PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

Prezentare de caz chirurgical

1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul TIMOFTE GABRIEL, de profesie pensionar (fost sofer), care s-a internat in clinica in data de 27.02.2012 in conditii de PROGRAMARE, pentru urmatoarele acuze: - dureri cu caracter anginos la eforturi medii care cedeaza la nitroglicerina sublingual; - dispnee la eforturi medii. 2. Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala a debutat de 5 ani (2007). Istoricul bolii: Pacient hipertensiv, diabetic insulinodependent, aflat in evidenta clinica cu angina pectorala agravata, la care, coronografic, s-au observat leziuni tricoronariene. Simptomatic prezinta dureri cu caracter anginos care apar la eforturi medii, cedeaza la nitroglicerina sublingual, care s-au agravat in ultimele 3 luni. Se interneaza la clinica de chirurgie cardio-vasculara pentru tratament de specialitate. 3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului cardio-vascular (afectiune coronariana). 4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele: - constitutie de tip android; - talie: 1,76 m; greutate: 102 kg; - tegumente si mucoase: normal colorate; telangiectazii la nivelul

pometilor si barbiei; arsura de gradul II la nivel abdominal (echimoza); - stare de nutritie: buna; - constienta pastrata; - facies simetric; - fanere: normal implantate. - tesut conjunctivo-adipos: bine reprezentat; - sistemul ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili; - sistemul muscular: normoton, normotrof, normokinetic; - sistemul osteoarticular: aparent integru; - sistemul limfatic: edem la membrele inferioare decliv. Aparatul respirator: - conformatie torace: normal conformat; - excursii costale simetrice bilaterale; - freamat pectoral: absent; - mobilitate diafragmatica: normala; - ascultatie: murmur vezicular fiziologic.

Aparatul cardio-vascular: - soc apexian: spatiul V intercostal stang, pe linia medio-claviculara; - matitate cardiaca: prezenta;

- zgomote cardiace: ritmice, bine batute; - fara sufluri supraadaugate; - TA= 140/80 mmHg; 130/80 mmHg; Max: 170 mmHg; - FC= 70 batai/min; - puls palpabil la arterele periferice. Aparatul digestiv: - abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, nedureros spontan sau la palpare superficiala si profunda, mobil cu miscarile respiratorii; - hepatomegalie; - TR fiziologic. Aparat uro-genital: - loje renale nedureroase bilateral; - rinichi nepalpabili; - mictiuni fiziologice; - Giordano (-). Sistemul neuro-endocrin: - orientare temporo-spatiala buna; - ROT, RFP: pastrate;

- galnda tiroida: nepalpabila; - parestezii la membrele inferioare. 5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular i am constat urmtoarele: Inspecie: nu prezint deformri ale regiunii precordiale, tuburri ale circulaiei colaterale venoase sau arteriale. Palpare: ocul apexian n spaiul V i.c. stng, pe linia medio-clavicular, artere periferice pulsatile. Percuie: aria matitii cardiace usor mrit longitudinal. Ascultaie: zgomotul Z1 diminuat in regurgitarea mitrala medie; - se poate ausculta un murmur suflant, de tonalitate inalt, localizat la apex cu iradiere in axila stinga sau subscapular; - un suflu holosistolic, la care intensitatea nu se coreleaz cu severitatea regurgitrii. -TA: 140/80 mm Hg Puls: 70 bti/minut. 6. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de:- ANGINA PECTORALA INSTABILA; - LEZIUNI TRICORONARIENE;

- REGURGITARE MITRALA MEDIE; - DZ TIP II INSULINO-TRATAT.

