYL* Sintetic - Polyglactin 910 Multi

POLYSORB+ Sintetic Lactomer Multi

MONOCRYL* Sintetic - Poliglecaprone 25 Mono

BIO-SYN+ Sintetic Glycomer 631 Mono

MonoPlus / PDS* Sintetic - Polydioxinone Mono

MAXON^ Sintetic Polyglyconate Mono

MONOMAX Sintetic - Poly-4-

hydroxybutyrate

Mono

Monosyn Sintetic - Glyconate Mono

4.4. INFORMAII ADIIONALE A MATERIALELOR DE SUTUR

FOLOSITE N CLINICA CHIRURGICAL

Fire non-absorbabile:

Monofilament

Nylon - puternic, rigid, moderat, dificultate n utilizare, provoac o reacie inflamatorie acut mi-

nim la nivelul tesutului, n timp firul de sutur sufer o ncapsulare treptat cu esut conjunctiv

fibros.

Polipropilen i pstreaz proprietatatile indiferent de starea esuturilor, securitatea redus la

nivelul nodului, dificultate n utilizare.

Polibutester - uor elastic, reactivitate crescut, produce edeme la nivelul plgii, uurin n

folosire, securitate ridicat a nodului.

Multifilament (mpletite)

Poliester (PDS) - reactivitate sczut, de evitat a fii folosit pentru suturile cutanate, proprieti

netrombogenice.

Naturale mpletite

Mtase maleabil, uurin n folosire, securitate ridicat a nodului, reactivitate tisular ridicat.

Clasificat ca fir de sutur neabsorbabil rmne cel mai frecvent nereactiv la nivelul plgii timp de

2 ani datorit absorbiei pariale datorate enzimelor proteolitice.

Fire absorbabile:

Monofilament

Poly-4-hydroxybutyrate rezistena maxim garantat pn la 90 de zile, rezistenta scade

ulterior pn la 0 n urmtoarele 90 de zile (180 de zile), se absoarbe n totalite n 13 luni prin

hidroliza, recomandat n chirurgia pe esut moale.

Polidioxanon cel mai rezistent monofilament, recomandat pentru plgile ce necesit susinere

pn la 4 sptmni, se absoarbe n 180 de zile prin hidroliza, mai dificil de manevrat dect

celalante fire de sutur.

Gliconat rezistent garatata a nodului 14 zile se absoarbe n 60-90 de zile prin hidroliza,

rezistent, uor de manevrat, recomandat pentru n chirurgia pe esut moale.

Naturale

Catgut, catgut cromat (normele U.E.au scos din uz folosirea tuturor forme de catgut) prezint

rezistenta sczut, securitatea nodului slab, se absoarbe repede (7 zile), reactivitate tisular

ridicat.

Multifilament (mpletite)

Polyglycolic acid (PGA) - rezistena firului dureaz aproximativ 21 zile, reactivitate tisular

slab, absorbie total n aproximativ 60 de zile.

Polyglactic acid - Cel mai preferat fir de sutur absorbabil polifilament datorit absortiei mai

ndelungate (cca. 60-90 de zile), rezistent, reactivitate tisular foarte sczut, moale i sigur

pentru nnodare.

MODELE STRUCTURALE ALE FIRELOR DE SUTUR

MULTIFILAMENT

Neabsorbabile Absorbabil

Mtase Polyester Polyglactin 910

XXXXXXXXXXX

MONOFILAMENT

Neabsorbabile Absorbabil

Polypropylene Nylon Poliglecaprone 25

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

MODELE DE AMBALAJ ALE FIRELOR DE SUTURA

Fire neresorbabile

XXXXXXX

Fire absorbabile

XXXXXXX

GROSIMEA FIRELOR DE SUTURA

Cel mai important factor n a decide dimensiunea unui fir de sutur este raportul dintre

rezistena la traciune a firului i a esutului ce urmeaz a fi suturat. Firul folosit pentru a sutur o plag trebuie s fie potrivit sau s depaseaca cu puin fora de traciune a plgii.

Firele de sutur sunt disponibile de la numrul 10 (cea mai robusta msura) pn la 12-0 (cea mai fin msura). (foto x i y)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

Firele de sutur cu diametru mic au reacie tisular minim, nodurile sunt mici, rezistente i

confer un minim de esut cicatricial. Sunt foarte flexibile, uor de manevrat, dar au nevoie de

inodare blnda. Nodul este necesar s fie strns plasat.

