7/28/2019 Planul Terapeutic in Edentatia Partiala Si Totala Maxilara Prin Intermediul Implantului

1/6

Planul terapeutic in edentatia partiala si totala

maxilara prin intermediul implantului: Proteze

fixe si Overdenture.

Exista numerosi factori care pot influenta si conditiona starea

maxilarului superior in zona frontala, care pot conduce la o scadere in reusita

tratamentului prin implant sau o crestere a complicatiilor consecutive

protezarii. Adesea, zona anterioara a marginii osoase edentate nu este

propice pentru insertia implantului endoosos. Corticala osoasa externa poate

fi resorbita datorita imbolnavirii parodontale sau frecvent datorita fracturarii

din timpul extractiei dintilor. In plus, corticala osoasa externa se resoarbe intimpul remodelarii osoase initiale, astfel ca marginea anterioara se reduce in

latime cu 25 % in primul an si cu 40-60% dupa 3 ani de la pierderea dintilor,

cel mai adesea in detrimentul corticalei labiale. Prin urmare, corticala

migreaza spre palatinal.

Cel mai probabil, pacientul se va acomoda mai usor purtarii protezelor

totale la maxilarul superior comparativ cu maxilarul inferior. Factorul estetic

poate fi motivant in acest sens, iar retentivitatea, sprijinul si stabilitatea sunt

de asemenea superioare restaurarilor de la nivel mandibular. Prin urmare,

pacientul poate de cele mai multe ori sa poarte un timp indelungat proteza,

fara ca complicatiile sa apara. Pana ca pacientul sa sesizeze probleme destabilitate si retentie cauzate de deficitul de os din zona premaxilara, osul

maxilar este adeseori deja resorbit complet si este de categorie D. Medicul

este responsabil de informarea pacientului asupra procesului continuu de

resorbtie osoasa. Augmentarea osoasa cu ajutorul grefelor este un procedeu

utilizat pentru a obtine os cu o latime adecvata, mai degraba decat pentru

cresterea inaltimii osoase. La maxilarul superior edentat, care necesita o

augmentare in sens vertical, medicul dentist trebuie sa recurga la obtinerea

grefei din creasta iliaca, ca situs donor pentru un volum mare de os. Asadar,

pacientul edentat total unimaxilar superior trebuie sa inteleaga faptul careabilitarea prin metode chirurgicale este cu atat mai complexa si mai ampla

cu cat volumul osos care trebuie reconditionat devine mai mare. In aditia de

os de categorie B se pot folosi frecvent grefe de os sintetic, cel de categorie

C cu deficit de grosime necesita adesea os autolog prelevat din osul

mandibular si cel de categorie C cu deficit in sens vertical(inaltime) sau

categorie D deobicei necesita ca situs donor creasta iliaca. Asadar,

7/28/2019 Planul Terapeutic in Edentatia Partiala Si Totala Maxilara Prin Intermediul Implantului

2/6

informarea din timp a pacientului despre aceasta pierdere continua de tesut

osos este importanta si nu se asteapta pana la aparitia si dezvoltarea

problemelor datorate restaurarilor mobilizabile.

La majoritatea pacientilor cu oferta osoasa disponibila, osul este mai

putin dens la nivelul zonei frontale maxilare decat la nivelul celei

mandibulare. La mandibula, exista un dublu strat cortical dens care imbraca

un os trabecular gros, ceea ce faciliteaza mentinerea implantului de catre un

os de densitate superioara. Maxila prezinta un os poros subtire la nivel

labial, foarte subtire si poros al corticalei de la nivelul podelei fosei nazale si

un os mai dens al corticalei palatinale. Osul trabecular este in general

suficient si mai putin dens decat in regiunea anterioara a mandibulei.

In zona anterioara a maxilei, factorul estetic si fonetic dicteaza ca

dintii artificiali sa fie plasati in locul lor initial sau in apropiere de acesta ,

adeseori suspendati dincolo de marginea reziduala de os, care in mod normal

este resorbita palatinal si superior. Inaltimea coroanei ca un amplificator deforta este de importanta majora in regiunea frontala, unde coroana dintelui

natural oricum este mai inalta decat in alta regiune, chiar si in conditii ideale.

