Proiectarea Implantului Total de Cot

5/10/2018 Proiectarea Implantului Total de Cot - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiectarea-implantului-total-de-cot 1/66

STUDIU DESPRE PROTEZARE

Se apreciaz c la nivelul unei popula iiă ă ţ date, aproximativ 0,8% are nevoie de protezare

temporar sau definitiv. Pentru România, cifra se ridica la 200.000 de persoane la o popula ie dţ

23.000.000 locuitori. Un tehnician ortoprotezist ar putea acoperi nevoile de protezare pentru 500

1.000 de pacien i. Aceasta conduce la o estimare a unui necesar de 200 – 400 profesioni ti, care îţ ş

2002, erau estima i la aproape 100 tehnicieni ortoprotezi ti, mul i dintre ace tia la o vârsţ ş ţ ş

apropiat de pensionare.ă

Acela i studiu a eviden iat c în perioada anterioar anului 2002, societ ile private i dş ţ ă ă ăţ ş

stat din domeniul protez rii, în contextul economic al ultimilor ani, nu func ioneaz la parametră ţ ă

optimi. Aceste dificult i au fost cauzate pe de o parte de produsele scumpe i insuficienăţ ş

subven ionate de stat i pe de alt parte de lipsa personalului format – tehnicieni, tehnicienţ ş ă

ortoprotezi ti, ingineri biomecanicieni, aceasta din urm fiind o consecin a faptului c îş ă ţă ăRomânia nu exist o structur , un tip de formare profesional specific .ă ă ă ă

Au ap rut o serie de consecin e ale acestor aspecte: pu ine persoane cu handicap aă ţ ţ

beneficiat de protezare sau aparatele aplicate au fost insuficient adaptate la nevoile lor, materiale

folosite necorespunz tor, tehnicile învechite, noile tehnici folosite la nivel interna ionă ţ

necunoscute sau imposibil de realizat din cauza lipsei echipamentelor necesare, personalul medica

insuficient, slaba asisten medical i recuperare dup aplicarea aparatelor.ţă ă ş ă

1



1. NOTIUNEA DE IMPLANT

La o articulatie sanatoasa, suprafetele osului sunt foarte fine si acoperite de un tesu

protector numit cartilaj. Artrita cauzeaza daune suprafetei osului si cartilajului, in locul in care celtrei oase au contact.

Aceasta suprafata in cele din urma devine dureroasa.

Sunt numeroase cai de a trata durerea cauzata de artrita, cea mai buna cale fiind pri

chirurgia de inlocuire a cotului pentru pacientii varstnici. La acest tip de chirurgie o balama dimetal si un material din plastic durabil este inserat in cot, astfel incat cotul sa se miste fara ca cel

doua oase din antebrat sa aiba contact cu humerusul.

Se va numi aceasta balama artificiala „implant”.

2



2. ISTORIA ARTROPLASTIEI

Cerintele fundamentale pentru functionarea normala a cotului sunt acelea de a avea articulatie:

- fara durere,

- mobila,- stabila.

Cand una sau mai multe din aceste elemente de baza este compromisa poate apare

functionalitatea insuficienta a cotului. Strategiile chirurgicale in administrarea tulburarilor cotulu

stau la baza problemelor specifice intalnite in ziua de azi. Inainte de dezvoltarea artroplasticotului patologiile predominante au fost:

- conditiile artritice ale cotului,

- conditiile postraumatice- distrugerea cotului dupa infectie.

Operatiile de neinlocuire cautau sa atenueze durerea si sa mentina o legatura mobila sstabila. Din nefericire, tratamentele de neinlocuire adesea au esuat in atingerea acestor obiective.

Artroplastia cotului a fost infiintata din esecurile chirurgiilor de neinlocuire pentru a trat

efectiv patologiile articulare, si se defineste ca fiind acea interventie chirurgicala pentru redare

miscarilor unei articulatii anchilozate.Coonrad a studiat evolutia artroplastiei cotului in patru perioade de timp. Rezectia

artroplastia anatomica, cu sau fara interpozitie, a predominat intre anii 1885 si 1947.

Intre 1947 si 1970 au fost dezvoltate implanturi cu balamale. Din 1975 s-au facuimbunatatiri in balamale metalice semiconstranse si de polietilena, proteze cu autofixareartroplastie de acoperire tip metal-polietilena, fara constrangere.

Artroplastia rezectiei, facuta de Verneuil si Ollier in anii 1800, a implicat indepartare

intregului cot de la humerusul distal pana la raza cubitusului proximal. Este folosita in anchiloz

posttuberculoasa prestata de cotul instabil si grosolan; in 1930, Buzby a recomandat-o pentrcontrolul durerii. Cunoscuta ca „artroplastia functionala”, o inlaturare a humerusului dist

cuneiform este lasat ca punct de sprijin pentru cubitusul proximal. Sustinut de Hass, este folosit

acum ca o procedura salvatoare dupa infectie sau artroplastia esuata. In artroplastia anatomica

numai suprafata articulata este indepartata, iar osul este expus. O varietate de material interpuutilizat in scopul inlesnirii miscarii si pentru a reduce riscul anchilozarii a fost folosit odata c

rezectia si artroplastia anatomica.

Artroplastia a fost cunoscuta in Europa de Payr si Putti, care au preferat utilizare biomaterialelor pentru acoperirea suprafetei osului. In 1900 Murphy a introdus artroplastia i

Statele Unite si Lexer a sustinut fascia si tesutul adipos ca materiale mediane. Fascia a rama

viabila si a fost inlocuita de fibrocartilaj. Baer, in 1918, a raportat interpuneri experimentale cu TZn, silicon, celuloid, linoleum, cauciuc, os decalcificat si vezica de porc cromicizata (membran

Baer).Campbell ce apartine clinicii Campbell, Henderson clinicii Mayo si MacAusland ulterio

au raportat succes cu artroplastia fasciei a cotului. Deoarece este usor de recoltat, se conformeaz

usor pe suprafata osului si cauzeaza minime dizabilitati zonei, fascia lata a fost substanta cea macautata in artroplastie. Experimente utilizand pielea („artroplastia dermei”) au fost raportate d

Froimson, Silvia si Richey; Hurri, Pulkki si Vainio; Mills si Rush.

3



In ciuda succesului artroplastiei interpozitionale, s-au realizat multe eforturi intre 1947 1970 pentru a inlocui o parte sau intregul sistem al cotului. Tipurile includ metalul pentru olecran

acril pentru humerusul inferior si Vitallium plus acril pentru capul radial.

Protezele cu balamale metal-metal au fost raportate mai tarziu apartinand acelea perioade. Aceste proteze limiteaza flexiunea deoarece nu exista nici un centru anatomic de rotati

Complicatiile includeau distrugerea pielii si ruptura de tendon de la triceps. Alte eforturi de

inlocui parti ale cotului au inclus inlocuirea mansetei metalice a trohleei si capitulului (Stree

si Stevens) si inlocuirea capului radial cu cauciuc-silicon (Swanson).Dee a inceput a treia mare perioada a dezvoltarii implanturilor de cot atunci cand a raporta

fixarea balamalei metal-metal cu cea polimetilmetacrilata a protezei. Rezultate de durata scurta a

fost incurajatoare, dar cateva balamale s-au distrus intr-o perioada de 2-3 ani din cauza pierderii d

implant (material). Multi au abandonat din cauza complicatiilor si deoarece s-au descoperit alt proteze.

Din 1975 doua tipuri de proteze ale cotului au fost dominante. Una dintre ele este cea c

balama semiconstransa metal-polietilena (Mayo, Pritchard-Walker, Tri-Axial, Coonrad-MorreGSB III, Schlein) care prezinta o oarecare relaxare in miscare de rotatie si de mijloc-lateral. A

doilea tip de implant este cel neconstrans (Ewald, capitellocondylar, London, Stevens-Stree

Kudo, Ishizuki, Wadsworth, Souter-Strathclyde).Mai mult de 20 de tipuri de proteze de cot au fost realizate.

4



3. ANATOMIA SI BIOMECANICA COTULUI

Cotul reprezinta o balama cuprinsa din 3 articulatii:

- articulatia ulno-trohleara;

- articulatia radio-capitelara;

- articulatia radio-ulnara proximala, captusite cu o linie sinoviala.

Ulna proximala asigura articulatia majora si este responsabila de stabilitatea legaturii.

5



Aliniamentul anatomic normal al ulnei (A si B) si radiusului proximal (C)

6



Aliniamentul normal anatomic al humerusului distal

Intr-o legatura de cot normala, stabilitatea este mentinuta de combinatia dintre geometri

legaturii si potrivire, integritatea capsulo-ligamentara, si balansarea corecta a musculaturi

Bicepsii, brahialii, si tricepsii sunt foarte importanti .Complexul ligamentos, medial-colateral consta in componente anterioare, posterioare

transversale. Componentul anterior este cel mai usor de identificat si reprezinta portiunea majora

complexului ligamentos medial-colateral. Componentul anterior este inserat de-alungul partmediane a procesului coronoid si se intinde cu cotul in flexiune si extensie. Componentul posterio

este intins in timpul flexiei.

Conform lui Morrey, complexul ligamentos lateral consta in ligamentul colateral radialigamentul colateral ulnar lateral, sistemul ligamentos colateral lateral si in ligamentul inela

Ligamentul colateral radial se gaseste de la epicondiliul lateral pana la ligamentul inelar impreun

cu fibrele capsulei. Ligamentul colateral ulnar lateral este alcatuit din fibre posterioare a

7



ligamentului colateral inelar, ce se extinde superficial spre si peste ligamentul inelar, inserandu-sintr-un tubercul pe creasta supinatoare a ulnei. Sistemul ligamentos colateral-lateral iese di

epicondiliul lateral si se duce in marginea inferioara a ligamentului inelar. Este intins cand cotu

este accentuat in varus. Ligamentul inelar iese si intra in marginile anterioare si posterioare alcavitatii ulnei, pe suprafata posterioara intre procesul coronoid si condiliu, si stabilizeaza capu

radial adiacent al ulnei.