Suturile cu fire de calibru mic amplasate la distane mici confer rezisten mare pe linia

plgii i un grad ridicat de cicatrizare comparativ firele de sutur de calibru mare amplasate n

profunzimea plgii i la distane mari pe linia plgii, ce pot creea spaii virtuale i tensiune la

nivelul esutului suturat.

PARTEA II

CERCETARE PERSONALA.

SCOPUL LUCRARII.

Scopul acestei lucrri este de a evidenia particularitile difereniate ale tehnicilor de

sutur folosite la nivelul diferitelor segmente ale tubului digestiv, pentru tratarea a numeroase

afeciuni chirugicale ale acestora.

Diagnosticul diferenial i momentul diagnosticrii afectiunillor topografice i funcionale

ale segmentelor tubului digestiv, sunt foarte importante acestea avnd o influen direct asupra

tipului de intervenie chirurgical folosit i potenialului de recuperare a organismului gazda.

Astfel dac diagnosticul diferenial ntre prezena unui sindrom ocluziv i al unei afeciuni

de tip secretor aprut la nivelul tubului digestiv, este stabilit la timp intervenia chirurgical este

ct se poate de urgen n aa fel nct agravarea strii generale a organimului nu este permis.

Tipurile de fire folosite pentru suturile peretelui gastric i intestinal au o contribuie direct

asupra fenomenului de cicatrizare ce urmeaz a fii instalat i asupra potenialului de etaneizare a

plgii chirurgicale.

Foarte important este c firele alese s fie reprezentate de fire rezistente, cu resorbie

ndelungat, a cror mecanism de absorbie este reprezentat de hidroliza (total independent de

flora bacterian saprofit existena la nivelul tubului digestiv).

Tipul de sutur folosit, este difereniata n funcie de situsul de aplicare a acestora astfel

folosim suturile monoplane n fire separate pentru atanseizare plgilor ale cror perei sunt subiri

i suturile bi-plane n fir coninu sau n fire separate pentru plgile supuse unei tensiuni crescute

i constante postoperator.

CAPITOLUL 5

MATERIALE SI METODE

n prezenta lucrare s-au utilizat ca material de studiu canide i feline ce s-au prezentat

pentru consultaie cu diferite afeciuni gastro-intestinale la disciplin de Patologie i Clinica

Chirurgical al Facultii de Medicin Veterinare Bucureti i la Cabinetul Asociaiei Homeless

Cats and Dogs.

Perioada de studiu a fost ntre Aprilie 2014 i Iunie 2015. n aceast perioad au fost

diagnosticate un numr de 103 de cazuri ce prezentau afeciunii gastro-intestinale, 87 de cazuri

au fost tratate prin metode conservatoare (nonchirurgicale) iar 16 cazuri au necesitat intervenie

chirurgical, eu am luat n calcul, considernd c au o importan major doar 7 din acestea.

n ceea ce privete repartizarea pe specii au fost un numr de 33 cazuri tratate prin metode

conservatoare, 5 cazuri prin conduita chirurgical pe patologie felin i un numr de 54 de cazuri

tratate prin metode conservatoare i 11 cazuri prin conduit chirurgical pe patologie canida.

Diagnosticul de certitudine a fost pus pe baza investigaiilor clinice i paraclinice

imagistice (radiografie i ecografie) ce au hotrt conduita chirurgical a cazurilor prezentate. C

manopere chirurgicale, s-a apelat la metodele clasice: laparatomie, gastrotomie/enteroto-

mie/enterectomie, gastrorafia/enterorafie dup caz, sutura peretelui abdominal n puncte separate,

sau sutur n fir continuu.

5.1. STATISTIC

Repartizarea cazurilor in functie de localizarea suturilor

Numarul total de cazuri ce au

necesitat interventie

chirurgicala

Gastrorafii Enterorafii

16 3 13

5.2. ETAPELE EXAMENULUI CLINIC:

Anamnezza

Inspectie

Palpatie

63% 37%

Repartizarea cazurilor n funcie de specie

Canide -65 Feline- 38

Anamneza const n obinerea informaiilor de la proprietar referitor la momentul apariiei

tulburrilor gastro-inestinale i modul de apariie al acestora. De asemenea, anamneza poate oferi

date importante cu privire la antecedentele medicale ale animalului.

