PneumotoraxulPneumotoraxul

Bogdan Dragos GRIGORIUBogdan Dragos GRIGORIU

Ianuarie 2009Ianuarie 2009

PlanPlan

DefinitieDefinitie Rolul pleurei in ventilatieRolul pleurei in ventilatie EpidemiologieEpidemiologie, , fiziopatologie si factori etiologici fiziopatologie si factori etiologici DiagnosticulDiagnosticul Factori care influenteaza gravitateaFactori care influenteaza gravitatea Principii Principii si algoritm si algoritm terapeuticterapeutic Bilant necesarBilant necesar

DefinitieDefinitie

Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in spatiul pleural adica intre pleura viscerala si cea spatiul pleural adica intre pleura viscerala si cea parietalaparietala

Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 de Itardde Itard,, un student a lui Laenec, acesta descriind un student a lui Laenec, acesta descriind ulterior 1819 tabloul cliniculterior 1819 tabloul clinic

Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei parietale Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei parietale fie la nivelul pleurei visceralefie la nivelul pleurei viscerale

Rolul pleureiRolul pleurei

Pleura este o foita fina care inveleste Pleura este o foita fina care inveleste

plamanul, peretele toracic si mediastinulplamanul, peretele toracic si mediastinul

Cavitatea pleurala este un mod normal Cavitatea pleurala este un mod normal

« virtuala »« virtuala »

Prezenta lichidului pleural permite Prezenta lichidului pleural permite

alunecarea usoaraalunecarea usoara

Acest sistem transmite si repartizeaza Acest sistem transmite si repartizeaza

presiunea negativa intratoracica in inspir presiunea negativa intratoracica in inspir

si nu permite colapsul alveolarsi nu permite colapsul alveolar

Clasificare etiologicaClasificare etiologica

Pneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSPPneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSP– Fumatori (x20)Fumatori (x20), tineri, longilini, tineri, longilini

– Asociat cu leziuni de tip bulosAsociat cu leziuni de tip bulos

Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii pulmonare)pulmonare)– BPOC, emphysem, astm bronsic, BPOC, emphysem, astm bronsic,

– Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante, Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,

– Lymphangio-leio-miomatoza (80%)Lymphangio-leio-miomatoza (80%)

Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)

Etiologii putin Etiologii putin cunoscutecunoscute

Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in timpul Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in timpul

petrecerilor Techno « Rave Party »)petrecerilor Techno « Rave Party »)

Asociat cu Pneumonia cu Asociat cu Pneumonia cu Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii la pacientii HIV+ la pacientii HIV+

(2-6% !!!) (2-6% !!!)

– Greu de tratat pierderi aeriene prelungite, recidiva frecventa, Greu de tratat pierderi aeriene prelungite, recidiva frecventa,

mediana de supravietuire 3 -6 luni !!!mediana de supravietuire 3 -6 luni !!!

Metastazele pulmonare ale sarcoamelorMetastazele pulmonare ale sarcoamelor

Endometrioza pleuralaEndometrioza pleurala

EpidemiologieEpidemiologie (PSP) (PSP)

Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani (16-Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani (16-28 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei (1-6 28 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei (1-6 cazuri/100000 loc/an)cazuri/100000 loc/an)

Nu exista o predominanta dr/stgNu exista o predominanta dr/stg Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)

Fiziopatologie (PSP)Fiziopatologie (PSP)

Majoritatea autorilor considera ca PSP este Majoritatea autorilor considera ca PSP este secundar rupturii unei bule de emfizemsecundar rupturii unei bule de emfizem

DAR:DAR:– In unele serii pina la 40% din cazuri nu au buleIn unele serii pina la 40% din cazuri nu au bule– Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:

3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85) 25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3) 73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

– 20% din nefumatori au bule20% din nefumatori au bule– Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!

Plaman Normal

Blebs

Bule

Images: courtesy of C.H.Marquette, CHU Lille

Pneumotoraxul: Pneumotoraxul: O boala inflamatorie ?O boala inflamatorie ?

A.A. Acumularea de lichid si celule inflamatorii este Acumularea de lichid si celule inflamatorii este o CONSECINTA a penetrarii aerului in pleurao CONSECINTA a penetrarii aerului in pleura

B.B. DAR:DAR:• Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural (PMN Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural (PMN

si eozinofile)si eozinofile)• Exista o reactie inflamatorie in sangeExista o reactie inflamatorie in sange• Inflamatie la nivel pulmonar ?Inflamatie la nivel pulmonar ?

