LP Ortopedie Traumatologiex

Recuperare – Reeducare în Ortopedie – Traumatologie

Ruptura de tendon, braţ lung al muşchiului biceps brahial

Muşchiul biceps brahial- origine – procesul coracoid – capul scurt, tuberculul supraglenoidian –

capul lung- inserţie – tuberozitatea radială- inervaţie – nervul musculocutan- acţiune – flexor al antebraţului pe braţ, la începutul contracţiei este

supinator, rotator medial al braţului prin braşul lung.

Kinetoterapia în perioada de imobilizare- postchirurgical, imobilizare a umărului în aparat Desault, pentru o

perioadă de 3 săptămâni.- impotenţa funcţională este de lungă durată – aproximativ 8 săptîmâni.- schema generală de recuperarea a umărului a fost împărţită de către

Ruelle şi Sohier în cinci faze. Faza I este reprezentată de perioada de imobilizare a umărului.

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei

Faza I Menţinerea mobilităţii la nivelul articulaţiilor indemne (pumn, degete,

segmentul cervical al coloanei vertebrale mobilizări active libere, executate de câteva ori pe zi.

Controlul staticii coloanei vertebrale cervicale, umerilor şi toracelui corectarea posturii în oglindă, a tendinţei de cifoscolioză dorsală.

Tonifierea musculaturii centurii scapulare (deltoid, rotatori) contracţii izometrice.

Ameliorarea funcţiei respiratorii exerciţii de gimnastică respiratorie de tip costal superior, respectiv pe

hemitoracele afectat. Relaxarea musculară

masaj – pe regiunea cervicală şi al muşchiului trapez.

1

Kinetoterapia după perioada de imobilizare

Examenul clinic - funcţional Inspecţia- se realizează cu pacientul în ortostatism; se poate observa poziţia

membrului superior – în cazul umărului, bolnavul poate prezenta poziţia cu capul înclinat către umărul afectat, cu braţul apropiat de trunchi,cu cotul în flexie de 90 şi cu antebraţul susţinut de mâna opusă – „atitudine umilă”

- se obţin date referitoare la starea tegumentelor, postura şi aliniamentul corpului şi a segmentelor, relieful muscular

- reperele anatomice ale membrului superior – zona umărului să fie convexă

- modificări la nivelul tegumentului (echimoze, arsuri etc) sau a musculaturii (hipotrofie, contracturi etc.).

Palparea- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor- statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi

periarticulare, palparea punctelor dureroase.Măsurători- măsurătoarea longitudinală a memnrului superior

reperele osoase: marginea inferioară a acromionului, trohiterul (tuberculul mare al humerulsului), epicondilul şi vârful apofizei stiloide a radiusului.

- măsurătoarea perimetrică sau perimetria zone prestabilite: în treimea medie pentru braţ şi antebraţ.

Examenul analitic al umărului Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); pasiv şi activ Forţa musculară (bilanţul muscular) Rezistenţa musculară Evaluarea funcţională globală (prehensiunea, gesturi uzuale).


Faza a II-a Relaxarea musculară şi ameliorarea circulaţiei

2

masaj – pe zona cervicodorsală, umăr, braţ tehnica Cyriax pentru articulaţie.

Rearmonizarea mecanică a umărului – instabilitatea inferioară (căderea capului humeral) pe parcursul utilizării mijloacelor pentru tonifierea musculară se va

realiza acest obiectiv. Menţinerea amplitudinii de mişcare articulară

mobilizări active libere a articulaţiilor indemne ale membrului superior afectat (se va pune accent pe articulaţia cotului), coloana cervicală, membrului superior indemn, ale întregului umăr (cot lipit de torace)

mobilizări pasive mobilizări pasive-active (dictate de lipsa durerii) scripetoterapie hidrokinetoterapie mobilizări active libere din posturi care elimină gravitaţia.

Tonifierea muscularurii contracţii izometrice pe grupele musculare ale membrului superior cu

excepţia muşchiului biceps, centurii scapulare, gâtului; contracţiile izometrice se execută dinspre distal spre proximal.

Fazele a III-a şi a IV-a încep în momentul în care reinserţia tendinoasă este complet refăcută.

Faza a III-a Ameliorarea amplitudinii de mişcare articulară

mobilizări pasive mobilizări pasive-active mobilizări active libere – atenţie la mişcările de retropulsie ale braţului

(cu cotul extins) combinate cu mişcarea de rotaţie exernă scripetoterapie; hidrokinetoterapie.

Tonifierea muscularurii contracţii izometrice pe toate grupele musculare ale membrului

superior, centurii scapulare, gâtului; contracţiile izometrice se execută dinspre distal spre proximal

mobilizări active libere mobilizări active cu rezistenţă.

3

În această fază durerea constituie semnul major al continuării sau renunţării la o anumită mişcare.

Faza a IV-a Refacerea amplitudimii de mişcare articulară

masaj – se vor pregătii zonele pentru kinetoterapie manevre de întindere capsuloligamentare tehnici de facilitare proprioceptivă – „hold relax” pe diagonalele Kabat

– flexie-abducţie-rotaţie externă (întinderea capsulei inferioare); flexie-adducţie-rotaţie internă (tracţiune pe capsula posterioară)

scripetoterapie mobilizări active libere.

Recâştigarea forţei musculare mobilizări active libere mobilizări active cu rezistenţă scripetoterapie cu contragreutăţi, benzi

elastice, gantere etc contracţii izometrice.

Reeducarea gestuală a mişcăilor umărului ergoterapie – jocuri sportive, inot, diferite activităţi casnice.

Faza a V-aEste faza de recâştigare a profesionalismului (abilitate sau efort fizic).

Nu este obligatorie pentru toţi pacienţii

Protocol de recuperare Ruptura completă a capului lung al bicepsului – porțiunea proximală(după Wilk, 2003)

imobilizarea umărului pentru 4 săptămâni exerciţii de pendulare (Codman); exerciţii active-asistate, cot 00-1450, extensie uşoară; exerciţii izometrice pentru musculatura umărului 10 – 14 zile; exerciţii active-asistate ale umărului – cu baston, se execută rotaţie

externă şi internă în planul scapulei; exerciţii pasive ale umărului: flexie, rotaţie externă şi internă.

4

4 săptămâni exerciţii uşoare la presa de umăr

8 săptămâni exerciţii izotonice progresive

- banca de presă

- presa de umăr.

Protocol de recuperareTendon bicipital - porțiunea dislală (cot)( după Wilk, 2003)

Imobilizare atelă posterioară, cot la 900 pentru 5-7 zile.

Orteza imobilizare în orteză, cot la o amplitudine de mișcare de la 450 - la flexie

completă, 5-7 zile postoperator amplitudinea de mişcare va creşte progresiv în orteză.

Progresivitatea amplitudinii de mişcare săptămâna 2 – 450 la flexie completă a cotului săptămâna 3 – 450 la flexie completă săptămâna 4 – 300 la flexie completă cot săptămâna 5 – 200 la flexie completă cot săptămâna 6 – 100 la flexie completă cot; supinație-pronaţie completă săptămâna 8 – amplitudine de mişcare completă a cotului; supinatie-

pronatie completă.Exerciţii pentru ampliutudinea de mişcare2-3 săptămâni exerciţii pasive de flexie a cotului şi supinaţie ; exerciţii active-asistate de

extensie a cotului şi pronaţie.Săptămânile 3-4 iniţierea exerciţiilor active-asistate de flexie a cotului.

Săptămâna 4 exerciţii active de flexie cot.

Exerciţii pentru consolidare muscularăSăptămâna 1 exerciţii izometrice pentru muşchiul triceps şi muşchii umărului.

Săptămâna 2

5

exerciţii izometrice submaximale pentru biceps.Săptămâna 3-4 exerciţii active fără rezistenţă.

Săptămâna 8 iniţierea exerciţiilor cu rezistență (banca de presă) - flexie cot şi pronaţie

supinaţie.- începe cu o jumătate de kilogram şi va creşte progresiv.

Săptămânile 12 -14 exerciţii de consolidare a umărului

- iniţierea exerciţiilor uşoare cu rezistenţă (banca de presa şi presa de

umăr). exerciţii pentru mișcarea de aruncare pentru a revenii la activitate (sport).

6

Ruptura de tendon rotulian

Muşchiul cvadriceps- origine

drept femural – spina iliacă antero-inferioră, superior de acetabul vast lateral – linia de trifurcaţie laterală a liniei aspre, trohanterul

mare (faţa anterioară), pe femur (faţa laterală) vast medial – linia medială de trifurcaţie a linie aspre, colul femural

(inferior) vastul intermediar – femur (faţa anterioară), linia aspră ( lateral)

- inserţie – marginile rotulei, se continuă inferior cu tendonul rotulian (care se inseră pe tuberozitatea tibiei)

- inervaţie – nervul femural – L2, L3, L4- acţiune – extensia gambei pe coapsă, flexor al coapsei pe trunchi şi uşor

abductor(drept femural), stabilizează genunchiului în extensie.

Kinetoterapia în perioada de imobilizare

- postchirurgical, imobilizarea genunchiului în atelă gipsată femuro-gambieră sau în burlan gipsat, pe o perioadă de 3 săptămâni.

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei Menţinerea mobilităţii la nivelul articulaţiilor vecine (gleznă, degete)

mobilizări active libere, executate de câteva ori pe zi. Tonifierea muşchiului cvadriceps

contracţii izometrice, la câteva zile după intervenţie, se creşte treptat forţa de contracţie.

Relaxarea musculară masaj – coapsă şi gambă.

Kinetoterapia după imobilizare

Examenul clinic - funcţionalInspecţia- se realizează cu pacientul în ortostatism, şezând- se obţin date referitoare la starea tegumentelor, postura şi aliniamentul

corpului şi a segmentelor, relieful muscular

7

- poziţia membrului – „atitudini vicioase” – genu valgum, genu varum, genu flexum, genu recurvatum

- reperele anatomice ale membrului inferior – între axul anatomic al femurului şi cel al tibiei trbuie să existe un unghi deschis către extern, de aproximativ 170 - „valgisim fiziologic al genunchiului”, acesta este mai accentuat la femei

- modificări la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a musculaturii (hipotrofie - cvadriceps, contracturi etc.).

Palparea- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor- statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi

periarticulare- palparea punctelor dureroase- existenţa revărsatului articular se pune în evidenţă la nivelul

genunchiului prin existenţa „şocul rotulian”.Măsurători- măsurătoarea longitudinală a membrului inferior

reperele osoase: S.I.A.S., vârful trohanterului mare, marginea externă a platoului tibial şi vârful maleolei tibiale sau al maleolei peroniere

între S.I.A.S. şi vârful maleolei tibiale sau peroniere pe segmente, între vârful trohanterului mare şi marginea externă a

platoului tibial (lungimea coapsei) şi între marginea externă a platoului tibial şi vârful maleolei tibiale sau peroniere (lungimea coapsei), adunându-se apoi cele două rezultate.

- măsurătoarea perimetrică sau perimetria zone prestabilite: la 20 cm proximal de baza rotulei, pentru coapsă.

Examenul analitic al genunchiului Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); pasiv şi activ Forţa musculară (bilanţul muscular) Rezistenţa musculară Evaluarea funcţională globală (mers, aşezat-ridicat, aplecat).

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei Combarerea durerii

posturi antalgice – genunchi uşor flectat (25 - 30)

8

repaus articular – la mers se va utiliza bastonul aproximativ 2 săptămânii.

Asigurarea stabilităţii genunchiului: asigurarea stabilităţii pasive a genunchiului

tracţiuni blânde, repetate pentru ligamente kinetoprofilaxie secundară – respectarea regulilor de „igienă” a

genunchiului. asigurarea stabilităţii active şi recâştigarea rezistenţei musculare ;

contracţii izometrice (cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, tensor al fasciei lata)

mobilizări active cu rezistenţă exerciţii cu încărcare progresivă tip De Lorme exerciţii la bicicleta ergometrică.

Creşterea amplitudinii de mişcare articulară masaj – pregăteşte kinetoterapia

tehnica Cyriax se adresează capsulei, ligamentelor şi muşchiului;

întinderea sub greutăţi progresive a genunchiului (la marginea patului – 80 - 90, peste acest unghi se vor folosi tracţiune pe scripete)

mobilizări active libere (mijloc de bază) tehnici de facilitarea proprioceptivă „ hold relax”.

Reeducarea funcţională a genunchiului exeeciţii de gestică – mers, urcat şi coborât scări, păşit peste obstacole terapie ocupaţională – înot, ciclism.

Examinarea fizică

După o leziune acută, pacientul are de obicei o hemartroză la genunchi şi nu poate suporta sprijinul pe extremităţile implicate. Extensia activă de genunchi este, de obicei imposiblă, mai ales în cazul în care ruptura se extinde în retinaculul medial şi lateral. Flexia activă a genunchiului, deşi posibilă, este limitată din cauza durerii. O breşă poate fi palpabilă la locul de ruptură, iar rotula se poate simţi că şi-a modificat poziţia, proximal, din cauza tracţiunii, muşchiului cvadriceps nu mai are opoziţie. Se mai pot asocia leziuni intra-articulare (ruperea ligamentului încrucişat anterior).

9

Tratament

Repararea chirurgicală a tendonului patelar rupt este necesară în scopul refacerii funcţionării optime a mecanismului extensor al genunchiului. Nu există nici o modalitate de tratament conservator în acest tip de leziune.

Intervenţia chirurgicală ar trebui să se facă cât mai repede posibil după leziune. Există mai multe metode de reparare, cea mai frecvent utilizată fiind cea de sutură „capăt la capăt”, consolidată sau nu cu cerclaj.

În cazul unei rupturi cronice (mai mult de 6 săptămâni), repoziţionarea tendonului este adesea imposiblă, deoarece contracţia muschiului cvadriceps determină migraţia proximală a paltelei. În această situaţie, tracţiunea preoperatorie patelară şi mobilizările pasive sunt necesare.

O serie de proceduri reconstructive pot fi utilizate pentru restabilirea mişcării genunchiului: repararea primară combinată cu adăugarea de grefă autogenă din tendoanele muşchiului Hamstring sau fascia lata, fibră de carbon inert sau benzi nonabsorbable de sutură, precum şi alogrefe de ţesut - tendonul lui Ahile sau o tendonu patelar intact.

Recuperarea în ruptura de tendon patelar

Succesul recuperării după repararea tendonului patelar necesită integrarea conceptelor de: vindecare a ţesuturilor, biomecanică, consolidare musculară şi condiţii privind tehnicile de lucru.

Pentru a obţine o recuperarea optimă sunt importante următoarele aspecte: mobilizarea precoce a articulaţiei, introducerea treptată a forţelor în tendonului patelar, mobilizare cât mai aproape de normal, şi consolidarea progresivă a muşchiului cvadriceps.

Programul utilizează o abordare multifazică, care include strategii funcţionale de recuperare pentru a permite reluarea completă a activităţi, a vieţii de zi cu zi.

1. Protocol de recuperareRuptura acută de tendon parelar unilateral (după Matava şi Millions, 2003)Faza 1 - imobilizare (0-2 săptămâni)Ortezăgenunchi imobilizat în orteză, în flexie 150;

toate activităţile, inclusiv exerciţiile, se fac în orteză, postoperator 6 săptămâni, orteza se va scoate pentru duş cu condiţia ca incizia chirurgicală să fie vindecată.

Reducerea edemului

10

comprese reci, bandaj compresiv şi posturarea antideclivă pe perioada imediat postoperiatorie.

Greutatea corpului (sprijinul) greutatea corpului este susţinută cu cârje axilare şi orteză de genunchi.

! Plasarea unui toc în pantoful opus va facilita balansul, membrului inferior implicat, în timpul mersului.Exerciţii terapeutice exerciţii izometrie - cvadriceps (postoperator din ziua 1); mobilizări de gelznă şi exerciţii izometrice - fesieri şi hamstring; exerciţii izometrice - patru seturi de şase contracţii, de două ori pe zi.

Fiecare contracţie este menţinută timp de 5 sec, urmată de o perioadă de odihnă de 2 sec.

! Flexia activă de gleznă sa dovedit eficace în facilitarea refacerii forţei musculare a cvadricepsului şi ajută la reducerea disconfortului. electrostimulare musculară, recomandată mai ales în cazul în care

pacientul nu poate genera o contracţie musculară puternică a cvadricepsului. Stimularea electrică trebuie să fie de 15 minute pe sesiune, 3-5 ori pe săptămână.

! Curentul modulat de medie frecvenţă pare a fi cel mai eficient în producerea forţei musculare. mobilizări blânde ale patelei, utilizând atât alunecarea în sens inferior-

superior şi medial-lateral pentru a menţine mobilitatea normală în articulaţia patelofemurală;

menţinerea capacităţii de efort aerob, prin utilizarea unui ergometer pentru partea superioară a corpului.

Faza 2 - amplitudine de mişcare (3-6 săptămâni)Greutatea corpului (sprijinul) mers cu cârje, sprijinul pe membrul operat se va face progresiv, cu orteza

fixată în extensie completă; progresivitatea sprijinului, până la sprijun complet, se realizează până în

săptămâna 6.Amplitudinea de mişcare flexie activă de genunchi, 00-450, în orteză, extensie pasivă de genunchi.

Flexia activă se va creşte progresiv cu 150 pe săptămână. Flexia completă a genunchiului ar trebui să fie realizată până în săptămâna 6. Exerciţiu trebuie executat timp de 3 minute, de trei ori pe zi.

11

bicicleta staţionară pentru a efectua mişcarea genunchiului pasiv, în momentul în care genunchiului a atins 950 -1050 de flexie (aproximativ 5 săptămâni). Nu se utilizează rezistenţă.

Exerciţii terapeutice exerciţii cu rezistenţă pentru şold – abducţie, adducţie, extensie, rezistenţa

va fi aplicată la nivelul genunchiului; exerciţii cu rezistenţă de gleznă – extensie (flexie plantară), cu ajutorul

benzii elastice; continuarea managementului edemului şi mobilizarea rotulei; modalităţi de aplicaţii calde sau TENS pot fi folosite pentru a reduce

durerea şi a facilita mobilizarea; exerciţii în lanţ închis (în orteză) pot fi abordate o dată ce susţinerea

greutăţii (sprijinul complet) a fost atinsă; exerciţii corespunzătoare includ: deplasarea greutăţii, stând pe vârfuri cu

sprijin bilateral, exerciţii de echilibru şi proprioceptive.