Inchiderea gurii se face in arc, anterior de marginea reziduala; in consecinta,

momentul fortei este mai mare asupra coroanelor de invelis din zona

maxilara anterioara sprijinite pe implanturi si directionata cate osul

vestibular mai subtire, mai putin rezistent. Toate excursiile mandibulei

exercita forte laterale la nivelul dintilor frontali maxilari, rezultand o crestere

a stresului care actioneaza asupra crestei osoase, in special asupra partii

labiale a implantului.

Planificarea conduitei terapeutice

Din punct de vedere al principiului biomecanic, zona anterioara a

maxilei, restaurata prin implant, este adesea cea mai sensibila sectiune

comparativ cu celelalte regiuni ale cavitatii orale. Conditiile anatomice

nefavorabile si consecintele lor sunt urmatoarele:

1. Margini inguste si o necesitate pentru implanturi mai subtiri

(avand drept rezultat o crestere a concentrarii stresului asupra

implantului si o continuitate a tesuturilor , in special la

nivelul crestei)

2. Utilizarea puntilor (avand drept rezultat o crestere a

momentului fortelor care actioneaza asupra implantului,

ducand frecvent la o remodelare localizata a crestei si

fracturarea implantului sau a marginii)

7/28/2019 Planul Terapeutic in Edentatia Partiala Si Totala Maxilara Prin Intermediul Implantului

3/6

3. Contacte oblice (rezultand sarcini potential daunatoare, in

afara axului implantului)

4. Forte laterale in deviatii ale mandibulei (rezultand forte mai

mari aplicate implantului)

5. Densitate osoasa scazuta ( compromitand duritatea osului si

rezultand o scadere a capacitatii de sustinere a implantului in

os)

6. Absenta unei corticale groase la nivelul crestei ( rezultand o

scadere a capacitatii de sustinere a implantului si o rezistenta

diminuata la sarcini unghiulare,care maresc stresul mecanic)

7. Resorbtia rapida volumetrica a osului in regiunea incisivilor

adeseori are ca efect imposibilitatea plasarii unor implante in

locul incisivilor centrali si laterali, fara o augmentare osoasa

substantiala.

Optiuni de tratament pentru edentatia partiala din regiunea

anterioara a maxilarului superior.

Optiunile de tratament pentru restaurarea unei edentatii partiale la un

pacient care prezinta absenta mai multor dinti frontali superiori includ:

proteza partiala fixa, proteza partiala mobilizabila, proteza pe suport de

implanturi sau o restaurare cu sprijin atat pe implanturi cat si pe dintii

naturali. Contraindicatiile restaurarii printr-o proteza partiala fixa sunt

reprezentate de existenta unor brese mari, largi, de o implantare slaba a

dintilor, o creasta edentata inadecvata pentru realizarea unei punti cu

conturul specific, de existenta unei diasteme pe care pacientul doreste sa o

pastreze sau de varsta pacientului. In plus, in edentatia partiala maxilara din

regiunea frontala, pacientul nu doreste ca dintii adiacenti bresei sa fie

preparati, slefuiti. De asemenea exista si o preocupare in ceea ce priveste

gradul mare al riscurilor din terapia endodontica si cea a cariilor de la nivelul

dintilor slefuiti. Candidatul principal pentru o restaurare partiala fixa estepacientul care nu doreste o interventie de aditie osoasa sau de inserare a unor

implanturi adecvate pentru suport si cu 4 sau mai putini dinti adiacenti

absenti pe arcada.

Varianta de tratament de inlocuire a celor 6 dinti frontali superiori cu

o proteza partiala mobilizabila nu este o metoda de electie pentru medicul

dentist, dar nici pentru pacient, fiind de regula impusa de aspectul economic,

7/28/2019 Planul Terapeutic in Edentatia Partiala Si Totala Maxilara Prin Intermediul Implantului

4/6

financiar. Cu toate acestea, cel mai simplu tratament de protezare provizorie

pentru inlocuirea mai multor dinti frontali in timpul vindecarii in profunzime

a situsului de implantare, este reprezentat de un dispozitiv mobilizabil. Daca

este necesara aditia de os, acest dispozitiv va trebui folosit 1 an sau chiar mai

mult, inainte de insertia protezei definitive. Etapa de restaurare intermediara

a spatiului edentat cu ajutorul unei proteze pe baza de rasini este

compromisa mai des de puntile auxiliare, crescand riscul de dezlipire.

Medicii dentisti opteaza pentru aceasta varianta in timpul aditiei de grefe

osoase sau in timpul procesului de vindecare a implantului, pentru pacienti

care nu vor sa poarte o proteza mobilizabila.

