Plan de ingrijire – Spondilita Anchilozanta

I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :

Nume : M.

Prenume: R.

Vârsta: 28 ani (Data naşterii: 18.12.1984)

Sex: M.

Starea civilă: Căsătorit

Nr. Copii : 1

Religia: Ortodoxă

Ocupatia: Inginer software

Nationalitate: Român

Limba vorbită: Română

Domiciliul:

Localitatea: Galati

Locuieste : impreuna cu sotia si copilul.

Reţeaua de susţinere a persoanei: pacientul este căsătorit, soţia este contabila, are un copil.

~ Pagina 1 ~

B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sănătate:

Bolile copilariei: Rubeola

Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.

Traumatisme: Nu a avut.

Boli anterioare: apendicita acuta.

Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.

Intervenţii chirurgicale: apendicectomie

Elemente fizice şi reacţionale:

Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv

Alergii: nu este alergic la nimic

Deficienţe senzoriale: nu prezintă

Date variabile legate de starea fizică:

Temperatura: 37 ˚C

Puls: 90 pulsaţii/minut

T.A: 130/85 mmHg

Respiraţia: fiziologică

Eliminare: micţiuni şi scaune normale

Greutate: 85 Kg

Inaltimea: 1.82 m

Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau afectiuni mentale ale membrilor familiei.

~ Pagina 2 ~

D. Mod de viata si obisnuinte:

Hobby: grafica pe calculator.

Alimentaţia: Diversificată

Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 ţigări pe zi, alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.

Rigiditate.Oboseala rapida.Reducerea semnificativa a mobilitatii.Impotenta functionala.Somn perturbat de durere

F. Mediul ambiental:

Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului. Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.

G. Profilul psiho-socio-cultural:

Anxietate: moderată

Stres: usor stresat

Comfort: discomfort cauzat de boala.

Stare depresivă: nu prezintă

Stare de constienţă: pacientul este constient si are o orientare buna.

Capaciate de comunicare: este comunicativ.

~ Pagina 3 ~

II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste destul de rapid. Pacientul este trimis la secţia Ortopedie pentru consult si examene amanuntite.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

Stare generală alterată Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului Impotenţă funcţională Rigiditate Oboseala rapida Somn perturbat de durere

Definiţie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la barbati decat la femei.

Etiologie: multifactorială:

- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:

factori genetici: gena HLA-B27 factori de mediu: infecţia enterală cu Klebsiella. Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei densitatea osoasă,

~ Pagina 4 ~

- factori locali:

solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-coccigiana si coxo-femurala)

modificări secundare ale cartilajului articular. procese inflamatorii articulare.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul în vârstă de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezinta cu următoarele manifestări de dependenţă:

Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.

T.A.: 130/85 mmHg Puls: 90 pulsaţii/minut Temperatura: 37 ˚C Respiraţia: fiziologică, usoara tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE

evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp; durere articulară:

o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai

puţin);o meteorodependenţă (durerea are o intensitate mai mare la

temperaturi scazute)o ameliorată dupa efort mediu(există însă bolnavi cu dureri chiar

şi în repaus);o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;

o nu depăşeşte 5-30 minute.

o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);

impotenţă funcţională.

~ Pagina 5 ~

EXAMEN CLINIC:

sensibilitatea articulaţiilor sacroiliace:o îndepărtarea/apropierea crestelor iliace;

o exercitarea unei presiuni asupra lor;

o hiperextensia şoldului.

sensibilitate la percuţia apofizelor spinoase; contractura muşchilor paravertebrali; limitarea flexiei laterale a coloanei lombare; ştergerea lordozei lombare;

- fără tratament corespunzător, în stadiile avansate ale bolii, coloana vertebrală devine rigidă, cu ştergerea lordozei lombare, cifoză toracală superioară, protecţia anterioară a coloanei cervicale, iar şoldurile şi genunchii sunt fixaţi în flexie.