Faza 3 - consolidarea (7-12 săptămâni)Greutatea corpului (sprijinul) mers cu cârje, cu sprijin complet, cu orteză, care să permită 00-600 de

flexie activă a genunchiului; utilizarea carjelor axilare este întreruptă treptat, din momentul în care

pacientul este în măsură să demonstreze un mers normal, simetric; utilizarea ortezei este întrerupătă odată ce pacientul este capabil de a

efectua din decubit dorsal, ridicarea memebrului inferior extins (RMI) fără orteză.

Exerciţii terapeutice exerciţii în lanţ- închis, semigenuflexiuni, ridicări pe vărfuri şi presa de

picior – genunchiul în flexie de 00-600. În plus, în afară de consolidare musculară, aceste exerciţii pot fi utilizate şi pentru refacerea coordonării. Pacientul în acest scop trebuie încurajat să efectueze aceste exerciţii lent, controlat, menţinând trunchilul şi memebrele inferioare aliniate.

exerciţii izometrice submaximale pe cvadriceps, la unghiuri diferite, în funcţie de starea pacientului – exerciţiile se vor efectua cu genunchiul în flexie de: 00, 300, 600 şi 900;

exerciţii în lanţ-deschis – cvadriceps: cvadricepsul pe lucrează pe arc scurt 00 - 300, şi RMI. Rezistanţa se va adăuga progresiv, folosind presa, în funcţie de starea pacientului;

12

exerciţiile pentru cvadriceps şi RMI sunt întrerupte când pacientul este capabil să împingă 10 kilograme la presă;

exerciţii de echilibru pe ambele picoare şi exerciţii pentru propriocepţie executate pe suprafeţe diferite, desfăşurate progresiv până la exerciţii pe un singur picior pe suprafeţe flexibile (perna, placa de echilibru);

exerciţii la bicicleta stationară cu creşterea progresivă a rezistenţei pentru membrele inferioare:

exerciţii de stretching la nivelul membrelor inferioare - muşchii cvadriceps, hamstring, iliotibiali, gambă.

9-12 săptămâni mers pe covor rulant la viteza confortabilă. Se continuă pentru a fixa un

model de mers simetric, normal. În acest sens, pentru a încuraja pacientul se poate folosii o oglindă pentru feedback vizual;

exerciţii în lanţ-închis, progresiv cu ambele membre inferioare, cu un singur membru inferior, în funcţie de starea pacientului;

exerciţii la step (pas lateral sus), exerciţii cu rezistenţă (banda elastică, perete), toate exerciţiile fiind dozate în funcţie durere;

exerciţii izometrice maximale pentru cvadriceps, executate progresiv la unghiuri diferite;

exerciţii în lanţ-deschis pentru cvadriceps, progresiv exerciţii la presă. Exerciţiile se vor face de 2-3 ori pe săptămână, trei seturi de 8 -12 repetări. Când s-a ajuns la 12 repetări pe set, va creşte cu 1 – 2 minute perioada de odihnă între seturi, exerciţiile se vor realiza progresiv pe 00 - 600 amplitudine de mişcare;

exerciţii izokinetice (numai concentric) la 1800/sec, la amplitudine completă a genunchiului, pentru consolidarea muşchilor cvadriceps şi hanstrig, în momentul în care pacientul este capabil sa execute un mers cu control bun al cvadricepsului;

controlul edemului şi al durerii după efectuarea exerciţiilor.

Faza 4: Recuperarea funcţională (specifică activităţii) 4-6 luni Exerciţii terapeutice exerciţii în lanţ-închis şi lanţ-deschis de două-trei ori pe săptămână, cu

creşterea progresivă a rezistenţei; exerciţii izokinetice la diferite viteze: 900,1800 şi 3000/sec, pentru muşchii

cvadriceps şi hanstring;

13

exerciţii pliometrice, începând pe ambele membere inferioare (sărituri cu aterizare de 4 – 6 şi 8 paşi, progresiv se trece la exerciţii pliometrice de sărituri pe un singur membru inferior, acestea se realizează în funcţie de starea pacientului. Exerciţiile pliometrice sunt iniţiate în momentul în care pacientul demonstrează echilibru şi control în cadrul exerciţiilor în lanţ-închis executate cu membrul inferior afectat.

exerciţiile de alergare pot demara când următoarele criterii sunt îndeplinite:

- cvadricepsul are o forţă de 65% din valoarea muşchiului cvadriceps

de partea neafectată (determinată prin testare izokinetică);- menţinerea aliniamentul normal al membrului inferior afectat şi

trunchiului pe parcursul exerciţiilor în lanţ închis;- mers simetric, normal.

! Iniţial, exerciţiile de alergare se vor limita la 5 minute pentru fixare, trei - cinci zile pe săptămână. Progresiv timpul de alergare va creşte, cu câte 5 minute pe săptămână, până când pacientul este capabil să alerge continuu timp de 15 minute. Kinetoterapeutul nu va aplica progresivitatea referitoare la timp în cazul în care pacientul prezintă dureri semnificative, edem sau asimetrie în mers. în cazul în care într-o zi se lucrează consolidare musculară şi alergare,

exerciţiile de alergare vor precede pe cele de consolidare; exerciţii pentru viteză - vor include sprint, start rapid şi stop, acestea

trebuie să fie adaptate pentru a satisface cererile specifice fiecărei activităţi.

Încetarea recuperăriiRecuperarea încetează în momentul când pacientul demonstrează amplitudine de mişcare completă a articulaţiei şi o forţă musculară de 85-90% din forţa dezvoltată de musculatura membrului inferior contralateral, obţinută prin testarea izokinetică. Reluarea activităţii intense este interzisă pentru 4-6 luni.Testarea izokinetică şi evaluarea funcţională a performanţelor membrului inferior afectat este recomandată înainte de a reveni la activitatea precedentă sau în sport.Testul de săritură cu un singur picior pe o anumită distanţă, ar trebui să fie inclus ca o modalitate de a compara capacitatea funcţională a membrului inferior şi pentru a evalua disponibilitatea de a reveni la activitatea anterioară.Ruptura de tendon achilianMuşchiul triceps suralorigine

14

gemeni (gastrocnemian) intern – faţa postero-superioară condil intern femur extern – faţa laterală a condilului extern, faţa posterioară

femur; solear – faţa posterioară capul peroneului, treimea superioară faţa

posterioară diafiza peroneului, marginea internă a tibiei- inserţie – tendonul ahilian;- inervaţie – nervul sciatic popliteu intern – S1, S2;- acţiune – extensor (flexie plantară), stabilizator al articulaţiei talocrurale,

adductor şi rotator medial al piciorului (în contracţie totală).


- postchirurgical, imobilizarea piciorului în flexie plantară maximă, în equin, într-un aparat gipsat circular femuro-podal, pe perioada de 4 săptămânii şi apoi într-un aparat circular gambiero-podal, pentru alte 4 săptămâni.

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei Menţinerea mobilităţii la nivelul articulaţiilor vecine (coxofemurală şi

apoi genunchi) mobilizări active libere, executate de câteva ori pe zi.

Tonifierea muşchiului cvadriceps contracţii izometrice, încep la câteva zile după intervenţie, se creşte

treptat forta de contracţie. Relaxarea musculară şi generală

exerciţii de respiraţie; masaj – coapsă.


Examenul clinic - funcţional Inspecţia- se realizează cu pacientul în ortostatism, şezând

15

- se obţin date referitoare la starea tegumentelor, maleolele, degetele, relieful muscular;

- repere anatomice, atitudini vicioase: în ortostatism, între axul longitudinal al gambei şi axul

longitudinal al retropiciorului există în mod fiziologic un valgism, cu un unghi de aproximativ 10; picior valg, picior varus;

în plan sagital, în ortostatism, între axul longitudinal al gambei şi cel al piciorului, unghiul normal este de 90; picior talus, picior equin;

în plan transversal, axul longitudinal al antepiciorului şi cel al retropiciorului se află în prelungire; antepicior abdus, antepicior addus;

în mod fiziologic, în ortostatism, piciorul trebuie să se sprijine cu toată talpa pe sol; picior pronat, picior supinat;

bolta longitudinală medială; picior cav, picior plat.Palparea- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor;- statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi

periarticulare;- puncte dureroase.Măsurătorile- măsurătoarea longitudinală a membrului inferior- măsurătoarea perimetrică sau perimetria

zone prestabilite: la 20 cm distal de vârful rotulei, pentru gambă.Examenul analitic al gleznei Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); activ, pasiv; Forţa musculară (bilanţul muscular); Rezistenţa musculară; Evaluarea funcţională globală (mers)

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei Combaterea durerii

masajul – se începe cu un „masaj de apel” abdominal şi la baza coapsei, urmat de masajul piciorului şi gambei;

tehnica Cyriax pentru ligamente; posturări antideclive; gimnastica Burger.

16

Tonifierea musculară contracţii izometrice (triceps sural); mobilizări active cu rezistenţă; exerciţii cu încărcare progresivă.

Recâştigarea mobilităţii articulare masajul – pregăteşte structurile pentru kinetoterapie; mobilizări pasive – executate analitic pentru fiecare articulaţie; posturi de întindere – este necesar ca structurile sa fie bine pregătite

prin caldura sau masaj; mobilizări active libere, analitice şi apoi combinate.

Reducarea mersului variante de mers – înainte, înapoi, lateral, pe vârf, pe călcâie; planşetele balansoare, cu mişcare într-un singur plan.

Tratamentul în ruptura acută a tendonului lui Ahile

Există două moduri de tratament: conservator şi chirurgical. Scopul acestora este să refacă lungimea şi tensiunea tendonului pentru a optimiza forţa musculară şi funcţionalitatea membrului inferior.

Ambele metode sunt rezonabile, dar trebuie menţionat că tratamentul este individualizat în funcţie de starea pacientului.

Intervenţia chirurgicală este asociată cu: rate mai mici privind re-ruptura, cu revenirea mai rapidă la activitatea completă şi cu un nivel, teoretic, mai mare privind funcţionalitatea. Diferenţa dintre rezultatele tratamentului conservator şi chirurgical este variabilă. Principalul risc chirurgical este reprezentat de incizie.

Indiferent de modul de tratament abordat, după acesta: se aplică o atelă scurtă de picior, într-o poziţie confortabilă de extensie (flexie plantară); gheaţă; posturare antideclivă şi mers cu cârjă.

Tratamentul conservator în ruptura acută a tendonului lui Achile

Tratamentul conservator este indicat în cazul rupturilor mici, parţiale. Acest tratament este de obicei rezervat pentru pacienţii cronici sau vârstnici.

17

Rata de reruptură este mult mai mare la pacienţii la care s-a aplicat tratamentul conservator, decât în cazul pacienţilor trataţi chirurgical.

Tratamentul conservator al rupturi complete a tendonului lui Ahile este urmat de imobilizare în aparat gipsat scurt, cu toc, gleznă fixată în extensie (flexie plantară) de 200 timp de 6 - 8 săptămâni. În această perioadă pacientul nu va sprijinii greutatea corpului pe membrul inferior afectat.

La 6-8 săptămâni, se imobilizează în orteză, extensia (flexia plantară) fiind progresiv scăzută. Tocul iniţial de 2 – 2,5 cm trebue să fie purtat cel puţin timp de 1 lună. La 4 săptămâni, tocul este redus cu un 1 cm, scăzând progresiv, lună de lună, astfel încât pacientul merge fără toc la 3 luni.

La 1 lună se începe încărcarea progresivă am membrului inferior afectat.

Exerciţii active fără încărcare şi exerciţii pasive de întindere se pot iniţia. Exerciţii cu rezistenţă progresivă pentru muschii gambei se încep între 8 şi 10 săptămâni. Mersul poate fi reluat după 4-6 luni, dacă forţa musculară este de 70% din forţa musculară a piciorului neafectat. Forţa musculară maximă în extensie (flexie plantară) va reveni în 12 luni sau chiar mai mult.

Tratamentul chirurgical în ruptura completă a tendonului lui Achile

Tratamentul chirurgical este, în general preferat pentru pacienţii tineri, spotivi şi persoane active. Incizia este longitudinală sau posteromedială de-a lungul tendonului, chiar lângă marginea sa.

Protocol de recuperareRuptura acută a tendonului lui Achile, rezolvată chirurgical

0 - 3 săptămâni imobilizare în atelă gipsată posterioară, gleznă în extensie (flexie

plantară 200), cu toc pentru înălţare - 6 – 8 săptămâni postoperator; controlul durerii şi al edemului (gheaţă, fizioterapie). exerciţii active libere uşoare, fără încărcare se pot începe la 7 zile după

intervenţia chirurgicală, cu condiţia ca incizia sa fie bine vindecată;3 - 8 săptămâni 4 săptamâni nu se sprijină greutatea pe membrul inferior afectat, se

utilizează cârje pentru mers;

18

progresiv se începe sprijinul parţial al greutăţii pe membrul afectat, mers asistat cu cârje;

exerciții izometrice pe musculatura neafectată; tehnici de FNP (tehnici de facilitare neuroproprioceptivă), fără implicarea

tendonului lui Achile; iniţial exerciţiile vor consta în extensia (flexia plantară) uşoară, pasivă şi

flexia (dorsiflexia) activă, limitată la 200, câte două seturi de cinci repetări, de trei ori pe zi. Se vor evita exerciţiile active şi passive în forţă pentru 10 -12 săptămâni.

la o lună, se începe progresiv revenirea gleznei în poziţie neutră, prin scăderea tocului cu 1 cm, astfel încât pe o perioadă de 6 – 8 săptămâni se va renunţa la toc;

mersul se va face cu orteza 6 – 8 săptămâni, după care se va face trecerea la încălţăminte normală, acest lucru se va face în momentul când se utilizează un toc mic;

la 6 săptamâni se pot demara exerciţii la bicicleta staţionară (fără rezistenţă) şi înot.

8 - 12 saptamani mers cu sprijin complet pe membrul inferior afectat; exerciţii active şi cu rezistenţă crescută progresiv.

3 - 6 luni exerciţii în lanţ închis, contracţii musculare excentrice controlate

executate lent; bicicleta staţionară cu rezistenţă progresivă.

6 luni se încep progresiv alergarea, exerciţii de sărituri, contracţii excentrice cu

încărcare; revenirea treptată la activităţile zilnice sau sportive se va face în

momentul în care forţa musculară a fost recuperată la 70% din forţa musculară a membrului inferior neafectat şi programul de recuperare funcţională s-a încheiat, aproximativ 5 – 6 luni. În general revenirea completă poate dura până la 18 luni.

Entorsele de pumn

Articulaţia radiocarpiană

19

- mijloace de unire: capsula articulară ligamente

colateral carpian radial (lateral) – se inseră pe stiloida radială şi faţa radială a scafoisului;

colateral carpian ulnar (medial) – se inseră pe stiloida cubitală şi piramidal şi pisiform;

radiocarpian palmar – pe faţa palmară a capsulei; radiocarpian dorsal – pe faţa dorsală a capsulei.

- muşchi flexia – muşchii principali

flexor radial al carpului (marele palmar) nervul median – C7; origine epitrohleea humerusului; inserţie – faţa anterioară baza metacarpianului al 2-lea,

expansiune la baza metacarpianului al 3-le; flexor ulnar la carpului (cubital anterior)

nervul cubital – C8, D1; origine – epitrohleea humerală, marginea internă olecran,

2/3 superioară marginea posterioară cubitus; inserţie – pisiform, osul cu cârlig, baza metacarpianului al

5-lea. flexia – muschii accesori: micul palmar. extensia – muşchii principali

lung extensor radial al carpului (primul radial) nervul radial – C6, C7; origine – 1/3 inferioară creasta supraepicondiliană a

humerusului; inserţie – faţa posterioară baza metacarpianului al 2-lea.

scurt extensor radial al carpului (al doilea radial) nervul radial – C6, C7; origine – epicondilul humerusului, ligamentul lateral

extern al articulaţiei cotului; inserţie – faţa posterioară apofiza stiloidă al 3-lea

metacarpian. extensor ulnar al carpului (cubitalul posterior)

nervul radial – C6, C7, C8;

20

origine – epicondilul humerusului prin tendonul comun al extensorilor, aponevroza marginii posterioare a cubitusului;

inserţie – tuberculul intern baza metacarpianului al 5-lea.

Kinetoterapia în perioada de imobilizare - entorsa de gradu I – imobilizare în faşă elastică;- entorsa de gardul II – imobilizare în atelă gipsată antebrahio-palmară

aproximativ 10 zile;- entorsa de gradul III – imobilizare în atelă gipsată antebrahio-palmară

aproximativ 21 zile, în cazul unei instabilităţi articulare mari, se recurge la intervenţie chirurgicală.

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei Combaterea edemului

posturări proclive; masaj - drenaj limfatic.

Relaxare generală gimnastică respiratorie; masaj – membrul superior indemn.

Menţinerea mobilităţii la nivelul articulaţiilor vecine (cot, umăr) mobilizări active libere, executate de câteva ori pe zi.

Tonifierea musculaturii contracţii izometrice, se creşte treptat forţa de contracţie.


Examenul clinic - funcţional Inspecţia- se obţin date referitoare la starea tegumentelor, degetele, relieful

muscular;- repere anatomice, atitudini vicioase:

axul anatomic al antebraţului trebuie să fie în continuarea axului anatomic al mâinii;

Palparea- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor;

21

- se palpează cele două stiloide, vârful stiloidei radiale este în condiţii fiziologice mai distal decât cel al stiloidei cubitale cu 1 cm;

- statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi periarticulare;

- puncte dureroase.Măsurătorile- măsurătoarea perimetrică sau perimetria

zone prestabilite: în treimea medie pentru braţ şi antebraţ;Examenul analitic al gleznei Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); activ, pasiv; Forţa musculară (bilanţul muscular); Rezistenţa musculară; Evaluarea funcţională globală (prehensiunea)

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei Combaterea durerii şi a edemului

masaj – derenaj limfatic; posturări proclive.

Recâştigarea mobilităţii articulare mobilizări pasive – executate analitic pentru fiecare articulaţie; mobilizări pasive cu tracţiuni în continuarea sensului de mişcare ale

degetelor din articulaţiile interfalangiene proximale mobilizări active libere, analitice şi apoi combinate; hidrokinetoterapie (mobilizări active în apă).

Tonifierea musculară contracţii izometrice (flexor radial al carpului, lung extensor radial al

carpului); mobilizări active cu rezistenţă – pentru flexie (marele palmar rezistenţa

se va aplica la nivelul metacarpului 2 cu uţoară deviaţie cubitală, pentru cubitalul anterior contrarezistenţa este pe capul proximal al metacarpului 5 cu uşoară deviaţie radială), pentru extensie (cubitalul posterior rezistenţa se aplică pe metacarpianul 5, faţa dorsală, cu uşoară deviaţie radială, pentru radiali contrarezistenţa este pe metacarpienele 2 şi 3 cu uşoară deviaţie cubitală.

