Prezentare de caz

Dr. Dulea Irina, medic rezident psihiatrie an II

Date generale: pacienta T.I.A., in varsta de 16 ani, mediul rural.Motivele internarii: stare deagitatie psiho-motorie cu autoagresivitate si tentativa autolitica prin defenestrare, dispozitie afectiva depresiva, dezorganizare ideo-verbala, negativism, halucinatii auditive comentative si imperative.Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative.Antecedente personale patologice: provine din a 2-a sarcina a mamei, nastere la termen, greutate la nastere: 2700 g, APGAR: 8, repetate infectii ale cailor respiratorii superioare, enurezis, encoprezis -2007.Conditii de viata si munca:se afla in plasament laasistent maternal din anul 2001.Este eleva in Clasa a IX-a cu rezultate scolare slabe.Medicatie de fond: neaga.Comportamente ( fumat, alcool,cafea): neaga.Istoricul bolii:-09.2004: Dg. Retard in achizitii cu fenomene anxioase. Dislalie polimorfa.-09.2005: Dg. Intarziere mintala usoara QI: 54 WISC. Enurezis. Encoprezis. Tulburari emotionale.-09.2006: Dg. Tulburare de anxietate generalizata. Enurezis. Encoprezis.-10.2007: Dg. Retard mintal usor. QI: 52 WISC. Tulburariemotionale.-10.2009: Dg. Retard mintal usor. QI: 52 WISC. Tulburare anxioasa generalizata. Strabism convergent ochi stang.-10.2010: Dg. Retard mintal usor. QI: 52 WISC. Tulburare anxioasa generalizata. Strabism convergent ochi stang.Istoric de viataFamilia de origine:Pacienta a fost abandonata la nastere de mama biologica. Pana la varsta de un an si 7 luni a fost institutionalizata, ulterior fiind in plasament maternal la aceeasi familie, pana in prezent. Afirmativ, relatiile intre parintii adoptivi sunt tensionate:se camcearta.Figura de atasament este tatal acesta fiind descris caun om bun, ma iarta, ii spun ce am pe suflet, nu ma cearta fara motiv.Mama adoptiva este descrisa ca o persoanacare se supara repede, ma cearta, ma loveste, odata nu am stiut la teme si m-adat cu capu' de masa, mi-a spart dintii din fata.Familia de plasamentmai are 4 fete, tot adoptate, cu cea mare ma inteleg, ea imi tine partea dar e mai retrasa, nu vorbrste cu nimeni.Cu cele 2 surori mai mici, afirmativ relatiilenu sunt prea bune.Ciclul instructiv-profesional:Clasele I-IV la Scoala Generala Murani,Clasele V-VIII la Scoala din Pischia,Clasa a IX-a Liceul de Meserii din Timisoara.-imi place religia, franceza, muzica,sportul, kinetoterapia,nu imi place matematica, fizica,declara deasemenea caimi e greu la scoala, am note mici pentru ca nu inteleg ca ceilalti copii, nu pot sa fiu atenta si ma cearta profesorii din cauza asta, uit repede, nu pot sa ma adun.Nu absenteaza de la ore, nu a avut nota scazuta la purtare. Are relatii apropiate cu o colega pe care o descrie ca fiindo fata reusita, e desteapta, imi place cum gandeste.Ciclul afectiv-erotic:Pacienta afirma canu prea sunt cu baietii, mi-a placut de un baiat dar nu am vorbit cu el ca mi-a fost rusine. Cred ca de mine ii place unui baiat care se leagana cu capul, dar mie nu-mi trebuie el, e cam prost.Personalitate premorbida:Spune despre sine ca sunt o fricoasa, imi e frica de intuneric, de oameni rai, de gaste, de morti, sunt o proasta, am gresit si mi-am distrus viitorul, imi place sa vorbesc cu ceilalti copii si cand am ceva le dau la toti, sunt geloasa pe cei care nu sunt singuri.Religie:Nu stiu daca sunt botezata, nici mama nu stie, dar ea m-a invatat sa cred in Dumnezeu, ma rog mai des la El si cred ca El ma iarta,incerc sa o invat si pe sora mea sa creada dar ea nu intelege.Evenimente stresante de viata( recente: ultimele 6 luni):am fugit de acasa ca sa nu ma dea la internat, voiam sa stau acasa cu ei...

m-am aruncat din pat(aproximativ 2 metri) dupa ce m-am certat cu mama urat de tot

m-am taiat cu un ciob, ma certasem atunci cu o prietena

am fugit de la internat si m-am pierdut in oras, eram asa de speriata, ca nu auzeam nimic in jurul meu

am vrut sa ma omor, sa sar pe fereastra dar m-au prins colegii, eram speriata ca o sa ma certe mama ca am fugit de la internat.

Examen somatic:. Echimoza de aproximativ 2 cm diametru lanivelul fetei dorsale a palmei, IMC:16.6.

Examen neurologic: mers si ortostatism posibile, mers pe varfuri si pe calcaie posibil, Romberg negativ, fara semne cerebeloase si extrapiramidale, reflexe rotuliene si ahiliene prezente simetric bilateral, RCP in flexie, fara semne de iritatie meningeana, nervi cranieni perechile I-XII in relatii normale.