In extensie, capsula anterioara furnizeaza app 70% de tesut finit restrans pentru separarAccentuarea valgusului in extensie este divizat egal de-alungul ligamentului colateral media

capsulei si suprafetei legaturii. Accentuarea varusului in extensie este limitat egal de articulati

legaturii, ligamentul colateral lateral si de capsula. In flexie, complexul ligamentos colater

medial furnizeaza tesut fin retinut pentru separare si este prima structura stabilizatoare ce rezista laccentuarea valgusului. Articulatia legaturii furnizeaza app 75% din stabilitate si rezistent

impotriva accentuarii varusului cu cotul in flexie.

In munca lor experimentala, Schwab a demonstrat ca sectionarea fibrelor anterioare oblicale ligamentului colateral medial cauzeaza instabilitate posterolaterala si dislocatia legatur

cotului. Similar, daca o boala distruge sau atenueaza fibrele anterioare ale ligamentului colatermedial, poate rezulta instabilitate posterolaterala. Multe activitati care includ cotul produc fort

valgus. Un ligament colateral medial intact si un cap radial intact sunt esentiale pentru a prevenidislocarea posterolaterala a legaturii normale a cotului. Legatura humerala-cubitus mentin

stabilitate pe masura ce cotul intra in flexie sau extensie, in timp ce articulatiradiocapitelara rezista accentuarii valgusului si transmite forte verticale de impingere

ridicare.

In anii recenti tipurile de implanturi au fost imbunatatite din cauza unei mai bune intelegea miscarii cotului si fortelor aplicate suprafetei cotului.

8



Cotul este compus din doua independente legaturi uniaxiale. Una este legaturhumeroulnara cu balamale, cealalta consta in articulatia radioulnara proximala si humeroradial

pivotata sau trohoida ce permite doua grade de libertate in legatura cotului.

Miscarea cotului include rotatia ulnei pe humerus in timpul flexiei si extensiei, si rotatradiusului pe ulna pe durata supinatiei si pronatiei. Centrul instant al flexiei si extensiei al cotulu

este in centrul cercurilor concentrice formate de proiectia laterala a proeminentei din partea de jo

a humerusului si trohlee a humerusului distal si are 2 pana la 3 mm in diametru si este locat icentrul trohleei cand este vazut dintr-o pozitie laterala. Axa rotatiei a cotului se gaseste anterio

fata de linia mediana a humerusului si pe o linie de-a lungul cortexului anterior al humerusului.

Morrey si Chao au aflat ca unghiul la care humerusul si radiusul se articuleaza variaza de l11°valgus cu cotul in extensie totala la 6°varus cu cotul in flexie totala. Suprafata legaturii lunec

pana cand extremele de flexie totala si extensie sunt atinse si apoi apare interferentosoasa .Axele transversale de rotatie ale legaturii radiohumerusului coincid cu axe

ulnohumerale. Axele longitudinale ale antebratului trec prin capul radial proximal si prin capuulnar distal si este oblic fata de axele longitudinale ale radiusului si ulnei. Gama normala a miscar

cotului este de la 0° (extensie totala) pana la 150° (flexie totala).

9



Retinerile anatomice ale miscarii cotului include geometria legaturii, osul din imprejucapsula, ligamente si muschi; impactul procesului olecran in cavitatea olecranului si impactu

capului radial asupra capitatii radiale. Rotatia este limitata de rezistenta pasiva ale muschilo

intinsi, de ligamente si impedimentul policelui flexor lung impotriva degetelor flexoare.

Suprafetele de contact ale cotului se modifica odata cu diferitele pozitii ale acestuia. Iextensie totala suprafetele de contact sunt in aspect medial-inferior al ulnei. In alte pozit

majoritatea contactelor legaturii apar de-alungul crestaturii a trohleei ce trece de la posterolateral l

anteromedial.Studii electromiografice ale activitatii musculaturii cotului au aratat ca brahialii sunt activ

in majoritatea gradelor de miscare ale cotului si este „calul de bataie” al flexarii.Fortele ce apar la legatura cotului au fost intens studiate. Analizele statice ale muschiului

fortelor de legatura sunt cele mai bune in extensie, cotul in flexie fiind capabil sa tolereze cote ma

inalte decat legatura in extensie. Fortele de legatura sunt cele mai bune in pronatie. Momentele drasucire ce apar la axele humerusului pot fi destul de inalte, mai ales cand sarcinile sunt aplicat

mainii cu cotul in flexie.

10



Morrey a gasit ca maximum de forta al cotului in flexiune apare la 90°, unde o treime pan

la o jumatate de forta de ridicare maxima poate fi generata cu cotul aflat in extensie sau intr-

pozitie de flexie la 30°. O forta de trei ori mai mare decat a corpului poate fi obtinuta in legatura d

cot in timpul ridicarii intense.

De asemenea, s-a aratat ca in timp ce fortele cotului sunt directionate ori catre marginil

anterioare ori spre cele posterioare ale legaturii, suprafata de sustinere a greutatii scade, fortelcompresive maxime sunt ridicate, iar distributia presiunii devine inegala. In majoritatea portiuni

fortele de legatura compresive de-alungul planului medio-lateral care cauzeaza accentuare

valgusului sau a varusului sunt mici, in comparatie cu fortele din planul sagital direct anterioarsau posterioare. Fortele la humerusul distal sunt cele mai mari intr-o directie posterioara, cauzan

inclinare anterioara a componentului humeral distal, precum si absorbtia cortexului anterior a

humerusului cand proteza este la locul ei. Cu cotul extins si incarcatura axiala, app 40% di presiune este la legatura ulnohumerala, cu 50-60% la legatura radiocapitelara.

11



Un cuplu de rotatie considerabil a fost dezvoltat la humerusul distal cand cotul este i

flexiune la 90° si o forta este aplicata mainii dintr-o parte. Forte de tractiune pe ligamentul mediacolateral pot lua in calcul de doua ori greutatea corporala, iar forte de compresie pe capul radial po

aborda de trei ori greutatea corporala. Daca capul radial este taiat, forta humeroradiala estransmisa ulnei, si ligamentul medial colateral se adauga fortei humeroulnare, ce poate concentr

intreaga sarcina la marginea laterala a procesului coronoid. Se poate aplica o forta de noua ori mamare decat a corpului asupra ligamentului colateral medial. Aceste forte sunt aplicate asupr

componentului ulnar a protezei, la fel si asupra componentului humeral distal.

Coonrad a prevazut urmatorul criteriu pentru artroplastia ideala. Ar trebui sa fie:-fara durere,

-stabil,

-mobil,-de durata,

-reparabil si

-reproductibil.Inglis a sugerat ca implantul ar trebui sa fie cat mai mic cu putinta si acoperit cu cat ma

mult os posibil, ca procedua ar trebui sa conserve epicondilitele si olecranul, si ca implantul trebui

sa aiba un unghi la care humerusul si radiusul se articuleaza. Acest unghi si mobilitateintrinseca, naturala sunt considerate a fi importante de majoritatea autoritatilor. Tipuri d

proteze de cot ca Pritchard-Walker, Tri-Axial, Coonrad-Morrey si Volz(AHSC) au un unghi l

care se articuleaza humerusul si radiusul cu mobilitatea naturala.Daca minimul de os est

taiat, o salvare viitoare sau o procedura de reconstructie ar putea fi mai simpla. Street si Stevens aindicat, de asemenea, ca o proteza de cot ideala ar trebui sa sacrifice cat mai putin os cu putinta, s

asigure fixare stabila pe osul de suport, sa fie libera in miscare sau cu grade mai multe, sa fie d

12



durata si inerta, sa lase spatii goale minime, sa fie relativ simplu de implantat, sa fie usor de obtinufara costuri de fabricatie, sa nu cauzeze durere, sa asigure stabilitate legaturii si o miscare buna.

Un implant bun in artroplastia cotului ar trebui sa restaureze cotul afectat la o articulati

lipsita de dureri, cu o miscare buna, stabila si durabila, capabila sa tolereze compresii mari si fortde cuplu. Principalele probleme in modele si fabricatie tin de fixarea si absorbtia osului i

humerus, si de dezvoltarea de materiale satisfacatoare.

4. TIPURI DE PROTEZE

Doua tipuri de proteze sunt discutate:- interpozitional

- implant.

Depinzand de rigiditatea fixarii a componentului humeral de cel ulnar, protezele sun proiectate ca fiind:

- fara constrangere

- semiconstranse- constranse.

FARA CONSTRANGERE SEMICONSTRANSE CONSTRANSE

Capitellocondylar Coonrad-Morrey Coonrad I

Souter-Strathclyde Solar Shiers

Kudo Trispherical Dee

Roper-Tuke Norway GSB

London Pritchard Mark II McKee

Sorbie Pritchard-Walker Mazas

Pritchard II Arizona Stanmore

Wadsworth GSB III

Cavendish AHSC

Gunston Schlein

Stevens-Street Silva

Liverpool St. George-Bucholz

iBP Swanson

Guildford Coonrad II

Norway Dee IV

13



Protezele semiconstranse sunt alcatuite din 2-3 parti ce au articulatii din metal cu densitate mare de polietilena, ce pot fi conectate cu un cui de fixare sau cu un dispozitiv cautofixare, fara suruburi. Protezele semiconstranse cu balama au valgus intrinsec, natisi relaxarea varusului pentru a furniza disipatia fortelor. Protezele GSB III, HSS-Osteonics s

Coonrad-Morrey sunt semiconstranse.

