Pneumoniile

Curs pentru studenţi

Pneumoniile nebacteriene

Atipice Agenţi etiologici nebacterieni Pneumonie acută interstiţială Proces inflamator acut

– Infiltraţia interstiţiului pulmonar cu celule inflamatorii

– Asociat sau nu cu alveolită– Exudat inflamator în bronhiile mari şi mici

Etiologia pneumoniilor atipice

Virusurile – Virusul sinciţial respirator (VSR)– Virusurile gripale şi paragripale– Adenovirusurile – Rinovirusurile– Virusul citomegalic

Agenţi nevirali– Mycoplasma pneumoniae– Germeni din genul Chlamidia

Patogenie

Plămân– Alveole

Dispuse în ciorchine Celule alveolare tip I (95%) Celule alveolare tip II (5%)

– Secretă surfactantul

– Căi respiratorii mici (bronşiole)– Interstiţiu

Ţesut conjunctiv Capilare pulmonare Macrofage alveolare (90%) Celule fagocitare derivate din monocite(10%)

Patogenie

Sub acţiunea agenţilor etiologici:– Acumulare de celule inflamatorii în interstiţiu– Edem şi îngroşarea interstiţiului (de 2-4 ori)

Tulburare schimburilor gazoase – hipoxia

– Afectare difuză alveolară Necroza celulelor alveolare tip I Proliferare celulelor alveolare tip II

– Prezenţa de exudat în alveole– Formare de membrane hialine

Manifestări clinice – semne şi simptome

Febră, coriză, obstrucţie nazală, indispoziţie, anorexie

Tuse, dureri toracice – copil mare Tuse, tahipnee – copil mic Sugar mic, insuficienţă respiratorie acută:

– Tahipnee– Bătăi preinspiratorii de aripi nazale– Cianoză perioronazală– Tiraj suprasternal şi intercostal inferior

Manifestări clinice – semne fizice

Sărace Raluri bronşice Ronchusuri Ocazional raluri alveolare Convulsii – pn. gripală Rash – pn. cu mycoplasma pneumoniae Tulburări gastrointestinale – pn. cu

adenovirus

Examene de laborator

Hemograma Probe inflamatorii Imunograma serică (Ig M, IgG crescute) Serologie pentru evidenţierea anticorpilor

specifici antivirali Culturi din secreţii nazofaringiene

Examen radiologic

Singurul ex. paraclinic realmente util. Îngroşarea vizibilă a desenului bronhovascular Accentuarea interstiţiului Infiltrate difuze Tulburări de ventilaţie:

– Zone hiperclare– Atelectazii segmentare

Pneumonia cu Chlamydia la sugarul mic

Infecţie în timpul travaliului Debut la 3 – 6 săptămâni

– Asociază conjunctivită rebelă Clinic:

– afebril,– tahipnee, – tuse frecventă, în crize paroxistice, – cianoză perioronazală, – crize de apnee.

Asociază: – Convulsii– Otită medie supurată

Pneumonia cu Chlamydia la sugarul mic

Hemograma:posibil hipereozinofilie Imunograma: hiper IgM şi hiper IgG Radiologic : infiltrat difuz Dg. etiologic: demonstrarea incluziilor cu

Chlamydia în alveolele pulmonare prelevate prin biopsie pulmonară

Pneumonia cu CMV

Infecţie transmisă transplacentar, perinatal Forme clinice variate:

– multisistemice, – asimptomatice

Pneumonia cu CMV: – Entitate clinică particulară la sugarul mic– Evoluţie trenantă, spre insuficienţă respiratorie– Tendinţă la cronicizare

Tuse spastică, frecventă, repetitivă Radiologic:

– infiltrat peribronşic difuz,– moderată hiperaerare

Diagnosticul pneumoniei cu CMV

Se susţine cu dificultate Anticorpi IgM şi IgG la imunofluorescenţă Prezenţa CMV în sânge şi urină

– Însămânţare pe fibroblaşti umani

Puncţia biopsie pulmonară– Celule alveolare infectate cu CMV– Incluzie intranucleară specifică : “ochi de bufniţă”

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Rară sub vârsta de 4 – 5 ani Incubaţie de 3 săpt. La debut: febră, cefalee, dureri la deglutiţie Tuse:

– neproductivă iniţial, – devine paroxistică, sacadată, – apoi cu expectoraţie cu striuri sanguinolente

Auscultator: raluri crepitante şi expir prelungit

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Pneumonia – manifestarea majoră a bolii Alte afectări:

– Bronşita– Pericardita– Miocardita– Artrita – Meningoencefalita

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Particular: asocierea pneumonie – rash (11% din cazuri)

Rash:– Maculoeritematos– Veziculos– Bulos– Peteşial– Pruriginos sau de tip uricarian