7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel: a) analize pentru diagnostic pozitiv: - CORONAROGRAFIE: Sistem coronarian dominant drept. Trunchiul ACS indemn. ADA prezinta dupa emergenta primei diagonale o leziune lunga ce realizeaza stenoza de severitate 7580%. ACx prezinta inaintea emergentei OM II o leziune scurta stenozanta 80-90%, respectiv dupa emergenta OM III leziuni seriate de severitate 75%. OM I origine inalta, calibru important, prezinta proximal o leziune lunga stenozanta 75-80%. ACD fara leziuni semnificative. ADP prezinta la origine o leziune scurta stenozanta 90%. AMIS patenta. - ECHOCARDIOGRAFIE: Transtoracic se constata ventriculul stang sever dilatat, cu kinetica globala moderat diminuata, modificari de kinetica regioanala a ventriculului stang, peretii ventriculului stang normali, regurgitare mitrala severa excentrica spre peretele lateral al atriului stang. - EXAMEN RADIOLOGIC: ICT aproximativ 0.51, cord cu dimensiuni normale. Plaman fara leziuni evolutive. - EKG: RS 70/min, AQRS +300, HVS. b) analize pentru diagnostic diferential: - Ecocardiografia pentru a diferenia leziunile valvulare de cardiomiopatia cronic obstructiv. - Ecografia Doppler pentru a exclude stenoza aortica.

c) analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator: - hemoleucograma ( Hematii: 3970000; Hb: 10,5; Ht: 37,85; Leucocite: 7680; GN nesegm: 69,7; Limfocite: 20,3; Monocite:4,4; Eozinofile: 5,4; Bazofile: 0,2; Trombocite: 312000. - VSH: 80 mm/2 h; - coagulare ( APTT:39; TQ: 16,7; IP:73; INR: 1,23; Fibrinogen: 725). - biochimie (glicemie: 166; proteine totale: 59,1; uree: 73; creatinina: 1,5; TGO: 17; TGP: 20). - TA: 140/80 mmHg. - Rx toracic: ICT aproximativ 0.51, cord cu dimensiuni normale. Plaman fara leziuni evolutive. - EKG: RS 70/min, AQRS +300, HVS. - ionograma si sumarul de urina: normale. 8. In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de:- CARDIOMIOPATIE DILATATIVA ISCHEMICA; - INSUFICIENTA MITRALA DEGENERATIVA SEVERA; - BOALA TRICORONARIANA; - INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA CLASA A II-A NYHA.

9. Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostice diferentiale: Prolaps de valv mitral

Pacienii pot prezenta o simptomatologie similar cu cea a pacientului internat(sincope, senzaia de slbiciune).La examenul general nu se remarc anomalii ale scheletului trunchiului: spate plat, pectus escavatum (piept escavat), scolioz. Explorrile paraclinice ale bolnavului vin s contrazic diagnosticul de prolaps de valv mitral. Acestea ar trebui s evidenieze urmtoarele pentru a confirma acest diagnostic: Ecocardiografia este metoda de elecie pentru diagnosticul de certitudine n prolapsul de valva mitrala. Ecocardiografia evideniaz deplasare posterioara a foitei mitrale posterioare (uneori anterioare) in perioada tardiv a sistolei, ceea ce nu este cazul acestui pacient. Eco-Doppler este o metoda foarte sensibil chiar si pentru forme mici ale insuficienei mitrale. Electrocardiograma este de obicei normal la pacientii asimptomatici cu prolaps de valva mitrala. Radiografia toracic nu este modificat n prolapsul de valv mitral pur. Boal reumatic cardiac Bolnavul nu prezint antecedente de boal reumatismal. 10. In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de:

- ANGINA PECTORALA AGRAVATA (LEZIUNI TRICORONARIENE); - REGURGITARE MITRALA MEDIE; - CALCIFICARE DE INEL MITRAL; - ATEROMATOZA AORTICA;

- INSUFICIENTA CARDIACA CLASA A II-A NYHA; - HIPERTENSIUNE ARTERIALA GRAD III RISC FOARTE INALT; - DIABET ZAHARAT TIP II INSULINO-TRATAT; - OBEZITATE GRAD I.