14



In general, cele constranse sunt rareori folosite, din cauza tendintei de a se slabi si a s

rupe. In situatiile salvatoare in care pierderea de os a fost prelungita, o proteza cu o articulatiferma, conectata humeroulnar este adecvata. Protezele constranse total, metal-metal inclu

Stanmore, Dee, McKee, GSB I (Gschwend, Scheier, si Bahler) si cele Mazas. Aceste protez

constranse total au in general o balama metal-metal cu un os polimetilmetacrilat, fixat prin cementComplicatiile protezelor constranse au condus la dezvoltarea protezelor fara constrangere.

Proteza iBP – fara constrangere, necuplata

Protezele fara constrangere sunt alcatuite, in general, din doua parti din metal, articulate c

polietilena. De regula, nu au autofixare, legatura sau conexiune cui. Aceste proteze cuprin

urmatoarele tipuri: iBP, capitellocondylar, London, Kudo, Ishizuki, Lowe-Miller, WadswortSouter, etc. Multe din aceste proteze sunt necuplate in incercarea de a dubla suprafata articulata

cotului.

15



Proteza Capitellocondylar – fara constrangere, necuplata

16



Cateva modele contin un dispozitiv de acoperire cu o noua suprafata iar altele au tulpin

pentru componentul humeral. Toate protezele cu acoperire sau fara constrangere necesi

ligamente normale, intacte si capsula anterioara, precum si aliniamentul apropiat, static. Protezelcu acoperire pot fi impartite mai departe in doua categorii:

- cele care mentin relatia normala intre humerus si antebrat in planul frontal si

- acelea care realiniaza canalul medular al ulnei cu canalul medular al humerusului.Daca pierderea de os sau distrugerea capsulo-ligamentara este ampla, o proteza far

constrangere, in general, nu poate fi utilizata.

17



4.1 Avantaje si dezavantaje la protezele cuplate si necuplate

Nomenclatura protezelor de cot a fost schimbata. Initial protezele au fost descrise ca fiin

neconstranse, constranse si semiconstranse.

Protezele de cot sunt descrise ca fiind cuplate si necuplate, recunoscand ideea ca termenu

constrans este o functie ce tine de geometria design-ului implantului si nu tine de prezenta saabsenta unei legaturi fizice a componentelor ulnare si humerale. De fapt, cateva design-u

necuplate pot avea o constrangere mai mare decat cele cuplate, insusire a geometriei implantului.

Principalul avantaj al protezelor cuplate este acela ca este facuta imediat stabilitatea cotulu

prin legatura fizica dintre componentul ulnar si humeral. Nevoia de os si tesut moale stabilizan

elementele este in mare parte eliminata prin insusirea legaturii fizice. De aceea implanturilcuplate se acomodeaza mai repede cu diferite patologii decat cele necuplate.

Protezele cuplate de cot sunt cunoscute ca functionand in limitele articulatiei. Totusi, su

anumite incarcari componentele se depleseaza la limita articulatiei cauzand functionareimplantului ca unul de tip constrans. Aceste locuri adauga stres pe articulatia de polietilena. I

plus, stresul de-a lungul legaturii este transmis mai departe la interfata implant-os si os-cemen

ceea ce grabeste slabirea. Articulatia devine un element critic atunci cand situatii clinice extremsunt intalnite.

Atat protezele cuplate cat si cele necuplate sunt folosite cu succes in tratarea pacientilo

care sufera de artrita reumatica, artrita post-traumatica, legaturi improprii distal humerale, fracturacute distal humerale, instabilitate si osteoartrita.

18



5. ARTROPLASTII

5.1 Artroplastia interpozitionala

In 1944 Hass a raportat rezultate satisfacatorii la 73% din pacienti cu variatia „functionala

a artroplastiei rezectiei. Desi artroplastia rezectiei a rezultat intr-o articulatie mobila cu durer

minima, instabilitatea frecventa compromite functionarea. Rapoartele timpurii facute de CampbelHenderson si MacAusland au aratat ca relieful bun al durerii si imbunatirea in miscare poate f

atinsa in aproximativ 75% din pacienti in curs de artroplastia fasciei a cotului. In 1940 Speed s

Smith au raportat ca cele mai bune rezultate au fost la pacientii cu varsta cuprinsa intre 18 si 40 dani. Vainio a raportat ca mai mult de jumate din 131 de pacienti in curs de artroplasti

interpozitionala n-au avut dureri si au avut flexie de mai mult de 90º. Si Silva si Dee au declara

serii mici de pacienti separati, cu rezultate nesatisfacatoare in 60% si 70% cand artroplastinterpozitionala a fost utilizata a fost utilizata pentru artrita postraumatica.

In 1952 Knight si Van Zandt au raportat 45 de pacienti cu artroplastia fasciei a cotulu

urmata pentru o medie de 14 ani. Desi rezultatele au fost satisfacatorii 78%, procedura a fos

considerata un esec pentru 20% din pacienti. Miscarea a fost imbunatatita de la 6 luni la 6 andupa procedura, si aproximativ un an a fost necesar pentru a redobandi rezistenta maxima.

Rezultatele functionale si aparentele roentgenografice ale cotului dupa artroplast

interpozitionala s-au corelat insuficient. In general, rezultatele convenabile si cele nesatisfacatoara artroplastiei fasciei au fost cauzate de durerea persistenta , pierderea miscarii si instabilitate

excesiva.

5.2 Artroplastia rezectiei capului radial

Swanson a raportat utilizarea protezei cu elastomer siliconic pentru a inlocui capu

radial, ca avantaje fiind scutirea de durere, miscarea imbunatatita, eliminarea deplasarii a capulu

radial, prevenirea tesutului osos la capatul proximal al radiusului, evitarea angularii a varusului svalgusului a cotului.

In 1981 Morrey a semnalat 17 pacienti cu proteza de elastomer siliconic pentru inlocuire

capului radial dupa fractura acestuia. La compararea celor 17 pacienti cu alti 13 pacienti care a

suferit o simpla excizare a capului radial ulterioara traumei, acestia din urma au prezentat miscare mai buna si mai putina durere. Inlocuirea capului radial cu o proteza nu a avut nici u

efect asupra modificarilor valgusului in comparatie cu simpla excizie a capului radial. Grupu

Mayo Clinic a concluzionat ca proteza pentru capul radial nu ar trebui utilizata in tratamentuobisnuit al fracturilor capului radial. Ei au sugerat ca inlocuirea capului radial cu o proteza ar pute

fi utila in tratamentul unui pacient cu o fractura acuta a capului radial si cu o dislocati

ulnohumerala cu instabilitate dupa excizia capului radial. O a doua situatie in care ei cred cinlocuirea capului radial cu o proteza ar putea fi utila este la un pacient cu o dislocatie acuta

articulatiei distale radioulnare la momentul fracturii capului radial.

Mehlhoff, Bennett si Tullos au revazut 46 de inlocuiri de cap radial cu elastomer silicon

pentru trauma. Din 46 de implante, 41 (89%) au fost fracturate roentgenografic cu o medie de 7-ani dupa operatie; 20% au necesitat o revizuire sau o inlaturare. Inlocuirea cu elastomer siliconic

fost recomandata ca un spatiator temporar pentru managementul selectiei leziunilor.

19



Mackay, FitzGerald si Miller au folosit protezele cu cap radial din elastomer siliconic in 1articulatii ale cotului cu artrita reumatoida. Cele mai bune rezultate au fost obtinute la 3 pacien

care au avut un inlocuitor de proteza la un stadiu primar al bolii. Dupa spusele pacientilor, cel ma

mare beneficiu al operatiei a fost ameliorarea durerii. Sinovectomia cotului combinata cu protezcu elastomer siliconic a ameliorat sau redus durerea in toate cele 18 coturi si a imbunatat

flexiunea, pronatia si supinatia.

Din cauza problemelor asociate cu inlocuirile de silicon a capului radial, activitatea a foreinoita in evolutia protezelor de metal a capului radial, in special pentru tratamentul leziunilo

combinate: fractura de cap radial cu leziunea ligamentului medial. Experientele clinice ale lu

Harrington, Tountas si Knight au sugerat ca protezele cu cap radial metalic sunt de durata si ajut

la mentinerea stabilitatii valgusului a cotului dupa inlocuirea capului radial pentru traumatismMunca experimentala a lui King a verificat faptul ca ligamentele divizate medial combinat c

excizia capului radial a provocat cresterea relaxarii valgusului. Un implant cu silicon nu a asigura

nici un valgus de sprijin, intrucat toate cele trei proteze cu cap radial metalic testate au dat supovalgus similar cu un cap radial intact.

5.3 Artroplastia implantului

Desi metoda evaluarii rezultatelor ale artroplastiei cotului nu a fost standardizata, sistemel

de evaluare au fost stabilite de Morrey, Inglis, Pellicci si Ewald. Sistemul lui Morrey a incluutilizarea a trei criterii pentru a determina rezultatele bune, acceptabile si slabe: aparen

roentgenografica, durerea si miscarea.

La revizuirea rezultatelor artroplastiei implantului cateva generalizari par apropiate. Dacrapoartele valabile publicate a protezelor semiconstranse sunt analizate, o medie de 75% c

rezultate satisfacatorii poate fi atinsa. Daca rapoartele cu balamalele timpurii sunt exclus

rezultatele satisfacatorii se apropie de 90%. Cand artroplastia cotului este facuta pentru artritreumatoida rezultate satisfacatorii au o medie de 90%.