Reducarea prehensiunii variante de perhensiune – diferite tipuri de prize; terapie ocupaţională.

22

Leziunile tendoanelor extensorilor mâinii

În conformitate cu Kleinert şi Verdan (1983), în funcţie de mecanismul de producere, leziunile extesorilor sunt grupate pe opt zone. Zonele cu număr impar corespund articulaţiilor, astfel zonele 1, 3, 5, 7 corespund articulaţiilor interfalangiene distale (IFD), interfalangiene proximale (IFP), metacrpofalangiene (MCF) şi atriculaţiei radio carpiană (RC), tabelul nr.1.

Zona Degete Police

1 Articulaţia IFD Articulaţia IF

2 Falanga mijlocie Falanfa proximală

3 Apexul articulaţie IFP Articulaţia MCF

4 Falanga proximală Metacarp

5 Apexul articulaţiei MCF

6 Faţa dorsală a mâinii

7 Articulaţia RC (retinaculum dorsal) Articulaţia RC (retinaculum dorsal)

8 Antebraţ capatul distal Antebraţ capatul distal

Tabel nr. 1- zonele extensorilor în funcţie de mecanismul leziuniilor

Mecanismul extensorilor se bazează pe funcţionarea corelată între muşchii intrinseci ai mâinii şi tendoanele extrinseci ale extensorilor. Chiar dacă extensia articulaţiilor IFP şi IFD este în mod normal controlată de muşchii intrinseci ai mâinii (interosoşi şi lombricali), tendoanele extensorilor extrinseci pot asigura extensia necesară a degetelor, când în articulaţia MCF hiperextensia este împiedicată. O accidentare la nivelul unei zone produce, de obicei, compensatoriu un dezechilibru în zona învecinată (unui deget deformat în „ciocan”, secundar se poate asocia deformarea „în gât de lebădă” a articulaţiei IFP).

Perturbarea alunecării porţiuni terminale a tendonului, permite mecanismului extesor să migreze proximal şi să exercite o hiperextensie a articulaţiei IFP, cu fixarea alunecării central. Astfel, leziunile tendoanelor extensorilori nu pot fi considerate pur şi simplu, tulburări de statică.

Leziunile tendoanelor extensorilor în zonele 7 şi 8 (pumn)

23

Leziunile tendoanelor extensorilor în zonele 7 şi 8 sunt, de obicei, produse, de laceraţii, dar pot să apară şi secundar, asociat unor fracturi la distanţă (fracturi distale radiale) precum şi în cazul unei patologii reumatice (sinovita reumatoidă) la nivelul încheieturii mâinii.

Aceste apot necesita transfer de tendon, grefe libere de tendon.....Intervenţia după trei săptămâni sau mai mult de la lezare, poate slăbi

muşchiul extensor lung al policelui (ELP), suficient pentru a fi necesară stimularea electrică în scopul refacerii alunecării tendonului. Muşchiul ELP este selectiv consolidat prin exerciţii cu rezistenţă pentru mişcarea de retropulsie a policelui cu palma aşezată pe o suprafaţă plană

1. Protocol de recuperareIntervanţie chirurgicală în leziunii ale tendonului extensorului în zonele 7 şi 8 (articulaţia pumnului)

0-2 săptămâniImobilizarea în atelă a articulaţiei punmului, extensie 300-400, postoperator.

mobilizări ale articulaţiilor IFP şi IFD poziţionarea antideclivă a mâiniipentru a reduce edemul.

2-4 săptămâni la 2 săptămâni se renunţă la imobilizarea în atelă. orteză pe partea volară a mâinii pentru a păstra articulaţia pumnului în

extensie de 200 şi articulaţiaţia MCF a degetelor afectate în extensie completă.

continuarea exerciţiilor în articulaţiile IFP şi IFD. masaj pentru ameliorarea formării cicatricii, precum şi în scopul pregătirii

alunecării tendonului, în următoarele 2 săptămâni.4-6 săptămâni imobilizarea se menţine noaptea, iar peste zi este întreruptă la anumite

intervalede timp, în următoarele 2 săptămâni. mobilizări ale articulaţiei pumnului şi MCF execuatate frecvent (din oră în

oră). din săptămâna 4-5, se menţine articulaţia pumnului în extensie în timpul

exerciţiilor de flexie a articulaţiei MCF, iar articulaţii MCF în extensie în timpul exerciţiilor de flexie a articulaţiei pumnului.

24

închiderea pumnului şi flexia articulaţiei pumnului se va face înainte de săptămâna a 5-a. Un decalaj de extensie a articulaţiei MCF mai mare de 100-200, necesită imobilizare în atele, menţinute zilnic, cu pauze.

imobilizarea discontinuă poate fi întreruptă la 6 săptămâni.6-7 saptamani exerciţii pasive uşoare. exerciţii cu rezistenţă pentru extensie.

Leziunile ligamentului colateral medial al cotului(ligamentul colateral ulnar)

Tratamentul

25

fascicolul anterior al ligamentului medial colateral (MCL) este punctul principal în reconstrucţia MCL.

cel mai frecvent, grefa se ia din tendonul muşchiului palmar lung, alte opţiuni fiind: tendonul muşchilor gracilis, semitendinos sau plantar.

Altchek a descris recent o „procedură de andocare” pentru reconstrucţia MCL. Reconstrucţia se face printr-o abordare de despicare-muşchi, care păstrează originea flexorului-pronator. Astfel se evită, în general, transpunerea nervului ulnar şi reduce numărul de tuneluri ososase necesare.

Recuperarea după reconstrucţia MCL evidenţiază urgenţa ca mişcarea să fie controlată pe amplitudine, pentru a evita întinderea excesivă. Pacientul este încurajat să poarte postoperatoriu orteză, pentru a evita orice şansă de valgus ce poate fi indusă pe grefă. Intinderile pasive executate de terapeut ar trebui să fie, de asemenea, evitate.

Recuperarea ligamentului colateral medial sau ligamentul colateral ulnar (MCL sau

UCL) a cotului suferă în mod frecvent leziuni provocate în mişcarea de aruncare de deasupra capului.

forma în valgus generează o forţă la nivelul cotului. Acestă forţă, care de la nivelul cotului medial în timpul pregătirii şi mai târziu în fazele de accelerare a aruncării când cotul trece de la flexie la extensie, ajung la viteze mari, care au fost estimate la 30000/secundă.

Protocol de recuperareTratamentul conservator în entorsa ulnară (colaterală)(după Wilk, Arrigo, and Andrews, 2003)

Faza 1: Faza de mobilizare imediatăObiective Ameliorarea durerii şi a inflamaţiei Creşterea amplitudinii de mişcare. Reucerea atrofiei musculare

Amplitudinea de mişcare orteză (opţional), mobilizări pe amplitudine de mişcare 200-900, fără

durere.

26

exerciţii active-asistate şi exerciţii pasive în articulaţia cotului şi pumnului (pe amplitudinea fără durere).

Exerciţii exerciţii izometrice –musculatura mâinii şi cotului. consolidarea umărului (fără consolidarea rotaţiei externe).

Gheaţă, faşă compresivă.

Faza 2: Faza intermediarăObiective Ameliorarea dureri şi a inflamaţiei Creşterea amplitudinii de mişcare Creşterea forţei rezistenţei musculare. Promovarea stabilităţii.

Amplitudinea de mişcare creşterea progresivă a amplitudinii de mişcare 00 la 1350 (100 /

săptămână).Exerciţii iniţierea exerciţiilor izotonice

- rotări de pumn

- extensie pumn

- pronaţie-supinaţie

- biceps-triceps

- exerciţii cu rezistenţă (gantere): rotaţie externă, deltoid, supraspinos,

romboid, rotaţie internă.Gheaţă, faşă compresivă

Faza 3: Faza avansatăCriterii pentru a iniţia faza 3

_ Amplitudine de mişcare completă_ Lipsa durerii_ Stabilitate articulară (absenţa laxităţii)_ Forţa 4/5 pentru flexoii şi extensorii cotului

Obiective Creşterea forţei şi rezistenţei musculare Refacerea controlului neuromuscular

Exerciţii iniţierea exerciţiilor cu rezistenţă (cordon elastic)

27

- exerciţii pentru mişcarea de aruncare („Thrower's Ten").

- exerciţii pentru muşchii biceps,triceps.

- supinaţie-pronaţie.

- extensie-flexie pumn.

Faza 4: Faza de revenire la activitateCriterii privind progresivitatea revenirii la mişcarea de aruncare

_ Amplitudine de mişcare completă fără apariţia dureri_ Stabilitate articulară (absenţa laxităţii)_ Indeplinirea criteriilor la testara izokinetică_ Examen clinic satisfăcător

Exerciţii Iniţierea exerciţiilor de aruncare. continuarea exerciţii pentru mişcarea de aruncare ( „Thrower's Ten"). continuarea exerciţiilor pliometrice.

Entorsele de genunchi

Articulaţia genunchiului

28

- 2 articulaţii: articulaţia femuro-tibială, articulaţia femuro-patelară şi articulaţia tibio-peronieră proximală.

- articulaţia genunchiului – articulaţia formată din articulaţia femuro-tibială şi articulaţia femuro-patelară (au o singură capsulă articulară şi funcţional se comportă ca o singură articulaţie);

- meniscurile – au un corn anterior, un corp (intern), un corn posterior extern – forma literei O intern – forma literei C

- mijloace de unire: capsula articulară; ligamente:

ligamentul rotulian (tendon) – situat anterior, de la rotulă la tuberozitatea tibială anterioară;

posterior a lui Winslow, alcătuit dintr-o porţiune mijlocie şi două laterale;

colateral intern – situat între condilul femural intern şi condilul tibial intern;

colateral extern – situat între condilul femural extern şi capul peronierului;

încrucişate: antero-extern – anterior de eminenţa intercondiliană, faţa medială a condilului femural extern; posteo-intern – posterior de eminenţa intercondiliană, faţa laterală a condilului femural intern.

- muşchii flexia – muşchii principali

biceps femural – porţiunea lungă nervul sciatic – S1, S2, S3 origine – faţa postero-internă tiberozitatea ischiatică inserţie – faţa externă a capului peroneului, tuberozitatea

externă tibie. biceps femural – porţiunea scurtă

nervul sciatic – L4, L5, S1, S2 origine – toată lungimea crestei externe linia aspră inserţie – faţa externă capul peroneului, tuberozitatea

externă tibie. semitendinosul

nervul sciatic – L4, L5, S1, S2, S3

29

origine – faţa inferioară, faţa internă tuberozitatea ischiatică

inserţie – faţa antero-internă partea superioară diafiza tibială.

semimembranos nervul sciatic – L4, L5, S1, S2, S3 origine – partea supero-externă tuberozitatea ischiatică inserţie – faţa postero-internă tuberozitatea internă tibie,

ligamentul lateral intern al genunchiului, aponevroza gambei.

flexia – muşchii accesorii: popliteu, croitor,drept intern, gemeni. extensia – muşchii principali

cvadricepsul nervul femural – L2, L3, L4 origine

- drept femural – spina iliacă antero-inferioră, superior de acetabul;

- vast lateral – linia de trifurcaţie laterală a liniei aspre, trohanterul mare (faţa anterioară), pe femur (faţa latarală)

- vast medial – linia medială de trifurcaţie a linie aspre, colul femural (inferior)

- vastul intermediar – femur (faţa anterioară), linia aspră ( lateral).

Inserţie – marginile rotulei, se continuă inferior cu tendonul rotulian (care se inseră pe tuberozitatea tibiei).


- imobilizare în aparat gipsat circular femuro-gambier (burlan gipsat) pentru o perioadă de 10 – 14 zile;

- la sportivi, în funcţie de gradul entorsei: gradul I – atelă gipsată femuro-gambieră, timp de 7 zile gradul II – în funcţie de ruptura de ligament:

colateral extern şi intern – burlan gipsat timp de 21 de zile; încrucişat anterior – intervenţie chirurgicală –

ligamentoplastia prin procedeul „os-tendon-os”, nu este

30

urmată de imobilizare gipsată, kinetoterapia începe a doua zi postoperator, cu orteza de genunchi;

ruptura de menisc – meniscectomie segmentară (parţială) pe cale artroscopică – nu este urmată de imobilizare gipsată, kinetoterapia începe de a doua zi după operaţie.

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei Menţinerea mobilităţii la nivelul articulaţiilor vecine (gleznă, degete)

mobilizări active libere, executate de câteva ori pe zi. Tonifierea muşchiului cvadriceps

contracţii izometrice, încep la câteva zile după intervenţie, se creşte treptat forţa de contracţie.

Relaxarea musculară şi prevenirea edemelor gimnastică respiratorie; masaj – coapsă şi gamba membrului inferior indemn; posturări în poziţie proclivă.


Examenul clinic - funcţionalInspecţia- se realizează cu pacientul în ortostatism, şezând- se obţin date referitoare la starea tegumentelor, postura şi aliniamentul

corpului şi a segmentelor, relieful muscular;- poziţia membrului – „atitudini vicioase” – genu valgum, genu varum,

genu flexum, genu recurvatum.- reperele anatomice ale membrului inferior – între axul anatomic al

femurului şi cel al tibiei trbuie să existe un unghi deschis către extern, de aproximativ 170 - „valgisim fiziologic al genunchiului”, este mai accentuat la femei.

- modificări la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a musculaturii (hipotrofie - cvadriceps, contracturi etc.).

Palparea- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor;

statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi periarticulare.

- palparea punctelor dureroase

31

- existenţa revărsatului articular se pune în evidenţă la nivelul genunchiului prin existenţa „şocul rotulian”.

Măsurători- măsurătoarea longitudinală a membrului inferior

reperele osoase: S.I.A.S., vârful trohanterului mare, marginea externă a platoului tibial şi vârful maleolei tibiale sau al maleolei peroniere.

calculată direct, între S.I.A.S. şi vârful maleolei tibiale sau peroniere;

fie pe segmente, între vârful trohanterului mare şi marginea externă a platoului tibial (lungimea coapsei) şi între marginea externă a platoului tibial şi vârful maleolei tibiale sau peroniere (lungimea coapsei), adunându-se apoi cele două rezultate.

- măsurătoarea perimetrică sau perimetria zone prestabilite: la 20 cm proximal de baza rotulei, pentru coapsă.

Examenul analitic al genunchiului Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); pasiv şi activ; Forţa musculară (bilanţul muscular); Rezistenţa musculară; Evaluarea funcţională globală (mers, aşezat-ridicat, aplecat).


posturi antalgice – genunchi uşor flectat (25 - 30); repaus articular – la mers se va utiliza bastonul aproximativ 2

săptămânii. Asigurarea stabilităţii genunchiului

asigurarea stabilităţii pasive a genunchiului tracţiuni blânde, repetate pentru ligamente; kinetoprofilaxie secundară – respectarea regulilor de „igienă” a

genunchiului. asigurarea stabilităţii active şi recâştigarea rezistenţei musculare

contracţii izometrice (cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, tensor al fasciei lata);

mobilizări active cu rezistenţă – cvadriceps, iar în funcţie de tipul de entorsă se va pune accent pe:

32

- entorsele externe – tensorul fasciei lata, biceps crural;

- entorsele interne – semimembranos, croitor, drept intern, semitendinos, vast intern;

- încrucişat posterior – triceps sural;

- ligament încrucişat anterior – ischiogambieri; exerciţii cu încărcare progresivă tip De Lorme; exerciţii la bicicleta ergometrică.

Creşterea amplitudinii de mişcare articulară masaj – pregăteşte kinetoterapia;

tehnica Cyriax se adresează capsulei, ligamentelor şi muşchiului;

întinderea sub greutăţi progresive a genunchiului (la marginea patului – 80 - 90, peste acest unghi se vor folosi tracţiune pe scripete);

mobilizări active libere (mijloc de bază); tehnici de facilitarea proprioceptivă „ hold relax”.

Reeducarea funcţională a genunchiului; exercuţii gestice – mers, urcat şi coborât scări, păşit peste obstacole; ergoterapia – înot, ciclism.

Leziuni ale ligamentului colateral medial (LCM)

Examenul fizic

Examenul fizic începe cu pacientul în şezînd. Inspecţia genunchiului poate releva prezenţa unui edem localizat peste

LCM. O mărire vizibilă a epicondilul medial caracterizează leziuni cu origine femurală. Prezenţa unei colecţii vaste ridică suspiciunea unei posibile leziuni intra-articulare (fractură, ruptură de menisc, sau leziunea ligamentului încrucişat).

Deoarece LCM este extra-articular, leziunile izolate ale LCM rareori pot produce edeme vaste intra-articulare. Palparea atentă de-a lungul LCM, de la origine pe epicondilul femural, la inserţie pe tibie medial proximal, va evidenţia o sensibilitate maximă pe partea vătămată a ligamentului.

Laxitatea în valgus trebuie să fie evaluată cu pacientul relaxat, în decubit dorsal. Examinatorul susţine membrul inferior cu o mână de sub

33

călcâi şi, cu cealaltă mână, se aplică o forţă blândă în valgus, cu genunchiul complet extins. La un genunchi normal, examinatorul va simţi o rezistenţă fermă, practic nu va simţi separarea femurului şi tibiei. În timp de la un genunchi cu probleme, se va simţi o uşoară separare a femurului şi tibiei ca răspuns la forţa aplicată şi un „clic” când revin din nou împreună, atunci când forţa încetează să acţioneze – testul de stres, în valgus.

Laxitate crescută rezultată la testul de stres, în valgus a LCM, în extensie completă a genunchiului, (0 grade) indică leziuni grave a LCM, a capsulei articulare posteromedial şi, de obicei, a unui sau ambelor ligamentele încrucişate.

În cazul în care testul de stres în valgus este normal cu genunchiul în extensie completă, examinatorul flectează genunchiul aproximativ 300 şi repetă testul. Această flexie relaxează capsula posterior şi permite testarea izolată a LCM: cu genunchiul flectat, examinatorul evaluează din nou fermitatea rezistenţei punctului final („endpoint”) şi gradul de separare în articulaţie. Genunchiul opus se va examina pentru a determina laxitatea normală; laxitatea ligamentară generalizată poate fi identificată incorect la testul de stres în valgus.

Examenul fizic poate constata grade differite de leziuni. Într-o entorsă de gradul 1, ligamentul este sensibil, dar genunchiul este stabil la testul de stres în valgus, 300 de flexie a genunchiului. Entorsa de gradul 2 demonstrează laxitate anormală în valgus comparativ cu genunchiul contralateral, dar cu un punct final „endpoint” ferm, această fermitate este dificil de apreciat din cauza reacţiei de apărare involuntară. Având în vedere că o entorsa de gradul 3 reprezintă o ruptură completă de ligament, laxitatea în valgus este anormală, cu un punct final moale sau nedeterminat.