11. Boala are o indicatie chirurgicala cu CARACTER ABSOLUT la toi pacienii simptomatici i trebuie luat serios n consideraie la pacienii asimptomatici, dac suprafaa de seciune a sczut sub 1,0 cm ptrai. innd seama de prognosticul nefavorabil al unor asemenea pacieni atunci cnd ei sunt tratai medical, exist de obicei puine opiuni care s nu recomande tratamentul chirurgical imediat. La pacienii la care exist boala coronarian, revascularizarea miocardului prin msuri de by-pass aorto-coronarian cu grefon poate conduce la ameliorarea clinic i hemodinamic remarcabil. 12. Evolutia netratata: In lipsa unei conduite specifice in boala coronariana, evolutia naturala este foarte diferita in functie de severitatea leziunilor, teritoriile afectate, prezenta factorilor de risc coronarieni care actioneaza in continuare (diabet, hipertensiune, fumat, alimentatie). Perioade lungi asimptomatice pot fi intrerupte de crize anginoase sau infarcte miocardice care pot fi fatale. Teritorii de miocard amenintate prin stenoze stranse si proximale pot fi definitiv compromise prin infarcte intinse chiar daca pacientul supravetuieste, ramanand cu insuficenta cardiaca severa, uneori cu solutii chirurgicale extreme, ca transplantul cardiac sau rezectii de anevrisme ventriculare, reparari de valva mitrala, operatii care sunt dificile, cu risc crescut de mortalitate si recuperare partiala.

13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICOCHIRURGICAL tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator. 14. PREGTIREA PREOPERATORIE const din PREGTIREA GENERAL care trebuie s aib n vedere meninerea principalelor echilibre ale organismului cele care condiioneaz supravieuirea acestuia i rezistena la agresiuni. Umplerea patului vascular este aceea care condiioneaz presiunea arterial a sngelui. Umplerea corect a patului vascular se verific prin msurarea tensiunii arteriale n decubit i ortostatism sau prin msurarea diurezei pacienilor, variaiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. n cazul ncare este necesar o umplere rapid se folosesc soluii ionice de tipul serului fiziologic, a soluiei Ringer sau glucozei n diferite diluii. n cazul acestui pacient care prezint valori normale ale ionogramei i hipertensiune nu este necesar reechilibrarea electrolitic ci o ajustare a tensiunii arteriale care s permit desfurarea interveniei chirurgicale. Prevenirea infeciilor se face nc din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregtirea diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea factorilor care favorizeaz apariia acestora. Cei mai importani ar fi aceia care scad rezistena organismului la infecie: vrsta naintat, obezitatea sau malnutriia, cetoacidoza i orice decompensare a

diabetului zaharat, tratamentul corticosteroid acut sau cronic, medicaia imunosupresoare, infecia sincron cu intervenia. Se face preoperator i-un tratament profilactic cu antibiotice. Prezenirea apariiei trombozei sau trombemboliilor se face administrare profilactic de anticoagulante. n evaluarea preanestezic a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulaiei extracorporeale si a opririi elective a cordului: Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul chirurgical intraoperator. Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotid constituie indicaie de trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior sau simultan cu interventia chirurgical cardiac. Coagulopatiile. Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina. Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a

rinchilor in timpul CEC si postoperator. Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi important; astfel, pacientii cu afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie. Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice sifiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului. 15. MOMENTUL OPERATOR este OPTIM innd seama c tensiunea arteriala a pacientului, ca urmare a tratamentului administrat, a cunoscut o ameliorare semnificativ de la 170/95 mm Hg n ziua internrii la 140/80 mm Hg n ziua premergtoare operaiei. 16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaii programate este: 4- bolnav vrstnic operaie mare. 17. ANESTEZIA propus este anestezie general cu intubaie orotraheal. Complicaiile posibile ale anesteziei: disfuncia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea urmatoarele etiologii: Ischemia: - protectie miocardica inadecvata- infarct intraoperator - leziuni de reperfuzie- spasm coronarian- embolism (aer, tromb) coronariandificultai de tehnica operatorie (grafturi cudate sautrombozate);