Rezultate bune:

- nici o modificare roentgenografica la interfata os-cement-proteza;

- lipsa durerii;- flexie cu un unghi mai mare de 90º;

- 60º de pronatie si supinatie.

Rezultate acceptabile:

- largirea cu mai mult de 1 mm a interfatei os-cement-proteza;

- durere moderata;- flexie si extensie cuprinsa intre 50º-90º;

- pronatie si supinatie sub 40º.

20



Rezultate slabe:

- largirea cu mai mult de 2 mm a interfatei os-cement-proteza;

- durere ce limiteaza considerabil activitatea;- flexie si extensie sub 50º;

- pronatie si supinatie sub 40º;

- revizia artroplastiei cotului.

Cu artroplastia „inlocuirilor de suprafata” fara constrangere o medie globala de aproap

85% a rezultatelor satisfacatorii a fost raportata. Dupa cum s-a sugerat intr-o analiza de Goldberg

90% dintre pacienti pot atinge rezultate satisfacatorii cand selectia pacientului si tehnicchirurgicala este satisfacatoare. Pacientii cu artrita reumatoida formeaza cel mai mare grup trata

cu proteze fara constrangere.

6. Complicatii ale artroplastiei

6.1 Complicatii la artroplastia interpozitionala

Complicatii la artroplastia fasciei a cotului include absorbtia osului, ruptura de tricep

tesuturi de os heterotopice, subluxatie si instabilitate ulterioara, infectie si formatiuni de stroma ilocul ingust, donor.

Absorbtia osului poate aparea la artroplastia fasciei distale humerale si poate contribui l

instabilitate. Ruptura de triceps, ce poate fi legata de expunerea chirurgicala, este o complicatineobisnuita a artroplasiei fasciei. Poate fi minimizata sau prevenita daca o parte din aponevroz

tricepsului este evoluata, sau daca tricepsul este reflectat de subperiostalul olecranului, dupa cum

sustinut Bryan. Formatiunile prea multe de os heterotopic limiteaza miscarea. Desi inlaturareosului heterotopic poate imbunatatii miscarea, tesutul osos ar putea aparea, in ciuda tuturo

metodelor folosite in preventia acestuia.

Tratamentul infectiei dupa artroplastia fasciei a cotului ar trebui sa fie prompta si agresiva

Daca infectia este superficiala sau daca celulita se dezvolta, ridicarea unei parti si imobilizarea co atela a bratului posterior in timpul tratamentului medical va permite solutionarea. Dac

structurile de adancime sunt infectate, drenajul deschis si debridarea sau inlaturarea grefei fascie

ar fi necesara. Inlaturarea oricarui os infectat ar fi necesar.Formatiunile de hematom si stroma dispuse in locul donor, ingust rezolva problema intr-

perioada de cateva saptamani si rareori necesita drenaj. Daca se face drenaj, tehnica aseptica est

utilizata si aspiratia ar trebui sa fie suficienta. Durerea, reanchilozarea sau instabilitatea poatdetermina esecul procedurii. Deteriorarea poate aparea cu timpul. Revizia artroplastiei poate fi d

ajutor daca se identifica natura esecului.

21



6.2 Complicatii la artroplastia implantului

Bazata pe analiza din literatura din anul 1986 pana in 1992 asupra artroplastiei cotuluGschwend, Simmen si Marejovsky au descoperit complicatii globale cu o rata de 43%, incluzan

rata de revizie 18% si complicatii „permanente” de 15%. Incidenta de infectie declarata variaza d

la 0% la 11,5%, avand o medie de 5,3%.Complicatia principala a protezelor de cot constranse si semiconstranse a fost relaxarea, d

regula a componentului humeral. Modelele cu balama timpurii necesita excizia ampla a osului

stabilizarea capsulo-ligamentara a structurilor cotului; de asemenea balamalele sunt rigide si n

permit disiparea fortelor spre cot. Din cauza rezultatelor dezamagitoare ale protezelor cu balamconstranse, ele nu sunt folosite foarte frecvent. Totusi, pentru majoritatea articulatiilo

dezorganizate cu pierderi considerabile de os si rupturi ale ligamentelor stabilizatoare, un mode

personalizat, proteza constransa ar putea fi singura alternativa a artroplastiei rezectiei saartrodeza.

Pentru protezele semiconstranse, relaxarea componentului humeral, o data cauza cea ma

comuna pentru revizuire, a fost redusa cu mai putin de 5%, global. Morrey a atribuit o descrestera relaxarii si a ratelor infectiilor cu proteza semiconstransa Coonrad-Morrey pentru imbunatatiri i

proiectare, modificari ale flanselor anterioare, schimbari in tehnica operativa, si o mai bun

intelegere a anatomiei si functionarii cotului. Experienta lui cu peste 400 de implant

semiconstranse a aratat ca este un dispozitiv fiabil pentru o varietate a problemelor ale cotului.Instabilitatea sub forma de dislocatie sau subluxatie este complicatia cea mai comuna c

necesita revizia protezelor fara constrangere si a fost declarata ca fiind undeva intre 9% si 10%.

Majoritatea autorilor, in special Morrey si Bryan, au recomandat niste pasi pentru minimiza raspandirea problemelor ale artroplastiei cotului, in special infectia si probleme al

tricepsilor, nervul ulnar si vindecarea plagii. Aceste masuri a inclus:

• O incizie dreapta mediala la extremitatea olecranului;

• Detasarea tricepsului in permanenta fata de olecranon, fara divizarea tendonului;

• Transmutarea anterioara a nervului ulnar;

• Drenajul ranii cu cel putin un dren aspirant;

•Ruptura initiala a cotului in extensie totala.

22



7. Indicatii

7.1 Indicatii la artroplastia rezectiei

Artroplastia rezectiei este rareori indicata. Taierea articulatiei cotului poate cauzinstabilitatea cotului si, daca absorbtia osului apare la locul rezectiei, instabilitatea este inrautatit

Artroplastia rezectiei a fost folosita in tratamentul sepsiei refractare, anchiloza cotului dupa sepsi

sau trauma si in artrita reumatoida. Imbunatatiri impresionante ar putea fi vazute la unii pacien

cand articulatia este taiata ca urmare a anchilozarii. In prezent, indicatiile pentru artroplastirezectiei a inclus sepsia refractara fie primara sau dupa artroplastia cotului, si salvarea dup

artroplastia acestuia.

7.2 Indicatii la artroplastia interpozitionala

Artroplastia cotului poate fi indicata prin pierderea miscarii sau durere insuportabila orambele. Pierderea miscarii poate fi cauzata de artrita inflamatoare sau degenerativa, sepsie, arsu

sau trauma. Anchilozarea poate fi a osului sau fibroasa. Durerea insuportabila poate fi indicele ce

mai convingator pentru artroplastia cotului. Daca durerea sau restrictia de miscare sunt rezultatelsepsiei, o atenta evaluare preoperativa ar trebui sa determine ca sepsia a fost sub control pentru ce

putin 6 luni si in unele situatii pentru un an. Desi cea mai buna indicatie pentru artroplasti

interpozitionala este durerea, pierderea miscarii posttraumatic in absenta sepsiei, cel mai frecvenindicator in tarile subdezvoltate a fost dislocatia netratata a cotului. Deoarece cotul ar putea

instabil dupa artroplastia interpozitionala, de regula instabilitatea nu este cel mai bun indici

pentru operatie. La anumiti pacienti cu instabilitate minima, o artroplastie interpozitionala nu vface mereu cotul mai instabil. Identificarea pacientilor potriviti pentru artroplastia interpozitional

este dificila si include o evaluare care sta la baza procesului patologic si motivatia pacientului.

Pentru a obtine succes, conditia tesutului moale ce imbraca cotul trebuie sa fie cat ma

aproape de ideal posibil. Slabit, muschi atrofiati, subtire, piele sensibila si cicatrizare extinsa oaderenta pielii care sta la baza osului exclude un rezultat satisfacator. Musculatura antebratulu

trebuie sa fie intr-o conditie buna pentru ca rezistenta dupa operatie si stabilitatea sa fie indeplinit

prin reabilitarea acestor muschi.Artroplastia interpozitionala ar trebui sa fie considerata ca prima optiune la pacientii tine

cu artrita postraumatica. Morrey a aflat ca suplimentarea cu dispozitivul de intrerupere este d

ajutor. Artroplastia interpozitionala poate fi eficienta la acesti pacienti si ramane ca o alternativa lartroplastia totala a cotului. Este important de pastrat cat mai mult os posibil si de a mentin

integritatea capsulo-ligamentara si a tesutului moale muscular ce inconjoara articulatia cotului.

23



7.3 Indicatii la artroplastia implantului

Este important de amintit ca scopurile chirurgiei reconstructive a cotului este de a red

functionarea pana la incetarea durerii si restabilirea miscarii si stabilitatii. La evaluare

candidatilor pentru artroplastia cotului se iau in considerare doi factori: selectia pacientului selectarea implantului. Dupa cum a notat Morrey, cotul stabil, fara durere cu pastrarea miscarii i

mijloc sau la o distanta functionala de regula nu necesita artroplastie.

