CAZUL I

Culegerea datelor

1. Informaţii generale

Nume: Bogăţoiu

Prenume: Cornelia Mariana

Domiciliu: Sat Cotofeneşti, Nr. 302

Vârsta: 50 ani

Sex: Feminin

Naţionalitate:Română

Religie: creştin-ortodox

Ocupaţie: salariat

Condiţii de viaţă: satisfăcătoare

Stare civilă: căsătorită

Motivul internării: dureri lombare intense,iradiate pe membrul inferior stang;

Data internării: 16.07.2012, ora: 10:15

Data externării: 24.07.2012, ora:11:45

Număr de zile de spitalizare: 9 zile

Spitalul Municipal Ploieşti - Schuller

Secţia: Reumatologie

2. Informaţii medicale

Antecedente heredocolaterale: cardiacă, coartroză

Antecedente patologice: BCI, HTA (2007), colescitectomie (1982)

Alergii: neagă

Medicaţie de fond administrată: nu are

Comportamente (fumat, alcool): neagă fumat,alcool

Diagnostic de internare: lombosciatică dreaptă parestezică tip S1

Situaţie clinică la internare:

1

T.A= 140/70 mmHg

AV= 80 pulsaţii/min

R= 25 respiraţii/min

Tº= 36,5oC

SPO2= 95%

Inalţimea: 1.70m

Greutatea: 98 kg

3. Informaţii fizice

Examen obiectiv

Stare generală: mediocră

Stare nutriţie: satisfăcătoare

Stare conştienţă: păstrată

CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:

FACIES: necaracteristic

TEGUMENTE ŞI MUCOASE: normal colorate

SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normal reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: limitare la + 30o T1 drept,defect motor

APARAT RESPIRATOR

- torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală,murmur vezicular

prezent,fără raluri.

APARAT C. VASCULAR:• şoc apexian in spatiul V, I.C (intercostal);

•zgomote cardiace ritmice,artere periferice

pulsatile;

•PLMC (linia medio-claviculara)

•T.A. = 140/70 mm Hg.;

2

APARAT DIGESTIV:•abdomen nedureros la palpare;

•mobil cu respiraţie ;

•tranzit intestinal prezent.

APARAT URO-GENITAL: •micţiuni prezente

•loje renale nedureroase la palpare şi percuţie

SISTEMUL NERVOS: •orientare temporo-spaţială bună •reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

ISTORICUL BOLII:

Pacient în vârstă de 62 ani se prezintă la spital cu dureri lombare

imediate pe membrul pelvin drept, parestezie membrul inferior drept.

3

Plan de îngrijire a pacientului cu lombosciatica

NEVOIA Manifestare de independenta

Manifestare de dependenta Sursa de dificultate

1.A respira si a avea o buna circulatie

AV = 72 resp/min TA = 140/80mmHg

- tuse persistenta- scaderea capacitatii de expansiune pulmonara;

2.A bea si a manca

- - -

3.A se misca si a avea o buna postura

- - dificultate de a se deplasa

- contracturi lombare dureroase; -amorteala membrul pelvin drept- oboseala;

5. A dormi si a se odihni

- - ore insuficiente de somn; - treziri frecvente;

- dispnee; - durere, anxietate; - mediu spitalicesc;

6. A se imbraca, dezbraca

- - dificultate de a se imbraca, dezbraca;

- diminuarea mobilitatii fizice; - slabiciune, oboseala;

7. A mentine temperatura corpului in limite normale

- - diaforeza ; - proces infectios;

8. A fi curat, ingrijit

- tegumente si mucoase normal colorate; - dentitie completa;

-

-

4

NEVOIA Manifestare de independenta

Manifestare de dependenta Sursa de dificultate

- gingii umede, roz;

9. A evita pericolele

- - teama; - neliniste; - preocupare; - risc de complicatii;

- neadaptarea la rolul de bolnav; - spitalizarea ; -mobilitatea scazuta

10.A comunica - - -

11.A actiona conform propriilor convingeri

- - -

12.A fi preocupat in vederea realizarii

- apreciere obiectiva a capacitatii, a trasaturilor dominante prin comparatie cu altii;

- incapacitatea de a se ocupa de familia sa;

- spitalizarea;

13.A se recrea -

-neparticiparea la activitati preferate;

- spitalizarea

14.A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

-

- cerere de informatii despre boala, tratament, masurile de prevenire

- lipsa de informatii;

5

EPICRIZA

Pacienta Bogăţoiu Cornelia Mariana în vârstă de 50 de ani, cu domiciliul în

Sat Coţofeneşti, Nr. 302, cunoscuta cu HTA,BCI, in tratament la domiciliu cu

betablocant IEC, se interneaza,acuzand de aproximativ 7 zile dureri lombare

intense eradicate pe membrul pelvin stang,cu impotenta functionala,simptome

neameliorate de AINS la domiciliu, prezentând următoarele manifestări de

dependenţă:

- dureri lombare imediate pe membrul pelvin stang;- limitare anteflexie articulara + 75 o ; rotatie (-) stang- contractura a muschiului bilateral;

După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos constând în:- antibiotice: - antiinflamatoare: - analgetice:- Starea pacientului s-a îmbunătăţit,

6