Se mai pot asocia: – stomatita ulceroasă şi – conjunctivita

Diagnostic diferenţial

Rujeola atipică, sau forme mitigate la copii vaccinaţi Virusul Coxsakie:

– Pneumonie – Exantem veziculos– Meningită cu lichid clar

Adenovirusul tip 7:– Pneumonie– Eritem multiform

Virusul ECHO tip 6 şi 11:pneumonie şi enantem Alergie la antibiotice Boala Kawasaki: febră, rash, miocardită

Diagnosticul pozitiv în pneumoniile atipice

Febră, tuse, tahipnee (la sugar), dureri toracice (la copil mare)

Modificări minore ale examenului fizic Modificări caracteristice radiologice Investigaţii cu ţintă etiologică:

– Izolarea virusului (exudat nazal sau faringian)– Detectarea antigenului viral (test ELISA)– Identificarea Ac. specifici (RFC)

Proteina C reactivă are valori medii 2,5±1,9 mg/dl

Diagnostic diferenţial în pneumoniile atipice

Infecţii de căi aeriene superioare Sediu:

– Laringite – tuse, stridor, disfonie– Bronşite – tuse productivă, fără modificări

stetacustice– Bronşiolita – tuse, wheezing, dispnee

Pneumoniile bacteriene Etiologia pneumoniilor interstiţiale

– Necesită un laborator specializat

Diagnostic diferenţial radiologic

Nu există nici un caracter radiologic care să permită presupunerea unui agent etiologic

Se vor exclude:– Inflamaţii neinfecţiose ale interstiţiului pulmonar

Alveolita fibrozantă criptogenică Bronşiolita obliterantă cu afectare alveolară difuză Pneumonia interstiţiala descuamativă

Imagini persistente după pneumonii nebacteriene (1 – 5 ani) Ex radiologic doar argumentează diagnosticul

– Pneumoniile bacteriene sunt subestimate la debut, fiind etichetate virale

Evoluţia pneumoniilor nebacteriene

În medie 10 – 14 zile Iniţial rezoluţie clinică, ulterior radiologică Mortalitate relativ mică Suprainfecţie bacteriană

– Infecţia virală precede şi favorizează suprainfecţia– Unele se suprainfectează mai rar (VSR, M. pneumoniae)– Altele sunt predispuse la suprainfecţie (virus gripal sau rujeolos)

Infecţia cu Adenovirus tip III – poate avea o evoluţie fulminantă, deces în 1 – 3 zile:

Necroză pulmonară extensivă– Afectare pulmonară permanentă:

Bronşiolită obliterantă Bronşiectazie Fibroză pulmonară

Pneumoniile precoce predispun la creşterea morbidităţii prin boli pulmonare la adult

Tratament general

Se suprapune peste cel al bronşiolitelor,– în absenţa wheezing-ului medicaţia bronhodilatatoare şi

antiedematoasă nu are indicaţie Tratament simptomatic:

– Antipiretice (acetaminofen, ibuprofen, diclofenac, metamizol)

– Supresia tusei: Deziderat al familiei Se trateaza doar dacă interferă somnul şi alimentaţia copilului

Terapia cu aerosoli şi ventilaţia mecanică rar necesare, cu excepţia vârstelor mici

Tratament etiologic

Eritromicina – 30 – 50 mg/kg/zi

Tetraciclina – 30 – 50 mg/kg/zi

Doxiciclina – 4mg/kg prima zi, apoi 2 mg/kg/zi

Claritromicina – 15 mg/kgzi

Azitromicina – 10 mg/kg/zi 3 zile succesiv,priză unică

Tratament etiologic

Amantadina – Agent antiviral sintetic– Implică replicarea virusului gripal şi a altora– Symmetrell

cps 100 mg sirop 50 mg/5 ml

– 4,4 – 8,8 mg/kg/zi, max 150 mg/zi

Tratament etiologic

Ribavirin – Acţiune specifică pe:

VSR virusurile gripale A – B

– Se administrează în aerosoli: 12 – 18 ore /zi, 3 – 7 zile succesiv

– Virazid: flacoane de 6 g/100 ml

Antibioterapia empirică

Sugar de vârstă mică (primul trimestru) Pneumonie neprecizată etiologic Febril, distrofic, plurispitalizat Semne probabile se suprainfecţie bacteriană Aspect general grav: febră, stare toxică Reactanţii de fază acuta se pozitivează Hiperleucocitoză cu neutrofilie Recoltarea probelor bacteriologice în prealabil

Antibioterapia empirică

Penicilina G – 50000 – 100000 ui/kg/zi

Ampicilina – 100 – 200 mg/kg/zi

Amoxicilina – 50 – 100 mg/kg/zi

Gentamicina – 5 – 7 mg/kg/zi

Cefuroxim – 100 – 150 mg/kg/zi

Scheme: – Ampicilia + gentamicina– Cefuroxim + gentamicina

Pneumonii bacteriene

Grup de boli care sunt rezultatul infectării bacteriene a parenchimului pulmonar

Histopatologic: – infiltrarea cu celule inflamatorii a interstiţiului – acumularea de exudat intraalveolar