In cele ce urmeaza se reflecta recomandarile in privinta indicatiilor asupra artroplasti

cotului facuta de cativa autori: Morrey, Ewald, Jacobs, Coonrad, Inglis, Dee, Davis, Lowe, KudoIwano si Watanabe. Desi multe indicatii si indicatii relative au fost raportate, diformitatea

disfunctia fara durere nu sunt neaparat indicatori pentru chirurgie. Similar, slabiciunea

discomfortul cauzate de instabilitate ar putea fi indicatii relative, in special la pacientii cu artrit posttraumatice. Coonrad a sugerat ca ar putea fi un indicator artrita reumatoida cu dovad

roentgenografica a distrugerii articulatiei, prea avansata pentru a beneficia de excizia capului radia

si sinovectomie, in special la pacientii cu instabilitate si intepenire dureroasa ce limiteazactivitatile. Anchiloza osoasa sau fibroasa cu cotul intr-o pozitie functionala limitata este d

asemenea considerata a fi un indicator pentru artroplastia cotului. La pacientii cu artri

reumatoida, artroplastia ar trebui considerata doar in cazul in care tratamentul medical esueaza

bolile au avansat mai departe de stadiul in care sinovectomia ar putea fi utila.

24



Pentru artrita reumatoida juvenila Connor si Morrey au raportat 87% rezultate bune sa

excelente dupa artroplastia totala a cotului la 19 pacienti (23 de coturi) ce au continuat 2 anArtroplastia cotului esuata a oricarui tip poate fi un indicator in artroplastie ca o revizie. Davis

sugerat ca durerea intratabila cu dovada roentgenografica a distrugerii articulatiilor radiohumeral

si humeroulnare, instabilitate si esecul sinovectomiei cu excizia capului radial sunt indicatii pentr

artroplastie. Pierderea de os cauzata de tumoare, trauma, sau infectie poate fi de asemenea usemn. Sperling, Pritchard si Morrey a declarat ca pacientii cu tumori in stadiul primar au avu

rezultate mai bune decat cei cu tumori metastatice. Cobb si Morrey au gasit artroplastia totala d

cot a fii un tratament satisfacatoar pentru fracturile humerale distale, maruntite la pacientii ivarsta. Conform cu Inglis cel mai bun candidat pentru inlocuirea totala de cot este pacientul c

durerea intensa si cu dezactivarea artritei reumatoide cu o arhitectura articulara modificata. El

avertizat ca decizia de a urma artroplastia trebuie luata cu precautie din cauza ratei mari dcomplicatii.

Pacientii cu artrita reumatoida ce au limitari in miscare, anchiloza, instabilitate sau durere

in general se fac bine dupa artroplastie decat cei cu artrite traumatice.

Selectia implantului depinde intr-o mare masura de conditia structurilor capsuloligamentara ale cotului si de integritatea musculaturii, la fel ca si de rezervele de os ale articulatie

cotului. In general, cu cat ramane mai mult os si cu cat este mai stabila articulatia, cu atat este ma

potrivita articulatia pentru acoperire cu o noua suprafata sau cu o proteza neconstransa. Mai multmodele de proteze constranse ar trebui selectate pentru pacientii cu leziuni extensive la ligamentel

stabilizatoare si capsule ale articulatiei, musculatura atrofiata si pierderea considerabila de os.

8. Contraindicatii

Ewald a sugerat ca o contraindicatie a protezelor cotului este istoria anterioara a sepsi

cotului. Contraindicatii comparative in artroplastia acoperirii cu o noua suprafata neconstrans

include pierderea excesiva de os, la fel ca in chisturile gigantice reumatoide, deficienta in santutrohlear a ulnei si artrite posttraumatice si degenerative. Coonrad a considerat infectia ca nevoi

pentru alte utilizari stabile ale cotului, anchiloza umarului ipsilateral si prezenta articulatiil

neurotrofice ca fiind contraindicatii. In ciuda ingrijorarilor cu privire la infectiile anterioarYamaguchi, Adams si Morrey au declarat experienta lor cu 10 pacienti tratati cu artroplasti

cotului dupa ce infectia a fost controlata. Desi doi au avut infectii periodice, opt au scapat d

infectii la o medie de 4 ani dupa artroplastie. Kudo a concluzionat ca pierderea excesiva de os pfiecare parte a articulatiei si functionara slaba a mecanismului flexor si extensor sun

contraindicatii. Morrey a declarat ca nici o artroplastie totala viabila este disponibila pentr

pacientii cu artrite degenerative posttrumatice ale cotului. Aceasta nu reprezinta mereu

contraindicatie pentru artroplastia totala a cotului.

25



9. Tehnici

Artroplastia interpozitionala

9.1Tehnica Campbell

Incepand de la proximal catre articulatia cotului, se face o incizie de 15-20 cm lungime p

partea posterioara a bratului si antebratului chiar lateral liniei mediane a membrului. Se ridic

lateral fascia 2-3 cm si este expusa aponevroza larga a musculaturii tricepsului. Pentru a ne apropide articulatie, una din cele doua metode pot fi folosite.

La prima metoda, se desparte transversal aponevroza la capatul proximal al inciziei si s

face o taietura de-alungul marginilor mediale si laterale. Se incepe proximal si se diseca distal, sridica un flaps din aponevroza cu baza atasata de varful olecranului (A).

In continuare se taie musculatura tricepsului si periostull la linia mediana deasupra distale

a treia a humerusului (B).

A doua metoda, in locul ridicarii unei limbi a tendonului tricepsului, consta in incizareaponevrozei, musculaturii tricepsului, si a periostului longitudinal la linia mediana. Dupa nici

apropiere, cu un periost elevator se dezveleste periostul de la distalul al treilea a suprafet

posterioare a humerusului, retragandu-l medial si lateral, expunandu-se capul radial si olecranuDaca articulatia este contopita se face osteotomia dintre legatura de olecran si humerus, dintr

capul radial si humerus, protejand cu grija nervul ulnar. Se flexeaza articulatia si se deplaseaz

26



radiusul si ulna medial. Se da o forma capatului distal al humerusului intr-un condil convex de lanterior catre posterior (C).

Desi nici o incercare nu a fost facuta de a reproduce conturul proeminentei din partea de jo

a humerusului si a trohleei, o stabilitate mediolaterala poate fi atinsa daca humerusul distal estmodelat intr-un V intors. Cu o dalta curbata se taie osul superficial adanc in prelungirea adancitur

trohleei si se taie capul radiusului la nivelul partii distale a acestui sant (D).

Se niveleaza toate suprafetele cu o razatoare. Din partea laterala a coapsei se indeparteazfascia lata rectangular o lungime destul de mare, indeajuns pentru a acoperii articulatia remodelat

(un timp mai lung poate fi economisit daca o a doua echipa de chirurgi indepartea fascia lata ca

timp cotul este expus). Se pliaza fascia in jumatate, transversal cu suprafata neteda in interior si s

fixeaza marginea impaturita pe partea anterioara a capsulei cu trei corzi cromice sau cu alte sutursolubile, una de fiecare parte iar alta in mijloc. Se plaseaza jumatatea proximala a fasciei deasupr

noului condiliu humeral si cu suturi intrerupte se leaga marginile mediane si laterale a aceste

jumatati de tesuturile adiacente moi cu mult peste marginile mediane si laterale alhumerusului; daca tesuturile moi sunt insuficiente, se protejeaza fascia prin suturi ce trec pri

gaurile ce sunt facute in aceste margini. Ca o alternativa, se utilizeaza carligul suturii pentru grabi atasarea fasciei de humerus si olecran si atasarea tesuturilor capsulo-ligamentare de humerus

In continuare se plaseaza jumatatea distala a fasciei peste crestatura trohleei si se coas

(E); (in prezenta sinostozei dintre radiusul proximal si ulna, se indeparteaza suficient os pentru

permite rotatia radiusului). Se insereaza o cuta a aceesi fascie intre radius si ulna si se plaseazcapul radial sau se pune un strat separat de fascie pe cap, fixandu-se cu o sutura circulara. S

miscoreaza articulatia si, cu cotul flexat la 90º, se inchide capsula din partea distala catre proxima

Daca flapsul aponevrozei tricepsului a fost ridicata, se coase la un nivel mai distal decaatasarea precedenta, pentru a permite articulatiei sa flexeze mai lejer (daca rezervele de fascia lat

au fost epuizate, flapsul aponevrozei tricepsului poate fi plasat in schimb intre suprafete

articulatiei).Se ataseaza o atela pe bratul posterior si se proiecteaza cotul la 90º in flexie.

27



Posttratament

Cotul este imobilizat in flexie la 90º intr-o atela a cotului sau intr-o matrita iar extremitate poate fi plasata intr-o atela humerala ce va fi purtata 10-14 zile pentru a preveni rotatia. Atela n

este intotdeauna necesara. O data ce rana este vindecata complet, si atela humerala si cea a cotulu

sunt eliminate si o atela a cotului posterioara cu o curea si catarame este aplicata. Aceasta ateleste indepartata pe perioade de 1-2 ore de doua sau trei ori pe zi pentru a se indeplinii flexia

extensia cotului si flexiunea degetelor. Dupa trei saptamani de la operatie atela poate fi indepartat

in timpul zilei, si o curea este folosita pentru suport, dar atela ar trebui sa fie purtata noaptea pan

cand se recastiga o miscare buna a cotului si o buna rezistenta in muschi; aceasta se intampla dregula dupa opt saptamani de la operatie. Pacientul trebuie sa continue exercitii active pentru ce

putin sase luni. Rezistenta maxima si miscarea sunt recastigate dupa 2 ani de la operatie.

28



Artroplastia rezectiei

9.2Tehnica Campbell

O data intins pacientul, se face o incizie posterioara longitudinala, curbata pe partea radial

a olecranului. Se taie tesutul subcutanat si se mobilizeaza pastea rasfranta a pielii de la aponevroztricepsului. Se ridica si se inverseaza un flaps in forma de „V” a aponevrozei tricepsului, lasan

tendonul tricepsului atasat distal de varful olecranului (A). Se despica musculatura tricepsulu

longitudinal si se expune humerusul subperiostal distal. Cu o foarfeca se inlatura capatul distal a

humerusului pentru a forma o suprafata convexa daca este vazuta de pe partea laterala. Stabilitate poate fi pastrata daca capatul de jos al humerusului este modelat intr-un V intors. Se inlatur

suprafata articulata de pe crestatura semilunara a ulnei, formand o cavitate concava. Daca este d

stanga cu o usoara convexitate pentru a incapea in humerusul intors in V, articulatia va avea mamulta stabilitate mediolaterala. Se va taia, in continuare, o portiune mica din procesul coronoid .