Tratamentul izolat şi combinat în leziunile ligamentului medial colateral (LCM)

Tratamentul în cazul entorselor izolate de diferite grade ale LCM este reprezentat de un program agresiv de recuperare, nonoperativ. Numeroase studii au arătat că un tratament bazat pe un program de recuperare funcţională permite recuperarea mai rapidă, cu rezultate egale sau superioare celor obţinute prin intervenţii chirurgicale sau imobilizare prelungită. Când laxitatea anormală a LCM este prezentă, o orteză funcţională este utilizată pentru a sprijini şi proteja LCM permiţând în acelaşi timp o amplitudine de mişcare completă a genunchiului pe perioada de recuperare.

34

Când se asociază o leziune a ligamentului încrucişat, tratamentul leziunii ligamentului încrucisat are o importanţă capitală, iar intervenţia chirurgicală este de obicei, recomandată. Pentru entorsele LCM asociate cu ruperea ligamentului încrucişat anterior (LIA), reconstrucţia chirurgicală a LIA fără repararea chirurgicala directă a LCM este recomandată de majoritatea autorilor. S-a demonstrat că leziuni la ambele ligamentele (LIA şi LCM) afectează în mod negativ vindecarea LCM. Se consideră că reconstrucţia LIA ameliorează reacţia de vindecare a LCM. Unii chirurgi recomandă repararea primară a LCM în asociere cu reconstrucţia LIA, în cazul unui genunchi care se deschide larg la testul de stres în valgus, cu genunchiul în extensie completă.

În combinaţia dintre leziuni ale ligamentului încrucişat posterior (LIP) şi leziuni (LCM), repararea primară a structurilor mediale şi reconstrucţia LIP sunt de obicei recomandate.

Procesulde vindecare a LCM este protejat cu o orteză, iar pacientul este încurajat să se întoarcă la sprijin complet şi să înceapă efectuarea unor exerciţii cu rezistenţă, cum ar fi mersul cu bicicletă sau urcatul scărilor, cât mai curând posibil. Aceastea previn instalarea atrofiei musculare secundare, astfel, factorul limitativ pentru revenirea pacientului la activitate va fi reprezentat de rata de vindecare a LCM şi nu de forţa musculară scăzută sau reducerea amplitudinii de mişcare din cauza restricţiilor impuse.

Caracteristica esenţială programului de recuperare este faptul că progresivitatea exerciţiilor se bazează pe rezolvarea obiectivelor funcţionale prioritar şi nu pe perioade de timp arbitrar.

În cazul când leziunea LCM este asociată cu ruptura LIA, se utilizează o orteză, iar programul de recuperare are ca obiective realizarea sprijinului complet, amplitudine de mişcare aproape completă, precum şi ameliorarea edemului.

Reconstrucţia LIA, de obicei, se efectuează fără repararea directă a MCL. Rareori la un genunchi cu laxitate crescută în valgus, cu genunchiul în extensie completă, repararea primară a structurilor mediale se face în momentul de reconstrucţie LIA. În acest caz, chirurgia ar trebui să fie făcută în decurs de 7 la 10 zile de la accident, astfel încât să faciliteze repararea primara a structurilor mediale. Când LCM este compromis pentru a permite o reparaţie eficientă, acesta este întărit cu tendonul muşchiului semitendinos, care este ataşat la tibie şi fixat la punctul cel mai izometric pe epicondilul

35

medial. Această tehnică este utilă pentru reconstrucţia LCM în cazurile rare în care vindecarea primară nu are loc.

În cele din urmă, pentru leziuni combinate ale LIP şi LCM sau a LIA, LIP, şi LCM, structurile mediale, de obicei, sunt reparate în primul rând prin intervenţia chirurgicală a ligamentului încrucişat.

Recuperarea în leziunile LCM

Programul de recuperare este împărţit în trei faze. Parcurgerea cu succes a fiecărei etape şi evoluţia în faza următoare sunt bazate pe atingerea obiectivelor specifice, perioada de timp pentru fiecare fază variază. Perioada medie pentru a reveni la activitate variază cu tipul de activitate.

În medie, entorsa de gradul 1 necesită aproximativ 10 zile, cele de gradul 2 şi 3 au nevoie de aproximativ 3-6 săptămâni. În cazul activităţilor care solicită mai mult LCM, poate să fie necesară o perioadă mai lungă de vindecare înainte de a reveni la activitate.

1. Protocol de recuperareEntorsele izolate ale ligamentului colateral medial (LCM)(după Wilk, 2003)Faza 1 - Protecţie maximăObiectiveAmeliorarea durerii şi a edemului

Menţinerea amplitudinii de mişcare. Prevenirea atrofiei muşchiului cvadriceps.

Ziua 1 gheaţă, bandaj compresiv şi posturare antideclivă. orteza de genunchi pe ampitudinea de mişcare fără durere, dacă este

necesar. cârje pentru sprijin. exerciţii pasive şi active asistate pe amplitudinea de mişcare. stimularea electrică a muşchiului cvadriceps (8 ore / zi). exerciţii izometrice pe muşchiul cvadriceps seturi de quad, SLR (flexie). se va pune accent pe exerciţiile de întindere a musculaturii coapsei şi

gambei, exerciţii active asistate (flexie de genunchi).Ziua 2 continuarea exerciţiilor din prima zi. exerciţii izometrice pentru cvadriceps. SLR (flexie, abducţie). exerciţii izometrice pentru musculatura coapsei şi a gambei.

36

exerciţii cu membrul inferior sănătos. masaj subacval pentru amplitudinea de mişcare (apă rece pentru primele

3-4 zile, apoi apa caldă). electroterapie – galvanizări de înaltă tensiune pentru ameliorarea

edemului.Ziua 3-7 continuarea exerciţiilor din zilele precedente. cârje pentru sprijin. exerciţii pe amplitudine de mişcare cât pot fi tolerate. exerciţii excentrice ale cvadricepsului. bicicleta pentru stimularea creşterii amplitudinii de mişcare. stimulare electrică musculară în scopul ameliorării extensiei

genunchiului. iniţierea adducţiei şi flexiei de şold. iniţierea semigenuflexiunilor. iniţierea exerciţiilor izotonice (presa de picior). orteza pe timp de noapte, pe timpul zilei dacă este necesar. continuarea mobilizărilor şi a exerciţiilor de stretching.

Faza 2 - Protecţie moderatăCriterii pentru iniţierea fazei 2

_ Ameliorarea edemului şi a durerii _ Absenţa instabilităţi articulare semnificative._ Amplitudine de mişcare pasivă 10 -1000.

Obiective Recâştigarea amplitudinii de mişcare completă, fără durere. Refacerea forţei musculare. Mersul fără cârje.

Săptămâna 2 continuarea consolidării musculare (presa de picior). continuarea stimulării electrice a muşchilor cvadriceps concomitent cu

exerciţiile izotonice. continuarea exerciţiilor de stretching. accent pe exerciţle în lanţ cinetic închis (sărituri înainte, lateral,

genuflexiuni, etc.) bicicleta pentru rezistenţă musculară şi stimularea amplitudinii de

mişcare.

37

hidrokinetoterapie. exerciţii executate pe amplitudinea de mişcare completă. stretching: muşchii coapsei şi gambei (cvadriceps, iliotibiali,etc). exerciţii pentru reeducarea propriocepţiei (rotări de şold). exerciţii cu rezistenţă (urcat de trepte).

Ziua 11 - 14 continuarea exerciţiilor din săptămâna 2. exerciţii la presă, cu accent pe cvadriceps, muşchii coapsei şi gambei,

(abducţia de şold). iniţierea exerciţiilor isokinetice, progresiv de la submaximal la viteze

maxime rapid contractile. se încep exerciţiile de alergare în cazul în care extensia şi flexia completă

se pot execută fără durere.

Faza 3 - protecţia minimăCriterii pentru iniţierea fazei 3

_ Absenţa durerii şi a edemului_ Absenţa instabilităţii articulare._ Amplitudine de mişcare completă, fără durere.

Obiective Creşterea de forţei şi rezistenţei musculare.

Săptămâna 3 continuarea consolidării musculare

- genuflexiuni la perete.

- fandări laterale.

- extensii de genunchi.

- genuflexiuni pe verticală.

- mers cu genunchi la piept.

- abducţii-adducţii de şold.

- fandări înainte.

- presa pentru picior.

- exerciţii pentru consolidarea muschilor coapsei şi gambei. se va pune accent pe:

- exerciţii pentru refacerea funcţionalităţii.

- exerciţii izokinetice de viteză.

- exerciţii excentice pentru cvadriceps.

38

- exerciţii izotone – adducţii de şold (musculatura coapsei şi gambei

medial). teste izokinetice. teste proprioceptive. exerciţii de rezistenţă. bicicleta 30 – 40 minute. step, covor rulant (Nordic-Trac), înot, etc. iniţierea exerciţiilor de coordonare, activităţi specifice.

Etapa 4 - întreţinereCriterii pentru reluarea activităţii

_ Absenţa edemului._ Amplitudine de mişcare completă._ Absenţa instabilităţii articulare._ Forţă musculară de 85% din forţa musculară de partea contralaterală, forţa

musculară a cvadricepsului bună._ Capacitate propriceptivă satisfăcătoare._ Absenţa sensibilităţii LCM._ Orteză laterală de genunchi (dacă este necesar).

Programul de întreţinere continuarea consolidării musculare - exerciţii izokinetice. continuarea exerciţiilor de stretchig. continuarea exerciţiilor pentru propriocepţie.

Protocol de recuperare în leziunile ligamentare ale genunchiului

Ideea principală de la care placă acest protocol este acela că stabilitatea genunchiului nu se datoreşte nici conformaţiei extremităţilor articulare osoase, nici formaţiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elementele pasive insuficiente de susţinere ci grupelor musculare periarticulare.

Pentru leziunile de gradul I (simple elongaţii) şi gradul II (reupturi incomplete, aplicarea aplicarea unei genunchereşi o mobilizare precoce. În

39

leziunile ligamentului colateral medial chiar în cazurile în care deschiderea interliniei articulare mediale atinge 30, unii medici indică aplicarea de mobilizări active precoce, menţinând genunchiul în varus, prin aplicare unor sisteme de tracţiune laterală pe scripeţi.

Obiectivele principale: Prevenirea instalării redorii articulare şi refacerea treptată a amplitudinii

de mişcarePprevenirea hipotoniei şi hipotrofiei grupelor musculare şi tonifierea şi dezvoltarea forţei musculare

Recuperarea funcţională selectivăa grupelor musculare care pot suplini leziunile diverselor ligamente

Păstrarea independenţei de mişcare şi reeducarea mersului Recuperarea, în cel mai înalt grad, a activităţilor fizice prestate înainte de

accident.

Kintoterapia este divizată în trei etape:Leziunile de gradul I (uşoare), indifent de tipul lezional, prima etapă se

întinde 1 – 6 zile, va consta în: mobilizări active de flexie – extensie; contracţii izometrice ale tuturor grupelor musculare ale membrului

inferior; contracţii izotonice ale grupelor musculare ale şoldului; exerciţii de mers.

Se pot executa în limita durerii exerciţii ca:1. Decubit dorsal, contracţie izometrică a musculaturii extensoare a

genunchiului, prin executarea forţată a extensiei.2. Decubit dorsal, contracţie izometrică a musculaturii flexoare a

genunchiului, prin presarea călcâiului pe podea (genunchiul este extins).

3. Decubit dorsal, circumducţie amplă la nivelul glezenlor, în ambele sensuri.

4. Decubit dorsal, circumducţia amplă a membrului inferior bolnav, cu genunchiul extins.

5. Decubit ventral, flexia genunchiului, revenire.6. Decubit ventral, extensie în articulaţia coxo-femurală, cu genunchiul

extins, revenire.

40

7. Decubit lateral, ducerea genunchilor spre piept, revenire. Se executa pe manele parţi.

8. Stând pe piciorul sănătos cu faţa la scara fixă, mâinile apucă şipca de la nivelul umerilor, ducerea genunchiului bolnav spre piept, revenire.În etapa a doua, care se întinde între a 7-a şi a 20-a zi de la accident,

programele de kinetoterapie vor fi diversificate în raport de tipul lezional. Obiectivele urmărite vor fi: Recuperarea mobilităţii articulare

mobilizări pasive; mobilizări active.

Dezvoltarea forţei musculare mobilizări active cu rezistenţă – rezistanţă uşoară – rezistenţă manuală,

saci de nisip; contracţii izometrice cu ¼ şi ½ din forţa maximă; exerciţii de mers; exerciţii de echilibru.

Poziţiile de lucru, în general, în această etapă vor fi: - decubit dorsal;- decubit ventral;- şezând;- pe genunchi cu sprijin pe palme;- stând.În etapa a treia, care începe după a 21-a zi de la accident și se termină

în momentul în care bolnavul se consideră recuperat. Și în această etapă programele de kinetoterapievor fi diversificate în raport de tipul lezional.

Obiectivele urmărite vor fi: Recuperarea mobilității articulare în amplitudine normală

mobilizări pasive; mobilizări active.

Tonifierea grupelor musculare sinergice structurilor afectate mobilizări active cu rezistență – saci ce nisip, mingi mdicinale; contracții izometrice executate cu ½ și ¾ din forța maximă; alergări; sărituri.

Recuperarea laxităților compartimentului medialÎn etapa a II-a se pot folosii următoarele exerciții:

41

1. Decubit dorsal, ducerea genunchilor spre piept, târând călcâiele pe sol, revenire.

2. Decubit dorsal, circumducția amplă, a membrului inferior extins, în ambele sensuri.

3. Decubit dorsal, bicicleta, simultan cu ambele membre inferioare (lipite), în înainte și înapoi.

4. Decubit ventral, flexia și extensia genunchilor, alternativ și simultan.5. Decubit ventral, forfecarea amplă a membrelor inferioare extinse (1,

2...9), revenire.6. Decubit ventral cu genunchi flectați la 90, rotarea forțată spre interior a

gambei.7. Decubit lateral, de partea genunchiului sănătos, circumducția amplă a

membrului inferior în ambele sensuri.8. Mers cu spatele, lateral, cu ducerea câlâielor la șezut.9. Genuflexiuni cu ¼ - ½ din mobilitatea genunchiului.În etapa a III-a se vor efectua următoarele exerciții:1. Decubit dorsal, ducerea genunchiului la piept, kinetoterapeutul opune

rezistență, revenire.2. Decubit dorsal, un săculeț de nisip de ½ - 1 kg la nivelul gleznei,se

execută circumducții ample a mmbrului inferior extins.3. Decubit dorsal, un săculeț de nisip de 3 - 5 kg la nivelul gleznei,se

execută flexia genunchiului.4. Decubit ventral, flexia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență.5. Pe genunchi, cu spatele la scara fixă, vârfurile sub ultima șipcă a scării,

înclinarea corpului înainte (fără flexia șoldurilor), menșinerea poziției (1,2.....9), revenire 10.

6. Genuflexiuni cu amplitudine normală.7. Mers cu ducerea călcâilor la șezut.8. Alergare cu membrele inferioare extinse înainte, înapoi, lateral.9. Mers pe partea îngustă a bancii de gimnastică, mers cu ducerea

genunchilor la piept, mers pe vârfuri.

Recuperarea laxităților compartimentului lateralÎn etapa a douase vor efectua:1. Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, revenire.2. Decubit ventral, forfecarea amplă a membrelor inferioare.

42

3. Decubit dorsal, ducerea genunchiului spre piept, revenire fără a se așeza călcâiul pe sol.

4. Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, flexia și extensia genunchiului.

5. Decubit ventral, forfacarea gambelor.6. Decubit ventral, genunchiul flectat la 90, extensia genunchiului,

kinetoterapeutul opune rezistență la nivelul gleznei, revenire.7. Genuflexiuni cu ½ din amplitudine.8. Mers pe călcâie, cu ridicarea genunchilor la piept.În etapa a III-a:1. Genuflexiuni, cu amplitudine maximă.2. Genuflexiuni pe câte membru inferior.3. Mers cu fandări ample înainte, lateral, înapoi.4. Mersul piticului.5. Mers cu ducerea genunchilor la piept, prinderea și tragerea genunchilor

cât mai aproape de piept.6. alergare cu pași mari, cu ridicarea genunchilor la piept, alergare

șerpuită.7. Sărituri pe ambele picioare, pe loc și cu deplasări.8. Sărituri pe membrul inferior bolnav, pe loc și cu deplasări.

Recuperarea laxităților anterioareÎn etapa a II-a:1. Șezând sprijinit pe mâini înapoi, ducerea alternativă a genunchilor la

piept.2. Decubit ventral, înpingerea corpului înainte prin apăsarea cu vîrful

picioarelor pe sol.3. Șezând cu genunchii flectați la 45, sprijinit pe mâini înapoi,

desprinderea corpului de pe sol și menținerea poziției în sprijin pe tălpi și pe mâini.

4. Decubit ventral, vârfurile picioarelor sub ultima șipcă a scării fixe, extensia amplă a trunchiului.

5. Mers cu ducerea genunchilor la piept, mers pe vârfuri.6. Mers pe vărfuri pe partea îngustă a băncii de gimnastică.În etapa a III-a:1. Decubit ventral, flexia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență.

43

2. Mers cu fața în sus, cu sprijin înapoi pe palme, cu genunchii flectați la 45.

3. Mers pe călcâie, pe vârfuri.4. Sărituri pe ambele picioare, pe vârfuri, cu genunchii cât mai întinși.5. Sărituri pe memnrul inferior bolnav, pe vârfuri, cu genunchii cât mai

întinși.6. Delpasare laterală într-un picior, de pe călcâi pe vârful piciorului.7. Alergare pe teren variat, alergare cu schimbări de direcție.

În leziunile de gradul II (medii) se pot aplica aceleași programe de recuperare, dar termenele etapelor vor fi mai prelungite. Etapa I se va întinde până la a 14-a zi, etapa a II-a între zilele 15 – 45, iar a III-a etapă după cea de a 46-a zi.

În leziunile de gradul III (grave) care necesită imobilizare în aparate gipsate, recuperarea va începe încă din perioada imobilizării.