Defecte structurale necorectate: - vase negraftabile; -aterometoza coronariana difuza; - valvulopatie reziduala sau nou aparuta; - unturi- disfuncie cardiaca preexistenta; Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva ;

- distensie cardiaca nerecunoscuta. 18. Operatia propusa este: TRIPLU BY-PASS CORONARIAN CU GRAFT DIN ARTERA MAMARA INTERNA. 19. Tehnica operatorie:

Dupa stabilirea indicatiei chirurgicale, prin analizarea leziunilor coronariene si a contextului general al pacientului, operatia se face, electiv sau in urgenta. Pregatirea preoperatorie, consta in efectuarea bateriei de teste care sa aduca informatii asupra starii tuturor aparatelor si sistemelor, cunoaterea exacta si completa a patologiei asociate (diabet zahart, hipertiroidism, insuficenta renala, hepatica, boli neurologoce, etc). Operatia se face prim abord median, sternotomie cu ajutorul CEC si folosind drept conduct, artera mamara interna stanga, dreapta, vena safena sau artera radiala in functie de particularitatile pacientului si preferinta chirurgului. Principiul este de a duce sange in zona distala de stenoza sau obstructie (by-pass, pontage, punte). Un by-pass clasic, deobicei consta in plasarea de trei grafturi, a. mamara interna stanga (LIMAleft mamary artery) pe a. interventriculara anterioara (LAD), si doua

segmente de vena safena interna inversata, unul pe a. coronara dreapta si altul pe a. circumflexa. 20. Complicatii postoperatorii precoce ale chirurgiei coronariene: Mortalitatea operatorie (spitaliceasc, n primele 30 zile postoperator) este de aproximativ 1-3%, depinznd de mai muli factori: dotarea i experiena centrului de chirurgie, a echipei cardiochirurgicale i anestezice; vrsta bolnavului; severitatea bolii, vechimea ei i gradul de afectare a funciei ventriculare; afeciunile asociate; complexitatea interveniei (complicaiile mecanice ale IMA etc.) i dificulti aprute n efectuarea ei etc. Scorurile de risc operator permit aprecierea prealabil a riscului operaiei pentru fiecare bolnav. Mortalitatea postoperatorie este foarte divers (complicaii cardiovasculare: infarct postoperator, aritmii, sindrom de debit cardiac sczut, oc cardiogen etc.; complicaii viscerale: neurologice AVC, renale IRA, hepatice, gastrointestinale sau multiviscerale; complicaii locale, de plag chirurgical: revrsate hemoragice sau aeriene, hemoragii, tamponad, supuraii de plag sau mediastin, dehiscen de plag sau mediastin, stri septice etc.). Incidena acestor complicaii variaz n limite foarte largi (2-20%) depinznd aproximativ de aceiai factori de care depinde i mortalitatea operatorie. 21. Complicatii postoperatorii tardive ale chirurgiei coronariene:

Grefonul venos se poate tromboza n aproximativ 10% din cazuri n primul an i apoi cu o rat de 3-4% pe an, atfel c la 10 ani, aproximativ 40% din grefoanele venoase sunt trombozate iar 50% din grafturile patente au leziuni aterosclerotice. Grefoanele arteriale au o paten mai bun n timp. Ca simptomatologie, peste 85% din pacieni rmn fr dureri sau fenomene coronariene la 5 ani i aproximativ 50% la 10 ani. Aceasta contribuie att la calitatea vieii net imbuntit sub toate aspectele, ct i la creterea speranei de via. 22. Prognostic: rezultatele abordrii moderne a pacientului coronarian prin realizarea revascularizrii arteriale complete pe cord btnd sunt excelente cu o mortaliate i morbiditate perioperatorie mic i cu un prognostic pe termen lung excelent, o cretere a calitii vieii i o inserie social rapid i complet.