In total, se inlatura aproximativ 2 cm de os din humerusul distal si 1 cm de pe suprafat

articulata a olecranului. Daca articulatia radiocapitelara este normala, nu se va debrida. Dacarticulatia este bolnava se va exciza capul radial si se remodeleaza capitulul, lasand articulati

radioulnara proximala intacta. Se ataseaza musculatura tricepsului de capsula anterioara ca u

material de interpozitionare si se inchide aponevroza tricepsului (B). Daca o contractie persistent

a fost prezenta inainte de operatie aponevroza tricepsului poate fi avansata distal pentru a scapa dcontractie si o inchidere poate fi facuta intr-o configuratie de V sau Y.

Se indeparteaza bandajul si se obtine hemostaza. Se inchide restul ranii in straturi. Se las

tuburile de drenaj in interiorul ranii daca este necesar, depinzand de cantitatea de hemoragie de lsuprafata musculaturii. Se aplica o atela posterioara sau o matrita lunga a bratului.

29



Postratament

Cotul este imobilizat timp de aproximativ 3 saptamani. Se vor incepe exercitii active d

miscare si se va intensifica atat cat permite durerea si umflatura.

30



Artroplastia totala de cot

Protezele Coonrad-Morrey sunt proteze semiconstranse cu balama cu bucsa dipolietilena ultradensa si cu parti din titan. Modele mai recente au 7 grade de rotatie s

„fixare” lateral-lateral sau relaxare. Tijele humerale si ulnare se potrivesc marimii canalelo

medulare. Tija humerala triunghiulara este turtita aproape de portiunea mai larga a canalulumedular al humerusului. Tija mare medulara imbunatateste fixarea rigida. Tija ei lunga, conturul s

flansa anterioara distala mareste rezistenta cuplului. Inlaturarea atenta a osului in zon

intercondiliului humerusului este necesara pentru a permite o potrivire ingusta a protezei humerale

Proteza este, de obicei, inserata articulat cu cotul in flexie totala. Daca este necesar, poate dezarticulat prin inlaturarea axei. Componentele pot fi, de asemenea, asezate separat dupa car

apropiate. Protezele de stanga si de dreapta sunt disponibile in dimensiuni normale si mici. D

asemenea, protezele de proba sunt disponibile. Axa de rotatie a acestor proteze este apropiata dcentrul anatomic cand implantul este inserat corespunzator. Daca este relativ mare, este u

dezavantaj pentru pacientii mai mici.

9.3 Tehnica

Coonrad; Coonrad, Morrey si Bryan

Se intinde pacientul cu bratul afectat in fata pieptului si cu un bandaj sub umarul ispilatera

(A). In timpul pregatirii bratului, se lasa suprafata cotului si a antebratului neacoperita, astfel inca

proteza sa fie inserata corespunzator. Se indeparteaza sangele din membru prin ridicarea lui pentrcateva minute inainte de a se umfla compresia. Se face o incizie posterioara de mijloc, spr

mijlocul suprafetei posterioare sau laterala. Incizia spre mijlocul suprafetei posterioare este d

preferat. Se identifica nervul ulnar, se protejeaza si se transplanteaza in timpul operatiei. Se ridiccu grija tricepsul in permanenta cu periostul peste ulna proximala si olecran pentru a evita taiere

de-a lungul axei sau separarea tricepsului (B). Se continua elevarea distala pentru a includ

muschiul cotului si al antebratului, pentru a dezveli humerusul distal, ulna proximala si capu

radial.Aceasta permite reflexia mecanismului tricepsului la partea ulnara sau radiala a olecranulu

pentru a expune ulna proximala. Inlocuirea unui mecanism extensor, intact este facuta mai usor

astfel se minimalizeaza riscul unei rupturi de triceps si functionarea slaba a acestora dupa operatieSe pastreaza ligamentele colaterale si epicondiile cand rezerva de os este disponibila.

Se indeparteaza varful olecranului. Se elibereaza ligamentul colateral, medial de l

epicondilul medial pentru a permite expunerea aditionala. Se roteste antebratul lateral pentru permite expunerea humerusului distal. Se indeparteaza portiunea de mijloc a trohleei cu u

ferastrau oscilant pentru a avea acces la canalul medular al humerusului (C). Se identifica canalu

cu un sfredel aplicat pe partea de sus a fosei olecranului (D).

Se indeparteaza cortexul fosei olecranului si se deschide canalul medular la o dimensiunsuficienta pentru a intra un alezor (E).

Se pastreaza portiunile mediane si laterale supracondiliane in timpul pregatirii humerusulu

distal. Se utilizeaza coloanele de condilii mediale si laterale ca referinta in timpul pregatirii osulu pentru a asigura orientatie satisfacatoare si aliniere.

31



Se introduce tija de aliniere in jos pe canalul medular cu un maner-T (F).Se pune de-o parte manerul si se aplica un instrument precis de taiere cu o plasar

corespunzatoare de stanga sau de dreapta pe partea bratului. Bratul se va aseza pe capitul pentru asigura adancimea potrivita a taieturii (G).Se utilizeaza ferastraul oscilant pentru a indeparta trohleea si osul capitulului pentru

corespunde cu marimea apropiata instrumentului de taiere. Daca osul este osteoporotic se cresteaz

cortexul cu un instrument de taiat osul, utilizand un dispozitiv precis de taiat ca si ghid. Sindeparteaza surplusul de os cu un instrument specific. Se evita leziunea supracondiliana laterala s

mediala pentru a nu se produce fractura. Se indeparteaza osul cu grija, se insereaza repetiti

proteza de proba pana cand marginile acesteia sunt la acelasi nivel cu suprafata epicondiliar

articulata de pe partile capitulului si trohleei.

32



Se sapa zonele aplatizate ale humerusului distal pentru a permite o potrivire precisumerilor, a tijei humerale printr-un chiuretaj al osului poros de pe portiunile epicondiliului si de p

cele ale humerusului distal.

Aceasta ar trebui sa permita fixarea satisfacatoare cu cement (H).Se utilizeaza un sfredel de inalta viteza si se indeparteaza osul de sub cartilaj pentru a s

putea identifica canalul medular ulnar.

Se taie surplusul de os de pe varful olecranului pentru a forma un sant in care se va asezalezoare de serie, pentru a fi introduse in jos pe canalul medular al ulnei (I). Se foloseste raspelu

ulnar potrivit, de dreapta sau stanga dupa necesitate. Se selecteaza dimensiunea potrivita de raspe

si se utilizeaza un ciocan pentru a indeparta cu grija osul de sub cartilaj de-alungul procesulu

coronoid (J).Dupa pregatirea ulnei proximale si a humerusului distal, se insereaza o proteza de proba s

se evalueaza cotul pentru flexie si extensie totala. Se utilizeaza o proteza cu tija lunga, de 6 sau

inchi. Se foloseste o proteza de dimensiuni normale daca indepartarea atenta a osului o va acceptaInaintea inserarii protezei finale cu polimetilmetacrilat, se foloseste proteza de proba pentr

a determina daca capul radial influenteaza proteza. Daca nu apare nici o influenta semnificativa s

pastreaza capul radial. Se curata canalele medulare ale humerusului si ulnei cu un lavaj pulsator care un sistem irigator si se usuca canalele. Se foloseste un pistol cu un tub flexibil pentru

introduce cimentul in canale (K). Se injecteaza cimentul in ulna, lasand 1-2 cm de canal medula

neumplut pentru a permite fluxul cimentului.

Daca componentele sunt cimentate separat se insereaza componentul ulnar primul cat s poate de departe distal de procesul coronoid. Se aliniaza centrul componentului ulnar cu centru

fosei sigmoide (L). Dupa intarirea cimentului se indeparteaza excesul din jurul componentulu

ulnar. Inaintea inserarii cimentului in humerus se prepara o grefa din osul inlaturat din suprafatarticulata a humerusului distal sau de pe varful ilianului (coxului) cand revizia artroplastiei est

facuta.

Grefa masoara, de obicei, 2-3 mm in grosime, 1,5 cm in lungime si 1 cm in latime. Sridica periostul humerusului anterior spre cortexul humeral distal si se plaseaza grefa de os in fat

humerusului distal sub tesutul moale (M).

Se astupa canalul humeral cu ciment, lasandu-se 1 cm de canal neumplut pentru a permitfluxul acestuia (N).

In timp ce cimentul este inca moale se plaseaza componentul humeral intr-un punct in car

permite articularea dispozitivului si plasarea axei si fixarea cu o clama. In acest punct grefa de o

este partial acoperita de flansa anterioara a componentului humeral. Se articuleaza dispozitivuhumeral prin plasarea axei prin humerus si ulna. Se asigura cu un inel de fixare (O).

Se loveste componentul humeral in humerus astfel incat axa de rotatie a protezei este l

nivelul anatomic normal al acestei axe (P). Aceasta, este de obicei, obtinuta cand baza flanseanterioare se potriveste perfect cu osul anterior al fosei olecranului.

Ca o alternativa, se insereaza proteza cu componentii articulatiei. Aceasta necesita flexi

acuta a cotului (Q). Se testeaza micsorarea cu implanturile de proba inaintea injectarii cimentuluDaca aceasta tehnica este utilizata se plaseaza cu grija grefa de os pentru a prevenii desprindere

ei. Cimentul se poate intari cu cotul in extensie. Se indeparteaza excesul de ciment care ar pute

limita flexiunea.