Pe perioada imobilizării se pot efectua următoarele exerciții:1. Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior imobilizat în sus, revenire.2. Decubit dorsal, circumducția membrelor inferioare simultan în ambele

sensuri.3. Decubit dorsal, circumducția gleznelor în ambele sensuri.4. Decubit dorsal, cu vârfurile picioarelor sprijinite sub scara fixă, ridicarea

trunchiului în șezând, revenire.5. Decubit dorsal, flexia și extensia gleznelor, kinetoterapeutul opune

rezistență.6. Decubit dorsal, inversia și eversia picioarelor, kinetoterapeutul opune

rezistență.7. Contracții izometrice ale musculaturii coapsei.8. Decubit ventral, ridicarea membrului inferior, rexenire.9. Decubit ventral, forfecarea membrelor inferioare. 10.Decubit ventral, cu vârfurile picioarelor sprijinite sub scara fixă,

extensia amplă a trunchiului, revenire.11.Stând pe membrul inferior sănătos, circumducția amplă, a membrului

inferior imobilizat, în ambele sensuri.12.Mers pe vârfuri, pe călcâie.

După suspendarea imobilizării se vor începe programele din etapele II și III, care vor avea același caracter selrctiv, în raport cu tipul lezional, ca și

44

pentru leziunele de gradul I și II, numai că durata etapelor se va prelungii și mai mult, aceasta depinzând de gravitatea leziunilor, vârsata pacientului, voința și capacitatea lor de a colabora.

Leziuni meniscale

Consideraţii privind recuperarea – realizarea sprijinului şi mobilizarea

Deşi sprijunul complet are un efect redus asupra paternului de deplasare a meniscului, el poate fi benefic în cazul leziunilor longitudinale, dar în cazul leziunilor radiale (transverse) sprijunul complet poate determina o forţă de deplasare. Numeroase studii au confirmat beneficiile mobilizării precoce comparativ cu situaţiile în care s-a observat instalarea atrofiei meniscului şi

45

conţinut de colagen scăzut în meniscuri după imobilizare. Flexia genunchiului pe amplitudine de mişcare mai mică de 600 are un efect de deplasare redus asupra meniscului, dar unghiuri de flexie mai mari de 600 transleză meniscul posterior. Această translare crescută poate fi în detrimentul procesului de vindecare a meniscului. Pe măsură ce creşte amplitudinea de flexie a genunchiului, sarcinile de compresie asupra meniscului cresc, de asemenea. În cadrul unui protocol de recuperare combinaţia între gradul sprijinului şi creşterea amplitudinii de flexie a genunchiului, trebuie să fie atent echilibrată.

Recuperarea după meniscectomie

Deoarece nu există structurii anatomice care trebuie să fie protejate în timpul fazei de vindecare, recuperarea poate evolua agresiv. Obiectivele recuperării sunt: controlul durerii şi a edemului, realizarea sprijinului precoce, creşterea şi menţinere unei amplitudini de mişcare completă şi recâştigarea forţei musculare a cvadricepsului.Recuperarea după repararea meniscului

Se utilizează protocoale de recuperare nemodificate după reconstrucţia LIA, sau după asocierea reconstrucţiei LIA şi repararea meniscului. În leziunile cu potenţial de vindecare scăzut (rupturi radiale sau rupturi complexe), limitarea sprijinului şi limitarea amplitudinii de flexie la 600 în primele 4 săptămâni sunt indicate pentru a proteja zona reparată şi pentru a creşte potenţialul de vindecare. În general recuperarea după repararea izolată a meniscului rămâne controversată. Procesul de vindecare în mod clar este inferior celui de reconstrucţie concomitentă a LIA, dar rezultate bune se pot obţine cu ajutorul protocoalelelor de recuperare după reparaţii izolate de menisc.

After Arthroscopic Partial Medial or Lateral Meniscectomy

Protocol de recuperareDupă meniscectomia artroscopică parţială medial sau lateral(după Wilk, 2003)

Faza 1 - faza acutăObiective

46

Ameliorarea edemului Refacerea amplitudinii de mişcare Refacerea forţei musculare a cvadricepsului.

Zilele 1-3 crioterapie. stimulare electrică musculară – muşchiul cvadriceps. exerciţii pentru cvadriceps. SLR. abducţii şi adducţii ale şoldului. extensii de genunchi. ½ genuflexiuni. stretching – exerciţii active asistate pe amplitudinea de mişcare, se va

pune accent pe extensia genunchiului completă (flexia cât este tolerată). sprijinul – cu două cârje. bandaj compresiv, uşor.

Zile 4-7 crioterapie. stimulare electrică musculară - muşchiului cvadriceps. cvadriceps seturi. extensia genunchiului 900-400. SLR. abducţii şi adducţii ale şoldului. ½ genuflexiuni. exerciţii pentru echilibru/ propriocepţie. exerciţii active asistate şi pasive pe amplitudinea de mişcare. amplitudine de mişcare de la 00 la 1150 (minim). stretching (hamstrings, gastrocsoleus, cvadriceps). sprijinul cu o cârjă (dacă este tolerat). continuarea utilizarii pansamentului compresiv sau u unei oreteze. electroterapie de înaltă tensiune galvanice /crioterapie.

Zile 7- 10 Continuarea exercitiilor din zilele precedente. exerciţii la presa de picior (uşor). ridicări pe vârfuri. Hamstring bucle. bicicleta (când amplitudinea de mişcare este de 00 la 1020, fără edem).

47

Faza 2 - faza intermediarăObiective Refacerea şi menţinerea forţei şi rezistenţei musculare. Recâştigarea amplitudinii de mişcare fără durere. Revenirea rprogresivă la activitate.

Zilele 10 - 17 bicicleta pentru amplitudine de mişcare şi rezistenţă musculară. fandări laterale. fandări înainte. ½ genuflexiuni. presa pentru picior pas latera sărit. extensia genunchiului 900 -400. Hamstring bucle. abducţii şi adducţii de şold. flexii şi extensii de şold. ridicări pe vârfuri. exerciţii pentru echilibru şi propriocepţie. exerciţii de stretching. exerciţii active-asistate şi pasive de flexie a genunchiului (dacă este

necesar). stairmaster sau bicicleta eliptica.

Ziua 17 - săptămâna 4 continuarea exerciţiilor precedente. hidrokinetoterapie (alergare şi exerciţii pentru membru inferior). utilizarea unui bandaj compresiv în timpul activităţilor.

Faza 3 - faza avansată de activitate - săptămâna 4-7Criterii pentru iniţierea fazei 3Absenţa durerii

_ Recâştigarea amplitudinii de mişcare completă, fără durere._ Rezultate satisfăcătoare de testarea izokinetică._ Rezultate satisfăcătoare la examenul clinic (edem minim).

Obiective Consolidarea forţei şi rezistenţei musculare. Menţinerea amplitudinii de mişcare complete. Revenirea la activitate.

Exerciţii în continuare se va pune accent pe exerciţii în lanţ închis.

48

se vor iniţia exerciţiile pliometrice. se încep exerciţiile de coordonare.

Notă! Pacienţii pot începe faza 3 atunci când ctiteriile amintite sunt îndeplinite, chiar mai devreme de 4 săptămâni.

Protocol de recuperareDupă repararea meniscului(după Wilk, 2003)

Factorii care determină progresivitatea programului de recuperare după reparaţia de menisc sunt: poziţia anatomică a leziunii. sutura de fixare (un program agresiv de recuperare poate duce la eşec). localizarea leziuni (anterior sau posterior) existenţa altor patologii (leziuniale LIP, LCM, LIA).

Faza 1 - protecţie maximă, săptămâna 1-6Etapa 1 - postoperatorie imediată, săptămâna 1-3 gheaţă, bandaj compresiv, poziţionare antideclivă. stimulare electrică musculară. orteză fixată la 00. amplitudine de mişcare 00-900.

- mobilizarea este limitată pentru primele 7 - 21 zile, în funcţie de dezvoltarea ţesutului cicatricial în jurul locului de reparaţi. Creşterea progresivă a amplitudinii de mişcare de flexie se bazează pe evaluarea durerii (00-300, 00-500, 00-700, 00-900).

mobilizarea rotulei. mobilizarea ţesutului cicatriceal. exerciţii pasive pe amplitudinea de mişcare. Exerciţii

- exerciţii izometrice pentru cvadriceps.

- exerciţii isometrice pentru hamstring (dacă intervenţia a fost la cornul posterior, nu se vor face exerciţii pentru muşchiul hamstring timp de 6 săptămâni).

- abducţie şi adducţie de şold.

49

sprijin cu cârje şi orteză fixată la 00. exerciţii de reeducare a propriocepţiei.

Etapa 2 – Săptămâna 4-6 exerciţii de rezistenţă musculară (la presă) progresivă exerciţii de

rezistenţă (PRES) -1-5 de lire sterline. limitarea extensiei genunchiului (se va lucra pe inervalul considerat cel

mai puţin probabil să afecteze zona de repataţie) ridicări pe vârfuri. semigenuflexiuni. bicicleta (fără rezistanţă). exerciţii cu rezistenţă (banda elastică, pe diagonalele de mişcare). exercitii de stretching.

Faza 2 – protecţie moderată, săptămâna 6-10Criterii pentru iniţierea la faza 2

_ Amplitudine de mişcare de 00-900._ Fără modificări privind durerea sau edemul._ Control al muşchiului cvadriceps („Bun MMT”)

Obiective Creşterea forţei şi a rezistenţei musculare. Recâştigarea amplitudinii de mişcare a genunchiului. Pregătirea pentru exerciţii avansate

Exerciţii exerciţii cu rezistenţă progresivă (PRE). exercitii de stretching. pas sărit-lateral (30 sec X 5 seturi 60 sec X 5 seturi). semigenuflexiuni. exerciţii izokinetice.

Exerciţii pentru rezistenţă înot (fără picioare- broasca). ciclism. covor rulant (Nordic-Trac). urcat-coborât trepte. hidrokinetoterapie (alergare).

Exerciţii de coordonare placa de echilibru. banda de viteză.

50

sprint cu schimbarea direcţiei. mers înapoi.

Exerciţii pliometrice.

Faza 3: avansată, săptămâna 11-15Criterii pentru iniţierea la faza 3

_ Amplitudine de mişcare completă, fără durere._ Absenţa durerii._ Rezultate satisfăcătoare de testarea izokinetică._ Examen clinic satisfăcător.

Obiective Creşterea forţei şi rezistenţei musculare. Pregătirea pentru revenire la activitate fără restricţii.

Exerciţii continuarea exercitiilor precedente. itensificarea exerciţiilor cu rezistenţă (banda elastică), pliometrice şi

hidrokinetoterapiei. iniţierea exerciţiilor de alergare.

Revenirea la activitate, criterii:_ Amplitudine de mişcare completă, fără durere._ Examen clinic satisfăcător._ Rezultate satisfăcătoare la testarea izokinetică.

Entorsa de gleznă

Articulaţia gleznei (talocrurală)- mijloace de unire

capsula articulară ligamente

medial (deltoidian) – are 3 zone – anterioară, internă şi posterioară – se inseră pe navicular, astragal şi calcaneu.

lateral – are 2 zone – anterioară şi poaterioară – se inseră pe astragal şi calcaneu.

- muşchii flexia – muşchii principali

tibial anterior

51

nervul sciatic popliteu extern – L4, L5, S1 origine – condilul lateral al tibiei, membrana interosoasă şi

fascia gambei inserţie – cueniform medial, baza primului metatarsian.

extensia – muşchii principali gemeni (gastrocnemian)

nervul sciatic popliteu intern – S1, S2 origine –

- intern – faţa postero-superioară condil intern femur- extern – foseta de pe marginea condilului extern,

faţa posterioară femur inserţie – tendonul lui Ahile (faţa posterioară a

calcaneului). solear

nervul sciatic popliteu intern – S1, S2 origine – faţa posterioară capul peroneului, treimea

superioară faţa posterioară diafiza peroneului, marginea internă a tibiei

inserţie – tendonul ahilian extensia – muşchi accesorii: tibial posterior, lung peronier lateral,

scurt peronier lateral, lungul flexor propriu al halucelui, lungul flexor comun al degetelor, plantar.

Examenul fizic

Examenul fizic evidenţiază o uşoară inflamaţie în entorsa de gradul 1 şi o inflamaţie difuză moderată până la severă în entorsele de gradele 2 şi 3.

Sensibilitatea este, provovată de obicei la marginea anterioara a fibulei în leziuni ale ligamentului talofibular anterior (LTFA) şi la vârful a fibulei cu leziuni ale ligamentului calcaneofibular (LCF). Regiunea syndesmosis (ligamentul tibiofibular şi membrana interosoasă) şi baza metatarsianului cinci ar trebui să fie, de asemenea, palpate pentru a exclude leziuni ale acestor structuri.

Testul de sertar anterioar şi testului de înclinare talară sunt de obicei folosite pentru a identifica semne de instabilitate articulară.

Testul de sertar anterioar se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, prin stabilizarea tibiei distal, anterior cu o mână, cu celaltă mână se trage, din

52

spatele călcâiului uşor înainte, planta cu piciorul flectat. Un rezultat pozitiv mai mare de 5 mm de translare anterioră, cu un punct final moale indică o leziune de LTFA.

Testul de înclinare talară se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, prin stabilizarea tibiei distal cu o mână şi inversia talusului şi calcaneului ca o unitate cu cealaltă mână. Un rezultat pozitiv mai mare de 5 mm, cu un punct final moale indică o leziune combinată pentru a LTFA şi LCF.

Este important să se compare întotdeauna glezna afectată cu partea contralaterală deoarece unii pacienţi au în mod natural o mobilitate mai mare (laxitate ligamentară generalizată), acest lucru ar putea duce la un test fals-pozitiv.

Tratament în entorse Collateral laterală

Literatura de specialitate sprijină recuperarea funcţională ca metodă preferată de tratament pentru entorsa de gleznă, deoarece aceasta va permite o revenire mai rapidă la activitatea zilnică, fără o rată mare de sechele (instabilitate articulară, durere, limitare de mobilitate, atrofie musculară), comparativ cu imobilizarea.

Imediat după un accident, în faza acută: protecţie, odihnă, gheaţă, compresie, şi posturare antideclivă. Scopul este de a reduce hemoragia, edemul, inflamaţia, şi durerea.Perioada de imobilizare este iniţiată, în funcţie de gravitatea leziunii. Unii autori subliniază importanţa imobilizării gleznei în poziţie neutră, comparativ cu cea în flexie plantară (extensie), deoarece LTFA este întins în timpul flexie plantare. În cazul entorselor de gradul 1 şi 2 se utilizează o orteză dinamică pentru imobilizare. Pentru entorsa de gradul 3 o orteză fixă oferă mai multă stabilitate şi protecţie, permiţând sprijinul mai devreme, cu durere tolerabilă. Imobilizarea se menţine timp de mai multe zile în entorsele uşoare şi până la 3 săptămâni, în entorsele severe (gradul 3). În entorsa de gradul 3 de gravitate mică, orteza fixă este înlocuită cu o orteză dinamică.

În faza subacută, obiectivele sunt reprezentate de continuarea reducererii inflamaţie a şi a durerii pe parcursul unor mişcării, iar consolidarea musculară şi sprijinul controlat se vor iniţia. Aceasta este perioada de proliferare de fibre de colagen, şi prea mult stres pe ligamentele în acest punct ar putea avea ca rezultat un ţesutul mai slab.

53

Faza de recuperare se concentrează pe îmbunătăţirea forţei şi rezistenţei musculare, a echilibrului, propriocepţiei şi sprijinului complet. În timpul acestei faze de vindecare şi maturare a ligamentului, aproximativ 3 săptămâni după o leziune, întinderea controlată a muşchilor şi mişcarea în articulaţie vor promova o orientare a fibrelor de colagen paralel cu liniile de stres. Exercitarea repetată în această fază a dovedit o creştere a rezistenţei mecanice şi structurale a ligamentelor.

Protocol de recuperareEntorsa de gleznă (Ligamentele Lateral Collateral)(după Stephenson, 2003)

Faza 1 - faza acutăo entorsa de gradul 1: 1-3 zile.o entorsa de gradul 2: 2-4 zile.o entorsa de gradul 3: 3-7 zile.

Obiective Reducerea edemului şi a durerii Prevenirea reaccidentării Realizarea sprijinului progresiv

Opţiuni de protecţie taping. orteză dinamică. orteză fixă (unele entorse de gradul 2 şi majoritatea entorselor de gradul

3). repaus, mers cu cârje (cârje care să promoveze un mers corect).

Gheaţă comprese cu gheaţă saculeţi cu gheaţă. gheaţă asociată cu electroterapie (curenţi interferentiali, galvanizări,

ultrasunete, etc).Contenţie uşoară pansament elatic. comprese vasopneumatică.

Posturări antideclive poziţii deasupra inimii (combinate cu mişcări de gleznă).

54

Faza 2 - faza subacutăo entorsa de gradul 1: 2-4 zile.o entorsa de gradul 2: 3-5 zile.o entorsa de gradul 3: 4-8 zile.

Obiective Ameliorarea edemului şi a durerii Recâştigarea amplitudinii de mişcare, fără durere Iniţierea consolidării musculare Iniţierea educării proprioceptive, fără sprijin. Asigurarea sprijinului asistat, dacă este necesar.

Mijloace utilizate pentru a reduce durerea şi edemul gheaţă sau băi de contrast. electroterapie (curent galvanic de înaltă tensiune sau interferential). ultrasunete. masaj (uşor). protecţie ortopedică laterală uşoară, dacă este necesar.

Sprijinul se va face progresiv în funcţie de modul în care simptomele permit acest

lucru. parţial până la sprijin complet în cazul în care nu sunt prezente simptome

sau un mers antalgic.Exerciţii terapeutice exerciţii active pe amplitudinea de mişcare

- dorsiflexie (flexie).

- inversie

- circumducţie de picior.

- flexie plantară (extensie).

- eversie.

- hidrokinetoterapie (apă rece).

Exerciţii pentru consolidare musculară- exerciţii izometrice fără durere.

- exerciţii cu rezistenţă (prosop), ridică obiecte cu degetele de la picioare

(ţesături). exerciţii pentru educarea propriocepţiei

- exerciţii la platforma biomecanică pentru gleznă (Platforma System).

- exerciţii la placa de echilibru. stretching

55

- exerciţii pasive - flexie şi extensie, fără durere, nu se face inversie şi

eversie.- tendonul lui Achile (blând).

mobilizare articulară - entorse de grad 1, 2, şi 3 pentru flexie plantară (extensie) şi dorsiflexie (flexie).

Faza 3 - faza de recuperareo entorsa de gradul 1: 1 săptămână.o entorsa de gradul 2: 2 săptămâni.o entorsa de gradul 3: 3 săptămâni.

Obiective Creşterea amplitudinii de mişcare, fără durere Creşterea progresivă a forţei musculare Educarea progresivă a propriocepţiei. Iniţierea activităţilor de zi cu zi fără durere. Sprijin complet şi mers normal, fără durere.