Examen psihic: pacienta in tinuta relativ ingrijita de spital, igiena corporala corespunzatoare. Campul actual de constienta este clar. Este orientata temporo-spatial, auto-si allopsihic. Contactul vizual nu se mentine pe parcursul anamnezei, pacienta stabileste contactulvizual la solicitari insistentesi il mentine pentru maxim 1-2 secunde , in restul timpului privind fix,in gol.Limbaj: flux verbal incetinit, incoerent, musitatie (la internare).Mimica: hipoexpresivitate mimico-gestuala (clipeste rar, gesturi reduse)Atentie: hipoprosexie de concentrare si de persistenta.Memorie:hipomnezie de fixare si de evocare.Afectivitate:dispozitie afectiva depresiva, anxietete generalizata, labilitate afectiva, imaturitateafectiva, toleranta scazuta la frustrare, iritabilitate, anhedonie.Gandire: dezorganizare ideo-verbala, fluxideaticincetinit, tulburari de abstractizare, idei de vinovatieam facut greseli foarte mari, mi-am distrus familia,gandesc prost,ganduri recurente despre moartevreau sa imi fac rau, sa ma omor,dificultati de intelegere, procesare si comunicare a informatiei, tangentialitate, pesimism, idei senzitiv-relationaletoata lumea se uita ciudat la mine, ma vorbesc pe laspate, ma judeca, zic ca sunt o proasta,idei si interpretari delirante cu continut de prejudiciuun baiat mi-a furat radioul,cu continut misticnu m-am rugat la Dumnezeu si de aia il vad pe dracu,suspiciozitate , pesimism.Perceptie: halucinatii vizualecand eram trista si ma rugam, o lumina mare a coborat si am vazut un inger cu fata de femeie, l-am vazut si pe Dumnezeu acolo pe scaun, inainte sa vreau sa ma omor era si dracu acolo, rosu, mare , cu coarne,halucinatii auditive comentative si imperativedracu imi striga: arunca-te, oricum nu le pasa de tine, nu o sa mori, esti proasta, gandesti gresit, arunca-te!,fenomene de depersonalizare:simt caeu nu mai sunt eu.Comportament: agitatie psihomotorie (la internare), tentativa autolitica prin defenestrare, autoagresivitatemi-am dat cu pumnul in ciment,tendinta la retragere sociala cu restrangerea sferei de activitati, comportament motivat delirant, impulsivitate, plans facil.Apetit alimentar:diminuat, cu scadere in greutate.Ritm nictemeral: insomnie de adormire, cosmaruri cu temarica morbidaam visat morti care veneau sa ma ia.Insight: absent.

Investigatii paraclinice:EEG- traseu cu ritm de fond teta, mediovoltat, unde subalfa ascutite in derivatiile occipitale, aspect nemodificat de hiperpnee.

Scalede evaluare:Scala Montgomery-Asberg de evaluare a depresiei cu scorul 24. Experimentul asociativ-verbal forma dezvoltata.

Evaluare psihologica: QI: 70 MPS RAVEN, aparent linistita, calma,serioasa, dar postura si vorbirera tradeaza o stare de tensiune. Probele Rorschach si Szondi : indici de anxietate si depresie, ambivalenta in controlul agresivitatii si expresiei emotive ce genereaza tensiune afectiva care are tendinta de a se exprima predominant la nivel motor corporal.

Tratament:Rispolept cp 1 mg 1-0-1Alprazolam 0,25 mg 0-0-1Carbamazepina 200 mg 1/2-1/2-1Zoloft 25 mg 1-0-0 ( se intrerupe din cauza aparitieivirajuluimaniacal cu energievitala crescuta, dispozitie afectiva elevata, insomnie mixta cu nevoie scazuta de somn).

Diagnostic :Axa I:Tulburare depresiva recurenta. Episod actual sever cu simptome psihotice.Axa II:Intelect liminar QI: 70 MPS RAVEN.Axa III: Deficit staturo-pondral.Axa IV: Problemescolare.

Diagnostic diferential:Tulburare a dispozitiei datorata unei conditii meicale generale: de exemplu psihoza mixedematoasa ( hipotiroidism asociat cu fatigabilitate, depresie si impulsiuni suicidare); boala metabolica, tumora cerebrala, etc.

Tulburare dispozitionala indusa de substante ( drog/medicament sau toxina)-tulburarile de dispoziti apar simulta cu abuzul si dependent de substante.

Schizofreniacu debut precoce: diagnosticul diferential se bazeaza pe factori cum ar fiantecedentele heredo-colaterale,evolutia, istoricul premorbid si raspunsul la medicatie. In cazul prezentat halucinatiile si delirurile sunt congruente cu dispozitia.

Tulburare de ajustare cu dispozitie depresiva: depresie moderataca raspuns la unstresclar identificabil, care se remite pe masura ce stresul diminua.

5)Distimiaeste o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, cedateaza de foarte multi ani, timpin care nu au fost niciodataintrunitecriteriile dediagnosticale episodului depresiv major.

Evolutie si prognostic:Factori de prognosticfavorabili:-sexul feminin-retaua desuport familial si social-complianta la tratament-absenta bolilor somatice concomitenteFactori de prognosticnefavorabili:-debutul precoce-intelectul liminar.