Se dezumfla compresa si se obtine hemostaza. Se lasa doua drene in plaga. Se dau dougauri transversal prin olecran pentru a accepta suturile, pentru a repara mecanismul tricepsului (R)

Se repara ligamentul colateral median daca este posibil, utilizand o sutura de o anumita forma tras

prin os. Se inchide restul tricepsului cu sutura absorbabila. Se aplica un pansament cu un strasubtire de bumbac cu cotul aflat in extensie totala si o atela lunga anterioara pentru a diminu

presiunea pe incizia posterioara.

33



Daca imobilizarea cotului la 90° in flexie este preferata se aplica o atela lunga bin

captusita, cu captuseala in surplus peste suprafata posterioara pentru a evita presiunea pe inciz

facuta.

Postratamentul

Extremitatea este ridicata timp de 4-5 zile cu cotul deasupra umarului. Drenele suninlaturate dupa 24-36 de ore, iar pansamentele de compresiune sunt indepartate din a 3-5 zi. U

pansament usor este aplicat si se tolereaza flexiunea si extensia cotului. Un guler si o manseta sun

folosite, iar instructiunile ce privesc activitatile zilnice sunt facute de un terapeut. Un program dterapie psihica rareori este necesar. Exercitii pentru rezistenta sunt evitate, pacientul fiin

iuncurajat sa nu ridice mai mult de 5 livre (2,5 kg) cu bratul afectat in primele 3 luni dupa operatie

Artroplastia capului radial

Swanson a sustinut utilizarea implantului de cap radial, citand avantajele de imbunatatire amiscarii, usurarea durerii, prevenirea angularii varusului si a valgusului, prevenirea deplasarii

radiusului proximal si prevenirea tesutului osos la locul exciziei capului radial.

Altii, inclusiv Morrey, au gasit ca fracturile si fragmentarile implantului pot aparea, desi nu

intotdeauna aceasta va ruina rezultatul. Desi utilizarea lui dupa fracturile acute si excizarea capuluradial si sinovectomia cotului este controversata, este rezonabil de a considera inlocuirea capului

radial cu proteza dupa ce accidentul sau boala cauzeaza instabilitate semnificativa a radiusului si a

articulatiei cotului.In dislocarea cotului cu fractura capului radial, acesta este excizat, frecvent daca fractura

este destul de severa. In aceasta situatie, daca instabilitatea cotului urmeaza exciziei capului radial

un implant al acestuia ar putea stabiliza articulatia. Daca capul radial este fracturat si articulatiadistala radioulnara este dislocata, deplasarea proximala a radiusului dupa indepartarea capului

radial poate fi minimalizata prin implantarea acestuia. In oricare din aceste situatii implantul

capului radial poate fi singurul beneficiu temporar, in special la pacientii activi, deoarece

fragmentarea si deformarea acestor proteze ar putea necesita indepartarea lor.

34



9.4 Tehnica Swanson

Se aseaza pacientul intins pe spate sau intr-o pozitie laterala cu cotul afectat ridicat. S pregateste bratul pentru a vizualiza cotul cu mana pe piept. Se foloseste un garou pneumatic. S

face o incizie superioara la epicondilul lateral si se extinde distal aproximativ 6 cm peste articulati

la intervalul dintre muschiul extensor carpian si muschiul anconeus, si este vizualizata capsul

laterala a cotului. Se face o incizie transversala pe ligamentul inelar si se face o osteotomie lgulerul radiusului proximal a tuberozitatii bicepsilor, depinzand de tipul fracturii. Se pregatest

canalul medular proximal al radiusului cu un sfredel sau raspel pentru a fi acceptat implantul. S

taie suprafata radiusului proximal uniform astfel incat contactul dintre el si gulerul protezei sa ficomplet. Se obtine o potrivire confortabila a tijei in canalul medular si se asigura ca contactul c

capitulul sa fie satisfacator. Antebratul se flexeaza, se extinde si se roteste pentru a observa relati

dintre capitul si implant.Dupa utilizarea unei proteze de proba ce a asigurat un contact satisfacator intre capitul s

proteza si o buna potrivire in canalul medular, se insereaza implantul final, utilizand o tehnica d

no-touch si instrumente contondente. Se apropie ligamentul inelar, se lasa o drena in plaga, s

inchide rana in straturi si se protejeaza cotul cu un pansament in flexie la 90°.

Posttratamentul

Pansamentul este scos dupa 3-5 zile de la operatie. Un pansament mic este lasat in acel lo

si se incepe o miscare inceata a cotului. Terapia psihica agresiva ar trebui evitata. Daca altafectiuni sunt prezente, incluzand dislocarea distala radioulnara, leziuni ale ligamentelor sa

instabilitatea cotului, imobilizarea cotului se continua timp de 3 saptamani. Mobilizarea dup

intreruperea radioulnara depinde de ingrijirea articulatiei distale a acesteia si fixarea temporara cace.

Se va incepe ulterior miscarea supravegheata.

10. Revizia si chirurgia salvatoare dupa artroplastie

Asa cum Morrey a accentuat, complicatiile ca relaxarea, defectiunea, dislocati

componentelor protezei sau infectia fac necesara revizia artroplastiei totale de cot. Progrese i proiectare si imbunatatiri la tehnicile de cimentare ar trebui sa minimalizeze relaxarea. Selecti

unor pacienti potriviti pentru artroplastia cotului (care nu sunt activi, ca cei cu artrita reumatoida

de asemenea ar ajuta in diminuarea relaxarii.Modele de proteze ce permit valgusul si varusul si miscarea prin rotatie la cuplare

dispozitivelor semiconstranse ajuta la absorbtia fortelor cotului.

Relaxarea simptomatica a unei proteze de cot poate fi tratata prin revizie, utilizand un atip de implant, indepartarea protezei incluzand artroplastia rezectiei, revizia tesutului osos rama

pentru a crea o artroplastie interpozitionala sau artrodeza. Din cauza cicatricilor si a calitatii slabe

osului chirurgia reviziei pentru protezele cotului poate fi dificila. Dislocarea componentelo

protezei, necuplarea dispozitivelor articulate sau fracturarea unui component poate cauza esecuintr-o artroplastie de cot in absenta infectiei.

35



Daca dispozitivul de cuplare a unei proteze esueaza, ar trebui sa se efectueze inlocuirecomponentului din polietilena. Similar, daca un component se fractureaza sau se disloca ar trebu

sa fie inlocuit prin chirurgia de revizie. Chirurgia de revizie necesita o atenta manevrare a tesutulu

moale si osos.Gauri in os ar necesita folosirea unor proteze ce se folosesc regulat sau tesuturi grefat

pentru a avea rezultate satisfacatoare.

In absenta infectiei rezultate bune pot fi atinse in 85% din revizii, conform lui Goldbergtotusi Morrey si Bryan au declarat 64% rezultate bune in 33 de revizii ale cotului. King, Adams s

Morrey au accentuat ca artroplastia de revizie a cotului este o procedura salvatoare care, cand est

facuta cu succes, este superioara functional artroplastiei rezectiei sau artrodezei. Ei recomand

artroplastia de revizie la pacientii fara infectii si la aceia cu „suficiente rezerve de os” si tesumoale adecvat.

Wolf a identificat factori de risc preoperatori pentru infectia postoperativa incluzan

chirurgia cotului anterioara sau infectia, boala psihiatrica si artrite reumatoide de clasa 4. Factode risc postoperativi includ drenajul ranii, drenaj spontan dupa 10 zile si repetarea unei operatii di

orice motiv. Pentru infectia adanca dupa artroplastia cotului, indepartarea implantului si

cimentului este recomandata. Pentru infectiile postoperative Wolf recomanda debridarea csalvarea protezei, artroplastia rezectiei sau artrodeza cotului. La pacientii cu relaxarea totala

implantului, incercari salavatorii nu se merita. Cu toate acestea, la aceia care nu au relaxare

implantului, incercari reusite au fost posibile. Masuri agresive au fost folosite pentru stabilizare

tesutului moale, incluzand taierea tractului sinusurilor, debridarea pielii subtiri si a osului expus utilizarea grefelor de piele. Morrey si Bryan au aflat ca protezele infectate pot fi recuperate printr-

serie de debridari si terapie cu antibiotic. Intr-un raport facut de Yamaguchi, Adams si Morrey 2

de pacienti cu infectii posoperative au fost grupati in functie de tratamentul dat.In grupul I implantul a fost pastrat utilizand antibiotice si o serie de debridari, ce a inclu

schimbul de bucse din polietilena.

La grupul II implantul a fost scos si o reimplantare a fost realizata imediat.La grupul III artroplastia rezectiei a fost efectuata.

Infectia a fost tratata cu succes la 7 din cei 14 pacienti din grupul I. Rezultatele depind d

organism. Acele rezultate mai putin satisfacatoare au fost la pacientii infectati cu StafilococuEpidermal. La grupul II 4 din 6 pacienti au avut succes in reimplantarea protezei. La grupul III nic

unul din cei 5 pacienti nu au avut semne de infectie la urmatoarea reevaluare.

Artroplastia rezectiei a avut un rezultat mult mai previzibil la pacientii numiti medica

„fragili” si la cei cu cerinte reduse pentru cot.

36



11 Tipuri de fracturi

11.1 Fracturi ale capului radial si al gatului

In multe cazuri singura dovada a unei fracturi de cap radial este hemartroza vizibila la

radiografie laterala a osului.