Inspecia se realizeaz prin examinarea animalului, Aceasta ofer date despre disfuncia

gastro-intestinala de intensitate variabil de la nivelul regiunii anatomice afectate, despre

eventualele modificri macroscopice, ct i informaii despre starea general a animalului.

Palpaia este metoda de examinare prin care se apreciaz sensibilitatea local i consisten

regiunii anatomice afectate.

5.3. ETAPELE DE DIAGNOSTIC PARACLINIC

Cele mai folosite examene imagistice sunt radiografia i ecografia.

Examenul radiografic se realizeaz n dou modaliti: una simpl (pe gol) i una cu

substan de contrast.

Examenul ecografic a constituit de asemenea o metod de diagnostic paraclinic ce a contri-

buit la stabilirea diagnosticului de certitudine n cazul diferitelor tipuri de afeciuni gastro-intes-

tinale (precum invaginaia n deget de mnua, hiperplazia unor segmente ale intestinului etc).

Examenul biochimic i hematologic. Acestea au avut un rol essential n cunoaterea

statusului fiziologic al animalului anteoperator i n stabilirea tipului de protocol anestezic ce a

fost aplicat.

5.4.PROTOCOL ANESTEZIC

I. Anestezie inhalatori cu circuit inchis

Premedicatie: Midazolam 5 mg/5ml; 0,2 mg/ kg i.v.

Butorfanol 10 mg/ ml; 0,2 mg/kg i.v.

Inductia anesteziei generale: Propofol 10mg/ml; 5mg/kg i.v.

Mentinerea: Izofluran 2%

Bolus Ketamina 100 mg/ml; 5mg/kg

Oxigen 10-20 ml/kg/min + 500 ml pentru vaporizator

Ringer Lactat 10 ml/kg/h

II. Neuroleptanalgezie

Premedicatie: Acepromazina 1 mg /ml; 20mcg/kg

Butorfanol 10 mg/ml; 0,2mg/kg

Metacam 0,4ml/10 kg; 0,2 mg/kg

Mentinere: Bolus Ketamina 100mg/ml; 10 mg/kg

Diazepam 10 mg/2ml; 0,5 mg/kg

Ringer Lactat 10 ml/kg/h

5.5.PROTOCOL ANTEOPERATOR

Dupa cunoasterea anteoperatorie a statusului fiziologic al animalelor, reechilibrarea

acestora prin medicatie (fluidoterapie, medicatie spefica gastro-intestinala) si stabilirea

protocolului anestezic se realizeaza pregatirea campului operator.

5.6. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL (FOTO NR. 1)

- Camp steril ferestrat si camp steril neferestrat (pentru timpul septic)

- Agrafe de camp Schadel

- Maner de bisturiu nr. 3 sau 4

- Lama de bisturiu de unica folosinta

- Foarfeca dreapta si curba

- Pensa anatomica si chirurgicala

- Pense hemostatice Kocher si pean

- Pense intestinale

- Port-ac Mathieu

- Departatoare drepte si dapartatoare Hook

- Sonda canelata

- Fire de sutura de tip monofilament sintetic resorbabil

Foto nr.1. Instrumentar chirurgical folosit (original)

CAPITOLUL 6

REZULTATE SI DISCUTII

1. CAZUL NR. 1

Pacient: Martiva,

Specie: Canida

Rasa: Shi-tzu

Sex: femela

Greutate: 5,3 kg ,

Varsta: 3 ani

Anamneza: S-a prezentat la cabinetul Asociatiei Homeless cats and dogs cu simptologie

specifica tulburarilor gastro-intestinale: voma, melena, apetit hidric si alimentar absent de 2 zile.

Examinare clinica, la inspectia animalului s-a constatat ca este apatic, prezinta mers cifozat , se

constata sensibilitate crescuta la palparea regiunii abdominale, temperatura 39,4* c.

Diagnostic ecografic hiperecogenitate jejunala, miscari peristaltice crescute

Examenul biochimic sangvin a prezentat LDH, CPK depasite, restu parametrilor in limite

fiziologice

Investigatii hematologice : leucocitoza, trombocitoza.

Protocol anestezic neurolep analgezie conform protocolului anestezic nr II mentionat anterior.

TIMPI OPERATORI:

Pregatirea campului operator s-a realizat prin tunderea, raderea si dezinfectia pielii din

regiunea abdominala ventral (Foto nr.2 si nr.3).