O lucrare protetica independenta realizata doar pe suport de

implanturi a devenit metoda de electie pentru pacientii partial edentati.

Pacientii sunt mai mult preocupati de aspectul estetic al dintilor frontali si

sunt adesea sceptici in ceea ce priveste slefuirea unor dinti intacti si

includerea lor intr-o proteza partiala fixa. Implanturile mentin creastaosoasa, pe cand puntile nu. Din punct de vedere clinic, dintii frontali pot

prezenta frecvent un anumit grad de mobilitate. Prin urmare, majoritatea

protezelor construite pe implanturi sunt sustinute de implanturi independent

fixate.

7/28/2019 Planul Terapeutic in Edentatia Partiala Si Totala Maxilara Prin Intermediul Implantului

5/6

Arcada maxilara poate fi impartita in 5 segmente, asemenea

deschiderii unui pentagon. Incisivii centrali si laterali reprezinta primul

segment, fiecare canin-alt segment, iar premolarii si molarii-segmente

individuale. Pentru fixarea si contentia dintilor mobili si crearea unei proteze

rigide, 3 sau mai multe segmente ar trebui sa fie interconectate. Cu alte

cuvinte, fiecare segment este in esenta rectiliniu, cu slaba rezistenta la forte

laterale. Dar pentru ca sunt aliniate de-a lungul arcadei, conectarea a cel

putin 3 segmente creeaza un tripod care reda o dimensiune anteroposterioara

cu proprietati mecanice superioare constructiilor rectilinii si cu o rezistenta

mai mare la presiuni laterale. Intinderea in plan anteroposterior pentru

puntile anterioare corespunde distantei dintre centrul celui mai distal implant

(de la nivelul contentiei) si partea anterioara a celui mai anterior implant.

Trei din cele cinci segmente descrise fac parte din regiunea anterioara

a maxilei: caninul, incisivii si caninul opus. Cu toate acestea, pentru a obtine

un dispozitiv biomecanic solid capabil sa sustina fortele laterale din timpulexcursiilor mandibulei si fortele angulare din ocluzia centrica, cel putin un

implant trebuie sa fie plasat in fiecare sectiune si apoi unite intr-o lucrare

protetica. Astfel, 3 implanturi sunt deobicei necesare: unul in fiecare loc al

caninului si cel putin unul in unul dintre locurile celor 4 incisivi.

Studii recente au aratat ca presiunea distribuita la 3 implanturi reduce

stresul local de la nivelul crestei osoase decat daca ar fi 2 implanturi. Pentru

a rezista miscarilor mandibulei , implanturile ar trebui consolidate, astfel ca

la edentatia din regiunea anterioara maxilara, implanturile ar trebui in mod

normal sa fie plasate in locul celor 2 canini si cel putin un incisiv aditional in

regiunea anterioara a arcadei.

In regiunea anterioara maxilara, biomecanica nesatisfacatoare de

asemenea face necesara acordarea unei atentii deosebite in ceea ce priveste

restabilirea ocluzala. Pentru realizarea unei scheme ocluzale echilibrate in

cadrul insertiei implanturilor , este sugerat ca factorii negativi sa fie

diminuati prin eliminarea contactelor posterioare din timpul miscarilor

mandibulare, crescand diametrul implanturilor (care adeseori necesita

augmentare osoasa) si crescand numarul implanturilor care sa dezocluzeze

dintii posteriori la fiecare miscare laterala. Asadar, cel putin 3 implanturi

sunt necesare deobicei sa inlocuiasca cei 6 dinti frontali, iar 2 dintre acesteasa fie pozitionate in locul caninilor. Puntile posterioare nu ar trebui plasate

pe aceste 3 implanturi. Cand se pune problema unor forte mai mari decat

deobicei care actioneaza, se impune insertia a cel putin 4 implanturi. Cele 3-

4 implanturi ar trebui sa fie fixate impreuna si fortele laterale din timpul

excursiilor mandibulei sa se distribuie uniform. Daca si dintii posteriori

trebuie inlocuiti prin proteza , sunt necesare implanturi aditionale. De la 7

7/28/2019 Planul Terapeutic in Edentatia Partiala Si Totala Maxilara Prin Intermediul Implantului

6/6

pana la 10 implanturi sunt adesea inserate pentru restaurarea unui maxilar

superior edentat total cu ajutorul unei proteze fixe, mai ales cand antagonistii

sunt dinti naturali sau o lucrare fixa.