EXPLORĂRI PARACLINICE:

hemoleucograma:o anemie normocromă, normocitară.

sindrom inflamator:o creşterea VSH,

o creşterea fibrinogenului,

o creşterea proteinei C reactive,

o creşterea α2 globulinelor.

anomalii imunologice:o creşterea IgA,

o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

examen radiologic:o articulaţii sacroiliace (sacroileita):

o grad 0: aspect normal;

o grad I: aspect înceţoşat al articulaţiei;

o grad II: pseudolărgirea spaţiului articular (prin eroziunile

subcondrale de pe ambele versante ale articulaţiei);

~ Pagina 6 ~

o grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare) cu reducerea

spaţiului articular („margine de timbru poştal”);o grad IV: anchiloză articulară, cu fuziune şi dispariţia spaţiului

articular. coloană vertebrală:

o aspect pătrat al vertebrelor (profil),

o rectitudinea coloanei lombare,

o tardiv: „coloană de bambus” (prin sindesmofite, anchiloză

osoasă a articulaţiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor interspinoase).

o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;

articulaţii periferice:o îngustarea spaţiului articular,

o anchiloză osoasă (tardiv).

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv:

criterii clinice:o durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni, ce se

ameliorează prin exerciţii şi nu dispare în repaus;o limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal;

o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile

normale corectate. criterii radiologice:

o sacroileită bilaterală, gradul II-IV,

Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezenţa sacroileitei (diagnostic radiologic), asociată cu cel puţin un criteriu clinic.

Evoluţie, prognostic:

rareori, evoluţia este gravă, progresând spre anchiloză într-un interval scurt de timp;

prognostic dependent de:

~ Pagina 7 ~

o vârsta debutului,

o prezenţa manifestărilor extraarticulare,

o prezenţa oligoartritei,

o prezenţa afectării articulaţiei coxofemurale,

o prezenţa dactilitei.

Complicaţii:

amiloidoză renală, tulburări de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular

complet), insuficienţă cardiacă, infecţii respiratorii, insuficienţă respiratorie, fracturi ale coloanei rigidizate.

Aprecierea problemelor de dependenţă si independenţă

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie – bolnavul are o respiraţie usor tahipneica, 20 respiraţii/min., fără raluri, cu torace normal, frecvenţa, ritmul şi amplitudinea respiraţiei usor accentuate. Circulatia periferica (cazul membrului inferior) este afectata.

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – limitarea mişcărilor datorită durerilor la mobilizare si rigiditatii.

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni – perturbarea modului de somn legat de durere.

4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul se îmbracă şi se dezbracă fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si resimte durere la miscare.

5. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnavul are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.

6. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre – pacientul prezintă tegumente normal colorate, fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bună.

7. Nevoia de a evita pericolele – modificarea stării de bine legată de durere manifestată prin agitaţie.

~ Pagina 8 ~

8. Nevoia de a bea şi de a mânca – alimentaţie adecvată, stare de hidratare buna.

9. Nevoia de a elimina – bolnavul elimină normal, diureza pe 24h aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, micţiunile sunt normale, rinichi normali.

10. Nevoia de a comunica cu semenii – bolnavul este o persoană comunicativă, sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-şi interes faţă de boala sa.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – bolnavul este o persoană credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul religios.

12. Nevoia de a se recreea – bolnavul isi petrece timpul în mod plăcut.13. Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – bolnavul este ocupat, îşi asumă

atribuţiile de familie şi faţă de societate.14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea – bolnavul este conştient de

starea sa de sănătate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se de starea desănătate şi îngrijind-o.

~ Pagina 9 ~

NEVOI SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE

DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING

1. de a respira şi de a avea o

bună circulaţie- anxietate

-stress-irigare defectuoasa

- usoara tahipnee-frecventa, ritm si amplititudine usor

marite

- potenţial dificultatea de a respira

-circulatie periferica afectata

2. de a se mişca şi de a

menţine o postură corectă

- constrângeri fizice - durere

- grad de mobilitate scazut, incapacitate de

a misca normal

-imobilitate-rigiditate

-dureri articulare

3. de a dormi şi de a se

odihni

- evenimente care perturba somnul- incomoditate

- oboseală, nelinişte- dificultatea în a dormi

- trezire frecventă- agitaţie

- epuizare- insomnie

4. de a se îmbrăca şi dezbrăca

-constrângeri fizice- imobilitate şi durere

- dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca -stângăcie

5. de a-si menţine

temperatura corpului în

limite normale

- alterarea circulţiei periferice

- scăderea temperaturii sub limitele normale

- extremităţi inferioare reci

- hipotermie

6. de a fi curat, îngrijit şi a proteja

mucoasele şi tegumentele

curate

-constrângeri fizice- imobilitate

- durere

- isi acorda cu greutate ingrijiri de igiena

membrului superior

- dificultate în a-şi acorda îngrijiri de igienă membrului

inferior

7. de a evita pericolele

- durere in zona lombara si la nivelul coapsei- neacceptarea bolii- constrângeri fizice