Exerciţii terapeutice Stretchingo muşchii gastrocnemian şi solear cu intensitate crescută.o mobilizare articulară - entorse de grad 1, 2 şi 3 dorsiflexie (flexie),

flexie plantara (extensie) şi eversie, fără inversie. consolidare muscularăo exerciţii progresive pentru sprijn.

₋ ridicări pe călcâie.

₋ ridicări pe vârfuri.

₋ paşi pe treaptă.

₋ semigenuflexiuni.o exerciţii excentrice/concentrice şi izotone (banda elastică, săculeţi cu

nisip, etc)- inversie.

- eversie.

- flexie plantară (extensie).

- dorsiflexie (flexie).

- muşchiul peroneu.o exerciţii isokinetice.

exerciţii de educare a propriocepţiei (progresiv de la stadiul fără sprijin- sprijin controlat până la a sprijin complet).

56

- exerciţii pe placa pentru gelznă.

- exerciţii pe placa de echilibru.

- exerciţii de echilibru pe un picior (suprafeţe instabile cu şi fără

executarea altor activităţi) continuarea electroterapiei după cum este necesar, în special după

exerciţii pentru ameliorarea dureri şi a edemului. taping, orteză după cum este necesar pentru de a evita reaccidentarea.

Faza 4 – faza de revenire la activitateo entorsa de gradul 1: 1-2 săptămâni.o entorsa de gradul 2: 2-3 săptămâni.o entorsa de gradul 3: 3-6 săptămâni.

Obiective Recâştigarea forţei musculare Biomecanica articulară normală. Revenirea la activitate. Prevenirea instalării instabilităţii articulare.

Exerciţii terapeutice continuarea exerciţiilor de mobilitate articulară şi consolidare musculară. continuarea exerciţiilor pentru refacere funcţională.

Progresivitatea exerciţiilor pentru alergare- alergare fără încărcare (pe un sistem special -ZUNI).- alternare alergare – mers – alergare pe suprafeţe drepte, netede.- alternare sprint – alergare – sprint pe suprafeţe drepte, netede.- alergare în „opt”.- alergare în „zig-zag”.

exerciţii pentru coordonare- pedalare înapoi.- mers lateral

exerciţii pliometrice. exerciţii de echilibru (pe placa de echilibru) cu efectuarea diferitelor

activităţi.Reîntoarcerea la activitate se va realiza când:

- execiţiile de coordonare sunt realizate la viteză mare;

- activităţile complete sunt tolerate;

- iar, unele tipuri de orteze sunt recomandate pentru primele luni.

57

Faza 5 - faza profilacticăObiective Prevenirea reaccidentării.

Exerciţii terapeutice exerciţii pentru menţinerea funcţionalităţii. exerciţii de echilibru (placa de echilibru). consolidarea musculară profilactică (accent pe mişcarea de eversie-

muşchiul peronier). protejare articulară dacă este necesar.

Luxația acromio – clavicularădijuncția acromio-claviculară de gradu I, este de fapt o entorsă de gradul I, sunt elongate capsula articulară și ligamentele;- dijuncția acromio-claviculară de gradu II, capsula articulară și

ligamentul acromio-clavicular sunt rupte, ligamentele coraco-claviculare, trapezoid și conoidid rămân indemne;

- dijuncția acromio-claviculară de gradu III, reprezintă o entorsă de radul III, capsula articulară, ligamentele acromio-clavicular, trapezoid și conoid sunt rupte.


posturi antalgice. Creşterea amplitudinii de mişcare articulară

mobilizări active libere (mijloc de bază); tehnici de facilitarea proprioceptivă „ hold relax”.

Asigurarea stabilităţii articulare contracţii izometrice; mobilizări active cu rezistenţă; exerciţii cu încărcare progresivă tip De Lorme.

Luxația scapulo-humerală

Kinetoterapia în perioada de imobilizare- imobilizarea umărului într-un bandaj Desault, pentru 2 – 3 săptămâni.


58

Faza I Menţinerea mobilităţii la nivelul articulaţiilor indemne (pumn, degete,

segmentul cervical al coloanei vertebrale mobilizări active libere, executate de câteva ori pe zi.

Controlul staticii coloanei vertebrale cervicale, umerilor şi toracelui corectarea posturii în oglindă, a tendinţei de cifoscolioză dorsală.

Tonifierea musculaturii centurii scapulare (deltoid, rotatori) contracţii izometrice.

Ameliorarea funcţiei respiratorii exerciţii de gimnastică respiratorie de tip costal superior, respectiv pe

hemitoracele afectat. Relaxarea musculară

masaj – pe regiunea cervicală şi al muşchiului trapez.


Examenul clinic - funcţional Inspecţia- se realizează cu pacientul în ortostatism; se poate observa poziţia

membrului superior – în cazul umărului, bolnavul poate prezenta poziţia cu capul înclinat către umărul afectat, cu braţul apropiat de trunchi,cu cotul în flexie de 90 şi cu antebraţul susţinut de mâna opusă – „atitudine umilă”;

- se obţin date referitoare la starea tegumentelor, postura şi aliniamentul corpului şi a segmentelor, relieful muscular.

- reperele anatomice ale membrului superior – zona umărului să fie convexă;

- modificări la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a musculaturii (hipotrofie, contracturi etc.).

Palparea- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor;- statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi

periarticulare, palparea punctelor dureroaseMăsurători- măsurătoarea longitudinală a membrului superior

59



Examenul analitic al umărului Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); pasiv şi activ; Forţa musculară (bilanţul muscular); Rezistenţa musculară; Evaluarea funcţională globală (prehensiunea, gesturi uzuale)


Faza a II-a Relaxarea musculară şi ameliorarea circulaţiei

masaj – pe zona cervicodorsală, umăr, braţ; tehnica Cyriax pentru articulaţie.

Menţinerea amplitudinii de mişcare articulară mobilizări active libere a articulaţiilor indemne ale membrului superior

afectat (se va pune accent pe articulaţia cotului), coloana cervicală, membrului superior indemn, ale întregului umăr (cot lipit de torace);

mobilizări pasive nu sunt permise in principiu - experiența; mobilizări active - pasive (dictate de lipsa durerii); scripetoterapie; hidrokinetoterapie; mobilizări active libere din posturi care elimină gravitaţia. Vor fi

evitate în primele 15 zile mișcările de abducție, rotație externă și retropulsie; în luxațiile posterioare sunt interziste rotațiile interne și retropulsia.

Tonifierea muscularurii contracţii izometrice, cu brațul în poziție joasă, pe toate grupele

musculare ale membrului superior cu excepţia muşchiului biceps, centurii scapulare, gâtului; contracţiile izometrice se execută dinspre distal spre proximal.

Faza a III-a Ameliorarea amplitudinii de mişcare articulară

60

mobilizări pasive; mobilizări pasive-active; mobilizări active libere; scripetoterapie; hidrokinetoterapie.

Rearmonizarea mecanică a umărului, după ce s-a realizat minimum 70 elevație a brațului prin anteducție sai (și) abducție – „unghi de trecere”. Mijloace – pe parcursul utilizării mijloacelor pentru tonifierea

musculară se va realiza acest obiectiv. Tonifierea musculaturii

contracţii izometrice pe toate grupele musculare ale membrului superior, centurii scapulare, gâtului; contracţiile izometrice se execută dinspre distal spre proximal;

mobilizări active libere, la sfârțitul primei luni este permisă reluarea mișcărilor interzise, executate o valoare scăzuta de amplitudine sub 70 - 80;

mobilizări active cu rezistenţă.În această fază durerea constituie semnul major al continuării sau

renunţării la o anumită mişcare.

Faza a IV-a Refacerea amplitudimii de mişcare articulară

masaj – se vor pregătii zonele pentru kinetoterapie; manevre de întindere capsuloligamentare; tehnici de facilitare proprioceptivă – „hold relax” pe diagonalele Kabat

– flexie-abducţie-rotaţie externă (întinderea capsulei inferioare); flexie-adducţie-rotaţie internă (tracţiune pe capsula posterioară);

scripetoterapie; mobilizări active libere, se introduc mișcările combinate (abducție cu

rotație externă și retropulsie) după ce mișcările analitice de eelvație au depășit 90, după 45 – 60 de zile.

Recâştigarea forţei musculare mobilizări active libere; mobilizări active cu rezistenţă scripetoterapie cu contragreutăţi, benzi

elastice, gantere etc; contracţii izometrice.

Reeducarea gestuală a mişcăilor umărului

61

ergoterapie – jocuri sportive, inot, diferite activităţi casnice.

Faza a V-aEste faza de recâştigare a profesionalismului (abilitate sau efort fitzic).

Nu este obligatorie pentru toţi pacienţii

Protocol de kinetoterapie în traumatismele – fracturi - aparatului locomotor

Evaluarea

1. Interviul iniţial, reprezintă un prim contact al kinetoterapeutului cu pacientul, are rolul de a stabili începutul relaţiei kinetoterapeut – pacient.

Interviul are ca obiectiv observarea globală a pacientului, obţinerea de date asupra capacităţii de înţelegere, asupra interesului pentru propria sănătate, asupra nevoilor bolnavului.

Anamneza – în cadrul ei se obţin informaţii subiective privind istoricul bolii, tratamente anterioare, simptome, etc.

2. Informaţii obiective - exemenul clinic general şi pe segmente;

- examene paraclinice complementare (radiografii, C.T., R.M.N., etc);

- examene speciale de evaluare a deficienţelor (postura, echilibrul, coordonarea, amplitudinea de mişcare, forţa, etc).3. Analiza datelor

- stabilirea diagnosticului funcţional;

- precizarea incapacităţii;

- aprecierea restantului funcţional;

- aprecierea necesităţilor de ortezare – protezare;

- aprecierea evoluţiei şi prognosticul deficitului;

- formularea obiectivelor privind programul de recuperare.

Obiectivele programului de kinetoterapie

62

Pogramele de kinetoterapie prevăd stabilirea obiectivelor pe termen lung, mediu şi scurt. În general acestea sunt reprezentate de: Educarea şi reeducarea, corectarea posturii şi aliniamentului corpului şi al

segmentelor Obţinerea relaxării generale şi locale, a decontracturării Menţinerea şi obţinerea unui tonus muscular adecvat activităţilor

cotidiene Menţinerea şi creşterea progresivă a forţei şi rezistenţei necesare realizării

„mobilităţii”, „stabilităţii”, a controlului motor Recâştigarea şi creşterea progresivă a amplitudinii de mişcare articulară

(mobilitate articulară Obţinerea şi creşterea flexibilităţii, a elasticităţii şi a supleţii Prevenirea posturilor şi atitudinilor nefiziologice Educarea reeducarea coordonării, echilibrului Refacerea jocului articular şi menţinerea feed-back-ului proprioceptiv

articular Educarea şi reeducarea sensibilităţii; Educarea şi refacerea schemei corporale, a lateralităţii Educarea, recâştigarea, reeducarea locomoţiei, obţinerea mersului

independent Învăţarea, reeducarea prehensiunii şi a gesticii manuale Reeducarea respiraţiei Prevenirea tulburărilor vasculo-trofice şi apariţia sindromului A.N.D.

(algo-neuro-distrofic) Prevenirea atrofiei musculare şi a osteoporozei de imobilizare.

Mijloacele kinetoterapiei

În perioada de convalescenţă chirurgicală programele de kinetoterapie pot vor cuprinde, în funcţie de particularităţile pacientului, următoarele mijloace kinetoterapeutice:

repaus la pat; imobilizare ortopedică şi postoperatorie; tracţiuni continue a membrelor inferioare şi superioare; posturi alternante.

63

Pentru prevenirea: atrofiei de imobilizare, a flebotrambozelor, a osteoporozei, a formării poziţiilor vicioase şi a contracturilor şi retracturilor se folosesc următoarele mijloace kinetice:

posturi - libere – schimbarea progresivă, cu durată diferită a posturii şi poziţiei

de decubit pentru prevenirea escarelor;- în atele speciale: Braun, Krammer, scândură articulară;- cu ajutorul dispozitivului pentru prevenirea flebotrombozelor şi a

edemului;- proclive cu ajutorul patului Trendelenburg;- relaxante, facilitatorii ale respiraţiei;- de dernaj bronşic.

mijloce de relaxare generală şi specială; psihoterapie; scripetoterapie; suspensoterapie; terapie Guthri Smith; orteze fixe şi dinamice (D.A.F.O., K.A.F.O., W.H.O.,A.F.O.)

funcţionale; utilizarea aparaturii pentru C.P.M., M.P.C. (mişcare progresivă

continuă), kintec, Terapii-Master; utilizarea cadrului Bohler, cutiei Cl.Baciu, polikinetorecuperatorului

(cu chingi, cu plasă cu greutăţi, cu scripeţi ficşi şi mobili, cu cadrul şi dispozitive Rocher);

gimnastica vasculară Leo Burgher pentru membrele inferioare şi a posturii de drenaj Moberg pentru membrele superioare;

masaj- Cyrax;- masajul tălpii venoase;- Lejars;- limfatic;- sedativ;- relaxant şi reflexogen, etc.

tehnici F.N.P; mobilizări active ale segmentelor libre sănătoase.

64

Dacă în această perioadă nu se face kinetoterapie în primele 5 – 7 zile, pot să apară agravări, complicaţii, întârzieri ale consolidării calusului, pierderi de masă şi forţă musculară.

După primele zile de la intervenţie chirurgicală şi imobilizare, cu o covalescenţă bine condusă între 14 şi 30 de zile, se poate ajunge prin mijloacele kinetoterapiei la un randament corespunzător.

După înlăturarea imobilizării se va trece progresiv la aplicarea kinetoterapiei funcţionale.

Principiul de recuperare constă în faptul că reeducarea trebuie realizată cu multă prudenţă, existând riscul de a se dezorganiza cicatricea sau calusul neconsolidat.

Mijloacele folosite în această etapă pot fi: mobilizări active asistate; active libere; autopasive, folosind greutatea corpului sau membrele sănătoase; tehnici F.N.P. fundamentale (prizele şi contraprizele mâinilor

kinetoterapeutului, stretchingul balistic, stretchingul dinanic, stretchingul activ, stretchingul izonetric, M.A.P. - mobilizarea articulaţiilor periferice, tracţiunea, decoaptarea, rularea, răsucirea, alunecarea, compresiunea, mişcările de decompensare, întărirea);

tehnici F.N.P. cu caracter general (I.L.- inversarea lentă, I.L.O.- inversarea lentă cu opunere, C.R.- contracţii repetate, I.A.- inversarea agonistică, S.I.- secvenţialitatea pentru întărire);

tehnici F.N.P. specifice pentru promovarea mobilităţii, stabilităţii, mobilităţii cntrolate şi pentru abilitate (I.R.- iniţiere ritmică, M.A.R.O.- mişcare activă de relaxare opunere, C.I.S.- relaxare-contracţie izometrică în zona scurtată, I.Z.A. - izometrie alternantă, P.R - progresia cu rezistenţă, S.N. - secvenţialitatea normală).

Contracţia voluntară este agentul esenţial al mobilizării. În cadrul recâştigării amplitudinii de mişcare, în special pa nivelul membrelor superioare, întâlnim trei tipuri de end feel:

- dur;- moale;- frem.

Mobilizările articulare şi poliarticulare, derivate din tehnicile analitice considerate clasice antrenează muşchi, grupe, lanţuri musculare care fac parte din scheme de mişcare cum ar fi dubla şi tripla flexie sau extensie.

65

În realizarea obiectivului principal, pentru membrul superior refacerea penselor şi a prehensiunii, se vor folosi mobilizări articulare, acestea devin un mijloc secundar după obţinerea stabilităţii membrului inferior.

Apariţia dureii, în orice situaţie, obligă la reducerea efortului până la suprimarea lui, de regulă, această durere poate persista maxim 5 – 10 minute după tratament, după care trebuie să se reducă treptat. Pragul durerii poate fi totuşi depăşit cu prudenţă, mai ales la redorile articulare, după imobilizări prelungite.

Prin kinetoterapie pacientul trebuie să recâştige treptat complexul echilibru – stabilitate – coordonare, formele de reluare a mersului.

În înţelegerea tulburărilor mecanismului mersului şi pentru alcătuirea unui program de recuperare a mersului, este necesar întelegerea celor trei componente de forţă – cea verticală a acceleraţiei, cea orizontală şi cea latero-laterală. Căderea persoanelor în vârstă are la bază pierderea controlului lateral. Exerciţiile de legănare înainte – înapoi constituie modalitatea de rezolvare a problemelor de dezechilibru, modalitate în care au loc şi căderile. Balansul înainte – înapoi este controlat vizual, de receptorii somato – sensitivi şi de analizatorul vestibular. Horac şi colaboratorii săi, 1986, introduc noţiunea de „strategie dinamică” pentru menţinerea echilibrului corpului:

- strategia gleznelor;- startegia şoldurilor;- strategia trunchiului;- strategia paşilor.În această situaţie iniţierea mişcării şi forţa cu care se execută o mişcare

oscilează între valorile musculare -2, 2, ‚+2, -3, 3, +3, 4, 5. Această etapă este intermediară şi obligatorie, forţa revenind încetul ciu încetul până la valori cre înving cu uţurinţă gravitaţia. Pentru recuperarea deficienţelor musculare care asigură stabilitatea membrului portant este necesară depăşirea posibilităţilor fiziologice ale segmentelor în cauză cu ajutorul exerciţiilor cu rezistenţă crescută progresiv. Rezistenţa se poate realiza prin diverse aparate, autorezistenţă, extensoare, mingii, gantere, opoziţia kinetoterapeutului.

Reeducarea mersului reprezintă etapa în care pacientul se simte independent şi poate să parcurgă distanţe diferite.

Reeducarea pregensiunii impune o cunoaştere amănunţită a tuturor posibilităţilor normale de mişcare, a diferitelor forme cantitative şi calitative a prehensiunii, a posibilităţilor şi necesităţilor de ortezare şi nu în ultimul rând folofirea terapiei ocupaţionale şi ergoterapiei.

66

Formularea indicaţiilor şi contraindicaţiilor. După stabilirea obiectivelor şi a mijloacelor, se va trece la formularea indicaţiilor şi contraindicaţiilor privind activitatea de recuperarea funcţională.

Durata de lucru în cadrul programelor de kinetoterapie este limitată, ea stabilindu-se în funcţie de starea pacientului, numărul de obiective, reacţiile de adaptare, vârsta, sexul, condiţia fizică, etc. Durata unei şedinţe se poate întinde de la 15 până la 45 minute, este de preferat sa se lucreze în şedinţe scurte, crescute progresiv şi repetate în cursul zilei, decât şedinţe lungi.