Deschiderea cavitatii abdominale printr-o incizie mediana in plan ventral pe

corespondentul liniei albe(Foto nr.4), comisura craniana a inciziei fiind reprezentata de cicatricea

ombilicala si cea caudala la un punct aflat la 2-3 cm pre-pubian(Foto nr.5).

Exprolarea cavitatii abdominale a pus in evidenta segmentul de ansa intestinala afectat,

acest fiind reprezentat de un segment jejunal(Foto nr.6).

S-a realizat testarea viabilitatii segmentului de ansa intestinala afectat, prin lavaj cu ser

fiziologic Rezultatul fiind negative (segmentul de ansa intestinala afectat nu devine roz pal).

Enterectomia realizata in acest caz a fost termino-terminala, a fost urmata de

enteroanastomoza termino-terminala prin sutura cu fir resorbabil de tip monofilament nr. 3/0 in

surjet simplu (primul plan)(Foto nr.7).

Cel de al doilea plan de sutura a fost reprezentata de sutura de infundare, sero-seroasa de

tip Lembert cu acelasi tip de fir (fir nr. 3/0 tip monofilament resorbabil)(Foto nr.8).

Ulterior s-a trecut la sutura mezenterica in puncte separate cu fir resorbabil de tip

monofilament nr. 3/0 (Foto nr. 9)

Peretele abdominal s-a suturat in surjet simplu cu fir resorbabil tip monofilament nr 0 (Foto

nr.10)

Pielea s-a suturat intradermic cu cu fir resorbabil monofilament nr.2-0 (Foto 11).

Foto nr.2. Monitorizarea anteoperatorie a parametrilor fiziologici (original)

Foto nr.3. Pregatirea campului de operatie (original)

Foto nr.4. Incizia cutanata in vederea evidentierii liniei albe (original)

Foto nr.5. Accesul intracavitar prin sectionarea linei albe (original)

Foto nr.6. Exteriorizarea segmentului de ansa infarctizata(original)

Foto nr.7. Enteroanastomoza termino terminala in fir continuu ( primul strat ) (original)

Foto nr. 8 Finalizarea anastomozei termino terminale (original)

Foto nr. 9 Aspect macroscopic al suturilor intestinale si mezenterice (original)

Foto nr.10 Sutura in fir continuu a peretelui abdominal (original)

Foto nr. 11 Aspect macroscopic al plagii cutanate suturate intradermic (original)

Tratament postoperator:

- Dieta hidrica si alimentara totala de 24-48 de ore, ulterior a fost administrata hrana specifica gastrointestinala.

S-au efectuat fluidoterapie intravenoasa cu substante rehidratante:

Solutie Ringer Lactat, Duphalite ( 10ml / kg/24h ), Glucoza 5% (10 ml / kg/12h)

Antibioterapie:

Cefort flacon(ceftriaxone) 10 mg / kg / 12 ore / 5-7 zile . I.V.

Metronidazol 5 mg/ml 15 mg / kg / 12 ore / 5 zile. I.V.

Antihemoragice: Etamsilat fiole - 1 fiola / 10 kg / 12-24 de ore / 1-3 zile. S.C.

Antialgic: Fentany l 2-10 mcg / kg /h . I.V.

Antispastic: No-spa fiole 40 mg /2ml(drotaverina) 1 fiola / 12-24 h, S.C.

Hiposecretor: Arnetin fiole 50 mg / 2ml (ranidina) 2 mg / kg / 12-24h, S.C.

2. CAZ NR. 2.

Pacient: Torry

Specie: Felina

Rasa: Europeana

Sex: Mascul

Greutate: 3,8 kg

Varsta: 12 ani

Anamneza: apatie, voma pasagera si constanta. n urma administrarii terapie simptomatice, sim-

ptomatologia a persistat.

Examinarea clinica: mucose aparent normale roz pal,apatie,inapetenta.Senbilitate abdominala

moderata la palpare profunda.

Diagnostic ecografic: s-a constatat ca la nivelul a 2 segmente jejunale s-a evidentiat hipertro-

fie/hiperplazie a mucoasei jejunale cu aspect boselat, ecostructura modificata si hiperecogena

(Foto nr. 12).

Foto nr. 12 Segment jejunal in sectiune longitudinala - evidenta hipertrofie/hiperplazie a mucoasei

jejunale cu aspect boselat, ecostructura modificata si hiperecogena (Prin bunavointa Dr. Togoie Dorin de

la disciplina de Obstretrica FMVB)

Protocol anestezic conform protocolului anestezic nr II mentionat anterior.

