POLICITEMIA VERA (PV)

boal clonal a CSP hematopoietice, caracterizar prin proliferarea excesiv a celulelor eritroide, granulocitare i megacariocitare din mduvTablou clinic Debutul bolii poate fi: Insidios cu: cefalee, ameeli, insomnie, astenie prurit transpiraii tulburri vizuale Brusc printr-o complicaie: trombotic sau hemoragic major; Descoperire ntmpltoare cu ocazia: control de laborator sau intervenie chirurgical n perioada de stare aproape toate aparatele i sistemele Manifestri cutaneo-mucoase Coloraia roie-cianotic mai evident la nivelul buzelor, obrajilor, nasului urechilor i gtului mucoasei nazale cavitii bucale i limbii faa i minile cele mai expuse la variaii de temperatur au culoarea modificat cel mai frecvent tegumentele trunchiului sunt normal colorate conjunctiva bulbar este congestionatPruritul poate fi ntlnit la aproape 50% dintre bolnaviResponsabile de apariia pruritului ar fi: numrului de mastocite cutanate histaminei din snge deficitul de fier Pruritul este generalizat poate fi declanat sau exacerbat de contactul pielii cu apa caldNu apare n policitemiile secundare sau policitemiile relative Manifestri neurologice i psihice Simptome neurologice i psihice sunt: cefalee intens, ameeli, insomnii depresie psihic halucinaii delir, confuzie. parestezii la nivelul membrelor Tulburri vizuale scotoame, diplopie scderea acuitii vizuale Aceste simptome apar mai ales la pacienii cu hipervscozitate sanguinManifestri digestive Ulcerul gastric i duodenal de 4-5 ori mai frecvent la pacienii cu PV dect la populaia general pacienii cu PV pot face tromboze gastrice sau duodenale i infarcte cu sngerarea mucoasei adiacenteSplenomegalia are la baz hematopoieza extramedular singurul semn clinic cu semnificaie dg. element pt dg. Dif. intre PV de policitemia secundar i relativ Hemoragiile digestive n PV pot avea urmtoarele cauze: ulcerul gastric sau duodenal trombozele gastrice sau duodenale varicele gastrice sau esofagiene (la pacienii cu splenomegalie important i hipertensiune portal) terapia cu antiagregante plachetare Hepatomegalia la jumtate din pacienii cu PV este n general moderat la baz hematopoieza extramedularManifestri cardiovasculare angin pectoral, infarct miocardic valori crescute ale tensiunii arteriale claudicaie intermitent eritromelalgie, sindrom Raynaud Examenul fundului de ochi evideniaz turgescena marcat a vaselor retiniene uneori hemoragii chiar edem papilar Manifestri renale Uricemia la > 45% din pacieni10-15% sunt asimptomatici, iar restul au litiaz renal sau nefropatie hiperuricemic Manifestri articulare guta secundar cu prinderea articulaiilor: haluce, coate, glezneFenomenele inflamatorii sunt minimeExamene paraclinice HemogramaEritrocitele: numrul de eritrocite crete ntre 7-12 mil./mmcHb = 18-24g/dl; Ht 54 Leucocitele: 12000-25000/mmc, rar depete 50000/mmc. Creterea lor este dat n principal de creterea granulocitelor neutrofile Trombocitele: la > 50% din pacieni cu valori ntre 400000-800000/mmc10% din cazuri trombocitoza este peste 1000000/mmc Aceste cazuri au fost denumite PV cu trombocitemie (PVT)Frotiul de snge periferic FL deviat la stg. cu rare granulocite imature (metamielocit, mielocit)Medulograma mduva este hiperplazic predominent pe seria E i megacariocitar hemosiderina medular (coloraia Perls) este sczut sau absent in stadiul de LA al PV celule blastice n numr crescut Fosfataza alcalin leucocitar este crescut la 70% dintre pacieni. Alte investigaii VSH-ul este foarte sczut (1-2mm/h);MET este crescut: >36ml/kg la B i >32ml/kg la F;Vscozitatea total a sngelui este crescut; Acidul uric este crescut n snge i/sau urin; Capacitatea serului de a lega vitamina B12 i nivelele acesteia n ser sunt crescute; Saturaia n O2 a sngelui arterial este normal (peste 92%); LDH este moderat crescut; Sideremia i feritina sunt sczute; Histamina din snge i urin este crescut. Diagnosticul pozitivGrupul de studiu al PV a stabilit urmtoarele criterii de diagnostic pozitiv:Criterii de grup A: A1 Creterea masei eritrocitare (brbai >36 ml/kg; femei >32 ml/kg) ;A2 - Saturaia n oxigen a sngelui arterial normal (>92%);A3 - Splenomegalie;Criterii de grup B: B1 Trombocitoz:Tr. > 400.000/mmc;B2 Leucocitoz:L >12.000/mmc (n absena febrei sau a infeciei);B3 FAL crescut peste 100; B4 Creterea nivelului seric al vitaminei B12 peste 900 pg/ml, sau a capacitii serului de a lega vitamina B12 peste 2.200 pg/ml; Pentru diagnostic: A1+A2+A3 