Noi ipotezeNoi ipoteze

Sahn, NEJM 2000;342:868-74

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

Se bazeza pe doua elementeSe bazeza pe doua elemente– SUSPICIUNEA CLINICASUSPICIUNEA CLINICA

– Confirmarea radiologicaConfirmarea radiologica Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++)Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++)

la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++)la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++) la pacientii sub ventilatie mecanicala pacientii sub ventilatie mecanica

Examenul clinicExamenul clinic Durere thoracicaDurere thoracica

– brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)– de intesitate variabilade intesitate variabila– Majorata in inspirMajorata in inspir

Semne fiziceSemne fizice– Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)– Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectatScaderea mobilitatii hemitoracelui afectat– Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumothorax Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumothorax

sub presiune)sub presiune)– Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocaleAbolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale– Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub

presiune!!) – absent in pneumotoracele mic <15%presiune!!) – absent in pneumotoracele mic <15%

Examenul radiologicExamenul radiologic

Radiografie de torax sistematicaRadiografie de torax sistematica

Radiografia de fata in inspir este Radiografia de fata in inspir este

suficientasuficienta

Radiografia in decubitus lateral Radiografia in decubitus lateral

in PTX miciin PTX mici

Volumul este evaluat prin:Volumul este evaluat prin:

%PTX = (1- ) X 100

D23

D13

Indexul lui Light :

Sau prin distanta intre perete si pleura

Examenul radiologicExamenul radiologic

TDM toracic nu este indicat « in acut » cu TDM toracic nu este indicat « in acut » cu

EXCEPTIA pacientilor sub ventilatie mecanicaEXCEPTIA pacientilor sub ventilatie mecanica

Examenul radiologicExamenul radiologic

Un pneumotorax vechi se Un pneumotorax vechi se

asociaza FRECVENT cu un asociaza FRECVENT cu un

epansament lichidian minimepansament lichidian minim

Exceptie fac pacientii care au Exceptie fac pacientii care au

bride pleurale bride pleurale

(hemopneumotorax) (hemopneumotorax)

Examenul radiologicExamenul radiologic

pneumotorax complet

compresiv

Diagnosticul Diagnosticul diferentialdiferential

Durerile toracice si dispneeaDurerile toracice si dispneea– Embolia pulmonaraEmbolia pulmonara– Pneumoniile acutePneumoniile acute

HipertransparentaHipertransparentatoracicatoracica– Bule de emfizemBule de emfizem

GravitateGravitate

Un pneumotorax este grav Un pneumotorax este grav – fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub

presiune sau pneumotoraxul sufocant)presiune sau pneumotoraxul sufocant)

– Fie pentru ca el survine la pacienti care au o Fie pentru ca el survine la pacienti care au o rezerva respiratorie limitata (insuficient rezerva respiratorie limitata (insuficient respirator cronic)respirator cronic)

Principii terapeuticePrincipii terapeutice

Asigurarea expansiunii complete Asigurarea expansiunii complete

a plamanuluia plamanului

Prevenirea recidivelorPrevenirea recidivelor

Decizia este influentata Decizia este influentata dede

1.1. Toleranta clinicaToleranta clinica

2.2. Volumul pneumotoraxuluiVolumul pneumotoraxului

3.3. Etiologie (spontan primitiv sau secundar)Etiologie (spontan primitiv sau secundar)

4.4. Antecedentele de pneumotoraxAntecedentele de pneumotorax

5.5. Existenta unei patologii subjacenteExistenta unei patologii subjacente

6.6. Activitatea pacientului Activitatea pacientului (Parasutis(Parasutistiti, sc, scafandri, personal navigantafandri, personal navigant…)…)

7.7. FactFactoorii de risc de recidiva : rii de risc de recidiva : sex feminin, varsta>60, BMIsex feminin, varsta>60, BMI

8.8. Modalitatile terapeutice disponibileModalitatile terapeutice disponibile

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:– ScafandriScafandri

– Parasutistii sau pilotiiParasutistii sau pilotii

– In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul episodepisod

– Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)

– O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri) O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)

Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat sistematicsistematic

Idem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanicaIdem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanica

Optiuni terapeutice Optiuni terapeutice (PSP)(PSP)

Supraveghere simplaSupraveghere simpla ExsuflatieExsuflatie Drenaj pe tub de drenDrenaj pe tub de dren

– Valva Heimlich sau drenaj aspirativ Valva Heimlich sau drenaj aspirativ – Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva (dar Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva (dar

CRESTE durata de spitalizare)CRESTE durata de spitalizare) Pleurodeza sub toracoscopiePleurodeza sub toracoscopie