Timpii operatori:

Pregatirea campului operator s-a realizat prin tunderea, raderea si dezinfectia pielii din

regiunea abdominala ventrala.

Deschiderea cavitatii abdominale printr-o incizie de 2-3 cm in plan median ventral pe

corespondentul linie albe.

Exprolarea cavitatii abdominale a pus in evidenta segmentul de ansa intestinala afectat,

acest fiind reprezentat de un segment jejunal. La palparea trans-parietala a segmentului de ansa

afectat,s-a constatat prezenta unei formatiuni de consistenta moderata la nivel intra-lumenal.

In urma enterotomiei (Foto nr. 13),s-a exteriorizat un segment de mucoasa intestinala

proliferata , ce obstrua partial lumenul intestinal (Foto nr 14).

Ablatia chirurgicala a portiunii de mucoasa proliferate,dupa ce anterior s-a realizat o

hemostaza definitiva prin aplicarea de ligaturi la nivelul formatiunilor vasculare de la baza

acesteia (Foto nr. 15).

Enterorafia s-a realizat in strat dublu-etajat,primul fiind de afrontare (sutura schmieden),iar

cel de-al doilea sutura de infundare tip Lembert,cu fir resorbabil 3-0 (Foto nr. 16).

Peretele abdominal ,a fost suturat in fire separate cu fir resorbabil monofilament nr 2/0.

Pielea s-a suturat intradermic cu cu fir resorbabil monofilament nr.3-0.

Rezultatul examenului histologic,realizat pe piese de segment intestinal ,in urma biopsiei

excizionale,a confirmat diagnosticul de limfom intestinal.

Foto nr. 13 Enterotomia la nivelul peretelui jejunal (Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Foto nr 14 Exteriorizarea mucoasei intestinale proliferate sub forma de lambou

(Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Foto nr. 15 Asigurarea hemostazei definitive prin ligaturare in vederea eliminarii

lamboului de mucoasa (Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Foto nr. 16 Aspectul macroscopic al enterorafiei (Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Tratament postoperator:

Dieta alimentara totala 12-24 ore postoperator. Ulterior s-a administrat hrana recovery.

S-au efectuat fluidoterapie intravenoasa cu substante rehidratante: Ser fiziologic,Solutie ringer.

Antibioterapie:

Synulox (amoxicilina cu acid clavulanic) 1 ml / 20 kg G.V / 24 h / 5 zile S.C.

Metronidazol 15 mg / kg / 12 ore / 5 zile. I.V

3. CAZ NR. 3.

Pacient: Boris

Specia: Canina

Rasa: Metis Cocker

Sex: Mascul

Greutate: 14 kg

Varsta: 8 ani

Anamneza : animalul s-a prezentat la consultatie,proprietarul exprimand suspiciunea ingerarii

unui corp strain de catre animal.

Simptome: sindrom digestiv(voma biloasa,diaree,colica abdominala), normotermie, mers

cifozat. Datele obtinute in urma anamnezei, cu cele obtinute la examenul clinic si

paraclinic(radiologiecu substanta de contrast),au condus la un diagnostic de sindrom ocluziv,dat

de prezenta unui corp strain intraluminal,in intestinul subtire.

Protocol anestezic neuroleptanalgezie conform protocolului anestezic nr I, mentionat anterior.

Timpii operatori:

Pregatirea campului operator ,deschiderea cavitatii abdominale printr-o incizie mediana in plan

ventral pe corespondentul liniei albe, comisura craniala a inciziei , fiind plasata la 1-2cm pre-

ombilical,avand o lungime de 3-4cm, catre pubis, in sens caudal.

Explorarea cavitatii abdominale:a pus in evidenta prezenta unui segment de ansa jejunala de 1-2

cm, cu leziune de congestive active ,pe corespondentul careia s-a decelat intra-lumenal prezenta

unui corp strain (Foto nr. 17).

Datorita lipsei viabilitatii segmentului de ansa modificata,s-a recurs la enterectomia acesteia cu

enteroanastomoza termino-terminala (Foto nr 19).

Enterorafia a fost realizata cu fir 2/0 tip monofilament resorbabil,monoplana in fire separate,in

pas scurt,acest tip de sutura prezentand avantajul ca are capacitatea de a compactiza plaga si de a

conferi o rezistenta sporita suturii (Foto nr. 20).