O clasificare timpurie a fracturilor capului radial a fost facuta de Mason in 1954:- fracturi nedislocate

- fracturi dislocate

- fracturi maruntite ce includ intregul cap.

Broberg si Morrey a modificat clasificarea lui Mason, astfel avem:

• Tipul 1 < 2 mm deplasare;

• Tipul 2 > 2 mm deplasare si > 30 %;

• Tipul 3 – pulverizarea ce include intregul cap radial;

• Tipul 4 – fractura a capului radial asociata cu o dislocare a cotului.

37



38



11.2 Fracturi ale olecranului

Fracturile olecranului sunt intalnite mai mult la batrani si sunt de obicei cauzate de o cader pe antebrat semi-flexat aflat in supinatie. Foarte rar fractura apare ca urmare a smulgerii inserarii

tricepsului.

Clasificarea lui Colton a fracturilor de olecran este:

Tipul A – sunt fracturi de smulgere ce apar de regula la varstnici;

Tipul B – sunt fracturile oblice ce pot fi maruntite si care pot avea o diviziunesagitala;

Tipul C – sunt fracturi de dislocare;

Tipul D – sunt acelea in care apare o majora maruntire, de obicei secundara uneiimense lezari.

Morrey a propus o clasificare alternativa pentru a avea in vedere stabilitatea, maruntirea si

factori generali ce tin de pacient pentru un mai bun management:

o Tipul I –sunt fracturi nedislocate si stabile;

o Tipul II – sunt fracturi dislocate, cotul ramanand totusi stabil;

39



o Tipul III – sunt fracturi dislocate, antebratul fiind instabil

Morrey a mai adaugat o subcategorie:

- tipul A – nepulverizat;

- tipul B – pulverizat.

40



11.3 Fracturi ale coronoidei

Aceste fracturi sunt foarte rare si sunt cel mai probabile in prezentza unei dislocari a

cotului. 10 % din dislocatiile cotului sunt asociate cu fracturile coronoide.Prima clasificare a fost facuta de Regan si Morrey si se raporteaza cat din inaltimea

coronoidei este inclusa intr-o radiografie laterala:

- Tipul I include doar varful;- Tipul II < 50% din toata inaltimea;

- Tipul III > 50% din toata inaltimea.

Acesta clasificare nu ia in calcul corelarea locului anatomic al fracturii cu tipul fracturii al

cotului, astfel O`Driscoll a propus o noua clasificare:- Tipul I si II ce sunt asociate unor intreruperi mari de tesut moale si

- Tipul III este asociat mai mult unor daune majore a osului.

41



11.4 Fracturi distal humerale

Aceste fracturi sunt cel mai des intalnite la femeile in varsta, apar cel mai des la osul

osteoporotic si, in consecinta, sunt extrem de dificil de tratat.Se pot clasifica ca fiind:

- Tipul A - fracturi extra-articulare;

- Tipul B - fracturi partial articulare;- Tipul C - fracturi intra-articulare.

42



Atunci cand fractura este de nereconstruit (pierdere de os destul de mare) implanturile sunto solutie pentru pacientii care au o functionalitate scazuta a cotului.

Fractura distal humerala tratata prin artroplastia cotului

43



12 Complicatii ale fracturilor cotului si tratamentul lor

Rigiditate post-operatorie

Rigiditatea cotului, ce nu raspunde la fizioterapie, poate fi imbuntatita prin aschierea static

si prin contractia dispozitivelor de corectie, ceea ce s-a dovedit a fi eficienta in imbunatatirea

gamei de miscare. Optiunile chirurgicale includ manipularea sub anestezie, urmate de o serie deturnari. Cu toate acestea, ar putea fi necesara artroliza chirurgicala ce poate fi facuta deschis sau

prin artroscopie cu rezultate bune egale, pentru a imbunatatii gama de miscare.

Cele mai bune imbunatatiri la miscare sunt vazute la acelea care au gama cea mai limitata

de miscare si la acelea care au mai putin de un an dupa lezare. Ingrijorarile initiale cu privire lacomplicatiile neurovasculare a artrolizei artroscopice au fost indepartate odata cu imbunatatirea

tehnicilor.

Pacientii mai in varsta de 65 de ani sunt mai bine tratati cu protezele constranse de cot.

Disfunctia nervului ulnar

Incidenta raportate se situeaza undeva la 12%, din care 5% este permanent.

Nu este inca clar daca aceste cazuri reprezinta o lezare acuta a nervului ulnar sau daca este

vorba despre o paralizie tardiva a nervului ulnar datorita diformitatii si compresiei tesutului fibros

si osos.Incidenta lezarii acute a nervului ulnar datorata ori traumei ori lezarii chirurgicale este

probabil undeva la 1%.

Osificarea heterotopica

Este destul de neobisnuita (<3%) in absenta unei lezari a centrului nervos, in caz contrar incidenta crescand dramatic. Incidenta este aproximativ similara, chiar daca fractura este tratata

prin operatie sau nu.

Neconsolidare

Apare la 2- 10% din pacienti, cu o neconsolidare ce apare mai degraba in zonasupracondiliilor decat in cea intercondilara. Tratamentul ales este suplimentarea fixarii cu sau far

grefa de os sau transformarea in artroplastia cotului.

S-au inregistrat rezultate acceptabile cu suplimentarea fixarii la pacientii ce au varsta sub50 de ani. La pacientii mai in varsta ar trebui sa se ia in considerare transformarea in artroplastia

constransa a cotului.

Instabilitate

Instabiliatea cotului ce conduce la o extremitate inutila functional este o situatie clinica

provocatoare care rezulta din neconsolidarea unor fracturi supracondilare sau intracondilare,fracturi a epicondiliului medial sau lateral, distrugerea severa reumatoida a humerusului , pierdere

de os ca urmare a unei traume severe sau excizia osului in tratamentul infectiei.

Tratamentul operator poate include reducerea deschisa si fixarea interna cu grefe de os,reconstructia cu artrodeza si artroplastia totala de cot.

Rezultatele timpurii ale artroplastiei totale de cot cu implanturi constranse sau tipice pentru

a trata instabilitatea au fost dezamagitoare din cauza ratei mari de complicatii.

44



13. Proteza semiconstransa Coonrad-Morrey

Proteza Coonrad Morrey a fost initial realizata in 1969 si modificata in 1978 pentru a permite relaxarea varus-valgus cu 7°si pentru a diminua transmiterea de forte la interfata

os-cement-implant, relaxarea fiind o complicatie comuna la design-ul initial, constrans.

Proteza a fost modificata mai departe in 1981, fiind adaugata o flansa la tija humerala

permitand inserarea unei grefe de os anterior, pentru a spori calitatea fixarii osului in

punctul in care se credea ca este stresul maxim.

45



Un interval maxim de miscare varus/valgus de 2.7°±1.5° a fost gasit la coturile anatomicenormale in timpul flexiei, in planul sagital. Dupa implantarea protezei acest interval creste

semnificativ (3.8°±1.4°)

46



14. Proiectarea protezi de cot Coonrad – Morrey in Autocad

47



15. Importarea si simularea in AutodeskInventor

Se urmareste efectuarea unei analize statice, pe doua materiale diferite:

- titan- otel inoxidabil austenitic, aplicand o forta de 4500 de N pe fiecare component.

15.1 Analiza statica pe materialul din Titan

15.1.1 Simularea fortei mecanice pe componentul de legatura

Este aplicata forta

Sunt aplicate constrangerile

48



Rezultatul simularii

Von Mises

49



Deformatia

Factorul de siguranta

50



15.1.2 Simularea fortei mecanice pe componentul humeral

Este aplicata forta

Sunt aplicate constrangerile – fetele tijei sunt cimentate

51




Von Mises

52



Deformatia


53



15.1.3. Simularea fortei mecanice pe componentul ulnar

Este aplicata forta


54




Von Mises

55



Deformatia


56



15.2 Analiza statica pe materialul din otel inoxidabil austenitic

15.2.1 Simularea fortei mecanice pe componentul de legatura

Aplicarea fortei

Sunt aplicate constrangerile

57




Von Mises

58



Deformatia


59



15.2.2 Simularea fortei mecanice pe componentul humeral

Aplicarea fortei


60




Von Mises

61



Deformatia


62



15.2.3 Simularea fortei mecanice pe componentul ulnar

Se aplica forta


63




Von Mises

64



Deformarea


65



CONCLUZII

S-au facut simulari atat pe material din titan cat si pe material din OL

inoxidabil austenitic, iar rezultatele au fost asemanatoare si fara riscuri, factorul de

siguranta fiind peste 6.

Titanul este un material care nu este toxic organismului uman, insa tehnologia

elaborarii lui este scumpa pentru ca:- titanul este puternic legat chimic in compusii existenti ca minerale

(ilmenitul, rutilul – FeTiO3/TiO2)

- Ti reactioneaza puternic cu multe elemente chmice

- Ti absoarbe gaze

- Obtinerea Ti de inalta puritate prin electroliza sau prin metoda iodurii este

scumpa.

Ti este un material plastic, deformabil atat la temperaturi scazute cat si la

temperaturi ridicate.

Din punct de vedere al costurilor se recomanda materialul din otel, deoarece

este mult mai ieftin decat titanul. Netinand cont de costuri pentru cei care isi permit Ti este ideal deoarece:

- este un material reactiv – se acopera spontan cu un strat de oxid

- poseda bune proprietati mecanice – duritatea sa este foarte apropiata de ce

a OL inoxidabil

- biocompatibilitate ce depaseste pe cea a OL inoxidabil austenititc

- nu este sensibil la fenomenul de coroziune sub tensiune cum este cazul OL

inoxidabile.

66

Proiectarea Implantului Total de Cot

Documents

Transcript of Proiectarea Implantului Total de Cot