- autocontrol deficitar

- agitaţie- nelinişte- insomnie

- iritabilitate- temeri

- anxietate- durere

- frică, teamă

PLAN DE INGRIJIRI

~ Pagina 10 ~

PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII AUTONOME

INTERVENŢII DELGATE

EVALUARE

Durere in zona lombara si la

nivelul membrului

inferior.

Să calmez durerea în cât mai scurt timp

posibil.

Supraveghez funcţiile vitale.

Creez condiţii de microclimat.

Asigur o poziţie cât mai

comodă pacientului.Inspectez sediul

şi carcterul durerii.

Administrarea calmantelor

prescrise de medic.Administrarea

antiinflamatoarelor prescrise.

După o perioada scurta de timp scade durerea.

Stare de imobilitate

partiala impusă de afectiune.

Să-i asigur toate îngrijirilenecesare.

Ii explic necesitatea urmarii sedintelor de

fizioterapie pentru a nu seagrava boala.

Servesc pacienta la pat cu cele necesare atât pentru alimentaţie cât şi pentru eliminare

(daca este nevoie).Investighez capaciatatea

de mobilizare.Efectuez toaleta

membrului inferior.Previn imobilitatea.

Supravegherea sedintelor de fizio

si kinetoterapie indicate de medicul

specialist.

Pacientul colaborează.Trateaza cu seriozitate

sedintele de fizio si kinetoterapie.

Rigiditate Sa urmaresc evolutia

pacientului, ca acesta sa prezinte o

mobilitate cat mai apropiata de

normal.

Efectuarea termoterapiei si a

masajului.

Pacientul isi recapata

mobilitatea.

Insomnie Să creez Aerisesc salonul şi port Administrarea Prezintă perioade

~ Pagina 11 ~

condiţii optime de odihnă şi

somn.

discuţii cu pacientul.Mă interesez de

programul de somn.Îi explic necesitatea

odihnei pentru organism.

somniferelor. de somn liniştit.

Dificultate de a se alimenta.

Să fie alimentată

corespunzător.

Urmaresc alimentatia pacientului.

Investighez obiceiurile şi cunoştinţele despre o

alimentaţie corectă.Înlătur alimentaţia ce predispune la

constipaţie. Il educ să evite mesele copioase.Îi asigur un aport de minim 2 L lichide.

Păstrarea curbei ponderale.

Regim preferabil hiposodat, bogat in

fier si proteine.Administrare de

suplimente nutritive (vit. A, B,

C, D).

Curba ponderală se menţine.Aport caloric

calitativ corespunzător.

Dificultate de a-şi menţine

tegumentele curate.

Să-i asigur igiena corporală.

Efectuez toaleta parţială pe regiuni.

Îi asigur lenjerie de pat şi corp

curate.

Este curat şi îngrijit.

Insuficienta cunoaştere a

bolii

Informez pacientul despre starea sa actuală.

Informez pacientul despre cauzele si factorii

favorizanţi ai bolii.

Îi solicit ajutorul în toate intervenţiile pe

care le fac.Evaluez complianţa la

diferite manevre.

Pacientul înţelege şi pune îmtrbări

în legătură cu starea sa actuală.

~ Pagina 12 ~

EVALUARE FINALĂ

După perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a pacientul M.R. este externat cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bună.

Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice sunt corespunzătoare.

Este instruit în privinţa :

o respectării regimului alimentar

o continuarea tratamentului prescris de medic

o revenirea la control periodic

o continuarea sedintelor de fizioterapie

o familia este instruită să urmărească regimul de viaţă al pacientului

~ Pagina 13 ~