Pentru a se asigura o cicatrizare adecvata a plagii intestinale,si o absorbtie constanta a lichidelor

biologice de la nivelul suturii, s-a recurs la omento-pexie, manopera ce a constat in mansonarea

cu ajutorul epiplonului, a ansei intestinale suturate.

Foto nr.17 Exteriorizarea segmentului de ansa afectata (original)

Foto nr. 18 Ligaturarea formatiunilor vasculare mezenterice inainte realizarii enterectomiei (original)

Foto nr.19 Afrontarea anselor intestinale in vederea realizarii enteroanastomozei

termino-terminale (original)

Foto nr. 20: Enterorafia in fire separate cu fir monofilament (monostrat) (original)

Tratament postoperator:

Dieta alimentar i hidrica total 12-24 de ore postoperator.

Fluidoterapie postoperatori cu soluie Ringer i ser fiziologic.

Antibioterapie: Synulox (amoxacilina cu acid clavulanic) 1 ml / 20 kg G.V / 24 h / 5 zile S.C.

Metronidazol 15 mg / kg / 12 ore / 5 zile. I.V

Antispastic: No-spa fiole (drotaverina) 1/2 fiola / 12-24 h S.C.

4. CAZ NR. 4.

Pacient: Totto

Specie: Canina

Rasa: Setter Englezesc

Sex: Femela

Greutate: 16 kg

Varsta: 1 an

Anamneza: animalul s-a prezentat la clinica cu voma, diaree, anorexie.

Simptomatologie: voma cu coninut alimentar nedigerat, mers cifozat, inapetenta, hipertermie.

Diagnosticul ecografic confirma prezena unui coninut anecogen la nivelul lumenului jejunal.

Protocol anestezic conform protocolului anestezic nr I menionat anterior.

Timpi operatori:

Pregtirea cmpului operator, deschiderea cavitii abdominale printr-o incizie median n plan

ventral pe corespondentul liniei albe. Explorarea cavitii abdominale a pus n eviden prezena

unui segment de ansa jejunal, de aproximativ 4 cm, ce prezenta modificri circulatorii de tip

congestive pasiv i necroz. La palparea trans-parietala a segmentului de ansa afectat, s-a

constatat prezena unei formaiuni de consistenta dura la nivel intra-lumenal.

Intervenia chirurgical a constat n enterectomia poriunii de anse afectate, fiind urmat de

enteroanastomoza latero-laterala. Primul timp operator dup realizarea enterotomiei a constat

realizarea suturii de tip Parker-Kerr a capetelor anselor intestinale (Foto nr 21). Ulterior sau

realizat incizii paralele n oglind n aproprierea capetelor anselor intestinale sturate (Foto nr.

22), i enterorafia acestora bietajata (de afrontare surjet simplu i de nfundare Lembert) folosind

fir de tip monofilament resorbabil nr. 2/0 (Foto nr.23 i nr.24)

Foto nr. 21: Enterectomia cu enterorafia capetelor anselor intestinale (original)

Foto nr. 22: Enterotomia portiunii terminale a segmentelor intestinale in

vederea realizarii anastomozei latero-laterale (original)

Foto nr. 23: Enteroanastomoza latero-laterala prin sutura in surjet simplu

cu fir monofilament (sutura bietajata)(original)

\

Foto nr. 24: Aspect macroscopic a anselor intestinale

cu enteroanastomoza latero-laterala (original)

Tratament postoperator:

Dieta alimentar i hidrica total 12-24 de ore postoperator.

Fluidoterapie postoperatori cu soluie Ringer i ser fiziologic

Antibioterapie:

Cefort flacon(ceftriaxone) 10 mg / kg / 12 ore / 7 zile . I.V.

Metronidazol 5 mg/ml 15 mg / kg / 12 ore / 5 zile. I.V.

5. CAZ NR. 5.

Pacient:Dona

Specie: Canina

Rasa: Bichon

Sex:Femela

Varsta: 8 ani

Greutate: 7,4 kg

Anamneza: Proprietarul s-a prezentat cu animalul la clinica sustinand ca are dureri abdominale

si voma.

Simtomatologie: inapetenta, apatie, voma, se constata sensibilitate crescuta la palparea regiunii

abdominale

Diagnosticul ecografic:a constat pe sectiune transversala la nivel jejunal prezenta unor inele

concentric hiperecogen (semnul inelului-aspect patognomonic pentru invaginatiile intestinale).