sau A1+A2+dou criterii din grupul B.Al doilea set de criterii a fost propus dup anul 1990 de Hoffman i Bowell:1.Creterea ME la brbai ( > 36ml/kg i la femei > 32ml/kg);2. Saturaia n O2 a sngelui arterial normal (>92%) n prezena eritrocitozei absolute definit de criteriul 1;3. Splenomegalie;4. Trombocitoz >400000/mmc i leucocitoz >12000/mmc;5. MO hipercelular asociat cu hiperplazie megacariocitar i absena rezervelor de fier;6. Nivelul de eritropoietin seric sczut (< 30mU/ml), n prezena creterii masei eritrocitare definit de criteriul 1;7. Capacitatea de proliferare a mduvei anormal, manifestat prin formarea de colonii eritroide n absena eritropoietinei exogene. Pentru diagnostic sunt necesare 4 din cele 7 criterii Elemente eseniale pentru diagnostic trei triade1.Clinic: pruritul aquagenic (declanat de contactul pielii cu apa cald); tromboze i/sau hemoragii; splenomegalie.2. Sanguin: eritrocitoz (Ht >60% la B i >53% la F); leucocitoz (L>12.000/mmc, N > 8000/mmc) n absena febrei sau infeciei; trombocitoz (Tr.>400.000/mmc) n absena unui deficit de fier, a unei inflamaii sau neoplazii.3. Medular celularitate crescut; hiperplazie megacariocitar; lipsa rezervelor de fier medular.Diagnosticul diferenial se face cu: 1.Poliglobuliile false Ht. dar MET este normal Aceste tipuri de poliglobulii pot fi prin: Pierderi excesive de plasm (arsuri ntinse), de ap i electrolii vrsturi, diaree, acidoz diabetic, transpiraii abundente, tratamente diuretice brutale Scderea volumului plasmatic o concentrare a eritrocitelor n snge fr creterea real a numrului lor. Dup hidratare Ht se normalizeaz. Distribuie neuniform a eritrocitelor i a plasmei n diverse teritorii vasculare ntlnit n eritrocitoza de stres sau sindromul Gaisbock cel mai frecvent tip de eritrocitoz ntlnit n practica medicului de familie i a medicului internistAcest sindrom apare mai ales la brbaii de vrst medie coloraia roie a tegumentelor i mucoaselor supraponderali, hipertensivi, sedentari adesea fumtori eritrocitoza fals se intric cu eritrocitoza tabacic asociaz frecvent creterea lipidelor, colesterolului, TG MET=N n contrast cu Ht (52-56%) Nr.L i Nr.Tr. este normal Aceti pacieni prezint un risc crescut de tromboemboliiimportana practic a recunoaterii acestui tip de eritrocitoz.2. Poliglobuliile adevrate secundare care apar n afeciuni ce determin: Hipoxie tisular generalizat: poliglobulia de altitudine, boli pulmonare, sindrom Pickwick, malformaii de cord cu unt dreapta-stnga, unturi arterio-venoase la diferite nivele, hemoglobine anormale cu scderea afinitii pentru O2 (methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie, carboxihemoglobinemie) Hipoxie localizat a esutului renal: chist renal, stenoza arterei renale, hipernefrom, hidronefroz, transplant renal Producie autonom de eritropoietin: hepatom, feocromocitom, hemangiom cerebelos, fibrom uterin 3. Alte boli mieloproliferative cronice: LGC pentru care pledeaz prezena celor doi markeri: citochimic (FAL) citogenetic ( cromozomul Ph1) Trombocitemia esenial n care masa eritrocitar total =N hemosiderina medular=N Metaplazia mieloid cu mielofibroz idiopatic are tabloul asemntor cu metaplazia mieloid post-policitemic istoricul anterior de PV permite diferenierea celor dou afeciuni.Complicaii Trombotice: tromboflebite ale membrelor inferioare tromboze cerebrale, coronariene, ale arterelor digitale (eritromelalgie), ale venelor hepatice, port, cav, subclavie predomin trombozele venoase Hemoragice: epistaxis, gingivoragii hemoragie digestiv superioar hemoptizie hematurie Ulcerul gastric sau duodenal au inciden crescut la pacienii cu PV. Guta secundarLitiaza renal uric Metaplazia mieloid cu mielofibroz i leucemia acut fac parte din evoluia natural a bolii. Alte boli neoplazice hematologice (limfoame) nonhematologice (cutanate, digestive)Incidena lor este mai mare dup terapia mielosupresiv (P32 i chimioterapie) .

Evoluie i PrognosticPV are o evoluie progresiv ce cuprinde mai multe faze: Faza de eritrocitoz dominat de producia excesiv de eritrocite; Faza de epuizare compensat n care valorile eritrocitare se normalizeaz fr tratament; Faza de epuizare decompensat sau de metaplazie mieloid post- policitemic; Faza de metamorfozare n leucemie acut Transformarea leucemic a PV se coreleaz cu tipul de tratament din faza de eritrocitoz Incidena cea mai sczut a transformrii blastice se ntlnete la pacienii tratai cu flebotomie i hidroxiuree