PREZENTARE DE CAZ CLINIC

I. AM AVUT DE EXAMINAT

1.bolnavul XY,

In varsta de ….

de profesie….

din localitatea sau ,dupa caz ,mediul (urban sau rural) din care provine.

2.care s-a internat in Clinica ....serviciul de…

la data de…..sau

in urma cu ….zile

3.in conditii de…

de urgenta

prin transfer din (sectia,clinica,spitalul)

din ambulator

4.pentru:

motivele internarii, (se enumera in ordinea importantei lor)...................

eventual se apreciaza semnificatia simptomatologiei:

vitala

diagnostica

terapeutica

prognostica

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI :

heredo-colaterale si personale……

fiziologice(menarha,ciclul menstrual,sarcini,menopauza,etc)…….

Patologice:

Infecto-contagioase

Parazitare

Medicale

Chirurgicale

Tratamente cornice (diabet,cardiopatii,anemii,epilepsie)

Retinem: se enumera……..................... sau

Nu retinem decat elementele ce pot avea semnificatie pentru afectiunea actuala…................

Conditiile de viata ne atrag atentia asupra.... factori de mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau cu evolutia biologica in general.........fumat, alcool, mucegaiuri sau animale in locuinta....

III. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA dateaza de…. ..................................

cand a debutat (brusc,insidios, ca urmare a unei afectiuni, a unui accident, dupa efort , dupa X ani/ luni/saptamani de expunere profesionala la:............. sau la x ani de la angajare)

prin aparitia (semne de debut ale afectiunii)........se precizeaza eventuala relationare cu locul de munca (circumstante de declansare/accentuare a simptomatologiei)

In perioada urmatoare , semnele initiale au evoluat catre :

estompare.....(se apreciaza relatia cu locul de munca, schimbari tehnologice, EIP)

disparitie…spontan sau sub influenta tratamentului (care anume)…sau prin schimbarea locului de munca,….intreruperea lucrului (concedii de durata, detasari….)

agravare…(se apreciaza cauzele posibile profesionale si non-profesionale ca de ex. prin infectiii repetititive, asociarea tuberculozei, schimbari ale conditiilor de munca /sau ale tehnologiilor..... )

aparitia unor noi semne…(care anume si in ce masura au contribuit la intregirea simptomatologiei,etc)

In aceasta perioada ....semnele initiale au evoluat catre : diagnostice stabilite (unde, pe baza ...se enumera argumentele....

Ulterior,

Internari….in ce servicii

Diagnostice stabilite

Tratamente urmate

Rezultate

DIN ANAMNEZA PROFESIONALA: retinem: ........se evidentiaza si dimensioneaza expunerea la riscuri ocupationale cu nominalizarea noxelor, durata, cumul, particularitati...)

? ANAMNEZA PROFESIONALĂ (declarativ/ sau obiectivata prin carnetul de munca nr…..)

1. Profesiunea (denumirea cât mai exactă: miner, ajutor, vagonetar): ..............................2. Calificarea: ......................................................................................................................3. Vechimea profesională: ................... în profesiunea suspectă de apariţia bolii.4. Vechimea la actualul loc de muncă: ...................5. Ruta profesională: ...........................................................................................................6. Procesul tehnologic………………………………………………………………………

7. Operaţiuni îndeplinite de pacient în cadrul procesului tehnologic: ................................

Alte operaţiuni care se mai efectuează în secţie în afara celor la care lucrează bolnavul:

8. Caracteristicile locului de muncă ....................................................................................9. Noxe profesionale prezente la locul de muncă ...............................................................10.Număr de muncitori în secţie ..........................................................................................11.Mijloace de protecţie colectivă: ...................................................................................... ce anume există ?; funcţionează ?; eficienţa ?

12.Mijloace de protecţie individuală: ..................................................................................

13.Igiena individuală: ..........................................................................................................14.Simptomatologie la locul de muncă.....15. Tulburări prezente la alţi muncitori din secţie: ...............................................................16. Control medical la încadrare şi examene periodice: .......................................................17. Antecedente patologice profesionale: .............................................................................18. Îmbolnăviri profesionale la alţi muncitori de la vechile locuri de muncă: .....................19. Schimbarea locului de muncă: motive (medicale, reorganizare) ............................................................20. Pensionare: motive medicale ..........................................................................................21. Obiectivarea expunerii profesionale: carnet de munca, fisa de riscuri, buletine de determinari

noxe..............................................................................22. Epicriza anamnezei profesionale: total vechime in munca, total expunere, noxe profesionale (enumerare,

concentratii masurate . <LA, >LA, particularitati)

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME EVIDENTIAZA:

A.Prezentarea datelor normale sau patologice se poate face conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta din FO:

Talie, Gr, IMC stare generala tegumente si mucoase musculo-adipos ganglio-limfatic osteo-articular respirator cardio-vascular digestiv uro-genital sistem nervos si endocrin organe de simt

B.Examenul obiectiv poate prezenta datele obtinute pe segmente (cap, torace, abdomen, membre )

C.Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala ( posibila modificare a evolutiei, scaderea capacitatii de munca, factor de prognostic nefavorabil).