Periodizarea tratamentului kinetic. Atingerea scopului final propus este diferit de la caz la caz (un sportiv de performanţă cu un microtraumatism sau un politraumatizat) va fi cuprins în intervale diferite de timp. În general se disting următoarele periodizări: de la 10 până la 14 zile programe kinetice postimobilizare pe o perioadă

scurtă de timp, fracturi simple; de la 14 până la 21 de zile programe kinetice în afecţiuni ale aparatului

locomotor fără complicaţii şi fără componentă neurologică centrală; de la 21 până la 30 zile programe kinetice postraumatisme, postoperatorii

cu sau fără complicaţii; de la 30 până la 60 zile programe kinetice de recuperare, readaptare,

reintegrare a celor cu politraumatisme, amputaţi, protezări, ortezări; de la 2 luni până la 3 luni programe de recâştigare a ambulaţiei, a

locomoţiei, reeducarea prehensiunii după traumatisme medii şi grave.

67

Abordarea kinetoterapeutică în fracturile cotului

Fracturile oaselor articulaţie cotului sunt frecvente, existând diverse clasificări şi sistematizări în prezentarea acestor fratcuri. În stabilirea modului de abordare kinetoterapeutică are importanţă dacă fractura a interesat sau nu articulaţia. Vom discuta despre abordarea kinetoterapeutică în cazul fracturilor intraarticulare.

- imobilizare în aparat gipsat, extensie continuă, osteosinteze.


- se va începe la 8 – 10 zile, nu mai devreme;

Obiective şi mijloace Menţinerea troficităţii ţesuturilor

aplicarea de unde electromagnetice de înaltă frecvenţă (diapulse), se recomandă aplicaţii zilnice în primele zile, apoi două-trei pe săptămână;

masajul mâinii şi a antebraţului (dacă este neacoperit), a umărului; angiomat (sau aparate asemănătoare), aceleaşi efecte ca masajul; posturarea membrului superior cu scop circulator, antiedem.

Menţinerea mobilităţii articulaţiilor neafectate

68

mobilizări pasive, pasivo-activ şi activ în articulaţiie - mâina şi degetele se vor solicita cu perseverenţă folosind obiecte de

cauciuc şi unele activităţi manuale; - pentru pumn sunt permise flexia-extensia şi abducţia-adducţia,

mişcările de pronosupinaţie vor fi permise numai în anumite cazuri;- la umăr se vor executa abducţii-antepulsii şi rotaţii, în cazurile cu

extensie continuă prin suspendare (cot la zenit) tip Leveuf şi Godard se vor putea executa rotaţii în glenă, alte mişcări fiind interzise.

contracţii izometrice ale musculaturii intrinseci a mâinii, musculaturii umărului, la început se vor învăţa pe umărul opus.

Kinetoterapia după suspendarea imobilizării

- perioada de imobilizare este variabilă în funcţie de tipul de fractură, poate să dureze de la 14 zile la 60 zile;

- reacţia inflamatorie articulară dictează permanent atitudinea kinetoterapeutului.

Examenul clinic şi funcţional Inspecţia- se realizează cu pacientul în ortostatism; se poate observa poziţia

membrului superior , se obţin date referitoare la starea tegumentelor, postura şi aliniamentul corpului şi a segmentelor, relieful muscular.

- modificări la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a musculaturii (hipotrofie, contracturi etc.).

Palparea- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor;- statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi

periarticulare, palparea punctelor dureroaseMăsurători- măsurătoarea longitudinală a membrului superior



Examenul analitic al umărului

69

Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); pasiv şi activ; Forţa musculară (bilanţul muscular); Rezistenţa musculară; Evaluarea funcţională globală (prehensiunea, gesturi uzuale)

Obiective şi mijloace Combaterea durerii

medicaţie antalgică, antiinflamatorie şi sedativă; terapie fizicală cu efecte antalgice.

Combaterea tulburărilor vasomotorii trofice Recâştigarea mobilităţii articulare

se urmăreşte recuperarea în primul rând a „sectoarelor minime utile” de mişcare, respectiv flexia-extensia între 80 - 120, care poate devenii funcţională cu compensare cervicală, din umăr, pumn şi mână;

înainte de a începe mobilizările trebuie să ne asigurăm că:- nu există obstacol osos (fragment intraarticular, osteoame, calus

vicios sau exuberant);- integritatea anatomică a musculaturii este conservată.

mobilizări autopasive cu ajutorul scripeţilor, sunt singurile mobilizări pasive permise (pot fi bine dozate de relaţia senzitivo-motorie;

mobilizări active asistate pentru pronosupinaţie, mâna pacientului prinde mâna kinetoterapeutului (drepta cu drepata, stânga cu stanga), cotul se fixează de trunchi, se urmăreşte ca braţul să rămână fix pentru a nu compensa mişcarea;

mobilizări active, reprezintă baza kinetoterapiei în afectarea cotului. Reeducarea globală a gesticii cotului

înainte de a se trece la mobilizările active analitice. terapia ocupaţională, urmăreşte reîncadrarea funcţiei cotului în lanţul

cinematic al membrului superior; se execută din diferite poziţii cu diferite obiecte şi contrarezistenţă, realizate prin instalaţii, aparate sau mâna kinetoterapeutului.

Ameliorarea mobilităţii ariculare prin mobilizări active analitice în apă sau pe uscat hidrokinetoterapie (apa la 36) în bazin, căzi sau cădiţe pentru cot; se

execută mişcări libere de flexie-extensie şi pronosupinaţie din poziţii cât mai variate ale cotului, sunt reomandate mobilizările de extensie-

70

flexiea cotului în poziţia de plutire a corpului (cu ajutorul flotoarelor) care facilitează flexia (mai importantă);

mobilizări active libere, seexecută progresiv de câteva ori pe zi din poziţionări diferite ale corpului şi braţului;

tehnici de facilitare neuromusculară şi proprioceptivă; terapie ocupaţională, dintre sporturi înotul, baschetul, tenisul de masă

sunt cele mai indicate; atele de fixare posturală, aplicate după terminarea fiecărei şedinţe la

vsalorile maxime de amplitudine obţinute; procedee fizicale care au rolul să crească elasticitatea tisulară, să

amelioreze alunecarea planurilor de clivaj, să reducă contracturile şi retracturile- căldură locală;

- masaj cu ghiaţă;

- ultrasunetul pe tendon şi zona muşchi-tendon (brahial anterior, triceps brahial)

- masajul pe inserţia tendoanelor – sub formă de fricţiuni şi petrisaj, sau masajul profund cu vărful degetelor !executat incorect generează calcifieri periarticulare;

- curenţi de medie frecvenţă, sub forma interferenţială.Recâştigarea mobilităţii articulare la nivelul cotului rămâne de cele mai

multe ori o problemă dificilă. Durata este lungă peste două luni de zile, cu rezultate puţin spectaculoase. Dacă amplitudinile atinse nu sunt funcţionale, un consult cu ortopedul chirurg şi medicul de recuperare se impune pentru a hotărâ asupra modului de acţiune: mobilizarea sub anestezie, dacă retracţia capsulară pare să fie cauza

redorii, având însă în vedere părerile divergente privind aceste manevre, rămâne o chestiune de opţiune între medic, kinetoterapeut şi pacient;

intervenţia operatorie (hemirezecţia sau rezecţia de cot, sau alte tehnici) pentru a degaja mişcarea articulară.

Recâştigarea forţei musculare forţa flexorilor cotului (biceps brahial, brahial anterior, lungul

supinator) este mai importantă decât a extensorilor (tricepsul brahial); eficacitatea flexorilor este maximă în poziţia de 90 a cotului;

- pentru biceps 80 - 90;- pentru lungul supinator 100 - 110.

71

pentru extensori un maxim de eficacitate la un unghi al cotului de 20 - 30 şi uşoară antepulsie a umărului;

supinatorii (bicepsul brahial şi scurtul supinator) sunt cu puţin mai puternici decât pronatorii (rotund şi pătrat pronator), desfăşurându-şi forţa maximă când cotul este în flexie (acţiunea bicepsului în special);

pentru facilitarea tonifierii musculare există anumite posturi optimale:- pentru flexori – umăr în poziţie de repaus, cot la 90; se flectează

cotul (cu rezistenţă) concomitent cu antepulsia braţului;- pentru extensori – umărul în antepulsie de 90, cotul flectat la 30; se

extinde cotul (cu rezistenţă) concomitent cu retropulsia braţului;- pentru pronosupinatori – braţ lipit de corp, cot în flexie de 90; se

execută pronaţia (cu rezistenţă) concomitent cu o abducţie a braţului; se execută supinaţia (cu rezistenţă) asociindu-se cu o adducţie a braţului.

Contraindicaţi- majoritatea specialiştilor contraindică în recuperarea cotului mobilizările

pasive şi tracţiunile (în special pentru mişcarea de flexie-extensie şi mai puţin pentru pronosupinaţie). Se consideră că mobilizările pasive şi întinderile pot determina inflamaţie articulară şi mici rupturi ale ţesutului periarticular, cu formare consecutivă de hematoame;

- în această zonă există o tendinţă particulară de a se forma în hematoame depuneri calcare, care vor limita şi mai mult mişcarea;

- musculatura articulaţiei cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale inducţiei reciproce, întinderile pasive (stretch-reflexul) dezvoltă contracţii simultane ale antagoniştilor care se vor opune mobilizării.

Fractură izolată a capului radial

Tip Descriere TratamentI Fractură fără deplasare

Adesea lipseşte pe radiografieSemn pozitiv - posterior o umflătură masivă

Imobilizare, mobilizare precoce

II Fractură cu deplasare, sau angulaţie a margnii capului radial

ORIF, mobilizare precoce

III Fractură cominutivă a capului radial

Reducere deschisă şi fixare internă, mobilizare precoce dacă este posibil

IV Dislocarea concomitentă acotului sau alte leziuni asociate

Rezecţia capului radialExaminarea articulaţiei pumnului

72

(Essex-Lopresti leziune)Prognostic rezervat privind revenirea la sport

Tabel - Clasificarea fracturilor capului radial - Mason

Principii în recuperare

tipul I – fractura fără deplasare necesită imobilizare pentru o perioadă scurtă sau nu necesită imobilizare.- mobilizările active şi pasive pot începe imediat după acccident pentru a

promova obţinerea amplitudinii de mişcare completă.- exerciţii izometrice (flexia, extensia cotului şi supinaţie, pronaţie), şi

exerciţii isotonice pentru articulaţia pumnului şi umărului pot fi puse în aplicare imediat după accidentare(de obicei, în prima săptămână).

- stresul (ridicarea de greutăţi) la nivelul capului radial trebuie să fie

minim.- 3 – 6 săptămâni se vor face exerciţii active de flexie-extensie a cotului,

asociate cu exerciţii isotonice ale articulaţiei pumnului. tipurile II şi III de fracturi necesită de obicei ORIF. Frecvent, imobilizarea

este necesară pentru o perioadă scurtă, urmată de exerciţii active şi pasive pe amplitudinea de mişcare.

tipul IV de fractură necesită frecvent stabilizarea articulaţiei cotului şi excizia de fragmente şi produce, de obicei, limitarea funcţională. Amplitudinea de mişcare completă rareori se reface în leziuni de tip IV şi durerea cronică adesea persistă.

Protocol de recuperareFractura de cap radial(Fractura de tip I şi tip III stabilizată cu ORIF)

Faza 1- mişcare precoceObiective Ameliorarea durerii şi a inflamaţiei. Recâştigarea completă a amplitudinii de mişcare a articulaţiilor pumnului

şi cotului

73

Incetinirea instalării atrofiei musculareSăptămâna 1 iniţierea exerciţiilor active şi active asistate pe amplitudinea de mişcare

minim acceptată a cotului (150 la 1050) de la 2 săptămâni. iniţierea exerciţiilor de aruncare/prindere. iniţierea exerciţiilor izometrice (cot şi pumn). iniţierea exerciţiilor izotonice pentru articulaţia pumnului.

1. Faza 2 - intermediară ObiectiveMenţinerea amplitudinii de mişcare completă.

Consolidare progresivă a articulaţiei cotului. Asigurarea progresivă a funcţionalităţii

Săptămâna 3 iniţierea exerciţiilor de consolidare a umărului (cu accent asupra

rotatorilor). continuarea exerciţiilor pentru asigurarea amplitudinii de mişcare

completă a cotului (flexie-extensie). iniţierea exerciţiilor cu rezistenţă uşoară (flexie-extensie cot - 1 livră). iniţierea exerciţiilor activ-asistate şi pasive (supinatie-pronaţie cât este

tolerat).Săptămâna 6 continuarea exerciţiilor activ-asistate şi pasive supinatie-pronaţie pe

amplitudinea de mişcare completă. exerciţii progresive umăr. exerciţii de consolidare a cotului.

Faza 3 – consolidare avansatăObiective Menţinerea amplitudinii de mişcare completă a cotului. Creşterea forţei şi rezistenţei musculare. Iniţiarea progresivă a activităţilor.

Săptămâna 7 continuarea exerciţiilor activ- asistate şi pasive pentru supinaţie-pronaţie

pe amplitudinea de mişcare completă. iniţierea exerciţiilor excentrice (flexie-extensie cot). iniţierea exercitiilor pliometrice. continuarea exerciţiilor izotonice pentru antebraţ, pumn şi umăr. se continuă până la 12 săptămâni.

74

Fractura de radius, distal

Clasificare

Tratarea cu succes a fracturilor radiusului distal necesită identificarea exactă a modului în care s-a produs accidentul, anumite caracteristici şi o înţelegere a importanţei lor. Au fost descrise o serie de moduri clasificare a fracturilor de radius distal, dar cele mai importante dintre elementele leziunii sunt sistematizate în sistemul lui Fernandez, acesta distinge fracturi prin încovoiere îndoire (tip 1), fracturi prin forfecare (tip 2), fracturi prin compresie (tipul 3), fractură cu dislocări (tip 4) şi fracturi care combină mai multe tipuri (de tip 5). Fracturile de tip1 sunt extra-articulare. Fracturile cu deplasare dorsală sunt frecvent menţionate ca fracturii eponim Calles.

Fracturile prin încovoiere cu deplasare volară sunt adesea numite fracturile lui Smith. Fracturile de tip 2 sunt fracturi articulare, prin forfecare, include fracturi volare şi dorsale, fracturile luiBarton, - fractură prin forfecare de stiloid radial („fractura şoferului”) şi fracturi prin forfecare a faţetei semilunarului. Fracturile de tip 3 prin comprimare, includ fracturile ce disociază suprafaţa articulară a radiusului distal. Există o progresie a leziunilor în funcţie de gradul de separare de faţetele scafoidului şi semilunatului în primul rând şi cu gradul de fragmentare în continuare. Tipul 4, fracturi-luxaţii ale radiusului şi carpuluicu dislocare caracteristică a articulaţiei radiocartiană, cu smulgere ligamentară şi mici fracturi. Fracturile de tipul 5 pot combină caracteristici ale celorlalte tipuri şi poate implica, de asemenea, sindromul de compartiment al antebraţului, leziune deschisă, sau leziuni asociate ale carpului, antebratul sau cotului.Recuperarea dupa fractura de radius distală

75

Recuperarea după fractura radiusului distal este aproape aceeaşi între

diferite tipuri de fracturi, cu condiţia ca tipul leziunii să fie identificate şi tratate corespunzător. Etapele de recuperare pot fi împărţite în trei etape: imediată, intermediară şi finală.Recuperarea dupa fractura radiusului distal, se concentrează în primul rând pe prevenirea problemelor ce pot să apară la articulaţia mâinii, pe restabilirea mobilităţii funcţionale cât mai repede şi, în sfârşit, pe optimizarea funcţiei mâinii, după o leziune. Orice metodă de tratament care contribuie la formarea unui edem excesiv sau care determină o restricţie de mişcare sau în alunecarea tendonul trebuie să fie abandonată. Dcă tratamentul administrat este eficient programul de recuperare este simplu.

Protocol de recuperareFractura de Radius distală( după Ring, Jupiter, Burchill, şi Calamaro, 2003)

Faza imediată (0-6 săptămâni)Parte critică din prima fază de recuperare este reprezentată de limitarea

edemului şi a rigidităţii la nivelul mâinii. edemul poate fi limitat şi redus prin posturarea mâinii deasupra nivelului

inimii, prin mobilizări active frecvente şi utilizarea de benzi adezive elastice a degetelor şi mâinii.

rigiditatea poate fi limitată cu ajutorul unui program agresiv de exerciţii active şi pasive a degetelor.

utilizarea unui fixator extern, o atelă pentru a proteja fixarea este utilă pentru a evita folosire de pansamente restrictive circulare în perioada postoperatorie precoce.

fracturile stabile şi cu fixare internă pot fi susţinute cu o atelă detaşabilă termoplastică. De obicei se utilizează a atelă pentru articulaţia mâinii de tip Corpus, care poate fi modelată pentru fiecare pacient.

o atelă înaltă este folosită iniţial pentru a stabilza fracturile radiale distale, tratate fără intervenţie chirurgicală. În cele din urmă cotul este "eliberat" din atelă (pentru a evita rigiditatea cotului), în momentul în care fractura pare rezolvată (aproximativ 3 - 4 săptămâni).

O altă parte critică din faza de recuperare precoce este utilizarea funcţională a mâinii. Mulţi dintre pacienţi sunt în vârstă şi au o capacitate

76

diminuata privind funcţionalitatea mâinii, de a se adapta problemelor ce urmează leziuni respective. un program de recuperare trebuie să fie suficient de stabil pentru a permite

utilizarea funcţională a mâinii pentru activităţi uşoare ( <5 livre de forţă). în momentul când mâna este utilizată la activităţile de zi cu zi, cum ar fi

(îmbrăcat, hrănire, toaleta), recuperarea se va realiza mai rapid şi predispoziţia pentru atrofie mulsculară este redusă.

utilizarea funcţională a mâinii ajută la refacerea mobilităţii şi reduce edemul.

majoritatea fracturilor fixate cu antebraţul în rotaţie. Mişcarea de supinaţie, în special, poate fi foarte dificil de recuperat după fractură a radiusului distal. Iniţierea exerciţilori active-asistate (rotaţii) blânde ale antebratului în prima fază de recuperare facilitează recuperare mişcării de supinaţie (Fig. 1-62).

unele metode de tratament chirurgical (fixare externă, fixare cu plăcii) oferă posibilitatea de a iniţia mişcările de flexie/extensie şi înclinare radială /ulnară în prima fază de vindecare. Condiţia pentru iniţierea programului este reprezentată de siguranţa fixării fragmentelor (10-14 zile după operaţie) (Fig. 1-63).

masaj pentru a reduce formarea cicatricii în domeniul inciziei. La unii pacienţi cu cicatrici hipertrofice se recomandă utilizarea Otoform (Dreve-Otoplastik GMBH, Unna, Germania), pentru a ajuta la aplatizarea şi diminuarea cicatricei (Fig. 1-64).

exerciţii active a umăului şi cotului sunt folosite pe întreaga perioadă de recuperare postoperatorie. Faza intermediară (6-8 săptămâni)odată cu vindecarea fracturii (între

6 şi 8 săptămâni după operaţie sau accident), se poate renunţa la materialele de fixare.

radiografiile trebuie să ghideze această operaţie, unele fracturi foarte fragmentate pot solicita menţinerea fixării pentru mai mult de 8 săptămâni.

exerciţii active-asistate (antebraţ şi pumn) sunt utilizate pentru a recâştigarea mobilităţii (a se vedea figurile 1-65 şi 1-66.). Nu se utilizează manipulări pasive în recuperarea fracturilor radiusului distal.

orteza dinamică poate contribui la îmbunătăţirea mobilităţii unor mişcări (dacă supinaţia se reface mai greu). (Fig.1-65).