Arbore decizionalArbore decizionalA. Pneumotorax <2cm A. Pneumotorax <2cm (15%) SI asimptomatic(15%) SI asimptomatic

oxigenul grabeste resorbtia pneumotoraxului (x4)oxigenul grabeste resorbtia pneumotoraxului (x4) In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe ziIn mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi

Primul episod Recidiva

Supraveghere 6-8 oreSi retur la domiciuliu DACA: - Are acces rapid la un centru de urgenta - Poate intelege explicatiile medicale - Control radiologic posibil de catre medicul de familie - Absenta de comorbiditatiSAU spitalizare si administrare de oxygen nazal

IN CAZ DE ESEC exsuflatie/drenaj

Pleurodeza

Arbore decizionalArbore decizionalB. Pneumotorax >2cmB. Pneumotorax >2cm

Primul episod Recidiva

1. EXSUFLATIE MANUALA (succes 60-80%)Si retur la domiciuliu DACA: - Are acces rapid la un centru de urgenta - Poate intelege explicatiile medicale - Rx torace dupa 48-72h

2. IN CAZ DE ESEC - drenaj sistematic (Heimlich sau drenaj aspirativ) drenajul aspirativ este obligatoriu daca plamanul nu revine la perete dupa 24h

3. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

Pleurodeza

Arbore decizionalArbore decizionalC. Pneumotorax C. Pneumotorax

simptomatic SI cel simptomatic SI cel secundarsecundar

Primul episod Recidiva

1. DRENAJ SISTEMATIC (drenaj aspirativ)

2. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)(in special in cazurile de pneumotorax secundar cu risc ridicat de recidiva (de ex lymphangioleiomimatoza)

Pleurodeza

!!! PLEURODEZA NU IMPIEDICA TRANSPLANTAREA PULMONARA ULTERIOARA !!!

SupraveghereSupraveghere

Clampajul tubului de dren NU este necesar si nu este Clampajul tubului de dren NU este necesar si nu este predictiv pt recidiva; drenul trebuie scos dupa 12-24h in predictiv pt recidiva; drenul trebuie scos dupa 12-24h in absenta bulajuluiabsenta bulajului

In caz de persitenta a bulajului, drenul poate fi pus pe o In caz de persitenta a bulajului, drenul poate fi pus pe o valva Heimlich (daca este bine tolerata) deoarece valva Heimlich (daca este bine tolerata) deoarece drenajul aspirativ poate intretine o fistula broncho-drenajul aspirativ poate intretine o fistula broncho-pleuralapleurala

Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU este Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU este necesara (100% succes)necesara (100% succes)

O radiografie facuta la 48-72h este importantaO radiografie facuta la 48-72h este importanta

Bilant necesarBilant necesar

DiscutatDiscutat Unii autori propun realizarea unui TDM toracic Unii autori propun realizarea unui TDM toracic

SISTEMATICSISTEMATIC Nu este clar daca aceasta atitudine duce la o Nu este clar daca aceasta atitudine duce la o

schimbare de tratament CU EXCEPTIA cazurilor in schimbare de tratament CU EXCEPTIA cazurilor in care Rx toracica sugereaza o etiologie secundara care Rx toracica sugereaza o etiologie secundara (limphangio-leio-miomatoza, cancer, abces, etc)(limphangio-leio-miomatoza, cancer, abces, etc)

O explorare functionala este indicata la fumatoriO explorare functionala este indicata la fumatori

PrognosticPrognostic

In general foarte bunIn general foarte bun Mortalitate extrem de redusaMortalitate extrem de redusa Dar exista o mortalitate semnificativa asociata Dar exista o mortalitate semnificativa asociata

anesteziei necesare pentru toracoscopie (anesteziei necesare pentru toracoscopie (~ 1%)~ 1%) Recidiva Recidiva ~ ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5% 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5%

dupa pleurodezadupa pleurodeza– Marea majoritate in primii 2 aniMarea majoritate in primii 2 ani– Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabiRiscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi– Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)

De cititDe citit

British Thoracic Society:British Thoracic Society:

« BTS Guidelines for the management of spontaneous « BTS Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax », Thorax 2003; 58 (suppl II): ii39-ii52pneumothorax », Thorax 2003; 58 (suppl II): ii39-ii52

American College of Chest Physicians American College of Chest Physicians

« Management of spontaneous pneumothorax : consensus « Management of spontaneous pneumothorax : consensus conference » conference » Chest 2001;112:590-602Chest 2001;112:590-602