Protocol anestezic neuroleptanalgezie conform protocolului anestezic nr I mentionat anterior.

Timpi operatori:

Deschiderea cavitatii abdominale printr-o incizie mediana in plan ventral pe corespondentul liniei

albe, comisura craniana a inciziei fiind reprezentata de cicatricea ombilicala si cea caudala la un

punct aflat la 2-3 cm pre-pubian.

S-a evidentiat portiunea de ansa intestinala invaginata in deget de manusa (Foto nr.25),avand in

vedere ca modificarile circulatorii la acest nivel nu erau intense iar testul de viabilitate a

segmentului intestinal afectat a fost pozitiv ( transformarea segmentului intestinal in roz-pal dupa

lavaj cu NaCl 0,9 % ), nu s-a recurs la enterectomie.

Ansa intestinala a fost repozitionata prin dezinvaginare, fiind urmata de asezarea paralela in

ghirlanda si realizarea unei suturi sero-seroase (Foto nr.26) pentru a evita recidiva acestei

modificari topografice.

Foto nr.25: Exteriorizarea segmentelor de ansa intestinala invaginata(original)

Foto nr. 26: Enteroanastomoza sero-seroasa a anselor intestinale

(metoda profilactica pentru a evita recidiva invaginatiei intestinale)(original).

Tratament post-operator.

Dieta alimentara si hidrica totala 12-24 de ore postoperator.

Fluidoterapie post-operatorie cu solutie Ringer, ser fiziologic, Duphalite, Glucoza 5%.

Antibioterapie: Synulox (amoxacilina cu acid clavulanic) 1 ml / 20 kg G.V / 24 h / 7 zile S.C.;

ulterior antibioterapie per os cu synulox comprimate (12,5 mg / kg)

Metronidazol 15 mg / kg / 12 ore / 5 zile. I.V.

6. CAZ NR. 6

Pacient: Burberry

Specie: Canina

Rasa: Beagle

Sex: Mascul

Greutate: 1,7 kg

Varsta: 2 luni

Anamneza:

Animalul s-a prezentat in clinica FMVB, cu voma,diaree.

Examen clinic: - aport hidric normal, apetit present, la palpare in regiunea epigastrica se constata

o reactie abdominala crescuta.

Buletin hematologic:- anemie, neutrofilie.

Diagnostic radiografic: confirma prezenta corpului strain radio opac in stomac (Foto nr.27).

Protocol anestezic neuroleptanalgezie conform protocolului anestezic nr I mentionat anterior.

Timpi operatori:

Pregatirea campului operator ,deschiderea cavitatii abdominale printr-o incizie mediana in plan

ventral pe corespondentul liniei albe, comisura craniala a inciziei fiind reprezentata de apendicele

xifoidian si cea caudala este cicatricea ombilicala.

S-a exprorat cavitatea abdominala si s-a evidentiat stomacul la nivelul plagii operatorii

Gastrotomia a fost realizata pe marea curbura a stomacului pe o portiune slab vascularizata. A

fost identificat si extras corpul strain (Foto nr.28). Ulterior s-a realizat gastrorafia prin sutura cu

fir resorbabil de tip monofilament nr. 3/0 in surjet simplu (primul plan)(Foto nr.29).

Cel de al doilea plan de sutura a fost reprezentata de sutura de infundare, sero-seroasa de tip

Lembert cu acelasi tip de fir (fir nr. 3/0 monofilament resorbabil)(Foto nr. 30)

Peretele abdominal s-a suturat in fire separate cu fir resorbabil de tip monofilament nr 0

Pielea s-a suturat intradermic cu cu fir resorbabil monofilament nr.2-0.

Foto nr. 27. Prezenta corpului strain radioopac pe corespondentul epigastric

(Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Foto nr.28: Gastrotomia in vederea extragerii corpului strain

(Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Foto nr. 29: Gastrorafia in surjet simplu al peretelui gastric.

(Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Foto nr.30 Aspectul macroscopic la suturii peretelui gastric (Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Foto nr. 31: Corpul strain extras de la nivel gastric (Colectia Clinicii de Chirurgie FMVB)

Tratament postoperator.

Dieta alimentara si hidrica totala 12-24 de ore postoperator.

Fluidoterapie postoperatori cu solutie Ringer, ser fiziologic si Duphalite

Antibioterapie:

Cefort flacon(ceftriaxone) 10 mg / kg / 12 ore / 7 zile . I.V.