Calea de pătrundere: – aerogenă, – hematogenă, – exogenă (plăgi toracice penetrante), – iatrogenă (IOT, bronhoscopie, terapie cu aerosoli)

Pneumonia pneumococică

Cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei la copil

Coc, gram +, lanceolat, aşezat în diplo, capsulat Antigenul capsular (polizaharidic) conferă

specificitate de tip Capsula se opune fagocitării Tipurile 1,6,14,19, 23 au fost mai frecvent întâlnite la

copii Incidenţa maximă a infecţiei 6 luni – 4 ani

Factori favorizanţi

O infecţie virală precedentă Expunerea la fum Traumatismele toracice Insuficienţa cardiacă Splenectomia Siclemia

– deficienţă de opsonine– Asplenie funcţională

Leziuni histopatologice

Hepatizaţie roşie– Edem alveolar– Extensie centrifugă– Lichid alveolar infectat

Germeni Polimorfonucleare Hematii

Hepatizaţie cenuşie:– Invazia macrofagelor

Fagocitoza germenilor

Extensia leziunilor

Localizare pulmonară frecventă:– La copil mare

Segment Lob pulmonar

– La sugar: Focare de bronhoalveolită Diseminate până la bronhiole de grad III Eticheta clasică: bronhopneumonie

Localizare extrapulmonară:– Pleurezia– Pericardita– Septicemia– Meninge– Articulaţii– peritoneu

Manifestări clinice

Sugar :– Febră mare– tuse– Semne de insuficienţă respiratorie

Geamăt expirator, polipnee, tiraj,bătăi de aripi nazale, mişcări de piston ale capului,balans toracoabdominal, tahicardie.

– Auscultaţie: Scăderea intensităţii murmurului vezicular Raluri alveolare fine Suflu tubar Abolirea MV + matitate = revărsat pleural

Manifestări clinice

Sugar :– Abdomenul:

destins, meteorizat, Alternativa unui abdomen acut chirurgical Hepatomegalia :

– Insuficienţă cardiacă asociată– Coborârea diafragmului drept

– Afectarea lobului superior drept instalarea rigidităţii cefei

Manifestări clinice

Copil mare:– Stare generala modificată– Frison solemn la debut– Vărsături– Junghi toracic

unilateral si fix– Tusea survine în evoluţie

Poate elimina o spută ruginie– Febra la valori mari– Bolnavul zace, este anorexic, suferind, acuză slăbiciune,

prostraţie

Manifestări clinice

Febră Extremităţi reci Herpes labial Cianoză moderată Meteorism abdominal

Ex. toracelui:– Scăderea excursiilor

respiratorii – Submatitate, matitate– Suflu tubar– Raluri crepitante fine– Frecătura pleurală

(fibrina pe seroasa pleurală)

Investigaţii

Hemograma: leucocitoză cu neutrofilie VSH, CRP, fibrinogen – valori crescute Hemocultura Detectarea polizaharidului capsular

– Contraimunelectroforeza– Aglutinare cu latex

Exudat nazal, faringian

Radiografia pulmonară

2 incidenţe – Postero-anterioară – Laterală

Opacitatea – cuprinde un lob sau un segment– Formă triunghiulară– Intensitate costală– Identifică condensări “mute clinic”

Condensare LSD

Diagnostic diferenţial

Pneumonii bacteriene cu altă etiologie Pneumonii virale Bronşiolita acută Aspirarea unui corp străin Atelectazia pulmonară Abcesul pulmonar Bronşiectazii suprainfectate Tuberculoza pulmonară Insuficienţa cardiacă congestivă Abdomenul acut chirurgical Meningita pneumococică Abcesul subfrenic

Complicaţii

Pleurezia pneumococică– Persistenţa febrei– Matitate dură, lemnoasă– Leucocitoza– Examenul radiologic

Meningita pneumococică Pericardita pneumococică Peritonita Artrita Ileusul paralitic Şocul infecţios Insuficienţa cardiacă Icterul

Pleurezie pneumococică

Tratament

Sugarul şi copilul mic se internează obligatoriu Terapia antibacteriană:

– Penicilina în doze mari– Cefalosporine gen I, II, III– Aminoglicozide – Vancomicina – Fluorochinolone

Unde avem culturi - antibiograma

Tratament suportiv

Repaus la pat Oxigenoterapie Corecţia dezechilibrelor hidroelectrolitice şi

acidobazice Tratamentul insuficienţei cardiace monitorizarea funcţiilor vitale

Profilaxie

Vaccinare cu vaccinuri antipneumococice

Pneumotorax

Piopneumotorax

PNEUMONIE CU PLEUREZIE DREAPTA

IN EVOLUTIE