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem …………….. sau nu retinem decat elementele cu semnificatie particulara pentru boala actuala……………

V . DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZA SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME, M-AM ORIENTAT CATRE:

o suferinta de tip …respirator, locomotor, sistemica, neurologica. ..

catre un diagnostic de probabilitate de ….

care mi se pare bine sustinut de :

1………2………3……..(se vor enumera argumentele anamnestice profesionale (factorii de risc, intensitate sau/si durata sau alte particularitati ale expunerii) si argumentele clinice definitorii pentru afectiunea pusa in discutie):

V I .PENTRU

PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI PENTRU

STABILIREA CONFIGURATIEI BIOLOGICE ACTUALE A BOLNAVULUI , AM

CONSIDERAT NECESARE URMATOARELE EXPLORARI PARACLINICE:

1.Explorari biotoxicologice :se nominalizeaza indicatorii toxicologici de expunere sau/si de efect biologic solicitati

2. Explorari imagistice : RTS, alte radiografii

3. Explorari functionale : PFR,teste bronhomotorii, ENMG, EKG, EEG, audiometrie tonala

4.Explorari hemato-biochimice: ex sdr biologic de inflamatie nespecific, sdr. hepatocitolitic, sdr anemic hipersideremic etc.

5.Examinari de specialitate:teste alergologice, oftamologice, neurologice, ORL, psihologice

6.Alte exploreri: testul la ghiata, examene bacteriologice (sputa, urina)

se vor enunta rezultatele positive sau negative ale explorarilor solicitate subliniind semnificatia lor

se vor nominaliza si alte explorari necesare dar neefectuate:….ar fi fost utila si….care….. ar fi pus in evidenta…sau …. ar fi infirmat suspiciunea de .. ....

NB! se va evita insiruirea “in bloc” a tuturor explorarilor posibile, dar fara legatura cu cazul prezentat, solicitand explorari tintite, justificate de observatia discutata.

VII .IN CONCLUZIE:

DATELE DE ANAMNEZA

EXAMENUL OBIECTIV si

REZULTATELE EXPLORARILOR PARACLINICE EFECTUATE........,ne permit conturarea unui :

1.Diagnostic pozitiv, de :

a.afectiunea principala ….......... si

b.,c,(afectiuni asociate in raport cu ponderea lor vitala ,functionala)

2.In acelasi timp se contureaza si :

a.diagnosticul de forma clinica si

b. diagnosticul etiologic si functional

3.Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident (sau este bine sustinut,,,sau..nu comporta discutii etc) este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential (de semn, simptom, de organ, de afectiune , de sindrom)……….

4.FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL POZITIV / FINAL ESTE:

a.(diagnosticul afectiunii principale,cu forma clinica sau etapa evolutiva, cat mai concis si mai sugestiv) si

b.,c,etc (afectiuni insotitoare)

VIII. EVOLUTIA CAZULUI:

A.FARA TRATAMENT, afectiunea poate evolua catre :

1.vindecare spontana…(conditii, risc, sechele)

2.ameliorare sau cronicizare(risc,sechele,forme)

3.complicatii..(acute, cronice, locale sau generale,anatomice sau functionale a caror tip, sau rezolvare....implica....)

4.agravare(mecanism ,forme, manifestari)

B. CU TRATAMENT: CONSIDER CA PACIENTUL POATE BENEFICIA DE (in spital) :

TRATAMENT MEDICAL:

Igieno-dietetic;…..Medicamentos;….Recuperator: se schiteaza un plan

se vor trece in revista modalitatile tratamentului medical, tipul, posibilitatile si limitele sale, ceea ce se urmareste si pe ce se poate sconta, sanse de reusita, durata.

IX . EXTERNAREA BOLNAVULUI SI INDICATII LA EXTERNARE:

Tratament ( alte ingrijiri/indicatii particulare)Dispensarizare(prin ….)Control periodic , Regim alimentar si de viata;

EXEMPLE DE MASURI PROFESIONALE RECOMANDATE:

-INTRERUPEREA EXPUNERII LA..... PRIN SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNCA

-MASURI DE PROTECTIE COLECTIVA (EX VENTILATIE GENERALA SI LOCALA) SI MASURI INDIVIDUALE (EX. PURTAREA EIP; MASCA, MANUSI, ANTIFOANE, OCHELARI..)

-REORIENTARE PROFESIONALA (SE nominalizeaza un tip de profesie compatibila cu capacitatea de munca a bolnavului..)

-EXPERTIZA CAPACITATII DE MUNCA PRIN CERMCM TERITORIALA (se poate decide PENSIONARE MEDICALA care rezulta din GRAVITATE... COMPLICATII....SANSE REDUSE DE RECUPERARE...)

X . PROGNOSTICUL CAZULUI:

Imediat:….

Indepartat: vital, anatomic, functional, de munca etc

Complicatiii, sechele.........

XI . PARTICULARITATEA CAZULUI si CONCLUZII

incheie prezentarea de caz incadrata in 20 min cerute.