Faza finală (8-12 săptămâni)

77

după ce procesul de vindecare s-a finalizat (între 6 şi 12 săptămâni de la operaţie sau accident), exercitiile de consolidare pot fi iniţiate în timp ce mobilizarea activă asistată se continuă.

articulaţia pumnului şi mâna vor fi în repaus pentru câteva luni din momentul accidentului şi vor beneficia de exerciţii de consolidare, inclusiv consolidarea degetelor prin exerciţii cu rezistaţă (greutăţi mici, benzi elastice şi diferite aparate).

Boala Dupuytren

Kinetoterapia şi fizioterapia reprezintă un pas necesar în recuperarea postchirurgicală.

Evaluarea pacientului 1. Anamaneza va evidenţia aspecte legate de istoricul bolii: - vârsta la care a debutat boala.

- prezenţa nodulilor sau a cordoanelor fibroase (la cât timp au apărut de la debutul bolii).

- modul în care a evoluat boala până în momentul intervenţiei chirirgicale.

- tehnica chirurgicală practicată. 2. Examenul clinic obiectiv

La inspecţie se poate observa existenţa unor modificări la nivelul tegumentului feţei volare a mâinii. Tot în cadrul inspecţiei se poate evidenţia prezenţa hipotrofiei musculare.

Palparea poate evidenţia zone dureroase şi prezenţa tulburărilor de sensibilitate la nivelul mâinii.

3. Examenul analitic - Evaluarea amplitudinii de mişcare (bilanţul articular) a degetelor

- Evaluarea forţei musculare 4. Examenul global

Se va urmării modul în care se realizează prehensiunea globală sau de fineţe. Aceasta se va efectua în funcţie de problemele funcţionale ale pacientului prin efectuarea unor mişcări globale (flexie-extensie a degetelor, mişcări ale mâinilor în diferite poziţii, împreunarea mâinilor ca pentru rugăciune, etc).

Obiectivele şi mijloacele programului de recuperare

78

Redobândirea mobilităţii articulare la nivelul degetelor Creşterea forţei musculare Obţinerea funcţionalităţii mâinii

masaj posturări antideclive posturări în atele de repaus şi de corecţie mobilizări pasive şi autopasive mobilizări active libere exerciţii de stretching ultrasunete terapie ocupaţională

1 - 7 zile postoperator masajul mâinii, de 2-3 ori pe zi. exerciţii de stretching imediat după intervenţia chirurgicală, se va pune

accent pe extensia degetelor. posturi antideclive - „postura de drenaj Moberg” (10 minute mâna se

ţine pe umărul opus, cu cotul la trunchi; din 2 în 2 minute membrul superior se ridică complet la zenit şi timp de 5 secunde se execută o contracţie izometrică intensă a întregului membru).

mobilizări pasive şi autopasive (10-15 minute de 4-5 ori pe zi). posturare în atelă de corecţie pe timpul zilei, pentru a se pastra

mobilitatea câstigată prin exerciţii. posturare în atelă de corecţie pe timpul nopţii (Fig.3).

2 - 8 săptamâni postoperator masaj continuă exerciţiile de stretching. mobilizări pasive, autopasive, active libere ale degetelor şi mâinii. posturare în atelă dinamică, între exerciţii, pentru menţinerea extensiei

degetelor (Fig.4). se menţine atele noaptea, timp de 6 săptămâni după intervenţia

chirurgicală. ultrasunetele cu efect antalgic.

79

terapie ocupaţională, activităţile vor fi alese în aşa fel, încât să corespundă restantului funcţional şi să nu reprezinte pericol de lezare a mâinii.

Exerciţii de stretching - Din poziţia stând sau şezând, cu cealaltă mână bolnavul execută

circumducţia fiecărui deget, în sensul acelor de ceasornic şi apoi în sens invers.

- Din poziţia stând sau şezând, cu cealaltă mână bolnavul execută tracţiuni pentru fiecare deget timp de 2-3 secunde.

Fig.3 – Orteze tip velcro cu curele de corecţie

Fig. 4 - Orteze dinamice pentru degete

- Din poziţia stând sau şezând, braţele uşor flectate, coatele flectate, palme împreunate (ca la rugăciune) cu vârful degetelor orientate în sus, se execută coborârea palmelor până de simte o uşoară încordare, coatele se menţin la acelaşi nivel, degetele extinse. Se menţine poziţia 5-8 secunde, apoi se relaxează.

- Din poziţia stând sau şezând, se execută abducţia degetelor de la mâinii, întinderea lor până la senzaţia de contractare. Se menţine 10 secunde, apoi se relaxează.

- Din poziţia stând sau şezând, membrele superioare flectate la 900, se execută flexie din articulaţia punmului, degetele sunt extinse. Se menţine poziţia 10 secunde, apoi se relaxează.

80

- Din poziţia stând cu membrele superioare pe lângă corp, relaxate, se execută scuturări de mâini timp de 10-12 secunde.

- Din poziţia stând sau şezând, braţele uşor flectate, coatele flectate, palme împreunate (ca la rugăciune) cu vârful degetelor orientate în sus, se execută rotirea palmelor până ce degetele sunt orientate în jos, coatele rămân la acelaşi nivel. Se menţine poziţia 5-8 secunde, apoi se relaxează.

- Din poziţia stând sau şezând, braţele uşor flectate, coatele flectate, palme împreunate (ca la rugăciune) cu vârful degetelor orientate în sus, se execută extensia mâinii drepte prin presiunea exercitată de mâna stângă, degetele sunt extinse. Se menţine pozţia 5-8 secunde, apoi se relaxează şi se execută extensia mâinii drepte.

- Din poziţia stând sau şezând, degetele de la mâinii întrepătrunse, se execută flexia membrelor superioare până la 900, extensia coatelor cu palmele orientate în faţă. Se menţine poziţia 20 secunde, apoi se relaxează.

- Din poziţia stând sau şezând, degetele de la mâinii întrepătrunse, se execută flexia membrelor superioare până la 1800, extensia coatelor cu palmele orientate în sus. Se menţine poziţia 20 secunde, apoi se relaxează.

81

Genu valgum

Examenul obiectiv pune în evidenţă deformarea în valgus (varus) a genunchilului:

- în ortostatism se poate observa - înclinarea copasei spre intern în timp ce gamba este înclinată spre extern (formă de X);

- în formele bilaterale genunchi se lovesc între ei, în timp ce picioarele sunt depărtate;

- în timpul mersului pacientul îşi freacă genunchi, pentru a evita acest lucru pacientul îşi aşează coapsele în abducţie; îşi flectează genunchi; îşi rotază intern membrele inferioare;

- daca genu valgum este foarte accentuat, în timpul mersului ca să nu îşi frece foarte tare genunchi între ei, îşi va duce câte un genunchi în faţa celuilalt, încrucişându-şi gambele („mers în foarfecă”).În genu valgum de origine rahitică, în perioada de evoluţie a rahitismului

se recomandă tratamentul de fond al bolii: repaus la pat; mijloace ortopedice de corecţie după stabilizarea rahitismului –

poziţionare cu ajutorul pernelor aşezate între genunchi, atele gipsate de genunchi, ghete ortopedice cu înălţător pe marginea internă;

Obţinerea stabilităţii genunchiului tonifierea în condiţii de scurtare a muşchilor de pe faţa internă şi în

condiţii de alungire a muşchilor de pe faţa latero-externă a gambei şi coapsei (muşchii interni vor lucra concentric şi în interiorul segmentului de contracţie, iar muşchii externi – excentric şi în afara segmentului de contracţie);

82

respectarea regulilor de „igienă” a genunchiului - scăderea ponderală, evitarea poziţiilor de flexie puternică, evitarea ortostatismului şi a mersului prelungit;

poziţionări – stând pe vârfuri pe partea externă, sezând cu gambele încrucişate (turceşte), etc;

mobilizări active cu rezistenţă. Formarea unui reflex de atitudine corectă a genunchiului în ortostatism şi

mers mobilizări active libere; hidrokinetoterapie; exerciţii gestice – variante de mers, urcat şi coborât scări; terapie ocupaţională - înot, ciclism.În genu valgum al adolescentului, când diformitatea este mare se recurge

la tartament chirurgical urmat de kinetoterapie. imobilizare 30-45 de zile în aparat gipsat; fixator extern.

Combaterea dureii şi a edemului electroterapie antalgică şi antiinflamatorie; masaj.

Obţinerea stabilităţii genunchiului Obţinerea mobilităţii articulare

mobilizări autopasive; mobilizări pasive; mobilizări pasive, active; mobilizări active libere – fără încărcare; tehnici FNP – contracţii – relaxare (pacient în decubit dorsal, decubit

ventral sau şezând, coapsa la 90, pacientul relaxează membrul inferior, kinetoterapeutulpune priză cu o mână pe gamba, cu celaltă mână face contrapriză la nivelul coapsei, fixînd-o şi execută lent dar ferm flexia gambei pe coapsă. În momentul în care pacientul simte durere de întindere a genunchiului, va declanşa o extensie a gambei cu toată forţa, kinetoterapeutul opune rezistenţă, contracţie muşchiului cvadriceps devenind izometrică, această fază de menţine 5 – 6 secunde, după care pacientul relaxează brusc cvadricepsul, în acest moment kinetoterapeutul mai forţează câteva grade pe flexie. După o pauză de 2 minute se reia exercitiul, întro şedinţă nu se depăşesc 3 – 5 încercări.

Reluarea mersului

83

imobilizare în aparat gipsat – mers în cârjre fără sprijin 3 luni, după care piciorul începe să atingă solul cu greutatea membrului inferior (aproximativ 8-10% din greutatea corpului); aproximativ după 7 luni se încarcă membrul inferior în mers cu baston.

fixator extern – din a doua zi, a treia zi se poate începe mobilizări pasive ale genunchiului din poziţia aşezat; mersul cu descărcare începe în ziua a 10-a; după 8 – 10 săptămâni, consolidarea este bună, pacientul începe sprijinul progresiv.

Coxa vara şi coxa valga

Menţinerea stării de echilibru în jurul vectorului de gravitaţie al corpului este asigurată în mare parte de şold.

Stabilitatea şoldului este asigutată de: factori osoşi – reprezentaşi de coaptaţia aproape perfectă a suprafeţelor

articulare. Direcţia colului femural est extrem de importantă pentru statică. Axul colului eset oblic în sus, înâuntru şi anterior, formând cu diafiza un unghi de înclinaţie de 125 - 130; cu planul frontal, are un unghi de anteversie de 10 - 30 (unghi de declinaţie). Astfel diafiza cu axul de sprijin al membrului inferior se află pe un plan posterior faţă de capul femurului, care preia greutatea corpului (diferenţa între planuri este de 5 -7 . În acest fel, greutatea corpului nu este transmisă direct pe diafiză ci prin intermediul colului, care joacă rol de pârghie. Pentru a face faţă forţelor de presiune şi de tracţiune suportate de cap şi col, arhitectura osoasă s-a organizat pe fascicule trabeculare care se întretaie.

factori ligamentari, asigură stabilitatea, în special anterioară prin ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) în poziţie ortostatică, se opune căderii corpului înapoi. Este numit şi „ligament al poziţiei în picioare”. Celelalte ligamente au rol mai mic în stabilitate (pubofemural, ischiofemural), acţionând ca frenatori ai mişcărilor de adducţie-rotaţie externă şi abducţie – rotaţie internă.

factori musculari, asigură mai ales stabilitatea posterioară (căderea în faţă). Adevăraţii stabilizatori sunt muşchii pelvitrohanterieni cu direcţie orizontală, care fixează capul în cotil (piramidal, obturator extern, micul şi mijlociul fesier). Musculatura longitudinală (adductorii) au tebdinţa de a

84

luxa capul femural. În staţiunea bipodală, echilibrul bazinului se asigură prin activitatea antagonistă a abductorilor şi adductorilor şoldului. în staţiunea unipodală stabilitatea este asigurată de abductorii omolaterali, forţa acestor muşchi (în special fesier mijlociu) menţine braţul scurt al unei pârghii (balanţe) care are punct de sprijin pe capul femural, iar la extremitatea opusă rezistenţa formată de greutatea corpului. Este balanţa Pauwels care demonstrează că presiunea statică exercitată de greutatea corpului pe capul femural este egală cu de patru ori această greutate. O reducere a braţului scurt (braţul puterii), aşa cum se întâmplă în coxa valga (distanţa dintre capul femural şi marele trohanter se scurtează), face ca presiunea statică să crească de la 5 la 7 ori greutatea corpului, iar fesierul mijlociu să fie obligat să menţină echilibrul balanţei dezvoltând o forţă de 4 – 6 ori mai mare decât greutatea corporală. La această presiune statică intermitentă (în sprijin unipodal) se mai adaugă presiunea exercitată de tonusul muscular permanent, mai aes al abductorilor, adductorilor şi psoasiliacului. Contractura unora dintre ei determină creşteri de presiune şi atitudini vicioase. În mers presiunea statică se transformă în presiune dinamică, cu valoare mai mare, dar determinată de aceeaşi factori. Prin întreaga sa structură, poziţia naturală, cea mai fiziologicăce crează cea mai bună coaptare, cea mai mică presiune pe cm², este cu membrul inferior în extensie, uşoară abducţie şi rotaţie internă.

Deviaţii la nivelul şoldului apar prin modificări ale unghiului cervico-diafizar, numit unghi de înclinare, realizat între colul şi diafiza femurală, cu o valoare normală de 125 - 135.

85

Forţele de stabilizare a şoldului1. muşchiul fesier mijlociu

2. muşchiul obturator extern3. muşchiul piramidal4. muşchii adductori

A. Forţa rezultantă cu tendinţă la luxarea capului femuralB. Forţa rezultantă cu tendinţă la luxarea capului femural

Balanţa PauwelsX – linia de gravitaţie a corpuluiF.M. – muşchiul fesier mijlociu

A – punct de sprijinB – punct de aplicare a forţei

AB – braţul forţeiC – punct de rezistenţă

AC – braţul rezistenţei (AC = 3 AB)

Mărirea unghiului de înclinare peste 140 are ca rezultat orientarea membrului inferior în abducţie realizând coxa valga, caracterizată prin

86

mobilitate crescută la nivelul articulaţiei coxofemurale, şoldul interesat este mai puţin proeminent. Modificările sunt importante când afecţiunea este unilaterală.

Micşorarea unghiului de înclinare sub 125 orientează membrul inferior în adducţie, realizând coxa vara. Aceasta se produce în jurul vârstei de 12 – 14 ani şi se caracterizează prin :

- lărgirea bazinului la nivelul diametrului bitrahanterian;- proieminenţa trohanterului mare pe faţa externă a coapsei;- mers greoi.

Poziţiile de stabilitate sunt cu atât mai importante de refăcut, cu cât musculatura este mai slabă. Se poate menţine bipedismul (nu şi mersul) în prezenţa doar a forţei tricepsului sural şi, parţial a capacităţii funcţionale a musculaturii spatelui şi abdomenului, toţi ceilalţi muşchi putând fi paralizaţi. Aceasta cu o condiţie obligatorie – păstrarea capacităţii de poziţionare funcţională a memebrelor inferioare, şi în primul rând, a bazinului şi şoldului.

Poziţionarea face ca stabilitatea să se asigure nu prin contracţii musculare , ci prin întinderea ligamentară (stabilitatea pasivă). Astfel dacă vectorul de greutate al corpului va trece posterior de şold (şi anterior de genunchi) şoldul respectiv va fi hiperextins, iar ligamentul anterior iliofemural (Bertin-Bigelow) va prelua responsabilitatea poziţiei bipede.

Un flexum al şoldului face ca acest vector să devină anterior articulaţiei, obligând contracţia musculară (musculatura posterioară) pentru a menţine bipedismul. Acelaşi lucru şi în cayul altor deposturări.

Flexumul determină presiuni mari în articulaţie, scade forţa abductorilor şoldului prin apropierea capetelor de inserţie. Deasemenea rotaţia externă afectează şi ea abductorii prin scurtarea braţului forţei în balanţa Pauweles (exact ceea ce realizează şi coxa valga), în acelaşi timp, prin verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu, face ca rezultanta contracţiei lui să cadă aproape vertical pe articulaţie, având o eficienţă scăzută. În concluzie orice încercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate în felxum sau rotaţie externă este din motivele enunţate anterior iluzorie.

O serie de cercetări au încercat să găsească unghiurile cele mai avantajoase la care exerciţiul izometric dezvoltă cea mai mare forţă, rezultatele au fost contradictorii. Olson, Smidth şi Johnston arată că forţa abductorilor devine maximă la 10 adducţie a memnruluzi inferior, când efectul izometriei ca şi al exerciţiului izokinetic excentric este maxim. Forţa musculară a abductorilor trebuie antrenată în poziţia de lungime cât mai mare

87

a lor (cu membrul în adducţie). În timpul abducţiei între 0 şi 30, fără încărcare, în articulaţie se dezvoltă o presiune cât ½ din greutatea corpului, care va creşte proporţional cu greutatea adăugată pentru tonifierea musculară.

Exerciţiile de tonifiere prin încărcări succesive (tip De Lorme) în cayul abductorilor (fesier mijlociu în special)pot pleca de la testul de încărcare preconizat de Rabeux şi Michaud, care calculează , în funcţie de înălţimea şi greutatea individului, valoarea (în grame) a greutăţii care se aplică pe gambă. Această greutate, pacientul în decubit contralateral, trebuie să desprindă (cel puţin) membrul inferior testat şi să-l menţină aşa 1 – 2 secunde. Forţa abductorilor corespunzătoare acestui test este egală cu forţa necesară pentru sprijinul unipodal.

88

LP Ortopedie Traumatologiex

Documents

Transcript of LP Ortopedie Traumatologiex