Metronidazol 5 mg/ml 15 mg / kg / 12 ore / 5 zile. I.V.

Antivomitiv: Cerenia (Maropitant) 1 mg/kg/ 24h/maxim 5 zile / strict S.C.

Antispastic: No-spa fiole (drotaverina) 1/2 fiola / 12-24 h

7. CAZ NR. 7.

Pacient: Pierre

Specia: Canina

Rasa: Metis

Sex: Mascul

Varsta : 4,5 luni

Greutate: 6 kg

Anamneza:animalul s-a prezentat la consultatie,proprietarul sustinand ca este posibil sa fi

inghitit un corp strain.

Examen clinic: - aport hidric normal, apetit present,vomica pasagera

Diagnostic radiografic: confirma prezenta corpului strain radioopac in stomac(cercel

metallic)(Foto 32).

Protocol anestezic neuroleptanalgezie conform protocolului anestezic nr I mentionat anterior.

Timpi operatori:

Pregatirea campului operator,deschiderea cavitatii abdominale printr-o incizie mediana in plan

ventral pe corespondentul liniei albe, comisura craniala a inciziei fiind reprezentata de apendicele

xifoidian si cea caudala este cicatricea ombilicala.

S-a explorat cavitatea abdominala si s-a evidentiat stomacul la nivelul plagii operatorii ,acesta

fiind sustinut cu doua fire tractoare (Foto nr.33)

Gastrotomia a fost realizata pe marea curbura a stomacului pe o portiune slab vascularizata. A

fost identificat si extras corpul strain. Ulterior s-a realizat gastrorafia prin sutura cu fir resorbabil

de tip monofilament nr. 3/0 in surjet simplu (sutura mono-plana)(Foto nr.34).

Peretele abdominal s-a suturat in fire separate cu fir resorbabil de tip monofilament nr .2/0.

Pielea s-a suturat intradermic cu fir resorbabil monofilament nr.2-0

Foto nr.32: Prezenta corpului strain radioopac (cercel metallic) in regiunea epigastrica

(Original-Radiologie4Vet)

. Foto nr.33: Aspect macroscopic al plagii operatorii in timpul gastrorafiei (original)

Foto nr. 34: Gastrorafia in surjet simplu cu fir tip monofilament ( sutura monoplana)(original)

Tratament postoperator.

Dieta alimentara si hidrica totala 12-24 de ore postoperator.

Fluidoterapie postoperatori cu solutie Ringer, ser fiziologic si Duphalite

Antibioterapie:

Cefort flacon(ceftriaxone) 10 mg / kg / 12 ore / 7 zile . I.V.

Metronidazol 5 mg/ml 15 mg / kg / 12 ore / 5 zile. I.V.

Antivomitiv: Cerenia (Maropitant) 1 mg/kg/ 24h/maxim 5 zile / strict S.C.

Antispastic: No-spa fiole (drotaverina) 1/2 fiola / 12-24 h S.C.

Concluzii:

1. Momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul ante si post-operator au o influenta semni-

ficativa asupra reazultatului therapeutic in cazul acestor afectiuni.

2.Pentru .realizarea suturilor parietale ale diferitelor segmente ale tubului digestiv se folosesc

fire cu mecanism de resorbtie prin hidroliza ( total independent de flora bacteriana saprofita

de la acest nivel).

3.O particularitate importanta pe care o prezinta firele utilizate pentru acest tip de suturi consta in

resorbtia indelungata a acestora.

4.Evitarea suturilor cu fir de tip multifilament, care pot transforma o plaga necontaminata intr-o

plaga contaminata ,datorita posibilitatii grefarii germenilor in interiorul firului cu structura

tip polifilament.

5. Foarte importanta este stabilirea unei conexiuni intre tipul de sutura folosit si segmentul ana-

tomic la care se foloseste acesta. .

Bibliografie:

1. Alexander de Lahunta, Evans de Lahunta, Howar d E. Evans Millers Anatomy of the

dog, Editia a 4-a, Editura Elsevier, NewYork, 2013

2. Alexandru Sonea, Mihai Codrut, Nicolae Constantin Fiziologiea animalelor domestice,

Ed. Coral Sanivet, Bucuresti , 1998

3. Aurel Damian , Carmen Gan, Constantin Sptaru, Gabriel Predoi , Radu

Palicica,Valentina Hricu, Valeriu Enciu ,Vasile